HOME VISITE F 32.11 EPISODE DEPRESI SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Di RSUD Wonosari
Disusun oleh :
Disusun Oleh : Liliani Muslimahwati Tjikoe 20100310212
Pembimbing : dr. Ida Rochmawati, M.Sc, Sp. KJ (K)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RSUD WONOSARI 2015
BAB I PENDAHULUAN I.
IDENTITAS A. Identitas Pasien -
Nama
: Ny. M
-
Umur
: 53 tahun
-
Jenis Kelamin
: Perempuan
-
Agama
: Kristen Protestan
-
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
-
Status Pernikahan
: Menikah
-
Alamat
: Kayuwalang, Wonosari
-
Tanggal Kunjungan ke RS
: 9 September 2015
-
Tanggal Home Visite
: 15 September 2015
B. Identitas Keluarga
II.
-
Nama
: Sdr. R
-
Umur
: 17 tahun
-
Jenis Kelamin
: Laki - laki
-
Agama
: Kristen Protestan
-
Pekerjaan
: Pelajar
-
Hubungan dengan pasien
: Ibu Kandung
ANAMNESIS
A. KELUHAN UTAMA Pasien datang ke Poli Jiwa dengan keluhan rasa sedih yang berlebihan akibat memikirkan penyakitnya yang tidak kunjung sembuh. B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Berdasarkan anamnesis pada pasien, pasien menceritakan bahwa sering merasakan sedih sampai menangis jika mengingat masalah – masalah yang dihadapi. Namun kadang pasien juga merasa sedih dan menangis tanpa sebab. Hal tersebut sudah dirasakan cukup lama terutama setelah menikah dan setelah anak kedua pasie meninggal. Namun keluhan sedih lebih dirasakan memburuk sejak 3 sampai 4 bulan belakangan, terutama sejak pasien didagnosis menderita penyakit jantung. Rasa sedih
terutama dirasakan karena memikirkan keluarga, dan memikirkan kenapa penyakit pasien tidak kunjung sembuh. Jika pasien memikirkan hal – hal yang dianggapnya berat, pasien akan merasa sakit kepala, kadang terasa nyeri dada dan tangan berkeringat, sehingga kadang sampai mengganggu aktivitas. Konsentrasi dan perhatian juga kadang menurun. Pasien sempat berpikiran bahwa bagaimana dia harus menjalani hidup kedepannya. Pasien belum memeriksakan diri baik ke psikolog atau psikiater tentang keluhan tersebut, karena menganggap hal itu adalah hal yang biasa. Pasien dan keluarga menganggap orang yang diperiksakan ke dokter jiwa adalah orang dengan gangguan jiwa saja. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala yang kumat – kumatan dan terasa mengganggu. Nyeri terasa berdenyut di bagian atas kepala, namun kadang juga menjalar. Keluhan tersebut dirasakan sudah sejak lama, kira – kira tiga sampai empat bulan yang lalu. Keluhan muncul terutama jika pasien sedang memikirkan hal – hal yang berat. Jika sedang sakit, pasien sampai lemas, dada terasa berdebar, dan tangan juga terasa dingin dan berkeringat. Pasien sudah sering membeli obat di warung untuk mengobatinya, namun keluhan tidak kunjung sembuh. Pasien juga mengeluhkan rasa cemas terhadap penyakitnya yang tidak kunjung sembuh sehingga pasien sering merasa sedih. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 3 bulan terakhir, terutama saat pasien rutin berobat untuk penyakit jantungnya. Pasien merasa tidak bisa berguna, tidak bisa berbuat banyak untuk membantu perekonomian keluarga, karena ada anak pasien yang tinggal di rumah yang masih sekolah, dan tidak mungkin ditinggal, sedangkan suami pasien harus bekerja di luar kota. Pasien sangat ingin sekali bekerja, namun keadaan tidak mendukung. Rasa cemas terhadap penyakitnya juga sampai membuat pasien sulit tidur. Pasien juga sering mengalami gangguan lambung yang dirasakan sejak lama, sebelum pasien menikah, tetapi baru rutin kontrol ke dokter bersamaan dengan penyakit jantung yang dialami. Nyeri lambung dapat dirasakan sewaktu – waktu, namun biasanya muncul bersamaan dengan nyeri kepala dan berkeringat terutama jika memikirkan hal – hal yang berat dalam hidup pasien. Ketika kambuh nyeri terasa sakit sekali sampai pasien lemah dan tidak bisa beraktifitas, namun pasien tidak sampai muntah. Sebelum diperiksakan ke dokter, pasien tidak meminum obat apapun untuk mengatasi keluhan nyeri lambungnya. Pasien juga sempat mengalami sulit tidur, yaitu ketika mengawali tidur karena memikirkan hal – hal yang sedang terjadi di hidupnya. Rasa tegang dan takut
disangkal. Pasien tidak pernah mendengar bisikan – bisikan yang mempengaruhinya, atau melihat sesuatu berupa wujud ataupun benda yang mengalami perubahan wujud yang tidak wajar. Pasien juga tidak merasa pikirannya dipengaruhi oleh orang lain, dan menyangkal bahwa memiliki kepercayaan yang tidak wajar tentang dirinya yang kuat dan tidak bisa digoyahkan. Pikiran yang terus menerus terhadap suatu hal, ataupun obsesi dan perilaku yang berulang – ulang dipikirkan atau dilakukan disangkal. Selain keluhan – keluhan tersebut semua dalam batas normal, makan pasien baik normal seperti biasa, dan tidak ada keluhan lainnya. Stressor : Di bulan Mei 2015 pasien mengalami nyeri dada yang sangat dan ketika diperiksakan ke dokter ternyata pasien mengalami serangan jantung. Akhirnya pasien di mondokkan selama 1 minggu di RSUD Wonosari, kemudian setelah kondisi membaik pasien diperbolehkan pulang. Satu hari setelah pasien pulang, pasien mendengar kabar bahwa suaminya yang berada di jakarta mengalami kecelakaan saat bekerja dan jatuh. Akhirnya pasien langsung menengok suaminya dan mengurusnya selama kurang lebih 1 minggu. Saat masih menjaga suaminya yang sedang sakit, pasien mendapat kabar bahwa anaknya di Jogjakarta mengalami kecelakaan, sehingga pasien sangat terpukul dan akhirnya harus pulang ke Jogjakarta. Saat itu pasien merasakan sedih yang teramat dalam sampai beteriak – berteriak dan hampir pingsan ketika melihat anaknya mengalami kecelakaan dan terbaring di UGD Rumah Sakit. Setelah itu emosi pasien bisa dikendalikan, namun keesokan harinya, Ayah mertua pasien mengalami stroke dan harus dirawat di rumah sakit. Pada saat yang bersamaan kakak ipar pasien mengalami serangan jantung, dan adik pasien melahirkan, sehingga sangat banyak sekali hal yang dipikirkan dan membuat kondisi emosi pasien sem akin terpuruk dan tidak terkontrol. Namun dengan masalah yang begitu berat tersebut pasien tidak sampai berpikiran untuk mengakhiri hidupnya. Pasien hanya terus bersabar dan akhirnya masalah tersebut bisa dilewati. Namun semakin lama kondisi emosi pasien menjadi tidak stabil C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Riwayat Gangguan Mental Sebenarnya pasien sudah sering merasa sedih yang tidak wajar, menangis, dan terus menerus memikirkan masalah – masalah dalam hidupnya sejak sebelum menikah, namun pasien tidak pernah memeriksakan ke dokter, khususnya dokter ahli jiwa. Pasien hanya memendam sendiri dan berusaha lebih dekat dengan
Tuhan. Pasien juga belum pernah mengkonsumsi obat apapun untuk meredakan gejala sters yang dihadapinya. 2. Riwayat Penyakit Fisik Riwayat Hipertensi (+) Sejak 1 tahun yang lalu, Riwayat DM (-), Riwayat Penyakit Jantung (+) 4 bulan yang lalu pernah sampai mondok selama 1 minggu, Riwayat stroke (-), Riwayat metabolik dan keganasan lainnya (-)
D. RIWAYAT PERKEMBANGAN a. Prenatal dan Perinatal Pasien lahir secar normal, ditolong oleh dukun karena saat itu bidan masih sangat jarang. Pasien lupa berat badan lahirnya berapa, namun menurut ingatan, pasien tidak pernah sakit yang berat ketika masih bayi. Menurut cerita ibu pasien, pasien mendapatkan ASI yang cukup sampai usia sekitar 2 tahun. b. Early childhood Saat masih kecil, perkembangan pasien sama dengan perkembangan anak seusianya, tanpa mengalami keterlambatan. Pasien juga tidak pernah menderita sakit yang parah selama periode tersebut. Sebelum masuk SD pasien disekolahkan di TK, dan selama masa kanak – kanak tersebut tidak pernah ada masalah ataupun mengalami sakit yang berat. c. Middle childhood Saat duduk di bangku SD pasien beraktivitas biasa seperti anak biasanya. Pasien tidak pernah mengalami sakit, prestasi disekolah termasuk baik walaupun bukan termasukdalam unggulan di kelas. Selama periode tersebut pasien tidak pernah mengalami ataupun melakukan masalah apapun. d. Late Childhood Pasien melanjutkan sekolah ke jenjang selanjutnya yaitu SMP. Saat periode tersebut, sama dengan periode – periode sebelumnya, perkembangan pasien normal sama seperti anak lainnya. Sosialisasi baik, pasien juga rajin mengikuti kegiatan – kegiatan yang berbau kesehatan, sampai akhirnya mengikuti pelatihan selama beberapa bulan sebagai petugas pembantu perawat, karena pasien bercita – cita menjadi perawat. Harapan pasien waktu itu adalah dapat melanjutkan sekolah ke sekolah menengah khusus keperawatan. Namun karena saat itu orang tua pasien tidak memiliki biaya, maka harapan pasien harus terhenti dan pasien
akhirnya
memutuskan
untuk
mencari
pekerjaan,
tanpa
melanjutkan
pendidikannya. e. Adult -
Riwayat pernikahan dan hubungan : Pasien menikah satu kali pada tahun 1986 saat pasien berusia 22 tahun. Pernikahan bertahan sampai sekarang dan masih harmonis.
-
Sejarah Pendidikan : Pendidikan terakhir adalah SMP
-
Perjalanan Hidup (Kejadian – kejadian yang berpengaruh dan riwayat pekerjaan)
:
Sejak dulu sebenarnya pasien adalah orang yang pemikir. Banyak cobaan hidup yang dihadapi pasien yang dihadapi bertubi – tubi sehingga sangat mempengaruhi suasana hati pasien. Dulu ketika masih muda pasien sebenarnya sekolah di sekolah pembantu perawat, dan akhirnya pasien ingin melanjutkan ke sekolah keperawatan namun saat itu orang tua tidak memiliki biaya sehingga pasien harus berhenti dan bekerja. Saat itu pasien sempat bekerja di Rumah sakit di jakarta selama 2 tahun, namun pada suatu ketika ada seorang bapak yang sering dibantu pasien di rumah sakit yang sangat baik, namun bapak tersebut ingin menjodohkan pasien dengan anaknya. Pasien tidak mau dan menolak. Saat itu karena ketakutan pasien tiba – tiba pingsan. Pasien lalu dirawat tetapi begitu pasien sadar, pasien lalu kabur dan tidak membawa apapun. Akhirnya pasien memutuskan untuk berhenti bekerja. Setelah itu pasien sempat 1 tahun bekerja di perusahaan koran, dan akhirnya bertemu dengan suami pasien sekarang. Saat bekerja pasien tiba – tiba menderita usus buntu dan harus di operasi, namun karena saat itu tidak ada biaya, maka keluarga pasien yang berada di jogjakarta berusaha membantu dengan mengumpulkan sumbangan ke para tetangga. Saat itu sumbangan dikumpulkan oleh paman pasien, namun setelah terkunpul uang tersebut bukannya diberikan pada pasien tetapi malah dibawa lari, sehingga pasien terpukul dan mengalami depresi karena menanggung malu, dan tidak tahu harus berterimakasih kepada siapa saja yang telah menyumbang. Namun akhirnya pasien tetap bisa dioperasi. Setelah itu pasien akhirnya menikah dan berhenti bekerja, kemudian kembali ke jogjakarta. Setelah itu tidak ada lagi masalah yang membuat terpukul. Akhirnya pasien memiliki anak, anak yang kedua sempat meninggal sehingga pasien terpukul namun tidak sampai
mengalami stres berat. Setelah memiliki anak ke tiga, anak pasien kecelakaan mengalami cedera kepala sehingga pasien harus bolak – balik melakukan perawatan. Saat itu kondisi anak pasien sangat parah, lumpuh separuh badan, dan tidak bisa berbicara. Pasien dan suami sangat berjuang untuk menyembuhkan anaknya, sehingga dalam masa – masa itu pasien memang sering terpukul dan stres. Akhirnya dengan perjuangan anak pasien bisa sembuh. -
Agama : Pasien beragama kristen protestan, dan rajin beribadah terutama setelah mendapat cobaan hidup yang tiada henti. Pasien rutin berdoa dan kegereja. Dengan rutin melakukan hal tersebut, pasien merasa lebih tenang.
-
Aktivitas sosial : dari dulu sampai sekarang, pasien meruapakan orang yang aktif. Terlebih saat ini lingkungan rumah pasien adalah keluarga pasien sendiri, sehingga pasien aktif dan rajin melakukan kegiatan – kegiatan sosial yang dilakukan di lingkungannya.
-
Situasi kehidupan sekarang : Anak pasien yang tertua sudah menikah dan bekerja di Jakarta. Suami pasien juga akhirnya bekerja di Jakarta, sehingga pasien hanya tinggal berdua dengan anak bungsunya di rumah sederhana meraka.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Riwayat Gangguan Mental Tidak diketahui jika ada keluarga pasien yang juga mengalami gejala depresi seperti pasien 2. Riwayat Penyakit Fisik Riwayat Hipertensi (+) kakak dan ayah pasien, Riwayat DM (-), Riwayat Penyakit Jantung (-), Riwayat stroke (+) kakak, Riwayat penyakit metabolik dan keganasan lainnya (-)
Ikhtisar keturunan :
Ny.M
Tn. P
Sdr. A
Sdr. R
KETERANGAN : Ibu pasien yang meninggal
: Ayah dari suami pasien yang meninggal
: Suami pasien (tulang punggung keluarga) : Hipertensi : Penyakit jantung
: Pasien
: Stroke
: Laki - laki
: Perempuan
: Tinggal serumah F. RIWAYAT PERSONAL SOSIAL Pasien tinggal bersama satu orang anaknya. Anak tertua pasien berada di jakarta dan bekerja di sana. Suami pasien juga bekerja disana, sehingga pasien hanya tinggal berdua bersama anak bungsunya, namun sebentar lagi anak bungsunya tersebut akan masuk asrama sekolah pelayaran sehingga pasien hanya tinggal sendiri di rumah. Pasien tinggal bertetangga dengan saudara – saudaranya. Rumah paling depan adalah rumah orang tuanya dan juga kakak pasien yang tinggal bersama orang
tuanya. Rumah di belakang adalah rumah adik perempuannya yang bersebelahan dengan rumah pasien. Kondisi rumah – rumah tersebut sangat sederhana. Terdapat beberapa ternak di sekitar rumah dan kebun kecil – kecilan di belakang rumah. Saudara – saudar pasien sering berkumpul di rumah pasien, dan kadang juga berkumpul di rumah yang lain sehingga pasien tidak merasa kesepian. Setelah tidak bekerja, kegiatan sehari – hari pasien adalah bertani dan mengurusi ternak. Jika padat kegiatan pasien bisa berakhir sampai sore hari. Kondisi perekonomian keluarga bisa dikatakan cukup bahkan mungkin kurang, dilihat dari kondisi rumah pasien. Hal itu juga yang masih menjadi beban pikiran pasien sehingga dia ingin bekerja, namun tidak bisa. Pasien makan teratur satu hari 3 kali. Pasien tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi minuman beralkohol.
G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN LINGKUNGANNYA Menurut pasien, pasien hidup dalam kondisi perekonomian yang pas – pasan, sehingga hal itu yang terus dipikirkan pasien sampai membuat pasien ingin bekerja. Kondisi lingkungan sekitar juga terbilang cukup sederhana. Pasien dari dulu memang berasal dari keluarga yang sederhana, sehingga pasien dapat memaklumi keadaan tersebut. Pasien menyadari keluhan – keluhan yang dirasakan mungkin ada hubungannya dengan faktor pikiran, namun pasien belum begitu yakin tentang hal tersebut. Pasien rajin ke gereja dan berdoa, dan hal itu yang membuat dia semangat dalam menghadapi kehidupan kedepannya walaupun banyak cobaan yang datang didalam hidupnya pasien semangat dan menganggap hal itu sebagai pelajaran yang berharga. III.
STATUS PSIKIATRI A. Deskripsi Umum 1. Kesan Umum Seorang ibu, paruh baya dengan pakaian sederhana, tampak rap, rawat diri baik, wajah terlihat sedih. 2. Kesadaran Comps Mentis (GCS : E4 V5 E6) 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Normal, tidak tampak gerakan – gerakan tubuh yang tidak relevan, namun pasien tampak mengenggam kedua tangannya yang diletakkan di atas paha.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif 5. Pembicaraan : Relevan, jelas, spontan, dan artikulasi baik B. Keadaan Afektif 1. Afek
: Normoafek
2. Mood
: Sedih
3. Kesan
: Appropriate
C. PIKIRAN 1. Bentuk
: Realistik
2. Isi pikir
:
-
Waham bersalah (-) waham pesimistik (-) waham nihilistik (-)
-
Pikiran obsesi (-)
-
Preokupasi terhadap kehidupan yang suram di masa yang akan datang (+)
-
Preokupasi terhadap rasa bersalah (-)
-
Ide bunuh diri (-) 3. Progresi Pikir:
-
Kualitas
-
Kuantitas
: Normal, relevan
o Produktivitas
: Produktivitas normal
o Kontinuitas
: Normal, lancar
o Hendaya berbicara
: Tidak terdapat hendaya berbicara
D. PERSEPSI 1. Halusinasi
: halusinasi visual, auditorik, taktil dll disangkal
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Derealisasi
: Tidak ada
4. Depersonalisasi
: Tidak ada
E. KOGNITIF 1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : kurang dapat digali 2. Daya konsentrasi
: Baik, tidak mudah dipengaruhi
oleh hal – hal sekitar 3. Daya ingat memori jangka pendek
: Baik
4. Daya ingat memori jangka panjang
: Baik
5. Orientasi
: Orientasi orang, waktu dan
tempat baik
6. Pikiran Abstrak
: Baik
F. DAYA NILAI -
Norma sosial : Penilaian pasien tentang norma – noma sosial baik
-
Realita
-
Uji daya nilai : dapat membuat kesimpulan atau penilaian kapabilitas
: Penilaian pasien tentang realita di lingkungan sekitarnya baik
penialaian sosial G. IMPULS Pengendalian impuls baik H. INSIGHT Pasien menyadari keadaan sakit pasien berhubungan dengan pikiran namun pasien belum begitu yakin tentang hal tersebut (Derajat 5) I. RELIABILITAS (TARAF DAPAT DIPERCAYA) Dapat dipercaya IV.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Vital sign - Tekanan Darah : 160/90 - Nadi : 88x/menit, reguller, isi dan tegangan cukup - Pernafasan : 20x/menit Kepala dan Leher lain – lain dalam batas normal
: Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
Sistem Kardiovaskular - Inspeksi : Kuat angkat ictus cordis (-) - Palpasi : Daya angkat ictus cordis (-) - Perkusi : Batas jantung tidak melebar - Auskultasi : S1 – S2 reguller, bising jantung (-) Sistem Pulmonal - Inspeksi : Bentuk normal - Palpasi : Dalam batas normal - Perkusi : Sonor, dalam batas normal, batas jantung tidak melebar - Auskultasi : Bunyi dasar vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Sistem Gastrointestinal - Inspeksi : Bentuk normal,tampak datar - Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
-
Perkusi Palpasi
: Thympani, dalam batas normal : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba
Integumentum Ikterik (-), cyanosis (-) Ekstermitas Akral Dingin (-/- -/-), Ekstermitas oedem (-/- -/-), CRT < 2 detik Hasil EKG Left Axis Defiation, Normal Sinus Rhytme, HR : 78x/menit V.
IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA -
Perempuan 53 tahun, menikah, konsulan dari poli penyakit dalam dengan keluhan nyeri kepala terus menerus yang tidak kunjung sembuh walaupun sudah diberikan pengobatan
-
Rasa cemas terhadap penyakit jantung dan hipertensi yang sudah lama diderita dan tidak kunjung sembuh (+)
-
Rasa sedih (+) terutama jika memikirkan penyakit dan kondisi ekonomi pasien, mudah lelah (+),penurunan konsentrasi (+), rasa kurang percaya diri (+)
-
Kadang merasa sedih sampai menangis tanpa sebab yang jelas (+)
-
Keluhan nyeri kepala, nyeri dada, dada terasa berdebar – debar, tangan dan kaki dingin, dan kadang berkeringat terutama dirasakan jika pasien memikirkan hal – hal yang dianggapnya berat
-
Gangguan lambung (+) sejak masih remaja
-
Pasien tinggal bersama anaknya sedangkan suaminya bekerja di luar kota
-
Sejak masih remaja pasien sering merasakan sedih yang tidak wajar dan kadang menangis
-
Ditemukan stressor psikososial yaitu karena masalah ekonomi dan masalah keluarga
-
Pada pemeriksaan status mental di dapatkan kesan umum terlihat sedih, afek normoafek, mood sedih (disforik), terdapat preokupasi terhadap pandangan yang suram tentang masa depan, ide bunuh diri (-), lain – lain dalam batas normal
-
Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal
VI.
DIAGNOSIS MULTI AKSIAL Axis 1
: F 32. 11 Depresi sedang dengan gejala somatik
Axis 2
: Belum ditemukan
Axis 3
: Dyspepsia, Chepalgia, Penyakit jantung
Axis 4
: Masalah dengan keluarga dan masalah ekonomi
Axis 5
: Gejala minimal,berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian yang biasa
VII.
DIAGNOSIS BANDING -
F 32. 01 Episode Depresi ringan dengan gejala somatik
-
F 32.2 Episode Depresi berat tanpa gejala psikotik
-
F 41.2 Gangguan campuran cemas dan depresi
VIII. TERAPI -
IX.
Antidepressan Trisiklik (Amitriptilin 2 x 25 mg)
PROGNOSIS -
O nset pada usia lebih lanjut
-
Faktor pencetus jelas
-
Premorbid yang baik dalam bidang sosial, dan pekerjaan
-
Fase prodormal singkat
-
Gejala mood disorder (depresi)
-
Menikah
-
Sistem pendukung yang baik
Kesimpulan : prognosis baik (dubia et bonam)
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Depresi adalah gangguan mood meliputi sekelompok besar gangguan dengan mood patologis serta gangguan yang terkait mood yang mendominasi gambaran klinisnya. Depresi dapat diartikan sebagai suatu keadaan yang ditandai dengan Gejala Utama: -
Afek depresi
-
Kehilangan minat dan kegembiraan
-
Berkurangnya energi yang menuju pada meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata dengan aktivitas yang sedikit), dan menurunya aktivitas
Bisa disertai dengan gejala lainnya berupa : -
Konsentrasi dan perhatian yang berkurang
-
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
-
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
-
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
-
Gangguan tidur
-
Berkurangnya nafsu makan
Diagnosis Depresi dapat terbagi menjadi depresi ringan, sedang, dan berat tergantung dari berapa jumlah dari gejala yang muncul yaitu baik dari gejala utama maupun gejala tambahan. Diagnosis dari depresi bisa ditegakkan jika sifat – sifat tersebut muncul dan menetap selama 2 minggu, dan terdapatnya manifestasi yang mempengaruhi aktivitas. Penggolongan dari depresi tersebut dapat dilihat dibawah ini berdasarkan dari buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia :
Gambar 1. Klasifikasi dan diagnosis Depresi
Berdasarkan pedoman diagnosis diatas kita dapat membedakan derajat terjadinya depresi bedasarkan jumlah dari gejala utama dan gejala lainnya, dan seberapa besar depresi tersebut mempengaruhi kegiatan sosial pasien. Pada contoh depresi berat, terdapat jenis tanpa gejala psikotik dan dengan gejala psikotik yang menandakan bahwa tingkat depresi yang berat dapat membawa perubahan neurobehavoiur ke tingkat yang buruk, sehingga bisa memunculkan keluhan berupa waham dan halusinasi Epidemiologi Insidensi 10% ditemukan pada fasilitias layanan primer dan 15% di fasilitas tingkat lanjut. Dalam hal gender, berdasarkan studi kejadian depresi berat dua kali lebih besar terjadi pada perempuan dibanding laki – laki. Depresi juga diduga lebih lazim terjadi di daerah pedesaan dibanding perkotaan. Dapat terjadi pada masa kanak – kanak atau usia tua, dan resiko depresi meningkat pada orang tanpa hubungan antarpersonal yang dekat (mengalami perpisahan). Etiologi Dapat dilihat bahwa pada proses depresi dapat disebabkan oleh berbagai etiologi yang saling berhubungan, sehingga kadang proses depresi dapat disebabkan oleh multifaktorial. Pada faktor biologis, keberadaan neurotransmitter dapat sangat mempengaruhi manifestasi yang muncul, karena seperti yang kita ketahui, neurotransmitter berfungsi dalam mengatur fungsi dan berbagai regulasi sistem tubuh dengan cara merangsang reseptor – reseptor yang bersifat fisiologis. Keadaan defisit dan kelebihan dari masing – masing neurotransmitter, dapat
memunculkan berbagai manifestasi.
Begitu juga dengan keadaan regulasi
neuroendokrin. Dalam tubuh yang normal, hypthalamus akan merangsah hypofisis untuk mengeluarhan releasing hormon yang dapat merangsan kelenjar adrenal untuk mensekri berbagai hormon sesuai dengan jenis realisingnya. Pada gangguan regulasi tersebut dapat terjadi kekurangan produksi hormon akibat kegagalan sensitasi kelenjar atau kegagalan pengeluaran faktor realising tersebut. Dari sisi psikososial, peristiwa hidup dan stres lingkungan yang berat dapat sangat mempengaruhi faktor terjadinya stres, yang dapat diperburuk dengan faktor kepribadian pasien dan faktor genetik dari pasien. Berikut ini akan dijelaskan pengaruh dari masing – masing neurotransmitter terhadap kondisi metabolik tubuh.
-
KADAR BIOLOGIS 1. Acethylcoline Neurotransmitter ini tidak diproduksi didalam neuron. Konsentrasi tinggi di ganglia basalis dan cortex motorik. Fungsi utama untuk mengatur atensi, memori, rasa haus, pengaturan mood, mefasilitasi perilaku seksual dan tonus otot. Keadaan berlebih dari acethylcholine dapat menimbulkan gejala anxietas dan depresi dan dapat menimbulkan keluhan – keluhan somatik 2. Dopamine Diproduksi dalam substansia nigra. Dipindahkan dari celah sinaptik oleh MAO. Fungsi utama untuk mengatur fungsi pikiran, pengambilan keputusan, dan integrasi kognisi. Keadaan berlebih dari dopamine dapat menimbuljan gejala psikotik sehingga banyak obat antipsikotik yang berkerja dengan mempegaruhi kadar dopamine 3. Norepinephrine Diproduksi dalam lucus ceruleus (konsentrasi tinggi), dan terdapat juga pada
hippocampus, amygdala, dan kortex cerebral. Fungsi utama : mengatur kesiagaan,pusat perhatian dan orientasi, proses respon terhadap masalah, dan pembelajran dan memori. Keadaan defisit dari hormon ini dapat menimbulkan gejala depresi dan antisosial sedangkan keadaan berlebih dapt menimbulkan gejala kecemasan dan paranoid. 4. Epinephrine Bersama norepinephrine dilepaskan oleh kelenjar adrenal. Meningkatkan detak jantung dengan melakukan dilatasi jalan nafas dan konstriksi pembuluh darah dalam kulit dan gastrointestinal. Terlibat dalam metabolisme energi dan glukosa. Defisit epinephrine dihubungkan dengan kejadian depresi dan jumlah yang berlebihan dihubungkan dengan perilaku kekerasan. 5. Serotonin Merupakan mediasi bebagai fungsi fisiologis yang luas dengan mengaktifkan berbagai sel reseptor. Fungsi utama : pengaturan tidur, persepsi nyeri, mengatur status mood, temperatur tubuh, pengaturan agresi dan amarah, dan libido Defisit
Berlebihan
Irritabilitas dan agresif
Sedasi
Depresi dan anxietas
Penurunan sifat agresi
Psikosis
Kasus jarang : halusinasi
Migren Gangguan fungsi seksual Gangguan tidur Gangguan kognitif Gangguan makan OCD Tabel 1. Serotonin 6. Glutamat Konsentrasi tinggi di corticostriatal didalam sel cerebellar. Fungsi utama untuk pengaturan kemampuan memori dan memelihara fungsi automatic, dan rasa nyaman. Gangguan pada neurotransmitter ini dihubungkan dengan kejadian epilepsi dan gangguan afektif, dimana gangguan afektif terutama bipolar dapat terjadi dipengaruhi dengan keadaan berlebih dari glutamat. 7. GABA Merupakan neurotransmitter penting dalam gejala – gejala gangguan jiwa. Fungsi utama untuk menurunkan aurosal dan mengurangi agresi, kecemasan, dan aktif dalam fungsi eksitasi (bersifat inhibitor), keadaan berlebih dari neurotransmitter ini dapat menimbulkan gangguan mood sedangkan keadaan defisit dapat menimbulkan terjadinya kecemasan 8. Endorphin Suatu kelompok bahan kimia yang diproduksi otak dan spinal cord yang berperan dalam pengurangan rasa
nyeri
(membebaskan rasa sakit),
meningkatkan mood,
mempengaruhi rasa bahagia. Berperan dalam persepsi kesenangan dan rasa sakit melalui suatu transmisi, dalam keadaan defisit dapat menimbulkan berbagai keluhan somatik 9. Peptida : Opioid Fungsi utama adalah mengatur emosi dan fungsi pusat reward. Berperan dalam konsolidasi memori serta mengatur reaksi terhadap stress, dimana keadaan defisit dari opioid ini dapat menimbulkan gangguan mood. -
PERISTIWA HIDUP DAN STRES LINGKUNGAN Terdapat pengamatan klinis yang menyatakan bahwa peristiwa hidup yang penuh
tekanan lebih sering timbul mendahului episode gangguan mood yang mengikut stres yang bertahan lama dapat menghasilkan perubahan biofisiologi didalam otak berupa perubahan
berabagai neurotransmitter, dan sistem pengiriman sinyal pada interneuron.Perubahan dapat mencakup hilangnya neuron dan berkurangnya kontaks sinaps yang terjadi berlebihan -
FAKTOR KERPRIBADIAN Tidak ada jenis kepribadian tertentu yang berhubungan dengan faktor predisposisi
terjadinya depresi. Depresi dapat terjadi pada semua tipe kepribadian. Orang dengan tipe kepribadian obsesif kompulsif, histrionik, distimik dan siklotimik dapat memiliki resiko yang lebih besar untuk terjadinya depresi terutama depresi berat dikemudian hari. -
FAKTOR GENETIK
Hubungan antara gangguan mood terutama bipolar I dan penanda genetik telah dilaporkan untuk kromosom 5, 11, 18, dan X. Hasil – hasil tersebut dilakukan berdasarkan studi retrospektif dengan meneliti penanda genetik pada orang – orang dengan gangguan bipolar
Patofisiologi Stres dapat akan menimbulkan gangguan jika seseorang tersebut tidak bisa beradaptasi dengan baik (fight or flight). Stres sendiri terbagi menjadi dua yaitu : •
Stress positive (eustress) : stress yang dapat dimanfaatkan sebagai hal untuk meningkatkan kemampuan
•
Stress negative (distress) : stress yang dapat membuat orang menjadi depresi
a. Local Adaption Syndrome (LAS) Tubuh menghasilkan banyak respon terhadap stress (misalnya terhadap pembekuan darah dan penyembuhan luka, dll. Respon tersebut bersifat adaptif (diperlukan stressor untuk mengaktifkannya) dan terjadi dalam jangka waktu pendek (tidak terus menerus. b. General Adaptation Syndrom 1. Fase Alarm (Waspada) Melibatkan pengerahan mekanisme pertahanan dari tubuh dan pikiran untuk menghadapi stress. Reaksi fisiologik berupa “fight” atau “flight”. Tanda fisik curah jantung meningkatan, peredaran darah menjadi cepat, denyut nadi meningkatkan, daya tahan tubuh menurun 2. Fase Resistence (Melawan) Individu akan mencoba berbagai macam mekanisme psikologik berupa pemecahan masalah serta pengaturan strategi. Tubuh berusaha menyeimbangkan kondisi fisiologis sebelumnya terhadap keadaan normal tubuh. Bila teratasi gejala stress akan menjadi normal 3. Fase Exhaustion (kelelahan)
Terjadi fase perpanjangan kondisi stress yang tidak dapat tertangani sebelumnya. Timbul gejala penyesuaian diri terhadap lingkungan berupa sakit kepala, gangguan mental, penyakit arteri koroner (serangan jantung),dll Ketika seorang individu tersebut terus menerus berada dalam fase ini, tngan bubuh akan mengalami kelelahan yamg brkem berdampak berupa kematian Manajemen
Bekerja dengan cara ↑ kadar serotonin dan atau nor-epinerfin dalam tubuh 1. Trisklik atau tetrasiklik Trisiklik amitriptilin dan imipramin Tetrasiklik amoxapin dan maprotilin Dosis : Amitriptilin dan imimpramin: 75 – 300 mg/hari Amoxapin : 150 – 300mg/hari Maprotilin : 75 – 225 mg/hari Clomipramin : 30 – 300 mg/hari
2. SSRI (Serotonin Spesific Selective Reuptake Inhibitor) Cara kerja dengan cara meningkatkan serotonin dalam tubuh dengan mencegah ikatan reseptor inhibisi serotonin tersebut
Jenis dan dosis Citolopram : 20 – 60 mg/hari Fluoxetin : 20 – 80 mg/hari Paroxetin : 20 – 50 mg/hari Fluvoxamin : 50 – 300 mg/hari Sertralin : 50 – 100 mg/hari
3. Peningkat Acetylcholine Donepezil HCl (Fordesia, Aricept) meningkatkan acetylcholine melalui penghambatan hidrolisis acetylcholine oleh enzim acetylcholinesterasi. Dosis 5 – 10 mg/ 1 kali sehari Pyridostigmin Br (Mestinon) mencegah penguraian acetylcholine pada sambungan taut saraf. Dosis dewasa 30 – 120 mg/hari. Anak 6 – 12 tahun : 60mg/hari Citicoline meningkatkan phospatidilcholine sebuah komponen utama sel saraf (agonis acetylcholine) yang dapat meningkatkan integritas sel. Dosis : 250 – 500 mg 1- 2 kali/ hari. pada gangguan neurologi dosis bisa mencapai 1000 mg. Herbal : Acetal-L cartinine, dll
4. Dopamine Levodopa (L-dopa) substrat alami dalam sinstesis dopamine. Diberikan bersama dengan benserazide atau carbidopa untuk mencegah penguraian di lambung. Dosis awal 125 – 500 mg/hari Selegin inhibitor MAO dimana MAO berperan dalam inhibisi reseptor dopamine. Dosis Herbal mucuna pruriens berasal dari velvet bean L-Thyrosine atau L-phenylanine zat yang dapat dikonfersi menjadi dopamine 5. Epinefrin Preparat injeksi (adrenaline) kandungan 1mg/1 ampul Isoproteranol 6. Nor-epinefrine Raivas tiap ml norepinefrin 0,5 – 1 ml 7. GABA
Piracetam derivat dari GABA, meningkatkan efek neurotransmitter kolinergik. Gejala psikoorganik dosis awal 2,4 g/ hari dilanjutkan 1,2 gr/hari Golongan Benzodiazepine meningkatkan afinitas reseptor terhadap GABA Gabapentin merubah glutamat menjadi GABA. Dosis awal 100 – 150 mg/1 – 2x/hari Tiagabin menghambat reuptake GABA Vigabatrin menghambat GABA transaminase 8. Glutamat Memantin antagonis dari reseptor eksitatorik glutamat Gabapentin Gabapentin merubah glutamat menjadi GABA 9. Endorphine Ginseng dapat meningkatkan hormon endorfin Konsusmi
dark
chocholate
meningkatkan endorfin dalam tubuh Tertawa Sinar UV Menangis,dll
dari
kandungan
polyphenols
dapat
BAB III PEMBAHASAN Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan status mental dan pemeriksaan fisik dapat diambil kesimpulan bahwa pasien kemungkinan mengalami depresi sedang dengan gejala psikotik. Kategori depresi sedang diambil berdasarkan munculnya dua dari gejala utama yaitu afek depresi, dan keadaan yang mudah lelah, dan terdapat gejala tambahan berupa konsentrasi dan perhatian yang berkurang, kepercayaan diri berkurang, serta keluhan sulit tidur. Hal tersebut sudah memenuhi kriteria untuk depresi sedang. Sedangkan keluhan – keluhan nyeri kepala, nyeri lambung, dada terasa berdebar, berkeringat dingin, hal tersebut masuk kedalam keadaan keluhan somatik akibat depresi yang ditimbulkan. Keadaan depresi pasien bisa sewaktu – waktu berubah menjadi depresi berat, ataupun membaik menjadi depresi ringan dan hilang sama sekal. Namun keluhan juga bisa berkembang menjadi gangguan campuran cemas dan depresi, sehingga hal – hal tersebut dimasukkan kedalam diagnosis banding. Berdasarkan jurnal – jurnal yang telah ada yang meneliti hubungan depresi dengan keuhan – keluhan somatik. Salah satunya adalah jurnal dari Hindawi, yang meneliti tentang hubungan antara depresi dengan keluhan somatik dan nonsomatik terhadap munculnya penyakit kronik dan terjadinya disabilitas di kemudian hari. dari penelitian tersebut dengan total sampel 92 orang, sekitar setengah dari partisipan mengalami bermacam – macam keluhan somatik. 85% dari partisipan mengalami gejala kekurangan energi, 82% mengalami gangguan tidur, 56% mengalami kehilangan nafsu makan, 61% mengalami kesulitan berkonsentrasi. Penilitian lainnya meniliti tentang hubungan migrain dengan depresi. Dari total sampel 1032 wanita yang diteliti selama 1 tahun (tahun 2003 – 2004). Dari total sampel tersebut partisipan dengan nyeri kepala kronik adalah sebesar 439 orang dan nyeri kepala episodik sekitar 593 orang. Dari total tersebut 18% partisipan mengeluhkan terdapatnya gejala utama depresi dan 17% lainnya mengeluhkan terdapatnya gejala lainnya dari depresi. Berdasarkan penelitian – penelitian tersebut dapat kita simpulkan depresi sangat mungkin menyebabkan keluhan keluhan somatik. Terutama pada pasien ini, hal tersebut jelas karena keluhan seperti nyeri kepala, nyeri lambung, dada terasa deg – degan dan tangan dan kaki berkeringat dan dingin itu terjadi jika pasien memikirkan hal – hal yang berat, dan bisa terjadi jika pasien kaget. Hal tersebut sangat didukung stressor yang tiada henti yang sebelumnya sempat dihadapi pasien. Oleh karena itu edukasi psikologi sangat berperan pada pasien dengan keluhan – keluhan somatik pada depresi seperti ini. Hal itu karena banyak pasien yang tidak menyadari bahwa keluhan fisik yang terjadi sebagai akibat dari proses
pikiran dan perasaan sehingga dalam pengobatan hal tersebut perlu diikutkan. Bukan hanya mengobat keluhan fisik saja, karena selama pikiran dan perasaan pasien belum diobati, maka keluhan somatik tersebut akan terus muncul. Pada pemberian terapi dokter spesialis kejiwaan memberikan obat campuran Amitriptilin dan Trifluoperazine. Amitriptilin diberikan dosis rendah yaitu 20mg sedangkan Trifluoperazine diberikan dosis 5 mg. Amitriptilin adalah golongan antridepresan Trisiklik dengan mekanisme kerja baik mempengaruhi serotonin juga mempengaruhi nor-epinefrine dan reseptor adrenergik dan histaminergik, sehingga kadang kemungkinan terjadinya efek samping lebih besar dibandingkan dengan golongan SSRI.Namun hal tersebut berguna dalam penanganan depresi dengan keluhan somatik, karena Trisiklik bekerja juga dengan menaikan nor-epinephrine sehingga dapat mempengaruhi energi pasien dan dapat membuat keluhan mudah lelah pasien berkurang. Trifluoperazine atau dengan merek dagang stelazine adalah termasuk Antipsikotik Tipikal golongan rantai piperazine. Mekanisme kerjanya adalah dengan dengan menghambat sistem dopaminergik dengan memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik di neuron otak khususnya pada sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal. Dalam pemberian obat tersebut, penulis kurang setuju jika diberikan obat antipsikotik karena dalam proses anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan data yang menunjang bahwa pasien memiliki gejala psikotik. Selain itu pemberian antipsikotik dan antidepresan terutama golongan trisiklik dapat memperparah kemungkinan terjadinya efek samping antikolinergik sehingga harus berhati – hati apalgi pasien sendiri memiliki riwayat penyakit jantung. Penulis mungkin lebih setuju jika digunakan antidepresan Amitriptilin saja tanpa menggunakan Antipsikosis. Jika kemudian muncul gejala psikotik dikemudian hari, bisa digunakan antipsikotik golongan atipika yang lebih minim efek sampingnya yaitu Risperidone dll. DAFTAR PUSTAKA -
Saddock, Benjamin J, Virginia A Saddock.2010. Kaplan and Sadock Buku Ajar Psikiatri Klini. Edisi II. Jakarta. EGC
-
Muslim, Dr Rusdi.2001. Buku Saku diagnosis gangguan Jiwa PPDGJ-III. Jakarta. Baguan Ilmu Kedokteran Jiwa FK- Unika Atmajaya.
-
Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar, Kementrian Kesehatan RI.2011
-
MHGAP intervention guide mental, neurological and substance abuse use disorders in non-specilized health settings, World Health Organization, 2010
-
www.hindawi.com/journals/ism/2013/401732
