hó

Hajdúhadház Városi Önkormányzat Polgármesteri Hivatal 4242 Hajdúhadház, Bocskai tér 1. Tel.: 06 (52) 384-103, fax: 06 (52) 384-295, e-mail: [email protected]

KÉRE LE M Alulírott kérem, hogy gyermeke/i/m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: ....................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő neve (leánykori név is) ............................................................................................................................................ a) Anyja neve: ................................................................................................................................................. b) Születési helye, ideje:.................................................................................................................................. c) Lakóhelyének címe:..................................................................................................................................... d) Tartózkodási helye: ..................................................................................................................................... 2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ...................................................................... 3. A Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: Név

Születési hely, idő

Anyja neve

Házastársa, élettársa Egyéb rokon, (akinek eltartásáról gondoskodik) Gyermeke/i/

A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.

B) Jövedelmi adatok A jövedelem típusai

A kérelmező jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásában élő házastárs (élettárs) jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: gyes, gyed, gyet, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Önkormányzat által folyósított rendsz.pénzbeli ellátás (időskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, ápolási díj) ügyintéző tölti ki! 7. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 8. Föld bérbeadásából származó jövedelem 9. Egyéb (különösen kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jöv., kis összegű kifizetések stb.) 10. Összes bruttó jövedelem 11. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 12. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 13. Munkavállalói járulék összege 14. A család összes nettó jövedelme 10-(11+12+13) 15. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege)

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):……………………………Ft/hó

Összesen

C) Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:..................................... város/község,..........................................út/utca,..........hsz., alapterülete:…….........................m2, tulajdoni hányad:.........................., a szerzés ideje: .........................év, az építés időpontja:.....................................év. Becsült forgalmi érték:.......................................Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:..............................Ft. 2. Üdülőtulajdonos és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:.............................. város/község,........................................út/utca,....................hsz., alapterülete: .........................m2, tulajdoni hányad:.........................., a szerzés ideje: ..........................év, az építés időpontja:....................................év. Becsült forgalmi érték:.......................................Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:..............................Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):………………………………………… .................................,..címe:.................................................város/község,..........................................út/utca, ...................hsz., alapterülete: ......................m2, tulajdoni hányad:.................., a szerzés ideje: ..............év. Becsült forgalmi érték:.......................................Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:..............................Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:...............................................................címe: ......................................város/község,..................................út/utca,................hsz., alapterülete: .............m2, tulajdoni hányad:.........................., a szerzés ideje: .........................év. Becsült forgalmi érték:.......................................Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:..............................Ft.

II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű: a) Személygépkocsi:....................................típus:................................, rendszám:........................., a szerzés ideje:......................év, gyártás ideje:.....................év. Becsült forgalmi érték:.........................................Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:....................................Ft. b) Tehergépjármű, autóbusz:.........................típus: :.........................., rendszám:..........................., a szerzés ideje:.............................év, gyártás ideje:…..….......................év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték:.................................................Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:...............................Ft.

III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1+2+3+4+5):......................................................Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:.......................................Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználáshoz, kezeléshez. Megjegyzés: ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Hajdúhadház, 20..................................................

.................................................................... a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása

Az általam kezdeményezett eljárás megindításáról értesítést - kérek - nem kérek.

Hajdúhadház, 20..................................................

…………………………………… ügyfél aláírása

TÁJÉKOZTATÓ A rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránti kérelemhez csatolni kell: a) a nyilatkozathoz szükséges igazolásokat, b) a gyermek elhelyezése vagy ideiglenes hatályú elhelyezése, valamint a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági, illetve gyámhatósági határozatot, továbbá a gyámhatóság által felvett jegyzőkönyvet, c) egyedülálló kérelmező esetén az egyedülállóság tényére vonatkozó nyilatkozatot, d) a tartósan beteg, illetőleg súlyosan fogyatékos gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolást, e) az oktatási intézmény igazolását a nappali oktatás munkarendje szerint fennálló tanulói vagy hallgatói jogviszonyról, f) a házassági anyakönyvi kivonat másolatát.

NYILATKOZAT halmozottan hátrányos helyzet megállapításához 1. A nyilatkozat célja annak megállapítása, hogy a hátrányos helyzetű gyermek halmozottan hátrányos helyzetű. Ahhoz, hogy a hátrányos helyzetű gyermek jogosultságát meg lehessen állapítani, ismerni kell azt az információt, amely a halmozottan hátrányos helyzet megítéléshez szükséges. 2. Az ilyen adat felvételére csak és kizárólag az érdekelt önkéntes, az erről szóló megfelelő, személyesen kapott tájékoztatás megadása után tett nyilatkozata alapján kerülhet sor. Gyermek adatai:

Sorszám

1

Gyermek neve

A gyermek születési helye, ideje

A gyermek lakóhelye, ennek hiányában tartózkodási helye

A Közoktatási intézményének OM azonosítója2

Közoktatási intézmény neve2 ahol a gyermek tanul, vagy óvodai elhelyezésben részesül

Közoktatási intézmény székhelyének2 címe

Ha a gyermek nem a székhely szerinti iskolaépületben tanul vagy jár óvodába, meg kell adni a telephely címét2

Tankötelezettség megkezdésének ideje

1 A táblázat sorai a gyermekek száma szerint bővíthetők. 2. A www.kir.hu honlapon található adatok figyelembevételével is kitölthető. Szülői adatok: A) név3: Leánykori neve: Születési hely, idő: Tanulmányok4:

1. Nyolcadik évfolyamnál magasabb évfolyamot sikeresen végzett el: a) igen5,……………..évben, b) nem 2. Nem nyilatkozom

Az óvodába lépés ideje

B) Hivatalos név3: Születési hely, idő: Tanulmányok: Iskolai végzettség4:

1. Nyolcadik évfolyamnál magasabb évfolyamot sikeresen végzett el: a) igen5,……………..évben, b) nem 2. Nem nyilatkozom

3

Személyazonosságot igazoló közokirat alapján Az iskolarendszeren kívüli szakképesítést nem kell figyelembe venni. A megfelelő választ alá kell húzni. 5 Igen válasz esetén az évet meg kell adni, hogy az óvodába lépés, tankötelezettség kezdetével a jegyző össze tudja vetni az adatokat. Ha a törvényes felügyeletet a nyilatkozó szülő egyedül gyakorolja vagy az A) vagy a B) táblázatot kell kitölteni, a másikat az ügyintéző áthúzza. Az egyedüli felügyeletet a szülőnek kell igazolnia. A nyilatkozatban közölt adatokat a jegyző kizárólag a halmozottan hátrányos helyzet meghatározására, az óvodai, iskolai körzethatároknak a jogszabályban előírtak szerinti kialakításához használhatja fel, továbbá a szülő írásbeli hozzájárulása esetén a nyilatkozatot megküldi a nevelési-oktatási intézménynek. Szülőre vonatkozó nyilatkozat: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a tanulmányaimmal kapcsolatos adatok megfelelnek a valóságnak: 4

……………………………………….. nyilatkozó szülő

……………………………………….. nyilatkozó szülő

1. Hozzájárulok ahhoz, hogy a jegyző a nevelési-oktatási intézmény részére a nyilatkozatot másolatban megküldje és a nevelési-oktatási intézmény a nyilatkozatomon szereplő személyes adatokat a jogszabályban meghatározott módon kezelje, továbbá a jegyző a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság, a halmozottan hátrányos helyzet megszűnéséről, a nevelési-oktatási intézményt tájékoztassa: igen/nem. 2. Tudomásul veszem azt, ha a hozzájárulásomat nem adom meg, de a nevelési-oktatási intézményt tájékoztatom a halmozottan hátrányos helyzet fennállásáról, köteles vagyok a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság, a hátrányos helyzet megszűnéséről tájékoztatni a közoktatási intézményt. ……………………………………….. nyilatkozó szülő

……………………………………….. nyilatkozó szülő

Kelt:……………………………év……………………..hó………………nap ……………………………………….. ügyintéző6 6

Az ügyintéző aláírásával igazolja, hogy a szülők személyazonosságáról, illetve a szülői felügyelet gyakorlásának a módjáról meggyőződött.