Hipotermia:lesz-e valaha rutin kezelés koponyasérülteknél? Ezer Erzsébet Pécsi Tudományegyetem AITI
Szegedi Intenzíves Találkozó Pécs, 2013. november 16.
Lépések a válaszadáshoz …
Visszapillantás a múltba… A hipotermia neuroprotektív hatása … Mit ír a jelen irodalom?(a kérdés örökzöld „dallam” marad?
Összefoglalás (akkor mit is tegyünk?)
Early Experiences with Local and Generalized Refrigeration of the Human Brain* Temple Fay, M.D.† Journal of Neurosurgery May 1959 / Vol. 16 / No. 3 / Pages 239-260
1941 január 23: az első tervezett hipotermiás kezelés koponyasérült betegen Fay, T. Observations on generalized refrigeration in cases of severe cerebral trauma. Res. Publ. Ass. nerv. ment. Dis., 1945, 24: 611–619.
With this mobile refrigeration apparatus, G.M. (April 9, 1940) was able to enjoy a fair degree of activity in the ward during the weeks of local refrigeration of the brain through an implanted capsule in the cavity of an evacuated glioma.
The sterile solution was passed through a metal cylinder, around which a cold solution of brine was circulated, without disturbing the integrity or sterility of the irrigating solution.
Final modern equipment used for general refrigeration. Note addition of hood to the blanket, for full application of cold to the head
Hypothermia in the Treatment of Craniocerebral Traumatism* G. Lazorthes, M.D.,† and L. Campan, M.D.‡
Journal of Neurosurgery March 1958 / Vol. 15 / No. 2 / Pages 162-167
Mi a hipotermia hatása súlyos koponyasérülés esetén?
Hipotermia neuroprotektív hatása I. Akut „korai” fázisban (percektől órákig) Csökken az agyi metabolikus O2-ráta (CMRO2) - 6.5%-al 1 ⁰C-ként - , az agyi vérátáramlás (CBF) és az oxigén felhasználás Csökken az agy glukóz igénye: enyhíti a posttraumás hipoxiát és elektrolit zavart Excitoxicitás gátlása: csökken a kálcium beáramlása a sejtekbe Hőközpont: csökken a hőmérséklet gradiens a sérülés helyén és környezetében Korai gén expresszió gátlása: cascade rendszer gátlása, a szekunder károsodás ↓ Apoptosis prevenció
Urbano et Oddo .:Curr Neurol Neurosci Rep (2012)12:580-591
Hipotermia neuroprotektív hatása II. Szub-akut „késői” fázisban (24 órától 7 napig)
Csökken a vér-agy gát sérülés Csökken, enyhül az agyödéma (ICP ↓) Gyulladási faktorok gátlása Antikoagulációs hatás Epilepsziás aktivitás, rohamok száma csökken
Urbano et Oddo.:Curr Neurol Neurosci Rep (2012)12:580-591
Hipotermia neuroprotektív hatása III.
Krónikus fázisban (hetek, hónapok) Neurogenezis, gliogenezis, angiogenezis serkentése
Urbano et Oddo .:Curr Neurol Neurosci Rep (2012)12:580-591
Urbano et Oddo:Curr Neurol Neurosci Rep (2012)12:580-591
Cost benefit
Komplikációk
Előnyök
- bradikardia (<35⁰C) - arritmia, EKG változás,
- mortalitásra
megnyúlt QT és széles QRS (<32⁰C)
- 3 ill 6 hónapos kimenetre
- tachyarritmia, pitvarfibrilláció (<28⁰C) - pneumonia - felmelegítés veszélyei - remegés, ioneltérés
Role of therapeutic hypothermia in improving outcome after traumatic brain injury: a systematic review A. P. Georgiou1,*A. R. Manara2
Br. J. Anaesth. (2013) 110 (3): 357-367.
A review kritériumai: Angol nyelven megjelent közlemények Randomizált kontroll tanulmány, súlyos koponyasérültek esetén 12 óránál hosszabb idejű szisztémás hipotermia A túlélés és neurológiai kimenetel vizsgálata min 3 hónappal a sérülés után
Role of therapeutic hypothermia in improving outcome after traumatic brain injury: a systematic review A. P. Georgiou1,*A. R. Manara2
Br. J. Anaesth. (2013) 110 (3): 357-367.
A review kérdései: Befolyásolja -e a primér terápiás hipotermia (PTH)a túlélést súlyos koponyasérült betegek esetén? Befolyásolja-e a PTH az életben maradt súlyos koponyasérültek neurológiai funkcióját? Biztonságos-e a PTH súlyos koponyasérültek kezelése során?
Flow diagram of literature search and retrieved results.
Georgiou A P , and Manara A R Br. J. Anaesth. 2013;110:357-367
Forest plot of all included trials examining the effect of prophylactic therapeutic hypothermia vs normothermia on poor neurological outcome after TBI. The analysis of heterogeneity suggests that these studies are very heterogeneous.
Georgiou A P , and Manara A R Br. J. Anaesth. 2013;110:357-367 © The Author [2013]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email:
[email protected]
Forest plot of only high-quality trials, examining the effect of prophylactic therapeutic hypothermia vs normothermia on mortality in TBI. The analysis of heterogeneity suggests that these studies are very homogeneous.
Georgiou A P , and Manara A R Br. J. Anaesth. 2013;110:357-367 © The Author [2013]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email:
[email protected]
Forest plot of only high-quality trials, examining the effect of prophylactic therapeutic hypothermia vs normothermia on poor neurological outcome after TBI. The analysis of heterogeneity suggests these studies are very homogeneous.
Georgiou A P , and Manara A R Br. J. Anaesth. 2013;110:357-367 © The Author [2013]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email:
[email protected]
Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. (Clifton et al.: Lancet Neurol 2011,10:131-39)
Multicentrikus, randomizált tanulmány (2005 december és 2009 június közt) Korai hipotermia alkalmazása felnőtt, (nem penetráló) súlyos koponyasérült betegeken Hipotermia 48 óra 97 beteg : 52 hipotermiás csoport 45 normotermiás csoport Vizsgálat elsődleges célja: GOS 6 hó után? Eredmény: Nincs szignifikáns különbség a két csoport kimenetele közt Gyakoribb komplikáció a hipotermiás csoportban
Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. (Clifton et al.: Lancet Neurol 2011,10:131-39)
Role of therapeutic hypothermia in improving outcome after traumatic brain injury: a systematic review A. P. Georgiou1,*A. R. Manara2 Br. J. Anaesth. (2013) 110 (3): 357-367.
Konklúzió:
Kevés a jól megtervezett tanulmány Az eddigi minőségi vizsgálatok szerint nincs kedvező hatása a kimenetelre Rutinszerű alkalmazása nem javasolt A jelenleg folyó vizsgálatok lehet, hogy változást hoznak?
Therapeutic hypothermia for traumatic brain injury. Urbano et Oddo.: Curr Neurosci Rep. 2012 Oct;12(5):580-91
Konklúzió:
A hipotermia (32-35°C) csökkenti az ICP-t Fokozott figyelem a mellékhatásokra !!! Lassú felmelegítés (0.1-0.2 °C/h) Intrakraniális hematóma esetén hatásosabb, , mint diffúz sérülésnél (Puccio et al.: Neurocrit Care: (2009)11:82-87)
Alkalmazzunk helyi protokollokat mindezek ellenére! Profilaktus neuroprotekció céljából a korai fázisban alkalmazása
NEM JAVASOLT !!!
A válasz tehát a NEM?
Study of therapeutic hypothermia (32 to 35°C) for intracranial pressure reduction after traumatic brain injury (the Eurotherm3235Trial): outcome of the pilot phase of the trial (Andrews et al.: Trials 2013,14:277)
Nemzetközi, multicentrikus, randomizált, kontroll tanulmány Terveze esetszám: 600 beteg (súlyos koponyasérült, ICP↑) Standard TBI kezelési protokollok, hipotermia (32-35°C) Vizsgálat célja, kérdése: Befolyásolja-e a 6 hónapos kimenetelt a hipotermia alkalmazása emelkedett ICP esetén? Válasz, eredmény:
2016 –ban !!!!
Összefoglalás I.
A hipotermia neuroprotektív hatása igazolt Alkalmazása jelenleg nem javasolt A mortalitást és a neurológiai kimenetelt egyértelműen nem javítja !!!
Lesz-e valaha rutin kezelés ……? 2016 –ban (talán) megtudjuk
Mit tegyünk addig ……?
Összefoglalás II.
Megfelelő „beteg utak” kidolgozása Időfaktor : az „arany óra” szem előtt tartása (szekunder károsodás megelőzése !!)
NORMOTERMIA biztosítása (Puccio et al:Neurocritic Care (2009)11:82-87)
Team munka (idegsebész, neurotraumatológus konzílium)
11th International Neurotrauma Symposium Budapest, Hungary March 19-23, 2014 Hotel Intercontinental
INTS 2014 Travel Grants INTS 2014 is pleased to offer Travel Grants to 20 selected abstract submitters with a maximum award of $500 each. INTS 2014 Young Investigators Awards INTS 2014 is pleased to offer a limited number of free Congress Registrations for young scientists and physicians. INTS 2014 Scholarship INTS 2014 is pleased to offer a limited number of free Congress Registrations for scientists and physicians from Eastern Europe, the Balkans, and the former Soviet Republics.
Köszönöm a figyelmet!
