Het toenemend gebruik van psychofarmaca: slikken we te veel pillen? Senioren Universiteit Hasselt 28 Januari 2013
Metaforum werkgroep •
Prof. dr. Stephan Claes, Psychiatrie (coördinator)
•
Prof. dr. Minne Casteels, Farmacologie
•
Prof. dr. Marina Danckaerts, Kinder- en Jeugdpsychiatrie
•
Prof. dr. Jan De Lepeleire, Huisartsgeneeskunde
•
Prof. dr. Koen Demyttenaere, Psychiatrie
•
Prof. dr. Gert Laekeman, Farmacie
•
Prof. dr. Patrick Luyten, Psychologie
•
Prof. dr. Bart Pattyn, Ethiek
•
Prof. dr. Erik Schokkaert, Economie
•
Dr. Tom Truyts, Economie
http://www.kuleuven.be/metaforum/
2
3
Het toenemend gebruik van psychofarmaca 1. Basisgegevens over psychofarmaca
2. Neemt het gebruik toe en waarom? 3. Wegen naar een rationeler gebruik
4
Wat bedoelen we met psychofarmaca? • Officieel geregistreerde geneesmiddelen die via hun werking op de hersenen een invloed hebben op psychologische fenomenen zoals de stemming, het angstniveau, het denken, de waarneming, … – Antidepressiva – Antipsychotica – Tranquillizers – Stimulantia 5
Antidepressiva • Serlain, Sipralexa, Cipramil, Seroxat, Prozac, Efexor, Cymbalta, Remergon, Trazolan, Anafranil, Redomex, … • Werken in op de hersenen: versterken de werking van serotonine, noradrenaline • Zijn aangewezen in de behandeling van depressie • Werken ook bij angststoornissen 6
Depressie, stress, verdriet, … • Depressie: ziektebeeld dat minstens enkele weken duurt, leidt tot ernstig dysfunctioneren en gepaard gaat met verschillende symptomen – Emotioneel verdrietig zijn, van niets meer genieten, angst, prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, ... – Cognitief problemen met aandacht en concentratie, geheugenstoornissen, negatief denken, suïcidaliteit – Lichamelijk slaapproblemen, eetlustdaling, pijnklachten, seksuele disfunctie, … • Probleem: hoe lijn je dit af van verdriet, rouw, chronische stress, uitputtingssyndromen, …
7
Zijn antidepressiva effectief? • Procedures voor registratie en terugbetaling vormen een kwaliteitsgarantie – Preklinische studies – Klinische studies: Fase 1, 2, 3 – Fase 3: “gerandomiseerde gecontroleerde proeven” • Antidepressiva: – Werkzaam bij de ernstige vorm van depressie in engere zin – Bij milde depressie geen duidelijke meerwaarde placebo – Werkzaam bij angststoornissen zoals paniekstoornis, OCD, veralgemeende angststoornis – Effect bij verwerkingsproblemen, spanningstoestanden, 8 rouw?
Zijn antidepressiva gevaarlijk? • Geen nadelige gevolgen, ook op lange termijn • Niet verslavend – Geen gewenning – Geen “craving” • Grote discussie over suïcidaliteit, wellicht verwaarloosbaar risico bij volwassenen
9
Antipsychotica • Zyprexa, Seroquel, Risperdal, Abilify, Solian, Invega, Haldol, Impromen, … • Blokkeren de werking van de neurotransmitter dopamine • In de eerste plaats gericht op de behandeling van psychotische symptomen: wanen, hallucinaties • Psychotische symptomen komen vooral voor bij ernstige psychiatrische ziektebeelden: schizofrenie, manisch-depressieve ziekte, … 10
Zijn antipsychotica effectief? • Bij psychose zeker wél… – Grote werkzaamheid bij psychotische symptomen – Kunstfout om ze niet voor te schrijven bij wanen, hallucinaties, …
• Bij andere indicaties / symptomen… – Zekere werkzaamheid bij depressie – Zekere werkzaamheid bij gedragsstoornissen bij kinderen, vb. in het kader van autisme – Bij angst, slaapproblemen, …? 11
Zijn antipsychotica gevaarlijk? • Niet verslavend • Wel lange-termijn problemen – Neurologische effecten: Extrapyramidaal syndroom (EPS) = Parkinsonisme – Metabole effecten: stijging van cholesterol, lipiden, meer neiging tot diabetes, …
12
Tranquillizers (benzodiazepines) • Temesta, Seresta, Lexotan, Xanax, Tranxene, Stilnoct, Valium, Staurodorm, Rivotril, Loramet, … • Efficiënte angstremmers • Veel gebruikte slaapmiddelen • Potentieel verslavend karakter The Rolling Stones: Mother‟s little helper "Mother needs something today to calm her down / And though she's not really ill There's a little yellow pill / She goes running for the shelter of a mother's little helper.…"
13
Stimulantia • Rilatine, Concerta, Strattera, … • Middelen tegen Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) – concentratiestoornissen (problemen met vasthouden van aandacht) – impulsiviteit (problemen met impulsbeheersing) – hyperactiviteit (overbeweeglijkheid en moeite met stil zitten) • Effectiviteit op korte termijn hoog en zijn de effecten tot 14 maand erg stabiel. Stimulantia zijn veel effectiever dan heel intensieve gedragsondersteuning • Niet verslavend, wel oneigenlijk gebruik 14
“oneigenlijk gebruik” De Standaard, 4 oktober 2010
15
Het toenemend gebruik van psychofarmaca 1. Basisgegevens over psychofarmaca
2. Neemt het gebruik toe en waarom? 3. Wegen naar een rationeler gebruik
16
Neemt het gebruik van psychofarmaca toe? Gegevens voornamelijk verkregen via Pharmanet en data van CM DDD 1997 (in miljoen eenheden)
DDD 2010 (in miljoen eenheden)
Toename % van de populatie dat 2009 minstens één voorschrift kregen
Antidepressiva
109
284
X 2,6
14
Antipsychotica
21
37
X 1,8
3,4
X 1,2
9,4
x7
1,8% van de kinderen tussen 6 en 17 jaar
Tranquillizers Stimulantia
1
7
17
18
Door wie worden psychofarmaca gebruikt? • Meer door vrouwen (behalve voor stimulantia) – – – –
Antidepressiva: Antipsychotica: Tranquillizers: Stimulantia:
x2 x 1,4 x 1,8 4 maal meer bij jongens
• Meer door ouderen % gebruikers antidepressiva
% gebruikers antipsychotica
25,00
6,00
20,00
5,00 4,00
15,00
3,00 10,00 2,00 5,00
1,00
0,00 -18
18-24
25-49
50-75
75+
0,00 -18
18-24
25-49
50-75
75+
19
De cruciale rol van de huisarts…
• Eerste voorschrift meestal door huisarts – 70% voor antipsychotica – 75-80% voor antidepressiva • Ook bij kinderen en jongeren vaak eerste voorschrift door huisarts – Antidepressiva in 55% door huisarts, ook bij kinderen jonger dan 12 jaar
20
Worden psychofarmaca doelmatig gebruikt (1)? - Sterke verschillen per leeftijdsgroep, die niet altijd overeenkomen met de leeftijdsgebonden prevalenties - Sterke regionale verschillen: - Antidepressiva: Wallonië >> Vlaanderen - Rilatine tegen ADHD: - Vlaanderen >> Wallonië - West-Vlaanderen >> Limburg - >10% van de West-Vlaamse jongens tussen 8 en 11 jaar krijgt stimulantia voorgeschreven 21
Worden psychofarmaca doelmatig gebruikt (2)? • Duur van het gebruik klopt niet… Percentage patiënten in functie van duur gebruik antidepressiva (in trimester) 70 60 50 40 30 20 10 0 1
2
3
4
5
6
6+ 22
Waarom neemt het gebruik toe? 1) Reële toename van het aantal psychiatrische aandoeningen? –
Wellicht niet, behalve misschien voor depressie1
2) Mensen met psychiatrische problemen zoeken sneller hulp?
3) De criteria voor een psychiatrische stoornis worden breder geïnterpreteerd, zodat emotionele en gedragsproblemen in toenemende mate een diagnostisch etiket krijgen? Depressie als ziekte versus “de medicalisering van verdriet” 1.
Kessler RC. N Engl J Med 352: 2515-23, 2005. 23
Psychofarmaca en maatschappelijke context • “La fatigue d‟être soi” (A. Ehrenberg, 2000) – Le culte de la performance – L‟individu incertain • Gekoppeld aan een maatschappij die een groot vertrouwen heeft in de neurowetenschappen en in de geneeskunde – Decade of the brain – Medicalisering 24
L’individu incertain: Pavlov wist het al!
Dog becomes agitated, barkes, salivates, bites at its harness, and generally goes beserk. When placed back in the kennel, it may remain "insane" for months or years.
25
Het belang van sociale steun…
26
Van alle tijden?
27
Te veel psychofarmaca: is dat een probleem? • Uit het oogpunt van patiëntveiligheid – Antidepressiva, antipsychotica, tranquillizers • Uit het maatschappelijk oogpunt: – Als het waar is dat het toenemend gebruik van psychofarmaca –al is het maar deels- te maken heeft met maatschappelijke factoren, dan kan het medicaliseren van deze nood niet het juiste antwoord zijn.
28
Het toenemend gebruik van psychofarmaca
1. Basisgegevens over psychofarmaca 2. Neemt het gebruik toe en waarom? 3. Wegen naar een rationeler gebruik
29
Psychofarmaca versus psychotherapie
• Minder pillen, meer praten? • Onderscheid “counseling” versus “psychotherapie” • “Counseling” mag en moet iedere arts / hulpverlener bieden bij mensen in psychische nood • Psychotherapie is iets voor de goed opgeleide specialist
1.
Lambert MJ et al. (2002). In MJ Lambert, ed., Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.). John Wiley & Sons, New York.
30
Counseling • Luisteren naar de patiënt • Psychoeducatie – “U heeft een milde depressie” – “U heeft een uitputtingssyndroom (“burn out”) – …
• Oorzaken verkennen – Acute stressoren – Chronische stressoren – Psychologische knoopunten
• Deculpabiliseren • Perspectief aanbrengen • Rust creëren 31
Psychotherapie Wanneer counseling en relatieve rust onvoldoende blijken… • Cognitieve en gedragstherapie, cliëntgerichte therapie, psychodynamische therapie, familie- en systeemtherapie
• Psychotherapie is even effectief als psychofarmaca voor een aantal veel voorkomende psychische problemen zoals depressies, angststoornissen en aanpassingsproblemen 1 32
Hinderpalen voor psychotherapie • Beschikbaarheid, Patiëntvoorkeur, Kwaliteit, Kostprijs • Moet psychotherapie als effectieve behandeling worden opgenomen in de reguliere ziekteverzekering? Gebonden aan probleem van erkenning van beroepstitel “psychotherapeut” • De beroepstitel van „psychotherapeut‟ dient beschermd te worden. De titel van „psychotherapeut‟ moet voorbehouden worden voor hulpverleners met een universitaire opleiding op masterniveau als klinisch psycholoog (of equivalent diploma) of arts, en met een erkende opleiding in één van de vier therapierichtingen met evidentie voor effectiviteit: de cognitieve en gedragstherapie, de cliëntgerichte therapie, de psychodynamische therapie en de familie- en systeemtherapie (Aanbeveling) 33
Naar een meer verantwoord gebruik van psychofarmaca… • Nieuwe psychofarmaca voor terugbetaling onderbrengen in “hoofdstuk 4”? – Artsen vragen de diagnose formeel te bevestigen via vragenlijsten – Bijkomende administratieve belasting, zonder veel effect op het voorschrijfgedrag • Artsen die volgens hun voorschrijfprofiel herhaaldelijk afwijken door het veelvuldig voorschrijven van psychofarmaca moeten hierover ter verantwoording kunnen geroepen worden. Evident dient er rekening gehouden te worden met het specifieke patiëntenprofiel van de betreffende arts (Aanbeveling) 34
Psychofarmaca en de huisarts • Rol van de huisarts in de behandeling van mensen met emotionele problemen en psychiatrische aandoeningen is cruciaal • “Watchful waiting” en “counselling” zijn nuttig en dienen gestimuleerd te worden (Aanbeveling)
35
Watchful waiting, counselling • Aanvaarding voor “watchful waiting” bevorderen, niet enkel bij de huisarts, maar ook bij arbeids- en verzekeringsgeneeskunde • Extra erkenning na extra opleiding tot “counselor”: te veel administratie, met wellicht weinig effect? • Deskundigheid van huisarts als “counselor” versterken via de opleiding van de huisartsen 36
Psychofarmaca en de huisarts • Huisartsen hebben duidelijke vraag naar een éénmalig consult of korte termijn interventie door de psychiater / psychotherapeut • Proefprojecten met een telefonische “collegiale consultatie” tussen huisarts en psychiater waren succesvol 1 • Psychiaters, Centra Geestelijke Gezondheidszorg en psychiatrische ziekenhuizen moeten, naast hun huidige focus op lange termijn behandelingen, de mogelijkheid bieden aan huisartsen om op korte termijn een éénmalig consult te vragen, eventueel zelfs telefonisch advies (Aanbeveling) 1.
De Coster I, et al. (2004). Huisarts Nu 33: 270-80.
37
Kinderen en psychofarmaca
38
Kinderen en psychofarmaca • Het voorschrijven van psychofarmaca aan minderjarigen is extra complex – Zorgvuldige diagnostiek – Bezorgdheid over de zich ontwikkelende hersenen – Autonomie?
• Een behandeling mag slechts mits een geïnformeerde instemming (voor ouders én kind), en mits een nauwgezette monitoring van de effecten en nevenwerkingen, en een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen. • Psycho-educatie en psychotherapie hebben veelal de voorkeur, tenzij het gaat om een erg acuut en zeer ernstig probleem (bijvoorbeeld: psychose, ernstige depressie met suïcidaliteit, ernstige pervasieve ADHD) 39
40
Kinderen en psychofarmaca • Grote discussie over het voorschrijven van antidepressiva aan kinderen en jongeren – “black box warning”
• Stevige maatschappelijke discussie over stimulantia bij ADHD • Opstarten van psychofarmaca bij kinderen / jongeren gebeurt vaak door huisarts • Het initiëren van psychofarmaca omwille van psychiatrische ziektebeelden bij kinderen en jongeren dient voorbehouden te worden voor artsen, gespecialiseerd in gedragswetenschappen (kinder- en jeugdpsychiater, kinderneuroloog) (Aanbeveling) 41
Ouderen en psychofarmaca
42
Ouderen en psychofarmaca • In 2007 kreeg bijna 20% van de 75+ populatie antidepressiva voorgeschreven, iets meer dan 5% werd behandeld met antipsychotica • In RVT‟s: 46% krijgt antidepressiva, 68% “psycholeptica” (antipsychotica en / of tranquillizers) 1 • Ronduit alarmerende cijfers, die niet louter terug te voeren zijn tot reële prevalentie van psychiatrische stoornissen bij ouderen
1.
Vanderstichele RH et al. (2006). KCE reports vol. 47A.
43
Waarom zo veel psychofarmaca bij ouderen? • Meer “emotionele instabiliteit”, meer neiging tot depressie – Omgaan met verlies op verschillende vlakken – Toegenomen neurobiologische kwetsbaarheid? • Meer slaapproblemen – Rol van psychoeducatie • Weinig bezorgdheid om lange-termijn effecten • “Een pilleke extra valt niet zo op” – Hoe ouder, hoe meer kans op een medicamenteuze behandeling van emotionele symptomen 44
Preventie ! Preventie bij ouderen in de algemene bevolking: • Het predictief aflijnen van een groep ouderen met hoog risico op depressie is mogelijk 1 • Bij deze hoogrisicogroep zijn andere strategieën mogelijk, die, los van psychofarmaca, de incidentie van depressie verlagen 2 1. 2.
Smit F et al. (2006). Arch Gen Psychiatry 63: 290-6. van't Veer-Tazelaar PJ et al. (2009). Arch Gen Psychiatry 66: 297-304. 45
Psychofarmaca in rusthuizen • Bewoners moeten rustig zijn • Bewoners moeten voldoende slapen – In bed om 18.00 uur? • Weinig tijd/expertise voor niet-farmacologische benadering • Huisarts wordt ingeroepen, heeft weinig alternatieven
Don‟t blame the doctor
46
Rust- en Verzorgingstehuizen Rust- en Verzorgingstehuizen: • Verband tussen de bestaffing van rusthuizen enerzijds en het gebruik van antipsychotica 1 en benzodiazepines 2 anderzijds • Het gebruik van antipsychotica –ook bij geagiteerde dementerende bejaarden- kan teruggedrongen worden door een aangepaste training van de verpleegkundigen / verzorgenden 3 1. 2. 3.
Shorr RI et al. (1994). JAMA 271: 358-62. Svarstad BL et al (1991). Journal of the American can Geriatrics Society 39: 869-75. Fossey J et al. (2006). BMJ 332 :756-61. 47
Besluit • Slikken we te veel pillen? Wellicht wel… • Onderliggende maatschappelijke factoren zijn aanwijsbaar • Het gebruik van psychofarmaca kan in elk geval doelmatiger dan nu het geval is • De erkenning van “psychotherapeut” als beroepstitel is een dringende vereiste
• De huisarts dient extra ondersteund te worden in zijn/haar taak • Twee kwetsbare groepen, kinderen en ouderen, vragen extra aandacht 48
