5-4-2013
Het INCA model naar zorg voor de individuele patiënt door inzet van de juiste competenties NVD Training 2013 Jacob Hofdijk Partner in Casemix
Het speelveld van de zorg
Landschap in beweging
Masterclass TRANZO 17-02-2012
Het symbool van de INCA’s Van Artsenwijzer naar Integrated CAre
De inca’s meesters van de integratie
1
5-4-2013
INCA staat ook voor Integrated CAre
Het begin van ‘patiënt centraal’ in Nederland: 2003 Diabetes zorg standaard
Project van het Coordinatie Platform Zorgstandaarden, nu Kwaliteitsinstituut Uitgevoerd door
Het voorkomen van complicaties dus
2007 ZonMw Diabetes Ketenzorg Verzekeraar Markt 1
Zorg Standaard Zorggroep
Structuur Proces Uitkomst
Praktijk Ondersteuner
Markt 2
Huisarts
Diëtist
Kosten in 2010
Internist
2010 Integrale bekostiging voor 3 zorgstandaarden
2
5-4-2013
Integrale bekostiging en de dietist
Problemen met de chronische zorg
Invoering integrale bekostiging leidde tot een discussie over de toegevoegde waarde van de diëtist
Een moeilijke positie voor de diëtist in het krachten veld van zorgverzekeraars, zorggroepen en bekostiging
Bij de invoering van de integrale bekostiging heb ik samen met Doreth en Nora gestreden voor de aanspraak voor voeding en diëtetiek.
Met achter de schermen steun van Heleen en Erik.
Gebrek aan uniformiteit leidt tot Babylonische spraakverwarring
Zorgverlener / Zorggroep • 3 verschillende prestaties o Co- en multimorbiditeit? • Aansluiting met WMO o Continuüm tussen individuele en wijkgerichte zorg • Populatie bekostiging • Zelfmanagement Beleidsmakers
• Individuele zorgplanning hapert o Patiëntenperspectief o Co- en multimorbiditeit • Planning binnen zorggroep moeizaam o Integraal multidisciplinair programma o Competenties en capaciteit • Contracteren met zorgverzekeraars moeizaam o Verschillende formats o Basis voor een business case
Zorgverzekeraar
• Gebrek aan transparantie o Wat wordt aan zorg geleverd? • ‘Dubbelingen’ o Zorgmodules o Tweede lijn o Lab / prescriptie • Gebrek aan uniformiteit tussen zorgverzekeraars • Business case integrale zorg
De crux: zorgbehoeften en zorgaanbod zijn nog een Black Box
Er is op dit moment geen exact inzicht in: • de daadwerkelijke zorgvraag van de populatie • het aanbod van competenties in de zorgprogramma’s • de te behalen gezondheidswinst
3 prestaties Vertalen naar:
INCA integreert modulair met focus op patiënt problemen
3
5-4-2013
Niet de patiënt maar de problemen van de patient
Het INCA model in essentie Insteek vanuit gezondheidsproble men Wanneer? & Door wie?
Individueel zorgplan
Individuele zorgvraag
Hoe ? & Wie ?
Zorgprogramma Zorgorganisatie
Gezondheidsproblemen
Gezondheidsstatus / gezamenlijke besluitvorming
Modulaire integrale multidisciplinaire zorgprogramma’s Blok
Individu Patiënt Cliënt
Leefstijl
Zorgstandaard
Wat ?
Diagnose
Zorggroep Wijk Regio
Psychisch welbevinden
Stelt landelijk de norm
Vasculair risicomanagement
Diabetes mellitus
Gezondheidsproblemen
Stepped- care modules
Roken
1
Bewegen
1
Alcohol
1
Voeding
1
Stemming
2
3
2
3
2
3
Individueel Behandelplan 4
Zie ktespecifieke ad dities
4
Zie ktespecifieke ad dities
4
Zie ktespecifieke ad dities
2
3
4
Zie ktespecifieke ad dities
1
2
3
4
Zie kt especifiekead dities
Stres s
1
2
3
4
Zie kt especifiekead dities
Participatie
1
2
3
4
Zie kt especifiekead dities
Morbide obesitas
1
2
3
4
Hypertensie
1
2
3
4
Dyslipidemie
1
2
3
4
Nefropathie
1
2
3
4
Glucos e
1
2
3
4
Retinopathie
1
2
3
4
Neur opathie
1
2
3
4
Voeten
1
2
3
4
Het populatieprofiel als basis voor organisatie en contractering
Het individueel zorgplan
Adviezen
Medicatie
Verwijzingen
Follow-up
De business case: welke waarde wordt gecreëerd? DIABETES C OMPLIC ATIES • Opname voor diabetische voet voetamputatie • Nierdialyse • Myocard infarct • CVA • …
4. Minder complicaties
5. Gepaste zorg 1
Glucose
Nieuwe patiënten Diabetes zorgprogramma Onderdiagnostiek
Retinopathie
1
Neuropathie
1
Voeten
1
2
3 2
3
2
3
2
4 4 4
3
4
Integraal zorgprogramma Corrigeren voor de groei van de populatie
2. Remmen progressie aandoening (∆∆SCMs) & 3. Outcomes
2e lijn 1. Voorkomen dubbele declaraties
20
Op basis van een assessment met de patiënt bepalen welke zorg wordt ingezet om de behandeldoelen te bereiken Gezondheids- Assessment
Visualiseren van de gezondheid status helpt bij gedeelde besluitvorming met patiënt Benodigde parameters worden veelal reeds geregistreerd in KIS
problemen
Roken COPD exacerbaties
10
Inspanningsvermogen
COPD
Overgewicht Lichamelijke inactiviteit
8 6
Longfunctie / Dyspnoe
Assessment Roken
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Bewegen
Assessment Bewegen
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Alcohol
Assessment Alcohol
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Voeding
Assessment Voeding
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Stress
Assessment Stemming
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Depressie
Assessment Stress
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Angst
Assessment Participatie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Vasculair risicomanagement
Hypertensie
Assessment Hypertensie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Dyslipidemie
Assessment Dyslipidemie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Nefropathie
Nefropathie
Assessment Hypertensie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Glucose
Assessment Glucose
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Retinopathie
Assessment Retinopathie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Neuropathie
Assessment Neuropathie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Voeten
Assessment Voeten
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Leefstijlmodules
LEEFSTIJL
Stepped-care modules
modules
Roken
Ongezonde voeding
Sc module 4
4 Retinopathie
Alcohol
2 0
Neuropathie
Stress
Diabetische voet
DIABETES MELLITUS
Psychologie
Depressie
Glucose
Angst
Nefropathie Bloeddruk
PSYCHOLOGISCH
Somatisatie Cholesterol
1-mrt-12
Diabetes mellitus
1-mrt-13
VASCULAIR RISICO
Spinnenweb scores ROKEN Rook gerelateerde ziekten
Rookstatus
Maart 2012 Uitkomst Proef Houten Parameters voor de assessment al geregistreerd 1e criterium
Gestop t > 5 jrn
Gestop t 4-5 jr
Gestop t 3-4 jr
Gestop t 2-3 jr
Gestop t 1-2 jr
Gestop t < 1jr
Rookt nog
Roken Overgewicht Lichamelijke inactiviteit
< 20
1
1
2
3
4
7
8
Ongezonde voeding Alcohol
20 – 29
1
2
3
4
5
8
9
2
3
4
5
6
9
10
< 20
3
4
5
6
7
9
10
20 – 29
4
5
6
7
8
10
10
> 30
5
6
7
8
9
10
10
Pakjare n
Nooit
0
1
2
Nee > 30 0 Ja
Chronische ziekte
Altijd
Alcohol gerelateerde ziekten
Altijd
1h
Score depressie test Score QoL test TC / HDL SBP/ DBP
1i
Coping vaardigheden Coping vaardigheden
3g / 3h RR 2a Andere CVR
GFR HbA1c
3f 3b
Proteïnurie Tekenen wisselende glucose spiegels
Type neuropathie Ulcera / type
2d
Risico op ulcera
2d
Nefropathie / PVD
1) Smoking related diseases: CVD, CVR, COPD,
Diabetische neuropathie Risico voet
Eetpatroon Drink gedrag
# units / dag
Depressie Kwaliteit van leven Dyslipidemie Hypertensie Trombose Nefropathie Glucose
Altijd Altijd Altijd
# pakjaren Taille omtrek Fitheid
Score stress test
3e criterium
sig/dag Rook gerelateerde ziekten 2c Adipositas gerelat. ziekten Chronische ziekte
1g 2c 1h
Stress
1
2e criterium
Rookstatus BMI Lichamelijke act. (% van norm) Calorie intake
1i
Altijd Altijd
Roken EOF / HVZ
3l
HVZ DM gerelateerde complicaties
2d
Ulcera
3f / 2d
3f / 1g 2g Diverse indicatore n 2d
Voetgezondheidsgedrag
4
5-4-2013
Van zorgprogramma tot Individueel Zorgplan
Van Assessment tot Interventie
Wanneer? & Door wie?
Individueel zorgplan
Individuele zorgvraag
Individu Patiënt Cliënt
Hoe ? & Wie ?
Zorgprogramma Zorgorganisatie
Gezondheidsproblemen
Zorggroep Wijk Regio
Wat ?
Zorgprogramma
Zorg standaarden
Stelt landelijk de norm
Op basis van een assessment bepalen voor welke zorg de patiënt in aanmerking kan komen Gezondheidsproblemen
Ongezonde leefstijl
Vasculair risicomanagement
Diabetes mellitus
COPD
Stepped-care modules
Assessment Roken
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Overgewicht
Assessment Overgewicht
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Alcohol
Assessment Alcohol
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Stress
Assessment Stress Assessment Depressie
Sc module 1
Sc module 4
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Assessment Angst
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Somatisatie
Assessment Somatisatie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Dyslipidemie
Assessment Dyslipidemie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Hypertensie
Assessment Hypertensie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Nefropathie
Assessment Nefropathie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Glucose
Assessment Glucose
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Diabetische voet
Assessment Voeten
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Neuropathie
Assessment Neuropathie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Retinopathie
Assessment Retinopathie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Bronchusverwijding
Assessment Bronch. Obst.
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Reactivatie
Assessment Reactivatie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Exacerbaties / ZM
Assessment Exacerbaties
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Depressie
Psychische klachten als co-morbiditeit
Assessment modules
Roken
Angst
Sc module 4
28
Stepped Care Modules Format
Opbouw Interventies in Stepped care Modules
Roken
Specifieke adviezen ten aanzien van Roken en betreffend gezondheidsprobleem
Bewegen
Specifieke adviezen ten aanzien van Bewegen en betreffend gezondheidsprobleem
Voeding
Specifieke adviezen ten aanzien van Voeding en betreffend gezondheidsprobleem
Alcohol
Specifieke adviezen ten aanzien van Alcohol en betreffend gezondheidsprobleem
Adviezen
•
Per gezondheidsprobleem
•
Vier verschillende niveaus van zorg
•
Adviezen, Interventies, Leefstijl, Diagnostiek, Aanvullende zorg, Monitoring
•
Bijbehorende competenties
•
Zelfredzaamheid
•
Gegevens definities
Diagnostiek
Medicatie
Activiteiten
LeefstijlInterventies
NRT, Rx? SMR 3a1 Voeding Bewegen 2
•
Indeling op basis van klinische parameters, motivatie en subjectieve
Alcohol 3a1 Psychologische ondersteuning
beleving patiënt
Psycholoog
Aanvullende zorg 29
Monitoring
Monitoring
Controles
Parameters
Rookstatus, …
30
5
5-4-2013
Op basis van een assessment en shared decisionmaking de zorgmodules kiezen
De stepped care modules
Overgewicht 3 O3.A Leefstijladviezen O3.F Farmacotherapie
Roken 2 R2.A Leefstijladviezen
O3.V Verwijzing
R2.F Farmacotherapie
O3.M Monitoring & Controle
R2.V Verwijzing
Hypertensie 3
R2.M Monitoring & Controle
H3.A Leefstijladviezen H3.F Farmacotherapie H3.V Verwijzing
H3.M Monitoring & Controle 32
31
A Miracle Happens
Roken
Overgewicht
Cholesterol
Glucose
Nefropathie
Risicovoet
Roken
Specifieke adviezen ten aanzien van Roken en betreffend gezondheidsprobleem
Bewegen
Specifieke adviezen ten aanzien van Bewegen en betreffend gezondheidsprobleem
Voeding
Specifieke adviezen ten aanzien van Voeding en betreffend gezondheidsprobleem
Alcohol
Specifieke adviezen ten aanzien van Alcohol en betreffend gezondheidsprobleem
Individueel Zorgplan wordt gemaakt op basis van de gekozen SCMs
Adviezen
Individueel Behandelplan Roken 2
Diagnostiek
LO: Voet Lab: chol
Lab: DM
Lab: GFR
Overgewicht 3 Rö: Angio
Medicatie
NRT, Rx?
Activiteiten
Orlistat?
Rx/ FPZ
Rx / FPZ
Rx / FPZ
Rx / FPZ
Voeding 2
Voeding 3
Voeding 3
Voeding 4
Voeding 4
Bewegen 2
Bewegen 3
Bewegen 3
Bewegen 3
Bewegen 4
Psycholoog ?
Psycholoog ?
Psycholoog ?
Psycholoog ?
Psycholoog ?
Nierdialyse
Voetzorg
SMR 3a1
LeefstijlInterventies
Bewegen 2 Alcohol 3a1 Psychologische ondersteuning
Psycholoog ?
Aanvullende zorg
Monitoring
Bariatrische chirurgie?
Adviezen
R2.A Leefstijladviezen
Monitoring
Controles
Controles
Controles
Controles
Controles
Controles 33
Parameters
Rookstatus, …
BMI, …
Lipiden, …
HbA1c, …
GFR, …
SIMMS, …
Output vanuit het individueel behandelplan: pdf zorgplan, recepten, verwijzingen en input agenda
R2.F O3.A Farmacotherapie Leefstijladviezen R2.V Verwijzing O3.F Hypertensie 3 Farmacotherapie H3.A R2.M Monitoring Leefstijladviezen O3.V Verwijzing & Controle H3.F Farmacotherapie O3.M Monitoring & Controle H3.V Verwijzing
Medicatie
Verwijzingen
Leef- en behandeldoelen
H3.M Monitoring & Controle
Follow-up 34
Ondersteuning patiënt met eHealth
Individueel Behandelplan Adviezen
Individueel Behandelplan PDF Zorgplan
Adviezen
Medicat ie
Verwijzingen
R2.A Leefstijladviezen
O3.A Leefstijladviezen
H3.A Leefstijladviezen
Follow-up
Nadere toelichtingen Naam Adres Woonplaats Telef oon
Medicatie R2.F Farmacotherapie
R
O3.F Farmacotherapie
H3.F Farmacotherapie
O3.V Verwijzing
H3.V Verwijzing
O3.M Monitoring & Controle
H3.M Monitoring & Controle
Recept
R
Naam Adres Woonplaats Telefoon
Anamnese
Onderzoek
Verwijzingen R2.V Verwijzing
R
R
Vragen
Verwijzingen
Follow-up R2.M Monitoring & Controle
Input agenda
35
36
6
5-4-2013
Het ZorgZorg- en behandelplan op de Blauwe Lijn
Bewegen SCM 3 Fysio
SMR SCM 3a
Management DB
Jan Jansen Retinopathie SCM 3
Glucose SCM 2 Diab. voet SCM 2 HT SCM 3
Voeding SCM 3 Diëtist
Individuele profielen aggregeren tot een populatie profiel
Zorggroep
HIS
Diëtist
DIS
PIS PGD
Jan Jansen
Huisarts /POH
Zorggroep
Glucose SCM 2 Diab voet SCM 2 HT SCM 3
RIS
Fysio therapeut
Het zorg- en behandelplan van Jan Jansen
Care
Voeding SCM 3 Retinopathie SCM 3
Bewegen SCM 2
ZIS
LIS
AIS
SMR SCM 3a
Zorgplan
Apotheek
Laborant
Oogarts Internist 37
38
37
Concept
Vanuit de zorgbehoefte kunnen de benodigde capaciteit en kosten berekend worden
Uniforme besliswijze, maar geen uniforme contracten
Voorbeeld: Diabetische voet Inzicht in capaciteit en kosten: basis voor organisatie contracten SCM 1 a Jaarcontrole POH
Aantal verzekerde n
• 3.000
SCM 1b Halfjaarcontrole POH
etcetera
• 1 uur POH/jaar
• • •
Modelovereenkomst voor ketenzorg: Kerncontract met lokale component “Gestapelde schilstructuur” waarin 80% standaard is en 20% lokale invulling Mogelijkheid om te verbreden met andere ketenzorg producten
• 1.000
etcetera
• 30 min POH/jaar
Kosten per jaar
SCM 3a Podotherapie licht 2 x per jaar
• 500
• 2.000
Benodigde capaciteit
Kosten per jaar
SCM 2 Medisch pedicure 1 x per 6 weken
• 5 uur voetverzorging medisch pedicure / jaar
• 1 uur/ jaar
etcetera
•6€
• 12 €
• 150 €
• 70 €
• 3.000 jaarcontroles door POH • € 18.000
• 2.000 halfjaarcontroles POH • € 24.000
• 2.500 uur voetverzorging m. pedicure • € 7.500
• 1.000 uur podotherapie licht • € 70.000
etcetera
etcetera
~ 100% uniform in alle contracten 100% uniforme werkwijze, maar Variatie door verschil in casemix en inrichting van zorgprogramma Mogelijkheid om additionele wensen of eisen aan de lokale zorg toe te voegen. Duidelijk afgescheiden van ‘standaard’ deel van het contract.
39
Twee Analyse Apps
App 1
Basis voor
2. Zorgprogramma • Casemix • Zorgbehoeften
3. Lokale afspraken • • •
Populatiekenmerken, Uitkomsten Zorginnovatie
40
Oplossingen wanneer de Zorgverlening, -administratie en – beleid via een behoefte inventarisatie aan elkaar worden verbonden
Fase 2: Toetsen model in de praktijk
Integraal Referentie Zorg Programma Chronische Ziekten
1.Standaard informatie • Administratief • Logistiek
Zorgverlenin g
Integraal Zorgprogramma Zorggroep
App 1 Calculeren benodigde capaciteit
Interface voor offreren contracteren
Wegnemen schotten door de regelgeving
Basis voor
App 2 Basis voor APP2 Populatie contractering
Intern Management
Individueel Behandelplan
41
Basis voor beleidsregels en prestatiebeschrijvingen
Zorgbehoefte transparant
Zorgadministratie
Zorgbeleid Reparaties tav bekostiging
42
7
5-4-2013
Aanpak voor de pilot
Pilot Analyse Proces en software
43
44
Gemeenschappelijke begrip tussen inkoper en verkoper
INCA op weg naar Standaarden voor transparante onderhandeling en geïntegreerde zorgverlening
45
Integraal Zorgprogramma basis voor onderhandeling
46
Het gaat om waarde creatie in de populatie?
Beperken onderdiagnostiek
1.Standaard informatie • Administratief • Logistiek
Beperken overconsumptie (‘medicaliseren’)
2. Zorgprogramma • Casemix • Zorgbehoeften
Gepaste zorg Beperken progressie Outcomes / QoL
3. Lokale afspraken • • •
Populatiekenmerken, Uitkomsten Zorginnovatie
Beperken complicaties
Beperken progressie Beperken mortaliteit 47
48
8
5-4-2013
Waarom INCA?
Positie Pilots
Gezondheidszorg budget besteden aan de daadwerkelijke zorgbehoefte Jaren ‘90: Minister Borst Budget ziekenhuizen Wachtlijsten
3e decade: Minister … Populatiezorg investeringen Data Gezondheidsproblemen zorgbehoeften van nu en in toekomst investeren in ombuigingen
Populatie
Balans tussen betaalbaarheid voor de samenleving en financieringsbehoefte van zorgpraktijken, -verleners en instituten
Balans tussen zorgbehoeften en de geleverde zorg (kwaliteiten kwantiteit)
Nationaal gezondheidszorg budget
Ontwikkeling
Pilots
INCA
IZB P
Diabetes
Inter MGT
VRM COPD
Contract model
Zorgprestaties
Zorgaanbieders
Uitkomst
1e decade: Minister Hoogervorst / Klink DBC / Keten DBC Overproductie?
Incentives voor zorgverleners en instituten om optimale zorg(kwaliteit) te leveren
50 PILOT PROJECT FASE
Ontwikkeling INCA model CPZ
Fase 1: Ontwikkeling referentie integraal zorgprogramma
•
INCA Model in de praktijk
Pilots ZV-ZG
Kwaliteits Instituut
Kwaliteitsinstituut
Fase 2: PILOTS Praktijktoets
Fase 3: Aanpassen model op geleide van resultaten praktijktoets
Fase 4: Consolidatie en overdracht aan veldpartijen
2011-2012
2013
Planning, organiseren en contracteren op zorggroep niveau:
2014
Integraal referentie zorgprogramma Versie 0.6 – – – – –
Gezondheidsproblemen per blok (leefstijl, psychologie, VRM, DM) gedefinieerd Parameters per gezondheidsprobleem voor de assessment geïdentificeerd Stepped Care Modules (SCM) per gezondheidsprobleem beschreven SCMs in uniform template beschreven Gegevens van model naar DCM vertaald eerste stap
•
2013 : Retrospectieve toets van Model in Analyse App1 en App2
• •
2014 Beheer INCA door Kwaliteitsinstituut Toepassing INCA door Veld,
– –
Populatieprofiel maken o.b.v. beschikbare data en informatie Toets van introductie een modulair zorgprogramma als basis voor zorgverlening, contractering en verantwoording
51
Het zorgssyteem ….
Versie 0.8
Versie 0.6
2e decade: Minister Schippers DOT / populatiebekostiging Zorgaanbod gedreven Zorguitgaven onvoorspelbaar
– Integraal zorgprogramma maken o.b.v. INCA model: met behulp van software de parameters (afkappunten, tijden, namen, locaties, etc) voor de assessment en SCM’s van het locaal integraal zorgprogramma configureren. – Inschatting van de benodigde capaciteit en de kosten – Gezien de voordelen van eenheid van taal voor alle zorgverzekeraars en zorggroepen wordt deze manier van werken als standaard gehanteerd. 52
Een aanzet om de oriëntatie van het zorgbudget te Kantelen Morbiditeit
1 Ziektelast…
(Ziektelast)
Diagnose gezondheidsproblemen zorgmodules
2 Creëert zorgvraag …
Geleverde zorg
3 Zorg wordt geleverd …budget nu nog per zorgverleners Beter per subpopulatie,
HA
Specialist Ziekenhuis Tandarts Paramedisc Apotheek &intramuraal h
4 … En wordt betaald en
inkomsten en overheidsbijdragen
5 …Uit het nationaal inkomen
Thuiszorg
Rest
Nationaal Zorgbudget
geadministreerd
5 … gefinancierd door premie
Lab
Per capita Zorgkosten vs. Verzekeringspremie
BNP (Bruto Nationaal Product)
53
9
