Het consultatiebureau voor ouderen

Het consultatiebureau voor ouderen Inventarisatie van vijftien consultatiebureaus voor ouderen (CbO’s)

Geraldine Visser Alice Schippers

© December 2005 Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW Zorg Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. Foto´s: Alice Schippers Auteurs: Geraldine Visser Alice Schippers Kenniscentrum Ouderen (KCO) Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW Zorg Catharijnesingel 47 Postbus 19152 3501 DD Utrecht T (030) 230 63 88 of 230 66 65 F (030) 231 96 41 [email protected] [email protected]

O=

Voorwoord Op diverse terreinen in Nederland is er in de afgelopen jaren aandacht besteed aan het consultatiebureau voor ouderen (CbO). Ouderen zelf hebben initiatieven genomen via ouderenbonden en patiëntenorganisaties, thuiszorgorganisaties hebben consultatiebureaus georganiseerd, GGDén zijn actief met het oprichten en het uitvoeren van onderzoek naar CbO´s en lokale, provinciale en landelijke overheden hebben veel interesse. Ook zorgverzekeraars hebben steeds meer belangstelling voor preventie. Het Kenniscentrum Ouderen heeft in 2004 een expertmeeting georganiseerd en hieruit vloeide het idee voort om initiatieven van CbO´s te inventariseren. In totaal zijn vijftien CbO´s bestudeerd, maar er zijn veel signalen dat er veel meer initiatieven voor CbO´s in oprichting zijn. We willen de volgende mensen hartelijk bedanken voor het meewerken aan deze inventarisatie: Ella van der Horst (TKN), Peter du Bois (GGD Fryslân), Liesbeth Rogge (Carint), Gerard Ligthart (ziekenhuis Hilversum), Peter Slingeland (Thebe Consult), Elise Mensink en Marij Huigen (De Zorgboog), Ludka Lyskawa (STSU), Anja Prins (Evean), Ellie Biemans (De Volckaert), Annemarie Kruls (Zuwe), Marja Kraakman en Judith Tjepkema (STGR), Eric Kuypers (Rivas), Ingrid van Putten (Maatzorg), Henriëtte Bleumink (RPCP DWO), Christine Dingemanse (GGD Zeeland), Paula van de Mheen en Telma van de Graaf (Opmaat).

P=

Inhoud

Voorkomen is beter dan genezen 1. Initiatieven 2. Naamgeving 3. Doelen 4. Doelgroepen 5. Werving, aanmelding en pr 6. Uitvoering van het consult: vaardigheden en taken 6.1 Voorbereiding van het consult 6.2 Wie doet het consult? 6.3 Vaardigheden voor het afnemen van een consult 6.4 Taken 7. Vorm en inhoud van het consult 7.1 Meetinstrumenten 7.2 Advisering 7.3 Doorverwijzing 7.4 Follow-up en evaluatie 8. Locatie en accommodatie 9. Samenwerking 10. Kosten 11. Financiering 12. Evaluatie van twee CbO-initiatieven 13. Aanbevelingen Lijst van geïnventariseerde initiatieven Literatuurlijst Bijlagen van geïnventariseerde initiatieven

Pagina 5 7 7 8 9 12 13 13 13 13 14 15 15 17 17 18 18 19 19 21 22 23 26 27 29

Q=

Voorkómen is beter dan genezen De politiek en de wetenschap krijgen steeds meer aandacht voor de preventie van gezondheidsproblemen bij ouderen. In het huidige tijdsbeeld is dat ook nodig. Onze samenleving vergrijst de komende jaren sterk, steeds meer mensen hebben een ongezonde leefstijl en het aantal mensen met een chronische ziekte zal stijgen. De verwachting is dat als de epidemiologische trends uit het verleden doorzetten de gemiddelde leeftijd van mensen nog wel zal stijgen, maar dat er meer kans is op ziekte, voornamelijk diabetes mellitus, hartziekten, astma en chronische bronchitis / longemfyseem. In iets mindere mate ziekten van het bewegingsapparaat en ernstige gevolgen van een ongeval (Van den Berg Jeths en Hoeymans 2004, p. 51). In het bijzonder ook het opheffen van sociaal-economische gezondheidsverschillen wordt zeer belangrijk geacht door diverse onderzoekers. Van den Berg Jeths en Hoeymans stellen bijvoorbeeld dat als het percentage rokers onder alle 65-plussers het niveau bereikt van het huidige percentage onder de hoogst opgeleide 65-plussers zouden er in 2020 onder ouderen 3.000 minder patiënten met kanker zijn, 8.000 minder met hartziekten, 6.000 minder met een beroerte en 16.000 minder met chronische bronchitis / longemfyseem. Indien het percentage personen met overgewicht onder alle 65-plussers het niveau bereikt van het huidige percentage onder de hoogst opgeleide 65-plussers, zouden er in 2020 onder ouderen 1.000 minder patiënten met kanker zijn, 40.000 minder met diabetes, 16.000 minder met hartziekten, 3.000 minder met beroerte en 30.000 minder met ziekten van het bewegingsapparaat (Van den Berg Jeths en Hoeymans 2004, p. 51). Gekoppeld aan de steeds duurder wordende gezondheidszorg en de nadruk die de overheid legt op de eigen verantwoordelijkheid van de burger, is de tijd rijp om acties te nemen om gezondheidsproblemen, zowel op lichamelijk geestelijk als sociaal niveau bij ouderen te voorkomen of de effecten ervan te verminderen door preventieve activiteiten. “Consultatiebureau voor ouderen gewenst” kopt het rapport Lang zullen we leven! Van de themacommissie Ouderenbeleid. Deze commissie is voorstander van het organiseren van CbO´s. Het CbO kan de functie van een meldpunt vervullen en in de keten van de eerstelijnszorg een grote rol spelen op het terrein van preventie, monitoring en signalering. Het CbO zo ook een stimulerende taak kunnen vervullen bij het meer bewegen en sporten door ouderen. Daarbij benadrukt de commissie ook het belang van welzijn. “Welzijn is voor iedereen belangrijk, beleid behoort dan ook gericht te zijn op verbetering van het welzijnsniveau voor alle burgers” (Themacommissie Ouderenbeleid, 2005, p. 51). In de aanbevelingen van dit rapport zijn twee punten opgenomen over consultatiebureaus voor ouderen: - Start consultatiebureaus voor ouderen voor preventie, monitoring, signalering, informatie, advies en het leveren van diensten voor wonen, welzijn en zorg. De overheid dient voor de startfase een specifieke regeling te treffen. - Het kabinet moet meer geld investeren in preventie. Eerder genoemde CbO´s kunnen met preventieprogramma´sociaal-economische gezondheidsverschillen bestrijden. In de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) dient de doelgroep ouderen te worden opgenomen. Welke gezondheidsproblemen hebben ouderen? Veel voorkomende gezondheidsproblemen bij ouderen zijn hoge bloeddruk, gewrichtsslijtage en suikerziekte (CBS, Statline, 2005). Maar ook andere chronische ziekten zoals hart- en vaatziekten, CVA en kanker komen veelvuldig voor (De Klerk, 2001). Naarmate mensen ouder worden, neemt de kans toe dat ze chronische ziekten krijgen. Ook co-morbiditeit – het hebben van meerdere chronische

R=

aandoeningen – komt vaak voor. Van de 65 – 74-jarigen lijdt 23% aan twee of meer chronische aandoeningen, bij 75-79-jarigen 25% en bij mensen van 80 jaar en ouder 32% (De Klerk, 2001). Maar het hebben van een chronische aandoening zegt weinig over de gevolgen daarvan voor het dagelijkse functioneren. Lichamelijke beperkingen doen dat wel. Deze komen ook vaak voor, variërend van 22% bij 55-plussers tot 70% bij 80-plussers (De Klerk, 2001, p. 122): problemen met mobiliteit, stabiliteit en vallen, visus en gehoor en incontinentie (De Klerk, 2001). Naast chronische en lichamelijke problemen komen problemen met de geestelijke gezondheid ook vaak voor bij ouderen. Depressie, cognitieve problemen en angsten zijn de drie meest voorkomende problemen. Depressie komt bij 14% van de 65-plussers voor en dan gemiddeld vaker bij vrouwen dan bij mannen en vaker pas op hogere leeftijd (75+). Cognitieve problemen en angsten komen bij ruim 10% van de ouderen voor, waarbij cognitieve problemen vaker bij vrouwen voorkomen en angsten vaker bij mensen ouden dan 75 jaar. Veel ouderen hebben vaak symptomen van depressie en angst, zonder dat deze symptomen voldoen aan de formele criteria voor het krijgen van een diagnose. Deze zogenoemde subklinische vormen van depressie en angst hebben bijna net zoveel negatieve gevolgen voor het functioneren als de klinische vormen (Van den Bergh Jeths en Hoeymans 2004, p. 50). Ook de leefstijl bij een groot deel van de ouderen is ongezond. Sinds eind jaren tachtig is het percentage rokers onder ouderen nauwelijks gedaald. Het voedingsgedrag van ouderen is verre van optimaal en een groot deel van de ouderen beweegt te weinig (Van den Berg Jeths en Hoeymans 2004, p. 50). Tot slot hebben ouderen ook regelmatig met sociale problemen te maken. Zo is ruim een mijloen ouderen regelmatig eenzaam ofwel bijna één op de drie ouderen (De Jong Gierveld, 1999). Maar ook lopen ouderen die zelf mantelzorg verlenen meer risico op gezondheidsproblemen door de belasting van de mantelzorg (Nitsche e.a., 2004). Niet alleen komen ze vaak in een sociaal isolement als ze zorgen voor een zieke partner, maar ze lopen zelfs meer risico om te overlijden als gevolg van belasting door de mantelzorg (Schulz en Beach, 1999). Preventie bij ouderen Volgens Van den Berg Jeths en Hoeymans (2004) is er nog aanzienlijke gezondheidswinst te behalen met gezondheidsbevordering en het beter benutten van bestaande werkzame interventies. Uit onderzoek naar het voorkomen van hart- en vaatziekten in Engeland en Wales blijkt bijvoorbeeld dat het stimuleren van een gezonde leefstijl (stoppen met roken en gezonde voeding) veel effectiever is dan het opsporen van mensen met een verhoogd risico en het dan tijdig behandelen. Met andere woorden: primaire preventie lijkt veel effectiever dan secundaire preventie. Een van de initiatieven die voor ouderen ontwikkeld zijn, is het consultatiebureau voor ouderen (CbO): een multidisciplinaire consultatie, waarbij diverse facetten van gezondheid aan de orde komen: beweging, voeding, cognitie, hart- en vaten, valongevallen en botbreuken, psychisch en sociaal functioneren, visus, gehoor en bijvoorbeeld ook mantelzorgproblemen. Visie achter dit CbO is dat ouderen zichzelf meer bewust worden van hun gedrag en dat (zo nodig) aanpassen en tevens beter de weg weten te vinden naar de diverse welzijns- en zorgvoorzieningen. Het CbO wil bereiken dat de oudere meer de regie neemt over zijn of haar leven, beter inzicht heeft in de eigen gezondheid en hoe die te bevorderen. Inventarisatie Vanuit diverse hoeken komen vragen over deze CbO´s, zowel vanuit de politiek, ouderenbonden en zorginstellingen, als vanuit gemeenten (bijvoorbeeld GGDén). Door middel van een inventarisatie van initiatieven van consultatiebureaus voor ouderen wil het Kenniscentrum Ouderen (KCO) organisaties en overheden die zich richten op ouderenzorg en preventie informatie verschaffen over de verschillende vormen van CbO´s: hoe zijn deze opgezet, door wie worden ze uitgevoerd, hoe worden

S=

ze gefinancierd, wat zijn de effecten, hoe is de waardering et cetera. Het KCO wil daarmee de mogelijkheden en de onmogelijkheden van het CbO weergeven. Voor deze inventarisatie is gekeken naar een vijftiental consultatiebureaus voor ouderen dat al gestart is of binnenkort start. Er zijn ook initiatieven opgenomen in dit rapport die inmiddels al gestopt zijn of niet van de grond gekomen zijn. Omdat de informatie uit deze initiatieven toch relevant is, zijn ze wel meegenomen.

1. Initiatieven Thuiszorgorganisaties nemen in de meeste gevallen het initiatief om een CbO op te zetten, maar ouderenbonden en cliënten- of patiëntenorganisaties spelen hierbij een belangrijke rol. Zij signaleren behoeften bij ouderen om een plek te hebben waar op een laagdrempelige manier de gezondheid preventief gecontroleerd kan worden of waar ze informatie kunnen krijgen over gezond ouder worden. In sommige situaties wordt vanuit een samenwerkingsverband van diverse zorgorganisaties het initiatief genomen, ook wel door huisartsen en brede ouderenzorginstellingen. GGDén in opdracht van gemeentes zijn in enkele situaties eveneens de initiatiefnemers. Ook enkele ziekenhuizen zijn betrokken bij (plannen voor) CbO’s. Schema 1.Stand van geïnventariseerde initiatieven voor consultatiebureaus voor ouderen. Consultatiebureau

voor

Looptijd

ouderen Kop van Noord-Holland

Structureel aanbod

Gorinchem

Structureel aanbod

Zaanstreek Waterland

Structureel aanbod

Leiden

Structureel aanbod

Pijnacker Nootdorp

Proef januari 2004 – januari 2005

Woerden

Najaar 2005 – eind 2005.

Zwijndrecht Dordrecht

Proef najaar 2004 – voorjaar 2005. Er worden wel verschillende alternatieven voor vervolg overwogen

Thebe


Dongen


Dinkelland

Proef maart 2005 – najaar 2005

Friesland

Proef oktober 2005 – februari

Zeeland

Onderzoek / proef 2005 – 2007

Helmond

Proef najaar 2005 – 2007

Utrecht

Proef december 2004 – december 2005. De raad van bestuur heeft

inmiddels besloten het consultatiebureau voor senioren te continueren en uit te gaan breiden. Hilversum

Niet gestart vanwege bezuinigingen

2. Naamgeving De namen die organisaties geven aan de projecten variëren nogal. Ongeveer de helft van de geïnventariseerde initiatieven heeft het een consultatiebureau voor ouderen, senioren of volwassenen genoemd. Maar er komen ook verschillende variaties van periodieke gezondheidscontrole of consultatie voor senioren voor. Andere benamingen zijn preventief gezondheidsonderzoek voor

T=

senioren/ouderen, het seniorenconsult, testdagen voor senioren of preventieve gezondheidsconsultatie. De initiatieven gebruiken in meer dan de helft van de gevallen de term senioren in plaats van ouderen. Het woord ‘consultatiebureau’ zou te veel met ouderen kindzorg geassocieerd worden. Maar ouderen zelf – zo blijkt uit een evaluatie – hebben er geen problemen mee.

3. Doelen De initiatieven streven doelen na op vier verschillende niveaus, gericht op: A. De ouderen zelf: − Voor vroegtijdige opsporing van gezondheidsproblemen, preventie en gezondheidsbevordering; − Voor behoud van eigen regie en zeggenschap. B. De beoordeling/evaluatie of het consultatiebureau voor ouderen een geschikte methode is. C. De inzet van personeel. D. Het gezondheidszorgbeleid en de financiering ervan. A. De ouderen zelf De doelen die organisaties stellen voor de consultatiebureaus voor ouderen zijn vooral gericht op vroegtijdige opsporing van gezondheidsproblemen – niet alleen op fysiek, maar ook op geestelijk en sociaal niveau – en op preventie en gezondheidsbevordering: - Vroegtijdige signalering van problemen op somatisch en psychosociaal gebied bij de ouder wordende mens. - Vroegtijdige erkenning kan gezondheidsklachten voorkomen. - Stimuleren van gezond gedrag door middel van leefregels en activiteiten die door senioren zelf kunnen worden uitgevoerd. - Er op tijd bij zijn: door mogelijke problemen op lichamelijk, geestelijk en sociaal gebied tijdig te signaleren kunnen ouderen gezondheidsklachten zo veel mogelijk voor blijven. Daarbij is het behoud van de eigen regie en zeggenschap een belangrijk na te streven resultaat: - Inzicht in de eigen gezondheid - Langer gezond blijven - Toename van zelfmanagement van de cliënt - Zo lang mogelijk zelfstandig blijven in goede gezondheid - Maatschappelijk blijven meetellen Deze doelen passen goed binnen het kader van de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) waarin ook gestimuleerd wordt dat de burger eigen verantwoordelijkheid neemt en zo lang mogelijk zelfstandig blijft meedraaien in de maatschappij. Ook wordt met het CbO beoogd om ouderen te informeren over de mogelijkheden op het gebied van zorgen welzijnsvoorzieningen en om opname in een zorginstelling uit stellen of zelfs te voorkomen: - informatie en voorlichting geven: voorlichting over het op peil houden of verbeteren van de gezondheid en over acties die ouderen zelf kunnen ondernemen om gezond te blijven (voeding, sociale contacten, lichaamsbeweging, cursus gezond ouder worden, enzovoort). - ouderen wegwijs te maken in de sector zorg en welzijn en zo nodig tijdig te verwijzen naar gezondheids- en welzijnsinstanties. - aanvragen voor verblijfsindicatie te verminderen dan wel uit te stellen.

U=

- ziekenhuisopnames te voorkomen. B. Beoordeling/evaluatie van de methode Omdat het veelal pilots of proeven betreft wordt ook als doel gesteld om te kijken of deelnemers adviezen opvolgen en tevreden zijn over het CbO en of een CbO voorziet in een behoefte en dus wenselijk is. Organisaties evalueren dit om dan op lange termijn te zoeken naar een mogelijkheid voor een structureel ingebed consultatiebureau voor ouderen in de regio. Een van de initiatieven heeft ook tot doel om een praktisch bruikbaar gezondheids- c.q. welzijnsprofiel te ontwikkelen dat ook elders kan worden geïmplementeerd. C. De inzet van personeel In verscheidene projectvoorstellen worden nevendoelen genoemd die voor zorgorganisaties relevant kunnen zijn. - Voor de ervaren, deskundige ‘senior wijkverpleegkundigen’ kan het een uitdaging zijn om na jarenlange zware fysieke arbeid hun professionele kwaliteit op een andere doelmatige manier in te zetten (in het kader van leeftijdsbewust personeelsbeleid). - Bijdragen aan de taakverrijking van de wijkverpleegkundige. - Het lokaal organiseren van een preventieve zorgketen voor ouderen. D. Het gezondheidszorgbeleid en de financiering ervan - Mogelijke verschuiving in de tijd van gebruik van de thuiszorg. (ouderen doen pas in later stadium beroep op thuiszorg) - Een minder snelle groei van de kosten voor de AWBZ / gezondheidszorg. - Realisatie van een goede setting voor screening en casefinding. - Een afname van de werkdruk van huisartsen.

4. Doelgroep Er worden verschillende leeftijden en categorieën ouderen als doelgroep beschreven voor het consultatiebureau. In tabel 2 wordt een schematisch overzicht gegeven van de doelgroepen waarvoor de verschillende initiatieven hebben gekozen. Onderscheid vindt plaats naar: - Leeftijd: variërend van 55 tot 75 jaar en ouder1 - Sociaal-economische status (SES): hier gaat het dan om ouderen met een lagere SES. Uit onderzoek blijkt namelijk dat een preventieve gezondheidscontrole bij deze groep het meest effectief kan zijn. - Zorggebruik/zorgbehoefte: niet al onder medische behandeling of juist kwetsbare ouderen. - Beperkt tot een bepaalde wijk of een bepaald gebied, veelal door de beperkte financiële middelen die beschikbaar zijn voor de initiatieven, waardoor ze niet een hele grote groep kunnen bereiken. Met betrekking tot het criterium leeftijd worden er verschillende argumenten gegeven voor de doelgroep jongere ouderen of juist oudere ouderen. Een van de initiatieven kiest bijvoorbeeld voor 60plussers, omdat zij over het algemeen nog geen zwaarwegende gezondheidsproblemen hebben, maar wel kwetsbaar zijn om deze te ontwikkelen. Ook wordt bij de leeftijd van 60+ als argument genoemd dat de meeste mensen in Nederland rond hun zestigste uit het arbeidsproces treden. Een eventuele keuring via de werkkring valt dan weg en mensen ontberen het vangnet van een Arbo-dienst. Tevens geeft de overgang van 100% werken naar 100% vrij wel eens problemen. 1

Het initiatief in Friesland is zelfs gericht op 20-plussers

V=

Een van de initiatieven kiest bewust voor de groep tussen de 65 en 75 jaar. Dit is de groep die zich in de derde levensfase bevindt, die gekenmerkt wordt door aanpassing aan verminderde fysieke mogelijkheden, terugtrekking uit het arbeidsproces en herbezinning op het leven. Voor mensen in deze leeftijdscategorie bestaat geen instantie die welzijn en gezondheid in de gaten houdt. Voor mensen vanaf 75 jaar juist weer wel: in veel regio´s worden zij bezocht door een ouderenadviseur. Deze bewaakt het welzijn en de gezondheid van ouderen niet, maar kan wel signaleren. Een reden om wel te kiezen voor oudere ouderen (vanaf 75 jaar) is dat zij vaak kwetsbaar voor gezondheidsproblemen zijn en deze kunnen door een preventieve consultatie voorkomen worden of (verdere) complicaties van een ziekte kunnen uitgesteld worden. Binnen deze groep bevinden zich ook veel mensen die de weg naar de gezondheidszorg niet (kunnen) vinden. Met een preventieve consultatie kunnen zij wegwijs gemaakt worden in het zorgaanbod en kunnen mogelijke drempels om zorg in te roepen verlaagd of zelfs verwijderd worden. Een van de initiatieven benoemt nadrukkelijk dat, ook al geschiedt deelname op basis van vrijwilligheid, er wel de bereidheid moet zijn om de verstrekte adviezen ook daadwerkelijk op te volgen. Er zijn ook enkele CbO´s die bewust geen andere criteria hanteren dan leeftijd. Zij willen het zo veel mogelijk overlaten aan de mensen zelf en zo laagdrempelig mogelijk werken. Uitsluitingscriteria Een deel van de bestudeerde initiatieven hanteert ook enkele uitsluitingscriteria. Het meest gebruikte criterium is dat ouderen met gezondheidsklachten waarvoor men al bij de huisarts of een specialist onder behandeling is of waar al thuiszorg geleverd wordt niet mogen deelnemen. In een paar CbO´s worden ouderen van wie voorzien wordt dat zij op korte termijn sterven (mensen in een terminaal stadium) uitgesloten. Ook wordt in een van de initiatieven de groep ouderen jonger dan 70 jaar uitgesloten, omdat verondersteld wordt dat jongere ouderen assertiever zijn, veel beter hun weg kunnen vinden met vragen over gezond ouder worden en hier ook veel meer middelen hebben dan de oudere ouderen. Tot slot worden ook ouderen die diabetes hebben bij enkele CbO´s uitgesloten.

NM=

Schema 2. Doelgroepen van de verschillende CbO-initiatieven Leeftijd

2

Volwassenen en jongere ouderen Selectie

op:

20+

55+

58+

60+

Pensioenleeftijd

Oudere ouderen

65+

65-75

70+

Pijnacker /

Kop van Noord-Holland

75-79

3

SES

Utrecht

Wijk/regio

Thebe

Dongen Q

Zeeland Niet in zorg

Gorinchem

Nootdorp, Zwijndrecht / Dordrecht SES + wijk/regio

Hilversum

SES + niet in zorg Wijk/regio + niet in zorg SES + wijk/regio + niet in zorg

Utrecht Friesland

Leiden

Geen selectie met uitzondering van

Zuwe,

Zaanstreek

leeftijd

Dinkelland,

/ Waterland

Helmond, Utrecht

2

Alle initiatieven hanteren het criterium zelfstandig wonenden en daarom is dit niet meegenomen in het schema. Het initiatief in Utrecht heeft een vrij uitgebreide beschrijving van de doelgroep. Zij willen kwetsbare ouderen van 75 jaar en ouder bereiken, maar ook ouderen met een verstandelijke handicap, ouderen van 55 jaar en ouderen met een lage SES, 55-plussers die gezondheidsproblemen ervaren en 55-plussers die op eigen initiatief hun gezondheid willen screenen. 4 Zeeland hanteert het leeftijdscriterium 60-75 jaar 3

5. Werving, aanmelding en pr Werving Organisaties gebruiken verschillende manieren om de ouderen te werven voor het consultatiebureau. - Open inschrijvingen: iedereen mag zich aanmelden (sommige CbO´s hebben wel een limiet opgesteld voor het aantal deelnemers) - Alleen op uitnodiging - Deels alleen op uitnodiging / deels open inschrijving Organisaties werven bijvoorbeeld via oproepen in de lokale media, in bladen van ouderenbonden, via informatiepakketten die gemeenten sturen aan inwoners als ze 65 jaar worden. Bij een deel van de bestudeerde CbO´s worden mensen ook persoonlijk uitgenodigd (en bij enkele kunnen zich ook alleen uitgenodigde mensen aanmelden). Selecties worden bijvoorbeeld gemaakt met behulp van de bevolkingsregisters van gemeenten en de GGD. Zij kunnen ook lage SES-wijken selecteren. Ook via de huisarts kunnen selecties gemaakt worden, bijvoorbeeld op nieuw cliënten van 70 jaar en ouder. Via de huisarts kan dan ook een medicatielijst worden uitgedraaid. Een andere manier om een selectie te maken is via woonzorgcomplexen (WOZOCO´s). Bij de initiatieven in Zeeland en Dongen worden deelnemers ook betrokken bij een wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van het CbO. Zo worden in Zeeland 1555 personen geselecteerd uit tien postcodegebieden uit de Gemeentelijke Bevolkingsadministratie met een gemiddelde5 sociaal economische status. In totaal zullen er van die groep 1000 ouderen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het CbO en 555 ouderen voor deelname aan de controlegroep. Van de groep van 1000 ouderen die uitgenodigd worden wonen er 500 personen in een postcodegebied met een wijkgebouw van de thuiszorg en 500 personen wonen in een postcodegebied zonder wijkgebouw. Hiervoor is gekozen omdat het om plattelandsgebieden gaat en de reisafstand naar een wijkgebouw mogelijk een drempel kan zijn om deel te gaan nemen. In Dongen is er plaats om 200 cliënten te onderzoeken. Honderd personen ontvangen een persoonlijke uitnodiging. Deze namen zijn afkomstig uit een a-selecte steekproef van ouderen boven de zestig jaar uit de bevolkingsgegevens van de gemeente Dongen. De andere honderd personen kunnen zich zelf aanmelden bij het CbO. Deze twee groepen worden in het onderzoek met elkaar vergeleken. Aanmelding Mensen kunnen zich voor het CbO aanmelden via een antwoordkaart, via een speciale telefoonlijn of in sommige situaties ook via internet. Public relations Op verscheidene manieren vragen organisaties aandacht voor hun consultatiebureau voor ouderen. Veelal wordt een mix van communicatiemiddelen gebruikt: - via oproepen in de lokale pers - via bladen van ouderenbonden - via informatiepakketten die gemeentes sturen aan inwoners als ze 65 jaar worden - een telefoonlijn voor vragen / aanmeldingen - via magazines of ledenbladen, nieuwsbrieven en websites van thuiszorgorganisaties - middels poster, affiches, folders en werkboekjes

R

Omdat niet in alle gemeenten een groep met lage SES te selecteren is, is gekozen om de lage en hoge SES uit te sluiten en mensen te selecteren op een gemiddelde SES (aan de hand van CBS score)

-

via mondelinge promotie van medewerkers van thuiszorgorganisaties / welzijnsorganisaties die bij cliënten thuiskomen presentaties op bijeenkomsten / congressen tv-opname: in enkele situaties is er zelfs een promotiefilm gemaakt en heeft een regionale omroep er een speciale reportage van gemaakt

6. Uitvoering van het consult, vaardigheden en taken 6.1 Voorbereiding van het consult Een deel van de bestudeerde initiatieven vraagt van de deelnemers om vooraf een vragenlijst in te vullen, die dan tijdens het gesprek op het eerste consult doorgenomen wordt. Ook wordt bij enkele CbO´s gevraagd om een overzicht mee te nemen van de medicijnen die zij gebruiken en in één situatie ook om een getekend toestemmingsformulier. Dat is een vereiste voor de medisch-ethische commissie van het onderzoek. Enkele CbO´s kiezen er bewust voor om de deelnemers vooraf niet te vragen iets in te vullen omdat dit mogelijk drempelverhogend kan werken. 6.2 Wie doet het consult? Het consult wordt bij de meeste consultatiebureaus uitgevoerd door wijkverpleegkundigen. Maar er wordt ook wel gebruikgemaakt van gezondheidsvoorlichters, arts / bedrijfsarts, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige en voor de logistieke zaken ook van een administratief medewerker. In sommige initiatieven worden vrijwilligers ingezet voor de ontvangst en de koffie en thee. 6.3 Vaardigheden voor het afnemen van een consult De wijkverpleegkundige of andere professional die het consult afneemt, moet beschikken over de volgende vaardigheden om de taken voor het consultatiebureau voor ouderen uit te kunnen voeren. De vaardigheden zijn onderverdeeld in communicatie en houding, kennis van en ervaring met verouderingsvraagstukken en geriatrie, signaleren en vertalen van de zorgvraag, adviseren en doorverwijzen, samenwerken, kennis van verouderingsvraagstukken en geriatrie en kennis van de sociale kaart. A. -

Communicatie en houding Respect hebben voor de autonomie en eigen regie van de cliënt Cliënt als geheel kunnen zien, oog hebbend voor de leefsituatie en het sociale netwerk Goede gespreksvaardigheden en technieken Goede sociale vaardigheden hebben om in korte tijd een vertrouwensband op te kunnen bouwen zonder onnodig gebruik van medische terminologie Goed kunnen luisteren

B. -

Kennis van en ervaring met verouderingsvraagstukken en geriatrie Kennis van specifieke medische en sociaal-psychologische problemen die voorkomen bij ouderen Kennis hebben van en werkervaring hebben met geriatrie Levenservaring Praktijkervaring

C. Kennis van de sociale kaart - Kennis van aanbod aan zorgen welzijnsvoorzieningen (sociale kaart) D. Signaleren en vertalen van de zorgvraag

NP=

-

Goed kunnen signaleren Kunnen vertalen van de zorgvraag In staat zijn tot het nader bepalen van de verpleegkundige diagnose In staat zijn tot het observeren en anticiperen op veel en onvoorspelbare wisselingen in de zorgsituatie Signaleren en ondersteunen bij inadequate communicatie van de zorgvrager

E. Adviseren, begeleiden, motiveren en doorverwijzen - In staat zijn om zorgvrager begeleiding te bieden bij: • verwerven van ziekte-inzicht • bewustwording van de situatie • leren accepteren van de situatie • leren keuzes te maken - Kunnen geven van advies, instructie en voorlichting - Kunnen bieden van psychosociale begeleiding - In staat zijn om de zorgvrager te motiveren mee te werken - In staat zijn om mantelzorgers emotioneel ondersteuning te bieden F. -

Samenwerken Goed kunnen samenwerken met andere disciplines In staat zijn om het totale hulpverleningsproces te coördineren Relaties met samenwerkingspartners kunnen opzetten en onderhouden

De benodigde vaardigheden vragen om een wijkverpleegkundige van niveau 5. 6.4 taken Taken die een wijkverpleegkundige moet verrichten tijdens en na een consult zijn: - Afnemen van vragenlijsten - Afnemen van testen - Gegevens verwerken: registratie van uitslagen en testen, antwoorden in de vragenlijsten, adviezen en verwijzingen - Informatie verstrekken - Verwijzen - Houden van spreekuren - Coördineren van de zorgvraag - Ondersteuning bieden aan mantelzorgers - Terugkoppelen - Contact leggen / houden met instellingen en hulpverleners - Opsporen van risicogroepen Naast de inzet van de wijkverpleegkundige zijn bij de meeste CbO´s ook enkele taken die door andere betrokkenen verricht dienen te worden: - Ontvangst - Koffie / thee schenken - Logistiek (aanmelding, gegevensbeheer, et cetera) - Administratie Dit wordt veelal gedaan door administratief medewerkers van betrokken instellingen.

NQ=

7. Vorm en inhoud van het consult Het eerste consult bestaat in de meeste gevallen uit een gesprek met de wijkverpleegkundige waarbij een vragenlijst de leidraad vormt voor het gesprek. Vervolgens worden enkele testen uitgevoerd (zie 7.1). De antwoorden op de vragenlijst en de uitslagen van de testen worden door de wijkverpleegkundige bestudeerd en hieruit volgt dan een op maat gemaakt advies die met de deelnemer besproken wordt en ook meegegeven wordt bijvoorbeeld in de vorm van een notitieboekje of adviesschema. 7.1 Meetinstrumenten Volgens het literatuuronderzoek van de GGD Rotterdam en Zeeland zijn er drie clusters van risicofactoren die relevant zijn voor preventief gezondheidsonderzoek: ^K Hart en vaten: overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus type II, hypercholesterolemie _K Valongevallen en botbreuken: valrisico, osteoporose, medicijngebruik `K Psychosociale problemen: angststoornissen, depressie, dementie en eenzaamheid Uit literatuuronderzoek van GGD Rotterdam en Zeeland blijkt dat het belangrijk is om de volgende eisen in acht te nemen voor de te screenen aandoeningen of risicofactoren (schema 3): Schema 3. Eisen aan de te screenen aandoening of risicofactor Ten aanzien van de aandoening: -

De aandoening komt redelijk vaak voor in de oudere populatie – is een belangrijk gezondheidsprobleem De aandoening beïnvloedt het welbevinden, de kwaliteit van leven, de dagelijkse functionaliteit en / of de levensduur

-

De aandoening komt ongemerkt voor (er is verborgen prevalentie – ondersignalering c.q. onbekend lijden)

-

Het natuurlijk beloop van de aandoening is bekend

-

De aandoening kan in een vroeg stadium worden herkend

-

De behandeling is in een vroeg stadium zinvol en/of vroeg de diagnose kennen heeft zin voor de verzorging, begeleiding, planning en prognose

-

Er is voldoende capaciteit om de gevonden aandoeningen te behandelen

Ten aanzien van de screeningstest: -

Er is een acceptabele test wat betreft de belasting van de cliënt

-

De diagnostische test heeft voldoende sensitiviteit en specificiteit

-

De test is uit te voeren tegen een redelijke prijs

-

De test is voldoende gestandaardiseerd om bruikbaar te zijn in verschillende locaties

-

De test leidt niet tot lichamelijke of psychische schade

-

De opsporing en interventie zijn kosteneffectief ten aanzien van de gewonnen kwaliteit van leven en/of levensjaren met goede kwaliteit (Qualy’s)

Bewerking van de criteria van Wilson & Jungner 1968

A. Problemen met hart en vaten De belangrijkste doodsoorzaak in Nederland heeft betrekking op problemen met hart en vaten, zoals hartinfarct, hartfalen en CVA. Deze leiden meestal niet meteen tot de dood, maar eerder tot chronische ziekte met hulpbehoefte. Een ongezonde leefstijl kan de kans op overgewicht, hypertensie, diabetes en hypercholesterolemie vergroten. Obesitas neemt in sterke mate toe in Nederland. De lage SES-groepen lopen hier vooral veel risico.

NR=

B. Valongevallen en botbreuken - Vallen is bij ouderen een van de belangrijkste oorzaken van ziekte, beperkt functioneren, ziekenhuisopname en invaliditeit en kan leiden tot psychische problemen (bijvoorbeeld valangst) en sociale isolatie. Diagnostiek voor valrisico is moeilijk. Er wordt wel veel onderzoek gedaan en de hoop is gevestigd op een goede test hiervoor. Valrisico is te verminderen met verschillende soorten interventies. - Bij osteoporose is sprake van ondersignalering. Behandeling is goed mogelijk: leefstijladviezen, valpreventie, medicatie. - Medicijngebruik: sommige medicijnen verhogen het valrisico (bijvoorbeeld Benzodiazeprinen). Bij gezondheidsonderzoek zouden deelnemers hun medicijnen kunnen meenemen en voorleggen. Polyfarmacie, zeker bij ouderen, kan onverantwoord zijn (medicijnen kunnen elkaar beïnvloeden en zijn vaak niet bij ouderen getest). Ouderen gebruiken veel geneesmiddelen. Bij gebruik van vijf of meer middelen spreekt men gewoonlijk van polyfarmacie. Naar schatting is in Nederland bij 8% tot 22% van de thuiswonende ouderen sprake van polyfarmacie. C. Psychosociale problemen - Angststoornissen: ongeveer 10% van de ouderen heeft angststoornissen. Deze worden slecht herkend door de huisarts. Over het algemeen zijn ze goed te behandelen. Testen hiervoor zijn onder andere: de Symptom Checklist (SCL-90) en de General Health Questionnaire (GHQ). - Depressie: 2% van de ouderen heeft een major depressie en 15% een minor depressie. Depressie is goed te behandelen. Testen hiervoor: Geriatric Depression Scale (GDS: speciaal voor ouderen), GHQ, SCL-90. - Dementie: zware taak voor de mantelzorg. Er is sprake van ondersignalering bij huisartsen. Testen hiervoor: de Mini-mental State Examination (MMSE) in combinatie met de kloktest. Behandeling is nog niet goed mogelijk. Of vroege signalering kostenbesparend is, is nog maar de vraag. Er kan wel steun geboden worden aan mantelzorgers. Ook kan basiszorg eerder op gang komen en kunnen medische, psychische en sociale behoeften van de patiënt eerder in kaart worden gebracht. Het resultaat hiervan zou kunnen zijn dat dementerenden langer thuis kunnen blijven wonen. Het tegenovergestelde is ook voorstelbaar: hulp komt eerder op gang en is kostengenererend. - Eenzaamheid: eenzaamheid kan een grote negatieve invloed hebben op psychisch en lichamelijk functioneren. 28% van 54-89 jarigen is matig eenzaam en 4% sterk tot zeer sterk. Onduidelijk is of vroege signalering kostenbesparend zal zijn. Het Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut NIDI heeft onderzoek gedaan naar de effectiviteit van interventie. Uit dit onderzoek blijkt dat, van de tien interventies er slechts twee geslaagd zijn in hun missie: de eenzaamheid van de deelnemers is gedaald. Maar de onderzoekers geven enkele valkuilen aan voor interventies gericht op eenzaamheid: het is niet eenvoudig om personen op hoge leeftijd sociaal te activeren en er een grote variëteit bestaat in de mate, vorm en oorzaken van eenzaamheid. Dit leidt er toe dat elke eenzaamheid weer een andere aanpak vergt. Een ander probleem is de haast waarmee interventies georganiseerd zijn, waardoor te weinig gekeken wordt naar andere interventies, kennis en ervaring binnen andere organisaties die ook al interventies op eenzaamheid hebben uitgevoerd. Ook is er te weinig gelet op de aansluiting van de interventie bij de behoeftes van de gekozen doelgroep en eventuele negatieve neveneffecten van de interventie. In het rapport staat een aantal lessen voor de toekomst die organisaties als een soort checklist kunnen gebruiken bij het opzetten van interventies tegen eenzaamheid (Fokkema en Van Tilburg, 2005). Eenzaamheid is wel een belangrijke reden voor aanmelding bij een verzorgingshuis. Een veelgebruikte test voor eenzaamheid is de Eenzaamheidsschaal van De Jong-Gierveld.

NS=

Uit de inventarisatie bij de verschillende initiatieven kunnen de testen als volgt ingedeeld worden (Schema 4). Schema 4. Overzicht van testen die CbO´s uitvoeren Problemen met hart en

Valongevallen en

Psychosociale problemen

Overig

vaten

botbreuken

-

Overgewicht

-

Medicijngebruik

-

-

-

Hypertensie

-

Mobiliteit

-

-

Diabetes mellitus II

-

Osteoporose

-

Cholesterolgehalte

-

Valrisico

-

Gewicht

-

Lengte

-

Buikomvang

-

-

Bloedsuiker

-

Bloedarmoede

-

Achteruitgang cognitieve vermogens

Algemene kwetsbaarheid

Eenzaamheid

-

Visus

-

Depressie

-

Gehoor

-

Dementie

-

Incontinentie

-

Angststoornissen

-

Kanker

-

Persoonlijkheidsstoornis

-

Influenza

Verslaving

-

Schildklier

-

Ontsteking Belasting mantelzorg

-

Voedingstoestand

Volgens geriater Ligthart (van het Ziekenhuis Hilversum) is het ook zinvol om te screenen op schildklierfunctie, vitamines, bloedarmoede en bijwerkingen door medicijnen. 7.2 Advisering Bij een meerderheid van de initiatieven wordt gebruikgemaakt van een lijst met gestandaardiseerde adviezen, waardoor vergelijking beter mogelijk gemaakt wordt en veranderingen gemeten kunnen worden. Leiden heeft bijvoorbeeld adviezen op het terrein van blaasontsteking, incontinentie, verhoogde en verlaagde bloeddruk, afwijkende hartslag, onvoldoende beweging, overgewicht, stoppen met roken, drinken / vochtinname, maaltijdvoorzieningen, ondersteuning van mantelzorgers (door vrijwilligers), eenzaamheid, depressiviteit, spanningsklachten, geheugenproblemen, inslaap- en doorslaapproblemen, obstipatieproblemen, diarree, bloedsuiker, gebitsproblemen, osteoporose en cholesterol. Elk van deze adviezen heeft een onderverdeling met codes: Bijvoorbeeld overgewicht: GEW 01

GEW02 GEW 03

algemene informatie: drie keer per dag maaltijd, waarvan zeker ontbijt, veel drinken (bij voorkeur water), light-producten, zoetjes, vermijd alcohol, geen tussendoortjes, wel eventueel fruit, erop letten wat je koopt, wat de ingrediënten zijn, langzaam eten (vermindert hongergevoel), voldoende lichaamsbeweging (eventueel hometrainer met caloriemeter) met hulp van diëtiste (bijvoorbeeld van thuiszorg, is gratis) BCM (Body Cell Mass) dieet, via speciale huisartsen

7.3 Doorverwijzing Doorverwijzing vindt veelal plaats naar de huisarts, diëtist, audicien, opticien en ouderenadviseur. Het is belangrijk dat degene die het consult afneemt goede kennis heeft van de sociale kaart in de eigen regio, om ouderen zo goed mogelijk te kunnen verwijzen. Dat betekent bijvoorbeeld ook dat het steunpunt mantelzorg goed in beeld moet zijn evenals de voorzieningen voor bijvoorbeeld bewegen voor ouderen. Het initiatief in Zeeland heeft een gedetailleerde aanpak voor verschillende risicogroepen. Middels een geautomatiseerde anamnese, die speciaal voor dit project ontwikkeld is, worden snel de risicoprofielen weergegeven van de deelnemers. Afhankelijk van de risicoscore ontvangt de

NT=

deelnemer schriftelijk voorlichtingsmateriaal, een verwijzing naar een (bewezen effectieve) preventieve interventie of een verwijzing naar de huisarts. Deelnemers die hoog scoren op het risicoprofiel Depressie vormen een risicogroep voor het opvolgen van adviezen. De wijkverpleegkundige maakt met hen dan een afspraak voor een huisbezoek. De tweede groep met het risicoprofiel Vallen krijgt een huisbezoek waarbij het huis een screening op valpreventie ondergaat. 7.4 Follow-up en evaluatie Bij de meeste initiatieven worden één à twee vervolgconsulten georganiseerd. Ouderen krijgen bij veel initiatieven na het eerste consult een notitieboekje met adviezen en brochures mee. Ook wordt als dat nodig blijkt doorverwezen naar bijvoorbeeld de huisarts, diëtiste, fysiotherapeut of specialist. Bij vervolgconsulten wordt in het gesprek nagegaan of de adviezen opgevolgd zijn. Ook worden enkele testen en vragenlijsten herhaald om te kijken of de scores daarop zijn veranderd. Leiden gebruikt bij de follow-up een vragenlijst om na te gaan of de standaardadviezen zijn nagevolgd. Als dat niet het geval is wordt gevraagd naar de reden (bijvoorbeeld financieel, intrinsiek, extrinsiek, vergeten, onbekend). Ook wordt gevraagd of er een verandering in de conditie heeft plaatsgevonden en of er een ingrijpende gebeurtenis heeft plaatsgevonden, zoals een ernstige ziekte van de partner, overlijden van een dierbare of verhuizing.

8. Locatie en accommodatie Locatie De meeste consultatiebureaus vinden plaats in gebouwen van thuiszorgorganisaties. Andere locaties zijn zorgcentra, spreekruimtes van Stichting Welzijn Ouderen, een woonzorgcentrum, een gemeenschapshuis en andere wijkcentra. Het initiatief in Friesland zal onder andere plaatsvinden in enkele Delphions: informatiepunten voor zorg, wonen en welzijn (eenloketfunctie, onder andere geïnitieerd door gemeentes, thuiszorgorganisaties en andere zorgen welzijnsaanbieders). Het initiatief in Utrecht benadrukt dat het belangrijk is om naar de ouderen zelf toe te gaan, zowel voor de PR als de consulten. De consulten worden op verschillende locaties gedaan. Als daar aanleiding voor is, besluit de wijkverpleegkundige het consult thuis te doen. Eisen aan de locatie: - de reisafstand moet kort zijn, dus zoveel mogelijk in wijken waar veel ouderen wonen. Een langere afstand zorgt ervoor dat de drempel te hoog wordt om deel te nemen. - goed bereikbaar met auto en openbaar vervoer - toegankelijk met rollator/rolstoel Accommodatie Eisen die de CbO´s aan de accommodatie stellen zijn onder andere: - voldoende privacy: goed afsluitbare (spreek)ruimte (gordijnen/luxaflex) - rustige en sfeervolle ruimte - aanwezigheid pc/telefoon - ruimte om om te kleden - koffie/theevoorziening - ontvangstbalie/ruimte (met informatiefolders) - daglicht

NU=

9. Samenwerking Veel initiatieven werken bij het CbO samen met diverse organisaties. Dat is ook logisch gezien de multidisciplinaire opzet van de consultatiebureaus, waarbij zowel naar leefstijl, gezondheidskenmerken, cognitieve, psychische als welzijnsaspecten gekeken wordt. Er wordt samengewerkt met de GGD, geriatrische netwerken, thuiszorgorganisaties, patiëntenorganisaties, ouderenorganisaties, stichtingen welzijn ouderen, huisartsen, GGZ-instellingen, apothekers, specialisten, zorgverzekeraars, zorginstellingen, de bedrijfsgezondheidsdienst (BGD) en met gemeenten (zie schema 6). In relatie tot de samenwerking met huisartsen benoemen meerdere initiatieven dat het belangrijk is om met huisartsen veel te overleggen voor de start van het consultatiebureau. Huisartsen zijn in meerdere situaties huiverig voor het idee van een CbO. GGD Fryslân stelt dan ook dat voorop staat dat een bezoek aan het CbO de huisarts niet extra zal moeten belasten met mensen die met ongegronde angsten worden doorverwezen. De huisartsen moeten daarom in een vroegtijdig stadium bij het initiatief betrokken worden om hierover de benodigde afspraken te maken.

10. Kosten De kosten voor de diverse consultatiebureaus voor ouderen variëren nogal, afhankelijk van de invulling van het CbO. In Zwijndrecht en Dordrecht is een kortlopend project uitgevoerd wat ongeveer 9.500 euro heeft gekost. Hier zijn echter wel verborgen kosten gemaakt, die niet meegenomen zijn in de begroting, zoals loon dat niet is meegerekend. De duurste variant is het initiatief in Zeeland, die 360.000 euro rekent voor het project. Dit is een vrij uitgebreid project wat twee jaar gaat lopen en waar ook een uitgebreid onderzoek naar de effecten van het preventieve gezondheidsonderzoek aan gekoppeld is. Hier gaan veel kosten in zitten. De CbO’s in Leiden (dat al sinds 2001 loopt), Dinkelland (in maart 2005 gestart), Pijnacker Nootdorp, Friesland en Zwijndrecht Dordrecht hebben inzicht gegeven in de kosten en baten (zie hiervoor de bijlage met de beschrijvingen van CbO´s). De initiatieven in Gorinchem, Kop van Noord-Holland, Thebe, Utrecht en Zaanstreek Waterland geven aan dat de gelden uit de AIV (Advies, Instructie en Voorlichting) kostendekkend zijn, maar dan moeten overhead- en ontwikkelkosten wel vaak uit eigen budget gefinancierd worden. Details met betrekking tot de verschillende begrotingen staan in de bijlagen. Schema 5. Overzicht van de kosten (voornamelijk indicaties) Initiatief in

Kosten

Zwijndrecht en Dordrecht

€ 9.545

Dinkelland

€ 15.926

Pijnacker en Nootdorp

€ 19.587

Zuwe

€ 28.000

Regio Helmond

€ 60.000

Leiden

€ 98.000

Friesland

€ 156.220

Hilversum

€ 165.000

Zeeland

€ 360.000

NV=

Schema 6. Samenwerking bij de CbO´s Leiden

Hilversum

Pijnacker Nootdorp

Waterland

Thuiszorg

X

x

X

X

GGD

x

Geriatrische

x

Zaanstreek

Fryslân

Dinkelland

x

X

Gorinchem

Helmond

Dongen

Thebe

Woerden

Utrecht

Dordrecht

X

x

Zwijndrecht

x

X

Kop van

Zeeland

NH

X

X

X

X

X

X X

x

x

netwerken Patiënten-

x

X

x

x

x

x

x

X

organisaties Ouderen-

x

x

x

x

X

x

x

x

X

x

x

x

x

organisaties Welzijn/dienst-

x

x

x

x

x

verlening Huisartsen

x

x

GGZ

(x) (x)

Apothekers

2

x x

x

x

x

x

x

Specialisten

x

Zorgverze-

(x)

x

keraars Zorginstellingen

X

(x)

x

x

(ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis) X

Gecombineerde

X

X

organisatie (intra- en extramuraal) Gemeente BGD

(x)

x

x

x 1

Vetgedrukt: de organisatie die de trekkersrol vervult. 2 Tussen haakjes betekent dat de organisatie de proef van het CbO volgt en waar nodig adviseert.

x

x

X

11. Financiering De meest voorkomende vormen van financiering voor de CbO´s zijn de volgende: S - Advies, Instructie en Voorlichting (AIV), vanuit de AWBZ - Eigen budget van de organisatie (thuiszorg, GGD, GGZ, Verzorging & Verpleging) - Projectsubsidie van de gemeente - Projectsubsidie van de provincie - Zorgverzekeraar - Fondsen (bijvoorbeeld St. Centraal Fonds RVVZ). De kosten voor de inzet van een wijkverpleegkundige worden bij enkele initiatieven gefinancierd uit de CTG AIV-tarieven. Maar de kosten voor ontwikkeling, voorbereiding, materiaal en huisvesting kunnen daar niet uit betaald worden. Hier wordt dan in enkele gevallen sponsoring gezocht via apothekers, provincies en zorgvernieuwingsgelden. In Hilversum zouden het ziekenhuis en de thuiszorg de kosten dragen voor het CbO. Maar dit initiatief is vanwege bezuinigingen niet van start gegaan. In Den Bosch is het CbO niet van start gegaan, omdat de financiering niet rond kwam. Het zorgkantoor had al een plafond bereikt wat betreft de productieafspraken voor de AIV-gelden, maar had daarnaast ook twijfels of het CbO een goed initiatief was. Zorgverzekeraars zijn steeds meer geïnteresseerd in preventie. Bij slechts één initiatief, namelijk het initiatief in Zwijndrecht Dordrecht heeft een zorgverzekeraar (Trias) het CbO mede gefinancierd. Uit contacten die met zorgverzekeraars gelegd zijn voor deze inventarisatie blijkt wel dat enkele verzekeraars duidelijk bezig zijn om een visie te vormen op preventieve zorg voor ouderen. Mogelijk gaat dat in de toekomst kansen bieden voor de financiering van CbO´s. Ook het zorgkantoor wordt er in sommige situaties als medefinancier bij betrokken. Er is een discussie gaande of zorgverzekeraars ook verantwoordelijk zijn voor preventie. Maar preventie is niet te verzekeren: die betreft immers de hele populatie van een zorgverzekeraar. Ook is op preventie moeilijk te concurreren. Immers die leidt op korte termijn meestal niet tot lagere verzekeringspremies. Wat moet er nu gebeuren om verzekeraars toch te interesseren voor preventie? Deze vragen kwamen regelmatig terug op 8 juni 2005 tijdens het Nieuwpoortse debat van kamerleden, pers en voorlieden uit de gezondheidszorg. Er zijn verschillende antwoorden mogelijk: 1. De zorgverzekeraars krijgen, in hun maatschappelijke missie en ondersteund door wetgeving, nadrukkelijk ook de taak om preventie naar behoren uit te voeren. In het vereveningsfonds ontvangen zij aparte financiële middelen voor deze taak. 2. Er komt een nieuw preventiefonds, onder verzekeraars wel genoemd het Fitburgerfonds, waaraan zorgverzekeraars voorstellen kunnen doen voor preventieprogramma's. Zij concurreren dan met voorstellen voor extra uitkeringen uit dit fonds.

6

Het kader voor financiering van preventieprogramma’s is terug te vinden in de beleidsregels Extramurale zorg, specifiek Advies, instructie en voorlichting - preventie (AIV-Preventie) van het College Tarieven Gezondheidszorg Zorgautoriteit i.o. (CTG ZAio). Deze beleidsregel kan men schakelen aan de beleidsregel AIV-Verpleging en/of AIV-Voedingsvoorlichting en vormt het uitgangspunt voor de onderhandelingen met het zorgkantoor over de inzet door een organisatie van preventieprogramma’s in de regio. De beleidsregels staan op www.ctg-zaio.nl/index. Zoek vervolgens onder extramuraal.

ON=

3. Het vereveningsfonds gaat meer dan tot nu toe rekening houden met het opleidingsniveau en het gemiddeld inkomen van de verzekerden. Zoals bekend hebben mensen met een lagere opleiding of een lager inkomen een slechtere gezondheid en een ongezondere levensstijl. Door daarmee rekening te houden bij het doen van uitkeringen uit het vereveningsfonds komt er meer geld beschikbaar voor verzekeraars met ongezonde verzekerden. Er komt dan voor deze groepen meer geld voor preventie beschikbaar. In het debat kwam naar voren dat zorgverzekeraars samen met de lokale overheid verantwoordelijk zijn voor de preventie. Of de deelverantwoordelijkheden van beide actoren uitgeschreven moeten worden, daarover werd getwijfeld. De scheiding individuele preventie bij zorgverzekeraars en collectieve preventie bij gemeenten is niet goed houdbaar. Hoe moet dat dan bij het tegengaan van overgewicht onder de bevolking? Daar lopen individuele en collectieve preventie in elkaar over. Er zijn ook al tal van preventieve initiatieven die zorgverzekeraars nu al nemen. Vooral regionale zorgverzekeraars kunnen makkelijk samenwerken met gemeenten (Nieuwsbrief Integrated Care, 2005)). Knelpunt Belangrijk knelpunt voor de voortgang van de consultatiebureaus voor ouderen is de financiering. Veelal worden projectsubsidies nog wel gegeven, maar voor het structurele aanbod is het voor organisaties veel lastiger om geld te vinden.

12. Evaluatie van twee CbO-initiatieven De initiatieven in Leiden en Pijnacker-Nootdorp hebben de uitkomsten van hun pilotevaluatie in een eindrapport weergegeven. Hieruit blijkt dat ouderen serieus adviezen voor verbetering van de gezondheid opvolgen, meer verantwoordelijkheid voelen ten aanzien van hun eigen gezondheid en dat vroegtijdige signalering van gezondheidsproblemen bij ouderen noodzakelijk is. Ook wordt het zinvol geacht om tot een uniforme protocollering van taken en verantwoordelijkheden te komen van de betrokken zorgverleners. Zodra meerdere initiatieven op dezelfde wijze gaan werken in Nederland kan er gedegen onderzoek gedaan worden naar de doelmatigheid van het consultatiebureau voor ouderen. Uitkomsten evaluatie proef consultatiebureau voor ouderen Pijnacker-Nootdorp 7 - Het CbO is voornamelijk gericht op primaire preventie en deelnemers geven aan dat ze ook testen gericht op secundaire preventie willen: bijvoorbeeld bloedonderzoek, urineonderzoek, ogen / gehoortest, longen en leverfunctie. - Deelnemers nemen adviezen serieus en proberen deze op te volgen. Ongeveer de helft is bewuster op de gezondheid gaan letten en ervaart een positieve invloed op de gezondheid na de periodieke gezondheidscontroles. - Deelnemers zijn zeer tevreden, maar wensen alleen een uitgebreidere test. De meerderheid vindt het CbO een goede aanvulling op het huidige aanbod. - Men wil hooguit 10 euro betalen voor het consult. Als suggestie wordt aangegeven dat zorgverzekeraars dit product zouden moeten vergoeden (Bleumink, 2004).

7

Ziektepreventie: primair (bijvoorbeeld vaccinatie), secundair: beginnend gezondheidsprobleem / ziekte opsporen en behandelen en tertiair: tegengaan van verergering

OO=

Uitkomsten Leiden: evaluatie bij deelnemers (analyse van al deze evaluaties is uitgevoerd door de GGD) - Er zijn 501 aanmeldingen gedaan en 397 ouderen hebben uiteindelijk aan de periodieke gezondheidscontrole deelgenomen (hiervan hadden 230 ouderen een lage SES en waren tussen 70-79 jaar). - Het eerste gesprek duurde gemiddeld 66 minuten het tweede 49 minuten en het derde 50 minuten. - In totaal zijn er 1.220 adviezen gegeven (692 bij het eerste gesprek, 214 bij het tweede en 214 bij het derde gesprek). - Het advies dat het meest werd gegeven ging over: bloeddruk, cholesterol, gewicht, vochtinname, beweging. - Het percentage dat de adviezen heeft opgevolgd is hoog: 74-91%. - Verwijzingen vinden over het algemeen plaats naar huisarts, diëtist, opticien, audicien en ouderenadviseur. - Ervaren gezondheid wordt niet beter of slechter na interventie. - De stemming is gestegen. - Eenzaamheid is afgenomen. - Als er een advies is gegeven over bloeddruk, is de bloeddruk bij deelnemers gedaald (ouderen met een lage SES kregen vaker een bloeddrukadvies). - 81% volgt adviezen op. - Oordeel over het project van de ouderen: • 86% is het eens met de stelling dat er een tijdige signalering nodig is voor gezondheidsproblemen • 53% stelt dat gezondheid door controles is versterkt • 69% stelt dat gezondheid door controles op peil is gehouden • 69% stelt dat de verantwoordelijkheid ten aanzien van de eigen gezondheid is toegenomen. - 37% wil niet betalen (veel deelnemers geven aan rond te moeten komen van alleen AOW). - 63% wil wel betalen (tussen 10 en 20 euro). Evaluatie bij wijkverpleegkundigen: -

Bij jongere senioren (60-70 jaar) is er een grotere bereidheid om de leefstijl te veranderen dan bij oudere senioren. De deskundigheid van de wijkverpleegkundige is voldoende: deze wordt op peil gehouden door literatuur bij te houden, bijscholing te volgen en onderlinge intervisie te houden (Kraakman en Huisman, 2003).

13. Aanbevelingen 1. Meer onderzoek naar (de effecten van) preventie bij ouderen Uit de evaluatie van een van de initiatieven blijkt dat er meer kennis nodig is over preventie bij ouderen. Om grootschalig CbO´s te ontwikkelen en te implementeren is meer kennis nodig over effecten van preventie op welzijn en gezondheid. Ook is meer kennis nodig over welke ziekten in aanmerking komen voor dergelijke (secundaire) preventieve activiteiten. 2. Bundelen van kennis / platform voor CbO´s Het is verstandig om de al opgedane kennis bij de verschillende initiatieven te bundelen, samen te brengen en uitwisseling mogelijk te maken. Het wiel hoeft op deze manier niet telkens opnieuw uitgevonden te worden. Organisaties kunnen snel informatie en inzicht krijgen in de knelpunten en tips van al gestarte CbO´s.

OP=

3. Pleidooi voor een uniform, vergelijkbaar consultatiebureau voor ouderen Door één methode te ontwikkelen waardoor verschillende initiatieven vergelijkbaar zijn kan veel kennis gegenereerd worden. Raadzaam is dan ook om de diverse initiatieven op elkaar te laten aansluiten (uniforme CbO), opdat er gedegen onderzoek gedaan kan worden naar de doelmatigheid ervan. 4. De meeste gezondheidswinst is te behalen bij ouderen tussen de 60 en 75 jaar De GGD Rotterdam en GGD Zeeland hebben een onderzoek gedaan naar het nut van een preventief gezondheidsonderzoek onder ouderen. Uit hun onderzoek komt naar voren dat bij de doelgroep 60-75 jaar de verwachting is dat met een preventief gezondheidsonderzoek op korte termijn, op individueel niveau, een behoorlijke gezondheidswinst valt te behalen. 5. Besteed aandacht aan sociaal-economische status Sociaal-economische status is een belangrijke gezondheidsdeterminant. Roken en overgewicht zijn factoren die sterk samenhangen met een lagere sociaal-economische status (SES). Het RIVM heeft berekend dat als het aandeel rokers onder de lagere SES-groep afneemt tot het niveau van de hoge SES-groep er per jaar dan 3 000 ziektegevallen minder zijn. Voor overgewicht heeft dit vooral effect op diabetes mellitus. In totaal zouden er in 2020 90 000 ziektegevallen minder kunnen zijn door het opheffen van sociaal-economische verschillen in ernstig overgewicht (Gezondheidsraad, 2005, p. 43). 6. Geen selectie op contact met zorgprofessionals Uit evaluatie van een van de initiatieven blijkt dat de doelgroep minder specifiek beschreven moet worden. De beperking ‘niet bekend bij huisarts’ hoeft niet gehanteerd te worden. Bij de huisarts of specialist worden ouderen niet gescreend op bijvoorbeeld psychische problematiek en bij het CbO wel. 7. Het belang van goede screeningscriteria In het Hilversumse initiatief en het literatuuronderzoek van de GGD Rotterdam en Zeeland wordt gesteld dat het belangrijk is om eisen aan de preventieve testen te stellen. Alleen dié risicofactoren en/of aandoeningen moeten worden gescreend, waarvoor ook een erkende behandeling beschikbaar is. Om geen zinloze screeningen uit te gaan voeren is het van essentieel belang om de te screenen aandoening te toetsen volgens de screeningscriteria van Wilson en Jungner (1968). Eerder onderzoek heeft negatieve bevindingen opgeleverd omdat deze criteria niet strikt zijn toegepast (zie schema 3). 8. Een aantal screeningen niet in preventief gezondheidsonderzoek opnemen Uit het literatuuronderzoek van de GGD Rotterdam en Zeeland blijkt dat een aantal screeningen niet in het CbO opgenomen moeten worden en wel screening voor kanker, longaandoeningen, reumatische aandoeningen en vitaminedeficiënties. Enerzijds omdat er landelijke screeningsprogramma’s voor bestaan (borstkanker en baarmoederhalskanker), omdat de aandoening zich op veelal oudere leeftijd openbaart (longaandoeningen) of omdat aan de aandoening een immunologische afweerreactie ten grondslag ligt (bijvoorbeeld reumatische aandoeningen), waardoor er geen preventie mogelijk is. Vitaminedeficiënties komen zijdelings aan de orde bij overgewicht en osteoporose. 9. Afstemming met de huisarts Het CbO kan een verlichting van de taken voor de huisarts betekenen, maar wordt in sommige situaties door de huisartsen als een bedreiging of taakverzwaring ervaren. Het is dan ook zinvol om de huisartsen er vanaf het begin van het proces bij te betrekken. Bovendien is de drempel voor veel ouderen hoog om naar een huisarts te gaan met een vraag over gezond ouder worden, zeker omdat zo vaak gesproken wordt over de hoge werklast van de huisarts. En huisartsen screenen veelal niet op psychische en / of sociale problemen. Dit is van belang om af te stemmen met de huisarts.

OQ=

Het staat voorop dat een bezoek aan het CbO de huisarts niet extra zal moeten belasten met mensen die met ongegronde angsten worden doorverwezen. De huisartsen moeten daarom in een vroegtijdig stadium bij het initiatief betrokken worden om hierover de benodigde afspraken te maken. Uit de evaluaties van een van de initiatieven wordt als aanbeveling meegegeven dat er een protocol ontwikkeld dient te worden om tot overeenstemming te komen in taken en deskundigheid tussen wijkverpleegkundige en huisarts. 10. Plek in de zorgketen In de evaluaties van een van de initiatieven wordt aanbevolen dat het CbO een plek krijgt binnen de keten van zorg. De themacommissie Ouderenbeleid benoemt dit ook in haar aanbevelingen voor het ouderenbeleid: Het CbO kan de functie van een meldpunt vervullen en in de keten van de eerstelijnszorg een grote rol spelen op het terrein van preventie, monitoring en signalering. 11. Aandacht voor welzijn Aandacht voor gezondheid is belangrijk, maar het is minstens zo belangrijk dat ouderen zich wél bevinden. Dat betekent bijvoorbeeld: zelf keuzes blijven maken, op de hoogte blijven, sociale contacten opdoen en onderhouden en praktische hulp krijgen wanneer dat nodig is. Uit onderzoek blijkt ook dat het hebben van sociale contacten een belangrijke bijdrage levert aan de kwaliteit van leven. De sociale steun van mensen uit het persoonlijke netwerk helpt ouderen om te gaan met dagelijkse problemen, met moeilijke transities in de levensloop en het kan gevoelens van eenzaamheid tegengaan en welzijn bevorderen (Broese van Groenou en Van Tilburg 1997). 12. Aandacht voor mantelzorg Ook al is er de laatste tijd steeds meer aandacht voor mantelzorg, nog steeds is het lastig om mantelzorgers te bereiken en om hen te informeren over mantelzorgondersteuning. Voornamelijk oudere mantelzorgers – veelal de oudere partners – zijn slecht op de hoogte van voorzieningen voor mantelzorgondersteuning en cijferen hun eigen behoeften veelal weg vanwege de huwelijksbelofte om ook in slechte tijden voor hun partner klaar te staan. Maar door hun hogere leeftijd lopen ze zelf ook meer risico op gezondheidsproblemen. Uit onderzoek blijkt dat ze zelfs kans hebben om door mantelzorgbelasting te overlijden (Schulz en Beach 1999), soms zelfs eerder dan hun zorgbehoevende partner. 13.Risico van commerciële aanbieders Geriater Ligthart stelt dat het belangrijk is om CbO´s op te starten, omdat er steeds meer initiatieven ontstaan vooral van particuliere organisaties waar ondoordacht onderzoek wordt verricht (o.a. totale lichaamsscans) waardoor het risico bestaat dat de bevolking wordt blootgesteld aan onnodige of zelfs schadelijke ingrepen. Daarbij moet de reguliere gezondheidszorg opdraaien voor kostbaar vervolgonderzoek opgewekt door foutpositieve bevindingen. Ligthart wil met het CbO dergelijke ontwikkelingen tegengaan. Onderzoek wijst steeds meer uit dat als de screenings-variabelen zorgvuldig worden uitgekozen – het gaat hier om modificeerbare risicofactoren en behandelbare aandoeningen – en vooral als deze bij risicogroepen (hiermee doelt hij bijvoorbeeld op ouderen uit een lagere sociaal-economische klasse) in de bevolking worden toegepast, dat de opbrengst hoog kan zijn in termen van verminderde morbiditeit en winst in kwaliteit van leven. Deze laatste aanbeveling is dus eigenlijk een pleidooi voor een soort kwaliteitskeurmerk en voldoende inzet van gerontologische en geriatrische kennis

OR=

Lijst van geïnventariseerde initiatieven 1. Periodieke Controle Gezondheid Senioren (PCGS), St. Thuiszorg Groot Rijnland, Leiden 2. Consultatiebureau voor ouderen (Rivas, Gorinchem) 3. Periodieke Gezondheidscontrole voor Senioren Kop van Noord-Holland (Thuiszorg Kop van Noord-Holland (TKN)) 4. Preventief GezondheidsOnderzoek Senioren Hilversum (PGO). Consultatiebureau voor ouderen. Een innovatieproject van de afdeling Geriatrie van het Ziekenhuis Hilversum 5. Consultatiebureau voor ouderen in Pijnacker- Nootdorp (Maatzorg /De Werven) 6. Periodieke controle gezondheid senioren (PCGS) in de regio Zaanstreek/Waterland (Evean Thuiszorg) 7. Pilot consultatiebureau voor volwassenen en ouderen (GGD Fryslân), nog niet gestart 8. Project: Pilot preventieve gezondheidsconsultatie senioren in de gemeente Dinkelland (Carint) 9. Periodieke controle (consultatiebureau) ouderen Zuid-Holland Zuid. Testdagen voor senioren (Opmaat Zwijndrecht Dordrecht) 10. Consultatiebureau voor senioren Utrecht (Thuiszorg Stad Utrecht en Cascade) 11. Zuwe Seniorenconsult (Woerden) 12. Consultatiebureau voor ouderen in Helmond (De Zorgboog, thuiszorg en intramurale zorg) 13. Pilot preventief gezondheidsonderzoek voor ouderen in de Oosterschelderegio (GGD Zeeland) 14. Thebe consultatiebureau voor senioren (Dongen, Drunen, Sprang Capelle, Loon op Zand en Waalwijk) 15. Consultatiebureau voor ouderen in Dongen (Volckaert: Verpleeghuis, Verzorgingshuis, Reactiveringscentrum)

OS=

Literatuur Berg Jeths A. van den, J. Timmermans, N. Hoeymans en I. Woittiez (2004) Oud zijn nu en in de toekomst: gezondheid, verzorging en verpleging 2000-2020. RIVM-rapport nr. 270502001. Bilthoven/Den Haag: RIVM/ SCP Berg Jeths, A. van Den en N. Hoeymans (2004) Preventie loont. Gezondheid van ouderen. Demos, jaargang 20, nummer 7, p. 49-52 Bleumink, G.H. (2004) Consultatiebureau voor ouderen in Pijnacker-Nootdorp? RPCP Delft Westland Oostland Broese van Groenou, M. en T. van Tilburg (1997) Changes in the support networks of older adults in the Netherlands. Journal of Cross-Cultural Gerontology nummer 12, p. 23-44 De Jong Gierveld, J. en Van Tilburg, T.G. (1999). Living arrangements of older adults in the Netherlands and Italy: coresidence values and behaviour and their consequences for loneliness. Journal of Cross-Cultural Gerontology nummer 14, p. 1-24. Fokkema, T. en Van Tilburg, T.G. (2005) Eenzaam en dan? De (on)mogelijkheden van interventies bij ouderen. NIDI / Vrije Universiteit, Den Haag / Amsterdam Gezondheidsraad (2005) Vergrijzen met ambitie. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatie nummer 2005/06 GGD Rotterdam en omstreken en GGD Zeeland (2003) Op weg naar een preventief gezondheidsonderzoek onder ouderen. Literatuuronderzoek naar aandoeningen en gezondheidsrisico’s Kraakman, M.J. en E.W.A.M. Huisman (2003) Eindrapportage Preventie & Ouderen. Periodieke controle gezondheid senioren. Thuiszorg Groot Rijnland. ïïïKqÜìáëòçêÖdêççíoáàåä~åÇKåä Nieuwsbrief Integrated Care (2005) Nr. 175.1 Uit de disciplinegroep Public Health van het Julius Centrum. Nitsche, B., Scholten, C. en Visser, G. (2004) Factsheet vergrijzing en Informele Zorg. De toenemden druk op mantelzorg en vrijwilligerswerk. Kenniscentrum Ouderen (KCO) / Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW Zorg, Utrecht. Schulz, R. en S.R. Beach (1999) Caregiving as a risk factor for mortality: The caregiver health effects study. Journal of the American Medical Association nummer 15, p. 2215-2219

OT=

Klerk, M.M.Y., de (2001) Rapportage ouderen 2001. Veranderingen in de leefsituatie. Sociaal Cultureel Planbureau, Den Haag. Themacommissie Ouderenbeleid (2005) Lang zullen we leven! SDU Uitgeverij, Den Haag Wilson, J.M.G. en G. Jungner (1968) Principles and practice of screening for disease. Public Health Paper Number 34. Geneva: WHO.

OU=

Bijlagen van geïnventariseerde initiatieven van Consultatiebureaus voor ouderen

OV=

Bijlage 1. Periodieke Controle Gezondheid Senioren (PCGS), St. Thuiszorg Groot Rijnland, Leiden Aanleiding Aanleiding voor het ontwikkelen van de PCGS zijn meerdere demografische en maatschappelijke ontwikkelingen, die een dreiging vormen voor de volksgezondheid: - De toenemende vergrijzing - De daarmee gepaard gaande stijgende zorgvraag en complexiteit van die zorgvraag - wachtlijstproblematiek Tevens stuurde de cliëntenraad van St. Thuiszorg Groot Rijnland aan op preventie bij ouderen. Doel Officiële doelstelling: door middel van het vroegtijdig signaleren van gezondheidsproblemen op basis van meting, adequate voorlichting en / of zonodig doorverwijzing naar een passende hulpverlener ((huis)arts, specialist, andere deskundige) krijgt de oudere zicht op de eigen gezondheidsaspecten en kan hij/zij langer gezond blijven. Subdoelen: - Preventie met betrekking tot individuele en/of maatschappelijke gezondheidswinst - Inzicht in de eigen gezondheid en toename van zelfmanagement van de cliënt - Mogelijke verschuiving in de tijd van gebruik van de thuiszorg - Zo lang mogelijk zelfstandig blijven in goede gezondheid - Maatschappelijk blijven meetellen Nevendoel: voor ervaren deskundige ´senior´ wijkverpleegkundige kan het een uitdaging zijn om na jarenlange zware fysieke arbeid hun professionele kwaliteit op een andere doelmatige manier in te zetten (in het kader van leeftijdsbewust personeelsbeleid) Doelgroep Mensen van 60 jaar en ouder die woonachtig zijn in het werkgebied van Thuiszorg Groot Rijnland evenals ouderen met een lage sociaal economische status (SES). Argumenten voor deze keuze: - Preventieve karakter van de periodieke controle - Manifest kunnen worden van gezondheidsklachten vanaf 60 jaar - Mensen zijn veelal gestopt met werken. Een eventuele keuring via de werkkring valt dan weg - Inschatting dat er effect zal zijn door een periodieke controle bij ouderen met een slechte gezondheid - Inschatting dat er effect zal zijn door een periodieke controle bij ouderen met een sociaal economische achterstand met grotere kans op een slechtere gezondheid Bereik en werving Het streven in de pilot was om een verdeling 50% 70-79 jarigen uit een lagere SES wijk en 50% 60 jaar en ouder te bereiken. De werving van deelnemers heeft op 2 manieren plaatsgevonden: - via oproepen in de lokale pers (voor ouderen van 60 jaar en ouder) - met behulp van de gemeente Leiden en de GGD werden 8 lage SES-wijken geselecteerd en alle personen van 70-79 jaar werden schriftelijk uitgenodigd (aanmelding via de invulstrook die bij de uitnodiging zat). Informatie en PR PR is in samenwerking gebeurd met het cluster Communicatie en kwaliteit van thuiszorg van Thuiszorg Groot Rijnland. Er zijn werkbezoeken en presentaties over het project georganiseerd. En extern zijn er diverse acties ondernomen, waaronder interviews, workshops preventie in ouderenbeleid door de projectgroep, postersessies tijdens congressen. Verder is er intern aandacht besteed aan de pilot in het personeelsblad, ledenblad nieuwsbrief en website en zijn er affiches, folders en werkboekjes ontwikkeld. Ook is er in de regionale en landelijke media aandacht geweest voor de PCGS.

PM=

Werkwijze De werkwijze die in de pilot van St. Thuiszorg Groot Rijnland gehanteerd is, wordt hier beschreven. Voorbereiding voor consult Vooraf wordt een vragenlijst opgestuurd voor de basisgegevens van de deelnemers (nulmeting) en over de verwachtingen ten aanzien van de eigen gezondheid en over de organisatie van dit project. Consult Het consult bestaat uit een verpleegkundige diagnose door verpleegkundige anamnese (holistische visie) aan de hand van de elf gezondheidspatronen van Gordon: - Gezondheidsbeleving en Instandhouding - Voeding / stofwisselingspatroon - Uitscheidingspatroon - Activiteitenpatroon - Slaap / rustpatroon - Waarneming / cognitiepatroon - Zelfbelevingspatroon - Rollen / relatiepatroon - Seksualiteit / voortplantingspatroon - Stressverwerkingspatroon - Waarden / overtuigingspatroon Hiervoor wordt een gestandaardiseerde vragenlijst gebruikt en worden face-to-face interviews met de oudere afgenomen. Deze vragenlijst is opgenomen in het einddocument welke tegen betaling (30 euro) te bestellen is bij STGR (zie Extra). Vervolgens worden enkele testen gedaan: - 4 risicofactoren bij hart- en vaatziekten: overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus type 2 en een verhoogd cholesterolgehalte - gewicht, lengte, buikomvang, bloedsuiker, visus en gehoor - Psychosociaal welbevinden en welzijnsperspectief van de ouder wordende mens (geheugen, eenzaamheid en depressie) Interventies in de vorm van advies of doorverwijzing Opdat wijkverpleegkundigen allemaal dezelfde werkwijze hanteren en om vergelijkingen beter mogelijk te maken zijn adviezen in een gestandaardiseerde vorm gegoten. De adviezen en afspraken worden genoteerd in een notitieboekje voor de cliënt. Deze gestandaardiseerde adviezenlijst is opgenomen in einddocument (zie Extra). Na elk controlegesprek wordt een adviesformulier ingevuld. Duur consult In totaal duurt het eerste controlegesprek 60 minuten Follow up: Na het eerste gesprek volgend nog 2 controlegesprekken, die 30-45 minuten duren. Daarnaast is ongeveer 15 minuten per gesprek nodig voor (administratieve) afhandeling. De frequentie van de controlegesprekken is 1 keer per half jaar. Testen en vragenlijsten - Bloeddruk - Hartslag - Bloedsuiker - Cholesterol - Gewicht - Lengte - Buikomvang - (eventueel als daar aanleiding voor is: Visus en gehoor) - Achteruitgang geestelijke vermogens (MMSE, Mini Mental State Examination) - Eenzaamheid (schaal van De Jong Gierveld) - Depressie (Geriatric Depression Scale, GDS) Locatie & Accommodatie:

PN=

De gezondheidscontroles vinden zo dicht mogelijk in de buurt plaats, in wijkgebouwen van de thuiszorg. Personele inzet (welke hulpverleners, evt. vrijwilligers): De wijkverpleegkundige doet controlegesprekken (wijkverpleegkundige kunnen generalistisch werken en beschikken over de volgende vaardigheden: - Cliënt als geheel kunnen zien, oog hebbend voor de leefsituatie en het sociale netwerk - Kunnen geven van advies, instructie en voorlichting - Goed kunnen luisteren - Goed kunnen signaleren - Kunnen vertalen van de zorgvraag - Kennis hebben van de sociale kaart, o.a. van patiëntenzorg - Kennis hebben van en werkervaring hebben met geriatrie - Sociale vaardigheden hebben om in korte tijd een vertrouwensband op te kunnen bouwen zonder onnodig gebruik van medische terminologie - Respect hebben voor de autonomie en eigen regie van de cliënt Andere personele inzet: - Er is iemand nodig voor de planning van de spreekuren (vanuit Groot Rijnland geregeld) - ondersteuning van de facilitaire dienst voor het gebruik van de ruimte - er is inzet nodig bij de registratie cliëntensysteem en het bewaren van de vragenlijsten - zo nodig ondersteuning vanuit automatisering voor de registratie cliëntensysteem. Eisen aan wijkverpleegkundige: - Scholing wijkverpleegkundige: verouderingsprocessen, voedingsadviezen, motiveren veranderen leefstijl, lezen en beoordelen van onderzoeken, standaardtesten, maken van een basisdocument Profiel van wijkverpleegkundige: - levenservaring - praktijkervaring - kennis over specifieke medische en sociaal-psychologische problemen die voorkomen bij ouderen - goede gespreksvaardigheden en technieken - goede sociale vaardigheden - kennis van aanbod aan zorgen welzijnsvoorzieningen Samenwerking - Geriatrisch netwerk (De geriatrische zorgvraag is complex en vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Naast de (hoge) leeftijd, hebben geriatrische zorgvragers met elkaar gemeen dat zij meerdere medische, verpleegkundige, psychiatrische en sociale problemen hebben waardoor de zelfstandigheid in gevaar komt. Het Geriatrisch Netwerk streeft naar meer regionale samenhang en afstemming in de ouderenzorg (vooral voor complexe zorgvragen) waarbij doeltreffende en doelmatige informatie-uitwisseling onontbeerlijk is voor het leveren van kwalitatief goede zorg die tegemoet komt aan de zorgvraag. - Ouderenbonden - Cliëntenraad St. Thuiszorg Groot Rijnland - Stichting Dienstverlening Leiden (De Stichting Dienstverlening Leiden (SDL) stelt zich tot doel, de zelfstandigheid van ouderen en mensen met een handicap te continueren en te versterken, voornamelijk de kwetsbare onder hen. Daarnaast wil de SDL zonodig een bijdrage leveren aan het verlichten van de taak van verzorgende partners, familieleden en vrienden van hen. De SDL werkt met een aantal medewerkers en 400 vrijwilligers. - Rijngeestgroep (GGZ organisatie) Kosten: financieel overzicht van de Pilot Baten Inzet projectleiding 425 Euro CTG tarief product AIV 42.638 Euro

Totaal: 43.063 Euro

Kosten Ontwikkelkosten 24.000 Euro Onderzoek 21.000 Euro Fte wijkverpleegkundige 39.000 Euro Huisvesting 9.000 Euro Materiaal testen 5.000 Euro Totaal: 98.000 Euro

Extra kosten kunnen niet uit AIV-gelden gefinancierd worden en hiervoor is sponsoring is gezocht o.a. bij samenwerkende apotheken.

PO=

Kosten deelnemers: gratis Financiering - Kader programmatische preventie - Productfinanciering (AIV) Looptijd Pilot: 2001 – 2003 (daarna structureel) Na 2003: Het PCGS na de pilot Na de pilot is besloten om de PCGS op te nemen als regulier product van de thuiszorg. Reden hiervoor is dat klanten enthousiast waren over de periodieke controle en er ook behoefte aan hadden. Het animo voor de PCGS is groot en er zijn veel aanmeldingen, ook zonder extra PR-inspanningen. Naar aanleiding van de evaluatie en de hieruit voortgekomen aanbevelingen zijn enkele veranderingen doorgevoerd: • PR en werving: De gemeente Leiden heeft het PCGS opgenomen in haar informatiepakket dat iedereen in de gemeente die 65 jaar wordt, krijgt. • Voorbereiding: in de pilot werden deelnemers gevraagd van te voren een vragenlijst in te vullen en op te sturen. Dit wordt na de invoering als regulier product niet meer vooraf gevraagd aan de deelnemers. Tijdens de controle wordt een vragenlijst doorgenomen met de deelnemer. • Frequentie van controles: In de pilot konden deelnemers zich twee keer per jaar laten controleren en dit is na de implementatie als regulier product teruggedraaid naar één keer per jaar. Men heeft de gelegenheid zich jaarlijks te laten controleren, mits de deelnemer wel de adviezen opvolgt. • Testen: Bloeddruk, Hartslag, Bloedsuiker, Gewicht, Lengte, Buikomvang. Na de implementatie is besloten een aantal testen niet op te nemen, waaronder de visus- en gehoortesten en de cholesteroltest. Het hoofdargument hiervoor was dat er geen gezondheidswinst is aan te tonen door deze testen. • Samenwerking: na de pilot verloopt de samenwerking voornamelijk via het Geriatrisch Netwerk. Op het terrein van advisering en doorverwijzing vindt er nog wel contact plaats met andere zorgaanbieders, waaronder Stichting Dienstverlening Leiden en de Rijngeestgroep. • Evaluatie: na de implementatie van het PCGS worden er geen evaluaties meer uitgevoerd van dit product. De evaluaties die tijdens de pilot hebben plaatsgevonden, waren bedoeld voor het onderzoek naar de effecten van de pilot. Er vindt nu wel in samenwerking met het Geriatrisch Netwerk een monitoring plaats van hoge bloeddruk, depressie en eenzaamheid. • Financiering: STGR heeft met het zorgkantoor de afspraak de PCGS als AIV te leveren. In de beleidsvoering geldt dat inkomsten gelijk moeten zijn aan uitvoering. Sturing vindt hierop plaats door uit te gaan van productienormen. Evaluatie STGR heeft een evaluatierapport geschreven (Zie Extra voor contactinformatie). Analyse van al deze evaluaties is uitgevoerd door de GGD. Hieronder vindt u een selectie van de uitkomsten: Evaluatie deelnemers - Er zijn 501 aanmeldingen gedaan en 397 ouderen hebben uiteindelijk aan de periodieke gezondheidscontrole deelgenomen (hiervan hadden 230 ouderen een lage SES en waren tussen 70-79 jaar) - Het eerste gesprek duurde gemiddeld 66 minuten, het tweede 49 minuten en het derde 50 minuten. - In totaal zijn er 1220 adviezen gegeven (692 bij het eerste gesprek, 214 bij het tweede en 214 bij het derde gesprek) - Het advies dat het meest werd gegeven ging over: bloeddruk, cholesterol, gewicht, vochtinname, beweging - Het percentage dat de adviezen heeft opgevolgd is hoog: 74-91% - Verwijzingen vinden over het algemeen plaats naar huisarts, diëtist, opticien, audicien en ouderenadviseur - Ervaren gezondheid wordt niet beter of slechter na interventie - Eenzaamheid is afgenomen - Als er een advies is gegeven over bloeddruk, is de bloeddruk bij deelnemers gedaald (ouderen met een lage SES kregen vaker een bloeddrukadvies) - 81% volgt adviezen op.

PP=

-

-

Oordeel over het project: - 86% is het eens met de stelling dat tijdige signalering voor gezondheidsproblemen nodig is - 53% stelt dat gezondheid door controles is versterkt - 69% stelt dat gezondheid door controles op peil is gehouden - 69% stelt dat verantwoordelijkheid ten aanzien van de eigen gezondheid is toegenomen 37% wil niet betalen (veel deelnemers geven aan rond te moeten komen van alleen AOW) 63% wil wel betalen (tussen 10 en 20 Euro)

Evaluatie wijkverpleegkundige: - bij jongere senioren (60-70 jaar) is er een grotere bereidheid om de leefstijl te veranderen dan bij oudere senioren - deskundigheid van de wijkverpleegkundige is voldoende: op peil houden door literatuur bij te houden, bijscholing te volgen en onderlinge intervisie te houden. Aanbevelingen na evaluatie: - Er dient een protocol ontwikkeld te worden om tot overeenstemming te komen in taken en deskundigheid tussen wijkverpleegkundige en huisarts - Binnen het Geriatrisch Netwerk (netwerk waar alle initiatieven voor ouderen bijeenkomen) dient overlegd te worden hoe de periodieke gezondheidscontrole voor senioren een plaats kan krijgen binnen de ketenzorg. Contactpersoon José Raemaekers, tel. 071 – 5161415 http://www.stgr.nl/?id=296 Extra: Eindrapportage pilot Periodieke Controle Gezondheid Senioren. Het twee jaar durende project is inmiddels afgerond en de opzet en resultaten zijn vastgelegd in een rapport. Dit rapport kost € 30 inclusief btw en verzendkosten. Bestellen via: [email protected]

PQ=

Bijlage 2. Consultatiebureau voor ouderen (Rivas Gorinchem) Aanleiding Het aantal ouderen in Nederland neemt toe. Na 2010 versnelt die groei . Vaak blijken ouderen zich niet bewust te zijn van bepaalde gezondheidsrisico's. Door vroegtijdige, regelmatige gezondheidscontroles en gezondheidsadviezen is een aantal gezondheidsproblemen onder ouderen te voorkomen. Doel - Op tijd erbij zijn. Door mogelijke problemen op lichamelijk, geestelijk en sociaal gebied tijdig te signaleren kun je gezondheidsklachten zoveel mogelijk voor blijven. - Informatie en voorlichting. Voorlichting over het op peil houden of verbeteren van de gezondheid en over acties die ouderen zelf kunnen ondernemen om gezond te blijven (o.a. voeding, sociale contacten, lichaamsbeweging, cursus gezond oud, enz.) - Wegwijs maken. Zonodig tijdige verwijzing naar gezondheid- en welzijnsinstanties. Doelgroep Voor ouderen vanaf 58 jaar. Velen stoppen / zijn gestopt met werken en ontberen het vangnet van een ARBOdienst. Tevens geeft de overgang van 100% werken naar 100% vrij wel eens problemen. Het consultatiebureau is niet bedoeld voor gezondheidsklachten die al bij huisarts of specialist bekend zijn. Bereik en werving Via direct mailing zijn 34500 benaderd, van wie 8200 ouder dan 55 jaar en 2400 ouder dan 75 jaar. Wanneer mensen gebruik willen maken van het consultatiebureau, kunnen ze een afspraak maken voor een van beide consultatiebureaus bij de Rivas Zorglijn (0900 – 8440). Informatie en PR - folders Gorinchembreed, - krantenartikelen - op termijn website Rivas Zorggroep Werkwijze Voorbereiding Rivas hanteert geen veen voorbereiding voor consult. Dit werkt drempelverhogend. Ontvangst De consultatiebureaus worden in dienstencentra gehouden, meestal is receptie aanwezig Duur consult Een consult duurt tussen de 45 en 60 minuten. Uitvoering consult Het consult wordt uitgevoerd door ervaren wijkverpleegkundigen. Ouderen worden verzocht een standaard vragenlijst in te vullen (over problemen op lichamelijk en geestelijk gebied volgens systematiek van Gordon). Metingen/testen - bloeddruk - gewicht - gezichtsvermogen - gehoor Adviezen en doorverwijzing Aan de hand van de uitkomsten van de vragenlijst en eventuele testen krijgen deelnemers een advies. Verder worden als dit nodig is een of meerdere brochures meegegeven met mogelijkheden op het gebied van cursussen en activiteiten in relatie tot een gezonde(re) leefstijl. Zonodig krijgen deelnemers een verwijzing naar een gezondheids- of welzijnsinstantie. Adviezen zijn niet

PR=

gestandaardiseerd. De deelnemers krijgen een “gezondheidspaspoort” mee. Daar staan gegevens en adviezen in. Follow up Deelnemers wordt na de eerste keer gevraagd na 6 en 12 maanden het CBO weer te bezoeken voor een tweede en derde consultatie. (vraaggesprek) Evaluatie van projecten Het project wordt gevolgd door een projectgroep. Daarin zijn vertegenwoordigd de thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg, maatschappelijk werk, Geriatrisch Observatie en Advies Centrum, Rivas adviesbureau Aan de hand van bezoekcijfers en individuele casuïstiek wordt geëvalueerd) Locatie & Accommodatie Afhankelijk van de woonwijk kunnen ouderen terecht bij een van de twee dienstencentra in de buurt. Personele inzet Ervaren wijkverpleegkundigen (0,10 fte op maandbasis (6 maal openstelling) Taken & Verantwoordelijkheden Wijkverpleegkundige: - Afnemen van vragenlijsten - Afnemen van testen - Registratie van uitslagen testen / vragenlijsten / adviezen / verwijzingen Backoffice: - directe opvolging bij adviesvraag vanuit consultatiebureau Eisen / profiel van degene die het consult afneemt Wijkverpleegkundige: Naast het generalistisch kunnen werken, worden bij de hulpverlener ook de volgende vaardigheden belangrijk geacht: - goed kunnen luisteren - vertalen van de zorgvraag - kennis hebben van de sociale kaart (o.a. patiëntenorganisaties) - kennis hebben van en werkervaring hebben met de geriatrie - sociale vaardigheid om in een relatief korte tijd een vertrouwensband op te kunnen bouwen - geen onnodig gebruik maken van medische terminologie - respect voor autonomie en eigen regie van de cliënt Profiel van wijkverpleegkundige: - levenservaring - praktijkervaring - kennis over specifieke medische en sociaal-psychologische problemen die voorkomen bij ouderen - goede gespreksvaardigheden en technieken - goede sociale vaardigheden - kennis van aanbod aan zorgen welzijnsvoorzieningen Samenwerking - Thuiszorg - geestelijke gezondheidszorg - maatschappelijk werk - Geriatrisch Observatie en Advies Centrum - Rivas adviesbureau Kosten - Deelname voor ouderen is geheel vrijwillig en kosteloos. - Kosten van het project: Nog niet in detail bekend. Wel duidelijk dat AIV kostendekkend is. Financiering AIV-gelden

PS=

Looptijd 18 maanden, eindevaluatie net achter de rug. Inmiddels structureel aanbod. Evaluatie Na goedkeuring directie kan het vrijgegeven worden Contactpersoon E. Kuypers, Rivas Advies T 0183-644909 [email protected] http://www.rivas.nl/sitecontent/zorg-en-diensten/ouderzorgwelzijn/zd_ozwd_00_seniorenCB_10.asp

PT=

Bijlage 3. Periodieke Gezondheidscontrole voor Senioren Kop van Noord-Holland (Thuiszorg Kop van Noord-Holland TKN) Aanleiding De toenemende vergrijzing in ons land leidt tot een groter beroep op de gezondheidszorg. Een mogelijk gevolg hiervan is het ontstaan of langer worden van wachtlijsten. Thuiszorg Kop van NoordHolland (TKN) wil graag op deze stijgende zorgvraag anticiperen. TKN heeft daarom het initiatief genomen om een procedure te ontwikkelen voor een preventief ouderenspreekuur. Doel Doel is het opzetten en onderhouden van preventie seniorenspreekuren. De verwachting is dat een kwaliteitsverbetering in de zorg aan ouderen in de huisartsenpraktijk zal optreden door het vroegtijdig signaleren van problemen om daar vervolgens op te anticiperen door het aanbieden van gestructureerde zorg. Ook kan er een preventief effect uitgaan van de spreekuren bijvoorbeeld door de oudere te adviseren over bepaalde gewoonten. Doelgroep Senioren van 70 jaar en ouder. TKN heeft gekozen voor de doelgroep 70+, omdat verondersteld wordt dat jongere ouderen assertiever zijn, veel beter hun weg kunnen vinden met vragen over gezond ouder worden en hier ook veel meer middelen hebben dan de oudere ouderen. Uitsluitingscriteria: - Terminaal zieke ouderen - Ouderen waar al thuiszorg geleverd wordt - Ouderen jonger dan 70 jaar Bereik en werving In eerste instantie was het idee om alle (nieuwe) cliënten vanaf 70 jaar te selecteren uit de gegevens van de huisarts. Van deze personen zou dan een medicatielijst uitgedraaid moeten worden. Dan zou de oudere via een brief gevraagd worden om mee te werken. Er zou een gesprek plaatsvinden met een wijkverpleegkundige, met wie een beknopte screeningslijst doorgenomen zou worden. Op basis van de screeningslijst en de medicatielijst zou de groep ingedeeld worden in ouderen die: - Geen zorg nodig hebben: deze worden bedankt voor hun medewerking en een jaar later opnieuw telefonisch benaderd - Wel zorg nodig hebben: deze worden benaderd door de wijkverpleegkundige voor een huisbezoek of een consult tijdens het seniorenspreekuur. Tijdens dit eerste bezoek/consult wordt een uitgebreide vragenlijst afgenomen. Deze manier van werven bleek echter niet te werken. TKN is vervolgens begonnen met werven via week- & dagbladen en hun ledenblad. Dat loopt inmiddels erg goed. Er bestaat zelfs een grote wachtlijst. Informatie en PR - week- & dagbladen - ledenblad van Thuiszorg Kop van Noord-Holland Werkwijze Spreekuur Tijdens het eerste spreekuur wordt een uitgebreide vragenlijst afgenomen en testen gedaan. De wijkverpleegkundige verwerkt de gegevens hiervan en stelt een advies op. Duur consult Gemiddeld is de tijd per cliënt 45 minuten tot 1 uur. Uitvoering consult Het spreekuur wordt uitgevoerd door een wijkverpleegkundige met een specialisatie ouderenzorg.

PU=

Vragenlijsten: In de vragenlijst wordt o.a. gevraagd naar: Chronische ziekten

Problemen bij ADL-verrichtingen Pijn Botontkalking en valproblemen Problemen met plassen / ontlasting / incontinentie Problemen met slapen / duizeligheid / vermoeidheid Problemen met visus en gehoor

Leefstijl: roken /drinken /voedingspatroon / dieet / gewicht / bewegen Ervaren gezondheid Gebruik van medicijnen Hulpmiddelen

Psychische gezondheid / eenzaamheid Problemen met cognitie Ingrijpende levensgebeurtenissen Mantelzorg Kennis van de sociale kaart

Metingen / testen - Bloeddruk - Polsslag - Bloedsuikerwaarde - Gewicht - Lengte - Queteletindex (maat voor (over)gewicht) - Buikomvang - Visus - gehoor Adviezen en doorverwijzingen Voor de adviezen wordt gebruik gemaakt van gestandaardiseerde adviezen. De categorieën zijn: Blaasontsteking Incontinentie Verhoogde bloeddruk Verlaagde bloeddruk Afwijkende hart/polsslag Onvoldoende beweging Overgewicht Stoppen met roken

Drinken/vochtopname Maaltijdvoorzieningen Ondersteuning mantelzorg Eenzaamheid Depressiviteit Spanningsklachten Geheugenproblemen Inslaap- en doorslaapproblemen

Obstipatieproblemen Diarree Bloedsuiker Gebitsproblemen Zintuigen Osteoporose Cholesterol (verhoogd)

De adviezen worden genoteerd op een formulier voor standaardadviezen, waarop ook bij de follow ups genoteerd wordt of de adviezen opgevolgd zijn en of de conditie veranderd is (gebaseerd op de standaardadviezen van Stichting Thuiszorg Groot Rijnland, Leiden). De deelnemer krijgt de adviezen op een kaart mee en wordt zo nodig geadviseerd om dat ook met de huisarts te bespreken. Tot nu zijn er nog geen follow ups gepland. Gezien het beperkte budget uit de AIV-gelden, is dat wellicht ook niet meer haalbaar. Locatie & Accommodatie: De spreekuren worden gehouden in wijkgebouwen van TKN in twee gemeenten. Deze locaties voldoen aan de eisen van bereikbaarheid en toegankelijkheid (goed bereikbaar en toegankelijk met rollator/rolstoel, auto, openbaar vervoer; accommodatie: goed afsluitbare (spreek)ruimte (gordijnen/luxaflex), aanwezigheid pc/telefoon, ruimte om om te kleden, koffie / theevoorziening) Personele inzet - Wijkverpleegkundige met specialisatie ouderenzorg - Administratie en centrale aanmelding via TKN Taken & Verantwoordelijkheden wijkverpleegkundige - Informatie verstrekken - Verwijzen - Gegevens verwerken - Afleggen van huisbezoeken / houden van spreekuren - Coördineren van de zorgvraag - Ondersteuning bieden aan mantelzorgers

PV=

-

Terugkoppelen Contact leggen / houden met instellingen en hulpverleners Opsporen van risicogroepen

Profiel van wijkverpleegkundige: - Is zeer goed in staat tot het nader bepalen van de verpleegkundige diagnose - Is in staat tot het observeren en anticiperen op onvoorspelbare wisselingen in de zorgsituatie - Signaleert en ondersteunt bij inadequate communicatie van de zorgvrager - Is in staat om zorgvrager begeleiding te bieden bij het verwerven van ziekte-inzicht, bewustwording van de situatie, leren accepteren van de situatie en leren keuzes te maken - Kan psychosociale begeleiding bieden - Is in staat om de zorgvrager te motiveren om mee te werken - Is in staat om begeleiding te bieden bij het uitbreiden van de mantelzorg - Is in staat om mantelzorgers emotioneel ondersteuning te bieden - Kan goed samenwerken met andere disciplines en/of coördinatie van het totale hulpverlenersproces (wijkverpleegkundige niveau 5) Samenwerking Er is voor dit project geen formele samenwerking met andere partijen, maar er is wel met een fysiotherapiepraktijk en Sportservice Noord-Holland (www.sportservicenoordholland.nl) afgesproken om naar elkaar te kunnen verwijzen. Kosten Kosten/ eigen bijdrage voor deelnemers: geen Financiering De spreekuren worden gefinancierd met AIV-gelden. De overheadkosten worden uit het eigen budget van TKN betaald. Er worden twee spreekuren (ochtenden) gehouden in de maand. Per spreekuur kunnen 5 mensen deelnemen. Inmiddels zit TKN met zoń 70 cliënten eigenlijk al aan het maximum. En er is een wachtlijst. Looptijd Vanaf september 2004 is TKN begonnen met ontwikkelen en per april 2005 is begonnen met de spreekuren. Evaluatie Er is nog geen evaluatie gedaan. Die vindt aan het eind van 2005 plaats. Contactpersoon en website Mevr. Ella van der Horst Thuiszorg Kop van Noord-Holland T 0223-650 222

QM=

Bijlage 4. Preventief GezondheidsOnderzoek Senioren Hilversum (PGO). Consultatiebureau voor Ouderen, Ziekenhuis Hilversum Aanleiding 8 Geriater Ligthart van het Ziekenhuis Hilversum had het initiatief genomen om een consultatiebureau voor ouderen op te starten. Aanleiding hiertoe is dat er volgens hem in Nederland niet echt een geschikt loket is waar mensen terechtkunnen met vragen over gezond ouder worden. Met deze vragen gaan mensen niet gemakkelijk naar de huisarts, de kruisvereniging, de GGD of de thuiszorg. De gezondheidszorg kent ook geen structureel preventieprogramma voor een gezondere oude dag. De huisartsen hebben al een groot takenpakket en kunnen moeilijk de taak van systematische preventie voor senioren erbij nemen. Er is volgens Ligthart ook geen laagdrempelige instantie waar systematisch een programma voor vroege opsporing plaats vindt van aandoeningen die in een vroeg stadium nog goed behandelbaar zijn. Ouderen die dat nodig hebben komen daardoor niet - of laat - onder de aandacht van de hulpverlening. Zij lopen vaak onnodig lang met behandelbare aandoeningen of komen met onnodig gevorderde ziekten. Vroege herkenning van ouderdomskwalen en behandeling kan erger voorkomen, hoewel hier in Nederland nog opvallend weinig onderzoek naar is verricht. Senioren zelf willen wel meer informatie over ouder worden en wat zij er zelf aan kunnen doen om gezonder oud te worden. Senioren vragen steeds vaker om een periodiek preventief onderzoek, zonder dat bekend is of het zinvol is om periodiek te screenen, wat te screenen, hoe vaak te screenen, vanaf welke - en tot welke - leeftijd te screenen. Anderzijds ontstaan steeds meer initiatieven vooral van particuliere organisaties waar ondoordacht onderzoek wordt verricht (o.a. totale lichaamsscans) waardoor het risico bestaat dat de bevolking wordt blootgesteld aan onnodige of zelfs schadelijke ingrepen. Daarbij moet de reguliere gezondheidszorg opdraaien voor invasief en kostbaar vervolgonderzoek opgewekt door foutpositieve bevindingen. Onderzoek wijst steeds meer uit dat indien de screeningsvariabelen zorgvuldig worden uitgekozen en vooral als deze bij risicogroepen in de bevolking worden toegepast, dat de opbrengst hoog kan zijn in termen van verminderde morbiditeit en winst in kwaliteit van leven. Doel Dit project heeft twee hoofddoelstellingen. Allereerst voor de senioren zelf, is het doel om de gezondheidstoestand van senioren te verbeteren door het vroeg opsporen van voorkombare of behandelbare nog niet herkende aandoeningen gevolgd door een gerichte interventie die bestaat uit: - voorlichting - advisering - behandeling door de huisarts of - verwijzing naar een andere hulpverlener van het seniorenzorg netwerk Ten tweede is het doel om wetenschappelijk te onderzoeken wat de haalbaarheid en het nut is van een Preventief Gezondheidsonderzoek voor Senioren (PGO-SH). Wie doet mee, welke variabelen lonen het om onderzocht te worden en welke interventies binnen het geriatrisch netwerk leiden tot een winst in kwaliteit van leven, zowel voor de cliënt als voor zijn naaste verzorger. Voor de behandeling blijft de huisarts de centrale figuur. Het PGO-SH moet een ondersteuning voor de huisarts zijn en niet een bron van ongerustheid en/of onnodige medicalisatie. Overige doelstellingen - Informeren / voorlichten van senioren over maatregelen om zo gezond mogelijk te blijven bij het ouder worden. - brede gezondheidsvoorlichting maar ook individueel toegespitste gezondheidsadviezen. - Vroegherkenning / opsporing van beïnvloedbare risicofactoren en / of behandelbare gezondheidsproblemen. - preventie van (verergering van) een aantal aandoeningen die anders (te) laat aan het licht zouden zijn gekomen. - alleen zinvolle interventie door het volledige geriatrisch netwerk, waarbij de huisarts de centrale persoon blijft in de behandeling van de patiënt. 8

per 1-1-2006 in het Amphia ziekenhuis in Breda

QN=

-

Wetenschappelijke evaluatie om de zinvolle aandoeningen voor screening vast te stellen.

Doelgroep Senioren in de leeftijd van 75 tot en met 79 jaar. Bereik 500 willekeurig gekozen Senioren worden uitgenodigd voor het Preventief GezondheidsOnderzoek (PGO). De keuze is voor een wijk met een gemiddeld lagere sociaal economische klasse. Werving en PR - De gekozen deelnemers ontvangen per post een uitnodiging om deel te nemen aan het onderzoek in het wijkcentrum. Oproepen gebeuren via de huisarts. - De cliënten ontvangen bij de uitnodiging een uitgebreide voorlichtingsfolder over het onderzoek en wat zij daarbij kunnen verwachten. Er wordt nauwkeurige voorlichting gegeven welke aandoeningen precies gescreend worden. - De belangrijkste mantelzorger wordt ook uitgenodigd voor het gesprek. Werkwijze Voorbereiding voor het consult - Een week vóór het onderzoek wordt de cliënt verzocht wat bloed af te laten nemen. Dit kan in de wijk gedaan worden. - Ook zal de cliënt gevraagd worden om een uitdraai van de gebruikte medicijnen bij de eigen apotheek op te halen Periodieke gezondheidscontrole: - Na ontvangst door een gastvrouw verrichten een verpleegkundige en een geriatrisch geschoolde arts ieder een deel van een uitgebreid gezondheidsinterview. - Zij nemen vragenlijsten af betreffende een aantal veel voorkomende problemen bij ouderen. Daarnaast worden enige metingen verricht zoals lengte en gewicht, de bloeddruk. Er hoeven geen kledingsstukken uitgetrokken te worden. - Het onderzoek duurt ongeveer 1 uur. Het bestaat uit een gesprek van een half uur met een verpleegkundige; zij doet ook de meting van lichaamslengte en gewicht; en uit een gesprek van een half uur met een arts met ervaring in de ouderenzorg; aan het eind van dit gesprek geeft deze arts het eindadvies (met alle informatie voorhanden). Testen - Bloedonderzoek (o.a. hemoglobine, bloedglucose, cholesterol en HDL, schildklierfunctie (TSH), vitamine B12) - Risicofactoren hart- en vaatziekten - Stofwisseling: bloedarmoede, voedingstoestand, schildklier - Functies: ogen, oren, mobiliteit, valrisico, incontinentie - Psychisch: dementie, depressie, angststoornissen, verslaving - Sociaal: belasting mantelzorg, eenzaamheid Testen die gebruikt worden, zijn o.a.: MMSE, GDS, CES-D, Eenzaamheidsschaal van Gierveld Eisen aan testen: Het belang van goede screeningscriteria: Alleen dié risicofactoren en/of aandoeningen worden gescreend, waar ook een erkende behandeling voor is. Om geen zinloze screeningen uit te gaan voeren is het van essentieel belang om de te screenen aandoening te toetsen volgens de screeningscriteria van Wilson & Jungner (WHO 1968, Tabel). Veel eerder onderzoek heeft negatieve bevindingen opgeleverd omdat deze criteria niet strikt zijn toegepast. Tabel. Eisen te stellen aan de te screenen aandoening of risicofactor Ten aanzien van de aandoening: - De aandoening komt redelijk vaak voor in de oudere populatie – is een belangrijk gezondheidsprobleem dwz de aandoening beïnvloedt het welbevinden, de kwaliteit van leven, de dagelijkse functionaliteit en/of de levensduur - De aandoening komt ongemerkt voor (er is verborgen prevalentie – ondersignalering en onbekend lijden) - Het natuurlijk beloop van de aandoening is bekend - De aandoening kan in een vroeg stadium worden herkend - De behandeling is in een vroeg stadium zinvol en/of vroeg de diagnose kennen heeft zin voor de verzorging, begeleiding,

QO=

planning en prognose - Er is voldoende capaciteit om de gevonden aandoeningen te behandelen Ten aanzien van de screeningstest: - Er is een acceptabele test wat betreft de belasting van de cliënt - De diagnostische test heeft voldoende sensitiviteit en specificiteit - De test is uit te voeren tegen een redelijke prijs - De test is voldoende gestandaardiseerd om bruikbaar te zijn in verschillende locaties - De test leidt niet tot lichamelijke of psychische schade - De opsporing en interventie zijn kosteneffectief t.a.v. de gewonnen kwaliteit van leven en/of levensjaren met goede kwaliteit (Qualy’s) Bewerking van de criteria van Wilson & Jungner, WHO 1968

Advies en doorverwijzing - De uitslagen van de één week eerder verrichte bloedafname zijn bekend, zodat deze uitslagen mede kunnen worden besproken na het onderzoek. De cliënt krijgt adviezen op schrift mee. - De relevante bevindingen worden meteen doorgegeven aan de huisarts, die de centrale figuur blijft voor de behandeling. - Met de cliënt wordt een afspraak gemaakt voor over zes maanden voor het tweede consult. Dit consult is bedoeld om te kijken of er verbetering is of dat nog andere adviezen nodig zijn. Het tweede consult bestaat in principe uit hetzelfde programma als het eerste consult. De behandeling van specifieke aandoeningen vindt plaats met de huisarts als centrale figuur en zonodig met andere zorgverleners in de wijk. De hoofdvraag van het onderzoek is of een bezoek aan het consultatiebureau voor ouderen na zes maanden gezondheidswinst heeft opgeleverd in de zin van kwaliteit van leven en welbevinden. Vervolg Effectmeting na zes maanden gebeurt in het tweede consult. Locatie & Accommodatie: Het Consultatiebureau zal worden gehuisvest in het wijkcentrum. Op deze wijze vindt het onderzoek plaats dichtbij in de wijk en is geheel gratis. Er hoeven geen kleren uitgetrokken te worden. Personele inzet - een gastvrouw - administratief medewerker - een verpleegkundige - een arts met ervaring in de ouderenzorg Taken & Verantwoordelijkheden: - een uitgebreid gezondheidsinterview afnemen met vragenlijsten over een aantal veel voorkomende problemen bij ouderen (zowel verpleegkundige als arts) - metingen verrichten zoals lengte en gewicht, de bloeddruk - advies geven over gezond ouder worden ((zowel verpleegkundige als arts) - informatie doorspelen aan de huisarts (inhoud door de arts, uitvoering door de administratief medewerker) - wetenschappelijk onderzoek (arts en apotheker in opleiding) Eisen / profiel van degene die het consult afneemt - Kennis van geriatrie / veel voorkomende problemen bij ouder worden - Praktijkervaring - kennis over specifieke medische en sociaal-psychologische problemen die voorkomen bij ouderen - goede gespreksvaardigheden en technieken - goede sociale vaardigheden - kennis van aanbod aan zorgen welzijnsvoorzieningen Samenwerking - afdeling geriatrie, Ziekenhuis Hilversum - Ziekenhuisapotheek - Faculteit Farmacologie, UMCU - RIAGG Gooi & Vechtstreek

QP=

-

Huisartsen in Hilversum Stichting Thuiszorg Gooi- en Vechtstreek Vereniging voor mantelzorg Leger des Heils Geriatrisch netwerk

Kosten - Begroting op basis van 500 deelnemers en twee screeningen: 165.000 Euro - Kosten voor de deelnemers: gratis Financiering Het PGO zou gefinancierd worden door het Ziekenhuis Hilversum en de Stichting Thuiszorg Gooi- en Vechtstreek. Looptijd Het project zou twee jaar duren, maar het plan is afgeblazen wegens bezuinigingen. Contactpersoon Projectleider: prof.dr. G. J. Ligthart, klinisch geriater, [email protected]

QQ=

Bijlage 5. Consultatiebureau voor ouderen in Pijnacker- Nootdorp (Maatzorg /De Werven) Aanleiding Het idee om een consultatiebureau voor ouderen op te zetten kwam van ouderen zelf (RPCP DWO). Zij vinden dat alle ouderen de mogelijkheid moeten krijgen om deel te nemen aan periodieke gezondheidscontroles. De gedachte hierachter is dat tijdige signalering, goede voorlichting en/of juiste verwijzing gezondheid en welbevinden van ouderen kan bevorderen. Het CbO wordt uitgevoerd door de zorgorganisatie Maatzorg/De Werven in samenwerking met het Regionaal Netwerk Ouderen Delft Westland Oostland. Missie Tijdige signalering, goede voorlichting en/of juiste doorverwijzing kan het algemeen welbevinden van ouderen bevorderen. Ambivalentie Er is weinig bekend over effecten van een dergelijk preventieprogramma op gezondheid en welzijn van ouderen. Doel Korte termijn: - Onderzoeken of deelnemers adviezen opvolgen en tevreden zijn over CbO. - Onderzoeken of een CbO voorziet in een behoefte en dus wenselijk is. Lange termijn: Structureel ingebed consultatiebureau voor ouderen in de regio Delft Westland Oostland. Doelgroep Mensen in derde levensfase (65-75 jaar) woonachtig in de gemeente Pijnacker-Nootdorp. De derde levensfase is een fase in het leven met als kenmerken: aanpassing aan verminderde fysieke mogelijkheden, terugtrekking uit het arbeidsproces en herbezinning op het leven. Voor mensen in deze leeftijdscategorie bestaat geen instantie die welzijn en gezondheid in de gaten houdt. In de gemeente Pijnacker-Nootdorp worden mensen vanaf 75 jaar bezocht door een ouderenadviseur. Deze bewaakt het welzijn en de gezondheid van ouderen niet, maar kan wel signaleren. Het consultatiebureau voor ouderen is niet bedoeld voor ouderen met meerdere gezondheidsklachten die al bij huisarts of specialist bekend zijn. Bereik en werving Werving vindt plaats via advertenties in plaatselijke bladen en bladen van ouderenbonden. De eerste vijftig aanmeldingen worden opgeroepen voor een eerste consult. Aanmeldingen gebeuren bij het RPCP-DWO, deze geeft de aanmeldingen door aan een vrijwilliger van de Stichting Welzijn Ouderen Pijnacker-Nootdorp (niet aan het CbO), die de afspraak maakt. De afspraken worden doorgegeven aan het CbO. De vervolgafspraken zijn door het CbO gemaakt. Informatie en PR Er is behalve het werven van de doelgroep via advertenties tijdens de proef geen reclame gemaakt. Na afloop van de proef heeft het RPCP-DWO de pers opgezocht en is een tweetal workshops over het CbO in de regio gegeven. Werkwijze Voorbereiding voor consult De oudere hoeft geen voorbereiding voor het eerste consult te treffen (bijv. het invullen van een vragenlijst). Betreft het een tweede consult dan wordt aan de hand van de gegevens van het eerste consult bekeken wat er tijdens het eerste consult ter sprake is gekomen. Ontvangst De wijkverpleegkundige die het consult doet ontvangt zelf de ouderen en noteert de gegevens vanuit het gesprek.

QR=

Duur consult Het eerste consult neemt 60 minuten in beslag, het tweede en derde consult 30 minuten. Uitvoering consult Een wijkverpleegkundige van St. Maatzorg/De Werven voert het consult uit. De vragenlijst is geënt op de gezondheidspatronen van Gordon en er is ook gebruik gemaakt van de vragenlijsten van thuiszorg Groot Rijnland & Rivas Zorggroep (Leiden). Metingen - Lengte en gewicht - Bloeddruk - Bloedsuikerwaarde Adviezen en doorverwijzingen Aan het eind van het eerste consult wordt een op maat gesneden advies meegegeven aan de deelnemer. De adviezen zijn niet gestandaardiseerd. In het vervolggesprek wordt het advies van het eerste gesprek doorgenomen. Er wordt geen statistische vergelijking gemaakt en de testen worden niet herhaald als dat niet nodig is. Informatie wordt op maat gegeven aan het einde van het consult in de vorm van folders, mondeling, doorverwijzingen. Er wordt gebruik gemaakt van een afsprakenkaart waar tevens het advies en de uitslagen van de testjes op staan vermeld. De informatie die voor handen is bij het CbO is zeer breed van voedingsgewoonten tot de sociale kaart van Pijnacker-Nootdorp. Follow up e e Vervolgafspraak (termijn tussen 1 en 2 gesprek is 3 á 4 maanden): aandachtspunten die uit het eerste consult naar voren zijn gekomen worden besproken en er wordt bekeken of men actief aan de slag is gegaan met adviezen/doorverwijzing. Locatie & Accommodatie De locatie moet centraal liggen, moet toegankelijk zijn voor mensen met lichamelijke beperkingen en de privacy moet goed gewaarborgd zijn (afsluitbare ruimte). Personele inzet - Vrijwilliger voor planning - Wijkverpleegkundige Maatzorg/De Werven - Projectmedewerker consultatiebureau Maatzorg/De Werven Taken & Verantwoordelijkheden Wijkverpleegkundige: - Onderzoek: aanwezigheid van lichamelijke, sociale en psychische risicofactoren checken - Voorlichting: mensen attent maken op risicovolle leefgewoonten en aangeven wat ze veranderen kunnen. - Wegwijs maken - Verwijzen Projectmedewerker consultatiebureau (onderzoek en uitvoering van deze pilot CbO wordt ondersteund door een projectmedewerker: proef bespreken met belanghebbenden in de regio, korte inventarisatie van soortgelijke initiatieven een verkennende literatuurstudie, organiseren en verslaan van vergaderingen, plan van aanpak schrijven, persbericht, bewaking gang van zaken, analyse proef) Eisen / profiel van degene die het consult afneemt Een ervaren wijkverpleegkundige, die al de nodige kennis bezit over: verouderingsprocessen, voedingsadviezen, motiveren veranderen leefstijl, lezen en beoordelen van onderzoeken, standaardtesten, maken van een basisdossier, voert het CbO uit. Profiel van wijkverpleegkundige: Binnen Maatzorg/De Werven wordt gekozen voor een verpleegkundige op kwalificatieniveau 5 met: - praktijkervaring: enige jaren kennis in de thuiszorg, daar het thuiswonende ouderen betreft - kennis over specifieke medische en sociaal-psychologische problemen die voorkomen bij ouderen - goede gespreksvaardigheden en technieken

QS=

-

goede sociale vaardigheden kennis van aanbod aan zorgen welzijnsvoorzieningen (sociale kaart)

Samenwerking - Regionaal netwerk ouderen DWO (RNO-DWO) - RPCP-DWO - St Welzijn Ouderen Pijnacker (SWOP) - St Maatzorg / De Werven (thuiszorg) - GGD-ZHW Organisaties die de proef volgen en waar nodig adviseren: - District huisartsenvereniging Westland Schieland Delfland (DHV-WSD) - Gemeente Pijnacker-Nootdorp - St Zorginstellingen Pieter van Foreest - GGZ Delfland - Zorgverzekeraar DSW Kosten Kosten/ eigen bijdrage voor deelnemers van het CbO: gratis Begroting van het project: Personeelskosten Overheadkosten aktiviteitenkosten Subsidie Overloop van/naar jaren

2004 (15.161) (4.548) (324) (20.033) 0 19.587 (446)

Financiering De Provincie Zuid-Holland heeft via projectsubsidie van een jaar gegeven.

2004 0 0 0 0 0 0 0

Regionale

2003 (318) (95) 0 (413) 20.000 (19.587) 0

Commissie Gezondheidszorg (RCG)

een

Looptijd proef 01-01-04 tot 01-01-05. Het betrof een proef. Maatzorg/De Werven was bezig om het CbO een doorstart te geven. Maar door onduidelijkheden over de mogelijkheden van financiering is dit (nog) niet gerealiseerd. Evaluatie Evaluatie van projecten Na het eerste en tweede consult volgt een korte evaluatie met deelnemers over de proef (tevredenheid met CbO) aan de hand van een tevredenheidsvragenlijst. Er is een eindrapport over de proef verschenen. Hieronder vindt u een selectie van de uitkomsten: - Het CbO is voornamelijk gericht op primaire preventie. De deelnemers geven aan dat ze ook testen willen gericht op secundaire preventie (bijvoorbeeld bloedonderzoek, urineonderzoek, ogen/gehoortest, longen en leverfunctie). - De deelnemers nemen adviezen serieus en proberen deze op te volgen. Ongeveer de helft is bewuster op de gezondheid gaan letten en ervaart een positieve invloed op de gezondheid na de periodieke gezondheidscontroles. - De deelnemers zijn zeer tevreden, maar wensen een uitgebreidere controle. De meerderheid vindt het CbO een goede aanvulling op de huidige activiteiten. - Men wil hooguit €10,- betalen voor het consult. Suggestie is dat zorgverzekeraars dit product moeten vergoeden. - De doelgroep moet breder beschreven worden: de beperking ‘bekend bij huisarts’ moet eruit, omdat ouderen bij de huisarts of specialist niet gescreend worden op bijvoorbeeld psychische problematiek. Contactpersoon Ingrid van Putten, [email protected]

QT=

Bijlage 6. Periodieke controle gezondheid senioren (PCGS) in de regio Zaanstreek/Waterland (Evean Thuiszorg) Aanleiding Evean Zorg heeft de visie om zoveel mogelijk preventief zorgbeleid te hanteren, om ouderen zo lang mogelijk zelfstandig te laten wonen en leven en om mensen zo lang mogelijk de regie over het eigen leven te behouden. Een periodieke controle gezondheid senioren (PCGS) is één van de middelen om dit doel te bereiken. Doel Gezondheids- en welzijnsproblemen vroegtijdig signaleren en senioren informatie verstrekken over een gezonde leefstijl, om mensen zo lang mogelijk de regie over het eigen leven te laten behouden: • Ondersteuning bij aanvragen van hulp / hulpmiddelen / aanpassingen / vervoersmogelijkheden • Opsporen van verborgen gezondheidsproblemen • Aanbieden van zinvolle interventie Doelgroep Evean Zorg wil de PCGS mogelijk maken voor een brede doelgroep: Ouderen vanaf 65 jaar. Er wordt dan ook geen gebruik gemaakt van criteria. Bereik en werving In eerste instantie werden bewoners van vier woonzorgcomplexen (64 personen) benaderd. Ook van buiten deze wozoco’s was er veel belangstelling voor de periodieke gezondheidscontrole. Toen is besloten om de toegankelijkheid te vergroten en het aantal locatie uit te breiden naar 11. In de periode oktober 2003 – week 46 2004 hebben 297 mensen meegedaan aan de periodieke gezondheidscontrole (197 vrouwen en 100 mannen). Na een half jaar is er een evaluatie gedaan van dit project. Toen is besloten om de PCGS structureel aan te bieden. Informatie en PR Bewoners van wozoco’s werden door middel van flyers uitgenodigd voor de periodieke gezondheidscontrole. Daarnaast werden poster opgehangen en werden in streekbladen en ouderennieuwsbrieven aankondigingen gedaan van de periodieke gezondheidscontrole. Diverse kranten toonden belangstelling en er zijn interviews gehouden met Noord-Hollands Dagblad en Trouw. De gemeente Beemster en Zeevang heeft ± 700 brieven gestuurd naar 65-plussers in hun gemeente om ze te wijzen op de mogelijkheid van de PCGS. Ook wordt de PCGS af en toe in het ledenblad van Evean Zorg aangekondigd en in ouderenblaadjes van lokale stichtingen welzijn ouderen. Het is duidelijk dat als er veel PR gedaan wordt, veel ouderen zich aanmelden voor de PCGS, maar dat continue aandacht voor PR nodig is. Werkwijze Consult Het consult bestaat uit een vragenlijst over horen, zien, mobiliteit, eenzaamheid urineverlies, medicijngebruik en voedingsgewoonten en uit testen, waaronder lengte, gewicht, bloedsuikerspiegel, bloeddruk Advies/doorverwijzing Naar aanleiding van resultaten kan de zorgconsulent adviezen geven en zonodig doorverwijzen. De klant krijgt een standaardbrief mee waarop de waarden van de testen en de adviezen genoteerd zijn. De adviezen zijn gebaseerd op de gegevens van de NHG-standaarden, Nederlandse Hartstichting, Voedingscentrum en cursus Bewegen en Gezondheid. Afspraken: - Bij het meten van een hoge bloeddruk zal de zorgconsulent nog vier keer meten voordat de oudere naar de huisarts gestuurd wordt. - Rapportage gaat naar de huisarts (met toestemming van de deelnemer) - Geen cholesterolcontroles op verzoek van de huisarts - Er kan rechtstreeks naar diëtisten en verpleegkundig specialisten worden verwezen

QU=

-

De deelnemer wordt gevraagd of hij er prijs op stelt om na een jaar een oproep te krijgen om de periodieke gezondheidscontrole te herhalen

Duur consult Een consult duurt een uur tot anderhalf uur. Uitvoering van het consult Het consult wordt uitgevoerd door een verpleegkundig zorgconsulent Follow up De deelnemer wordt gevraagd of hij na een jaar de periodieke gezondheidscontrole wil herhalen. Locatie & Accommodatie: De locatie moet dicht in de buurt zijn, goed bereikbaar en toegankelijk met rollator/rolstoel, auto, openbaar vervoer. Personele inzet Verpleegkundig zorgconsulent voor 1 fte. Daarnaast is de verpl. specialist flexibel in te zetten. Taken & Verantwoordelijkheden: - Afnemen van vragenlijsten en metingen - Adviseren - Verwijzen Eisen / profiel van degene die het consult afneemt: - Brede kennis van en ervaring met gezondheidszorg, gerontologie en geriatrie - goede gespreksvaardigheden en technieken - kennis van de sociale kaart Samenwerking Evean Zorg organiseert zelf de PGCS. Op afstand en vooral in de beginfase werd samengewerkt met St. Welzijn Ouderen Waterland & St. Aangenaam; thuis oud worden in Beemster, Scherper, Graft-De Rijp en Zeevang. Kosten - Kosten/ eigen bijdrage voor deelnemers: gratis - Kosten van het project: Geen exacte cijfers Financiering De PCGS wordt gefinancierd uit AIV-gelden. Extra kosten, zoals materiaalkosten kunnen hier niet uit gefinancierd worden en worden uit het afdelingsbudget bekostigd. Huisvesting gebeurt in eigen gebouwen van Evean Zorg. Hiervoor hoeven geen extra kosten gemaakt te worden. Onzeker is of de PCHS volgend jaar ook nog op de huidige manier gefinancierd kan blijven. Looptijd Vanaf oktober 2003 Evaluatie Het project PCGS is geëvalueerd over de periode oktober 2003-2004. Er zijn in die periode 297 klanten geweest, waarvan 100 mannen en 197 vrouwen. De gemiddelde leeftijd voor de vrouwen was 76,5 jaar en voor de mannen 74 jaar. De meeste problemen / risico’s deden zich voor op de Body Mass Index (BMI: verhouding lengte / gewicht) bij 60%, gevolgd door mobiliteit (33%), bloeddruk (25%), welzijn (20%), zien (1%), horen (14%), urine (11%), voeding (9%), bloedsuiker (7%), medicijnen (5%), roken (3%) en overmatig alcoholgebruik (0,6%). In totaal heeft de verpleegkundige zorgconsulent 109 doorverwezen, waarvan de meeste naar de huisarts (67), gevolgd door de diëtiste (21), verpleegkundig specialist (10), audicien (7) en CIZ (4). Conclusie uit deze evaluatie is dat ouderen behoefte hebben om de gezondheid te meten, de eigen gezondheid te bespreken en advies en informatie te krijgen. Ze willen dit om gezond te blijven of gezonder te worden en om zo lang mogelijk zelfstandig en zelfredzaam te blijven. De PCGS worden dan ook voortgezet in 2005 en uitgebreid naar meerdere locaties.

QV=

Contactpersoon en website Anja Prins, Verpleegkundig specialist reuma & ouderen Evean Zorg, T 0299- 39 45 23

RM=

Bijlage 7. Pilot Gezondheidsbureau voor volwassenen en ouderen (GGD Fryslan) Aanleiding Aan het begin van ons leven wordt op diverse momenten aandacht besteed aan de ontwikkeling, begeleiding en bevordering van onze gezondheid. Dit gebeurt door de consultatiebureaus voor 0 – 4 jaar en diverse onderzoeken door de GGD in de leeftijd van 4 – 19 jaar. Onze adolescenten, (jong) volwassenen en ook ouderen zijn daarna, wat betreft hun ‘check-up’, aangewezen op de huisarts. In al deze levensfasen spelen echter wel specifieke gezondheidsproblemen, waarbij de stap naar de huisarts voor velen niet direct voor de hand ligt. Er moet echt iets aan de hand zijn, wil men de huisarts bezoeken. Een gezondheidsbureau kan voor deze mensen een belangrijke ‘tussenvoorziening’ zijn. Hierbij staat voorop dat een dergelijke voorziening de huisarts niet extra zal moeten belasten. Advisering over de mogelijkheden van eigen gezondheidsbevordering staat in het gezondheidsbureau centraal. De laatste jaren is er de maatschappelijke tendens aanwezig dat de mensen graag bewust met hun gezondheid om willen gaan. Dit is terug te zien in de diverse bladen, de media en het enthousiasme waarmee mensen reageren op een voorziening waar individueel advies gegeven wordt. Soms voert angst voor bijvoorbeeld overgewicht, te hoog cholesterol, hoge bloeddruk, stress of diabetes daarbij de boventoon. Het zijn gezondheidsproblemen die vaak worden gekoppeld aan de welvaartsituatie waarin men verkeert en die de gezondheid ernstig kunnen ondermijnen. Mensen missen vaak de kennis en handvatten om deze gezondheidsproblemen te voorkómen of erop te anticiperen. Een gezondheidsbureau, mits laagdrempelig en niet medisch van opzet, zal daarom zeker kunnen voorzien in een behoefte. Onderzoek wijst uit dat zowel volwassenen als ouderen tegenwoordig belangrijke gezondheidsproblemen kunnen krijgen. Op dit moment zijn de belangrijkste problemen bij volwassenen (20 9 tot 60 jaar) de volgende : hart- en vaatziekten, kanker, diabetes, klachten aan het bewegingsapparaat, angsten stressgevoelens, alcohol- en medicijnverslaving, depressie, eenzaamheid en verwaarlozing. 10 Op dit moment zijn de belangrijkste problemen bij ouderen (60 jaar en ouder) de volgende : kanker, diabetes, influenza, osteoporose, klachten aan het bewegingsapparaat, verminderd gehoor, verminderd gezichtsvermogen, depressie, cognitieve stoornissen, eenzaamheid, persoonlijkheidsstoornissen en een verhoogd valrisico. De ‘vergrijzingsgolf’ komt op ons af, wat betekent dat deze problemen in omvang sterk zullen 11 toenemen . 12 De genoemde gezondheidsproblemen zijn in 30 tot 50% van alle gevallen, zowel bij volwassenen als bij ouderen, toe te schrijven aan ongezond gedrag en voor een belangrijk deel te voorkomen met behulp van deskundige leefstijladviezen, welke ook daadwerkelijk opgevolgd worden. Nu investeren in 13 gezond gedrag kan in een later stadium gezondheidswinst opleveren . Ook de vroegtijdige signalering van gezondheidsproblemen en gerichte doorverwijzing (naar bijvoorbeeld de huisarts voor de behandeling van een depressie) kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het voorkómen van de genoemde gezondheidsproblemen. Hoe eerder de problemen worden vastgesteld, hoe groter de kans op een adequate behandeling, en vooral op een beter bestaan voor betrokkenen. De vroegtijdige signalering van de genoemde gezondheidsproblemen in de eerstelijnszorg vindt nog onvoldoende en niet systematisch plaats. In ons zorgsysteem ontbreekt het aan een laagdrempelige, toegankelijke, structurele voorziening welke mensen individueel kan begeleiden bij hun algemene gezondheidsbevordering. Het voorliggende plan voor een gezondheidsbureau voor 20-plussers wil gericht en adequaat, preventief inspelen op bovengenoemde problemen. Er zijn tegenwoordig betrouwbare instrumenten en metingen beschikbaar om vroegtijdige signalen op te vangen. Het gebruik van een laagdrempelige voorziening waar de genoemde groepen op eigen initiatief controles kunnen laten uitvoeren zal resulteren in een bewustwordingsproces. Men krijgt in een vroeg stadium informatie, advies en voorlichting, waarmee gedragsverandering kan worden ingezet.

V

Nota ‘Langer gezond leven’ Trendstudie ‘Ouder worden we allemaal’ NN Volksgezondheid toekomstverkenning ‘Ouderen nu en in de toekomst’ NO De macht van gebundelde kracht NP WHO NM

RN=

De boven geschetste ontwikkelingen zijn voor GGD Fryslân en Thuiszorg Zuidwest Friesland de aanleiding om vanaf het najaar van 2005 een 2-jarig pilotproject te gaan uitvoeren in de gemeenten Sneek en Nijefurd. Er zal daar een gezondheidsbureau worden opgezet waar cliënten gedurende het project op eigen initiatief gratis advies, instructie en voorlichting over hun gezondheid en welzijn kunnen krijgen. De aandacht zal vooral uitgaan naar de belangrijkste gezondheidsproblemen die Nederland momenteel kent, zoals hart- en vaatziekten, kanker, astma/COPD, overgewicht en depressie. Voor ouderen kan daaraan nog worden toegevoegd: diabetes, cognitieve stoornissen en valrisico’s. Het verstrekken van deskundige leefstijladviezen zal tijdens de contactmomenten met cliënten een belangrijke plaats innemen. Tot nu toe ontbreekt het aan een dergelijke voorziening in Friesland waar op systematische wijze preventieve aandacht aan deze problemen wordt gegeven. Enerzijds gaat het bij deze laagdrempelige voorziening om systematische vroege opsporing en tijdige onderkenning van gezondheids- en welzijnsproblemen. Anderzijds gaat het om de voorlichting en advisering over leefstijl en het ter zake verwijzen en/of bevorderen van maatregelen. Hierdoor kan een solide basis worden gelegd voor een verdere gezonde levensloop. Omdat 30 tot 50% van alle gezondheidsklachten zijn toe te schrijven aan ongezonde leefwijzen, zal er tijdens de individuele contactmomenten veel aandacht uitgaan naar het verstrekken en monitoren van leefstijladviezen op maat. Doel Het algemene doel van dit pilotproject is vast te stellen of het gezondheidsbureau een bijdrage kan leveren aan de gezondheids- en welzijnsbevordering bij (minimaal 200) cliënten die het bureau bezoeken. Deze cliënten zijn burgers van 20 jaar en ouder uit de gemeenten Sneek en Nijefurd, welke geen directe en/of urgente hulp- of zorgvraag hebben. Dit pilotproject richt zich op de volgende 4 doelstellingen: 1. Het op te zetten Gezondheidsbureau tracht in algemene zin een bijdrage te leveren aan de bevordering en/of instandhouding van de gezondheid en het welzijn van mensen van 20 jaar en ouder in de regio Zuidwest Friesland. Daartoe zullen allereerst minimaal 200 cliënten uit de gemeenten Sneek en Nijefurd worden geworven, welke gebruik maken van het aanbod van gezondheidscontrole, voorlichting en verwijzing. 2. Het beschrijven van het profiel van de cliënten van het gezondheidsbureau. 3. Het ontwikkelen van een praktisch bruikbaar gezondheids-, cq. welzijnsrisicoprofiel dat ook elders kan worden geïmplementeerd. 4. Inzicht verschaffen in de bevorderende en belemmerende factoren welke een rol hebben gespeeld in het voorbereidings- en uitvoeringsproces. Doelgroep Het gezondheidsbureau richt zich op de burgers van 20 jaar en ouder uit de gemeenten Sneek en Nijefurd, welke geen directe en/of urgente hulp- of zorgvraag hebben, welke tot het domein van de huisarts of andere eerste en tweedelijns zorgvoorzieningen behoort. Deze burgers geven uit eigen keuze en geheel vrijwillig, gehoor aan de mogelijkheid om in het gezondheidsbureau hun gezondheids- en welzijnssituatie te bespreken en te testen. Tevens geven zij vooraf aan bereid te zijn om zelf met de uitkomsten van het onderzoek iets te doen. Bereik en werving Er wordt naar gestreefd om tijdens de projectperiode minimaal 200 cliënten voor het gezondheidsbureau te interesseren. Deze zullen worden geworven met behulp van: - Ruime verspreiding van een algemene folder bij intermediaire organisaties in de 0-de, eerste- en tweedelijns zorg; - Advertenties in huis-aan-huisbladen; - Verspreiding van posters; - Lezingen bij intermediaire organisaties in de 0-de en eerstelijns zorg; - Free publicity. Informatie en PR Op verschillende manieren moet aandacht besteed worden aan het gezondheidsbureau: - Het creëren van draagvlak/committent bij belangrijke actoren: de beide gemeenten en de in deze gemeenten werkzame huisartsen en welzijnsvoorzieningen; - Bewustmaking onder de doelgroepen: het bekend maken van het aanbod onder de doelgroepen met gebruikmaking van de benodigde communicatiemiddelen, zoals advertenties, verspreiding van

RO=

-

folders en posters, aandacht in de lokale media, etc. Met het oog op het onderscheid in relatie tot het werkterrein van de huisartsen zal de inhoud van het aanbod zeer helder en concreet moeten worden gecommuniceerd; Bekend maken van het aanbod en de daarbij behorende procedures van mogelijke verwijzing vanuit het bureau bij de belangrijkste lokale nulde- en eerstelijnsvoorzieningen, welke werkzaam zijn in de gezondheids- en welzijnszorg door middel van overleg en samenwerking.

Werkwijze De in het gezondheidsbureau uit te voeren interventies zijn de volgende: - Op objectief niveau: het testen van de gezondheids- en welzijnssituatie van cliënten met gebruikmaking van praktisch bruikbare, valide en betrouwbare meetinstrumenten (hartslag, gewicht, eenzaamheids-, valrisicoprofielen, etc.). - Op subjectief niveau: inzicht krijgen in de algemene gezondheids- en welzijnssituatie van cliënten met gebruikmaking van een vragenlijst, welke door de cliënt zelf wordt ingevuld. - Het verstrekken van gerichte voorlichting (advies en instructie) op basis van de bij 1) en 2) genoemde gegevens. - Het zonodig verwijzen van cliënten naar de huisarts of andere lokale nulde- of eerstelijnsvoorzieningen en preventieve activiteiten op basis van de bij 1) en 2) verkregen gegevens. De volgende overwegingen zijn vooraf als uitgangspunt genomen bij de te volgen werkwijze: - Het gezondheidsbureau is nadrukkelijk niet bedoeld voor gezondheidsklachten die al bij de huisarts of specialist bekend zijn of bij de huisarts c.q. specialist thuishoren. - Voorop staat dat een bezoek aan het gezondheidsbureau de huisarts niet extra zal moeten belasten met mensen die met ongegronde angsten worden doorverwezen. De huisartsen in het betreffende gebied zijn daarom in een vroegtijdig stadium bij het initiatief betrokken om hierover de benodigde afspraken te maken. - Deelname geschiedt op basis van vrijwilligheid, maar er moet wel de bereidheid zijn om de verstrekte adviezen ook daadwerkelijk op te volgen. - Deelnemers dienen gevolg te geven aan het maken en nakomen van de vervolgafspraken voor een eventueel tweede en derde consultmoment. - De eigen verantwoordelijkheid en het behouden of verbeteren van zelfmanagement met betrekking tot de gezondheid staat centraal. - Om goed zicht te krijgen op de werkelijke behoefte aan een structureel gezondheidsbureau voor volwassenen en ouderen mag er vooraf geen beperking worden ingebouwd van het aantal mensen dat het bureau wenst te consulteren. Voorbereiding voor consult Geïnteresseerden kunnen telefonisch een afspraak maken via het cursusbureau van Thuiszorg Zuidwest Friesland voor een eerste bezoek (intake). De persoonsgegevens worden tijdens dit gesprek geregistreerd en aangegeven wordt dat er vooraf een lijst met vragen zal worden toegezonden met het verzoek deze in te vullen en mee te nemen tijdens het eerste consult. Deze vragen hebben vooral betrekking op de actuele gezondheidssituatie en leefstijl van de cliënt. De tijdstippen waarop de cliënt een afspraak wil maken zijn flexibel (in de ochtend-, middag- of avonduren) en worden ingepland door het genoemde cursusbureau van Thuiszorg Zuidwest Friesland. Consult De uitvoering van het consult is in handen van een verpleegkundige, die in staat is en bevoegd om, afhankelijk van de leeftijd van de cliënt, een aantal testen te doen (o.a. hartslagcontrole, visus- en gehoortesten, etc.). De uitslag van deze testen en de gegevens van de ingevulde vragenlijst vormen gezamenlijk de basis voor de te verstrekken adviezen en (zo nodig) verwijzing naar huisarts of overige welzijnsvoorzieningen en activiteiten welke voor de klant van belang zijn. Als klanten aangeven nadere, specifieke voorlichting te willen zoals van een diëtiste, een consulent of een arts, dan kan de verpleegkundige de klant zonodig aangeven hoe deze te bereiken. Het eerste consult ziet er als volgt uit: - De consulent heeft vooraf, op basis van de gegevens uit de ingevulde vragenlijst, een algemene inschatting gemaakt van de persoonlijke woon- en leefomstandigheden van de cliënt en heeft op basis daarvan een eerste inventarisatie gemaakt van de mogelijk bijzondere aandachtspunten.

RP=

-

Afhankelijk van de leeftijd van de cliënt wordt de complete conditie volgens het basisprotocol in kaart gebracht Op basis van de uitslag daarvan wordt a.h.w. een indicatie/advies gegeven aan de cliënt om zonodig voor een aantal punten in een tweede consult terug te komen. Cliënt krijgt een standaard-voorlichtingspakketje met leefstijladviezen mee naar huis. Indien nodig: consulent maakt een afspraak voor het vervolgconsult (binnen een maand) en geeft deze door aan de medewerker van het cursusbureau. Consulent noteert de aanvullende gegevens en de testuitslagen in het cliëntendossier.

De cliënten worden naar leeftijd ingedeeld in twee groepen voor wie aparte metingen en vragen zijn opgesteld: 1. Cliënten van 20 tot 65 jaar De antwoorden op de volgende vragen worden bekeken en doorgesproken met de cliënt: - Algemene beoordeling van de eigen gezondheid - Vragen naar rookgedrag, alcoholgebruik, beweeggedrag, voedingspatroon, angsten stressgevoelens, depressie, binnenmilieu thuis, indien van toepassing binnenmilieu op het werk, veilig vrijen en geslachtsziekten, drugsgebruik Bij 40 tot 65-jarigen wordt ook gekeken naar de antwoorden op vragen naar bescherming tegen influenza, osteoporose en cognitieve stoornissen. De volgende testen worden gedaan: - De 10 kniebuigingentest wordt uitgevoerd - Vervolgens hartslag meten en controleren op overslaan en op regelmatigheid - Meten van gewicht (zonder kleren) en lengte (Quetelet-index bepalen) - Meten van buikomvang (met behulp van centimeter) - Meten van vetpercentage (huidplooimeting met schuifmaat) Bij 40 tot 60-jarigen ook de volgende testen doen: - Risicodiabetestest - Visustest - Gehoortest 2. Cliënten van 65 jaar e.o. De antwoorden op de volgende vragen worden bekeken en doorgesproken met de cliënt: - Algemene beoordeling van de eigen gezondheid - Vragen naar rookgedrag, alcoholgebruik, beweeggedrag, voedingspatroon, angsten stressgevoelens, depressie, gebruik van slaap-/kalmeringsmiddelen, binnenmilieu thuis, indien van toepassing binnenmilieu op het werk, bescherming tegen influenza, osteoporose, cognitieve stoornissen, eenzaamheid en valrisico’s . De volgende testen worden gedaan: - De 10 kniebuigingentest wordt uitgevoerd - Vervolgens hartslag meten en controleren op overslaan en regelmatigheid - Meten van gewicht (zonder kleren) en lengte (Quetelet-index) - Meten van buikomvang (met behulp van centimeter) - Meten van vetpercentage (huidplooimeting met schuifmaat) - Risicodiabetestest - Visustest - Gehoortest Duur consult Het eerste consult duurt gemiddeld drie kwartier tot een uur.

RQ=

Metingen:

20-40

40-65

65-plus

Algehele conditie Hartslag Buikomvang Quetelet-index (Lengte / Gewicht) Vetpercentage Bloedsuikergehalte Visus Gehoor

X X X X X

X X X X X X X X

X X X X X X X X

Vragen over: BRAVO-items (leefstijl) Stress- en angstgevoelens Depressie Eenzaamheid Infuenza Cognitieve stoornissen Valrisico’s

20-40 X X X X

40-65 X X X X X X

65-plus X X X X X X X

Adviezen en doorverwijzingen Aan de hand van de uitkomsten ontvangt de deelnemer aan het einde van het bezoek gezondheids- / leefstijladviezen op maat (mondeling en schriftelijk) van de gezondheidsvoorlichter en wordt zonodig gericht doorverwezen naar huisarts, andere (medische) voorzieningen en/of beschikbare preventieactiviteiten Van alle handelingen en afspraken wordt een individueel dossier aangemaakt, waarbij de wettelijke privacyregels in acht zullen worden genomen. De dossiergegevens zullen na afloop van het project geanonimiseerd worden bewaard. Follow up In sommige omstandigheden kan het nodig zijn om een tweede consultmoment af te spreken, bijvoorbeeld voor het nemen van wat meer tijd voor het verstrekken van nadere voorlichting of instructies. Dit zal dan veelal binnen een maand na het eerste bezoek gebeuren (tussenevaluatie). Na ongeveer een jaar vindt eindconsult plaats. Vooraf krijgt de cliënt weer dezelfde vragenlijst toegezonden met het verzoek deze ingevuld mee te nemen. Ook worden de tijdens het eerste bezoek afgenomen testen herhaald. Dit is vooral bedoeld om vast te stellen welke veranderingen zich bij de cliënt gedurende het afgelopen jaar hebben voorgedaan: is de kennis over de afgegeven adviezen nog aanwezig, heeft men er ook feitelijk iets mee gedaan, zo ja, wat?, etc. (eindevaluatie). Deze informatie vormt een belangrijke input voor de evaluatie van het project. Het vervolgconsult en het eindconsult of evaluatieconsult zien er als volgt uit: Vervolgconsult - De consulent vraagt bij de cliënt door op de bijzondere aandachtspunten die uit het eerste consult naar voren zijn gekomen - Voor de betreffende aandachtspunten wordt doorgevraagd naar de aanwezigheid van risicofactoren, voor zover deze nog niet bekend zijn uit de gegevens van het eerste consult. - Als er sprake is van veel en/of belangrijke gezondheidsbedreigende risicofactoren wordt een aanvullende, meer specifieke test op het betreffende onderdeel gedaan. - Afhankelijk van de uitkomsten daarvan wordt door de consulent aanvullend geadviseerd/voorgelicht, dan wel gericht doorverwezen naar een andere hulpverlener, instantie of activiteit. Hiervoor heeft de consulent een sociale kaart ter beschikking. - De consulent maakt een afspraak voor het evaluatieconsult (na een jaar) en geeft deze door aan de medewerker van het cursusbureau. - Consulent noteert de aanvullende gegevens en de testuitslagen in het cliëntendossier. Evaluatieconsult (eindconsult) - De medewerker van het cursusbureau stuurt cliënt tijdig dezelfde vragenlijst als voorafgaand aan het eerste consult. - De consulent maakt vooraf, op basis van de gegevens uit de ingevulde vragenlijst, een vergelijking met de ter beschikking staande gegevens uit de eerste vragenlijst.

RR=

-

-

Op het consult worden de testen uit het eerste consult herhaald. Er wordt uitgebreid stilgestaan bij de adviezen die zijn gegeven en de eventuele veranderingen die zich in de leefsituatie van de cliënt hebben voorgedaan. De consulent probeert de positieve veranderingen aan te moedigen en te consolideren. Als er zich geen wijzigingen hebben voorgedaan wordt, indien gewenst, opnieuw geadviseerd en eventueel verwezen naar andere hulpverleners, instanties of gezondheidsprogramma’s. Consulent noteert de aanvullende gegevens en de testuitslagen in het cliëntendossier.

Evaluatie Evaluatie van het project zal duidelijk moeten maken óf en op welke wijze structurele voortzetting in Friesland zinvol is. In de slotfase van de pilot zal een evaluatie gedaan worden. Hiervoor wordt dan gekeken naar de volgende vraagstellingen: A. Bijdrage leveren aan de bevordering en/of instandhouding van de gezondheid en het welzijn van mensen van 20 jaar en ouder in de regio Zuidwest Friesland: - Is er een verschil tussen de algemene gezondheidstoestand van de cliënten tijdens het eerste consult en het laatste consult? - Hoeveel adviezen zijn er afgegeven en waarvoor? - Wat is het percentage ‘terechte’ doorverwijzingen? - Welke doorverwijzingen hebben er plaatsgevonden? Naar wie en waarvoor? - Wat hebben de cliënten van het gezondheidsbureau, die een gezondheidsadvies hebben gekregen, dan wel zijn doorverwezen, daarmee gedaan? - Geven deze cliënten aan dat zij voldoende informatie en handvatten aangereikt hebben gekregen, waarmee zij hun gezondheid/welzijn kunnen bevorderen? B. Het beschrijven van het profiel van de cliënten van het gezondheidsbureau: - Hoeveel cliënten hebben het gezondheidsbureau bezocht voor een eerste consult in de gemeente Sneek in vergelijking met de gemeente Nijefurd? (Dit om eventuele verschillen in stedelijk en plattelandsgebied te beschrijven). - Hoe zijn de kenmerken geslacht, leeftijd en opleidingsniveau van cliënten in de gemeente Sneek in vergelijking met de gemeente Nijefurd verdeeld? - Is er een verschil tussen de algemene gezondheids- / welzijnstoestand van de cliënten tijdens het eerste consult vergeleken met de inwoners van Friesland, Sneek en Nijefurd? C. Ontwikkelen van een praktisch bruikbaar gezondheids-, cq. welzijnsrisicoprofiel dat ook elders kan worden geïmplementeerd: - Is er bij de keuze voor de gehanteerde meetinstrumenten voldoende gelet op de betrouwbaarheid en validiteit daarvan? D. Inzicht verschaffen in de bevorderende en belemmerende factoren welke een rol spelen hebben gespeeld in het voorbereidings- en uitvoeringsproces. - Wat zijn in algemene zin de succes- en faalfactoren van het project? - Geven deze cliënten in algemene zin aan dat zij tevreden zijn over de geboden dienstverlening? - Hoe is het samenwerkingsproces tussen GGD Fryslân, Thuiszorg Zuidwest Friesland, de huisartsen in Sneek en Nijefurd en de overige welzijnsorganisaties in het werkgebied in de diverse fasen van voorbereiding, planning/opzet en uitvoering verlopen? - Is het project uitgevoerd volgens de in dit plan beschreven uitgangspunten en werkwijzen? - Is het gebruikte gezondheids-, cq. welzijnsrisicoprofiel praktisch bruikbaar gebleken, zodat dit ook elders zou kunnen gebruikt in een op te zetten gezondheidsbureau voor cliënten van 20 jaar en ouder? - Is de locatiekeuze een juiste keuze gebleken? - Is de verpleegkundige discipline de meest aangewezene gebleken voor het gebruik van de gehanteerde instrumenten? - Is er sprake van overlap met of competentietekorten bij de verpleegkundige consulent in relatie tot het professionele vakgebied waarbinnen de huisarts opereert? De mate waarin alle genoemde vraagstellingen beantwoord kunnen worden, zal voor een belangrijk deel afhangen van de toereikendheid van het beschikbare onderzoeksbudget. Eventuele keuzes daarin en

RS=

voorstellen over de operationalisatie van de genoemde doelen vraagstellingen zullen in de begeleidingscommissie van het project worden besproken. Locatie & Accommodatie: Het pilotproject betreft een gezondheidsbureau in een stedelijk en in een plattelandsgebied in Zuidwest Friesland, te weten in Sneek en Nijefurd. De bestaande informatiepunten voor zorg, wonen en welzijn (‘Delphions’) lenen zich goed voor het onderbrengen van het gezondheidsbureau. De ‘Delphions’ worden daardoor beter bekend en de vaste kosten voor het bureau kunnen daarmee zo laag mogelijk worden gehouden. In Nijefurd is nog geen sprake van een ‘Delphion’. Daarom is het thuiszorggebouw in Koudum een geschikte en gratis locatie gedurende de pilot. Personele inzet: Zie bijgevoegd projectplan. Taken & Verantwoordelijkheden: - Afnemen van vragenlijsten - Afnemen van testen - Gegevens verwerken: registratie van uitslagen testen, antwoorden in de vragenlijsten, adviezen en verwijzingen - Informatie verstrekken - Verwijzen - Coördineren van de zorgvraag - Ondersteuning bieden aan mantelzorgers - Terugkoppelen - Contact leggen / houden met instellingen en hulpverleners Eisen / profiel van degene die het consult afneemt: - Een afgeronde opleiding verpleegkundige A met MGZ-aantekening of HBO-V diploma - Affiniteit en ervaring met het geven van voorlichting, preventie en adviezen/instructies - Goede sociale en communicatieve vaardigheden - In staat om motiverend te counselen - Ervaring met het afstemmen van hulpvragen/ dienstverlening tussen diverse in- en externe disciplines. - Inzicht in de sociale kaart van de genoemde gemeenten - Zelfstandig en planmatig werken - Ervaring met het werken met automatiseringsprogramma’s zoals Word, Excel en Outlook - Flexibel inzetbaar Samenwerking - GGD Fryslân - Thuiszorg Zuid-West Friesland - Pilotgemeenten - GGZ Sneek - Welzijnsorganisaties - MEE Friesland - CoZorg - Verslavingszorginstelling - BGD - Huisartsen - Apothekers - Specialisten - Vertegenwoordigers van zorgconsumenten Kosten Kosten/ eigen bijdrage voor deelnemers: gratis

RT=

Begroting Personeelskosten Verpleegkundige

600 u directe contacttijd € 24.000,200 u indirecte contacttijd € 8.000,Afsprakenbureau 200 u x € 50,€ 10.000,Projectleider 4 uur p.w.=320 uur x € 85,€ 27.200,Projectmedewerker 4 uur p.w.=320 uur x € 65,€ 20.800,Honorarium 2 huisartsen voor inhoudelijke advisering en € 4.018,communicatie met RHV-achterban Subtotaal personeelskosten Locatiekosten Materiaalkosten

weegschaal, meetlint, etc € 3.000,drukwerk/Pr: dossiers, posters, folders, controlekaart, etc € 20.000,Subtotaal materiaalkosten Evaluatie en eindpresentatie Subtotaal Onvoorzien 10% Totaal kosten

€ 94.018,€ geen € 23.000,€ 25.000,€ 142.018,€ 14.202,€ 156.220,-

Financiering: Provinciale Staten van de Provincie Fryslân hebben een subsidiebeschikking van € 65.000 gegeven voor het gezondheidsbureau. Verdere informatie over de financiering staat in het dekkingsplan: AIV-productie Thuiszorg Zuidwest Friesland Subsidie Preventiegelden Provincie Fryslân 14 Zorgvernieuwingsgelden TZWF Overige fondsen Totaal baten

Reeds toegezegd Reeds toegezegd Reeds toegezegd Aangevraagd

€ 41.230,€ 65.000,€ 18.000,€ 31.990,€ 156.220,-

Looptijd 15 Uitvoering pilotproject oktober 2005 - oktober 2007 - Uitvoering van 600 contacten bij 200 cliënten (100 per gemeente) - Registratie van cliëntcontacten - Communicatie met samenwerkingspartners blijven uitvoeren - Communicatie met doelgroepen blijven uitvoeren - Evaluatie en bijsturing van het primaire proces Slotfase - Afronding effecten procesevaluatie - Presentatie resultaten - Start overleg over inbedding van positieve resultaten

november 2007 - februari 2008

Contactpersoon Peter du Bois GGD Fryslan [email protected]

NQ

Thuiszorg Zuid West Friesland

NR

Afhankelijk van volledige financiering van het project

RU=

Bijlage 8. Project: Pilot preventieve gezondheidsconsultatie senioren in de gemeente Dinkelland (Carint) Aanleiding Een behoefteonderzoek naar de wenselijkheid van preventieve controles bij senioren onder zowel de gemeente Dinkelland, zorgaanbieders, welzijnsorganisaties en inwoners van de gemeente Dinkelland was de aanleiding voor Carint om de pilot “preventieve gezondheidsconsultatie senioren in de gemeente Dinkelland” op te gaan zetten. Uit dat onderzoek kwam naar voren dat de ouderen in Dinkelland zo lang mogelijk zelfstandig en zo gezond mogelijk in de eigen leefomgeving willen blijven. Maar op het gebied van preventie werden nog erg weinig activiteiten ondernomen, terwijl de behoefte er wel was. Ook de zorgen welzijnsinstellingen, vrijwilligersorganisaties, huisartsen en de gemeente hebben aangegeven het belangrijk te vinden dat dit meer ontwikkeld wordt. Huisartsen zijn bijvoorbeeld minder gericht op het verrichten van primaire preventieve activiteiten. Doel Naar aanleiding van dit onderzoek is besloten om vanuit Carint kleinschalig, namelijk in de gemeente Dinkelland, een pilot te gaan uitvoeren voor dit zogenaamde consultatiebureau voor senioren. Het doel hiervan is de gezondheidsproblematiek onder senioren in Dinkelland vroegtijdig te signaleren en senioren aan te zetten tot een gezonde manier van leven. Naast het preventieve karakter met betrekking tot verbetering van kwaliteit van leven en mogelijke individuele of maatschappelijke gezondheidswinst is inzicht in de eigen gezondheid en zelfmanagement van de cliënt van belang. De preventieve controles kunnen concreet het volgende bieden: - Het vroegtijdig signaleren van problemen op somatisch en / of psychosociaal gebied bij de ouder wordende mens. - Voorlichting over het op peil houden en / of versterken van de gezondheid en over de acties die senioren zelf kunnen ondernemen om zo lang mogelijk gezond te blijven. - Stimulering van gezond gedrag door middel van leefregels en activiteiten die door senioren zelf kunnen worden uitgevoerd. De doelstellingen van de pilot is ook om op basis van de pilot advies uitbrengen voor het invoeren van de dienst ‘preventieve controles gezondheid en welzijn’ Carintbreed en eventueel uitbreiding van doelgroep qua leeftijdsgrens. Doelgroep Mensen van 55 jaar en ouder. Dit was ook de doelgroep die in het behoefteonderzoek bevraagd is. Bereik en werving (in de gemeente Dinkelland wonen ± 5000 mensen boven de 55 jaar) Er konden 60 mensen deelnemen aan de pilot (waarvan 20 in Denekamp, 20 in Ootmarsum en 20 in Weerselo). Inmiddels is dit opgelopen tot 79 cliënten, die het eerste gesprek hebben gehad. Mensen konden zichzelf aanmelden bij Carint. Er zijn eigenlijk alleen persberichten in lokale kranten en in het ledenblad en huis aan huis blad van Carint geplaatst. Verdere wervingsacties waren niet nodig. Informatie en PR - Plaatselijke en regionale week- en dagbladen; - Het huis aan huis magazine van Carint, Lijf & Leven - Posters ophangen in gebouwen Carint in Dinkelland en mogelijk bij huisartsen en apotheken; - Folders verspreiden; - Aankondiging op website Carint; - Mondelinge promotie via medewerkers Carint, die bij cliënten thuis komen. Werkwijze Voorbereiding voor consult Een vragenlijst over leefstijl krijgen mensen van te voren opgestuurd met de vraag dit ingevuld mee te nemen naar het spreekuur.

RV=

Duur consult Voor het eerste gesprek is een uur gerekend. Uitvoering consult Verpleegkundigen voeren het consult uit. De preventieve controles gezondheid en welzijn richten zich op het bevorderen van een gezonde leefstijl, op het psychosociale welbevinden en het welzijnsperspectief. Hier zal via een vragenlijst geprobeerd worden op in te gaan. Ook zal met een vragenlijst worden ingegaan op leefstijl. De vragenlijst naar leefstijl en gezondheidspatronen gaat bijvoorbeeld in op voedingsgewoonten, de mate van sport en beweging, activiteiten, slaap en rust, psychisch functioneren en mate van eenzaamheid. Metingen/testen Naast het afnemen van vragenlijsten worden allerlei functies getest. Allereerst zijn dat testen die betrekking hebben op de risicofactoren bij hart- en vaatziekten: overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus type 2 en een verhoogd cholesterolgehalte. Gemeten wordt: - Bloeddruk; - Bloedsuikerspiegel; - Gewicht, lengte en buikomvang; - Visus en gehoor. Adviezen en doorverwijzingen De adviezen zijn gestandaardiseerd op basis van het project van Stichting Groot Rijnland in Leiden. De gemeten waarden en de gegevens verkregen uit de vragenlijst zullen met elkaar in verband gebracht worden. De gemeten waarden zullen weergegeven worden in een rapportje en samen met de resultaten van de vragenlijst leidt dit tot een advies. Hieruit kunnen mogelijk oorzaken van gemeten te hoge of te lage waarden afgeleid worden. Op basis van de bevindingen vindt dan zonodig een interventie plaats. Dit kan een voedingsadvies zijn, het advies meer aan beweging te doen, meer nachtrust te nemen of te stoppen met roken. Ook kan de uitkomst zodanig zijn dat het wenselijk is de cliënt door te verwijzen, bijv. naar een diëtist of bij sterk afwijkende waarden naar de huisarts. Ook kunnen adressen gegeven worden van bijvoorbeeld een activiteitenclub of sportschool of kan gewezen worden op de mogelijkheid tot het volgen van een cursus, zoals ‘stoppen met roken’ of ‘assertiviteitstraining’. De adviezen worden genoteerd op een formulier voor de cliënt en op een formulier voor de verpleegkundige zelf. Deze gegevens worden (anoniem) doorgegeven aan de GGD, die de registratie van de vragenlijsten en adviezen op zich neemt. De GGD maakt ook een evaluatierapport van de preventieve gezondheidsconsultatie senioren. Follow up Na een half jaar vindt er een tweede gesprek plaats (najaar 2005). Carint heeft bij de opzet gekeken nar het voorbeeld van Thuiszorg Groot Rijnland. Deze hanteren ook een derde gesprek. Carint zal dit alleen doen als daar aanleiding voor is. Tijdens de follow-up zullen de testen herhaald worden en zullen de gegeven adviezen de leidraad vormen voor het gesprek met de cliënt. Carint is nog aan het nadenken over de vorm van de follow-up. Locatie & Accommodatie: Wijkgebouwen van Carint in Denekamp, Ootmarsum en Weerselo. Deze locaties voldoen aan de volgende eisen: goed bereikbaar en toegankelijk met rollator/rolstoel, auto, openbaar vervoer; accommodatie: goed afsluitbare (spreek)ruimte (gordijnen/luxaflex), aanwezigheid pc/telefoon, ruimte om om te kleden, koffie/theevoorziening.) Personele inzet Drie verpleegkundigen die ieder 80 uur krijgen voor de uitvoering van de pilot. Taken & Verantwoordelijkheden: • Telefonische afspraken maken met cliënten • Opsturen vragenlijsten • Vragenlijst afnemen • Testen afnemen • Adviseren en doorverwijzen

SM=

Eisen / profiel van degene die het consult afneemt Er zijn niet expliciete eisen vastgesteld voor de verpleegkundigen. De drie verpleegkundigen die ingezet zijn, hadden in het kader van hun afstuderen het behoefteonderzoek naar deze vorm van preventie gedaan en beschikten al over de nodige kennis. Belangrijk is wel dat ze beschikken over de volgende vaardigheden en kennis: - goede gespreksvaardigheden en technieken (goed kunnen doorvragen) - goede sociale vaardigheden - goede kennis van de sociale kaart De verpleegkundigen hebben wel ter voorbereiding meegedaan praktijkondersteuner van huisartsen over het afnemen van de testen.

met

de

cursus

voor

Samenwerking Intern: - Carintgroep Innovaties-paramedische diensten en m.n. de diëtisten; - Afstemming met Zorgschakel (samenwerkingsverband tussen ziekenhuis en de thuiszorg) - PR en communicatie i.v.m. het communicatieplan en de werving cliënten; - Afdeling kwaliteit i.v.m. opstellen vragenlijst. Extern: - Gemeente Dinkelland (de gemeente is geïnformeerd over de pilot en wordt op de hoogte gehouden van de vorderingen. De gemeente is verder niet actief betrokken). - Districtshuisartsenvereniging en huisartsen in de regio (deze waren in het begin niet enthousiast over de pilot. Er bestond de angst dat er veel mensen naar hen doorverwezen zouden worden. Deze angst bleek ongegrond. Er zijn slechts enkele doorverwijzingen geweest. Doordat Carint veel tijd heeft gestoken in de contacten met huisartsen en vooral gesproken hebben over het preventieve element staan de huisartsen er nu positiever tegenover). - (Gezamenlijke)Ouderenbonden, seniorenraad, Patiënten Consumenten Platform Twente (PCPT), Stichting Welzijn Ouderen. - GGD Kosten (begroting gebaseerd op 60 deelnemers): - Kosten/ eigen bijdrage voor deelnemers: In de pilotfase zal voor de deelnemers geen eigen bijdrage gelden. - Kosten project: Baten CTG tarief AIV

Lasten 2 X 80 X € Ontwikkelkosten 45,- (?) = (uren voorbereidingsgroep) € 7.200,-

Inzet wijkverpleegkundigen spreekuren * Huisvesting * Materiaalkosten

Totale baten -

€ 7.200,-

Totale lasten

Reiskosten projectgroep: 700 km X € 0,18,- = € 126 - Projectgroep uren: 2 X 40 uren X € 60,(uurtarief) = € 4.800,2 X 80 X € 60,- (uurtarief verpleegkundige) = € 9.600,€ 1000,Bloeddrukmeter € 100,Glucosemeter € 0,00 Buikomvangmeter € 100,Vragenlijsten + map: € 50,Verdere benodigdheden: € 150,Totaal: € 400,€ 15.926,-

In het totaal 60 mensen in de pilotperiode elk gesprek duurt een uur, dus 3 mensen op een dagdeel kunnen op het spreekuur komen, dus in het totaal 20 dagdelen. 2 verpleegkundigen

SN=

-

-

voeren het spreekuur uit, dus elk 30 mensen over 10 dagdelen. In de periode van een half jaar komt een ieder 2 x, dus voor elke verpleegkundige 60 uur uren over 20 dagdelen verspreid. Naast de standaard 2 x een uur per cliënt nog ‘noodspreekuren’, elk dagdeel dat een spreekuur gepland is een half uur. Daarnaast nog een half uur inplannen per dagdeel inplannen voor uitloop, uitwerken, etc. Daarmee wordt elk spreekuur dagdeel 4 uur. In het totaal draaien 2 verpleegkundigen in de periode van een half jaar elk verspreid over 20 dagdelen spreekuren van 4 uur in het totaal 80 uur per verpleegkundige.

* Inzet verpleegkundigen voor de spreekuren: 2 X 80 uur X 60,- uurtarief verpleegkundige Financiering: De inzet van wijkverpleegkundigen voor de metingen en gesprekken valt onder AIV. Dat geldt niet voor de ontwikkelen voorbereidingskosten, huisvestings- en materiaalkosten. Hiervoor heeft Carint een projectsubsidie van de provincie gekregen. Ontwikkelingen Verder is Carint vanaf begin 2005 samen opgetrokken met collega-instellingen Thuiszorg Noord West Twente ( Almelo e.o.) en Livio ( Enschede e.o.). Deze twee organisaties zijn in de zomer van 2005 gestart met de spreekuren. Looptijd: Maart 2005 – najaar 2005 (evaluatie). Voor de start is ongeveer driekwart jaar tijd geïnvesteerd in de ontwikkeling en voorbereiding. Vooral de contacten met huisartsen hebben veel tijd gekost. Evaluatie Een evaluatie is nog niet beschikbaar, omdat de pilot nog loopt. De GGD gaat de evaluatie van de pilot aan het eind van 2005 uitvoeren. Tot op heden blijkt de belangstelling voor het spreekuur groot. In het totaal hebben zich binnen een paar weken al 79 mensen aangemeld. In hoeverre er een vervolg komt zal bij Carint na de pilot besloten worden. In de evaluatie van de pilot zal gekeken worden of de preventieve gezondheidsconsultatie onder senioren heeft bijgedragen aan het bereiken van het doel. De vorm waarin de evaluatie gegoten zal worden, moet nog besproken worden. Hiervoor zullen criteria opgesteld moeten worden. Daarvoor wordt gebruik gemaakt van de evaluatie-uitkomsten van de pilot van Thuiszorg Groot Rijnland. Als deelvragen van de doelstelling kunnen geformuleerd worden: - Zijn er voldoende belangstellenden die zich opgeven voor de controles? - Neemt het lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden van ouderen toe door het uitvoeren van periodieke gezondheidscontroles? - Neemt de zelfverantwoordelijkheid voor de gezondheid toe door middel van de periodieke gezondheidscontroles? - Worden de gegeven adviezen opgevolgd en draagt het opvolgen van de gegeven adviezen bij aan de gezondheidswinst? - Zijn de deelnemers en de verpleegkundigen tevreden over het project? Criteria voor het slagen van de pilot zijn: 1. Belangstellenden: - Minimaal 60 senioren melden zich aan voor het project. e - 75% van de aangemelde senioren bezoekt inderdaad het 1 controlegesprek. e e - 70% van de bezoekers van het 1 controlegesprek bezoekt het 2 controlegesprek. 2. Toename welbevinden - 60% van de senioren ervaart de periodieke controle als het tijdig signaleren van gezondheidsproblemen, waardoor de gezondheid langer op peil gehouden kan worden. - 60% van de onderzochte senioren ervaart na de controles een hoger lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden. 3. Zelfverantwoordelijkheid - 60% van de deelnemers ervaart een toename van het bewustzijn van de eigen verantwoordelijkheid op de gezondheid.

SO=

4. Adviezen: - 50% van de gegeven adviezen moet zijn opgevolgd. - Bij 60 % van de mensen die een advies heeft opgevolgd wordt een gezondheidswinst gemeten (kwantitatief middels de waarden) en/ of ervaren (subjectief in de beleving van de cliënt). 5. Tevredenheid - 75% van de deelnemers zijn tevreden of zeer tevreden over het project. - 60% van de deelnemers stelt er prijs op dat de mogelijkheid tot het zich periodiek laten controleren wordt voortgezet. - De wijkverpleegkundigen die de controles hebben uitgevoerd zijn tevreden of zeer tevreden met het verloop van het project. - De wijkverpleegkundigen vinden zichzelf de juist aangewezen persoon om de controles uit te voeren. Contactpersoon Liesbeth Rogge, [email protected] Carint Postbus 506 7550 AM, Hengelo e-mail [email protected] T 074-3677000 F 074-3677100

SP=

Bijlage 9. Periodieke controle (consultatiebureau) ouderen Zuid Holland Zuid. Testdagen voor senioren (Opmaat Zwijndrecht Dordrecht) Aanleiding De testdagen werden georganiseerd in het kader van het regionale ouderenproject GO, wat staat voor “Gezondheidsbevordering Ouderen”. Dit is een samenwerkingsproject tussen verschillende gezondheidsinstellingen in Zuid Holland Zuid. In het kader hiervan is er onderzoek gedaan naar de behoefte aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie (“Gezondheidsbevordering ouderen ZuidHolland Zuid, preventieplatform Zuid-Holland Zuid, augustus 2003). Een van de resultaten is dat er door ouderen aangegeven is behoefte te hebben aan periodieke controle van de gezondheid en informatie over voorzieningen, activiteiten en begeleiding rondom gezondheid en welzijn. Hiervoor is het deelproject “Seniorentestdagen “ opgezet. De projectleiding berust bij Stichting Opmaat (Stichting voor thuiszorg, maatschappelijk werk en jeugdgezondheidszorg) met medewerking van de GGD, de Grote Rivieren, RPCP en ouderenbonden. Stichting Opmaat heeft deze wens opgepakt en heeft dit in uitvoering gebracht, samen met de andere organisaties. De testen zijn uitgevoerd door medewerkers van Opmaat, de GGD en De Grote Rivieren (GGZ). Doel Doel van de testdagen is - Vroegtijdig signaleren van gezondheids- en welzijnsproblematiek van ouderen. - Ouderen stimuleren tot een gezonde manier van leven door leefstijladviezen te geven en op de hoogte te brengen van activiteiten en diensten, die bijdragen aan een gezonde levensstijl. Uit de hoofddoelstelling zijn een viertal subdoelstellingen afgeleid, namelijk: - 5% van de doelgroep wonend in de gemeente Zwijndrecht en Dordrecht weet dat de mogelijkheid bestaat om deel te nemen aan seniorentestdagen. Hiervan neemt 50% ook daadwerkelijk deel. - De deelnemers krijgen zonodig schriftelijk advies over hun levensstijl. - 20% van de gegeven adviezen worden opgevolgd door de deelnemers. - Het project wordt vergeleken met een dergelijk project georganiseerd door “RIVAS Zorggroep” (Gorinchem). De resultaten van beide projecten vormen de basis voor het advies voor de voortgang van het project. Doelgroep Ouderen tussen de 65 en 75 jaar, woonachtig in Zwijndrecht of Dordrecht, die geen diabetes hebben en niet onder behandeling zijn van een specialist. Bereik en werving Werving van de deelnemers gebeurde via de lokale media. Het maximale aantal deelnemers was binnen een week bereikt. Mensen konden op de wachtlijst geplaatst worden voor 2005 bij de Zorglijn 0900 - 8664. Eind 2004 werd van ongeveer 250 oudere inwoners van Zwijndrecht en Dordrecht tijdens de seniorengezondheidstestdagen de gezondheid gemeten Informatie en PR - Huis-aan-huis bladen - Folder Werkwijze Duur consult De totale duur inclusief het adviesgesprek is ongeveer 45 tot 60 minuten. Uitvoering consult Het consult wordt uitgevoerd door een circuit van medewerkers: verpleegkundigen en VIG-ers (verzorgende individuele gezondheidszorg) voor de testen, medewerkers van de GGD voor de conditietest, sociaal psychiatrisch verpleegkundige voor de cognitie- en depressietest, Audicien voor de gehoortest en vrijwilligers voor de ontvangst, koffie/thee voorziening, bewegwijzering. e Van de 1 bijeenkomst zijn de uitslagen van de testen en de adviezen ingevoerd in een computer e programma. Van de 2 bijeenkomst zijn ook de uitslagen van de testen ingevoerd in de computer.

SQ=

Vervolgens is het al dan niet opvolgen van de in de eerste bijeenkomst gegeven adviezen handmatig geturfd tijdens het adviesgesprek voorzien van een reden. Metingen/testen - bloedsuiker- en cholesterolwaarde - gewicht – lengte – buikomvang - cognitie- en depressietest - bloeddruk - gehoortest - conditietest Adviezen en doorverwijzingen Na afloop van de eerste testdag werd een persoonlijk advies gegeven over de leefstijl, zodat de mensen daar zelf iets mee konden doen. De gemeten waarden worden genoteerd op een persoonlijke scorekaart en voorzien van een code. De gemeten waarden worden vergeleken met de normwaarde. Hierop volgt in het persoonlijke gesprek een advies. Follow up De deelnemers hebben een half jaar na de eerste testdag nog aan een tweede testdag deelgenomen. Zij zijn hiervoor persoonlijk uitgenodigd. Aan de deelnemers werd gevraagd wat er met het advies gedaan is. Het antwoord hierop werd genoteerd op de persoonlijke scorekaart en voorzien van een code. Tevens werd op een apart vel geturfd: het al dan niet opvolgen van het advies en de bijbehorende reden. Tot slot werden de gemeten waarden vergeleken met de vorige keer en met de normwaarden en zonodig volgde een advies. Locatie & Accommodatie: De testen vinden plaats in de gebouwen van Stichting Opmaat in Zwijndrecht en Dordrecht. Deze gebouwen voldoen aan de eisen: goed bereikbaar en toegankelijk met rollator, rolstoel, auto (wel betaald parkeren), openbaar vervoer, aanwezigheid pc / telefoon, koffie / theevoorziening). De privacy is matig in deze gebouwen en er zijn medewerkers gewoon aan het werk, waardoor het druk is. Personele inzet - verpleegkundigen en VIG-ers (verzorgende individuele gezondheidszorg) voor het testen van bloedsuiker- en cholesterolwaarde, gewicht, lengte, buikomvang, bloeddruk - medewerkers van de GGD voor de conditietest - sociaal psychiatrisch verpleegkundige voor de cognitie- en depressietest - Audicien voor de gehoortest - vrijwilligers voor de ontvangst, koffie/thee voorziening, bewegwijzering De GGD, Grote Rivieren en Stichting Opmaat hebben professionele medewerkers beschikbaar gesteld. De vrijwilligers zijn door het RPCP en ouderenbonden geleverd. Daarnaast zijn extern twee audiciens aangetrokken. Taken & Verantwoordelijkheden: - Afnemen van vragenlijsten en testen - Geven van adviezen Eisen / profiel van degene die het consult afneemt: - motivatie - goede gespreksvaardigheden en technieken - goede sociale vaardigheden - kennis van aanbod aan zorgen welzijnsvoorzieningen Samenwerking Stichting Opmaat organiseert de testdagen in samenwerking met de GGD Zuid Holland Zuid, De Grote Rivieren (GGZ) het RPCP en TRIAS Zorgverzekeraar Kosten - Kosten/ eigen bijdrage voor deelnemers: gratis

SR=

Kosten van het project: Financieel totaal overzicht

16

Uren/aantallen medewerkers per dag

Per 4 dagen

Omschrijving

Kosten

3 verzorgenden IG/ Verpleegkundigen Opmaat RR-blds-chol 10 uur p.p. 3 verpleegkundigen Opmaat advies 10 uur p.p. 2 audiciens

40 uur

29 euro x 12 x 10

3.480,00

40 uur

29 euro x 12 x 10

3.480,00

2 medewerkers De Grote Rivieren 2 medewerkers GGD conditietest

8 8

4 vliegende keep 4 vrijwilligers

16 16

8

registratie en evaluatie (GGD of stagiaire) Materialen koffie lunch (medewerkers)

500 deelnemers, min. 2 kopjes p.p. à € 0,50 84

500,00 200,00

RR-meters bloedsuiker

1 2

60,00

cholesterol weegschaal/meetlat

2

1.000,00

300

600,00

45

225,00

badges Pennen/tasje/ bewaarmapjes Attenties à € 5,00 Overhead uitnodigingsbrieven senioren Bevestigingsbrieven 125 kopieerkosten enveloppen

4x

500 0

500

huisartsenbrieven instellingenbrieven

50 50

posters Registratie registratiekaarten

250

duplicaat/kopie evaluatieformulieren

250 250

Totaal

9.545,00

Financiering: De testdagen zijn gefinancierd door Trias Zorgverzekeraar (niet AWBZ-gelden, maar vanuit de innovatiegelden). Looptijd: Najaar 2004 – voorjaar 2005. Er zijn in totaal 4 dagen georganiseerd, waarop deelnemers (ouderen) zich konden laten testen: de eerste keer op 17 september 2004 (Dordrecht) en 24 september (Zwijndrecht) en de terugkomdagen op 4 maart 2005 (Dordrecht) en 11 maart 2005 (Zwijndrecht). Evaluatie Een half jaar na de eerste testdag kwamen de deelnemers terug voor een nieuwe test, om te kijken of hun gezondheid verbeterd was en of de persoonlijke adviezen die zij hadden gekregen waren opgevolgd. Ook deze tweede dag verliep zeer succesvol: op vrijwel alle testonderdelen waren de resultaten beter dan op de eerste testdag. Van de deelnemers gaf 66,1% aan de adviezen van de eerste testdag te hebben opgevolgd. Er waren dan ook bij de meeste deelnemers inderdaad verbeteringen te zien in de testuitslagen. Alleen het onderdeel 'gewicht' liet geen verbeteringen zien. 16

Bij de begroting zijn verborgen kosten, die niet meegenomen zijn en de loonkosten zijn naar beneden bijgesteld. GGD, Grote Rivieren en de audiciens hebben geen kosten in rekening gebracht. Vooral voor de audiciens is dit een goede vorm van reclame.

SS=

Opkomst In Dordrecht zijn er 8645 mensen van 65 jaar of ouder. Hiervan zijn er 498 op de wachtlijst geplaatst. Hiermee wordt de doelstelling dat 5% van de doelgroep in Dordrecht weet van de testdagen ruimschoots gehaald (norm is: 432). Op de eerste testdag worden er 118 mensen getest. Dat is e 27,3%. Voor de 2 testdag zijn dat 95 mensen, 21,9%. In Zwijndrecht zijn er 4169 mensen van 65 jaar of ouder. Op de wachtlijst zijn 302 mensen gezet. Ook hier wordt de doelstelling ruim gehaald (norm: 208). Op de eerste testdag zijn er 120 personen en op de tweede testdag zijn er 79 personen getest, respectievelijk: 57,7% en 38% De gemiddelde leeftijd ligt op 67 à 68 jaar. Er zijn iets meer vrouwen dan mannen geweest. Leefstijladviezen. e Aan het eind van de 1 testdag hebben bijna alle deelnemers, 85,7% tijdens het adviesgesprek een of meerdere adviezen mee naar huis gekregen. Hieronder staan de adviezen die het meest voorkwamen bij een testonderdeel. De deelnemers die geen advies hebben gekregen, hadden dat gezien hun testresultaten ook niet nodig. Meest voorkomende adviezen Onderdeel Cholesterol Bloedsuiker Lengte-gewicht Bloeddruk Conditie

Advies Controle huisarts na een paar weken: 37,3% Controle door huisarts: 5,0% Probeer af te vallen + folder over overgewicht: 36,1 Controle door huisarts: 18.7% Conditie verbeteren + folder over bewegen: 19,3%

De adviezen m.b.t. gehoor- en depressie/cognitietest zijn direct door de testers gegeven en niet statistisch verwerkt. Ook de buikomvang is hierin niet opgenomen, omdat deze test niet is bedoeld voor mensen boven de 65 jaar. e Tijdens de 2 testdag geeft 66,1% aan dat ze de gegeven adviezen geheel of gedeeltelijk heeft e e opgevolgd. Als de testgegevens van de 1 en 2 dag naast elkaar worden gelegd, valt er te e constateren dat tijdens de 2 testdag op onderstaande onderdelen, behalve gewicht beter wordt gescoord. Onderdeel Cholesterol Bloeddruk Gewicht-lengte Conditie

e

Resultaten 1 testdag Verlaagd;37,9% Normaal: 45,8% Verhoogd: 16,3% Goed: 78,8% Te hoog: 21,2% Goed gewicht: 32,4% Overgewicht: 49,0% Obesitas: 17,8% Slechte conditie: 16,4% Redelijke conditie: 44,8% Goede conditie: 38,8%

e

Resultaten 2 testdag Verlaagd: 60,9% Normaal: 31,0% Verhoogd: 8.0% Goed: 83,4 Te hoog: 16,6 Goed gewicht: 29,9% Overgewicht: 52,3% Obesitas: 17,8% Slechte conditie: 15,2% Redelijke conditie: 50,3% Goede conditie: 34,5%

Redenen voor het niet opvolgen van het advies (of de adviezen). 19,6% van de mensen die wel een advies heeft gekregen, heeft het niet opgevolgd. Als redenen worden gegeven dat de oudere zelf de noodzaak er niet van in zag of dat de oudere wel wilde, maar het niet kon volhouden. Vanwege de grote belangstelling voor de seniorentestdagen wordt overwogen om in de toekomst meer van deze dagen te organiseren. Stichting Opmaat wil de testdagen structureel in hun aanbod plaatsen. Op dit moment worden verschillende alternatieven voor het vervolg overwogen. Er is een eindverslag geschreven van de testdagen. Contactpersoon Paula van de Mheen, Stichting Opmaat, [email protected] T 078 - 6254255

ST=

Bijlage 10. Consultatiebureau voor senioren Utrecht (Thuiszorg Stad Utrecht en Cascade (ouderenzorg) gefuseerd in Aveant) Aanleiding Het consultatiebureau voor senioren is een initiatief van Thuiszorg Stad Utrecht en Cascade. Stille kracht hierachter is de cliëntenraad van Thuiszorg Stad Utrecht. Dit orgaan wist dat er veel behoefte was aan een informatiepunt waar ouderen met hun zorgvragen terecht kunnen. De cliëntenraad stelde een consultatiebureau voor ouderen voor, waar ouderen in het kader van preventie een gezondheidscontrole zouden krijgen. Inspiratiebron hiervoor was het project zoals dat in Leiden door Thuiszorg Groot Rijnland is opgezet. Voor de ontwikkeling van dit plan heeft een oriëntatie plaats gevonden op de resultaten van ervaringen met senioren-cb’s elders in het land. Er is contact geweest met het Lectoraat van de Hogeschool van Utrecht (dr. M. Schuurmans) en met de heer E. Kuipers, staffunctionaris en initiator van het senioren-cb bij RIVAS in Gorinchem. De Raad van Bestuur van Aveant heeft gehoor gegeven aan de vraag van de cliëntenraad. Preventieve gezondheidszorg en het bevorderen van gezondheid en voorkomen van ziekte of complicaties daarvan is immers primair een taak en deskundigheid van de thuiszorg. Maar ook vanuit de verpleeg- en verzorgingshuizen wil men verantwoordelijkheid nemen voor preventieve zorg voor ouderen. Daarnaast ziet Aveant mogelijkheden om met het seniorenconsultatiebureau (senioren-cb) haar positie in de markt te verstevigen: positieve ervaringen van cliënten met het senioren-cb kunnen cliëntenbinding als neveneffect hebben. Tot slot ontstaat met het organiseren van een senioren-cb een inhoudelijk carrièreperspectief voor wijkverpleegkundigen: zij zijn de functionarissen die het senioren-cb inhoudelijk neerzetten en geven daarmee vorm aan een innovatieve ontwikkeling in de ouderenzorg. Met het senioren-cb kan de kennis en deskundigheid van wijkverpleegkundigen, beter dan nu soms het geval is, ingezet worden. Doel Het doel van het senioren-cb is gericht op het voorkomen van gezondheidsproblemen en bevorderen van de gezondheid van ouderen in Utrecht: De oudere krijgt zicht op de eigen gezondheidsaspecten en kan langer gezond blijven door het vroegtijdig signaleren van gezondheidsproblemen, op basis van meting, adequate voorlichting en/of zonodig doorverwijzen naar een passende hulpverlener. Dit kan de (huis)arts of een andere NT deskundige zijn. Met deze doelstelling beoogt Aveant het volgende: - Ouderen in staat stellen zelf de verantwoordelijkheid voor de gezondheid te behouden of opnieuw te verwerven - In stand houden en/of verbeteren van de gezondheid en/of de kwaliteit van leven van ouderen - Verminderen dan wel uitstellen van een aanvraag voor een verblijfsindicatie voor ouderen - Ouderen met een verblijfsindicatie, waar mogelijk, de kans bieden een opname in een verpleeg- of verzorgingshuis uit te stellen - Voorkomen van ziekenhuisopname bij ouderen - Behouden en/of verbeteren van de mobiliteit en zelfredzaamheid van ouderen Doelgroep - Kwetsbare ouderen van 75 jaar en ouder bij wie op grond van (potentiële) gezondheidsproblemen gerichte gezondheidsbevordering wordt geboden en waar het voorkomen of uitstellen van (verdere) complicaties van een ziekte centraal staan. Onder deze groep ook de ouderen die de weg naar de gezondheidszorg niet vinden. Voor deze groep wordt gekozen omdat mensen 75 jarige leeftijd in toenemende mate met gezondheidsproblemen te maken kunnen krijgen - Ouderen met een verstandelijke handicap. Voor deze mensen geldt dat zij in versterkte mate potentiële gezondheidsproblemen niet herkennen. Dit probleem blijft zich ook voordoen ook als mensen in een woonvoorziening voor mensen met een verstandelijke handicap verblijven. Het senioren-cb werkt dan ondersteunend naar deze doelgroep en haar begeleiders. NT

Doelstelling zoals door Thuiszorg Groot-Rijnland voor het CbO geformuleerd en eveneens door RIVAS overgenomen

SU=

-

-

Ouderen vanaf 55 jaar met sociaal economisch lage status: Voor deze groep wordt gekozen omdat de gezondheid van deze groep in verhouding tot andere bevolkingsgroepen eerder wordt bedreigd. Ouderen (55 plus) die gezondheidsproblemen ervaren waarbij gerichte informatie klachten helpt oplossen of verergering ervan wordt voorkomen en mensen in staat stelt zelf weer verantwoordelijkheid voor hun gezondheid te nemen. Deze groep kan door andere zorgverleners of behandelaars worden verwezen. Ouderen (55 plus) die op eigen initiatief hun gezondheid willen screenen zonder dat daarvoor een indicatie aanwezig is (de zgn. ‘check-up’). Voor deze groep wordt gekozen omdat STSU service wil verlenen aan cliënten die vanuit een eigen behoefte het senioren-cb willen bezoeken: in het kader van het servicepakket kan deze groep gebruik maken van het senioren-cb.

Uitsluitingscriteria zijn: - Ouderen met gezondheidsklachten waarvoor men al bij de huisarts of een specialist onder behandeling is. - Ouderen waarvan voorzien wordt dat zij op korte termijn sterven (mensen in een terminaal stadium). Bereik en werving Ouderen hebben geen doorverwijzing nodig van hun huisarts, maar kunnen zelf contact opnemen met het consultatiebureau voor een afspraak op een speciaal telefoonnummer (030 2632692). Daarnaast wordt door het bezoeken van activiteiten van ouderen aan het consultatiebureau bekendheid gegeven. In de praktijk blijkt dat je naar de ouderen in hun buurt toe moet gaan, zowel voor de PR als de consulten. De consulten worden op verschillende locaties gedaan. Als daar aanleiding voor is, besluit de wijkverpleegkundige het consult thuis te doen. De werving van cliënten is gericht op de doelgroepen van het senioren-cb: - Kwetsbare ouderen van 75 jaar en ouder en 55 plussers uit de sociaal-economisch lagere klassen worden zo mogelijk persoonlijk op de hoogte gesteld en uitgenodigd het cb te bezoeken. In samenwerking met de ouderenadviseurs en/of de huisartsen worden zij benaderd. Hierbij dient rekening gehouden te worden met het feit dat namen en adressen niet per definitie vrijgegeven hoeven te worden. Dit kan het bereik van de doelgroep beïnvloeden. - Verstandelijk gehandicapte ouderen worden geïnformeerd en gelijktijdig met hen de instanties en zorgverleners die hen in het leven begeleiden. - Voor de 55 plussers bij wie zich al gezondheidsproblemen voordoen worden vooral verwijzers geïnformeerd: medewerkers van de thuiszorg, huisartsen, Altrecht, ouderenadviseurs etc. - Ouderen met een verblijfsindicatie worden actief benaderd voor een bezoek aan het cb, indien dit voor betrokken cliënt te belastend is wordt direct een huisbezoek gedaan. De verpleeghuisarts / huisarts wordt hierover in overleg met cliënt, geïnformeerd. - Tot slot worden 55 plussers die op eigen initiatief het cb willen bezoeken via de ledenservicekrant geïnformeerd en ontvangen de informatiebrochure van het senioren-cb. Informatie en PR - Opening voor genodigden en senioren. - promotiefilm voor de doelgroep en één voor de hulpverleners. - Folder - Het bezoeken van buurthuizen, kerken, seniorenmarkten, eettafelgroepen, dagverzorgingsgroepen, vrijwilligersgroepen enz. - Het geven van interviews in wijk en streekbladen/kranten - Informatie gegeven op landelijke contactdag voor fysiotherapeuten - Informatie aan zorgverleners van de Thuiszorg Stad Utrecht Werkwijze Aanmelding en planning Cliënten melden zich zelf aan voor bezoek aan het senioren cb. De aanmelding komt binnen bij iemand die ervaring heeft met planning van spreekuren en reserveren van ruimte en op kantoortijden aanwezig is. Cliënten die zich aanmelden ontvangen binnen vier werkdagen een schriftelijke bevestiging van de afspraak: datum, tijd, plaats en naam van de wijkverpleegkundige worden daarin genoemd. De informatiebrochure senioren cb wordt ingevoegd. Registratie

SV=

Bezoek door cliënten aan het senioren-cb valt onder het product AIV van de thuiszorg. Voor het consultatiebureau is daarom geen eigen bijdrage verschuldigd. De wijkverpleegkundige registreert volgens de wettelijke verplichting alle cliëntcontacten voor het CAK. Cliënten worden daarvan op het cb mondeling op de hoogte gesteld. Daarnaast wordt geregistreerd ten behoeve van de subsidie die voor dit project toegekend is in het kader van de subsidieregeling ‘Diensten bij wonen en zorg’. Consult Het consultatiebureau voor senioren is wekelijks geopend op maandag, dinsdag en in de oneven week woensdag en op de even week op donderdag van 8-16.30 uur. Dit is structureel. We proberen een open gesprek te houden. We proberen een totaalbeeld te krijgen. Het consult is ingedeeld in lichamelijke, adl, sociale en psychische componenten. Afhankelijk van wat er uitkomt, volgen adviezen/verwijzingen of schakelen we andere instanties in. Het senioren-cb voert periodieke screening uit bij ouderen die tot de doelgroep van het senioren-cb behoren. De screening vindt een maal per half jaar plaats. Om alle gegevens over de gezondheid boven tafel te krijgen, is gekozen voor een vragenlijst waarin een open gesprek mogelijk is. Deze lijst is in samenwerking met de Hogeschool Utrecht ontwikkeld. Een open gesprek biedt de mogelijkheid om door het verhaal van de oudere problemen te signaleren, die invloed hebben op de gezondheid. Het gezondheidsonderzoek bevat vier onderdelen: het lichamelijke, het adl-, sociale en psychische gedeelte. Bij het lichamelijke gedeelte worden naast de anamnese de volgende metingen gedaan: bloeddruk, pols, bloedsuiker, lengte en gewicht. Bij het adl-gedeelte worden o.a. voeding, beweging, uitscheiding, huishoudelijke werkzaamheden en slaappatroon besproken. In het sociale gedeelte komen onderwerpen als activiteiten en eenzaamheid aan bod. In het psychische gedeelte krijgen o.a. dementie en depressie aandacht. Zonodig wordt de M.M.S.E. of G.D.S. score gedaan. Duur consult Er wordt één uur per cliënt gepland. Het streven is naar 45 minuten per consult. Uitvoering consult Het consult wordt uitgevoerd door wijkverpleegkundigen. Metingen/testen Uitgangspunt is het open gesprek. Er worden wel enkele testen uitgevoerd (zie hieronder), maar in het gesprek worden zoveel mogelijk de onderwerpen besproken (zie paragraaf Het consult) - Bloeddruk - Pols - Bloedsuiker - lengte en gewicht - Zo nodig wordt de Mini Mental State Examination (MMSE) en de General Depression Scale (GDS) afgenomen. Adviezen en doorverwijzingen Adviezen zijn niet gestandaardiseerd. In het dossier worden alle bevindingen vastgelegd. In het dossier en op het afsprakenkaartje worden de adviezen genoteerd. Op basis van de gegevens die naar aanleiding van de screening naar voren komen, kunnen adviezen of voorlichting gegeven worden over onder andere: Slaapproblemen Eenzaamheid die de gezondheid bedreigt Depressieve klachten die de gezondheid bedreigen Omgaan met geheugenverlies Omgaan met lijden en verlies Angsten en vragen over de gezondheid of gevolgen van ziekten bespreken en geven van adequate informatie daarover

Medicijngebruik Ondersteunen van een optimaal medicijngebruik en voorraadbeheer Voeding en (dreigende) voedingstekorten Incontinentie Obstipatie Bewegen voor ouderen

Alle bevindingen worden in een persoonlijk dossier genoteerd. Follow up:

TM=

Mensen boven de 75 jaar wordt standaard een vervolgconsult voor over een jaar aangeboden of eerder afhankelijk van de situatie. Onder de 75 jaar is dit afhankelijk van de situatie. Zoals eerder gezegd kan een bezoek van een cliënt aan het senioren-cb aanleiding zijn een vervolghuisbezoek te doen. Er wordt vanuit gegaan dat de wijkverpleegkundigen die uitvoering aan het cb (gaan) geven vanuit hun kennis en beroepservaring in staat zijn indicatoren voor een huisbezoek bij cliënten op te sporen en kunnen beargumenteren waarom zij bij een individuele cliënt een huisbezoek noodzakelijk vinden. Bij de implementatie van het eerste senioren-cb is echter aandacht gewenst welke indicatoren aanleiding geven thuis nader onderzoek te doen en wat daarvan de resultaten zijn. Een indicator kan bijvoorbeeld zijn als de oudere niet naar het consultatiebureau toe kan komen of dat het belangrijk is de partner te ontmoeten en de situatie thuis te beoordelen b.v. bij medicijninname of vervuiling. Locatie & Accommodatie: Het senioren-cb vindt zo dicht mogelijk in de woonomgeving en belevingswereld van cliënten plaats De ruimte waar het cb plaats vindt biedt aan cliënten voldoende privacy. Voor de wijkverpleegkundige is naast de algemene inrichting een computer met aansluiting op een netwerk en een printer nodig, een telefoon en ruime kast nodig en de beschikking over een fax. Het consultatiebureau voor senioren is gehuisvest in het woonzorgcentrum Nieuw Bleyenburg. Voor deze locatie is gekozen omdat in de omgeving van Nieuw Bleyenburg relatief veel ouderen wonen met een sociaal economisch lage status. Personele inzet - Wijkverpleegkundigen - gastheer/vrouw om mensen te ontvangen (vrijwilligers) - Bij de centrale iemand die de telefoon aanneemt. - Het centrale afsprakenbureau maakt met een speciaal telefoonnummer afspraken met cliënten. Zij sturen een bevestigingsbrief. Eisen / profiel van degene die het consult afneemt: Senior wijkverpleegkundigen met een ruime kennis en ervaring aangaande de geriatrie, geven uitvoering aan het senioren-cb. De wijkverpleegkundigen dienen over de volgende kwaliteiten te beschikken: - respect voor autonomie en eigen regie van de cliënt, kunnen aansluiten op diens leefwijze - professioneel en sociaal vaardige senior wijkverpleegkundige - ervaringsdeskundigheid rond gezondheidsbevordering - bereidheid zich goed in te werken in de beoogde werkwijze van het senioren-cb en zich waar nodig daartoe te scholen - adequaat kunnen signaleren en verwijzen - kennis van de sociale kaart - relaties samenwerkingspartners kunnen opzetten en onderhouden - adequaat kunnen samenwerken met diverse hulpverleners - kennis van Advies, Instructie en Voorlichting (AIV) en de effecten daarvan - kritische houding ten aanzien van de resultaten van het senioren-cb gerelateerd aan de beoogde doelstellingen - in staat zijn gegevens te verstrekken op basis waarvan de preventieve zorg voor ouderen door Aveant verder ontwikkeld kan worden - visitekaartje voor Aveant kunnen zijn: in korte tijd een goede relatie met cliënten weten op te bouwen Samenwerking In de uitvoering wordt onder andere samengewerkt met ouderenadviseurs, huisartsen, praktijkverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en (allochtone) zorgconsulenten. Naast samenwerking wordt doorverwezen naar o.a. welzijnsinstanties, opticien, fitness en bewegingsactiviteiten, diëtisten, podotherapeuten, cursussen enz. Kosten: Kosten/ eigen bijdrage voor deelnemers: Er zijn voor de senioren geen kosten verbonden aan het consultatiebureau.

TN=

Kosten van het project: De kosten van het project zijn door de deelnemende partijen gedragen en maken onderdeel uit van lopende kosten. Dat wil zeggen dat het stafbureau ingezet is om het implementatieplan te schrijven en het project te begeleiden. De locatie die gebruikt wordt is “eigen locatie,” en dus maken we daar geen extra kosten voor. De inzet met de Hogeschool wordt met gesloten beurzen geregeld. Financiering Een deel van het consultatiebureau wordt gefinancierd vanuit de AIV-gelden waar afspraken over gemaakt zijn met het zorgkantoor. Het ontbrekende deel wordt gefinancierd vanuit de subsidie “diensten bij wonen met zorg” (stichting Cascade). Looptijd December 2004 – 31 december 2005. Dat wil zeggen dat de projectfase dan afgerond is. De raad van bestuur heeft inmiddels besloten het consultatiebureau voor senioren te continueren en uit te gaan breiden. Evaluatie Er wordt een evaluatie gedaan van dit project, waarbij de volgende criteria uitgangspunt zijn: Een bezoekersaantal van tenminste twaalf cliënten per maand na zes maanden senioren-cb 75% van de bezoekers van het cb geeft na tenminste twee bezoeken aan het senioren-cb aan dat zij ervaren dat de gezondheid met de adviezen/voorlichting van het seniorencb in stand gehouden wordt 75% van de bezoekers van het cb geeft na tenminste twee bezoeken aan dat zij ervaren dat de gezondheid met de adviezen/voorlichting van het seniorencb wordt bevorderd De pilot zal in het najaar van 2005 geëvalueerd worden. Op dit moment stagneert verdere ontwikkeling vanwege een reorganisatie. Thuiszorg Stad Utrecht wordt samen met Cascade Aveant Contactpersoon Suzan Sijmonsma [email protected]

TO=

Bijlage 11. Zuwe Seniorenconsult (Zuwe bestaat uit het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, thuiszorgorganisatie Zuwe WeideSticht en de zorgcentra Zuwe Maria-Oord, Zuwe Snavelenburg en Zuwe Zorgcentrum Woerden) Aanleiding Op enkele plaatsen in Nederland kunnen senioren hun gezondheid preventief laten controleren bij een zogenaamd 'consultatiebureau voor ouderen'. Dit gebeurt niet in de vorm van een bevolkingsonderzoek waarbij een hele groep wordt benaderd, maar op basis van persoonlijke aanmelding op eigen initiatief van de cliënt. Zuwe heeft zich verdiept in lopende projecten van andere organisaties (o.a. Groot Rijnland, Rivas, Evean en Aveant-TSU) en besloten een vergelijkbare dienst te gaan aanbieden onder de naam Zuwe Seniorenconsult. Sinds maart 2005 wordt hard gewerkt aan de inhoudelijke en organisatorische voorbereiding van deze nieuwe dienst. Op 5 september start het seniorenconsult op proef (tot eind 2005) in de plaatsen Woerden, Mijdrecht en Wilnis. Aan alle deelnemers wordt een korte vragenlijst meegegeven. Hun oordeel is zwaarwegend in de evaluatie van het seniorenconsult. De ervaringen die worden opgedaan in de proefperiode, zullen worden gebruikt om de dienstverlening te verbeteren en verder uit te breiden naar andere locaties. Doel In het seniorenconsult wordt aandacht besteed aan gezondheids- en welzijnsproblemen, die vaak samenhangen met het ouder worden. Problemen kunnen in een vroeg stadium worden onderkend, waardoor de deelnemer zijn/haar leefstijl nog kan veranderen of (medische) hulp kan vragen. Preventie staat dus voorop, waarbij het uitgangpunt is dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig in hun eigen huis blijven wonen. Daarnaast wil Zuwe inzicht verwerven in de (veranderende) vraag naar preventieve activiteiten en eventuele witte vlekken in het aanbod opsporen. Doelgroep De doelgroep wordt gevormd door zelfstandig wonende senioren vanaf 55 jaar, die (nog) geen directe zorgvraag hebben. Uitgangspunt is dat veel mensen zich tegen hun zestigste gaan oriënteren op de zogenaamde derde levensfase. Dit is de periode die volgt op het werkzame leven, waarin men zich richt op nieuwe doelen op het gebied van bijvoorbeeld woonsituatie en vrijetijdsbesteding. Het seniorenconsult wil onder andere ondersteuning bieden bij de invulling daarvan. Bereik en werving Door een artikel in enkele lokale kranten zijn mensen op de hoogte gebracht van het Seniorenconsult. Daarnaast zijn ook nog folders verspreid onder welzijnsorganisaties, ouderenbonden en huis aan huis bij de zorgappartementen van De Lange Wiek, waar ook één van de seniorenconsulten gehouden wordt. Senioren kunnen zich dan aanmelden via de telefoonlijn of het emailadres van Zuwe. Vijf dagdelen per week wordt het seniorenconsult gehouden, waarvan drie dagdelen in Woerden, een dagdeel in Mijdrecht en een dagdeel in Wilnis. Per dagdeel kunnen er ongeveer drie mensen terecht. In totaal kunnen er zoń 200 senioren deelnemen aan het seniorenconsult. Informatie en PR - Artikel in lokale kranten - Folder - (in de toekomst ook informatie op de website) Werkwijze Zuwe Seniorenconsult heeft minder een medische insteek. Welbevinden heeft vooral de nadruk. Tijdens een consult vindt een gesprek plaats met een consulent (verpleegkundige). Daarbij is onder meer aandacht voor gezondheid en welbevinden, voedingsgewoonten, beweging en activiteiten buitenshuis. Met de consulent bespreekt men risicofactoren die zouden kunnen leiden tot lichamelijke, geestelijke of sociale problemen. Voor dit gesprek wordt gebruik gemaakt van een vragenlijst, die de verpleegkundige als een soort checklist hanteert. Dan voert de verpleegkundige ook enkele controlemetingen uit: bloeddruk, bloedsuiker, cholesterol en lengte/gewicht. Daarnaast besteed de consulent aandacht aan eventuele geheugenproblemen en gevoelens van eenzaamheid.

TP=

De consulent adviseert over mogelijkheden om er zelf iets aan te doen en desgewenst ontvangt men informatie over woon-, zorgen/of welzijnsvoorzieningen en diensten zoals de ouderenadviseur of een cursus. In het eerste consult ligt het accent op diagnose en advies, in vervolgconsulten op evaluatie (effectmeting). Er wordt gewerkt met een gestandaardiseerde vragenlijst op lichamelijk, geestelijk en sociaal gebied. Aan het einde van ieder consult wordt door de verpleegkundige met de deelnemer naar het totale profiel gekeken en een of meerdere adviezen gegeven. Dit kan ook een verwijzing zijn naar een andere hulpverlener of welzijnsorganisatie. Duur consult Het seniorenconsult duurt ongeveer drie kwartier. Uitvoering consult Het seniorenconsult wordt uitgevoerd door een verpleegkundige. Metingen/testen - Bloeddruk - Bloedsuiker - Cholesterol - Lengte/gewicht (Queteletindex) Adviezen Naar aanleiding van het gesprek en de testen geeft de verpleegkundige adviezen aan de senioren bijvoorbeeld om een cursus Meer Bewegen voor Ouderen te doen, om naar een Stichting Welzijn Ouderen te gaan, om naar de huisarts te gaan, om contact op te nemen met een ouderenadviseur of bijvoorbeeld om naar algemeen maatschappelijk werk te gaan. De adviezen die de verpleegkundige geeft, zijn niet gestandaardiseerd. Follow up Er is nog geen beslissing genomen of deelnemers actief benaderd worden voor een follow up. Beleid is wel dat zoveel mogelijk het initiatief ligt bij de senioren om contact op te nemen als ze daar behoefte aan hebben. Maar dan moet wel in de gaten gehouden worden dat nieuwe mensen wel de kans moeten hebben ook deel te nemen. Locatie & Accommodatie: Het seniorenconsult wordt aangeboden in twee gemeenten, te weten Woerden en De Ronde Venen, op drie locaties: - Servicepunt De Wiek te Woerden (in het winkelcentrum) op maandagmiddag en vrijdagochtend. Er hebben zich hiervoor inmiddels zoveel belangstellenden gemeld, dat besloten is om een extra dagdeel, de maandagmorgen, toe te voegen. - Servicepunt Mijdrecht in Gezondheidscentrum De Ronde Venen op donderdagmiddag. - Servicepunt Wilnis op dinsdagochtend. Per dagdeel kunnen drie consulten plaatsvinden. In de proefperiode, van september tot en met december van dit jaar, kunnen daardoor in totaal maximaal 210 personen deelnemen. Eisen aan de locatie en accommodatie - goed bereikbaar en toegankelijk - goed afsluitbare spreekruimte (gordijnen/luxaflex), maar wel met daglicht - aanwezigheid telefoon - koffie/theevoorziening Personele inzet - Verpleegkundige - Secretariële ondersteuning (bijvoorbeeld voor afspraken maken) Taken & Verantwoordelijkheden: - Afnemen van vragenlijsten - Afnemen van testen - Signaleren en opsporen van risicofactoren

TQ=

-

Informatie verstrekken / adviseren

Eisen / profiel van consulent - Affiniteit met ouderen - Levens-en praktijkervaring - Kennis over specifieke problemen die optreden bij het ouder worden (lichamelijk, geestelijk en sociaal) - Goede gespreksvaardigheden en technieken - Kennis van het lokale aanbod aan zorgen welzijnsvoorzieningen Samenwerking Zuwe voert het Seniorenconsult zelfstandig uit. SWO´s zijn in de voorbereiding nauw betrokken bij de opzet. Verder zijn de GGD, huisartsen, WWZ-partners (lokaal netwerk Wonen, Welzijn en Zorg) en ouderenbonden geïnformeerd over het Seniorenconsult. Kosten -

Kosten/ eigen bijdrage voor deelnemers: gratis Kosten van het project:

Kosten 2005 (indicatie) Onderzoek en ontwikkeling Consulent 4 maanden Materiaal Drukkosten Totaal

€ 16.000 € 10.000 € 1.500 € 500 € 28.000

Financiering Voor de opzet en uitvoering van het Seniorenconsult is een projectsubsidie bij Wel Thuis van de provincie Utrecht aangevraagd, maar nog niet toegekend. Voorlopig betaalt Zuwe dit uit eigen middelen. Voor 2006 worden nu afspraken gemaakt met het zorgkantoor over de inzet van AIVgelden. Voor 2005 was dit niet mogelijk, omdat het plafond voor AIV al bereikt was. Looptijd - Maart 2005 – september 2005: voorbereiding - September 2005 – december 2005 uitvoering pilot seniorenconsult - Continuering in 2006 Evaluatie Deelnemers krijgen na afloop een vragenlijst mee met vragen hoe ze het seniorenconsult hebben ervaren. Verder wordt ook een huisarts en SWO´s, die van tevoren betrokken waren bij de opzet, bevraagd wat hun bevindingen met het seniorenconsult zijn. Contactpersoon en website Anne Marie Kruls, [email protected]

TR=

Bijlage 12. Consultatiebureau voor ouderen in Helmond (De Zorgboog, thuiszorg en intramurale zorg) Aanleiding Vanuit samenwerking tussen Zorgboog en GGZ Oost Brabant regio Helmond en in overleg met GGD en enkele gemeentes (waaronder Helmond en Gemert-Bakel) is het voorstel gedaan om in 2005 binnen de regio Helmond te starten met een consultatie voorziening voor ouderen. Het project betreft een pilot van twee jaar gestart die een representatief beeld kan opleveren van het gebruik van het consultatiebureau (CbO) in een gemeente in landelijk gebied (Gemert-Bakel) en in Helmond als stedelijk gebied. Er is overleg met een derde gemeente om ook daar een CbO te starten. De gemeente Helmond heeft benadrukt dat zij voorkeur hebben voor een wijkgerichte opzet en dat rekening gehouden dient te worden met en aansluiting gevonden wordt bij bestaande voorzieningen. Ook vragen zij aandacht voor een ketenbenadering. In dat kader zijn contacten gelegd met De Stichting Welzijn Ouderen Helmond en met hen zal worden samengewerkt in de uitvoering van het CbO. In overleg met de beleidsmedewerkers van de gemeente Gemert-Bakel is benoemd dat de voorkeur bestaat om in elke kern een consultatievoorziening te hebben, met b.v. een maandelijks spreekuur. Voor de start gaat de voorkeur uit naar de opzet van een CbO in één of twee van de kernen, na evaluatie kan gezocht worden naar mogelijkheden voor uitbreiding. In Gemert-Bakel is inmiddels gesproken met de seniorenraad over de opzet en uitvoering van het CbO. Zij hebben zich positief uitgelaten over de start van een CbO en aandachtspunten benoemd (t.a.v. contacten met andere partijen (huisartsen, SWO, ouderenbonden, woonzorgcentra), werving en p.r.) en er is ook concreet aangegeven in welke kernen gestart zou kunnen worden, namelijk Gemert en Milheeze. Deze aandachtspunten worden meegenomen in de vervolgstappen. Ook is het belang van aansluiting bij bestaande voorzieningen binnen de gemeentes benoemd. Om contact en communicatie over en weer soepel te laten verlopen neemt de projectleider ad hoc deel aan lokaal gezondheidsoverleg. Inmiddels is het consultatiebureau in Helmond gestart met ingang van half oktober 2005. In de gemeente Gemert-Bakel start het CbO op 5 januari 2006. Doel Doelstelling is het vroegtijdig opsporen (vroegsignalering) van gezondheidsproblemen en, op langere termijn, daarmee een bijdrage leveren aan het verbeteren van de kwaliteit van leven van ouderen. Kortom: het ondersteunen van zo gezond en zelfstandig mogelijk ouder worden. Er wordt van de volgende drie aandachtspunten uit gegaan: - Tijdig signaleren: vroegtijdige erkenning van problemen op lichamelijk, geestelijk en sociaal gebied kan gezondheidsklachten voorkomen. Enerzijds gaat het om het stimuleren van een bewustwordingsproces bij ouderen zelf, anderzijds om bij serieuze klachten te verwijzen naar huisarts, gezondheid- en/of welzijnsinstelling. - Informeren en voorlichten: voorlichting over het op peil houden of verbeteren van de gezondheid en over acties die ouderen zelf kunnen ondernemen om gezond te blijven. Daarbij kan worden gedacht aan vergroten van kennis op het gebied van gezondheid en ziekten, van voeding, van psychisch functioneren, geheugen, sociale contacten en van lichaamsbeweging. Tevens informeren over locale mogelijkheden op het gebied van gezondheid en welzijn. - Stimuleren van gezond gedrag: d.m.v. leefregels en activiteiten die door ouderen zelf uitgevoerd kunnen worden. Hierbij vervullen de bestaande instellingen op het gebied van zorg en welzijn een functie, b.v. informatieloket, bewegingsactiviteiten en gespreksgroepen. Doelgroep Ouderen vanaf 55 jaar. Deze leeftijdsgrens is in overleg met de seniorenraden en ouderenbonden tot stand gekomen. Bereik en werving Cliënten kunnen, zonder aanmelding, terecht voor een direct contact dan wel om een afspraak te maken voor een screening. Er is geen directe limiet gesteld aan het aantal deelnemers, maar er is wel de beperking dat het consultatiebureau in Helmond twee dagdelen per week (gemiddeld 8 consulten per dagdeel) draait en in Gemert-Bakel een dagdeel per week.

TS=

Informatie en PR Via lokale pers en informatievoorzieningen (b.v. wijkwijzer, kabelkrant, informatiebulletin ouderenbonden, digitale sociale kaart) wordt bekendheid gegeven aan het CbO, locatie, tijdstip en werkwijze. Ervaring moet leren of dit voldoende uitnodigend is voor de doelgroep om van deze consultatievoorziening gebruik te maken. Zowel de Stichting Welzijn Ouderen in Helmond als de vertegenwoordigers van de Katholieke Bond voor Ouderen in de gemeente Gemert-Bakel hebben aangegeven dat zij de voorziening in hun directe contacten met ouderen (b.v. in huisbezoeken) onder de aandacht willen brengen. Alvorens het consultatiebureau aandacht zal krijgen in de pers is het van belang dat betrokkenen op lokaal niveau geïnformeerd zijn (huisartsen, SWO, seniorenraad etc.). Om meer bekendheid te geven aan het CbO ligt het in de bedoeling om, naast het vaste spreekuur, de gezondheidsscreening incidenteel aan te bieden bij bijvoorbeeld bijeenkomsten van lokale ouderenbonden, in woonzorgcentra, tijdens activiteiten van welzijnsinstellingen etcetera. Op advies van andere CbO´s is gekozen voor een geleidelijke informatievoorziening en PR. Dit om te voorkomen dat er een hausse aan aanmeldingen komt, die niet op korte termijn terecht kan. Speciale aandacht gaat uit naar het bereiken van allochtone ouderen. Deze komen meestal niet af op het CbO via de gebruikelijke informatiemethoden, zoals een artikel in de lokale krant of een informatiefolder. In overleg met de GGD wordt voor het bereiken van deze speciale doelgroep – die gemiddeld meer gezondheidsproblemen ervaren dan autochtone ouderen, zoals blijkt uit een onderzoek van het SCP – een aparte aanpak gezocht. Werkwijze Het consultatiebureau voor ouderen is een voorziening waar ouderen vanaf 55 jaar zich vrijwillig kunnen aanmelden voor een gratis gezondheidsscreening. Vanuit deze consultatievoorziening wordt deskundige ondersteuning (zowel medisch als psychosociaal) geboden aan ouderen die de behoefte hebben om op een adequate manier de eigen gezondheid te bewaken en optimaal te houden. Het consultatiebureau voor ouderen heeft een adviserende functie en zal zich nadrukkelijk profileren als aanvulling en ondersteuning van het bestaande lokale aanbod van gezondheid, welzijn en voorlichting. Voorbereiding voor consult Om zo laagdrempelig mogelijk te werken, is ervoor gekozen om deelnemers geen voorbereidende werkzaamheden te laten verrichten. Ontvangst Een vrijwilliger zorgt voor de ontvangst van de deelnemers in de ontvangstruimte. Deze vrijwilliger zorgt ervoor dat koffie en thee aanwezig is, dat er informatiemateriaal is en regelt zo nodig ook afspraken. Duur consult Een bezoek aan het CbO duurt gemiddeld 45 á 60 minuten. Uitvoering consult Het consultatiebureau wordt uitgevoerd door 2 consulenten: wijkverpleegkundigen met als aandachtsgebied ‘geriatrie’ van de Zorgboog en een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige van de GGZ. Zij houden een spreekuur in de betreffende kernen c.q. locale voorzieningen. Tijdens het consult wordt een gestandaardiseerde vragenlijst doorgenomen en vervolgens worden onderstaande testen uitgevoerd. Hierbij is de gestandaardiseerde vragenlijst van het CbO in Gorinchem (Rivas) als voorbeeld gebruikt. Een van de consulenten heeft ook een dag in Gorinchem meegelopen en er is in de voorbereiding regelmatig overleg geweest met Rivas. Vragenlijsten en metingen/testen Bij het eerste bezoek wordt aandacht besteed aan: - Gehoor - Gezichtsvermogen - Bloeddruk - Bloedsuiker - Cholesterol (tot 70 jaar) - Gewicht/lengte - Stemming en angst

TT=

-

Geheugen Eenzaamheid/sociaal welbevinden Somatische problematiek (algemeen)

Met behulp van gestandaardiseerde vragenlijsten worden bovengenoemde onderwerpen met een cliënt besproken. Wanneer er signalen zijn voor specifieke problematiek wordt met doorvraaglijsten (bijvoorbeeld over geheugen, stemming en sociaal contact) nader ingegaan op een of meerdere aspecten. Adviezen en doorverwijzingen De medewerkers van het consultatiebureau (consulenten) informeren de bezoeker over de resultaten en interpretatie daarvan. Zij geven advies en naar behoefte informatie, zowel mondeling als schriftelijk. Zonodig wordt de bezoeker verwezen naar huisarts, gezondheids- of welzijnsinstelling. Tevens beantwoorden zij vragen op het gebied van gezondheid, psychisch welbevinden, voeding, hulpmiddelen en de mogelijkheden voor daginvulling en sociale contacten. In de informatie die zij verschaffen wijzen zij nadrukkelijk op lokale voorzieningen en activiteiten. Cliënten ontvangen een kaart waarop de resultaten van diverse metingen alsook het advies vermeld staan. Follow up Cliënten worden (eventueel) uitgenodigd om over enige tijd voor een vervolgcontact terug te komen. Als de consulent dat nodig vindt (bijvoorbeeld bij cognitieve of depressieve problemen) zal ze een vervolgafspraak na 3 of 6 maanden regelen. Uitgangspunt is echter dat als de cliënt een vervolgcontact wil hebben hij of zij dit zelf regelt. Tijdens dit contact kunnen bepaalde metingen herhaald worden en/of wordt ingegaan op eerder geconstateerde aandachtspunten. De vragenlijst wordt bewaard door de consulent. Bij een tweede (of eventueel derde) contact krijgt de cliënt de vragenlijst mee naar huis. Locatie & Accommodatie: In Helmond vindt het CbO plaats in een spreekkamer van de Stichting Welzijn Ouderen. In GemertBakel wordt het CbO gehouden in een zorgcentrum en een gemeenschapshuis. Deze ruimten voldoen aan de volgende eisen: goed bereikbaar en toegankelijk met rollator/rolstoel, goed afsluitbare (spreek)ruimte, aanwezigheid pc/telefoon, ruimte om om te kleden, koffie/theevoorziening, ontvangstruimte met tafel en informatiefolders). Personele inzet (welke hulpverleners, evt. vrijwilligers): - Twee dagdelen per week een wijkverpleegkundige en een SPV-er in Helmond - Een dagdeel per week in de gemeente Gemert-Bakel - Vrijwilligers voor de ontvangst (vrijwilligers zijn geworven via de SWO en de vrijwilligerscentrale) Taken & Verantwoordelijkheden: - Afnemen van vragenlijsten - Afnemen van testen - Gegevens verwerken - Informatie verstrekken - Verwijzen - houden van spreekuren - Contact leggen / houden met instellingen en hulpverleners Naast de inzet van de wijkverpleegkundige / SPV-er zijn ook vrijwilligers betrokkenen die zorg dragen voor de ontvangst, Koffie / thee schenken, eventueel afspraken maken en zorg dragen voor informatiefolders op de tafel in de ontvangstruimte. Eisen / profiel van degene die het consult afneemt: - De wijkverpleegkundige en de SPV-er dienen kennis en ervaring te hebben met geriatrie en specifieke kennis van A-verpleegkunde - levenservaring - praktijkervaring - kennis over specifieke medische en sociaal-psychologische problemen die voorkomen bij ouderen - goede gespreksvaardigheden en technieken - goede sociale vaardigheden

TU=

-

kennis van het lokale aanbod aan zorgen welzijnsvoorzieningen

Samenwerking - GGZ - Gemeentes - Zorgboog -

Dit zijn betalende partners

GGD (heeft in de voorbereiding heel veel meegedacht en is ook betrokken bij het bereiken van speciale doelgroepen, waaronder allochtone ouderen) SWO Helmond (zij stellen ruimte ter beschikking, leveren een bijdrage aan de PR en stellen ook medewerkers beschikbaar) Seniorenraad Ouderenbonden Huisarts Woonzorgcentra

In de voorbereiding is regelmatig overleg geweest met andere partijen, waaronder Impuls, algemeen maatschappelijk werk, bibliotheek (voor informatievoorziening), WVG en andere lokale gezondheidsinitiatieven. Kosten: - Kosten/ eigen bijdrage voor deelnemers: gratis - Kosten van het project: totale kosten per jaar voor twee gemeentes 60.000,- Euro per jaar (voornamelijk personeelskosten en een klein deel materiële kosten). Financiering Voor de uitvoering van het project leveren alle partijen een financiële bijdrage: GGZ, Zorgboog en betrokken gemeentes. Tevens is een subsidieaanvraag bij de provincie gedaan. Looptijd: Najaar 2005 – najaar 2007 Evaluatie Een eerste evaluatie zal ongeveer drie maanden na de start van het CbO plaatsvinden. Er wordt geëvalueerd ten aanzien van kwantiteit (aantal consulten, aantal verwijzingen en naar wie/wat, aantal vragen en op welk gebied) en kwaliteit (tevredenheid ouderen, deskundigheid consulenten, tevredenheid lokale betrokkenen). Er wordt daarbij gekeken naar de gegevens per gemeente en naar de gegevens van het totaal. Vervolgens wordt bepaald welke bijstellingen, zowel wat betreft inhoud, uitvoering als evaluatie, noodzakelijk zijn. Deze worden verwerkt in een plan voor het vervolg dat besproken zal worden met betrokken partijen. Er worden eveneens afspraken gemaakt voor nieuwe evaluatie momenten en de wijze waarop deze evaluatie plaats zal vinden. Na twee jaar zal geëvalueerd worden of het CbO levensvatbaar is voor continuering. Contactpersoon en website Elise Mensink, projectleider Consultatiebureau voor Ouderen Zorgboog [email protected]

TV=

Bijlage 13. Pilot Preventief Gezondheidsonderzoek voor Ouderen in de Oosterschelderegio (GGD Zeeland) Aanleiding De komende jaren zal de Nederlandse bevolking sterk vergrijzen. Hierdoor neemt de groep ouderen die last krijgt van gezondheidsproblemen toe. Belangrijke problemen zijn: hart- en vaatziekten, kanker, astma en chronische longaandoeningen, diabetes mellitus, psychische klachten, waaronder angst en depressie en klachten van het bewegingsapparaat. Deze ziekten komen veel voor en veroorzaken veel verlies aan kwaliteit van leven. Een groot deel van de ouderen leeft ongezond. Sinds eind jaren tachtig is het percentage rokers onder ouderen nauwelijks meer gedaald. Het voedingsgedrag van ouderen is verre van optimaal en een groot deel van de ouderen beweegt te weinig. Ongezond gedrag kan leiden tot verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol en overgewicht. Er is nog aanzienlijke gezondheidswinst te behalen met gezondheidsbevordering en het beter benutten van bestaande werkzame interventies. Uitstel van ziekte en daarmee uitstel van beperkingen is van groot belang voor het langer zelfstandig kunnen functioneren van ouderen (Ouderen nu en in de toekomst, RIVM 2004). Echter, systematische preventie in de eerste lijn is tot nu toe nauwelijks ontwikkeld. De huisarts wordt meestal pas ingeschakeld als mensen klachten hebben. De fysieke, psychische en sociale aspecten van de gezondheid van ouderen worden onvoldoende in samenhang bekeken. Bovendien maken nog weinig ouderen gebruik van het bestaande preventieve aanbod, o.a. op het gebied van depressie of beweegactiviteiten. Voor aanbieders van deze activiteiten is het moeilijk om de doelgroep te bereiken. Tegen deze achtergrond is er grote behoefte aan een instrument voor systematische preventie voor ouderen. Dit is bevestigd in eigen behoefteonderzoek onder ouderen (Hameleers, 2003). Voorbereiding Verkennend onderzoek in samenwerking met de GGD Rotterdam e.o., bestaande uit een literatuuronderzoek, een behoeftepeiling onder ouderen en een expertmeeting. In het onderzoek werd gekeken naar aandoeningen en risico’s die in aanmerking komen voor vroegtijdige opsporing; een geschikt organisatorisch model en factoren die implementatie kunnen bevorderen dan wel belemmeren. In 2003 is besloten om door middel van een kleinschalige proef in de Oosterschelderegio ervaring op te doen met een preventief gezondheidsonderzoek dat wordt uitgevoerd door wijkverpleegkundigen van Allévo. In november 2003 is een plan van aanpak voor het uitwerken van een pilot project goedgekeurd door de stuurgroep PTO. In de daarop volgende maanden heeft de GGD, samen met Allévo en de gemeenten een projectplan opgesteld, waarin de onderzoeksopzet, de planning en de begroting verder is uitgewerkt. In deze fase is nauw samengewerkt met de GGD Rotterdam e.o. en Thuiszorg Rotterdam. Daarnaast hebben de afdeling Preventie- en Zorgonderzoek van het RIVM en de afdeling Vroegsignalering van het Trimbosinstituut zich aan het project verbonden. Samen met deze partijen is het instrument preventief gezondheidsonderzoek voor ouderen ontwikkeld. Financiering van de pilot bleek lastig te realiseren. Uiteindelijk is in mei 2005 de financiering voor een kleinschalige pilot gerealiseerd. Doelen De GGD Zeeland heeft vier hoofddoelstellingen voor deze pilot opgesteld, waarbij duidelijk het accent ligt op het zoeken naar de beste vorm voor een consultatiebureau voor ouderen door middel van een uitgebreid onderzoek/evaluatie: A. Het ontwikkelen en uittesten van het instrument PGO-O bij ouderen van 60-75 jaar in de Oosterschelderegio: - Screening op risicofactoren voor hart-en vaatziekten; valongevallen en osteoporose en depressie; - Opstellen van een persoonlijk voor elke deelnemer; - Doorverwijzing van deelnemers naar lokale activiteiten uit de preventieve zorgketen; - Tweede meting van de gezondheidssituatie van de deelnemende ouderen. B. Het lokaal organiseren van een preventieve zorgketen voor ouderen.

UM=

C. Het uitvoeren van een evaluatieonderzoek, gericht op: - Het verkrijgen van inzicht in de (demografische) kenmerken van deelnemers en niet-deelnemers aan het PGO-O en een beschrijving van de prevalentie van risicofactoren en aandoeningen bij de deelnemers. - Het verkrijgen van inzicht in de invloed van het PGO-O en een advies op maat op: - lichaamsgewicht en leefstijl; - de deelname aan preventieve activiteiten; - het zorggebruik; - de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. - Het verkrijgen van inzicht in de ervaringen van de betrokken partijen (ouderen, wijkverpleegkundigen, huisartsen, aanbieders van preventieve activiteiten, etc.) Doelgroep Einddoelgroep: Zelfstandig wonende ouderen in de leeftijd van 60 tot 75 jaar, woonachtig in de gemeenten Goes, Kapelle, Reimerswaal en Schouwen-Duiveland. Intermediaire doelgroepen: - wijkverpleegkundigen van Allévo die het PGO-O gaan uitvoeren; - aanbieders van preventieve activiteiten, waaronder diëtisten van Allévo, Emergis, Maatschappelijk Werk en Welzijn Oosterschelderegio, Ouderenwerk, Aanbieders Sport en bewegen voor ouderen; - huisartsen. Bereik en werving 18 1555 personen zullen geselecteerd worden uit 10 postcodegebieden met een gemiddelde sociaal economische status in de Oosterschelderegio (Goes, Kapelle, Reimerswaal en Schouwen-Duiveland). In totaal zullen er van die groep 1000 ouderen uit de vier deelnemende gemeenten worden uitgenodigd om deel te nemen aan het PGO-O en 555 ouderen voor deelname aan de controlegroep. Zij wonen geconcentreerd in een buurt of gemeente, zodat het voor hen duidelijk is dat zijzelf en buurtgenoten opgeroepen worden. De uit te nodigen ouderen worden geselecteerd uit de Gemeentelijke Bevolkingsadministratie. Van de groep van 1000 ouderen die uitgenodigd worden wonen er 500 personen in een postcodegebied met een wijkgebouw van Allévo (thuiszorg) en 500 personen wonen in een postcodegebied zonder wijkgebouw. Hiervoor is gekozen omdat het om plattelandsgebieden gaat en de reisafstand naar een wijkgebouw mogelijk een drempel kan zijn om deel te gaan nemen. Dit wordt dan ook meegenomen in het onderzoek. Aan de ouderen wordt gevraagd om in alle gevallen een antwoordkaart terug te sturen. Op de antwoordkaart geven zij aan of ze al dan niet in aanmerking willen komen voor het PGO en een voorstel voor een spreekuurtijd willen ontvangen. Het PGO omvat twee metingen met een tussenliggende periode van een jaar. Verwacht wordt dat 70% van de ouderen de antwoordkaart en vragenlijst terugstuurt. Op basis van het vooronderzoek wordt uitgegaan van 75% deelname aan het PGO onder deze respondenten. Dit betekent dat ca. 525 inwoners deelnemen aan het PGO en 175 inwoners niet. Op deze wijze kunnen op basis van de eerste meting demografische en gezondheidsgegevens worden vergeleken tussen de deelnemers en niet-deelnemers. Tevens kan de motivatie voor al dan niet deelnemen tussen de twee groepen worden onderzocht. Voorts zal een vergelijking worden gemaakt met landelijk beschikbare gegevens over de prevalentie van de in het PGO betrokken aandoeningen. Uitgaande van 30% uitval, zijn bij de tweede meting over 393 inwoners gegevens beschikbaar. In de tweede meting zullen, behalve demografische en gezondheidsgegevens, vragen worden gesteld over het gebruik van preventieve en andere voorzieningen door de ouderen. De betrokkenheid van het RIVM en het Trimbos-instituut maakt vergelijking met landelijke cijfers mogelijk. Voor het evaluatieonderzoek wordt samengewerkt met het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, het Trimbosinstituut en het RIVM. Informatie en PR Voorafgaand aan de start van de preventieve gezondheidsonderzoeken zal in lokale huis-aanhuisbladen en uitgaven van de deelnemende gemeenten aandacht worden besteed aan het project. Hiermee krijgt het project lokale bekendheid. Dit zal naar verwachting bijdragen aan de bereidheid van de uitgenodigde ouderen om deel te nemen aan het project.

NU

Omdat niet in alle gemeenten een groep met lage SES te selecteren is, is gekozen om de lage en hoge SES uit te sluiten en mensen te selecteren op een gemiddelde SES (aan de hand van CBS score)

UN=

Tijdens de uitvoering van de pilot zal halfjaarlijks een nieuwsbrief verschijnen waarmee de deelnemers aan het project, de stuurgroep en bestuurders van de deelnemende gemeenten geïnformeerd worden over de voortgang van het project. De onderzoekresultaten zullen worden verspreid via GGD-Kennisnet en via wetenschappelijke publicaties in (inter)nationale vakliteratuur. De deelnemende bevolking zal via artikelen in de regionale krant en via een populaire samenvatting op de hoogte worden gesteld van de onderzoeksresultaten. Werkwijze Voorbereiding voor consult Deelnemers aan het PGO ontvangen vooraf een vragenlijst over de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (SF-36, EQ-5D) en het zorggebruik in de afgelopen 3 maanden. Daarnaast wordt gevraagd om een overzicht mee te nemen van de medicijnen die zij gebruiken en een getekend toestemmingsformulier. Duur consult Bij het uitwerken van de pilot is gerekend met twee en half uur inzet wijkverpleegkundige per deelnemer. - 1 uur voor het afnemen van de vragenlijst, testen en het maken van een vervolgafspraak - 1 uur voor het adviesgesprek - ½ uur voor follow-up activiteiten voor ouderen die aan de hand van de anamnese risicoprofielen hebben op depressie en vallen. De eerste groep is mogelijk een risicogroep voor het opvolgen van adviezen en de wijkverpleegkundige maakt met hen dan een afspraak voor een huisbezoek. De tweede groep krijgt een huisbezoek waarbij het huis een screening op valpreventie ondergaat. Uitvoering consult Het onderzoek wordt uitgevoerd door getrainde wijkverpleegkundigen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een geautomatiseerde anamnese die speciaal voor dit project ontwikkeld is. Dit programma geeft snel de risicoprofielen weer. Screening op: - risicofactoren voor hart-en vaatziekten (inclusief leefstijl) - osteoporose en valongevallen - psychosociale problematiek (vooral depressie). Adviezen en doorverwijzingen Voor elk van de drie deelgebieden is een beslisboom opgesteld met daaraan gekoppelde adviezen en doorverwijsmogelijkheden. Aan de hand van de uitkomsten van het PGO wordt voor elk deelgebeid een risicoscore berekend. Aan de hand van de uitkomsten krijgt elke deelnemer een persoonlijk advies hoe hij of zij zijn gezondheidssituatie kan verbeteren. Afhankelijk van de risicoscore ontvangt de deelnemer schriftelijk voorlichtingsmateriaal, een verwijzing naar een (bewezen effectieve) preventieve interventie of een verwijzing naar de huisarts. Follow up Met aanbieders van preventieve activiteiten zijn afspraken gemaakt over het vervolgaanbod. Er is een inschatting gemaakt van het aantal deelnemers aan het vervolgaanbod. Op basis hiervan zijn afspraken gemaakt met aanbieders van preventieve interventies. Na een jaar worden deelnemers opnieuw uitgenodigd voor een PGO. Op dat moment zullen ook vragen worden gesteld over het gebruik van preventieve en andere voorzieningen als gevolg van het persoonlijk gezondheidsadvies uit het PGO. Testen Het PGO-O bestaat uit een schriftelijke vragenlijst aangevuld met een beperkt lichamelijk onderzoek. In de vragenlijst is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van gestandaardiseerde vragen. Lichamelijk onderzoek bestaat uit het meten van de lengte, het gewicht en de middelomtrek, de bloeddruk, de handknijpkracht, timed-get up en go’ en de bepaling van het cholesterolgehalte en bloedsuikergehalte door een vingerprik. Locatie & Accommodatie Het PGO-O vindt plaats in wijkgebouwen van de thuiszorgorganisatie Allévo. Deze gebouwen voldoen aan de eisen van bereikbaarheid en toegankelijkheid (met rollator/rolstoel, auto, openbaar vervoer).

UO=

De accommodaties beschikken over goede afsluitbare (spreek)ruimtes (gordijnen/luxaflex), aanwezigheid van een pc/telefoon, ruimte om om te kleden, koffie/theevoorziening, ontvangstbalie. Personele inzet Voor de uitvoering van het PGO-O is per deelnemer 2,5 uur inzet wijkverpleegkundige begroot. Daarnaast voor de voorbereiding en uitvoering van de pilot 0,4 fte projectleider en 0,3 fte onderzoeker begroot. Taken & Verantwoordelijkheden Taken wijkverpleegkundige: - Afnemen van vragenlijsten - Afnemen van testen - Gegevens verwerken / registratie van uitslagen testen / vragenlijsten / adviezen / verwijzingen - Duidelijk krijgen van de zorgvraag - Informatie verstrekken - Verwijzen - Terugkoppelen - Contact leggen / houden met instellingen en hulpverleners - Opsporen van risicogroepen Taken andere betrokkenen • Logistiek (aanmelding, gegevensbeheer, etc.) • Administratie Eisen / profiel van degene die het consult afneemt - levenservaring - praktijkervaring - Respect hebben voor de autonomie en eigen regie van de cliënt - Cliënt als geheel kunnen zien, oog hebbend voor de leefsituatie en het sociale netwerk - kennis over specifieke medische en sociaal-psychologische problemen die voorkomen bij ouderen / kennis hebben van en werkervaring hebben met geriatrie - goede gespreksvaardigheden en technieken - goede sociale vaardigheden hebben om in korte tijd een vertrouwensband op te kunnen bouwen zonder onnodig gebruik van medische terminologie - kennis van aanbod aan zorgen welzijnsvoorzieningen (sociale kaart) - Goed kunnen luisteren - Goed kunnen signaleren - Kunnen vertalen van de zorgvraag - Is zeer goed in staat tot het nader bepalen van de verpleegkundige diagnose - Is in staat tot het observeren en anticiperen op veel en onvoorspelbare wisselingen in de zorgsituatie - Kan methodisch werken en een zorgplan toepassen - Signaleert en ondersteunt bij inadequate communicatie van de zorgvrager - Is in staat om zorgvrager begeleiding te bieden bij: - Verwerven van ziekte-inzicht - Bewustwording van de situatie - Leren accepteren van de situatie - Leren keuzes te maken - Kunnen geven van advies, instructie en voorlichting - Kan psychosociale begeleiding bieden - Is in staat om de zorgvrager te motiveren om mee te werken - Is in staat om mantelzorgers emotioneel ondersteuning te bieden - Kan goed samenwerken met andere disciplines en / of coördinatie van het totale hulpverleningsproces (wijkverpleegkundige niveau 5) Samenwerking en projectorganisatie De GGD Zeeland werkt op verschillende niveaus in de verschillende fasen van de voorbereiding, uitvoering en evaluatieonderzoek van het PGO-O samen met diverse partijen:

UP=

Projectorganisatie De gemeenten in de Oosterschelderegio zijn de opdrachtgever van het project. Zij hebben de GGD Zeeland de opdracht gegeven een het projectvoorstel voor de pilot verder uit te werken. De pilot PGOO is een samenwerkingsproject van de GGD Zeeland met Allévo Thuiszorg. Daarnaast wordt nauw samengewerkt met andere relevante partijen. Stuurgroep PTO en kernstuurgroep Bij de start van het project (toen nog Preventie Team Ouderen genaamd) is een brede stuurgroep opgericht, waar ook vertegenwoordigers van ouderenbonden, huisartsen, verpleegkuizen, algemeen maatschappelijk werk en o.a. ook de vrijwillige thuiszorg aan deelnemen. Geriater G.J. Ligthart is als adviseur aan deze stuurgroep verbonden. Voor de ontwikkeling en uitvoering van het pilotproject is een kernstuurgroep opgericht, bestaande uit: - een vertegenwoordiger namens de gemeenten (wethouder) - een ambtelijk vertegenwoordiger van het Samenwerkingsverband Welzijnszorg Oosterschelderegio - GGD (managementteam) - Thuiszorg (managementteam) - de projectleider De kernstuurgroep is verantwoordelijk voor het bewaken c.q. bevorderen van de ontwikkeling, de continuïteit en de financiën van het pilotproject. Als de resultaten van de pilot bekend zijn, zal de stuurgroep PTO geraadpleegd worden over een eventueel vervolg. Leden van de stuurgroep PTO ontvangen gedurende de pilotfase halfjaarlijkse voortgangsrapportages. Werkgroepen Ten behoeve van de pilot worden vier werkgroepen ingesteld over de Inhoud PGO-O, over de uitvoering, over de follow-up en over het evaluatieonderzoek. Binnen die werkgroepen werken verschillende partners met elkaar samen: Inhoud PGO-O -

Keuze doelgroep Keuze screeningsinstrumenten Ontwikkelen protocol Ontwikkeling gestandaardiseerde adviezen

Wie? - GGD - Allévo - Trimbosinstituut - RIVM - i.s.m. GGD Rotterdam en Thuiszorg Rotterdam

De uitvoering -

-

Logistieke organisatie werving, aanmelding, planning) Accommodatie Publiciteitsplan

Wie? - GGD - Allévo

Follow-up

Evaluatieonderzoek

Ontwikkeling verwijsprotocol (prev. en hulpverlening) - Het lokale aanbod op orde - Terugkoppeling huisartsen Wie? - GGD - Allévo - Emergis (prev.) - AMW - Ouderenwerk - Huisartsen - Pilotgemeenten - Seniorenraden - Sport Zeeland

-

-

Procesevaluatie Effectevaluatie 0-metingen eindmeting

Wie? - GGD - Julius Centrum - Trimbosinstituut - RIVM

De projectcoördinator van de GGD coördineert de uitvoering van de pilot, participeert in de verschillende werkgroepen die worden opgericht; werkt de randvoorwaarden en de begroting uit t.b.v. van het projectplan en onderhoudt de contacten met Julius Centrum, Trimbosinstituut, RIVM, en de lokale samenwerkingspartners. Daarnaast is de projectcoördinator verantwoordelijk voor de rapportage aan provincie en gemeenten en voor de publiciteit. De projectcoördinator werkt nauw samen met Allévo. Kosten - Kosten/ eigen bijdrage voor deelnemers: gratis. Als ze op advies deel gaan nemen aan vervolgactiviteiten (bijvoorbeeld bewegingsactiviteiten, rouwverwerkingsgroep) dan is daar vaak wel een eigen bijdrage aan verbonden.

UQ=

Begroting van het project De totale kosten voor de pilot bedragen € 360.000,-. - Hiervan nemen de vier pilotgemeenten elk € 15.000,- voor hun rekening, plus de kosten voor de steekproeftrekking. - De provincie Zeeland draagt € 65.000,- bij aan het project. - Het Zorgkantoor Zeeland draagt ruim €13.000,- bij. 19 - De Stichting Centraal Fonds RVVZ € 137.000,- De bijdrage van de GGD Zeeland bedraagt € 85.000,- voor de projectcoördinatie en secretariële ondersteuning gedurende de volledige looptijd van het project. - Allévo Thuiszorg neemt de kosten voor het gebruik van de wijkgebouwen voor eigen rekening. Financiering Zoals bij de Kosten al beschreven staat, wordt de pilot gefinancierd door vier gemeenten, de provincie Zeeland, het Zorgkantoor Zeeland, Stichting centraal Fonds RVVZ, de GGD Zeeland en Allévo Thuiszorg. Looptijd /planning Planfase: Organisatorisch voorbereiden van PGO, vervolgaanbod, en evaluatieonderzoek (aanvullend op al genomen initiatieven) Uitvoeringsfase: Uitvoering PGO1 Non-responsonderzoek Proces evaluatie Uitvoering PGO2 Evaluatiefase:

tot januari 2006

januari 2006 mei 2006 september 2006 januari 2007 mei 2007

t/m april 2006 t/m augustus 2006 t/m april 2007 t/m april 2007 t/m september 2007

In de periode tussen mei en december 2006 maken de ouderen gebruik van het preventieve vervolgaanbod, afhankelijk van het persoonlijke advies. Evaluatie Evaluatie van projecten De wetenschappelijke hoofdvraagstellingen zijn: leidt deelname aan een screeningsproject voor zelfstandig wonende ouderen in de leeftijd van 60-75 jaar tot: A. een verbetering van het risicoprofiel bestaande uit risicofactoren voor hart-en vaatziekten, valongevallen, osteoporose en depressie B. een verbetering in een beperkt risicoprofiel – gebaseerd op alleen vragenlijsten – in vergelijking met een controlegroep. Daarnaast wordt een non-respons onderzoek uitgevoerd en worden ervaringen van deelnemers, wijkverpleegkundigen, huisartsen en aanbieders van preventieve activiteiten in kaart gebracht. Bij de procesevaluatie zullen door vragenlijsten – zowel kwantitatief als kwalitatief – en interviews de bevindingen van de deelnemers in kaart worden gebracht. De evaluatie zal in het najaar van 2007 beschikbaar zijn. Contactpersoon Christine Dingemanse GVO functionaris, Afdeling Beleidsadvisering en -Ondersteuning Werkdagen: maandag t/m donderdag E-mail [email protected] Extra informatie Het literatuuronderzoek en het verslag van de expertmeeting zijn bij GGD Zeeland op te vragen.

19

(Reserves Voormalige Vrijwillige Ziekenfondsverzekeringen)

UR=

Bijlage 14. Thebe consultatiebureau voor senioren (Dongen, Drunen, Sprang Capelle, Loon op Zand en Waalwijk) Aanleiding Senioren vormen de belangrijkste doelgroep van Thebe Thuiszorg. Het zorgaanbod is vooral gericht op het compenseren van zorgtekorten die het gevolg zijn van ziekten, handicaps of veroudering. Doel van de zorg is dat mensen zo lang mogelijk in de eigen omgeving kunnen blijven functioneren. De thuiszorg wordt meestal pas ingeschakeld als er sprake is van beperkingen in het functioneren die een zorgindicatie rechtvaardigen. Voordat senioren een beroep doen op de thuiszorg is er vaak al enige tijd sprake van beginnende beperkingen en ongemakken op het lichamelijke en/of psychische vlak. Een deel van deze problemen kunnen bij een tijdige interventie worden opgelost of tot staan gebracht. Met de juiste instructies of adviezen kunnen de senioren zelf acties ondernemen om zo lang mogelijk gezond te blijven of de problemen te hanteren. Dit vraagt om een preventieve benadering. Programmatische en systematische preventie is het laatste decennium binnen de thuiszorg steeds meer naar de achtergrond verdwenen. Dat terwijl de thuiszorg, en dan vooral het oude kruiswerk, een rijke historie had op het gebied van preventie. Advies Instructie en Voorlichting (AIV) is één van de producten van de thuiszorg. In de door het CTG vastgestelde AWBZ-brede beleidsregels extramurale zorg zijn de mogelijkheden voor AIV de afgelopen jaren verruimd. Voor AIV is geen CIZ-indicatie nodig. Er is geen financiële drempel in de vorm van een eigen bijdrage, en er was aanvankelijk ook geen financieel plafond voor dit product. De afgelopen jaren waren de omstandigheden voor het ontwikkelen van een AIV-aanbod voor senioren dus gunstig. Op verschillende plaatsen in het land hebben thuiszorgorganisaties initiatieven ontwikkeld die als voorbeeld hebben gediend voor een AIV-aanbod vanuit Thebe. In het bijzonder de door Thuiszorg Groot Rijnland ontwikkelde Periodieke Controle Gezondheid Senioren (PCGS) was voor Thebe een bruikbaar voorbeeld. Thebe heeft gekozen voor de term Consultatiebureau omdat deze term bij senioren vertrouwd overkomt en een positieve associatie met het werk van de oude kruisvereniging oproept. Het Consultatiebureau is een periodieke controle van de gezondheid van de senior. Gezondheid wordt daarbij breed opgevat en heeft zowel betrekking op het lichamelijk als op het huishoudelijk als op het psychisch als op het sociaal functioneren. In januari 2005 is gestart met een pilot op beperkte schaal in vier kernen in Midden Brabant. Deze pilot zal eind 2005 worden geëvalueerd en afhankelijk van de uitkomsten van deze evaluatie zal besloten worden of het Consultatiebureau voor Senioren in Midden Brabant op grote schaal zal worden geïmplementeerd. Doel Met het project Thebe Consultatiebureau voor Senioren worden voor senioren en voor Thebe Thuiszorg de volgende doeleinden nagestreefd: - Vroegtijdige signalering van problemen op somatisch en psychosociaal gebied bij de ouder wordende mens. - Voorlichting over het op peil houden en/of versterken van de gezondheid en de acties die senioren zelf kunnen ondernemen om zo lang mogelijk gezond en zelfstandig te blijven. - Wegwijs maken. Zonodig tijdig verwijzen naar gezondheids- en welzijnsinstanties. Zowel interne verwijzing naar het aanbod van bijvoorbeeld Thebe Ledenservice en van Thebe Voeding en Dieet, als externe verwijzing naar bijvoorbeeld de huisarts, of naar de geheugenpoli. - Bijdragen aan taakverrijking voor wijkverpleegkundigen. Doelgroep Aanvankelijk behoorden senioren vanaf 65 jaar woonachtig in het werkgebied van Thebe tot de doelgroep van het ontwikkelde aanbod. Omdat ook de groep van 55-65 jaar belangstelling toonde en omdat bij deze groep de bereidheid tot gedragsverandering groter is, en daarmee ook het effect van preventie, is het consultatiebureau ook voor hen opengesteld. Het CB is zowel bestemd voor “gezonde” senioren als voor senioren die al in zorg zijn bij Thebe. Bereik en werving

US=

Gedurende de pilot zal het Consultatiebureau op bescheiden schaal worden aangeboden in de Middenbrabantse kernen Dongen, Sprang Capelle, Drunen en Loon op Zand. De senioren worden op verschillende manieren geworven: uitnodiging per brief, stukje in huis-aanhuisbladen, presentatie voor ouderenbonden, aanwezigheid op seniorenmarkten, folders, posters. In de eerste negen maanden hebben ruim 300 senioren het Consultatiebureau bezocht. Informatie en PR Zie onder kopje Bereik en Werving Werkwijze De werkwijze is gebaseerd op de methodiek van de Periodieke Controle Gezondheid Senioren te Leiden. Hoewel een bezoek aan het consultatiebureau het vertrekpunt is, kan het aanbod desgewenst ook via een huisbezoek worden gerealiseerd. Leidraad voor het bezoek op het CB vormt de Vragenlijst Consultatiebureau voor Senioren. Deze vragenlijst bevat onderwerpen die van belang zijn voor de gezondheid van de senior. Als bij een globale verkenning van de onderwerpen zich problemen voordoen, dan zijn voor diverse onderwerpen specifieke vragenlijsten beschikbaar om de problematiek verder te verkennen. Bijvoorbeeld bij incontinentie, pijnklachten, gevoelens van depressie en eenzaamheid. Consult Duur consult Het eerste bezoek kost maximaal 60 minuten. De jaarlijkse vervolgbezoeken 45 minuten. Uitvoering consult Het consult wordt uitgevoerd door een ervaren wijkverpleegkundige. Testen / metingen - Bloeddruk - Cholesterol - Gewicht - Lengte - Buikomvang - Bloedsuikerwaarde - Visus - Gehoor Adviezen en doorverwijzingen Op basis van de gesignaleerde problemen worden gestandaardiseerde adviezen gegeven, of wordt de senior verwezen naar een passende hulpverlener, bijvoorbeeld de huisarts. De gestandaardiseerde adviezen betreffen onder meer de volgende onderwerpen: Blaasontsteking Incontinentie Verhoogde en verlaagde bloeddruk Afwijkende hart-/polsslag Bloedsuiker Cholesterol (verhoogd) Overgewicht

Drinken / Vochtinname Stoppen met roken Obstipatieproblemen Diarree Onvoldoende beweging Osteoporose Gebitsproblemen

Inslaap- en doorslaapproblemen Eenzaamheid Depressiviteit Spanningsklachten Geheugenproblemen Maaltijdvoorzieningen Ondersteuning mantelzorg

De senior ontvangt een kaart waarop de resultaten van de testen en de metingen vermeld staan, evenals de gegeven adviezen. Follow-up De spreekuurbezoeken vinden jaarlijks plaats. Afhankelijk van de bevindingen kan de frequentie van de vervolgbezoeken hoger of lager worden vastgesteld. Bij afwijkende waarden van metingen kan eventueel op korte termijn een herhalingsbezoek voor een controlemeting plaatsvinden. Voor het eerste bezoek is maximaal 60 minuten gereserveerd en voor de jaarlijkse vervolgbezoeken 45 minuten. Tijdens deze vervolgbezoeken zal in ieder geval aandacht besteed worden aan wat de senior met de gegeven adviezen heeft gedaan. Locatie & Accommodatie

UT=

Bij het consultatiebureau voor Senioren wordt gebruik gemaakt van de wijkgebouwen van Thebe Thuiszorg. Dikwijls dezelfde ruimten die ook door de jeugdgezondheidszorg worden gebruikt. Personele inzet Het Consultatiebureau wordt uitgevoerd door ervaren wijkverpleegkundigen met als specifieke neventaak de consultatiefunctie senioren. Tijdens de pilot zullen 4 wijkverpleegkundigen gedurende in totaal 2,5 dag per week beschikbaar zijn voor het CB. Taken & Verantwoordelijkheden behorende bij de neventaak Consultatiefunctie Senioren - Monitoring en signalering: Het systematisch volgen van de gezondheid en het welzijn van een senior in zijn omgeving. Daarnaast worden de factoren gemeten die de gezondheid bevorderen of bedreigen. - Inschatten belasting en belastbaarheid mantelzorgers: Bij deze inschatting wordt onderzocht in welke mate de belastbaarheid en de belasting van mantelzorgers in balans zijn. Er worden adviezen gegeven om dit evenwicht te handhaven dan wel te herstellen. - Screening: Screening aan de hand van richtlijnen en protocollen van de organisatie. Hierbij is oog voor de mentale, fysieke en sociale aspecten. - Voorlichting, advies, instructie en begeleiding: Senioren kunnen individueel of in groepen begeleiding en advies krijgen Bijvoorbeeld ondersteuning bij gezond eetgedrag, bewegen, veiligheid in en om huis, weerbaarheid, slapen etc. Indien noodzakelijk schakelt de wijkverpleegkundige derden in of verwijst naar en coördineert de benodigde hulpverlening. Eisen / profiel van degene die het consult afneemt - Selectie uitvoerende wijkverpleegkundigen: Op de eerste plaats wordt geselecteerd op geschiktheid voor deze werkzaamheden. Het gaat daarbij om een combinatie van deskundigheid en affiniteit met de preventieve benadering en natuurlijk met de doelgroep. Daarnaast zullen bedrijfseconomische overwegingen een rol spelen bij de selectie. De productiviteit van mensen met grote dienstverbanden kan vooral in de middaguren bevorderd worden. - Situatieschets: De wijkverpleegkundige verricht binnen richtlijnen en protocollen zelfstandig werkzaamheden van preventieve aard. Zij doet aan gedragsbeïnvloeding van de gezondheidstoestand van de senior en eventuele mantelzorgers met als doel bewustwording van de eigen mogelijkheden. Daarnaast signaleert de wijkverpleegkundige fysieke afwijkingen door bepaalde geprotocolleerde metingen en verwijst deze door. Tevens wordt de wijkverpleegkundige geacht adequate zorg te verlenen en adviezen te geven als er geen protocol of richtlijn aanwezig is. - Kennis: De wijkverpleegkundige volgt scholing gericht op de vaardigheden als consultant senioren. - Zelfstandigheid is vereist bij het maken en uitvoeren van het jaarlijkse activiteitenplan. - Sociale vaardigheden, onder meer tact en inlevingsvermogen, zijn nodig in het contact met klanten, mantelzorgers, collega´s en andere disciplines waarnaar verwezen wordt. Sociale vaardigheden zijn ook nodig in externe en interne contacten in de rol van expert. - Oplettendheid: Van de wijkverpleegkundige wordt oplettendheid gevraagd voor het opvangen van signalen en geven van feedback aan individu, mantelzorgers, management en instanties waarnaar verwezen wordt. Samenwerking Het Consultatiebureau voor Senioren kan er enerzijds toe leiden dat senioren minder een beroep doen op de huisarts omdat hun gezondheidsvragen elders beantwoord kunnen worden. Anderzijds kan het Consultatiebureau voor Senioren leiden tot een extra beroep dat op de huisarts wordt gedaan als gevolg van het signaleren van gezondheidsstoornissen en het vervolgens verwijzen naar de huisarts. Samenwerking met de huisartsen is daarom belangrijk. Voordat gestart wordt met het Consultatiebureau voor Senioren vindt altijd eerst overleg plaats met de plaatselijke organisatie van huisartsen. De reacties van huisartsen zijn wisselend. Naast positieve reacties ook terughoudende reacties omdat men bang is dat het aanbod medicalisering in de hand zal werken. Kosten Voor de senior zijn aan de deelname aan het consultatiebureau voorlopig geen kosten verbonden. Mocht tijdens de projectperiode blijken dat de kosten hoger zijn dan de opbrengsten, dan zal overwogen worden een eigen bijdrage te vragen. Financiering:

UU=

AIV in kader AWBZ Looptijd: Januari 2005 –januari 2006 Evaluatie Binnen een jaar vindt een eerste evaluatie plaats. Deze periode is te kort om iets te kunnen zeggen over de effectiviteit van het programma. Wat wel beoordeeld kan worden is: - Tevredenheid deelnemende senioren - Tevredenheid medewerkers - Kosten en opbrengsten van het aanbod. - Reacties uit de omgeving (huisartsen, GGZ, GGD, etc) Op basis van de resultaten van deze tussentijdse evaluatie zal een besluit worden genomen over eventuele verdere implementatie. Verdere Implementatie Criteria voor verdere implementatie: - Het aanbod kan kostendekkend worden gerealiseerd; - Deelnemende senioren zijn tevreden over het aanbod - Uitvoerende medewerkers zijn tevreden over hun nieuwe werkzaamheden. Contactpersoon tijdens de pilot Peter Slingerland Adviseur Thebe Consult [email protected] T 013-5378610

UV=

Bijlage 15. Consultatiebureau voor Ouderen in Dongen (Volckaert: Verpleeghuis, Verzorgingshuis, Reactiveringscentrum) Aanleiding “ Ouderen hebben duidelijk behoefte aan het in kaart brengen van hun gezondheid en welzijn” e (Volckaert Magazine, 5 jaargang, nummer 3, december 2004). In het leven van alledag doen zich vage klachten of vragen voor waarvoor niet meteen een afspraak bij de huisarts wordt gemaakt. Vaak gaat men ervan uit dat de klachten vanzelf wel overgaan of men neemt het zich voor om het eens te bespreken bij een volgende afspraak met de huisarts. Momenteel zijn er naast de huisarts en de adviseurs van het ouderenwerk geen andere instanties waar men zonder verwijzing naar toe kan gaan met vragen of twijfels over de eigen gezondheid of welzijn. Bij ouderen zouden deze vage klachten of vragen toch meer aandacht moeten krijgen. Er zou meer aandacht moeten zijn voor preventie. Immers wanneer op tijd de juiste signalen ontvangen worden is het mogelijk om preventieve maatregelen te nemen. In de praktijk kan dit betekenen dat ouderen langer zelfstandig kunnen blijven wonen zonder dat onverhoopt de zorgvraag toeneemt. Ook kunnen door het snel opsporen van eventueel nog onbekende (chronische) aandoeningen complicaties voorkomen of verminderd worden. Om in deze behoefte te voorzien heeft de Volckaert het initiatief genomen om per januari 2005 te starten met het Consultatiebureau voor Ouderen. Daarmee speelt de Stichting De Volckaert in Dongen in op de groeiende verantwoordelijkheid van ouderen voor hun eigen gezondheid en welzijn. Doel Het opsporen van (chronische) aandoeningen en andere gezondheidsrisico´s (ook op het terrein van welzijn) om vroegtijdig (preventieve) interventies te kunnen doen met als uiteindelijke doel om ouderen langer zelfstandig te kunnen laten blijven en een bijdrage te leveren aan kwaliteit van leven. Doelgroep Doelgroep voor het consultatiebureau zijn zelfstandig wonende ouderen in de leeftijd van 60 jaar en ouder wonend in het zorggebied van de Volckaert (Dongen, Gilze, Rijen en Oosterhout). Deze doelgroep is bewust gekozen omdat zij over het algemeen nog geen zwaarwegende gezondheidsproblemen hebben, maar wel kwetsbaar zijn om deze te ontwikkelen. Bereik en werving Er is tijdens het projectjaar plaats om 200 cliënten te onderzoeken. Honderd personen ontvangen een persoonlijke uitnodiging. Deze namen zijn afkomstig uit een a-selecte steekproef van ouderen boven de zestig jaar uit de bevolkingsgegevens van de gemeente Dongen. De andere honderd personen kunnen zich zelf aanmelden bij de Volckaert op woensdag tussen 14 en 16 uur telefonisch bij het medisch secretariaat, via een emailadres of via de antwoordkaart in het Volckaert Magazine. Vanaf januari 2006 kunnen mensen zich telefonisch aanmelden en wordt er rechtstreeks een afspraak gemaakt. Informatie en PR Op verschillende manieren is informatie verstrekt over het Consultatiebureau voor Ouderen: - Via lokale dagbladen en huis-aan-huis bladen - Via het informatiebulletin van de Volckaert (Volckaert Magazine) - Folder over het Consultatiebureau voor Ouderen - Tv-opname en –uitzending op de lokale omroep. Onderdeel van t.v.- serie: Take Care Werkwijze Voorbereiding voor consult Na aanmelding krijgt de cliënt een schriftelijke bevestiging toegestuurd en uitgebreide vragenlijsten. Dit betreft de volgende vragenlijsten: onderzoek naar kwaliteit van leven, welbevindenschaal, eenzaamheidsschaal, geriatrische depressieschaal, ziektegeschiedenis en medicatie en een I.A.D.L.-lijst. De cliënt wordt gevraagd deze lijsten zorgvuldig in te vullen en mee te nemen naar de afspraak bij het consultatiebureau.

VM=

Ontvangst De cliënten melden zich bij de receptie en worden ontvangen door de gastvrouw (een medisch secretaresse). Ze worden naar een rustige wachtruimte begeleid. Hier wordt ze een kopje koffie of thee aangeboden. Uitvoering van het consult Het gesprek neemt 50 minuten in beslag en wordt uitgevoerd door de verpleegkundige met ervaring in de ouderenzorg. Tijdens het consult worden de vragenlijsten doorgenomen. Naast lichamelijke aspecten wordt tijdens het gesprek ook ingegaan op het psychisch en sociaal functioneren. Metingen / testen - Lengte - Gewicht - Bloeddruk - Vetpercentage, BMI en Middelomtrek - Uitgebreide oog- en gehoortest - Voeding- en vochtinname - Medicijngebruik - Slaappatroon - Bewegingsrisico en valrisico - I.A.D.L.-vaardigheden (zelfstandig of met hulpmiddelen) - Angst-, depressie- en eenzaamheidsgevoelens (met behulp van de Onderzoek naar kwaliteit van leven-schaal, GDS en Eenzaamheidsschaal van Gierveld). - Hartfilm (ECG) Team van deskundigen staat klaar Mocht tijdens het consult blijken dat verder onderzoek gewenst is dan kunnen diverse deskundigen direct worden ingeschakeld. Op de ochtend van het consultatiebureau zijn een verpleeghuisarts, een psycholoog, een logopediste, een fysiotherapeut, een ergotherapeut en een diëtiste beschikbaar om verder onderzoek te verrichten. De vragenlijst bevat ook veel vragen over de sociale en emotionele kant van het leven. Mocht er op dit gebied meer toetsing nodig zijn dan is er een psycholoog beschikbaar om na het consult een oriënterend gesprek te voeren met de cliënt. Adviezen en doorverwijzingen Nadat het spreekuur van het consultatiebureau afgerond is, worden de onderzoeksresultaten besproken met het team van de betrokken deskundigen. Van het consult en de evaluatie wordt een verslag gemaakt. De onderzoeksgegevens en de adviezen worden geformuleerd in een brief die naar de cliënt zelf en naar zijn of haar huisarts wordt opgestuurd. Indien nodig wordt de cliënt voor verzending van de brief op de hoogte gebracht van bevindingen en adviezen. Indien gewenst kunnen voor het vervolgtraject verwijsadviezen gegeven worden. De cliënt wordt direct op de hoogte gesteld van de uitslag van het gehoor – en visusonderzoek en datgene wat direct geadviseerd kan worden. Follow up De cliënt wordt na 6 maanden uitgenodigd voor een vervolgafspraak. De cliënt kan altijd telefonisch terecht met vragen over de gezondheid. Locatie & Accommodatie Het consultatiebureau voor ouderen vindt plaats in het gebouw van de Volckaert, locatie Dongen. Eisen aan de locatie en accommodatie: - Locatie: goed bereikbaar en toegankelijk met rollator/rolstoel, auto, openbaar vervoer - Accommodatie: rustige, ruime, sfeervolle en goed afsluitbare spreekruimte, aanwezigheid pc en telefoon - Onderzoeksruimte: ruime, sfeervolle en goed afsluitbare ruimte, ruimte om om te kleden (afgeschermd), goede apparatuur, telefoon aanwezig Personele inzet - De medisch secretaresse vervult de gastvrouw functie (ontvangst en koffie/thee voorziening)

VN=

-

-

De verpleegkundige doet het consult, neemt de meegebrachte vragenlijsten door en doet enkele onderzoeken Mocht het nodig zijn, dan zijn de volgende deskundigen beschikbaar: een verpleeghuisarts, een psycholoog, een logopediste, een fysiotherapeut, een ergotherapeut en een diëtiste om verder onderzoek te verrichten. De assistente doet de overige onderzoeken De medisch secretaresse verzorgt de administratie m.b.t. aanmelding, toesturen vragenlijsten en brieven voor cliënt en huisarts

Taken & Verantwoordelijkheden De verpleegkundige: - Het consult afnemen - Doorspreken van de vragenlijsten - Verricht enkele onderzoeken - Registratie van uitslagen testen / vragenlijsten / adviezen / verwijzingen Andere disciplines: - worden zo nodig ingeschakeld Medisch secretaresse: zie boven Assistente/gastvrouw: zie boven Profiel van verpleegkundige: - levenservaring - praktijkervaring / ervaring in de ouderenzorg - kennis over verouderingsprocessen en specifieke medische en sociaal-psychologische problemen die voorkomen bij ouderen - goede gespreksvaardigheden en technieken - goede sociale vaardigheden - kunnen geven van adviezen - cliënten kunnen motiveren tot het evt. veranderen van de leefstijl - kunnen lezen en beoordelen van onderzoeken, standaardtesten - kennis van aanbod aan zorgen welzijnsvoorzieningen Samenwerking - multidisciplinair binnen het consultatiebureau (een verpleeghuisarts, een psycholoog, een logopediste, een fysiotherapeut, een ergotherapeut en een diëtiste; allen van de Volckaert) - samenwerking met huisartsen binnen het zorggebied - Ouderenbonden binnen het zorggebied - Overige instanties die zich bezig houden met ouderenzorg, SWO, Merites (adviserend, informatief) Kosten - Kosten/ eigen bijdrage voor deelnemers: gratis - Kosten van het project: bekostigd uit AIV-gelden Financiering - Door de A.I.V- middelen van het zorgkantoor - Uit eigen middelen is het wetenschappelijk onderzoek gefinancierd - Uit eigen middelen zijn materiële kosten gefinancierd Looptijd Het project duurt 12 maanden. Start op 1 januari 2005. Het consultatiebureau voor Ouderen wordt in 2006 gecontinueerd. Evaluatie Het project wordt wetenschappelijk begeleid door de Universiteit van Tilburg. Er zal onderzocht worden wat de effecten van het consultatiebureau voor ouderen zijn en tevens zullen de twee groepen cliënten (die uitgenodigd zijn en die zich vrijwillig hebben aangemeld) vergeleken worden. Uitkomsten van dit onderzoek zullen eind januari 2006 bekend gemaakt worden.

VO=

Contactpersoon en website Mevr. E. Biemans De Volckaert Potbus 10001 5100 DA Dongen [email protected] T 0162-314650 www.volckaert.nl Na presentatie van het wetenschappelijk onderzoek (± eind januari 2006) kunt u het projectplan aanvragen bij de Volckaert.

VP=

Het consultatiebureau voor ouderen

Recommend Documents