Herstelondersteunende zorg binnen ACT- teams voor cliënten met een Licht Verstandelijke Beperking en psychiatrische problematiek.
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Universiteit van Amsterdam Thea de Vries 10592555 Begeleider: Prof. Dr. Geert Jan Stams Juni 2014
Samenvatting Het onderzoek betreft een kwalitatief onderzoek naar de visie van experts en praktijkmedewerkers op herstelondersteunende zorg binnen ACT- teams voor mensen met een Licht Verstandelijke Beperking (LVB) en psychiatrische problematiek. In het onderzoek zijn vier praktijkmedewerkers uit verschillende ACT- teams geïnterviewd, drie experts op het gebied van ACT en LVB en één expert op het gebied van herstelondersteunende zorg. Uit het onderzoek blijkt dat er mogelijkheden zijn binnen de ACT- teams voor mensen met een LVB om te werken aan herstel en dat in de praktijk op verschillende manieren ondersteuning wordt geboden bij het herstelproces van de cliënt. Volgens de deelnemers aan het onderzoek wordt aan herstel van de cliënt gewerkt door de zelfredzaamheid van de cliënt te vergroten, waarbij men oog heeft voor de autonomiebehoefte en het toekomstperspectief van de cliënt. De zelfredzaamheid kan worden vergroot door de systemische context rondom de cliënt te betrekken bij de behandeling en stresserende factoren in het leven van de cliënt te reduceren. Aansluiting bij de mogelijkheden van cliënten is hierbij essentieel. Mogelijk kunnen ervaringsdeskundigen een rol spelen in de communicatie tussen cliënt en hulpverlener.
Abstract This study contains a qualitative research about the views of experts and practitioners on rehabilitation within ACT- teams for people with Mild Intellectual Disability and psychiatric problems. Within this research four different staff members from different ACT teams, three experts in the field of ACT and Mild Intellectual Disability and one expert in the field of rehabilitation have been interviewed. This study shows that there are opportunities within the ACT- teams for people with a Mild Intellectual Disability to work on their recovery. As well as that there are various ways to support the client in practice with their recovery process. According to the participants of this research, working on the recovery of the client can be done by increasing their ability of self-help and self-reliance, focusing on the client’s need for autonomy and prospects for the future. The self-help and self-reliance can be increased by involving the systemic context around the client within the process of social care, as well as by reducing stress factors. Furthermore, it is necessary to make sure the help which is offered is in line with the possibilities of the client. Within this process, hands-on experts could play a role in the communication between the client and the healthcare professionals.
1. Inleiding Assertive Community Treatment (ACT) is een vorm van ambulante, intensieve en multidisciplinaire zorg voor mensen met ernstige psychiatrische problematiek (Rijkaart & Neijmeijer, 2011). ACT werd in de jaren zeventig ontwikkeld in de Verenigde Staten (Stein & Test, 1980). Een ACT team bestaat uit verschillende disciplines, die samenwerken rondom dezelfde cliënt. Er wordt gewerkt door middel van een shared caseload, waardoor er een gezamenlijke verantwoordelijkheid is voor alle cliënten. ACT biedt zorg op meerdere levensgebieden, waaronder psychiatrische diagnostiek en behandeling, verslavingszorg, trajectbegeleiding, woonbegeleiding, rehabilitatie en praktische hulp. ACT zoekt cliënten actief op daar waar de cliënt zich op dat moment bevindt. De cliënt wordt zo lang als nodig begeleid (Mulder & Kroon, 2009). Het oorspronkelijke doel van ACT is om in contact te komen en te blijven met patiënten om op die manier hun klinische toestand te kunnen volgen, zodat een effectieve behandeling gegeven kan worden gericht op rehabilitatie en herstel. Er zijn belangrijke aanzetten tot een rehabilitatiegerichte werkwijze aanwezig, zoals het verkennen van problemen van patiënten op de verschillende levensgebieden. Toch zijn er forse barrières te overwinnen bij het streven om rehabilitatie in ACT centraal te stellen (Van Weeghel, 2009). ACT medewerkers werken tot nog toe voornamelijk probleemgericht en besteden veel aandacht aan het stabiliseren van cliënten (Mulder & Kroon, 2009). Vraag is op welke manier aandacht kan worden besteed aan ontwikkelingsgericht werken binnen de ACTmethodiek voor mensen met een LVB en hoe een ontwikkelingsgerichte methodiek kan bijdragen aan het inzetten van competenties van de cliënt met LVB en zijn zelfredzaamheid bevorderd kan worden. Uit onderzoek blijkt dat ACT een positief effect heeft op het in zorg houden van patiënten en er een afname is van klinische opnames en op de duur daarvan (Marshall & Lockwood, 1997). Door ACT was er vaker sprake van stabielere huisvesting en bleken cliënten na behandeling gemakkelijker aan werk te komen dan cliënten die standaardzorg hadden ontvangen. Daarbij waren cliënten die ACT ontvingen meer tevreden dan cliënten die andere vormen van hulpverlening ontvingen. ACT bleek echter niet effectiever dan andere hulpverleningsvormen in de afname en ernst van psychiatrische symptomen en het verbeteren van sociaal functioneren (Marshall & Lockwood, 1997). Onderzoek uitgevoerd in Nederland (Dekker e.a. 2002) laat zien dat ACT leidt tot minder opnamedagen van de cliënt, maar geen effecten heeft op andere levensgebieden. Sytema e.a. (2007) zijn van mening dat er binnen de teams onvoldoende aandacht wordt besteed aan intensieve
vervolgbehandeling en rehabilitatie. Volgens Anthony (2003) draagt ACT zelfs nauwelijks bij aan het herstelproces van cliënten. Binnen de psychiatrie wordt herstel beschreven als het leren leven met een ontwrichtende aandoening, beperking, of kwetsbaarheid, waarbij de mogelijkheden en kracht van de mens centraal staan (Hendriksen, Nijnens, & van Rooijen, 2012). De hulpverlening binnen de psychiatrie zet een rehabilitatiemethodiek in die gericht is op het helpen van de patiënt om zijn eigen doelen te formuleren en de regie weer op te pakken. Het is hierbij van belang dat de cliënt zijn eigen krachten, talenten en mogelijkheden ontwikkelt en inzicht krijgt in zijn eigen beperkingen. Deze benadering sluit echter niet altijd aan bij de specifieke kenmerken en behoeftes van mensen met een LVB (Rijkaart & Neijmeijer, 2009). Mensen met een LVB, zoals de doelgroep van het ACT- team van Trajectum, hebben beperkingen op intellectueel gebied, waardoor zij een aangepaste benadering nodig hebben. Zij hebben onder andere moeite met abstract denken. Zij zijn gebonden aan het hier en nu en het onmiddellijk voorstelbare. Zij kunnen wat zij geleerd hebben moeilijk generaliseren naar andere situaties (Ten Wolde, Le Grand,
Slager, & Storm, 2006).
Daarbij verloopt de informatieverwerking minder gestructureerd en is deze vaak trager. Het werkgeheugen functioneert vaak minder goed en er is sprake van een beperkte aandachtspanne. Hierdoor zijn mensen met een LVB beperkt in de mate van sociale aanpassing en zelfredzaamheid. Zij kunnen zich moeilijk staande houden in de huidige maatschappij. Ze hebben minder goede strategieën en sociale steun om problemen op te lossen en reageren vaak negatief en soms agressief (Rijkaart & Neijmeijer, 2011). Stoornissen die veel voorkomen bij mensen met een LVB zijn aandachts- en gedragsstoornissen, misbruik van alcohol en drugs, pervasieve ontwikkelingsstoornissen, psychotische
stoornissen,
stemmingsstoornissen,
angststoornissen
en
persoonlijkheidsstoornissen. Juist de combinatie van problemen en beperkingen leidt tot ernstige gedragsproblematiek (Competentieprofiel SGLVG). Vaak is er sprake van overlast gevend of risicovol gedrag, wat door de samenleving als probleem ervaren wordt. De doelgroep van mensen met een LVB is zeer gevarieerd en cliënten verschillen in de mate van complexiteit van problematiek, de mate van psychiatrische co-morbiditeit en forensische problematiek (Competentieprofiel SGLVG). Binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg en de psychiatrie wordt op verschillende manieren gewerkt aan herstel van de cliënt. Binnen de psychiatrie wordt aan herstel van de cliënt gewerkt volgens de methodiek Systematisch Rehabilitatiegericht
Handelen (SRH), waarbij het doel is de kwaliteit van leven van de cliënt te bevorderen naar diens eigen opvattingen. De SRH methodiek stelt dat rehabilitatie start met het opbouwen van een relatie. De grondhouding van de hulpverlener is een houding waarbij hij de cliënt wil leren kennen, wil ontmoeten en ondersteunen. De hulpverlener richt zich op de krachten van de cliënt en draagt geloof en hoop uit naar de cliënt en dat gewenste doelen en wensen realiseerbaar zijn (Wilken & den Hollander, 2012). Deze rehabilitatiemethodiek vraagt echter een bepaalde motivatie vanuit de cliënt zelf, die bij deze doelgroep nauwelijks bestaat of er heel anders uitziet dan bij de gemiddelde cliënt (Reilman & Koekkoek, 2006). Binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg worden de begrippen zelfbepaling en zelfbeschikking genoemd als doel van ontwikkelingsgericht werken. Het sociaal competentiemodel (SCM) wordt binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg vaak gehanteerd om dit doel te bereiken. Het SCM gaat uit van vaardigheden die iemand nodig heeft om zijn taken in het leven te kunnen vervullen. Wanneer de vaardigheden en de taken te zwaar zijn en de veerkracht van de persoon niet optimaal is, raakt de persoon uit balans. Het SCM sluit zo dicht mogelijk aan bij het gedrag dat de cliënt al kent en waarmee hij succes heeft in het dagelijks leven. Het doel van het sociale competentiemodel is het vergroten en uitbreiden van het adequate gedrag, zodat de cliënt zich in het dagelijks functioneren zo goed mogelijk kan handhaven en zich verder kan ontwikkelen (Slot & Spanjaard, 2004). Ook het Eigen Initiatief Model is een begeleidingsmodel voor mensen met een VB ter vergroting van hun zelfredzaamheid in alledaagse situaties (Timmer, Dekker, & Voortman, 2003). Uitgangspunt is dat mensen inzicht krijgen in hun beperkingen en hun mogelijkheden leren vergroten. EIM richt zich op de versterking van vaardigheden van mensen met een VB om op alle levensgebieden verantwoordelijkheid te kunnen dragen. Mensen met een VB worden getraind om leren na te denken en betere keuzes te maken in onvoorziene situaties. Deze methodiek sluit hierdoor aan bij de LVB doelgroep doordat nieuwe situaties voor mensen met een VB moeilijk te overzien zijn en in te schatten op welke manier zij op een adequate manier met de situatie om kunnen gaan. Naast het Sociaal competentiemodel en het eigen initiatief model wordt binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg oplossingsgericht gewerkt, waarbij begeleiding zich toespitst op het versterken van de eigen krachten van de cliënt en zijn autonomie om het gewenste doel van de cliënt te bereiken (Roeden & Bannink, 2007). Zowel binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg als de psychiatrie wordt
motiverende gespreksvoering ingezet om verandering bij de cliënt te bevorderen. De cliënt moet namelijk zelf het belang ontdekken van verandering. Hierbij is het noodzakelijk dat de hulpverlener gelooft in de verandering van de cliënt en tijdens dit proces begrip kan tonen en om kan gaan met de weerstand van de cliënt (Schippers & de Jonge, 2002). Door een opeenstapeling van ongunstige factoren en de chroniciteit van gedragsproblemen geldt voor behandeling van mensen met een LVB nog sterker dan voor andere cliënten dat de behandeling alleen kan slagen als die zich richt op meerdere factoren die de problemen veroorzaken en in stand houden (Orobio de Castro, Embregts, Nieuwenhuijzen, & Stolker, 2008). De cliënten binnen de doelgroep zullen op meerdere gebieden ondersteund moeten worden wil men daadwerkelijk herstel van de cliënt bereiken. Mensen met een LVB hebben vaak moeite hun omgeving te overzien, waardoor zij veel stress ervaren en zich moeilijk staande kunnen houden. Zij zijn hierbij sterk afhankelijk van hulp van anderen, maar juist vanuit het netwerk wordt deze hulp vaak niet geboden of is deze inadequaat (Maughan e.a., 1999). Daarbij zijn cliënten gemakkelijker beïnvloedbaar, ook door negatieve krachten in de sociale omgeving. Juist daarom dient ondersteuning van cliënten met LVB zich te richten op het positief aangaan van contact met de omgeving en het leren omgaan met spanningen tussen cliënt en omgeving. Er is een constante wisselwerking tussen individuele kwetsbaarheden van de cliënt in combinatie met ongunstige omgevingsinvloeden (Orobio de Castro e.a., 2008). Een andere factor waarbij ondersteuning moet worden geboden is dat mensen uit de doelgroep een gebrekkige sociale informatieverwerking hebben. Problemen van deze cliënten kunnen worden verminderd door de sociale informatieverwerking te beïnvloeden. Zo zal ondersteuning gericht moeten zijn op het correct waarnemen en interpreteren van informatie en het leren genereren van adequate oplossingen. Mensen met een VB hebben namelijk minder probleemoplossingsvaardigheden en interpreteren informatie vaak als negatief (Dekker e.a., 2006). Daarbij hebben cliënten met een LVB vaak moeite de eigen emoties te reguleren en hierdoor het gedrag te controleren (Mulder, Didden, Lenderink, & Enserink, 2006). Ondersteuning dient gericht te zijn op het reguleren van emoties van cliënten met een LVB, waardoor de cliënt leert zijn gedrag onder controle te houden. Het creëren van een veilige omgeving en het zijn van een betrouwbare partner als hulpverlener zijn basisvoorwaarden voor het behandelen en begeleiden van cliënten binnen de doelgroep. Deze presentie bevordert de diepgang van de relatie en de verbinding tussen cliënt en therapeut Een begeleider dient empathisch te zijn, oprecht en eerlijk en dient de
cliënt te respecteren zoals hij is (Mearns, zoals geciteerd in Geller, 2009). Daarbij is het van belang dat de hulpverlening aansluit bij de gewenste doelen van de cliënt, behandeling heeft op die manier meer kans van slagen dan wanneer een hulpverlener de doelen opstelt (Koestner & Lekes, 2002). Wanneer hulpverlening aansluit bij de cliënt en de cliënt wordt aangesproken op zijn mogelijkheden vindt uitbouw van competenties plaats (Neijmeijer, 2009). Door de toenemende belangstelling van ontwikkelingsgericht werken binnen de ACT methodiek, rijst de vraag hoe ontwikkelingsgericht gewerkt kan worden binnen de ACT LVB doelgroep. Volgens Mulder en Kroon (2009) zal de rehabilitatie van cliënten begeleid door een ACT- team worden bevorderd als een algemene, op ontwikkeling gerichte methode aan het model wordt toegevoegd. Vraag is wat de visie is van experts en praktijkmedewerkers op herstelondersteunende zorg binnen de ACT methodiek en wat volgens deze deelnemers aan het onderzoek nodig is om de zelfredzaamheid van cliënten met een LVB te vergroten. Vervolgens zal worden gekeken naar de bruikbaarheid van de genoemde componenten door de deelnemers.
2. Methode 2.1 Onderzoeksopzet Dit
betreft
een
kwalitatief
onderzoek
naar
de
visie
van
de
deelnemers
op
herstelondersteunende zorg binnen de ACT methodiek. Aan de hand van interviews met experts en praktijkmedewerkers van verschillende ACT- teams wordt de visie op herstelondersteunende zorg voor mensen met een LVB gevraagd. Ook wordt gevraagd naar hoe begeleiding vanuit een ACT- team de zelfredzaamheid van mensen met een LVB kan bevorderen. Door middel van een semigestructureerd interview is de deelnemers een aantal onderwerpen voorgelegd waarop herstelondersteunende zorg betrekking heeft. Daarbij is een aantal componenten van herstelondersteunende zorg vanuit de literatuur besproken en is de visie daarop door de deelnemers toegelicht. 2.2 Deelnemers De deelnemers van het onderzoek bestaan uit experts op het gebied van ACT en LVB en praktijkmedewerkers die werkzaam zijn in verschillende ACT- teams. Voor het onderzoek zijn drie experts op het gebied van ACT en LVB en één expert op het gebied van herstelondersteunende zorg geïnterviewd. Er zijn vier praktijkmedewerkers geïnterviewd die werkzaam zijn bij
drie verschillende ACT- teams in Nederland. De medewerkers zijn
geselecteerd op basis van de ervaring die zij hebben met het werken met de ACT- methodiek voor mensen met een LVB. De praktijkmedewerkers zijn allen mannen van middelbare leeftijd. Twee van de praktijkmedewerkers zijn werkzaam als psychiatrisch verpleegkundige binnen een ACT- team, één van de praktijkmedewerkers is GZ- psycholoog en één van de praktijkmedewerkers is ambulant medewerker. Alle praktijkmedewerkers hebben dagelijks contact met de cliënten. 2.3 Instrumenten De gegevens voor het onderzoek zijn verzameld op basis van een semigestructureerd interview (bijlage 1). Het interview is vooraf opgesteld aan de hand van literatuur over LVB en herstelondersteunende zorg. Door het semigestructureerde interview was er genoeg ruimte voor de deelnemers de eigen visie op de onderwerpen toe te lichten. Hierdoor ging er geen belangrijke informatie verloren. Wel stonden de vragen vast, zodat uiteindelijk kon worden toegewerkt naar een antwoord op de onderzoeksvragen. 2.4 Procedure Tijdens de eerste periode van het onderzoek zijn de interviews afgenomen bij de experts op het gebied van ACT en LVB. Vervolgens zijn vier praktijkmedewerkers van verschillende ACT- teams geïnterviewd. De experts en praktijkmedewerkers zijn benaderd door middel van e- mail, waarin informatie werd verschaft over het onderzoek. Wanneer de deelnemers aan hadden gegeven mee te willen werken aan het onderzoek is een afspraak gemaakt voor het interview. Alle benaderde deelnemers wilden mee werken aan het onderzoek. De interviews zijn persoonlijk afgenomen door de onderzoeker. Eén interview met een expert en één interview met een praktijkmedewerker is telefonisch afgenomen, omdat er geen mogelijkheid was deze deelnemers te bezoeken. De onderzoeker heeft de interviews opgenomen met toestemming van de deelnemers, zodat het interview na afloop kon worden uitgewerkt. Na de letterlijke uitwerking van het interview is de deelnemers gevraagd de uitwerking te lezen en aan te geven of het beschrevene klopte met wat gezegd is. De deelnemers hebben allen aangegeven dat wat beschreven was in de uitwerking overeenkomt met de mening van de deelnemer. De uiteindelijke resultaten van het onderzoek zijn besproken op een projectleidersbijeenkomst van ACT voor LVB. De projectleiders is gevraagd of de resultaten een goede weergave schetsen van de visies op herstelondersteunende zorg in de dagelijkse praktijk. 2.5 Analyse De interviews met de deelnemers zijn digitaal opgenomen, waardoor de interviews vervolgens
letterlijk konden worden uitgetypt. Door het letterlijk uitwerken van de interviews was het mogelijk citaten van de deelnemers in de resultaten op te nemen. Vervolgens zijn de uitgewerkte interviews geanalyseerd aan de hand van open, axiaal en selectief coderen (Boeije, 2005) . De interviews zijn in fragmenten opgedeeld en hebben vervolgens een eigen code gekregen, op deze manier konden een aantal thema’s in het interview geclusterd worden. Op basis van de clustering konden de gegevens over een specifiek thema met elkaar worden vergeleken. Door axiaal te coderen is besloten welke thema’s belangrijk waren om te bestuderen voor de beantwoording van de onderzoeksvraag. Deze thema’s zijn gestructureerd aan de hand van de begrippen met betrekking tot herstelondersteunende zorg en de componenten die vooraf aan het interview waren opgesteld. De gegevens zijn per thema geordend in tabellen, waarbij een duidelijke weergave ontstond van de verschillende visies van de experts. Op basis van de ordening in tabellen is vervolgens de conclusie en de discussie beschreven. 3. Resultaten In dit gedeelte worden de resultaten van het onderzoek beschreven op basis de deelvragen. Ten eerste wordt de visie van experts op zelfredzaamheid voor mensen met een LVB beschreven en de bevordering daarvan. Vervolgens wordt de visie van de deelnemers op herstelondersteunende zorg omschreven en wordt de visie op de gestelde componenten toegelicht.
3.1 Bevorderen van zelfredzaamheid van cliënten met een LVB. Zelfredzaamheid Zelfredzaamheid voor mensen binnen de doelgroep wordt door de deelnemers omschreven als het gevoel hebben van eigen autonomie. Alle deelnemers zijn van mening dat mensen binnen de doelgroep altijd afhankelijk zullen zijn van ondersteuning in hun dagelijks functioneren, waardoor er geen sprake zal zijn van totale autonomie. Eén van de praktijkmedewerkers omschrijft het als volgt: “Zelfredzaamheid betekent zo maximaal mogelijk zelfstandig functioneren en daar ondersteund worden waar hulp nodig is.” Zelfredzaamheid is volgens de deelnemers bereikt wanneer de cliënt de basale dagelijkse vaardigheden zelfstandig kan uitvoeren en indien nodig ondersteuning kan vragen aan hulpverlening. “Als de cliënt al heel veel zelf doet en vervolgens kan aangeven dat hij ondersteuning nodig heeft, dan kan hij ver komen. Zelfredzaamheid betekent op tijd een hulpverlener in kunnen inschakelen” , aldus een van de praktijkmedewerkers. Een van de experts zegt: “Er is sprake van zelfredzaamheid
wanneer de cliënt minder afhankelijk wordt van ondersteuning van begeleiders.” Zelfredzaamheid is volgens de deelnemers verschillend voor iedere cliënt. Contact tussen cliënt en hulpverlener Volgens de praktijkmedewerkers wordt zelfredzaamheid van cliënten vergroot door cliënten te leren hulp te accepteren wanneer dat nodig is. Om dit te bereiken is het volgens de praktijkmedewerkers noodzakelijk goed contact te hebben met de cliënt. “Noodzakelijke voorwaarde hierbij is dat de hulpverlener contact blijft houden met de cliënt wanneer het slecht gaat, maar ook wanneer het goed gaat met een cliënt”, benadrukt de praktijkmedewerker. Een minimum van contact moet volgens de praktijkmedewerkers altijd aanwezig zijn, zodat het contact uitgebouwd kan worden wanneer de cliënt dat nodig heeft. Attitude Een van de praktijkmedewerkers zegt: “Om zelfredzaamheid te bevorderen moet je als hulpverlener zoveel mogelijk naast de cliënt staan. “ Andere praktijkmedewerkers benoemen het belang van oprechte interesse in de cliënt en zijn bezigheden. “Indien de cliënt ervaart dat er iemand in hem geïnteresseerd is vergroot dat de kans dat de cliënt durft terug te vallen op hulpverlening zodra het moeilijk wordt”, aldus een praktijkmedewerker. Een van de experts geeft aan “Er moet gedacht worden in de mogelijkheden van de cliënt in plaats van de onmogelijkheden. Als praktijkmedewerker dien je je constant af te vragen wat er nodig is om de cliënt goed te laten functioneren.” Eén van de experts beschrijft zijn visie op het vergroten van de zelfredzaamheid van de cliënt als volgt “Zelfredzaamheid wordt vergroot wanneer de cliënt in zijn context maximaal de ruimte krijgt om vaardigheden aan te leren en op die manier een gevoel van autonomie gaat ervaren. “ Stressreductie De praktijkmedewerkers geven aan de behandeling in eerste instantie in te zetten op het levensgebied waar de meeste problemen zijn. “De problemen worden indien mogelijk uit handen genomen, zodat stress gereduceerd wordt en de cliënt kan werken aan zelfredzaamheid op andere levensgebieden”, zo beschrijft een praktijkmedewerker. Een van de praktijkmedewerkers geeft aan dat de zelfredzaamheid van de cliënt vergroot kan worden als het lukt de cliënt zo stabiel mogelijk te houden, zodat hij niet terugvalt in allerlei problemen. “Hierbij is het de kunst de cliënt te laten voelen dat hij zelf in staat is op verschillende levensgebieden activiteiten te organiseren en op te lossen, zodat het zelfvertrouwen van de cliënt wordt vergroot.”
3.2 Herstelondersteunende zorg binnen de ACT- methodiek voor cliënten met een LVB Herstel Eén van de praktijkmedewerker benoemt herstel van de cliënt als volgt: “Wanneer er een evenwichtige leefsituatie is bereikt en de woonsituatie, dagbesteding en het sociale netwerk geoptimaliseerd zijn dat er sprake is van maximale rehabilitatie en op sommige punten herstel.” Een andere praktijkmedewerker omschrijf herstel als “Het vermogen van een cliënt om verschillende sociale rollen op zich te kunnen nemen, waarbij de cliënt zonder of met minimale hulpverlening zijn leven vorm kan geven.” Eén van de praktijkmedewerkers vindt dat herstel niet het juiste begrip is voor deze doelgroep, deze praktijkmedewerker zegt: “Herstel is een term vanuit de GGZ, je gaat er vanuit dat je mensen beter kunt maken, zodat ze weer deel uit kunnen maken van de maatschappij. Bij onze doelgroep is er vaak geen herstel, maar weer terug in balans brengen. Het probleem is nooit opgelost.” Ook twee experts geven aan dat herstel binnen de VG doelgroep anders wordt ingevuld dan binnen de psychiatrie, één van deze experts benoemt dit als volgt: “De herstelbenadering gaat er vanuit dat het goed was, slecht geworden is en weer beter wordt. Binnen de VG gaat men er vanuit dat mensen met een VB blijvende beperkingen hebben.” Herstel wordt door één van de experts als volgt omschreven: “Herstel betekent een verbetering ten opzichte van wat er was, maar bij de VB doelgroep kun je er niet van uit gaan dat iemand weer op een punt komt waar hij eerder ook stond.” Binnen de zorg voor mensen met een VB wordt bij het begrip herstel volgens de experts uitgegaan van een blijvende beperking, waarbij men minder uit kan gaan van de eigen kracht van de cliënt en er veel meer ondersteuning nodig is. Volgens alle deelnemers zal er altijd een steunstructuur blijvend aanwezig moeten zijn voor mensen binnen deze doelgroep. Herstelondersteunende zorg De visie van de deelnemers op herstelondersteunende zorg binnen de ACT- methodiek is verschillend. Een van de praktijkmedewerkers omschrijft het begrip herstelondersteunende zorg als volgt: “Enerzijds bied je de cliënt behandeling om te herstellen van een stoornis die hij heeft, anderzijds gaat het over acceptatie van een verstandelijke beperking, waarbij de cliënt
een steunstructuur moet accepteren.” Een van de praktijkmedewerkers zegt:
“Herstelondersteunende zorg dient gericht te zijn op het vinden van een passende vorm van zorg voor de cliënt, waarbij de cliënt zo stabiel mogelijk kan leven. Er dient vervolgens wel altijd perspectief van de cliënt te worden nagestreefd.” Eén van de experts beschrijft herstelondersteunende zorg als volgt: “Herstelondersteunde zorg is gericht op het vermoeden
dat je als hulpverlener bij kunt dragen aan een betere kwaliteit van leven van de cliënt, wat je wilt is het verminderen van risicofactoren voor de cliënt van zowel maatschappelijke overlast als psychisch disfunctioneren. Je wil dat de cliënt op een aantal belangrijke levensgebieden beter gaat functioneren.” Een andere expert zegt: “Het is in de praktijk vaak lastig om echt te benoemen wat herstelondersteunende zorg is en in de praktijk is het vaak spannend voor zowel hulpverlener als cliënt om comfortzones uit te dagen.” Het bieden van herstelondersteunende zorg vereist volgens de experts veel deskundigheid, die er op dit moment nog onvoldoende lijkt te zijn. Een van de praktijkmedewerkers geeft aan dat er een grotere menskrachtcapaciteit nodig is om beter te kunnen werken aan herstel van de cliënt. Herstelproces De experts benoemen allen dat herstel voor iedere cliënt een persoonlijk proces is en niet is uit te drukken in objectieve maten en getallen. “Herstel is een proces van de cliënt, de hulpverlener kan niet het herstel van de cliënt vormgeven, hij kan de cliënt wel ondersteunen in zijn herstelproces.” Ook de praktijkmedewerkers menen dat herstel een proces van de cliënt is, waarbij je als hulpverlener zoveel mogelijk naast de cliënt moet staan. Een van de praktijkmedewerkers zegt: “Ik vind het heel belangrijk dat je naast de cliënt staat, dus je ook werkelijk durft te verplaatsen in de cliënt”. Een andere praktijkmedewerker zegt: “Je kunt pas wat bereiken als de cliënt het gevoel heeft er niet alleen voor te staan, er moet ruimte zijn om de ander te leren kennen.” Volgens de praktijkmedewerkers is herstel moeilijk in te schatten voor de cliënt en is het herstelproces voor iedere cliënt anders. Een van de praktijkmedewerkers zegt: “Juist doordat het herstelproces van iedere cliënt anders is, wordt er heel divers aan herstel gewerkt in de praktijk.” Eén van de praktijkmedewerker benadrukt dat je als hulpverlener de tijd dient te nemen voor processen van de cliënt. Volgens de praktijkmedewerkers is het lastig in de praktijk te werken aan herstel van een cliënt, één van de praktijkmedewerkers zegt hierover het volgende: “Bij de start van de behandeling lijkt het erg moeilijk de cliënt te stabiliseren; hierdoor verlies je gemakkelijk het perspectief uit het oog en werk je minder herstelondersteunend.“ Stressreductie De experts noemen allen dat je een interventie in moet zetten op datgene wat het snelst tot succes leidt. Een van de experts benoemt het als volgt: “Het is van belang dat de hulpverlener zich richt op de belangrijkste probleemgebieden, zodat stressvolle omstandigheden verminderd kunnen worden.” Een andere expert zegt hierover: “Je moet als hulpverlener werken aan datgene wat het meest belastend is voor de cliënt en daardoor de meeste stress
oplevert, tegelijkertijd dient er ook te worden gewerkt aan datgene wat het snelst succes boekt, zodat de cliënt gemotiveerd blijft voor hulpverlening.” Volgens een van de praktijkmedewerkers wordt de stress van de cliënt gereduceerd, door dingen over te nemen, “Als hulpverlener dien je dingen over te nemen waar cliënten in vastlopen en de dingen die de cliënt wel zelf kan doen moet je de cliënt zelf laten doen.” Een andere praktijkmedewerker zegt: “Je maakt heel veel gebruik van oplossende gesprekstechnieken en motiverende gesprekstechnieken, om problemen van cliënten aan te pakken en spanning te verminderen.” Een andere praktijkmedewerker geeft aan dat je de spanning bij de cliënt weg kan nemen door ‘te stutten en te steunen’ en veel dingen te herhalen en aan de cliënt uit te leggen in een voor de cliënt begrijpelijke taal. Perspectief vergroten Verschillende praktijkmedewerkers geven aan dat je als hulpverlener altijd een perspectief moet creëren voor de cliënt. Een van de praktijkmedewerkers zegt: “Het is nodig een duidelijke doelstelling op papier te zetten, gericht op het perspectief van de cliënt.” Een andere praktijkmedewerker zegt: “Soms moet je niet kijken naar puur alleen wat de cliënt wil, want ze hebben vaak nog geen weet van wat er allemaal mogelijk is.” Eén van de praktijkmedewerkers geeft aan: “Soms lijkt het nog heel moeilijk om iemand stabiel te houden, dan verlies je snel het werken aan perspectief en herstel uit het oog.” Stabilisatie Alle deelnemers zien stabilisatiefase van de cliënt als startpunt van herstel. De cliënt hoeft volgens de deelnemers niet stabiel te zijn als voorwaarde om te werken aan herstel. “Tijdens de stabilisatiefase van de cliënt zijn er al elementen van herstel aanwezig, omdat stabilisatie de basis is waarop herstelondersteunende zorg vorm krijgt”, benoemt één van de praktijkmedewerkers. Volgens sommige praktijkmedewerkers blijft de stabilisatiefase altijd aanwezig, “zonder acties die gericht zijn op stabilisatie kun je niet gericht werken aan herstel”, aldus een van de praktijkmedewerkers. De praktijkmedewerkers zijn van mening dat er tijdens de stabilisatie meer gericht aan herstel zou moeten worden gewerkt. Een van de praktijkmedewerkers geeft aan “vaak lijkt het moeilijk iemand stabiel te houden, dan verlies je mogelijk al heel snel het werken aan verder perspectief en herstel uit het oog”. “De nadruk zou in eerste instantie moeten worden gelegd op het in balans brengen van de cliënt, zodat de cliënt zo goed mogelijk deel kan nemen aan de maatschappij.” Volgens een van de praktijkmedewerkers werk je in hele kleine stapjes aan herstel van de cliënt, hij zegt hierover: “De stabilisatiefase is 75% van je tijd, heel af en toe kun je iets aan groei doen”.
Ervaringsdeskundigheid Drie van de experts binnen het onderzoek noemen het inzetten van ervaringsdeskundigen binnen een ACT- team om herstelondersteunende zorg mede vorm te geven. Eén van de experts zegt hierover: “Ervaringsdeskundige wordt in de herstelbeweging geien als een deskundigheid die je kunt ontwikkelen, op grond van ervaringen van psychische ontwrichting. Op het moment dat je anderen helpt bij het herstelproces ben je ervaringsdeskundige.” Deze expert geeft aan dat de ervaringsdeskundige binnen het ACT- team niet een LVB hoeft te hebben, maar juist door de eigen ervaringen te delen met de cliënt een bijdrage kan leveren aan het herstelproces. Een andere expert geeft aan: “Het lastige van ervaringsdeskundigen met een LVB is dat je niet kunt vragen wat mensen zonder LVB wel kunnen, namelijk op basis van introspectie hun eigen ervaringen analyseren en tegelijkertijd de ervaringen van de andere in ogenschouw nemen en daartussen een brug te slaan.” De experts benoemen allen dat het vakgebied
van
de
ervaringsdeskundige
nog
volop
in
ontwikkeling
is.
3.3 Bruikbaarheid van componenten voor herstelondersteunende zorg binnen de ACTmethodiek. Tijdens het interview is gevraagd wat de visie is van de deelnemers op herstelondersteunende zorg en op welke manier daar in de praktijk aan gewerkt wordt. Daarnaast is gevraagd naar de visie van de deelnemers op onderstaande componenten van herstelondersteunende zorg.
Therapeutische relatie De praktijkmedewerkers onderkennen allen het belang van de therapeutische relatie tussen cliënt en hulpverlener. Volgens de praktijkmedewerkers kun je de cliënt alleen ondersteunen in zijn herstel als er een goede en vertrouwelijke relatie is tussen beide. Een van de praktijkmedewerkers omschrijft dit als volgt: “Voorwaarde voor een goede therapeutische relatie is dat de praktijkmedewerker betrouwbaar en eerlijk is en altijd zijn afspraken na komt.” De praktijkmedewerkers geven aan dat de doelgroep binnen ACT in het algemeen weinig vertrouwen heeft in de hulpverlening en daardoor vaak niet een relatie durft aan te gaan. Volgens de praktijkmedewerkers is juist daarom belangrijk dat je als hulpverlener de tijd neemt voor processen, een van de praktijkmedewerkers zegt hierover: “Het opbouwen van een goede therapeutische relatie vergt volgens de praktijkmedewerkers veel tijd en inzet, maar de therapeutische relatie vormt de basis om te werken aan herstel.” Een andere praktijkmedewerker zegt: “Vanuit een goede therapeutische relatie kan de hulpverlener de
cliënt stimuleren en motiveren tot verandering, maar ook confronteren met ongewenst of grensoverschrijdend gedrag.” Een andere praktijkmedewerker benoemt het belang van de therapeutische relatie als volgt: “De hulpverlener dient zoveel mogelijk rekening te houden met de autonomie behoefte van de cliënt, maar dient de cliënt wel zoveel mogelijk te ondersteunen en te beschermen. De weerstand van de cliënt moet je als hulpverlener kunnen herkennen en aan die weerstand van de cliënt dien je vervolgens te werken.” Een van de praktijkmedewerkers benoemt de therapeutische relatie als ‘medemens relatie’. Volgens de experts is de therapeutische relatie de essentie van herstelondersteunende zorg . Systeem De praktijkmedewerkers en de experts zijn het eens dat naast de therapeutische relatie het systeem een belangrijke factor is voor de cliënt en zijn herstelproces. Een van de praktijkmedewerkers benoemt dit als volgt: “Het systeem rondom de cliënt is één van de belangrijkste hulpverleningsstructuren voor de cliënt in de toekomst.” Alle deelnemers vinden dat hulpverlening vanuit het ACT- team zich ook zou moeten richten op het systeem van de cliënt. Volgens de praktijkmedewerkers wordt in de praktijk het systeem op verschillende manieren benaderd. Praktijkmedewerkers geven aan het soms moeilijk te vinden de juiste mensen te benaderen in het systeem rondom de cliënt. Een van de praktijkmedewerkers zegt hierover: “Je zou graag zou willen dat alleen beschermende personen een grotere rol zouden krijgen in het leven van een cliënt.” Indien de cliënt geen systeem heeft, wordt door een van de praktijkmedewerkers voorgesteld dat je als hulpverlener op zoek gaat naar een systeem voor de cliënt. “Het is van belang de cliënt aan te leren hoe hij contact maakt met andere mensen en hoe hij deze contacten kan bouwen tot sociale relaties”, aldus de praktijkmedewerker. Een van de experts zegt hierover: “Als hulpverlener zou je altijd moeten blijven zoeken naar mogelijkheden om een systeem rondom de cliënt te betrekken of deze opnieuw op te bouwen.” Competenties van de cliënt De competenties van de cliënt moeten volgens alle deelnemers tijdens het herstelproces zoveel mogelijk benut worden. Een van de praktijkmedewerkers zegt hierover: “Je moet overnemen wat de cliënt niet zelf kan doen en bij wat de cliënt wel zelf kan doen moet je de cliënt zoveel mogelijk motiveren en ondersteunen.” Een andere praktijkmedewerker zegt: “De competenties van een cliënt zijn een gegeven, je kunt er maar een paar uitbouwen.” Een andere praktijkmedewerker zegt: “Het uitvergroten van competenties van de cliënt is te hoog gegrepen.” Twee experts noemen het sociaal competentiemodel als theoretisch kader voor het
uitvergroten van competenties van de cliënt. Een van de experts merkt hierover op: “In het sociaal competentiemodel wordt vaak te ver gereikt, er worden daardoor dingen bereikt die helemaal niet nodig zijn voor de cliënt op dat moment. Je moet juist op zoek gaan naar dat waar de cliënt het meeste last van heeft en dat als eerste aanpakken.” Sociale informatieverwerking “Het inzetten van ondersteuning in sociale informatieverwerking zou een techniek kunnen zijn om een cliënt anders te leren kijken naar de situatie waarin hij zit”, volgens een van de experts. Een andere expert zegt: “Om sociale informatieverwerking te bevorderen heb je vaardigheidstrainingen nodig.” Volgens de praktijkmedewerkers is de sociale informatie verwerking van cliënten erg verschillend. Een van de praktijkmedewerkers zegt hierover: “Bij de sociale informatieverwerking moet je altijd rekening houden met de emotionele ontwikkeling van de cliënt, dan zie je toch vaak dat dingen extern worden aangemeten en er weinig aan te leren is.” Een andere praktijkmedewerker zegt: “Sociale informatieverwerking is bijna niet te verbeteren, hooguit kun je naast een cliënt staan en zeggen dat jij het anders ziet, maar de cliënt zal altijd reageren zoals hij gewend was.” Volgens een andere praktijkmedewerker is het als volgt: “Je moet wel zorgen dat er gesprekken zijn, waarin sociale informatie kan worden overgedragen, je moet als hulpverlener de dingen uitleggen van wat de cliënt bedoelt en hoe hij die ervaart.” Volgens de experts kan ondersteuning in sociale informatieverwerking pas worden toegepast wanneer de cliënt voor langere tijd stabiel is. Zelfregulatie Volgens alle deelnemers ligt werken aan zelfregulatie verderop in de behandeling. Twee van de praktijkmedewerkers geven aan te werken aan zelfregulatie op basis van een signaleringsplan, een van de praktijkmedewerkers zegt hierover: “Aan zelfregulatie werk je op basis van een signaleringsplan, daar kun je pas aan beginnen als iemand gemotiveerd is.” Een andere praktijkmedewerker zegt: “Om zelfregulatie te bevorderen kun je werken met de stoplichtmethode, dat werkt oplossingsgericht.” Volgens een van de praktijkmedewerker werk je in het begin van de behandeling nog niet aan zelfregulatie, hij zegt hierover: “Je kan pas aan zelfregulatie werken als mensen zelf ergens tegenaan lopen en dit met jou bespreken, er moet dus sprake zijn van een goede werkrelatie.“ Een van de experts geeft aan dat het bevorderen van zelfregulatie alleen mogelijk is, wanneer de cliënt nadenkt over zijn gedrag. Hij zegt hierover het volgende: “Je hebt nodig dat de cliënt leert nadenken over zichzelf en gaat oefenen met alternatieven.” Een andere expert zegt: “Als je zelfregulatie goed invult dan zou je dit moeten doen aan de hand van een authentiek zelfhulpinstrument”.
4. Conclusie Doel van het onderzoek is de visie op herstelondersteunende zorg van experts en praktijkmedewerkers van verschillende ACT- teams in beeld te brengen. Aan de deelnemers is gevraagd wat de visie is op herstelondersteunende zorg in de dagelijkse praktijk en op welke manier begeleiding vanuit een ACT- team bij kan dragen aan de bevordering van zelfredzaamheid van mensen met een LVB in combinatie met psychiatrische problematiek. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat de visie van de deelnemers op herstelondersteunende zorg op sommige punten verschillend is. Er is geen eenduidigheid wat betreft de uitkomsten van een herstelproces voor mensen met een LVB. Wel zijn alle deelnemers van mening dat het doel van herstelondersteunende zorg het vergroten van de zelfredzaamheid van de cliënt is. De deelnemers zijn van mening dat zelfredzaamheid voor mensen met een LVB is bereikt wanneer zij zoveel mogelijk autonomie ervaren en de basale dagelijkse vaardigheden zelf uit kunnen voeren. Zij zijn allen van mening dat cliënten met een LVB altijd afhankelijk zullen blijven van hulpverlening, waardoor er dus nooit sprake zal zijn van totale autonomie. Alle deelnemers erkennen het belang van een goede therapeutische relatie, waarbij de hulpverlener betrouwbaar en eerlijk dient te zijn. Cliënten binnen de ACT- teams zijn zorg mijdend en hebben vaak moeite met het accepteren van de aangeboden hulpverlening door het ACT- team. Een goede therapeutische relatie kan de acceptatie van hulpverlening bevorderen. Wanneer de cliënt hulpverlening accepteert, kan er pas ondersteuning worden geboden bij het herstelproces. Alle deelnemers erkennen het belang van de systemische context rondom de cliënt. In de praktijk blijkt dat het betrekken van het systeem bij de behandeling vaak complex is. Enerzijds zijn de deelnemers van mening dat de competenties van de cliënt zoveel mogelijk benut dienen te worden, anderzijds spreken zij over het reduceren van stresserende factoren door belastende taken uit handen te nemen. Volgens de deelnemers is het belangrijk aandacht te besteden aan de sociale informatieverwerking van de cliënt, maar dit blijkt in de praktijk weinig gestimuleerd te worden. Mensen met een VB kunnen wat zij geleerd hebben moeilijk generaliseren naar andere situaties (Ten Wolde, Le Grand, Slager, & Storm, 2006). Het werken aan zelfregulatie van de cliënt is volgens de deelnemers pas mogelijk wanneer de cliënt stabiel is en in bepaalde mate zelfstandig kan functioneren. In de praktijk blijkt het vaak moeilijk een cliënt te motiveren tot het accepteren van hulpverlening en te stimuleren tot verandering. Het proces van motiveren van de cliënt kost veel tijd, mede doordat contacten tussen cliënt en hulpverlener soms minimaal zijn door de
weerstand van de cliënt. Wanneer de cliënt eenmaal de hulpverlener accepteert, wordt eerst gewerkt aan de meest belastende problemen voor de cliënt, waardoor stress zoveel mogelijk gereduceerd wordt en de cliënt op andere levensgebieden kan werken aan zijn herstel. Het reduceren van stress is zinvol, omdat cliënten met een LVB moeite hebben met het hanteren van stressvolle situaties, waarop zij vaak reageren met negatief en agressief gedrag (Ponsioen, 2001). Om stress zoveel mogelijk te reduceren, is het van belang dat de hulpverlener aansluit bij het leervermogen van de cliënt, omdat overschatting van de cliënt zorgt voor een toename van stress (Dijkstra & Bransen, 2010). Bovendien is de kans op overschatting groot, wanneer niet wordt aangesloten bij de sociaal-emotionele ontwikkeling van de cliënt (Zaal, Boerhave, & Koster, 2008). Naast het reduceren van stresserende factoren dient de hulpverlener oog te hebben voor problemen die snel en gemakkelijk zijn op te lossen, waardoor de cliënt succes ervaart en hulpverlening als positief gaat ervaren. Eveneens draagt het ervaren van succeservaringen bij aan een versterking van het zelfvertrouwen (Bandura, 1994). Uit het onderzoek blijkt dat de deelnemers het van belang achten de cliënt te ondersteunen in zijn herstelproces. Het stabiliseren van de cliënt neemt echter de meeste tijd in beslag te nemen. Volgens de deelnemers raakt het toekomstperspectief van de cliënt ondergeschikt door de langdurige stabilisatiefase. Een duidelijk toekomstperspectief van de cliënt kan echter een positieve bijdrage leveren aan motivatie van de cliënt voor behandeling (Van der Helm, Wissink, Stams, & De Jong, 2012). Mogelijk is de grote hoeveelheid tijd die genomen wordt voor de stabilisatiefase te verklaren door de opstartfase waarin veel ACTteams zich bevinden, waardoor er nog geen duidelijke visie is ontwikkeld op het vormgeven van herstelondersteunende zorg. Bovendien zijn cliënten in de opstartende ACT- teams sinds korte tijd in zorg, waardoor de hulpverlener zich in de contactfase met de cliënt bevindt en de cliënt nog gemotiveerd dient te worden voor hulpverlening. Pas wanneer de cliënt de hulpverlener accepteert, kan de stabilisatiefase starten en kan er toegewerkt worden naar herstel van de cliënt. De cliënten die begeleid worden door de ACT teams bevinden zich op het grensvlak van de verstandelijk gehandicapten zorg, psychiatrie en forensische zorg (competentieprofiel SGLVG). Hierdoor is de benadering vanuit één van deze sectoren niet geheel passend bij de cliënten uit de doelgroep. Volgens sommige deelnemers is het begrip herstel niet het juiste begrip voor de LVB doelgroep, omdat het begrip herstel volgens hen impliceert dat een cliënt mogelijk zou kunnen herstellen van een verstandelijke beperking. Bij mensen met een LVB zal er volgens de deelnemers minder moeten worden uitgegaan van de eigen kracht van de
cliënt en is er meer ondersteuning nodig om tot herstel te komen. Het begrip herstel wordt van oudsher binnen de psychiatrie opgevat als genezing van een stoornis. De laatste dertig jaar is er een tweede betekenis gegeven aan het begrip herstel: “Het ervaren van een bevredigend, hoopvol en betekenisvol leven, ondanks de beperkingen van de ziekte” (Brouwers, Gestel-Timmermans, & Nieuwenhuizen, 2013). Uitgaande van deze betekenis van het begrip herstel richt hulpverlening zich op het vergroten van de kwaliteit van het leven van de cliënt met een LVB. Volgens de deelnemers in het onderzoek richt herstelondersteunende zorg zich op het vergroten van de zelfredzaamheid van de cliënt en het bevorderen van autonomie. Deze domeinen dragen bij aan het verbeteren van de kwaliteit van leven (Maes & Petry, 2006). Volgens de experts is het nodig dat de ACT- teams gebruik maken van ervaringsdeskundigheid, omdat een ervaringsdeskundige de cliënt zou kunnen ondersteunen in het herstelproces (Plooij, 2009). Volgens Boevink, Plooij en van Rooijen (2006) is er sprake van ervaringsdeskundigheid wanneer de deskundige in staat is om zijn ervaringskennis aan derden over te dragen. Een ervaringsdeskundige met een LVB is in beperkte mate in staat op zijn gedrag te reflecteren en zijn ervaring te koppelen aan de ervaringen van anderen. Het lijkt dus wenselijk in de praktijk te onderzoeken of een ervaringsdeskundige met een gemiddelde intelligentie bij kan dragen aan het herstelproces van cliënten met een LVB. In de toekomst is het wenselijk dat er een passende op ontwikkeling gerichte benadering wordt toegepast binnen het ACT model, zodat bij de aanvang van de hulpverlening de cliënt gaat werken aan zijn herstelproces. Deze benadering dient aan te sluiten bij het leervermogen van mensen met een LVB, zodat de cliënt niet overvraagd wordt. Wanneer hulpverlening zich richt op het ondersteunen van herstel van de cliënt zal de kwaliteit van leven van de cliënt toenemen. Bovendien is het wenselijk dat hulpverlening niet langdurig intensief hoeft te zijn; juist daarom is het belangrijk herstelgericht te werken, zodat de intensiteit van hulpverlening allengs kan worden verminderd. Uit het onderzoek blijkt dat er nog geen gemeenschappelijke visie op herstelondersteunende zorg binnen de ACT methodiek is ontwikkeld. Wel wordt er op verschillende manieren herstelgericht gewerkt en geeft men aan in de praktijk baat te hebben bij een herstelgerichte methodiek voor de ACT doelgroep. Belangrijke herstelgerichte componenten uit de literatuur, zoals het belang van de therapeutische relatie, systeem- en competentiegericht werken, aandacht voor sociale informatieverwerking en zelfregulering, worden erkend door de praktijkmedewerkers, maar blijken niet consequent en op gemeenschappelijke manier te worden toegepast.
Het onderzoek kent een aantal beperkingen. Ten eerste is er een beperkt aantal praktijkmedewerkers geïnterviewd van slechts drie instellingen, waardoor de visie op herstel vanuit de praktijkwerkers niet goed te generaliseren is naar andere instellingen of regio’s waar ACT wordt uitgevoerd. Een tweede beperking van het onderzoek is dat het slechts een momentopname is. De ACT-methodiek is nog volop in ontwikkeling. Een derde beperking van het onderzoek is dat het perspectief van de cliënten zelf ontbreekt. In vervolgonderzoek zou hier aandacht aan besteed moeten worden. Dit is het eerste onderzoek naar herstelgerichte zorg door ACT- teams voor mensen met een LVB en psychiatrische problematiek. ACT is een vorm van ambulante, intensieve en multidisciplinaire zorg, waarbij de klinische toestand van de cliënt gevolgd wordt en een effectieve behandeling gegeven wordt gericht op rehabilitatie en herstel (Mulder & Kroon, 2009). Volgens de deelnemers aan het onderzoek is het werken aan herstel bij deze doelgroep mogelijk, maar zijn stabilisatie en een goede therapeutische relatie voorwaarden die moeilijk zijn te realiseren. Volgens de deelnemers aan dit onderzoek wordt aan herstel van de cliënt gewerkt door de zelfredzaamheid van de cliënt te vergroten, waarbij men oog heeft voor de autonomiebehoefte en het toekomstperspectief van de cliënt. In de uitwerking van de methode voor de doelgroep kan de zelfredzaamheid worden vergroot door de systemische context rondom de cliënt te betrekken bij de hulpverlening en stresserende factoren te reduceren. Aansluiting
bij
de
mogelijkheden
van
cliënten
is
essentieel.
Mogelijk
kunnen
ervaringsdeskundigen een rol spelen in de communicatie tussen cliënt en hulpverlener. In vervolgonderzoek is het van belang meerdere praktijkmedewerkers uit verschillende ACT teams te interviewen over hun visie op herstelondersteunende zorg. Het zou wenselijk zijn de visie van de deelnemers uit ACT teams die al langere tijd bestaan te verzamelen en de toegepaste herstelgerichte technieken te toetsen aan de literatuur. Indien een herstelgerichte methodiek aan het ACT- model wordt toegevoegd, zou het wenselijk zijn de effectiviteit van de methodiek te bepalen aan de hand van experimenteel onderzoek. De behandeluitkomsten van cliënten die begeleid worden door ACT- teams die werken volgens een herstelgerichte methodiek dienen hierbij vergeleken te worden met de behandeluitkomsten van cliënten in de controleconditie.
Literatuurlijst Bandura, A. (1994). Self-efficacy. Encyclopedia of human behavior. New York: Academics Press, 4, 71-88 Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers.
Boevink, W., Plooy, A. & Rooijen, S. van (2006). Herstel, Empowerment en Ervaringsdeskundigheid van mensen met psychische aandoeningen. Amsterdam: SWP.
Brouwers,
E.P.M.,
Gestel-Timmermans,
H.,
&
van
Nieuwenhuizen,
C.
(2013)
Herstelgerichte zorg in Nederland: modegril of daadwerkelijke verandering? Psychopraktijk 5, 4. Dekker, M., Douma, J., Ruiter, K. de, & Koot, H. (2006). Aard, ernst, comorbiditeit en beloop van gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen van mensen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht/ Den Dolder: Landelijk Kenniscentrum LVG/ Expertise Centrum De Borg. Dijkstra, M., & Bransen, E. (2010). Middelengebruik bij volwassenen met een lichtverstandelijke beperking. Een verkennend onderzoek. Utrecht/Den Haag: Trimbos-instituut. Geller, S. (2009). De ontwikkeling van therapeutische presentie: therapeutisch drummen en mindfullness- oefeningen. Tijdschrift cliëntgerichte psychotherapie 47, 4. Hendriksen, A., Nijnens, K., & Rooijen, S, van (2012) Handreiking voor de implementatie van herstelondersteunende zorg in de GGZ. Utrecht: Trimbos instituut.
.
Maes, B., & Petry, K. (2006) Kwaliteit van Leven bij Personen met Verstandelijke Beperkingen. Gedrag en gezondheid 34, 192-201.
Marshall, M., & Lockwood, A. (1998) Assertive Community Treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2.
Maughan, B. Collishaw, S., & Pickles, A. (1999). Mild mental retardation: psychosocial functioning in adulthood. Psychological Medicine, 29, 351-366.
Mearns, D. (1997). Person- centred counselling training. Londen: Sage Mulder, N., & Kroon, H. (2009) Assertive Community Treatment, bemoeizorg voor patiënten met complexe problemen. Amsterdam: Uitgeverij Boom
Mulder, M., Didden, R., Lenderink, A. & Enserink, J. (2006). Behandeling van gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen bij adolescenten en volwassenen: een aanzet tot deeltijdbehandeling. In perspectief (p. 225-248). Houten: Bohn, Stafleu, van Lochum
Neijmeijer, L., Moerdijk, L., Veneberg, G., & Muusse, C. (2010) Licht verstandelijk gehandicapten in de GGZ, een verkennend onderzoek. Utrecht: Trimbos Instituut. Orobio de Castro, B., Embregts, P., Nieuwenhuijzen, M., & Stolker, J.J. (2008). Samen op zoek naar effectieve behandeling van gedragsproblemen bij cliënten met een licht verstandelijke
beperking:
Het
consortium
Effectieve
Behandeling
Gedragsproblemen LVG. Onderzoek en praktijk, 6, 1.
Plooij, A. (2009). Ervaringsdeskundigen in de GGZ. Deviant, 62, 12-16.
Ponsioen, A.J.G.B. (2001). Cognitieve vaardigheden van licht verstandelijk gehandicapte kinderen en jongeren. Amsterdam. Academisch proefschrift.
Ramakers, G.J.A., & Ponsioen A.J.G.B (2007). Neuropsychological characteristics ofchildren and adolescents with mild mental retardation. Profiles in relation to etiology. Kind en Adolescent, 28 (3), 199-131. Reilman, A., & Koekkoek, B. (2006). Van bemoeizorg naar integrale zorg gericht op herstel: verschillende case-managementtheorieën voor cliënten met ernstige en langdurige psychiatrische problematiek. Psychopraxis, 8, 188-192. Roeden, J., & Bannink, F. (2007) Handboek oplossingsgericht werken met licht verstandelijk beperkte cliënten. Amsterdam: Pearson assessment and Information. Schippers, G.M., & de Jonge, J. (2002). Motiverende gespreksvoering. Maandblad geestelijke volksgezondheid 57, 250-265.
Slot, N.W., & Spanjaard, H.J.M. (2004). Competentievergroting in de residentiele jeugdzorg. Baarn: Intro. Stein, L.L., & Test, M.A. (1980). Alternative to mental hospital treatment. Conceptual model, treatment program an clinical evaluation. Archives of General Psychiatry, 37, 392-397. Ten Wolde, A. C., Le Grand, B., Slager, J., & Storm, M. (2006). Vaardig en Veilig: Behandeling van sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapte mensen met risicovol gedrag. Kenmerken van de doelgroep, consequenties voor behandeling en de uitwerking hiervan in gespecialiseerde behandelprogramma’s. Boschoord: Hoeve Boschoord. Timmer, J. T., Dekker, K.A., & Voortman, H. (2003). Eigen initiatief model, theorie en toepassing. Utrecht: Nederlands instituut voor Zorg en Welzijn. Rijkaart, A. M., & Neijmeijer, L. (2011) Modelbeschrijving ACT LVB met complexe problematiek. Utrecht: Trimbos-Instituut.
Sytema, S., wunderink, L., Bloemers, W., Roorda, L., & Wiersma, D. (2007). Assertive community
treatment in the Netherlands:
A randomized controlled trial. Acta
Psychiatrica Scandinavia, 116, 105-112. Van der Helm, G. H. P., Wissink, I.B., Stams, G. J. J. M., & De Jong, T. Measuring treatment motivation in a forensic setting. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology. Van Weeghel, J. (2009). Rehabilitatie in de ACT- praktijk. Psychiatrische rehabilitatie. Jaarboek 2008-2009. Wilken, D., & den Hollander, J.P. (2012). Systematisch rehabilitatiegericht handelen. Integrale rehabilitatie benadering. Amsterdam: SWP.
Bijlage 1 Interviewvragen 1. Heeft u vragen met betrekking tot de informatie die ik u heb toegestuurd? - Was u al bekend met de ACT- methodiek? - Waardoor? - Wat is de eerste indruk van ACT? - Toelichten? 2.
Is de doelgroep van ACT u helder? - Wat is uw beeld van mensen in deze doelgroep? - Hoe kijkt u aan tegen het leervermogen van deze doelgroep? - Wat zijn hierin belangrijke elementen? - Wat zijn volgens u belangrijke aspecten in de ACT- methodiek voor deze doelgroep? - Of juist minder goede aspecten? - Aanvulling nodig?
3.
In de dagelijkse praktijk wordt voornamelijk gewerkt aan stabilisatie van de cliënt, zou het daarnaast mogelijk zijn te werken aan groei (herstel) bij deze doelgroep? - Wat zou u onder ‘groei’ of ‘herstel’ verstaan bij mensen van deze doelgroep? - Hoe ziet zelfredzaamheid eruit voor mensen binnen deze doelgroep?
4.
Op welke manier is werken aan groei mogelijk voor deze doelgroep? - Op welke aspecten zou behandeling zich moeten richten - Hoe zou dit passen binnen de ACT methodiek? - Zou u praktische handvaten kunnen geven voor de ACT- methodiek?
5.
Uit de literatuur komt naar voren dat behandeling (gericht op herstel) zich zou moeten richten op het inzetten van competenties, versterken van het systeem, sociale informatieverwerking, therapeutische relatie, zelfregulatie. - Bent u het hiermee eens? - Zijn er nog aanvullingen?
