h e m o v i g i l anti e
Hemovigilantie onder militaire operationele omstandigheden in Afghanistan Auteurs
F. Noorman en C.C.M. Lelkens
Trefwoorden
diepgevroren bloedproducten, hemovigilantie, militaire bloedvoorziening
Samenvatting
De Nederlandse militaire bloedvoorziening is ook gedurende de nog lopende missie in Afghanistan in staat gebleken om onder alle omstandigheden aan een voortdurend wisselende vraag te voldoen. Hierbij heeft de beschikbaarheid van bloedproducten vanuit een lokaal aanwezige diepgevroren voorraad bloedproducten een essentiële rol gespeeld. Hemovigilantie speelt voor de Militaire Bloedbank een belangrijke rol bij de kwaliteitsbe-
heersing van het laatste deel van de transfusieketen tussen product en patiënt. In de periode 2006-2007 zijn in Afghanistan 280 patiënten getransfundeerd met 1.881 Nederlandse bloedproducten, waarvan 1.528 afkomstig waren uit diepgevroren voorraad. Het huidige militaire hemovigilantiesysteem heeft niet geleid tot waarneming van enige transfusiereactie over deze meetperiode.
Inleiding
voor de bloedvoorziening van de Nederlandse krijgsmachtonderdelen in het buitenland. Tijdens de Eerste Golfoorlog in 1991 werden alleen vloeibaar bewaarde erytrocytenconcentraten opgestuurd. Bij de uitvoering van de VN-operatie in Cambodja in 1993 kwam daar bij -30°C bewaard plasma bij, samen met de eerste diepgevroren (-80°C) erytrocytenconcentraten. Deze laatste waren vanwege het niet-gesloten systeem na ontdooien en wassen nog slechts 24 uur houdbaar, en zijn tot 2004 gebruikt bij Nederlandse missies in Bosnië, Afghanistan en Liberia. Sinds het bestaan van de MBB is er slechts 1 ongewenste bijwerking gemeld. Dit betrof een besmetting met hepatitis C-virus (HCV) in 1996 na een transfusie met vers afgenomen volbloed in Bosnië. Voor de meeste NAVO-landen is ook in de 21e eeuw de afname van niet-betrouwbaar volbloed nog steeds het ultimum remedium om toch te proberen levens te redden bij de afwezigheid van veilige, volledig geteste bloedcomponenten.1-5 Bij achteraf testen van 2.831 getransfundeerde volbloedeenheden in Amerikaanse veldhospitalen in Irak en Afghanistan in de periode 2003-2006 bleken 5 producten besmet, 3 met HCV en 2 met ‘human T-cell leukemia virus’ (HTLV). Dit risico is voor Amerikaanse veldhos-
Het uitgangspunt van de Nederlandse militaire gezondheidszorg is dat deze, op welke locatie dan ook, zoveel mogelijk gelijkwaardig is aan de Nederlandse civiele situatie. Dit impliceert dat ook tijdens militaire operaties in het buitenland in principe de vigerende (inter)nationale wet- en regelgeving wordt nageleefd. Sinds 31 augustus 2006 is de Richtlijn 2005/61/EG ‘ter uitvoering van Richtlijn 2002/98/ EG van het Europees Parlement en de Raad wat betreft de traceerbaarheidsvoorschriften en de melding van ernstige ongewenste bijwerkingen en voorvallen’ in Nederland in werking getreden. Dit artikel beschrijft de structuur van het hemovigilantieregistratiesysteem zoals dat per augustus 2006 is ingevoerd bij de Nederlandse militaire bloedbanken buiten Nederland (perifere bloedbanken; PBB) en direct geïmplementeerd in Afghanistan, alsmede de hieruit voortvloeiende resultaten over de periode 2006-2007.
De Nederlandse militaire bloedvoorziening en transfusie in de afgelopen 15 jaar
Binnen de Nederlandse militaire gezondheidszorg is de Militaire Bloedbank (MBB) verantwoordelijk
37
vol.
1
nr.
2 - 2008
(Tijdschr Bloedtransfusie 2008;1:37-41)
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e
Figuur 1. Overzicht locaties Nederlandse perifere bloedbanken in Afghanistan 2006-2007: Kandahar, Helmand en Uruzgan.
pitalen inmiddels gereduceerd door sneltests voor HCV in het uitzendgebied in te voeren.4,5 Voor Nederland is het risico op dergelijke besmettingen aanzienlijk verkleind door invoering in 2001 van volledig geteste, diepgevroren (-80°C) bloedplaatjes en plasma, en tegelijkertijd afschaffing van de afname van volbloed in het uitzendgebied. De Nederlandse militaire bloedvoorziening is sinds 2004 tevens onafhankelijk geworden van regulier transport van vloeibaar bewaarde eenheden erytrocytenconcentraat, door de introductie van semigeautomatiseerde steriele bewerking van diepgevroren erytrocytenconcentraten. Hierdoor zijn deze cellen in plaats van 24 uur, nog 14 dagen houdbaar bij 2-6°C in de bewaarvloeistof AS3, wat de opbouw en de instandhouding van een voorraad ter plaatse mogelijk maakt.6 Vanaf augustus 2006 neemt Nederland deel aan de NAVO-missie in Afghanistan, waarbij niet alleen de bloedvoorziening van het eigen militaire hospitaal in de provincie Uruzgan, maar ook het grootste deel van de bloedvoorziening van het multinationale hospitaal op Kandahar Airfield in de gelijknamige provincie Kandahar wordt verzorgd. Tussen augustus 2006 en september 2007 heeft Nederland ook nog het Britse Camp Bastion in de provincie Helmand van bloedproducten voorzien. In al deze gebieden is respectievelijk was een Nederlandse PBB aanwezig, die als lokale opslag-, bewerkings- en uitgiftefaciliteit fungeert (zie Figuur 1).
Kwaliteitsbewaking van de transfusieketen, vanaf de MBB tot en met de patiënt
De kwaliteit van het bloedproduct van afname van de
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e
donor tot aflevering aan de MBB is gecontroleerd, bewaakt en geborgd door Stichting Sanquin Bloedvoorziening. Daarna is het de zorg en verantwoordelijkheid van de MBB. Het hanteren van (inter)nationale vigerende wet- en regelgeving en de strikte naleving van ‘Standard Operating Procedures’ binnen een ISO9001:2000-gecertificeerd systeem waarborgen de veiligheid van de MBB-producten. Alle bloedproducten die gebruikt worden als grondstof voor de diepgevroren producten van de MBB of worden doorgestuurd in vloeibare vorm, zijn afkomstig van vrijwillige donors, leukogedepleteerd (sinds 2002), getest en vrijgegeven volgens de vigerende richtlijnen van Stichting Sanquin Bloedvoorziening. Volbloed wordt door de MBB bewerkt tot eenheden diepgevroren erytrocytenconcentraten, ‘fresh frozen plasma’ tot diepgevroren plasma en aferesetrombocyten tot diepgevroren bloedplaatjes. De houdbaarheid bij -80°C is respectievelijk 10, 7 en 2 jaar. Alle diepgevroren bloedproducten voldoen aan de vigerende richtlijnen van Stichting Sanquin Bloedvoorziening, de Europese Unie en de AABB. In het uitzendgebied is per hospitaal een PBB aanwezig met hierin de benodigde koelkasten, vriezers, apparatuur en verbruiksartikelen om de diepgevroren bloedproducten transfusiegereed te maken. De PBB wordt bemand (als neventaak) door 2 of 3 personen: 1 hoofd (apotheker of arts) en 1 à 2 medewerkers (medisch HBO/MBO-niveau), die zijn opgeleid bij de MBB in Nederland. Er wordt gewerkt volgens het door de MBB opgestelde handboek PBB met bijbehorende protocollen en formulieren. Het personeel van de PBB maakt op aanvraag diepgevroren bloedproducten gereed voor transfusie. De tijdsduur voor het transfusiegereed maken is 1,5-2 uur voor 2-3 eenheden diepgevroren rode cellen en 40-50 minuten voor plasma en bloedplaatjes samen. Het hoofd van de perifere bloedbank zorgt er bovendien voor dat er altijd voldoende aantallen vloeibare erytrocytenconcentraten (vanuit de diepgevroren voorraad) direct beschikbaar zijn. De voorraad wordt bepaald door met name (de inschatting van) de lokale behoefte en de transportmogelijkheden vanuit Nederland naar het uitzendgebied. Diepgevroren bloedproducten worden opgestuurd in kleine (maximaal 10 eenheden) of grote (maximaal 192 eenheden) geïsoleerde kisten, opgevuld met droogijs (vast CO2). Deze inpakmethode handhaaft de temperatuur gedurende circa 7 dagen tussen -80°C en -65°C. Vloeibaar bewaarde rode cellen worden in geïsoleerde, via accu gevoede motorkisten getransporteerd bij een temperatuur tussen 2-10°C. De tempe-
vol.
1
nr.
2 - 2008
38
h e m o v i g i l anti e
BLOOD PRODUCT LABEL BLOOD PRODUCT DATA Expiration date
Expiration time
Unit number
ABO
Product type Rhesus D
PATIENT DATA Name and servicenumber patiënt
Date typing
ABO
Rhesus D
Department
Crossmatch
Comments
CROSSMATCH DATA Technician name Signature
TRANSFUSION DATA Product release lab Time Date
Product received department Date Time
PRODUCT ADMINISTERED BY:
Product transfusion Date
Time
Transfusion reaction? Yes
No
NOT TRANSFUSED If not transfused, product discarded? If a transfusionreaction occured, describe type of reaction on other side of this form
RETURN THIS FORM TO BLOODBANK
Figuur 2. Het kruisetiket is sinds augustus 2006 uitgebreid en in gebruik om hemovigilantiegegevens per bloedproduct te rapporteren aan de perifere bloedbank.
ratuur wordt continu bewaakt met behulp van elektronische thermometers (TempTale®), die direct na aankomst van de bloedproducten in het uitzendgebied worden uitgelezen. Vóór uitzending informeert de MBB de uit te zenden chirurgische teams over het systeem van de Nederlandse militaire bloedvoorziening, de eigenschappen van diepgevroren bloedproducten, met de nadruk op de toepassing bij traumapatiënten en het belang van een sluitende registratie van het gebruik van bloedproducten.6,7
Registratie van hemovigilantiegegevens in het uitzendgebied
In het uitzendgebied vraagt de toedienende arts bloedproducten aan bij de klinisch chemisch analist (KCA). De KCA neemt de producten uit zijn voorraad en/of vraagt deze aan bij de PBB, zodat deze uit de daar aanwezige voorraad kunnen wor-
39
vol.
1
nr.
2 - 2008
den bereid. Indien de klinische toestand dit toelaat, verricht de KCA eerst een ABO- en resus-D-bloedgroepbepaling en een kruisproef. Bij spoedeisende uitgifte houdt de KCA een kruisslang van elke eenheid apart voor een kruisproef achteraf. Bij uitgifte koppelt de KCA het bloedproduct administratief aan de patiënt door aan het bloedproduct een uitgifteformulier (kruisetiket, zie Figuur 2) te koppelen. Om een sluitend administratief systeem te verkrijgen, is het kruisetiket uitgebreid met een aantal vragen betreffende de hemovigilantie, in te vullen door de toedienende arts. Het formulier wordt geretourneerd aan de PBB en de gegevens worden overgenomen door het hoofd van de PBB in de wekelijkse rapportage naar de MBB. Los van deze wekelijkse rapportages meldt het hoofd van de PBB direct aan de commandant MBB indien een transfusiereactie is opgetreden. De commandant MBB beoordeelt de melding en adviseert welke stappen ondernomen moeten worden om de (oorzaak van de) transfusiereactie te onderzoeken. Ook wordt de melding door de commandant MBB volgens de geldende richtlijnen gerapporteerd aan TRIP Landelijk Hemovigilantie Bureau en aan Stichting Sanquin Bloedvoorziening voor eventueel nader onderzoek bij de donor. De wekelijkse rapportages (waaronder hemovigilantiedata) worden tevens op de MBB gecombineerd met overige (militaire) rapportages en de eigen kwaliteitsgegevens om een beter inzicht te verkrijgen in de effectiviteit van de militaire bloedvoorziening. In Helmand en Kandahar is voor de behandeling van (niet-Nederlandse) patiënten tevens gebruik gemaakt van bloedproducten afkomstig uit Canada, de Verenigde Staten en Groot-Brittannië, en van vers volbloed dat is afgenomen van met name Amerikaanse militairen op locatie. Gegevens van de toediening van deze producten zijn (nog) niet bij de MBB bekend en niet in dit artikel meegenomen.
Hemovigilantiegegevens van Nederlandse bloedproducten in Afghanistan
In Tabel 1 staat weergegeven hoeveel eenheden bloedproducten in 2006 en 2007 zijn getransfundeerd bij hoeveel patiënten. Zelfs een actieve benadering van toedienende artsen om transfusiereacties te melden heeft in 2006-2007 niet geleid tot enige melding van een transfusiereactie na toediening van Nederlandse bloedproducten. De kans om een transfusiereactie in een uitzendgebied waar te nemen is gering, gezien de patiën-
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e
589
diepgevroren plasma
91
593
684
diepgevroren trombocyten
40
215
255
vloeibare rode bloedcellen
47
306
353
getransfundeerde patiënten
51
229
280
bloedproducten
316 1.565
Totaal
1.881
*=de bewaarvloeistof van standaard vloeibaar bewaarde rode bloedcellen is saline, adenine, glucose en mannitol (SAGM) en van transfusiegereed gemaakte diepgevroren rode bloedcellen AS3, **=een trombocytenconcentraat wordt na ontdooien geresuspendeerd in een ontdooide diepgevroren plasma.
tenpopulatie; veelal jonge mannelijke patiënten met acuut bloedverlies als gevolg van trauma, voor het merendeel bovendien Afghaans, van wie het zeer waarschijnlijk is dat zij nooit eerder zijn getransfundeerd. Ook het gebruik van universele bloedgroepen voor alle te transfunderen producten speelt hierbij een belangrijke rol. Zelfs bij een administratieve fout is de kans op een transfusiereactie door bloedgroepincompatibiliteit daardoor zeer gering. Tevens zijn potentiële besmettingen zoveel mogelijk teruggedrongen door de steriele bewerking (met name van rode bloedcellen), evenals de korte bewaartermijn vóór invriezen en na ontdooien (met name van bloedplaatjes in AB-plasma). In een Amerikaans veldhospitaal in Bagdad met een grotere, vergelijkbare patiëntenpopulatie zijn in het jaar 2004, na toediening van 5.294 eenheden erytrocytenconcentraten en 545 eenheden volbloed aan 685 patiënten, 14 transfusiereacties waargenomen.4 In Nederland is de frequentie waarmee transfusiereacties in 2006 zijn waargenomen vergelijkbaar: 2,9 transfusiereacties per 1.000 transfusies.8 Gezien
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e
dec-07
451
okt-07
138
nov-07
diepgevroren rode bloedcellen
Toegediende producten
0 sep-07
255
jul-07
215
aug-07
40
jun-07
trombocyten in plasma**
apr-07
424
mei-07
373
mrt-07
51
50
jan-07
plasma**
100
feb-07
942
dec-06
757
DTC DFP DEC VEC
okt-06
185
150
nov-06
rode bloedcellen in bewaarvloeistof*
200
sep-06
Toegediende componenten
250
aug-06
2006 2007 2006-2007
aantal toegediende producten
Tabel 1. Getransfundeerde Nederlandse bloedproducten in Afghanistan in de periode augustus 2006-december 2007.
Figuur 3. Overzicht van het aantal getransfundeerde Nederlandse bloedproducten in Afghanistan in 20062007. DTC=diepgevroren trombocytenconcentraat, DFP=diepgevroren plasma, DEC=diepgevroren erytrocytenconcentraat, VEC=vloeibaar erytrocytenconcentraat.
de hoeveelheden getransfundeerde eenheden (1.881 bij 280 patiënten) hoeft het ontbreken van een waargenomen transfusiereactie niet te betekenen dat de Nederlandse militaire bloedvoorziening veiliger is dan de civiele bloedvoorziening of de Amerikaanse militaire bloedvoorziening. Het toont anderzijds echter ook niet het tegendeel aan. Ervaringen met massale transfusies in een omvang >50 eenheden rode bloedcellen, zoals gemeld door de Amerikaanse strijdkrachten, zijn tot op heden niet opgedaan in de huidige Nederlandse militaire bloedvoorziening.1,9 Dit verschil zou ten dele veroorzaakt kunnen zijn door de ruime beschikbaarheid van plasma en bloedplaatjes in de PBB.7 In plaats van eenheden volbloed (75-150 x 109 bloedplaatjes/donatie) voorzien diepgevroren bloedplaatjesconcentraten (200-300 x 109 bloedplaatjes/ontdooide eenheid) en de hogere mate van activatie van diepgevroren bloedplaatjes mogelijk ook beter in de gewenste stollingscapaciteit.6,10 In Figuur 3 staat per maand weergegeven hoeveel Nederlandse bloedproducten in Afghanistan in 2006-2007 zijn toegediend (data van Helmand, Kandahar en Uruzgan zijn samengevoegd). Wat vooral opvalt, is dat de behoefte aan de diverse bloedproducten onvoorspelbaar is. Niettemin is op geen enkel moment gemeld dat er een gebrek is geweest aan bloedproducten voor de behandeling van patiënten. Zelfs bij een door verhoogde patiëntendruk zeer kleine voorraad van vloeibare erytrocyten, blijkt de PBB in staat om tijdig voldoende eenheden uit diepgevroren bloedproducten transfusiegereed te maken.
vol.
1
nr.
2 - 2008
40
h e m o v i g i l anti e
Aanwijzingen voor de praktijk 1. Gebruik voor de terugkoppeling van hemovigilantiedata bestaande formulieren die het bloedproduct begeleiden en laat deze retourneren. 2. Vraag tevens naar de afwezigheid van een transfusiereactie.
Conclusie
Hemovigilantie speelt een belangrijke rol bij de kwaliteitsbeheersing van het laatste deel van de transfusieketen tussen product en patiënt. Hemovigilantie is in de Nederlandse militaire bloedtransfusie geïntroduceerd door een simpele aanpassing van bestaande formulieren, waarmee sinds augustus 2006 per getransfundeerd bloedproduct verplicht aan de MBB gerapporteerd wordt over de aan- of afwezigheid van een transfusiereactie. Voor de Nederlandse militaire bloedvoorziening heeft hemovigilantie een extra dimensie, vanwege het feit dat deze grotendeels gebruikmaakt van (niet-standaard) diepgevroren bloedproducten. Het huidige hemovigilantiesysteem heeft niet geleid tot de waarneming van enige transfusiereactie over de periode 2006-2007.
Nawoord
De auteurs willen benadrukken dat de hier gemelde gegevens en conclusies de mening en expertise van de auteurs weergeven en niet noodzakelijk de mening van het ministerie van Defensie. Verder willen de auteurs alle (oud-)medewerkers van de MBB en de PPB in Afghanistan bedanken voor hun essentiële bijdrage aan de huidige kwaliteit en effectiviteit van de Nederlandse militaire bloedvoorziening.
Referenties 1. Hess JR, Thomas MJ. Blood use in war and disaster: lessons from the past century. Transfusion 2003;43:1622-33. 2. Repine TB, Perkins JG, Kauvar DS, Blackborne L. The use of fresh whole blood in massive transfusion. J Trauma 2006;60:S59-69. 3. Kauvar DS, Holcomb JB, Norris GC, Hess JR. Fresh whole blood transfusion: a controversial military practice. J Trauma 2006;61:181-4. 4. Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC, Sebesta J, et al. Risks associated with fresh whole blood and red blood cell transfusions in a combat support hospital. Crit Care Med 2007;35:2576-81. 5. Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T,
41
vol.
1
nr.
2 - 2008
Beekley AC, Sebesta J, et al. Fresh whole blood transfusions in coalition military, foreign national, and enemy combatant patients during Operation Iraqi Freedom at a U.S. combat support hospital. World J Surg 2008;32:2-6. 6. Lelkens CC, Koning JG, De Kort B, Floot IB, Noorman F. Experiences with frozen blood products in the Netherlands military. Transfus Apher Sci 2006;34:289-98. 7. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007;63:805-13. 8. Stichting TRIP. TRIP rapport 2006. ISBN/EAN: 978-9078631-02-6. 9. Blansfield JS, Nekervis MA. A memorable marine: the battle of coagulopathy. J Emerg Nurs 2007;33:545-9. 10. Valeri CR, Khuri S, Ragno G. Nonsurgical bleeding diathesis in anemic thrombocytopenic patients: role of temperature, red blood cells, platelets, and plasma-clotting proteins. Transfusion 2007;47:206S-248S. Ontvangen 31 maart 2008, geaccepteerd 22 april 2008.
Correspondentieadres Mw. dr. F. Noorman, stafmedewerker Kwaliteit, Onderzoek en Ontwikkeling Dhr. drs. C.C.M. Lelkens, Kapitein-luitenant ter zee Arts SBB(ASCP), commandant Militaire Bloedbank Militaire Bloedbank Plesmanweg 1/C 2333 BZ Leiden Tel.: 071 568 52 00 E-mailadres:
[email protected] Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e
