Gyermeksérült ellátásának sürgősségi vonatkozásai - Fejsérült gyermek - Gyermek traumatológia progresszív ellátás - Gyermekbarát környezet kialakítása BALESETI KÖZPONT
Kassai Tamás oszt.vez.főo. Gyermektraumatológus
Miről szeretnék beszélni ? • Fejsérült gyermek • „Ha lehet, a súlyos kop.sérültről írj egy egyszerűsített sillabuszt és azt mindenki megkapja külön ☺” – Berényi Tamás • Írtam valamit – rajta vitassuk meg!!!
[email protected] – várom a hideget, meleget • Hol kezeljük a balesetben megsérült gyereket progresszív betegellátási javaslat – gyt szekció • Gyermekbarát környezet kialakítása egy felnőtt kórházban - meghívó
Vezető halálok, és ellátási probléma a fejsérült gyermek • A súlyos sérültek 70-80% koponya-,agy sérült • A halálozás 75%-ban a koponyasérülés miatt • Sérülés után legtöbbször fejsérülés miatt viszik orvoshoz, • a leggyakrabban kért, és leginkább felesleges rtg. vizsgálat a 2 ir koponya rtg. • A CT vizsgálat helye, és a megfigyelés ideje vitatott. Kit lehet hazaengedni???
CÉL • Minden életveszélyes sérültet diagnosztizálni és maradványtünet nélkül meggyógyítani • Mindenkit megmenteni, de akinek nincs intracraniális sérülése azt haza engedni • Gyorsan, olcsón, hatékonyan, kevés invazív beavatkozással HAZA MEHET, SEMMI BAJ!!!
HA HAZAMEGY, MEGHALLHAT
Javaslat a gyerekek fejsérülésének sürgősségi csoportosítására • Minimális • Közepes • Magas
intracraniális sérülés kockázata intracraniális sérülés kockázata intracraniális sérülés kockázata
Minor head injury Moderate head injury Severe brain injury
Commotio cerebri • • • • •
Ilyen betegség nincsen!!?? A minor head injury-t hívjuk: agyrázódásnak Rövid eszméletvesztés igen vagy nem ? RTG, CT negatív, Nagy felbontású ismételt MR vizsgálattal vagy összehasonlító funkcionális MR vizsgálattal sokszor igazolható minor kontúzió
VÉRZÉS • EPIDURÁLIS
IDEGSZÖVET SÉRÜLÉSE • ZÚZÓDÁSA
GCS 14 erős fejfájás
• SUBDURÁLIS
• DUZZANAT
GCS 15 bántalmazott
• DIFFUZ AXONÁLIS • SUBARACHNOIDÁLIS SÉRÜLÉS • (HYPOXIÁS) • ÁLLOMÁNYI
Adatok az USA-ból
500,000 ED visits each year for children with head injury has resulted in an estimated annual usage of 250,000 CT scans used to diagnose potential head injury. Brenner 2001; NCIPC 2003
Nem szabad minden gyereket CT-zni (Elsősorban medico-legalis szempontok CT) ALARA elv (As low As Reasonably Achievable) :
• • • •
Háttérsugárzás 2 mSv/év Koponya-nyak CT átlagosan 2-5 mSV 5 koponya CT biztos üvegtest károsodás Kis gyerek < 3 év, fokozottan érzékeny
• A legkisebb bizonyítottan rákkeltő szint 100 mSv/év • A legóvatosabb munkavédelmi előírások is 50 mSv fölé helyezik az egészségre ártalmassá válható dózist
1. Tiszta helyzetre törekedni • Az anamnézis gyakran bizonytalan • Kompetens felnőtt a sérüléskor a vizsgálatkor • Bántalmazás, lehetősége, ennek kizárása
Ha nincs tiszta helyzet, nem lehet minimális kockázat
2. Sérülés Mechanizmusa SM
• • • •
Esés>utas>gyalogos>bicikli>ütés Gyakran ismeretlen marad A kicsi nem tudja elmondani A felnőttek mentik magukat
Alacsony energiájú SM
Magas energiájú SM
•beütés, neki ütődés •közlekedési baleset •Leesés ágyról, puha •kerékpáros baleset sisak talajra nélkül •Leesés < 2x testmagasság •Leesés > 2x testmagasság •bántalmazás
A magas energiájú sérülési mechanizmus miatt obszerváció szükséges
3. Tudat vizsgálata • Eszméletvesztés: – csak pillanatnyi ev. más tünet nélkül – min kockázat – Rövid, <1 perc – közepes kockázat – hosszabb, tartós >1 perc – magas kockázat
• AVPU, Pediatric GCS Frankfurti GCS • Kooperáció 3 év alatt nem ítélhető meg • Psziho-motoros aktivitás 23 órakor minden gyerek álmos ??? Gyakran sírnak, ijedtek
4. Koponyatörés keresése • Gyermeksérült vizsgálatában gyakorlott orvos • Törésre utaló klinikai jelek? – – – – –
Zúzott seb benyomatok, törések Duzzanat vagy vérömleny Vérzés, folyás az orrból vagy fülből Battle jel ,pápaszem haematoma Subgalealis haematoma
• 2 ir koponya rtg.: – 3 évesnél idősebb – Alacsony energiájú SM
– Nem szükséges
Fiss törés gyanúja esetén CT
Bázis-, impressziós-, nyílttörés: Magas kockázat
5. Vegetatív panaszok • • • •
Hányinger Szédülés Látászavar Fejfájás
3 év alatt nem ítélhető meg
– Legérzékenyebb jel – Fokozódó, erős, tartós = CT
Hányás – 1x (autózás közben) minimális kockázat – 2-4 x közepes kockázat – >5, 6 órán túl magas kockázat =CT
6. Neurológia • Neurológiai jelek: – Pupilla, – Góctünet – Agyidegek – Reflexek – Görcstevékenység
Friss neurológiai jel = CT
3 éves kor alatt • Vékonyabb csont, alacsony energiájú SM esetén is törhet • Bizonytalan anamnézis • Gyakoribb a bántalmazás • Nem tudja elmondani, fájdalmát, panaszát • Nehezen vizsgálható • A CT vizsgálat nagyobb kockázatot jelent • Megfigyeléséhez a szülő felvétele szükséges Nagyobb az intracraniális sérülés kockázata
Minimális az IC sérülés kockázata Tiszta helyzet (>3 év) Alacsony E SM Tudat jó GCS 14-15 Törésre utaló jel nincs Vegtativum stabil Neurológiai jel nincs
Koponya rtg. nélkül Kompetens szülővel Tájékoztatás után 15 percen belül vissza
EV.: pillanatnyi, hányás max 1 x.
HAZA MEHET!
17
Közepes az IC sérülés kockázata Nem tiszta helyzet (<3 év) Magas E SM Tudat:EV+, GCS 10-13 Törés jele: rtg + Vegetativum: fejfájás ismételt hányás Neurológiai jel
Koponya rtg.
Min 24 óra, de éjszakára nem adjuk haza
OBSERVÁCIÓ
18
MAGAS az IC sérülés kockázata Nem tiszta helyzet Magas E SM ESZMÉLETLEN GCS<9 Törés jele: rtg basis, impersszió nyílt# Vegetativum: erős fejfájás, hányás>5x
CT: koponya C gerinc
INTENZIV TERÁPIA IDEGSEBÉSZ ICP MÉRÉS
CENTRUMBAN
19
Súlyos koponya-agysérülés A sérült gyermek: „abba hal bele, ami a koponyájában van”. A gyorsaság életet és életminőséget ment: EPIDURÁLIS HAEMATOMA •Ha a műtét tiszta tudat mellett történik meg akkor 90% maradványtünet nélkül gyógyul •Eszméletlen beteg műtétjénél csak 30-50% a zavartalan gyógyulás 20
DIAGNOSZTIKUS PROBLÉMA • A 2 ir koponya RTG korlátozott értékű, calvaria törések 60-70%-a ábrázolódik.
• A CT csak stabil beteg vizsgálható (dead tube) • Csak egy pillanatkép, ismétlése szükséges • A műtéti, kezelési terv meghatározására
AKUT CT INDIKÁCIÓJA: •Eszméletlen GCS<9 AVPU:PU •Romló tudat GCS -2/óra •Neurológiai góctünet •5x vagy 6 órán túl tartó hányás •Új görcstevékenység •Friss törés •Romló fejfájás AKUT helyzetben a CT jobb mint az MR Kontrollnál már gondoljunk az MR –re. Trauma hatására nagyobb nyíróerők (shearing injury) → gyakoriak a diffúz sérülések (DAI). (a felületi vérzések pedig ritkábbak)
EPIDURÁLIS HAEMATOMA: Gyakran társul töréshez, ezért kell keresni a töréseket Ritkábban artéria sérülésből, gyakrabban a törésből szivárog>>kell a 24-48 órás obszerváció
Az agyi ischaemia és hipoperfúzió a koponyaagysérülés utáni kimenetelt befolyásoló legjelentősebb másodlagos tényező. •Chesnut RM.: Avoidance of hypotension: conditio sine qua non of successful severe head-injury management. J Trauma. 1997; 42: S4–9
A szükséges minimális perfúziós nyomás (CPP): életkorfüggő módon 40-50 Hgmm •Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition. Pediatric Critical Care Medicine. 13():S1-S2, January 2012. (szabadon letölthető)
Ehhez mérnünk kell az ICP-t!
24
Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition. Ped Crit Care Med, 2012
2003
a főbb változások
• Szükséges CPP ≥ 40-65Hgmm
2012
• A hyperthermia kerülendő
• Szükséges CPP ≥ 40-50Hgmm • Hipertóniás sóoldat: seOsm < 360 • Mannitol: evidenciaalapú javaslat nem tehető • Hypothermia??? (Cool Kids trial )
• Szteroid: nem
• PaCO2 < 30Hgmm szöveti oxigéntenzió monitorozás mellett • Szteroid: NEM
• Mannitol: ha az ICP emelkedett
25
A súlyos koponya- agy sérült gyerek diagnosztikája és kezelése
gyermektrauma
idegsebészet
Szemész
intenzív
TEAM-ek kommunikáció és kooperáció
Fül orr gégész Maxillofaciális sebész Plasztikai sebész Neurológus Rehabilitációs team
Ki, hol kezelje a balesetben sérült gyermeket?
Ott, ahol NEKIK a legjobb
Gyermektraumatológia
Merre?
Nincsenek egységes elvek. Csak orvos lássa! Nem létezik gyermektrauma hálózat
Az egyik legáltalánosabb gyakorlat! Gyermek osztály A traumatológián hiányzik: a gyermekgyógyászati tudás, környezet, gyermekszakápolók, stb. Traumatológia ambulacia Vizsgálat
A gyerekosztályon hiányzik:
RTG
a traumatológiai tudás, eszközök, ágyak, ellenőrzés, stb.
UH GIPSZ
Gyermektrauma szekció javaslata: Progresszivitási szintek: • Gyermektrauma ambulancia • Gyermektrauma részleg • Gyermektrauma centrum
Javaslatom: gyermektrauma ambulancia • •
A lakóhelyhez közel Ott ahol eddig is ellátták • • •
• • • • • •
Traumatológia Gyermeksebészet Sürgősségi osztály
Kis elkülönült rendelő, váró Gyermek eszközök elérhetőek Külön szakápoló Gyermektrauma ismerettel rendelkező szakorvos A sérültek 80% ellátható így Ismert progresszivitási út
Javaslatom: gyermektrauma részleg • • • • • • • • •
Gyermeksebészeten, vagy traumatológián Külön kórterem, ahol a szülő bent lehet A traumatológus, gyermeksebész, gyermekgyógyász együtt vizitel Gyermek szakápoló Obszerváció, Minor head injury, tompa hasi sérülés, altatás után. fedett helyretétel, tűzés, sebellátás A sérültek 10-15 % ellátható itt. Ápolási idő 1-2-3 nap. Ismert progresszivitási út!
Javaslatom: gyermektrauma centrum • • • • •
•
Országosan csak néhány helyen Primer állapotstabilizálás után 200 km, 1 órán belül Multidiszciplináris ellátást igénylő Speciális eszközöket és gyakorlatot igénylő esetek Az összes sérült 1-5 % Koponya, agy, gerinc, mellkas hasi szervsérült Hosszú csöves csontok diszlokált törései Könyök, térd, csípő, patológiás, kéz sérültek Növekedési zavar veszélyével járó sérülések GYERMEKTRAUMATOLÓGUS Idegsebész, CT, műtő, specialisták
HOL LÁSSUK EL A BALESETI SÉRÜLT GYERMEKEKET ? AHOL NEKIK A LEGJOBB! Gyermektraumatológia
TESTILEG Merre?
gyermektraumatológia egy új határterület személyi és tárgyi feltételek
LELKILEG Környezet, szülő, ápolók
GYERMEKBARÁT KÖRNYEZET „Inkább óvoda mint kórház”
ELVARÁZSOLT KÓRHÁZ
Játszóház
Több mint 50 élményelem
Optikai csalódások
Aktivitásra készteti a gyereket
A lányszobában a tündérek
A fiúknál a léghajó
Időnként még a TV nézés helyett is játszanak
Közös játékra csábít
Az oroszlán is gyógyul
Ideális a falra szerelhető játék!
Kornak
magasságn ak
… a gyermek állapotának megfelelő.
A mindennapi munkát is segítheti…
Gyereknek lenni veszélyes!
Post operatív szoba
Így készült,sokak segítségével.
BALESETI EXPRESZ MENTEREND SZERINT 30 PERCENKÉNT KÖZLEKEDIK A FIÚ ÉS A LÁNY SZOBA KÖZÖTT
VIDEO NŐVÉR rendszer
MESETŰ
Péterfy kh.ri. és BALESETI KÖZPONT GYERMEKTRAUMATOLÓGIA
Halálozási adatok az 1 és 19 éves korcsoportban 2000-2010 években MEGHALTAK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA, FŐ HALÁLOKOK SZERINT 1 - 19 ÉVES KORCSOPORTBAN adatok: főben
Megnevezés I. FERTŐZŐ ÉS ÉLŐSDIEK OKOZTA BETEGSÉGEK II. DAGANATOK III. A VÉR ÉS VÉRKÉPZŐSZERVEK BETEGSÉGEI ÉS AZ IMMUNRENDSZERT ÉRINTŐ BIZONYOS RENDELLENESSÉGEK IV. ENDOKRIN, TÁPLÁLKOZÁSI ÉS ANYAGCSEREBETEGSÉGEK V. MENTÁLIS ÉS VISELKEDÉSZAVAROK VI. AZ IDEGRENDSZER BETEGSÉGEI IX. A KERINGÉSI RENDSZER BETEGSÉGEI X. A LÉGZŐ-RENDSZER BETEGSÉGEI XI. AZ EMÉSZTŐRENDSZER BETEGSÉGEI XIII. A CSONT-, IZOMRENDSZER ÉS KÖTŐSZÖVET BETEGSÉGEI XIV. AZ UROGENITALIS RENDSZER BETEGSÉGEI XVII. VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEK, DEFORMITÁSOK ÉS KROMOSZÓMA ABNORMITÁSOK XVIII. MÁSHOVA NEM OSZTÁLYOZOTT PANASZOK, TÜNETEK, KÓROS KLINIKAI ÉS LABORATÓRIUMI LELETEK XX. A MORBIDITÁS ÉS A MORTALITÁS KÜLSŐ OKAI ÖSSZESEN Az M.o. lakosság 0-19 korosztály arány %
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
17 126
11 104
13 98
2 91
10 105
12 67
12 86
11 67
14 86
7 82
5 73
3
9
5
7
5
11
3
2
7
2
8
22
15
20
15
16
17
14
18
20
13
12
1 63 38 30 14 2 4
2 61 28 25 5 3 2
0 50 39 22 21 2 1
2 71 22 25 11 5 8
2 67 22 22 7 2 0
15 50 36 25 13 4 2
8 60 34 21 6 9 1
8 36 24 23 14 3 3
9 51 30 15 10 3 1
13 45 21 18 9 3 0
11 31 19 18 6 3 2
59
66
59
55
49
45
45
55
54
42
43
4
4
3
1
2
3
2
3
1
2
3
282 667 23,59
257 593 23,14
287 620 22,75
250 566 22,46
243 552 22,2
231 532 21,93
248 551 21,64
254 522 21,39
204 505 21,19
181 438 20,97
161 395
Csökkenő gyermek populáció, csökkenő gyermekhalálozás, de még mindig vezető halálok a külső ok miatti halál. Az összes halálnak 40% külső ok miatt jön létre A fertőző betegségeknél 30 x daganatos betegségnél 2 x nagyobb esélye van, hogy egy gyerek, kamasz, balesetben vagy valamilyen külső ok miatt haljon meg.
