KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PANITIA SELEKSI PENJARINGAN CALON WAKIL KETUA, KETUA DAN SEKRETARIS JURUSAN, KEPALA PUSAT, DIREKTUR PASCASARJANA DAN KEPALA UNIT PADA STAIN CURUP PERIODE 2016-2020 Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119 Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran II
FORMULIR PENDAFTARAN NAMA LENGKAP
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: .....................................................................................
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : ..................................................................................... PENDIDIKAN TERAKHIR
: .....................................................................................
JABATAN TERAKHIR
: .....................................................................................
STATUS PERKAWINAN
: .....................................................................................
ALAMAT
: ..................................................................................... : .....................................................................................
NOMOR TELP. KANTOR
: .....................................................................................
NOMOR TELP. RUMAH
: .....................................................................................
NOMOR HP
: .....................................................................................
LINGKARI JENIS JABATAN YANG DIPILIH
:
A. CALON WAKIL KETUA I B. CALON WAKIL KETUA II C. CALON WAKIL KETUA III
................................................................... Pendaftar, Materai Rp.6000
................................................................... NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PANITIA SELEKSI PENJARINGAN CALON WAKIL KETUA, KETUA DAN SEKRETARIS JURUSAN, KEPALA PUSAT, DIREKTUR PASCASARJANA DAN KEPALA UNIT PADA STAIN CURUP PERIODE 2016-2020 Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119 Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran II.a
FORMULIR PENDAFTARAN NAMA LENGKAP
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: .....................................................................................
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : ..................................................................................... PENDIDIKAN TERAKHIR
: .....................................................................................
JABATAN TERAKHIR
: .....................................................................................
STATUS PERKAWINAN
: .....................................................................................
ALAMAT
: ..................................................................................... : .....................................................................................
NOMOR TELP. KANTOR
: .....................................................................................
NOMOR TELP. RUMAH
: .....................................................................................
NOMOR HP
: .....................................................................................
LINGKARI JENIS JABATAN YANG DIPILIH
:
A. CALON KETUA/SEKRETARIS JURUSAN B. CALON DIREKTUR PASCASARJANA C. CALON KEPALA PUSAT D. CALON KEPALA UPT
................................................................... Pendaftar, Materai Rp.6000
................................................................... NIP.
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PANITIA SELEKSI PENJARINGAN CALON WAKIL KETUA, KETUA DAN SEKRETARIS JURUSAN, KEPALA PUSAT, DIREKTUR PASCASARJANA DAN KEPALA UNIT PADA STAIN CURUP PERIODE 2016-2020 Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119 Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran III
SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI / BERSEDIA DICALONKAN MENJADI CALON WAKIL KETUA I* / CALON WAKIL KETUA II* / CALON WAKIL KETUA III*
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PERIODE 2016-2020 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Dengan ini Saya menyatakan sesungguhnya saya mencalonkan diri / bersedia dicalonkan menjadi CALON WAKIL KETUA I* / CALON WAKIL KETUA II* /
CALON
WAKIL KETUA III* di lingkungan Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode 2016-2020.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya. ............................, ............................................ Yang menyatakan, Materai Rp.6000
................................................................... NIP. * pilih salah satu dan coret yang tidak menjadi pilihan saudara
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PANITIA SELEKSI PENJARINGAN CALON WAKIL KETUA, KETUA DAN SEKRETARIS JURUSAN, KEPALA PUSAT, DIREKTUR PASCASARJANA DAN KEPALA UNIT PADA STAIN CURUP PERIODE 2016-2020 Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119 Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran III.a
SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI / BERSEDIA DICALONKAN MENJADI CALON KETUA/SEKRETARIS JURUSAN* / CALON DIREKTUR PASCASARJANA *
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PERIODE 2016-2020 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Dengan ini Saya menyatakan sesungguhnya saya mencalonkan diri dan bersedia dicalonkan menjadi
CALON
KETUA/SEKRETARIS
JURUSAN*
/
CALON
DIREKTUR
PASCASARJANA* di lingkungan Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode 2016-2020.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya. ............................, ............................................ Yang menyatakan, Materai Rp.6000
................................................................... NIP. * pilih salah satu dan coret yang tidak menjadi pilihan saudara
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PANITIA SELEKSI PENJARINGAN CALON WAKIL KETUA, KETUA DAN SEKRETARIS JURUSAN, KEPALA PUSAT, DIREKTUR PASCASARJANA DAN KEPALA UNIT PADA STAIN CURUP PERIODE 2016-2020 Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119 Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran IV
SURAT PERNYATAAN KETUA STAIN CURUP TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN/ATAU BERAT SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua STAIN Curup menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Yang bersangkutan sampai dengan saat ini tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat edang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan yang bersangkutan layak untuk menjadi CALON WAKIL KETUA I, CALON WAKIL KETUA II, CALON WAKIL KETUA III * / CALON KETUA/SEKRETARIS JURUSAN*
/ CALON
DIREKTUR PASCASARJANA*/ CALON KEPALA PUSAT / CALON KEPALA UPT* di lingkungan Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode 2016-2020. Demikianlah Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya. Curup , ........ JUNI 2016 Ketua STAIN Curup,
Dr. Rahmad Hidayat, M.Ag., M.Pd NIP. 19711211 199903 1 004 * pilih salah satu dan coret yang tidak menjadi pilihan saudara
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PANITIA SELEKSI PENJARINGAN CALON WAKIL KETUA, KETUA DAN SEKRETARIS JURUSAN, KEPALA PUSAT, DIREKTUR PASCASARJANA DAN KEPALA UNIT PADA STAIN CURUP PERIODE 2016-2020 Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119 Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran V
SURAT PERNYATAAN KETUA STAIN CURUP TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG MEMILIKI KEKUATAN HUKUM TETAP Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua STAIN Curup menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Yang bersangkutan sampai dengan saat ini tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap, dan yang bersangkutan layak untuk menjadi CALON WAKIL KETUA I, CALON WAKIL KETUA II, CALON WAKIL KETUA III * / CALON KETUA/SEKRETARIS JURUSAN* / CALON DIREKTUR PASCASARJANA*/ CALON KEPALA PUSAT / CALON KEPALA UPT* di lingkungan Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode 2016-2020. Demikianlah Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Curup , ........ JUNI 2016 Ketua STAIN Curup,
Dr. Rahmad Hidayat, M.Ag., M.Pd NIP. 19711211 199903 1 004 * pilih salah satu dan coret yang tidak menjadi pilihan saudara
KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PANITIA SELEKSI PENJARINGAN CALON WAKIL KETUA, KETUA DAN SEKRETARIS JURUSAN, KEPALA PUSAT, DIREKTUR PASCASARJANA DAN KEPALA UNIT PADA STAIN CURUP PERIODE 2016-2020 Jl. Dr. Ak. Gani kotak pos 108 - Telepon (0732)21010-21759 Faks (0732) 21010 Curup 39119 Homepage : http://www.staincurup.ac.id. Email :
[email protected]
Lampiran VI
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BEKERJASAMA DENGAN KETUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: .....................................................................................
NIP
: .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: .....................................................................................
Pendidikan Terakhir
: .....................................................................................
Jabatan Terakhir
: .....................................................................................
Dengan ini Saya menyatakan bahwa sesungguhnya saya dalam menjalankan tugas-tugas bersedia bekerjasama dengan Ketua STAIN Curup dan bersama ini Saya menyatakan loyalitas Saya Kepada Ketua STAIN Curup. Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. ............................, ............................................ Yang menyatakan, Materai Rp.6000
................................................................... NIP.
