Jakarta, 4 Agustus 2011 Nomor : 02620.181.11 Lampiran : 3 (tiga) lembar Perihal : Pemanggilan peserta Diklat Kepemimpinan Tingkat IV Angkatan ke-66 Tahun 2011 Kepada Yang Terhormat: Para Direktur / Kepala BPS Provinsi (terlampir) di – Tempat Mengacu kepada nominasi peserta Diklat tahun 2011 dari Tim Seleksi Peserta Diklat Instansi (TSPDI), dengan ini disampaikan calon nama peserta Diklat Kepemimpinan Tingkat IV BPS-RI Angkatan ke-66 Tahun 2011 (data nama peserta terlampir). Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuannya untuk menyampaikan hal-hal berikut kepada calon peserta : 1. Jadwal Pelaksanaan Diklat Pim IV Angkatan ke-66, tanggal 19 September - 27 Oktober 2011. 2. Tempat Pelaksanaan Wisma Aryanti, Jl. Dewi Sartika, Kampung Cipari, Cisarua, Bogor-Jawa Barat. 3. Calon peserta membawa: o Pas foto berwarna (latar belakang merah) berukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar, dengan ketentuan: - Pria : Pakaian Sipil Lengkap (PSL) hitam/gelap, - Wanita : Pakaian Kebaya. o Foto copy SK kepangkatan/golongan terakhir dan SK pengangkatan eselon IV, o Foto copy sertifikat skor TOEFL minimal 300 atau yang setara (bagi yang belum mempunyai sertifikat TOEFL, Pusdiklat BPS-RI akan memfasilitasi penyelenggaraan tes TOEFL dengan biaya ditanggung oleh peserta), o Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah, o Surat Tugas mengikuti Diklat dari pejabat setingkat eselon II, o Uraian tugas (Job Description) dan rencana judul Kertas Kerja Perseorangan (KKP). 4. Pakaian dan perlengkapan: o Acara Pembukaan/penutupan: pakaian sipil lengkap (Pria memakai Jas warna hitam/gelap dan Wanita menyesuaikan (blazer)). o Pakaian harian: - Pria: Kemeja putih lengan panjang berdasi dengan celana panjang warna hitam/gelap, - Wanita: Blus putih berkrah lengan panjang, jilbab warna putih (bagi yang memakai jilbab) dengan rok warna hitam/gelap, o Kegiatan KIAT, SKJ, Peraturan Baris Berbaris (PBB) dan Tata Upacara Sipil (TUS): Pakaian dan sepatu olah raga serta sandal gunung, o Uang pribadi untuk keperluan pembelian buku-buku penunjang serta foto copy makalah yang tidak ditanggung oleh panitia, dan o Kebutuhan pribadi lainnya. 5. Mengingat banyaknya tugas Diklat baik secara perseorangan maupun kelompok, peserta disarankan membawa Notebook (Laptop). 6. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan, wanita sedang hamil tidak diperkenankan untuk mengikuti Diklat.
7. Biaya perjalanan peserta (pp) dari ibu kota provinsi daerah asal ke Jakarta ditanggung oleh APBN BPS Pusat dengan ketentuan sebagai berikut : o Peserta dari Pulau Jawa, perjalanan menggunakan kereta api kelas eksekutif, o Peserta dari luar Pulau Jawa, perjalanan menggunakan pesawat udara (bukan garuda) kelas ekonomi, lengkap dengan tiket, boarding pass dan airport tax. 8. Untuk konfirmasi keikutsertaan, calon peserta mengisi dan mengirimkan biodata (form terlampir) ke Pusdiklat BPS via fax. 021-7873955 atau e-mail
[email protected] atau
[email protected]. 9. Bagi calon peserta yang mengundurkan diri, akan diikutsertakan pada Diklat tahun 2012. 10. Untuk keterangan lebih lanjut, bagi calon peserta dapat menghubungi saudara Suherman pada nomor telp. 081381282945 atau Watekhi nomor telp. 081310354407. Demikian disampaikan, kami mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya.
KETUA TSPDI/ SEKRETARIS UTAMA BPS RI,
Dr. Suryamin, M.Sc NIP. 19560805 197903 1 001 Tembusan Yth.: 1. Kepala BPS RI (sebagai laporan), 2. Deputi Bidang Pembinaan Diklat Aparatur LAN RI, 3. Kepala Biro Kepegawaian BPS RI, 4. Kepala Biro Keuangan BPS RI, 5. Kepala Pusdiklat BPS RI,
Daftar Tujuan Surat Sekretaris Utama BPS No. 02620.181.11 tanggal 4 Agustus 2011
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
Direktur Statistik Harga BPS-RI Direktur Tanaman Pangan, Holtikultura dan Perkebunan BPS-RI Kepala BPS Prov. Aceh Kepala BPS Prov. Sumatera Utara Kepala BPS Prov. Sumatera Selatan Kepala BPS Prov. Bengkulu Kepala BPS Prov. Lampung Kepala BPS Prov. Kepulauan Riau Kepala BPS Prov. D.I. Yogyakarta Kepala BPS Prov. Jawa Timur Kepala BPS Prov. Banten Kepala BPS Prov. Bali Kepala BPS Prov. Nusa Tenggara Barat Kepala BPS Prov. Kalimantan Barat Kepala BPS Prov. Kalimantan Tengah Kepala BPS Prov. Kalimantan Selatan Kepala BPS Prov. Kalimantan Timur Kepala BPS Prov. Sulawesi Utara Kepala BPS Prov. Sulawesi Tengah Kepala BPS Prov. Sulawesi Selatan Kepala BPS Prov. Sulawesi Tenggara Kepala BPS Prov. Sulawesi Barat Kepala BPS Prov. Maluku Kepala BPS Prov. Maluku Utara Kepala BPS Prov. Papua Kepala BPS Prov. Papua Barat
Lampiran 1: Surat Sekretaris Utama BPS No. 02620.181.11 tanggal 4 Agustus 2011 CALON PESERTA DIKLATPIM IV ANGKATAN KE-66 TAHUN 2011 No 1
Nama
NIP
Lia Ermayati, MPP, MSE
Unit Kerja / BPS Provinsi
Jabatan
340015705
Kepala Seksi Pengolahan Statistik Harga Pedesaan
340014554
Kasi Evaluasi dan Pelaporan Stat. Tanaman Perkebunan
Direktorat Statistik Harga, BPS-RI
2
Hariyanto, S.S.T, M.Si.
3
Rahmati, S.Si
19761113 200212 2 004
Kasi Statistik Distribusi
Direktorat Tanaman Pangan, Holtikultura dan Perkebunan, BPS-RI Aceh
4
Kasman Jambak
19670115 199003 1 003
Kasubbag TU
Sumatera Utara
5
Trio Wira Dharma, SST
Kasi Statistik Produksi
Sumatera Selatan
6
Lidyastri,S.ST
19820806 200412 2 001
Kasi Nerwilis
Bengkulu
7
Damiri Marga, S.E.
19570327 198202 1 001
Kasubbag TU
Lampung
8
Gunawan C. Prasetyo, M.Si.
19770509 199912 1 002
Lampung
9
Susanti Penny Savitri, S.S.T.
19800905 200412 2 001
10
Dedi Cahyono, SE, MSE, MA
19741005 199903 1 004
Kasi IPDS Kasi Stat Pertambangan, Energi dan Konstruksi Kasi IPDS
11
Njamang Joelijanto, SE
19630703 198302 1 001
Kasi IPDS
Jawa Timur
12
Hasanudin, SE
19690619 199102 1 001
Kasi Stat Produksi
Banten
13
I Gusti Ketut Adi Supama, S.S.T.
19741104 199401 1 001
Kasi IPDS
Bali
14
Gusti Ketut Indradewi, S.S.T.
19820426 200412 2 001
Kasi Statistik Sosial
Nusa Tenggara Barat
15
Fatmawati, S.S.T.
340016999
Kasi Stat Sosial
Kalimantan Barat
16
Yacobus
340009378
Kasubbag Tata Usaha
Kalimantan Barat
17
Sri Isnawati, SST
19811225 200412 2 001
Kasi Statistik Sosial
Kalimantan Tengah
18
Ihsan Nulhakim, S.Si
19790507 199912 1 001
Kasi IPDS
Kalimantan Selatan
19
Rangga Adimulya K, S.ST
Kasi Statistik Sosial
Kalimantan Timur
20
Youke Salangka
19550520 197803 1 006
Sulawesi Utara
21
Ratna Malikasa
19601110 198103 2 001
22
Harim Arrosid, S.S.T.
19791025 200312 1 002
Kasubbag TU Kasi Stat Pertambangan, Energi dan Konstruksi Kasi IPDS
23
Dedi Saputra, S.ST
19830325 200602 1 002
Kasi IPDS
Sulawesi Tengah
24
Bina Sulistiana, SST
19820208 200412 2 002
Kasi IPDS
Sulawesi Selatan
25
Wisnu Pratikno, SST
19820426 200112 1 002
Kasi Statistik Distribusi
Sulawesi Selatan
26
Mani Daud, SE
19721020 199401 1 001
Kasi Stat Produksi
Sulawesi Tenggara
27
Abd. Syukur, SE
19730403 199401 1 001
Kasi Statistik Pertanian
Sulawesi Barat
28
Laode Nicolaas Alfian, SP
19740727 199401 1 001
Kasi Produksi
Sulawesi Barat
29
Waltor Simanungkalit, S.E.
19690909 199401 1 002
Kasubbag TU
Maluku
30
Riswan Kamis, SE
19681011 199102 1 001
Kasi Stat Niaga dan Jasa
Maluku Utara
31
Vira Wahyuningrum, S.ST
19820310 200412 2 001
Kasi Nerwilis
Papua
32
Ismail Senen
19590915 198103 1 003
Kasi Produksi
Papua
33
Evetra Yane, S.ST
19821118 200602 1 001
Kasi IPDS
Papua Barat
198105302004122001
198004162003121003
Kepulauan Riau D.I. Yogyakarta
Sulawesi Utara Sulawesi Utara
Check-in : Senin, 19 September 2011 Jam 13.00 dan paling lambat jam 16.00 WIB
Lampiran 2: Surat Sekretaris Utama BPS No. 02620.181.11 tanggal 4 Agustus 2011
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV ANGKATAN KE-66 TAHUN 2011 DATA PRIBADI Nama lengkap NIP Baru / Lama Tempat dan tanggal lahir Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Kode Pos: Alamat Rumah
Pendidikan Ukuran Kaos
Telp.
Fax.
HP:
Email:
SLTA S
S-1
S-2
S-3
M
L
XL
DATA INSTANSI Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja (eselon II) Instansi Kode Pos: Alamat Kantor
Telp.
Fax.
Email: “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Diklat Kepemimpinan Tingkat IV Angkatan Ke-66 di Pusdiklat BPS-RI secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang diberlakukan dalam kegiatan ini” ....................., .... ................. 2011 Mohon untuk dikirimkan melalui Fax ke Pusdiklat BPS nomor telp. 021-7873955 atau e-mail
[email protected] atau
[email protected] paling lambat 20 hari sebelum pelaksanaan Diklat.
--------------------------------------------Nama dan Tanda Tangan
Lampiran 3: Surat Sekretaris Utama BPS No. 02620.181.11 tanggal 4 Agustus 2011
` RIWAYAT KESEHATAN PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV ANGKATAN KE-66 TAHUN 2011
Apakah Saudara/i pernah di rawat
: Ya / Tidak
Jika Ya, alasan dirawat
: .......................................................... ..........................................................
Kapan Saudara/i dirawat
: ..........................................................
Penyakit yang pernah Saudara/i derita
: .......................................................... .......................................................... ..........................................................
Penyakit yang masih Saudara/i derita
: ..........................................................
Apakah Saudara/i merokok
: Ya / Tidak
Hal-hal yang harus Saudara/i hindari : 1. Makanan Jika ada, jenis makanan yang harus dihindari
: Ada / Tidak : .......................................................... ..........................................................
2. Latihan fisik Jika ada, kondisi latihan fisik yang harus Dihindari
: Ada / Tidak : .......................................................... ..........................................................
3. Lain-lain Alasan
.......................................................... .......................................................... ..........................................................
..............., ...................... 2011
( ---------------------------------------- ) Nama dan tanda tangan
