Gezondheidsrisico s als gevolg van Agressie, geweld en besmetting in de verslavingsopvang

Gezondheidsrisico’s als gevolg van Agressie, geweld en besmetting in de verslavingsopvang

Auteur: M.A. Kerkhof

Mensen met een chronische verslaving aan drugs en alcohol zijn een zeer specifieke doelgroep waaraan een wezenlijk gevaar kleeft. Arbeidsveiligheid staat hierdoor onder druk. Dit kan resulteren in ernstige gezondheidsrisico’s voor de zorgverlener. Een goede reden om dit onder de loep te nemen.

^ĐŚŝĞĚĂŵ ϮϬϭϭ

Pagina |2

Voorwoord Voor u ligt het eindwerkstuk dat is opgesteld in het kader van de opleiding Middelbare Veiligheidskunde. Het is meer dan alleen een onderwerp voor mijn afstudeeropdracht. Het is tevens een werkopdracht waarvan de uitkomst door de Nico Adriaans Stichting te Rotterdam ter hand wordt genomen om de arbeidsveiligheid voor de medewerker te verbeteren. Hiervoor is een inventarisatie ten aanzien van agressie en geweld gemaakt en voor de organisatie een volledige RI&E opgesteld. Hieruit voortvloeiend is het aspect agressie, geweld en biologische agentia als afstudeeronderwerp uitgewerkt. Gedurende dit project is er veelvuldig contact geweest met de facilitair manager van de Nico Adriaans Stichting en zijn, lopende dit project, enkele aanbevelingen al tot uitvoering gebracht. Mijn dank gaat uit naar Erwin Weststrate van de firma All Prevent die mij de ruimte heeft geboden om voor de NAS deze analyse te volbrengen. Tevens dank ik mijn promotor Rob van der Walle voor de geleverde feedback. Ook gaat mijn dank uit naar de verschillende medewerkers binnen de NAS die mij van informatie hebben voorzien. In het bijzonder dank aan de heer A. Stolk voor de medewerking en samenwerking gedurende de doorlooptijd van deze opdracht. Auteur: Michel Kerkhof

M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

Pagina |3 Inhoud

ϭ

^ĂŵĞŶǀĂƚƚŝŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϲ

Ϯ

ĂŶůĞŝĚŝŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϴ Ϯ͘ϭ

WƌŽďůĞĞŵƐƚĞůůŝŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϴ

Ϯ͘Ϯ

ŽĞůƐƚĞůůŝŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϵ

Ϯ͘ϯ

ĞŶƚƌĂůĞǀƌĂĂŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϵ

Ϯ͘ϰ

ĞĞůǀƌĂŐĞŶ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϵ

Ϯ͘ϱ

sĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚŝŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϬ

Ϯ͘ϲ

KŶĚĞƌǌŽĞŬƐŽƉǌĞƚ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϬ

Ϯ͘ϳ

ĨďĂŬĞŶŝŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϭ

Ϯ͘ϳ͘ϭ

sĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚŝŶŐ/DĂ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϭ

Ϯ͘ϴ

ZĂŶĚǀŽŽƌǁĂĂƌĚĞŶĞŶƌĞůĞǀĂŶƚŝĞ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϮ

Ϯ͘ϵ

ĞŐƌŝƉƉĞŶͲĞŶĂĨŬŽƌƚŝŶŐĞŶůŝũƐƚ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϮ

Ϯ͘ϭϬ >ĞĞƐǁŝũǌĞƌ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϯ ϯ

ϰ

dŚĞŽƌĞƚŝƐĐŚŬĂĚĞƌ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϰ ϯ͘ϭ

/ŶůĞŝĚŝŶŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϰ

ϯ͘Ϯ

sĞƌďŝŶĚŝŶŐƚƵƐƐĞŶĨĂĐƚŽƌĞŶĞŶǀĞƌƐĐŚŝũŶƐĞůĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϰ

ϯ͘ϯ

ŽŶĐĞƉƚƵĞĞůŵŽĚĞů ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϰ

ZŝƐŝĐŽŝŶǀĞŶƚĂƌŝƐĂƚŝĞΘĞǀĂůƵĂƚŝĞ;Z/ΘͿ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϱ ϰ͘ϭ

/ŶůĞŝĚŝŶŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϱ

ϰ͘ϭ͘ϭ

/ŶŚŽƵĚǀĂŶĞĞŶZ/Θ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϱ

ϰ͘ϭ͘Ϯ

tĞƚƚĞůŝũŬĞƉůŝĐŚƚĞŶĞŶĚĞZ/Θ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϱ

ϰ͘ϭ͘ϯ

ĞZ/ΘĞŶĚĞE^ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϱ

ϰ͘Ϯ

tĂƚǁŽƌĚƚĞƌǀĞƌƐƚĂĂŶŽŶĚĞƌĂŐƌĞƐƐŝĞΘŐĞǁĞůĚƚ͘Ă͘ǀ͘ĂƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͍ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϲ

ϰ͘Ϯ͘ϭ

ĞǀĞƌƚĂĂůĚĞĚĞĨŝŶŝƚŝĞ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϲ

ϰ͘Ϯ͘Ϯ

ůŝģŶƚǀĞƌƐƵƐǌŽƌŐǀĞƌůĞŶĞƌ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϲ

ϰ͘Ϯ͘ϯ

sŽŽƌďĞĞůĚƵŝƚĚĞƉƌĂŬƚŝũŬ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϳ

ϰ͘Ϯ͘ϰ

ĞǁƵƐƚĞĞŶŽŶďĞǁƵƐƚĞŚĂŶĚĞůŝŶŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϳ

ϰ͘ϯ

ZĞůĂƚŝĞƐĂŐƌĞƐƐŝĞΘŐĞǁĞůĚĞŶďŝŽůŽŐŝƐĐŚĞĂŐĞŶƚŝĂƚ͘Ă͘ǀ͘ĂƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϴ

ϰ͘ϯ͘ϭ

/ŶƚĞƌŶĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϴ

ϰ͘ϯ͘Ϯ

ǆƚĞƌŶĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϴ

ϰ͘ϯ͘ϯ

sĞƌƐĐŚŝũŶŝŶŐƐǀŽƌŵĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϴ

ϰ͘ϯ͘ϰ

ƌŝũǀĞŶĚĞŬƌĂĐŚƚĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϭϵ


Pagina |4 ϰ͘ϯ͘ϱ ϰ͘ϰ

ZĞůĂƚŝĞƐŐĞǀĂĂƌ͕ĂŐƌĞƐƐŝĞΘŐĞǁĞůĚĞŶƐĐŚĂĚĞ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϮϬ

tĂƚǁŽƌĚƚĞƌǀĞƌƐƚĂĂŶŽŶĚĞƌďŝŽůŽŐŝƐĐŚĞĂŐĞŶƚŝĂ͍͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϮϬ

ϰ͘ϰ͘ϭ

ĞŶŽŶďĞŬĞŶĚďĞŐƌŝƉ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϭ

ϰ͘ϰ͘Ϯ

ZŝƐŝĐŽĨĂĐƚŽƌĞŶĞŶƌŝƐŝĐŽ͛Ɛ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϭ

ϰ͘ϰ͘ϯ

DŽŐĞůŝũŬĞŐĞǀŽůŐĞŶǀĂŶĞĞŶďĞƐŵĞƚƚŝŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϭ

ϰ͘ϱ

ĂƵƐĂůĞǀĞƌďĂŶĚĞŶǀĂŶĂŐƌĞƐƐŝĞ͕ŐĞǁĞůĚĞŶďŝŽůŽŐŝƐĐŚĞĂŐĞŶƚŝĂ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϯ

ϰ͘ϱ͘ϭ

ĂƵƐĂĂůǀĞƌďĂŶĚĞŶŽǀĞƌĞĞŶŬŽŵƐƚ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϯ

ϰ͘ϱ͘Ϯ

ĞŵĞƚŚŽĚĞ&ŝŶĞΘ<ŝŶŶĞǇ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϯ

ϰ͘ϱ͘ϯ

&ǇƐŝĞŬǀĞƌƐƵƐŶŽŶĨǇƐŝĞŬ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϰ

ϰ͘ϱ͘ϰ

hŝƚŬŽŵƐƚǀŽůŐĞŶƐŵĞƚŚŽĚĞ&ŝŶĞΘ<ŝŶŶĞǇ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϰ

ϱ

tĞƚƚĞůŝũŬĞŬĂĚĞƌƐĞŶƌŝĐŚƚůŝũŶĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϱ

ϲ

WƌĂŶŐĞŶĚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƉƵŶƚĞŶ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϵ ϲ͘ϭ

/ŶůĞŝĚŝŶŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϵ

ϲ͘Ϯ

&ĞŝƚĞŶƵŝƚŚĞƚŽŶĚĞƌǌŽĞŬǀĞŝůŝŐŚĞŝĚďŝŶŶĞŶĚĞE^ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϵ

ϲ͘Ϯ͘ϭ ϲ͘ϯ

ĞďĞŶŽĞŵĚĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƉƌŽďůĞŵĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϬ

ϲ͘ϯ͘ϭ

ĞĚŽĞůŐƌŽĞƉ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϬ

ϲ͘ϯ͘Ϯ

ŝŽůŽŐŝƐĐŚĞĂŐĞŶƚŝĂ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϬ

ϲ͘ϯ͘ϯ

KŶǀĞŝůŝŐĞĂƌďĞŝĚƐŽŵƐƚĂŶĚŝŐŚĞĚĞŶ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϬ

ϲ͘ϰ

>ŽĐĂƚŝĞŐĞďŽŶĚĞŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƉƌŽďůĞŵĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϬ

ϲ͘ϰ͘ϭ

ĞŝĞƌŐĂĂƌĚĞƐŝŶŐĞů ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϭ

ϲ͘ϰ͘Ϯ

ƌƵŐƐŐĞďƌƵŝŬ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϭ

ϲ͘ϰ͘ϯ

ĞŽŵŐĞǀŝŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϭ

ϲ͘ϰ͘ϰ

>ƵĐŚƚŬǁĂůŝƚĞŝƚ͕ďƌĂŶĚŐĞǀĂĂƌΘŽŶƚǀůƵĐŚƚŝŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϮ

ϲ͘ϱ

ĞŽŵĞƌŚŽĨƐƚƌĂĂƚ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϮ

ϲ͘ϱ͘ϭ

ĞŚŽŽĨĚŝŶŐĂŶŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϮ

ϲ͘ϱ͘Ϯ

ĞŶŽƉĞŶŬĂƌĂŬƚĞƌ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϮ

ϲ͘ϱ͘ϯ

WĞƌƐŽŽŶůŝũŬĂůĂƌŵƐǇƐƚĞĞŵ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϰ

ϲ͘ϲ

/ŶƚĞƌŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐƉƌŽďůĞĞŵ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϰ

ϲ͘ϲ͘ϭ ϳ

tĞŝŶŝŐƚǁŝũĨĞůŽǀĞƌĐƵůƚƵƵƌŽƉǀĂƚƚŝŶŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ Ϯϵ

KŶǀŽůĚŽĞŶĚĞƐĂŵĞŶǁĞƌŬŝŶŐͬŐĞďƌĞŬŬŝŐĞŽƌŐĂŶŝƐĂƚŝĞ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϰ

sĞŝůŝŐŚĞŝĚŵĞƚďĞƚƌĞŬŬŝŶŐƚŽƚŽƌŐĂŶŝƐĂƚŝĞĞŶƐĂŵĞŶǁĞƌŬŝŶŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϲ ϳ͘ϭ

/ŶůĞŝĚŝŶŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϲ

ϳ͘ϭ͘ϭ ϳ͘Ϯ

KƌŐĂŶŝƐĂƚŝĞĞŶƐĂŵĞŶǁĞƌŬŝŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϲ

tĞƌŬǁŝũǌĞďŝŶŶĞŶĚĞE^ŵĞƚŚĞƚŽŽŐŽƉŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϲ


Pagina |5

ϴ

ϳ͘Ϯ͘ϭ

'ĞĚƌĂŐƐƉƌŽƚŽĐŽů͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϲ

ϳ͘Ϯ͘Ϯ

WƌŽƚŽĐŽůďĞƐŵĞƚƚŝŶŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϳ

ϳ͘Ϯ͘ϯ

ZĞŐŝƐƚƌĂƚŝĞĞŶǀĞƌǌƵŝŵ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϳ

ϳ͘Ϯ͘ϰ

ZĞŐŝƐƚƌĂƚŝĞͲĞŶĐŽŵŵƵŶŝĐĂƚŝĞďĞůĂŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϳ

ϳ͘Ϯ͘ϱ

ZĞŐŝƐƚƌĂƚŝĞͲĞŶĐŽŵŵƵŶŝĐĂƚŝĞƐĐŚĞŵĂ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϯϴ

ĂŶƉĂŬǀŽůŐĞŶƐĂƌďĞŝĚƐŚǇŐŝģŶŝƐĐŚĞƐƚƌĂƚĞŐŝĞ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϬ ϴ͘ϭ

ƌŽŶďĞƐƚƌŝũĚŝŶŐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϬ

ϴ͘ϭ͘ϭ

DĂĂƚƌĞŐĞůƚĞƌďĞƐƚƌŝũĚŝŶŐͬďĞŚĞĞƌƐŝŶŐǀĂŶǀĞƌƐůĂǀŝŶŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϬ

ϴ͘ϭ͘Ϯ

KŶĚĞƌƐƚĞƵŶĞŶĚĞŵĂĂƚƌĞŐĞůŝŶũĞĐƚŝĞŶĂĂůĚĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϮ

ϴ͘Ϯ

ŽůůĞĐƚŝĞǀĞŵĂĂƚƌĞŐĞůǀĂĐĐŝŶĂƚŝĞ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϮ

ϴ͘Ϯ͘ϭ

WƌĞǀĞŶƚŝĞĨǀĂĐĐŝŶĞƌĞŶ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϯ

ϴ͘Ϯ͘Ϯ

DŝƐĐŽŵŵƵŶŝĐĂƚŝĞ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϯ

ϴ͘Ϯ͘ϯ

dƌĂŝŶŝŶŐͬĐƵƌƐƵƐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϯ

ϴ͘ϯ

/ŶĚŝǀŝĚƵĞůĞŵĂĂƚƌĞŐĞůĨǇƐŝĞŬĞǁĞĞƌďĂĂƌŚĞŝĚ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϯ

ϴ͘ϰ

sĞŝůŝŐŚĞŝĚŽƉǁĞƌŬƉůĞŬŬĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϰ

ϵ

ϴ͘ϰ͘ϭ

ĂůŝĞŽŵĞƌŚŽĨƐƚƌĂĂƚ;ŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶĞŶĚĞŵĂĂƚƌĞŐĞůͿ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϰ

ϴ͘ϰ͘Ϯ

^ƉƌĞĞŬŬĂŵĞƌƐŽŵĞƌŚŽĨƐƚƌĂĂƚ;ŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶĞŶĚĞŵĂĂƚƌĞŐĞůͿ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϰ

ϴ͘ϰ͘ϯ

/ŶĚŝǀŝĚƵĞůĞŵĂĂƚƌĞŐĞů;WDͿ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϰ

ϴ͘ϰ͘ϰ

ŶƚƌĞĞǀĂŶĚĞŽŵĞƌŚŽĨƐƚƌĂĂƚ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϱ

ϴ͘ϰ͘ϱ

ĂŶŬůĞĚŝŶŐŝĞƌŐĂĂƌĚĞƐŝŶŐĞů͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϱ

ϴ͘ϰ͘ϲ

ŽůůĞĐƚŝĞǀĞƌĞŐŝƐƚƌĂƚŝĞǀĂŶĂůůĞŝŶĐŝĚĞŶƚĞŶĞŶĂĐĐŝĚĞŶƚĞŶ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϲ

ŝŶĚĐŽŶĐůƵƐŝĞƐΘĂĂŶďĞǀĞůŝŶŐĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϴ ϵ͘ϭ

ŝŶĚĐŽŶĐůƵƐŝĞ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϰϴ

ϵ͘Ϯ

ĂŶďĞǀĞůŝŶŐĞŶ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϱϬ

ϭϬ

ŝũůĂŐĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϱϯ

ϭϬ͘ϭ ŝũůĂŐĞůƵĐŚƚŬǁĂůŝƚĞŝƚ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϱϯ ϭϬ͘Ϯ ŝũůĂŐĞďƌĂŶĚŐĞǀĂĂƌΘŽŶƚǀůƵĐŚƚŝŶŐ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϱϰ ϭϬ͘ϯ ŝũůĂŐĞ/ďŽŐĂŢŶĞ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϱϲ ϭϬ͘ϰ ŝũůĂŐĞŚĂŶĚďŽĞŬǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ;ůŽƐďŝũŐĞǀŽĞŐĚͿ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϲϮ ϭϬ͘ϱ ŝũůĂŐĞZ/Θ;ůŽƐďŝũŐĞǀŽĞŐĚͿ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϲϮ >ŝƚĞƌĂƚƵƵƌĞŶďƌŽŶŶĞŶ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ϲϯ


Pagina |6 1

SAMENVATTING

Dit rapport is tot stand gekomen en opgebouwd uit verschillende onderwerpen. Het geeft een uitleg over risico inventarisatie en evaluatie. Er wordt in verschillende hoofdstukken uitleg gegeven over risicofactoren agressie, geweld, het oplopen van een besmetting en de wijze waarop men hiermee kan omgaan. Er wordt een indicatie gegeven van het feit dat het werken met een doelgroep die chronisch verslaafd is aan drugs en alcohol tot een hoog risico kan leiden. Dit rapport gaat over arbeidsveiligheid dat in verband staat met agressie, geweld en besmetting. Het aspect besmetting heeft betrekking op biologische agentia ingedeeld in categorie 2 en 3. Door middel van deze algemeen geaccepteerde indeling wordt de ernst aangegeven van de risico’s van een besmetting. Er wordt hiermee aangegeven dat dit tot ernstige gezondheidsschade kan leiden en hierop actie ondernemen een vereiste is. Agressie en geweld hebben betrekking op elke vorm van fysieke agressie gericht tegen de zorgverlener, dat resulteert in fysieke schade (verwonding) aan het hoofd, gezicht, ledenmaten, romp en ingewanden en in sommige gevallen specifieke organen. De hieruit voortvloeiende psychische schade, dat betrekking heeft op het verwerkingsproces, voor het slachtoffer wordt eveneens uitgekristalliseerd. Het gaat niet alleen om bewuste handelingen door daders, maar ook onbewuste handelingen in de vorm van accidenten die kunnen leiden tot een besmetting (hepatitis). Denk hierbij aan prikaccidenten door achtergebleven gebruikte drugsnaalden. Voor deze aspecten, die eveneens in een voor de NAS gemaakte RI&E naar voren zijn gebracht, is er gezocht naar mogelijkheden hieraan iets te kunnen doen. De aanpak van de gestelde problematiek wordt gedaan volgens de arbeidshygiënische strategie. Inhoudende dat er in eerste instantie preventiemaatregelen worden aangedragen om het gevaar aan de bron te kunnen elimineren. Wanneer dit om technische, economische en organisatorische redenen niet haalbaar is wordt er gezocht in ondersteunende maatregel. Er is met de maakbaarheid van de gegeven aanbevelingen rekening gehouden met enkele factoren. • Dat de medewerkers van de NAS te allen tijde persoonlijk contact moeten kunnen houden met hun cliënt. • Dat de financiële mogelijkheden (door bezuinigingen) van de NAS zeer beperkt zijn. • Het realiseren van alle gegeven opties ter verbetering van de arbeidsveiligheid in het belang is van alle medewerkers (vaste medewerkers, stagiaires en vrijwilligers). • Dat het sociaal open karakter en laagdrempeligheid van de NAS geen negatief effect ondervindt t.a.v. de aanbevelingen. Het moge dus duidelijk zijn dat het realiseren van meer arbeidsveiligheid voor een ieder binnen de organisatie van de NAS een uitdaging is. Middels dit rapport is toch het e.e.a. te realiseren en tot stand gekomen. Er is een RI&E gemaakt voor de organisatie (die was er nog niet). Deze heeft er toe bij gedragen meer inzicht te verschaffen in huidige middelen en producten die de organisatie heeft. Het onderzoek “Veiligheid” dat in ontwikkeling was bij de NAS is opgepakt en eveneens gebruikt om goed inzicht te verkrijgen in de veiligheidsproblemen die voornamelijk onder de medewerkers leven. Dit rapport heeft met het oog op inkrimping van de organisatie betrekking op de twee locaties. De Zomerhofstraat dat dienst doet als kantoor van de NAS voor o.a. eerste contact met cliënten en de locatie aan de Diergaardesingel waar permanente opvang (woonfunctie) is voor de chronisch M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

Pagina |7 verslaafden. Vanuit dit rapport is duidelijk naar voren gekomen dat veiligheid en veiligheidsbeleving onlosmakelijk een relatie hebben, maar dat hiervoor alle medewerkers binnen de NAS nodig zijn. Dat reeds bestaande en vergeten producten en procedures de volle aandacht moeten krijgen. Uitgaande van de aanbevelingen is op termijn een ommezwaai te realiseren waarmee het doorbreken van de huidige cultuur, waarin door velen agressie en geweld als gewoon wordt beschouwd en/of niet wordt gezien dan wel onderkend. Er een werksituatie ontstaat die geen afbreuk doet aan de visie van de NAS en de veiligheid en veiligheidsbeleving van de medewerker.


Pagina |8 2

AANLEIDING

De missie van de Nico Adriaans Stichting (NAS) is dat zij zich inzetten voor dak- en thuislozen, (ex)verslaafden en andere mensen met een zorgvraag en behoefte op verschillende terreinen, te weten: Dag- en nachtopvang Maatschappelijk werk Woonbegeleiding Activering Medische en verpleegkundige consultatie

Het overgrote deel van de cliënten van de NAS heeft te kampen met een verslaving. De NAS streeft ernaar, naast het vervullen van een signalerende en belangenbehartigende functie in de Rotterdamse samenleving en politiek, door middel van opvang, zorg en begeleiding de cliënten de mogelijkheid te bieden om zo zelfstandig mogelijk haalbare doelen te bereiken in de samenleving. Om dit te kunnen verwezenlijken is een arbeidsklimaat nodig dat voor alle partijen veilig is en voldoet aan de eisen, normen en regelgeving volgens de Arbo-wet. Voor de NAS is de sociale laagdrempeligheid voor de cliënt een vereiste en is hun missie opgesteld vanuit het belang voor de cliënt. Deze sociale laagdrempeligheid is één der factoren die gevaarlijke situaties met zich mee kan brengen. Het werken met de gestelde doelgroep brengt de nodige gevaren met zich mee. Een beheersmaatregel in de vorm van bronbestrijding door niet met deze doelgroep in persoonlijk contact te komen is geen optie. Er moet dus gezocht worden naar een andere vorm om het gevaar te ontlopen of naar ondersteunende maatregelen die de risicofactoren bij het werken met deze doelgroep verminderen en/of op een acceptabele wijze stabiliseren. Gezien het feit dat de NAS niet beschikt over een risico inventarisatie en evaluatie RI&E is mij als student Middelbare Veiligheidskunde (MVK) de mogelijkheid geboden deze op te stellen. Ik heb hiervoor de IMAa methode gebruikt. Vanuit deze RI&E is het onderwerp arbeidsveiligheid eruit gelicht en heeft betrekking op: Agressie & Geweld (A&G) Biologische agentia (BIOa)

De keuze was een voor de hand liggende, gezien het feit dat dit momenteel maatschappelijk erg in het nieuws is en in deze zorgsector een groot probleem. Het gaat dan om de intrinsieke gevaren van de doelgroep, risicofactoren en de risico’s. Binnen de NAS is men bezig geweest om d.m.v. een projectgroep “Veiligheid” een analyse te maken onder alle medewerkers van de NAS met betrekking tot A&G. Deze analyse is vroegtijdig gestopt door terugtrekking van de projectleider. Als onderzoeker/student pak ik deze analyse op en zal mij voor mijn scriptie concentreren op de bovenstaande onderwerpen. Hierbij concentreer ik mij op de volgende locaties: • Diergaardesingel (opvang voor verslaafden) • Zomerhofstraat (kantoor van de NAS intake voor verslaafden) 2.1 Probleemstelling Het werken met dak- en thuislozen, in het bijzonder (ex)verslaafden en andere mensen met een zorgvraag brengt de nodige gevaren met zich mee. Eén belangrijk gevaar is dat M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

Pagina |9 medewerkers bloot staan aan ongewenste situaties, met name agressie en geweld afkomstig van de cliënt. Ook het oplopen van gezondheidsschade door biologische agentia (al dan niet ten gevolge van A&G) is een ernstige vorm van ongewenste situatie. Het risico is dat medewerkers fysieke en/of psychische schade oplopen. Hygiëne en besmettingsaspecten spelen hierin een rol. 2.2 Doelstelling Het doel is het in kaart brengen van ongewenste situaties die betrekking hebben op A&G en BIOa en daaruit voortkomend bekijken wat eventuele opties zijn om het voor de medewerkers veiliger dan wel acceptabeler te maken in benadering, aanpak en nazorg. 2.3

Centrale vraag Op welke wijze is binnen de NAS een veiliger arbeidsklimaat te creëren waarbij door gebruikmaking van extra safety & security aspecten geen afbreuk ontstaat aan het sociaal open imago van de NAS, maar het de veiligheidsbeleving een positieve wending geeft?

2.4 Deelvragen Waar gaat het over als men spreekt van agressie, geweld en biologische agentia in de zorg? Wat wordt er verstaan onder agressie & geweld t.a.v. arbeidsveiligheid? Wat zijn de relaties m.b.t. agressie & geweld en biologische agentia t.a.v. arbeidsveiligheid? Wat wordt er verstaan onder biologische agentia? Welke causale verbanden zijn er? Wat zijn de wettelijke kaders en richtlijnen? Wat vinden medewerkers onveilig? In hoeverre voelen medewerkers zich veilig tijdens het werk en leidt dit tot gezondheidsklachten? Hoe is de bedrijfscultuur ten aanzien van agressie en geweld? Welke beleidsinstrumenten zijn er nu in gebruik binnen de NAS, geënt op veiligheid? Is er inzicht in het aantal, aard en de oorzaken van de incidenten? Welke maatregelen zijn er genomen om A&G en besmetting (BIOa) tegen te gaan? Wat zijn de ervaringen van de maatregelen, waren deze effectief? Op welke wijze worden slachtoffers van A&G opgevangen, hoe ziet het nazorgtraject eruit? Welke middelen en mogelijkheden zijn er, uitgaande van de arbeidshygiënische strategie, om veranderingen te realiseren?


P a g i n a | 10

2.5 Verantwoording Het maken van een RI&E voor de NAS is een bewuste keuze geweest. Deze organisatie beschikte nog niet over een RI&E. Voor de organisatie is het van belang dat deze in volledigheid wordt samengesteld conform artikel 5 lid 1 van de Arbo-wet. Na toetsing en ingebruikname van de RI&E heeft de NAS dan tevens de plicht deze dynamisch te maken. Dit houdt in, tussentijdse veranderingen opnemen en bijstellingen doorvoeren. De huidige maatschappelijke ontwikkelingen, met het oog op agressie en geweld tegen zorgverleners, is de directe aanleiding geweest hier iets mee te doen. Om die reden is mijn scriptie geënt op de arbeidsveiligheid die hiermee in relatie ligt. Tevens komen de indirecte gevaren van biologische agentia aan bod. De aanleiding hiertoe is vanzelfsprekend gezien de doelgroep waar de NAS mee werkt. De dagelijkse blootstelling aan de twee expliciet genoemde zaken zijn met betrekking tot de arbeidsveiligheid voor de medewerkers in deze sector een reden hier het licht op te laten schijnen. Vanuit de NAS was men bezig met een project over veiligheid gerelateerd aan A&G. Mijn onderzoek gaat hierop door en sluit er volledig op aan. De uitkomsten van die bevindingen worden ook in deze scriptie gebruikt. Zo is er een zeer uitgebreide analyse over de materie ontstaan waarbij alle medewerkers van de stichting betrokken zijn geweest. 2.6 Onderzoeksopzet Om tot een goede onderzoeksopzet te komen is een volgend onderzoeksmodel opgezet. figuur 1 onderzoeksmodel

Literatuurstudie: ŐƌĞƐƐŝĞΘ'ĞǁĞůĚ ŝŽůŽŐŝƐĐŚĞĂŐĞŶƚŝĂ tĞƚƚĞůŝũŬĞŬĂĚĞƌƐƌďŽͲǁĞƚ

Desk research ŶĂůǇƐĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĂƐƉĞĐƚĞŶ ŐƌĞƐƐŝĞΘ'ĞǁĞůĚďŝũĚĞE^

Field research >ŽĐĂƚŝĞƐďĞǌŽĞŬĞŶ DĞĚĞǁĞƌŬĞƌƐŝŶƚĞƌǀŝĞǁĞŶ

Analyseren van bevindingen

Conclusie & aanbevelingen


P a g i n a | 11 Desk research: Het betreft hier de analyse van de aangeleverde beleidsstukken vanuit de NAS. Tevens wordt literatuurstudie gedaan omtrent A&G in verschillende zorginstellingen. Er wordt in de literatuur gezocht naar causale aanleidingen/verbanden tussen cliënten, zorgverlener en organisatiecultuur en structuur gerelateerd aan ongewenste situaties en A&G. Tevens worden de gevaren van biologische agentia onderzocht. De RI&E is een vast gegeven dat volgens IMAa wordt opgesteld. Dit zelfde geldt ook voor Arbo-wet en regelgeving. Field research: Het bezoeken van locaties is een absolute noodzaak om een duidelijk beeld te krijgen van het soort organisatie waar over wordt gesproken. Er wordt op de locaties met verschillende medewerkers gesproken over de interpretaties van de gestelde materie. Tevens wordt er buiten de NAS veldwerk verricht. Dit bestaat uit het voeren van gesprekken met medewerkers van andere soortgelijke instellingen die ervaring hebben met A&G. Er wordt dan gekeken naar het nazorgtraject en de impact op de medewerker. Ook is het van belang de locaties te bezoeken en bezichtigen om een juiste interpretatie te kunnen geven tijdens de invulling van de RI&E. 2.7 Afbakening De afbakening van deze rapportage beperkt zich tot arbeidsveiligheid dat gaat over ongewenste situaties die betrekking hebben op ongewenst gedrag in de vorm van A&G en ongewenste situaties die betrekking hebben op een besmetting t.a.v. biologische agentia. Er is voor de locaties Diergaardesingel (opvang cliënten) en de Zomerhofstraat (kantoor) een volledige RI&E opgesteld volgens de IMAa methode, maar dit houdt niet in dat alle aspecten die aandacht nodig hebben aan bod komen. Voor de NAS wordt wel een volledige RI&E gemaakt, maar deze zal niet in volledigheid terugkomen in deze scriptie. Deze rapportage beperkt zich tot het bovenstaande. 2.7.1 Verantwoording IMAa Waarom er voor IMAa is gekozen heeft de volgende redenen: • IMAa dekt alle aspecten die binnen de NAS voorkomen. • De methode is meer dan volledig toepasbaar. • De NAS kent zowel een kantoor en opvang/woonfunctie voor cliënten en dat is in deze goed te verwerken omdat de kantooraspecten hierin verwerkt zitten. • IMAa is een zeer geschikte methode wanneer een RI&E van A-Z gemaakt moet worden. • Er bestaan (branche) RIE’s met betrekking tot zorgsectoren, maar niet voor de verslavingszorg. • IMAa geeft ruim voldoende aspecten om de RI&E op te stellen. Zoals bij elke opstelling van een RI&E is de samenwerking met de organisatie van belang. Het gebruik van IMAa is hierbij een bewuste keuze geweest om middels deze methode meer inzicht te krijgen in de facetten die geïnventariseerd moeten worden. Het creëert een ruim omvattend leerproces.


P a g i n a | 12 2.8 Randvoorwaarden en relevantie De bevindingen hebben in eerste instantie betrekking op de NAS. Adviezen die voortkomen uit de conclusies moeten van dien aard zijn dat het open karakter en het sociale imago van de NAS niet worden geschaad. Dit houdt in het bijzonder in dat security niet mag leiden tot het verjagen van de cliënten en/of het opwekken van agressie. Er wordt bij de advisering rekening gehouden met de financiële haalbaarheid van de NAS. Culturele aspecten kunnen op een korte termijn visie geplaatst worden. Investeringen in kostbare materiële preventieve en ondersteunende maatregelen zullen een midden en lange termijn visie hebben. Dit is vooral van belang bij een aanpak voor de problemen (arbeidshygiënische strategie). Definitie van termijnen: Korte termijn Middenlange termijn Lange termijn

1/12 maanden 1/3 jaar 4/6 jaar

Relevantie: Gezien het feit dat dit probleem in vele andere vergelijkbare organisaties leeft is het over een groter geheel toepasbaar. Organisaties die de gestelde materie van dit rapport nog niet in kaart hebben gebracht kunnen dit rapport als scope en leidraad gebruiken om het probleem binnen de eigen organisatie onder de aandacht te brengen. 2.9 Begrippen- en afkortingenlijst Afkortingen A&G Agressie en Geweld BIOa Biologische agentia DG Diergaardesingel NAS Nico Adriaans Stichting P&O Afdeling Personeel en Organisatie PMO Preventief Medisch Onderzoek PTSS Post Traumatisch Stress Syndroom RI&E Risico Inventarisatie en Evaluatie ZH Zomerhofstraat Begrippen Biologische agentia: Micro-organismen, met inbegrip van die welke genetisch zijn gemodificeerd, celculturen en menselijke endoparasieten die een infectie, allergie of toxiciteit kunnen veroorzaken. Constantfactor: Een vorm van handelen in rationeel en/of irrationeel gedrag dat in een constante lijn onveranderd aanwezig is. Fysieke gezondheidsschade: Elke vorm van aandoening en/of verwonding aan onwillekeurig welk deel van het lichaam als ook de interne weke delen en organen veroorzaakt door agressie en geweld en/of aangetast als gevolg van een besmetting. Interdependentie: Een werkwijze waarbij partijen elkaar wederzijds nodig hebben om het gewenste resultaat te behalen. Normaalfactor Een maatschappelijk verschijnsel waarin “de mens” afwijkende en/of ongewenste gedragingen die tegen hen en anderen verricht worden normaal is gaan vinden. M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 13 Psychische gezondheidsschade: Elke vorm van mentale overbelasting die voor schadelijke effecten zorgt van het geestelijke vermogen. Ongeacht het tijdstip en tijdspanne waarbij de relatie gelegd kan worden met ziekteverschijnselen. PTSS: Psychische overbelasting ten gevolge van traumatische gebeurtenissen uit het verleden, welke na verloop van tijd terugkomen en verantwoordelijk zijn voor gezondheidsschade. Stress wordt dan strain. Scope: Een manier van kijken en/of overdenken met een bepaalde strekking tot de gekozen materie. Strain: Is een vorm van stress die een negatief gevolg heeft op de gezondheid en gemoedstoestand. Strain leidt over het algemeen altijd tot arbeidsverzuim/arbeidsonvreugde/arbeidsverloop. 2.10 Leeswijzer Het rapport beslaat een negental hoofdstukken. De kern van dit rapport gaat over de risicofactoren van de doelgroep die chronisch verslaafd is aan verdovende middelen en alcohol of een combinatie van beide. In de verklaringen wordt omtrent de risico’s veelvuldig gesproken over fysieke gezondheidsschade en psychische gezondheidsschade. Dit moet als volgt geïndexeerd worden. Het fysieke gezondheidsschade-effect heeft betrekking op alle verwondingen aan exterieur en interieur van het menselijk lichaam (denk o.a. aan blauwe plekken, kneuzingen, botbreuken, open wonden, schade aan organen) veroorzaakt door agressie en geweldsincidenten en directe en indirecte besmettingsgevolgen die de gezondheid schade kunnen berokken. Dit afkomstig, dan wel direct en/of indirect van de gestelde doelgroep. Het psychische gezondheidsschade-effect heeft betrekking op de mentale belasting van het slachtoffer. Dit gekoppeld aan de verwerking van een incident en/of accident. Hier zijn verschillende tijdsfactoren mee gemoeid. Onder psychische aspecten vallen ook alle vormen van verbaal, non verbaal en mentaal geweld (dreigen, schelden, stalken enz.), maar ook de verwerking van de gevolgen van fysiek geweld. Het feitelijke rapport begint bij hoofdstuk vier. Hierin wordt verklaard wat een RI&E inhoudt en waar het toe dient. Tevens wat agressie, geweld en biologische agentia nu feitelijk inhouden. Daarbij worden de relaties met arbeidsveiligheid uitgelegd. Hoofdstuk vijf geeft de belangrijkste wettelijke kaders en richtlijnen weer waaraan de organisatie zich volgens arbowetgeving en arbobesluiten moet conformeren. Vanaf hoofdstuk zes gaat het rapport dichter op de organisatie zitten om door middel van gemaakte analyse tot de kern van verschillende veiligheidsproblemen te komen. Hieruit voortvloeiend gaat het in hoofdstuk zeven over de voor- en nadelen van huidige beleidsinstrumenten en geschreven protocollen. Bekeken wordt wat werkt, wat vergeten is of niet ontwikkeld is. Hoofdstuk acht is feitelijk het belangrijkste gedeelte. Hierin worden de opties omschreven die er zijn om de geconstateerde veiligheidsproblemen aan te pakken, uitgaande van de arbeidshygiënische strategie. Daarbij in ogenschouw nemende het redelijkerwijs principe. Vertaald betekent dit dat er verschillende maatregelen worden omschreven die voor de NAS toepasbaar zouden (kunnen) zijn welke tot een verbetering moeten leiden. In hoofdstuk negen is de eindconclusie opgesteld gevolgd door de aanbevelingen die tezamen een antwoord geven op de centrale vraag.


P a g i n a | 14 3

THEORETISCH KADER

3.1 Inleiding Voor de theoretische onderbouwing is gezocht in verschillende literatuur naar het fenomeen agressie & geweld (A&G) en biologische agentia (BIOa) in de zorgverleningsectoren. A&G is tegenwoordig aan de orde van de dag in deze sector. Blootgesteld worden aan BIOa komt daarbij ook aan bod. De arbeidsveiligheid voor de medewerkers in deze specifieke sector kan door gebrek aan ondersteunende maatregelen onder druk komen te staan. Verschijnselen en causale verbanden worden om die redenen onderzocht. De uitgangspositie is de RI&E omdat hiervoor een wettelijke verplichting is. Aan de hand van de problematiek is er o.a. gezocht in de data van de Arbeidsinspectie, Arbeidscatalogus, Sociale Zaken en Welzijn en Min. Binnenlandse zaken en arboconvenanten GGZ Nederland. De keuze is bewust hier gemaakt omdat arbeidsveiligheid een “arbeidsrecht” is. Voor de samenstelling van de RI&E is de IMAa methode gebruikt. 3.2 Verbinding tussen factoren en verschijnselen Het aspect A&G en daarbij situaties gekoppeld aan BIOa is iets dat in veel gevallen als een onderdeel van de cultuur wordt beschouwd. De aanleiding is causaal eenvoudig aan te wijzen. Het gaat om de relatie/wisselwerking cliënt, zorgverlener en de instelling. Toch moet de veiligheid van de medewerkers zo goed mogelijk gewaarborgd worden. Het volledig uitbannen van de gevaren bij het werken met deze mensen die een ernstige chronische verslaving hebben en hierdoor volledig onberekenbaar worden, kan alleen als je niet met hen in aanraking komt. Dit is vanzelfsprekend geen optie en is als beheersmaatregel niet mogelijk. Er moet gezocht worden naar (ondersteunende) maatregelen waarop de risicofactoren tot een acceptabel niveau komen. 3.3 Conceptueel model Het conceptueel model geeft kort weer wat en waarom bepaalde zaken worden belicht. Literatuur/beleidsanalyse: Ongewenste situaties in de (verslavings) zorg Agressie & Geweld

Motivering: 'ĞǀĂƌĞŶ ZŝƐŝĐŽĨĂĐƚŽƌĞŶ ZŝƐŝĐŽ͛Ɛ

Het (maatschappelijk) probleem: Agressie & geweld en situaties m.b.t. biologische agentia zet de arbeidsveiligheid voor medewerkers in de verslaafden/dak- thuislozen zorg onder druk.

Interdependentie:

Maatregel geënt op:

tĞĚĞƌǌŝũĚƐĞ ĂĨŚĂŶŬĞůŝũŬŚĞŝĚ ďĞŶĂĚƌƵŬŬĞŶ

ƵůƚƵƵƌ ^ƚƌƵĐƚƵƵƌ ^ĂĨĞƚǇ ^ĞĐƵƌŝƚǇ

Conclusie & Aanbevelingen


P a g i n a | 15 4

RISICO INVENTARISATIE & EVALUATIE (RI&E)

4.1 Inleiding Een RI&E is de uitgangspositie van deze rapportage. Waarom is die RI&E nodig? Om inzicht te krijgen in de gevaren en risicofactoren binnen de NAS die de goede/gezonde arbeidsomstandigheden en het welzijn en welbevinden van de medewerkers op enigerlei manier zouden kunnen aantasten. Een bijkomend voordeel van deze inventarisatie is dat dit voor de organisatie leidt tot een optimaal en efficiënt bedrijfsresultaat. Uit veiligheidsoogpunt van de medewerker is iedere organisatie of onderneming verplicht een RI&E te hebben en deze te updaten. Het op de juiste wijze omgaan met een RI&E zal resulteren in minder ziekteverzuim, betere motivatie onder de medewerkers, beter imago van de onderneming, minder verloop uit de onderneming en efficiëntere productie (arbeidsveiligheidgids 2010., pp 69-73, Kluwer Alphen aan den Rijn 2009). Omdat de NAS niet over een RI&E beschikte, moest deze in eerste instantie gemaakt worden. De RI&E, met hierin de knelpunten van module 13 en 17, wordt toegevoegd als bijlage. 4.1.1 Inhoud van een RI&E Een RI&E bestaat uit verschillende hoofdstukken. Zij hebben betrekking op veiligheid, gezondheid en milieu. Allen hebben tot doel de veiligheid, gezondheid (het welzijn en welbevinden) van de medewerkers, derden en de omgeving te waarborgen. De belangrijkste aandachtspunten waarop een RI&E betrekking heeft zijn arbozorg/verzuimbeleid, algemene voorzieningen, fysische factoren, gevaarlijke stoffen en biologische agentia, fysieke belasting, arbeidsmiddelen/werkplekinrichting, informatieverstrekking, functie inhoud/werkdruk en emotionele belasting (PSA). De opzet is gevaren en risicofactoren in kaart te brengen en eventuele gevaren door middel van maatregelen vanaf de bron aan te pakken of anders de risicofactoren door ondersteunende maatregelen te beheersen. Deze rapportage gaat specifiek over agressie, geweld en biologische agentia in de verslavingszorg. Hiervoor moeten voor een aanpak de gevaren, risicofactoren en risico’s naar voren worden gehaald. Het gaat dus om definities, vergelijkingen en causale verbanden (arbeidsveiligheidgids 2010., pp 69-73, Kluwer Alphen aan den Rijn 2009). 4.1.2 Wettelijke plichten en de RI&E In de RI&E moeten enkele zaken zonder uitzondering beschreven zijn. • Vastleggen van een schriftelijke inventarisatie en evaluatie van risico’s die de arbeid met zich mee brengt. • Beschrijving van gevaren en risicobeperkende maatregelen. • Specifieke omschrijving voor bijzondere categorie medewerkers (jeugdigen en zwangere werknemers). • Toegang voor medewerkers tot preventiemedewerker en de deskundigen (arbodienst). • Het plan van aanpak met daarin de termijnen voor de te nemen maatregelen. • De wijze van informatieverstrekking aan inleen arbeiders en uitzendkrachten. Tevens is er een plicht tot aanpassing van de RI&E bij veranderingen. 4.1.3 De RI&E en de NAS Dat er binnen de NAS nog vele zaken zijn waar op korte, midden en lange termijn verbetering en verandering nodig is zal niet tot de verbazing spreken. Het is voor een M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 16 organisatie als de NAS lastig het hoofd boven water te houden. Mede de vergaande bezuinigingen vanuit de gemeente Rotterdam op deze organisatie doet geen goed voor een goede en adequate doorvoering van eventuele materiële en immateriële veranderingen. Twee aspecten worden in het bijzonder onder de loep genomen, te weten: Agressie & geweld Biologische agentia Deze twee aspecten zijn aan de orde van de dag en kunnen in de RI&E, die volgens de IMAa methode is opgesteld, worden teruggevonden in module 13 en 17. Hier gaat het specifiek over psychosociale- arbeidsbelasting en biologische agentia. De maatregelen die in de RI&E naar voren komen, welke tevens gekoppeld zijn aan wettelijke kaders, zullen als leidraad dienen. Zij worden vanzelfsprekend ook neergelegd naast de werkwijze van de NAS. Toch wordt er, zoals eerder gesteld, met de maakbaarheid en uitvoerbaarheid van de implementatiemogelijkheden rekening gehouden. Dit houdt in dat verschillende (financieel gebonden) zaken onderbelicht zullen zijn. Cultuur binnen de organisatie en uitvoering van verschillende protocollen en werkzaamheden zullen met enkele aanpassingen en afstemming tussen verschillende partners meer naar voren worden gehaald. 4.2 4.2.1

Wat wordt er verstaan onder agressie & geweld t.a.v. arbeidsveiligheid? De vertaalde definitie

A&G moet conform artikel 4 van de Arbowet worden aangepakt. Dit houdt in bescherming tegen elke interne en externe vorm van A&G. Vrij vertaald is A&G elke vorm van interne en externe aanval gericht op “de persoon” met als doel deze bewust dan wel onbewust te beïnvloeden. Schade toebrengen hoeft dus niet de intentie te zijn, maar is een gevolg van de actie. Het gevolg van de geweldsacties uiten zich doorgaans in gezondheidsschade, zowel fysiek als psychisch (arboconvenant GGZ, pp 5-7 2001-2003). In deze verklaring zitten elementen die om een uitleg vragen. Dit zal de problematiek zoals die in de zorg, maar zeker de verslavingszorg, beter belichten. 4.2.2 Cliënt versus zorgverlener In deze situatie staan twee partijen tegenover elkaar die wederzijds afhankelijk zijn, elkaar dus nodig hebben voor een wenselijk resultaat. Zorgverlener en cliënt zijn immers elkaars coproducent. Dit houdt in dat zij voor een goede samenwerking en wenselijke outcome van elkaar afhankelijk zijn. Bij de NAS werkt men met een zéér specifieke doelgroep, namelijk drugs- en alcoholverslaafden. Zoals de medewerker van de NAS stelt “bij onze cliënt is het niet zo dat ze de mogelijkheid hebben om te gebruiken, ze zijn voortdurend onder invloed van middelen”. Agressie van patiënten en cliënten is, in tegenstelling tot wat men denkt, niet zozeer gekoppeld aan sekse, leeftijd of bepaalde sociale achtergrond of bepaald ziektebeeld. Sociale vaardigheden, angsten, vijandige opstelling van henzelf en de reacties van de omgeving zijn hierin relevanter. Geleefd worden door afhankelijkheid van drugs en alcohol zijn de voornaamste katalysatoren. Het drugs- en alcoholgebruik is het ziektebeeld geworden. Dit is chronisch en neemt het denken, doen, redeneren, handelen en de rationele beslissing van de persoon over die met deze verslaving behept is. Helaas, zo blijkt uit onderzoek, hebben hulp/zorgverleners werkzaam met deze doelgroep een hogere kans slachtoffer te worden van A&G. De gevolgen hiervan worden “licht” gezegd ernstig onderschat en/of niet onderkend dan wel gezien. Dit is een cultuurprobleem. M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 17 4.2.3 Voorbeeld uit de praktijk Een niet uitzonderlijk voorbeeld uit de praktijk van een soortgelijke organisatie. Om privacy redenen worden naam van medewerker en organisatie niet genoemd. De casus (1 oktober 2010): Een 25 jarige medewerkster wordt door een vast inwonende cliënt “na een communicatie van een vijftal woorden” bedolven onder fysiek geweld. Zij, de medewerkster weet nu nog niet waarom, waarvoor en wat de aanleiding was. Wat wel duidelijk was voor haar als zorgverleenster, is dat zij de medewerking van de desbetreffende cliënt nodig had om op een fatsoenlijke respectvolle en veilige manier haar werk te doen. Ditzelfde geldde ook voor de cliënt. Resultaat, de zorgverlenende medewerker is sinds 15 november 2010 weer aan het werk. Als de desbetreffende cliënt er is durft zij haar werk niet meer te doen. Eindresultaat wordt dat zij (de medewerker) deze zorgsector gaat verlaten, zo heeft zij al aangegeven. De reden, op 1 januari 2011 heeft zij haar eerste gesprek met haar manager gehad omtrent de gehele zaak (hij had het te druk met andere zaken dan deze kwestie). Drie maanden na dato was voor haar te lang om excuses en sorry’s te kunnen accepteren. Tevens voelt zij zich niet gesteund door haar manager en organisatie. Zij heeft het gevoel dat ze met het oog op haar veiligheid en gezondheid aan haar lot wordt over gelaten. Het feit is dat zij jaren heeft gestudeerd voor iets waar ze heel graag voor wilde werken, het helpen van de sociale onderlaag van de samenleving. Een citaat van haar zijde “hadden ze op school maar gezegd dat ze m’n gezicht wel eens vol zouden kunnen slaan met blauwe plekken en kneuzingen en ze hun tanden in je vlees zetten. Wie weet wat je daar ook nog van oploopt, dan was ik toch iets anders gaan doen”. Zorgverlener en cliënt hebben elkaar nodig om op een veilige en verantwoorde manier te kunnen werken en leven. Geen zorgverleners, dan ook geen opvang meer (zelfs niet als het particulier wordt). Als de veiligheid en het welzijn van de zorgverlener in eerste instantie niet beschermd wordt dan is dit zeer nadelig voor de organisatie en tevens voor de zorgbehoeftige. Dus, nazorg is van even groot belang als het nemen van preventieve maatregelen. Wanneer preventief niet haalbaar is wordt nazorg nog belangrijker. 4.2.4 Bewuste en onbewuste handeling Met name het drugsgebruik in de vorm van verdovende middelen en alcohol maakt dat de cliënt erg onvoorspelbaar en onberekenbaar wordt. Een kat in het nauw maakt rare sprongen en dat geldt nog meer voor deze doelgroep. Geleefd door de verslaving maakt het deze mensen handelsonbekwaam, ontoerekeningsvatbaar en onvoorspelbaar. Dit zijn de wezenlijke risicofactoren als gevolg van de verslaving. Dit wil niet zeggen dat deze cliënten zomaar hun gang kunnen gaan, maar het houdt wel in dat er vanuit een volledig andere optiek gekeken moet worden naar de benadering van veiligheidsaspecten voor de medewerkers. Je kunt stellen dat een ieder verantwoordelijk is voor zijn/haar daden. Toch moet er bij deze doelgroep een wezenlijk andere weging/interpretatie plaatsvinden dan bij matrozen die onder invloed van drugs en alcohol een café leeg kloppen. Een feit is dat de constantfactor, het denkvermogen en relativeringsvermogen van de doelgroep binnen de NAS ernstig vertroebeld is. Hieruit vloeit voort dat een (on)bewuste A&G handeling van de cliënt een (niet gewild) gevolg teweeg brengt, het risicoschade effect.


P a g i n a | 18 4.3 Relaties agressie & geweld en biologische agentia t.a.v. arbeidsveiligheid Arbeidsveiligheid moet onderverdeeld worden in interne en externe veiligheid. Er is tussen deze een wezenlijk verschil. Voor de aanpak is het voor een organisatie van belang hierop duidelijk onderscheid te maken en op een de juiste wijze mee om te gaan. 4.3.1 Interne veiligheid Interne veiligheid heeft alles te maken met wat er op het gebied van fysieke en psychische veiligheid tussen medewerkers en organisatie onderling speelt. Bijvoorbeeld pesten van collega’s is een vorm van interne veiligheid. De gevolgen (risico’s) kunnen eenzelfde effect hebben als fysiek geweld van een cliënt, maar ook erger. Waarom erger? Omdat er hier tevens een vertrouwensband wordt geschaad. Het gaat hier om personen die op eenzelfde niveau liggen en handelen. Doelgericht voor joker of rotte vis worden uitgemaakt door eigen collega’s komt toch heel anders dan dat dit gebeurt door een cliënt. Het pesten van een specifieke collega komt voort uit de kern van de zondebok theorie (bewust doelwit uitkiezen). Dit aspect is er niet wanneer er een cliënt - zorgverlener verstandhouding is. 4.3.2 Externe veiligheid Alle vormen van A&G die van buiten de eigen collegiale arbeidsrelatie en/of organisatie komen, zijn vormen van externe veiligheidsproblemen. Dit is waar we in deze rapportage over spreken. A&G dat wordt veroorzaakt door externe factoren. In deze situatie gaat het om de cliënt en eventuele bezoeker. 4.3.3 Verschijningsvormen A&G manifesteert zich in vele verschijningsvormen. • Fysiek geweld (slaan, schoppen, spugen, bijten, prikincidenten, etc.) • Verbaal geweld (schelden, dreigen, etc.) • Mentaal geweld (stalken) Het is van wezenlijk belang dat er onderkend wordt dat elke vorm van A&G een risicofactor is voor het welzijn van de medewerker. Het gaat er niet zo zeer om hoe A&G zich manifesteert, maar dat het gebeurt, ongeacht de vorm. Het gaat om de impact die het heeft op de persoon. Elke vorm van A&G heeft een uitwerking, de persoon die het heeft ondergaan is de enige graadmeter en dit is niet in een getal te generaliseren. Feit is wel dat het altijd gepaard gaat met fysieke en/of psychische gevolgen. Blauwe plekken, of erger lichamelijke verwondingen, zijn doorgaans sneller vergeten dan het incident zelf (dat wordt nooit meer vergeten). Onderstaand model geeft de outcome van A&G weer als het heeft plaatsgevonden. Agressie en Geweld leidt tot

Gezondheidsschade: Zowel fysiek als psychisch

Model outcome van A&G


Arbeidsuitval in geval van ontkenning

P a g i n a | 19 4.3.4 Drijvende krachten Mens In de vorm van de medewerker versus de cliënt. De manier van benaderen is hierin van wezenlijk belang. De omgangsvormen moeten gebaseerd zijn op (wederzijds) respect. Een eenzijdige benadering vanuit de ogen van de zorgverlener verhoogt de kans op A&G. Respect en communicatie moeten interdependent zijn. Omgeving Hierin bevindt zich de maatschappij rondom de cliënt. Deze doelgroep bevindt zich onderaan de sociale ladder. Geleefd door de verslaving ontstaat er een situatie waarin de wisselwerking mens/maatschappij naar een volledig ander (geaccepteerd) kader wordt geplaatst. A&G neigt vandaag de dag teveel een normaalfactor te worden wanneer niet in de wensen wordt voorzien, uiting van onvrede dus. Organisatie De instelling is mede verantwoordelijk voor de wijze waarop er omgegaan wordt met A&G. Interactieve communicatie binnen de gehele organisatie is hierin zeer belangrijk. Nog steeds (en dat geldt voor nagenoeg alle zorgverleners) heerst er een “macho/schaamte cultuur”. Problemen met A&G worden doorgaans met de directe collega wel besproken (ruim 50% zo blijkt uit analyse), maar het gaat niet d.m.v. communicatie de organisatie in. Men schaamt zich er doorgaans voor om er over te praten. Verminderde communicatie verhoogt de kans op A&G, je maakt er namelijk op die wijze een cultuur van. De drie omschreven drijvende krachten zijn elkaars katalysator, zij volgen elkaar op en zullen als aanjager kunnen fungeren in het verloop van een proces. Er ontstaat een cyclus die, wanneer er niet een katalysator wordt weggenomen, blijft verlopen in eenzelfde structuur. In onderstaand model is dit aan de hand van schematische weergave te zien.

Katalytische werking der elementen


P a g i n a | 20 4.3.5

Relaties gevaar, agressie & geweld en schade

Vanuit de optiek als veiligheidskundige wordt gekeken naar de directe aanleidingen die gerelateerd zijn aan het gevaar waardoor A&G zal voorkomen en wat zal resulteren in aantasting van arbeidsveiligheid en gezondheid van de medewerker. De onderstaande tabel geeft dit weer. Gevaar

Risicofactor

Chronische verslaving Onwillekeurige beïnvloeding van van de doelgroep buitenaf, de persoonlijke kenmerken van de cliënt worden door drie factoren versterkt. • • •

Onberekenbaarheid Onvoorspelbaarheid Handelsonbekwaam t.a.v. eigen relativeringsvermogen

Met als gevolg een snellere omslag in A&G.

Risico Gezondheidsschade fysiek: Kneuzingen, botbreuken interne kwetsuren en andere verwonding gelaat & lichaam Gezondheidsschade psychisch: De mentale gevolgen van verwerking van incident Gevolg arbeidsuitval door: Ziekteverzuim Arbeidsangst Post Traumatisch Stress Syndroom Arbeidsongeschiktheid

Tabel: cyclus van gevaar naar risico m.b.t. A&G Conclusie: A&G zijn beide verantwoordelijk voor gezondheidsschade, zowel fysieke als psychische. Zorgverleners hebben een verhoogde kans hieraan te worden blootgesteld. Om deze reden is inventarisatie van belang. Gevaren, risicofactoren, preventieve en ondersteunende maatregelen moeten daarom in een RI&E in kaart worden gebracht en schriftelijk worden opgesteld. Dit biedt de mogelijkheid het uit de cultuursfeer te halen en een doelgerichte aanpak op te stellen. 4.4 Wat wordt er verstaan onder biologische agentia? (BIOa) Biologische agentia: biologisch werkende middelen met een ziekmakend vermogen als intrinsieke eigenschap. Hieronder vallen micro-organismen, met inbegrip van genetisch gemanipuleerde micro-organismen, celculturen en meercellige menselijke endoparasieten. Met andere woorden, een biologische stof die onverdraagzaam is en het vermogen heeft om de gezondheid schade te berokkenen. Zie voor indeling onderstaande tabel. Categorie

Ziekmakend Kans op verspreiding vermogen onder bevolking 1 2 + 3 ++ + 4 +++ ++ Tabel: categorieën volgens het Arbobesluit


Profylaxe of behandeling mogelijk n.v.t. + + -

P a g i n a | 21 4.4.1 Een onbekend begrip BIOa is een term die onbekend is onder medewerkers in deze zorgsector. Onbekend geeft hiermee ook aan dat men over het algemeen niet weet wat het gevaar en risicofactoren zijn en waartoe het kan leiden. BIOa heeft te maken met het risico van gezondheidsschade (ziekteverschijnselen). 4.4.2 Risicofactoren en risico’s In de situatie bij de NAS spreken we van BIOa categorie 2 en deels uit 3. Voor volledige uitlezing verwijs ik naar module 17 van de RI&E in de bijlage. BIOa kan op verschillende wijzen worden opgelopen, men heeft het voornamelijk over hepatitis (A, B, C, D, HIV) in de meeste voorkomende verschijningsvormen. Deze hebben allen een uitwerking, de één ernstiger dan de ander. Het zijn de ziekmakende gevolgen van hepatitis (B, C, en HIV) die, afhankelijk van de besmetting, de gezondheid van de medewerker kan schaden. Bloed- bloedcontact besmetting vindt plaats via besmet bloed. Bijvoorbeeld door gebruik van naalden en andere attributen voor drugsgebruik, het per ongeluk prikken aan of opzettelijk geprikt worden met een besmette naald. Infectie komt ook voor via niet hygiënische acupunctuur, tatoeage, piercing of gemeenschappelijk gebruik van scheermesjes en tandenborstels. Overdracht van hepatitis komt ook voor onder gezinsleden in een gezamenlijk huishouden of onder leden in een instelling door ongemerkt bloed- bloedcontact besmetting. Tevens kan een besmetting het gevolg zijn van A&G. Bijvoorbeeld door geslagen te worden door een besmet persoon met open (hand)wonden. Een besmetting kan ook ontstaan door bijtwonden waarbij de huid ernstig beschadigd wordt. Het speeksel van de drager van het virus is dan de boosdoener. De besmetting wordt middels het speeksel in de verwonding gebracht, de ernst van besmetting is afhankelijk van de verwonding en de blootstelling. Dit is bepalend voor de ernst en verloop van een eventueel ziektebeeld. Voor hepatitis B is preventieve vaccinatie mogelijk.

4.4.3 Mogelijke gevolgen van een besmetting Chronische actieve hepatitis kan een langdurige (chronische) ontsteking van de lever veroorzaken. De infectie kan op den duur ernstige gevolgen hebben omdat littekenweefsel (levercirrose) in de lever ontstaat. De lever kan hierdoor minder goed functioneren, waardoor M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 22 uiteenlopende klachten kunnen ontstaan. Er is tevens een verhoogd risico op leverkanker. Omdat een besmetting met hepatitis uit verschillende vormen ontstaat, komen ook variant C en HIV voor. Helaas is hiervoor geen preventieve vaccinatie mogelijk. Er is wel preventieve vaccinatie mogelijkheid voor variant B. Bronnen: Nationaal Hepatitis Centrum /GGD Rotterdam. Als de gevolgen van een besmetting worden uitgelegd krijgt men een andere kijk op de zaak. Uit gesprekken met medewerkers is gebleken dat als een incident zich zou voordoen waarbij een mogelijke besmetting heeft plaatsgevonden, men gaat denken over de eigen veiligheid en die van het thuisfront. “Zoiets wil je niet mee naar huis nemen! En dat wil je dan toch wel gecontroleerd hebben”. Om die reden is het van belang vooraf na te denken hoe hiermee wordt omgegaan. Welke voorzorgsmaatregelen moeten er worden genomen om de medewerker te beschermen en de stressfactor te ontnemen ten aanzien van gevolgen van A&G en BIOa. Hieruit blijkt dat beide aspecten een gekoppelde benadering vragen. Ze hebben namelijk veel overeenkomsten t.a.v. de risicofactoren en risico’s. De psychische belasting op het afwachten van een uitslag op besmetting is zondermeer zwaar te noemen. Het zet mensen aan het denken betreffende hun eigen kwetsbaarheid ten aanzien van de doelgroep waarmee zij werken. In onderstaande tabel worden relaties van BIOa omschreven. Vergelijkend met de tabel uit hoofdstuk 4.3.5 (A&G) is de sterke overeenkomst van beiden goed te zien. Gevaar: Biologische agentia Risicofactor

Risico

De doelgroep heeft door zijn/haar life-style, chronische verslaving drugs en alcohol, een hoge kans drager te zijn van het virus hepatitis.

Gezondheidsschade Fysiek Psychisch Kan fysiek resulteren in o.a.: Levercirrose Verhoogde kans op leverkanker

In aanraking komen met lichaamseigen vloeistoffen van de betreffende doelgroep, waardoor kans bestaat op besmetting hepatitis B, C en HIV Contact kan ontstaan door: Bloed- en/of speekselcontact t.g.v: Accidenten Prikaccidenten door achtergebleven naalden Fysieke aanval op zorgverlener Prikincident/bijtincident Fysiek geweld Besmetting kan indirect leiden tot besmetting van het thuisfront

Cyclus van gevaar naar risico m.b.t. BIOa


Kan psychisch resulteren in o.a.: mentale overbelasting, strain Gevolg arbeidsuitval door: Ziekteverzuim Angst Post Traumatisch Stress Syndroom Arbeidsongeschiktheid Arbeidsgerelateerde conflicten in de thuissituatie

P a g i n a | 23

4.5

Causale verbanden van agressie, geweld en biologische agentia

4.5.1 Causaal verband en overeenkomst Voor het inzichtelijk maken van de gevaren en risico’s met betrekking tot A&G en BIOa is een codering volgens de methode van Fine & Kinney gebruikt. In een beknopte weergave wordt aangetoond welke causale relatie en overeenkomst er is tussen gevaren, risicofactor en risico van beide aspecten, zie onderstaande tabel. Gevaar

Risicofactor

Risico

Chronische verslaving

Doelgroep geeft hoge kans op:

Arbeidsuitval ten gevolge van: Fysiek geweld en besmetting (BIOa).

Life-style van de doelgroep (hygiëne/gedragingen)

A&G Besmetting waarbij BIOa (hepatitis) is/kon vrij(ge)komen binnen categorie 2 en 3. Dit geldt voor elk scenario. Prikincident, prikaccident, Bijtincident en andere (geweld) vormen.

Arbeidsuitval door psychische schade i.v.m. de verwerking. Arbeidsuitval door fysieke schade aan en in het lichaam. Angst voor arbeidshervatting met de doelgroep. Arbeidsuitval door PTSS.

Tabel: causale overeenkomsten van gevaar naar risico 4.5.2 De methode Fine & Kinney Het onderstaande schema is een rekenmethode, volgens Fine & Kinney, waarvan de uitkomst een score- en klasse-indexering geeft t.a.v. de te nemen maatregel. Deze zijn gerelateerd aan de risico’s (de schade) die t.g.v. het gevaar aanwezig zijn. Omdat de schade van A&G en BIOa een overeenkomstige uitwerking kunnen hebben is hier, in deze berekening, rekening mee gehouden en is er één berekening gemaakt. Het gaat om het feit dat gezondheidsschade, in elke vorm, kan optreden waarbij arbeidsuitval/ongeschiktheid (kort/midden/lange termijn of volledig) het gevolg kan zijn. Het is gerelateerd aan de risico’s die zijn aangegeven in bovenstaande tabel en de omschrijving van de overeenkomsten zoals die te zien zijn in de tabel hoofdstuk 4.4.3. Concreet houdt dit in: gezondheidsschade ontstaat gedurende een arbeidsrelatie t.g.v. A&G en/of in combinatie met BIOa. Het gaat om fysieke en/of psychische schade waarbij tevens ook een besmetting in de vorm van hepatitis in het spel kan zijn. Fine & Kinney werken hiervoor met vaste rekengegevens zoals onderstaande tabel laat zien. Effect (E)

Waarschijnlijkheid dat risico optreedt (W)

40

Blootstelling frequentie (B) Ramp, verscheidene doden 10 Voordurend

10

50%

Kan verwacht worden

15

Zéér ernstig, één dode

7

3

6 Ernstig fysiek en of psychisch letsel, invaliditeit, 3 PTSS

Dagelijks

5

10%

Zeer wel mogelijk

Wekelijks

3

1%

Ongewoon, maar mogelijk

Belangrijk letsel met verzuim

Maandelijks

1


2

Onwaarschijnlijk, mogelijk in grensgeval

P a g i n a | 24 e

1

Gering letsel, 1 hulp vereist

1

Jaarlijks

0,5 Zeer zelden

0,5

Denkbaar maar onwaarschijnlijk

0,2

Praktisch onmogelijk

0,1

Bijna niet denkbaar

Score

Risico

Klasse

Te nemen maatregel

>320

Zeer hoog

1

Overweeg stopzetten van de activiteit

160-320

Hoog

2

Onmiddellijke maatregelen vereist

70-160

Substantieel

3

Correctie nodig

20-70 Mogelijk 4 <20 Licht 5 Risicoscore is een berekening van E * B * W

Aandacht nodig Aanvaarbaar rekenmethode Fine & Kinney

4.5.3 Fysiek versus non fysiek Door fysiek geweld is het mogelijk een besmetting op te lopen. Denk hierbij aan schoppen, slaan, spugen, bijten, prikken met een naald etc. Zorgverleners staan dagelijks bloot aan deze risicofactoren. Wanneer het niet gekoppeld is aan fysieke gevolgen, is de risicofactor geënt op het feit dat de doelgroep verslaafden die aan de Diergaardesingel wonen vrij zijn de drugs te kiezen die zij wensen te gebruiken. Dit resulteert in het feit dat er vervuilde spuiten kunnen achterblijven. Medewerkers van de NAS kunnen hierdoor in aanraking komen met vervuilde spuiten anders dan in een “gecontroleerde” situatie. 4.5.4 Uitkomst volgens methode Fine & Kinney Er is op te maken dat werken met de gestelde doelgroep, op basis van het aspect A&G en BIOa, tot een hoog risico leidt. Deze zijn dus voor een betere inschatting aan elkaar gekoppeld. Dit is gedaan omdat zij een zeer sterke overeenkomst hebben als het gaat om de risico´s. De uitkomst van de berekening is hierdoor zuiverder en leidt tot onderstaande risicoklassering. Het effect × dagelijkse blootstelling × waarschijnlijkheid dat het risico optreedt =

7×6×5=210 160-320

Hoog

2

risicoklasse 2 (hoog) Onmiddellijke maatregelen vereist

Conclusie: De combinatie van A&G en BIOa is een risicofactor die tot ernstige gezondheidsschade kan leiden voor de zorgverlener. Een adequate aanpak is essentieel om arbeidsuitval en wellicht in ernstiger geval arbeidsongeschiktheid te voorkomen. BIOa en A&G zijn m.b.t. de risico’s nauw aan elkaar verwant en moeten om die reden ook in benadering gekoppeld worden.


P a g i n a | 25 5

WETTELIJKE KADERS EN RICHTLIJNEN

Elke organisatie heeft een scala aan weten regelgeving waarmee hij/zij rekening dient te houden in de bedrijfsvoering. Dit met het oog op veiligheid, gezondheid en milieu. Gerelateerd aan de materie die in het vorige hoofdstuk is besproken zijn hier specifieke regels en richtlijnen geschreven die tot uiting moeten worden gebracht. Zij worden benoemd en kort (begrijpbaar) toegelicht. De Arbowet: artikel 3 lid 2 De werkgever voert, binnen het algemeen arbeidsomstandighedenbeleid, een beleid dat gericht is op voorkoming van, en indien dat niet mogelijk is, beperking van de psychosociale arbeidsbelasting. Met betrekking tot dit rapport gaat het om agressie & geweld (A&G) (extern) en de gevolgen van biologische agentia (BIOa). Wetselement (het voorkomen van)

Gevolgen voor de NAS

Beleidsvoering gericht op (PSA) psychosociale arbeidsbelasting. M.a.w. zorg voor welzijn en welbevinden.

Aspecten die m.b.t. PSA (A&G en BIOa) in verband kunnen worden gebracht moeten zodanig in het beleid worden opgenomen dat dit een wezenlijk onderdeel is van de werkwijze van de organisatie.

De Arbowet: artikel 4 Verplicht de werkgever het personeel te beschermen tegen elke vorm van fysieke en psychische schade. Wetselement (het beschermen van)


Bescherming van de medewerker t.a.v. De organisatie is verplicht om, binnen de arbeidsveiligheid. mogelijkheden, (redelijkerwijs clausule) preventieve- en wanneer niet mogelijk ondersteunende maatregelen te nemen ter bescherming van de fysieke en psychische veiligheid van de medewerker.

De Arbowet: artikel 5 Hier wordt de werkgever verplicht gesteld een RI&E uit te voeren en deze schriftelijk vast te leggen. Wetselement (het opstellen van RI&E)


Gevaren, risicofactoren en risico’s inventariseren en omschrijven in de RI&E.

De gevaren, risicofactoren en risico’s die binnen de organisatie onderkend/herkend kunnen worden, moeten ook als zodanig bij naam en toenaam in de RI&E worden omschreven.


P a g i n a | 26

Arbobesluit artikel 4.84 Risico’s moeten in een RI&E schriftelijk worden vastgelegd conform artikel 5 en arbobesluit artikel 4.84. Artikel 4.84 verwijst tevens naar richtlijn nr. 2000/54/EG. De strekking van deze artikelen is dat biologische agentia is onderverdeeld in categorieën. Hier wordt gesteld dat de organisatie overeenkomstig de op hen van toepassing zijnde categorieën moet gebruiken voor het treffen van maatregelen ter voorkoming van blootstelling. Arbobesluit (het beschermen van)


Maatregelen ter bescherming t.a.v. BIOa In de RI&E moet worden omschreven welke onderverdeeld in de daarvoor gestelde vormen van biologische agentia voor de categorieën. medewerker relevant zijn en een risicofactor zijn. Hierop moet worden aangegeven welke methode van aanpak ter bescherming wordt gekozen.

Arbobesluit artikel 4.85 en 4.87 Uit artikel 4.85 volgt artikel 5 Arbowet, het maken van een RI&E. In artikel 4.85 wordt nader omschreven dat, indien een medewerker een gerede kans loopt tijdens werkzaamheden in aanraking te komen met biologische agentia, dit in de RI&E moet worden omschreven. Hierbij moet ook zijn omschreven welke ziekteverschijnselen hiervan het gevolg kunnen zijn. Arbobesluit (het omschrijven van) Artikel 4.85 is een verwijzing naar Arbowet artikel 5.

Gevolgen voor de NAS In kaart brengen en omschrijven van de vormen van besmetting BIOa in de RI&E met daarbij een opsomming van mogelijke ziekte verschijnselen.

Arbobesluit artikel 4.87 Dit besluit gaat om het aangeven van een doeltreffende wijze van aanpak met betrekking tot de blootstelling aan het gevaar. Arbobesluit (het omschrijven van) Hierin wordt aangegeven dat de organisatie doeltreffende maatregelen moet nemen om te voorkomen dat medewerkers worden blootgesteld aan BIOa.


Gevolgen voor de NAS De organisatie moet in de maatregelen omschrijven op welke wijze met welke middelen zij de aanpak willen gaan realiseren t.a.v. blootstelling aan BIOa.

P a g i n a | 27 Arbobesluit artikel 4.87 Dat niet zomaar alles simpelweg is uit te sluiten of om te zetten in een andere vorm is niet verwonderlijk. Om te zorgen dat de gekozen aanpak zo dicht mogelijk op het directe gevaar is geënt wordt in dit artikel uitgegaan van een benadering volgens de arbeidshygiënische strategie. Arbobesluit (benadering van aanpak)


Maatregelen conform Arbowet artikel 3 lid 2 geënt op de arbeidshygiënische strategie met daarin het redelijkerwijs begrip. Het stelt dat je een vast stramien moet volgen in benadering van de problematiek.

Het ontwikkelen van verschillende maatregelen in onderstaande vaste volgorde. 1) Preventief wegnemen van gevaar of scheiden van gevaar en mens. 2) Ondersteunende maatregel voor alle medewerkers (collectief). 3) Maatregelen gericht op het individu (individueel). 4) Verstrekken van en gebruik maken van persoonlijke beschermingsmiddelen (functie gericht).

Arbobesluit artikel 4.92 Dit gaat over de wijze van communiceren in verband met ongeval of incident. Arbobesluit (informatieverstrekking)


Dit artikel betreft de informatie verstrekking vanuit de organisatie m.b.t. alle incidenten en mogelijke incidenten waarbij A&G en/of BIOa is, of mogelijkerwijs is betrokken en/of vrijgekomen.

De ondernemingsraad (of personeelsvertegenwoordiging) moet op de hoogte worden gesteld van ieder ongeval, incident of bijna incident dat heeft plaats gevonden of (mogelijkerwijs) kon plaatsvinden. Hetzelfde geldt tevens voor BIOa binnen categorie 2 en 3 inclusief het scenario, waarbij BIOa is/kon vrij(ge)komen. Tevens de wijze van aanpak ter voorkoming van mogelijk toekomstige voortdoende situaties.

Arbowet artikel 18 gaat over de wijze waarop een werkgever de plicht heeft een preventief medisch onderzoek PMO op te nemen in zijn beleid. Arbowet artikel 18 (periodiek medisch onderzoek) Plicht tot het aanbieden PMO.


Gevolgen voor de NAS Vanuit de organisatie is men verplicht om de medewerkers een PMO aan te bieden. Deelname is vrijwillig. Deze PMO kan dan gericht zijn op mentale werkbelasting en op viraal onderzoek geënt op hepatitis.

P a g i n a | 28 Arbowet artikel 19 gaat over het hebben van minimaal 1 fte preventiemedewerker en deze ook inhoudelijk de functie toebedelen. Arbowet artikel 19 (de functie van preventiemedewerker) Dit artikel gaat over het feit dat een organisatie de plicht heeft tenminste één persoon binnen de organisatie met de functie van preventiemedewerker te bekleden.

Gevolgen voor de NAS Deze functie is nochtans niet ingevuld. Dit moet dus plaatsvinden. Wel worden inhoudelijke taken reeds door de facilitair manager gedaan. Dit kan een geschikt moment zijn deze op papier hiervoor te benoemen en de daarbij behorende taken aan deze persoon te delegeren.

Arbowet, artikel 9 gaat over de melding- en registratieplichten die gerelateerd zijn aan (dodelijke) incidenten en accidenten. Arbowet, artikel 9 (melding en registratieplicht) 1. De werkgever meldt arbeidsongevallen 2. De werkgever houdt een lijst bij van de gemelde arbeidsongevallen en van arbeidsongevallen welke hebben geleid tot een verzuim van meer dan drie werkdagen en registreert daarop de aard en datum van het ongeval.

Gevolgen voor de NAS Opzetten van een systeem voor centrale registratie voor alle incidenten en accidenten. Hieruit moeten de verzuimdagen zijn af te leiden.

Bronnen: wetten.overheid.nl/BWBR0008498/Hoofdstuk4. Arbo en veiligheid versie 2010-2. RDMG uitgeverij BV


P a g i n a | 29 6

PRANGENDE VEILIGHEIDSPUNTEN

Wat vinden medewerkers onveilig? 6.1 Inleiding Iedereen beleeft veiligheid op zijn eigen manier, het is voornamelijk een gevoel. Uit onderzoek bij de NAS is gebleken dat veel gevoelens eenzelfde lading hebben, hierdoor is het generaliseerbaar geworden. Verschillende punten binnen de organisatie zijn na onderzoek duidelijk aanwijsbaar. De omgang met een bepaald probleem heeft betrekking op (structureel) aanwezige en/of uitgevoerde beleidsprocessen en de aanwezigheid van een duidelijk aanwijsbare cultuur. Het is van belang met die gegevens aan de slag te gaan voor een andere optiek en een andere manier van benadering in de toekomst. Uit de gemaakte analyse komen met name de onderstaande risicofactoren (door medewerkers benoemd) het sterkst naar voren. • De doelgroep ten aanzien van de eigen gezondheid • Onveilige arbeidsomstandigheden op werkplek • Organisatie en samenwerking (cohesie) Deze worden in het volgende hoofdstuk, de arbeidshygiënische strategie, onder de loep genomen en beschreven in de te nemen aanpak. 6.2

Feiten uit het onderzoek veiligheid binnen de NAS

6.2.1 Weinig twijfel over cultuuropvatting Onder de medewerkers binnen de NAS is er door de jaren heen verschil van opvatting ontstaan over wat wel en niet kan. Dit is op zich geen vreemde constatering. Zoals in elke organisatie ontstaat er een bedrijfscultuur die, over het algemeen, door de “langstlevende” in stand wordt gehouden. Waarom zou je veranderen? We doen het al jaren zo en wat als het af en toe fout gaat? Het is “gewoon” een onderdeel van het werk. Nieuwe invloeden van jongere generaties zijn vaak nodig om deze tendensen te doorbreken, maar dan moeten zij wel gehoord worden. Het is zo dat onder invloed van de langer zittende medewerkers de cultuur wordt overgebracht en aangeleerd. Het is niet vanzelfsprekend dat een nieuweling binnenkomt in een organisatie en dan even de cultuur gaat veranderen. Hiervoor zijn het management en leidinggevenden een zeer voorname factor. Zij hebben namelijk een voorbeeldrol. Cultuur veranderen is niet zo één, twee, drie gedaan. Beleidsstructuren en processen (het structureel omgaan met) moeten hierbinnen een rol gaan spelen. Dat verschillende incidenten, gezien de doelgroep, nooit volledig zijn uit te bannen moge duidelijk zijn. Dat er nagedacht dient te worden over het voorkomen en omgaan met dit probleem moet veel duidelijker worden. Dat A&G gericht op medewerkers geen onderdeel van het werk behoort te zijn moet uit de cultuur van de organisatie gehaald worden. Dit is namelijk een aanslag op de arbeidsveiligheid. Zolang A&G normaal of vanzelfsprekend wordt gevonden is er, met het oog op de cultuur, binnen de organisatie werk aan de winkel. Uit het onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat het overgrote deel van de medewerkers de NAS als een niet veilige arbeidsorganisatie beschouwt. En de stelling die er binnen de organisatie leeft “als je hier komt werken dan weet je dat A&G kan voorkomen” kan en mag geen wetmatigheid zijn. Oké, iets dat wellicht inherent aan het werk is, maar het mag niet ondermijnen dat hierop actie moet worden genomen. Het doorbreken van deze cultuur zal het veiligheidsgevoel een


P a g i n a | 30 positieve wending geven. Als men weet dat er “echt“ aan veiligheid gewerkt wordt en dit binnen alle gelederen binnen de organisatie op de agenda staat, gaat men er in meedenken en mee anticiperen, “zien eten doet eten”. 6.3

De benoemde veiligheidsproblemen

6.3.1 De doelgroep Onvoorspelbaar en onberekenbaar gedrag van de doelgroep wordt met betrekking tot A&G als meest bedreigend ervaren. Nagenoeg alle medewerkers hebben binnen de NAS met meerdere vormen van A&G ervaring, het gaat dan om A&G dat op de persoon gericht is. Allen onderkennen dat dit kan leiden tot gezondheidsschade, zowel fysiek als psychisch. Cijfers: 73% van alle medewerkers heeft meerdere malen ervaring met agressie en geweld die tegen de zorgverlener gericht is. 6.3.2 Biologische agentia Een besmetting oplopen is een aspect dat onder de medewerkers wordt gezien als een serieuze mogelijkheid van aantasting van de gezondheid. In deze spreekt men van besmettingsgevaar door cliënten. Men is zich wel bewust van het feit dat er een gedegen kans bestaat dat een besmetting kan plaatsvinden. De vormen en de gevolgen van een eventuele besmetting (zo blijkt uit gesprekken) zijn veel minder bekend. In hoofdstuk 4 is dit duidelijk omschreven. 6.3.3 Onveilige arbeidsomstandigheden Arbeidsomstandigheden, werkplek en werkklimaat worden voor een groot deel in de RI&E aangehaald. De veiligheid van werkplekken met betrekking tot A&G is, met het oog op dit rapport, van belang te belichten. Een onoverzichtelijke niet veilige werkplek vraagt om verbetering. Ook vluchtwegen, luchtkwaliteit en brandgevaar zijn voor medewerkers een bron van zorg en worden kort aangehaald. Met het oog op de locaties Diergaardesingel (DG) en Zomerhofstraat (ZH) zijn hier duidelijk aanwijsbare zaken. Ook hier is het de doelgroep die middels leefstijl en mogelijkheden een verhoging veroorzaken van de risicofactoren. 6.4 Locatiegebonden veiligheidsproblemen Veiligheidsproblemen zijn per locatie verschillend. De ZH heeft een kantoorfunctie. Er vinden (intake) gesprekken plaats met cliënten. De DG is een woonadres voor de cliënten. Hierdoor wordt er op verschillende locaties op een andere manier met cliënten omgegaan. Dit is een logisch gevolg. Als je ergens voor een lange tijd verblijft krijg je ook een andere verstandhouding met elkaar.


P a g i n a | 31 6.4.1

De Diergaardesingel

6.4.2 Drugsgebruik De bewoners op de DG zijn vrij om op hun kamer te roken en verdovende middelen te gebruiken. Ook het gebruik van alcohol mogen zij naar eigen behoefte bepalen. Zoals eerder gezegd, deze doelgroep bewoners is doorlopend onder invloed van “middelen”. Ontoerekenbaar gedrag is het gevolg. De wijze waarop de hygiënecode door deze mensen wordt uitgevoerd is niet te allen tijde te controleren. Omgaan met spuiten (ook al zou er op het moment geen spuiter wonen) kan niet gegarandeerd worden. Een mens onder invloed is lastig te sturen wanneer het gaat om bepaalde hygiënische gedragingen. Een ongeluk met bijvoorbeeld vervuilde spuiten of bebloede kleding kan hierdoor in een klein hoekje schuilgaan. Omdat er onder de medewerkers van de DG niet bekend is welke bewoners een daadwerkelijk besmetting onder de leden heeft, is het lastig om vooraf extra (persoon gerichte) waakzaamheid in acht te nemen. Routine in het werken met deze doelgroep resulteert in een vorm van bedrijfsblindheid en vergroot de kans op dit soort ongelukken. Met het oog op A&G en hygiëne is er voor beiden een beleid omschreven. Uit onderzoek is gebleken dat er met beiden niet consequent (genoeg) wordt omgegaan. 6.4.3 De omgeving De invloeden van de directe omgeving zijn eveneens van wezenlijk belang voor invloeden op het gevoel van veiligheid dat zowel de medewerkers als de bewoners zelf ervaren. Wanneer er erg veel antipathie is tegen de bewoners aan de DG, alleen al om het feit dat zij hier gehuisvest zijn, is dit van negatieve invloed op de algehele sfeer voor alle belanghebbenden. In tegenstelling tot wat men over het algemeen denkt, met het oog op opvang voor deze doelgroep, is uit onderzoek gebleken dat er van de bewoners in het opvanghuis aan de DG


P a g i n a | 32 geen overlast is. Door een simpel, maar effectief onderzoek in de directe omgeving (enquête in directe omgeving bij bewoners en bedrijven) is gebleken dat bij velen niet eens bekend is dat de opvang zich op deze locatie bevindt. Dit spreekt voor zich en behoeft geen verdere uitleg. De wijze waarop de NAS hier werkt met deze doelgroep en rekening houdt met de directe omgeving middels gestelde gedragscodes voor de bewoner kan dus zonder meer als positief worden bestempeld. 6.4.4 Luchtkwaliteit, brandgevaar & ontvluchting Omdat deze onderwerpen buiten de afbakening vallen ben ik hier zeer kort over. Er zijn bedenkingen over de gestelde onderwerpen. Omdat de onderwerpen van wezenlijk belang zijn voor veiligheid en welzijn, zijn deze in de bijlage terug te vinden. Hier vindt u een korte beschrijving van de problematiek. Zie gelijknamige bijlage. 6.5

De Zomerhofstraat

6.5.1 De hoofdingang Er is goed nagedacht over de hoofdingang. Men heeft er hier voor gekozen deze inpandig te voorzien van spiegels en is ruim verlicht. Hierdoor is vanuit alle hoeken te zien wat er zich bij binnenkomst afspeelt. Tevens wordt de toegangsdeur d.m.v. een bediening vanaf de balie bestuurd. Het geeft een welkom en drempelvrij gevoel terwijl je niet het gevoel hebt dat je vanuit elke hoek gezien kan worden.

6.5.2 Een open karakter Het open karakter bij de balie aan de hoofdingang van het kantoor aan de ZH is op advies al verbouwd en verbeterd. De opstelling is verhoogd en verbreed, zie onderstaande afbeelding, waardoor er meer fysieke afstand is ontstaan tussen de baliemedewerker en de cliënt aan de balie. Een goede verandering die de veiligheid aanzienlijk verbetert. Het fysieke contact wordt hierdoor moeilijker.


P a g i n a | 33

Nieuwe balie Zomerhofstraat De open sfeer en laagdrempeligheid zijn voor de NAS erg belangrijk en moet zoveel mogelijk behouden blijven. Cliënten komen hier namelijk voor een eerste contact en intake gesprekken. De spreekkamers (zie onderstaande foto’s spreekkamers) waar intake gesprekken gevoerd worden hebben (deels) glazen wanden. Deze zijn te blinderen door lamellen. Hierdoor wordt het zicht aan de omgeving onttrokken. Wat er achter gesloten deuren in geval van escalatie gebeurd kan hierdoor onzichtbaar worden, maar is door de dunne wanden wel hoorbaar.

. Spreekkamers Zomerhofstraat De wachtruimte (zie onderstaande foto wachtruimte) is volledig open (jammer dat er geen planten staan). Een goede zaak wanneer je het open sociale imago wilt benadrukken. De direct naast de wachtruimte gelegen kantoren zijn vrij toegankelijk (zie doorgang links van M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 34 wachtplaats, op de foto). De drie ramen in het naastgelegen kantoor zijn heel strategisch en doordacht. Zij vallen in wezen niet op maar bieden wel extra zicht op de wachtruimte en centrale hal, helaas niet tot de spreekkamers. Toch is het zo dat tijdens het wachten een ieder, dus ook de cliënt, vrij kan rond bewegen. Of dit altijd even wenselijk is valt ter discussie te stellen naargelang de gemoedstoestand van de cliënt.

Wachtruimte Zomerhofstraat 6.5.3 Persoonlijk alarm systeem Op de ZH zijn personeelsleden voorzien van een “op de man verstrekt” alarm drukknop systeem. Een ideaal systeem om collega’s te waarschuwen in geval van nood. Bij gebruik van dit systeem worden alle aanwezige personeelsleden gewaarschuwd. Het valt op dat dit niet op de man gedragen wordt. Het ligt op de desk of verdwijnt in een jaszak aan de kapstok. Hierdoor creëer je een vertraging in het kunnen geven van alarm i.g.v. een noodsituatie dat resulteert in een schijnveiligheid. De doelgroep waarmee gewerkt wordt geeft immers niet altijd vooraf aan wanneer deze (emotioneel/fysiek) zal doorslaan. 6.6 Intern veiligheidsprobleem Wanneer er een gevoel van onveiligheid is dat zich uit in problemen met samenwerking en/of gericht tegen de manier van organisatie dan spreken we over een intern veiligheidsprobleem. Het is van belang hierop te anticiperen. Met moet zich ervan bewust zijn dat een beleidsproces omschrijven geen zin heeft als er niet de nodige ruchtbaarheid aan gegeven wordt. Processen worden geschreven voor en door medewerkers en moeten door allen ondersteund worden, anders heeft opstellen geen zin. Het nastreven en handelen naar de omschrijvingen van processen is van belang voor het overlevingsgehalte van elke vorm van beleidsproces en/of protocol dat wordt opgesteld. Dit geldt dus voor de wijze hoe ermee omgegaan wordt. In het bijzonder de rolmodellen binnen een organisatie moeten er consequent mee omgaan. Dit komt ook uit het onderzoek “Veiligheid” naar voren. 6.6.1 Onvoldoende samenwerking/gebrekkige organisatie Door tekorten in de organisatie m.b.t. het veiligheidsbeleid ligt er vanuit de medewerkers de wens een beleid hieromtrent te omschrijven. Er is voor hen houvast nodig in duidelijke omschrijving van wat veiligheidsmaatregelen zijn en hoe ermee om te gaan. Het moet iets zijn waarop men kan terugvallen. Veiligheidsbeleid, documenten en voorschriften zijn er, al is het beperkt. Er is een omschreven gedragscode voor zowel medewerker als cliënt. Tevens is M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 35 er ooit een protocol geschreven hoe te handelen bij een incident met eventuele besmetting als gevolg, maar deze is in vergetelheid geraakt. Toch, zo blijkt uit onderzoek, leeft er onder de medewerkers veel onduidelijkheid en onvrede als het gaat om houvast aan wat er omschreven staat. Tevens ligt er het verlangen naar meer sturing en voorbeeldrollen vanuit de leidinggevende kant van de organisatie. Consequent omgaan met het veiligheidsbeleid strekt erg tot de wens van de medewerkers. Er heerst binnen de organisatie een cultuur om onwenselijkheden als “normaal“ te beschouwen. Veel medewerkers vragen zich af waar de grens van het toelaatbare ligt. De NAS levert zorg aan cliënten die door ernstig ontoelaatbaar gedrag elders de deur geweigerd zijn. Hierdoor ontstaat in de werksituatie een verhoogde risicofactor. Medewerkers geven aan, met het oog op de doelgroep, gebrek te hebben aan goede instructie en professionele begeleiding.

Conclusie: In de huidige situatie binnen de NAS leeft de cultuur “als je hier komt werken met deze doelgroep kan het gebeuren dat er incidenten plaatsvinden”. Als je daar niet op zit te wachten kun je beter ander werk gaan doen. Deze stelling moet doorbroken worden. Er leeft een duidelijke behoefte aan structurele beleidsuitvoering, ondersteuning en voorbeeldrollen van de hogere gelederen binnen de organisatie. Medewerkers vragen om absolute rugdekking, middelen en maatregelen met het oog op het werken met de gestelde doelgroep. De veiligheid en het welzijn van de medewerkers moet de 1e prioriteit behouden.


P a g i n a | 36 7

VEILIGHEID MET BETREKKING TOT ORGANISATIE EN SAMENWERKING

Welke beleidsinstrumenten zijn er nu in gebruik binnen de NAS die geënt zijn op veiligheid? 7.1 Inleiding Welke methoden en processen gebruikt dienen te worden om een probleem het hoofd te bieden is van vele factoren afhankelijk. Overzichtelijkheid en hanteerbaarheid zijn daarbij van wezenlijk belang. Bekendheid met de producten is misschien wel belangrijker. Vervolgens is monitoring en evaluatie nodig. Hoe dat in de huidige situatie binnen de NAS gebeurt wordt onder de loep genomen. Beleidsinstrumenten en maatregelen worden bekeken om ongewenste situaties, gedrag en A&G het hoofd te bieden. 7.1.1 Organisatie en samenwerking Als het gaat om de beleidsproducten in de vorm van protocollen is het van belang dat deze bekend zijn bij de medewerkers. De naleving hiervan moet gewaarborgd zijn. Naleving houdt niet in dat dit “op de letter” wordt uitgevoerd. Bekijken wat er zich heeft afgespeeld en dit op een juiste wijze interpreteren is hierin vanzelfsprekend. Wel is het zo dat er vanaf de zijde van de medewerkers uit onderzoek naar voren is gekomen dat het naleven van met name gedragscodes en handhavingsbeleid omtrent A&G op een consequente wijze moet plaatsvinden. De medewerkers vinden het storend dat er nu naar ieders eigen zienswijze mee om wordt gegaan. Voor de juiste interpretatie is interactieve communicatie en samenwerking in benadering van incidenten en accidenten belangrijk. Organisatiebrede interactie over deze materie geeft bekendheid aan de problemen en maakt dat dit door alle medewerkers wordt onderkend. Naleving van procedures en onderlinge afstemming zijn nodig om een verbetering te bewerkstelligen. De huidige in gebruik zijnde beleidsdocumenten: • Gedragscodes voor zowel medewerker als de cliënt • Met het oog op BIOa een (vergeten) protocol besmetting Niet aanwezig of in gebruik bij de NAS: • Centraal registratieplan incidenten en accidenten • Voldoende ondersteuning van leidinggevenden en management • Eenduidige uitvoering beleidsmatige aanpak van gevolgen van A&G en BIOa • Collectief communicatieplan 7.2 Werkwijze binnen de NAS met het oog op incidenten De werkwijze roept enkele vragen op die voor een goede aanpak moeten worden belicht. Deze vragen moeten een antwoord geven op de manier waarop registratie- en communicatiestructuur moet plaatsvinden. Gekeken wordt naar de huidige gedragsprotocollen en beleving van de medewerker, registratie van incidenten en de relatie verzuim en gezondheidsklachten. 7.2.1 Gedragsprotocol De gedragsprotocollen voor medewerkers en cliënten zijn in principe duidelijk. Het gaat hier om wederzijds respect en omgangsvormen. Elke medewerker en cliënt krijgen, zodra deze een onderdeel van de organisatie wordt, hier een exemplaar van. Hij/zij worden geacht hier M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 37 naar te handelen. Een veel voorkomende klacht uit het onderzoek “Veiligheid” is dat de naleving en interpretatie op verschillende wijzen plaatsvindt. Dit wordt als onprettig en onveilig ervaren. Door verschil in interpretatie vervaagt de grens van het toelaatbare. 7.2.2 Protocol besmetting Er is binnen de NAS ooit een protocol met betrekking tot besmetting hepatitis omschreven. In dit protocol wordt verwezen naar een zorgmanager die hieromtrent actie onderneemt. Deze functie bestaat niet binnen de organisatie en zal met het oog op verbetering moeten worden ingevuld. Het geschreven protocol is in het verleden “in de kast verdwenen”. Er heerst onder de medewerkers veel onduidelijkheid over preventieve vaccinaties. Het protocol moet weer gaan leven binnen de organisatie. Preventief wordt binnen de NAS de medewerkers halfjaarlijks de mogelijkheid geboden zich te laten controleren op TBC. Dit omdat er in het verleden bij één der cliënten open TBC is geconstateerd. Medewerkers die na 2009 in dienst zijn getreden worden bij aanname gewezen op gevaar van besmetting TBC en hepatitis. Zij die voor deze tijd in dienst waren moeten hierover nog collectief worden ingelicht. Bij navraag onder verschillende medewerkers blijkt hierover veel onduidelijkheid te zijn of is men gewoon vergeten dat het ooit vermeld was. Feit is dat er niet meer op teruggekomen wordt. 7.2.3 Registratie en verzuim Binnen de NAS vindt geen centrale registratie plaats van incidenten en accidenten. Aan de hand van ziekteverzuimcijfers is niet aantoonbaar te maken of er verzuim is dat gerelateerd kan worden aan A&G en gevolgen van BIOa. Uit het onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat medewerkers van de NAS het als een niet veilige organisatie beschouwen. Dit heeft specifiek betrekking op A&G en BIOa. Het is onwaarschijnlijk dat er geen ziekteverzuim binnen de organisatie is dat hiermee in relatie staat. Verschillende onderzoeken hebben meer dan eens aangetoond dat deze zaken een relatie hebben. Als op een consequente wijze registratie plaatsvindt dan is op termijn af te leiden of A&G en BIOa leiden tot beroepsziekten binnen de organisatie. Registratie geeft de redenen van het verzuim aan. Dit kan voor een arbo arts als input dienen tot gerichte verzuimbegeleiding. Hij voert tevens de verplichte melding van beroepsziekten aan het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCB). De NAS kent geen systeem van specifieke registratie met betrekking tot A&G en BIOa. Door het ontbreken van deze registratie blijft men in een grijs gebied zweven. Dit heeft gevolgen voor een goede aanpak. Artikel 4.92 van het arbobesluit geeft aan dat informatieverstrekking nodig is. Een registratiebeleid zal er toe bijdragen dat deze zaken worden gecommuniceerd. Een andere wijze van registreren is nodig om in de toekomst beter inzicht te krijgen. 7.2.4 Registratie- en communicatiebelang Communiceren binnen een organisatie zou op een interactieve wijze moeten plaatsvinden. Het grote voordeel hiervan is dat er bekendheid gegeven wordt aan de problemen rondom A&G en BIOa. Tevens creëer je hierdoor draagvlak. Een koppeling hiervan aan de centrale registratie van incidenten en accidenten is de beste optie. Hierdoor voldoet de organisatie tevens aan het arbobesluit 4.92 (zie hoofdstuk 5). Door open over de kwesties te communiceren binnen de organisatie creëer je een gevoel van betrokkenheid. Voor alle medewerkers is dit belangrijk. Het communicatieproces onder


P a g i n a | 38 de medewerkers zal dan op structurele en consequente wijze moeten worden ondersteund. Hierdoor versterk je het veiligheidsgevoel onder de medewerkers binnen de organisatie. De klacht die uit het onderzoek “Veiligheid” naar voren is gekomen, dat er te weinig rugdekking en ondersteuning is door leidinggevenden en management met het oog op incidenten, krijgt hierdoor een positieve wending. Betrokkenheid is hierin een voelbaar begrip. Het belang van registratie en communicatie moet in het werkoverleg en managementvergaderingen ter sprake komen. Er moet op een juiste en consequente manier mee worden omgegaan. Toetsing moet organisatiebreed plaatsvinden. Dit kan middels tussentijdse analyse onder de medewerkers. Een goede aanpak verlangt centrale registratie en interactieve communicatie. Hiervoor is een organisatiebrede afstemming nodig. Deze lijn kan lopen vanaf de “regisseur”, die belast wordt met de registratie en analyseren van de input van incidenten en accidenten. 7.2.5 Registratie- en communicatieschema In het onderstaande schema wordt aangegeven wat een mogelijke optie is om de registratie en communicatie stroomlijn te laten verlopen. Melding van elk (bijna) incident/accident door: • De medewerker • Of leidinggevende/manager • Binnen 24 uur na gebeurtenis

Centrale regie: Opname registratie alle (bijna) incidenten en/of accidenten Na registratie bevestiging naar slachtoffer

Inhoudelijk: • Betrokkenen • Tijd/datum/plaats • •

(bijna) incident (bijna) accident

Vorm Aanleiding Gevolg

• •

Verwerking Aansturing

T.a.v. aangifte en nazorg T.a.v. afdeling/personen

•

Communicatie


Preventiemedewerker Vertrouwenspersoon Arboarts (Wijk) agent De organisatie (alleen de vorm, gevolg en wijze van nazorg) OR

P a g i n a | 39 Centrale registratie geeft inzicht in aantallen van A&G en BIOa, de aard en de aanleiding. Deze registratie verschaft hierin belangrijke informatie om op inzichtelijke wijze verantwoord actie te ondernemen met het oog op arbeidsveiligheid en nazorg. Het feit dat de ondernomen acties op een interactieve wijze naar de medewerkers wordt gecommuniceerd is voor deze groep van belang. Het onderzoek “Veiligheid” binnen de NAS geeft aan dat er sterke behoefte is aan rugdekking vanaf de leidinggevenden en het management. Werken vanuit centrale registratie (gekoppeld aan een functie) dwingt af dat er daadwerkelijk actie wordt ondernomen. Dit komt niet alleen het veiligheidsgevoel ten goede, maar ook de langere termijn gevolgen t.a.v. de slachtoffers. Cijfers wijzen uit dat in 50% van de gevallen het bespreken van incidenten onder de directe collega’s blijft. Voor de korte termijn kan dit goed zijn omdat de persoon in kwestie zijn verhaal kwijt kan. Voor een oplossing en verbetering op de langere termijn is dit effect negatief omdat er dan structureel niets verandert. Het nazorgtraject komt hierdoor in de verdrukking. Het belang hiervan moet onderstreept worden en mag niet vergeten worden. Actie moet voornamelijk komen vanuit de hogere/leidinggevende kaders binnen de organisatie.

Conclusie: In de huidige situatie is er een gedragscode voor medewerker en cliënt. Ook beschikt de organisatie over een protocol waarin omschreven staat hoe te handelen in geval van besmetting. Het bestaan van dit protocol is niet goed bekend en vraagt om (h)erkenning. Hierin wordt benoemd een zorgmanager. Deze functie is onbekend. Een centraal systeem voor registratie van A&G ontbreekt. Dit is nodig om inzicht te krijgen in wat er gebeurt en hierop op een adequate en structurele wijze te reageren. Verzuim van medewerkers kan door juiste registratiewijze in relatie gebracht worden met gebeurtenissen gerelateerd aan A&G. Dit is nu niet het geval. Een goede registratie geeft tevens beter inzicht in de aanpak voor verbeteringen.


P a g i n a | 40 8

AANPAK VOLGENS ARBEIDSHYGIËNISCHE STRATEGIE

Welke middelen en mogelijkheden zijn er, uitgaande van de arbeidshygiënische strategie, om veranderingen te realiseren? De aanpak van veiligheidsproblemen wordt aan de hand van de arbeidshygiënische strategie benaderd in koppeling met het redelijkerwijs principe. Dit houdt in dat de aanpak zo dicht mogelijk bij de bron blijft, dat is de uitgangsstelling. Er is een vaste volgorde van benadering. • Preventieve maatregel aanpak aan de bron van het gevaar. • Ondersteunende maatregel voor het collectief (alle medewerkers). • Ondersteunende maatregel gericht op het individu. • Als laatste wordt nagedacht over (pbm’s) persoonlijke bescherming middelen. Uitgaande van het redelijkerwijs principe houdt in, dat als redelijkerwijs niet anders kan worden gevergd, de risico’s voor de veiligheid en gezondheid zoveel mogelijk bij de bron moeten worden bestreden (artikel 3 van de Arbowet). Wanneer financiële middelen geen optie meer bieden en/of het organisatorisch niet mogelijk is dan kan vanaf stap 1 naar een volgende benadering worden overgegaan. Voor de verschillende onderwerpen wordt volgens een vaste methodiek gekeken naar eventuele oplossingen en aanpassingen. Het gaat om preventieve maatregelen of ondersteunende maatregelen. Gezien de financiële status van de NAS is het aan de organisatie om te bepalen op welke termijn veranderingen mogelijk zijn. Het kan namelijk niet zo zijn dat veranderingen resoluut eindigen in het sluiten van de organisatie. Implementatie van preventieve en ondersteunende maatregelen kunnen kostbaar zijn, soms zeer moeilijk of zelfs niet realiseerbaar. 8.1 Bronbestrijding Voorkomen is beter dan genezen. Vanuit die gedachte gaan we aan de slag om preventieve maatregelen te realiseren om het gevaar aan de bron te elimineren. Het scheiden van mens en gevaar lijkt vaak de meest simpele oplossing, maar is soms zeer lastig, kostbaar, onhaalbaar en/of onwenselijk. De NAS werkt met mensen en hier is persoonlijk contact nodig voor een werkbare verstandhouding. Dat de doelgroep het gevaar is en de persoonlijke omstandigheden een risicofactor, daar valt geen woord aan af te dingen. Toch is er een mogelijke preventieve maatregel die wellicht in de (nabije) toekomst een uitkomst kan bieden. Een optie is na te denken over het wegnemen of beheersbaar maken van het gevaar in de doelgroep. Dit klinkt onwerkelijk, maar is dat ook zo? Daar zijn de meningen over verdeeld. 8.1.1 Maatregel ter bestrijding/beheersing van verslaving Gezien de staat waarin de doelgroep verkeerd is het duidelijk dat deze onder invloed van verschillende verdovende middelen en/of alcohol zijn. Het ontoerekenbare (onwenselijke) gedrag van de doelgroep, dat leidt tot risico’s, is nagenoeg volledig te wijten aan de gemoedstoestand waarin zij verkeren. Geleefd door de “middelen” is het hierdoor een zeer moeilijk voorspelbare doelgroep. Een vervangend “verdovend” middel dat resulteert in een gemoedstoestand waarin de gebruiker minder dan wel nagenoeg niet meer afhankelijk is van verdovende middelen en/of alcohol, zou een oplossing zijn en voor een gedragsverandering kunnen zorgen. Hiermee haal je de angel uit de persoon i.p.v. de organisatie. Al moet er dan M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 41 wel nagedacht worden over resterende psychische problemen waarop actie moet worden ondernomen, maar daar bieden andere instanties een uitkomst. Afkicken op korte termijn, waardoor deze mensen een “nuchtere blik” op hun eigen handelen krijgen, lijkt een utopie. Toch is er een mogelijkheid. Wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat het middel genaamd Ibogaïne, in de volksmond genaamd Iboga, hiertoe de mogelijkheid kan bieden. De stof afkomstig van de wortel van een (Afrikaanse) plant wordt in zuivere vorm al eeuwen gebruikt door inheemse Afrikaanse stammen voor verschillende (geloofs)rituelen. De bijzondere antiverslavingsbijwerking is in 1962 ontdekt door Howard S. Lotsof, een voormalig heroïnegebruiker. Howard S. Lotsof President, NDA International Ontdekker van het antiverslavende effect van Ibogaïne

Link: http://www.ibogaine.desk.nl/lotsof.html Het gebruik kent een lange 30 uur durende trip verdeeld over drie fases die een verbazend eindresultaat oplevert. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat één enkele dosis kan resulteren in onthouding van drugs van een week tot enkele maanden waarin er geen verlangen is naar drugs of alcohol. Vele proefpersonen zijn na (een enkele) behandeling van hun jaren durende verslaving afgekomen zonder enige vorm van ontwenningsverschijnselen. In de jaren 90 is toestemming gegeven voor medisch onderzoek, maar gebrek aan financiële steun heeft ervoor gezorgd dat in 2005 dit middel geen kans meer kreeg. Het middel is via internet nog wel verkrijgbaar (leverancier en prijzen zijn hier op te vragen). Ook Drs. E. Fromberg van het Trimbos-instituut onderschrijft de heilzame werking van Iboga. Integraal aanpakken Het is raadzaam om integraal de gebruiksmogelijkheden van Iboga opnieuw op de kaart te zetten. Het is veelbelovend en biedt de mogelijkheid juist deze doelgroepen een nieuw leven in te blazen en het werken met de doelgroep aanzienlijk veiliger te maken voor de zorgverlener. Integraal houdt in, samenwerking voor medisch gebruik (zoals ook in Panama het geval is) van Ibogaïne, met als ketenpartners GGZ en de (per december 2010 opgerichte) stichting Iboga. Conclusie m.b.t. Ibogaïne Het grote voordeel van Iboga is dat de verslavingsproblematiek afneemt/verdwijnt en de cliënt voor rede vatbaar wordt. De risicofactoren van het gedrag van de cliënt zullen hierdoor terdege afnemen. De doelgroep zal beter hanteerbaar zijn omdat de invloed van de gedragingen aangestuurd door de drugs en alcohol zullen afnemen en/of zelfs verdwijnen. Hierdoor wordt het aanzienlijk veiliger voor de medewerker in deze zorgsector. Extra informatie en verwijzende links over Iboga vindt u in de bijlage Ibogaïne.


P a g i n a | 42 8.1.2 Ondersteunende maatregel injectienaalden Een prikaccident is een ander aspect. Hier gaat het om maatregelen die moeten voorkomen dat een medewerker onverhoopt toch een besmetting zou kunnen oplopen anders dan veroorzaakt door A&G. Hier gaat het om prikaccidenten ten gevolge van achtergebleven spuiten. Momenteel zijn er bij de NAS opvangcontainers in gebruik waarin de gebruiker zijn spuiten achterlaat. Mocht hij dit onverhoopt toch nalaten en er in kleding of zwerfvuil een spuit achterblijven, dan is dit een risicofactor als onverhoopt een medewerker hiermee in aanraking komt. Er zijn echter betere en veiligere middelen verkrijgbaar dan de gebruikte opvangcontainer. Dit veiligheidssysteem heet Sol-Ject. De spuiten die gebruikt worden kunnen dan niet meer voor een prikaccident zorgen omdat de naalden na gebruik in de tube verdwijnen. Sol-Ject is een innovatieve gebruiksvriendelijke latexvrije spuit die veiligheid biedt aan gebruikers, patiënten en schoonmakers. Het voorkomt (na gebruik) prikaccidenten doordat de naald na het injecteren wordt ingetrokken in de cilinder en de plunjer daarna wordt afgebroken. Eén van de bijzondere eigenschappen van de Sol-Ject is dat het, net zoals de traditionele spuiten, uit één geheel bestaat zonder additionele toevoegingen van kapjes, en daardoor uitermate gemakkelijk te bedienen is. Veiligheid is gewaarborgd, doordat handen en vingers altijd achter de naald blijven tijdens het intrekken van de naald in de cilinder. Het is dus een kwestie van inspuiten, intrekken en afbreken van de plunjer.

Link: http://www.google.nl/search?hl=nl&q=solject+spuiten+ 8.2 Collectieve maatregel vaccinatie Gezondheidsschade kan verschillende oorzaken hebben. Het gaat hier om de fysieke schade onwillekeurig aan welk onderdeel van het lichaam dit ontstaan is door agressie, geweld en/of een besmetting. Het gaat om elke vorm van een incident en/of accident waarbij een mogelijke besmetting het gevolg is (bijv. schade aan organen in de vorm van levercirrose). Uit beiden volgt (meestal) de psychische schade in de vorm van mentale overbelasting door stress, angst etcetera. De risicofactor heeft betrekking op een tweetal factoren, te weten A&G en BIOa. Beiden hebben een sterke relatie. Daarom wordt in deze benadering de koppeling gemaakt als het gaat om ondersteunende maatregelen. In elke situatie bestaat er kans op het oplopen van besmetting als de dader drager is van een virus. Een collectief vaccinatieprogramma voor hepatitis B is een afdoende middel om deze besmetting te ondervangen. Kans op gezondheidsschade en psychische belasting uit angst voor de gevolgen (denk aan stress i.v.m. besmettingsonderzoek) voor de medewerker zal hierdoor verminderen mocht een incident en/of accident hebben plaatsgevonden.


P a g i n a | 43 8.2.1

Preventief vaccineren

• Prikincident door een aanval onder dreiging van gebruikte spuiten. • Prikaccidenten door achtergebleven gebruikte naalden. • Bijtincidenten. • Andere verwonding door fysieke aanval. Preventieve vaccinatie zou een ieder die in aanraking kan komen met de gestelde doelgroep moeten worden aangeboden, dus ook vrijwilligers en stagiaires. Alle medewerkers moeten gedurende hun dienstbetrekking hierop gewezen worden. 8.2.2 Miscommunicatie Er bestaat binnen de organisatie veel onduidelijkheid over het wel of niet preventief vaccineren. Verschillende medewerkers zijn niet gevaccineerd. Er moet duidelijker gecommuniceerd worden richting de medewerkers met het oog op en het belang van vaccinatie. Stagiaires geven aan nu niet in aanmerking te komen voor preventieve vaccinatie. Deze mogelijkheid hebben zij wel, volgens P&O van de NAS. Communicatie is blijkbaar verstoord geweest. Let wel, vaccinatie is op vrijwillige basis. Het aanbieden van dit middel niet. Tevens is het raadzaam een preventief medisch onderzoek (PMO) te laten uitvoeren onder de medewerkers. De NAS is hiertoe plichtig (artikel 18 Arbowet) en geeft tevens zicht op de gezondheid van de medewerker mocht deze onverhoopt ongemerkt iets hebben opgelopen. Daarbij moet dan wel op virussen en psychische gevolgen gecontroleerd worden. Voor een nulmeting is het verstandig dit bij indiensttreding als start te doen en hierop aan te dringen. Er is een kans dat de medewerker tijdens zijn arbeidsduur drager zou kunnen zijn van een virus dat hij niet binnen de NAS heeft opgelopen. Dit moet door middel van goede registratie achterhaald worden. 8.2.3 Training/cursus Om goed te kunnen handelen tijdens incidenten die te wijten zijn aan A&G is het van belang hier op een juiste wijze mee om te kunnen gaan. Om de medewerkers meer handvatten te bieden hoe hiermee om te gaan, is een specifieke cursus “omgaan met A&G” een goede ondersteunende maatregel. In een dergelijke cursus wordt de medewerker geleerd hoe om te gaan met en te handelen in conflictsituaties. Een training en/of cursus met het oog op o.a. onderstaande effecten is hierin een goede ondersteuning. • Lichamelijke & geestelijke ondersteuning • Onderliggende gevoelens en ideeën • Effecten van drugs en alcohol • Persoonlijke patronen • Communicatie strategieën • Assertiviteit • Onderhandelingsvaardigheden Link voor cursus: http://www.learnit.nl/cursus/agressie?gclid=CPT70dXlnqYCFYkL3godJyUuow 8.3 Individuele maatregel fysieke weerbaarheid Voor sommige mensen is het een meerwaarde om een fysieke weerbaarheidstraining te volgen. Zij voelen zich hierdoor zekerder van zichzelf en hebben daardoor meer innerlijke rust om het werk uit te voeren. De kennis van weerbaarheid ten aanzien van de eigen M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 44 persoon creëert voor hen een gevoel van veiligheid. Dit gevoel helpt hen op een betere manier (in combinatie met een training “omgaan met A&G”) in geval van een incident te reageren en anticiperen. Er zijn specifieke fysieke weerbaarheidstrainingen die gericht zijn op de zorgsector. Om extra ondersteuning te bieden aan de medewerkers is het zinvol een agressiecoach in het leven te roepen. Deze coach kan medewerkers ondersteunen en coachen bij deescalatie en agressiehantering. Individueel kunnen medewerkers naar behoefte hier tussentijds een beroep op doen. Bewakers: Uit onderzoek is naar voren gekomen dat de medewerkers geen vertrouwen hebben in de aanwezige bewaking. Deze zullen dus zeker voor een dergelijke cursus in aanmerking komen. Als er zich een incident voordoet waarbij de aanwezige bewaking op afstand blijft kijken (wat voorgekomen is) geeft dat een ernstige verstoring van het veiligheidsgevoel van de zorgverlener. Het creëert een schijnveiligheid die tot onnodige stresssituaties leidt. In dergelijke situaties is de aanwezigheid van een bewaker discutabel. Link voor cursus: http://www.zwaartepunt.nl/aanbod-scholingen/de-escalatie-agressiehantering/sector-zorg 8.4 Veiligheid op werkplekken 8.4.1 Balie Zomerhofstraat (ondersteunende maatregel) De balie aan de ZH zal nog veiliger worden voor de baliemedewerker wanneer deze d.m.v. (stevig) glas zou worden afgeschermd. Wanneer er een opening van +/- 1 meter breed overblijft, is de kans op overklimmen tot een minimum beperkt. Het open karakter blijft door de transparantie hierdoor behouden. Deze afscherming is nodig omdat de cliënten op deze locatie voor de eerste maal binnenkomen uit een crisissituatie. Emoties kunnen daardoor in deze situatie sneller oplopen dan elders. 8.4.2 Spreekkamers Zomerhofstraat (ondersteunende maatregel) Het betreft hier een tweetal kamers. Eén is volledig voorzien van glas, de ander een klein gedeelte. Verwijder uit de kamer met glas de lamellen en vervang dit voor een deel met plasticfolie dat geperforeerd is. Hierdoor creëer je een ogenschijnlijke optische dichtheid, maar is wezenlijk transparant. In de tweede spreekkamer is het mogelijk de dichte scheidingswand te vervangen voor glas en hier een soortgelijke glasbekleding toe te passen. Beide kamers verliezen hierdoor het geblindeerde gesloten karakter en zijn hierdoor eveneens van buitenaf in het zicht te houden. 8.4.3 Individuele maatregel (PBM) Medewerkers aan de ZH beschikken over een persoonlijk alarm (drukknop). Gebruik hiervan laat te wensen over. Medewerkers behoren deze op de persoon te dragen, op een zodanige manier dat dit gemakkelijk bereikbaar is, dus niet op de balie, bureau, in broekzak of in jaszakken aan een kapstok. Het systeem moet indien nodig direct te gebruiken zijn. Het op een juiste wijze gebruiken kan in een werkoverleg (wekelijks) worden benadrukt. Leidinggevende moet zorgen voor handhaving en toetsing van juiste wijze van gebruik. Aan de DG is de medewerker niet voorzien van een dergelijk alarm systeem. Hier zou dit zinvol zijn omdat de locatie over 4 etages beschikt en medewerkers hier van elkaar


P a g i n a | 45 gescheiden kunnen en zullen zijn. In geval van een incident is het wenselijk als eerste de direct aanwezige collega te alarmeren. Deze kan hierop anticiperen en actie ondernemen. 8.4.4 Entree van de Zomerhofstraat Hoe vreemd het ook moge klinken, maar ergens binnenkomen is de eerste indruk op het gemoed van een persoon. De hal aan de ZH is goed ingedeeld. Eén ding ontbreekt, namelijk grote planten. Mensen hebben de neiging wanneer de emoties hoog oplopen ergens tegen aan te trappen. In geval van oplopende emoties is het niet ondenkbaar dat de planten dan het slachtoffer zijn in plaats van een medewerker. Tevens zal een bepaalde aankleding rust geven. Hier is binnen de centrale hal aan de ZH ruimte voor. Wellicht met een aangepaste zachte kleurstelling en/of kunstobjecten van Viakunst (schilderijen gemaakt door eigen doelgroep) aan de wanden. Verschillende onderzoeken hebben meer dan eens aangetoond dat kleur en aankleding een grote invloed hebben op de gemoedstoestand van een persoon. Op deze wijze dienen de planten en aankleding een tweeledig doel (A.E. van Winsum en M. van Westra., Ontwerpen met groen voor gezondheid). 8.4.5 Aankleding Diergaardesingel De centrale ruimte op de begane grond aan de DG zou evenals de ZH een veiliger, gemoedelijker en efficiënter aankleding moeten krijgen. Er ontbreekt een efficiënte kantooropstelling voor werkzaamheden van medewerkers. De ruimte is weliswaar klein, maar er zijn mogelijkheden. Met beperkte middelen is hier winst te behalen.

Trottoirzijde centrale ruimte

Doodlopend deel centrale ruimte

Deze ruimte biedt een mogelijkheid tot aanpassing. Op de linkerfoto (bovenstaande foto) zijn 2 ramen zichtbaar. Deze komen uit op het trottoir. Het rechterraam kan vervangen worden door een deur met panieksluiting. Dit biedt de mogelijkheid voor de medewerker, in geval van een (kwade) uitbarsting van een cliënt, deze als extra nooduitgang te gebruiken. Medewerkers aan de DG geven zelf aan, in geval van een incident in deze ruimte, geen kant uit te kunnen omdat deze dood loopt. In de meeste gevallen zal de cliënt de enige toegangsdeur van deze ruimte blokkeren. Het linkerraam kan voorzien worden van een schuifraam mechaniek met eventueel een geïntegreerd mechanisch ventilatiesysteem. Door een draaiing toe te passen van 180 graden komt het woonkamergedeelte achterin deze ruimte en kan een kantooropstelling rond M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 46 de “nieuwe nooddeur” gerealiseerd worden. Een voorbeeld opstelling, zoals de onderstaande tekening laat zien, kan een optie zijn voor de indeling van kantoor/woonkamer aan de Diergaardesingel. Beweegbaar raam Kantoormeubel met meerder zitplaatsen

I n g a n g

Is de enige toegang tot centrale woonkamer/kantoor

Deur met panieksluiting

Kantoorkast

Ingang en uitgang pand

Beplanting

Hierachter is de keuken

Stoel

Stoel Salontafel

Ruime zitbank

Tv meubel Door een andere opstelling met gebruik van de juiste kleurstelling, extra licht en (VIA) kunst aan de wanden krijgt deze ruimte een geheel andere, maar zeker een veiligere werkbeleving.

Een kleine sprong buiten de afbakening van dit rapport. Een bewegend raam en een deur bieden tevens de mogelijkheid, om met name in de warme periodes, ventilatie mogelijkheden te creëren. Het gebrek aan goede ventilatie is, zo komt uit onderzoek naar voren, een veel gehoorde klacht.

8.4.6 Collectieve registratie van alle incidenten en accidenten In de huidige situatie is geen (centraal) systeem waarin de registratie van incidenten en accidenten worden opgenomen. Het opzetten van een centrale databank is hiervoor een M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 47 goede optie. Het is dan van belang dat elke medewerker binnen de NAS hierin digitaal toegang heeft en melding doet van incidenten en accidenten. Ook de kleine voorvallen betiteld als (bijna) incident/accident moeten hierin geregistreerd worden. Het beheren van deze databank kan gekoppeld worden aan een (leidinggevende) regiefunctie, te denken valt aan de preventiemedewerker of afdeling P&O. Deze regisseur kan door middel van dit systeem de desbetreffende manager/afdelingshoofd, vertrouwenspersoon en/of bedrijfsarts aansturen om het proces voor nazorg in de juiste banen te leiden en dit op korte termijn (binnen 24 uur) kort te sluiten met de belanghebbenden. Tevens kan er vanuit de registratie een doorschakeling gemaakt worden naar een aangifte in het geval dit nodig mocht zijn. Hierin ondersteuning bieden is voor velen wenselijk omdat door emoties het ondernemen van de juiste stappen een drempel is. Een goed registratiesysteem is tevens een gedegen middel om het ziekteverzuim gerelateerd aan de omschreven kwesties in kaart te brengen. De wijze waarop registratie en communicatiestroom gedaan kan worden is weergegeven in hoofdstuk 7.2.5.


P a g i n a | 48 9

EINDCONCLUSIES & AANBEVELINGEN

9.1 Eindconclusie Door een dagelijkse blootstelling aan een zeer specifieke doelgroep, chronisch verslaafden, komt de arbeidsveiligheid voor de medewerkers bij de NAS onder druk te staan. Dit is duidelijk naar voren gekomen uit de gemaakte analyse volgens de methode Fine & Kinney. Dit geeft aan dat blootstelling aan deze doelgroep een hoge risicoklasse is en om directe maatregelen vraagt. Agressie, geweld en de kans op biologische agentia in de vorm van een besmetting hepatitis liggen constant op de loer. Deze risicofactoren staan in directie relatie met het intrinsieke gevaar van de life style en chronische verslaving van de cliënten. De gevolgen van deze risicofactoren zullen ten koste gaan van de fysieke en psychische gezondheid van de medewerkers. In geval van een incident en/of accident zal het op korte/midden/en lange termijn (ernstige) schade berokkenen. Voor zowel agressie en geweld als voor biologische agentia geldt dat de verwerking na een voorgevallen incident en/of accident een risico-effect heeft dat zich manifesteert in een zware psychische belasting van het slachtoffer, in deze de medewerker. Om die reden is het anticiperen op de psychische gevolgen een absolute noodzaak. Het afvangen van gevaren aan de bron en beheersbaar maken van de risicofactoren moeten gedaan worden volgens de arbeidshygiënische strategie. Omdat agressie en geweld en biologische agentia in de gevolgen zeer nauwe overeenkomsten vertonen is de inschatting van de risicoscore in één product verwerkt. De gevolgen van de opgelopen schade (op langere termijn) mogen geenszins onderschat worden. Agressie en geweld is een cultuurprobleem waardoor de grenzen van het toelaatbare voor vele medewerkers zijn vervaagd. Deze medewerkers onderkennen dat dit cultuurprobleem een aanslag is op de eigen veiligheid. Zij zijn van mening dat verschillende veiligheidsproblemen moeten worden aangepakt, waardoor ook het cultuurprobleem zichtbaar wordt. Tevens is duidelijk geworden dat medewerkers behoefte hebben aan eenduidige veiligheidsstructuur omschreven in beleidsvormen, protocol en ondersteuning in conflicthantering. Vanuit de medewerker is uit het onderzoek “Veiligheid” naar voren gekomen dat een drietal zaken moeten worden aangekaart ten aanzien van de arbeidsveiligheid. Dit met het oog op preventieve en ondersteunende maatregelen. Benoemd zijn: Gevaren van de doelgroep Onveilige werkplek Organisatie en samenwerking (cohesie van mens en product) In de huidige situatie is de gedragscode leidend voor de gang van zaken binnen de NAS met betrekking tot de manier van werken. Dit is feitelijk een veiligheidsdocument. Er is een document dat beknopt weergeeft wat te doen bij besmetting, maar dat is door de jaren onder het stof verdwenen. Een handboek waarin de veiligheidsaspecten, met het oog op gedrag,


P a g i n a | 49 registratie van incidenten/accidenten en een nazorgprocedure, ontbreekt. Dit moet in één product worden samengevoegd en bij alle medewerkers bekend zijn en bekend blijven. Met het oog op besmetting bestaat er binnen de organisatie veel onduidelijkheid. De verstrekte informatie over de mogelijkheid tot (preventieve) vaccinatie leeft niet onder de medewerkers of het is niet gehoord, ontvangen en/of begrepen. Feit is dat het onder vele verschillende medewerkers niet bekend is. Eenduidigheid ontbreekt in deze kwestie. Voor bestrijding van het gevaar aan de bron is gezocht naar een vervangend middel waardoor de verslaving goed beheersbaar is en/of zelfs verdwijnt. Dit is gevonden in het middel Ibogaïne. Met dit middel zal een gedragsverandering plaatsvinden bij de cliënt. Bij probleembenadering is het feit dat het open sociale en laagdrempelige karakter van de NAS gewaarborgd moet blijven. Voor elke probleembenadering van arbeidsveiligheid is de arbeidshygiënische strategie gebruikt. Ondersteunende maatregelen zijn gezocht in verschillende producten. • Bouwkundige aanpassingen voor beide locaties. • Voor alle medewerkers preventieve vaccinatie hepatitis B. • Persoonlijke ondersteuning in de vorm van cursus en trainingen. • Er wordt de nadruk gelegd op het nazorgtraject. In het bijzonder het nazorgtraject dat gekoppeld is aan centrale registratie van alle (bijna) incidenten en accidenten. Het is voor de organisatie van groot belang om inzicht te krijgen in agressie en geweld gerelateerde zaken als ook de wijze van aanpak. De huidige wijze van omgaan met incidenten en accidenten laat alleen het uiterste topje van de ijsberg zien, maar ook niet meer dan dat. Dat topje bestaat uit 73% van de medewerkers die aangeeft binnen de NAS één of meerdere malen in aanraking te zijn geweest met agressie en geweld. Het ziekteverzuim is hier niet uit af te leiden. In de huidige situatie voelen medewerkers zich met het oog op agressie en geweld onveilig binnen de NAS. Dit komt sterk naar voren bij de jongere generatie zorgverleners. De oudere generatie heeft dit in mindere mate. Hierin schuilt ook de ontstaanskern van het cultuurprobleem waarin agressie en geweld als vanzelfsprekend en/of normaal wordt gevonden of zelfs wordt ontkend. In de aanwezige bewaking hebben de medewerkers geen vertrouwen. De meerwaarde hiervan is een discussiepunt. Het creëert een schijnveiligheid en is een aantasting van de interne veiligheid.


P a g i n a | 50 9.2 Aanbevelingen Voor een volledige uitlezing van de achtergronden met betrekking tot aanbevelingen wordt verwezen naar hoofdstuk 8. Hierin is de achterliggende gedachte van de aanbevelingen omschreven volgens de arbeidshygiënische strategie. In dit hoofdstuk worden beknopt de aanbevelingen omschreven. Het veiligst is het scheiden van mens en gevaar. In deze kwestie het elimineren van het gevaar dat zich nestelt in de cliënt. Daarom is het aanbieden van een alternatief voor het huidige gebruik van drugs en alcohol een oplossing. Je haalt hiermee niet de verslavingsproblematiek uit de organisatie, maar beheerst het vanuit de gebruiker. Hierdoor zullen de gevaren die de verslaving met zich meebrengt afnemen/verdwijnen. Het middel hiervoor is Ibogaïne. o Ibogaïne moet in samenwerking met andere organisaties als agendapunt worden geplaatst. De beste optie is integrale samenwerking met GGZ en stichting Iboga. Het middel is te waardevol om de mogelijkheden hiervan niet te benutten. Gebruik van veilige injectienaalden om een besmetting door prikaccident met vervuilde naald te voorkomen. Overgaan op naalden voorzien van Sol-Ject systeem. Dit ter vervanging van de huidige opvangcontainers voor gebruikte naalden. Specifieke opleiding aanbieden. Medewerkers geven aan verschillende vormen van ondersteuning nodig te hebben, dit gericht op: o Agressie o Onderhandelingsvaardigheden o Weerbaarheidstraining o Conflicthantering Het bovenstaande geldt in het bijzonder voor de aanwezige bewaking. Preventieve vaccinatie stimuleren. Met het oog op besmettingsgevaar biologische agentia in de vorm van hepatitis alle medewerkers binnen de NAS, die direct en indirect in aanraking kunnen komen met cliënten, de mogelijkheid bieden tot preventieve vaccinatie hepatitis (B). De medewerkers het belang uitleggen. De organisatie moet hierop aandringen. Bouwkundig en inrichting gerichte aanpassingen realiseren. In de centrale hal aan de Zomerhofstraat een verhoging en verbreding van de balie realiseren (reeds gedaan). Tevens aanbrengen van een (veiligheids)glasscheiding op de balie waardoor de mogelijkheid tot fysieke benadering van de baliemedewerker wordt geminimaliseerd en transparantie behouden blijft. Transparantie creëren voor beide spreekkamers. Dit geeft extra zicht op wat er zich binnen afspeelt. Transparantie realiseren door middel van geperforeerde folie. Beplanting aanbrengen in de centrale hal. Dit zorgt voor rust en geweldsafleiding. Tevens aanbrengen van VIA- kunst (door doelgroep gemaakt). Deze optie kost het minst.


P a g i n a | 51 De centrale woon/kantoorruimte aan de Diergaardesingel. Deze ruimte heeft twee grote ramen (1.80 mtr. hoog). Zinvol is om één raam beweegbaar te maken en het ander te verwijderen en een deur in aan te brengen voorzien van panieksluiting. Deze is dan te gebruiken in geval van incident als vluchtroute naar buiten. De verandering voor de woon/kantoorruimte resulteert dan in het 180 graden draaien van de gehele opstelling. Het “kantoorgedeelte” komt dan aan de raamzijde te liggen, waar men een deur kan maken. Het woonkamergedeelte verplaatst hierdoor naar de doodlopende zijde van de ruimte. De ruimte is nu oersaai. Veiligheid, effectiviteit en sfeer zijn in deze ruimte te combineren. o Het raam en de deur geven dan tevens de mogelijkheid tot ventileren van de ruimte in verband met het binnenklimaat. Met het oog op nazorg. Invoeren centraal registratie systeem agressie en geweld. Hiervoor is het van belang dat er op korte termijn een centrale databank wordt geïnstalleerd. Creëer hiervoor de benodigde functie, de functie houdt in: de regie van digitale “centrale” registratie van alle (bijna) incidenten/accidenten. Vanuit de centrale registratie aansturing van interactieve communicatie realiseren. Vanuit de centrale registratie het nazorgtraject opstarten. Nazorg moet van groot belang zijn. Wanneer preventief niet haalbaar is en ondersteunende middelen falen dan wordt nazorg nog belangrijker. Na elk incident en/of accident het nazorgtraject opstarten. Dit houdt dan in dat het geënt is op zowel fysieke en psychische schade gevolgen. Procesomschrijving en bekendmaking. Gedragscodes, besmettingsprotocol en de wijze van centrale registratie incidenten in één document bundelen. Het document moet bevatten een duidelijke eenvoudige uitleg van de wijze van registratie van elke vorm van A&G en kwesties met betrekking tot besmetting. Dit is dus inhoudelijk een besmetting (BIOa) binnen categorie 2 en 3 inclusief het scenario, waarbij BIOa is/kon vrij(ge)komen. Elke medewerker moet voorzien worden van een exemplaar van het “Handboek gedrag & veiligheid”. In werkoverleg (2 maandelijks) moet het document ter sprake komen evenals de uitvoering hiervan. Controleren op naleving van de inhoud door leidinggevende. Het normaal vinden van agressie en geweld moet uit de cultuuropvatting van de organisatie verdwijnen. Het middel hiervoor is organisatiebrede interactieve communicatie. Gebeurtenissen moeten daarom organisatiebreed gecommuniceerd worden. Zorg voor aansturing communicatie stroomlijn vanuit steunpunt centrale registratie incidenten. Gecommuniceerde incidenten alleen betrekking laten hebben op de vorm, de wijze van aanpak en nazorg.


P a g i n a | 52 De medewerkers zullen door bovenstaande aanbevelingen het besef krijgen dat er adequaat gereageerd wordt op elke vorm van agressie en geweld en geen enkele vorm wenselijk en toelaatbaar is. Het beseffen dat er adequaat mee wordt omgegaan zal het gevoel van veiligheid (safety) ten goede komen. De doelstelling hiervan moet zijn de grenzen van het toelaatbare weer zichtbaar te krijgen. Medewerkers moeten aangezet worden tot het registreren van elke vorm van agressie en geweld en al wat daarmee in relatie ligt. Alleen op die wijze kun je een cultuuromslag realiseren en inzicht verkrijgen. De bovenstaande zichtbare en tastbare maatregelen zullen een zowel safety als security positief beïnvloeden en geen afbreuk doen aan het imago van de NAS. Gebruik van persoonlijk beschermingsmiddel. Toetsing moet plaatsvinden op het juiste gebruik van persoonlijke alarmsystemen. Deze moeten op de persoon gedragen worden. De aanwezige bewaking is een discussiepunt, er is geen vertrouwen in diens aanwezigheid. Deze personen moeten doelgericht worden opgeleid, gericht op: o Agressie o Onderhandelingsvaardigheden o Weerbaarheidstraining o Conflicthantering Tussentijds tevredenheidsonderzoek laten plaatsvinden met betrekking tot verbetering. Mocht opleiding en training van de bewaking geen verbetering zijn, dan de functies opheffen. Beter geen bewaker dan één die een schijnveiligheid creëert voor de medewerker. Tussentijds tevredenheidsonderzoek veiligheid. Voor de beleving van het veiligheidsgevoel moet er na alle ingevoerde veranderingen een organisatiebrede enquête gehouden worden. Dit met als doel de veiligheidskwaliteitsnorm te monitoren. Veiligheid is voornamelijk een gevoelskwestie en moet door middel van enquête onder medewerkers worden geanalyseerd.


P a g i n a | 53 10 BIJLAGEN 10.1 Bijlage luchtkwaliteit Aan de DG is er met name in de warmere periodes een probleem met luchten/ventileren van het pand. Het creëren van natuurlijke ventilatie is zéér lastig. Dit komt door de inpandige constructie. De (kleine afgesloten) binnenplaats aan de achterzijde van het pand is ernstig vervuild door duiven uitwerpselen (stront). Het openen van ramen en deuren, in de slaapvertrekken, zal resulteren in het binnenkomen van een grote hoeveelheid stof dat hiervan afkomstig is. Onderzoek geeft aan dat deze uitwerpselen geen effect hebben op de gezondheid, al stemt dat de medewerkers bij deze locatie niet tot tevredenheid. Op de onderstaande foto is de vervuiling goed zichtbaar. Reiniging is, zo lijkt het, een lastig probleem. Men is hierover met de verhuurder van het pand al een lange tijd in conclaaf.


P a g i n a | 54 10.2 Bijlage brandgevaar & ontvluchting Brandgevaar Als opsteller van de RI&E heb ik vraagtekens bij met name de ontvluchting en de mogelijkheid tot een veilige opstelling op het (nood)balkon op de 4e etage. Bij brand (in de kamers aan de achterzijde) zal een zeer ongewenst verloop plaatsvinden. •

Brand en brandoverslag in combinatie met de schoorsteenwerking van de kleine/nauwe binnenplaats, waardoor er als gevolg van de bouwkundige staat van het pand, vervuiling en een afvoerkanaal van naastgelegen restaurant, bij brand een katalytische werking zal plaatsvinden (zie foto 10.1).

De nooduitgang van de DG is op de 4e etage. Dit bevindt zich boven aan de schacht van deze “zogenaamde binnenplaats”. Deze gebrekkige/onveilige situatie wordt in de RI&E uitgebreid voorgelegd aan de NAS. Er wordt overleg gevoerd m.b.t. aanpassingen/verbeteringen. Wat is het wezenlijke probleem? In geval van brand moet, met het oog op ontvluchtingsmogelijkheden, de zelfredzaamheid van de bewoners van de DG tot een nulpunt worden gerelateerd. Er zal kostbare tijd verloren gaan. Constructief is er wel brandwerendheid aangebracht (wanden en deuren) in de bouwconstructie van de kamers, maar daar houdt het mee op. Gegeven is het feit dat de vuurbelasting inpandig maximaal is. Ontsnapping en redding door brandweer vanaf het noodterras op de 4e etage bestempel ik (als deskundige) als zéér moeilijk, zelfs niet reëel en uitermate gevaarlijk. De bereikbaarheid door middel van hoogwerkers is hier nagenoeg niet realiseerbaar. Dit met het oog op de vlucht en reikwijdte van de door de brandweer gebruikte hoogwerkers en het verloop van brandontwikkeling. Het pand aan de DG is door de brandweer ooit goedgekeurd (wellicht gedoogd, dit kan ik vooralsnog niet achterhalen).


P a g i n a | 55

Ter illustratie en voorbeeld uit de praktijk: Met het oog op ontwikkelingen van woningbranden is het van belang te kijken naar de mogelijkheden van de daarin bevindende bewoners. Uit mijn eigen expertise kan ik melden, dat de wijze waarop er bewoning plaatsvindt aan de DG, ik ernstige twijfels heb over een goede afloop. In geval van brand, de daarmee gepaarde snelheid van ontwikkeling, kundigheid van BHV en gevolgen verwijs ik naar de casus Pension Vogel, Den Haag september 1992. Hierin was een soortgelijke doelgroep woonachtig voor lange en korte periodes. Ernstige gevolgen gerelateerd aan bouwconstructie en brandontwikkeling maakten vele slachtoffers. Het is van groot belang te beseffen dat de vuurbelasting aan de DG hoog is en de bewoner niet zelfredzaam is in geval van een panieksituatie.

Pension Vogel: Rond 4.45 uur in de vroege ochtend van 16 september 1992 breekt er brand uit op de eerste etage. Het vuur verspreidt zich razendsnel door het pand. Er ontstaat enorme paniek. Bij aankomst van de brandweer springen er mensen uit de ramen en van het dak. Sommigen hangen brandend uit het raam. Terwijl het redden van de bewoners in volle gang is, stort een stuk van de zolder in en zet het trappenhuis in vlammen. Voor de achtergebleven bewoners is er alleen nog een kooiladder aan de buitenkant beschikbaar, maar van het bestaan ervan zijn ze niet op de hoogte. 11 bewoners komen in de vlammen om of slaan te pletter op straat. 15 bewoners raken gewond, waarvan 5 ernstig.


P a g i n a | 56 10.3 Bijlage Ibogaïne

Ibogaïne: de wortel van de plant Tabernanthe Iboga. Foto: K.Nehav Afkicken met Ibogaïne Amerikaans onderzoek heeft aangetoond dat Ibogaïne, een extract uit een Afrikaanse wortel, het verlangen naar drugs en alcohol doet verminderen. Bovendien is de weg waarlangs de stof zijn werking doet ontrafeld. Het is een mysterieus goedje, dat is een ding wat zeker is. Ibogaïne wordt gewonnen uit de bast van de wortel van de West-Afrikaanse plant Tabernanthe Iboga. Het veroorzaakt onder meer hallucinaties. Aanhangers van het Bwiti-geloof onder meer in Kameroen en Gabon gebruiken het bij hun religieuze rituelen, om in contact te komen met hun voorouders en God. In de woelige jaren zestig was Ibogaïne vooral populair als tripmiddel. Begin jaren zestig ontdekte de toen aan heroïne verslaafde Amerikaan Howard Lotsof – tegenwoordig een keurige man met een grijze snor en een hoed - dat het middel zijn verlangen naar heroïne verminderde. Sindsdien is Lotsof vurig pleitbezorger van Ibogaïne als afkickmiddel. In de Verenigde Staten lag de overheid al spoedig dwars bij de pogingen om Lotsof gepatenteerde middel ‘Endabuse’ op de markt te krijgen, en Lotsof week uit naar ons land. De Nederlandse psychiater Jan Bastiaans, bekend van zijn LSD-therapieën voor overlevenden van de concentratiekampen van de nazi’s, raakte eind jaren tachtig geïnteresseerd. Hij werkte tot 1993 samen met Lotsof, en behandelde verschillende patiënten met het middel. In hotel Het Witte Huis in Oegstgeest ondergingen heroïneverslaafden de experimentele behandeling met het wortelextract. Na een trip van circa 36 uur ontwaakten een aantal patiënten ‘als herboren’. In 1993 kwam er een einde aan het experimentele gebruik van het middel in Nederland toen één van Bastiaans patiënten, de 24-jarige Duitse Nicola K., kort na de therapiesessie overleed. De precieze doodsoorzaak van Nicola K. is overigens nooit vastgesteld. Volgens Bastiaans en Lotsof speelde het shot heroïne dat ze zichzelf ten tijde van de Ibogaïnetrip toediende een rol bij haar overlijden. Sindsdien is er over het gebruik van Ibogaïne bij mensen vooral anekdotisch bewijs. In het tijdschrift De Groene Amsterdammer beschrijft heroïne-junkie ‘Richard’ in maart 2001 het louterende effect van een enkele Ibogaïne-trip: “Jezus man, het was ongelofelijk. Mijn verslaving was helemaal weg! Een diepe rust daalde in me neer. Echte rust, niet de vluchtige rust die je hebt nadat je je shot hebt gehaald.” Helemaal afgekickt is Richard overigens niet – het effect hield ongeveer een half jaar aan. M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 57 Proefdieronderzoek naar het effect van Ibogaïne is wel voorhanden. Zo stelde Stanley Glick in 1991 vast dat Ibogaïne het morfinegebruik van verslaafde ratten sterk deed afnemen. Ook ratten die verslaafd waren aan cocaïne namen beduidend minder van de verslavende stof tot zich als ze een injectie met het wortelextract hadden gekregen. Maar hoe het stofje werkte was niet duidelijk. In het tijdschrift Journal of Neurosciences doet een Amerikaanse onderzoeksgroep onder leiding van Dorit Ron (Universiteit van Californië) deze week verslag van hun experimenten met aan alcohol verslaafde ratten. De onderzoekers stelden vast dat de knaagdieren veel minder alcohol gebruikten na een injectie met Ibogaïne, een effect wat ook enige tijd aanhield. Ook toonden de experimenten aan dat de hunkering die optreedt na een gedwongen alcoholvrije periode minder wordt bij gebruik van Ibogaïne. Ratten die het twee weken zonder alcohol moesten stellen, vallen normaal gesproken verhevigd terug in hun gewoonte als er weer alcohol voorhanden is. Met Ibogaïne was die terugval beduidend minder. Het belangrijkste evenwel is de ontdekking van een moleculair mechanisme dat verantwoordelijk is voor het effect van Ibogaïne. De onderzoekers ontdekten dat Ibogaïne de afgifte stimuleert van GDNF, een eiwit dat door de steuncellen (glia) in het hersenweefsel wordt gemaakt. In een aparte studie toonden ze aan dat het dit GDNF-eiwit is dat er voor zorgt dat de ratten minder drinken. Een natuurlijke remmer van dit eiwit zorgde er bovendien voor dat die werking weer ongedaan werd gemaakt. En dat biedt perspectieven voor de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Door de hallucinogene werking van Ibogaïne en een mogelijk toxisch effect is het middel zelf niet geschikt als medicijn. “Als we de productie van GDNF kunnen beïnvloeden, zouden we een nieuw middel tegen alcohol- en drugsverslaving hebben zonder de ongewenste bijwerkingen van Ibogaïne,” aldus onderzoekster Dorit Ron in een begeleidend persbericht. “Interessant onderzoek,” vindt Harald Wychgel, wetenschappelijk medewerker bij het Trimbos-instituut voor verslavingsonderzoek. “Vooral omdat ze een mogelijk werkingsmechanisme hebben gevonden. En goed dat er serieus wetenschappelijk onderzoek naar wordt gedaan. Ibogaïne heeft altijd een beetje in de sfeer gezeten van dwepers en zendelingen." Op een nieuw medicijn tegen verslaving zit Wychgel echter niet te springen. “We hebben genoeg andere middelen tot onze beschikking. Bovendien ben je er niet met een pilletje alleen. Bij verslaving komt wel wat meer kijken.” Over het gebruik van Ibogaïne in Nederland zijn bij het Trimbos-instituut geen cijfers bekend. In Nederland is Ibogaïne weliswaar niet als geneesmiddel geregistreerd, maar het is wel bij de smartshop om de hoek te krijgen als tripmiddel. Het staat namelijk niet op de lijst van verboden middelen.


P a g i n a | 58 Reacties Drs. E. Fromberg Trimbos-instituut Nederlands Instituut of Mental Health and Addiction (Overgenomen uit PAN-forum) Mijn eerste confrontatie met het bestaan van Ibogaïne was de vermelding ervan in het onvolprezen boek van Emboden: "Narcotic plants" en dat leerde me niet veel meer dan dat Tabernanthe iboga, een struik uit west Afrika, een hallucinogeen bevat met de naam Ibogaïne, dat deze plant ritueel gebruikt werd en wordt, hetgeen niet bepaald verrassend is: als een plant hallucinogene eigenschappen heeft, is het niet ongebruikelijk buiten de westers-christelijke cultuur om daar dankbaar gebruik van te maken. Verder nam mijn kennis nauwelijks toe, totdat ik bijna 20 jaar later een briefje van Simon Vinkenoog ontving, vergezeld van enige papieren die handelden over het gebruik van Ibogaïne bij het afkicken. "Als je in meer geïnteresseerd bent, richt je dan tot Howard Lotsof" schreef Simon laconiek. Hallucinogenen bij het afkicken was op zich niets nieuws. In de hoogtijdagen van het klinisch onderzoek naar het nut van LSD waren immers honderden alcoholisten en andere verslaafden in Amerika behandeld met LSD, maar het materiaal dat Simon had gestuurd, prikkelde mijn interesse toch zodanig dat ik een brief naar Howard Lotsof schreef teneinde meer informatie te verwerven. Lotsof antwoordde per kerende post en zond uitgebreide documentatie, met name ook pharmacologische gegevens, waaruit bleek dat was vastgesteld dat opiaatafhankelijke muizen die zichzelf morfine konden toedienen, daarmede ophielden wanneer ze Ibogaïne kregen toegediend zonder dat een onthoudingssyndroom optrad. De aan Ibogaïne toegeschreven effecten konden dus niet alleen van psychologische aard zijn, zoals bij de psycholytische therapie met LSD, maar er moest ook een pharmacologische factor in het spel zijn. Mijn interesse was definitief gewekt: hier wilde ik meer van weten.... Lotsof In 1962 gebruikt de eerder genoemde Amerikaan Howard Lotsof Ibogaïne en stelt verbaasd vast dat zijn craving naar heroïne was verdwenen om nooit meer terug te keren. Zeven andere heroïne verslaafden die onder vergelijkbare omstandigheden Ibogaïne gebruikten, overigens eveneens zonder de intentie te hebben hiermede hun verslaving te beëindigen, ervoeren geen abstinentieverschijnselen en vijf van hen bleven heroïne vrij. Op basis hiervan gaat hij, aanvankelijk verborgen voor alle publiciteit verder en patenteert Ibogaïne tenslotte in 1985 onder de merknaam Endabuse als geneesmiddel tegen opiaatverslaving. Later doet hij dit ook als middel tegen andere verslavingen zoals cocaine, alcohol, nicotine en tenslotte "polydrug dependency syndromes". In essentie komt zijn claim erop neer dat Ibogaïne in een orale dosis van 6-19 mg/kg de afhankelijkheid onderbreekt en de patiënt in staat stelt gedurende tenminste 6 maanden drugvrij te leven. Na vergeefse pogingen een pharmaceutische industrie te vinden die Ibogaïne voor dit doel wil produceren en promoten, richt Lotsof zelf een maatschappij op NDA,Inc. Zoals gewoonlijk ligt de Amerikaanse regering dwars. Hoewel in 1989 een Senate Judiciary Commission in een concept rapport "Pharmacotherapy for illicit drug use" aanbeval Ibogaïne een hoge prioriteit voor nader onderzoek toe te kennen, komt Ibogaïne niet voor in de uiteindelijke versie. Lotsof gaat door met experimenteren in Nederland waar Ibogaïne niet illegaal is. I.s.m. de International Coalition for Addict SelfHelp (ICASH) organiseert hij "afkickreizen" naar Nederland. Ook Nederlanders maken er gebruik van.


P a g i n a | 59 Een hunner bes chrijft de ervaring als volgt: ·"Om tien uur 's morgens nam ik 1200 mg Ibogaïne in een capsule met wat thee op een lege maag. Ik wachtte op een stroom van herinneringen. Twaalf uur zijn voorbij gegaan sinds ik mijn laatste dosis heroïne nam - een achtste gram. Ik voelde me dus niet lekker. Na ongeveer een uur begon ik roze-groene diamantvormen te zien. Mijn lichaam was heel zwaar, maar ik ben nog in staat mij functioneren te coördineren. Gedurende een uur wordt ik af en toe gecheckt door de anderen om te zien of ik zwalkend begin te lopen, een van de symptomen dat Ibogaïne begint te werken. Ze zeggen me een paar keer door de kamer te lopen. Ik doe dat op wilskracht, geen drug kan je beïnvloeden als je dat zelf niet wilt. Ik blijf recht lopen. Door deze ervaring realiseer ik me dat voor alle drugs die je kan nemen geldt. Er is een eeuwig aspect in jezelf, dat onveranderlijk afwezig is. De conclusie was: "Waarom neem je drugs om die staat van bewustzijn te onderdrukken?" Ik realiseerde me ook de enorme mogelijkheden van een kristal heldere geest. In de volgende uren overkomen stroboscopische flitsen van herinnering me in visioenen en geluiden. Geluiden zijn bijzonder hinderlijk voor me omdat ze luid echoen op een trillende manier. Er is een constant zoemend geluid in de kamer, alsof er een reusachtige vlieg in de bovenste hoek van de kamer zit. Het doet me denken aan Carlos Castaneda waar hij de vlieg beschrijft als een bewaker 'tussen twee werelden'. Ik heb een weerzin tegen het idee 'deze andere wereld' te ervaren. Ondertussen heb ik haar weidse vlakten reeds bereikt. Er zijn geluiden in mijn achterhoofd. Hoe meer ik mij concentreer, hoe luider ze worden. Het geluid van een Afrikaanse drum. Ik heb onmiddellijk het visioen door de jungle van donker Afrika te lopen. Het is alsof de rithme's altijd in mijn hoofd hebben gezeten. Ze moesten alleen maar weer worden doorleefd. De visioenen van Afrika maken me ongemakkelijk. Voor de eerste keer in mijn leven accepteer ik als blanke te zijn geboren in de twintigste eeuw in Noord Europa. Ik zit op mijn bed en vouw mijn handen voor mijn mond, erdoor blazend alsof ze een lange buis vormen gericht naar de grond. Ik maak vibrerende geluiden met mijn mond, maar begrijp niet waarom. Maanden later zal ik in Delhi een Duitser ontmoeten die een Australisch instrument, een didjeridoo speelt (...) Het produceert een soort jankend geluid dat ik in mijn hoofd hoorde onder Ibogaïne. Twee uren zijn voorbij sinds ik Ibogaïne nam. Mijn maag is upset. Ik geef wat over. Ik heb een visioen alsof ik door mij hersens loop, alsof ik door een gigantisch computerachtige archiefkast loop. Er zijn lange smalle laden met geselecteerde collectieve informatie, die op verzoek kunnen worden opengetrokken. Iemand in het hotel zet een radio aan met commercials: onmiddellijk gaat een lade in mijn brein open en alle jingles die ik in mijn leven heb gehoord komen er als een lange song uit. Ik realiseer me de enorme hoeveelheid bullshit die de plaats inneemt van veel belangrijker informatie. Vier uur na het nemen van Ibogaïne geef ik twee maal over en besluit naar huis, naar Utrecht, te gaan. In de trein zie ik veel mensen die ik ervaar als 'dood in hun hoofd'. Thuis geef ik over. Het geeft me het idee dat ik voor de gek ben gehouden. Ik zou geen onthoudingsverschijnselen hebben. Daarom besluit ik wat heroïne te scoren, waarna ik me beter voel, hoewel nog tripperig. Overgeven lucht op, maar alles smaakt en ruikt bitter door de Ibogaïne. Later die nacht is de heroïne uitgewerkt, ga ik op de bank liggen en val in een droomachtige half wakende toestand. Ik zie mijzelf op de bank liggen, gevolgd door een visioen van mijzelf als foetus in mijn moeders baarmoeder. Ik ga door een snel 'rebirthing' proces. Ik voel een enorme toegewijde liefde van mijn ouders. Deze herinnering stelde me in staat de fouten te accepteren, die ik dacht dat mijn ouders gemaakt hadden tijdens mijn opgroeien. Voor de eerste keer kan ik respect voelen voor mijn ouders, wat onze hele relatie tot een harmonieuze realiteit maakt. M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 60 Veel andere droomflarden verschijnen. De volgende morgen wordt ik geheel verfrist wakker, herboren en hongerig als een wolf. Ik geef mijn heroïne weg. Mijn vriend en ik beginnen onze ervaringen te evalueren. Het is alsof nieuwe dingen op hun plaats terecht komen. Het is alsof alle informatie in de archiefkast van je hersenen uit de laden op een hoop is gegooid, je er 'objectief' naar kijkt en het opnieuw opruimt, niet verwrongen door emotionele trauma's. Het kost tijd om me te realiseren dat ik niet 'ziek' wordt. Ik hoef niet meer voor geld te zorgen om naar de dealer te rennen...". De wetenschap wordt weer wakker De publiciteit die Lotsof krijgt doet het wetenschappelijk onderzoek weer herleven. Een Nederlands onderzoekteam van de Erasmus Universiteit olv. Dzoljic constateert in 1988 dat een door naloxon, een krachtige opiaatantagonist, opgewekt onthoudingssyndroom bij chronisch morfine afhankelijke ratten door toediening van Ibogaïne sterk afneemt. Dit was overigens het artikel dat mijn interesse zo opriep toen Lotsof mij dit stuurde. NIDA begint uiterst voorzichtig interesse te tonen: op haar 51ste wetenschappelijke bijeenkomst wordt gemeld dat ze Ibogaïne hebben ontvangen (van Lotsof) en als experimentele stof (NIH 10567) hebben onderzocht. Vastgesteld werd dat het geen opiaatachtige werking heeft en toch het onthoudingssyndroom van opiaten verminderd. In 1991 stelt Glick vast dat Ibogaïne de zelfinjectie van morfine door 'verslaafde' ratten op een dosis-afhankelijke wijze acuut zowel als subacuut (een dag later) remt en bij sommige ratten zelfs chronisch. In een ander onderzoek waarbij de hoeveelheid dopamine op verschillende plaatsen in de hersenen wordt gemeten, stellen deze onderzoekers vast dat Ibogaïne het dopamine niveau beïnvloedt en, belangrijker dat deze invloed voortduurt als de Ibogaïne reeds is geëlimineerd. Broderick concludeert uit een reeks experimenten dat de invloed van Ibogaïne op de dopamine en serotonine stofwisseling consistent zijn met Lotsof's claims inzake het gebruik van Ibogaïne ter bestrijding van cocaine verslaving. In hoog tempo volgen de publicaties elkaar dan op, steeds meer de waarnemingen van Lotsof en anderen bevestigend op het neurochemische niveau. Ibogaïne blokkeert de door morfine en cocaine opgewekte stimulering van het mesolimbische en striatale dopamine-systeem dat het acute effect min of meer verklaart, maar voor de chronische effecten kan geen pharmacologische verklaring worden gevonden, tenzij alsnog zou blijken dat een onbekende zeer langdurig werkzame metaboliet voor dit effect (op de kappa opiaatreceptoren) verantwoordelijk zou zijn. Goutarel gaat dan ook in een review in op de meer psychologische kant van de werkzaamheid van Iboga en Ibogaïne. Teruggrijpend op de etnografische waarnemingen van zijn co-auteurs Gollnhofer en Sillans inzake de Mitsogho-Bwiti rituelen en de publicaties van Naranjo en Lotsof, benadert hij deze vanuit psychoanalytisch oogpunt. Hij beschrijft dat Bwiti vier stadia van de intoxicatie onderkent. Ik citeer: "Het eerste stadium bestaat uit vage, incoherente beelden zonder religieuze betekenis (...). Het tweede stadium wordt gekarakteriseerd door een reeks verschijningen van dreigend uitziende dieren, die soms uiteenvallen en soms weer snel samenvloeien. In het derde stadium ontwikkelt de 'oneirische' visie zich duidelijk tot de mystieke stereotypen. De neophyte wordt kalmer en kalmer, een teken van een plezierig, vredig visioen dat zijn twijfel aan de objectiviteit en de feitelijkheid van de waargenomen beelden is verdwenen. (...) Het vierde stadium is datgene dat wordt gekenmerkt door de ontmoeting met hogere spirituele entiteiten." Goutarel benoemt de eerste stadia als in essentie Freudiaans, maar het laatste, conform de M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 61 Bwiti-interpretatie als een "bijna-dood-ervaring", teruggrijpend op het collectieve onderbewustzijn van de stam, derhalve meer Jungiaans, en constateert dat de psychologische effecten beschreven door Lotsof en anderen bij het 'afkicken' meer op dat niveau liggen. ICASH gaat in samenwerking met Bastiaans door met de behandeling in Nederland van verslaafden tot einde 1993, als het noodlot toeslaat. Een van hun patiënten overlijdt enkele dagen na de behandeling. Hoewel het overlijden forensisch wordt onderzocht, wordt geen oorzaak vastgesteld. Onduidelijk is of dit het gevolg is van 'prutswerk' van de toxicologische afdeling van het Gerechtelijk Laboratorium, dat in Nederland een slechte reputatie heeft, of dat er werkelijk niets kon worden gevonden, hoewel het feit dat het rapport zelfs na maanden niet in het bezit komt van de Inspectie Volksgezondheid op het eerste zou kunnen wijzen. Al met al maakt dit een voortijdig einde aan de ibogaine behandeling in Nederland, ook al staat verre van vast dat het overlijden echt iets met de toepassing van Ibogaïne te maken heeft. Wel wordt geconstateerd dat het toezicht door Bastiaanse die formeel verantwoordelijk is voor de behandeling onvoldoende is geweest. Lotsof slaagt er in de behandeling elders voort te zetten, en wel in Panama, waar tot op heden ibogaine-behandelingen geheel volgens de regels in een algemeen ziekenhuis worden toegepast. Ook de wetenschappelijke studies worden voortgezet. Sershen bevestigt ook chronische effecten op cocaine gebruik bij cocaine 'verslaafde' muizen. Glick concludeert dat de lange termijn effecten van Ibogaïne het gevolg moeten zijn van de acute afname van dopamine in de nucleus accumbens, de hersenkern die als straf/beloningscentrum fungeert en in de vigerende neurologische theorie een centrale rol speelt in 'verslaving'. Tevens stelt hij vast dat de tremoren welke het gevolg zijn van schade die toegebracht aan de kleine hersenen door Ibogaïne indien in zeer hoge dosis (100 mg/kg, dagelijks gedurende drie dagen) toegediend, niet optreedt bij eenmalige toediening in de lage dosering welke door Lotsof en de zijnen wordt gebruikt. Maar de meest recente onderzoeken, die van Deborah Mash en medewerkers uit Miami, maken de zaak nog interessanter: deze wijzen erop dat de belangrijkste metaboliet van Ibogaïne, 12-hydroxyibogaine, langdurig actief is. Deze stof blijkt zich te binden aan de NMDA receptor, waarvan inmiddels bekend is dat blokkade ervan het opiaat onthoudingssyndroom beïnvloedt. Eveneens stelde ze vast dat 12-hydroxyibogaine serotonine systeem verhoogt. Serotonine, een belangrijke neurotransmitter is betrokken bij stemmingsregulatie: stoffen als Prozac (een antidepressivum en MDMA (XTC) verhogen de serotonine activiteit. Een dergelijk effect van ibogaine's belangrijkste langwerkende metaboliet correleert dan met de stemmingsverbetering die impliciet aangegeven wordt door de gebruikers van Ibogaïne. Conclusie Alles wijst er op dat Ibogaïne een uiterst werkzaam middel kan worden bij de behandeling van afhankelijkheid. Het meest interessante daarbij is enerzijds dat deze stof, in tegenstelling tot andere stoffen die daarbij worden toegepast, een specifiek pharmacologisch effect lijkt te hebben op het centrale neurale mechanisme betrokken bij afhankelijkheid, ongeacht het pharmacologisch werkingsmechanisme van de betrokken drug. Anderzijds heeft Ibogaïne, in tegenstelling tot andere hallucinogenen, zoals bijv. LSD, die zijn toegepast bij de behandeling van afhankelijkheid, een vrij universeel lijkend onbewust


P a g i n a | 62 psychologisch effect dat evenzeer 'afhankelijkheid' tegengaat. We mogen Howard Lotsof dankbaar zijn voor zijn oplettendheid en vervolgens voor het doorzettingsvermogen waarmede hij tegen de stroom in belangstelling wist te wekken voor de eigenschappen van Ibogaïne, een stof waarvan we ongetwijfeld nog meer zullen horen. Stichting Iboga Posted 19 December 2010 - 10:53 AM De net opgerichte Stichting Iboga, www.Ibogafoundation.com, werkt internationaal aan de maatschappelijke bewustwording met betrekking tot de werking van iboga. Naast de ontgiftigende Iboga werking van iboga, welke verslavingsdoorbrekend is, werkt iboga ook in op de psyche. Op neurologisch niveau werkt iboga balanserend met zeer gunstige effecten. De stichting staat nog in de kinderschoenen maar is veelbelovend gezien de baanbrekende invloed die de stichting internationaal zal hebben. Voor meer informatie: [email protected] Tel: 0633138052 Links: http://noorderlicht.vpro.nl/artikelen/20882591/ http://verslaving.startpagina.nl/prikbord/read.php?3214,13220745,13220745,quote=1 https://www.dhpforum.nl/forums/index.php?/topic/8138-iboga-foundation-zoekt-vrijwilligers/ http://www.ibogaine.desk.nl/lotsof.html

10.4 Bijlage handboek veiligheid (los bijgevoegd) 10.5 Bijlage RI&E (los bijgevoegd)


P a g i n a | 63

Arboconvenant: agressie en onveiligheid, gezonder zorgen., GGZ Nederland 2001-2003 Arbeidsveiligheidgids 2010., Kluwer, Alphen aan den Rijn 2009 Dit is de arbeidscatalogus Agressie en Geweld http://www.aeno.nl/index.php?id=87 Agressie en geweld Hier bevindt zich een case studie uitgevoerd binnen de verslavingzorg pag. 44-64 en 80-84 9.6.2 http://www.aeno.nl/fileadmin/Arboverzuimenreintegratie/Documenten/Agressieengeweld/Ond erzoekbestpracticesAGDvbBoon.pdf A+O gemeenten arbeidsomstandigheden i.v.m. geweld en agressie http://www.aeno.nl/overige/zoeken.html Agressie en Geweld. Dit is een handreiking voor het problemen voor de publieke sector (omgaan met en registratie van., pag. 10-11) Min. Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties www.veiligepublieketaak.nl http://www.aeno.nl/fileadmin/Arbo_verzuim_en_reintegratie/Documenten/Agressie_en_gewel d/handreikingdef2010.pdf Agressie en geweld in de geestelijke gezondheids- en verslavingszorg. Bij deze bronverwijzing bevinden zich op de pagina meerdere URL bronnen die betrekking hebben op http://www.arbeidsinspectie.nl/actueel/campagnes/geestelijkegezondheidsenverslavingszorg. aspx Biologische agentia; Arbobesluit http://wetten.overheid.nl/BWBR0008498/Hoofdstuk4 Biologische agentia http://www.encyclo.nl/begrip/biologisch%20agens Effect van planten op de mens http://www.tno.nl/content.cfm?context=overtno&content=nieuwsbericht&laag1=37&laag2=2&i tem_id=2009-03-12%2015:59:18.0 Ontwerpen met groen voor gezondheid: alterra-rapport 1371., A.E. van den Berg en M. van Winsum, Altera Wageningen UR Hepatitis: verklaring/gevolgen: Nationaal Hepatitis Centrum, GGD Rotterdam http://www.hepatitis.nl/ Ibogaïne http://noorderlicht.vpro.nl/artikelen/20882591/ http://verslaving.startpagina.nl/prikbord/read.php?3214,13220745,13220745,quote=1 M.A. Kerkhof Eindrapport Apply Middelbare Veiligheidskunde April 2011

P a g i n a | 64 https://www.dhpforum.nl/forums/index.php?/topic/8138-iboga-foundation-zoekt-vrijwilligers/ http://www.ibogaine.desk.nl/lotsof.html http://www.youtube.com/watch?v=orTSn-08-oE Organisatie voor dak en thuislozen. Dit is een organisatie voor opvang van dak/thuislozen en verslaafden. In deze site is een jaarverslag te vinden waar (onder punt 4.4 ) wordt omschreven hoe er met veiligheid wordt omgegaan. Zie volgende link: http://www.hvoquerido.nl/jaar09.html#4.2 Algemeen beleid http://www.hvoquerido.nl/aak.html http://www.hvoquerido.nl/jaarverslag.html


Gezondheidsrisico s als gevolg van Agressie, geweld en besmetting in de verslavingsopvang

Recommend Documents