Geriatrická medicína, inkontinence, stárnutí populace Zdeněk Kalvach
Demografická změna a nástup dlouhověké společnosti
Dlouhověká společnost • Dožití přirozené délky života • Naděje dožití 85-90 let ČR: cca 86 ženy, 83 muži • Po 2030 převis „starých seniorů“ nad „mladými“ = deficit přirozené generační podpory
Stárnutí populace • Relativní – Pokles porodnosti
• Absolutní – Pokles úmrtnosti v mladším věku – více lidí se dožije „stáří“ – Pokles úmrtnosti ve „stáří“ – delší život ve „stáří“ – Zestárnutí „babyboom“ generace
• Důsledek: Demografická panika, strach z výdajů – penze, služby, výkony, kapacity
Tlak demografické změny v ČR Aktuálně Ø +55 400/rok Obyvatelé ve věku 65+ v ČR
1950
1961
1970
1980
2001
2011
2025
735 000
912 000
1 190 000
1 373 000
1 411 000
1 645 000
2 420 000
Obyvatelé ve věku 90+ v ČR Aktuálně Ø +4 000/rok 1869
1930
1997
2050
Ženy
988
2 400
20 794
154 031
Muži
844
1 222
6 214
75 102
1 832
3 622
27 008
229 133
celkem
Vývoj zdravotního stavu • Funkční a zdravotní stav nově stárnoucích generací se trvale zlepšuje • Mýtus „marných výdajů“ – – – –
nedochází k expanzi disability roste aspirace a expektace problematická hodnotící kritéria QL, HALE výdaje zvyšují dražší postupy a neúčelnost – geriatrická negramotnost – despekt/ztráta smyslu křehkého života
• Zvýšení absolutního počtu seniorů
Rub úspěchu: Lidé žijí dlouho, ale… je jich moc (a mají moč)- despekt k nedokonalým, churavým
Zestárnutí „babyboom“ generace • Kolem 2015 tlak na penzijní systém • Kolem 2030 tlak na služby - pečující jsou již (ne)vychováni - imprinting bez „nové“ enabling geriatrie, eliminace casus socialis) – – – – –
Primáři 50 let: promoce cca 2005 Staniční sestry 40 let: bakalář cca 2010 Promarněno 30 let výchovy, součinnosti služeb Zvýšení kapacit? Nové uspořádání služeb? A co obce? Vyobcují své starce? Zavřou je do ústavů?
Nepříslušnost křehkých starých lidí v systému – nikam a nikomu nepatří • De-medicinalizace – příliš „sociální“ pro zdravotnická zařízení • De-socializace – příliš nemocní pro sociální zařízení • De-kapitalizace – příliš nezabezpečení na stáří • De-municipalizace – příliš vyobcovaní – Není domovské právo – Obec je „nemá v popisu práce“ (katalog funkcí)
Péčová oblast na zdravotně sociálním pomezí • Prostoupena negativními kompetenčními konflikty • Slovy bývalého prezidenta: život ve lži byrokratického systému, hra na jako by a blbá nálada • Slovy současného ministra: všetci tuna kradnú – Ve 2013 proplaceny v ČR absorpční pomůcky za 2 mld (VZP 1.4) X údajně vydány za 1.4 mld – „tunel“ > 25 % výdajů (0.6 mld/rok)?
• Takže: systémové změny, nebo kontroly a úspory?
John Glenn 79: senior v ordinaci, nebo geriatrický pacient? Senior: člověk starší určitého věku – jakého?
Geriatrický pacient: senior se specificky geriatrickými • projevy a problémy • potřebami • Riziky • V Česku chybí geriatrické myšlení, enabling geriatrics!!!!
Heterogenita seniorské populace • Elitní: „umělá“ geriatrizace = zraňující segregace • Fit: dtto • Nezávislí (chybějí funkční rezervy, selhání v zátěži): rekondiční poradenství, prevence křehkosti • Křehcí (frail): jádro geriatrické medicíny, disabilita, klinická modifikace, specifický nemocniční režim • Závislí: komunitní podpora (SIPS) včetně lékařů • Zcela závislí (bedridden, demence): péče • Umírající: paliativní medicína a péče
Ctibor Drbal (1927 – 2008) Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Potenciál zdraví • Zdatnost • Odolnost • Adaptabilita Zdraví není jen absolutní, může být i relativní: • Potenciál zdraví chronicky nemocných
Struktura potenciálu zdraví i křehkosti (frailty) Dimenze
Slozky Zdatnost
Tělesná (somatická) Psychická Sociální Spirituální
Odolnost
Adaptabilita
Spirálová patogeneze multikauzální frailty (J. E. Morley, St. Louis Univ.)
Základy intervenční geriatrie • Pochopení konkrétního pacienta – aktuálních problémů – funkčního stavu – psychosociálního kontextu - personalizace – rizik
• Vůle k intervenci, nikoliv ke konzervaci deficitu (enabling geriatrics) • Respekt k hodnotě a smyslu křehkého seniorského života s omezením
Bernard Isaacs (1924-1995) Profesor geriatrie U.K. Koncept geriatrických obrů „5Is“ (70. léta) • Instability • Immobility • Incontinence • Intelectual impairment • Iatrogenic injury Kurativní enabling geriatrics
Inkontinence a věk Heterogenní syndrom mimovolního úniku moči a/nebo stolice Věk zvyšuje prevalenci + mění povahu inkont. – V mladším věku obvykle monokauzální (více SI) – Ve vyšším věku obvykle multikauzální geriatrický syndrom (MI, UI, OI + „přidružené faktory“) – Jiná pojetí diferenciální diagnostiky a intervencí
Inkontinence 40letých děvčat ≠ inkontinence 85letých dam Inkontinence je funkcí frailty, nikoli věku!
Inkontinence a věk V mladším věku obvykle • Urodynamické vyšetření má význam • Existuje kauzální intervence U geriatrických pacientů obvykle • Urodynamické vyšetření není účelné • Neexistují kauzální intervence urgencí • Lze zásadně ovlivnit přidružené faktory, oddálit trvalou inkontinenci, snížit celkové náklady • Jiný benefit/risk ratio
Inkontinence u křehkých a závislých geriatrických pacientů 1)Urgentní inkontinence – neurogenní dysfunkce dolních močových cest (OAB, detruzor, sfinkter), nižší QL • Degenerativní a vaskulární poškození CNS – Parkinson, Alzheimer, CMP • Autonomni neuropatie – DM • Vertebrogenní postižení – centrální protruze 2)Stresová složka – prolapsy a poruchy dna pánevního u žen, prostata, zavádění PMK
Inkontinence u křehkých a závislých geriatrických pacientů 3)Kognitivní porucha – demence, deliria 4)Ztížení toiletingu – instabilita, hypomobilita, omezovací prostředky, prostorové bariéry 5)Existenciální faktory – ztráta, smyslu, vůle, motivu – podíl deprese 6)Uroinfekce 7)Iatrogenní – NÚL (diuretika, psychofarmaka, antihypertenziva), PMK, omezovací prostředky, nucení k inkontinenci, špatný mikční režim
Inkontinence u křehkých a závislých geriatrických pacientů 8)Inkontinence je významný faktor etiopatogenetické spirály frailty (geriatrické křehkosti) – vzájemné spolupodmiňování: instabilita, hypomobilita, imobilita, psychická alterace, rezignace, deprese, obezita 9)Inkontinence jako indikátor • oligosymptomatická onemocnění (záněty) • delirium • špatná prognóza (deteriorace, úmrtí, ústav)
Inkontinence u křehkých a závislých geriatrických pacientů 10)Rizika inkontinence • Nežádoucí účinky léků – anticholinergika: deliria, zhoršení demence • Dehydratace – omezování pitného režimu • Pády • Institucionalizace
Management geriatrické inkontinence a rizikových pacientů (prevence) • Prevalence inkontinence u křehkých starších žen v komunitě (Ø věk 85 let) 43 % • Detekce inkontinentních a ohrožených lidí + individuální management (edukace, podpora toiletingu): stejně účinné a levnější než specializovaná vyšetření • Inkontinence jako marker underachievers a nízké adaptability!
Management geriatrické inkontinence a rizikových pacientů (prevence) • Depistáž a dispenzarizace ohrožených lidí – kdo? PL? (Měl by, ale…) Geriatr? (Není) Komunitní sestra? (Není) • Základní uro/gynekologické zhodnocení, je-li účelné • Posouzení „přidružených faktorů“ vždy – multikauzální geriatrický syndrom – GEM (farmaka, toileting, mikční režim)
Management geriatrické inkontinence a rizikových pacientů (prevence) • Bezpečné hospitalizace – geriatrický nemocniční režim – inkontinence jako prvek geriatrického hospitalismu • Stávající hospitalizace často zbytečně navozují inkontinenci, ztrátu soběstačnosti, potřebu LTC + „lámou důstojnost“ (dignitogeneze) – apriorní podezření z inkontinence a demence – „PMK na příjmu“, ohrádky, farmaka
Management geriatrické inkontinence a rizikových pacientů (prevence) • Základním standardem řešení multikauzální geriatrické inkontinence jsou absorpční pomůcky – obrovský pokrok! ISO 15621 • Výběr vhodné velikosti (protékání) • Zachování důstojnosti (již linguisticky: infantilizující „pleny“ x „pads“ vs. pleny-nappy) • Účinná podpora kontinence zvyšuje aktivitu, sebevědomí, snižuje riziko institucionalizace
Ekonomické parametry Výdaje všech ZP na inkontinenční pomůcky: 2 mld/rok, plenkové kalhoty > 60 % (podložky 10 %, pleny 2 %, vložky 30 %, ostatní 1-2 %) VZP: 2008 1.14 mld 2013 1.37 mld Náklady na absorpční pomůcky = náklady na radioterapii, polovina celkových nákladů na zdravotní pomůcky
Ekonomické parametry Inkontinence je logicky zásadně vyšší v ústavech LTC (LDN, ÚSP – DD) • Multikauzální geriatrická inkontinence není funkcí věku, ale křehkosti (frailty) – nemá smysl srovnávat vrstevníky v komunitě a v ústavu (proba VZP v JČ kraji 2010) • V ústavech těžší funkční stavy • Hlavní důvody pobytu v ústavu: inkontinence, pády a imobilita
Ekonomické parametry Nekonečně nesmyslné a nesmyslně nekonečné přetlačování na zdravotně sociálním pomezí. • Neexistují zdraví klienti ÚSP pro seniory • Tomu neodpovídá demedicinalizace ÚSP, tím méně snaha o (pseudo)paliatizaci • Musíme přijmout zdravotněsociální realitu • Je řešením ošetřovatelské pojištění (viz Německo)?
