Gebruikershandleiding KSZ

Plan VSGB – Afdeling OCMW

VSGB – Afdeling OCMW

Gezondheidszorg en de OCMW’s

Gebruikershandleiding KSZ Verloop van een aanvraag Onthaal – afspraak met SA (sociaal assistent) – Huisbezoek door SA – Beslissing van VB en BCSD – dienstverlening aan cliënt

Aansluitingen en regularisaties Medische en farmaceutisache dienstverlening Varia Conclusie

De praktijk

2

1



Gebruikershandleiding KSZ

Overzicht gebruikershandleiding KSZ

4

3

Aides en soins de santé

5

Lejour Christian - VSGB - Vorming gezondheidszorg 09/10/08 afdeling maatschappelijk welzijn



Verloop van een aanvraag

Requisitoria of medische kaarten ? Zorg-, medisch of farma-kaart ? Eén of meerdere type kaarten in functie van behoefte ? Statuut ? Toegang in functie van categorie van personen (vb. Inkomsten) ? Niveau van terugkomst in kosten in functie van bepaalde catégoriën (inkomsten, verzekerden, enz.) ? 6

1

Onthaal

Onthaal : documenten

Spoedgeval : ziekenhuis of Voorzitter Geen spoedgeval : requisitorium voor 1 consult

Evaluatie van bevoegdheid Afwijzing / brief cliënt en OCMW / ratificatie

Connectie RR / KSZ : vaak administratieve werker (AW)

Cliënt Ontvangstbewijs Lijst van te brengen documenten Datum van afspraak of bezoek Kaart of requisitorium (spoedgeval) Afwijzing



Onmiddellijk onderhoud met SA Evaluatie van dringendheid (in functie van het gesprek en documenten ter beschikking)

Sociaal assistent Samenstellening van papier-dossier Raadpleging RR/KSZ Ontvangstbewijs Taalregime Eventuële inbreng gegevens

7

8

Onthaal : medische dienstverlening

Na onthaal : administratie VSGB – Afdeling OCMW


Medische kaart Requisitorium voor 1 raadpleging Vignet van het dossier Te ondernemen stappen ivm ziekenkas

Dossier gaat gewoonlijk naar een AW : Signaletiek van titularis en gezinsleden Integratie in onderzoek via KSZ module Sociaal onderzoek via KSZ module Ziekenkas-fiche in software

De POD MI wordt hier of na de beslissing aansprakelijk gesteld

9

Huisbezoek

Indien cliënt niet op afspraak + 30 dagen Æ voorstel tot weigering Het dossier gaat naar de SA : Aanvulling met meegebrachte documenten (zie lijst) Opstelling van papieren rapport (basis-enquête) Handtekening rapport door SA et/of cliënt

Hangt af van type aanvraag SA stelt het volgende vast : Bevoegdheidsaangifte Feitelijke gezinssituatie Staat van huisvesting Staat van noodzaak en van behoeftigheid

SA stelt het volgende op :

Eventueel, raadpleging KSZ door SA (zonder op te slaan) Update programma door SA of AW

Het rapport et Het voorstel of de beslissing 11




Afspraak met buurt- / zone- / beherend SA

10

12

2

Na beslissing van VB of BCSD

Voorstel/beslissing in programma Documenten voor VB of BCSD (bekrachtigen, beslissen) Aantal controles (vb. verschillende VISAS) Uitvoering van beslissingen van SA


Na het rapport met het voorstel gaat het dossier naar een AW (sociale dienst, facturatieafdeling, onderhoudskosten,…) :


Aanvraag gaat naar Vast Bureau of Bijzonder Comité van de Sociale Dienst

Altijd administratieve werkers (AW) van veschillende diensten : Beslissingen/bekrachtigingen in programma Bekendmaking aan cliënt (aangetekende brief) Uitvoering van beslissingen Verzendingen van multifunctionele attesten (Leefloon en equivalent leefloon)

13

14

Toekenning van dienstverlening

Een administratieve werker brengt in een bestand de afgifte et de periode in Cliënt ondertekent een volmacht of een document van belofte tot terugbetaling in geval van fraude



Of een document (vb. medische kaart) gewoonlijk bij loket af te halen

Aansluitingen en regularisaties

Of financiële tussenkomst Spoedattest met ontvangstbewijs Electronische overschrijving of per postcheque 15

16

Inschrijving en regularisatie

Documenten voor inschrijving bij VI VSGB – Afdeling OCMW


SA zet de cliënt aan om het nodige te verrichten en contact te nemen met de VI Indien cliënt het nodige niet verricht en niet bij het OCMW terugkomt, stopzetting van de dienstverlening

Identiteit of verblijf + bijlagen Gezinssamenstelling Historiek van adressen Attest van dienstverlening van OCMW « Inlichtingsformulier »

Verificatie op recht op OMNIO statuut Inlichtingsforumulier voor ziekenfonds « Ziekenkas » - dienst 17


18

3

Aansluiting bij een ziekenfonds



Verplichte bijdragen Bijdragen voor reservefonds Achterstallige bijdragen voor regularisatie Extra-bijdragen voor referte-jaar (vb. Niet genoeg gewerkt of geschrapt) Bijdragen voor aanvullende verzekering

In ordre met de bijdragen (zieken- of sociale fondsen)

SA neemt contact op met instelling Voorstel om bijdragen ten laste te nemen Voor zelfstandigen, bewijs van aanvragen : Failliet of stopzetting van bezigheid Voortgezette verzekering of gelijkstelling wegens ziekte Vrijstelling van betaling van sociale bijdragen

Indien zelfstandige in bezigheid, cliënt ondertekent een overdracht van vordering ten voordele van het OCMW 19

20

De geneesmiddelen VSGB – Afdeling OCMW


Medische en farmaceutische kosten

Terugkomst hangt af van het sociaal beleid Soms advies van adviserend geneesheer nodig Of attest van geneesmiddelenafgifte vergezeld van hun prijzen (model F704) Of kaart Bijzonder geval : de illegalen (requisitorium of kaart met DMH-attest van doktor) 22

21

De raadplegingen

Andere raadplegingen

Vrije keuze Keuze onder verbonden met OCMW Toewijzing van een arts

Medisch getuigschrift van erkend arts Requisitorium van OCMW

Medische huizen : ambsthalve derdebetaler en 100% terugbetaling

Facturen betaald door het OCMW Invordering van RIZIV-aandeel door OCMW bij VI’s 23


Aantal OCMW’s : huisarts geven requisitoria af Raadpleging in een ziekenhuis niet-verbonden aan OCMW :



Gewoonlijk kaarten RIZIV erkende artsen = 100% terugbetaald Keuze van arts :

24

4

Ambulante zorg

Hospitalisatiekosten : algemeen

Verzending facturen naar OCMW alleen indien requisitorium Anders : cliënt brengt facturen + afgifte van copies van facturen aan cliënt

Tussenkomst aan RIZIV-tarief voor gemeenschappelijke kamer Indien niet conventietarief, OCMW stuurt brief naar verstrekker met uitleg dat het OCMW alleen het medische tegen RIZIV-prijs ten laste neemt Indien illegaal verblijf, dan altijd DMH-attest nodig

25



Gewoonlijk kaarten IRIS ziekenhuis : verzending facturen naar OCMW Niet-IRIS ziekenhuis :

26

Hospitalisatiekosten : dringend

Hospitalisatiekosten : dringend

Steunverlenend of onderstanddomicilie ? IRIS of niet-IRIS ziekenhuis ? Welk register : bevolking, vreemdeling, wacht Illegaal of niet? Dienstverlening van het OCMW of niet ? Sociaal onderzoek door ziekenhuis voor bepaling van behoeftigheid of niet ? Sociaal onderzoek door OCMW ?

27



Bij ingang verwittigt cliënt het ziekenhuis dat hij van OCMW komt of niet kan betalen OCMW krijgt bericht van dringendheid (papier of electronisch) + medisch getuigschrift van dringendheid + sociaal onderzoek + facturen Niet bevoegd : weigering aan ziekenhuis + afwijzing en overdracht facturen aan bevoegd OCMW Bevoegd, contrôle van facturen ! VR, WR of illegaal : Staat wordt aansprakelijk gesteld

28

Aanvullende verzekering VSGB – Afdeling OCMW


Varia

Bij toekenning van een dienstverlening : cliënt ondertekent een volmacht of een belofte van terugbetaling OCMW krijgt de kosten vergoed bij ziekenkas met volmacht + copie van facturen + getuigschrift van verstrekt hulp Indien VI de geholpen cliënt terugbetaalt : OCMW vraagt aan cliënt om terug te betalen Indien niet, OCMW schort dienstverlening op of schaft af

29


30

5

Andere begrippen

Cliënt ondertekent een volmacht

Derdebetalersregeling Overeenkomst met artsen om toepassing



MAF : maximumfactuur

Conclusie

Derdebetalerssysteem Volmacht + getuigschrift van verstrekt hulp voor VI

31



33


Groot aantal praktijken Groot aantal documenten Sociaal assistent : goede evaluatie van de toe te kennen dienstverlening Administratief medewerker : goede uitvoering van de beslissing tot dienstverlening Verbeteringen aan te brengen ?

32

Commentaren of Vragen ?

34

6

Gebruikershandleiding KSZ

Recommend Documents