Funkční náhrada ruky

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně Klinika plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně Přednosta: prof. MUDr. Jiří Veselý, CSc.

Disertační práce

Funkční náhrada ruky

MUDr. Igor Stupka

Školitel: prof. MUDr. Jiří Veselý, CSc.

Brno, červen 2007

PODĚKOVÁNÍ

Děkuji mému školiteli prof. MUDr. Jiřímu Veselému, CSc. za jeho odborné vedení, podporu a spolupráci v průběhu přípravy a podnětné připomínky při zpracování mé disertační práce. Děkuji všem kolegům, kteří se podíleli na operacích a vyšetřování pacientů. Děkuji také fotografovi Milanu Kočvarovi za zpracování fotodokumentace.

Červen 2007

MUDr. Igor Stupka

2

Obsah 1. Úvod

5

2. Cíl práce

6

3. Ruka a její funkce

7

4. Historie rekonstrukce úchopu ruky

8

5. Funkční anatomie ruky

12

6. Způsoby rekonstrukce

18

6. 1. Rekonstrukce palce kostním štěpem a tubulizovaným lalokem

18

6. 2. Rekonstrukce palce kostním štěpem a volným přenosem laloku

20

6. 3. Transpozice tříčlánkového prstu na místo palce

22

6. 4. Přenosy prstů z nohy

25

6. 4. 1. Cévní a nervové zásobení prstců nohy

25

6. 4. 2. Přenos II. prstce z nohy

30

6. 4. 3. Přenos palce z nohy

38

6. 4. 4. Přenos wrap around laloku z palce nohy

41

6. 4. 5. Rekonstrukce metakarpální ruky přenosem prstců z nohy

45

6. 4. 6. Rekonstrukce prstů u vrozených absencí

47

6. 5. Krukenbergova operace

51

6. 6. Protézy horní končetiny

54

6. 7. Transplantace ruky

57

7. Materiál a metody

59

8. Výsledky

66

8. 1. Standardní metody rekonstrukce palce

66

8. 2. Přenosy prstů z nohy

69

8. 2. 1. Rozdělení do skupin podle typu rekonstrukce

69

8. 2. 2. Funkční výsledky rekonstrukce na ruce

70

8. 2. 3. Morbidita nohy po přenosech prstů

86

8. 3. Krukenbergova operace

92

8. 4. Myoelektrická protéza

95

8. 5. Srovnání výsledků jednotlivých skupin

98

9. Diskuse 10. Návrh algoritmu rekonstrukční léčby u amputovaných podle úrovně amputace

101 109

3

11. Závěr

112

12. Seznam použité literatury

113

4

1. Úvod Chybění ruky může být vrozené, vzniklé při chybném nitroděložním vývoji nebo získané po traumatických amputacích nebo amputacích pro nádorové onemocnění. Zejména výskyt úrazů ruky ve společnosti s rozvinutým průmyslem je vysoký, přičemž vzrůstá procento těžších a rozsáhlejších poranění ruky a horní končetiny. Snaha o minimalizaci následků amputace vedla k tomu, že do dnešní doby byla vypracována řada rekonstrukčních postupů k zlepšení vzhledu a úchopové schopnosti postižené končetiny. Funkční náhrada ruky představuje nejen metody operační, ale i metody protetické. Operační metody představují spektrum nejrůznějších operačních způsobů, od mnohočetných přenosů prstů až po Krukenbergovu operaci. Řešením může být i transplantace ruky. U vrozených vývojových vad může být rekonstrukce komplikována tím, že např. při chybějícím paprsku zde nejsou jak nervové, tak šlachové struktury, což značně ztěžuje rekonstrukci. Na druhou stranu pro takto postižené malé adaptabilní dítě i malé zlepšení přináší značnou výhodu. Protetické metody zahrnují nejrůznější protézy, na jejichž vrcholu stojí protéza myoelektrická.

5

2. Cíl práce

Zhodnocení výsledku různých způsobů rekonstrukcí v různých úrovních amputace a z jejich srovnání navrhnout algoritmus léčby.

6

3. Ruka a její funkce

Ruka je párový orgán, který hraje ve vývoji člověka důležitou roli a má nezastupitelné místo v jeho životě. Ruce jsou součástí našeho vzhledu, jsou potřebné pro běžný život, mají důležitou roli v determinování v naší osobnosti (Herndon, 2000). Základní funkcí ruky je její úchop a manipulace s předměty. Slouží nám nejen jako pracovní nástroj, ale především jako prostředek k vykonávání běžných denních činností. Ruka má kromě funkce motorické i funkci senzorickou, tj. je schopna vnímat vjemy jako je chlad, teplo, dotyk a z toho vyplývá i její funkce komunikační. Nehledě na to, že tyto senzorické vjemy slouží jako zpětná vazba. Je tedy orgánem s mnohočetnou funkcí (Kubáček, 1982): • Úchop a manipulace s předměty. Kvalita úchopu závisí nejen na pohyblivosti kloubů, svalové síle, ale také na povrchovém a hlubokém čití. •

Senzorický orgán. Rozlišujeme povrchové čití, jejichž čidla jsou umístěna v kůži a

podkoží, podávají nám informace o teple, chladu, bolesti, dotyku. Hluboké čití nám zprostředkovává informace o poloze, pohybu. •

Mimickými pohyby a gestikulací lze vyjádřit projev lidského myšlení.

•

Ruka je významným orgánem pro vzájemný kontakt osob mezi sebou ( podání ruky,

hlazení apod.).

7

4. Historie rekonstrukce úchopu ruky Ze starověkých zpráv víme, že již tehdy nebyla mutilace ruky vzácností. Pro chybějící palec byli občané starého Říma zprošťovány vojenské služby. Proto také trestem za těžký zločin bývalo utětí palce nebo celé ruky. Například v Egyptě se ještě dnes za krádež utíná malíček. Lidé postižení ztrátou prstů již ve starověku usilovali o zlepšení úchopové schopnosti pomoci primitivních protéz. Nejstarší protéza pochází z Egypta zhruba z roku 1069 př.n. l., kdy byl palec nahrazován konstrukcí ze dřeva a kůže. Nejrozšířenější náhradou celé ruky ve středověku byly kovové háky umožňující přenášení předmětů či vykonávat jednoduché činnosti jako přidržení se, přidržení předmětů nebo i otevření a zavření dveří použitím kliky. Chirurgickou pomoc lidem postiženým ztrátou palce můžeme sledovat od předminulého století. Ztráta palce představuje znatelné snížení úchopové schopnosti ruky, a proto se chirurgové zaměřovali právě na jeho rekonstrukci. V roce 1858 provedl francouzský chirurg Huguier relativní prodloužení krátkého amputačního pahýlu palce prohloubením prvního meziprstního prostoru (Huguier, 1874). Dalším popsaným způsobem je prodloužení I. metakarpu kostním štěpem a překrytí výsuvným lalokem z původního pahýlu ve tvaru kloboučku („cocked-hat“) a doplnění volným kožním transplantátem (Gillies, 1940). Matev v roce 1967 prodloužil první metakarpus osteotomií v diafýze, provedl trakci a doplnil kostním štěpem (Matev, 1969; 1970). Nahrazení chybějícího palce válcovým lalokem nejčastěji z podbřišku a vyztuženou kostním štěpem popsalo více autorů (Gillies, 1920; Pierce, 1927; Burian, 1931; 1945; Karfík, 1956; Pešková, 1955). Nevýhodou těchto lalokových plastik byla necitlivost a nedokonalá pohyblivost. Necitlivost řešili mnozí autoři tím, že přenášeli na volární plochu

a hrot

rekonstruovaného palce ostrůvkový kožní lalok z okolí inervovaný digitálním nervem ( Moberg, 1964; Littler, 1956). Další metodou rekonstrukce palce je transpozice tříčlánkového prstu nebo jeho pahýlu . Prst se transponuje se zachovalými cévními svazky a šlachami flexorů. Tuto metodu popsal jako první Guermonprez v roce 1887. Jako jednodobou operaci ji v roce 1949 popsal Gosset. Přenos palce z nohy jako náhradu chybějícího palce (obr. 1) již navrhl v roce 1897 Nicoladoni (Nicoladoni, 1897). Tuto operaci dále propracovali Clarkson (1949, 1955) a Chandler (1958). Takovýto přenos palce z nohy na ruku byl neobyčejně náročný. Palec z nohy byl postupně oddělován ze svého mateřského místa a po přihojení na ruce bylo cévní

8

zásobení z donorského místa zcela přerušeno. Freeman v roce 1956 takto použil druhý prstec z nohy. U nás jej jako první provedl Burian v roce 1922 (Kubáček, 1982). Podle Nicoladoniho přenesl ve dvou dobách palec z pravé nohy na místo amputovaného palce levé ruky. Karfík přenesl druhý prst z nohy jako náhradu části třetího prstu u klarinetisty (Karfík, 1956).

Obr. 1 . Přenos prstce z nohy provedený Nicoladonim (Převzato z : Bier A., Braun H., Kümmell H., Chirurgische Operationslehre, Leipzig 1920)

Od padesátých let dochází ke zlepšení operačních výsledku díky pokroku a technice (šicí materiály, elektrokoagulace, instrumentarium), které umožňují zavedení nových operačních postupů. To graduje v šedesátých létech, kdy díky zkonstruování operačního mikroskopu, speciálního instrumentaria a zavedení mikrostehů (šicí materiál, jehož průměr je srovnatelný s tloušťkou lidského vlasu), dochází k rozvoji mikroneurovaskulární chirurgie, což je operování na nervech, bez ohledu na jejich tloušťku a na cévách do průsvitu 2 mm. Tím byly dány podmínky k volnému přenosu tkáňových celků, z nichž pro rekonstrukci úchopu ruky je nejvýznamnější volný přenos prstce z nohy na ruku. V roce 1964 Buncke a kol.

9

poprvé úspěšně transferovali v experimentu palec ze zadní končetiny opice na místo palce končetiny přední. První klinický přenos provedl Yang v roce 1966, když přenesl II. prst z nohy k nahrazení chybějícího palce na ruce. V roce 1968 Cobbett přenesl palec z nohy pro rekonstrukci palce na ruce, kdy jako cévní stopku použil plantární digitální artérii a v roce 1972 Buncke použil při přenosu palce z nohy první dorsální metatarsální artérii. V roce 1973 provedl Tsai první úspěšný přenos II. a III. prstu pro rekonstrukci ulnárních prstů. Od té doby se přenos prstce z nohy na ruku k rekonstrukci chybějících prstů stal běžnou chirurgickou praxí. V minulém století rozšířenou chirurgickou metodou rekonstrukce aktivního úchopu po amputaci celé ruky až po distální předloktí byla Krukenbergova operace. Jednalo se o vytvoření jakéhosi klepeta rozštěpením obou předloketních kostí, přičemž jeho sevření a otevření se uskutečňovalo činností m. pronator a m. supinator. V dnešní době se při ztrátových poraněních v úrovni předloktí stále více prosazuje transplantace ruky. Kromě etických problémů to však přináší nutnost doživotní imunosupresivní terapie a je zde celoživotní riziko rejekce štěpu. Společně s vývojem chirurgických rekonstrukcí úchopu se vyvíjely i metody protetické. Kosmetické náhrady byly vyrobeny zpravidla z kůže. Prvními pokusy o protetickou rekonstrukci úchopu byly hákovité kovové protézy, které umožnily přidržení nebo nesení břemene. Snaha vyrobit aktivní protézu, která by umožnila aktivní úchop, vyústila ve vznik tahové protézy. V letech 1915-1916 sestrojil německý chirurg Ferdinand Sauerbruch (1915, 1916) protézu, tzv. „ Sauerbruchovu ruku“ (obr. 2), kdy byl pohyb zprostředkován táhly napojenými na funkční svalové skupiny. Rozvoj průmyslu, chemie a technologie daly vznik novým materiálům, které našly uplatnění v protetice. Začaly vznikat kosmetické protézy z lehkých slitin, plastu, silikonu, které měly příznivý vzhled, nízkou hmotnost, ale jen pasivní přidržovací funkci. Z nich se vyvinuly tzv. pasivně ovládané protézy, které umožňovaly zavření a otevření vnější silou a tím pádem držení předmětu. Docházelo k vylepšení aktivních protéz, kdy místo táhel byl jako zdroj pohybu použit stlačený vzduch, kapalina nebo elektromotor. Tyto protézy však vyžadovaly ke spuštění pohybu zásah zvenčí. Na vrcholu zatím stojí myoelektrická protéza (obr. 3), což je vlastně elektrická protéza, která ke spuštění činnosti vyžaduje pouze volní podnět z pahýlu poškozené končetiny. Všem těmto protézám však chybí senzorické vnímání a tím zpětná kontrola prováděného pohybu. V experimentu se však již zkouší umělé náhrady ruky, které jsou vybaveny tlakovými senzory, z nichž se signál přenáší na periferní nervy předloktí.

10

Obr. 2. Tahová protéza (převzato z firemních internetových stránek ww.ottobock.cz)

Otázkou v rekonstrukci úchopu zůstává využití genového inženýrství, které by umožňovalo vytvořit chybějící orgány z buněk daného jedince a ty pak transplantovat bez nutnosti trvalé imunoisupresivní terapie.

Obr. 3. Myoelektrická protéza

11

5. Funkční anatomie ruky K základní funkci ruky patří především její otevření a zavření. Vykonává ji motorický a šlachový aparát ruky, který je představován dlouhými šlachami

flexorů a extenzorů

začínajících na předloktí a skupinou drobných interoseálních a lumbrikálních svalů. Činnost prstů, palce a zápěstí vyžaduje komplexní spoluúčast těchto svalových skupin. Je- li zapotřebí síly, tak se více uplatňují šlachy svalových skupin předloktí, je-li třeba přesnosti, zapojují se více drobné svaly ruky. Klidovou polohu ruky vytváří tonické napětí antagonistických svalů, kdy extenzory jsou v tonické rovnováze s flexory. Ruku lze rozdělit do tří funkčních jednotek. První skupinu představuje palec, druhou tvoří druhý a třetí prst a třetí skupinu tvoří čtvrtý a pátý prst. Pro většinu denních činností, které ruka člověka vykonává, jsou nejdůležitější pohyby mezi palcem, ukazovákem a prostředníkem. Čtvrtý a pátý prst jsou důležité pro pevný úchop. Palec tvoří svou stavbou nezávislou anatomickou a funkční jednotku, protože kromě flexe a extenze v metakarpofalangeálním a interfalangeálním kloubu může vykonávat i opozici proti ostatním prstům, což mu umožňuje vytvořit tzv. špetku, která dovoluje sbírat předměty pomoci špičky palce, ukazováku a prostředníku. Palec se na činnosti ruky podílí až 70%. Opozici palce umožňuje sedlový kloub (kloub mezi bází I. metakarpu a os trapezium) a svalovina thenaru. Pohyby palce obstarávají jednak šlachy dlouhých svalů začínajících na předloktí a jednak drobné svaly thenaru. Mezi dlouhé svaly řadíme m. flexor pollicis longus, který se upíná na distální článek palce a způsobuje jeho flexi. Šlacha dlouhého flexoru je ke skeletu přidržována skupinou poutek, která slouží jako kladka (při jejich porušení vzniká tětiva). Mezi dlouhé natahovače palce řadíme m. extenzor pollicis longus a brevis, které se upínají na distální a základní článek palce, musculus abductor pollicis longus, který se upíná na bázi první metakarpální kosti. Mezi nejdůležitější krátké svaly thenaru patří m. abductor pollicis brevis, který začíná na eminentia carpi a způsobuje odtažení palce z dlaně a podílí se též na opozici palce. Ze stejného místa vychází i musculus opponens pollicis inzerující na I. metakarpální kosti, který provádí opozici palce. Mezi další řadíme m. adductor pollicis, který je nejhlubším svalem thenaru, má dvě hlavy, které začínají na dorsální stěně canalis carpi a III. metakarpu a upínají se na základní článek palce a na ulnární sezamskou kůstku. Přitahuje palec a ohýbá ho v metakarpofalangeálním kloubu. Musculus flexor pollicis brevis má hlavu povrchovou a

12

hlubokou. Hluboká hlava začíná na karpálních kůstkách, povrchní na karpálním vazu a upínají se na sezamských kůstkách a ohýbají palec v metakarpofalangeálním kloubu. Na addukci palce se podílí i I. dorzální interoseální sval. M. flexor pollicis longus a všechny drobné svaly thenaru motoricky inervuje n. medianus vyjma hluboké hlavy m. flexor pollicis brevis, m. adductor pollicis a I. dorzálního interoseálního svalu, které jsou inervovány z n. ulnaris. M. extenzor pollicis brevis, m. extenzor pollicis longus a m. adductor pollicis longus jsou motoricky inervovány radiálním nervem. Při paréze n. medianus tak dochází k hypotrofii svaloviny thenaru, nemožnosti opozice a abdukce palce a tím k poruše úchopu. Vytváří se příznak „opičí ruky“. Senzitivní inervaci palce z dorza zajišťuje n radialis, z volární strany n. medianus. Druhý a třetí prst představuje druhou funkční jednotku, protože většina běžných činností ruky se děje mezi palcem a druhým a třetím prstem.V této skupině má dominantní postavení ukazovák, který je považován za relativně samostatnou funkční jednotku pro možnost své nezávislé flexe a extenze danou separací svalových bříšek hlubokého i povrchového flexoru a dalším na ostatních prstech nezávislým extenzorem. Tím zaujímá jakési nezávislé postavení mezi palcem a zbylými prsty. Čtvrtý a pátý prst jsou důležité pro doplnění plného úchopu ruky (držení kladiva apod.). Na flexi a extenzi těchto tříčlánkových prstů se podílejí dlouhé šlachy natahovačů a ohýbačů prstů, jejichž svalová bříška začínají na předloktí a drobné ruční svaly. Flexorový aparát tříčlánkových prstů. Ke každému tříčlánkovému prstu ruky se upínají dvě dlouhé flexorové šlachy (obr. 4). M. flexor digitorum profundus začíná na horní třetině ulny a jeho šlacha se dělí na čtyři části do jednotlivých tříčlánkových prstů a upíná se na distální článek. Šlachy tohoto svalu ohýbají nejvíce distální články prstů, pomáhají flektovat střední články prstu a jen asi ze čtvrtiny se podílejí na ohýbání prstů v základním článku. Část svalu pro II. a III. prst je inervována z n. medianus, inervaci pro IV. a V. prst zajišťuje n. ulnaris. Na těchto šlachách ve dlani začínají lumbrikální svaly, které jsou odpovědny za

ohýbání prstů v metakarpofalangeálních kloubech (viz níže). M. flexor

digitorum superficialis leží na hlubokém flexoru. Začíná na ulnárním epikondylu humeru, proc. coronoideus ulnae a radiální kosti. Šlachy se ve svém průběhu na prstech rozpolcují jako vidlička a upínají na střední články prstů. Inervovány jsou z n. medianus. Sval způsobuje flexi prstu ve středním článku a jen ze čtvrtiny se podílí na flexi v metakarpofalangeálním kloubu. Tyto dlouhé šlachy jsou ke každému prstu přidržovány pěti prstencovými a třemi zkříženými poutky. Tyto poutka působí jako kladka a pří jejich chybění opět vzniká tětiva. To 13

vede k relativnímu prodloužení šlachy a nedochází k plné flexi prstů. Další kladku v oblasti zápěstí tvoří lig. carpi transversum ohraničující tzv. karpální tunel, kudy probíhají všechny flexory prstů a n. medianus. Na ulnárním epikondylu humeru a na olecranon ulnae také začínají flexory zápěstí. Mezi nejdůležitější patří m. flexor carpi ulnaris inzerující na os pisiforme, který způsobuje flexi zápěstí a ulnárni dukci. Inervován je z n. ulnaris. V 25% chybějícím svalem je m. palmaris longus, který se upíná do palmární aponeurozy dlaně, ohýbá ruku v zápěstí a je inervován z n medianus. M. flexor carpi radialis se upíná na bazi II. a III. metakarpu, je inervován z n. medianus a podílí se na flexi zápěstí a radiální dukci. Posledním svalem začínajícím na ulnárním epikondylu humeru a proc. coronoideus ulnae je m. pronator teres upínající se na kost vřetení. Je inervován z n. medianus a způsobuje pronaci a flexi v lokti.

Obr. 4. Flexorový aprát ruky (Převzato z Atlas anatomie člověka I, Kiss F., Szentágothai J., Osveta 1975) 14

Extenzorový aparát tříčlánkových prstů

a zápěstí (obr. 5)

tvoří dorzální a laterální

skupina svalů předloktí, vycházející od radiálního epikondylu pažního, přilehlých částí kostí předloketních a membrana interossea. Distálně šlachy procházejí pod ligamentum carpi dorsale, které působí jako kladka a přidržuje šlachy extenzorů k zápěstí. Laterální skupinu tvoří m. brachioradialis inzerující na proc. styloideus radii, způsobuje flexi předloktí a pronaci či supinaci dle polohy, m. extensor carpi radialis longus inzerující na bazi II. metakarpu a způsobuje extenzi ruky a rad. dukci, m. extensor carpi radialis brevis inzerující na bazi III. metakarpu se stejnou funkcí a m. supinator inzerující na tuberositas radii a je odpovědný za supinaci předloktí. Povrchovou vrstvu tvoří svaly m. extensorum digitorum communis a m. extensor digiti minimi proprius, které přecházejí do dorzální aponeurózy prstů. To je poměrně tenká plochá vazivová struktura trojúhelníkovitého tvaru, skládající se ze středního pruhu, který inzeruje na středním článku a dvou postranních pruhů, které inzerují na distálním článku. Funkcí těchto svalů je extenze prstu v základním článku. Posledním svalem této skupiny je m. extensor carpi ulnaris který stabilizuje zápěstí a provádí dorzální flexi zápěstí. Hlubokou vrstvu tvoří m. abductor pollicis longus a m. extensor indicis proprius, který inzeruje opět do dorzální aponeurózy a umožňuje nezávislou extenzi II. prstu. Všechny tyto svaly jsou motoricky inervovány z n. radialis. Mezi drobné ruční svaly kromě svaloviny thenaru řadíme svaly interoseální, lumbrikální a svaly hypothenaru. Interoseální svaly jsou rozdělené do dvou skupin – dorzální a palmární. Mm. interossei dorsales jsou čtyři svaly začínající na přilehlých stranách kostí záprstních. Upínají se do základních článku prsů a do dorzální aponeurózy prstu, který je blíže střední ose ruky (střední osu ruky představuje III. prst). Inervovány jsou z n. ulnaris a způsobují flexi základního článku v metakarpofalangeálním kloubu a extenzi středního a distálního článku. Dále způsobují abdukci prstů ve flexi a extenzi. Mm. interossei volares jsou tři svaly začínající na metakarpech a to na straně přivrácené ke střední ose ruky. Upínají se na bazi základního článku a do dorsální aponeurozy

II., IV., V. prstu a způsobují flexi prstu

v základním článku, extenzi středního a distálního článku a addukci prstů. Mm. lumbricales jsou čtyři silné svaly začínající ve dlani na šlachách hlubokých flexorů II.-V. prstu a upínají se do základního článku a dorzální aponeurózy radiálně II.-V. prstu. První a druhý lumbrikální sval je inervovaný z n. medianus, třetí a čtvrtý z . ulnaris. Způsobují flexi základního článku II.-V. prstu a extenzi jejich článků distálních a středních. Lumbrikální svaly se označují jako startéry flexe, protože jsou odpovědny za počáteční pohyb a plynulý pohyb prstu do flexe.

15

Mezi drobné ruční svaly řadíme také svaly hypothenaru začínající na karpálních kůstkách. M. abductor digiti minimi, m. flexori digiti minimi brevis inzerují na bázi základního článku malíku a způsobují abdukci a flexi, m. opponens digiti minimi inzeruje na V. metakarpální kost a způsobuje opozici malíku. Všechny tyto svaly jsou inervovány ulnárním nervem.

Obr. 5 . Extenzorový aparát ruky ( Převzato z Atlas anatomie člověka I, Kiss F., Szentágothai J., Osveta 1975)

16

Senzitivní inervace: N. medianus senzitivně inervuje kůži radiální poloviny dlaně a thenaru, volární a z poloviny dorzální stranu palce, ukazováku, prostředníku a radiální polovinu čtvrtého prstu. N. ulnaris senzitivně inervuje z dorzální strany kůži ulnární poloviny ruky , kůži dorzální strany malíku, prsteníku a ulnární poloviny prostředníku. Na volární straně inervuje sensitivně kůži distální části předloktí, hypothenaru, volárně kůži malíku a ulnární poloviny čtvrtého prstu. N. radialis senzitivně inervuje radiální polovinu kůže dorzální strany předloktí, zápěstí a ruky. Dále inervuje kůži dorzální strany palce, ukazováku a radiální poloviny prostředníku do poloviny jejich délky. N. cutaneus antebrachii medialis je samostatnou senzitivní větví brachiálního plexu a inervuje ulnární část přední stěny předloktí až k zápěstí a ulnární část dorzální strany předloktí. N. cutaneus antebrachii lateralis je větev n. musculocutaneus a senzitivně inervuje laterální část přední strany předloktí.

17

6. Způsoby rekonstrukce V následující kapitole jsou popsány použité rekonstrukční postupy, a protože v době trvání výzkumu jsme se připravovali na transplantaci ruky, je ve stručnosti pojednáno i o ní.

6. 1. Rekonstrukce palce kostním štěpem a tubulizovaným lalokem Tato rekonstrukce (obr. 6) je použitelná při amputaci celého palce, eventuálně i amputaci části palcového valu. Princip operace Metoda spočívá ve vytvoření válcového kožního laloku z podbřišku (obr. 7) a jeho následné vyztužení kostním štěpem z kyčle. Technika operace a pooperační průběh Operace probíhá ve dvou etapách. V první etapě se vytvoří v podbřišku stopkovaný válcový lalok, jehož druhý konec všijeme do defektu na ruce. Po operaci je nutná třítýdenní fixace celé horní končetiny v připažení a ohnutí v loktí tak, aby nemohlo dojít k odtržení končetiny od laloku. Po uplynutí této lhůty se provede odříznutí laloku od mateřského místa. Vzniklý defekt na břiše po odběru laloku se uzavírá přímou suturou.

Obr. 6 . Rekonstrukce palce kostním štěpem a tubulizovaným lalokem

Druhá etapa následuje po 3- 6 ti měsících , kdy se provede odběr kostního štěpu z kyčle a vloží se jako výztuž do přihojeného laloku. Vložený kostní štěp se fixuje ke zbylému

18

kostnímu skeletu ruky Kirschnerovým drátem, drátěnou kličkou nebo kovovou dlažkou. Správné postavení je navíc zajištěno sádrovou dlahou. Fixace je zpravidla nutná na dobu 4-6 týdnů. .

Obr. 7 . Výsledná jizva po odběru tubulizovaného tříselného laloku

Komplikace Jako časné komplikace se mohou vyskytnout poruchy prokrvení, prodloužené hojení laloku, event. odtržení laloku od ruky bezděčným pohybem pacienta. Pozdní komplikací pro tuto operaci může být zvýšený úbytek vloženého kostního štěpu nebo nezřídka jeho zlomenina. Dále se může vyskytnout zánět kosti, ulcerace a perforace na kožním laloku. Komplikací v místě odběru na kyčli může být snížená citlivost v oblasti stehna v důsledku poškození laterálního kutánního nervu kyčle nebo výskyt infekce.

19

6. 2. Rekonstrukce palce kostním štěpem a volným přenosem laloku Tato metoda je velmi podobná technice předchozí rekonstrukce, liší se jen v metodě vytvoření kožního laloku. Princip operace Cílem je vytvoření kožního laloku a jeho následné vyztužení kostním štěpem z kyčle. Technika operace Operace probíhá zpravidla v jedné době. Za hospitalizace v celkové anestézii odebíráme kostní štěp z kyčle, zpravidla levé a ten fixujeme Kirschnerovým drátem, drátěnou kličkou nebo kovovou dlažkou ke zbylému skeletu ruky. Následuje odběr fasciokutánního laloku na cévní stopce. Odebraným lalokem zakrýváme kostní štěp a výživné cévy laloku našíváme pod mikroskopem na cévy ruky. Používáme tříselný volný lalok, odběrové místo se uzavírá přímou suturou, výsledkem je jizva, která je dobře skrytá oděvem. Nevýhodou je zpravidla nutnost zmenšení laloku v druhé době a taky to, že zachovává jen protektivní čití.

Obr. 8 . Rekonstrukce palce kostním štěpem a čínským lalokem z předloktí

20

Alternativou je použití volného fasciokutánního laloku z předloktí horní končetiny (tzv. čínský lalok, obr. 8). Jeho výhodou je, že lalok je tenčí a nemusí se zpravidla upravovat nadbytky modelací laloku v druhé době. Odebereme- li s lalokem i senzitivní kožní nerv – n. cutaneus antebrachii lateralis a suturujeme – li ho na senzitivní větve n. radialis v oblasti palce, získáme dvojbodové diskriminační čití. Dárcovské místo však nelze uzavřít sešitím, ale je nutné ho zakrýt kožním štěpem ze stehna. Výsledkem je plošná jizva na předloktí v rozsahu velikosti odebraného laloku asi velikosti dlaně. Pro dobré hojení je ruka a předloktí fixována sádrovou dlahou.

Pooperační průběh Pacientovi v pooperačním období aplikujeme antikoagulancia a antiagregancia, aby nedocházelo ke vzniku trombů na cévních anastomózách. Průběžně provádíme RTG kontroly ruky, abychom posoudili stav hojení kostí. Dle toho pak odstraňujeme zpravidla po 6- 8 týdnech kovový fixační materiál a sádrovou fixaci. Následuje rehabilitace a průběžné kontroly po cca 3 týdnech. Výhodou oproti předchozí metodě je operace v jedné době a v případě použití laloku z předloktí lepší cítivost.

Komplikace Jako časné komplikace se mohou vyskytnout poruchy prokrvení laloku, vyžadující okamžitou chirurgickou revizi. Tato komplikace se může vyskytnout především u diabetiků, kuřáků a osob s jiným onemocněním cév. Někdy ani revize nezabrání nekróze laloku. Tato komplikace se vyskytuje asi v 5- 10 % celosvětově. Pozdní komplikací pro tuto operaci může být zvýšený úbytek vloženého kostního štěpu nebo též jeho zlomenina. Tento stav se musí řešit vložením nového kostního štěpu. Dále se může vyskytnout chronická ostitida či osteomyelitida kostního štěpu, kterou léčíme antibiotiky. Komplikací v místě odběru na kyčli může být snížená citlivost v oblasti stehna v důsledku poškození laterálního kutánního nervu kyčle .

21

6. 3. Transpozice tříčlánkového prstu na místo palce Další metodou rekonstrukce palce je transpozice tříčlánkového prstu nebo jeho pahýlu. Prst se transponuje se zachovalými cévními svazky a šlachami flexorů. Tuto metodu popsal poprvé Guermonprez (1897). Výhoda transpozice spočívá v jednoduchosti výkonu. Operace je jednoetapová a prst zůstává pohyblivý a citlivý. Panují různé názory na výběr transponovaného prstu např. Littler (1952, 1953), Buck-Gramko (1971), Hilgenfeldt (1950) upřednostňují transpozici druhého prstu, Verdan (1968), Letac (1952, 1954) zase transpozici IV. prstu. Littler (1979) pokládá ukazovák za výhodný u kongenitální absence palce u dětí, kdy zpravidla chybí i první metakarpus. Přesunem celého paprsku na místo palce se vytvoří hluboký meziprstní prostor mezi transponovaným ukazovákem a prostředníkem.

Technika operace Operace se začíná preparací na pahýlu prvního metakarpu. Odtud vedeme zig-zag řez do dlaně až ke IV. metakarpu. Řez prodlužujeme směrem distálním k bázi čtvrtého prstu, kde se vidličkovitě rozdvojuje k třetímu a čtvrtému meziprstí a v meziprstních prostorách přechází na druhou stranu, kde se obě ramena sbíhají do tvaru „V“. Při bázi čtvrtého prstu zůstanou klínovité kožní laloky, které vyplní defekt na bázi obnoveného palce. Poté za pomoci zvětšovacích brýlí preparujeme jednotlivé struktury IV. prstu.

Obr. 9 . Pacient s vrozeným chyběním palce vlevo

22

Obr. 10. Plánování operace

Jakmile máme všechny struktury izolovány, odpojujeme prst v základním kloubu, protneme natahovač prstu a přesuneme prst do pozice palce. Zde jej fixujeme zaklíněním v kosti a event. fixací Kirschnerovým drátem (obr. 11). Odběrové místo ve dlani uzavřeme přímou suturou. Na nově vytvořeném palci suturujeme extenzor a kožní kryt. Kirschnerovy dráty dle stavu kostního hojení ponecháváme 3-5 týdnů. Poté následuje pravidelná 2-3 měsíční rehabilitace. Při transpozici II. prstu postupujeme obdobně.

Obr. 11 . Transponovaný II. prst na místo palce

23

Obr. 12 . Stav po operaci

Komplikace a následné operace. Mezi časné komplikace řadíme poruchu prokrvení, která hrozí zejména u kuřáků a pacientů

s onemocněním

cév.

Mezi

pozdní

komplikace

patří

porucha

hybnosti

přesunovaného prstu, event. hybnosti sousedních prstů způsobená srůsty které je někdy nutno uvolnit operačně. Může se také vyskytnout snížená citlivost přilehlých stran III. a V. prstu. Výhodou je příznivý kosmetický efekt palce, dobrá cítivost a uspokojující hybnost palce, zpravidla jednodobá operace. Nevýhoda je zúžení celé ruky a tím nepříliš příznivý kosmetický efekt zbylé ruky, ale i nemožnost zcela plného úchopu a možnost poškození hybnosti a cítivosti ostatních prstů. Je metodou volby u pacientů s vrozeným chyběním palce a u pacientů nevhodných pro přenos prstce z nohy, je ovšem zatížena rizikem poškození sousedních prstů.

24

6. 4. Přenosy prstů z nohy Přenos prstů z nohy na ruku provedl poprvé stopkovaně Nicoladoni v roce 1897 (Nicoladoni, 1897). Tento zdlouhavý proces však vedl k zatuhnutí kloubů. Také cítivost prstu byla značně snížena. Rozvojem mikroneurovaskulární chirurgie v 60. letech byly dány předpoklady volnému mikrochirurgickému přenosu prstce z nohy na ruku. V roce 1964 Buncke (Buncke et al., 1966) poprvé úspěšně transferovali palec ze zadní končetiny opice na místo palce končetiny přední. První klinický přenos provedli Yang a Gu v roce 1966 (Yang et al., 1979), když přenesli II. prst z nohy k nahrazení chybějícího palce na ruce. V roce 1968 Cobbett (Cobbett ,1969) přenesl palec z nohy pro rekonstrukci palce na ruce, kdy jako cévní stopku použil plantární digitální artérii a v roce 1972 Buncke (Buncke, 1973) použil při přenosu palce z nohy první dorsální metatarsální artérii. V roce 1973 provedl Tsai (Tsai, 1979) první úspěšný přenos II. a III. prstu pro rekonstrukci ulnárních prstů. Následovaly publikace o dalších úspěšných přenosech prstů z nohy na ruku (O´Brien, 1975, 1978; Ohmori a Harii, 1975; Tamai, 1977; May, 1978; Foucher, 1980; Yoshimura, 1980 ; Chang, 1979; Yang, 1979; a další). Přenos prstů z nohy na ruku volným přenosem se stal spolehlivou procedurou pro obnovení postižené úchopové funkce ruky po získané ztrátě nebo při vrozené absenci prstů. Prst na noze nazýváme prstec.

6. 4. 1. Cévní a nervové zásobení prstů nohy Arteriální zásobení prstců nohy Arteriální zásobení se děje jednak cestou a. tibialis anterior a jednak cestou a. tibialis posterior. Bývá zde variabilita a zpravidla převládá zásobení prstců z dorzálního arteriálního systému. Arteria tibialis anterior přechází na hřbet nohy, kde je označována jako arteria dorsalis pedis. Ta probíhá na hřbetu nohy pod povrchovou fascií laterálně od šlachy m. extensor hallucis longus k první meziprstní štěrbině, kde se dělí ve dvě konečné větve, arteria metatarsea dorsalis I (vydává aa. digitales dorsales pro přilehlé strany palce a II. prstu, někdy i pro obě strany palce) a ramus plantaris profundus, který proniká na plantární stranu nohy, kde se spojuje s arcus plantaris z a. plantaris lateralis. A. arcuata odstupuje z a. dorsalis pedis na úrovni tarsometatarzálního skloubení a probíhá obloukovitě laterálně nad hlavičkami metatarzů pod šlachami dlouhých i krátkých extenzorů

nohy a prstců nohy

laterálně a spojuje se s a. tarsea lateralis. Z konvexity tohoto oblouku vystupují poměrně tenké

25

aa. metatarseae dorsales do II.-IV. interoseálního prostoru, dělící se v aa. digitales dorsales k přivráceným okrajům II.-V. prstu (a. digitalis dorsalis k laterálnímu okraji V. prstu vychází buď z a. tarsea later. nebo z dorzálního oblouku, obr.13).

Obr. 13. Arteriální zásobení dorza nohy (převzato z Borovanský L., 1976)

Variety a. dorsalis pedis jsou velmi četné. Časté jsou případy, kdy a. arcuata chybí a je nahrazena perforujícími větvemi z planta pedis nebo kmenem, který přichází z r. perforans a. peroneae. Ještě významnější pro preparaci je průběh I. dorsální metatarzální artérie.

Obr. 14. Variety I. dorzální intermetatarzální artérie (převzato z: Gilbert A., Masquelet A., C.,: Atlas of Flaps in Limb Reconstruction, An, 1995)

26

Ta může jít po povrchu svalu (typ IA), nebo prochází povrchní částí interoseálního svalu (typ IB). U typu II je I. dorzální artérie duplikovaná (typ IIA), nebo jde hluboko ve svalu (typ IIB). U typu III je artérie hypoplastická, nebo zcela chybí (obr. 14). Konečnými větvemi a. tibialis posterior jsou a. plantaris medialis a a. plantaris lateralis. Vznikají

v proximálním oddíle planty pod začátkem m. abductor hallucis.. A.

plantaris medialis je zpravidla menší než druhá konečná větev laterální. Pod basí I. metatarzu se štěpí v ramus superficialis (jde k palci) a v ramus profundus, který se zakončuje ve svalech mediální strany chodidla a často anastomózuje s arcus plantaris. A. plantaris lateralis pod bází V. metatarzu přechází v arcus plantaris, což je arteriální oblouk, který probíhá směrem mediálním až k I. interoseální štěrbině. Zde se spojuje s r. plantaris profundus (větev a. dorsalis pedis). Z konvexity oblouku vycházejí čtyři aa. metatarseae plantares, které probíhají v prostorech mezi metatarzy distálně a větví se vždy ve dvě aa. digitales plantares k přilehlým okrajům I.-V. prstu. Mediální okraj palce a laterální okraj malíku vyživují samostatné tepny odstupující přímo z arcus plantaris (a. digitalis I. et V., obr. 15).

Obr. 15 . Arteriální zásobení planty nohy (převzato z Borovanský L., 1976)

Venózní zásobení prstců nohy Venózní systém prstců je dvojí – povrchový a hluboký. Obojí sytém má chlopně. Hluboké žíly provázejí stejnojmenné tepny a často jsou dvojité. Začínají podél tepen jako vv.

27

digitales, vv. metatarseae dorsales et ventrales. Z praktického hlediska je důležitější povrchový systém, který začíná na dorzu prstců a nohy a vytváří rete venosum dorsale pedis, které souvisí s rete venosum plantare. Obě tyto pleteně jsou mezi sebou spojeny jednak na mediálním a laterálním okraji chodidla, jednak mezi prstci pomocí

vv. intercapitales.

V tomto rete, které prosvítá kůží, je někdy vytvořen žilní oblouk, arcus venosus dorsalis pedis. Nervové zásobení prstců nohy Senzitivní nervové zásobení prstců nohy má systém plantární a systém dorzální – nn. digitales plantares proprii et nn. digitales dorsales a to prostřednictvím n. tibialis a n. peroneus (obr. 16, 17). N. peroneus superficialis se v podkoží vaziva dělí na dvě větve jdoucí na hřbet nohy. Jsou to n. dorsalis medialis a intermedius. N. cutaneus dorsalis medialis se dělí na větev vnitřní pro tibialní okraj nohy a palce a větev zevní, pro senzitivní inervaci k sobě přivrácených polovin II. a III. prstce (nn. digitales dorsales pedis). N. cutaneus dorsalis intermedius běží přibližně nad III. intermetatarzálním prostorem a rozděluje se ve větve, které senzitivně inervují k sobě přivrácené strany III., IV. a V. prstce.

Obr. 16. Nervové zásobení dorza nohy (převzato z Borovanský L., 1976)

28

Fibulární polovinu palce a tibiální polovinu II. prstce inervuje konečná senzitivní větévka n. peroneus profundus, která při průchodu na hřbet nohy podbíhá šlachu m. extensor hallucis longus a masité bříško m. extensor hallucis brevis, jde k I. meziprstní štěrbině a v podkoží se dělí ve své konečné větve pro fibulární stranu palce a tibiální stranu II. prstce (nn. digitales dorsales, hallucis lateralis et digiti secundi medialis). N. tibialis má své konečné větve n. plantaris medialis a lateralis. N. plantaris medialis se štěpí na tři nn. digitales plantares communes a následně na nn. digitales plantares proprii pro sousední strany I.-IV. prstce. Samostatnou větví je inervován tibiální okraj palce. N. plantaris lateralis se štěpí na větve inervující fibulární okraj malíku a přilehlé strany IV. a V. prstce (nn. digitales plantares communes et proprii). Větví n. tibialis je i n. suralis , který senzitivně inervuje kůži fibulárního okraje nohy a V. prstce a to prostřednictvím n. cutaneus dorsalis pedis lateralis.

Obr. 17. Nervové zásobení planty nohy (převzato z Borovanský L., 1976 )

29

6. 4. 2. Přenos II. prstce z nohy Indikace Použití II. prstce se běžně používá při rekonstrukci tříčlánkových prstů, je vhodná i u amputací palce v základním článku, v oblasti metakarpofalangeálního kloubu (dále jen MP kloubu) palce a kosti záprstní, protože prstec na noze může být odebrán včetně metatarzofalangeálního kloubu a nahradit tak chybějící MP kloub na ruce. Volba však závisí na požadavcích pacienta na funkci a vzhled. Palec z nohy umožňuje pevnější a stabilnější hrubý úchop. II. prstec nabízí lepší rozsah pohybu a jemnější úchop.

Odběr II. prstce Při volném přenosu prstce preferujeme jako výživnou arteriální stopku dorzální arteriální systém. Cévní stopka je zde delší a silnějšího kalibru. O podrobném arteriálním zásobení prstce nejlépe informuje angiografie. Je to však vyšetření nákladné a ne zcela bez rizika. Vydatnost artérie lze orientačně vyšetřit i ultrazvukovým dopplerovským systémem. Zhruba ve 20% případů však nelze dorzální systém použít. Při rekonstrukci palce, používá-li se dorzální cévní zásobení je prstec zpravidla odebírán z druhostranné dolní končetiny. Při rekonstrukci ostatních prstů se prstec odebírá ze stejnostranné dolní končetiny. Operaci je nejlépe provést pomocí dvou týmů, kdy jeden tým odebírá prstec na noze a druhý tým připravuje lůžko pro prst na ruce. Samozřejmostí je použití lupových brýlí a ischemizace v obou lokalizacích. Operujeme v celkové anestézii. Pacienta důkladně zahříváme, protože prstce na noze jsou citlivější na chlad a na rozdíl od jiných tkáňových přenosů zde snadno dochází ke spazmům cév. U pacientů zvýšeně náchylných ke spazmům cév nebo u pacientů s přidruženými chorobami je vhodnější použít regionální anestézie (axil. blok, epidurální anestézie) a to pro svůj relaxační účinek na cévy. Pacient leží na zádech s nohou mírně podloženou, na stehně má naložen turniket. Obecně platí, že řez na chodidle by měl být co nejkratší a minimalizovat tak oblast jizvení. Preparaci začínáme na dorzu nohy, kdy prstec z dorza obkružujeme V incizí, jejíž ramínka začínají v meziprstních prostorách II a III a vrchol incize končí na dorzu nohy zhruba ve směru I. intermetatarzálního prostoru. Velikost tohoto kožního ostrova volíme dle potřeby kožního krytu v místě příjmovém na ruce, ale taky tak, aby zahrnoval odvodnou povrchovou žílu, která většinou prosvítá pod kůží. Kožní incizi na dorzu nohy prodlužujeme směrem proximálním v ose I. intermetatarzálního prostoru dle

30

přepokládané délky cévní stopky. Po protětí kůže a podkoží se odkryje žilní síť, kde si zvolíme vhodnou žílu a tu vypreparujeme na potřebnou délku. Její odbočky přerušujeme a ligujeme. Po protětí fascie na dorzu nohy se odkryje a. et. vena dorsalis pedis. Při preparaci a. dorsalis pedis je někdy nezbytné protnout krátký extenzor palce, který při uzávěru palce opět suturujeme. Použijeme-li povrchový žilní systém, můžeme dále preparovat již jen arteriální stopku. Postupujeme směrem distálním, zde se a. dorsalis pedis větví na I. dorzální inermetatarzální artérii a r. plantaris k volárnímu systému. Chceme li cévní stopku prstu prodloužit o a. dorsalis pedis, tak tuto spojku ligujeme a discidujeme. Postupujeme preparací I. dorsální intermetatarzální artérie, která může být někdy obtížná pro svůj průběh (viz kapitola anatomie nohy). Bedlivý pozor musíme dát při preparaci artérie v oblasti meziprstí, kdy musíme protnout intermetatarzální ligamenta a artérie zde může mít vinutý průběh. Identifikujeme, přetneme a ligujeme odbočky k palci. Identifikujeme dorzální senzitivní nervy. Podle potřeby délky je štěpíme podélným protnutím epineuria komunálního svazku a přerušujeme. Odměříme délku obou extenzorů palce a discidujeme. V preparaci postupujeme prodloužením incize z obou meziprstí směrem volárním opět ve smyslu V incize. Protínáme kůži, podkoží, fascii, až se nám odhalí volární nervověcévní svazky. Opět izolujeme oba digitální nervy štěpením po protnutí epineuria komunálních digitálních nervů tak, abychom nepoškodili digitální nervy pro přilehlé strany sousedních prstů. Plantární digitální artérii preparujeme dále jen při absenci dorsálního arteriálního systému. Její výběr a délka závisí na potřebě v příjmovém místě. Nakonec dle potřeby přerušujeme obě flexorové šlachy.

Obr. 18 . Izolovaný II. prstec

31

Vzhledem k nadbytku tukové tkáně na plantárním kožním laloku je žádoucí tento tuk odstranit, jinak dojde k nepěknému nadbytku na palmární straně rekonstruovaného prstu. Je-li takto prstec připravený, zbývá již jen jeho odpojení od skeletu. Jestliže je na ruce zachována část zákl. článku nebo alespoň hlavice MP kloubu, provedeme exartikulaci II. prstce po protětí kloubních vazů a kloubního pouzdra. Potřebujeme- li odebrat prstec včetně metatarsofalangeálního kloubu (dále jen MTF kloubu), musíme ještě raspatoriem sesunout interoseální svaly z II. metatarzu a nakonec provedeme osteotomii metatarzu vibrační pilou. Jakmile máme prstec takto izolovaný, uvolníme ischemizaci a necháme prstec alespoň 20 min prokrvit. Pozorujeme-li spazmy, aplikujeme pod adventicii artérie roztok magnézia, papaverinu či mesocainu. Ke zlepšení prokrvení jsou vhodné obložky teplým fyziologickým roztokem a celková aplikace reodextranu. Po prokrvení prstce podle potřebné délky přerušujeme cévy.

Obr. 19. Odebraný II. prstec

Příprava na ruce Přípravu místa pro přenášený prstec na ruce provádíme také v anemizaci pomoci lupových brýlí, nejlépe druhým týmem současně s odběrem prstce. Zpravidla volíme na pahýlu podélný řez. Jeho délku volíme dle velikosti klínů kožních laloků přenášeného prstce. Uvolníme kůži s podkožím tak, až vzniklý trojúhelníkovitý defekt na volární i dorzální straně pahýlu umožní pohodlné vsazení kožních klínovitých laloků přenášeného prstce. Na dorzu vypreparujeme vhodnou povrchovou žílu, nejlépe v. cephalicu nebo její větve. Někdy si 32

musíme pomoci prodloužením dorzálního řezu proximálně, nebo si pomoci krátkým kožním nářezem přímo nad vhodnou žílou a cévu prstce sem vésti podkožním tunelem. Vypreparujeme si a připravíme dorsální nervy a šlachy extenzorů či dorsální aponeurózy. Na volární straně vypreparujeme flexory a oba digitální nervy. Zde musíme resekovat zpravidla výrazné neuromy a po jejich resekci teprve naměřit potřebnou délku digitálních nervů, kterou musíme odebrat s přenášeným prstcem. Při použití plantárního arteriálního zásobení prstce musíme vypreparovat volární digitální artérie a přesvědčit se o jejich vydatnosti. Není výjimkou, že dostatečný krevní tok se objevuje až po výrazném zkrácení cévy. Volární arteriální systém ruky se dá použít i pro zásobení dorzálního systému prstce, zejména při absenci a. radialis na dorsu ruky nebo umístění přenášeného prstce dále od střední osy ruky. Zde se nabízí možnost napojit arteriální stopku laloku – I. dorsální intermetatarzální artérii event. a. dorsalis pedis např. na komunální digitální artérii. Při použití dorzálního systému tedy používáme jako arteriálního zdroje radiální artérii. Tu preparujeme v oblasti fossa tabatiere prodloužením dorzálního řezu nebo vlastním pomocným izolovaným řezem. Nakonec si připravíme skelet pahýlu, který očistíme od vazivových adhezí a konec dle potřeby seřízneme. Po přípravě všech těchto struktur uvolníme ischemizaci a pečlivě stavíme krvácení.

Obr. 20. Noha po odběru II. prstce

33

Přenesení II. prstce II. prstec z nohy můžeme použít jak pro rekonstrukci palce, tak pro rekonstrukci ostatních prstů. Protože technika vlastního napojení je poněkud odlišná, popíšeme si obě metody zvlášť.

A. Rekonstrukce palce II. prstcem z nohy Jako první provedeme fixaci skeletu a to v takovém postavení, aby byl prstec posazen do opozice proti ostatním prstům a pacient svedl špetku. Už při odběru musíme myslet na to, aby měl rekonstruovaný palec dostatečnou délku. Jestliže máme zachovanou hlavici I. metakarpu, fixujeme prstec pouze perkutánně zavedeným K - drátem a využijeme tak hlavice MP kloubu a baze MTF kloubu k vytvoření kloubu nového. V případě, kdy máme zachovalou část základního článku nebo v případě napojení na I. metakarpus k provedení osteosyntézy, použijeme AO dlažku eventuelně drátěnou kličku doplněnou o perkutánně zavedený K - drát. Přenášíme-li prstec i s MTF kloubem, je vhodná fixace skeletu asi v 3040° volárním sklonu, protože MTF má větší ohyb do extenze, než do flexe. Po fixaci skeletu suturujeme oba extenzory palce. Je výhodné mírné překorigování do hyperextenze, aby se zabránilo typickému ohýbaní prstců. Poté provedeme suturu povrchového flexoru na dlouhý flexor palce. Když zvolíme hluboký flexor, v budoucnosti se nevyhneme artrodéze v DIP II. prstce pro nepříjemné drápovité zakřivení. Arteriální cévní stopku většinou představuje I. dorzální metetarzální artérie prodloužená o a. dorsalis pedis. Na ruce se tato stopka většinou suturuje na a. radialis end to side ve fossa tabatiere. Při dominanci plantárního systému jako cévní stopka slouží plantární metatarzální artérie, která je na ruce suturována end to end na digitální artérii nebo na a. princeps pollicis. Následuje mikrosutura žil prstce na povrchovou žílu dorza ruky (nejlépe v. cephalicu). V případě odvodné žíly menšího průměru než je arteriální přívod, musíme našít žíly dvě. Důležitá je mikrosutura bez napětí. Při pochybnostech je lepší stopku prodloužit hned během operace žilním štěpem, protože otokem tkání může dojít k napětí stopky a k následné trombóze. Rovněž je potřeba dbát na to, aby nedošlo ke kompresi cév šlachami. Následuje mikrosutura dig. nervů.

34

Obr. 21. Pacientka s amputovaným palcem pravé ruky

Obr. 22. Příprava lůžka pro prstec na ruce

Obr. 23. Přenesený II. prstec z nohy na místo palce pravé ruky 35

B. Rekonstrukce ostatních prstů Při rekonstrukci tříčlánkového prstu fixujeme II. prstec zpravidla na pahýl základního článku. V případě rekonstrukce metakarpální ruky většinou prstec přenášíme i s MTF kloubem a fixujeme na metakarpus dlažkou event. kombinací drátěné kličky a perkutánně osově zavedeným K - drátem. Po fixaci skeletu suturujeme extenzory prstce do obou pruhů dorsální aponeurózy případně přímo na extenzor(y) prstů. Suturujeme oba flexory přenášeného prstce na flexory na ruce.

Obr. 24. Pacientka s amputací II. a III. prstu na pravé ruce

Obr. 25. Přenesený II. prstec z nohy na pahýl III. prstu na ruce

36

Arteriální cévní stopku většinou představuje I. dorzální metatarzální artérie prodloužená o a. dorsalis pedis. Na ruce se tato stopka většinou opět našívá na a. radialis end to side. Při rekonstrukci prstů ulnárně od střední osy ruky je někdy výhodnější našití stopky na komunální artérii ve dlani. Při dominanci plantárního systému II. prstce jako cévní stopka slouží plantární metatarzální artérie, která je na ruce suturována end to end na digitální artérii. Následuje mikrosutura žil na dorzu ruky a sutura digitálních nervů.

Uzávěr rány na ruce Při uzávěru kůže na ruce je někdy nezbytné po jedné nebo dokonce obou stranách prstů použit kožní štěpy. Jestliže již během operace pozorujeme zvýšený otok i na dorzu ruky, je vhodné i zde ránu uzavřít pomocí kožních štěpů, aby tlakem měkkých tkání nedošlo ke kompresi cév. Nakonec naložíme sádrovou fixaci na ruku ve fyziologickém postavení.

Uzávěr rány na noze Jestliže máme zachovánu hlavici II. metatarzu, je vhodné ji resekovat. Suturujeme intermetakarpální ligamenta I. a III. prstce k sobě. Ránu uzavíráme přímou suturou a drénujeme. V případě odběru většího dorzálního laloku je někdy nutno použít na dorzum nohy kožní transplantát. Nohu fixujeme elastickým obinadlem. Nedoporučuje se na nohu našlapovat dříve než za 3 týdny.

Výhody přenosu prstce Velmi dobrá citlivost prstce na ruce (2 PD čití 11 mm), dobrý rozsah pohybu a příznivý kosmetický vzhled zejména u rekonstrukcí tříčlánkových prstů. Poměrně nízká morbidita donorského místa.

Nevýhody přenosu prstce V případě

rekonstrukce

palce

méně

příznivý

kosmetický

vzhled

oproti

rekonstrukcím za použití palce či wrap around laloku z palce. Je to však vykoupeno lepší úchopovou funkcí, příznivějším rozsahem pohybu a především menší morbiditou donorského místa. Při odběru jednoho prstce mohou mít pacienti obtíže jen při déletrvající dynamické zátěži, při odběru obou prstců z obou nohou mohou být určité potíže při dlouhodobějším stání.

37

6. 4. 3. Přenos palce z nohy Indikace Celého palce z nohy se užívá k rekonstrukci palce na ruce u amputací v základním článku a v metakarpofalangeálním kloubu. Palec se zpravidla odebírá ze stejnostranné dolní končetiny. Technika odběru palce je v mnohém podobná odběru II. prstce z nohy.

Odběr palce Pacient leží na zádech s nohou mírně podloženou. Na stehno má naložen turniket. Operujeme v celkové event. regionální anestezii (epidurální anestézie, spinální anestézie popř. popliteální blok a axil. blok). Arteriální cévní stopku palce tvoří většinou I. dorsální metatarzální artérie prodloužená o a. dorsalis pedis.

Obr. 26. Izolovaný palec na noze

Preparaci začínáme opět na dorsu nohy, kdy palec z dorza i z volární strany obkružujeme incizí tvaru V, kdy laterální incize začíná v I. meziprstí a mediální začíná 2 cm distálně od plánovaného kostního dělení, tak aby šla rána na noze primárně zavřít bez použití transplantátu i za cenu nutnosti použít transplantát na ruce. Rovněž hroty obou laloků

38

směřujeme k I. intermetatarzálnímu prostoru, abychom se co nejvíce vyhnuli nášlapné ploše na plantě. Délku těchto kožních ostrovů volíme dle potřeby kožního krytu v místě příjmovém na ruce, ale taky tak, aby dorzální ostrov zahrnoval odvodnou povrchovou žílu (v. saphena). Prodloužíme řez na dortům nohy, vypreparujeme potřebnou odvodnou žílu a dorzální nervy. Při preparaci a. dorsalis pedis je někdy nezbytné protnout krátký extenzor palce. Dále preparace na dorzu probíhá obdobně jako při odběru II. prstce. Discidujeme a ligujeme odbočky I. dorsální metatarzální artérie jdoucí ke II. prstci. Na volární straně vypreparujeme oba digitální nervy. Jestliže je potřeba dlouhá šlacha flexoru palce, provedeme raději pomocný nářez v klenbě nohy mimo nášlapnou plochu a zde šlachu přerušíme. Vzhledem k výraznému nadbytku tukové tkáně na plantárním kožním laloku je nutné tento tuk odstranit, jinak opět dojde k nepěknému nadbytku na palmární straně rekonstruovaného prstu. Máme- li takto prstec připravený, zbývá jeho odpojení od skeletu. Máme li na ruce zachovánu část zákl. článku nebo alespoň hlavici MP kloubu, provedeme exartikulaci palce po protětí kloubních vazů a kloubního pouzdra. Chybí-li nám i hlavice MP kloubu na ruce, můžeme provést artrodézu nebo odebrat hlavici na noze. Musíme však provést snesení hlavice z dorza pod úhlem 45 °, tak aby volární část zůstala zachována. Je to důležité, protože hlavice I. metatarzu je důležitý nášlapný bod.

Obr. 27. Noha po odběru celého palce

Příprava ruky Příprava na ruce probíhá obdobně jako při přenosu II. prstce a je popsána výše.

39

Přenesení palce z nohy V případě zachování části zákl. článku fixujeme skelet drátěnou kličkou a perkutánně zavedeným K - drátem. V případě zachované hlavice MP kloubu pouze K drátem. V případě chybění i hlavice MP kloubu můžeme provést artrodézu. Sice nebudeme mít pohyb v MP kloubu, ale pro funkci ruky to nevadí, protože většina funkcí palce se děje ve fixní opozici. Případně můžeme jak bylo uvedeno odebrat šikmo hlavici MTF kloubu na noze a fixovat drátěnou kličkou. Suturujeme oba extenzory a flexor. Následuje mikrosutura stopky prstu a. dorsalis pedis na arteria radialis end to side a odvodné žíly prstce na v. cephalica. Následuje sutura obou digitálních a případně dorsálních nervů.

Obr. 28. Přenesený palec z nohy na místo palce levé ruky

Uzávěr rány na ruce Kožní uzávěr na ruce je někdy nutno doplnit kožními štěpy. Naložíme podloženou sádrovou fixaci.

Uzávěr rány na noze Defekt na noze se uzavírá přímou suturou.

Výhody Palec z nohy umožňuje pevnější a stabilnější hrubý úchop. Rovněž citlivost prstu odpovídá citlivosti II. prstce.

40

V případě nevelkého palce na noze i příznivý kosmetický vzhled.

Nevýhody Dochází k mutilaci nohy patrné již na první pohled. Pacienti mají zpravidla větší obtíže než při odběru II. prstce. Jedná se většinou o potíže při chůzi do kopce, schodů a lezení po žebříku. Je také nutné vyplňovat špičku obuvi.

6. 4. 4. Přenos wrap around laloku z palce nohy Popis Technika operace spočívá v odebrání laloku z palce, kdy se odebírá kůže a měkké tkáně palce v rozsahu distálního (včetně nehtového lůžka a skeletu distálního článku) a základního článku palce vyjma kožního pruhu vnitřní strany, který je ponechán na zbytku palce k zakrytí defektu. Výsledný odebraný lalok je tedy vlastně zúžený palec, který obsahuje pouze část skeletu - kost distálního článku palce, výživné cévy a digitální nervy. Zbytek skeletu tohoto palce je na ruce zpravidla nutno doplnit kostním štěpem z kyčle.

Indikace Rekonstrukce palce pouze částí palce z nohy (technika wrap around) je vhodná zejména u amputaci koncového článku palce, amputací palce v základním článku, popřípadě v interfalangeálním kloubu. Tohoto laloku lze také využít ke krytí kožního defektu palce po jeho skalpaci. Jeho použití není vhodné u dětí kvůli ztrátě růstového potenciálu.

Odběr laloku Technika odběru je v mnohém podobná jako při odběru II. prstce. Proto se zde zaměříme hlavně na odlišná specifika. Pacient leží na zádech s nohou mírně podloženou. Na stehno popř. lýtko má naložen turniket. Operujeme v celkové event. regionální anestézii (epidurální anestézie, spinální anestézie popř. popliteální blok a axil. blok) Pro rekonstrukci použijeme palec na noze na téže straně těla. Tak se vyhneme řezu na ulnární hraně rekonstruovaného palce. Arteriální cévní stopku wrap around laloku tvoří I. dorzální metatarzální artérie prodloužená o a. dorsalis pedis (viz. kapitola anatomie nohy).

41

Nejdříve naměříme potřebnou délku laloku a přidáme cca 5 mm. Po naměření potřebné délky laloku provedeme semicirkulární řez, kdy zachováváme kožní lalok na mediální straně palce o šířce cca 10-15 mm (dle konstituce palce) po celé jeho délce. Na apexu palce lalok vybíhá do trojúhelníkovitého zúžení. Na dorzu nohy prodloužíme incizi směrem proximálním nad předpokládaným průběhem I. dorzální metatarzální artérie a a. dorsalis pedis. Vybereme si potřebnou odvodnou žílu, zpravidla počátek v. saphena magna a vypreparujeme ji v potřebné délce. Dorsální digitální nervy zpravidla končí již u baze palce, takže pro senzitivitu laloku jsou důležitější nervy plantární. Poté vypreparujeme I. dorzální intermetatarzální artérii a a. dorsalis pedis (viz. odběr II. prstce) včetně laterálního dorsálního nervu, který jde společně s artérií. Odpreparujeme mediální lalok a elevujeme wrap around lalok směrem laterálním, přičemž bedlivě zachováváme paratenonium. Zachování paratenonia je důležité pro přihojení kožního transplantátu. Dále je třeba vyhnout se poškození dorzální a plantární laterální digitální artérie (a nervu), které mezi sebou komunikují. V úrovni IP kloubu palce nohy přerušujeme extenzor palce a kloubní pouzdro tak, aby skelet dist. článku včetně nehtové matrix zůstal neporušen. Z volární strany vypreparujeme a odpojíme oba digitální nervy a odpojíme dlouhý flexor palce od dist. článku. Jakmile máme lalok takto izolován, uvolníme turniket a necháme lalok prokrvit.

Obr. 29. Odběr wrap around laloku z palce nohy

42

Obr. 30. Noha po odběru wrap around laloku z palce

Příprava ruky Preparaci provádíme nejlépe v anemizaci. Na pahýlu palce na ruce provedeme křížovou incizi, čímž nám vzniknou čtyři drobné lalůčky, které při uzávěru rány vsuneme do obvodu wrap around laloku.

Obr. 31. Doplnění skeletu rekonstruovaného palce wrap around technikou kostním štěpem z kyčle

43

Vzniklá zig- zag jizva je výhodnější než často kontrahující jizva cirkulární. Na volární straně vypreparujeme oba digitální nervy a resekujeme neuromy. Na dorzu ruky zhruba v oblasti fossa tabatiere provedeme pomocný obloukovitý řez, kde vypreparujeme příjmové cévy - a. radialis a v. cephalica. Odtud uvolníme směrem k pahýlu palce dostatečně prostorný podkožní tunel pro cévy laloku. Z kostního pahýlu

odstraníme jizevnaté struktury a kost pomoci

vibrační pilky seřízneme.

Přenesení wrap around laloku Dle velikosti chybějícího skeletu palce odebereme kortikospongiozní kostní štěp z levé kyčle k jeho doplnění. Ten obrousíme a vymodelujeme do potřebného tvaru a velikosti. Dist. článek palce (wrap around laloku) a připravený kostní štěp fixujeme ke skeletu pahýlu dvěma podélně zavedený K - dráty. Připraveným podkožním tunelem na dorzu ruky protáhneme cévy laloku a laterální digitální dorzální nerv. Artérii suturujeme end to side ve fossa tabatiere na a. radialis, žílu laloku end to end na v. cephalica a dorzální nerv na senzitivní větev n. radialis palce. Z volární strany suturujeme oba palmární digitální nervy pahýlu na plantární nervy laloku.

Obr. 32. Estetický výsledek po rekonstrukci palce wrap around technikou

44

Uzávěr rány na ruce Provedeme podélnou suturu na radiální straně laloku (dominantní loketní strana zrekonstruovaného palce má tak maximální citlivost a minimální zjizvení). Do podélných incizí po proximálním obvodu vložíme připravené kožní trojúhelníkovité laloky pahýlu palce. Nakonec suturujeme zbylé rány. Při větším otoku na konci operace je někdy výhodné uzávěr pomoci dočasné kožní náhrady a po odeznění otoku provést odloženou suturu ran, aby nedošlo ke kompresi výživných cév.

Uzávěr rány na noze Obnažená část palce (kost a šlachy základního článku) na noze je částečně zakryta ponechanou kůží pahýlu palce. Spodní strana palce je kryta lalůčkem (cross finger flap) z II. prstce. Na horní stranu základního článku palce a II. prstce, kde vznikl kožní defekt po odběru lalůčku k zakrytí palce, je přiložen kožní transplantát ze stehna. Odpojení a modelaci lalůčku (cross finger flap) provedeme za 3 týdny.

Výhody Velmi příznivý kosmetický výsledek rekonstrukce, dobrá cítivost prstu.

Nevýhody Může dojít ke vstřebávání kostní tkáně a zlomenině iliackého štěpu. Dochází k znetvoření a zpožděnému hojení mateřské plochy palce. Výsledné jizvy na palci na noze způsobují daleko větší potíže při chůzi a stání, než když je odebrán celý palec. Tento lalok nelze použít u rostoucích dětí.

6. 4. 5. Rekonstrukce metakarpální ruky přenosem prstců z nohy Metakarpální rukou typu II. nazýváme amputační poranění, kdy máme amputovány všechny tříčlánkové prsty v oblasti základního kloubu. Pokud je navíc amputován i palec, nazýváme toto zranění jako metakarpální ruka I. typu. Po amputačních poraněních, kdy dojde ke ztrátě všech prstů, je nutné v první fázi vytvoření palce přenesením palce z nohy.

45

Obr. 33. Metakarpální ruka I. typu

Obr. 34. Metakarpální ruka. Rekonstrukce palce v první fázi

Obr. 35. Metakarpální ruka. Přenesení II.a III. prstce v bloku v druhé fázi

46

Pro úchopovou funkci ruky má dále zásadní význam obnova II. a III. prstu, rekonstrukce dalších prstů má jen kosmetický efekt. Zhruba po 6 měsících tedy přistupujeme k přenosu dalších prstců z nohy. Nejčastěji používáme druhé prstce z obou nohou nebo používáme II. a III. prstec v bloku z druhé nohy, než je odebrán palec.

Obr. 36. Metakarpální ruka. Výsledný stav po rekonstrukci

Rekonstrukce IV. a V. prstu není opodstatněna ani prováděna, zejména pro poškození funkce nohy po odběru více prstů.

6. 4. 6. Rekonstrukce prstů u vrozených absencí V poslední době se metoda přenosů prstců z nohy používá i pro zlepšení úchopové funkce ruky u vrozených vývojových anomálií. Vrozenou absenci prstů však také často doprovází nevyvinutí celého prstního paprsku, to znamená, že chybí příslušné šlachy, cévy a nervy pro daný prst, nezřídka není vyvinuta ani celá kost záprstní. Z tohoto vyplývá, že i když prstec z nohy na místo chybějícího prstu přeneseme, jeho funkce nemusí být ideální. Výjimkou jsou amniotické amputace. Prakticky to znamená, že v nitroděložním životě vazivový pruh způsobí u normálně se vyvíjejícího prstu zastavení růstu nebo dokonce jeho amputaci. Při náhradě jednotlivých prstů používáme i stejné operační postupy popsané v předešlých kapitolách s cílem vytvořit schopnost úchopu ruky. Filosofie rekonstrukce u vrozených absencí je následující. Při chybění všech prstů přenášíme oba II. prstce z obou

47

nohou k vytvoření klepítka (obr. 37, 38). Tato skupina zahrnuje nejzávažnější typ vrozených vad ruky, i když funkční výsledky zde nejsou ideální, přesto rekonstruovaný úchop významně zvyšuje kvalitu života.

Obr. 37. VVV s nevyvinutím všech prstů

Obr. 38. VVV s nevyvinutím všech prstů, st. p. přenosu II. prstců z nohy k vytvoření klepítka

48

Obr. 39. Nevyvinutí II.-V. prstu ruky

Obr. 40. Nevyvinutí II.-V. prstu ruky. Rekonstrukce II.a III. prstu prstci z nohy

Obr. 41. Ukázka funkce

49

Při zachování palce přenášíme jeden až dva II. prstce z nohy, které vkládáme do pozice proti palci, a tak umožníme úchop (obr 39- 41). Při amniotických amputacích jsou anatomické poměry na rukou velmi podobné jako po ztrátových poraněních prstů.

50

6. 5. Krukenbergova operace Krukenbergova operace patří mezi nejstarší rekonstrukční postupy obnovy úchopové funkce při ztrátě celé ruky a zápěstí při zachovalém předloktí. Byla provedena poprvé v roce 1916 u pacienta s válečným poraněním.

Obr. 42. Pacient po oboustranné amputaci rukou

Obr. 43. Peroperační snímek

51

Principem operace je, že se chirurgicky se od sebe separuje radius od ulny a chybějící kožní defekt se vykryje volným přenosem kožních štěpů pokud možno mimo úchopovou plochu.

Obr. 44. Stav 6 měsíců po operaci

Obr. 45. Pooperační stav a příklad úchopu

Vytvoří se tak klepetovitý pahýl předloktí, u něhož sevření štěrbiny mezi podélně rozdělenými částmi předloktí se uskutečňuje činností m. supinator, m. pronator teres (ulnární část) a m. flexor carpi radialis a rozšíření pomocí m. pronator teres (humerální část), m. 52

extenzor carpi radialis longus, m. brachioradialis a m biceps. (Kubáček, 1982; Förster, 2002; Swanson, 1964). Předpokladem je kvalitní kožní kryt předloktí, nepoškozená muskulatura, spolupracující a trpělivý pacient, protože je potřebná následná rehabilitace a nácvik nových stereotypů. Tato operace byla na naší klinice hojně prováděna v 70.- 80. letech minulého století do doby, než začalo období mikrochirurgických replantací amputovaných částí. V současné době se používá tehdy, jestliže amputát nelze (např. pro dilaceraci) použít, je dostatečně dlouhý předloketní pahýl a pacient odmítá myoelektrickou protézu.

53

6. 6. Protézy horní končetiny Výrobou a použitím protéz se zabývá protetika, což je nauka o náhradě chybějící části končetiny. Každá protéza má pahýlové lůžko, závěsné zařízení, defekt nahrazující část, koncovou část a případně (dle typu protézy) ovládací zařízení. Protézy můžeme rozdělit do tří skupin: 1. kosmetické 2. pasivně ovládané 3. aktivně ovládané Kosmetické protézy pouze kryjí anatomickou ztrátu na končetině. Jejich výhodou je příznivý kosmetický vzhled, malá hmotnost, nízká cena, vyžadují minimální údržbu. Nevýhodou je její pasivní funkce omezující se jen na přidržení. Pasivně ovládané protézy zajišťují úchop pružinovým mechanismem ovládající palec proti 2. a 3. prstu protézy. Vyžadují nastavení do určité polohy silou druhé ruky. Umožňují sevřením těchto prstů protézy držení předmětu, ale uvolnění musíme provést opět pouze zevním zásahem druhé ruky. Aktivně ovládané protézy umožňují pohyb jejich jednotlivých částí pomoci zevní síly.

Obr. 46. Oboustranná amputace rukou a nasazené bioprotézy

54

Zdrojem pohybu může být svalová skupina jedince (protézy tahové, upraveným pahýlem Krukenberg, Vanghettti – Sauerbruch), nebo vnější síla - elektromotor, stlačený plyn nebo tekutina. Nejjednodušší jsou tahové protézy. Zde je zdrojem pohybu vlastní síla postiženého, kdy na efektor protézy jsou táhly přenášeny pohyby zdravých svalových skupin. Nevýhodou je náročné nasazování protézy, nápadnost, pohyb není plynulý, výhodou je nízká hmotnost, nízká poruchovost, odolnost a jednoduchost ovládání. U pneumatické protézy je hnací silou stlačený plyn, u hydraulické tekutina, u elektrické elektromotor. Ovládání je umožněno pomoci ovladače uloženého zpravidla na konci pahýlu. Všechny však vyžadují spuštění efektoru druhou rukou.

Obr. 47., 48. Ovládání stisku za kontroly zrakem. Rozsah úchopu

Nejvyspělejší je zatím bioelektrická (myoelektrická) protéza (obr. 46- 48).Efektorem je zde elektromotor, jež napájí akumulátor. Vykonávání pohybu je řízeno elektronikou, která snímá napětové potenciály přes kůži z jednotlivých svalových skupin postižené končetiny a po jejich zpracování vyšle impuls k příslušné efektorové jednotce (servomotor), která pak vykoná vlastní pohyb. Je tedy řízena volní aktivitou postiženého jedince. Nejrozšířenější myoelektrické protézy tak svedou flexi a extenzi palce proti 2. a 3. prstu a rotaci v zápěstí. Výhodou je snadné nasazování, příznivý kosmetický vzhled, kvalitní a přesný úchop nezávislý na ostatních částech těla. Nevýhodou je složitější nácvik ovládání (zapínání na sobě nezávislých svalových skupin), vyšší hmotnost, větší poruchovost, náročnější údržba, drahý servis a vysoká cena protézy, která je hrazena ze zdravotního pojištění jen v případě oboustranné amputace horních končetin.

55

Nevýhodou všech těchto protéz je nemožnost zpětné kontroly síly úchopu, protože žádná sériově vyráběná protéza zatím není schopna zprostředkovat senzorické vjemy. Protézy, které mají tlaková čidla a přenášejí z nich informace v podobě elektrických potenciálů do periferních nervů, jsou zatím ve stadiu experimentálního zkoušení.

56

6. 7. Transplantace ruky Další možností rekonstrukce úchopu je transplantace ruky. V naší republice nebyla zatím provedena. Naše pracoviště bylo na transplantaci ruky připraveno, mělo vhodného kandidáta, pacient však transplantaci nakonec odmítl. Transplantace ruky je příležitostí pro obnovení pacientovy citlivosti a hmatu stejně tak jako fyzického vzhledu a funkčnosti (Francois et al., 2000; Lundborg, 1999). Žádná protéza neumožňuje senzitivní čití doteku, tlaku a bolesti, což je pro normální funkci ruky důležité. V současné době ani nejlepší protéza nenahradí normální ruku (Graham et al.,1988) ani ruku s redukovanou senzitivitou a motorickou funkcí. Vlastní chirurgická technika transplantace se neliší od replantací. (Dubernard et al., 1999; Jones et al., 2000; Meyer, 1985; Russell et al., 1984). Nicméně pacient bude procházet celoživotní imunosupresivní terapií (Meiser et al., 1999) spojenou s veškerými riziky, což je velké dilema transplantace končetiny, a proto přínos transplantace musí být pečlivě zvážen. Naproti tomu je zde zvýšení kvality života pacienta. Imunosupresivní terapie může vést ke vzniku život ohrožující infekce a malignity, může dojít k poškození orgánů v důsledku nežádoucích účinků léků. Tak jako každý transplantovaný orgán i přes imunosupresivní léčbu může být odmítnut, tak může docházet k rejekciím transplantované ruky, což může nakonec vyústit v amputaci ruky. Ruka jako transplantovaný orgán má navíc tu nevýhodu, že obsahuje nejvíce antigenní (imunogenní) tkáň, tj kůži. Po transplantaci následuje dlouhodobá fyzikální a rehabilitační terapie. Proto je důležitý pečlivý výběr kandidáta jak po somatické, tak psychické stránce. Vhodným kandidátem se jeví pacient s oboustrannou amputací. U jednostranné amputace ruky je totiž nesmírně obtížné trénovat transplantovanou ruku. Ve skutečnosti se toto může provést jen aktivním potlačením intaktní ruky ( Jones et al., 2000). Druhou indikací k transplantaci je postižení očí nebo poškození zraku. Slepí lidé nebo lidé s poškozeným zrakem mají zvýšenou dotekovou citlivost a extrémní senzitivitu ruky, jak se ukázalo při čtení Brailleho písma. Ideálem by bylo, kdyby se jednalo o pacienta s již probíhající imunoisupresivní léčbou. Pokrok v imunosupresivní terapii může v budoucnu najít snížení rizika této procedury. Nelze ani opomenout současný boom genového inženýrství s možností

57

v budoucnosti vykultivovat nový orgán z vlastních buněk a ten bez dalších těchto rizik transplantovat.

Obr. 49. Oboustranná transplantace ruky (převzato z Piza-Katzer H., 2002: Double Hand Transplantation, Journal of Hand Surgery)

58

7. Materiál a metody V období od roku 1989 do konce roku 2002 bylo na Klinice plastické a estetické chirurgie v Brně provedeno 147 přenosů prstců z nohy k rekonstrukci prstů na ruce u 111 pacientů. Pro traumatickou amputaci to bylo 131 přenosů u 101 pacientů, pro vrozené chybění prstů 16 přenosů u 10 pacientů. Z celkového počtu se nám podařilo vyšetřit 72 pacientů (to představuje 69,9% z celkového počtu pacientů), kteří vyplnili dotazník a podrobili se našemu vyšetření. 64 přenosů bylo provedeno pro traumatickou amputaci a 8 pro kongenitální anomálie (63 mužů a 9 žen). U 13 pacientů byl přenesen pouze jeden prst pro doplnění počtu, což se neodrazilo ve změně funkce ruky a nebyli do našeho souboru zahrnuti. Z celkového počtu tak bylo zhodnoceno 60 rukou u 59 pacientů (u jednoho pacienta byla rekonstrukce provedena oboustranně). Cílem bylo také zhodnocení morbidity donorského místa a obtíže pacientů po odběru prstce z nohy tak, aby byl v budoucnu volen optimální postup pro pacienta. Vyšetřeno bylo 95 nohou. V sestavě jsou 2 pacienti s Krukenbergovou operací. Jeden byl operován v době výzkumu, druhý před dvaceti lety. Ostatní pozvaní pacienti se k vyšetření nedostavili. Celkem bylo pozváno 8 pacientů s tímto typem rekonstrukce. Pacienti s myoelektrickou protézou byli vyšetřeni čtyři. Rekonstrukce lalokem a kostním štěpem a transpozice IV. prstu v minulosti patřila mezi tradiční, často používané rekonstrukční postupy k obnovení chybějícího palce. V posledních letech tuto metodu nahradila technika přenosu prstce z nohy. Dlouhá doba od operace je patrně příčinou, proč se k vyšetření dostavil poměrně malý počet z oslovených pacientů. Ze 7 pacientů, u kterých byla provedena rekonstrukce palce lalokem a kostním štěpem, se k vyšetření dostavilo 5 pacientů. Ze 7 pozvaných pacientů s provedenou transpozicí IV. prstu na místo palce se dostavil jeden pacient. Zastoupení jednotlivých skupin podle typu rekonstrukce je zobrazeno v tabulce 1.

59

TAB 1 Zastoupení jednotlivých skupin podle typu rekonstrukce Typ rekonstrukce Transpozice tříčlánkového prstu na místo palce Rekonstrukce palce tubulizovaným lalokem a kostním štěpem Rekonstrukce palce volným lalokem a kostním štěpem Palec - druhý prstec u izolované léze Palec - druhý prstec u celkového postižení ruky Palec - wrap around flap u izolované léze Palec - celý palec u izolované léze Palec - celý palec u celkového postižení ruky Palec a jeden prst Rekonstrukce II. a III. prstu Klepeto Metakarpální ruka - typ I Metakarpální ruka - typ II VVV - s absencí všech prstů VVV - se zachováním palce Jednostranná Krukenbergova operace Oboustranná Krukenbergova operace Jednostranná myoelektrická protéza Oboustranná myoelektrická protéza Celkem vyšetřeno

Četnost 1 případ 1 případ 4 případy 15 případů 7 případů 6 případů 3 případy 2 případy 4 případy 4 případy 3 případy 4 případy 4 případy 4 případy 4 případy 1 případ 1 případ 2 případy 2 případy 72 případů

K hodnocení funkčních výsledků různých typů rekonstrukcí byl vypracován dotazník se zaměřením na funkční schopnost postižené ruky při běžných činnostech denní aktivity. Uvádím zde dotazník č. 1 pro pacienty, u kterých byl proveden přenos prstce z nohy na ruku. Vážená pacientko, vážený paciente, Podstoupil(a) jste na naší klinice operaci - přenos prstu z nohy na ruku. Předmětem výzkumu směřujícímu ke zlepšení chirurgické praxe, je hodnocení funkčnosti a estetického vzhledu ruky, Vaší spokojenosti a praktického využití ve Vašem osobním i pracovním životě. S vyplněným dotazníkem se dostavte na kontrolu na naši ambulanci dne ……………..v …..…..hod. V případě nejasností dotazník doplníme spolu při kontrole a dalším podrobném vyšetření u nás. V případě, že se nemůžete v dohodnutý termín na kontrolu dostavit, prosím o telefonickou domluvu a určení náhradního termínu. Vyplněný dotazník vezměte s sebou.

60

Osobní údaje (údaje podlehají ochraně osobních dat dle zákona č. 101/2000 Sb.) Jméno: Příjmení: Rodné číslo: Adresa včetně PSČ a eventuelně i telefonu: ZAKROUŽKUJTE Údaje o provedené operaci: Z které nohy byl prst přenesen? levá pravá O který prst se jednalo? palec II.prst dva prsty v blok jiné Na kterou ruku byl prst přenesen? levou pravou Jste: pravák levák Tento dotazník píšete rukou: pravou levou Počet operací, které následovaly na ruce na ruce …………. na noze …………. a eventuelně na noze? Zvládnete tyto úkony? Stlačení zvonku prstem Klepání Uchopení měkké látky Zvednutí závaží Zvednutí plné sklenice Zvednutí mince Zvednutí jehly nebo párátka Šroubování matičky na malém šroubu Šroubování matičky na velkém šroubu Kroucení ručníku Mytí obličeje Uděláte špetku Zapnutí knoflíku Držení a užití nože a vidličky Užití spínacího špendlíku Zavázání tkaniček u bot Hodnocení citlivosti prstu

ano ano ano 0 ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano

100 g

ne ne ne 500 g ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne

1 kg

s obtížemi s obtížemi s obtížemi 2 kg 3 kg s obtížemi s obtížemi s obtížemi s obtížemi s obtížemi s obtížemi s obtížemi s obtížemi s obtížemi s obtížemi s obtížemi s obtížemi

Rozpoznáte? Teplo a chlad Poznáte poslepu povrch předmětu

ano ano

ne ne

s obtížemi s obtížemi

61

Citlivost prstu v porovnání se zdravými prsty Pociťujete v chladu a zimě modrání a chladnutí prstu? Pociťujete bolest při pohybu nebo v klidu? Pociťujete nepříjemné pocity nebo brnění na přeneseném prstu?

10%

30%

50%

70%

více

ano ano

ne ne

někdy někdy

ano

ne

někdy

Vaše subjektivní hodnocení funkce ruky: Došlo ke zlepšení funkce ruky po přenosu prstu? (přibližně o kolik procent) Funkce se zlepšila nebo zhoršila? Při manuální práci: a) prst používám při všech aktivitách b) používám jen na určité aktivity (o jaké omezení se jedná) c) prst nepoužívám d) prst překáží Pokud bych se znovu rozhodoval(a), nechal(a) bych si: a) prst znovu přenést b) prst bych si znovu přenést nenechal(a) c) někdy si myslím, že by bylo lépe přenesený prst amputovat Lze hovořit o tom, že jsem s léčbou: a) velmi spokojen(a) b) celkem spokojen(a) c) spokojen(a) d) málo spokojen(a) e) nespokojen(a), léčba nesplnila moje očekávání

Pracovní schopnost: Pracujete ve stejném zaměstnání? ano Jste schopen(a) vykonávat stejné ano práce? Mám důchod: starobní starobní plný předčasný invalidní Musel(a) jsem změnit zaměstnání z důvodu změněné pracovní schopnosti ano ruky?

ne ne částečný invalidní

nemám

ne

Hodnocení stavu nohy po odběru prstu: Máte nějaké potíže při dlouhodobém ne stoji? Máte nějaké potíže při chůzi? ne Poklesla schopnost Vaší chůze po ano operaci?

malé

velké

malé ne

velké částečně

62

Poklesla schopnost běhání? Poklesla schopnost sportování? (jízdy na kole, lyžování) Můžete stát a chodit na špičkách? (ujdete 3 m)? Objevily se potíže s rovnováhou? Máte potíže s jizvou na noze? Prochlazují se vám nohy více po operaci než před operací? Musel(a) jste změnit velikost obuvi? Nosíte nějakou speciální obuv? Musíte si obuv vykládat či změkčovat? Jakou speciální obuv nosíte?

ano ano

ne ne

částečně částečně

ano

ne

částečně

ano ano ano

ne ne ne

částečně částečně částečně

ano ano ano ano

ne ne ne ne

Vlastní poznámky - co byste nám chtěl(a) sdělit a v dotazníku se neobjevilo: ……..

Pro ostatní skupiny byl dotazník modifikován. Dotazník č. 2 pro skupinu pacientů s rekonstrukcí palce transpozicí prstu, dotazník č. 3 pro skupinu pacientů s rekonstrukcí kostním štěpem a lalokem, dotazník č. 4 pro skupinu pacientů s Krukenbergovou operací a dotazník č.5 pro skupinu pacientů používajících myoelektrickou protézu. U všech pacientů byl vyšetřen rozsah pohybu goniometrem (obr. 50).

Obr. 50. Prstový goniometr

Byl měřen rozsah pohybu v metakarpofalangeálním kloubu (MP), v proximálním interfalangeálním kloubu (PIP) a v distálním interfalangeálním kloubu (DIP). Součet jejich rozsahů pohybu po odečtení deficitu do extenze se označuje jako totální aktivní pohyb (TAM – total active motion). 63

Obr. 51. Technika měření

Vyjma myoelektrické protézy byla vyšetřena senzitivita na rekonstruované končetině. Bylo měřeno dvojbodové diskriminační čití (2 PD čití), což je nejmenší vzdálenost mezi dvěma body, kterou pacient ještě rozezná jako 2 body. Byla použita sada svorek s ostrými hroty. Distance hrotů byla od 2 mm do 20 mm v řadě po 1 mm. Při vyšetření byla vyloučena vizuální kontrola pacienta. Měření se provádělo nejprve na zdravém prstu, byl střídán dotyk jedním nebo oběma hroty k ověření spolupráce pacienta a validity vyšetření. Poté obdobně probíhalo vyšetření na rekonstruované části.

Obr. 51 a. Sada svorek k měření 2 PD čití

64

Úchopová schopnost byla hodnocena mírou zvládnutí 20 vybraných úchopů a činností běžného denního života (modifikovaná verze; Tamai, 1978).

Seznam vyšetřovaných činností 1. Uchopení mycí hubky 2. Uchopení a zvednutí knihy formátu A5 tloušťky 3 cm 3. Uchopení naplněné 2dcl sklenice 4. Uchopení šálku kávy 5. Uchopení mince –hodnoty 2 EUR 6. Uchopení – ne zvedání – jehly 7. Použití pinzety 8. Šroubování matičky na šroubek vel M3 9. Ždímání ručníku 10. Držení tužky 11. Kreslení 12. Použití nůžek – stříhání 13. Zapnutí knoflíku – velikost 15 mm 14. Tlučení kladivem 15. Užití šroubováku 16. Použití příboru – nůž – lžíce – vidlička 17. Zavázání tkaniček u bot 18. Otevření a zavření dveří 19. Šroubování uzávěru PET lahve. 20. Uchopení a použití kolíčku na prádlo

U pacientů s přenosem prstců z nohy byla hodnocena kvalita jizvy po odběru, stoj a chůze po špičkách nohou, omezení délky chůze, chůze do schodů, potřeba změny velikosti obuvi, speciální činnosti jako je sport.

65

8. Výsledky 8. 1. Standardní metody rekonstrukce palce Zastoupení jednotlivých skupin podle typu rekonstrukce je zobrazeno v tabulce 2. TAB 2 Zastoupení jednotlivých skupin Typ rekonstrukce Transpozice tříčlánkového prstu na místo palce Rekonstrukce palce tubulizovaným lalokem a kostním štěpem Rekonstrukce palce volným lalokem a kostním štěpem

Četnost 1 případ 1 případ 4 případy

Rozsah pohybu rekonstruovaného palce u typu rekonstrukce lalokem a kostním štěpem je 0°, protože IP kloub chybí a místo MP kloubu je vytvořena artrodéza. Rozsah všech kloubů u transpozice prstu činí 51°. Výsledky znázorňuje tabulka 3.

Obr. 52. Rekonstrukce palce volným lalokem a kostním štěpem, příklad úchopu TAB 3 Rozsah pohybu rekonstruovaného palce Rozsah pohybu

Kostní štěp + tubulizovaný lalok TAM prstce na ruce 0 (°)

Kostní štěp + volný lalok 0

Transpozice IV. prstu 51

Schopnost úchopů jednotlivých předmětů v této skupině rekonstrukce palce znázorňuje tabulka 4.

66

TAB 4 Schopnost úchopu jednotlivých předmětů v jednotlivých skupinách rekonstrukce palce Činnosti denní aktivity

Kostní štěp + tubulizovaný lalok (%) Uchopení mycí houby 100 Úchop a zvednutí 100 knihy formátu A5 tloušťky 3 cm Uchopení naplněné 2 0 dcl sklenice Uchopení šálku kávy 0 Uchopení mince 100 hodnoty 2 EUR Uchopení - ne 100 zvedání - jehly Použití pinzety 100 Šroubování matičky 100 na šroubek vel. M3 Šroubování uzávěru 100 PET lahve Ždímání ručníku 100 Držení tužky 100 Kreslení 100 Použití nůžek 0 stříhání Zapnutí knoflíku vel. 100 15 mm Tlučení kladivem 100 Užití šroubováku 100 Použití příboru - nůž, 100 lžíce, vidlička Zavázání tkaniček u 100 bot Otevření a zavření 100 dveří Kolíček na prádlo 100 Průměr 85

Kostní štěp + volný lalok (%) 100 100

Transpozice IV. prstu (%) 100 100

100

100

50 100

100 100

50

0

75 75

100 0

100

100

100 100 75 50

100 100 100 100

50

0

100 75 75

100 100 100

50

100

100

100

75 80

100 85

Senzitivitu měřenou na distálním článku rekonstruovaného palce znázorňuje tabulka 5. Dvoubodové diskriminační čití ve skupině rekonstrukce palce lalokem a kostním štěpem bylo zaznamenáno jen u jednoho pacienta a to 13 mm, u ostatních pacientů s tímto typem rekonstrukce jsme zaznamenali jen protektivní (hluboké) čití. U pacienta s transpozicí prstu na místo palce jsme zaznamenali čití odpovídající senzitivitě ostatních tříčlánkových prstů.

67

TAB 5 Senzitivita rekonstruovaného palce Senzitivita (2 PD čití)

Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku rekonstruovaného palcestatické/dynamické (mm)

Kostní štěp + tubulizovaný lalok Pouze protektivní čití

Kostní štěp + volný lalok

Transpozice IV. prstu

13/ 12 mm – jeden pacient, ostatní pouze protektivní čití

6/ 5 mm

Tabulka 6 udává celkovou spokojenost pacienta s výsledkem rekonstrukce. TAB 6 Spokojenost s typem rekonstrukce v uvedených skupinách Skupina

Kostní štěp + tubulizovaný lalok Kostní štěp + volný lalok Transpozice IV. prstu

Velmi spokojen (-a) (%) 0

Celkem spokojen (-a) (%) 0

Spokojen (-a) (%) 100

Málo spokojen Nespokojen (-a) (-a) (%) (%) 0 0

25

50

25

0

0

0

0

0

100

0

68

8. 2. Přenosy prstů z nohy 8. 2. 1. Rozdělení do skupin podle typu rekonstrukce Typ postižení a způsob rekonstrukcí byl rozdělen do následujících skupin: Skupina A - rekonstrukce palce II. prstcem zahrnuje 22 případů Z toho 15 případů s izolovaným chyběním palce, tzn. bez postižení ostatních prstů (skupina A1). 7 případů rekonstrukce je u jinak těžce postižené ruky (skupina A2). Skupina A3 s rekonstrukcí částí palce z nohy wrap - around technikou zahrnuje 6 případů, všechny s izolovaným chyběním palce (obr. 2). Skupina A4 rekonstrukce palce celým palcem z nohy zahrnuje 3 případy s izolovaným chyběním palce. Skupina A5 rekonstrukce palce celým palcem z nohy zahrnuje 2 případy u těžce celkově postižené ruky. Skupina B -

Rekonstrukce palce a jednoho prstu zahrnuje 4 případy, kdy byl

rekonstruován palec a II. prst při zachování ostatních prstů. Skupina C - Rekonstrukci dvou a více prstů představují 4 případy, kdy byla provedena rekonstrukce amputovaného II. a III. prstu při zachování ostatních prstů (obr. 5). Skupina D - Rekonstrukci klepeta (obr. 6) představují 3 případy, kdy bylo v jednom případě provedeno přenesení prstce do opozice proti zbývajícímu prstu, v jednom případě provedeno přenesení prstce do opozice pahýlu ruky, v jednom případě přenos dvou II. prstců do opozice proti sobě. Skupina E1 - Rekonstrukce metakarpální ruky typu I zahrnuje 4 pacienty, kdy byla rekonstrukce prstů provedena přenosem druhých prstců z nohy nebo II. a III. prstem v bloku, u jednoho pacienta oboustranně. Rekonstrukci metakarpální ruky typu II představují

4

případy - Skupina E2. Zde byla rekonstrukce provedena přenosem palce z nohy a přenosem dvou II. prstců, v jednom případě II. a III. prstcem v bloku. Pacienti s kongenitální absenci prstů zahrnují 8 případů. Z toho ve skupině F1 ve 4 případech byla rekonstrukce provedena při úplné absenci prstů a byly přeneseny II. prstce z obou nohou do opozice, ve skupině F2 ve 4 případech byl přítomen hypoplastický palec a byla provedena rekonstrukce přenosem II. prstce nebo přenosem obou II. prstců z nohy do opozice proti palci. Zastoupení jednotlivých skupin podle typu rekonstrukce je zobrazeno v tabulce 7.

69

TAB 7 Zastoupení jednotlivých skupin podle typu rekonstrukce přenosem prstů z nohy. Skupina A1

Typ rekonstrukce

Četnost 15 případů

Palec - druhý prstec u izolované léze 7 případů

A2

Palec - druhý prstec u celkového postižení ruky

A3

Palec - wrap - around flap u izolované léze

A4

Palec - celý palec u izolované léze

A5

Palec - celý palec u celkového postižení ruky

B

Palec a jeden prst

C

Rekonstrukce II. a III. prstu

D

Klepeto

E1

Metakarpální ruka - typ I

E2

Metakarpální ruka - typ II

6 případů 3 případy 2 případy 4 případy 4 případy 3 případy 4 případy 4 případy 4 případy

F1

VVV - s absencí všech prstů

F2

VVV - se zachováním palce

4 případy

Citlivost byla hodnocena změřením statického a dynamického dvoubodového diskriminačního čití na přeneseném prstci a na zdravém prstci ruky a nohy.

8. 2. 2. Funkční výsledky rekonstrukce na ruce Úspěšnost přežití přenášených prstů byla ve skupinách traumatických amputací 94,6%, ve skupině kongenitálních anomálií 100 %, Celkový rozsah pohybu ve stupních (tabulka 8, tabulka 11, tabulka 14, tabulka 17, tabulka 20, tabulka 23) a schopnost úchopu v procentech vykonávat danou činnost (tabulka 9, tabulka 12, tabulka 15, tabulka 18, tabulka 21, tabulka 24) u jednotlivých typů rekonstrukce je uveden formou tabulek pro jednotlivé skupiny rekonstrukcí. Výsledky cítivosti uvádí tabulka 10, tabulka 13, tabulka 16, tabulka 19, tabulka 22, tabulka 25. Pro srovnání jsou uvedeny i hodnoty taktilního diskriminačního čití prstce na noze a to na prstci ob jeden od místa preparace, abychom vyloučili možnost

70

sníženého čití poškozením nebo jizvením po preparaci přenášeného prstce. Je uvedeno i diskriminační čití na sousedním zdravém prstu téže ruky, při absenci prstů pak na ruce druhé. Na závěr je uvedena tabulka 26 spokojenosti pacientů pro jednotlivé skupiny rekonstrukce.

Skupina A - Rekonstrukce palce Rozsah pohybu rekonstruovaného palce dle typu rekonstrukce se pohybuje od 5° do 47°, průměrný celkový pohyb prstu na ruce, na noze a jejich procentuální porovnání dle jednotlivých typů rekonstrukce znázorňuje tabulka 8.

TAB 8 Rozsah pohybu rekonstruovaného palce

Rozsah pohybu

TAM prstce na ruce (°) TAM prstce na noze (°) TAM prstce na ruce/ TAM prstce na noze (%)

Skupina A1 II. prstec z nohy, izolované poranění

Skupina A2 II. prstec z nohy, celkové postižení ruky

Skupina A3 Wraparound, izolované poranění

Skupina A4 Skupina A5 Palec Palec z nohy, z nohy, celkové izolované postižení ruky poranění

Průměr

47

21

17

10

5

20

86

86

79

73

58

76

54

24

21

13

9

24

TAB 8a Rozsah pohybu rekonstruovaného palce

Rozsah pohybu

PIP+ DIP (IP) prstce na ruce (°) PIP+ DIP (IP) prstce na noze (°) PIP+ DIP (IP) prstce na ruce / PIP+ DIP (IP) prstce na noze (%)

Skupina A1 II. prstec z nohy, izolované poranění

Skupina A3 Wraparound, izolované poranění

22

Skupina A2 II. prstec z nohy, celkové postižení ruky 8

64

55

-

43

15

34

15

-

34

33

-

Skupina A4 Skupina A5 Palec z nohy Palec z izolované nohy, poranění celkové postižení ruky 15 5

71

Schopnost úchopů jednotlivých předmětů ve skupině rekonstrukce palce znázorňuje tabulka 9.

TAB 9 Schopnost úchopů jednotlivých předmětů ve skupině rekonstrukce palce Činnosti denní aktivity

Skupina A1 II. prstec z nohy, izolované poranění (%) Uchopení mycí houby 100 Úchop a zvednutí 100 knihy formátu A5 tloušťky 3 cm Uchopení naplněné 2 100 dcl sklenice Uchopení šálku kávy 86 Uchopení mince 100 hodnoty 2 EUR Uchopení - ne 100 zvedání - jehly Použití pinzety 100 Šroubování matičky 93 na šroubek vel. M3 Šroubování uzávěru 100 PET lahve Ždímání ručníku 100 Držení tužky 100 Kreslení 100 Použití nůžek 100 stříhání Zapnutí knoflíku vel. 100 15 mm Tlučení kladivem 100 Užití šroubováku 100 Použití příboru - nůž, 100 lžíce, vidlička Zavázání tkaniček u 100 bot Otevření a zavření 100 dveří Kolíček na prádlo 100 Průměr 99

Skupina A2 II. prstec z nohy, celkové postižení ruky (%) 100 71

Skupina A3 Wrap-around, izolované poranění (%)

Skupina A4 Palec z nohy, izolované poranění (%)

Skupina A5 Palec z nohy, celkové postižení ruky (%)

100 100

100 100

100 50

57

100

100

50

29 57

100 100

100 100

100 50

71

84

100

50

86 43

100 84

100 100

50 50

71

100

100

50

100 100 86 43

100 100 100 67

100 100 100 66

100 100 50 50

57

67

66

50

86 71 71

100 100 100

100 100 100

100 50 50

71

100

100

100

100

100

100

100

71 72

100 95

100 97

50 67

72

Senzitivitu měřenou na distálním článku rekonstruovaného palce, na distálním článku prstce nohy a na zdravém prstu ruky v jednotlivých skupinách rekonstrukce palce znázorňuje tabulka 10. Dvoubodové diskriminační čití ve skupině rekonstrukce palce II. prstcem činí 11 mm. U třetiny vyšetřených tato hodnota je menší či rovna 10 mm. Průměrná hodnota u rekonstrukce palcem či rekonstrukce wrap around je 13 mm, u poloviny vyšetřených měříme hodnotu pod 10 mm.

TAB 10 Senzitivita ve skupině rekonstrukce palce Senzitivita

Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku přeneseného prstcestatické/dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku prstce na nozestatické/dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku zdravého prstu rukystatické/dynamické (mm)

Skupina A1 II. prstec z nohy, izolované poranění

Skupina A3 Wraparound, izolované poranění

Skupina A4 Palec z nohy izolované poranění

11/ 9

Skupina A2 II. prstec z nohy, celkové postižení ruky 19/ 12

Skupina A5 Průměr Palec z nohy celkové postižení ruky

13/ 7

13/ 10

12/ 10

14/ 10

9/ 7

8/ 7

10/ 9

8/ 7

12/ 11

9/ 8

4/ 3

4/ 3

4/ 3

5/ 5

6/ 5

5/ 3

Skupina B- Rekonstrukce palce a II. prstu Průměrný rozsah pohybu přeneseného prstce ve skupině rekonstrukce palce a II. prstu je 62°. Srovnání pohybu prstce na ruce, na noze a jejich vzájemné procentuální porovnání ukazuje tabulka 11. V této skupině je větší celkový rozsah pohybu přeneseného prstce na ruce než na noze.

73

Obr. 53. Rekonstrukce palce II. prstem z nohy

Obr. 54. Rekonstrukce palce částí palce z nohy (technika wrap around)

Obr. 55. Rekonstrukce palce na ruce palcem z nohy 74

TAB 11 Rozsah pohybu ve skupině rekonstrukce palce a II. prstu Rozsah pohybu TAM prstce na ruce (°) TAM prstce na noze (°) TAM prstce na ruce/ TAM prstce na noze (%)

Skupina B Rekonstrukce palce a II. prstu 62 39 158

TAB 11a Rozsah pohybu ve skupině rekonstrukce palce a II. prstu Rozsah pohybu DIP+ PIP (IP) prstce na ruce (°) DIP+ PIP (IP) prstce na noze (°) DIP+ PIP (IP) prstce na ruce / DIP+ PIP (IP) prstce na noze (%)

Skupina B Rekonstrukce palce a II. prstu 24 21 114

Schopnost úchopu jednotlivých předmětů ve skupině rekonstrukce palce a II. prstu znázorňuje tabulka 12. TAB 12 Schopnost úchopu ve skupině rekonstrukce palce a II. prstu Činnosti denní aktivity

Skupina B Rekonstrukce palce a II. prstu (%) Uchopení mycí houby 100 Úchop a zvednutí knihy formátu A5 tloušťky 100 3 cm Uchopení naplněné 2 dcl sklenice 100 Uchopení šálku kávy 100 Uchopení mince - hodnoty 2 EUR 100 Uchopení - ne zvedání - jehly 100 Použití pinzety 100 Šroubování matičky na šroubek vel. M3 100 Šroubování uzávěru PET lahve 100 Ždímání ručníku 100 Držení tužky 100 Kreslení 100 Použití nůžek - stříhání 100 Zapnutí knoflíku vel. 15 mm 100 Tlučení kladivem 100 Užití šroubováku 100 Použití příboru - nůž,lžíce, vidlička 100 Zavázání tkaniček u bot 100 Otevření a zavření dveří 100 Kolíček na prádlo 100 Průměr 100

Citlivost přenesených prstů, prstu na noze a na zdravém prstu ruky ukazuje tabulka 13. Ve skupině rekonstrukce palec a II. prst je průměrné dvoubodové diskriminační. čití 8

75

mm, jen jeden pacient má hodnotu vyšší jak 10 mm. Nutno podotknout, že u této skupiny byl nejlepší výsledek dvoubodového diskriminačního čití prstu na noze. TAB 13 Senzitivita ve skupině rekonstrukce palce a II. prstu Senzitivita Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku přeneseného prstce statické/ dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku prstce na noze statické/ dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku zdravého prstu ruky statické/ dynamické (mm)

Skupina B Rekonstrukce palce a II. prstu (%) 8/ 7

5/ 4

4/ 3

Skupina C- Rekonstrukce II. a III. prstu Největší rozsah pohybu přeneseného prstce- průměrně 103° je ve skupině rekonstrukce II. a III. prstu. Absolutní hodnoty rozsahu pohybu prstce na noze a na ruce a jejich procentuální porovnání je v tabulce 14. V přepočtu k rozsahu pohybu prstce na noze to je 210 %. Celkový rozsah pohybu je zde dán nejen větším rozsahem metakarpofalangeálního kloubu oproti rozsahu metatarsofalangeálního kloubu na noze, ale též příznivým rozsahem pohybu v DIP a PIP kloubu přeneseného prstu na ruce. (TAM DIP + PIP 28 ° na ruce, 49 ° na noze) . TAB 14 Rozsah pohybu ve skupině rekonstrukce II. a III. prstu Rozsah pohybu TAM prstce na ruce (°) TAM prstce na noze (°) TAM prstce na ruce/ TAM prstce na noze (%)

Skupina C Rekonstrukce II. a III. prstu 103 49 210

TAB 14a Rozsah pohybu ve skupině rekonstrukce II. a III. prstu Rozsah pohybu DIP+ PIP prstce na ruce (°) DIP+ PIP prstce na noze (°) DIP+ PIP prstce na ruce / DIP+ PIP prstce na noze (%)

Skupina C Rekonstrukce II. a III. prstu 28 45 77

Tabulka číslo 15 nám znázorňuje schopnost úchopu a činností v této skupině. Úchopová schopnost pacientů v této skupině je vynikající, má vysoké procento zvládnutí

76

uvedených činností. Testování přitom bylo zaměřeno na využití těchto prstů při dané činnosti, nikoli provedení této činnosti ostatními prsty. TAB 15 Schopnost úchopu ve skupině rekonstrukce II. a III. prstu Činnosti denní aktivity

Skupina C Rekonstrukce II. a III.prstu (%) Uchopení mycí houby 100 Úchop a zvednutí knihy formátu A5 tloušťky 100 3 cm Uchopení naplněné 2 dcl sklenice 100 Uchopení šálku kávy 100 Uchopení mince - hodnoty 2 EUR 100 Uchopení - ne zvedání - jehly 100 Použití pinzety 100 Šroubování matičky na šroubek vel. M3 100 Šroubování uzávěru PET lahve 100 Ždímání ručníku 100 Držení tužky 100 Kreslení 100 Použití nůžek - stříhání 100 Zapnutí knoflíku vel. 15 mm 100 Tlučení kladivem 100 Užití šroubováku 100 Použití příboru - nůž, lžíce, vidlička 100 Zavázání tkaniček u bot 100 Otevření a zavření dveří 100 Kolíček na prádlo 100 Průměr 100

Obr. 56. Rekonstrukce II. a III. prstu. Příklad úchopu

77

Průměrnou hodnotu diskriminačního čití rekonstruovaných prstů, prstů na noze a na zdravém prstu ruky nám znázorňuje tabulka 16. V této skupině rekonstrukce dvou jednotlivých prstů je tato hodnota dvoubodového diskriminačního čití 12 mm, asi u poloviny pacientů dosahuje hodnot pod 10 mm. Přitom průměrná hodnota dvoubodového čití prstce na noze je v této skupině 17 mm, tedy na ruce přenesený prst na ruce vykazuje v této skupině lepší hodnoty než na noze.

TAB 16 Senzitivita ve skupině rekonstrukce II. a III. prstu Senzitivita Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku přeneseného prstce statické/ dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku prstce na noze statické/ dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku zdravého prstu ruky statické / dynamické (mm)

Skupina C Rekonstrukce II. a III.prstu (%) 12/ 12

17/ 10

4/ 3

Skupina D- klepeto. Malý rozsah pohybu přenesených prstů ve skupině klepeto je vyobrazen v tabulce 17. Pro srovnání je opět uvede rozsah pohybu prstu na noze a jejich vzájemné porovnání.

TAB 17 Rozsah pohybu přenesených prstů ve skupině klepeto Rozsah pohybu

Skupina D Klepeto

TAM prstce na ruce (°) TAM prstce na noze (°) TAM prstce na ruce/ TAM prstce na noze (%)

19 65 12

TAB 17a Rozsah pohybu přenesených prstů ve skupině klepeto Rozsah pohybu DIP+ PIP prstce na ruce (°) DIP+ PIP prstce na noze (°) DIP+ PIP prstce na ruce/ DIP+ PIP prstce na noze (%)

Skupina D Klepeto 15 58 38

Tabulka 18 nám ukazuje úchopovou schopnost u tohoto typu rekonstrukce.

78

TAB 18 Schopnost úchopu ve skupině rekonstrukce typu klepeto Činnosti denní aktivity

Skupina D Klepeto (%)

Uchopení mycí houby Úchop a zvednutí knihy formátu A5 tloušťky 3 cm Uchopení naplněné 2 dcl sklenice Uchopení šálku kávy Uchopení mince - hodnoty 2 EUR Uchopení - ne zvedání - jehly Použití pinzety Šroubování matičky na šroubek vel. M3 Šroubování uzávěru PET lahve Ždímání ručníku Držení tužky Kreslení Použití nůžek - stříhání Zapnutí knoflíku vel. 15 mm Tlučení kladivem Užití šroubováku Použití příboru - nůž, lžíce, vidlička Zavázání tkaniček u bot Otevření a zavření dveří Kolíček na prádlo Průměr

100 33 33 33 33 67 67 33 100 67 100 33 33 0 67 67 67 67 100 100 60

Obr. 57. Rekonstrukce typu klepeto. Příklad úchopu 79

Tabulka 19 znázorňuje diskriminační čití přeneseného prstce, prstce na noze a čití na zdravém prstu ruky. TAB 19 Senzitivita ve skupině rekonstrukce typu klepeto Senzitivita

Skupina D Klepeto

Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku přeneseného prstce- statické/ dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku prstce na noze- statické/ dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku zdravého prstu ruky- statické/ dynamické (mm)

16/ 16 11/ 8 4/ 4

Skupina E- Metakarpální ruka Tabulka 20 ukazuje poměrně velký rozsah pohybu (průměrně 80°) rekonstruovaného prstu v případě rekonstrukce metakarpální ruky typu I (E1). a typu II (E2). V obou těchto skupinách má přenesený prstec na ruce větší pohyb než na noze.

TAB 20 Rozsah pohybu ve skupině rekonstrukce metakarpální ruky Rozsah pohybu TAM prstce na ruce (°) TAM prstce na noze (°) TAM prstce na ruce/ TAM prstce na noze (%)

Skupina E1 Skupina E2 Metakarpální ruka - typ I Metakarpální ruka - typ II 98 65 67 49 146 132

Průměr 81 58 139

TAB 20a Rozsah pohybu ve skupině rekonstrukce metakarpální ruky Rozsah pohybu DIP+ PIP prstce na ruce (°) DIP+ PIP prstce na noze (°) DIP+ PIP prstce na ruce / DIP+ PIP prstce na noze (%)

Skupina E1 Skupina E2 Metakarpální ruka - typ I Metakarpální ruka - typ II 24 23 34 33 71 70

Průměr 24 34 71

Tabulka 21znázorňuje úchopovou schopnost v obou případech rekonstrukce metakarpální ruky. V tabulce 22 jsou uvedeny hodnoty diskriminačního čití v obou skupinách rekonstrukce metakarpální ruky. Ve skupině rekonstrukce metakarpální ruky - typ I činí hodnota dvoubodového diskriminačního čití 12 mm, ve skupině rekonstrukce metakarpální ruky - typ II je tato hodnota 13 mm. V každé ze skupin vždy jen jeden pacient měl hodnoty nižší jak 10 mm.

80

TAB 21 Schopnost úchopu ve skupině rekonstrukce metakarpální ruky Činnosti denní aktivity Uchopení mycí houby Úchop a zvednutí knihy formátu A5 tloušťky 3 cm Uchopení naplněné 2 dcl sklenice Uchopení šálku kávy Uchopení mince - hodnoty 2 EUR Uchopení - ne zvedání - jehly Použití pinzety Šroubování matičky na šroubek vel. M3 Šroubování uzávěru PET lahve Ždímání ručníku Držení tužky Kreslení Použití nůžek - stříhání Zapnutí knoflíku vel. 15 mm Tlučení kladivem Užití šroubováku Použití příboru - nůž, lžíce, vidlička Zavázání tkaniček u bot Otevření a zavření dveří Kolíček na prádlo Průměr

Skupina E1 Metakarpální ruka - typ I (%) 100 100

Skupina E2 Metakarpální ruka - typ II (%) 100 100

100

33

100 100

100 100

100 100 100

100 100 66

100

100

100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100

100 100 100 95

TAB 22 Senzitivita ve skupině rekonstrukce metakarpální ruky Senzitivita

Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku přeneseného prstce statické/ dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku prstce na noze statické/ dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku zdravého prstu ruky statické/ dynamické (mm)

Skupina E1 Skupina E2 Průměr Metakarpální ruka – Metakarpální ruka typ I typ II 12/ 12 13/ 13 13/ 12

14/ 12

12/ 8

13/ 10

5/ 5

5/ 5

5/ 5

81

Obr. 58. Rekonstrukce metakarpální ruky palcem z nohy a II. a III. prstem z nohy v bloku

Obr. 59. Rekonstrukce metakarpální ruky. Funkční výsledek Skupina F- Vrozené vývojové anomálie Malý rozsah pohybu je ve skupině vrozených anomálií ruky a je znázorněn v tabulce 23. Průměrný rozsah pohybu je 28°.

TAB 23 Rozsah pohybu ve skupině vrozených anomálií ruky Rozsah pohybu

Skupina F1 VVV - s absencí všech prstů TAM prstce na ruce (°) 24 TAM prstce na noze (°) 78 TAM prstce na ruce / TAM prstce 31 na noze (%)

Skupina F2 Průměr VVV - se zachováním palce 33 28 49 63 67 49

82

TAB 23a Rozsah pohybu ve skupině vrozených anomálií ruky Rozsah pohybu

DIP+ PIP prstce na ruce (°) DIP+ PIP prstce na noze (°) DIP+ PIP prstce na ruce / DIP+ PIP prstce na noze (%)

Skupina F1 VVV - s absencí všech prstů 13 49 26

Skupina F2 Průměr VVV - se zachováním palce 18 16 39 44 46 36

Výsledky úchopové schopnosti u obou typů rekonstrukce vrozené absence prstů znázorňuje tabulka 24. TAB 24 Schopnost úchopu ve skupině vrozených anomálií ruky Činnosti denní aktivity

Uchopení mycí houby Úchop a zvednutí knihy formátu A5 tloušťky 3 cm Uchopení naplněné 2 dcl sklenice Uchopení šálku kávy Uchopení mince - hodnoty 2 EUR Uchopení - ne zvedání - jehly Použití pinzety Šroubování matičky na šroubek vel. M3 Šroubování uzávěru PET lahve Ždímání ručníku Držení tužky Kreslení Použití nůžek - stříhání Zapnutí knoflíku vel. 15 mm Tlučení kladivem Užití šroubováku Použití příboru - nůž, lžíce, vidlička Zavázání tkaniček u bot Otevření a zavření dveří Kolíček na prádlo Průměr

Skupina F1 VVV - s absencí všech prstů (%) 100 50

Skupina F2 VVV - se zachováním palce (%) 100 75

0

50

25 0

75 75

25 25 25

75 75 75

75

100

100 75 25 0 50 25 25 25

100 100 100 50 100 75 25 100

50 100 75 44

100 100 75 81

Citlivost rekonstruovaných prstů u obou typů rekonstrukce kongenitálních anomálií je uvedena v tabulce 25.

83

TAB 25 Senzitivita ve skupině vrozených anomálií ruky Senzitivita

Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku přeneseného prstce statické/ dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku prstce na noze statické/ dynamické (mm) Dvoubodové diskriminační čití na distálním článku zdravého prstu ruky statické/ dynamické (mm)

Skupina F1 VVV - s absencí všech prstů 12/ 10

Skupina F2 Průměr VVV - se zachováním palce 8/ 6 8/ 7

7/ 7

6/ 6

6/ 7

4/ 3

3/ 2

4/ 3

Tabulka 26 udává celkovou spokojenost pacienta s výsledkem rekonstrukce. TAB 26 Spokojenost pacientů Skupina

A1: Palec - druhý prstec u izolované léze A2: Palec - druhý prstec u celkového postižení ruky A3: Palec - Wraparound flap u izolované léze A4: Palec - celý palec u izolované léze A5: Palec - celý palec u celkového postižení ruky B: Palec a jeden prst C: Rekonstrukce II. a III.prstu D: Klepeto E1: Metakarpální ruka - typ I E2: Metakarpální ruka - typ II

Velmi spokojen (-a) (%) 73

Celkem spokojen (-a) (%) 13

Spokojen (-a)

57

29

15

0

0

60

20

20

0

0

66

0

34

0

0

50

0

0

50

0

50

25

25

0

0

25

25

50

0

0

33 0

0 25

66 75

0 0

0 0

75

0

0

0

25

(%) 13

Málo spokojen (-a) (%) 0

Nespokojen (-a) (%) 0

84

F1: VVVs absencí všech prstů F2: VVVse zachováním palce

50

25

25

0

0

50

0

50

0

0

Obr. 60. Kongenitální transverzální léze ruky dvouletého chlapce. Funkční výsledek po rekonstrukci přenosem dvou prstců z nohou

Obr. 61. Kongenitální transverzální léze ruky dvouletého chlapce. Funkční výsledek po rekonstrukci přenosem dvou prstců z nohou

85

8. 2. 3. Morbidita nohy po přenosech prstů Součásti práce bylo i zhodnocení morbidity donorského místa a obtíže pacientů po odběru prstce z nohy tak, aby byl v budoucnu volen optimální postup pro pacienta. Nejpočetnější skupinu 37 případů tvořili pacienti s odebraným II. prstcem (Buncke 1979, 1990) z jedné nohy (obr. 62).

Obr. 62. Pacient s odebraným II. prstcem z levé nohy

Skupinu 17 případů tvořili pacienti s odebraným II. prstcem z obou nohou (obr. 63).

Obr. 63. Pacient s odebraným II. prstcem z obou nohou

86

Vlastní odběr II. prstce byl buďto v úrovni metatarsophalangeálního kloubu (hlavice metatarsophalangeálního kloubu při odběru v úrovni tohoto kloubu byla ponechána), nebo v úrovni diafýzy II. metatarsu. Skupinu 6 případů představovali pacienti, kdy byla odebrána část palce z nohy (Doi, 1985) ve formě tzv. wrap – around laloku (obr. 64).

Obr. 64. Pacient s odebranou částí palce (wrap around flap) z levé nohy

Skupina 5 pacientů měla odebraný celý palec (obr. 65).

Obr. 65. Pacient s odběrem celého palce z levé nohy

87

Při této technice hlavici I. metatarsu ponecháváme na noze (Buncke, 1973). Četnost zastoupení v těchto jednotlivých skupinách znázorňuje tabulka 27. TAB 27 Četnost zastoupení v jednotlivých skupinách Typ přenosu II. prstec z nohy II. prstec z obou nohou Palec z nohy Wrap- around flap Ostatní

Počet pacientů 37 17 5 6 7

Následuje skupina sedmi pacientů (obr. 66) u kterých byla použita kombinace odběru druhého a třetího prstu z nohy současně (Biemer, 1984), palce event. wrap around laloku v kombinaci s odběrem II. prstce z téže či druhé nohy viz tabulka 28. TAB 28 Kombinace vícečetných přenosů Typ přenosu Oboustranný odběr II. - III. prstců Palec + II. - III. Palec + II. + II. Wrap + II. Palec + II.

Počet pacientů 1 2 1 1 2

Obr. 66. Pacient s odběrem celého palce a II. prstce z levé nohy

88

Vlastní šetření pak vycházelo z informací čerpaných z dotazníku, osobního pohovoru s pacientem, vyšetření kvality jizvy, chůze, stoji a chůzi po špičkách. Současně byla pořizována fotodokumentace. Výsledky subjektivního hodnocení obtíží i klinického vyšetření jsou vyobrazeny v absolutních číslech a procentech v tabulce 29. TAB 29 Výsledky hodnocení obtíží Druh potíží

Skupina Skupina II. II. + II. n (%) n (%)

CELKEM HODNOCENO Potíže při dlouhodobém stoji Potíže při chůzi Potíže při chůzi do schodů Pokles schopnosti běhu Pokles schopnosti vykonávat jiné sporty Stoj a chůzi na špičkách nezvládne Potíže s rovnováhou Potíže s jizvou Prochlazování nohy po operaci Změna velikosti obuvi Nutnost použití speciální obuvi Nutnost použití změkčující výplně obuvi

Skupina PALEC n (%)

Skupina WRAP n (%)

Skupina OSTATNÍ n (%)

37

17

5

6

7

1 (3%) 1 (3%) 2 (5%) 8 (22%) 7 (18%)

5 (29%) 0 (0%) 1 (6%) 2 (12%) 2 (12%)

1 (20%) 1 (20%) 1 (20%) 1 (20%) 2 (40%)

2 (33%) 1 (17%) 2 (33%) 2 (33%) 3 (50%)

2 (29%) 3 (42%) 3 (42%) 4 (57%) 4 (57%)

7 (19%)

2 (12%)

4 (80%)

2 (33%)

1 (14%)

1 (3%) 8 (24%) 7 (19%) 3 (8%) 0 (0%) 3 (8%)

1 (6%) 1 (6%) 4 (24%) 1 (6%) 0 (0%) 1 (6%)

0 (0%) 3 (60%) 1 (20%) 0 (0%) 1 (20%) 1 (0%)

1 (17%) 5 (83%) 3 (50%) 1 (17%) 0 (0%) 1 (17%)

2 (29%) 3 (42%) 1 (14%) 1 (14%) 1 (14%) 2 (29%)

Pro praktický význam má rozdělení potíží při statické zátěži, při dynamické zátěži, potíže s jizvou a nutnost modifikace obuvi, jak je uvedeno v tabulce 30. TAB 30 Potíže při statické, dynamické zátěži, potíže s jizvou a nutnost modifikace obuvi Druh potíží

CELKEM HODNOCENO Potíže při statické zátěži Potíže při dynamické zátěži Potíže s jizvou Modifikace obuvi

Skupina II. n (%)

Skupina II. + II. n (%)

37

17

1 (3%) 11 (29%) 9 (24%) 4 (11%)

5 (29%) 2 (12%) 1 (6%) 2 (12%)

Skupina PALEC n (%)

Skupina WRAP n (%)

5 1 2 3 1

( 20%) ( 40%) ( 60%) ( 20%)

Skupina OSTATNÍ n (%)

6 2 4 5 2

(33%) (67%) (83%) (33%)

7 3 5 3 3

(42%) (71%) (42%) (42%)

Nemalý význam má hodnocení nestability jizvy, které znázorňuje tabulka 31.

89

TAB 31 Hodnocení nestability jizvy Druh potíží

CELKEM HODNOCENO Nestabilní jizva nebo otlak

Skupina II. n (%)

Skupina II. + II. n (%)

Skupina PALEC n (%)

Skupina WRAP n (%)

Skupina OSTATNÍ

37

17

5

6

7

2 (5,4%)

1 (6%)

1 (20%)

3 (50%)

3 (43%)

V nejvíce zastoupené skupině pacientů s odběrem druhého prstce z jedné nebo z obou nohou jsme hodnotili vliv resekce hlavice II. metatarsu na vznik obtíží. Znázorněno v tabulce 32. TAB 32 Srovnání obtíží u pacientů s odebraným II. prstcem z nohy s resekcí a bez resekce hlavice II. metatarsu Druh potíží

II. prst- hlavice II. prst-hlavice resekována ponechána

CELKEM HODNOCENO

(%)

(%)

Potíže při statické zátěži Potíže při dynamické zátěži Potíže s jizvou Modifikace obuvi

5,8 2,9 11,5 2,5

11,9 9,6 23,8 9,5

Skupina pacientů s odběrem pouze II. prstce z jedné nohy má nízké procento potíží při statické zátěži, při dynamické zátěži má však již určité potíže 29 % pacientů. Potíže s jizvou ve smyslu bolestivosti zde má asi 24 % pacientů, nestabilní jizvu má pouze asi 5 % pacientů. Upravovat obuv vypodložením či měnit velikost obuvi musí 11 % pacientů. 29 % pacientů skupiny s odběrem II. prstců z obou nohou má potíže při statické zátěži , při dynamické zátěži pak překvapivě pouze 12 %. Potíže s jizvou udává 6 % pacientů, modifikovat obuv musí 12% pacientů. Nestabilní jizvou trpí 6 % pacientů. Při bližším rozboru potíží těchto dvou skupin vychází lépe skupina s resekcí hlavice II. metatarsu. Ve skupině s odebraným celým palcem z nohy má 20 % pacientů potíže při statické zátěži, při dynamické zátěži 40 %. Na potíže s jizvou si stěžuje 60 % pacientů a nutnost modifikace obuvi udává 20 % pacientů. Nestabilní jizvu má 20 % dotázaných. Ve skupině s odebranou částí palce ve formě wrap – around laloku má 33 % potíže při statické zátěži, 67 % při dynamické zátěži. Tato skupina má vysoké procento potíže

90

s jizvou – 83 %, nestabilní jizvu 50 % pacientů. Modifikovat obuv změkčujícími výplněmi udává 33 %. Výsledky poslední nesourodé a tím obtížně celkově zhodnotitelné skupiny pro malý počet jednotlivých způsobů odběru jsou znázorněny v tabulkách. Všichni pacienti by se znovu podrobili rekonstrukci i přes potíže v odběrovém místě.

91

8. 3. Krukenbergova operace

V době trvání výzkumu byla tato operace provedena v jediném případě u pacienta, který vyráběl doma výbušniny podle návodu z internetu. Tento pacient přišel nejprve o jednu ruku, zrak a částečně sluch, poté s přičiněním syna, který mu pomáhal přišel i o druhou ruku. V sestavě byly tedy vyšetřeni 2 pacienti, traumatologicky amputovaní, zmíněný 6 měsíců po jednostranné Krukenbergově operaci a jeden pacient 20 let po oboustranné Krukenbergově operací.

Obr. 67. Pacient 20 let po oboustranné Krukenbergově operaci

92

Obr. 68. Pacient dokáže šroubovat matičku M 10, použít pinzetu, psát a kreslit

Obr. 69. Dokáže se obléct, používat nástroje a zvládne většinu aktivit denního života

93

V tabulce 33 je vyobrazeno zvládnutí denních aktivit. TAB 33 Schopnost úchopů jednotlivých předmětů ve skupině rekonstrukce Krukenbergovou operací Činnosti denní aktivity

Pacient s jednostrannou Krukenbergovou operací

Pacient s oboustrannou Krukenbergovou operací

(%)

(%)

Uchopení mycí houby Úchop a zvednutí knihy formátu A5 tloušťky 3 cm Uchopení naplněné 2 dcl sklenice Uchopení šálku kávy Uchopení mince - hodnoty 2 EUR Uchopení - ne zvedání - jehly Použití pinzety Šroubování matičky na šroubek vel. M3 Šroubování uzávěru PET lahve Ždímání ručníku Držení tužky Kreslení Použití nůžek - stříhání Zapnutí knoflíku vel. 15 mm Tlučení kladivem Užití šroubováku Použití příboru - nůž, lžíce, vidlička Zavázání tkaniček u bot Otevření a zavření dveří Kolíček na prádlo Procento zvládnutých činností (%)

+ +

+ +

+ -

+ + + + -

+ + + + + -

+ + + + + + +

+ +

+ +

50

+ 75

TAB 34 Spokojenost pacientů s Krukenbergovou operací Skupina

Pacient s jednostrannou Krukenbergovou operací Pacient s oboustrannou Krukenbergovou operací

Velmi spokojen (-a) (%) 100

0

Celkem spokojen (-a) (%) 0

Spokojen (-a) (%)

0

0

100

Málo spokojen (-a) (%) 0

0

Nespokojen (-a) (%) 0

0

Senzitivita pahýlů odpovídá senzitivitě předloktí. Naměřili jsme 20 mm statické diskriminační čití a 30 mm dynamické u obou pacientů.

94

8. 4. Myoelektrická protéza

Myoelektrické protézy jsou ekonomicky nejdražší dosud popsanou variantou náhrady ruky. Zdravotní pojišťovna ji navíc hradí pouze v případě oboustranné amputace. Proti Krukenbergově operaci má výhodu, že ji stačí krátký předloketní pahýl, ale je necitlivá, a z toho plynou nevýhody z hůře kontrolovaného stisku (na jedné straně vypadnutí předmětu z ruky při nedostatečném stisku, na druhé straně rozdrcení předmětu). Proto tyto protézy vyžadují dlouhodobý nácvik pohybu, není však potřeba dalších operací, což může být pro mnohé traumatizované pacienty zásadní a kosmeticky může být výhodnější než Krukenbergova operace nebo ruka s přenesenými prsty.

Obr. 70. Myoelektrická protéza. Příklad úchopu

K vyšetření funkční schopnosti bioprotéz se z dobrovolníků dostavili 4 pacienti. Schopnost úchopu jednotlivých předmětu znázorňuje tabulka 35.

95

TAB 35 Schopnost úchopů jednotlivých předmětů ve skupině rekonstrukce ruky myoelektrickou protézou Činnosti denní aktivity

Uchopení mycí houby Úchop a zvednutí knihy formátu A5 tloušťky 3 cm Uchopení naplněné 2 dcl sklenice Uchopení šálku kávy Uchopení mince hodnoty 2 EUR Uchopení - ne zvedání jehly Použití pinzety Šroubování matičky na šroubek vel. M3 Šroubování uzávěru PET lahve Ždímání ručníku Držení tužky Kreslení Použití nůžek - stříhání Zapnutí knoflíku vel. 15 mm Tlučení kladivem Užití šroubováku Použití příboru - nůž, lžíce, vidlička Zavázání tkaniček u bot Otevření a zavření dveří Kolíček na prádlo Procento zvládnutých činností (%)

Pacienti s jednostrannou myoelektrickou protézou (%) 100 100

Pacienti s oboustrannou myoelektrickou protézou (%) 100 100

100

100

100 100

100 100

100

100

100 50

50 0

50

100

100 100 100 50 50

0 100 100 0 0

100 50 50

50 50 50

50 100 100

0 100 100

82,5

65

Skupina pacientů s jednou myoelektrickou protézou a zdravou druhou rukou zvládne testované činnosti v 83 %. Skupina pacientů s oboustrannou myoelektrickou protézou zvládne testované činnosti v 65 %. Spokojenost pacientů s myoelektrickou protézou zobrazuje tabulka 36.

96

Obr. 71. Myoelektrická protéza. Použití pinzety.

Obr. 72. Myoelektrická protéza. Zvládne i silové činnosti, zde použití kladiva.

TAB 36 Spokojenost s bioprotézami Skupina

Pacienti s jednostrannou myoelektrickou protézou Pacienti s oboustrannou myoelektrickou protézou

Velmi spokojen (-a) (%) 0

Celkem spokojen (-a) (%)

Spokojen (-a) (%)

Nespokojen (-a) (%)

50

Málo spokojen (-a) (%) 50

0

0

100

0

0

0

0

97

8. 5. Srovnání výsledků jednotlivých skupin V zájmu objektivního srovnání výsledků byla vybrána těžká funkční postižení. Za těžké postižení se považuje ztráta palce. Proto v tabulce 37 uvádím srovnání úchopové schopnosti a v tabulce 38 spokojenost pacientů jednotlivých způsobů rekonstrukce palce. V rámci těžkého celkového postižení ruky byla vybrána těžká funkční postižení ve skupině rekonstrukcí přenosem prstů, a to metakarpální ruka a klepeto, které srovnáváme s rekonstrukcí úchopu Krukenbergovou operací a myoelektrickou protézou viz tabulka 39 a 40. TAB 37 Schopnost úchopu v jednotlivých skupinách rekonstrukce palce Činnosti denní aktivity

Uchopení mycí houby Úchop a zvednutí knihy formátu A5 tloušťky 3 cm Uchopení naplněné 2 dcl sklenice Uchopení šálku kávy Uchopení mince hodnoty 2 EUR Uchopení - ne zvedání - jehly Použití pinzety Šroubování matičky na šroubek vel. M3 Šroubování uzávěru PET lahve Ždímání ručníku Držení tužky Kreslení Použití nůžek stříhání Zapnutí knoflíku vel. 15 mm Tlučení kladivem Užití šroubováku Použití příboru nůž,lžíce, vidlička

Kostní štěp + tubul. lalok

Kostní štěp + volný lalok

Transpozice IV. prstu

(%)

(%)

(%)

Skupina A1 II. prstec z nohy, izolované poranění (%)

Skupina A2 II. prstec z nohy, celkové postižení ruky (%)

Skupina A3 Wraparound, izolované poranění (%)

Skupina A4 Palec z nohy izolované poranění (%)

Skupina A5 Palec z nohy, celkové postižení ruky (%)

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

71

100

100

50

0

100

100

100

57

100

100

50

0

50

100

86

29

100

100

100

100

100

100

100

57

100

100

50

100

50

0

100

71

84

100

50

100 100

75 75

100 0

100 93

86 43

100 84

100 100

50 50

100

100

100

100

71

100

100

50

100 100 100 0

100 100 75 50

100 100 100 100

100 100 100 100

100 100 86 43

100 100 100 67

100 100 100 66

100 100 50 50

100

50

0

100

57

67

66

50

100 100 100

100 75 75

100 100 100

100 100 100

86 71 71

100 100 100

100 100 100

100 50 50

98

Zavázání tkaniček u bot Otevření a zavření dveří Kolíček na prádlo Průměr

100

50

100

100

71

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100 85

75 80

100 85

100 99

71 72

100 95

100 97

50 67

TAB 38 Spokojenost s typem rekonstrukce v uvedených skupinách rekonstrukce palce Skupina

Kostní štěp + tubulizovaný lalok Kostní štěp + volný lalok Transpozice IV. prstu A1: Palec - druhý prstec u izolované léze A2: Palec - druhý prstec u celkového postižení ruky A3: Palec – wrap around flap u izolované léze A4: Palec - celý palec u izolované léze A5: Palec - celý palec u celkového postižení ruky

Velmi spokojen (-a) (%) 0

Celkem spokojen (-a) (%) 0

Spokojen (-a) (%) 100

Málo spokojen (-a) (%) 0

Nespokojen (-a) (%) 0

25

50

25

0

0

0 73

0 13

0 13

100 0

0 0

57

29

15

0

0

60

20

20

0

0

66

0

34

0

0

50

0

0

50

0

TAB 39 Srovnání úchopové schopnosti jednotlivých předmětů ve skupině rekonstrukce ruky přenosem prstů, myoelektrickou protézou a Krukenbergovou operací Činnosti denní aktivity

Uchopení mycí houby Úchop a zvednutí knihy formátu A5 tloušťky 3 cm Uchopení naplněné 2 dcl sklenice

Metakarpální Metakarpální Klepeto

ruka - typ I (%)

ruka - typ II (%) (%)

Pacienti s jednostrannou myoelektr ickou protézou (%)

Pacienti s oboustrannou myoelektr ickou protézou (%)

Pacient s jednostrannou Krukenbergovou operací (%)

Pacient s oboustrannou Krukenbergovou operací (%)

100

100

100

100

100

100

100

100

100

33

100

100

100

100

100

33

33

100

100

100

100

99

Uchopení šálku kávy Uchopení mince - hodnoty 2 EUR Uchopení - ne zvedání - jehly Použití pinzety Šroubování matičky na šroubek vel. M3 Šroubování uzávěru PET lahve Ždímání ručníku Držení tužky Kreslení Použití nůžek stříhání Zapnutí knoflíku vel. 15 mm Tlučení kladivem Užití šroubováku Použití příboru nůž, lžíce, vidlička Zavázání tkaniček u bot Otevření a zavření dveří Kolíček na prádlo Průměr (%)

100

100

33

100

100

0

0

100

100

33

100

100

0

100

100

100

67

100

100

0

100

100 100

100 66

67 33

100 50

50 50

0 0

100 0

100

100

100

50

100

100

100

100 100 100 100

100 100 100 100

67 100 33 33

100 100 100 50

50 100 100 50

100 100 100 0

100 100 100 0

100

100

0

50

50

0

100

100

100

67

100

50

100

100

100 100

100 100

67 67

50 50

50

0 100

100 100

100

100

67

50

50

0

0

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

0

100

100

95

60

82,5

65

50

75

TAB 40 Spokojenost s typem rekonstrukce v uvedených skupinách Skupina

Metakarpální ruka - typ I Metakarpální ruka - typ II Klepeto Pacienti s jednostrannou myoelektrickou protézou Pacienti s oboustrannou myoelektrickou protézou Pacient s jednostrannou Krukenbergovou operací Pacient s oboustrannou Krukenbergovou operací

Velmi spokojen (-a) (%) 0 75 33 0

Celkem Spokojen Málo Nespokojen spokojen (-a) spokojen (-a) (-a) (%) (-a) (%) (%) (%) 25 75 0 0 0 0 0 25 0 66 0 0 0 50 50 0

0

100

0

0

0

100

0

0

0

0

0

0

100

0

0

100

9. Diskuse Rekonstrukce palce standardními metodami Rekonstrukce palce tubulizovaným lalokem a kostním štěpem z kyčle patří mezi jednu z nejstarších a dříve často používaných rekonstrukcí palce. Testované činnosti pacient zvládl v 85 %. Výhodou je nenáročnost rekonstrukce, kterou zvládnou i méně specializovaná pracoviště. Citlivost palce je malá. Je zde zachováno pouze protektivní čití, veškeré vjemy pacient vnímá jen jako tupý dotek, dvoubodové čití nerozezná, tím vázne zejména jemná motorika a úchop jemnějších předmětů. Mohou se vyskytnout potíže s rozeznáním tepla a chladu. Další nevýhodou je zpravidla nízký estetický výsledek rekonstrukce, nutnost dlouhodobé fixace horní končetiny s diskomfortem pro pacienta, délka procedury, výskyt zlomenin nebo resorpce kostního štěpu, ulcerace a perforace na kožním laloku V místě odběru kožního laloku v podbřišku mimo roztažení jizvy potíže zpravidla nevznikají. U této techniky nesmíme opomenout i odběrové místo v oblasti kyčle, kde

míra obecných

komplikací

(hematom v ráně, infekt, pooperační neurom a následně chronická bolest v operační ráně na kyčli, poškození nervu a snížená citlivost na stehně) se objevuje v 8,6 % (Younger et Chapman, 1989). Tato dříve hojně používáná metoda je pro své převažující nevýhody opuštěna a provádí se na našem pracovišti výjimečně. Při modifikaci této metody použitím volného (event. stopkovaného) laloku z předloktí se zvýší senzitivita, takže někteří pacienti jsou schopni rozpoznat i dvoubodové diskriminační čití odpovídající senzitivitě předloktí. Vzniká však kosmeticky a někdy i funkčně nepříznivá plošná jizva na předloktí po odběru laloku. Jedná se o jednodobou rekonstrukci, a tak odpadá nutnost třítýdenní fixace horní končetiny k podbřišku na rozdíl od použití stopkovaného tříselného laloku. Výhodou tedy oproti předchozí metodě je operace v jedné době a zpravidla lepší cítivost, která však nedosahuje cítivosti přeneseného prstu z nohy. Ostatní nevýhody zůstávají. Testované činnosti pacienti zvládli v 80 %. Transpozice prstu na místo palce Rekonstrukce palce transpozicí

IV. prstu patří také k dříve často používaným

metodám. Je zde příznivý kosmetický efekt rekonstruovaného palce, zpravidla dobrá citlivost a uspokojující hybnost. Testované činnosti pacient zvládl v 85 %. Výhodou je jednodobá operace. Nevýhodu vidíme v nutnosti „ obětování “ IV. prstu na ruce a tím k omezení plného úchopu, nepříznivému kosmetickému vzhledu zbylé ruky, možnost poškození citlivosti a hybnosti přilehlých prstů ruky. Své opodstatnění má transpozice II. prstu u vrozeného chybění 101

palce, kdy s výhodou transponujeme prst i s přilehlými svalovými skupinami nahrazující thenar. Tato technika je metodou volby u pacientů nevhodných pro přenos prstce z nohy, je ovšem zatížena rizikem poškození sousedních prstů. Přenosy prstců Přenos prstců z nohy představuje pohyblivou a senzitivní jednotku, mnohočetné přenosy na pahýl ruky či zápěstí dávají jak motorickou možnost úchopu, tak citlivost. Takto rekonstruované prsty jsou obvykle schopné i jemné motoriky. Autotransplantované prstce jsou integrální součástí pacientova těla bez potřeby trvalé medikace. Nevýhodou je dlouhá mikrochirurgická operace s potřebou dvou operačních týmů, možným rizikem trombotických komplikací a rizikem nepřihojení autotransplantátu. Zpravidla vzniká potřeba dalších operací, zejména tenolýzy při adhezích šlach. Pro někoho může být nevýhodou chybění prstců na noze. V našem souboru 111 pacientů s 147 přenosy, u nichž jsou známy výsledky léčby a rehabilitace dle zdravotnické dokumentace, se ke spolupráci a podrobnému vyšetřování podařilo získat 72 pacientů. Protože jsme se zaměřili na významně postiženou končetinu a náhradu funkce ruky, bylo ze souboru vyloučeno 13 z nich, neboť se u těchto pacientů jednalo o náhradu jednoho nebo jen části jednoho tříčlánkového prstu, který byl přenesen spíše z kosmetických důvodů. Průměrná úspěšnost přenosu udávaná v literatuře – 90,7 % (Lister et al., 1983; 54 přenosů ve statistice), 98 % (Wei et al., 1993; 156 přenosů ve statistice), 100 % (Van Holder, 1999; 14 přenosů ve statistice), 100 % (Harpf et al., 2002; 5 přenosů ve statistice), 92,8 % (Foucher and Moss, 1991; 55 přenosů ve statistice), 91 % (Williamson et Mantkelow, 2001; 12 přenosů ve statistice). V našem souboru byla úspěšnost 94,6 % ve skupině rekonstrukce pro traumatickou amputaci (131 přenosů), ve skupině VVV to byla 100 % úspěšnost (16 přenosů). Ve skupinách našich pacientů jsme měřili rozsahy pohybů, tak jak jsou uvedeny v tabulkách, a které jsou srovnatelné s výsledky jiných autorů: Van Holder et al. (1999); průměrný rozsah pohybu v PIP+ DIP 80°, Williamson (2001); 81°, Wei (1993); RAM 60 % proti zdravé ruce. Domníváme se, že pro hodnocení funkce ruky má větší význam hodnocení TAM a hodnocení zvládnutí pohybů denní činnosti ruky, než je prosté sečtení PIP a DIP rozsahů pohybů. V souboru je TAM přeneseného II. prstce při rekonstrukci palce průměrně 34°, při použití celého palce 8°, při rekonstrukci wrap-around 17°. V souboru rekonstrukce palce a II.

102

prstu 62°. Rozsah pohybu na ruce je zde větší než na noze. V souboru rekonstrukce II. a III. prstu 103°. Zde je také větší hodnota na ruce než na noze. Skupina klepeto 19°. Skupina metakarpální ruky dosahuje průměrných hodnot rozsahu pohybu přenesených prstců 82°, což je také hodnota větší než na ruce. Rozsah pohybu ve skupině VVV 29°. Průměrný rozsah pohybu v našem souboru je 53°. Senzitivita udávaná v literatuře: Lister (1982) udává dvoubodové diskriminační čití pod 10 mm u 75 % pacientů. Wei (1993) udává rozmezí 5- 15 mm, Harf (2002) udává dvoubodové diskriminační čití ve svém souboru pacientů v rozmezí 8- 15 mm, Foucher popisuje průměrné dvoubodové diskriminační čití 8 mm (Foucher etr Moss, 1991). Chung (2000) udává u palce z nohy 94 % předoperační senzitivity, u druhého prstu 93 % předoperační senzitivity. Williamson (2001) udává 55 % pacientů s dvoubodovým diskriminačním čitím pod 15 mm, 44 % pacientů v jeho souboru má dvoubodové diskriminační čití nad 15 mm. V našem souboru je statické diskriminační čití v souboru rekonstrukce palce 14 mm. Ve skupině rekonstrukce palce a jednoho prstu 8 mm. Ve skupině rekonstrukce II. a III. prstu 12 mm, ve skupině klepeto 16 mm, ve skupině metakarpální ruky 13 mm, ve skupině vrozených anomálií 10 mm. Průměrná hodnota v našem souboru je 11 mm. Nejmenší hodnota 3 mm byla naměřena ve skupině VVV a rekonstrukce II. a III. prstu. Velmi dobrá citlivost u vrozených vady byla pro nás velkým, překvapením, protože nervy prstců jsou často našívány na hypoplastické nervy ruky. Nejhorší hodnota 26 mm je ve skupině klepeto. V našem souboru byli pacienti rozděleni do 11 skupin a to ze snahy

vytvořit

algoritmus léčby. Proto by roztříděni do podobných typů postižení a odpovídajících variací rekonstrukcí. Rekonstrukce palce V našem sledovaném souboru má největší celkový rozsah pohybu ve skupině rekonstrukce palce technika použití II. prstce a to u pacientů s izolovaným chyběním palce při zachování ostatních prstů. Na tomto pohybu se podílí nejen metakarpofalangeální kloub, ale i oba IP klouby přeneseného prstce. Zjevně menší pohyb je ve skupině (A2) rekonstrukce II. prstcem z nohy u jinak těžkých poranění ruky, kde se uplatňuje povšechná fibróza. Nižší absolutní hodnoty celkového rozsahu pohybu jsou dány omezeným počtem funkčních kloubů neopalce. V případě wrap around techniky je celkový rozsah pohybu podmíněn rozsahem pohybu I. metakarpofalangeálního kloubu, v případě rekonstrukce techniky využívající celý palec z nohy je omezení dáno rozsahem IP kloubu neopalce. Palec byl odebírán bez MTF

103

kloubu. U tohoto typu rekonstrukce Poppen uvádí možný rozsah od 0° do 61°, průměrný pak 25° (Poppen et al.; 1983). Nevelký rozsah pohybu však nevylučuje poměrně vysokou úchopovou schopnost, jak je uvedeno v našich tabulkách, protože většina úkonů palce se děje ve fixní opozici, a pacienti zpravidla s přehledem zvládají činnosti každodenního života. Nesmíme také opomenout specifický pohyb v karpometakarpálním kloubu. Určité omezení přináší wrap- around technika v manipulaci s drobnými předměty. Pacienti s rekonstrukcí za použití celého palce z nohy mají někdy problémy s jeho velikostí (zapnutí knoflíku, použití nůžek). Z hlediska spokojenosti pacientů se ukazuje nejvýhodnější II. prstec z nohy. Horší kosmetický výsledek je zde vyvážen větším rozsahem pohybu prstce a lepší úchopovou schopností zároveň s přihlédnutím k nejmenší morbiditě donorského místa. Ve všech skupinách rekonstrukce palce v celkovém hodnocení převažuje spokojenost, protože tito pacienti si dobře uvědomují handicap při chybění palce. Skupina rekonstrukce palce a II. prstu Rozsah pohybu prstců na ruce je 1,5 násobně vyšší než rozsah pohybů zdravých prstců na noze. Vybrané testované činnosti zvládli pacienti ve všech případech ve 100 %. Vyšší hodnotu pohybu prstců na ruce si vysvětlujeme jednak vyšším počtem kloubů tam, kde byly užity a jednak menším množstvím měkkých tkání na volární straně MTF kloubu. Skupina rekonstrukce II. a III. prstu Tato skupina vykazuje největší rozsahy pohybů přenesených prstců. Úchopová schopnost pacientů v této skupině je vynikající, má vysoké procento zvládnutí uvedených činností. V dotazníku spokojenosti však uvádí subjektivně celkovou spokojenost menší, než pacienti v ostatních skupinách rekonstrukce, kteří mají horší výsledky rozsahu pohybu i zvládnutí činností každodenního života. Vysvětlujeme si to tím, že pacienti v této skupině spíše očekávali příznivější kosmetický výsledek než zlepšení funkce ruky, která i bez chybějících dvou prstů je pro činnosti každodenního života dostatečně funkční. Skupina klepeto Tato skupina vykazuje nejhorší výsledek celkového rozsahu pohybu. Je to dáno nejen vlastním tvarem klepeta s jeho omezenou úchopovou schopností, ale i vážným postižením ruky, jizevnatěním struktur bránící pohybu svalově šlachového aparátu a často nasazením prstce na nezvyklé místo např. karpus či přímo předloketní kosti. Nejhorší výsledek cítivosti má tato skupina. Pacienti této skupiny měli vesměs těžké celkové poranění ruky, nelze zde vyloučit postižení nervu zejména jeho fibrotizací ve vyšších etážích.

104

V celkovém hodnocení převládá průměrná spokojenost, i když vzhledem k funkčním výsledkům by mohla být spokojenost i menší. Rekonstrukce jim však přináší takové zlepšení, kdy mohou tuto těžce postiženou ruku alespoň částečně využívat. Rekonstrukce metakarpální ruky Rozsah pohybu je zde poměrně velký a činí 65°- 98°, průměrný pak 80°, vzhledem k rozsahu pohybu těchto prstců na noze to představuje nárůst pohybu až na 132 %- 146 % . Testované činnosti zvládli pacienti s rekonstrukcí u metakarpální ruky se zachovalým palcem zvládli všichni pacienti, mírné omezení měli pacienti s rekonstrukcí metakarpální ruky II. typu. Překvapivé byly velmi dobré výsledky funkční ruky u obou skupin metakarpální ruky. Dokazuje to, že větší počet přenesených prstů zvyšuje funkční schopnost. Skupina VVV Celkový rozsah pohybu skupiny VVV se pohybuje od 24° do 33°, což není hodnota velká, souvisí to i s hypoplasií svalově-šlachového aparátu, který není schopen vyvinout potřebnou svalovou sílu a délku exkurzí. Výsledky úchopu jsou výrazně lepší u skupiny s vlastním, byť i hypoplastickým palcem, než u skupiny s absencí prstů, kdy rekonstrukce byla provedena ve smyslu klepeta. Ačkoliv se někteří autoři staví skepticky k tomuto typu rekonstrukcí u vrozených anomálií (Koshima, 2003), byly výsledky poměrně dobře hodnoceny našimi pacienty. Ve skupině kongenitálních anomálií je průměrná hodnota dvoubodového diskriminačního čití 8 mm. Jen jeden pacient, u něhož se rekonstrukce prováděla v dospělosti, měl hodnotu vyšší jak 10 mm. Ostatní, u kterých byla rekonstrukce provedena v dětském věku, měli hodnotu 4 - 7 mm, tedy senzitivita přeneseného prstce může být pod 10 mm, jak se uvádí i v literatuře (Poppen, 1983). V této skupině je příznivá i hodnota dvoubodového diskriminačního čití na noze. Velmi příznivé výsledky cítivosti u kongenitálních anomálií jsou pro nás překvapením, protože jsou vždy přítomny hypoplastické nervy. Van Holder, Gilbert (1999) ve svém souboru rekonstrukce VVV anomálií uvádějí normální, nezbržděný růst přenesených prstů. Podle našich dlouhodobých zkušeností je ale růst zpomalen ve srovnání se zdravým identickým prstem na noze. Přenosy prstů z nohy jako funkční i estetická náhrada závažných ztrátových poranění ruky jsou podle našich zkušeností bezpečnou a úspěšnou rekonstrukční metodou.

105

Přestože jsou v naší praxi pacientovi nabídnuty všechny možnosti rekonstrukcí, pacienti obvykle volí metodu přenosu prstce z nohy. Nejlepší rozsahy pohybů byly ve skupinách náhrad palce a II. prstu, II. a III. prstu a metakarpální ruky II. typu. Můžeme tedy konstatovat, že čím více prstů je rekonstruováno, tím funkční schopnost ruky narůstá, a ukazuje na to i míra spokojenosti pacienta. Po rekonstrukci prstů je možný větší rozsah pohybu prstce na ruce, než zdravého na noze. Stejně tak jsme toto pozorovali i u sensitivity ve 2 skupinách rekonstrukcí. U vrozených vad a klepeta byly nejhorší pohybové výsledky, ale pacienti je hodnotí většinou jako dobré. Morbidita nohy Odběr samostatného II. prstce je z kosmetického hlediska nejpříznivější metodou. Z hlediska funkčního zde dochází k nejmenší biomechanické poruše nohy (Green, 1999), zejména když zachováme hlavici metakarpu. Je zde malé procento případů, které má problémy s rovnováhou, potíže při dlouhodobém stoji a dlouhodobé chůzi. Procento potíží stoupá při vykonávání sportů (běh, jízda na kole, lyžování) až u 22 % dotázaných respondentů. Speciální obuv nepotřeboval žádný pacient, nutnost použití výplně pro potíže s jizvou udává 8% dotázaných. Zajímavostí je odlišnost při současném odběru II. prstců z obou nohou, kdy v našem souboru stoupá procento(29 %) potíží při dlouhodobém stoji. Je však menší procento potíží při sportu (12 %), což zřejmě souvisí s rovnoměrným biomechanickým zatížením plosky u pacientů s odběrem obou druhých prstců, než s končetinově asymetrickým zatížením u případů s odběrem pouze jednoho prstce. Odběr celého palce - Jeho největší nevýhodou je kosmetický defekt na noze. Z biomechanického hlediska nedochází ke změnám úhlu subtalárního kloubu (Frykman, 1986), způsob chůze je přes větší zatížení paty a hlavice I. metatarsu takřka normální a funkční problémy jsou ve 20 % při dlouhodobém stoji a delší chůzi. (Frykman, 1986; Lipton, 1987; Poppen, 1983). Potíže s rovnováhou se v této skupině nevyskytly. Potíže s jizvou zde má větší procento, zejména když jizva zasahuje na nášlapnou, v tomto případě hlavní opěrnou plochu. Speciální obuv používá 20 % pacientů. Rekonstrukce palce wrap around technikou přináší v odběrovém místě největší obtíže. Je zde nejvyšší procento potíží jak při statické, tak při dynamické zátěži. 17 % má potíže s rovnováhou. Tato skupina má především vysoké procento potíží s jizvou – 83 %, nestabilní jizvu 50 % pacientů. Je to způsobeno krytím defektu na základním článku palce a dorsu II. prstce kožním transplantátem, který představuje neplnohodnotný kryt na exponovaném místě. Modifikovat obuv změkčujícími výplněmi udává 33 %. Jedině v této 106

skupině se našel jeden pacient, který musel vyhledat odborného lékaře pro potíže s bederní páteří. Tyto potíže ortoped přisuzuje špatnému našlapování na končetinu, ze které byla část palce odebrána. Přesnější lékařský nález se nám však nepodařilo zjistit. Z provedeného hodnocení vyplývá, že při odběru prstce z nohy vznikne vždy určitá míra potíží, která je však nejmenší při použití II. prstce. K podobným závěrům dospěli i jiní autoři (Frykman, 1986; Green, 1999; Lipton, 1987; Poppen, 1983). Všichni pacienti však potvrdili větší výtěžnost rekonstrukce nad morbiditou donorského místa na noze a konstatovali, že by se podrobili podobné operaci znovu. Krukenbergova operace Tato operace přináší možnost nejen hrubého pevného úchopu, ale díky zachovalé senzitivitě pahýlů i relativně jemnější úkony jako šroubování matičky, ale i používáni mobilního telefonu, jak jsme se sami přesvědčili. Zpočátku pacient používal různé pomůcky na držení tužky a pod, ale postupem času se naučil s klepety zacházet tak, že ho tyto pomůcky zdržovaly a tyto činnosti zvládne bez nich. Zvládnutí běžných denních činností pacient s oboustrannou

Krukenbergovou

operací

zvládá

lépe

než

pacient

s oboustrannou

myoelektrickou protézou. Nicméně výsledný klepetovitý vzhled předloktí z estetických a psychologických důvodů může být pro pacienta nepřijatelný a spokojí se s kosmeticky příznivější, ale funkčně méně příznivou rekonstrukcí protézou. Myoelektrická protéza Je nejdražší variantou funkční náhrady ruky. Navíc u jednostranné amputace si pacient musí protézu uhradit sám. Protézy jsou poměrně těžké, musí se stále dobíjet akumulátor, je zde vyšší riziko poruchy, silikonový krycí návlek na protézu se snadno ušpiní, vyžadují dlouhodobý nácvik úchopu. Sílu stisku může pacient kontrolovat jen zrakem, neboť je protéza necitlivá a chybí tudíž dotyková zpětná vazba, což může vést na jedné straně k vypadnutí předmětu z ruky při nedostatečném stisku a na druhé straně k rozdrcení předmětu, v čemž spatřujeme hlavní nevýhodu. Při oboustranném postižení vychází lépe Krukenbergova operace, kdy pacient pomocí „klepet“, která jsou

senzitivní zvládne více testovaných

činností. (Skupina pacientů s oboustrannou myoelektrickou protézou zvládne testované činnosti v 65 %. Pacient s oboustrannou Krukenbergerovou operací zvládne testované činnosti v 75%). Pro použití myoelektrické protézy hraje potřeba kratšího pahýlu (což je někdy limitující), není potřeba dalších operací a kosmeticky může být pro pacienta výhodnější než ostatní způsoby rekonstrukce.

107

Nejlepší výsledky úchopové schopnosti po rekonstrukci pro ztrátu celé ruky je pozorována v obou skupinách rekonstrukce metakarpální ruky přenosem prstů z nohy. Následuje skupina pacientů používající jednu myoelektrickou protézu a druhou ruku mají zdravou a dále pak pacient s oboustrannou Krukenbergerovou operací. Nejhorší výsledek má skupina klepeto- rekonstruované přenosem prstů z nohy.

108

10. Návrh algoritmu rekonstrukční léčby u amputovaných podle úrovně amputace A. Amputace palce Amputace dist. článku palce – přenos části II. prstce, wrap around lalok z palce Amputace palce v zákl. článku, amputace palce v MP – II. prstec z nohy, celý palec, wrap around technika, transpozice IV. prstu, kostní štěp + lalok Amputace palce v MTC – II. prstec z nohy včetně metatarsu, u VVV transpozice II. prstu, lalok + kostní štěp

B. Amputace ostatních prstů Amputace dle úrovně:

- distální článek - část II, III. prstce - střední článek - část II, III. prstce - základní článek a MP kloub – dle výšky amputace a počtu

postižených prstů - II., III. prstec nebo není indikace

C. Metakarpální ruka -

metakarpální ruka I. – přenos prstců z nohy

-

metakarpální ruka II. – přenos palce a prstců z nohy

D. Amputace v úrovni zápěstí -

přenos palce a prstců z nohy, přenos prstců z nohy- klepeto,

-

transplantace ruky

E. Amputace v úrovni dist. předloktí -

Krukenbergerova operace

-

přenos prstců z nohy-klepeto

-

myoelektrická protéza

-

transplantace ruky

109

F. Amputace ve střední třetině předloktí -

Krukenbergerova operace

-

myoelektrická protéza

-

transplantace ruky

G. Amputace v horní třetině předloktí -

myoelektrická protéza

-

transplantace ruky

Jsou-li dány předpoklady pro mikrochirurgický přenos, tak pro rekonstrukci palce je nejvýhodnější použití II. prstce z nohy. Má velký rozsah pohybu, vynikající úchopovou schopnost, senzitivitu, velkou spokojenost pacientů a nízkou morbiditu donorského místa. Méně výhodná pro své funkční výsledky a větší morbiditu donorského místa na noze je použití celého palce z nohy. Z mikrochirurgických přenosů prstců se jako nejméně výhodný jeví wrap around lalok z palce a jiné složené techniky z palce, zejména pro velkou morbiditu donorského místa a menší spokojenost pacientů, i když kosmetický výsledek na ruce je u této techniky nejlepší. Jiná situace je u vrozených vývojových vad, kdy při aplázii celého palce včetně thenaru je vhodnější transpozice II. prstce včetně svalových skupin. Výsledky standardních metod rekonstrukce palce, tj. kostním štěpem a lalokem nebo transpozicí IV. prstu jsou v rozsahu pohybu a úchopu srovnatelné. Transpozice prstu zachovává dobrou cítivost rekonstruovaného palce. K rekonstrukci ostatních prstů lze použít II. a III. prstec z nohy nebo jejich části. V rekonstrukci metakarpální ruky jsou nejvhodnější volbou mnohočetné přenosy prstců z nohy. Na úrovni zápěstí lze rekonstruovat úchop přenosy prstců (rekonstrukce typu klepeto). Funkční výsledky již ale nejsou tak příznivé. Od této úrovně lze za jednu z variant považovat i transplantaci ruky, ovšem s jejími všemi nepříznivými důsledky, jak bylo pojednáno výše. Rekonstrukce na distálním předloktí formou klepeta přenosem prstců z nohy jsou funkčně srovnatelné s Krukenbergovou operací, ale pro pacienty jsou z hlediska estetického příznivější. Ve schopnosti úchopu vychází dokonce lépe myoelektrická protéza, nevýhodou je necitlivost protézy, nutnost zkrácení pahýlu, což je někdy pro pacienty nepřijatelné.

110

U jednostranné rekonstrukce je nutné vynaložit vlastní finanční prostředky na protézu. Je to také vhodná úroveň pro transplantaci ruky. Při amputaci ruky ve střední třetině předloktí připadá v úvahu vyjma transplantace ruky Krukenbergova operace a myoelektrická protéza. Funkčně je výhodnější Krukenbergova operace, esteticky myoelektrická protéza. Vhodná úroveň pro transplantaci ruky. V horní třetině předloktí lze uvažovat již jen pouze o myoelektrické protéze a transplantaci ruky.

111

11. Závěr V případě amputací doporučujeme následné rekonstrukční operace nebo protetickou náhradu dle algoritmu výšky amputace s tímto ohledem: U maligních onkologických pacientů obecně doporučujeme pouze protetickou náhradu, případně rekonstrukce palce ruky místními tkáněmi bez použití mikrochirurgie. Chybění palce. Rekonstrukce palce mikrochirurgickým přenosem prstce z nohy, standardními metodami jen při odmítnutí pacientem anebo nemožnosti mikrochirurgické rekonstrukce. Metakarpální ruka nebo vrozená transverzální léze ruky. Vícečetný přenos prstců z nohou na ruku. Kompletní jednostranná amputace ruky. Kosmetická protéza, vytvoření klepeta Krukenbergovou operací nebo přenosem prstců. Oboustranná amputace ruky, amputace dominantní ruky nebo amputace nedominantní ruky a závažné poranění dominantní ruky. Myoelektrické protézy, Krukenbergovy operace, kandidát transplantace ruky nebo rukou.

112

12. Seznam použité literatury Ahcan, U., Arnez, Z., M., Janko, M., Dovsak, D. (1997): Regeneration of sudomotor and sensory nerve fibres after digital replantations and microneurovascular toe-to-hand transfer.Br.J.Plast. Surg. 50 (4): p. 227-35

American Replantation Mission to China (1973): Replantation surgery in China: report of the American Replantation Mission to China. Plast Reconstr Surg 52, p. 476

Baumgartner R., (1992) : Upper extremity amputation and prosthetics. Med Orth Tech; 1 p. 551

Biemer, E. (1984): Reconstruction of the hand with two-toe block transfer and neurovascular flap from the foot. In Buncke H. J., Furnas D. W. (eds): Symposium on Clinical Frontiers in Reconstructive Microsurgery. CV Mosby, St Louis, pp. 227-237

Bier, A., Braun, H., Kümmell, H. (1920): Chirurgische Operationslehre, Leipzig

Borovanský, L., Hromada, J., Kos, J., Zrzavý, J., Žlábek, K. (1976): Soustavná anatomie člověka vol. III, Avicenum Praha

Buck-Gramcko, D. (1971): Pollicization of the index finger: Methods and results in aplasia and hypoplasia of the thumb. J Bone Joint Surg 53A:pp.1605-1617

Buncke, H. J. (1991): Microsurgery: transplantation-replantation. An atlas-text. Lea and Febiger, pp. 111-137

Buncke, H. J. (1976): Free toe to hand transfers. In: Daniller AI, Strauch B (eds) Symposium on microsurgery. Mosby, St Louis, pp. 269–276

Buncke, H. J. (1976): Toe digital transfer. Clin Plast Surg 3:p.49

113

Buncke, H. J. Jr., Buncke, C. M., Schultz, W. P. (1966): Immediate Nicoladoni procedure in the rhesus monkey or hallux-to-hand transplantation utilizing micro-miniature vascular anastomoses. Br J Plast Surg 19: p. 332

Buncke, H. J. Jr., McLean, D. H., George, P. T., Creech, B. J., Chater, N. L., Commons, G. W. (1973): Thumb replacement: Great toe transplantation by microvascular anastomosis. Br J Plast Surg 26:pp. 194-201

Buncke, H. J., Rose, E. H. (1979): Free toe-to-fingertip neurovascular flaps. Plast. Reconst. Surg 63: pp. 607-612

Buncke, H. J., Shah, K. G. (1979): In: Serafin D, Buncke HJ (eds) Microsurgical composite tissue transplantation. Mosby, St Louis, pp. 573–586

Buncke, H. J., Valauri, F. A., Buncke, G. M.(1988): Toe to hand. In: Brunelli G. (ed) Textbook of microsurgery. Masson, Milan, pp. 305– 18

Buncke, H. J. (1990): Thumb and finger reconstruction by microvascular second toe and joint auto transplantation. pp. 4409- 4429. In McCarthy J. G. (ed): Plastic Surgery. WB Saunders, Philadelphia

Burian, F. (1945): Fysiologické operování, Praha

Burian, F. (1959): Plastická chirurgie, Praha, ČSAV

Burian, F. (1967): The plastic surgery atlas, SZN, Praha

Černohous, I. (2002): Southamptonská myoelektrická protéza ruky. [on line]. [21. 01. 2003]. Dostupné na Internetu:

Chait, L. A., Fleming, J., Becker, H. (1977): Hallux-to-thumb transfer by microvascular anastomosis. S Afr Med J 52: p. 429

114

Chandler, R., Clarkson, P. (1958): A toe-to-thumb transplant with nerve graft. Am J Surg 95: pp. 315- 317

Chang, T. S., Wang, W. S., Wu, J. B. (1979): Free transfer of the second toe combined with dorsalis pedis flap using microvascular technique for reconstruction of the thumb and other toes. Ann Acad Med Singapore 8: p. 404

Chung, K. C., Wei, F. C. (2000): An outcome study of thumb reconstruction using microvascular toe transfer. J Hand Surg 25A: p. 4

Clarkson, P., Furlong, R. (1949): Thumb reconstruction by transfer of big toe. BMJ 2: pp.1332- 1334

Clarkson, P. (1955): Reconstruction of hand digits by toe transfers. J Bone Joint Surg 37A: pp. 270- 276

Cmunt, E. (1973): Přehled protéz horní končetiny a jejich dílců. In kolektiv autorů, Ortopedická protetika horní končetiny. Brno: Ústav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, pp. 52-58

Cobbett, J. R. (1969): Free digital transfer - report of a case of transfer of a great toe to replace amputated thumb. J Bone Joint Surg B51: p.677

Doi, K., Kuwata, N., Kawai, S. (1985): Reconstruction of the thumb with a free wraparound flap from the big toe and an iliac-bone graft. J Bone Joint Surg 67A: pp. 439- 445

Dokládal, M. (1978): Systematická anatomie III, MU Brno

Dubernard, J. M., Owen, E., Herzberg, G. (1999): The first transplantation of a hand in humans. Early results. Chirurgie, 124: pp. 358– 365.

Förster, A., Jungmichel, D. (2002): Die Operation nach Krukenberg, Orthopädie- Technik 5/02

115

Foucher, G., Merle, M., Maneaud, M., Michon, J. (1980): Microsurgical free partial toe transfer in hand reconstruction: a report of 12 cases. Plast Reconstr Surg 65: p. 616

Foucher, G., Moss, A. L. H. (1991): Microvascular second toe to finger transfer: a statistical analysis of 55 transfers. Br J Plast Surg 44: pp. 87– 90

Francois, C. G., Breidenbach, W. C., Maldonado, C., et al. (2000): Hand transplantation: Comparisons and observations of the first four clinical cases. Microsurgery, 20: pp. 360– 371

Freeman, B. S. (1956): Reconstruction of thumb by toe transfer. Plast Reconstr Surg 17: pp. 393- 398

Frykman, G. K., O'Brien, B. M., Morrison, W. A., MacLeod, A. M., Ciurleo, A. (1986): Functional evaluation of the hand and foot after one-stage toe-to-hand transfer. J Hand Surg 11A: pp. 9- 17

Gilbert, A., Masquelet, A. C. (1995): Atlas of Flaps in Limb Reconstruction, An

Gillies, H., Cuthbert, J. B. (1943): Operation for pollicization of an index finger. In Medical Annual. Vol 202. John Wright & Sons, Bristol, England

Gillies, H., Millard, D. R. (1957): The Principles and Art of Plastic Surgery. Little, Brown, Boston

Gillies, H., Reid, D. A. C. (1955): Autograft of the amputated digit. Br J Plast Surg 7: pp. 338-342

Gillies, H. (1940): Autograft of an amputated digit, a suggested operation. Lancet 1: pp. 10021003

Gosset, J. (1949): La pollicisation de 1'index ( technique chirurgicale ). J Chir (Paris) 65: p. 403

116

Graham, B., Adkins, P., Tsai, T. M., et al. (1998): Major replantation versus revision amputation and prosthetic fitting in the upper extremity: a late functional outcomes study. Journal of Hand Surgery, 23A: pp. 783–791 Green, D. P. (1999): Operative hand surgery, 4th edn. Churchill Livingstone, London, pp. 1349

Guermonprez, F., Derode, (1889): Notes sur Les Indications de la Restaura-tion de Pouce. Imprimerie Pinel, Toulouse

Guermonprez, F. (1887): Notes sur Quelques Resections et Restaurations de Pouce. p. 1. P Asselin, Paris

Hadraba, I. (2002): Úchop v protetice – 1. část. [on line]. 2002a, [14. 12. 2002]. Dostupné na Internetu: <www.ortopedickaprotetika.cz/viewarticle.php?article=62>.

Hadraba, I. (2002): Úchop v protetice – 2. část. [on line]. 2002b, [14. 12. 2002]. Dostupné na Internetu: <www.ortopedickaprotetika.cz/viewarticle.php?article=80>.

Haladová, E., & Nechvátalová, L. (1997): Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.

Harpf, C., Zimmermann, R., Ninkovic, M. (2002): Free microvascular transplantation of parts of the great toe for thumb reconstruction. Handchir Mikrochir Plast Chir (German) 34(2): pp. 95–102

Herndon, J. H. (2000): Composite-Tissue Transplantation – A New Frontier. New England Journal of Medicine, 343: pp.503– 505

Hilgenfeldt, O. (1950): Operative Daumenersatz und Beseitigung von Grief-storungen bei Fingerverlusten. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart

Huguier, P. C. (1874): Replacement du pouce par son metacarpien, par Pan-grandissement du premier espace interosseoux. Arch Gen Med (Paris) 1: p.78 117

Iselin, M. (1937): Reconstruction of the thumb. Surgery 2: pp. 619- 622

Jones, J. W., Gruber, S. A., Barker, J. H., et al. (2000): Successful hand transplantation. New England Journal of Medicine, 343: pp. 468– 473

Karfík, V. a kolektiv autorů (1956): Plastická chirurgie ruky, SZN Praha

Kiss, F., Szentágothai, J. (1975): Atlas anatomie člověka I , Osveta, Martin

Knapek, V. (1973): Rehabilitace amputovaných na horní končetině. In kolektiv autorů, Ortopedická protetika horní končetiny, Brno: Ústav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, pp. 17- 27

Koshima, I; Ushio, S; Yamashita, S; Fujitsu, M; Tsutsui, T. (2003): Transplantation, replantation and toe transfer. ANZ Journal of Surgery. 73, Supplement 2: A186

Kovačiková, V. (2002): Vývojová kineziologie. [on line]. 01. 02. 2000, [14. 12. 2002]. Dostupné na Internetu: <www.rl-corpus.cz/kineziologie.htm>.

Kubáček, V. a spol. (1982): Chirurgie ruky, Univerzita J.E. Purkyně, Brno

Letac, R. (1954): Pollicization of the ring finger. J Int Coll Surg 22: pp. 649- 655

Letac, R. (1952): Reconstitution du pouce detruit par pollicization de 1'annu-laire ou du 5' doigt. Mem Acad Chir (Paris) 78: p. 262

Lipton, H. A., May, J. W. Jr., Simon, S. R. (1987): Preoperative and postoperative gait analyses of patients undergoing great toe-to-thumb transfer. J Hand Surg 12A: pp. 66- 69

Lister, G. D., Kalisman, M., Tsai, T. M. (1983): Reconstruction of the hand with free microneurovascular toe-to-hand transfer: experience with 54 toe transfers. Plast Reconstr Surg 71(3): pp. 372– 386

118

Littler, J. W. (1966 ): Digital transposition. CurrPract Orthop Surg 3: p.157

Littler, J. W. (1953): Neurovascular pedicle method of digital transposition for reconstruction of the thumb. Plast. Reconstr. Surg. 12: pp. 303-319

Littler, J.W. (1956): Neurovascular pedicle transfer of tissue in reconstructive surgery of the hand (abstract). J. Bone Joint Surg 38A: p.917

Littler, J.W. (1960): Neurovascular skin island transfers in reconstructive hand surgery. In International Society of Plastic Surgery Transactions. E & S Livingstone, Edinburgh

Littler, J.W. (1952): Subtotal reconstruction of the thumb. Plast. Reconstr. Surg. 10: pp. 215226

Littler, J.W. (1979): Use of thin, mobile skin flaps in pollicization of the index finger. Plast. Reconstr. Surg .63: p. 119

Lundborg, G. (1999): Hand transplantation. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Hand Surgery, 33: pp.369–371.

Malinovský, L. (1982): Základy systematické anatomie člověka I., Státní pedagogické nakladatelství Praha

Malinovský, L. (1986): Základy systematické anatomie člověka III., Státní pedagogické nakladatelství Praha

Manktelow, R. T. (1986):

Toe to thumb transfer. In: Microvascular Reconstruction.

Anatomy, Applications and Surgical Technique. Berlin, Springer-Verlag,: pp. 165- 183.

Margreiter, R., Brandacher, G., Ninkovic, M., Steurer, W., Kreczy, A., Schneeberger, S. (2002): A double-hand transplant can be worth the effort !! Transplantation; 74: pp. 85-90.

Matev, I. B. (1969): First metacarpal lengthening for thumb reconstruction. Orthop Traumatol Protez 6: pp.11-14 119

Matev, I. B. (1970): Thumb reconstruction after amputation at the metacarpo-phalangeal joint by bone lengthening: A preliminary report of three cases. J Bone Joint Surg 52A: pp. 957-965

Mathes, S. J., Nahai, F. (1997): Reconstructive surgery, principles, anatomy and technique. Churchill-Livingstone, New York, vol 2, p. 973

May, J. W. Jr., Daniel, R. K. (1978): Great toe to hand free tissue transfer. Clin Orthop 133: p.140

Meiser, B. M., Pfeiffer, M., Schmidt, D. (1999): Combination therapy with tacrolimus and mycophenolate mofetil following cardiac transplantation: importace of mycophenolic acid therapeutic drug monitoring. Journal of Heart and Lung Transplantation, 18: pp.143–149.

Meyer, V. E. (1985): Hand amputations proximal but close to the wrist joint: prime candidates for reattachment ( long term functional results ). Journal of Hand Surgery, 10A: pp. 989–992.

Moberg, E. (1964): Aspects of sensation in reconstructive surgery of the upper limb. J Bone Joint Surg 46A: pp. 817-825

Nicoladoni, C. (1897): Daumenplastik. Wien Klin Wochenshr 10: p. 663

Nicoladoni, C. (1903): Weitere Erfahrungen uber Daumenplastik. Arch. Klin. Chir. 69: p. 697

O’Brien, B. McC., Black, M. J. M., Morrison, W. A., MacLeod, A. M. (1978): Microvascular great toe transfer for congenital absence of the thumb. Hand 10: p. 113

O’Brien, B. McC., Brennen, M. D., MacLeod, A. M. (1978): Microvascular free toe transfer. Clin Plast Surg 5: p. 223

O’Brien, B. McC., Brennen, M. D., MacLeod, A. M. (1978): Simultaneous double toe transfer for severely disabled hands. Hand 10: p. 232

O’Brien, B. McC., MacLeod, A. M., Sykes, P. J., Browning, F. S. C., Threlfall, G.N. (1978) : 120

Microneurovascular second toe transfer for digital reconstruction. J Hand Surg 3: p.123

O’Brien, B. McC., MacLeod, A. M., Sykes, P. J., Donahoe, S. (1975): Hallux to hand transfer. Hand 7: p. 128

Ohmori, K., Harii, K. (1975): Transplantation of a toe to an amputated finger. Hand 7: p.134

Ohtsuka, H., Torigai, K., Shioya, N. (1977): Two toe to finger transplants in one hand. Plast Reconstr Surg 60: p. 561

Otto Bock, firemní stránky. Dostupné na Internetu:

Paigerová, M. (2002): Srovnání jednotlivých typů protéz horních končetin. [on line]. [14. 12. 2002]. Dostupné na Internetu: <www.ortopedickaprotetika.cz/viewarticle.php?article=78>.

Pešková, H.. (1955): Válcový lalok podle Filatova, Státní zdravotnické nakladatelství Praha

Pierce, G. W. (1927): Reconstruction of thumb after total loss. Surg Gynecol Obstet 45: pp.825-826

Piza-Katzer, H., Ninkovic, M., Pechlaner, S., Gabl, M., Ninkovic, M., Hussl, H. (2002): Double hand transplantation: Functional outcome after 18 months. J Hand Surg [Br]; 27: pp.385-390.

Poppen, N. K., Norris, T. R., Buncke, H. J. Jr. (1983): Evaluation of sensibility and function with microsurgical free tissue transfer of the great toe to the hand for thumb reconstruction. J Hand Surg 8: pp.516-531

Rossdeutscher, W. (2000): Steuerungsmöglichkeiten in der Armprothetik, OrthopädieTechnik 10/00

Russell, R. C., O’Brien, B., McC., Morrison, W. A., et al. (1984): The late functional results of upper limb revascularization and replantation. Journal of Hand Surgery, 9A: pp. 623– 633. 121

Sauerbruch, F. (1915): Chirurgische Vorarbiet für eine Willkürlich Bewegliche Künstliche Hand. [Preparatory surgery for a voluntary controlled artificial hand]. Med Klinik; 11 (41): pp. 1125- 6.

Sauerbruch, F. (1916): Die Willkürlich Bewegbare Künstliche Hand. Eine Anleitung für Chirurgen und Techniker. [ The voluntary controlled artificial hand. A guide for surgeons and technicians ]. 1st ed. Berlin: Julius Springer-Verlag

Serafin, D. (1996): Atlas of microsurgical composite tissue transplantation. W. B. Saunders Company, USA, pp.99-118

Stupka, I., Veselý, J., Dražan, L., Hýža, P., Molitor, M., Kučerová, L., Dvořák, Z. (2004): Foot morbidity following toe-to-hand transfers, Eur J Plast. Surg. 27: pp.283-287.

Stupka, I., Veselý, J., Hýža, P., Molitor, M., Kučerová, L., Dvořák, Z. (2004): Long-term result of digital reconstruction using toe-to-finger transfers, Eur. J. Plast. Surg. 27: pp.271282.

Swanson, B., A., Rapids, G. (1964): The Krukenberg procedure in the Juvenile Amputee, Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 45- A, No 7: pp.1540 -1549

Tamai, S., Hori, Y., Tatsumi, Y., Okubo, H. (1977): Hallux to thumb transfer with microsurgical technique: a case report in a 45 year old woman. J Hand Surg 1: p. 152

Tamai, S. (1978): Digit replantation: Analysis of 163 replantations in an 11 year period. Clin Plast Surg 5: pp.195- 209

Tanzer, R. C., Littler, J. W. (1948): Reconstruction of the thumb by transposition of an adjacent digit. Plast Reconstr Surg (3): pp. 533-547

Tsai, T. M. (1979): Second and third toe transplantation to a transmetacarpal amputated hand. Ann Acad Med Singapore (8) p.413

122

Van Holder, C., Giele, H., Gilbert, A. (1999): Double second toe transfer in congenital hand anomalies. J Hand Surg [Br] 24B: pp. 471– 475

Verdan, C. (1968): The reconstruction of the thumb. Surg Clin North Am 48: pp.1033- 1061

Veselý, J., Kučera, J., Hrbatý, J. (1997): Mikrochirurgické přenosy prstů u kongenitálních malformací ruky. In Abstractum - Celostátní sympozium chirurgie ruky s mezinárod. účastí Tábor 1997: Abstractum, s. 8

Vesely, J., Stupka, I., Hyza, P., Molitor, M., Kucerova, L., Dvorak, Z. (2004): Functional and Aesthetic Long-term Results of Toes-to-Hand Transfers. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plastztikai Sebészet, Abstract Book, Budapest, Hungary, A-0972

Vesely, J., Stupka, I., Molitor, M., Hyza, P., Hrbaty, J. (2003): Functional and aesthetic hand substitution by toe-to-hand transfers. ANZ Journal of Surgery. Vol. 73, A –186

Veselý, J., Stupka, I., Molitor, M., Hýža, P., Dražan, L., Kučerová, L., Hrbatý, J. (2003): Funkční a estetická náhrada ruky přenosem prstů z nohy, Úraz chir. 10, č. 4, str. 23

Veselý, J. (1995): Přenosy tkáňových celků v rekonstrukční mikrochirurgii, Habilitační práce

Veselý, J. (1997): Metoda mikrochirurgického transferu prstů z nohy na ruku. Zdravotnické noviny; týdeník odborných profesí ve zdravotnictví, Praha: Strategie, 46, 17 s. 2- 2

Veselý, J., Samohýl, J., Bařinka, L., Němec, A., Smrčka V., (1990): Spastické komplikace u volných lalokových přenosů, Rozhl. chir., 69, 10, s. 682- 8

Wei, F. C., Epstein, M. D., Chen, H. C., Chuang, C. C., Chen, H.T. (1993): Microsurgical reconstruction of distal digits following mutilating hand injuries: results in 121 patients. Br J Plast Surg 46: pp. 181– 186

Williamson, J., S., Mantkelow, R., T., Kelly, L., Marcuzzi, A., Mahabir, R., C. (2001): Toeto-finger transfer for post- traumatic reconstruction of the fingerless hand, Can J Surg 44(4): pp. 275–283 123

Yang, D., Gu, Y. (1979): Thumb reconstruction utilizing second toe transplantation by microvascular anastomosis. Chin Med J (Engl) 92: p. 295

Yoshimura, M. (1980): Toe to hand transfer. Plast Reconstr Surg 66: p. 74

Younger, E. M., Chapman, M. W. (1989): Morbidity at the Bone Graft Donor Sites. Journal of Orthopedic Trauma, 3: pp. 192–195

Zvěřina, E., Stejskal, L. (1979): Poranění periferních nervů, Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, Praha

124