fotodynamische therapie bij AIN III ROANCO:
Rotterdams anusonderzoek cohort. Informatieformulier voor behandeling met fotodynamische therapie bij AIN III
Geachte lezer, Uw behandelend arts heeft u geïnformeerd over bovengenoemd medischwetenschappelijk onderzoek. Hij/zij heeft al het een en ander uitgelegd. Voor toestemming of weigering is goede voorlichting van onze kant nodig en een zorgvuldige afweging van uw kant. Vandaar dat u deze schriftelijke informatie ontvangt. U kunt die rustig (her)lezen en in eigen kring bespreken. Ook daarna kunt u nog altijd vragen stellen aan de artsen die aan het eind van deze informatie genoemd staan. Inleiding We willen u vragen om mee te doen aan dit deel van het onderzoek omdat bij u tijdens het screeningsonderzoek ‘anale intra-epitheliale neoplasie, stadium III’ of AIN III is geconstateerd. Aan alle deelnemers van het Rotterdams anusonderzoek cohort (ROANCO) met stadium III van deze aandoening wordt gevraagd om aan dit onderzoek mee te doen. Met dit formulier kunt u (als u wilt thuis) bekijken of u hieraan mee wilt werken. Wie kan er meedoen? Alle personen tussen de 18 en 65 jaar die meedoen aan het Rotterdams anusonderzoek cohort (ROANCO) en bij wie AIN III werd geconstateerd nadat een biopt (‘monster’) van het slijmvlies van de endeldarm werd onderzocht door de patholoog met behulp van microscopisch onderzoek (ook histologisch onderzoek genoemd). Waarom dit onderzoek? Bij sommige voorstadia van anuskanker (AIN I en II) kan afgewacht worden met behandeling omdat blijkt dat de afwijkingen vaak spontaan weer verdwijnen. Het stadium AIN III is een tussenstadium tussen AIN II en anuskanker. De kans dat dit voorstadium uiteindelijk in de loop van enkele maanden of jaren overgaat in anuskanker is waarschijnlijk groot, zeker bij mensen die ook HIV-positief zijn. Volgens sommige onderzoekers ontstaat bij meer dan de helft van alle mensen met AIN III - als er geen behandeling plaatsvindt - uiteindelijk anuskanker. Rustig afwachten is nu dus geen optie meer. De kans dat de afwijking spontaan verdwijnt, is bij AIN III immers klein. Behandeling raden wij daarom aan.
ROANCOPDTinfo.002
(emvdsnoek)
december 2007
p. 1
De standaard behandeling voor AIN III is radiotherapie (‘bestraling’). Naast deze behandeling is er ook een andere therapie, genaamd fotodynamische therapie (PDT). Bij deze laatste behandeling wordt gebruik gemaakt van belichting met zichtbaar licht in combinatie met een zalf die enkele uren voor de belichting wordt aangebracht. Met PDT zijn goede resultaten verkregen bij de behandeling van andere soorten kanker. Voor anuskanker werd deze behandeling echter nog nooit op grote schaal toegepast in een goed gecontroleerd onderzoek. Er is wel eens onderzoek gedaan naar het effect van PDT op AIN III in een hele kleine groep van vijf HIV-positieve patiënten in Amerika. Dr. John Webber concludeerde op basis van deze zeer kleine onderzoeksgroep dat de behandeling met PDT effectief was. Om te beoordelen of PDT ook bij een grote groep patiënten in een goed gecontroleerd onderzoek effectief is en goed wordt verdragen, worden de deelnemers aan het onderzoek ‘fotodynamische therapie bij AIN III’ behandeld met fotodynamische therapie (PDT). Na de behandeling worden alle deelnemers nog langdurig gecontroleerd om het verdere beloop van de aandoening te volgen. Als mensen niet mee willen doen met dit onderzoeksgedeelte over therapie, worden zij behandeld met de gebruikelijke behandeling voor AIN III bestaande uit radiotherapie. Hoe verloopt het onderzoek? In de tekst hieronder proberen we uit te leggen wat de verschillende behandelingen precies inhouden, hoe belastend ze voor u zijn, welke eventuele bijwerkingen kunnen optreden en hoe de nacontroles plaatsvinden.
Behandeling met radiotherapie Radiotherapie De bij AIN III gebruikelijke behandeling bestaat uit radiotherapie (‘bestraling’). Bij deze therapie wordt gebruik gemaakt van een stralenbundel bestaande uit sterke röntgenstraling die precies wordt gericht op het voorstadium van de anuskanker. Deze stralenbundel kan de groei van afwijkende en meestal snelgroeiende celstructuren stoppen omdat snelgroeiende cellen vaak gevoelig zijn voor straling. Door de bestraling gaan deze cellen dood. Deze behandeling vindt plaats op de afdeling Radiotherapie van het Erasmus MC. Een bestralingsbehandeling bestaat altijd uit een serie bestralingen. De behandeling Voordat de behandeling begint legt de radiotherapeut altijd eerst uit wat er gaat gebeuren. Hij zal ook eerst een lichamelijk onderzoek bij u doen.
ROANCOPDTinfo.002
(emvdsnoek)
december 2007
p. 2
Daarna wordt voor u een afspraak gemaakt voor de eerste bestraling. Dit duurt slechts enkele minuten. Het instellen van de bestralingsapparatuur en de uitleg die de verpleegkundigen u geven duurt natuurlijk wel langer. Vervolgens wordt u gedurende vier aaneengesloten weken op werkdagen van maandag tot en met vrijdag bestraald. U moet dus dagelijks terugkomen naar het Erasmus MC, in totaal twintig keer gedurende de eerste behandelingsserie. De behandeling duurt steeds slecht enkele minuten maar soms moet u nog even wachten voordat u geholpen kunt worden. Na de eerste serie van 20 bestralingen volgen er twee weken waarin u geen behandeling krijgt. Na deze twee weken volgen er nog 10 bestralingen gedurende twee aaneengesloten weken op werkdagen van maandag tot en met vrijdag. Daarna bent u definitief klaar met de behandeling. Wel zult u nog regelmatig terug moeten komen voor controleafspraken bij de radiotherapeut om te controleren dat u geen bijwerkingen of last blijft houden van de behandeling. Bijwerkingen en belasting Tijdens de bestraling kan pijn optreden ter plaatse van de anus. Er kunnen ook oppervlakkige wondjes ontstaan na de behandeling er sommige mensen krijgen diarree. Om de kankervoorstadiumcellen te behandelen, moeten de stralen door gezond weefsel heen. Dit gezonde weefsel is minder gevoelig voor deze straling maar wordt wel beschadigd. Door deze beschadiging kunnen er in het behandelde gebied roodheid en wondjes aan de huid of aan de slijmvliezen ontstaan. Dit kan weer in geringe mate bloedverlies geven tijdens de ontlasting. Verder kan het zijn dat u vaker moet plassen dan normaal. Als late bijwerking kan littekenweefsel optreden in (een deel van) de endeldarm. Dit komt voor bij ongeveer 40% van de mensen die zijn behandeld met radiotherapie bij de anus. Follow-up Na de behandeling zullen de personen die behandeld werden met radiotherapie wel langdurig worden nagecontroleerd om het verdere beloop van de afwijking te volgen. Gedurende vijf jaar wordt u regelmatig opnieuw gecontroleerd op het af of niet terugkeren van de AIN III. Mocht de afwijking (deels) terugkeren dan kan herhaling van de radiotherapie of chirurgische behandeling een optie zijn.
ROANCOPDTinfo.002
(emvdsnoek)
december 2007
p. 3
Behandeling met fotodynamische therapie (PDT) Fotodynamische therapie Fotodynamische therapie is een behandeling met een geneesmiddel, dat werkzaam wordt na blootstelling aan licht. Het middel dat wij gebruiken heet ook wel een fotosensibilisator. Dit middel wordt op het slijmvlies in de anus aangebracht en zorgt ervoor dat de kankercellen gevoelig worden voor licht en de omgevende gezonde cellen niet of in mindere mate. Fotodynamische therapie voor oppervlakkige huidaandoeningen (waaronder ook oppervlakkig gelegen vormen van huidkanker) werd omstreeks 1990 voor het eerst in Canada met succes toegepast en sindsdien ook in andere landen waaronder Nederland. Op de afdeling Dermatologie en Venereologie van het Erasmus MC wordt fotodynamische therapie toegepast sinds 2002. Verder wordt in het Erasmus MC fotodynamische therapie ook in onderzoeksopzettingen gebruikt voor de behandeling van slokdarmkanker en kanker van het hoofd- en halsgebied. Er is ook onderzoek gaande naar de behandeling van voorstadia van baarmoederhals-kanker en kanker van de vagina. De behandeling De fotosensibilisator wordt in de vorm van een gel op het slijmvlies van de anus aangebracht. Daarna wordt de plaats ‘afgedekt’ waarna het middel ongeveer vier uur moet intrekken. De gel wordt in deze tijd vooral opgenomen door sneldelende kankercellen waarin een lichtgevoelige stof wordt gevormd. Wanneer na ongeveer vier uur de te behandelen plek met licht wordt beschenen, ontstaat er een reactie in de cellen, waardoor de kankercellen dood gaan. Het lichaam zorgt voor opruiming van deze dode cellen en voor herstel van het slijmvlies. De belichting gebeurd door het inbrengen van een opblaasbaar buisje in uw anus waardoor het licht terecht komt op de slijmvliescellen van de hele endeldarm. Om te voorkomen dat er nog (sporen van) ontlasting aanwezig zijn in de endeldarm krijgt u voor de avond voorafgaande aan uw behandeling een laxeermiddel mee dat u thuis in de anus moet inbrengen. De belichting duurt ongeveer 5 tot 15 minuten en wordt tweemaal herhaald met een tussenperiode van 30 tot 60 minuten. De totale behandelingstijd is inclusief wachttijd ongeveer een dag. Bijwerkingen en belasting De behandeling zelf is niet erg belastend. Het aanbrengen van de gel op het slijmvlies in de anus is uiteraard niet pijnlijk. Tijdens de belichting kan een branderig en bij sommige mensen pijnlijk gevoel ontstaan. Dit komt door de reactie die in de cellen plaatsvindt tussen het licht en de lichtgevoelige stof. Sommige mensen hebben hier meer last van dan andere. Na de behandeling kan het branderig gevoel nog enkel uren aanhouden, hiervoor kan zo nodig een pijnstiller worden ingenomen, bijvoorbeeld paracetamol. Wij adviseren, bij verder gezonde mensen die vaker paracetamol gebruiken, een dosering van 3 maal daags 1000 mg paracetamol. ROANCOPDTinfo.002
(emvdsnoek)
december 2007
p. 4
U krijgt ook een middel (laxantium) voorgeschreven dat de ontlasting dun maakt zodat u geen of zeer geringe pijnklachten heeft tijdens de ontlasting. Klachten van jeuk en irritatie rond de anus kunnen nog tot 7 dagen na de behandeling aanwezig blijven. In de eerste 2 weken kunnen roodheid en zwelling van de omgevende huid en een korst ontstaan. Dit herstelt binnen een paar weken. De huid kan iets bruin of rood verkleuren, wat meestal in enkele maanden weer wegtrekt. Het cosmetisch resultaat is vaak zeer fraai, de plekken genezen vrijwel altijd zonder litteken. Follow-up Na de behandeling zullen de personen die behandeld werden met PDT wel langdurig worden nagecontroleerd om het verdere beloop van de afwijking te volgen. Gedurende vijf jaar wordt u regelmatig opnieuw gecontroleerd op het af of niet terugkeren van de AIN III. Mocht de afwijking (deels) terugkeren of onvoldoende reageren op de PDT dan zullen we radiotherapie voor u adviseren. Het is gelukkig niet zo dat eerdere niet-effectieve behandeling van AIN III met PDT een belemmering is voor aanvullende behandeling met radiotherapie.
Wat zijn de verschillen tussen beide behandelingen? behandeling
radiotherapie
fotodynamische therapie (PDT)
aantal poliklinische bezoeken?
30 tot 35 bezoeken
1 of 2 bezoeken
duur per behandelingsessie?
duur per bezoek: 15 tot 30 minuten
duur per bezoek: 6 tot 8 uren
opname in het ziekenhuis?
geen opname
geen opname
nacontroles?
zeker vijf jaar
zeker vijf jaar
behandeling door afdeling(en)
Radiotherapie
Dermatologie en Venereologie in samenwerking met het Centrum voor Optische Diagnostiek en Therapie (CODT)
effectiviteit
volledige genezing in minimaal 80 tot 90%
onderdeel van studie; nu onvoldoende bekend, waarschijnlijk vergelijkbaar met radiotherapie
mogelijke bijwerkingen
soms pijn, roodheid, wondjes, diarree en gering bloedverlies bij de ontlasting; soms vaker plassen dan normaal
branderigheid en/of pijn, jeuk en irritatie; roodheid en zwelling van het anale slijmvlies tot circa 7 dagen na de behandeling
geschatte kans op bijwerkingen
bij circa 30%
een op de drie personen
complicaties op de langere termijn
het optreden van littekenweefsel ter plaatse van de endeldarm (bij 40%)
geen bekend
ROANCOPDTinfo.002
(emvdsnoek)
december 2007
p. 5
En verder Het is belangrijk te realiseren dat u ervoor kunt kiezen wel of niet met dit onderzoeksdeel mee te doen. Wilt u niet meedoen met dit onderzoeksonderdeel dan wordt u behandeld met de gebruikelijke behandeling, namelijk radiotherapie. Veertien dagen na de eerste mondelinge of schriftelijke uitleg maken we een afspraak voor een nieuw bezoek aan onze polikliniek. In de tussenliggende periode kunt u zorgvuldig afwegen of u mee wilt doen met dit onderzoeksonderdeel. Zodra u aangeeft mee te willen doen, wordt uw eerste afspraak gemaakt voor PDT. De fotodynamische therapie vindt plaats op de afdeling Dermatologie en Venereologie in samenwerking met het Centrum voor Optische Diagnostiek en Therapie (CODT). Ook nu proberen we ervoor te zorgen dat u steeds door dezelfde arts of artsen wordt behandeld. Het CODT is onderdeel van het Erasmus MC. Wilt u niet meedoen met dit onderzoeksonderdeel dan wordt u naar de afdeling verwezen waar radiotherapie zal plaatsvinden. De radiotherapie vindt plaats op de afdeling Radiotherapie in het Erasmus MC. Er is een radiotherapeut die alles van dit onderzoek afweet. Wij zorgen ervoor dat u steeds een afspraak bij deze arts krijgt. Het is in uw eigen belang en voor het hele onderzoek van groot belang dat u de gemaakte afspraken nakomt. Mocht u niet terugkomen op een van de vervolgbezoeken dan sturen we u een herinneringsbrief toe. Het is daarom van belang dat we uw juiste adresgegevens hebben. Ook als u gaat verhuizing tijdens het verloop van het onderzoek willen we hiervan graag op de hoogte worden gebracht. U kunt altijd tussendoor een afspraak maken, bijvoorbeeld omdat u klachten of vragen heeft. Uw huisarts zal schriftelijk worden ingelicht over uw deelname aan dit onderzoek. U dient hiervoor wel toestemming te geven. Vragenlijsten Behalve een indruk over de effectiviteit van de fotodynamische therapie willen we ook uw ervaringen met de behandeling weten. Had u bijvoorbeeld last van pijn, traden er bijwerkingen op en hoe bezwaarlijk vond u het om meerdere keren naar het ziekenhuis te komen. Ook willen we weten in hoeverre de behandeling en eventuele bijwerkingen invloed hadden of nog hebben op uw seksleven. Om dit te weten te komen, krijgt u van de onderzoeksarts die het ROANCO spreekuur doet, een vragenlijst uitgereikt of toegestuurd na afloop van de behandeling. Deze kunt u thuis in alle rust invullen en terugsturen in een portovrije retourenvelop.
ROANCOPDTinfo.002
(emvdsnoek)
december 2007
p. 6
Voordelen en nadelen van dit onderzoek Nadeel van deelname aan dit onderzoeksdeel is dat over de effectiviteit van fotodynamische therapie bij behandeling van AIN III van de anus relatief weinig bekend is. Het voordeel van behandeling met fotodynamische therapie is dat u veel minder vaak terug hoeft te komen op de polikliniek voor de behandeling. Bovendien hoeft u niet opgenomen te worden en is het mogelijk dat de bijwerkingen op korte en langere termijn minder zijn dan behandeling met radiotherapie. Zeker weten we dit niet omdat tot nu toe nog maar weinig mensen zijn behandeld voor AIN III op deze manier. Risico's of mogelijke bijwerkingen Er zijn geen risico's verbonden aan deelname aan dit onderzoeksonderdeel anders dan de eerder genoemde bijwerkingen en complicaties. Bij de behandeling met PDT maar ook bij de behandeling met radiotherapie kunnen bijwerkingen en complicaties optreden. Deze bijwerkingen en complicatie staan vermeld in de tabel op pagina 5. Vertrouwelijkheid en verzekering Voor uitgebreide informatie betreffende de vertrouwelijkheid en verzekering verwijzen wij u naar het informatieformulier voor het screeningsonderzoek. Vrijwillige deelname Als u besluit om mee te doen aan dit onderzoek vragen wij u schriftelijk te bevestigen dat u deze beslissing vrijwillig en op basis van voldoende informatie heeft genomen. Wij vragen u dan een voorgedrukte verklaring te ondertekenen. Het is belangrijk om te weten dat u, door dit toestemmingsformulier te ondertekenen, ‘nergens aan vastzit’. U kunt op elk moment uw medewerking aan het onderzoek opzeggen zonder dat u dan verplicht bent te zeggen waarom u wilt stoppen. Resultaten onderzoek Over de uitslag van het onderzoek is misschien al iets bekend als u bij uw laatste afspraak verschijnt. Mocht u er prijs op stellen meer te weten over de uitslag dan kunt u dat rond die tijd aangegeven. We houden u dan op de hoogte over de definitieve uitslag. Dit kan overigens soms pas een of twee jaar na uw laatste bezoek bekend zijn. Tussentijdse beëindiging U kunt altijd uw deelname aan dit onderzoek beëindigen zonder daarvoor een reden te hoeven opgeven. Als u stopt met deelname blijft u altijd welkom op onze polikliniek en heeft dit besluit geen invloed op eventuele behandeling in de toekomst. Het is
ROANCOPDTinfo.002
(emvdsnoek)
december 2007
p. 7
echter wel raadzaam dat u een goede behandeling volgt voor het voorstadium van anuskanker (AIN III) dat bij u werd gediagnosticeerd. Subsidie Dit onderzoek wordt mogelijk gemaakt door een subsidie van Fonds NutsOhra. Dit fonds verzorgt de financiële ondersteuning van innovatieve projecten in de gezondheidszorg. Voor meer informatie: zie www.fondsnutsohra.nl.
Wilt u nog iets weten? Indien u tijdens de studie vragen of klachten heeft, vragen wij u contact op te nemen met de onderzoeker of uw behandeld arts. U kunt voor vragen of klachten bij voorkeur contact opnemen via het e-mailadres
[email protected]. Daarnaast kunt u tijdens kantooruren contact opnemen met de volgende persoon: Dr. E.M. van der Snoek, dermatoloog-onderzoeker, hoofdonderzoeker & onderzoeksarts; telefoon 010 - 703 5711. Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de dienstdoende dermatoloog via telefoon 010 – 704 0704. Indien u twijfelt over deelname kunt u een onafhankelijke arts raadplegen, die zelf niet bij het onderzoek betrokken is, maar die wel deskundig is op het gebied van dit onderzoek: Dr. H.B. Thio, dermato-venereoloog; telefoon 010 – 704 0704. Ook als u voor of tijdens de studie vragen heeft die u liever niet aan de onderzoekers stelt, kunt u contact opnemen met de onafhankelijke arts. Als u niet tevreden bent over het onderzoek of de behandeling dan kunt u terecht bij de onafhankelijke klachtencommissie van het Erasmus MC. De klachtencommissie is te bereiken op telefoonnummer 010 - 703 3198. Dr. E.M. van der Snoek, dermatoloog-onderzoeker
ROANCOPDTinfo.002
(emvdsnoek)
december 2007
p. 8
toestemmingsverklaring ROANCO:
Behandeling met fotodynamische therapie (PDT).
1.
Ik bevestig dat ik het informatieformulier voor dit onderzoek heb gelezen. Ik begrijp de informatie. Ik heb de gelegenheid gehad om aanvullende vragen te stellen. Deze vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik heb voldoende tijd gehad om over deelname na te denken.
2.
Ik weet dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef te geven.
3.
Ik geef toestemming voor deelname aan bovengenoemd onderzoek.
4.
Ik geef toestemming om de gegevens te verwerken voor de doelen zoals beschreven in de informatiebrief.
5.
Ik geef toestemming, dat bevoegde personen van het onderzoeksteam, medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg of leden van de medisch-ethische toetsingscommissie (METC) inzage kunnen krijgen in mijn medische gegevens en onderzoeksgegevens.
6.
Ik geef toestemming om mijn huisarts op de hoogte te brengen van mijn deelname aan dit onderzoek.
7.
Ik geef toestemming om mijn gegevens gedurende 15 jaar te bewaren.
8.
Ik geef wel / geen toestemming om na afloop van het onderzoek zonodig opnieuw contact met mij op te nemen voor een eventueel vervolgonderzoek. Ik weet dat ook dan geldt dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef te geven.
naam deelnemer
.................................................
handtekening
.................................................
plaats en datum
.................................................
naam onderzoeker
.................................................
handtekening
.................................................
plaats en datum
.................................................
ROANCOPDTinfo.002
(emvdsnoek)
december 2007
p. 9
