F O R M U L I R P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 1 6 - N O . 0 1 / I I / D P K M / 2 0 1 6 |1
FORM 1A. PENDAFTARAN KKN-PPM 2016 Nama lengkap
: .......................................................................................
NIU
: .......................................................................................
Fakultas
: .......................................................................................
Prodi
: .......................................................................................
Periode KKN yang akan diikuti*)
: a. Semester Genap (1 April – 31 Mei 2016)
(Pilih salah satu)
b. Antar Semester (20 Juni – 7 Agustus 2016) c. Semester Gasal (1 Oktober – 30 November 2016)
Lokasi KKN-PPM yang diminati*) (Pilih salah satu)
Username email ugm.ac.id
: a. Jawa (..................................................................) b. Luar Jawa (.........................................................)
: .......................................................................................
Yang akan didaftarkan sebagai akun KKN
Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benarnya dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada kesalahan dalam pengisian data dalam formulir ini menjadi tanggung jawab pribadi.
Yogyakarta,..............................................
Mahasiswa calon peserta KKN 2016
(................................................................)
Lembar 1. Diserahkan ke bagian akademik fakultas
F O R M U L I R P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 1 6 - N O . 0 1 / I I / D P K M / 2 0 1 6 |2
FORM 1B. PENDAFTARAN KKN-PPM 2016 Nama lengkap
: .......................................................................................
NIU
: .......................................................................................
Fakultas
: .......................................................................................
Prodi
: .......................................................................................
Periode KKN yang akan diikuti*)
: a. Semester Genap (1 April – 31 Mei 2016) b. Antar Semester (20 Juni – 7 Agustus 2016)
(Pilih salah satu)
c. Semester Gasal (1 Oktober – 30 November 2016)
Lokasi KKN-PPM yang diminati*) (Pilih salah satu)
Username email ugm.ac.id
: a. Jawa (..................................................................) b. Luar Jawa (.........................................................)
: .......................................................................................
Yang akan didaftarkan sebagai akun KKN
Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benarnya dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada kesalahan dalam pengisian data dalam formulir ini menjadi tanggung jawab pribadi.
Yogyakarta,..............................................
Mahasiswa calon peserta KKN 2016
(................................................................)
Username
Lembar 2. Untuk mahasiswa
Password
Tgl. Verifikasi
Stempel Fakultas
F O R M U L I R P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 1 6 - N O . 0 1 / I I / D P K M / 2 0 1 6 |3
Lampiran 1.
Surat Izin Orang Tua Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/wali*) Nama
: .......................................................................................
Alamat
: .......................................................................................
Selaku orang tua/wali dari mahasiswa calon peserta KKN-PPM 2016 atas nama Nama
: .......................................................................................
NIM
: .......................................................................................
Fakultas
: .......................................................................................
Prodi
: .......................................................................................
Menyatakan: 1. Mengetahui dan menyetujui bahwa mahasiswa tersebut di atas mendaftarkan diri sebagai peserta KKN-PPM dengan lokasi di jawa/luar jawa*) sesuai form pendaftaran 2. Mengetahui dan memahami bahwa segala anggaran, kejadian dan resiko yang timbul dari pelaksanaan KKN sebagaimana tercantum pada point 1 3. Sanggup menanggung biaya pelaksanaan KKN-PPM 2016 4. Apabila terjadi sakit/musibah pada pelaksanaan kegiatan KKN-PPM 2016, maka itu merupakan bagian dari resiko kegiatan di luar kampus dan selaku orang tua/wali kami tidak akan menuntut kepada UGM 5. Mendukung pelaksanaan kegiatan KKN-PPM pada mahasiswa tersebut di atas baik secara moril/materiil.
................................., .............................2016 Orang tua/wali (materai 6000)
(................................................)
*) coret salah satu
F O R M U L I R P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 1 6 - N O . 0 1 / I I / D P K M / 2 0 1 6 |4
Lampiran 2.
Surat Pernyataan Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Nama
: .......................................................................................
NIM
: .......................................................................................
Fakultas
: .......................................................................................
Prodi
: .......................................................................................
Menyatakan saya mengnetahui bahwa: 1. Biaya Kuliah Kerja Nyata – Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) bagi Mahasiswa Universitas Gadjah Mada mulai Tahun 2016 disediakan secara mandiri oleh mahasiswa meliputi 3 (tiga) komponen sebagai berikut a. Biaya hidup b. biaya perlengkapan individu (buku, perlengkapan individu, materi pra KKN, dan bakti kampus); dan c. biaya perlengkapan bersama untuk unit 2. Besaran biaya hidup Kuliah Kerja Nyata – Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) bagi Mahasiswa Universitas Gadjah Mada mulai Tahun 2016 sebagaimana dimaksud pada nomor 1, akan ditentukan berdasarkan kesepakatan Tim Kuliah Kerja Nyata dengan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL). 3. Sebelum berangkat ke lokasi Kuliah Kerja Nyata – Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) antara Koordinator Mahasiswa Unit (Kormamit) dan DPL akan memberikan surat pernyataan yang menyatakan bahwa Tim KKN-nya telah memiliki biaya hidup.
Yogyakarta,..............................................
Mahasiswa calon peserta KKN 2016
(................................................................)
F O R M U L I R P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 1 6 - N O . 0 1 / I I / D P K M / 2 0 1 6 |5
Lampiran 3.
TRANSKRIP NILAI Lampirkan unduhan transkrip nilai terakhir dari palawa
Jumlah SKS yang sudah diambil
: .......................... SKS
Jumlah SKS yang ada nilainya
: .......................... SKS
Jumlah SKS yang diambil pada semester ini : .......................... SKS Jumlah nilai E
: .......................... SKS
