SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali 81116 Email :
[email protected] /
[email protected] | Facebook: Jegeg Bagus Buleleng
FORM PENDAFTARAN JEGEG BAGUS BULELENG TAHUN 2016
PASFOTO BERWARNA TERBARU 46
A. IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap : ………………………………………………………. 2. Jenis kelamin : L/P*) 3. Tempat/tgl. lahir : ……………………………………………………….. 4. Alamat lengkap : ………………………………………………………………………… E-mail./No HP : ………………………………...…/…………………………………… Facebook/Line ID :..………………………………/……………………………………….. 5. Status pendidikan : Kelas…………..SMA/SMK……………………….......………… (bagi yang masih SMA/SMK) Semester…….....…Program Studi………………….. Fakultas…….………………………. Universitas…………………...………..(bagi yang sudah kuliah) 6. Riwayat pendidikan a. SD : .………………………………………………, lulus tahun ………….. b. SMP : …………………………………………….…, lulus tahun ………….. 7. Hobi : ..……………………………………………………………………….. 8. Keterampilan yang dapat dibanggakan :
…………………………………… …………………………………… ……………………………………
9. Bahasa asing yang dikuasai
10. a.
b.
:
…………………………………… …………………………………… ……………………………………
Orang Tua Ayah, Nama Pekerjaan Pendidikan Alamat Ibu, Nama Pekerjaan Pendidikan
: : .……………………………………. ………… : ..…………………………………… ………… : ………………………………………. ………. : ………………………………………….…….. : ………………………………………. ………. : …………………………………………….….. : ………………………………………….……..
1
SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali 81116 Email :
[email protected] /
[email protected] | Facebook: Jegeg Bagus Buleleng DATA PRESTASI KO DAN EKSTRA-KURIKULER 1. Keaktifan Berorganisasi Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan kedudukan dalam organisasi:
KEDUDUKAN
Anggota Kepanitiaan
POIN
5 poin
Jabatan kepanitiaan (Wakil Ketua /Sekretaris/Bendahar a/Koordinator Sie) 6 poin
Ketua Panitia
Anggota Kepengurusan
7 poin
8 poin
Jabatan kepengurusan (Wakil Ketua/ Sekretaris/Bendahara/Koo rdinator Bidang) 9 poin
Ketua Organisasi 10 poin
Daftar Keaktifan Berorganisasi (Pilih 5 terunggul): No
Nama Organisasi
Tahun Mulai-Selesai Menjabat
Kedudukan dalam organisasi
Poin
Penyertaan Bukti Fisik
Ex.
OSIS SMA Dharma Praja
2008-2010
Ketua
8
Terlampir
1 2 3 4 5 Total Poin
………………
2
SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali 81116 Email :
[email protected] /
[email protected] | Facebook: Jegeg Bagus Buleleng 2.
Kegiatan Ilmiah (Penelitian/Workshop/Seminar) Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan bentuk partisipasi dalam kegiatan ilmiah: PARTISIPASI POIN
Peserta 5 poin
Moderator 6 poin
Peneliti/Narasumber/Pembicara/Penyaji Makalah 7 poin
Daftar Partisipasi Kegiatan Ilmiah (Pilih 5 terunggul): No
Nama Kegiatan
Tanggal Penyelenggaraan
Bentuk Partisipasi
Poin
Penyertaan Bukti Fisik
Ex.
Seminar Pengenalan Bahaya Narkoba
25 Oktober 2014
Peserta Seminar
5
terlampir
1 2 3 4 5 Total Poin
………………
3
SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali 81116 Email :
[email protected] /
[email protected] | Facebook: Jegeg Bagus Buleleng 3. Prestasi Dalam Bidang Penalaran, Minat, dan Bakat a. Tingkat Lokal (Kabupaten, Kecamatan, Desa, Sekolah) Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi: PRESTASI
Peserta
Finalis 5-10 besar
Juara Harapan
Juara 3/ Runner Up II
Juara 2/ Runner Up I
Juara 1
POIN
5 poin
6 poin
7 poin
8 poin
9 poin
10 poin
Daftar Prestasi Tingkat Lokal (Pilih 5 terunggul): No
Nama Kegiatan
Tingkat
Prestasi
Poin
Penyertaan Bukti Fisik
Ex.
Lomba Puteri SMANSA 2013
Sekolah
Runner Up I
9
terlampir
1 2 3 4 5 Total Poin
………………
4
SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali 81116 Email :
[email protected] /
[email protected] | Facebook: Jegeg Bagus Buleleng b. Tingkat Regional (Provinsi) Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi: PRESTASI
Peserta
Finalis 5-10 besar
Juara Harapan
Juara 3/ Runner Up II
Juara 2/ Runner Up I
Juara 1
POIN
8 poin
9 poin
10 poin
11 poin
12 poin
13 poin
Daftar Prestasi Tingkat Regional (Pilih 5 terunggul): No
Nama Kegiatan
Tingkat
Prestasi
Poin
Penyertaan Bukti Fisik
Ex.
Lomba Desain Robot 2014
Provinsi Bali
Juara Harapan II
10
terlampir
1 2 3 4 5 Total Poin
………………
5
SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali 81116 Email :
[email protected] /
[email protected] | Facebook: Jegeg Bagus Buleleng c. Tingkat Nasional (Rayon, se-Jawa Bali Nusa Tenggara, se-indonesia) Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi: PRESTASI
Peserta
Finalis 5-10 besar
POIN
11 poin
12 poin
Juara Harapan
Juara 3/Runner Up II
Juara 2/Runner Up I
Juara 1
13 poin
14 poin
15 poin
16 poin
Daftar Prestasi Tingkat Nasional (Pilih 5 terunggul): No
Nama Kegiatan
Tingkat
Prestasi
Poin
Penyertaan Bukti Fisik
Ex.
Lomba Bulu Tangkis Tunggal Putri
Se-Bali, Jatim, Nusa Tenggara
Juara 1
16
terlampir
1 2 3 4 5 Total Poin
………………
6
SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali 81116 Email :
[email protected] /
[email protected] | Facebook: Jegeg Bagus Buleleng d. Tingkat Internasional Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi: PRESTASI
Peserta
Finalis 5-10 besar
POIN
15 poin
16 poin
Juara Harapan
Juara 3/Runner Up II
Juara 2/Runner Up I
Juara 1
17 poin
18 poin
19 poin
20 poin
Daftar Prestasi Tingkat Internasional (Pilih 5 terunggul): No
Nama Kegiatan
Prestasi
Poin
Penyertaan Bukti Fisik
Ex.
Model United Nation (MUN) 2015, Bangkok
Peserta
15
terlampir
1 2 3 4 5 Total Poin
………………
7
SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali 81116 Email :
[email protected] /
[email protected] | Facebook: Jegeg Bagus Buleleng 4. Prestasi Dalam Bidang Kesukarelawanan dan Pengabdian Pada Masyarakat Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan tingkat wilayah pengadaan project: WILAYAH TARGET POIN
Komunitas/ Kelompok Masyarakat 10 poin
Desa/ Instansi Sekolah, Universitas 11 poin
Kabupaten/ Instansi Kabupaten 12 poin
Provinsi/ Instansi Provinsi
Nasional/ Instansi Nasional
13 poin
14 poin
Internasional/ Instansi Internasional 15 poin
Daftar Kegiatan Kesukarelawanan (Pilih 5 terunggul):
No
Nama Kegiatan
Wilayah Target
Poin
Penyertaan Bukti Fisik
Ex.
Donor Darah serangkaian HUT PMI
Kampus Bawah, Undiksha
11
terlampir
1 2 3 4 5 Total Poin
………………
Catatan : Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dan menunjang dapat ditulis dan dilampirkan di kertas terpisah. Demikian informasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penyertaan bukti-bukti terlampir Singaraja, ………………. …………………………..
8
SEMETON JEGEG BAGUS BULELENG Sekretariat: Jl. Kartini No. 6 Singaraja-Bali 81116 Email :
[email protected] /
[email protected] | Facebook: Jegeg Bagus Buleleng
FOTO CLOSE UP
Tempel Foto 3R Close Up
SELURUH BADAN
Tempel Foto3R tampak seluruh Badan
CEKLIST FORM PENDAFTRAN JEGEG BAGUS BULELENG (diisi oleh panitia) 1. Form pendaftaran (9 halaman) 2. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian 3. Surat keterangan sehat dari dokter 4. Fotokopi KK 5. Fotokopi KTP/ kartu siswa 6. Melampirkan surat keterangan anggota sekaa teruna teruni* 7. Melampirkan surat undangan pemilihan JB Buleleng 2016 (Golden ticket)* 8. Pas foto 4 x 6 4 lembar (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran) 9. Foto 3 R close up (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran) 10. Foto 3 R tampak seluruh badan (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran) *jika ada
9
