Filaria kimutatás elméleti alapjai és a differenciáldiagnosztika lehetőségei Dr. Bókony Brigitta 2015.03.17.
Előfordulás • D. immitis – trópus, szubtrópus – „import betegség” (USA, Olaszország) – az elmúlt évtizedben új helyeken jelent meg – 2009-ben autochton eset leírása Mo-on!
• D. repens – jellemzően Óvilágban – az elmúlt évtizedekben felmérések addig „mentes” országokban – É-i terjedés – Mo: 1998-ban autochton leírás
1
Dirofilaria immitis • vékony, hosszú féreg (12-30 cm), nőstények hosszabbak a hímeknél • jobb szívfélben, ehhez csatlakozó erekben, v. cava caud., a. pulmonalis • kutya és más kutyafélék macska, görény, ember • élettartam: adult – 3-5(-10) év mf – néhány hónap (akár 1-2 év!)
Dirofilaria repens • karcsú féreg (5-17 cm), nőstények hosszabbak a hímeknél • bőr alatti kötőszövetben összecsavarodva, lassan növő, nem fájdalmas csomók • kutya és más kutyafélék macska, ragadozók, ember • élettartam: adult - 2-3 év, mf – 1-2 hónap
2
Fejlődésmenet • közvetett fejlődés, vektor: szúnyogok • nőstény a vérbe üríti a 300 µm-es mikrofiláriákat → vérszívással szúnyogba kerül: 1-3 hét alatt L3 → újabb vérszívással kerül a bőr alatti szövetekbe → L4 → L5 → fiatal felnőttek → ivarérett adultok • pp: D. repens – 6-8 hónap D. immitis – (6) 7-9 hónap
• 1 évesnél idősebb állatban • leggyakrabban tünetmentes vagy jellegtelen tünetek • hangsúly a megelőzésen van, mert a gyógykezelés... • ne legyen melléklelet a mikrofilária → szívféreg?! → zoonózis!!!
3
Differenciáldiagnosztika • Tünetek – D. immitis: fáradékonyság, köhögés, kondícióromlás, dyspnoe, tachipnoe, anorexia, cyanosis – D. repens: enyhe bőrgyulladás, viszketés, szőrhullás, csomók
Differenciáldiagnosztika • Szóba jöhető elváltozások – D. immitis: légzőszervi megbetegedések (fertőző eredetű pl. kennelköhögés, tüdőféreg) – D. repens: bármi, ami bőrtünetet okoz… csomók daganat
4
Diagnosztika • mikrofiláriák kimutatása az első lépés – vérkenet: natívan vagy festve (ha sok a mf) – vastagcsepp: élő mf → mozgás – Knott: ez a standard módszer! vvt hemolízis + koncentráció – hematokrit módszer: (csak ha van mikrohematokrit centrifuga...) – mikroszűrés: kereskedelmi forgalomban már nem kapható...
Diagnosztika Hol végezzük? Miből? „Érzékenység” Specificitás Mikor végezzük?
kenet
vastagcsepp
Knott
rendelő / labor
rendelő
labor
EDTA
EDTA
EDTA
(heparinos, citrátos)
(heparinos, citrátos)
(heparinos)
~10 µl
50-100 µl
1 ml
D. immitis / D. repens
D. immitis / D. repens
D. immitis / D. repens
„véletlen”
1. körös szűrés
2. körös szűrés
5
Vérkenet
Vérkenet
6
Vérkenet
Vastagcsepp
7
Knott teszt kivitelezése • 1 ml EDTA-s (v. heparinos) vér + 9 ml 2%-os formalint összekeverünk egy centrifugacsőben • 5 percig 1500-as fordulaton centrifugáljuk • a felülúszót elöntjük • hozzáadunk 1-2 csepp 0,1%-os metilénkék festéket • tárgylemezre szélesztjük és mikroszkóppal vizsgáljuk
Knott teszt
8
Knott teszt
Knott teszt
9
Knott teszt (szaponinnal…)
Diagnosztika • ha van mikrofilária → kifejlett férgeket feltételez → milyen féreg?! • Dirofilaria immitis, D. repens • Dipetalonema, Acanthocheilonema, Brugia spp. • Angiostrongylus vasorum !!!
10
Diagnosztika • Szerológia – gyors, megbízható (gyártó függő!) – fals negatív: prepatens periódus, csak hím férgek, 1 nőstény (kétes eredmény) – fals pozitív: 1% körül – csak D. immitis (D. repens nem zárható ki!)
Diagnosztika • PCR – drága, gyors, tévedés kizárva – legalább 1 mf a mintában… – több eljárás is van (genus- vagy fajspecifikus primerek, RT)
11
Diagnosztikai nehézségek • Ha nincs mikrofilária… – macskában (görényben) gyakori – nincs fertőzöttség?! → csak nem látjuk! – immunválasz → kevés vagy nincs mf – csak hím férgek vannak – még nem ivarérettek (pp) – gyógyszeres kezelés alatt áll
Diagnosztika • kiegészítő lehetőségek: röntgen, ultrahang • diagn. alátámasztása, súlyosság megítélése • RTG: kitágult tüdőerek, jobb szívfélmegnagyobbodás, mellűri folyadékgyümel • echocardiogáfia: féregpopuláció nagysága, szívben és tüdőerekben + szívelváltozások
12
Diagnosztika Enyhe
Tünetmentes vagy köhögés
Mérsékelt
Köhögés, terhelési intolerancia (fáradékonyság), kóros tüdőhangok
Súlyos
Köhögés, terhelési intolerancia (fáradékonyság), dyspnoe, kóros szív- és tüdőhangok, hepatomegália, syncope (ájulás), ascites, elhullás
"Caval syndrome"
Hirtelen fellépő súlyos levertség és gyengeség, hemoglobinemia és hemoglobinuria
Dirofilaria immitis kezelésének lehetőségei Dr. Bókony Brigitta 2015.03.17.
13
Terápiás lehetőségek • Adulticid kezelés – melarsomin (Immiticide) – thiacetarsamide (Caparsolate) – kevésbé hatékony
• Mikrofilaricid kezelés – makrociklikus laktonok: ivermectin nincs forgalomban (off label) milbemicin oxim Milbemax tabletta moxidectin Advocate spot-on selamectin Stronghold spot-on
• Kiegészítő terápia
Adulticid terápia • Melarsomin – 2 adagos protokol: 2.5 mg/kg im. (!) 2x (24 óra különbséggel) • az adultok 90%-át elpusztítja
– 3 adagos protokol: 2.5 mg/kg im. 1x, majd 1 hónap múlva 2.5 mg/kg im. 2x (24 óra különbséggel) • az adultok 98%-át elpusztítja
14
Adulticid terápia • sebészi eltávolítás – nagy féregszám esetén (caval syndrome) – spec. aligátor fogóval, fluoroszkóp mellett – jobb v. jugularis externa – néhány hét múlva gyógyszeres kezelés a fennmaradó férgek elpusztítására
Mikrofilaricid kezelés • tabletta vagy spot-on havonta 1x egész éven át → megelőzés !!!!!!!!!!!!!!!!!!! • mikrofiláriák, L3 és L4 ellen hatásos • terápiás rés: fiatal felnőttekre már nem hatnak a makrociklikus laktonok, de még nem hat rá a melarsomin • adulticid terápia előtt min. 2 hónappal meg kell kezdeni → mf, L3, L4 elpusztul, többi felnő a melarsominhoz • anafilaxiás reakció!
15
Doxiciklin • endoszimbionta Wolbachia baktérium → mf termeléshez, fejlődéshez szükséges • makrociklikus laktonokkal együtt adva az adulticid terápiát hatékonyabbá teszi • ha melarsomin nincs vagy kontraindikált → havi mikrofilaricid mellett napi 2x 10 mg/kg dózisban 4 hétig → fél évente antigénteszt
Kiegészítő kezelés • Szteroid – prednisone 0.5 mg/kg napi 2x, 1 hétig 0.5 mg/kg napi 1x, 1 hétig 0.5 mg/kg minden második nap 1-2 hétig
• NSAIDs/aszpirin/heparin – kérdéses a használatuk (különböző szakirodalmak mást ajánlanak)
16
Az Amerikai Szívféreg Társaság által ajánlott kezelési protokol Napok
Kezelés
0. nap
Igazoltan szívféreg pozitív állat: + szerológia megerősítve egy másik gyártó tesztjével vagy PCR vizsgálattal. Mozgáskorlátozás bevezetése (minél súlyosabbak a tünetek, annál jobban kell korlátozni). Ha nem tünetmentes kutyáról van szó: gondoskodni kell a megfelelő klinikai ellátásról és írjuk elő a prednizon* kezelést (*1. hét: 0.5 mg/kg napi 2x, 2. hét: 0.5 mg/kg napi 1x, 3-4. hét: 0.5 mg/kg minden második nap).
1. nap
Mikrofilária elleni kezelés. Mikrofilarémiás állat esetében antihisztamin és szteroid adása javasolt (amennyiben nem kapott előzőleg prednizont).
1-28. nap
Doxiciklin kezelés 10 mg/kg napi 2x, 4 hétig
30. nap
Mikrofilária elleni kezelés.
60. nap
Mikrofilária elleni kezelés. Első melarsomin injekció 2,5 mg/kg IM. Prednizon* kezelés és további mozgáskorlátozás (ketrecnyugalom).
90. nap
Mikrofilária elleni kezelés. Második melarsomin injekció 2,5 mg/kg IM.
91. nap
Harmadik melarsomin injekció 2,5 mg/kg IM. Prednizon* kezelés és tartsuk fenn a mozgáskorlátozást további 6-8 hétig.
120. nap
Mikrofilária szűrés: ha pozitív, adjuk továbbra is a mikrofilaricid szert. A megelőzés érdekében egész évben adjuk a makrociklikus laktonokat.
271. nap
Szerológiai teszt és mikrofilária szűrés.
Esetbemutatás 1. Mennyiségi és minőségi vérkép Fehérvérsejtszám (WBC)
16,4 G/l
6,0-16,0 G/l
Neutrophil granulocyta szám
10,4 G/l
3,0-11,5 G/l
Lymphocyta szám
3,0 G/l
Monocyta szám
1,1 G/l
Eosinophil granulocyta szám
1,8 G/l
< 1,2 G/l
Basophil granulocyta szám
0,0 G/l
< 0,2 G/l
Vörösvérsejtszám (RBC)
6,25 T/l
5,0-8,5 T/l
Hemoglobin (HGB)
153,0 g/l
120-180 g/l
Hematokrit (HCT)
46,9 l/l
36-55 l/l
MCV
75,0 fl
63-75 fl
MCH
24,5 pg
19,5-26,5 pg
MCHC
32,7 g/dl
RDW-CV Thrombocytaszám (PLT) Knott módszer (mikrofilária kimutatás)
0,5-4,8 G/l +
32-39 g/dl 15,50%
14-19 %
262 G/l Pozitív
< 1,4 G/l
200-800 G/l +
17
Esetbemutatás 2. Mennyiségi és minőségi vérkép Fehérvérsejtszám (WBC)
7,4 G/l
Neutrophil granulocyta szám
4,0 G/l
6,0-16,0 G/l 3,0-11,5 G/l
Lymphocyta szám
1,3 G/l
0,5-4,8 G/l
Monocyta szám
1,8 G/l
Eosinophil granulocyta szám
0,2 G/l
+
< 1,4 G/l
Basophil granulocyta szám
0,2 G/l
< 0,2 G/l
Vörösvérsejtszám (RBC)
7,7 T/l
5,0-8,5 T/l
< 1,2 G/l
Hemoglobin (HGB)
177,0 g/l
120-180 g/l
Hematokrit (HCT)
54,0 l/l
36-55 l/l
MCV
70,4 fl
63-75 fl
MCH
23,1 pg
19,5-26,5 pg
MCHC
32,9 g/dl
RDW-CV
32-39 g/dl 18,00%
Thrombocytaszám (PLT)
14-19 %
333 G/l
200-800 G/l
Kenetvizsgálat Mikrofilária
Pozitív
+
Esetbemutatás 3. Mennyiségi és minőségi vérkép Fehérvérsejtszám (WBC)
14,8 G/l
6,0-16,0 G/l
Neutrophil granulocyta szám
13,7 G/l
3,0-11,5 G/l
Lymphocyta szám
0,9 G/l
Monocyta szám
0,2 G/l
Eosinophil granulocyta szám
0,0 G/l
< 1,2 G/l
Basophil granulocyta szám
0,0 G/l
< 0,2 G/l
Vörösvérsejtszám (RBC)
6,29 T/l
5,0-8,5 T/l
Hemoglobin (HGB)
140,0 g/l
120-180 g/l
Hematokrit (HCT)
46,0 l/l
36-55 l/l
MCV
73,2 fl
63-75 fl
MCH
22,2 pg
19,5-26,5 pg
MCHC
30,3 g/dl
RDW-CV Thrombocytaszám (PLT)
0,5-4,8 G/l +
< 1,4 G/l
32-39 g/dl
16,00%
14-19 %
132 G/l
200-800 G/l
Knott módszer (mikrofilária kimutatás)
Pozitív
+
Szívférgesség (Dirofilaria immitis) (Ag-ELISA)
Pozitív
+
Dirofilaria immitis (szívféreg)
Pozitív
+
Dirofilaria repens (bőrféreg)
Pozitív
+
Dirofilaria immitis+repens (PCR)
18
Köszönöm a figyelmet! Találkozunk jövő héten CSÜTÖRTÖKÖN!
19
