A dialízis kezelés alapjai

Szerkesztette Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet

A dialízis kezelés alapjai

Szerkesztette Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet

A dialízis kezelés alapjai (az orvosi kifejezések és fogalmak magyarázata)

Fresenius Medical Care Budapest és a „Vesebetegek ellátásának Fejlesztéséért” alapítvány Pécs, 2009 kiadásában

Szerkesztette: Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet

ISBN 978-963-06-7042-5

A kiadásért felel: Dr. Karátson András A borítón a „féligáteresztő hártya” Dr. Robert Pohlmeier Úr (Senior International Manager Affairs Acute Renal Care, Fresenius Medical Care, Bad Homburg) munkája, engedélyével. Tipográfia: Ollmann Ágnes Készült: PTE ÁOK Nyomda, Pécs

2

„Az orvostudomány történetében első ízben adódott lehetőség arra, hogy a beteg egy életfontos szerv, a vese működése nélkül hosszú ideig élni és dolgozni tudjon” Nils Alwall (a „művese” egyik típusának alkotója)

A könyv szerzői Dr. Árkossy Ottó orvosigazgató Fresenius Budapest, Szépvölgyi úti Dialízis Központ Dr. Csiky Botond PhD, orvosigazgató Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika, Fresenius Dialízis Centrum Pécs Dr. Karátson András az MTA doktora, emeritus professzor Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Fresenius Medical Care, Budapest Dr. Ladányi Erzsébet orvosigazgató Fresenius Nephrologiai Centrum, Miskolc Dr. Major Lajos orvosigazgató Fresenius Dialízis Centrum, Esztergom Dr. Molnár Márta orvosigazgató Fresenius Dialízis Centrum, Szigetvár 3

4

Tartalomjegyzék Ajánlás................................................................................................................... 7 Előszó .................................................................................................................... 9 1. A dialízis kezelés elméleti ismereteinek és technikai fejlődésének kronológiája Dr. Karátson András ....................................................................................... 11 1.1. Peritonealis dialízis............................................................................... 11 1.2. Hemodialízis ......................................................................................... 13 2. A vesebetegségek korai felismerésének lehetősége Dr. Csiky Botond ............................................................................................ 18 2.1. Prerenalis eredet ................................................................................... 18 2.2. Renalis eredet ....................................................................................... 18 2.3. Postrenalis eredet – obstructiv uropathiák............................................ 19 3. A diabeteszes nephropathia, a veseelégtelenség leggyakoribb oka Dr. Molnár Márta........................................................................................... 25 3.1. A diabeteszes nephropathia kialakulását elősegítő tényezők............... 25 3.2. A diabeteszes nephropathia stádiumai, klinikai lefolyása.................... 26 3.3. A diabeteszes nephropathia diagnózisa................................................ 29 3.4. Megelőzés, terápia ................................................................................ 30 3.5. Veseelégtelenség, vesepótló kezelés .................................................... 31 4. A hipertóniás beteg gondozása és vesebetegségének felismerése Dr. Csiky Botond ............................................................................................ 33 4.1. Hipertenziv vesekárosodás ................................................................... 33 4.2. Hipertónia és cardiovascularis kockázat .............................................. 34 4.3. A hipertónia szűrése ............................................................................. 34 4.4. A hipertóniás betegek kivizsgálása ...................................................... 35 4.5. Laboratóriumi vizsgálatok.................................................................... 36 4.6. Eszközös vizsgálatok............................................................................ 37 4.7. Konziliáriusi vizsgálatok ...................................................................... 37 4.8. Célvérnyomás értékek .......................................................................... 38 4.9. A hipertóniás beteg gondozása............................................................. 38 5. A krónikus veseelégtelenség klinikuma és konzervatív kezelése Dr. Molnár Márta........................................................................................... 40 5.1. A krónikus veseelégtelenség okai ........................................................ 40 5.2. A vesefunkció csökkenés következményei .......................................... 40 5.3. A krónikus veseelégtelenség lefolyása, szakaszai................................ 42 5.4. Az urémiás szindróma .......................................................................... 43 5.5. Az urémiás szindróma klinikai tünetei szervrendszerek szerint .......... 44 5.6. Az idült veseelégtelenség kezelése....................................................... 45 5.7. A dialízis elkezdésének indikációja...................................................... 47 5.8. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek, gondozása .......... 48 6. A vesepótló kezelés (HD, CAPD, transzplantáció) választása ....... és a kezelés elkezdésének az időpontja Dr. Karátson András ....................................................................................... 50 6.1. Technikai különbségek ......................................................................... 51 6.2. Technikai azonosságok......................................................................... 52 5

6.3. A technikai eltérések klinikai következményei.................................... 53 6.4. A maradék veseműködés ...................................................................... 54 6.5. Beteg túlélés ......................................................................................... 55 6.6. A kezelési mód technikai túlélése ........................................................ 55 6.7. Életminőség és rehabilitáció................................................................. 56 6.8. Hospitalizáció ....................................................................................... 56 6.9. Költségkihatás ...................................................................................... 57 6.10. A CAPD-t, vagy a hemodialízist választjuk ? ................................... 57 6.11. Korai gondozás, az idejekorán elkezdett dialízis kezelés és/vagy transzplantáció .............................................................................................. 58 6.12. A dialízis elkezdését indokló tünetek és laboratóriumi értékek ........ 60 6.13. A késve, előkészítetlenül érkezett beteg kórjóslata ........................... 60 6.14. Az integrált, az egyes kezelési módokat kiegészítő ellátás ............... 61 6.15. Összefoglalás...................................................................................... 61 7. A hemodiafiltráció (Fresenius 5008) biztosította lehetőségek a dialízis technikájában Dr. Major Lajos és Dr. Árkossy Ottó ............................................................. 63 7.1. Monitor ................................................................................................. 65 7.2. Extracorporalis egység ......................................................................... 65 7.3. Hidraulika ............................................................................................. 66 7.4. Választható kezelési módok ................................................................. 66 7.5. Ultratiszta dializáló oldat és szubsztitúciós oldat folyamatos biztosítása .. 67 7.6. Auto-flow.............................................................................................. 67 7.7. Eco-flow ............................................................................................... 67 7.8. Auto-sub ............................................................................................... 68 7.9. Volumenpótlás kezelés alatt ................................................................. 68 7.10. Koncentrátum ellátás.......................................................................... 68 7.11. Profilírozás ......................................................................................... 69 7.12. Riasztás .............................................................................................. 69 7.13. On-line clearence monitor (OCM) – alapfelszerelés ......................... 70 7.14. Vérhőmérséklet monitor (BTM) ........................................................ 70 7.15. Vérvolumen (BVM) monitor ............................................................. 70 7.16. Betegkártya ........................................................................................ 70 7.17. Kezelés befejezésekor ........................................................................ 71 8. Renális anémia és kezelése Dr. Ladányi Erzsébet ...................................................................................... 74 8.1. A renalis anémia hatása ......................................................................... 74 8.2. Erythropoietin kezelés a vesebetegség korai szakában ......................... 76 8.3. Az anémia dignosztikája........................................................................ 77 8.4. Az erythropoietin kezelés ...................................................................... 77 8.5. A vasháztartás eltérésének korrekciója ................................................. 78 9. Az orvosi kifejezések és fogalmak magyarázata Dr. Karátson András, Dr. Csiky Botond és Dr. Ladányi Erzsébet .............. 81

6

Ajánlás A nemzetközi és hazai statisztikák szerint évente 6-8 százalékkal növekszik a művese kezelést igénylő betegek száma. Az egészségügyi szakemberek tapasztalataiból tudjuk, hogy e folyamat hátterében több, látszólag ellentétes hatású jelenség húzódik meg. A végstádiumú vesebetegség tömeges kialakulásában nyilvánvalóan szerepet játszik a prevenció, a megelőzés számos hiányossága, a veseelváltozás későn történt felfedezése, a nem megfelelő időben elkezdett kezelés, s akkor még nem is részleteztük a népesség nagyobb hányadára jellemző „önveszélyes” életmód súlyos következményeit. A vesebetegeknek mintegy fele változatlanul gondozás nélkül, előkészítetlenül (felvilágosítás hiányában, hasűri katéter vagy fisztula nélkül) érkezik a vesepótló kezelés fázisába. Ez kényszerű késlekedéshez vezet és nem teszi lehetővé a beteg számára a legkedvezőbb kezelési mód (CAPD vagy hemodialízis) kiválasztását. A beteg állapota sürgető hemodialízist igényel és a kedvezőtlen körülmények között végzett kezelés tovább rontja a súlyos állapotú beteg életkilátását és az eredményes transzplantáció lehetőségét. A szerzők összeállítása a vesepótló, dialízis kezelés alapjait foglalja össze és azokhoz szól, akik sokat tehetnek a vesebetegség korai felfedezéséért, majd később a beteg döntését elősegítve a dialízis módjának a megválasztásáért. Hiánypótló a dialízis kezelés hazai irodalmában a téma orvosi kifejezéseinek alfabetikus magyarázata, mely segít a szakterülettel ismerkedők eligazodásában.

Zoltán György a Fresenius Medical Care ügyvezető igazgatója

7

8

Előszó

A nephrológia egészével a hazai szakirodalomban az elmúlt években megjelent kitűnő munkák (Kiss I., Rosiwall L. 2003, Turi S. 2003, Kakuk Gy. 2004) foglalkoznak. Ezek elmélyült tanulmányozása előzetes ismereteket feltételez, illetve tesz szükségessé. A területen tájékozódók számára nehézséget jelent az orvosi kifejezések és fogalmak értelmezése. Összeállításunkat a dialízis kezelés elméleti és gyakorlati kérdéseiben eligazítást kereső, a nephrologia ezen területén még nem járatos kollégák, vagy a határterületen dolgozók, családorvosok, orvostanhallgatók, a kezelésben résztvevő nővérek és technikusok számára ajánljuk. Az orvosi kifejezések magyarázatával a betegeknek is segítséget kivánunk nyújtani. Szükségesnek véltük a dialízis kezelés fejlődésének és a vesebetegség korai felismerésének áttekintését, amit a két leggyakoribb idült veseelégtelenségre vezető kórkép a diabeteszes nephropathia és a hipertónia előidézte vesekárosodás megelőzésének, illetve kezelésének a tárgyalása követ. Összefoglaljuk a krónikus veseelégtelenség klinikumát és konzervatív kezelését, majd ismertetjük a vesepótló kezelés választásának (HD, CAPD, transzplantáció) és a dialízis elkezdésének a szempontjait. Áttekintjük a hemodiafiltráció technikai lehetőségeit, majd a renalis anémia kezeléséről számolunk be. A monográfia végén az orvosi kifejezések és fogalmak alfabetikus magyarázatát találja meg az olvasó, mely eligazítást ad a dialízis kezelés „rejtelmeiben”.

A szerkesztők

9

10

1.

A dialízis kezelés elméleti ismereteinek és technikai fejlődésének kronológiája Dr. Karátson András

1.1. 1744 1862 1877 1894 1922 1923 1926 1932 1934 1943 1959 1962 1965 1968

Peritonealis dialízis Warick és Hale ascites miatt hasűri punkciót és öblítést végzett Recklinghausen elsőként írta le a hashártya szövettani felépítését Wegner az első állatkísérletes vizsgálatot végezte a peritoneumon Staling és Tubby kimutatta, hogy a folyadékelvonás a különböző koncentrátumú oldatokkal eltérő Putman a kísérleti állatok vérében és a hasűri visszafolyó oldatban 1-7 órás benntartási idő után a karbamid nitrogén, kreatinin és húgysav változását határozta meg Ganter ureter lekötött malacokon és két urémiás betegén hasűri öblítést végzett, melyről a Münchener Medizinische Wochenschrift hasábjain számolt be Rosenak és Siwon magyar szerzők elsőként állapították meg, hogy a hasűri öblítéssel krisztalloidok és nitrogén természetű anyagok távolíthatók el, ami a binephrectomizált állatok javulásához vezet Jeney közleményének címében feltett kérdésre (Hasznáható-e a hashártya természetes dializátorként urémiában?) megfigyelése alapján igenlő választ adott és a peritonealis dialízist emberen is megkísérlendőnek tartotta Balázs és Rosenak tapasztalatai alapján a peritonealis dialízist a szublimát anuria kezelésére ajánlotta Kolff és Alwall (1943, 1946) kidolgozta a hemodialízis alaptípusait, ami kedvezően hatott a peritonealis dialízis elterjedésére is Maxwell és munkatársai írták le a szakaszos, intermittáló hasűri folyadékcsere elvét Boen a folyadékcserét automatizálta Weston és Roberts szerkesztette a stilett, percutan bevezethető hasűri katétert Tenckhoff bevezette a máig széles körben használt teflon szilasztik hasűri katétert

11

1971 Babb és munkatársai az intermittaló peritonealis dialízissel a pericarditis, neuropathia és anémia ritkább előfordulását észlelték, mely a m2/óra/hét hipotézis kidolgozásához vezetett 1973 Babb és munkatársai közölték a középnagy molekulasúlyú hipotézist 1975 Popovich és Moncrief első ízben számoltak be a folyamatos ambuláns peritonealis dialízissel (CAPD) szerzett tapasztalataikról 1978 Oreopoulos a CAPD elterjedését tette lehetővé az első összekötőrendszer és a dializáló oldat két literes műanyag tasakokban történő kiszerelésével 1980 Slingeneyer baktérium filtert dolgozott ki a peritonitis csökkentésére 1980 Buoncristiani új összekötőrendszert ismertetett 1983 Maiorca az Y rendszer és a dezinfekció szerepét vizsgálta a peritonitis megelőzésében 1991 Oreopolus az Y rendszer előnyeiről számolt be, amivel a peritonitis csak 35-60 havonta jelentkezett, míg ez a szövődmény fél évente volt észlelhető a 70-es évek végén használt összekötőkkel 1994 Vas első ízben foglalta össze a peritonitis felismerésének és kezelésének elveit, melyet az ezzel foglalkozó munkacsoporttal évről-évre korszerűsített 1997 Fenton nagyszámú betegen végzett vizsgálat alapján bizonyította, hogy az első 2-3 évben a CAPD túlélési eredményei elérik a hemodialízisét, de a hasi dialízis rehabilitációs eredményei jobbak A századfordulón a biokompatibilis eszközök, oldatok (icodextrin, aminósav, bikarbonát tartalmú) alkalmazása került előtérbe. Revizióra került a dialízis dózis kérdése és a betegek jobb rehabilitációjának alapját teremtette meg az automata peritonealis dialízis egyre nagyobb arányú alkalmazása.

Hazai A múlt század ötvenes éveiben a hazai közlemények a peritonealis dialízis szerepével foglalkoztak a heveny veseelégtelenség kezelésében és kivitelezését, előnyeit, szövődményeit, illetve annak megelőzését ismertették (Botár és Kubinyi 1954, István és Zsámbéki 1956, Polyák 1964, Boda és mtsai 1970, Berkessy és mtsai 1972, Karátson és Váry 1973). A 70-es évek közepéig mindössze néhány munka jelent meg a krónikus veseelégtelenség kezeléséről (Pintér és mtsai 1969, Pintér 1973, Hronszky és mtsai 1975, Karátson és mtsai 1975, Járay és mtsai 1976) Ezek az intermittáló módszer végzését, a Tenckhoff katéter alkalmazását és a kezelési mód helyét tárgyalták. Több közlemény foglalkozott az intermittaló kezelés automatizálásával (Kottra és mtsai 1979, Zsemberi és mtsai 1977, Taraba és mtsai 1983), a kezelés szervezési feltételeivel (Karátson és mtsai 1980,1992, Taraba és mtsai 1983), a fehérjevesztés és a hasűri katéterek kiválasztásának, beültetésének kérdéseivel 12

(Karátson és mtsai 1985,1991). Vizsgálták a középnagy molekulasúlyú anyagok dializálhatóságát (Karátson és mtsai 1979, Taraba és mtsa 1981), hatásukat a cellularis típusú immunreaktivitásra (Németh és mtsai 1979) a véralvadásra (Sámik és mtsai 1979) a perifériás idegkárosodásra (Hazafy és mtsai 1980). Több közleményben elemeztük a peritonealis dialízis szerepét a heveny veseelégtelenség kezelésében (Karátson és mtsai 1978, 1979, 1985, 1992). Visszatérő gondot jelentett a kezelendő betegek nagy száma és a dialízis kapacitás közötti ellentmondás. Ennek áthidalására a 70-es évek végén a Dunántúlon a satellita peritonealis dialízis rendszerét (Karátson és mtsai 1980) fejlesztettük ki, melynek keretében közreműködésünkkel 10 osztályon végeztek peritonealis dialízist. A kezelendő beteget átvettük, a hasűri Tenckhoff katétert behelyeztük és közben a személyzetet a hasi kezelés végzésére kiképeztük. Amennyiben kapacitás adódott a beteget hemodialízis programba vettük át. A kezelési mód bevezetése előnyösen hatott az osztályok szakmai fejlődésére és hozzájárult a megyeszékhelyek belgyógyászati osztályain a mai korszerű nephrologiai hálózat kialakulásához. A peritonealis dialízis országos bevezetésének lelkes híve és kezdeményezője Taraba professzor volt, aki korai távozásával munkájának eredményét már nem érhette meg. Viszonylag korán megjelentek az első közlések a CAPD-vel szerzett hazai tapasztalatokról (Karátson és mtsai 1980, Taraba és mtsai 1983, Ferenczy és mtsai 1985), amit a megfelelő oldat és összekötőrendszer hiánya, illetve a peritonitis gyakori előfordulása miatt csak nagyon lassan követett a módszer elterjedése. A dolgozatok sorában kiemelkedik az, amit Taraba és Balás (1989) írt. A peritonealis dialízis, elsősorban a CAPD európai helyzetével, a betegek túlélésével, rehabilitációjával és a kezelési mód várható fejlődésével foglalkoztak. Megállapításaik még ma is időtállóak. A peritonealis dialízis hatásosságát (Taraba és Balás 1983, Karátson és mtsai 1983), a hatásfok csökkenés okait (Karátson és Makó 1990, Karátson és mtsai 1992) több közleményben ismertették. A kilencvenes éveket követően a korszerű oldat és összekötőrendszerek bevezetésével vált lehetővé, hogy hazánkban is reprodukálni tudjuk az irodalomból ismert kedvező kezelési eredményeket.

1.2.

Hemodialízis

1854 Graham skót kémikus tesz említést a dialízis elnevezésről 1913 Abel, Rowntree és Turner hosszirányban, párhuzamosan elhelyezett kollodiumcsövek segítségével kutyakísérletben retenciós anyagokat és szalicilsavat távolított el. A véralvadás gátlására hirudint, dializáló oldatként pedig 0.6 %-os konyhasó oldatot használtak 1918 Howell és Holt az alvadásgátlásra a heparint fejlesztette ki 1920 Lowe dializáló membránként állatbelet használt 13

1923 Necheles hashártyát alkalmazott 1923 Haas az első hemodialízist végezte emberen, aki egy 26 éves leányt dializált. A technikai nehézségek miatt a klinikai tapasztalatok szerzését 3 beteg után abbahagyták, de próbálkozásaikat reménykeltőnek tartották. A vér továbbítására vérpumpát, az alvadásgátlásra heparint használtak 1938 Thalhimer volt az első, aki dialízist celofán membránnal végezte 1943 Kolff Kempenben (Hollandia) fejlesztette ki az első klinikai célokra alkalmas hemodializáló készüléket. A 100 liter dializáló folyadékot befogadó tankban vízszintes tengely körül egy dob forgott, melyen 90 cm hoszszú, 44 cm széles celofáncső volt elhelyezve. A dob percenként 25-30 fordulatot tett. A vért az artéria radialisból üvegcsövön nyerték és a megtisztított vért az alkar vénájába jutatták vissza. Azzal, hogy Kolff Londonba, Montrealba és New Yorkba elküldte az általa szerkesztett készüléket jelentős mértékben hozzájárult a szakterület világszerte kibontakozó fejlődéséhez 1946 Alwall a művesekezelés másik alaptípusát Lundban (Svédország) dolgozta ki, mely már folyadék eltávolítására, ultrafiltrációra is alkalmas volt. A celofáncsövet spirális alakban függőleges hengerre helyezték, ami a dializáló folyadékot tartalmazó tankba merült. A folyadékáramlást pumpa segítette, míg a dializáló felület növelése a kezelés hatásfokát javította 1947 Murray az Alwall készülék módosított változatáról Kanadában számolt be 1948 Skeggs és Leonards celofáncső helyett celofán fóliát helyezett lapok közé (lapdializátor), ami a töltési volument (a szervezeten kívüli vérmennyiséget) jelentősen csökkentette 1.000 ml-ről 400 ml-re. 1953 Übelhör a kezeléssel kapcsolatos első próbálkozásokról számolt be Ausztriában 1954 Watschinger és Kolff Clevelandban az orsódializátort fejlesztette ki, melyben a celofán fólia műanyag, vagy fém hengerre van tekerve 1955 Hoigne a hemodialízist kezdte el Svájcban 1960 Kiil továbbfejlesztette a Skeggs-Leonards rendszert, mely során celofán membránt alkalmazott és a gumitömítést tartósabb polipropilénra cserélte 1964 Yatzidis és Sparks számolt be a toxikus anyagok hemoperfuzióval történő eltávolításáról 1964 Mion javaslatára a hemodialízis automatizálására adagoló rendszereket fejlesztettek ki és mivel a nátrium bikarbonát és a kalcium azonos koncentrátumban nem oldható a bikarbonátot acetáttal helyettesítették 1964 Scribner (Seattle, USA), Merill (Boston) és Shaldon (London) kezdte el az otthoni hemodialízis szervezését. 1967 Lipps ajánlotta a kapillaris dializátor bevezetését, melyben több, mint 1.000 kapillaris szál van hosszanti irányban. Ennek az előnye, hogy a dializátor töltési volumene tovább csökkent (100-130 ml) és a nagyszámú kapillaris a kis méretek ellenére is nagy dializáló felületet biztosít 1967 Henderson kidolgozta a hemofiltráció gyakorlati megvalósítását 14

1972 Babb és Scribner a középnagy tömegű hipotézisről számolt be 1977 Craddock kimutatta, hogy a bioinkompatibilis oldatok, anyagok használata a komplementet aktiválja 1977 Leber a hemodiafiltráció bevezetését javasolja 1978 Graefe az acetát dialízis mellékhatásai miatt a bikarbonát dialízis megvalósítására tesz ajánlást 1978 Glöckner a plazmaferézis elméletét és gyakorlati megvalósítását írja le 1988 Lin és Esbach számolt be az erythropoietin klinikai alkalmazásáról A 90-es években a dialízis dózis, az adekvát kezelés, az életminőség és rehabilitáció kérdésével foglalkoztak a kutatók. Ezen a téren a megszűnő veseműködés endokrin funkciójának a pótlása jelentett előrelépést az erythropoetin terápia, a calcitriol készítmények és később calcimimetikumok bevezetésével. A századfordulón a MIA szindrómával (inflammatio, malnutritio, atherosclerosis) kapcsolatban számos klinikai és kísérletes vizsgálat eredményét közölték. A technikai fejlődést az automatizálás, monitorozás és miniatürizálás jellemzi, mely következtében a dialízis biztonságossá, kisebb személyzettel is jobban áttekinthetővé vált. A dialízis kezelés klinikai alkalmazása óta az eljárás sarkalatos kérdése a készülék és a beteg közötti érösszeköttetés létrehozása a szükséges vérmennyiség (300-400 ml/perc) nyerése céljából. 1943 Kolff, majd Alwall (1946) üvegkanülön az artéria radiálisból nyerték a vért és a megtisztított vért egy alkari vénán át jutatták vissza a keringésbe 1949 Alwall a szilikonozott üvegkanülöket gumicsővel zárta le a kezelések közötti időben 1953 Seldinger írta le a centrális erek bőrön át történő (percutan) punkcióját 1960 Quinton, Dillard és Scribner közölte az utóbbi szerzőről elnevezett shuntöt, azt a teflon szilasztik kanülrendszert, ami az alkarra, lábszárra, ritkábban a combra az artériába és a közeli vénába behelyezhető. A shunt U alaku összeköttetése kellő gyakorisággal szétnyitható és a beteg a hemodialízis készülékre kapcsolható. Ez tette lehetővé nem csak a heveny, hanem az idült veseelégtelenség kezelését is. Hátrányai a thrombosis, embolizáció, szepszis 1961 Shaldon első ízben számolt be az artéria és véna femoralis Seldinger módszerével történő punkciójáról. A percutan módszer a centrális vénák (véna jugularis interna, subclavia, ritkábban femoralis) katéterezésére gyorsan elterjedt 1966 Brescia és Cimino leírta az arteria radialis és az alkari véna (basilica, cephalica) közötti, sebészileg létrehozható arteriovenosus anastomosist, az arteriovenosus fisztulát. A véna így arterizálódik és punkciója lehetővé teszi a szükséges mennyiségű vér nyerését. Később a gracilis, arterioscleroticus érrendszer esetén előtérbe került a graftok alkalmazása is

15

Hazai A hemodialízis kezeléssel összefüggő első hazai megfigyelések a múlt század 50-es évek közepén a kis hatásfokú Batrina készülék módosításával, hatásfokának vizsgálatával és klinikai kipóbálásával foglalkoztak (Mándi és Matolcsi 1954, Palócz 1954). A készülék módosított változatával szerzett tapasztalatokról Németh és mtsai (1956) számoltak be. A szegedi művese állomáson dolgozó munkacsoport tagjai Alwall principiumon nyugvó készüléket szerkesztettek, melyen a kezelés hatásfokát javítva számos változtatást hajtottak végre. Az 1950-es évek közepén alakult meg a Szegedi Sebészeti Klinika, 1960-ban a Budapesti Urológiai Klinika, 1964-ben pedig a Pécsi Urológiai Klinika keretében működő művese állomás, majd 1968-ban Miskolcon, 1970-ben pedig Debrecenben a kezelés további decentralizálására került sor. Az első dializáló osztályok a nyugateurópai gyakorlathoz hasonlóan a helyszűke miatt az alagsorban, vagy a padlástérben, ritkábban könnyűszerkezetes épületben kerültek kialakításra. 1971-ben az Egészségügyi Minisztérium által támogatott krónikus dialízis program megszervezésére került sor a Kiil-Lucas készülékek beszerzésével. A 70-es évek elején a kezelés első éveinek tapasztalatairól minden centrumból beszámoltak: Szegedről Gál, Mustárdy és Hézsai (1974), Budapestről Rényi-Vámos és Babics (1972), Debrecenből Kakuk, Wórum és Szegedi (1974), Miskolcról Hronszky, Tóth és Pintér (1974), Pécsről pedig Karátson, Váry, Juhász és Makó (1974). A dialízis kapacitás fejlesztésére a Dunántúlon a satellita peritonealis dialízis rendszerét alakítottuk ki. Hasonló célzattal a szegedi munkacsoport dél Magyarország kisebb városaiban hemodialízis hálózatot hozott létre. Az osztályok munkájának a kezdete: Szeged Gyermekklinika, 1980, Szeged Fertőző Osztály 1980, Szolnok 1982, Hódmezővásárhely 1983, Szentes 1984, Békéscsaba 1986, Kiskunfélegyháza 1987, Karcag 1989 (Gál 1990). A kezdeti próbálkozások után a 70-es évek közepén került sor a hazai transzplantációs program szervezett beindítására (Perner, Alföldy és Járay 1974). A múlt század hetvenes éveinek közepén- végén néhány dializáló osztály kezdte meg működését (Nyíregyháza 1975, László Kórház Budapest 1977, Bajcsy Kórház Budapest 1978, Semmelweis OTE II. Belklinika Budapest 1979, Győr 1980). A nyolcvanas években a megyeszékhelyeken és Budapesten további nephrologiai-dializáló osztályok létesültek (Szombathely 1983, Margit Kórház Budapest 1985, Semmelweis OTE Gyermekklinika Budapest 1985, Debrecen OTE Gyermekklinika 1985, Kecskemét 1986, Péterfy Kórház Budapest 1987, Eger 1987, Székesfehérvár 1988, Szekszárd 1988, Kaposvár 1989, Tétényi úti Kórház Budapest 1989, Zalaegerszeg 1990). 1990 óta országszerte tovább nőtt a korszerűen felszerelt centrumok száma és jelenleg közel 70 osztály végzi a vesebetegek gondozását, kivizsgálását, gyógyszeres és dialízis kezelését. A dialízis kezelés a múlt század 60-70-es éveiben a világszerte meginduló transzplantációs programmal együtt meggyorsította a XX. század eleje óta felgyűlt, a vesefiziológiával, patofiziológiával, patológiával, egyáltalán a vesebetegek felismerésével, terápiájával kapcsolatos ismeretek összesítését és hozzájárult 16

a nephrologia, mint önálló disciplina kialakulásához. Tudományos társaságok alakultak (Renal Association 1950, Egyesült Királyság; American Society for Artificial Internal Organs 1955, USA, Kanada; European Dialysis and Transplant Association 1964, Európa) és a szakterület fejlődését elősegítő folyóiratok (Nephron 1963, Proceedings of EDTA 1964, Kidney International 1971) jelentek meg. A kezdetben az urológusokkal együttműködő nephrologus társaság hazánkban 1976-ban vált önállóvá. Éppen ebben az évben rendezte meg Watschinger professzor Linzben a nephrologus Duna Szimpóziumot, amely első ízben, majd 2-3 évente visszatérően lehetőséget adott, hogy nagyobb számú hazai és kelet európai nephrologus, vagy ezen a területen dolgozó az összejövetelen résztvegyen, tudományos munkájáról beszámoljon, nyugati kollégájával találkozzon és szakmai – baráti kapcsolatot alakítson ki. Irodalom 1. Alwall N.: Therapeutic and diagnostic problems in severe renal failure Munksgaard, Copenhagen, 1963 2. Cameron JS.: History of the treatment of renal failure by dialysis Oxford University Press, 2002 3. Cohen EP.: Beyond uremia: hemodialysis at the Millenium Dial Transplant 2000.29:29-35 4. Ganter G.: Über die Beseitigung giftiger Stoffe aus dem Blut Münch Med Wschr 1923.70:1478-1480 5. Jacobs C.: Cost and benefit of improving renal failure treatment – where do we go? Nephrol Dial Transplant 2006. 20:2049-2052 6. Karátson A.: Peritonealis dialízis „Vesebetegek ellátásának fejlesztéséért” alapítvány kiadásában, Pécs 1996 7. Karátson A, Kakuk Gy, Makó J.: Hemodialízis „Vesebetegek ellátásának fejlesztéséért” alapítvány kiadásában, Pécs 2000 8. Kolff WJ.: The artificial kidney, past, present and future Circulation 1957.15:285-291 9. McBride PT.: The genesis of the arteficial kidney Baxter Deerfield, Illinois 1987 10.Oreopoulos DG.: Obituary. Stephen Vas MDPhD (1928-2006) „Vas peritonitis” a pioneer in CAPD peritonitis Perit Dial Int 2007.27:7-9 11.Polner K.: A peritonealis dialízis múltja és jelene Orv Hetil 2008.149:5-11 12.Popovich RP, Moncrief JW, Nolph KD.: Continuous ambulatory peritoneal dialysis Ann Intern Med 1978.88:449-453 13.Taraba I, Balás ÉA.: Peritoneal dialysis in Europe Contrib Nephrol 1989.70:291-298 17

2.

A vesebetegségek korai felismerésének lehetőségei Dr. Csiky Botond

A vesebetegségek klinikai megjelenése nagyon különböző lehet. A tünetek egy része közvetlenül a veseérintettséggel függ össze (pl. makrohematuria, deréktáji fájdalom), másik részük extrarenalis manifesztációként jelenik meg (ödéma, hipertónia, az urémia jelei). A betegek nagy része azonban tünetmentes és rutin vagy egyéb okból végzett vizsgálat kapcsán derül fény az emelkedett kreatinin értékre vagy kóros vizeletvizsgálati eredményekre, így a vesebetegségre is. A vesebetegség lehet prerenalis, renalis vagy postrenalis eredetű; időbeli lefolyását illetően pedig akut, subacut, vagy krónikus. A prerenalis és a postrenalis ok kiderítése azért különösen fontos, mert ezek általában reverzibilisek. Ezen okok megtalálása és kezelése is egyszerűbb, mint a renalis okok pontos diagnosztizálása és gyógyítása.

2.1.

Prerenalis eredet

A renalis perfúzió csökkenésének két fő oka van, a volumen depletio és/vagy a relatív hipotónia. A háttérben lehet vérzés, szívelégtelenség, shock, cirrhosis. Az időbeli lefolyás általában akut. Krónikus vesebetegekben a járulékos akut prerenalis tényező a vesefunkció gyors romlását okozhatja.

2.2.

Renalis eredet

Vascularis betegség Lehet akut vagy krónikus. Az akut renalis vascularis betegség nagy valószínűséggel vasculitis (pl. Wegener granulomatosis). Kevésbé gyakori a thromboembolia, haemolyticus uraemiás szindróma vagy thromboticus thrombocytopaenias purpura, malignus hipertónia vagy scleroderma. A krónikus renalis vascularis betegség két leggyakoribb oka a benignus nephrosclerosis és a kétoldali arteria renalis stenosis.

18

Glomerularis betegség Számos idiopathias és secunder glomerulonephritis okozhatja. Két alapvető típusa különíthető el: a nephritis és a nephrosis. Nephritisben a vese szövettani képét gyulladásos jelek uralják és aktív vizeletüledéket látunk: vörösvértesteket, fehérvérsejteket, granuláris, vörösvértest vagy sejtes cilindereket; a proteinuria változó fokú. Nephrosisban a szövettani képen nincsenek gyulladásos jelek, a vizeletüledék inaktív néhány sejttel vagy cilinderrel, viszont jelentős fokú a proteinuria. Mindkét típus időbeli lefolyása lehet akut vagy krónikus.

Tubulointerstitialis betegségek Lehetnek akutak vagy krónikusak. Az akut tubulointerstitialis betegség leggyakrabban akut tubularis necrosis. Típusosan kórházban fekvő betegek esetén fordul elő (bár nem kizárólagosan), gyakran gyógyszer indukált. A krónikus tubulointerstitialis betegség leggyakoribb formája polycystas betegség, hypercalcaemia okozta vesebetegség vagy autoimmun betegségek.

2.3.

Postrenalis eredet – obstructiv uropathiák

Az obstrukció a vesemedencétől az urethráig bárhol lehet. A veseelégtelenség kialakulásához bilaterális obstrukcióra van szükség (solo vese esetén féloldalira). A vizeletelfolyási akadály igen gyakori oka prostata betegség vagy előrehaladott daganatos betegség. Differenciál diagnosztikájában az ultrahang vizsgálatnak (üregrendszeri pangás) van elsődleges szerepe. A lefolyás lehet akut vagy krónikus.

A vesebeteségek klinikai megjelenése ─ A vesefunkció romlás közvetlen tünetei: csökkenő vizeletmennyiség vagy anuria, deréktáji fájdalom, ödéma, hipertónia, a vizelet színének szembetűnő megváltozása ─ Tünetmentes beteg emelkedett szérum kreatininnel ,vagy vizelet abnormalitásokkal ─ A veseelégtelenség tünetei: anorexia, hányinger, hányás, a szellemi működés hanyatlása, ödéma ─ Szisztémás tünetek: láz, ízületi fájdalmak, tüdőmanifesztáció (gyakran vasculitis jeleként) ─ Véletlenszerű észlelések más okból végzett képalkotó vizsgálatok során: vese cysta, daganat, solo vese, kis, zsugorodott vesék, húgyúti obstrukció

19

Azokat a kórelőzményi adatokat, melyek esetén vesebetegségre gondolnunk kell, az 1. táblázatban foglaltuk össze. A vesebetegségek sajnos nagyon gyakran tünetmentesek, és csak a veseelégtelenség jelei hívják fel a figyelmet a kórra, immár túl későn. Az esetek egy részében azonban vannak olyan tünetek, melyek jelezhetik a vese betegségét (2. táblázat). A klinikai kép azonban az esetek zömében ilyenkor is tünetszegény. Így igazából szűrővizsgálatok kapcsán derülhet fény korai stádiumban a vesebetegségek felfedezésére (3. táblázat). Különösen fontos azokat a betegeket vizsgálni renalis problémák irányában, akiknek nagy rizikójuk van erre: obez, hipertóniás, metabolikus szindrómás betegeket, illetve olyanokat, akiknél családi anamézis alapján öröklődő vesebetegségre van gyanú. A klinikai megjelenési forma, panaszok, tünetek, ezek időbeli lefolyása (melynek megítélésére a korábbi orvosi leletek alapos tanulmányozása nyújtja a legnagyobb segítséget) és a vizeletvizsgálat eredménye (4. táblázatot) a legtöbbször útbaigazít a vesebetegség okának keresésében. Bármely, vizeletvizsgálat kapcsán konzekvensen észlelt abnormalitás részletes kivizsgálást indokol szakintézményben. Amennyiben a vizeletelfolyás akadálya képezi a fő problémát vagy vese daganatos betegségre derül fény képalkotó (leginkább hasi ultrahang) vizsgálat kapcsán, urológiai kivizsgálás szükséges, minden egyéb esetben nephrologiai kivizsgálás. A vesebetegeknek esélyei akkor a legjobbak a gyógyulásra, vagy a veseelégtelenség felé való progresszió lassítására, ha minél korábbi stádiumban kerül sor a betegség diagnosztizálására és gyógyítására/kezelésére. Az elpusztult nephronok pótlására nincs lehetőség, így a kezelés időbeli elkezdése kulcsfontosságú. Amennyiben a beteg későn kerül nephrologushoz, úgy az esetleges gyógyulás esélye (alapbetegségtől függően) romlik, a veseelégtelenség pedig sok esetben gyorsabban kialakul. A vesepótló kezelés elkezdését követően is számos hátrányt szenvednek azonban azok a betegek, akik későn (jellemző módon közvetlenül a dialízis megkezdése előtt) jutnak el először nephrologushoz: ─ nincs lehetőségük arra, hogy megfelelő ismeretek birtokában megválaszthassák a számukra legmegfelelőbb módját a vesepótló kezelésnek ─ nincs mód a vérnyerési lehetőség kellő időben való kialakítására vagy a hasűri katéter behelyezésére tervezett módon, így ilyenkor centralis vénás kanül akut behelyezésére van szükség ennek minden rizikójával ─ a vesepótló kezelést nem lehet időben elkezdeni ─ a nephrologushoz későn eljutó betegek későbbi morbiditása, mortalitása magasabb és hospitalizációjuk hosszabb, orvosi ellátásuk drágább és rehabilitációjuk kevésbé sikeres. A fenti okok miatt rövid és hosszútávon is azt kívánja a vesebetegek érdeke, hogy betegségük minél előbb felismerésre kerüljön, és a betegek mielőbb nephrologushoz eljussanak. Ehhez a klinikai tünetek megfelelő értékelése szükséges, illetve a veszélyeztettek körében végzett szűrővizsgálatok segíthetnek. 20

1. táblázat: A vesebetegségre utaló kórelőzményi adatok

Kórelőzmény Öröklődő betegségek

hipertónia diabetes polycystás vese és májelváltozás húgyúti rendellenesség Alport szindróma

Korábbi betegségek

Streptococcus infekció tonsillitis, sinusitis, foggyökér tályog recidiváló húgyúti infekció egyéb ismétlődő gyulladás húgyúti kő, reflux

Rendszerbetegségek

myeloma multiplex amyloidosis SLE Wegener granulomatosis polyarteritis Sjögren szindróma sarcoidosis scleroderma

Gyógyszerszedők

antibiotikum /penicillin származék, aminoglikozid/ analgetikum /fenacetin, amidozofén, szalicilát/ nem szteroid gyulladás gátló ACE gátló kálium megtakarító diuretikumok antikocipiensek citosztatikumok

Életmód

kedvezőtlen fizikai kémiai hatások, szerves oldószerrel, nehézfémekkel dolgozók, szeles, hűvös munkahely alacsony életszínvonal, -foglalkoztatottság, -higiénia, rossz lakáskörülmények zsír, szénhidrátdús táplálkozás, alultápláltság alkoholizmus, dohányzás

21

2. táblázat: A vesebetegségek tünetei

Tünettan Korai tünetek Gyulladásos elváltozás láz, fájdalom leukocyturia, bakteriuria Immunologiai hematuria proteinuria, hypoproteinaemia cilinduria ödéma szemhéjon, lábszáron hipertónia UH-val vesenagyság nagyobb Késői tünetek Fáradékonyság: anémia Fejfájás, szédülés: hipertónia Gastrointestinalis panasz: étvágytalanság, hányinger, hányás Vizeletmennyiség: polyuria-oliguria Bőrszárazság, szomjúság Se. CN, kreatinin emelkedett Ultrahanggal a vese megkisebbedett

3. táblázat: Szűrővizsgálatok, melyek lehetővé teszik a vesebetegség korai felfedezését

Orvos-beteg találkozások Intrauterin életben: Szüléskor: Bölcsödében, óvodában: Iskolában: Katonaorvosi alkalmasság: Terhes gondozás: Foglalkozás egészségügyi vizsgálat: Gépkocsi jogosítvány: Sportorvosi alkalmasság: Szűrések: Családorvosi vizsgálatok

22

szülész szülész, gyermekgyógyász, neonatologus gyermekgyógyász gyermekgyógyász gyermekgyógyász, szakorvos nőgyógyász, belgyógyász üzemorvos családorvos sportorvos hipertónia, daganatos, tüdő, cerebrovascularis rizikó faktorok, drog dependencia, depresszió krízis állapot családorvos

4. táblázat: A vizelet üledék és a vesebetegség közötti összefüggés Vizelet üledék

Vesebetegség

Hematuria vörösvértest cilinderekkel dysmorph vörösvértestekkel, súlyos proteinuria vagy lipiduria

Gyakorlatilag diagnosztikus glomerulonephritisre vagy vasculitisre

Számos granuláris vagy epitheliális sejtből álló cilinder meg sok szabad epithelsejt

Akut tubularis necrosist erősen valószínüsít akut veseelégtelenségben szenvedő betegben

Pyuria granuláris vagy hyalin cilinderekkel proteinuria nélkül vagy enyhe proteinuriával

Tubularis, illetve interstitialis betegségre utal, vagy húgyúti obstrukcióra

Hematuria és pyuria cilinderek nélkül Látható lehet akut interstitialis vagy különböző cilinderekkel (kivéve a nephritisben, glomerularis betegségben, vörösvértest cilindereket) vasculitisben, húgyúti obstrukcióban és vese infarctusban Hematuria

Oka többféle lehet, klinikumtól függően

Pyuria

Általában infekció, steril pyuria húgyúti tuberculosisra vagy tubulointerstitialis betegségre utal

Kevés sejt, kevés cilinder vagy a cilin- Akut veseelégtelenségben, prerenalis derek hiánya (normális vagy közel betegségben, húgyúti obstrukcióban, normális üledék) hypercalcaemiában, myeloma vesében, az akut tubularis necrosis bizonyos eseteiben vagy vascularis betegségben glomeruláris ischaemiával infarctus nélkül (scleroderma, atheroembolusok); krónikus veseeelégtelenségben, nephrosclerosisban, húgyúti obstrukcióban és tubulointerstitialis betegségben

23

Irodalom 1. Eadington DW.: Delayed referral for dialysis Nephrol Dial Transplant 1996. 11:2124 2. Esson MI, Schier RW.: Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis Ann Intern Med 2002. 137:744 3. Khan IH, Catto GRD, Edward N, MacLeod AM.: Chronic renal failure: Factors influencing nephrology referal QJM 1999. 87:559 4. Liano F, Pascual J, and the Madrid Acute Renal Failure Study Group: Epidemiology of acute renal failure. A prospective, multicenter, communitybased study Kidney Int 1996. 50:811 5. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau J, Eknoyan G, National Kidnes Foundation: National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification Ann Intern Med, 2003. 139: 137-147 6. Madaio MP.: Renal biopsy Kidney Int 1990. 38:529 7. Rose B.: Pathophysiology of renal disese 2d ed. McGrew-Hill, New York, 1987. 8. Rose BD (szerk): Up To Date 2008 (CD-ROM) 9. Thomas MC: Caring for Australians with Renal Impairment (CARI): The CARI guidelines. Prevention of progression of kidney disease: early detection of patients with kidney disease Nephrology (Carlton), 2007. 12(S1): 37-40 10. US Renal Data System. USRDS 1999 Annual Data Report National Insitutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and kidney. Diseases Bethesda MD 1999

24

3.

A diabeteszes nephropathia, a veseelégtelenség leggyakoribb oka Dr. Molnár Márta

Az elmúlt években a fejlett nyugati országokhoz hasonlóan Magyarországon is rohamosan nőtt a dializált betegek között a diabeteszes betegek aránya, (az USA-ban a vesepótló kezelésben részesülő betegek 35-40%-a, NyugatEurópában 20-30%-a, hazánkban több, mint 20%-a cukorbeteg) melynek oka részben a diabeteszes betegek számának növekedése, másrészt az, hogy az életkor kitolódásával, a szűrővizsgálatok, a gondozás javulásával, a terápiás lehetőségek bővülésével egyre több diabeteszes beteg „éri meg” a veseelégtelenség kialakulását. Ez a szinte „járványszerű” növekedés indokolja, hogy fokozott figyelmet fordítsunk a diabeteszes veseszövődmények kialakulásának megelőzésére, a korai, még reverzibilis állapot felismerésére és a már kifejlődött vesebetegség progressziójának csökkentésére.

3.1.

A diabeteszes nephropathia kialakulását elősegítő tényezők

A diabetes mellitus lefolyása során diabeteszes veseszövődmény (diabeteszes nephropathia, DNP) kialakulásával 1-es és 2-es típusú diabeteszben is ugyanúgy számolnunk kell. Tévhit tehát, hogy a 2-es típusú diabetes jóindulatú a vese szempontjából, sőt ezen betegek jóval nagyobb aránya (több, mint 90 %) miatt a dializált betegek 90-97 %-a 2-es típusú diabeteszben szenved. Ma még nem tudjuk előre megjósolni, kik azok a betegek, akiknél a diabetes hosszú fennállása során diabeteszes nephropathia alakul ki, azonban ismerünk veleszületett és szerzett kockázati tényezőket, melyek fennállása esetén a veseszövődmény kialakulásának valószínűsége megnő. 1. Genetikai faktorok: gyakoribb a DNP előfordulása, ha az egyik, vagy mindkét szülő DNP-ban, hipertóniában, cardiovasculáris betegségben szenved. 2. A szerzett tényezők közül a DNP kialakulásában legnagyobb szerepe a nem megfelelő vércukorbeállításnak, hyperglycaemiának van, de hasonlóan fontos a magas vérnyomás, a hyperlipidaemia, a dohányzás és a túlzott étrendi fehérjebevitel is (ez utóbbiaknak a progresszióban fontos szerepük van).

25

3.2.

A diabeteszes nephropathia stádiumai, klinikai lefolyása

A DNP lefolyását szakaszokra szoktuk bontani. Meg kell azonban említeni, hogy az egymást követő stádiumokba történő átmenet folyamatos, ezek éles határral egymástól el nem választhatóak (1. táblázat). 1. táblázat: A diabeteszes nephropathia stádiumai Stádium

Időtartam

Patológia

GFR

Albuminuria

Vérnyomás

Hypertrophia, hyperfiltráció

A diabetes diagnózisakor (reverzibilis a jó kontrollal)

Glomeruláris hypertrophia, vesenagyság nő

20-50%-kal növekedett

Növekedett lehet, de reverzibilis

Normális

Glomeruláris szöveti károsodás klinikai jelek nélkül

5-6 év

GBM megvastagodás és mesangiális mátrix expansio

20-30%-kal növekedett

Normális

Normális

Átmeneti stádium

Változó

Ugyanaz

Emelkedett lehet

Normális felső tartománya

Emelkedés 3 Hgmm/év

Mikroalbuminuria vagy kezdődő nephropathia

7-15 év után

Fokozottabban

Normális vagy emelkedett

Mikroalbuminuria Évi 20% növekedés

Normális értéken belül emelkedett

GFR csökkenés

Makroalbuminuria

Emelkedett / kezelés nélkül 5 Hgmm/év

< 10 ml/min

Csökken a működő nephronok számának csökkenésével

Magas

Kialakult nephropathia

Veseelégtelenség

15-25 év után Glomerulosclerosis, arteriolosclerosis, krónikus tubulointersticiális elváltozások 25-30 év után

Glomerulus elzáródás

I. stádium: A hypertrophia és hyperfiltratio stádiuma A diabetes mellitus diagnózisa idején a vesék nagysága nő, a glomerulus filtrációs ráta (GFR) emelkedett. A hyperfiltratio a vércukor normalizálásával többnyire megszűnik, azonban tartós fennállása a későbbi nephropathia kialakulásában szerepet játszhat.

26

II. stádium: Klinikailag néma vesebetegség (diabetes kezdetétől 2-5 év) Ezt a stádiumot a klinikai tünetek hiánya jellemzi, de a DNP-ra jellegzetes szövettani elváltozások (glomeruláris basal membrán megvastagodás, mesangiális matrix szaporulat) vesebiopsziával már kimutathatók. A GFR normális vagy emelkedett, a vizelettel ürített albumin mennyisége normális, de átmeneti mikroalbuminuria előfordulhat. III. stádium: kezdődő, vagy incipiens DNP, mikroalbuminuria stádiuma (diabetes kezdetétől 5-17 év) Jellemzője a vizelettel ürített albumin mennyiségének a normális tartomány fölé emelkedése, az ún. mikroalbuminuria (MA), mely a hagyományos tesztcsíkokkal valamint szulfoszalicyl próbával még nem mutatható ki. A rutin tesztcsíkkokkal a 300 mg/nap feletti albumin ürítést tudjuk kimutatni, ami 500 mg/nap fehérjeürítésnek felel meg. A vizelettel ürített fehérje túlnyomó többsége albumin. A vizelettel ürített albumin mennyisége normálisan nem haladja meg a 30 mg/24 órát. Ha nem 24 órán át gyűjtött vizeletet, hanem csak vizelet frakciókat vizsgálunk, az albumin excretiós ráta (AER) normálisan 20 µg/min-nál kevesebb. Reggeli első vagy random módon vett vizeletből albumin koncentrációt, illetve albumin/kreatinin hányadost tudunk meghatározni (2. táblázat). 2. táblázat: A vizelettel űrített albumin mennyisége 24 órás albuminürítés mg/nap

Albumin excretiós ráta µg/min

Vizelet albumin/kreatinin mg/mmol

Stix vagy sulfosalycilsav próba

Normalbuminuria

< 30

< 20

Negatív

Mikroalbuminuria

30-300

20-200

Makroalbuminuria

> 300

> 200

ffi < 2,5 nő < 3,5 ffi 2,5-20 nő 3,5-20 > 20

Negatív Pozitív

Az albumin ürítését azonban átmenetileg több körülmény fokozhatja: tartós hyperglycaemia, lázas állapot, kardialis dekompenzáció, nehéz fizikai munka, uroinfekció, ezért a meghatározáskor először tanácsos ezen állapotokat kizárni, illetve rendezni. A MA több szempontból is rendkívül fontos a diabeteszes betegekben: 1. fokozott rizikót jelent a manifeszt DNP és a veseelégtelenség kialakulására 2. a DNP legelső kimutatható jele 3. megfelelő kezeléssel még visszafordítható állapot 4. fokozott rizikót jelent a cardiovasculáris szövődményekre 27

5. jelzi az antihipertenzív therápia (ACE-gátlók) elkezdésének szükségességét 6. a progresszió mértékének 7. a terápia hatékonyságának megítélésére, monitorozására alkalmas. Egyre több a bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a DNP kialakulása és a cardiovasculáris szövődmények rizikója már a normalbuminuria felső tartományában is fokozott, így várhatóan a MA alsó határa csökkenni fog. MA stádiumban a GFR normális, a vérnyomás a normális határértékeken belül már emelkedni kezd. IV. stádium: Kifejlődött nephropathia vagy makroalbuminuria stádiuma: (diabetes kezdetétől 17-20 év). Jellemzője a rutin tesztcsíkokkal, szulfoszalicyl próbával kimutatható albumin (fehérje) ürítés (300 mg/nap, illetve 500 mg/nap felett). A GFR csökken, a betegek nagy részénél hipertónia alakul ki. A vesefunkció romlásának üteme betegenként eltérő. V. stádium: Végstádiumú veseelégtelenség, mely vesepótló kezelést tesz szüségessé. A fent részletezett stádiumokat elsősorban 1-es típusú diabeteszben írták le. Feltehetően a 2-es típusú diabeteszben is hasonló a DNP lefolyása, azonban néhány különbséget és a folyamatot megváltoztató tényezőt szükséges figyelembe venni. 1.

A 2-es típusú diabeteszes betegeknél a diabetes kezdetét nem ismerjük pontosan, a cukorbetegség felismerésekor már átlag 4-10 éve fennállhat. Ebből következően a betegek egy részénél már a folyamat felfedezésekor mikroalbuminuria van, sőt manifeszt proteinuria mutatható ki.

2.

A 2-es típusú diabeteszes betegek túlnyomó többsége hipertóniában is szenved. A hipertónia maga is károsítja a veséket, proteinuriát okozhat, így a veseelváltozások nem vagy nem kizárólag a diabetes veseszövődményét jelentik. A betegek idős kora miatt az egyéb vesebetegségek (glomerulonephritisek, atherosclerosisos vesebetegség) is gyakrabban fordulnak elő és a krónikus pyelonephritis is gyakoribb. Így a 2-es típusú diabeteszben a proteinuria kimutatása nem feltétlenül jelent DNP-t. A diabeteszes retinopathia jelenléte sem mérvadó, mert míg 1-es típusú diabeteszben a két kísérő szövődmény kialakulása párhuzamos, addíg 2-es típusban a még biopsziával igazolt DNP-s betegek 30 %-ánál sem mutatható ki retinopathia. Éppen ezért a 2-es típusú diabeteszes proteniuriás betegek kivizsgálása, az etiológia átgondolása nephrologussal való együttműködést igényel.

28

3.3.

A diabeteszes nephropathia diagnózisa

A diabetes mellitusban szenvedő betegek gondozása során évente javasolt a MA vizsgálat: 1-es típusú diabeteszes betegeknél 5 év diabetes tartam után, 2-esnél már a diagnózistól. Újabb adatok szerint a MA prevalenciája 1-es típusú diabeteszes betegekben akár a 18 %-ot is elérheti 5 éves diabetes tartamon belül, főként, ha rosszul beállított a szénhidrát anyagcsere és a vérnyomás illetve magasabbak a vérzsírok. A pubertás független rizikófaktor a MA kialakulásásában. Így a MA meghatározása 1-es típusú diabeteszes betegeknél is bizonyos esetekben indokolt lehet már 1 évvel a diabetes diagnózisa után. A mikroalbuminuria meghatározása történhet reggeli első vagy random vizeletből albumin koncentráció, vagy albumin/kreatinin hányados révén. Szűrésre szemikvantitatív tesztcsíkok is rendelkezésre állnak. Amennyiben pozitív, úgy gyűjtött vizeletből 24 órás albuminürítést vagy AER-t határozunk meg. MA észlelése esetén ezt 3-6 hónapon belül kétszeri ismételt vizsgálattal szükséges megerősíteni. A mikroalbuminuria diagnózisának felállítása után célszerű a beteget nephrologiai konzíliumba küldeni, gondozásba vétel céljából, illetve az előzőekben említettek alapján 2-es típusú diabeteszes betegeknél a differenciál diagnózis átgondolása miatt is (3. táblázat). 3. táblázat: Mikroalbuminuria szűrése: ADA ajánlás Mikroalbuminuria szűrővizsgálat

Albumin szűrővizsgálat (1-es típusnál 5 év után?, 2-esnél dg-tól kezdve) Igen Átmeneti vizeletalbumin ürítéssel járó állapot fennállása

Igen Kezelni és/vagy várni, amíg megoldódik Mikroalbuminuria és albuminvizsgálat

Nem

Igen A mikroalbuminuria vizsgálat megismétlése két alkalommal 3-6 hónapon belül

Évente megismételni a vizsgálatot

Nem

Amennyiben 3 vizsgálatból kettő pozitív

Igen Mikroalbuminuria, kezelést elkezdeni

29

A vesefunkciók felmérése illetve követése céljából GFR meghatározása szükséges (számított GFR Cockcroft-Gault formula illetve MDRD képlet segítségével). További elvégzendő vizsgálatok: szérum kreatinin, karbamid nitrogén, hasi UH, vizelet üledék, vizelet leoltás, vérzsírok meghatározása, vérnyomásmérés, szemfenék vizsgálat, szükség esetén vesebiopsia. ─ Hasi UH: oldalkülönbség, vesekontúr, vesenagyság ─ Vizelet vizsgálat: vizelet leukocyturia, üledék (vörösvértest morphologia), bakteriológia ─ Vesefunkciók meghatározása (CN, kreatinin, Cockcroft-Gault formula, MDRD) ─ Vérnyomásmérés (szükség esetén 24 órás vérnyomás monitor) ─ Vérzsírok ─ Szemfenék vizsgálat ─ Vese szövettani vizsgálat: javallata ritka (proteinuria retinopathia nélkül, rövid idő a diabetes diagnózisától, veseelégtelenség proteinuria nélkül, súlyos nephrosis szindróma, hematúria) ─ Cardiovascularis rizikófaktorok, szövődmények felmérése

3.4.

Megelőzés, terápia

A diabeteszes nephropathia kialakulásának megelőzésére (primér prevenció) irányuló terápiánk legfontosabb eleme a jó cukoranyagcsere beállítás (HbA1c < 7%). Mind 1-es, mind 2-es típusú diabeteszes betegeknél nagy multicentrikus vizsgálatok igazolták, (DCCT, UKPDS) hogy a szoros anyagcsere kontroll csökkenti a DNP kialakulásának kockázatát. A jól beállított vérnyomás szintén csökkentheti a DNP kialakulásának kockázatát, de még lényegesebb a már kialakult MA manifeszt nehropathiába való átmenetének (szekunder prevenció) vagy a kialakult nephropathia progressziójának (tercier prevenció) csökkentésében. Természetesen a prevenciót szolgálja a dohányzás abbahagyása és a hyperlipidaemia kezelése is. A mikroalbuminuriás diabeteszes betegeknek ma már kötelező a hipertónia hiánya esetén is ACE gátló (angiotenzin-blokkoló) adása. A már kialakult nephropathia progressziójának lassításában elsősorban a vérnyomás csökkentésének (cél érték < 130/80 Hgmm, 1 g feletti proteinuria esetén < 125/75 Hgmm ) van legfontosabb szerepe. Az elsőként választandó szerek az ACE gátlók (2-es típusú diabeteszben az angiotenzin receptor blokkolók) és a non-dihydropyridin Ca-antagonisták. További progresszió csökkentő terápiaként szolgál a fehérjeszegény diéta, (0,8 g/tskg/nap, majd 200-300 µmol/l kreatininnél 0,6 g/tskg/nap alatt) a vérzsírok csökkentése és a dohányzás elhagyása. A szoros vércukor kontroll szerepe a diabeteszes nephropathia előrehaladott stádiumaiban ellentmondásos. Az utóbbi időben azonban egyre inkább hangsúlyozzák ennek fontosságát. 30

A nephropathia kialakulásának illetve progressziójának rizikótényezői egyben a cardiovasculáris szövődmények kialakulásának kockázati tényezői is, így befolyásolásukkal a DNP-ban amúgyis magasabb cardiovasculáris morbiditás és mortalitás csökkentését is célozzák. A diabeteszes betegek vesefunkcióinak csökkenésével viszonylag korán alakul ki renális anémia, mely a további progressziót sietteti és a cardiovasculáris szövődmények kialakulásának is független rizikótényezője. Az anémia kezelése erythropoietinnel (a vasháztartás rendezése után) indokolt.

3.5.

Veseelégtelenség, vesepótló kezelés

A diabeteszes betegek vesepótló kezelését korábban kezdjük el, mint a nem diabeteszesekét. Ennek oka a diabeteszes betegek nehezen rendezhető, volumen dependens hipertóniája, kardiális dekompenzációja, az urémiás tünetek korábbi jelentkezése (diabeteszes gastroparesis okozta hányinger, hányás), testi leromlás, malnutritio. A dialízisre történő előkészítés (kezelési mód kiválasztása, hasüri katéter behelyezése, vagy a Cimino fisztula kialakítása) 25-30 ml/min GFR-nél (350450 µmol/l közötti szérum kreatinin) el kell kezdődjön és 15-20 ml/perc GFRnál (450-500 µmol/l közötti szérum kreatinin) a dialízist megkezdjük, mely lehet hemodialízis vagy a peritonealis dialízis otthon végezhető formája (CAPD: folyamatos ambuláns peritonealis dialízis). A vesepótló kezelés módjának megválasztásánál hasonló szempontok érvényesülnek, mint a nem diabeteszeseknél, azonban a CAPD kezelés különösen előnyös a cukorbetegek esetében (egyenletes folyadék és elektrolit eltávolítást biztosít, érösszeköttetést nem igényel, mely gyakran nem alakítható ki a scleroticus erek miatt). Sajnos a krónikus veseelégtelenségben szenvedő diabeteszes betegek több, mint a felénél még ma is sürgősséggel kell elkezdeni a dialízis kezelést, mely a hosszútávú életkilátásokat rontja. Ez azért is szomorú, mert ezek a betegek a családorvos, a diabetológus által rendszeresen gondozott betegek, így lehetőség lenne a vesefunkció folyamatos meghatározására, a progresszió ütemének felmérésére és az időben történő megfelelő előkészítésre. Sajnos még ma is a vesepótló kezelésben részesülő diabeteszes betegek halálozása 1.5-2.5-szöröse a nem diabeteszesekének. Kevesebb mint 20 %-uk éli túl az 5 évet a dialízis elkezdésétől. Ezért rendkívül fontos, hogy a diabeteszes nephropathia minél korábbi stádiumban kerüljön felismerésre, ugyanis a megfelelő diétás és gyógyszeres kezeléssel a folyamat progressziója megállítható, vagy legalábbis késleltethető. Irodalom 1. A diabetes mellitus kórismézése és gondozása a felnőttkorban. MDT Szakmai Irányelve Diabetol Hung 2005.13(S):18 31

2. American Diabetes Association. Diabetic nephropathy. Diabetes Care 2003. 26(S1):94-98 3. Barna I.: A nephropathia diabetica kezelése. Orv Hetil 2003. 144:165-172 4. Basi S, Fesler P, Mimran A, Lewis JB.: Microalbuminuria in type 2 diabetes and hypertension: a marker, treatment target, or innocent bystander? Diabetes Care 2008. 31(S2):19 5. KDOQI Clinical Practice Guidlines and Clinical Practice Recommendation for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007.49(S2):12-154 6. Molnár M, Wittmann I, Nagy J.: A diabeteses nephropathia előfordulása, stádiumai és rizikótényezői NIDDM-ben. Magy Belorv Arch 1998.51:66-72 7. Molnár M, Degrell P, Wittmann I, Nagy J.: A 2-es típusú diabeteszes betegek veseelváltozásainak sokszínűsége. Diab Hung 2001. 9:213-221 8. Nagy J, Wittmann I, Kammerer L.: Veseszövődmények diabetesben. In: Halmos T., Jermendy Gy. /szerk/ Diabetes mellitus. Elmélet és Klinikum. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2002. 450-478 9. Nagy J, Molnár M, Wittmann I. : Microalbuminuria jelentősége a diabeteses nephropathia korai diagnózisában és kezelésében. Diabetologia Hungarica 1996.4 : 5-11. 10. Nagy J, Valikovics F, Vörös P,Wittmann I.: A diabéteszes nephropathia vizsgálata és kezelése. In: Túri S, Mátyus J, Kiss I, Kárpáti I. /szerk./: Klinikai irányelvek kézikönyve-Nefrológiai útmutató. Medition, Budapest, 2005.57-67 11. Nagy J, Wittmann I.: Nephropathia nem inzulindependens diabetes mellitusban. Orv Hetil 2000.141: 609-614. 12. Ravera M, Re M, Weiss U, Deferrari L, Deferrari G.: Emerging therapeutic strategies in diabetic nephropathy. J Nephrol 2007. 20(S12):23-32. 13. Ritz E, Tarng DC.: Renal disease in type 2 diabetes. Nephrol Dial Transplant 2001.16(S5):11-18 14. Rossing K, Christensen PK, Hovind P. és mtsai.: Progression of nephropathy in type 2 diabetic patients. Kidney Int 2004. 66:1596-1605 15. Vörös P.: A nephropathia diabetica korszerű terápiája. Háziorvos Továbbképző Szemle 2003. 8:293-296. 16. Wittmann I, Molnár M, Nagy J.: A felnőttkori diabeteszes nefropátia kezelése. Diabetologia Hungarica 1996. 4(S2):103-104. 17. Wittmann I, Degrell P, Molnár GA, Wágner Z. és mtsai.: A vesebetegségek differenciáldiagnózisa 2-es típusú diabetes mellitusban. Diab Hung 2003.11:97-104 32

4.

A hipertóniás beteg gondozása és vesebetegségének felismerése Dr. Csiky Botond

Magyarországon az aktív (65 évesnél fiatalabb) életkorban bekövetkező minden harmadik haláleset oka a keringési rendszer betegsége. Míg a nyugat-európai országokban a hatékony felvilágosító tevékenység és az ennek következtében teret nyerő életmódbeli változások, illetve hatékony egészségügyi ellátás hatására a keringési rendszer betegségei (szívkoszorúér betegség, agyérrendszeri történés, perifériás érbetegség, aorta betegség) okozta halálozás mértéke 1970 után 4050%-kal csökkent, addig Magyarországon nőtt ezen időszak alatt. Ennek eredményeképpen 1997-ben a keringési rendszer betegségei és ezen belül a szívkoszorúér betegség okozta korai (0-64 éves életkorban bekövetkezett) halálozás Magyarországon háromszorosa volt az Európai Uniós átlagnak, de még a közép-kelet európai országok lakosságának átlagos halálozási mutatóit is meghaladta. Az utóbbi években a cardiovascularis halálozás korábbi emelkedő tendenciája hazánkban is megfordulni látszik: 1997-től, ha kis mértékben is, de évről évre csökken a 15-64 éves férfiak körében a szívkoszorúér betegségek előfordulása és azon belül a heveny szívizom infarctus okozta halálozás. Az agyi vascularis történések (stroke) jelentik Magyarországon, a fejlett nyugati államokhoz hasonlóan a harmadik leggyakoribb halálokot. Magyarországon különösen magas a 65 év alattiak szélütés okozta halandósága, mely férfiak esetében közel 4.5-szöröse, nők esetében közel 3.5-szöröse az Európai Uniós átlagnak. Az agyi érbetegségek további következménye az esetek mintegy 60 %-ában megjelenő maradandó egészségkárosodás, amely az életminőség súlyos romlását jelenti. A magas vérnyomás ezen betegségben is igen fontos patogenetikai faktor.

4.1.

Hipertenzív vesekárosodás

A hipertenzív vesekárosodás, a nephrosclerosis jelenti a vesepótló kezelést igénylő végstádiumú vesebetegségek egyik leggyakoribb okát az Amerikai Egyesült Államokban és Európában. A halálozások több mint feléért, illetve a szív-érrendszeri betegségek jelentős részéért a magas vérnyomás felelős. Hazánkban legalább minden negyedik felnőtt hipertóniás. Magyarországon a jól kezelt magas vérnyomásos betegek aránya 17-28% között van régiótól és vizsgált populációtól függően. 33

Hipertónia a családorvos-beteg találkozások leggyakoribb oka az Amerikai Egyesült Államokban, így ezen betegek kezelése és gondozása az egyik leggyakoribb családorvosi feladatot jelenti. Ezen túlmenően a magas vérnyomás valamennyi krónikus veseparenchyma betegség végstádiumú veseelégtelenség irányába való progresszióját gyorsítja.

4.2.

Hipertónia és cardiovascularis kockázat

A vérnyomás folytonos kapcsolatban áll a cardiovascularis kockázattal egészen 115-110 Hgmm szisztólés és 75-70 Hgmm-es diasztólés értékig. A hipertónia irányelvek hosszú időn át csak a vérnyomásértékre fókuszáltak a cardiovascularis kockázatot meghatározó tényezők közül. A mai irányelvek már azt hangsúlyozzák, hogy a betegeket nemcsak a hipertónia fokának megfelelően, hanem a különböző kockázati tényezők, szervkárosodások és kísérőbetegségek együttes előfordulásából eredő teljes cardiovascularis kockázat alapján is kell osztályozni. A kockázatbecslés határozza meg a későbbi, terápiás lépéseket is. A vesebetegség, bármilyen etiológiájú is, a cardiovascularis kockázatot igen jelentős mértékben határozza meg: megállapított vesebetegség már normális vérnyomás mellett is nagyon nagy cardiovascularis többletkockázatot jelent. A beteg prognózisát a szubklinikus célszervkárosodások is meghatározzák. Vesebetegségek közül ilyen a mikroalbuminuria vagy a proteinuria, a csökkent glomeruláris filtrációs ráta vagy kreatinin clearance, illetve a mérsékelten emelkedett szérum kreatinin szint. Szubklinikus szervkárosodások közé tartozik még a vesebetegekben szintén gyakori balkamra hypertrophia, a carotisfal megvastagodás vagy plakk, illetve a fokozott artériás merevség. Amennyiben a hipertóniás betegnek szubklinikus szervkárosodása van szintén nagy kockázatúnak tekintendő.

4.3.

A hipertónia szűrése

A 25-65 év közötti korosztályban az évente végzett vérnyomásmérés, a hipertónia diagnózisának felállítása, a hipertónia szűrése, illetve annak megfelelő gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelése a szívinfarctus és a szélütés megelőzésének legfontosabb eszköze. A hipertónia diagnózisának felállítása a szakmai irányelvek és az egészségügyi ellátórendszer működése alapján az alapellátást biztosító családorvos feladata, nem kis terhet róva az alapellátásra. A Magyar Hypertonia Társaság, mint a hipertónia ellátás hazai szakmai felügyeleti szerve összefoglalta a hipertóniás betegek ellátásának szakmai-szervezeti felépítését. Ezen irányelvekben lefektetett szakmai és szervezeti feltétel- és követelményrendszer egymáshoz 34

rendelhető, lépcsőzetesen kialakított és a szakmai tevékenységet ellenőrizhetővé tevő szakmai-finanszírozási szerkezetet tartalmaz. A hierarchikus rendszer alapját tehát a családorvosi ellátás képezi. A következő fokozatokat a Hypertonia Szakambulancia, a Hypertonia Decentrum, majd a Regionális Hypertonia Központ jelentik. Az alapellátásra hárul tehát a populáció hipertónia irányában történő rendszeres szűrése, előnyben részesítve a célzott, a veszélyeztetettekre és azok családjára irányuló szűrést. A kiszűrt betegek hipertóniájának igazolása a betegek ellátásának következő lépése, legalább három alkalommal mért ismételt vérnyomásmérés, otthoni vérnyomás monitorozás vagy 24 órás ambuláns vérnyomás monitorozás (ABPM) segítségével. Hipertónia betegségről beszélünk, ha a vérnyomás nyugalomban, megfelelő méretű mandzsettával az orvosi rendelőben mért, három különböző (legalább egyhetes időközzel mért) értékének átlaga nagyobb, mint 190 Hgmm szisztolés, vagy nagyobb, mint 90 Hgmm-es diasztolés érték. Otthoni önvérnyomásmérés esetén a normális vérnyomás <130-135/85 Hgmm. Az artériás hypertonia kezelésének irányelvei, 2007 Rendelői vagy kórházi 24 órás Nappali Éjszakai Otthoni

Szisztólés vérnyomás 140 125-130 130-135 120 130-135

Diasztólés vérnyomás 90 80 85 70 85

A betegek egy részénél (15-30%) a rendelőben mért vérnyomás rendszeresen magas, míg orvosi környezeten kívül normális (izolált rendelői hipertónia, ún. „fehérköpeny hipertónia”); ilyen esetben a diagnózis csak ABPM segítségével állítható fel. Normális 24 órás vérnyomás átlagértékek ABPM során: <125/80 Hgmm.

4.4.

A hipertóniás betegek kivizsgálása

Az enyhe és középsúlyos hipertóniás betegek kivizsgálása, szekunder hipertónia gyanújának esetleges felvetése a következő lépés. A súlyos hipertóniás betegek kivizsgálása, illetve a hipertóniás krízisben vagy sürgősségi állapotban szenvedő betegek kivizsgálása az elsődleges ellátást követően szakintézeti feladat. A családi anamnézis felvétele során az öröklődő cardiovascularis rizikófaktorok és esetleges vesebetegségek tisztázása a lényeges. A beteg anamnézisének felvétele során a hipertónia ismert fennállási idejére, addig ismert legmaga35

sabb értékére, előzetes nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelésre adott terápiás válaszra vonatkozó információ gyűjtése lényeges. Fel kell mérni a beteg cardiovascularis rizikófaktorait, szekunder hipertóniára és célszerv károsodásra utaló adatokat. Rá kell kérdezni társbetegségekre és speciális állapotokra (időskor, obesitas, terhesség, szoptatás, szexuális zavarok, alvászavarok) utaló panaszokra. Renális szövődményekre utalhat a szomjúságérzés, polyuria, oliguria vagy hematuria. A gyógyszerszedési szokások közül hasonló megfontolásból figyelni kell a hosszan tartó analgetikum szedésre, fogamzásgátlókra, sympathomimeticus hatású orrcseppek hosszan tartó alkalmazására, szteroid, cyclosporin és eryrthropoietin készítmények használatára. Fizikális vizsgálat során a vérnyomás mérésén túl szekundér hipertónia, társbetegségek esetleges jeleire kell figyelni.

4.5.

Laboratóriumi vizsgálatok

A következő laboratóriumi vizsgálatokat kell elvégezni: Vizeletvizsgálat: vizelet fajsúly (reggeli első vizelet), pH, fehérje, cukor, aceton, ubg, vizelet üledék mikroszkópos vizsgálata, indokolt esetben bakteriológiai tenyésztés. A vizelet fehérjetartalma és az üledékben esetlegesen észlelt vörösvértestek, amennyiben konzekvensen észlelhetők, mindenképpen további vizsgálatokat tesznek szükségessé. A proteinuria és/vagy hematuria dysmorph vörösvértestekkel parenchymas vesebetegségekre, elsősorban glomerulonephritisekre kell, hogy felhívja figyelmünket, alátámasztva a szekundér hipertónia lehetőségét. Az ilyen beteg mindenképpen nephrológiai kivizsgálást igényel. A kisfokú proteinuria, mikroalbuminuria lehet primer vesebetegség jele, de utalhat az évek óta fennálló hipertónia következményeként kialakult célszerv károsodásra, benignus nephrosclerosisra is. Természetesen lehet tranziens jelenség is (pl. lázas állapot, hosszútávfutás után). A mikroalbuminuria a diabeteszes nphropathia első jeleként is észlelhető. Amennyiben hematuria során ép vörösvértesteket látunk konzekvensen az üledékben a beteget urológiai szakellátás keretében kell tovább vizsgálni. A primér vagy rendszerbetegség részeként jelentkező parenchymas vesebetegségnek a hematuria és/vagy a proteinuria egyetlen tünete is lehet, aláhúzva a szűrővizsgálatok fontosságát ilyen értelemben is. Vegyük figyelembe, hogy a proteinuria, de a mikroalbuminuria is, okától függetlenül, markáns cardiovascularis rizikófaktort jelent és fennálló vesebetegség esetén gyorsítja annak progresszióját. A proteinuriás beteg további kivizsgálása nephrológiai szakrendelés keretén belül javasolt.

36

A vizeletben észlelt cukor, aceton korábban fel nem ismert diabetes mellitusra hívhatja fel a figyelmet, szekunder hipertónia etiológiájára mutatva. Ezen rendellenességek is nephrológiai kivizsgálást tesznek szükségessé. Vérvizsgálat: vérkép, kreatinin, karbamidnitrogén, Na, K, vércukor (éhomi és esetleg terheléses is), összkoleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, húgysav, GOT, GPT, gamma-GT. Az esetleges renális hipertóniára természetesen a kreatinin, kálium, karbamidnitrogén emelkedett értéke hívhatja fel a figyelmet. Ne felejtsük el azonban azt, hogy a fentiek a „vesefunkció” mérésének igen kevéssé érzékeny módszerei: a normálisnál alig magasabb kreatinin érték is igen jelentős fokú vesefunkció beszűkülést jelezhet. Számoljuk a kreatinin clearancet (Cockcroft-Gault, MDRD képlet) szemelőtt tartva, hogy a cardiovasularis rizikóbecsléshez is elengedhetetlen az értéke. Frissen felfedezett azotémia esetén további nephrológiai kivizsgálás szükséges!

4.6.

Eszközös vizsgálatok

Eszközös vizsgálatok közül a 12 elvezetéses EKG vizsgálat során elsősorban a bal kamra hypertrophia, valamint az ISZB jeleire kell figyelni, a beteg rizikó státuszának felmérése céljából. ABPM-et nemcsak a diagnosztikus nehézségek megoldására, hanem a terápia hatékonyságának ellenőrzésére is használhatjuk. További eszközös vizsgálatokra (izotóp és képalkotó vizsgálatok) a szakellátás, illetve a konziliáriusi vizsgálatok keretében kerül sor.

4.7.

Konziliáriusi vizsgálatok

A konziliáriusi vizsgálatok közül szemfenék vizsgálat (erek, célszerv károsodás vizsgálata), valamint a hasi ultrahang vizsgálat (renalis hipertónia gyanúja esetén a mellékvese régión túl különös tekintettel a vesékre) képezi az első kivizsgálás részét. A további kivizsgálás szükségességét és irányát az elsődleges vizsgálatok eredményei szabják meg, és azokat általában a hipertónia szakellátó helyen, a renalis hipertónia (a leggyakoribb szekunder hipertónia) esetén nephrológiai ambulancián, osztályon végzik. A beteg kivizsgálását követően, illetve azzal párhuzamosan elkezdett kezelését a vérnyomás értékén túl a beteg cardiovascularis rizikó státusza, célszervkárosodása és társbetegségei szabják meg.

37

A hipertóniás beteg kezelésének elsődleges célja a cardiovascularis betegségek hosszútávú kockázatának maximális csökkentése. Renalis érintettség esetén további cél a vesebetegség progressziójának lassítása. A fentiek értelmében az emelkedett vérnyomásértékeknek a csökkentésén túl szükséges a társult reverzibilis kockázati tényezők kezelése is. A kezelés gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiából áll (a kezelés részleteit illetően utalunk a Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelveire).

4.8.

Célvérnyomás értékek

A hipertóniás betegek ajánlott célvérnyomás értékei a következők: Essentialis hipertónia <140/90 Hgmm Diabetes + hipertónia <130/80 Hgmm Diabeteszes nephropathia <125/75 Hgmm Hipertenzív nephropathia <130/80 Hgmm Izolált szisztolés hipertónia <140/90 Hgmm Krónikus veseelégtelenség vagy vesetranszplantáció utáni állapot <130/80 Hgmm Vesepótló kezelés mellett <140/90 Hgmm

4.9.

A hipertóniás beteg gondozása

A hipertóniás beteg kivizsgálását, antihipertenzív kezelését, célvérnyomásának elérését, rizikó faktorainak felkutatását és kezelését követően a háziorvos a beteg gondozását végzi. A gondozás talán legnehezebb része a beteggel elfogadtatni azt, hogy az antihipertenzív kezelés az esetek döntő többségében egy életen át tart. A gondozás során az elsődleges kivizsgálás során elvégzett laboratóriumi és eszközös ellenőrző vizsgálatok a vizsgálatok jellegétől, a hipertónia kórokától függően havonta-háromhavonta, illetve félévente-évente ismétlendők. Ennél gyakoribb ellenőrzést indokolhatnak a cardiovascularis rizikófaktorok, szövődmények, kísérő betegségek egyidejű fennállása, valamint a terápia beállítása, módosítása, a gyógyszerek mellékhatásai. A fentieknek megfelelően tehát a kezdeti alapvizsgálatokat ideális esetben is legalább évenként meg kell ismételni! Amennyiben szekunder hipertóniára derül fény, illetve a betegnek súlyos társbetegségei vannak (ISZB, diabetes mellitus, renoparenchymas betegség) a gondozást szakellátást biztosító intézménnyel karöltve célszerű végezni. A hipertónia szűrésével, időben való felfedezésével, korán kezdett adekvát kezelésével a leggyakoribb (cardiovascularis és cerebrovascularis) halálokok 38

előfordulásának valószínűségét csökkenthetjük. A primér vesebetegségek vagy hipertenzív vesekárosodás diagnosztizálásával, és a további ellátás céljából a beteg szakintézetbe való juttatása segítségével a végstádiumú veseelégtelenség kialakulásának rizikóját csökkenthetjük, így a háziorvosok ezirányú tevékenysége a populáció és a társadalombiztosítás szempontjából is nagy jelentőségű. Irodalom 1. Az artériás hypertonia kezelésének irányelvei 2007 Hypertonia és Nephrologia 2008. 12(S1): 1-84 2. Egészségügyi Statisztikai Évkönyv Központi Statisztikai Hivatal, 2000 3. Farsang Cs. (szerk.): A hypertónia kézikönyve Meditel Könyvkiadó, Budapest, 2000 4. Kaplan N.M.: Clinical hypertension Williams and Wilkins, 1998 5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, és mtsai: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension: 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007. 25: 1751-1762 6. Oparil S, Weber MA. (szerk.): Hypertension: A companion to Brenner and Rector’s. Kidney. WB. Saunders Company, 2000 7. Országos Tisztiorvosi Hivatal, Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat: Magyarország lakosságának egészségi állapota. Okok, befolyásoló tényezők 2000 8. Palmer B. F.: Renal dyfunction complicating the treatment of hypertension N Engl J Med 2002. 17: 1256-1261 9. Parmar M S.: Chronic renal disease J British Med 2002. 325: 85-90 10. Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, és mtsai.: Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring Hypertension 2008. 52: 10-29 11. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for high blood pressure: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement Ann Intern Med 2007. 147: 783-786

39

5.

A krónikus veseelégtelenség klinikuma és konzervatív kezelése Dr. Molnár Márta

A krónikus veseelégtelenségben (KVE) a vese glomerulusok és tubulusok funkciói visszafordíthatatlanul, fokozatosan és folyamatosan romlanak, majd elégtelenné válnak. A KVE elsődleges okát többnyire ismerjük, vagy legalábbis feltételezzük, mégis előfordul, hogy az előrehaladott veseelégtelenségben szenvedő betegek alapbetegsége nem deríthető ki. KVE-ben a vesefunkciók a kiváltó ok megszűnése vagy megszüntetése ellenére romlanak.

5.1.

A krónikus veseelégtelenség okai

1. Glomerulopathiák – primer glomeruláris betegségek (IgA nephropathia, membranosus glomerulonephritis /GN/, membranoproliferativ GN, FSGS stb.). – szisztémás betegségekhez társulók (diabetes, SLE, Wegener granulomatosis, amyloidosis stb.). 2. Tubulointersticiális betegségek (analgetikum nephropathia, krónikus pyelonephritis, myeloma multiplex stb.) 3. Öröklött vesebetegségek (polycystás vesebetegség, Alport szindróma) 4. Hipertónia, hipertenzív nephrosclerosis 5. Renovascularis betegségek 6. Obstruktív uropathia Az elmúlt években napjaink népbetegségei a diabetes és a hipertónia váltak a KVE vezető előidéző tényezőivé.

5.2.

A vesefunkció csökkenés következményei

A KVE klinikai jelei meglehetősen függetlenek a vesét károsító kezdeti ártalomtól, eltérő alapbetegségek esetén is azonos tünetekben nyilvánulnak meg és azt tükrözik, hogy a vese nem képes a nitrogén tartalmú anyagcsere-végtermékeket eltávolítani, a folyadék-, és elektrolit-, valamint a sav-bázis egyensúlyt fenntartani, illetve bizonyos hormonokat szekretálni.

40

A vese alkalmazkodóképessége meglehetősen nagy, a glomerulus filtrációs ráta (GFR) számottevő csökkenése szükséges ahhoz, hogy az előbb említett következmények és annak klinikai jelei, tünetei, az urémiás szindróma megjelenjen (a nephronok közel 80-90 %-ának elvesztése). Az adaptációs mechanizmusok az egyes anyagok esetében eltérőek: 1. A nitrogén tartalmú anyagcseretermékek (melyek közül a karbamid nitrogén (CN) és a kreatinin vérbeli szintjét szokás mérni) vizeletbeli ürítése a GFR-től függ. Ha a GFR csökken, ezen anyagok szérum szintje emelkedik. Ez az emelkedés azonban nem lineáris, hanem inkább hiperbolikus összefüggést mutat. A KVE korai szakában a GFR 50 %-os csökkenése ellenére alig emelkedik a szérum kreatinin, melynek oka, hogy a proximális tubulusok a csökkent GFR miatt fokozottan szekretálják a kreatinint. Azonban, ha a vesetartalék kimerül, a CN és a kreatinin a GFR minimális csökkenésére meredeken emelkedni kezd. Ez az oka annak, hogy az urémiás tünetek csak jelentősen csökkent GFR-nél jelennek meg. 2. A szérum kálium (K) koncentráció a vesefunkció beszűkülése ellenére hosszú ideig normális maradhat, amely a disztális tubulusok fokozott K szekréciójának, továbbá a gasztrointestinalis traktusba történő fokozott kálium kiválasztásnak köszönhető. Amennyiben azonban a kálium terhelés fokozódik (pl. fokozott zöldség, gyümölcs fogyasztás, káliumsók, ACE-gátlók szedése vagy heveny endogén kálium terhelés pl. láz, hemolízis, hematomák felszívódása vagy rhabdomyolisis hatására), súlyos hyperkalaemia fejlődhet ki. A normális 10 %-ára csökkenő GFRnél azonban már terhelés nélkül is hyperkalaemia alakulhat ki. 3. A nátriumegyensúly az idült veseelégtelenség lefolyása során még változatlan bevitel ellenére is általában normális marad. A GFR csökkenésével az egy nephronra eső nátrium frakcionális excretioja emelkedik. A betegek a veseelégtelenség késői szakában is fenn tudják tartani nátrium háztartásuk egyensúlyát, ha a nátrium bevitelt fokozatosan csökkentik. A vese alkalmazkodóképességének azonban vannak határai. Akár a nátrium bevitel korlátozása, akár a nátrium túlterhelés az extracellurális volumen jelentős depléciójához, illetve volumenterheléshez vezet. 4. Az anyagcsere során termelődött sav (H+ionok) kiválasztásáért szintén a vese felelős. A GFR 50 %-os csökkenéséig a vér Ph-ja nem változik, az épen maradt nephronok a savkiválasztást az ammoniatermelés fokozásával tartják fenn. A veseelégtelenség előrehaladtával a kiválasztott savmennyiség csökken, metabolikus acidózis alakul ki. 5. A vese felelős a vérképző erythropoietin (EPO) termeléséért. Károsodott vesefunkciók esetén az EPO termelődés csökken, mely következtében normocytás normochrom anémia alakul ki. A vese felelős az aktív D-vitamin képződéséért is, csökkenésekor a krónikus veseelégtelenségre jellemző csontbetegség fejlődik ki. 41

A KVE-ben a vesefunkciók lassan, többnyire egyenletesen romlanak, bár jelentős egyéni különbségek vannak az egyes betegek és az egyes betegségcsoportok között is. A GFR mérésére és a vesefunkciók romlásának követésére az előzőekben leírtak szerint a szérum kreatinin nem alkalmas (befolyásolja továbbá a nem, az életkor, a táplálkozás, az izomtömeg és a fizikai aktivitás is). Hasonlóan az endogén kreatinin clearance is megtévesztő (a tubuláris szekréció és a vizeletgyűjtés esetleges pontatlansága miatt). Az inulin clearence ideális clearance anyag lenne, meghatározása azonban technikailag nehézkes, a napi rutin számára nem alkalmazható. Az izotóp clearance vizsgálatok rendszeres, rutinszerű alkalmazása kivitelezhetetlen. Matematikai számítással a testsúly, a szérum kreatinin és az életkor ismeretében azonban könnyen meghatározhatjuk a GFR-t (Cockcroft – Gault formula). Várhatóan alacsonyabb GFR esetén (< 30 ml/min) az MDRD képletet használjuk, mely a karbamid nitrogént és a szérum albumint is figyelembe veszi a számításnál. Cockcroft – Gault képlet GFR= (140-életkor)x testsúly (ha ffi x 1,23) szérum kreatinin (µmol/l) MDRD képlet http://www.nephron.com/mdrd/default.html, vagy a 9. fejezetben olvasható

5.3.

A krónikus veseelégtelenség lefolyása, szakaszai

A KVE stádiumbeosztásának alapja a kialakult vesekárosodás mértéke, a csökkenő GFR érték. Stádium 1 2 3 4 5

Leírás Vesekárosodás* normális vagy emelkedett GFR értékkel Vesekárosodás enyhén csökkent GFR Közepesen súlyos vesekárosodás ↓ GFR Súlyos vesekárosodás ↓ GFR Veseelégtelenség

GFR (ml/min) > 90 60-89 30-59 15-29 < 15 vagy dialízis

1. stádium. *Az NKF meghatározása szerint vesekárosodás állapítható meg „patológiás eltérések vagy a vér-, vizelet-, illetve képalkotó vizsgálat során kimutatott, károsodásra utaló abnormalitások esetén”. 2. stádium. Ebben a stádiumban a vese funkcionális teljesítménye a terhelésre már korlátozott. A GFR csökken (60-89 ml/min), de a vizelettel kiválasztódó anyagok szérum szintje még nem emelkedik, a betegnek panasza, tünete nincs, csak az alapbetegség jelei találhatók meg. 42

3. stádium. A vese teljesítőképessége csökken, a GFR 30-59 ml/min. A vizelettel kiválasztódó anyagok szérumszintje nő, a kezdeti, nem specifikus urémiás tünetek megjelenhetnek (étvágytalanság, fáradékonyság, gastrointestinalis tünetek, anémia, metabolikus acidózis stb.). Kompenzáló polyuria alakul ki, ami nem más, mint a tubulusokba nagyobb tömegben szekretált salakanyagokkal kapcsolatos ozmotikus diuresis. 4. stádium. A GFR tovább csökken (15-29 ml/min), a retenciós anyagok szérum szintje nő, a vizelet mennyisége csökken, a tünetek súlyosbodnak, a vesepótló kezelésre történő felkészítést el kell kezdeni. 5. stádium. A veseelégtelenség szakasza, a vesepótló kezelés megkezdése elengedhetetlen. Fontos, hogy a KVE felismerése minél korábbi szakaszban történjen meg. Az időben elkezdett beavatkozással, kezeléssel ─ a KVE progressziója lassítható, megállítható, a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása késleltethető ─ a vesefunkciócsökkenés következményei, szövődményei megelőzhetők, csökkenthetők ─ a cardiovascularis szövődmények kivédhetők (a KVE a cardiovascularis betegségek önálló rizikófaktora) ─ a korai halálozás csökkenthető ─ a hemodialízishez és a transzplantációhoz szükséges érvédelem időben elkezdhető.

5.4.

Az urémiás szindróma

Az urémiás szindróma olyan panaszok és tünetek együttese, melyet a vese egyre romló excréciós, szekréciós és szabályozó működése okoz. Az urémiás szindróma bizonyos mértékben csaknem minden szervet, szervrendszert érint. A tüneteket a normálisan a vese által metabolizálódó vagy kiválasztódó anyagok felhalmozódása okozza, azonban a mai napig nem sikerült azonosítani a különféle tünetekért felelős toxint vagy toxinokat. A tünetek egy részéért a fehérje metabolizmus termékei lehetnek felelősek (melyek közül a CN és a kreatinin szintjét mérjük, de további toxinok pl. peptidek, indolok, fenolok, guanidin, alifás, aromás aminok is fontosak lehetnek). Az ezeknél nagyobb molekulasúlyú, nitrogén tartalmú anyagok, az un. középmolekulasúlyú toxinok (500-5.000 D) szerepét fontosnak véljük a toxikus tünetek kialakulásában. A klinikai tünetek korai manifesztációi enyhék, nem specifikusak. Fiataloknál első tünet lehet a fertilitás elvesztése, impotencia, menstruációs zavarok. Korai gastrointestinalis tünetek az étvágytalanság, megváltozott ízérzés, testsúlycsökkenés.

43

További nem specifikus tünetek a gyengeség, fáradékonyság, állóképesség csökkenése, fejfájás, a koncentrálóképesség zavara, a viszketés. Mérsékelt normochrom normocytás anémia alakul ki, mely az általános tünetek egy részéért felelős lehet. A só és víz kiválasztás csökkenése hipertóniát, ödémákat okozhat. A késői manifesztáció tünetei a jobb gondozás és a dialízis korai bevezetése óta teljes képében ritkán fejlődnek ki. A központi idegrendszeri tünetek fokozódnak, nyugtalanság, álmatlanság, reflex eltérések, görcsök, érzészavarok alakulnak ki, lethargia, stupor esetleg kóma fejlődhet ki. A gastrointestinalis tünetek fokozódnak (hányás, csuklás), mely súlyos esetben teljes testi leromláshoz vezethet. Fokozódik az anémia és annak következményei. A betegek a fertőzésekkel szemben fogékonnyá válnak. A vérlemezkék funkciókárosodása következtében vérzékenység alakul ki. A pruritus súlyosbodik, kínzóvá válhat. Súlyos esetben a gastrointestinalis traktusban erosiók, ulcerációk alakulnak ki, súlyos vérzéssel. Pericardialis, pleurális folyadék halmozódik fel.

5.5.

Az urémiás szindróma klinikai tünetei szervrendszerek szerint

─ Gastroenteralis tünetek: étvágytalanság, fogyás, hányinger, hányás, stomatitis, gastritis, anorexia, gastroenteritis, gastroparesis, gastrointestinalis ulceratio ─ Cardiovascularis tünetek: hipertónia, congestiv szívelégtelenség, accelerált arterioscelerosis, pericarditis, diastolés dysfunctio ─ Pulmonalis tünetek: pangásos tüdő, pneumonia, pneumonitis, pleuritis ─ Neurológiai tünetek: álmatlanság, depresszió, fejfájás, zavartság, desorientatio, kóma, peripheriás neuropathia: nyugtalan, égő lábfejek, érzészavarok, izomatrophia ─ Hematológiai tünetek: anémia, vérzékenység, thrombocyta dysfunkció ─ Immunológiai tünetek: fokozott hajlam az infekciókra ─ Endokrin tünetek: insulin rezisztencia, növekedési retardáció, hypogonadismus, impotencia ─ Mozgásszervi tünetek: izomgyengeség, csont- és izomfájdalmak, osteoporosis, osteomalacia, lágyrész-meszesedés, hyperparathyreosis ─ Bőrtünetek: pruritus, bőrszárazság, körömatrophia, hyperpigmentatio A renális osteodystrophia (ROD): A vesebetegség okozta csontelváltozásokat jelenti. A ROD az idült veseelégtelenség egyik súlyos szövődménye, mely a csontok törékenységéhez, csonttörésekhez vezethet, az ásványi anyagcsere zavarával és extraosseális meszesedéssel jár, a KVE-ben szenvedő betegek életminőségét nagyfokban meghatározza. Leggyakoribb klinikai megjelenési formája az 44

osteitis fibrosa cystica, mely a secunder hyperparathyreosis következménye. Létrejöttében részben a GFR csökkenésével párhuzamosan csökkent foszforkiválasztás és a szérum foszforszint növekedése szerepel, mely a szérum kalcium csökkenését okozza. A hypocalcaemia egyrészről a mellékpajzsmirigy parathormon (PTH) szekrécióját serkenti, másrészről a vesekárosodás előrehaladtával károsodik a vesében az aktív (1.25 dihidroxi) D3-vitamin, vagy calcitriol képződése, melynek következtében csökken a kalcium felszívódása a bélben, amely szintén hypocalcaemiához és fokozott PTH elválasztáshoz, a mellékpajzsmirigy hyperplasiájához vezet. A calcitriol képződést maga a foszfor retenció is gátolja. A mellékpajzsmirigy sejteken csökken a kalciumérzékelő és D vitamin-receptor expresszió, továbbá csökken a csontszövet parathormonnal szembeni érzékenysége. A szekundér hyperparathyreosis csontresorpciót, demineralizációt okoz, amely radiológiai eljárással kimutatható. A diagnózis a szérum PTH szint mérésével erősíthető meg. A KVE-ben szenvedő betegeknek a szekundér hyperparathyreosison kívül más típusú csontbetegsége is kialakulhat (adinámiás, lassú csontátépüléssel járó, illetve β-2-mikroglobulin depozíció következtében kialakuló csontbetegség). A ROD klinikai tünetei a csontfájdalom, csonttörések, izomgyengeség, izomfájdalmak, arthralgia, metasztatikus kalcifikáció a különböző szervekben. A kóros csontanyagcsere, a mellékpajzsmirigy működés zavarai kapcsolatban állnak a veseelégtelenségben szenvedő betegek fokozott cardiovascularis morbiditásával és mortalitásával is.

5.6.

Az idült veseelégtelenség kezelése

A kezelés célja a progresszió megállítása, illetve késleltetése, az urémiás tünetek kialakulásának megelőzése, enyhítése és a szövődmények, szervi károsodások kifejlődésének megakadályozása. 1. Folyadékbevitel: a napi folyadékfogyasztásnak meg kell egyeznie az ürített vizeletmennyiség + 600 ml nem vesén keresztül távozó folyadék pótlásával. A kompenzáló polyuriát ki kell használni a vese rossz koncentrálóképességének ellensúlyozására. 2. Diuretikumok: akkor indokoltak, ha a megfelelő folyadék eltávolítása ezt szükségessé teszi. (pl. szívelégtelenség, ödema képződés, májbetegség stb.). A thiazid diuretikumok beszűkült vesefunkció esetén (30 ml/min alatt) önmagukban adva hatástalanok, a kacsdiuretikumok a választandó szerek (Furosemid, általában kálium adása nélkül). A káliumspóroló diuretikumok adása ellenjavallt.

45

3. Diéta: ─ a só illetve nátrium bevitel csökkentése szükséges (6 g só/nap, illetve 3 g Na/nap alá) ─ az étrendi fehérjebevitel megszorítása – azon túlmenően, hogy az urémiás tüneteket javítja – a progressziót is csökkenti. A KVE-ben a veseelégtelenség stádiumától függően 0.6-0.8 g/tskg napi fehérjebevitel a kívánatos. 0.5 g/tskg/nap alatti fehérjebevitelnél a diétát esszenciális aminosavakkal vagy azok ketoanalógjaival szükséges kiegészíteni (Ketosteril tabletta) a tápláltsági állapot megőrzésére és a negatív nitrogén egyensúly kialakulásának elkerülésére ─ a kalóriabevitel 35-40 kcal/tskg/nap kell legyen, természetesen a beteg napi aktivításához igazodva ─ a foszforbevitel a fehérjemegszorítással párhuzamosan csökken, napi 800 mg-ban maximálható. Amennyiben a diétás megszorítás ellenére is magas a szérum foszfor szint, úgy foszfátkötőket adunk per os. (kalciumkarbonát, kalciumacetát, Sevelamer-Renagel). A kalcium tartalmú foszfátkötők veszélye a kalcium felszívódása, mely a foszforral együtt lágyszöveti meszesedést okozhat, (szív, bőr, vese stb.) ─ az étrendi kálium bevitel napi 2 g-nál ne legyen több (gyümölcs, zöldség megszorítása). Hyperkalaemia esetén ioncserélő gyanta (Resonium por) adható A betegek diétás vezetése szakképzett dietetikus közreműködését igényli. 4. Az acidózis kezelésére nátriumbikarbonátot lehet adni, a szérum bikarbonát szintjét 18-20 mEq/l között tartva. 5. Az ROD, szekundér hyperparathyreosis megelőzése, kezelése: ─ az étrendi foszforbevitel csökkentése 800 mg/nap alá ─ foszfátkötők adása ─ metabolikus acidózis kezelése ─ aktív és inaktív D3-vitamin, calcitriol adása (Rocaltrol kapszula vagy Calcijex injekció), calcimimetikumok –cinacalcet, Mimpara) ─ súlyos esetben subtotalis parathyreoidectomia Therápiás célértékek: szérum P: 1.1-1.8 mmol/l, Ca:2.1-2.4 mmol/l, Ca x P: 4.44 mmol²/l², PTH: 16.5-33 pmol/l, vagy 150-300 pg/ml 6. Az anémia kezelése: human rekombináns erythropoietin adásával történik, mely rendelkezésre áll a predializált betegek részére is subcután vagy intravénás injekció formájában. Mivel az erythropoesis serkentése fokozott vasfelhasználással jár, ezért a vasháztartás felmérése után vas adása szükséges. Amennyiben lehetséges iv. Ferrlecit adásával. Az anémia rendezésével a vesebetegség progresszióját lassítjuk és a cardiovascularis morbiditás, illetve mortalitás rizikója is csökken. 46

7. A KVE hirtelen romlása esetén keresnünk kell a kiváltó okot, mely általában reverzibilis és a megfelelő terápiás beavatkozással megszüntethető. Oka lehet: ─ Folyadék és/vagy vérvesztés – Hányás, hasmenés – Csökkent folyadékfelvétel (idősek) – Túlzott diuretikum adás – Gastrointestinalis vérzés ─ Infekció (folyadékvesztés, szepticus értágulat) ─ Kardialis dekompenzáció ─ Nephrotoxicus gyógyszerek adása – Aminoglycosidok – Non-szteroidok – Kontrasztanyagok ─ Pericardialis tamponád ─ Húgyúti obstructio 8. A KVE progresszióját rontó tényezők befolyásolása: a hipertónia erélyes kezelése, ACE-gátlók adása, lipidcsökkentők, dohányzás elhagyása, vércukor beállítás.

5.7.

A dialízis elkezdésének indikációja

Amennyiben a konzervatív terápiás lehetőségek kimerülnek, a vesepótló kezelés válik szükségessé. A dialízis elkezdési időpontjának megválasztásánál figyelembe vesszük a szérum kreatinin, illetve GFR értékeket, (500-600 µmol/l illetve 10-15 ml/min) és a vesepótló kezelést az idejekorán végzett előkészítés (érösszeköttetés, vagy hasűri katéter behelyezése) után, az urémiás tünetek, a hyperkalemia, pangásos szívelégtelenség, befolyásolhatatlan hipertónia, hyperhidratio, metabolikus acidózis, pericardialis folyadék, súlyos perifériás neuropathia megjelenése előtt kezdjük el. A diabeteszes betegek esetén a korábbi dialízis indokolt (450-500 µmol/l szérum kreatinin, vagy 15-20 ml/min GFRnél), melyet a nehezen befolyásolható volumendependens hipertónia, a kardiális dekompenzáció, gastroparesis, malnutritio gyakoribb előfordulása tesz szükségessé.

47

5.8.

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek gondozása

A KVE-ben szenvedő beteg alapbetegségének kiderítése, a terápia beállítása és módosítása, a diéta bevezetése, a vesefunkciók felmérése és követése, a vesebeteg gondozása a nephrologiai szakellátó feladata. A háziorvosi ellátás a nephrologus szakorvos munkáját nagymértékben tudja segíteni, szorosan együttműködve folyamatosan konzultálva tudjuk a beteg optimális kezelését, követését megvalósítani. Fontos, hogy a háziorvos a KVE-ben szenvedő beteg panaszait, tüneteit, laboratóriumi eredményeit helyesen értékelje, szükség esetén a veseelégtelenséget rontó, reverzibilis állapotokat felismerje és a beteget intézetbe utalja. Új gyógyszer elkezdésénél nephrologussal konzultáljon, ismerje és kerülje a nephrotoxikus gyógyszereket. A családtagok bevonásával segítse a beteg diétájának betartását. Rendszeresen ellenőrizze a beteg vérnyomását, mely a legfontosabb progressziót rontó tényező. Sajnos még napjainkban is a KVE-ben szenvedő betegek 40-50 %-ánál előzetes gondozás nélkül, sürgősséggel kell a vesepótló kezelést elindítani. Ezen betegek hosszútávú életkilátásai lényegesen rosszabbak, mint a rendszeres gondozás alatt álló, a dialízisre megfelelően előkészített betegeké. A KVE-ben a cardiovascularis morbiditás és mortalitás fokozott, a dialízisre kerülő betegek már többszörös cardiovascularis szövődményekben szenvednek. A II. Magyar Therápiás konszenzus konferencia a 60 ml/min alatti GFR-t (KVE 3. stádiuma) a cardiovascularis betegségek szempontjából nagy kockázatú állapotnak minősítette, így KVE-ben kiemelt fontosságú a cardio-vascularis rizikófaktorok keresése, felmérése és erélyes, időben történő kezelése a konszenzus irányelvei alapján. A cardiovascularis rizikófaktorok egyben a krónikus vesebetegségek, a krónikus veseelégtelenség progressziójának rizikótényezői is, így kezelésükkel a veseelégtelenség előrehaladása is lassítható. Irodalom 1. A renális anémia vizsgálata és kezelése krónikus veseelégtelenségben. A Magyar Nephrologiai Társaság Szakmai irányelve. Szerk. Kiss István. Hypertonia és Nephrologia. 2005, 9(S3):25-36 2. A renális osteodystrophia (ROD) vizsgálata és kezelése. Szakmai irányelv. Hypertonia és Nephrológia 2007, 11:217-231 3. Daly C.: Is early chronic kidney disease an important risk factor for cardiovascular disease? A background paper prepared for the UK Consensus Conference on early chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2007. 22 (S 9):19-25. 4. Guglin ME, Koul D.: Cardiovascular effects of erythropoetin: anemia and beyond. Cardiol Rev 2006.14:200-204 48

5. Johnson CA, Levey AS, Coresh J, és mtsi: A felnőttkori idült vesebetegség klinikai gyakorlati irányelvei. Orvostovábbképző Szemle 2005.12:30-39 6. Jurgers P, Massy T, Nguyen – Khoa T, és mtsai.: Longer duration of praedialysis nephrological care is associated with improved long term survival of dialysis patients Nephrol Dial Transplant 2001.16:2357-2365 7. Kakuk Gy.: Klinikai nephrologia Medicina Könyvkiadó , Budapest, 2004 8. Karátson A, Kakuk Gy, Makó J.: Hemodialízis „Vesebetegek ellátásának fejlesztéséért” alapítvány, Pécs kiadásában. 2000. 9. KDOQI Clinical Practice Guidlines and Clinical Practice Recommendation for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007, 49(S2):12-154 10. Kuan Y, Hossain M, Surman J, és mtsai.: GFR prediction using the MDRD and Cockcroft and Gault equations in patients with end-stage renal disease. 2005. 20 : 2394-2401. 11. Levin A, Stevens L, McCullogh PA.: Kardiovaszkuláris kórképek és a vese. Orvostovábbképző Szemle 2002. 9:107-117. 12. Levin A, Stevens LA.: Executing change in the management of chronic kidney disease: perspectives on guidelines and practice. Med Clin North Am. 2005. 89 : 701-709. 13. Levin A.: Consequences of late referral on patients outcomes Nephrol Dial Transplant 2000.15(S3):8-13. 14. NKF- K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002. Am J Kidney Dis 2002. 39(S1): 17-31 15. II. Magyar Terápiás Kongresszus a cardiovascularis betegségek megelőzéséről és preventive kezeléséről Diabetol Hung 2006.14: 7-13 16. Parmar M. S.: Chronic renal disease. British Med J 2002. 325:85-90 17. Prigent A.: Monitoring renal function and limitations of renal function tests. Semin Nucl Med. 2008. 38 : 32-46. 18. Rosiwall L, Kiss I.: Nephrologia Medintel Könyvkiadó Budapest 2003. 19. Vanholder R, Meert N, Schepers E, Glorieux G.: Uremic toxins: do we know enough to explain uremia? Blood Purif 2008. 26:77-81 20. Vanholder R, Schepers E, Meert N, Lameire N.: What is uremia? Retention versus oxidation. Blood Purif 2008. 24 :33-38

49

6.

A vesepótló kezelés (HD, CAPD, transzplantáció) választása és a kezelés elkezdésének az időpontja Dr. Karátson András

A dialízis kezelés az az eljárás, mely során természetes (peritoneum) vagy mesterséges (dializátor) membrán segítségével a szervezetből vizet és benne oldott anyagokat (pl. urémiás toxinokat, endogén, exogén mérgeket) távolítunk el. A peritonealis dialízis (továbbiakban PD) a müncheni Ganter munkássága nyomán az 1920-as évek eleje óta ismert és számottevő elterjedése a CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis, a folyamatos ambuláns peritonealis dialízis) bevezetésével az 1980-as években következett be. A hemodialízis (továbbiakban HD) klinikai alkalmazása Kolff (1943) és Alwall (1946) munkásságához kötött, akik a művesekészülékek két alaptípusát kidolgozták. A vesebetegek számának a növekedése világjelenség és a diabetes, valamint hipertónia következtében egyre több urémiás betegek igényel dialízis kezelést. A növekedés üteme évente 6-8%. 2007 végén az idült veseelégtelenség miatt a világ országaiban kezelt betegek száma 2.150.000 volt. Akik közül 1.470.000 beteget hemodialízissel (68%), 180.000 beteget (8.4%) peritonealis dialízissel kezeltek, míg 500.000 beteg (23.6%) élt átültetett vesével. Nyugat Európa országaiban 1 millió lakosra vetítve a dializáltak száma 700-800, az USA-ban 1.200 és Japánban 2.100. A hazai dialízis hálózat utolsó két évtizedben bekövetkezett fejlődése ellenére a dializáltak számát tekintve (560 beteg/1 millió lakos) Európa középmezőnyéhez tartozunk. A dializáltakon belül CAPD-vel kezeltek aránya 10.6%, az automata készülékkel kezelteké (APD) 12.8 % volt. A dialízis kezelésnek változatlanul két, a szövődményekre és a betegek túlélésére is kiható korlátozó tényezője van. Az egyik, hogy a veseműködés folyamatosságával szemben az általunk alkalmazott kezelési módok – a CAPD kivételével – az urémiás toxinok és a víz szakaszos eltávolítását biztosítja. A másik, hogy a kezelési módszerek a kiválasztó, exokrin működését pótolják a vesének, de az endokrin funkció helyettesítésére nem képesek. Ezzel magyarázható – az urémiás toxinok felszaporodása mellett – a betegek anémiája, a csont, ízületi, szív- és keringési elváltozás. Ezen szövődmények jelentős része ma már gyógyszerekkel (erythropoietin, calcitriol stb.) megelőzhető, vagy kezelhető.

50

6.1.

Technikai különbségek

A két eljárás alapvető különbsége, hogy a PD intra, a HD pedig extracorporalis módszer. A PD-nél az anyagtranszport a hasűrben lévő dializáló folyadék és a peritoneum kapillarisaiban áramló vér között zajlik, míg HD- nél a mesterséges membrán által elválasztott vér és dializáló folyadék között (1. táblázat). A víz és anyagtranszport az alapvető fiziko-kémiai folyamatok a diffuzió, ozmózis és filtráció révén megy végbe. 1. táblázat: A peritonealis és hemodialízis jellemzői ________________________________________________________________ HD CAPD Víz és anyagtranszport Alvadásgátlás Összeköttetés Kezelési idő, óra / hét Membrán Pórus denzitás Komplement aktiválás Curea / l/hét / Ckreatinin /l/hét/ Fehérjevesztés / g/hét / Transzmembrán nyomás

extracorporalis + ér 12-15 mesterséges nagy +, – 110 90 10-15 hidrosztatikus

intracorporalis – hasűri katéter 168 természetes kicsi – 70 60 60 ozmotikus

___________________________________________________________________________

A dializáló folyadék megfelelő összetételével a szervezet extrém savbázis, ioneltolódása és hypervolaemiája szüntethető meg. A folyadékelvonásban a hemodialízisnél a hidrosztatikus nyomásviszonyok játszanak szerepet. A peritoneum gazdag kapillaris hálózata képezi azt a féligáteresztő biológiai hártyát, melyen a passzív anyagtranszport nagy felületen és pórusokon át zajlik. Az anyagok eltávolítása a koncentrációkülönbség előidézte diffuzióval történik, melynek fenntartása megfelelő mennyiségű dializáló oldat átátáramoltatásával és az ideális benntartási idő megválasztásával lehetséges. A jelenleg rutinszerűen alkalmazott dializáló oldatokban az alapvető összetevő a glükóz, mely a folyadék eltávolítását biztosítja. Mindkét eljárás összeköttetés – a HD vérnyerés: fisztula, vagy sürgető esetben centrális kanül, PD folyadékcsere: hasüri katéter – létrehozását igényli.

51

A hemodialízis időtartama 12-15 óra hetente, míg a CAPD-é folyamatos, vagyis az oldatcsere idejét amennyiben nem számítjuk, 168 óra. A régebben használatos cuprofán alapanyagu dializátor bioinkompatibilis, vagyis a kezelés során átmeneti neutropéniát, a leukocyták tüdőbeli szekvestrációját és hipoxiát okoz. A PD-vel, vagy szintetikus membránnal végzett kezeléssel ez az eltérés nem észlelhető. A kreatinin clearance HD-vel eléri a 100 litert hetente és ennek határát a dializátorban a vérátáramlás és a dialízis kezelés időtartama szabja meg. A CAPD-vel a kreatinin clearance 50-55 l/hét és itt a hasűrön átáramló folyadékmennyiség a korlátozó tényező. Gyors ciklikus eljárással, óránként 4 l feletti dializáló folyadék áramlással a kreatinin clearance már nem növekszik. A további transzportnak az intersticium, a dializátum film és a teljes pórus nagyság szab gátat. A nagy molekulák clearance-ét mint pl. az inulin, a membrán felszín nagysága és permeabilitása határozza meg. A CAPD-nél a nagy permeabilitás a kezelés folyamatosságával párosul, ami alapján érthető a kedvező, főként a középnagy molekulasúlyú tartományt érintő hatásfok. A fehérjevesztés a HD-nél a kisebb molekulasúlyú aminósavakra, PD-nél az albuminra vonatkozik. Az előbbinél az ultrafiltrációt a transzmembrán nyomás növelésével fokozhatjuk, míg CAPD-nél nagyobb glükóz koncentrációjú oldatokkal, az ozmotikus nyomás változtatásával befolyásolhatjuk.

6.2.

Technikai azonosságok

A HD-vel rövidebb idő alatt jelentős mennyiségű folyadék távolítható el. Az eltávolított ultrafiltrátum mennyiségének technikai korlátai ugyan nincsenek, de a gyors folyadékeltávolítás mellékhatásokkal, súlyos szövődményekkel járhat. Az intravasalis hypovolaemia hányingert, hányást, izomgörcsöt, tachycardiát és vérnyomásesést okozhat. CAPD-vel a folyadék eltávolítás percvolumene kisebb, de egyenletesebb. CAPD-vel végzett kezelésnél a maradék veseműködés megszűnése, illetve a peritoneum ultrafiltrációs képességének a csökkenése nehézséget okozhat az optimális súly elérésében és fenntartásában. A CAPD az intermittáló eljárásokkal szemben a folyadékháztartás egyensúlyát folyamatosan tartja fenn. A víz és oldott anyagok egyenletes eltávolításával a HD-nél a kezelés utolsó órájában jelentkező ischaemiás, aritmogén hatás CAPD-vel nem észlelhető. A bikarbonát dialízis HD-nél rutinszerű kezelési módszerré vált, míg CAPD-nél a sav-bázis rendezését a mindennapi gyakorlatban a laktát tartalmú oldat biztosítja. A bikarbonát dialízis megvalósítását a CAPD során a két kamrás megoldás teszi lehetővé, ugyanis az oldat savas, illetve lúgos összetevői instabilitásuk miatt nem tarthatók egy oldatban. A két kamra tartalmának összekeverésére csak közvetlenül a hasűrbe történő beengedés előtt kerülhet sor. A módszer rutinszerű használata hazánkban a közeljövőben kerül bevezetésre. 52

6.3.

A technikai eltérések klinikai következményei

A HD-nél a kis molakulasúlyú anyagok gyors eltávolítása diszekvilibrium szindrómát, a HCO3/CO2- vesztés a dializáló oldattal a respirációt lassítva hipoxiát idéz elő. A CAPD hatásfoka a kis molekulasúlyú tartományban mérsékeltebb, mint a hemodialízisé. A középnagy, nagy molekulasúlyú anyagok eltávolítása HD-vel kisebb, mint CAPD-vel. A dialízis időtartamának, illetve a kezelés minőségének (membrán típusa, a dializátor nagysága, PD-nél az oldat volumene, illetve a csere gyakorisága) meghatározásában hosszú ideig úgy tűnt, hogy az urea kinetika megfelelő segítséget nyújt. Ennek alapján vezették be főként a tengerentúlon (USA, Kanada) a nagy felületű dializátorral (2-2.5 m2) rövid időtartamú (3 x 2.5-3 óra/hét) HD-t. A kezelés hosszútávú szövődményei és a csökkenő túlélés miatt végzett elemzés vezetett arra a megállapításra, hogy csak az urea kinetika (Kt/V, K: a dializátor, illetve peritonealis clearance, t: a kezelési idő, V: az urea megoszlási tere, HDnél kezelésenként 1.4, CAPD- vel hetente > 1.7 az elérendő érték) alapján az adekvát dializáltsági állapot nem állapítható meg. A kérdés összetettebb és a dializált beteg állapotának a megítélését a vérkép, a szérum albumin szint, a tápláltsági állapot, szérum Ca–P szint, a só–vízháztatás és a vérnyomás egyensúlya, a hospitalizáció, valamint a kezelésben eltöltött idő (túlélés) teszi lehetővé. Az utóbbi években tisztázódott, hogy a CAPD-vel végzett kezeléseknél a vesefunkció megszűnésével a peritonealis clearance ugyan növelhető (oldatcsere volumene, száma, automata adagoló, cycler alkalmazása), de a megszűnő vesefunkció a peritonealis clearance fokozásával nem pótolható teljes mértékben. A hashártya fokozott áteresztőképessége főként az albumin frakciót érintő fehérjevesztést hoz létre, ami csökkent fehérjebevitel mellett hypoproteinaemia előidézője lehet. A HD-nél az érösszekötetés bealvadhat, phlebitis alakulhat ki, míg a PD-nél gyulladásos szövődmények (külső nyílás, subcutan csatorna, hasűr) zavarhatják a kezelés menetét. A dialízis kezdetén a betegek 80 %-a hipertenzív, ami az első év végére a HD-vel kezelteknél 40 %-ra a CAPD-vel 25-30%-ra csökken. A glükóz terhelés miatt a CAPD-vel kezeltek koleszterin, triglicerid és alacsony denzitású lipoprotein (LDL) szintje magasabb, mint a hemodializáltakon. Ez az atherogén lipid profil az új típusú dializáló oldatokkal (bikarbonát, aminósav tartalmú) nem észlelhető. Nem egyértelmű, hogy a két modalitással kezeltek cardiovascularis halálozásában van-e jelentős eltérés. A CAPD a pangásos szívelégtelenségben elsősorban a folyamatos ultrafiltráció, a ritkább aritmia, a jobb vérnyomás kontroll és vérkép révén, a bal kamra hypertrophia regresszióját eredményezi. A malnutritio gyakori a PD és HD-vel kezeltekben, ami az elégtelen fehérje és kalória felvétel következménye. Az utóbbi évek vizsgálatai szerint szoros összefüggés van a malnutritio, inflammatio és atherosclerosis között (MIA 53

szindróma). Inflammatio esetén, ami a CRP növekedésével detektálható, a fokozott fehérje és kalória bevitel általában eredménytelen. A tápláltsági állapot romlásához vezet az inadekvát dialízis is, ami a hemodializáltakon a dializátor vérátáramlásának növelésével, a kezelési idő és gyakoriság szaporításával, a CAPD programban lévőkön pedig a napi több oldatcserével és a cyclerre történő áttéréssel kezelhető. Nem egyértelmű a kezelési módok, a ß-2 mikroglobulin szint és az amyloidosis összefüggése. Több éves, hasonló időtartamú kezelés (HD, CAPD) után a CAPD-vel kezeltek között a ß-2 mikroglobulin szint 35%-kal alacsonyabb, azonban ennek klinikai konzekvenciái nincsenek. A tipikus klinikai tünetek előfordulását illetően (csontcysta, humeroscapularis fájdalom, carpal tunel) nem lehet számottevő különbséget kimutatni az azonos ideig HD, vagy CAPDvel kezeltek között. Ellentmondásos a CAPD hatása a csontelváltozásokra, illetve annak megelőzésére. Az első megfigyelések az osteodystrophia javulásáról számoltak be, ami mellett az egyenletes sav-bázis státus, -ionozált kalcium, -alacsony PTH és foszfátszint szólt. Újabb vizsgálatok szerint a HD, vagy PD előnye nem mutatható ki a csontelváltozások megelőzésében és a progresszió gátlásában. A CAPD-vel kezeltekben gyakoribb az adinámiás csontelváltozás. A HD a károsodott immunstátust nem javítja. Az infekció és daganatos folyamat gyakrabban észlelhető. A CAPD komplement aktiválást nem idéz elő és javítja a leukocyta funkciót. A CAPD-vel kezelt beteg egyenletesen alacsony retenciós értékekkel, jó sav-bázis egyensúllyal és haemostatusszal várakozik a transzplantációra. Az átültetés után a kellő hidráltság révén a beültetett vese gyorsan funkcióképes és ritka az infekció előfordulása.

6.4.

A maradék veseműködés

A CAPD-vel kezelt beteg maradék veseműködése hosszabb ideig megtartott, ami azzal magyarázható, hogy a folyamatos folyadékelvonással stabil a hemodinamikai státus, mely egyenletes glomerularis nyomást és filtrációt tart fenn. Lényeges, hogy a CAPD a komplementet nem aktiválja és nem növeli a citokinek szintjét, ami a HD-vel kezeltekben észlelhető. Nem elhanyagolható az a tény sem, hogy a CAPD-vel a toxikus középnagy molekulatömegű anyagok (500-5.000 D) eltávolítása jobb. Az előző tényezők eredményezik, hogy a maradék veseműködés jobb tápláltsági állapottal és a vese endokrin funkciójának megőrzésével (kisebb erythropoietin és calcitriol igény) jár együtt. Újabb vizsgálatok arra utalnak, hogy a PD-vel olyan nagy molekulájú, fehérjéhez kötött, glomerularis sclerózist előidéző toxinok (pl. indoxyl szulfát) is eltávolíthatók, melyek HD-val nem.

54

6.5.

Beteg túlélés

A vesepótló kezelési módok túlélési eredményeinek összevetése csak megfelelő körültekintéssel lehetséges. A 2. táblázat adatai szerint a két kezelési móddal egyensúlyban tartottak túlélése az első 2-3 évben azonos, de a CAPD-vel kezeltek életminősége általában jobb. 2. táblázat: A peritonealis és hemodialízissel kezeltek túlélése

Szerző

Betegek

Betegszám

Év

Túlélés

Bloembergen /1995/

USA

170.700 beteg-év

87 – 89

PD mortalitás> HD

Fenton

/1997/

Kanada

11.900 beteg

90 –94

Vonesh

/1999/

USA

1.256.745 beteg-év

87 – 93

PD mortalitás< HD kezelés kezdetén PD mortalitás = HD

Collins

/1999/

USA

117.158 beteg

94 – 96

6.6.

A kezelési mód technikai túlélése

PD moralitás < HD kezelés kezdetén Keshaviah /2002/ USA 1.648 beteg 87 – 95 PD mortalitás = HD Kanada 90 – 92 adekvát dialízis esetén Heaf /2002/ Dánia 7.011 beteg 90 – 99 PD mortalitás
A kezelési mód technikai túlélése, vagyis a módszer elkezdése és más kezelési eljárásra való áttérés között eltelt idő HD-vel jobb, mint CAPD-vel. A CAPDről HD-re való áttérés okait elemezve a leggyakoribb tényező a peritonitis, illetve a gyulladásos szövődmények. Ezt a gyakoriságot tekintve a dialízis kezelés hatásfokának a csökkenése (ultrafiltráció, majd kis molekulasúlyú anyagok eltávolítása), a módszer elutasítása és a nem megfelelő kooperáció követi. A 7 éven túl PD-vel kezeltek száma 1-10 %, míg a HD programban maradtak aránya 4055

50%. Kedvezőtlen azoknak a HD programba áthelyezett betegnek a túlélése, akiknél ez késve, hypoproteinaemiásan, rossz tápláltsági állapotban történik meg. HD-ről a PD-re való áttérés okai között a vérnyerés nehézsége, gracilis érrendszer, fisztula thrombosis, gyulladás, kardiális szövődmények (ritmus zavar, angina pectoris, infarctus cordis, cardialis dekompensatio, szívműtét utáni állapot) említhető.

6.7.

Életminőség és rehabilitáció

A HD, vagy CAPD kezdete a fizikai aktivitás és mobilitás csökkenéséhez vezet. A kezelés elkezdése pszichés, szexuális és családi problémákat vet fel. Az otthoni dialízis modalitások, mint a CAPD, vagy a Nyugat-Európában és tengeren túlon vézett otthoni HD révén az egészség egyensúlya jobban megtartott és ez jobb életminőséggel jár együtt. Morris és Jones (1988) szerint a CAPD-vel kezeltek életminősége jobb, mint az intézeti hemodializáltaké, amire az is utal, hogy foglalkoztatottságuk az előző sorrendben 35, illetve 19%. Nisseson és mtsai (1986) szerint a CAPD-vel kezeltek pszichoszociális adaptációja az adott helyzetben jobb, mint a hemodializáltaké. Ez azzal függ össze, hogy a betegek önállóak és aktívan vesznek részt állapotuk fenntartásában, valamint ellenőrzésében. Így aki hivatását kívánja folytatni szívesebben választja a CAPD-t. Merkus és mtsai (1997) 250 betegen végzett multicentrikus tanulmányban vizsgálta az életminőséget 0-100 közötti (magasabb jobb) pontskálával. A kezelési módok szerint a következő megoszlást észlelték: fizikális funkció (HD 51, CAPD 61), emocionális készség (28; 31), mentális státus (68; 72) és fájdalom (64; 73). Merkus későbbi (1999) vizsgálata szerint a CAPD kedvező hatása a fizikális és mentális állapotra 18 hónap után megszűnik. Több szerző szerint a CAPD előnyei csak az otthoni HD-vel vethetők öszsze, amit a 9. fejezetben ismertetünk.

6.8.

Hospitalizáció

A korábbi közlések a CAPD-vel kezeltek hosszabb intézeti felvételének okaként 23-37%-os részesedéssel a peritonitist említik, ami évente 5-10 napos bennfekvést igényelt. A korszerű szerelék és összekötőrendszerek alkalmazásával a peritonitis 24-30 havonta fordul elő és a folyamatok túlnyomó többsége a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően ambulanter kezelhető. Fried (1999) szerint a PD-vel kezeltek felvételi gyakorisága 1.6/év, átlagban 13 intézetben eltöltött nappal. Collins és mtsai (1999) szerint a CAPD/CCPD-vel kezeltek 56

hospitalizációja nem különbözik a hemodializáltakétól, de hosszabb a diabeteszeseké és a 75 évnél idősebbeké a kezelési módtól függetlenül.

6.9.

Költségkihatás

A CAPD előnyeként említhető, hogy költségkihatása kisebb, mint a hemodialízisé. A CAPD-vel kezelendő beteg betanítása, ellenőrzése a nephrologiai centrumhoz kapcsolódva megoldható, így nagy helyiség igénnyel, vagy építkezéssel, energia, vízellátással, nagyszámú készülék beszerzésével nem kell számolni. Automata melegítő, oldatadagoló, cycler alkalmazására a betegek 20-25%-ban lehet szükség. Az automata készülékkel végzett kezelés költsége a felhasznált oldat mennyiségétől függően nagyobb. Egy nővér kellő gyakorlattal 18-20 CAPD-vel kezelt beteg betanítását és gondozását képes ellátni, míg egy orvos részmunkaideje elegendő a konzultatív feladatok megoldására. A CAPDvel kezelt beteg kevesebb ellenőrzést, laboratóriumi vizsgálatot, gyógyszert (erythropoietin, antihipertenzivum) és szállítást igényel.

6.10.

A CAPD-t, vagy a hemodialízist választjuk ?

A CAPD a veseelégtelenség kezelésének alternatív, a hemodialízissel egyenrangú módszere. Végzése minden urémiás betegen ajánlott, akin a módszer ellenjavalló tényezői nem észlehetők. A CAPD alkalmazásának elsődleges feltétele a beteg pozitív motivációja, amely biztosítja, hogy a szükséges ismereteket elsajátítja és azt felelősségteljesen végzi. Ma már egyértelműen bizonyított, hogy a CAPD eredményessége (életminőség, túlélés) az első 2-3 évben eléri, vagy meghaladja a hemodialízisét. Ezt elsősorban az teszi lehetővé, hogy a CAPD megtartja a veseműködést, míg a hemodialízissel a diuresis gyorsan csökken. CAPD ajánlott ─ fiatalkorúakon (az ismételt punkció kerülhető) és időseken (stabilizálja a keringést és a vérnyomást), ─ cardiovascularis megbetegedés esetén (aritmia, angina pectoris, pangásos szívelégtelenség, vitium cordis, billentyű protézis, myocardialis infarktus, szívműtét utáni állapot), ─ diffúz érelváltozás esetén (diabetes, arteriosclerosis, gracilis érrendszer), ─ a beteg távol lakik (több, mint 50 km) a dialízis állomástól ─ szabadabb életmód (utazás, étrend) igénye esetén

57

CAPD ellenjavallata Az együttműködés hiánya, vagy akadálya (mentális retardáció, pszichózis, rossz higiénés viszonyok), peritonealis elváltozás (fibrózis, rekeszsérv, specifikus, gombás peritonitis), hasi vendégnyílás (colo-, gastrostoma), gyulladásos bélbetegség esetén. A CAPD ellenjavallata, ha hasi dialízis végezhető a cycler kezelést indokolja, míg kizáró tényező jelenléte a hemodialízis végzésének abszolút indikációját képezi.

6.11.

Korai gondozás, az idejekorán elkezdett dialízis kezelés és/vagy transzplantáció

A kezelési módtól függetlenül a korai gondozás, az idejekorán elkezdett vesepótló kezelés, a jó vérkép, -tápláltsági állapot, az aktív életvitel, a vízháztartás és vérnyomás egyensúlya, valamint a megfelelő, adekvát kezelés jó életminőséggel jár együtt. Általánosan elfogadott, hogy amennyiben a glomerulus filtráció, amit a veseműködés mértékeként értékelünk (normál értéke a vizeletgyűjtésen alapuló kreatinin clearance alapján 120 ml/perc) 60 ml/perc alá csökken, vagy fehérje van a vizeletben (mikroalbuminuria), különösen magas vérnyomás, illetve cukorbetegség esetén, amikor a betegnek a nephrologiai szakrendelést fel kell keresnie a további gondozás és ellenőrzés céljából. Ma már egyértelműen igazolt, hogy a szérum kreatinin érték alapján a veseműködés csökkenése nem követhető nyomon és erre a célra a Cockcroft, vagy az MDRD képlettel számított glomerulus filtráció alkalmas. Az utóbbi képlet a nem, életkor, karbamid nitrogén, szérum kreatinin és albumin érték alapján számolja ki a glomerulus filtrációt és várhatóan alacsonyabb érték esetén (< 30 ml/min) ajánlott a használata. Egyes zsebszámológép nagyságú kalkulátorok perceken belül adják meg a glomeruláris szűrlet nagyságát és azt testfelszínre (1.73 m2) kalkulálják. A hazai laboratóriumok jelentős része a nem, életkor és a szérum kreatinin alapján a glomerulus filtráció mértékét is megadják. A vesebeteg gondozását végző családorvos és a nephrologus egyik leglényegesebb feladata, hogy a beteget előkészítse a vesepótló kezelésre. A veseműködés csökkenése során amennyiben a kreatinin clearance 30 ml/perc alá mérséklődik, a beteggel a dialízis és transzplantáció lehetőségét meg kell beszélni. A felvilágosítás időpontja jelentős mértékben függ az alapbetegség progressziójának ütemétől. Ez immunpatogenezisű vesebetegségben gyorsabb, mint pyelonephritis, vagy polycystás veseelváltozás esetén. A végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő beteg életben tartására két lehetőség van: a dialízis kezelés és a veseátültetés. Mindkét vesepótló kezelés önmagában biztosítani tudja a beteg életben tartását, azonban a transzplantáció a beteg teljes rehabilitációját, jobb életminőséget és hosszú távú életet tesz lehetővé (3. táblázat). 58

3. táblázat: A vesepótló eljárások összehasonlítása ________________________________________________________________ költség életminőség szövődmények élő donor átültetés cadaver vese CAPD hemodialízis otthoni hemodialízis

++ ++ ++ +++ ++++

++++ +++ +++ ++ +++

++ + ++ +++ ++

___________________________________________________________________________

Hazánkban jelenleg 5.600 körül van a krónikus urémiás dializáltak száma és körülbelül 800 beteg van a transzplantációs várólistán és több, mint 2.000-en élnek működő transzplantált vesével. Az átültethető vese származhat cadaver és élő donorból. Az átültetésre váró recipiens lehet krónikusan dializált, vagy olyan végstádiumu krónikus veseelégtelen beteg, aki közvetlenül a dialízis előtt áll, tehát a veseátültetésnek nem feltétele a dialízis. A vesetranszplantáció minden terminális veseelégtelenségben szenvedő betegen javasolt, ha a glomerulus filtráció mértéke 15 ml/min alá csökken és nincs olyan betegsége, mely a tervezett műtétet ellenjavallaná. Ellenjavallatot jelent a HIV pozitivitás, a rosszindulatú daganatos betegség, a súlyos érelmeszesedés, szívelégtelenség, dekompenzált májcirrhosis, illetve kooperációt kizáró elme-szociális állapot. Szigorú életkori korlátok nincsenek, de 70 éves kor felett a biológiai kor a döntő. Az idült veseelégtelenségben szenvedő beteget a nephrologiai gondozók, illetve a dializáló állomások orvosai helyezik kivizsgálást követően a nemzeti várakozási listára. Néhány év óta lehetőség van az 1. típusú (régebben inzulin dependensnek hívott) diabeteszes betegeken kettős transzplantáció (vese + pancreas) elvégzésére, így részükre külön várakozási lista van. Élő donoros transzplantációk esetén a beültetett vese és a beteg túlélés lényegesen jobb (a műtét tervezhető, a hideg ischaemiás idő lényegesen rövidebb, jobb a HLA egyezés, -vesefunkció, a recipiens immunológilag előkészíthető), mint cadaver vese esetén. Ennek ellenére hazánkban az élő donoros veseátültetések aránya évek óta csak 5% körül van, míg az észak-európai (Hollandia, Dánia, Norvégia) és tengerentúli (USA) országokban 30-50%. Az élő donor átültetés feltétele, hogy a donor (vesét adó) glomerulus filtrációja nem lehet 70 ml/min-nál alacsonyabb. Kizáró ok a vese anatómiai rendellenessége, proteinuria, hipertónia, fertőzés és diabetes. A családorvos a beteg döntését elősegítheti, eloszlathatja aggodalmát és így jelentős segítséget adhat a kezelés zavartalan elkezdéséhez és végzéséhez. Amennyiben a kreatinin clearance 15-20 ml/perc a kiválasztott kezelést elő kell készíteni (hasűri katéter behelyezése, vagy arteriovenosus fisztula kialakítása). Diabeteszes betegen a komplex anyagcserezavar és érelváltozás miatt az előkészítést korábban kell elkezdeni (kreatinin clearance 25-30 ml/perc) és ez vonatkozik az egyéb veszélyeztetett csoport betegeire is. 59

6.12.

A dialízis elkezdését indokló tünetek és laboratóriumi értékek

─ A beteg teljesítőképessége csökken, munkáját ellátni, iskoláját végezni nem képes. ─ Gyengeség, étvágytalanság, reggeli hányinger, hányás, fejfájás, alvászavar, a lábikrákban – főként az éjszakai órákban – fájdalom jelentkezik. ─ A beteg a diétás előírásokat nem tudja betartani, vagy elutasítja azt. ─ A vérnyomás gyógyszeresen nem beállítható. ─ A veseelégtelenséghez pangásos szívelégtelenség társul. ─ Fokozott folyadékfelhalmozódás (súlynövekedés, boka-, lábszárvizenyő, légszomj, vérnyomás emelkedés) esetén. ─ Szövődmény alakul ki. ─ Az elektrolit (a kálium szint jelentős emelkedése, hyperkalaemia) és sav bázis (metabolikus acidózis) eltérés gyógyszeres kezeléssel nem rendezhető. ─ A vizeletmennyiség kevesebb, mint 1,2-1,5 l naponta megfelelő folyadékbevitel és emelt adagú vízhajtó (Furosemid) szedése ellenére. Lehet, hogy a kezelést már 2.5-3 literes napi vizeletmennyiség mellett is el kell kezdeni (pl. polycystás vese esetén). ─ A kreatinin clearance kisebb, mint 10 ml/min. Diabeteszes nephropathiában, illetve egyéb veszélyeztetett betegcsoportban (gyermek és időskor, kísérő szív- és érrendszeri, máj betegség, szisztemás elváltozások, immunszuppresszió esetén) a dialízis kezelést már hamarabb (kreatinin clearance 15-20 ml/perc) célszerű elkezdeni.

6.13.

A késve, előkészítetlenül érkezett beteg kórjóslata

Sajnos a hazai gyakorlatban a betegeknek mintegy fele előkészítetlenül érkezik a vesepótló kezelés fázisába és vesebetegség „véletlenül” felső légúti gyulladás, hányás, hasmenés, vagy alkalmassági vizsgálat során kerül felismerésre. Ebben az esetben a kezelési mód nem választható (CAPD, HD), mivel az előrehaladt, urémiás állapot sürgető hemodialízis kezelést indokol a nyaki, nagy vénák kanülálása után. A beteg anémiás, acidotikus, tápláltsági állapota csökkent, ami hosszas intézeti bennfekvést indokol, érthető módon növekvő költségekkel. A beteg nem, vagy csak később helyezhető transzplantációs várólistára.

60

6.14.

Az integrált, az egyes kezelési módokat kiegészítő ellátás

A vesebetegek integrált ellátása a veseelváltozás korai felfedezését, a beteg gondozásba vételét és az erre alkalmas, együttműködő betegen a CAPD idejekorán történő elkezdését foglalja magába. Ezt kiegészíti a jól működő transzplantációs program. Amennyiben a beteg a CAPD végzését nem kéri, a kezelés ellenjavallt, vagy a hasi kezelés során a peritoneum ultrafiltrációs kapacitása (folyadék eltávolítás) csökken a beteg hemodialízise javasolt. Az egységes ellátás (korai gondozás, időben elkezdett dialízis, jó állapotban végzett transzplantáció) jó életminőséget és hosszú életet biztosít a beteg számára.

6.15.

Összefoglalás

A szerző a peritonealis és hemodialízis technikai azonosságait: összeköttetés (hasűr, ér), víz- és anyagtranszport, fehérjevesztés, valamint a hatásfok korlátozó tényezőit tekinti át. A technikai különbségek között a membrán eltéréseit (természetes, mesterséges) jelöli meg. A CAPD előnye a hemodialízissel szemben az egyenletes folyadék és toxikus anyag eltávolítás, a maradék veseműködés megtartása és a függetlenséget (étrend, mobilitis életmód) biztosító életvitel. A CAPD-vel kezelt beteg életminősége az első 2-3 évben jobb, mint a hemodializáltaké. Nem egyértelmű a csontelváltozások és a ß-2 mikroglobulin szinttel összefüggő eltérések gyakorisága a két modalitással kezeltekben. Az eredmények javulása a vesebetegek korai gondozásba vételétől és az idejekorán elkezdett vesepótló kezelések (CAPD, hemodialízis, transzplantáció) integrált alkalmazásától várható. Irodalom l. Collins AJ, Weinhandl E, Snyder JJ. és mtsai: Comparison and survival of hemodialysis and peritoneal dialysis in the elderly Semin Dial 2002.15:98-102 2. Gokal R, Figuera M, Ollé A. és mtsai .: Outcomes in peritoneal dialysis and haemodialysis – a comparative assessment opf survival and quality of life Nephrol Dial Transplant 1999.14(S6):24-30 3. Heaf JG, Lokkegaard H, Madsen M.: Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis Nephrol Dial Transplant 2002.17:112 -118 4. Heinrich WL.: Priciples and practice of dialysis Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia, 2004 61

5. Jacobs C.: At which stage of renal failure should dialysis be strated? Nephrol Dial Transplant 2000.15:305-307 6. Kakuk Gy.: Klinikai nephrologia Medicina kiadó Budapest, 2004 7. Karátson A.: Peritoneaalis dialízis „Vesebetegek ellátásának fejlesztéséért” alapítvány, Pécs kiadásában, 1996 8. Karátson A., Kakuk Gy., Makó J.: Hemodialízis „Vesebetegek ellátásának fejlesztésééért” alapítvány, Pécs kiadásában 2000 9. Keshaviah P, Collins AJ, Ma JZ. és mtsai .: Survival comparison beetween hemodialysis and peritoneal dialysis based matched of delivered therapy Nephrol Dial Transplant 2002,13(S1): 48-52 10. Lameire N, Van Biesen W.: The pattern of referal of patient with end stage renal disease to the nephrologist – a European survey Nephrol Dial Transplant 1999.14:16-23 11. Merkeus M, Jager K, Dekker F. és mtsai.: Predictor of poor outcome in chronic dialysis patients: the Netherlands Am J Kidney Dis 2000.35:69-79 12. Polner K.: A peritonealis dialízis múltja és jelene Orv Hetil 2008.149:5-11 13.Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekkker FW. és mtsai .: Haemodialysis and peritoneal dialysis: comparison of adjusted mortality rates according to the duration of dialysis J Am Soc Nephrol 2003.14 :2851-2860 14.Thodis E, Passadakis P, Vargemezis V. és mtsai .: Peritoneal dialysis: better than, equal to, or worse than haemodialysis? Perit Dial Int 2001.21:25-35 15. Turi S.: Vesebetegek kezelése, ellátása Orvosképzés 2007. XIV: 16-19 16. Wauters JP, Lameire N, Davison A, Ritz E.: Why patients with progressing kidney disease are referal late to the nephrologist : on causes and proposals for improvement Nephrol Dial Transplant 2005,20: 490-496

62

7.

A hemodiafiltráció (Fresenius 5008) biztosította lehetőségek a dialízis technikájában Dr. Major Lajos és Dr. Árkossy Ottó

Epidemiológiai adatok elemzése alapján megállapítható, hogy a krónikus hemodialízis kezelésben részesülő, végstádiumú veseelégtelen betegek között folyamatosan növekszik a diabetes mellitus és a tartós hipertónia okozta veseelégtelenség aránya. Egyes helyeken ez már a kezeltek 60%-ánál is nagyobb előfordulást jelent. Szintén ismert tény a dializált betegek cardiovascularis halálozásának az átlag populációhoz viszonyítottan sokszoros, akár 30-szoros rizikója is. A dializált betegek, az átlag populáció esetében érvényes cardiovascularis rizikófaktorokon kívül speciális, egyrészt az urémiás állapotból, másrészt a dialízis kezeléssel összefüggő rizikófaktorokkal is rendelkeznek: Tradicionális rizikófaktorok

Urémiához kapcsolódó rizikófaktorok

Hemodialízishez kapcsolódó rizikófaktorok

Hipertónia Diabetes Hyperlipidaemia Obesitas Dohányzás Idős kor Nem

Krónikus gyulladás Dialízis membrán bioinkompatibilitás Oxidatív stress Dializátor anyageltávolítási jellemzői Dyslipidaemia Dializáló oldat minősége Só/vízretenció Dialízis modalitás Anémia Malnutritio Calcium-foszfát anyagcsere Bal kamra hypertrophia

A hemodializáltak haláláért több mint 50%-ban cardiovascularis eredetű betegségek, főleg ISZB, myocardialis infarktus, cerebrovascularis illetve perifériális vascularis betegségek felelősek. A dialízis technológiával a beteg saját öröklött, vagy szerzett rizikófaktorait, mint például a diabetes, vagy egyéb genetikai abnormalitások, természetesen nem tudjuk befolyásolni. Az urémiás állapottal összefüggő rizikófaktorok egy része és a hemodialízishez kapcsolódók azonban csökkenthetőek: jó biokompatibilitású, szintetikus dializátorokkal (high-flux kapilláris), ultratiszta dializáló oldattal (baktérium telepszám, CFU= 0, endotoxin < 0,03 NE/ml). Természetesen nem utolsó sorban minden szempontból kiváló dialízis gépet kell használnunk, mely a jelenleg leghatásosabb dialízis modalitásként ismert on-line hemodiafiltráció (on-line HDF) végzésére is alkalmas. 63

A Fresenius 4008-as modul-rendszerű gépcsaládja rendelkezett már Diasafe filterrel (ultratiszta dializáló oldat biztosítása) és opcióként adott volt az on-line HDF modul használata is. A polysulfone filter továbbfejlesztésének köszönhetően 2000-ben az ún „nanotechnológiá”-val készülő FX Helixon highflux dializátorok is bevezetésre kerültek, melyek azóta széles körben elterjedtek. A Fresenius cég 2004-ben meghirdetett cardioprotectív dialízis programjának következő eleme a 2005-ben bemutatott új Fresenius 5008 készülék (1. ábra). 1.ábra: A Fresenius 5008 hemodialízis készülék

A készülék alapkoncepciója, hogy a már említett on-line HDF kezelést minden géppel lehessen végezni. A kezelés biztonságát, hatásosságát pedig ún. „on-line monitor”-ok használatával lehessen fokozni. A fejlesztésnél az előző bevált rendszerek tapasztalatait, a klinikai megfigyeléseket és elvárásokat vették figyelembe. A több éves munka eredményeként több mint 300 új szabadalommal rendelkező, merőben újnak számító, komputer vezérelt gép klinikai tesztelése 2003-tól indult meg, melyben 2004-től az esztergomi és váci Fresenius dialízis központok is részt vettek. 64

A szakmai közönségnek 2005 júniusában, az Isztambuli EDTA Kongreszszuson mutatták be a készüléket. Ekkor már több mint 200.000 kezelést végeztek a géptípussal. A Fresenius cég az 5008-as dialízis készülékkel 2005-ben elnyerte a nemzetközileg is az egyik legrangosabb innovációs díjnak számító Német Innovációs Díj nagyvállalati kategóriájában az első helyet. A következőkben a teljesség igénye nélkül – elsősorban a hemodialízis kezelésben jártas felhasználók számára – röviden összefoglalva ismertetjük a gép felépítését, főbb részeit, a választható kezelési módokat, a készülék technikai újdonságait, jellemzőit. Az 5008-as típus tervezésekor a Fresenius fejlesztőmérnökei szakítottak a korábbi modul rendszerrel. A végeredmény: jó ergonómiával rendelkező, külső megjelenésében is merőben új készülék, mely három fő részre osztható:

7.1.

Monitor

A felső részen egy három síkban mozgatható monitor (LCD érintőképernyő) található, melynek oldalán csak négy „kemény gomb” helyezkedik el, (ki/ bekapcsoló gomb, vérpumpa ki-, és bekapcsoló gombok, némítás gombja). A „vérpumpa” gombok egyúttal a HDF pumpát, az UF pumpát is vezérlik. A gép üzemeltetését a személyzet a továbbiakban a képernyőn keresztül végzi „3 dimenziós” érintőgombokkal. A Linux alapú program jól áttekinthető, logikus, egyszerű, felhasználóbarát felületeket ad. Az aktuálisan aktív, választható, illetve nem aktív és nem választható „gombok” külön színjelzést kapnak. Mind az előkészítés, mind a kezelés, mind a fertőtlenítési státuszban a fő paraméterek a képernyőn kijelzésre kerülnek. A komputervezérlést egy Pentium számítógép biztosítja. A monitor jobb felső sarkán egy ún. „státuszjelző” lámpa található, melynek színe vörös: riasztás esetén; zöld: dialízis alatt; átlátszó: fertőtlenítés alatt és sárga színű készenlét, információ, figyelmeztetés esetén. Váratlan eseménynél pedig villogó sárga fényt látunk.

7.2.

Extracorporalis egység

Újdonságnak számít, hogy a korábbi gépeken megszokott ún. „vérmonitor rész”, ami a különböző pumpákat (artériás, egytűs SN, HDF, heparin) jelenti, itt két nagyméretű műanyag ajtó mögött került elhelyezésre. A pumpák alatt található opciós gépeken a vérhőmérséklet (BTM) monitor két szerelékkamrája. A szerelékek (artériás, vénás, HDF) szín és formakódolt pumpaszegmensekkel rendelkeznek, automatikus be-, illetve kifűzéssel. A korábbi megoldástól eltérő az artériás nyomásérzékelés detektálása. Az artériás és vénás szerelékeken speciális csatlakozók (portok) vannak pre- és posztdilúciós szubsztitúciós oldat csatlakoztatására. Légembólia ellen háromszoros védelem biztosít: vérszint érzékelés a vénás cseppkamránál, majd a cseppkamra alatti szerelékszakasz egy kombinált, optikai- és ultrahangos mikrobuborék detektoron fut keresztül. 65

7.3.

Hidraulika

A gép alsó részében helyezkedik el a továbbfejlesztett hidraulika. Két csatlakozás található a gép hátsó részén különböző fertőtlenítő oldatok felszívására. Itt látható a két savas központi koncentrátum csatlakozó is. Az elülső részen van a módosított bikarbonát (bi-bag) csatlakozó. Természetesen mind a savas, mind a bikarbonátos kannás csatlakoztatás is biztosított. Ezen kívül a jelenleg fejlesztés alatti „indibag” és „sobag” csatlakozási lehetőség is adott. A hidraulika fontos része a két Diasafe plusz filter egység. Ez a két filter a felelős az endotoxin-mentes ultratisztaságú dializáló oldat és HDF szubsztitúciós folyadék folyamatos, kiváló mikrobiológiai minőségének biztosításáért. Száz kezelésenként a filtereket cserélni kell, a cserékre a készülék előre figyelmeztet, lejárt filterrel a kezelést letiltja.

7.4.

Választható kezelési módok

A konvencionális hemodialízis kezelés mellett mindegyik gép alkalmas on-line hemodiafiltrációra, on-line hemofiltrációra; mindkét kezelési modalitásban preés posztdilúciós választási lehetőség is biztosított. Újdonság, hogy egy tűs kezelésnél (SN) is végezhető hemodiafiltráció (2. ábra). 2. ábra: Felkészülés egy tűs kezelésre

66

7.5.

Ultratiszta dializáló oldat és szubsztitúciós oldat folyamatos biztosítása

A két Diasafe plus filter szériafelszerelésnek számít. Kétszeres, biztonsági szűréssel állítja elő a készülék a hemodiafiltrációs kezeléshez szükséges szubsztitúciós folyadékot. E rendszer biztosítja az infúziós oldatot a szerelékek kezelés előtti feltöltésére (on-line priming) és átöblítésére (on-line rinsing), melyet korábban külön infúzió segítségével tudtunk végezni. Természetesen a kezelés befejezésekor a vér visszaadása is „on-line reinfúzió” segítségével történik. Kezelés közben, ha szükséges, – ugyancsak külön infúziós oldat felhasználása nélkül, – szintén végezhető on-line volumenpótlás. A módosított hidraulikának köszönhetően az alábbi újdonságokkal rendelkezik még a gép:

7.6.

Auto-flow

A 4008-as sorozat három fix választási lehetőségével szemben a gépen manuálisan 100 ml-es léptékben kívánság szerint választható a dializáló oldat áramlási sebessége. A gép azonban 100 és 1000 ml/min között folyamatosan is képes változtatni a dializátum áramlást. Ez az alapja az „auto-flow” lehetőségnek. Ha a kezelés során ezt a megoldást választjuk, akkor a kezeléshez használt dializátor, és az aktuális effektív vérátfolyás (Qb) függvényében a készülék az optimális kezelési hatékonyságot biztosító takarékos dializáló oldat áramlást biztosítja. Ez például Fresenius FX dializátor alkalmazása esetén a mindenkori vérátfolyás 1.2-szerese. Tehát 300 ml percenkénti vérátáramlásnál csak 360 ml/min-os dializáló oldat áramlás szükséges, szemben a korábbi általánosan használt 500ml/min-mal.

7.7.

Eco-flow

A dializáló oldattal történő takarékosságot biztosítja az is, hogyha az előkészítési fázisban a szerelék minimálisan előírt öblítési folyamata befejeződött (500 ml), utána a kezelés elkezdéséig a gép a dializátum áramlást 100 ml/min-ra csökkenti, a vérpumpa pedig csak 50 ml/min sebességgel áramoltatja a töltőfolyadékot.

67

7.8.

Auto-sub

On-line hemodiafiltrációnál választható az „auto-sub” lehetőség. Ekkor a készülék automatikusan – egy matematikai képlet alapján – határozza meg a szubsztitúciós folyadék adagolási rátáját. Ehhez a vérátfolyást, az ultrafiltrációs rátát, a beteg hematokrit és összfehérje értékét veszi figyelembe. Íly módon posztdilúciós HDF végzése esetén sem kerülhet sor excesszív folyadék eltávolításra a filterből, így a transzmembrán nyomás (TMP) jelentős emelkedése, a filter bealvadása megelőzhető.

7.9.

Volumenpótlás kezelés alatt

Két lehetőség közül választhatunk: a kezelés során bármikor indíthatunk ún. bólus folyadék adást, mely előre meghatározott mennyiségű szubsztitúciós oldatot, meghatározott sebességgel juttat be az extracorporalis vérkörbe. A bólus tetszőlegesen ismételhető, adása bármikor megszakítható. A kezelés alatti összesített bólus volumen kijelzésre kerül. A másik lehetőség – sürgősségi esetben – egy külön, ún. „emergency” gomb használatával aktiválható. Ekkor automatikusan indul a bólus adása, kikapcsol az ultrafiltrációs pumpa és alacsonyabb fokozatra vált (tetszés szerint előre beállított érték) a vérpumpa.

7.10.

Koncentrátum ellátás

A dializáló oldathoz a bikarbonát komponenst hálózatunkban bi-bag-gel oldjuk meg. A gép software-ében a dialízis központba használatos összes Fresenius savas koncentrátum aktiválható. Két koncentrátum központi ellátásról is üzemeltethető. Ezen kívül természetesen kannás kiszerelés csatlakoztatására is van lehetőség. A dializáló oldat nátrium, illetve bikarbonát tartalmának változtatásával a gép a kész dializáló oldat megváltoztatott összetételét tételesen kiírja. A későbbiekben lehetőség lesz individuális, a betegre szabott, speciális összetevőjű koncentrátumok használatára is („indibag” feltét).

68

7.11.

Profilírozás

Három ultrafiltrációs profilra van lehetőség, ezek közül leginkább a lineárisan, illetve lépcsősen csökkenőt használjuk Az ultrafiltráció kiindulási értéke bizonyos értékhatárokon belül mindkét profilnál megválasztható. Nátrium profilt csak hemodialízis kezelés alatt lehet választani. Ezen kívül egyénre szabott dialízis során – bizonyos határok között – változtathatjuk az adott dializátum nátrium-, illetve bikarbonát koncentrációját (3. ábra). 3. ábra: Az 5008-as készülék dialízis közben

7.12.

Riasztás

Fény és hangjelzés mellett a képernyőn szövegesen is kiírásra kerül a riasztás ténye. Ezen kívül a riasztáshoz vezető okok is üzenetként, információként lekérdezhetők. Bizonyos esetekben (pl. nyomásriasztás) az ok megszüntetése után az új határérték automatikusan beállítódik.

69

7.13.

On-line clearence monitor (OCM) – alapfelszerelés

A megfelelő dializáltsági állapot elérésének általánosan elfogadott jelzőszáma a Kt/V. Már az újabb 4008-as gépeknél kifejlesztésre került a dializáló oldat nátrium koncentráció változásának mérésén alapuló, on-line karbamid nitrogén (CN) clearence meghatározást lehetővé tevő OCM. Ezáltal lehetőség nyílt az adott kezelési paraméterekkel végzett, adott dializátorral elérhető effektív CN clearence folyamatos meghatározására. Az 5008-as gépek mindegyike rendelkezik ezzel a feltéttel. Így minden egyes kezelésnél mérhető, nyomonkövethető az adott kezelés hatásossága. Szükség esetén módosíthatók a kezelés paraméterei (vérátfolyás, kezelési idő…), hogy a cél Kt/V értéket elérjük és ezáltal a betegek tartósan jó dializáltsági állapotát biztosítsuk. Az 5008-as készülékekkel OCM mérés már on-line hemodiafiltrációs kezeléseknél is végezhető. Wattson képlet alapján történik az urea-megoszlási tér becslése, de ha más pontosabb módszerrel (pl. bioimpedancia) lehetőségünk van a V érték maghatározására, az OCM monitornál ez is alkalmazható. A méréseknek külön költség-, illetve idővonzata nincs.

7.14.

Vérhőmérséklet monitor (BTM)

A 4008-as szériában már megismert modul opcióként az 5008-as gépben is használható. A dializáló oldat hőmérsékletének bizonyos határok közötti szabályozására, ezáltal a hipotóniás epizódok számának csökkentésére szolgál.

7.15.

Vérvolumen (BVM) monitor

Klinikai tesztelése jelenleg folyik, a közeljövőben opcióként a készülékekben már előre kialakított helyre beépíthető. Újdonság, hogy a BVM méréshez nem lesz szükség speciális küvettát tartalmazó artériás szerelékre, így a BVM-es kezelések költsége nem növekszik.

7.16.

Betegkártya

Egy chip kártyán lehet rögzíteni a beteg kezelési előírását, az ahhoz szükséges paramétereket. A kártyáról az adott kezelés előtt ezek az adatok a készülékbe 70

beolvasásra kerülnek. Kezelés végén, pedig az elvégzett kezelés paraméterei pl. effektív kezelési idő, ultrafiltráció, átlag vérátfolyás, szubsztitúciós folyadék mennyiség, Kt/V, profilok, stb. rögzítésre kerülnek. A kártyáról a mindenkori utolsó három kezelés paraméterei lehívhatók (numerikusan és grafikus ábrázolásban is). Jelenleg ez a kártya a beteg adatainak ún. off-line dokumentálására szolgáló megoldás. Jelentősen megkönnyíti és biztonságosabbá teszi a személyzet munkáját. Kezelési adatok későbbi kinyerését, vizit alatt az előző adatok elemzését is lehetővé teszi. Vendég dialíziskor a beteg magával viheti. Fejlesztés alatt van az on-line dokumentáció lehetősége is (beépített hálózati adapter, nyitott adatformátum, terminál funkciók).

7.17.

Kezelés befejezésekor

On-line reinfúzió segítségével, szubsztitúciós oldattal történik a vér visszaadása; a bi-bag zsák közben leürítésre kerül, a HD befejezéskor a nővér „utasítására” a gép kifűzi a pumpa szegmenseket, a használt szerelékek könnyen, „zárt rendszerben” eltávolíthatók. Automatikusan indítható a több lehetőségből kiválasztott fertőtlenítési eljárás valamelyike (4. ábra). 4. ábra: A készülék fertőtlenítő programja

71

Végül néhány megjegyzés a napjainkban oly fontos energiaigényről és költséghatékonyságról: A készülék a 4008-as típussal összehasonlítva energia takarékosabb. Kevesebb dializáló folyadékot használ és gyakorlatilag infúzió használatra nincs szükség, így e téren jelentős költség takarítható meg. A gép használata a személyzet számára könnyen elsajátítható: ezt nagyban megkönnyíti a már több, mint 20 nyelven, így magyarul is elérhető szoftver, amely szöveggel, ábrákkal, üzenetekkel segíti a gép felszerelését, a kezelés programozását, a kezelés alatti riasztások elhárítását. A készülék természetesen mind hardver, mind szoftver tekintetében is további folyamatos fejlesztés alatt áll (pl. BVM monitor, adatkezelés…). Várhatóan a jövőben – új kezelési modalitásként – pre- és posztdilúciós hemodiafiltráció előnyeit egyesítő ún. „mixed-hemodiafiltráció” végzésére is alkalmas lesz. Irodalom 1. Ronco C, Bowry S, Tetta C: Dialysis patients and cardiovascular problems: Can technology help solve the complex equation? Blood Purif 2006. 24:39-45 2. Bowry SK, Kuchinke-Kiehn U, Ronco C.: The cardiovascular burden of the dialysis patient: the impact of dialysis technology Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2005.149:230-239 3. Pedrini LA, Cozzi G, Faranna P. és mtsai.: Transmembrane pressure modulation in high-volume mixed hemodiafiltration to optimize efficiency and minimize protein loss Kidney International 2006. 69:573-579 4. Ward RA, Schmidt B, Hullin J. és mtsai.: A comparison of on-line hemodiafiltration and high-flux hemodialysis: a prosperctive clinical study J Am Soc Nephrol 2000.11: 2344-2350 5. Vaslaki L, Berta K, Major L, Weber V, Wojke R, Passlick Deetjen J, Falkenhagen D.: On-line hemodiafiltration does not induce inflammatory response in end-stage renal disease patients: results from a multicenter crossover study Artif Organs 2005. 29:406-412 6. Vaslaki L, Major L, Berta K, Karátson A, Misz M, Pethő F, Ladányi E, Fodor S, Stein G, Pischetsrieder M, Zima T,Wojke R, Gauly A, PasslickDeetjen J.: On-line haemodiafiltration versus haemodialysis: stable haematocrit with less erythropoietin and improvement of other relevant blood parameters Blood Purif 2006. 2:163-173

72

7. Locatelli F, Buoncristiani U, Canaud B. és mtsai.: Haemodialysis with online monitoring equipment: tools or toys? Nephrol Dial Transplant 2005. 20:22-33 8. Passlick-Deetjen J, Pohlmeier R.: On-line hemodiafiltration. Gold standard or top therapy Contrib Nephrol 2002.137:201-211 9. Schiffl H.: Prospective randomized cross-over long-term comparison of online haemodiafiltration and ultrapure high-flux haemodialysis Eur J Med Res 2007. 12:26-33 10. van der Weerd NC, Penne EP, van den Dorpel MA, és mtsai.: Haemodiafiltration: promise for the future? Nephrol Dial Transplant 2008. 23:438-443

73

8.

Renális anémia és kezelése Dr. Ladányi Erzsébet

Az idült veseelégtelenség világszerte egyre nagyobb népegészségügyi problémát jelent a fokozatosan növekvő beteglétszám, a kedvezőtlen életkilátások és a magas költségek miatt. Ugyanakkor súlyosbító körülmény, hogy a krónikus veseelégtelenség – nemzetközi és hazai tapasztalatok alapján egyaránt – aluldiagnosztizált és alulkezelt kórképnek számít. Az idült veseelégtelenségben szenvedő betegek életkilátásait alapvetően nem a veseelégtelenség, hanem a veseelégtelenséghez társuló szövődmények és a cardiovascularis megbetegedések határozzák meg.

8.1.

A renalis anémia hatása

Az egyik ilyen súlyos és legfontosabbak között említhető szövődmény a renális anémia kialakulása, melynek oka döntően az erythropoietin (EPO) hiánya. Az EPO termelés hiánya a működő veseállomány csökkenésének következménye. Anémia az idült veseelégtelenségben szenvedő betegek 90%-ánál fordul elő, melynek az EPO hiány mellett a leggyakoribb oka az eritrocyták rövid életideje, apoptosis (1. ábra), vérvesztés, illetve az erythropoesis szupressziója. 1. ábra: Az erythropoietin támadáspontja a vörösvértest képződésben Fisher Exp Biol Med 2003.228:1-14

Erythropoietin Erythropoietin Reticulocyta

BFU-E

CFU-E

Erythroblast Erythropoietin hiányában

Apoptosis

Vörösvértestek

BFU-E: Burst-Forming Unit-Erythroid CFU-E: Colony-Forming Unit-Erythroid

BFU-E Erythroid Burst Forming Unit (erythroid kolónia képző egység) CFU Colony Forming Unit (kolónia képző egység)

74

Közismert, hogy a dializált betegek halálozása igen magas. Az éves mortalitási ráta 12-15% körüli, Amerikában meghaladja a 20%-ot. Ez egyben azt jelenti, hogy az idült veseelégtelenségben szenvedő vesepótló kezelést igénylő betegek 5 éves túlélési valószínűsége rosszabb, mint némely daganatos betegségé. A magas halálozásban nagy szerepet játszik a cardiovascularis betegségek előfordulása, mely általában az 50%-ot is meghaladja. Echocardiographiás vizsgálattal a dializáltak több, mint felében mutatható ki valamilyen mértékű balkamra hypertrophia, mely már jóval a dialízis kezdetét megelőzően – akár 50-60 ml/perc alatti GFR esetén is – jelentkezhet. Az idült veseelégtelenségben szenvedő betegek jelentős hányada hipertóniás (elsősorban volumen hipertónia), de emellett a balkamra hypertrophia kialakulásában fontos szerepet játszik az anémia megjelenése is. Így nem meglepő, hogy az anémia és a túlélés között szoros kapcsolat igazolható. Egy nemzetközi tanulmány adatai szerint 120 g/l -es szérum hemoglobin szint alatt a halálozás relatív rizikója a hemoglobin szint csökkenéssel exponenciálisan növekszik (2. ábra). Amennyiben a hemoglobin szint 80 g/l vagy az alatti, a mortalitás növekedése a 26%-ot is elérheti. 2. ábra: A krónikus veseelégtelen betegek hemoglobin érték szerinti túlélési valószínűsége Strippoli GF. Am J Kidney Dis 2005.46:970-3 A CKD betegek Hb-értékek szerinti túlélési valószínűsége 1.00

A túlélés valószínüsége

Kiindulási Hb 0.95

≥13 g/dL 0.90

12 - 13 g/dL 0.85 0.80

11-12 g/dL

0.75

<10 g/dL 10-11 g/dL

Log-Rank Test: p = 0.0001

0.70 0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

Idő (hónapok)

Az anémia kezelése tehát kardinális szempont a hemodializált betegek terápiájában, különösen a coronaria betegeket és a congestiv szívelégtelenségben szenvedő betegeket tekintve.

75

8.2.

Erythropoietin kezelés a vesebetegség korai szakában

Néhány éve lehetőség nyílt a predializált stádiumban gondozott – vesepótló kezelést még nem igénylő – betegek erythropoietin kezelésére is. Az EPO kezelés az utóbbi évek tapasztalata alapján hatékony az anémia cardialis és egyéb szövődményének megelőzésében és valószínűleg lassítja a veseelégtelenség progresszióját is. A renális anémia optimális, időben kezdett kezelésének kiemelt jelentősége van a diabeteses betegpopulációban. A diabeteses nephropathiában szenvedő betegek korábban anemizálódnak, mint nem cukorbeteg, hasonló GFR-val jellemezhető társaik (3. ábra). Éppen ezért diabetesben a GFR szint rendszeres ellenőrzése elengedhetetlenül szükséges a megfelelő gondozáshoz, hiszen a vesefunkció romlása elsősorban a glomeruláris filtrációs rátával követhető és a diabeteses betegeknél a vese kompenzatorikus képessége révén sokáig normális szinten képes tartani a szérum kreatinin értéket (hiperfiltráció). Így relatíve alacsony szérum kreatinin értékekhez (180-240 µmol/l) is már jelentős anémia társulhat. 3. ábra: Az anémia (Hgb< 110 g/l) gyakorisága csökkent veseműködésű diabeteszeseken és az átlag populációban Thomas MC. Diab Care 2003.26:1164-1169

45

Gyakoriság (%)

40

2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek csoportja Átlagpopuláció

35 30 25 20 15 10 5 0 15-30

30-45

45-60

60-75

GFR (ml/min/1,73 m2)

76

75-90

>90

Az EPO kezelésnek ebben a stádiumban van a legnagyobb jelentősége, hiszen a középsúlyos vagy éppen a predializált állapotban lévő anémiás betegnél jelentős mértékben befolyásolható még a cardiovascularis szövődmények progressziója (bal kamra hypertrophia, atherosclerosis, oxidatív stressz). Az anémia részleges korrekciója javítja a dializáltak túlélését, de nem normalizálja a már kialakult szívelváltozásokat. Ezek alapján az EPO kezelés, az anémia kezelés minél korábbi, optimális időben, predialízis stádiumban történő elkezdése javasolt.

8.3.

Az anémia dignosztikája

Renális anémia (erythropoietin hiány) véleményezhető, ha a kivizsgálás során az anémiának egyéb oka nem igazolható és a glomeruláris filtrációs ráta értéke tartósan 60 ml/perc/1.73 m2 alatti és a hemoglobin szint felnőtt nőknél és pubertás alatti gyermekeknél 115 g/l alatti, felnőtt férfiaknál 130 g/l alatti. A kivizsgáláshoz szükséges a vérképzőszer rendszer vizsgálata, hemoglobin koncentráció, vörösvértestindexek (MCV, MCH), abszolút reticulocyta szám, C reaktív protein (CRP), vasháztartási paraméterek, dializált betegek esetén dialízis hatékonyság meghatározása és egyéb kiegészítő vizsgálatok (pl. széklet, vér, endoscopia, szérum B12, folsav, iPTH, szérum elfo, hemolízis vizsgálata, szükség esetén urológiai, nőgyógyászati, hematológiai konzílium. Renális anémia kezelésénél a jelenlegi célérték hemoglobin 110-120 g/l között. Nem kívánatos a 130 feletti Hgb koncentráció. Ezen célértékek elérése a betegek 85 %-ánál kívánatos, ahhoz, hogy a teljes, kezelt betegpopuláció átlagos hemoglobin szintje 120-125 g/l között legyen. Más target értékek javasoltak krónikus hypoxiával járó tüdőbetegség (Hgb > 120 g/l), illetve homozigóta sarlósejtes anémia (Hgb 70-90 g/l között) esetén. Az EPO kezelt betegekben a vasháztartás célértékei a következők: szérum ferritin szint 200-500 µg/l közötti, a hipokróm vörösvérsejt arány < 2.5 % vagy a transzferrin szaturáció 30-50 % között legyen. 700 µg/ml feletti ferritin szint esetén a vas pótlás felfüggesztése javasolt.

8.4.

Az erythropoietin kezelés

Erythropoietin kezelés indokolt a krónikus veseelégtelenség minden stádiumában (enyhe, középsúlyos, súlyos, predializált) szenvedő betegekben, hemodialízissel vagy peritoneális dialízissel kezelt betegekben, vesetranszplantált betegekben renális anémia esetén. Kivételesen indokolt lehet az EPO kezelés megkezdése 120 g/l alatti hemoglobin koncentrációnál (például angina pectoris), illetve 60-90 ml/perc/1.73m2 közötti GFR értéknél is. 77

Az EPO kezelés bevezetése, a konkrét EPO készítmény kiválasztása, annak alkalmazási módja és gyakorisága, az EPO adagjának módosítása, az EPO kezelés hatékonyságának követése a nephrologiai szakrendelők, illetve a dialízis centrumok szakorvosainak hatáskörébe tartozik. A cardiovasculáris előnyök mellett a vérszegénység korrekciójával szignifikáns mértékben javul a betegek haemostátusza, fizikai erőnléte, mentális, cognitiv, szexuális funkciója, immunológiai státusza, anyagcseréje és életminősége. A renális anémia kezelésének korábban a gyakori (időnként 2-3 hetenként végzett) transzfúzió volt az egyetlen egy lehetősége, mely számos veszélyt hordozott magában (vírusinfekció, haemosiderosis, HLA antigénekkel történő immunizáció). A 80 évek végétől biotechnológiai úton előállított rekombináns humán erythropoietin készítmények megteremtették a lehetőségét a renális anémia kezeléséhez. Az EPO készítmények a megfelelő szakmai ajánlások alapján alkalmazandók. Több EPO készítmény, illetve analóg, mimetikum áll ma rendelkezésre az anaemia kezelésben (pl. alfa, béta erythropoitein, alfa-darbepoetin, CERA). Újabb készítmények, mint szintetikus erythropoesis fehérje, fúziós protein, EPO-mimetikus peptid, HIF alfa stabilizálók vannak fejlesztés alatt. Az anémia kezelése minden esetben testre szabottan, egyéni megítélés és elbírálás alapján kell, hogy történjen. Az optimális EPO kezelésben az adekvát dialízis döntő fontosságú. Szerepet játszik mindenképpen a dialízis alatti vérvesztés, a hemolízis, a vízminőség, illetve a dialízis kezelés során felhasznált anyagok, a dialízis kezelés gyakorisága, a membrán tulajdonságai. A konvektív kezeléseknek, illetve az on-line HDF kezeléseknek bizonyítottan pozitív szerepe van az optimális EPO kezelésben. A biokompatibilis membránok különösen fontosak. Bár a vashiány az egyik legfontosabb feltétele a jó erythropoietin válasznak, az occult vérvesztés, az infekció és a gyulladás szintén nagy jelentőségű. Szerepet játszanak továbbá a secundaer hyperparathyreosis, az elégtelen táplálkozás és vitaminhiány, valamint ACE inhibitorok és angiotensin II. receptor antagonisták is.

8.5.

A vasháztartás eltérésének korrekciója

A hatékony EPO kezelés egyik alappillére a megfelelő vasháztartási paraméterek elérése. Maga az EPO kezelés jelentősen növeli a vasszükségletet, ezért a felszívódás gyakran nem tud lépést tartani a megnövekedett igénnyel. Hemodializált betegeknél a vaspótlás kizárólag intravénás adással biztosítható (például ferrogluconat 1-2 hetente 62.5 mg), míg predialízis stádiumú betegekben elegendő lehet napi 200 mg elemi vas per os napi bevitele. Amennyiben azonban ez elégtelennek bizonyul, a predialízisben is intravénás vaspótlást kell alkalmazni.

78

Az EPO kezelést a vesebetegek jól tolerálják, lényegesebb mellékhatásként a vérnyomás emelkedés említhető meg, mely a betegek legfeljebb 10-20 %ában tapasztalható. Másik mellékhatás lehet a fokozott trombóziskészség, mely főleg a dialízishez kialakított fisztulákban fordulhat elő, de ez ritkán vagy eleve rosszul működő fisztulák esetében jelentkezhet inkább. Ritka szövődményként leírták a pure red cell aplasiat, mint EPO kezelés mellékhatást, melyet a neutralizáló EPO ellenes antitestek kialakulása okoz. A renális anémia adjuváns kezelésekor szóba jöhet E és C-vitamin kezelés. Emellett elsősorban idős, elégtelenül táplálkozó dializált betegek esetén felmerülhet folsav és B12 vitamin adás szüksége. A háziorvos szerepe az idült veseelégtelen betegek kezelésében kiemelt fontosságú. A nephrologiai szakrendelőkkel közösen történő gondozás mondható a legoptimálisabbnak. A veseelégtelenségben szenvedő betegek vérképét rendszeresen kontrollálni kell, hiszen az anémia már a veseelégtelenség egészen korai időszakában is jelentkezhet. Fokozottan igaz ez a diabeteses betegpopulációra. Anémia esetén mindig gondolni kell vesebetegségre is. Amennyiben a betegek már EPO kezelésben részesülnek, a háziorvos a parenterális vaspótlásban lehet többek között segítségére a nephrologiai szakrendelőknek és a betegeknek. Irodalom 1. Kiss I, Mátyus J, Szegedi J, Kulcsár I, Ladányi E, Sonkodi S, Túri S, Nagy J.: A renalis anaemia terápiája A dialíziskezelés útmutatója. Szerk.: Kiss I. Nephrologia Klinikai Irányelvek 2003.125-134 2. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease: update 2000 Am J Kidney Dis 2001. 37(S1):182-238 3. Locatelli F. és mtsai.: Anaemia management in patients with chronic kindey disease: a position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2009. 24:348-354 4. Locatelli F, Aljama P, Bárány P, Canaud B, Carrera F, Eckardt K-U, Hörl WH, Macdougall IC, Macleod A, Wiecek A, Cameron S. Revised European best practice guidelines for the managment of anaemia in patients with chronic renal failure Nephrol Dial Transplant 2004.19(S2):1147 5. Kiss I, Mátyus J, Szegedi J, Kulcsár I, Ladányi E, Sonkodi S, Túri S, Nagy J.: A renalis anaemia vizsgálata és kezelése chronicus veseelégtelenségben Hypertonia és Nephrologia 2001. 5(S2):45-54 79

6. Mann JFE, Eknoyan G.: Benefits of early anaemia treatment in patients with renal insufficiency Nephrol Dial Transplant 2000.15(S3):1-44 7. Valderrabano F, Hörl WH, Jacobs C. és mtsai.: European survery on anaemia managment (ESAM) Nephrol Dial Transplant 2000.15(S4):1-76 8. Kakuk Gy.: Klinikai nephrologia. A vese belgyógyászati betegségeinek kézikönyve. Medicina Könykiadó Budapest. 2004. 9. Vaslaki L, Major L, Berta K, Karatson A, Misz M, Pethő F, Ladányi E, Fodor B, Stein G, Pischetsrieder M, Zima T, Wojke R, Gauly A, Passlick-Deetjen J.: On-Line Haemodiafiltration versus Haemodialysis: Stable Haematocrit with Less Erythropoietin and Improvement of Other Relevant Blood Parameters Blood Purification 2006.24:163-73

80

9.

Az orvosi kifejezések és fogalmak magyarázata Dr. Karátson András, Dr. Csiky Botond és Dr. Ladányi Erzsébet

ACE (angiotensin konvertáló enzim) gátló szerek a magas vérnyomás csökkentésére szolgáló készítmények csoportja. Ebben a csoportba tartozó vegyületek: captopril, enalapril, lizinopril, perindopril stb. Acetát dialízis alkalmazása a kezelés automatizálásával a múlt század 60-as éveiben terjedt el és az acetát az acidózis korrekcióját tette lehetővé. Hátránya, hogy hipotóniát, hipoxiát okoz, csökkenti a szívizom kontraktilitását, növeli a vérzsírok szintjét, fokozza a diszekvilibrium tüneteit és a komplementet aktiválja. A fentiek miatt az acetát tartalmú dializáló oldat alkalmazása nem javasolt és helyette a bikarbonát dialízis használata vált általánossá a dialízis technikájában. Acidózis a vér pH-jának savanyú irányú eltolódása a beteg vesék savürítő tevékenységének zavara miatt. A változás az Atrup vizsgálattal követhető nyomon a pH, BE, HCO3 értékelésével. Jól kezelt az idült veseelégtelen, hemodializált beteg, ha a kezelés előtt a BE -3-5 és a HCO3 20-22 mmol/l. Adekvát dialízis az a dialízis mennyiség, mely a beteget tünetmentes állapotban tartja. Az adekvát dialízis a klinikai adatok [megfelelő fizikai és szellemi állapot, vérnyomás (RR < 140 /80 Hgmm), - tápláltsági állapot egyensúlya (nPCR 1.2g/tskg/nap), szövődménymentesség], laboratóriumi leletek [retenciós anyagok szintje megfelelő, az acidózis kompenzált (BE -3-5), a vérkép (Htkr > 32%, Hgb > 120 g/l), a Ca x P szorzat < 4.5 és az urea kinetika] alapján ítélhető meg. Hemodializált betegen jó dializáltsági állapotra utal, ha a sKt/V > 1.4, eKt/V > 1.2 (diabeteszes betegeken >1.6, 1.4), az URR > 65%. CAPD-vel kezeltekben az elérendő célérték heti Kt/V 1.7, kreatinin clearance 50 l/hét, ultrafiltráció 1.000 ml/nap. Az adekvát hemodialízis elemei ─ Előírt minőségű víz és dializáló folyadék, bikarbonát dialízis, kontrollált ultrafiltráció, nátrium profil ─ Biokompatibilis megfelelő felszínű membrán (1.2-1.8 m2) ─ Megfelelő időtartamú kezelés (12-15 óra/hét) és véráramlás (300400ml/perc) ─ Gondos, rendszeres orvosi és nővéri felügyelet 81

Gyógyszeres kezelés ─ Kellő időben elkezdett erythropoietin ─ Az alvadásgátlás minősége: szükség esetén kismolekulasúlyú heparin ─ Foszfátkötők ─ D vitamin analógok ─ Calciummimetikum A kísérő betegségek kezelése Sav-bázis egyensúly biztosítása Infekció megelőzése A hipertenzió kezelése, elsődlegesen a száraz súly beállítása A hyperlipidaemia csökkentése Egészségi és szociális rehabilitáció A személyzet (orvos, nővér, technikus) képzettsége és empátiája Adinámiás csontbetegség csökkent csontanyagcsere és csökkent parathormon szint (iPTH 11 < pmol/l) jellemzi. Biztonsággal csak csontbiopsziával diagnosztizálható. Kezelésének célja, hogy az iPTH terápiás tartományba emelkedjék (11-33 pmol/l). A D vitamin készítmények, kalcium tartalmú foszfátkötők elhagyása, szükség esetén sevelamer HCL adása foszfátkötőként, illetve a dializátum kalcium tartalmának a csökkentése célszerű. Akut hevenyen kialakuló folyamatok, melyek rövid időn belül el is múlnak. Akut (heveny) veseelégtelenség a vesék hirtelen kialakuló, glomerulo-tubularis funkciózavara, amit a vizeletmennyiség csökkenése (oliguria, anuria), a vese higító-koncentráló képességének megszűnése (iso, vagy asthenuria), a retenciós anyagok felszaporodása (karbamid nitrogén, kreatinin, húgysav), ion eltolódás (hyperkalaemia), a vér savanyú irányú eltolódása (acidózis) és az urémiás tünetek (hányinger, hányás) megjelenése kísér. Leggyakoribb előidézője a prerenalisnak nevezett folyamat, mely a szisztémás keringésben létrejött elváltozások (só, folyadék, vérvesztés, abszolút, vagy relatív formája pl. shock), illetve a veseerek elzáródása (embólia, thrombosis). Renalis veseelégtelenségről beszélünk azokban az esetekben, melyekben a funkció zavart a veseállomány károsodása okozza pyelo-glomerulonephritis, vasculitisek (polyarteritis, scleroderma, lupus erythematodes), illetve a beültetett vese károsodása. Ma már 100-nál több azon kémiai vegyületek, antibiotikumok száma, melyek az artéria renalistól az uréterig a közbeeső, meghatározott terület károsodását létrehozva heveny veseelégtelenség kialakulásához vezetnek. Ide fémvegyületek (higany, bizmut, ólom, arzén, kadmium, urán), szerves oldószerek (szétetraklorid, etilénglikol, fenol, krezol), növényvédő szerek (paraquat, alkilfoszfát), és a gomba toxikus anyaga (amanita toxin) sorolható. Itt említhetők a mellékhatásukban toxikus aminoglikozidok (genta,- tobramycin, kanamycin, amikacin), streptomycin, amphotericin B, cyclosporin, cisplatina). 82

Hasonló tüneteket (oligo-anuria) idézhetnek elő a vizelet kiürülését gátló urológiai megbetegedések (pl. kő, daganat). Ebben az esetben azonban nem a vizeletképzés, hanem a vizelet elfolyása akadályozott. A vizelet elfolyási akadály kimutatása ultrahang vizsgálattal lehetséges. Kórlefolyás ─ Bevezető fázis: az anamnézisből kapunk értékes felvilágosítást (pl. műtét, sérülés, átmeneti hipotenzió, mérgezés, nephrotoxikus antibiotikum stb.) Máskor a beteget megvizsgálva a volumenhiány (száraz bőr, hipotónia, alacsony centrális nyomás) és a veseműködés csökkenésének (kis menynyiségű, koncentrált vizelet) észleljük. ─ Oligo-anuriás fázis: a vizeletmennyiség jelentősen csökkent (< 300 ml/die) a kismolekulasúlyú anyagok szintje (karbamid nitrogén, kreatinin, húgysav) emelkedett, hyperkalaemia és metabolikus acidózis észlelhető. Hypervolaemia (lábszár, sacralis, tüdőödéma) és gastointestinalis tünetek (hányás, hasmenés) jelentkezhetnek. Neurológiai tünetek (izomrángás, eclampsia, tudatzavar) kialakulásával csak többnyire később elkezdett vesepótló kezelés esetén számíthatunk. ─ Polyuriás fázisban a vizeletmennyiség fokozatosan nő és naponta elérheti a 8-10 litert is. A beteg folyadék és ionpótlásra (kálium) szorul. Ebben a fázisban az infekció és a szepszis jelenti a veszélyt. ─ Regeneráció fázisa a bazális hám felől indul meg a tubulusban és a vese koncentráló képességének csökkenése még több hónap után is jelzi a lezajlott vesekárosodást. A beteg az alapfolyamat és a kórlefolyás alapján 410 hónap múlva rehabilitálható. A heveny veseelégtelengség oligo-anuriás időszakában a kezelés intermittaló, illetve folyamatos hemodialízissel, vagy hosszabbított időtartamú naponta végzett hemodialízissel (SLEED) történhet. A módszer alkamazását a beteg állapota, elhelyezése és az adott lehetőségek szabják meg. Akut koronária szindróma az instabil angina pectoris, illetve a kialakulóban lévő és a tényleges szívizom elhalás. Megkülönböztetünk ST elevációval járó és ST elevációval nem járó akut koronária szindrómát. Akut peritonealis dialízis a kezelésnek az a módja, melyet a veseműködés heveny károsodása (pl. shock vese), mérgezés (méreganyag eltávolítása), veseműködés pótlása, az idült veseelégtelenség kezelésének előkészítésére (a hasűri katéter behelyezése, bejáratás) átmeneti (fisztula thrombosis, vérzésveszély), vagy tartós (interkurrens betegség) dialízis esetén, illetve nem vesebeteg (kardiologiai, onkológiai javallatok) ellátására végzünk. Régebben ezeknél a kezeléseknél merev stilett katétert használtunk és az üveges oldatokat manuálisan cseréltük.

83

Ma a dializáló folyadék zavartalan áramlása céljából célszerű az egy dakron gyűrüs Tenckhoff katétert használni és az oldatcserét automata készülékkel, illetve stabil összetételű, pH-jú, biokompatibilis zsákba töltött oldatokkal és gyári szerelékrendszerekkel megoldani. Cycler hiányában folyamatos ekvilibrációs peritonealis dialízis ajánlott manuálisan, 2-6 órás benntartási idővel, ciklusonként 2 liter dializáló folyadékkal. A kezelés hatásfoka a hasűrben állandóan visszamaradó dializáló folyadékkal (tidal módszer), a folyadék volumenének növelésével és a ciklusidő csökkentésével fokozható. A kezelés folyamán a folyadékegyenleget (hasürbe ki-befolyó oldat mennyisége) kell számítani és rendszeresen ellenőrizni kell a keringés paramétereit (RR, pulzus) és laboratóriumi vizsgálatot (vérkép, karbamid nitrogén, Na, K, Astrup, összfehérje, dializátum sejtszám, szükség esetén bakteriológiai leoltás) kell végezni. Alagút (tunnel) gyulladás a centrális (véna), vagy hasűri katéter bőralatti részén kialakuló gyulladás, ami gyakran a külső nyílás infekciójához társul. Tünetei gennyes váladékozás, a katéter lefutása mentén bőrpír és nyomási fájdalom. Az elváltozás ultrahang vizsgálattal követhető. A bakteriológiai leoltást antibiotikus kúra követi a kilépő nyílás megfelelő ellátásával (kötözés). Albuminuria során megnő a vizeletben űritett fehérje, az albumin mennyisége. Normál értéke 24 óra alatt kevesebb, mint 30 mg. Alkalózis a hemodialízis technikájában az indokolatlanul nagy, bikarbonát tartalmú oldattal végzett kezelésnél jelentkezik. A kezelés végén nagy a vér HCO3 tartalma, fejfájás, hányinger, hányás kíséretében. Anafilaktoid reakció a hemodialízis kezelés első 20-30 percében jelentkezik nehézlégzés, melegségérzés, könnyezés, orrfolyás, hasi görcsök formájában. Előidézője a dializátor dezinfekciójára használt etilénoxid, ACE gátló szereket szedőkön végzett poliakrilinitril alapanyagú dialízis (AN 69), mely gátolja a bradykinin lebontását. Oka lehet a heparin mellékhatása is. A tünetek jelentkezésekor a kezelést le kell állítani és a vért nem szabad a keringésbe visszajuttatni, szteroidokat és antihisztaminokat kell adni. Etilénoxid érzékenység esetén a dializátor 2 liter fiziológiás oldattal való átöblítésével próbálkozhatunk. Jobb megoldás a gamma sugárral, vagy autoklávval sterilizált dializátorok használata. Mellkasi, deréktáji görcsöket okozhat a bioinkompatibilis dializátorok használata, mely fájdalomcsillapító, görcsoldó adását igényli és más dializátor típusra való áttérést tesz szükségessé. Aneurysma a hemodializált betegen a sebészileg kialakított érösszeköttetés (Cimino fisztula) felett, vagy az ismételt vérnyerés (punkció) hatására az alkaron 84

létrejövő érfal tágulat. Veszélye a tágult érszakasz megrepedése jelentős vérzéssel. Megoldása idejekorán történő új fisztula kialakítása az előző felett, vagy az ellenoldali alkaron. Anémia a vörösvértestszám csökkenése, amely rontja a szövetek oxigénellátását. Angiopatia a kis és nagy verőerek károsodása, melynek kialakulása a cukorbetegségben gyakori. Angiotenzin receptor blokkoló szerek elsődlegesen csökkentik a glomerulusból (érgomolyag) elvezető arteria összehúzódását és ezáltal az érgomolyag belső nyomását, amivel gátolják a vesekárosodás folyamatát, progresszióját. A hipertónia kezelésében az elsődlegesen választandó szerek közé tartoznak (pl. losartan, valsartan, telmisartan, candesartan). Antitestek a szervezetben képződő fehérjék, amelyek védik a szervezetet a baktériumok és vírusok ellen. Autoimmun folyamatokban a szervezet saját sejtjei ellen termel ellanyagokat és azokat pusztítja el. Antropometria körébe sorolható minden testméretet rögzítő módszer: testsúly, magasság, mérőszalaggal mért körfogat, kaliperrel mért bőrredő vastagsága. Amyloidosis a dialízis során a kezelés elkezdését követő 5-6 év múlva jelentkezik az ízületi, humeroscapularis (válltáji) fájdalom, a csontok (pl. medence, felkarcsont) cytás elváltozása és carpalis alagút szindróma formájában. Előidézője a monocyták aktiválása pirogén, - bioinkompatibilis anyagok hatására, ami citokin (IL-1, IL-6, TNF) felszabadulással jár. Ennek következtében ß-2 mikroglobulin vérszintje nő és amyloid formájában az ízületek körüli szövetekben és szalagokban rakódik le. A folyamat a dialízis során az ultratisztaságú víz használatával és a korszerű technológiával (high flux membran, hemodiafiltráció, egyes adatok szerint CAPD-vel) csökkenthető. Angina terhelésre (járáskor, emelkedőre menet, étkezés után) jelentkező fájdalom, mely a mellkas bal felébe, illetve a bal alkarba sugárzik és amit gyakran halálfélelem, verejtékezés kísér. Antikoagulálás a véralvadás csökkentését szolgáló kezelés, mely a dialízis kezelés alatt nagy, vagy kis molekulasúlyú heparinnal (ld. még heparinkezelés) tartósan a thrombosis megelőzésére Syncumárral történik. Antiszepszis azon eljárások összessége, melyekkel az aszeptikus állapotot megvalósítjuk. A gyakorlatban a sterilezés, fertőtlenítés. 85

Anuria a vizelet mennyiségének csökkenése < 100 ml/nap. A heveny és idült veseelégtelenség vezető tünete, ami a vese tubulusok koncentráló képességének csökkenésével hypo, illetve isosthenuriával (vizelet fajsúly 1008-1012, illetve 1010, ozmolaritása 280-320, illetve 300 mOzm/l) jár együtt. Aritmia extraszisztole kialakulása gyakran figyelhető meg a hemodialízis kezelés első órájában, vagy a kezelés végén. Az előbbinél a komplement rendszer aktiválódása, az utóbbinál a szérum kálium szint (< 3,5 mmol/l) csökkenése játszik szerepet és segíti a ritmuszavar kialakulását, ha a beteg digitálist kap, jelentős a kezelések közötti súlynövekedés és az ezzel öszefüggésben megnövekedett szív belűri nyomás. Arteriovenosus (Brescia-Cimino) fisztula típusos esetben az alkaron, a pulzus tapintási helyén sebészi beavatkozással kialakított artéria és véna közötti éröszszeköttetés (1. ábra), mely a dialízis kezeléshez szükséges nagyobb mennyiségű vér (300-400 ml/min) nyerését teszi lehetővé. Fejletlen érrendszer, érelmeszesedés, vagy az előzőleg kilakított fisztula elzáródása esetén az alkar felsőbb szakaszán, vagy a könyökhajlatban célszerű kialakítani. Lényeges betartani, hogy: ─ A fisztulás kar ereit ne használjuk vérvételre, infúzióra, transzfúzióra ─ Ezen a karon ne mérjünk vérnyomást ─ A kar ereit ne szorítsuk le szoros ruhával, óraszíjjal ─ A kart traumától óvni kell 1. ábra: Arteriovenosus (Brescia-Cimino) fisztula

Arteria verőér, ami a tápanyagban és oxigénben gazdag vért szállítja.

86

Ascites hasűri folyadékgyülem, melynek átmeneti képződését észleljük a peritonealis dialízisről hemodialízisre áthelyezett betegen. Oka lehet még májzsugorodás és szívelégtelenség is. Aszepszis alatt azt az állapotot értjük, amikor a seb területéről lehetőleg minden mikroorganizmust távol tartunk, illetve megelőzzük azok behatolását a sebbe (ld. még antiszepszis). Atherosclerosis érelmeszesedés Autoimmun betegségekben az immunrendszer tévesen a szervezet saját sejtjeit, szöveteit „idegennek” véli és azokat pusztítja el. Automata peritonealis dialízis (APD) során a peritonealis dialízis végzése készülék, cycler segítségével történik. Alkalmazását a beteg nagy testsúlya, a hashártya sajátsága (folyadék és anyagtranszport), vagy a rehabilitáció szempontjai (munkavégzés) tehetik szükségessé. A készülékkel kezelésenként a szerelék és a katéter közötti összekapcsolás mindössze kettő, ami jeletősen csökkenti a peritonitis gyakoriságát. A kezelés különböző típusait az 1. táblázat tünteti fel. 1. táblázat: Az automata peritonealis dialízis (APD) AIPD

CCPD

─ automata intermittaló dialízis ─ hetente 3-4 ízben

─ éjszakai dialízis ─ napközben a hasűrben dializáló folyadék van APD

NTPD ─ PD visszamaradó volumennel AIPD CCPD NTPD NIPD

NIPD ─ éjszakai IPD ─ napközben a hasűr üres

automata intermittáló peritonealis dialízis folyamatos ciklikus peritonealis dialízis éjszakai peritonealis dialízis visszamaradó volumennel éjszakai intermittáló peritonealis dialízis

A kezelés javallata, hogy az intraperitonealis nyomásfokozódás miatt a betegek 10%-ban a CAPD során szövődmények (hasfali sérv, gerincfájdalom, aranyér) jelentkeznek, ami cycler alkalmazását (NIPD ) teszi indokolttá. Célsze87

rű a cycler alkalmazása, ha a csökkent ultrafiltráció az oldott anyagok fokozott transzportjával társul. Egyáltalán javasolt az automata alkalmazása, amennyiben a kezelés „dózisát” a beteg testsúlya miatt, illetve a veseműködés megszűnése miatt növelni kell. Az automata kezelés költsége 20%-kal nagyobb, mint a CAPD-é. Észak-Amerikában és Japánban a peritonealis dialízisssel kezeltek 50%-át, Európában 40%-át kezelik automata peritonealis dialízissel. Autonom neuropatia a cukorbetegség későbbi szakában kialakuló idegkárosodás, mely során a szimpatikus és paraszimpatikus idegek károsodnak. Ez játszik szerepet a cukorbetegek „néma” fájdalmatlan és ezért későn felfedezett szívizom infarktusában, a gyomor- és székletürítési zavarokban (hasmenés), valamint a férfiak erektilis diszfunkciójában (impotencia). Átlagos urea koncentráció (TACurea) kifejezi a dialízis következtében létrejött koncentrációcsökkenést és az interdialitikus periódusban bekövetkezett növekedést. Alacsonyabb eredményes dialízis, vagy elégtelen fehérjebevitel esetén. Elérendő értéke 15-18 mmol/l. Bikarbonát dialízis az acidózis korrekcióját teszi lehetővé a dialízis során. A nátrium bikarbonát mérsékelt vízoldékonysága és a kalcium ion jelenléte miatt külön erre a célra szerkesztett, ma már rutinszerűen használt készüléket igényel. A bikarbonát dialízis előnye az acetát dialízissel szemben, hogy a hipoxiát mérsékli, az ultrafiltrációs tűrőképességet javítja, a keringést stabilizálja, a diszekvilibrium tüneteit mérsékli, nem okoz zsíranyagcsere eltérést és a komlementet nem aktiválja. A dializáló folyadék javasolt bikarbonát koncentrációja 32-36 mmol/l. Biofeedback az egyénre szabott dializáló folyadéktól a folyamatos visszajelzésig. A modern hemodializáló készülékek jellemzője az automatizálás és monitorozás, ami a dializáló folyadék hőmérsékletére, összetételére, a vér és dializáló folyadék nyomás és áramlási viszonyaira vonatkozik. A fejlesztés alatt álló készülékek monitor és computerrendszere a kezelés folyamán a detektált szükségleteknek megfelelően profilirozni és változtatni tudja a dializáló folyadék ion (Na, K) és bikarbonát összetételét, ami csökkenti a kezelés nem kívánatos szövődményeit, mint diszekvilibrium szindróma, a kezelést követő alkalózis, vagy acidózis nem kielégítő korrekciója. A kezelés előtt meglévő és a dialízis során bekövetkező változásokat bioszenzorok regisztrálják és közvetve módosítják a dializáló folyadék összetételét, áramlását és a filteren átáramló vérmennyiségét. A készülék regisztrálja a kezelés hatásfokát (Kt/V) és a szükségleteknek megfelelően szabja meg a kezelés idejét. Biofilm a fehérje és poliszacharid matrixba ágyazott baktériumok tömege, ami a vízkezelő csőrendszerében, tartályában, a hemodializáló készülékben, a katéte88

rekben (centrális, hasűri) alakulhat ki. Következménye a baktériumok, illetve baktérium fragmentumok folyamatos bejutása a véráramba. Tünete a visszatérő láz, pirogén reakció, szepszis, citokin indukció, endocarditis. Megelőzése a dialízis technológiájában a csőrendszer megfelelő kiképzésével (felesleges megtöretés, -holttér ne legyen), rendszeres dezinfekcióval, megszüntetése perecetsav, formalin alkamazásával lehetséges. Amennyiben a katéter oki szerep vetődik fel, eltávolítása nem kerülhető el. Bioinkompatibilitás a szevezetet károsító, kóros reakciót elindító anyagok (kuprofán membrán) és oldatok (acetát tartalmú dializáló oldat, pirogén anyagok, endotoxinok) hatása, mely a fehérvérsejtszám emelkedésében, a komplement, illetve alvadási rendszer aktiválásában, a β-2 mikroglobulin szint emelkedésében és késői következményeként amyloidosis kifejlődésében nyilvánul meg. Biokompatibilitás a szervezettel érintkező olyan anyagok (dializátor, kanül, szerelék) és oldatok (dializáló folyadék) sajátsága, melyek nem, vagy csak minimális reakciót váltanak ki. Nincs allergén, toxikus, gyulladáskeltő, thrombogén, immunogén és karcinogén hatásuk. CAPD előnye csak az otthoni hemodialízissel vethető össze, ami az alábbiakban összesíthető: ─ A centrumtól távol a beteg otthonában végezhető ─ A betanítás ideje rövid, 14 nap ─ A végzéséhez vízkezelő berendezés, művese készülék nem szükséges ─ Érösszeköttetést, heparinizációt nem igényel ─ Önállóan, partner nélkül végezhető ─ Folyamatos ultrafiltrációt biztosít ─ A vérnyomást egyenletes szinten tartja ─ A cardiovascularis statust stabilizálja ─ Egyenletes biokémiai egyensúlyt tart fenn ─ A középnagy, nagy molekulasúlyú anyagok, β-2 mikroglobulin clearance nagyobb, mint hemodialízissel ─ Komplement aktiválást nem idéz elő ─ Javítja az immun státust és a leukocyta funkciót ─ Megőrzi a maradék veseműködést ─ Szabadabb diétát, mozgást, utazást tesz lehetővé ─ Diabeteszes betegeken az inzulin ip. (intraperitonealisan, hasűrbe) adható ─ Költségkihatása kisebb, mint a hemodialízisé. CAPD beteg betanítása (tréning) általában 10-14 napot vesz igénybe, amit célszerű a szükséges vizsgálatokkal, a hasűri katéter behelyezésével és a dializáló folyadék mennyiségének fokozatos növelésével összekötni. A betanítás során a beteg megtanulja a kezelés lényegét, az oldatcsere menetét, a szövődmé89

nyek tüneteit, megelőzésük lehetőségeit és a diéta szempontjait. Tizenöt-húsz CAPD-vel kezelt beteg betanítása és ellenőrzése 1 nővér teljes és 1 orvos rész munkaidejét veszi igénybe. Ezenkívül célszerű, hogy a nephrologiai osztályon dolgozók minél szélesebb köre ismerje a betanítás lényegét és a CAPD szövődményeinek kezelését. Ezt elősorban az ügyeleti szolgálat teendői indokolják. Az elsajátítandó ismeretek: ─ Általános fogalmak: veseműködés, idült veseelégtelenség, vesepótló eljárások, a CAPD előnyei ─ Aszepszis, antiszepszis: személyi higiéne, tiszta és steril, dezinfekció módjai ─ CAPD anatómiai környezete és lényege: peritonealis űr és hashártya, a dialízis kezelés elve, a dializáló oldat összetétele ─ A hasűri katéter, zsák és összekötőrendszer: a hasűri katéter részei, zsák és csőrendszer összekapcsolása, az összekötő szétcsúszása, a rendszer sérülése, külső nyílás gondozása ─ Gyógyszerek és oldatok: fecskendő és tű használata, a zsák adagoló csonkja, tudnivaló a gyógyszerekről, oldatok fajtái és hatásuk ─ A beteg állapotának az ellenőrzése: közérzet, étvágy, étrend, vérnyomásmérés, pulzusszámolás ─ Hőmérőzés, testsúlymérés, vizeletmennyiség, dializátum mennyisége, folyadék egyenleg ─ Szövődmények: peritonitis, külső nyílás gyulladás, áramlási zavar, vérzés, folyadék szívárgás, fájdalom, bélműködési zavar, bőrviszketés ─ Az oldatcsere végzése: az oldat és zsák ellenőrzése, oldatcsere CAPD nővér segítségével, oldatcsere önállóan ─ Telefon konzultációt, vagy személyes megbeszélést igényel: peritonitis tünetei (hasi fájdalom, hőemelkedés, zavaros dializátum), külső nyílás gyulladás, folyadék túlterhelés (gyors súlygyarapodás, bokavizenyő, hipertónia), a kezeléssel összefüggő technikai zavar (áramlási zavar, rendszer szétcsúszása, sérülése) és állapot rosszabbodás esetén ─ A beteg kiképzését követően a gyakorlati és elméleti ismeretekről kikérdezés, vizsga formájában kell meggyőződni. CAPD kezelés otthoni feltételei között elsőként a beteg együttműködő hozzáállása említhető, amely biztosítja, hogy a szükséges ismereteket elsajátítja és azt felelőségteljesen végzi. Alapvető a családi légkör, mely segíti a kezelés végzését és a szövődmények megelőzését. A beteg pozitív válasza esetén a CAPD nővérnek a beteg lakását célszerű megtekinteni. A jelenleg használatos zsák és szerelékrendszerek biztonsága lehetővé teszi, hogy a módszer végzése a lakás más célú helyiségében (pl. hálószoba), vagy a beteg munkahelyén történjen. A helyiségben lemosható kis asztalnak, kényelmes széknek, a dializáló oldat felfüggesztésére állványnak, oldatmelegítőnek, lábpedálos szeméttartónak, személy és 90

konyhai mérlegnek, a szükséges gyógyszerek, kötszerek, antibiotikumok elhelyezésére kis szekrénynek kell lennie. Lényeges a lakás higiénés színvonala, ami alatt a köznapi értelemben vett tisztaság értendő. A kezelő helyiségben nem lehet háziállat, cserepes virág. Célszerű, ha az ablakot szúnyogháló védi. Az oldatcsere idején az ajtónak, ablaknak zárva kell lenni. Célszerű, hogy telefonkapcsolat legyen a nephrologiai centrummal. CAPD kezelés és beteg betanítás intézeti feltételei között elsődleges, hogy a kezelésre kiválasztott beteg oktatását nephrologusnak kell vezetni, míg a beteget az egyébként gondozó, ellenőrző CAPD nővér tanítja be. A kezeléssel összefüggő fogyóanyag és gyógyszer ellátásáért a beteg ellenőrzését végző osztály felelős. Az ellátás jelenlegi rendje mellett a dializáló oldatok kiszállítása központilag történik. A magát otthon kezelő beteg számára minden időben biztosítani kell a szövődmények ellátását, szükség esetén az intézeti felvételt, indokolt esetben pedig a hemodialízis végzését. Olyan osztályon, ahol hemodialízist nem végeznek a CAPD programot elkezdeni csak hemodialízist végző osztállyal történt előzetes megbeszélés után lehet. Optimális az, ha a betegek betanítása (tréning) a nephrologiai-dialízis osztályon külön erre a célra kialakított helyiségben történik, ahol azok az eszközök, berendezések biztosítottak, melyek az otthoni kezeléshez szükségesek. CAPD-vel összefüggő infekció megelőzése ─ Steril összekapcsolás és szétkapcsolás során biztosítani kell a sterilitás feltételeit: szájmaszk viselése, alapos kézmosás, fertőtlenítésnek kitett terült gondos fertőtlenítése. ─ Összekötő rendszerek (Y–set, két zsákos rendszer) csökkentik a peritonitis gyakoriságát. ─ Mérsékli a bakteriális infekció előfordulását, amennyiben az összekötőcsövet az oldatcserét követően automatikusan tűszelep (PIN rendszer) zárja le. ─ Antibiotikum profilaxis nem gátolja a gyulladásos szövődmények kialakulását. A hasűri katéter behelyezése kapcsán a Gram pozitív baktériumokra ható antibiotikum adása javasolt. ─ A beteg kiválasztásánál elsődleges a beteg együttműködése és a segítő családi háttér. ─ A CAPD végzése nagyobb kockázatot jelent, vagy nem végezhető: kiterjedt bőrbetegség (pemphigus, ekcéma) esetén, colostomásokon, gyengén látóknál, ha nincs segítőtársuk és hasűri összenövés esetén. CAPD paraméterei, amit a krónikus peritonealis dialízis elkezdésekor kell meghatározni: ─ Renalis clearance (1 ml/min glomerulus filtráció 10 l/hét kreatinin clearancenek és heti 0.25-0.3 Kt/V-nek felel meg) 91

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Elérendő kreatinin clearance (peritonealis + renalis) 50 liter /hét Elérendő Kt/V (peritonealis + renalis) > 1.7 A peritoneum transzport sajátságának meghatározása (PET) A PD típusa A cserélt volumen mennyisége Az oldat benntartási ideje Oldatcserék száma és időpontja Az oldatok típusa és glükóz koncentrációja A kezelés paramétereinek meghatározása a maradék veseműködés (kreatinin clearance) és a peritoneum transzport sajátságainak (PET, peritonealis ekvilibrációs teszt) ismerete alapján lehetséges. Ennek alapján tudhatjuk meg, hogy a maradék veseműködés mellett a kiválasztott kezelési móddal milyen clearance értéket kell elérnünk.

Carpalis alagút szindroma a dialízis során kialakuló amyloidosis részjelensége. A csukló harántirányú szalagában lerakodó amyloid az alatta futó ideget (nervus medianus) nyomja, ami a kézfejben zsibbadást, később az ujjak mozgásának zavarát, bénulását okozhatja. A tünetek a hemodialízist megelőző reggelre fokozódnak a folyadékfogyasztással járó súlygyarapodás következtében. A folyamat ideggyógyászati vizsgálatot, előrehaladt esetben a carpalis szalag átmetszését igényli. Citokinek az immunrendszer sejtjei által (de más sejtek által is) termelt, nem ellenanyag természetű molekulák, melyek az adott citokinint termelő vagy más sejt membránján lévő receptorokhoz kötődve fejtik ki hatásukat. Számos citokinin az „immunrendszer hormonjának” tekinthető. A citokininek közé tartoznak az interleukinok és az interferonok. Clearance a glomerulusok filtrációs kapacitásának meghatározására szolgáló módszer. A glomerulus filtrációs ráta (GFR) jól tükrözi a vesék teljesítőképességét. A GFR-t a mindennapi gyakorlatban 24 órás vizeletgyűjtéssel, illetve a vizelet és plazma kreatinin koncentráció mérésével, az ún. vizeletes clearancevel határozzuk meg. A GFR normál értéke fiatal felnőtteken 90-120 ml/perc /1.73 m2, mely az életkor előrehaladtával csökken és 70 éves korban átlagban 60 ml/perc/1.73 m2. A kreatinin clearance jól tükrözi a vesefunkció változását, de a vizeletgyűjtés pontatlansága téves eredményre vezet. Lényeges annak az ismerete is, hogy a szérum kreatinin nem ad kellő felvilágosítást a veseműködés csökkenéséről, ugyanis egyrészt normál szintje esetén a glomerulus filtráció már jelentősen csökkent lehet, másrészt növekedésével a veseműködés nem párhuzamosan, hanem exponenciálisan csökken (2. ábra). Ez indokolja az MDRD és bizonyos megszorítással a Cockcroft-Gault képlet használatát.

92

2. ábra: A glomerulus filtráció és a szérum kreatinin összefüggése

Cockcroft-Gault képlet a glomerulus filtráció (GFR) vizeletgyűjtés nélküli meghatározását teszi lehetővé. 0.85 x (140-életkor) x testsúly kg Nők esetében GFR (ml/perc)= szérum kreatinin (µmol/l) 1.23 x (140-életkor) x testsúly kg Férfiak esetében GFR (ml/perc) = szérum kreatinin (µmol/l) Normál tartomány 90-120 ml/perc. A Cockcroft-Gault képlet jelentősen csökken veseműködés esetén túl értékeli a glomerulus filtrációt, ezért várhatóan 30 ml/perc alatti clearance esetén használata nem ajánlott. Ebben az esetben a glomerulus filtrációt az MDRD képlettel kell meghatározni. Coronarographia a koszorúerek vizsgálatára szolgáló kontrasztanyagos röntgenvizsgálat (érfestés), melynek végzése általában az alkar ütőere felől történik. C-reaktív protein (CRP) diagnosztikus jelentőségű a gyulladásos folyamatok dignosztikájában. Cycler automata peritonealis dialízis készülék, mely elektronikusan vezérelt melegítő, mérő, adagoló rendszere segítségével műanyag zsákból, egyedi programozás szerint (befolyatás, benntartás, kifolyatás) végzi az oldatcserét, általában éjszaka 7-8 órán át. A kezelés a beteg alvását nem zavarja. Az oldatcsere akadályozottsága esetén a készülék a kezelés folyamatát leállítja, illetve fény és hangjelzést ad. A cycler kezelés különböző formája jobb dializáltsági állapotot, rehabilitációt biztosít és a peritonitis előfordulása ritkább. 93

Csontscintigráfia az egyes csontok, vagy a csontos váz megnövekedett, vagy csökkent kalcium anyagcseréjének, helyének és kiterjerdésének kimutatására szolgáló eljárás (pl. renalis osteodystrophia, osteoporosis, gyulladásos elváltozás esetén). Az elváltozásokat hamarabb kimutatja mint a röntgen. Csökkent glükóz tolerancia a nomális szénhidrát anyagcsere és a cukorbetegség közötti állapot. Ebben az esetben az éhgyomorra mért vércukor még 7 mmol/l alatt van viszont 75 gram glukóz elfogyasztását követő 2 óra múlva 8-11 mmol/l közötti értéket mutat. Dezinfekció fertőtlenítés a kórokozók megsemmisítése kémiailag (pl. alkohollal), fizikailag (pl. hővel), vagy mechanikusan (pl. filtrációval) történik. A módszer választását az eltávolítandó kórokozó és a dezinficiálandó testfelszín, vagy a gyógyításban alkalmazott eszköz (pl. katéter kilépő nyílásának gondozása, a hemodialízis készülék fertőtlenítése) határozza meg. Diabetes insipidus polyuriával, napi 5-10 liternyi, cukormentes vizeletürítéssel járó állapot, amely az agyalapi mirigy egyik hormonjának hiányára vezethető vissza. Diabetes mellitus cukorbetegség. Anyagcsere rendellenesség, melyben nem termelődik elegendő inzulin, vagy a sejtek érzéketlenek arra. Az inzulin nélkülözhetetlen ahhoz, hogy a szervezet sejtjei elegendő energiaforráshoz (szőlőcukor, glükóz) jussanak. 1. típusú diabetes ritkábban fordul elő és főként gyermek és ifjúkorban alakul ki. A genetikailag hajlamosoknál az autoimmun folyamat elpusztítja a hasnyálmirigy inzulintermelő béta sejtjeit, ezért a beteg csak inzulin injekciókkal tartható életben. Régebben a folyamatot inzulin függő (dependens) diabetes mellitusnak nevezték. Az 1. típusú cukorbetegek száma kb. 50.000, közülük 3.000 14 év alatti gyermek. 2. típusú diabetes főként felnőtt korban jeletkezik az örökletesen erre hajlamos betegeken, amit az életmód (kalória-szénhidrátdús étkezés, mozgás hiánya) is elősegít. Ennél a diabetes formánál különösen a kezdeti stádiumban eredményesen alkalmazhatók a tablettás vércukorcsökkentő készítmények. A 2. típusú cukorbetegek száma 500-600.000, akik közül kb. ötvenezren részesülnek inzulin kezelésben. Az idős korban kialakuló diabetesnek ez a típusa az idült veseelégtelenség leggyakoribb oka. A dializáltak 20-30%-a diabeteszes. Dializált beteg felkészítése a transzplantációra. A krónikus dialízis programba való felvétel, a kezelési mód kiválasztása (HD, CAPD) és a transzplantációs várakozási listára való felvétel hosszabb visszatérő megbeszélés és kivizsgálás 94

(ellenjavalló tényezők kizárása) eredménye. Ennek során megismerjük a beteg személyiségét, a dialízis technikai feltételeit, a várakozási lista, az erről való tájékoztatás, a veseriadó fogalmát, illetve a vesetranszplantáció biológiai, lelki vonatkozásait. Ezt követően a beteg tájékoztató beleegyezését („informed consent”) is kikérjük. Meg kell ismernünk a beteg családjának körülményeit, a beteg személyiségét, hobbyját, hogy kezelését vezetni tudjuk. Hazai vonatkozásban viszonylag kisszámú az élővese átültetések száma (az átültetések 5%-a), ami elvileg a családtagok (vérségi rokonok, férj, feleség) viszonylatában merül fel. Ez a típusú átültetés adja a legjobb eredményt (túlélés, életminőség), tehát ha erre hajlam van a családban és ellenjavalló tényező nem merül fel felvilágosítással, tanáccsal támogatnunk kell. A döntés azonban a donorjelölt joga. Dializáló oldat a hemodialízisnél a koncentrátum és az ultratisztaságú víz 1:34 arányú keveréke, amit az erre a célra szolgáló készülék állít elő. A 2. táblázat a hemodializáló folyadék összetételét és az egyes anyagok megengedhető koncentrációját tünteti fel. A jól megválasztott dializáló folyadék a heveny és idült veseelégtelenség kezelésében egyaránt alkalmazható, míg speciális szövődmény az összetevők módosítását teszi szükségessé. 2. táblázat: A hemodializáló folyadék összetétele és az egyes anyagok megengedhető maximális koncentrációja Komponensek

Optimális

Nátrium Kálium Klorid Kalcium Magnézium Bikarbonát Acetát Glükóz Nitrát Szulfát Fluorid Vas+mangán Réz Cink Ólom Alumínium Klóramin Formaldehid

138 2 100 1,5 0,5 32 2 0-1 -

Megengedhető maximális koncentráció 145 mmol/l 4 mmol/l 108 mmol/l 1,75 mmol/l 1 mmol/l 38 mmol/l 38 mmol/l 2 mmol/l 32 µmol/l 1 mmol/l 5,3 µmol/l 5,4 µmol/l 0,24 µmol/l 1,5 µmol/l 0,04 µmol/l 0,3 µmol/l 0,1 mg/l

Ozmolaritás pH

274 7,2-7,4

270-300 mozm/l 7-8

95

A dializáló folyadék nátrium koncntrációjának helyes megválasztásával az elsődleges cél a hypernatraemia, a következményes vízretenció, a vérnyomásemelkedés és a balszívfél elégtelenség megelőzése. A dializáló folyadék nátrium szintjét célszerű 138-142 mmol-on tartani. Alacsonyabb nátrium tartalom hipotenzió előidézője lehet, míg a dializátum nátrium tartalmának 142 mmol/l fölé emelése a dialízis során jelentkező mellékhatásokat csökkenti, de a kezelések közötti időben fokozott súlynövekedést és vérnyomás emelkedést okoz. A modern készülékek nátrium profil beállításával teszik lehetővé a kezdő nagyobb (150 mmol/l), majd csökkenő nátrium koncentrációt (138 mmol/l). Összességében azonban a dializáló oldat nátrium koncentrációja nem több, mint 142 mmol/l. Krónikus veseelégtelenségben a dializáló folyadék kálium koncentrációja a diétának és a maradék vesefunkciónak a függvénye. Napi 1500-2000 mg kálium tartalmú diétával és heti háromszori kezeléssel (2 mmol/l káliummal) a szérum kálium megfelelő szinten tartható. Hypokalaemiás betegen az oldat kálium tartalmának az emelése válhat szükségessé. Heveny veseelégtelenség hiperkatabolikus folyamatában (szepszis, gyomor-bél vérzés, vérömlenyek felszívódása) a dializáló folyadék kálium tartalma 1-1.5 mmol/l lehet, míg napokig tartó kálium vesztés (hányás, hasmenés, bélsipolyok) a káliumszint emelését indokolhatja 4 mmol/l-ig. A dializátum javasolt kalcium koncentrációja 1.25-1.5 mmol/l. Hypocalcaemia esetén magasabb (1.75 mmol/l) hypercalcaemia esetén alacsonyabb (1.0 mmol/l) koncentrátumú oldat alkalmazása is szóba jön a szérum Ca, P, a Ca x P szorzat és iPTH monitorozása mellett. Az acetát dialízis kedvezőtlen mellékhatásai miatt ma már nem alkalmazott. Bikarbonát dialízis széles körben elterjedt előnyös hatása miatt. Részletes leírását ld. a címszó alatt. Glükózmentes oldat alkalmazása esetén a glükózvesztés 30 ± 9 g dialízisenként, míg 2 g/l glükóztartalmú oldattal a felvétel 16-23 g. A hipoglikémiás tünetek megelőzésére a glükóz tartamú oldat használata javasolt diabetes mellitus, alultáplált állapot, szepszis, heveny veseelégtelenség esetén. A dializátum javasolt glükóz koncentrációja 0-2 g/l . Dializáló oldat CAPD-nél különböző glükóz tartalmú (1.5, 2.5 és 4.5%) és volumenű (0.25, 0.5, 1, 2, 2.5 liter). Összetételük a szérum elektrolit tartalmához hasonló néhány speciális eltéréssel (3. táblázat).

96

3. táblázat: A peritonealis dializáló oldatok összetétele Na K Cl Ca Mg Laktát Glükóz Ozmolaritás pH

mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l mozm/l

132-136 0-2 95-106 1-1,75 0,25-0,75 35-40 15; 25; 42, 5 350; 400; 490 5,0-5,8

Az oldat nátrium tartama alacsonyabb a plazmánál és ez az extracellularis térből a nátrium, valamint folyadék eltávolítását teszi lehetővé. Magasabb nátrium koncentrációjú oldat (> 140 mmol/l) szomjúságérzést, vérnyomásemelkedést okoz. A káliummentes oldattal naponta 4 ízben végzett oldatcsere esetén a dializátummal 30 mmol/l káliumot tudunk eltávolítani, míg a residualis veseműködéssel 20 mmol távozik. Ez kevesebb, mint a táplálékkal bejutó kálium menynyisége, ami 70-80 mmol-ra tehető. Ennek ellenére a betegek egy részében a széklettel megnövekedett kálium kiválasztás miatt hyperkalaemia nem észlelhető. Ezzel magyarázható az is, hogy a káliummentes oldattal végzett CAPD esetén a betegek 10-35 %-ban hypokalaemia alakul ki. A dializátum javasolt kalcium koncentrációja 1.25-1.75 mmol/l. Hypocalcaemia esetén magasabb (1.75 mmol/l), hypercalcaemia esetén alacsonyabb koncentrátumú oldat alkalmazása is szóba jön a szérum Ca, P, a Ca x P szorzat és iPTH monitorozása mellett. A dializáló oldat ozmotikus szívóhatását a glükóz biztosítja. A glükóz koncentráció növelésével fokozható az eltávolított folyadék mennyisége. A CAPD betanítás során az egyik leglényegesebb feladat a növekvő glükóz koncentrátumú oldatok használatának elsajátítása, úgy hogy az alkalmazott oldat mindig a szükséges, de a legkisebb koncentrátumú legyen. Egyébként 4 órás benntartással az 1.5 %-os oldatból 15-22 g, a 2.5 %-os oldatból 24-40 g, a 4.25% -ös oldatból pedig 45-60 g glükóz szívódik fel. A jelenleg alkalmazott dializáló oldatoknak az élettanitól eltérően savas a vegyhatása, nagy a laktát, glükóz tartalma és ozmolaritása. Ezek a hashártya kedvezőtlen változását idézik elő (mesothel proliferáció, csökken a mikrovillusok száma), a glükóz lebomlásakor káros anyagok képződnek (fumársav, 5-hydroxi-metil-furfural), ami csökkenti a fehérvérsejtek fagocita funkcióját és a hasűr védekezőképességét. A glükóz bomlástermékek keletkezését akadályozza meg a kétkamrás zsákba csomagolt oldat. Az elektrolitokat tartalmazó glükóz oldat és a puffer oldat elkülönítése igen alacsony pH érték mellett lehetővé teszi a glükóz tartalmú oldat sterilizálását, ami gátolja a peritoneumot károsító bomlástermékek keletkezését. A glükóz felszívódása a vérzsírok növekedését, elhízást eredményez. Az újabb oldatok esszenciális aminósavat, bikarbonátot tartalmaznak és az utóbbi években glükóz polimer (icodextrin) bevezetésére került sor a klinikai gyakorlatban. 97

Az infekció veszélye miatt kerülni kell a dializáló oldatokhoz a különböző gyógyszerek hozzáadását. Erre bizonyos körülmények között szükség lehet. Indokolt a heparin adása 0.1 ml/l mennyiségben a katéter behelyezése után, ha a dializátum sanguinolens, fibrin képződik, vagy peritonitis esetén. Meghatározott szempontjai vannak az inzulin és az antibiotikum ip. (intraperitonealis, hasűri) adásának, ami orvosi előírás alapján történik. Dializáló oldat szívárgása általában a hasűri katéter beültetését követően, ritkábban hónapokkal később jelentkezik. A katéter behelyezését követő szívárgás esetén a hasűri öblítést szüneteltetjük. Amennyiben a folyamat később jelentkezik Trendelenburg (fejvég süllyesztése) helyzetben a dializáló oldat mennyiségét automata készülékkel (cycler) 0.3-0.5 literre csökkentjük. Szükség esetén néhány hétre hemodialízisre térünk át. Dializátor szűrő, melyben 14-15.000 hajszálvékony kapillaris cső helyezkedik el, melynek belsejében áramlik a vér és külső felszínén a dializáló folyadék. A vékony membrán (8-30 µm) által elválasztott két tér között vízelvonás, a toxikus anyagok eltávolítása, ioncsere és az acidózis korrekciója zajlik (3. ábra). Kiképzésük szerint orsó, lap és a kapillaris (4. ábra), a membrán minősége szerint pedig low és high flux dializátort különböztetünk meg. 3. ábra: Anyagtranszport a membránon Vér

Molekulatömeg (dalton) nátrium 22 magnézium 24 klór 35 kálium 39 kalcium 41 karbamid 60 kreatinin 113 húgysav 168 glükóz 183 aminosav 75-204 bilirubin 585 B12-vitamin 1355 Inulin 1300 vörösvértest fehérje

98

membrán

dializáló oldat

nátrium magnézium klorid kálium kalcium acetát glükóz baktérium

4. ábra: A dializátorok típusai

99

Az optimális dializátorok jellemzői: ─ Diffuziv és konvektív sajátsága révén nagy hatásfokú legyen a kis, középnagy és nagy molekulasúlyú anyagok tartományában ─ Ne távolítson el a szervezetből értékes anyagokat ─ Biokompatibilitása révén a komplementet ne aktiválja, citokin képződést ne indukáljon ─ Megfelelő ultrafiltrációt biztosítson ─ A véroldal felé a dializáló folyadék visszaszívódása (backfiltration) minél kisebb legyen ─ Felépítésében toxikus, alvadást elősegítő anyagot ne tartalmazzon ─ Töltési volumene minél kisebb legyen ─ Adszorptív kapacitása révén a pirogéneket és az endotoxinokat kösse meg, illetve ne engedje át a véroldal felé ─ A vér retranszfúziója könnyen, kis vérveszteséggel legyen végezhető ─ Sterilizálása hővel, vagy gamma sugárral történjen ─ Könnyen kezelhető legyen ─ Legyen olcsó Dializátorok újrafelhasználása (reuse) alatt azt értjük, hogy a kezelés végén a vér visszaadása után automata készülék segítségével a dializátort átmossák, dezinficiálják és a legközelebbi dialízis során ugyanannál a betegnél felhasználják. Az újrafelhasználás veszélyt jelent a személyzet és a beteg számára (vírus-, baktérium átvitel, hatásfok, - túlélés csökkenése). A Magyar Nephrologus Társaság véleménye szerint a kapillarisok újrafelhasználása nem indokolt, csak gazdasági kényszer miatt alkalmazható eljárás. Magyarországon tilos a dializátorok ismételt felhasználása. Meghatározott körülmények között nagy népességű, fejlődő országokban és a fejlett technológiával végzett otthoni dialízisnél ma is alkalmazott eljárás. Dialízis félig áteresztő természetes (peritoneum), vagy mesterséges (dializátor) membránon keresztül folyadék és méreganyagok eltávolítása, az acidózis és elektrolitzavar korrekciója történik leggyakrabban heveny, vagy idült veseelégtelenség miatt. Diasztole a szív kamráinak elernyedése. A diasztolés nyomás a mért vérnyomás második számértéke, amit a diasztole alatt mérünk Diffúzió a dialízis kezelés fiziko-kémiájának alapja a molekulák és ionok mozgása a természetes (peritoneum), vagy féligáteresztő hártyán (membrán) a nagyobb koncentrációjú tér felől a kisebb koncentráció felé (5. ábra). A diffúzió sebességét az oldott anyag molekulatömege, az ionok eltérő mozgékonysága, a különböző koncentrációjú oldatok határán kialakult diffúziós potenciál és a membránpórusok falának elektromos töltése határozza meg. 100

5. ábra: Diffuzió: oldószeráramlás a koncentráltabb oldal felé

• krisztalloidok

kolloidok

Dilatatív cardiomyopathia a szív pumpa funkciójának romlása. A szívizomrostok helyett kötőszövet szaporodik fel, a szívüregek kitágulnak, a perctérfogat csökken, az artériás oldalon elégtelenség, a vénás oldalon pangás alakul ki. Diszekvilibrium szindróma a vérben a hemodialízis során a kis és középnagy molekulasúlyú, toxikus anyagok szintje gyorsabban csökken, mint a szövetekben, így az agyállományban, aminek következtében víz diffundál be a sejtekbe agyduzzadást előidézve. Tünetei: hányinger, hányás, fejfájás, bradycardia, a pupillák tágulása, nyugtalanság, eszméletvesztés, kóma. Előidézője: előrehaladt urémia, nagy retenciós értékekkel, illetve nagy hatásfoku dialízis. Megelőzése a dialízis hatásfokának csökkentésével (kisebb felszínű dializátor, lassúbb vérátáramlás 180-200 ml/perc, rövidebb kezelési idő) és a vér ozmolaritásának növelésével (mannit adása) történhet. Diuretikumok megnövelik a vizelet mennyiségét és a nátrium kiválasztást. A diuterikumok fő javallata a keringési elégtelenség, a hipertónia és a veseelégtelenség. Veseelégtelenségben kacsdiuretikumokat (Furosemid) adunk, mely a Henle kacs felszálló szárában fejti ki hatását a szokásosnál nagyobb dózisban (2x40-80-120 mg/nap). Dyspnoe légszomj, fulladásérzés. Szívelégtelenség, dializált betegen fokozott folyadékfelvétellel járó tüdővizenyő jele lehet. Egy tűs dialízis esetén az arteriovenosus, Cimino fisztula punkciója speciális, Y elágazású toldalékkal ellátott tűvel a véráram irányába végezzük. Egyik időpillanatban a rendszer a vénás szárat lezárva biztosítja a dializátor vérellátást, míg a másikban az artériás szár keringését megszüntetve, a vénás pumpa a vért viszszajuttatja a keringésbe. Használata lehetővé teszi a kezelés végzését akkor is,

101

ha a fisztula pungálható szakasza rövid, ha az előző dialízis során bevérzés alakult ki, illetve gyermekkorban alkalmazásával csökkenthető a punkciók száma. EKG elektrokardiográfiás vizsgálat. A szív elektromos működésének vizsgálatára alkalmas módszer. Elkésett dialízis kedvezőtlen hatása a krónikus veseelégtelen beteg kórlefolyására: ─ A dialízis módja nem választható (HD, CAPD) ─ A beteg fizikailag és pszichésen nem előkészíthető ─ A sürgető kezelés gyors vérnyerési lehetőség létrehozását igényli a központi vénák kanülálásával, ami szövődménnyel járhat (bevérzés, légmell stb.) ─ Fokozódó urémiás tünetek ─ Jelentős ion és sav-bázis eltolódás ─ Anémia ─ Hipertónia, tüdővizenyő ─ Táplálkozási zavar ─ Ca-P anyagcsere zavar ─ Növekvő hospitalizáció ─ Kedvezőtlen kórlefolyás (szövődmények) ─ Növekvő költségek ─ A beteg nem helyezhető transzplantációs várólistára ─ A transzplantáció eredményei romlanak Erektilis diszfunkció kialakulásában a dializált férfi betegeken több tényező játszik szerepet. Ezek között említhető a sexuális hormonok hiánya, a hipertónia, az urémiás toxinok, az anémia és a pszichés tényezők. Az utóbbi években számoltak be a Sildenafil kedvező hatásáról dializált betegeken is, mely a corpus cavernosum sima izomzatának ellazításával a vér beáramlását segíti elő. Ellenjavalt az adása súlyos szívelégtelenség, lezajlott agyi folyamat, súlyos májelégtelenség, hipotónia, nitrát készítmények szedése esetén. Ergometria terheléses EKG Erythropoietin (EPO) a vesék által termelt vérképző hormon, melynek géntechnologiával előállított formáit a vesebetegek anémiájának kezelésére használjuk. Az EPO kezelés jelenleg három hatóanyaggal végezhető erythropoietin-alfa, erythropoietin-béta és alfa-darbepoetin. Néhány éve nyílik lehetőség a predializált stádiumban gondozott betegek erythropoietin kezelésére. Az EPO kezelés hatékony az anémia kardiális és egyéb szövődményeinek megelőzésében és adatok vannak arra vonatkozóan, hogy csökkenti a veseelégtelenség progreszszióját is. A renalis anémia kezelésének kiemelt szerepe van a diabeteszes bete102

geken. A diabeteszes betegek korábban anémizálódnak, így viszonylag alacsony szérum kreatinin értékhez (180-240 µmol/l) is már jelentős anémia társulhat. A vérkép rendezésével gátoljuk a cardiovascularis szövődmények (bal kamra hypertrophia, arteriosclerosis, oxidatív stresz) progresszióját. A renalis anémia kezelésénél a célérték hemoglobin > 120 g/l és a hematokrit >32 %. Más célértékek javasoltak cardiovascularis betegség, diabetes mellitus, krónikus hypoxiával járó tüdőbetegség esetén. Az erythropoietin kezelés indokolt anémia esetén a krónikus veseelégtelenség minden stádiumában a hemodialízissel, illetve peritonealis dialízissel kezelt betegekben, vagy vesetranszplantáltakban. Az EPO-val kezelt betegekben a vasháztartás célértékei: szérum ferrinin szint 200-500 µg/l, a hipokróm vörösvérsejt arány < 2,5%, a transzferrin szaturáció 30-40 %. A hatékony EPO kezelés alapja a vasszükséglet biztosítása, mely hemodializált betegeken kizárólag intravénás vas (ferrogluconat 62,5 mg 1-2 x hetente) adásával biztosítható. Predializált betegeken általában elegendő per os 200 mg elemi vas bevitele, míg szükség esetén intravénás vaspótlást kell alkalmazni. Az EPO kezelés hatékonyságának nyomonkövetése, esetleges mellékhatás (ritka hipertónia, fisztula trombosis, pure red cell aplasia) megítélése a nephrologusok hatáskörébe tartozik. Erythropoietin igény CAPD kezelés során kisebb, mint hemodializáltakon, ami a következőkkel magyarázható: ─ Jobban távolíthatók el a középnagy molekulasúlyú anyagok, mint hemodialízissel ─ A kezelés közben nincs hemolizis ─ A dializáló oldat a peritonealis makrofágokat erythropoietin termelésre serkenti ─ A residualis vesefunkció jobban megtartott, mint hemodialízissel ─ Egyenletes a folyadékeltávolítás, stabilabb keringés és a glomerulus kapillarisokban a hidrosztatikus nyomás ─ A citokin termelést növelő bioinkompatibilis tényezők kevésbé vannak jelen CAPD kezelés során Az erythropoietin igény növekedésével számolhatunk peritonitis kialakulásakor, vagy a residualis veseműködés csökkenése esetén, különösen, ha ezt nem követi nagyobb dózisú peritonealis dialízisre (nagyobb volumen, gyakori csere, CCPD, NIPD) való áttérés. Extrakorporalis rendszer a hemodialízis során a szervezeten kívül a víz és toxikus anyagok eltávolítását teszi lehetővé. Ennek lényeges része az érösszeköttetés (fisztula, vagy centrális kanül), illetve a dializátorban lezajló fiziko-kémiai folyamatokat automatikusan, a beállított paramétereknek megfelelően végző készülék. Korszerű formája a hemodiafiltráció.

103

Éjszakai intermittaló peritonealis dialízis (NIPD) azokon a betegeken ajánlott, akikben a hasűri nyomásfokozódás szövődményei csökkent ultrafiltrációval és nagy peritonealis anyagtranszporttal társulnak. A kezelés automata készülékkel történik, napközben a hasűrben dializáló folyadék nincs, a hasűr „száraz” . A dializáló oldat mennyisége 15-25 l/nap a kezelés éjszaka 7-12 ciklusban történik, a ciklusidő 30-35’ (6. ábra). 6. ábra: A peritonealis dialízis típusai

104

Étrendi javaslatok a dialízis időszakában ─ A beteg együttműködése ─ A diétás napló ─ A dietetikus munkája ─ A jó orvos és dietetikus kapcsolat teszi lehetővé eredményességet. Kalóriabevitel szükséglete 30-35 kcal/tskg, ami elsőszámú követelménye a hatékony diétás fehérjebevitelnek. Fehérjebevitel, amit hemodializált betegnek javaslunk 1.2 g/tskg, míg CAPD-vel kezelteknél 1.4 g/tskg. Nátrium bevitel javasolt mennyisége 1.800-2.000 mg, vagyis sószegény étrend tartása célszerű a vérnyomás (folyadékfelvétel, szomjúság) csökkentése érdekében. Kálium bevitel maximális mennyisége 1.800-2.000 mg. A zöldfélék fokozott bevitele hyperkalaemia kialakulásához vezethet. Ritkább a hypokalaemia előfordulása, ami a még meglévő maradék vesefunkció, vagy hányás, hasmenés esetén észlelhető. Foszor bevitele 800-1.000 mg/nap lehet, melynek emelkedett szintje a tejfélék, hal, füstölt húsfélék fogyasztása esetén észlelhető. Folyadékfogyasztás mennyisége a még meglévő maradék vesefunkció függvénye. A napjában fogyasztható folyadékmennyiség – a vízháztartás szempontjából egyébként egyensúlyban lévő betegen – az előző napi vizeletmennyiség + 500-600 ml. Vitaminpótlás szempontjából a B, C-vitamin említhető, míg a multivitamin készítmények kerülendők az A vitamin kummulálodó hatása miatt. Esszenciális aminósav (Ketosteril) pótlására lehet szükség elégtelen aminósav bevitel, vagy alultápláltság esetén. Itradialitikus parenteralis (kalória és esszenciális aminósav) táplálásra lehet szükség súlyosan alultáplált betegek esetén, aminek a készítmények ára szab határt. Ferritin a vas raktárakban tárolt mennyiségét tükrözi. Abszolút vashiányban értéke < 100 µg/l. Célértéke 200-500 µg/l. Emelkedett hemochromatosisban, akut és krónikus gyulladás esetén. Filtráció a dialízis-kezelés fiziko-kémiai folyamata, mely akkor jön létre, amikor a membrán két oldalán hidrosztatikus nyomáskülönbséget hozunk létre és így a folyadék és az oldott anyagok – a koncentrációkülönbségtől függetlenül – a nyomásgrádiensnek megfelelően áramlanak. A módszer az anyagok szétválasztását teszi lehetővé. Ezen az elven alapszik a vízelőkészítésben használatos ún. fordított ozmózis. Ultrafiltráció a filtráció speciális formája, amikor a filter olyan féliáteresztő hártya, mely a proteineket és a nagy molekulájú anyagokat visszatarja, de a vizet átengedi (7. ábra). Ez a hidrosztatikus nyomáskülönbség előidézte transzport zajlik a kapillarisok artériás szárában és a veseglomerulusok kapillarisaiban.

105

7. ábra: Ultrafiltráció: folyadékáramlás a hidrosztatikus nyomásviszonyoknak megfelelően

• krisztalloidok

kolloidok

First use szindróma a hemodialízis kezelés elején jelentkező tüneteket jelöli meg. Részleteiről ld. anafilaktoid reakció alatt. Fisztula recirkuláció mérés az arteriovenosus érösszeköttetésben az áramlási zavar, illetve az artériás és vénás vér keveredésének kimutatását teszi lehetővé. A dializáló folyadékba adott termikus bólus (egyszeri hőhozzáadással) a dializátoron keresztül a vénás szárba jut. A vénás hőmérsékletet szenzor érzékeli és a változást összehasonlítja az artériás hőmérséklettel. A készülék kiszámítja és jelzi a recirculació mértékét. Elfogadható a 10% körüli érték, míg 15% felett a punkciós tűk helyzetét kell megváltoztatni, vagy az érösszeköttetést szükséges rekonstruálni. Folyamatos ambuláns peritonealis dialízis (continuos ambulatory peritoneal dialysis, CAPD) során a hasürbe sebészileg, vagy percutan behelyezett katéter segítségével a beteg naponta általában 4 vagy 5 ízben, 2 liter speciális oldattal végez cserét (6. ábra). A dializáló hártya a peritoneum, melynek gazdag érhálózata, illetve a hasűrben lévő folyadék teszi lehetővé az urémiás toxinok, valamint a folyadék eltávolítását, illetve az elektrolit eltérések és az acidózis korrekcióját. A CAPD végzése ajánlott: csecsemő és gyermekkorban, vagy időseken, szív és keringés betegsége esetén, kiterjedt érelváltozás kapcsán, amikor vérnyerési lehetőség nem alakítható ki, illetve szabadabb életmód (utazás, diéta) igénye esetén. A kezelés ellenjavallata a beteg együttműködésének a hiánya, összenövések a hasűrben, sebészileg nem korrigált hasfali sérv, hasi vendégnyílás, illetve gyulladásos bélbetegség, mozgáskorlátozottság (arthrosis, quadriplegia), rossz higiénés viszonyok, kedvezőtlen szociális helyzet esetén.

106

Folyamatos ciklikus peritonealis dialízis (CCPD) automata készülékkel (cycler) végzett hasi dialízis, mellyel éjszaka 4 ízben 2 liter oldatot cserélünk. Az éjszakai kezelést a hatásfok növelése érdekében kombináljuk 2 liter oldat, nappali hasűri benntartásával. Így a napi oldat felhasználás 5 x 2 liter. Különösen kedvező a CCPD végzése olyan betegeken, akiknél az oldott anyagok peritonealis transzportja kicsi és megfelelő dializáltsági állapot csak nagyobb mennyiségű oldat alkalmazásával biztosítható (6. ábra). Folyamatos arteriovenosus hemofiltráció (CAVH) a heveny veseelégtelenség, illetve a több vitalis szerv működészavarának kezelési módszere, mely során vizet, elektroliteket, kis és nagy molekulasúlyú toxikus anyagokat nagy áteresztőképességű membránon, nagy transzmembrán nyomással távolítunk el. A módszer a hemodialízistől eltérően bonyolult vízkezelő rendszert, illetve mosófolyadék áramlás nem igényel, tehát dializáló osztálytól függetlenül, mobilisan végezhető. Folyamatos detoxikáció (pl. CAVH) végzése javasolt – Heveny veseelégtelenség több életfontos szerv (pl. infarctus cordis, szívműtét után, diabetes) károsodásával – A heveny veseműködés csökkenésével járó ─ hypervolaemia, keringési elégtelenség, légzési elégtelenség, tüdővizenyő, agyvizenyő, diuretikum rezisztens ascites, renalis ödéma ─ tartós súlyos elektrolit eltérés ─ szepszis ─ súlyos égés ─ hepatikus encephalopathia ─ intoxikació ─ parenteralis táplálás szüksége esetén Folyamatos ekvilibrációs peritonealis dialízis (CEPD) esetén 2-6 órás ciklusokban történik a hasűri kezelés 1.5-2 liter dializáló folyadékkal. Régebben a heveny veseelégtelenség kezelésére alkalmazták, amikor vérzésveszély esetén a hemodialízis végzése nem volt ajánlatos. Használata ma is szóbajöhet hemodialízis és cycler alkalmazásának hiányában, illetve amikor a beteg állapota szállítását nem teszi lehetővé. Glikolizációs végtermékek (angol röviditése AGE) a vérben és szövetekben képződnek azáltal, hogy a szőlőcukor (glükóz) kötődik a szervezet fehérjéihez. Szerepet játszanak az erek károsodásában és a szövetek elöregedésében. Glomerulonephritis a vese érgomolyagjainak (glomerulusok) megbetegedése. Lehet akut vagy krónikus. Tipikus oka a torokgyulladás, légúti fertőzés, vagy skarlát után 2 héttel a streptococcus antigénjei és a szervezet antitestjei által formált, ún. immunkomplexek lerakódása a glomerulusokban, ami gyulladást okoz. Más esetekben a folyamat előidézői vírusok, gombák, vagy táplálkozási 107

anyagok. A betegség hirtelen kezdődik az arc és a szemhéjak ödémás duzzanatával. A vizelet megkevesbedik, sötét szinű, véres (30%), vagy vörösvértestek jelenléte csak mikroszkóppal mutatható ki (70%). A vérnyomás nő, melyhez gyengeség, láz, hasi fájdalom társul. A veseelváltozás ritkábban más szervekre is kiterjedő szisztémás betegség részjelensége ─ arcüreg, tüdő gyulladás Wegner granulotamosisra ─ ízületi fájdalom Schönlein-Henoch féle vérzékenységre, vagy lupus erythematodesra ─ véres köperürítés Goodpasture szindrómára utal. A folyamat intézeti felvételt és részletes kivizsgálást (laboratóriumi, immunologiai radiologiai) igényel. A gyulladás különböző formáit és súlyosságát csak a veséből, speciális tűvel vett minta (vesebiopsziás anyag) mikroszkópos vizsgálatával lehet megállapítani, melyet immunszupresszív terápia követ. A beteg intézeti elbocsájtása után rendszeres nephrologiai és családorvosi ellenőrzésére van szükség. Az összes glomerulonephritis forma idülté válhat megfelelő kezelés hiányában. Lényeges, hogy ─ a glomerulonephritisek egy része eleve krónikus betegségként indul ─ a folyamat sokszor tünetmentes ─ a vizeletben fehérje, vörösvértestek jelenléte nephrologiai szakvizsgálatot indokol ─ a magas vérnyomás a glomerulonephritis egyetlen tünete lehet. Glomerulus filtrációs ráta (GFR) a veseműködés mértékét kifejező fogalom. Képlete UxV/P, melyben UxV az időegységre eső vizeletmennyiség (ml/min), P a szérum kreatinin (µmol/l). Normál értéke 120 ml/perc/1.73 m2. Számítása 24 órás vizeletgyüjtéssel, illetve a vizeletből és vérmintából a kreatinin meghatározásával történik. Vizeletgyűjtés nélkül a GFR a Cockcroft és Gault, valamint az MDRD képlet segítségével számítható. Csupán a szérum kreatinin alapján a GFR nem becsülhető meg, mivel a glomerulus filtráció csökkenése nem lineáris, hanem exponenciális (2. ábra), így kis testsúlyú, idős, alultáplált beteg esetében már kisfokú kreatinin emelkedés jelentős GFR csökkenéssel jár együtt. Glükozuria a szőlőcukor (glükóz) megjelenése a vizeletben, amely a „veseküszöb” (> 9-10 mmol/l) feletti vércukorszinteknél észlelhető. Goretex protézis (PTFE graft) gracilis érrendszer, vagy ismételt fisztula thrombosis után kerül általában az alkari artéria és véna között sebészi beültetésre az alkaron a hemodialízishez szükséges vérnyerés biztosítására. Hashártya, peritoneum a hasüreget, illetve az ott elhelyezkedő szerveket borító féligáteresztő hártya. A peritoneum felülete 1.5-2 m2, aminek kisebb része fali, nagyobb pedig a zsigeri peritoneum, mely magában foglalja a bélfodort 108

(mesenterium) is. A peritoneum gazdag érhálózata teszi lehetővé, hogy a hasűrbe engedett dializáló oldat segítségével az érpályából vizet és méreganyagokat, urémiás toxinokat tudunk eltávolítani. Hasűr, peritonealis űr a belek, a hasűri szervek és a hasfalat borító savós, féligáteresztő hártya által határolt összefüggő tér. Ebben fiziológiásan 8-10 ml folyadék van, melynek mennyisége kóros körülmények között több literre is megnövekedhet (ascites). Hasűri katéter a hasi (peritonealis) dialízis céljából a hasűr megnyitásával, laparotomiával, vagy percutan beültetett szövetbarát, szilikon katéter. Alsó harmadán számos nyílás, felső szakaszán egy, vagy két dakron gyűrű van, melybe a kötöszövet belenő és így rögzíti, illetve megakadályozza a katéter körüli (periluminalis) térből az infekció bejutását a hasűrbe. Ismert típusai: Tenckhoff és a swan neck (hattyúnyakú) katéter (8. ábra). A hasűri katéter elhelyezkedése 9. és a hasfal rétegein történő áthaladása 10. ábrán látható. 8. ábra: A hasűri katéterek

109

9. ábra: A Tenckhoff katéter hasűri elhelyezkedése

A: hasüregben B: hasfalban C: bőrfelszín felett

B

C

A

10. ábra: A katéter és hasfal rétegei

bőr zsírszövet izompólya hashártya

110

Hasűri katéter eltávolításának leggyakoribb oka a recidiváló külső nyílás, alagút gyulladás, vagy peritonitis lehet. A katéter visszahelyezését 4-6 héttel később a hasfal ellenkező oldalán végezhetjük el. Izolált külső nyílás gyulladás esetén az új katéter behelyezése az előző eltávolításával egyidőben is történhet, amennyiben a sejtszám< 100mm3 és a dializátum bakteriológiai leoltása negatív. Hasűri katéter cseréje válik szükségessé, ha a katéter nem működik megfelelően, illetve ehhez gyógyszeresen nem befolyásolható szövődmény (alagút gyulladás, visszatérő peritonitis) társul. A cserét követően 3-4 héten át elsősorban az oldatszívárgás megelőzésére a beteget centrális kanül segítségével hemodialízissel ajánlatos kezelni. Hasűri katéter gondozása alatt értjük, hogy a katéter behelyezését követően 24 órán át a beteget fektetjük, székletét rendezzük. Az első héten napi 0.5-1 liter nem hiperozmolaris oldattal hasűri öblítést végzünk. A dialízist 1.5-2 hét után kezdjük el. Amennyiben a beteg előkészítésére már a dialízist igénylő stádiumban kerül sor a beteget centrális kanül segítségével hemodializáljuk, vagy kis volumenű oldattal (0.3-0.5 liter) cyclerrel kezeljük. A műtéti területet csak 3-4 naponta kötjük, hogy ne akadályozzuk a hámosodás folyamatát és a varratokat a 10-12. napon távolítjuk el. Kerüljük a bőrfelszínt izgató dezinficiensek (jód, merkurokróm stb.) használatát. Ajánlatos erre a célra a fiziológiás konyhasó alkalmazása. A katéter vongálását mindvégig kerüljük, a katétert rögzítjük. A katéter környéke zavartalan esetben a beültetést követően 5-6 hét múlva gyógyult. Ekkor a beteg már zuhanyozhat és a bőrfelszínt szappannal és vízzel tarthatja tisztán. Nem ajánlott a betegnek kádban fürödni. Hasűri katéter szövődményei ─ A dializáló folyadék szívárgás általában a katéter beültetése után jelentkezik, ami miatt a hasűri öblítést szüneteltetjük. Később jelentkező folyamat esetén Trendelenburg (fejvég süllyesztése) helyzet mellett az öblítőfolyadék mennyiségét cyclerrel 0.3-0.5 literre csökkentjük, szükség esetén hetekre hemodialízisre térünk át. ─ Vérzés a műtéti területben általában homokzsák hatására szűnik. Ritka a sebészi feltárást igénylő vérzés. Késői szakban a dializátum átmenetileg vért tartalmazhat nő betegeken menstruáció idején, ovarialis cysta repedése, vagy mesenteriális vénák sérülésekor. Heparinnal (0.1 ml heparin /1 liter) végzett oldatcsere a visszafolyó feltisztulását eredményezi. Változatlan esetben sebészeti, nőgyógyászati konzílium szükséges. ─ A dializátum kifolyásának a zavarát idézheti elő a katéter bőr alatti részének megtöretése (sebészi reviziót igényelhet), a csökkent bélmozgás (hashajtás szükséges), fibrinképződés (heparin, esetleg urokináz adását

111

igényli a dializáló folyadékba), a katéter elmozdulása, a cseplesz letapadása és a peritonitis. ─ A dakron gyűrű prolapszusa, bőrfelszínre kerülése alagút, majd hasűri gyulladás kialakulásához vezethet. Műtéti beavatkozást, illetve katéter cserét, a kilépő nyílás áthelyezését igényli. ─ Hasi fájdalom oka a dializáló oldat alacsony ph-ja (<5,5), hőmérsékletének eltérése, a cseplesz letapadása, vagy a környező szervek nyomási fájdalma (végbél,hólyag, hüvely) lehet. ─ Bélperforáció heves tünetekkel (hasi fájdalom, zavaros dializátum, szeptikus láz) jár és a bakteriológiai leoltás során vegyes flóra tenyészik. Az elváltozás sebészi konzíliumot és szükség esetén hasűri feltárást (laparotomia) igényel. HbA1c (glikált hemoglobin) a vérfesték szőlőcukorral kötődött részét jelöli, mely nem diabeteszeseknél 4-6%. Az előző 6-8 hét átlagos vércukorszintjét tükrözi. Jól beállított cukorbetegeken 6-7%, közepes anyagcsere állapotnál 7-8% között van a HbA1c. Inzulinnal kezelt cukorbetegeken 3 havonta, inzulin nélkül gondozott diabeteszeseken évente egy-két alkalommal célszerű ellenőrizni. HDL (High Density Lipoprotein) koleszterin a vérből eltávolítja a koleszterint és ezzel megakadályozza az érelmeszesedés folyamatát Kivánatos szintje férfiaknál 1 mmol/l, nőknél 1.3 mmol/l feletti. A koleszterincsökkentő gyógyszerek (sztatinok, fibrátok) és a fizikai aktivitás növeli a HDL koleszterin szintjét. Hematokrit (Htkr) a vörösvértestek aránya az érpályában keringő vér volumenéhez. Normál értéke 38-50%. Dializált betegeken az elérendő célérték > 32%. Hematuria a vörösvértestek jelenléte a vizeletben. A szabályos alakúak gyulladás, kő esetén észlelhetők, az alakjukat változtatottak glomerulonephritisre, vasculitisre utalhatnak. Hemodiafiltráció (HDF) a dialízis és hemofiltráció egyidejűleg végzett kombinációja, mely a diffuzió és konvektív anyagtranszport révén a kis és középnagy molekulasúlyú anyagok leghatékonyabb eltávolítását teszi lehetővé. A kezelés high flux dializátorral és az eltávolított folyadék on-line, ultratisztaságú dializáló oldatból történő pótlásával (kezelésenként, átlagban 15 – 25 liter), balanszírozottan történik. Újabb vizsgálatok szerint a kezelési mód 35%-kal csökkenti az elhalálozás rizikóját összehasonlítva a hagyományos és az ún. high flux dialízissel kezeltek csoportjaival.

112

Hemodializált beteg állapotának az ellenőrzése A dializált betegek állapotának megítélését, nyomonkövetését és ennek szempontjait nemzetközi ajánlások, tudományos közlemények, hazai vonatkozásban a Magyar Nephrologiai Társaság előírásai, illetve az egyes dialízis hálózatok orvosszakmai ajánlásai rögzítik. Az állapot ellenőrzés módja: A kezelések közötti tünetek: fáradékonyság, étvágy hányinger, széklet, vizeletmennyiség, nehézlégzés, boka-, lábszárvizenyő stb. Fizikális vizsgálat: vérnyomás, pulzus, hallgatózási eltérések, has tapintása Vérnyerési hely vizsgálata: fisztula felett surranás, bőrpír, fájdalom. Centrális kanül kimeneti nyílásának az átkötése, állapota, gyulladásos jelek. Havonta ellenőrizendő: ─ Vérkép ─ Na, K, Ca, P ─ Szérum összfehérje, albumin, bilirubin ─ CN, húgysav, kreatinin ─ GOT, GPT, ALP ─ Szérum vas, transzferrin telítettség ─ CRP ─ Astrup vizsgálat ─ eKt/V, sKt/V, URR ─ Vércukor (diabeteszeseken) ─ Protrombin idő (Syncumart szedőkön) ─ Digoxin szint (szedőkön) Negyedévente ─ Vércukor ─ Parathormon ─ HgA1c (diabeteszeseken) ─ Triglicerid, koleszterin, HDL koleszterin ─ Ferritin ─ Süllyedés ─ β-2 mikroglobulin ─ B12 ─ Folsav ─ PCR ─ TAC urea Félévente Vírus szerologia HCV, HBsAg) Képalakotó és egyéb vizsgálatok Évente ─ Mellkas felvétel ─ Hasi UH ─ EKG 113

─ Echocardiográfia ─ Góc kutatás (fülészet, fogászat, urológia, nőgyógyászat) ─ Csont scintigráfia ─ Vírus szerologia (HIV, HCV-PCR) ─ Alsó végtagi és carotis Doppler ultrahang ─ Szemészeti vizsgálat (diabeteszeseken) Adekvát kezelés ld. a megfelelő címszó alatt Tápláltsági állapot ld. malnutritio címszó alatt A szív és keringési betegségekre hajlamosító tényezők a hipertónia, diabetesz, dohányzás, emelkedett vérzsírok. Célirányos vizsgálatok szükségesek a terhelésre jelentkező mellkasi panaszok, hasi fájdalom és a járás közben jelentkező szakaszos lábfájdalom esetén. Csontelváltozások ld. az osteodystrophia címszó alatt. Hemodialízis (HD) a művesekezelés vesepótló eljárás. Sürgető esetben centrális (központi) vénába (véna jugularis interna, subclavia, ritkábban femoralis) behelyezet kanül, vagy előzetesen kialakított Cimino, arteriovenosus fisztulába (1. ábra) bevezetett tű segítségével a beteg vérét a dializátoron, szűrőn, (4. ábra) áramoltatjuk át, melyben a fiziko-kémiai folyamatok (diffuzió, ultrafiltráció, ozmózis, 5. 7. 12. ábra) révén a vért az anyagcsere végtermékektől, illetve toxikus anyagoktól tisztítjuk meg. A megtisztított vért a vérnyerés helyén (kanülön, vagy az alkarba szúrt tűn) juttatjuk vissza a keringésbe (ld. 12. ábra). A hemodialízis alatt extracorporalisan távolítjuk el a vizet és a vízben oldott toxikus anyagokat. A készülék feladata, hogy létrehozza a vér és a dializáló oldat folyamatos áramlását a beállított paraméterek állandó ellenőrzése mellett. A hemodializáló készülék két, viszonylag jól különválasztható, de egymástól nem független egységre tagozódik: ─ a vér folyamatos áramlását létrehozó és ellenőrző részre az ún. „véroldali részre” ─ és a dializáló oldat előállítását, keringetését és paramétereinek ellenőrzését létrehozó ún. „vízoldali részre”. A dializátorban a dializáló folyadék és a vér között az alábbi fiziko-kémiai folyamatok zajlanak le: ─ az oldott anyagok diffúziója a koncentrációcsökkenésnek megfelelően ─ a víz ultrafiltrációja és az oldott anyagok konvekciója a hidrosztatikus nyomáskülönbség következtében ─ folyadékeltávolítás az ozmotikus grádiens irányába A dializáló folyadék megfelelő összetételével a szervezet extrém sav-bázisioneltolódása és hypervolaemiája szűntethető meg. A folyadékeltávolításban a hidrosztatikus nyomásviszonyok, valamint az ozmózis játszik szerepet.

114

Hemodialízis eredményességét csökkentő tényezők ─ Későn, nem gondozott, előkészítetlen betegen elkezdett kezelés ─ Elégtelen dialízis (rövid kezelési idő < 12 óra/hét, kis vérátáramlás < 250 ml/perc, ekvilibrált Kt/V < 1.2, URR < 65%) ─ Bioinkompatibilis membrán ─ Dializátor ismételt felhasználása ─ Malnutritio ─ Nagy volumen és ioneltolódás a kezelések között ─ Súlynövekedés (> mint a testsúly 3-4%-a) ─ Csökkent, vagy magas kálium, nátrium, kalcium, foszfor ─ Osteodystrophia ─ Hipertónia ─ Anémia ─ Infekció ─ Amyloidosis ─ Cardiovascularis elváltozások ─ Perifériás érelváltozás ─ Légzőszervi betegségek ─ Diabetes mellitus ─ Daganat ─ Szisztémás megbetegedések ─ Kor ─ Nem ─ Az együttműködés hiánya a beteg és környezete részéről ─ A beteg lakhelye és a dializáló centrum közötti nagy távolság (40 km), illetve a szállítás késedelmessége. Hemodialízis hatásfokát növelő tényezők között elsődlegesen a vérátáramlás említhető. A vérátáramlás 150 ml/percről 300 ml/ percre történő emelése a dializator urea clearacet 67%-kal növeli. Mérsékli a kezelés hatásfokát a fisztulában az arteriás és a vénás vér recirculációja, keveredése, melynek oka anatómiai (pl. szűkület előidézte áramlási zavar), vagy közel (3-4 centiméteren belül) végzett artériás és vénás punkció. Nem növeli jelentősen a hatásfokot a dializáló oldat átáramlása (500 ml/percről 800 ml/percre 5-10%). Ugyancsak kis eredmény érhető el a dializátor felszínének növelésével (0,2 m2-rel kb 5%). A kezelés szempontjából legeredményesebb a kezelési idő hosszabbítása. Négy órás kezelés egy órával történt hosszabbítása esetén a Kt/V 25%-kal nő. Hemodialízis heveny (akut) szövődményei gyakoriságuk sorrendjében hipotenzió 15-20%, izomgörcs 5-15%, hányinger, hányás 5-15%, fejfájás 5%, mellkasi fájdalom 2-5%, derékfájdalom 2-5%, viszketés 5%, hidegrázás, láz < 1%, ami a korszerű technikával (ultratisztaságú dializáló folyadék, high flux membran, hemodiafiltráció) végzett dialízissel és a személyzet tapasztalatával, képzésével 115

csökkenthető. Egyéb súlyos, de ritkán előforduló szövődmények: diszekvilibrium szindróma, anafilaktoid reakció, ritmus zavar, pericardialis tamponád, hemolizis és légembólia. Hemodialízis idült (krónikus) szövődményei között elsődlegesen az alábbiak említhetők ─ A hemodializált betegek anémiája ─ Cardiovascularis szövődmények ─ Renalis osteodystrophia ─ Hipertónia ─ Bőrelváltozások ─ Gyomor és bélrendszer elváltozásai Hemoglobin (Hgb) a vörösvértestek fő alkotóeleme, ami a vastartalmú hemből és a fehérjetermészetű globinból áll. A hemoglobin szállítja az oxigént a szövetekhez és a széndioxidot a szövetekből a tüdőhöz. Normál értéke 120-170 g/l. Dializált betegeken elérendő célérték > 120 g/l. Hemolízis a vérben keringő vörösvérsejtek szétesése a bennük lévő hemoglobin felszabadulásával. Oka a hemodialízis során: túlmelegített vagy hipotóniás dializáló oldat, a vízelőkészítés technikai zavara következtében létrejött kémiai, illetve mikrobiológiai szennyeződés, vagy visszamaradt dezinficiens. Tünetei: deréktáji fájdalom, szorító mellkasi fájdalom, nehézlégzés. A vér a szerelék vénás szárában vörösborszerűen elszineződött, a plazma centrifugálás után is vörösszínű maradt, a hematokrit csökkent. A súlyos hyperkalaemia kamrafibrilláció, szívmegállás veszélyével járhat. Kezelése a vérpumpa leállítása, a vért visszaadni nem szabad és a hyperkalaemiát kell kezelni (ld. ott) EKG kontroll kíséretében. A mai korszerű készülékek biztonságot jelentenek a hemolizis megelőzésében. Hemoperfuzió olyan extracorporalis detoxikáló eljárás, amely során a beteg vérét nagy adszorbeáló képességű, aktív szénnel töltött patronon áramoltatjuk át vérpumpa segítségével. A módszer a fehérje természetű, illetve a fehérjéhez kötött exogén, vagy endogén mérgező anyagokat távolítja el. A hemoperfuzió javallata ─ Olyan toxikus anyagokkal, gyógyszerekkel történt mérgezés, melyek nagymolekulasúlyúak, fehérjéhez kötődnek, vagy zsírban oldódnak. ─ A beteg letalis mennyiségű gyógyszert, vagy toxikus anyagot vett be, kómás állapotban van és keringésének, légzésének fenntartására asszisztálás szükséges (gépi lélegeztetés, átmeneti pacemaker bevezetése). ─ Súlyos szövődmények (pl. aspirációs pneumonia, kardialis elégtelenség stb.) kialakulása, vagy ha már eleve a máj és a veseműködés károsodott.

116

─ Olyan toxikus anyagokkal történt mérgezések estében (pl. paraquat, phalloidin), amelyek életveszélyes hatásai csak később, órák, napok múlva várható. ─ Olyan gyógyszerekkel történt intoxikációban, amelyek eliminációja hemoperfúzióval sokkal hatásosabb, mint annak endogén kiválasztása a szervezetből. ─ Thyreotoxikózisban akkor alkalmazzuk a hemoperfúziót, ha igen magas thyroxin szint mellett életveszélyes kardiális állapotba kerül a beteg, azaz keringése az addig alkalmazott kezelés ellenére instabil. Hepatitis B (HBsAg) DNA vírus, melynek átvitele parenteralisan, a vérrel és testnedvekkel történik. A hepatitis, heveny májgyulladás kialakulása fáradság, ízületi fájdalmak, étvágytalanság és sárgaság kíséretében történik. Javasolt a hepatitis B elleni védőoltás (aktív immunizálás) már a dialízis kezelést megelőző stádiumban a vesebetegek részére és a kezelésben résztvevő személyzet számára. A HBsAg pozitív beteg hemodialízis kezelése csak ezeknek a betegeknek kialakított, izolált egységben, külön személyzettel történhet. Hepatitis C vírus RNA, flavon vírus, parenterális, a vérrel és testnedvekkel történő terjedéssel. A hevenyen fertőzöttek 25%-a 3-4 hónapon belül meggyógyul, tünetmentes lesz. A maradék krónikussá válik és tünetmentes, vagy tünetszegény vírushordozás alakul ki. Májzsugorodáshoz, vagy daganatképződéshez vezethet. A C vírushordozó beteg hemodialízis kezelése nem elkülönítetten, de csak a C pozitív betegek kezelésére szolgáló gépen, az előírt fertőtlenítés után történhet. Heveny veseelégtelenség dialízis kezelésének elkezdése mindig egyedileg a klinikai tünetek és laboratóriumi értékek alapján történhet. Korábbi kezelés javasolt oligo-anuria (szérum kreatinin 300-400 µmol/l, karbamid nitrogén 15-20 mmol/l), mint non oliguria (szérum kreatinin 500-600 µmol/l, karbamid nitrogén 20-25 mmol/l) esetén. Egyéb paraméterek mindkét esetben szérum kálium > 6,5, bázis hiány < -10, tüdővizenyő esetleges jelenléte. A kezelés sürgető elkezdése indokolt a veseelégtelenség hyperkatabolikus jellege (napi karbamid nitrogén emelkedés > 8-10 mmol/l), a beteg idős életkora, szepszis, szívelégtelenség, májkárosodás, több életfontos szerv károsodása, vagy az urémiás intoxikáció diszkrét tüneteinek a jelentkezése (csuklás, apáthia, hányinger, hányás) esetén. A beteg kezelése a hemodialízis szakaszos, illetve folyamatos formájával, vagy a hosszabított időtartamú, naponta végzett kezeléssel (SLEED) történhet. Heparinkezelés alvadásgátlás, ami azt a célt szolgálja, hogy a szervezeten kívül keringő vér ne alvadjon meg, illetve részleges alvadás se történjen. Történhet folyamatosan, szakaszosan, minimális dózissal, vagy heparin mentesen. A hagyományos nagy molekulasúlyú heparin molekulatömege 3.000 és 30.000, át117

lagban 15.000 dalton, ami glükóz-aminoglikán heterogén keveréke. A kezelés hátránya a vérzéses szövődmények mellett a vérzsírok emelkedése, osteoporosis kialakulása és a viszketésben megnyilvánuló allergia. A mellékhatások kis molekulasúlyú heparinok alkamazásával csökkenthetők, illetve vizsgálatok folynak a heparin kiváltására (citrát, prostaciklin, heparinázzal bevont membrán). A kis molekulasúlyú heparinok homogénebbek, molekulatömegük 4.500-5.000 dalton. Előnyük, hogy alkalmazásukkal kevesebb a vérzéses szövődmény (fisztula tű eltávolítását követő, foghúzás, műtét, menses idején), csökken a vérzsírok (koleszterin, triglicerid) növekedésének rizikója, mérséklődik az osteoporosis kialakulása és az allergiás tünetek jelentkezése. A kezelés elején egy dózisban adhatók, ami a 4-5 órás kezelés tartamára kielégítő alvadásgátlást biztosít. High flux dializátor alapanyaga szintetikus (poliszulfon, polikarbon,poliamid polimetilmetakrilat) vagy cellulóz triacetát. Ultrafiltrációs kapacitásuk 30 – 50 ml/m2/óra/Hgmm. Az anyageltávolítást diffuziv és konvektív transzporttal végzik és így az eltávolítható molekula felső nagysága 40.000 dalton. Biokompatibilitásuk jó, a komplementet nem aktiválják. További előnyük: ─ Biztosítja az AGE peptidek, pentosidin és kabonil termékek hatásos csökkentését. ─ Alkalmazásával a transzplantációt követően a veseműködés gyorsabban visszatér, mint a low flux dialízis esetén. ─ A heveny veseelégtelenség kezelésében a gyógyulási arány kedvezőbb, aszeptikus szövődmények száma kisebb. ─ A tápláltság paraméterei kedvezőbbek (jó étvágy, magas albumin, PCR), az aminósavvesztés 6-8 g, az albuminé 1-2 g dialízisenként. ─ Az erythropoietin kisebb dózissal jobb vérképet biztosít a dializátor sajátsága és biokompatibilitása révén. ─ A β-2 mikroglobulin clearance nagyobb és így az amyloidosis előfordulása kisebb. A high flux dializátorok nagy hatásfokú dialízisre, hemodiafiltrációra és plazmaferezisre használhatók. Hipertónia megnövekedett vérnyomás az artériás rendszerben. Magas vérnyomásról 140/90 Hgmm feletti vérnyomásnál beszélünk. Cukorbetegekben a normális vérnyomás kisebb, mint 130/80 Hgmm. A magas vérnyomás 95%-ban esszenciális, amikor a szekundér hipertónia okai (5% vese, mellékvese eredetű, diabetes) nem mutathatók ki. A hipertónia érfal és szervkárosodást: szívkoszorúér elváltozást, bal kamra hipertrophiát, aortastenosist, atherosclerosist, szívelégtelenséget hoz létre. Ennek kialakulását a rizikó faktorok: mozgásszegény életmód, dohányzás, fokozott alkohol fogyasztás, elhízás gyorsítják. A kezelésben az életmód rendezésének (sószegény diéta, dohányzás-, alkohol elhagyása, testsúlycsökkentés, stress redukció), a testmozgásnak és a gyógyszeres 118

kezelésnek (ß-blokkolók, diuretikumok, kalcium antagonisták, ACE gátlók, angiotenzin receptor blokkolók, vazodilatátorok, centrális vérnyomáscsökkentők), valamint a vérnyomás rendszeres ellenőrzésének van kiemelt jelentősége. A dializált beteg hipertóniája túlnyomórészt só-víz függő, ezért törekednünk kell az ultrafiltráció révén az optimális súly fokozatos beállítására, valamint a só és folyadékfogyasztás optimalizálására (ld. a címszavaknak megfelelően). Hiposthenuria a veseműködés csökkenése során észlelhető, amikor a tubulusok higító-koncentráló képessége beszűkült és a vizelet fajsúly 1008-1012 között, az ozmolaritás 280-320 mozm/l között változik. Hipotenzió a vérnyomás csökkenése a hemodialízis leggyakoribb szövődménye. Akkor okoz klinikai tüneteket (hányinger, hányás, szédülés, eszméletvesztés), ha a szisztolés nyomás 30-50 Hgmm-el csökken. Okai a vérvolumen csökkenése (fokozott ultrafiltráció, vérzés, alacsony nátrium a dializáló oldatban), csökkent perifériás ellenállás (vényomáscsökkentők hatása, étkezés után a hasi, splanchnicus erek tágulata, autonom neuropathia), kardiális tényezők (béta blokkolók hatása, dilatatív cardiomyopathia, diasztolés diszfunkció). Életveszélyes okok között a szívburokban kialakult, vagy egyéb vérzés, myocardialis infarctus, aritmia, légembolia, hemolizis és a dializátor előidézte reakciók említhetők. A hipotenzió sürgősségi kezelése a lábvég megemelése (Trendelenburg helyzet), 150-200 ml fiziológiás sóoldat adása a szerelék vénás szárába, amit izomgörcs esetén mannittal, esetenként kalcium gluconicummal egészítünk ki. A folyamat megelőzése a kezelések közötti súlynövekedés csökkentésétől, szekvenciális ultrafiltrációtól, a kezelési idő meghosszabbításától, ultrafiltrációs és nátrium profil alkalmazástól (a kezelés elején nagyobb ultrafiltráció, nagyobb dializáló folyadék nátrium tartalom), valamint alacsonyabb hőmérsékletű (34-36 °C), bikarbonát tartalmú dializáló oldat használatától várható. Csökkenti a hipotenzió gyakoriságát, ha a beteg a kezelés előtt a vérnyomáscsökkentő gyógyszereit nem veszi be, nem étkezik a kezelés közben és hemoglobinje > 120 g/l. A CAPD-vel kezelteknél a szükségesnél nagyobb glükóz koncentrációjú oldatok használata okozhat fokozott folyadékelvonást, illetve vérnyomás csökkenést. Hydrothorax a mellhártya rétegei között felhalmozódó folyadék, mely a peritonealis dialízissel kezelt betegen rekeszsérv következtében alakul ki, amikor a dializáló folyadék a mellürbe jut. Kimutatása fizikális és ultrahang vizsgálattal, valamint a mellűrből tűn keresztűl leszívott folyadék laboratóriumi vizsgálatával történik. Ilyenkor a glükóz tartalom nagy, az alkalmazott dializáló folyadékkal egyező. A rekeszsérv megoldása sebészi. A gyógyulást követően a peritonealis dialízis tovább végezhető. A tüdő gyulladásos elváltozása, vagy tumor következtében képződő mellűri folyadék hasonlít a vérplazmához (transzudátum). 119

Hyperglikaemia magas vércukorszint, étkezések előtt 7 mmol/l feletti, étkezések után 60-90 perccel pedig 9-10 mmol/l-t meghaladja. Hyperkalaemia a szérum kálium szintjének emelkedése, melynek normál tartománya 3.8-5.2 mmol/l. Az étrendi kálium bevitel csökkentése a dializált beteg étrendjének legfontosabb eleme. A kálium szint emelkedésével akkor számolhatunk, ha az étkezéssel bevitt kálium meghaladja az 1500-2000 mg-ot. A dializáló oldatok kálium tartalma 2-3 mmol/l (hemodialízis), illetve 0 mmol/l (peritonealis dialízis). A hyperkalaemia korai jelei: ajak körül, kézen jelentkező zsibbadás, nehézlégzés, izomgyengeség, járásképtelenség, ritmuszavarok. Rákérdezésre a beteg elmondja, hogy több kálium tartalmú zöldfélét fogyasztott. Jellemző EKG képet láthatunk: sátorszerű T hullám, QRS kiszélesedése, P hullám eltünése. Hyperkalaemia kezelése Ca glukonát (10%-os 10-20 ml iv.) adása, mely gátolja a K szívhatását, ß2 szimpatomimetikum (pl. Bricanyl spray), mely elősegíti a kálium sejtekbe történő áramlását. Hatása elhúzódó, de adása kedvező a Resonium A pornak (4 x1 evőkanál/nap), mely a bél kálium tartalmát nátriumra cseréli. Fokozott kálium bevitel esetén ajánlott, ezért célszerű, hogy a beteg otthonában Resonium A legyen. További terápia csak kórházi körülmények között lehetséges (glükóz 20% 100 ml és kristályos insulin 8-12 E, 4.2%-os bikarbonát 200 ml adása). A gyógyszeres kezelés mellett a kálium jelentős csökkenése a hemodialízissel érhető el. Hyperlipidaemia a vér zsírtartalmának (koleszeterin, triglicerid) az emelkedése. Hypervolaemia kialakulása, vagyis a folyadék fokozott felvétele a kis és középnagy molekulasúlyú anyagok szintjének emelkedése mellett jelentős szerepet játszhat a dializált betegek állapotának a romlásában. Ennek megelőzése érdekében a beteg ödémától, vizenyőtől mentes, lehetőség szerint normotenziv, úgynevezett optimális súlyának az elérésére, illetve folyamatos fenntartására kell törekednünk. A hidrációs állapot a klinikai tünetek alapján ítélhető meg és a hyperhidráció jelei közül az alábbiak emelhetők ki: ─ boka-lábszár ödéma ─ testsúly növekedés ─ tágult jugularis (nyaki) vénák ─ dyspnoe, orthopnoe (nyugalmi nehézlégzés) ─ éjszakai köhögés ─ alvászavar, alvás csak több párnával! ─ vérnyomás emelkedés ─ tüdők felett bazalisan szörtyszörejek Az optimális súly beállítása a só és folyadékbevitel megszorítása mellett a hemodializáltakon ultrafiltrációval, a CAPD-vel kezelteken pedig a szükséges glükóz tartalmú dializáló oldat alkalmazásával lehetséges. 120

Hypoglikaemia a 2.7-3 mmol/l alatti vércukorszintek, melyekhez kellemetlen tünetek (szapora pulzus, szájkörüli zsibbadás, verejtékezés, a koncetrálóképesség csökkenése) társulnak. A vércukorszint csökkenése, illetve a leírt tünetek jelentkezése esetén 10-15 g szőlőcukor, illetve cukros ital fogyasztása javasolt. Hypokalaemia alatt érjük, ha a szérum kálium a normál érték (<3,8 mmol/l) alá csökken. A hemodialízis végén ez ritmuszavarhoz vezethet különösen akkor, ha a digitalizált betegen a visszatérően nagy a kezelések közötti súlynövekedés, amihez a jobb pitvar tágulata társul. Megoldása a dializáló folyadék kálium tartalmának az emelése. A CAPD-vel kezelteken általában akkor észleljük, ha a betegenek még maradék vesefunkciója van. Tünetei izomgyengeség, bélrenyheség. A hypokalaemia rendezése a peritonealis dialízissel kezelt betegen az étrend módosításával (mérsékelten több zöldféle fogyasztása) történik. Hypovolaemia, vagy dehidráció jelei az alábbiak ─ száraz nyelv, bőr ─ testsúly csökkenés ─ vérnyomás csökkenés ─ orthostatikus (felállásra jelentkező) collapsus (ájulás) ─ tachycardia (szapora pulzus) ─ lábikra görcs Hemodializáltakon a fokozott ultrafiltráció hatására jelentkezhet általában a kezelés végén, vagy után a hypovolaemiával összefüggő hipotónia, amennyiben a beteg súlya az optimális alá csökken. A CAPD-vel kezeltekben a maradék veseműködés és a beteg hidrációs állapota alapján határozzuk meg, hogy milyen glükóz tartamú oldatot javaslunk a beteg ödémától mentes, optimális súlyának a fenntartására. Lényeges annak az ismerete, hogy mindig csak a szükséges, legkisebb koncentrációjú oldatot szabad alkalmazni. Erre elsősorban az optimális súly fenntartása és a peritoneum károsodásának megelőzése érdekében van szükség. HIV vírus (azonos megjelölése AIDS, vagy human immundeficiens vírus), mely 2 változatban (HIV-1, HIV-2) fordul elő. Jelenleg érvényes rendelkezés szerint a hemodialízist igénylő, vírushordozó beteg kezelése a Budapesti Szent László Kórház erre a célra kialakított egységében történhet. Holter vizsgálat 24 órás EKG vizsgálat. A betegre hordozható EKG készüléket rögzítenek, amely folyamatosan rögzíti a szív elektromos tevékenységét. Hosszabbított időtartamú, naponta végzett dialízis (SLEED) a heveny veseelégtelenség kezelésében a folyamatos és az intermittáló kezelés előnyeit egyesíti. A kezelés 100-150 ml/perc vér és 100-300 ml/perc dializáló folyadék áram121

lással történik. Időtartama naponta 6-12 óra. Vízelőkezelő rendszert és hemodialízis gépet igényel. Jelentős előnye a jó hatásfok és a folyamatos módszereknél kisebb munkaigény. Idült vesebetegség legalább 3 hónapja fennálló anatómiai és /vagy funkcionális veseműködési zavar. Jellemzői: vizeleteltérés (proteinuria, hematuria, cylinduria), szerológiai pozitívitás, képalkotó eljárásokkal és szövettanilag igazolt eltérések. Az idült vesebetegség stádiumait a glomerulus filtráció (GFR ml/perc/1.73 m2) alapján különítjük el. A GFR meghatározása az ún. vizeletes clearance-el, a Cockcroft-Gault-, illetve MDRD képlet segítségével (ld. ott) történhet. A GFR normál értéke 100-120 ml/perc/1.73 m2. 1. stádium: normális GFR 90, 2. stádium: kissé csökkent GFR 60-89, 3. stádium: közepesen beszűkült GFR 30-59, 4. stádium: súlyos vesekárosodás GFR 15-29, 5. stádium: végstádiumú veseelégtelenség, a vesepótló kezelés szaka, GFR< 15 ml/min/1.73 m2. Idiopatiás, ismeretlen eredetű, olyan kórkép, melynek kiváltó okát nem tudjuk pontosan megállapítani. Pl. idiopátiás hipertónia. Infekciós endokarditisz a szív belhártyájának és a billentyűknek fertőzésből eredő gyulladása. Hemodializált betegen az arteriovenosus fisztula, vagy a nyaki vénákba behelyezett tartós kanül lehet a folyamat kiindulópontja. Interkurrens betegség az, amely egy másik betegséghez társul. Intermittáló (szakaszos), vagy folyamatos hemodializáló eljárások a heveny veseelégtelenség, vagy a több életfontos szerv működészavarának kezelési mószerei. Az intermittaló módszert a klassszikus vízelőkezelő rendszerhez kötött hemodializáló készülékkel végezzük, míg a folyamatos eljárások vízkezelőt nem igényelnek (pl.CAVH). Az intermittáló hemodialízis előnye: a nagy hatásfok, a centrumban állandó, képzett személyzet, kevésbé munkaigényes, hátránya: vízkezelőt igényel, a keringést terheli, szakaszos módszer. A folyamatos detoxikáció előnye, hogy fiziológiás eljárás, a keringést nem terheli, folyamatos távolítja el a folyadék és toxikus anyagokat, eltávolít gyulladásos mediátorokat is és parenteralis táplálást tesz lehetővé. Intermittáló peritonealis dialízist a hasűrbe helyezett katéteren keresztül szakaszosan, hetente háromszor, 30 perc ciklusidővel, egyszerre 2 liter oldatot cserélve, alkalmanként 20-24 literrel, l literes üveges oldatokkal, manuálisan végeztük a CAPD bevezetése előtt. A módszer hátránya a munkaigényesség, a beteg számára hosszú kezelési idő és az oldatcserével összefüggő gyakori peritonitis előfordulás volt.

122

A jelenlegi körülmények között a hospitalizációt igénylő betegen az intermittaló kezelés cyclerrrel, rövidebb ciklusidővel és kezelésenként 25-30 liter dializáló oldattal végezhető 8-10 óra alatt. Intézeti dialízis a nephrologiai osztály része, melynek kiképzett és összehangoltan dolgozó személyzetére hárul az éveken át kezelendő betegek egészségének és lelkiállapotának a fenntartása. A dializáló részleg kialakításakor a higiénés szempontok és a nagy személyzeti igényű kezelés kívánalma iránytadó. A dializáló egységben a munkát a kiszolgáló, kezelő és személyzeti helyiségek segítik. A kezelőágyak elhelyezhetők elkülönítetten (boksz rendszer), vagy együtt nagyobb helyiségekben. Az utóbbi években az elkülönített kezelési megoldás terjedt el. A szövődményes, kiemelt megfigyelést igénylő betegek részére elkülönített dializálót szükséges létrehozni. A HBsAG pozitív betegeket külön e célra kialakított egységben kell kezelni, míg a HCV pozitívokat gépek szerint kell elkülöníteni. Inzulin a hasnyálmirigyben termelődő hormon, amely a szénhidrátok, fehérjék, zsírok anyagcseréjének szabályozója. Csak megfelelő mennyiségű és hatású inzulin jelenlétében képesek a szervezet sejtjei – az agysejtek kivételével – felvenni a glükózt. Isosthenuria, vagy asthenuria, amikor a vese elveszti azt a képességét, hogy a hidráltsági állapottól függően a vizelet fajsúlyát változtatva megőrizze a belső környezet állandóságát. A vizelet fajsúly ekkor 1010, ozmolaritása 300 mozm/l. Kialakulása heveny veseelégtelenségben anuriával, vagy idült veseelégtelenség végstádiumában polyuriával, vagy oligo-anuriával észlelhető. Kanül 1,5-1,7 mm átmérőjű poliuretan, vagy szilikon alapanyagú cső, amit a hemodialízishez szükséges vérnyerés céljából Seldinger technikával, átmeneti, vagy tartós jelleggel helyezünk be centrális vénába (a nyakon a véna jugularis internaba, a kulcscsont mellett a véna subclaviaba, ritkábban a lágyéktájon a véna femoralisba). Kamrafibrilláció életveszélyes szívbetegség. A szív rendkivül gyorsan ver, remeg, ami megakadályozza a kellő mennyiségű vér beáramlását a kamrákba. Ezáltal a szív pumpa működése megszűnik, a keringés leáll. A kamrafibrillációt defibrillátorral lehet megszüntetni. Karbamid nitrogén (urea, maradék nitrogén) a fehérjeanyagcssere végterméke, ami a vesén keresztül választódik ki. Naponta a szervezetben kb. 30 gram maradék nitrogén képződik, ami fehérjedús táplálkozás esetén jelentősen megnő. Normál értéke a vérben 6-10 mmol/l.

123

Emelkedése a veseműködés csökkenésének egyik paramétere, amenyiben egyéb tényezők (pl. fehérjedús táplálkozás, vérömleny felszívódása, gyomor-bél vérzés) kizárhatók. Keményvíz szindróma a hemodialízis során a víz előkezelésének hibája következtében kialakult tünetcsoport, amikor nagy a dializáló folyadék kalcium tartalma (> 1.75 mmol/l). Ez heveny tünetekben: hányinger, hányás, fejfájás, hasmenés, vérnyomás emelkedés nyilvánul meg és a központi vízellátás hibája miatt egyszerre több betegen jelentkezik. Koleszterin a szervezet fontos szteránvázas vérzsírja. Az állati eredetű táplálékkal (tojás, zsíros húsok, tejtermékek, tojással készült tészták), illetve a zsiradékokkal (sertés-, libazsír, vaj, tejszín) vesszük magunkhoz. Több fontos hormon, így a mellékvese kéreg szteroidok és nemi hormonok előanyaga. Normális körülmények között a vér összkoleszterin szintje 5.2 mmol/l alatt van. Két fő fajtáját különböztetjük meg: az LDL koleszterint, amely a verőerek falában lerakódva az érelmeszesedés egyik kiváltó oka és a HDL koleszterint, mely az érfalból képes felvenni a lerakódott LDL koleszterint. Ha a koleszterin szintje magas (hiperkoleszterinémia) fokozódik az érelmeszesedés üteme. A koleszterin szint csökkentése a sztatin típusú vegyületek szedésével lehetséges. Kóma eszméletvesztéshez vezető súlyos anyagcserezavar (pl. hypo-, hyperglikaemia, urémia, mérgezés), vagy agyi sérülés. Komplement aspecifikus, humoralis védekező rendszer, melynek aktiválása az idegen fehérjék elpusztításához vezet. A komplement faktorok a májban képződnek és az akut fázis proteinekhez tartoznak (pl. prothrombin, fibrinogén, komplement C1-C9, prekallikrein, CRP). Az akut fázis proteinek koncentrációja 6-48 órán belül többszörösére nő a helyi gyulladásos reakció hatására és feladatuk a gyulladás lokalizálása, kiterjedésük csökkentése. Az akut fázis proteinek képződését a gyulladás hatására a macrophagok, endothelsejtek és fibroblastokból felszabaduló citokinek (interleukin, tumor nekrózis faktor) segítik elő, melyek a máj sejtjeire hatnak. A komplement aktiválásnak két útja ismert a klasszikus antigén-antitest komplex képződése, a másik a properdin (a plazmában előforduló ß globulin) rendszer révén, ami sejtmembrán károsodást és sejtszétesést hoz létre. Konvektiv transzporttal elérhető a kevéssé diffuzibilis anyag transzportja, illetve olyan anyag átjutása is a dializáló membránon, melynek diffuziója a koncentrációkülönbség alapján nem várható. A folyamat a hemodiafiltrációnál a középnagy molekulasúlyú anyagok clearace-t jelentősen megnöveli (pl. ß12 45%-ig) az ebbe a molekulatartományba tartozó az urémiás toxinok hatékony eltávolításával. 124

Kreatinin az izomban képződő kreatin bomlásterméke. A vesén választódik ki és szérumszinje az adott izomtömeg mellett a veseműködés függvénye. Normál értéke a vérben 60-110 µmol/l. Krónikus lassan kialakuló, hosszantartó, idült folyamatok (ellentéte az akut). Krónikus dialízis elkezdésének az időpontja szempontjából alapvető a nephrologiai gondozás minősége, mely alatt értendő az oki tényezők tisztázása, a vérnyomás rendezése, a sav-bázis eltérések és anémia kezelése, a cardiovascularis, csontanyagcsere, táplálkozás és lipidanyagcsere eltéréseinek korrekciója, illetve a progresszió gátlása. Diabeteszes betegek a komplex anyagcserezavar és a diffúz érelváltozás miatt már csökkenő kreatinin clearance (<60 ml/min) esetén szoros nephrologiai kontrollt igényelnek, amire egyéb veseváltozás esetén későbbi fázisban kerül sor (<30 ml/min). Irodalmi adatok szerint legkésőbb 6 hónappal a vesepótló kezelés elkezdése előtt a betegnek a dialízist indikáló, illetve a „team” munkájában résztvevő nephrologus látókörbe kell kerülni. A hazai előírás szerint a nagy kockázatú betegcsoportban a beteg előkészítését (arteriovenosus fisztula kiképzése, hasűri katéter behelyezése) már 25-30 ml/min kreatinin clearance-nél el kell végezni és 15-20 ml/min GFR-nél ajánlott a dialízist elkezdeni. A nagy kockázatú betegcsoporthoz sorolható: diabetes, idős életkor, immunologiailag hiperaktív betegség, immunszuppresszív kezelés, transzplantált vese elégtelen funkciója, idült májbetegség, dekompenzált szívbetegség és gyermekkor esetén. Egyéb etiologia esetén (glomerulonephritis, pyelonephritis stb.) a beteg előkészítése 15-20 ml/min kreatinin clearance-nél javasolt és 8-10 ml/min GFR-nél indokolt a kezelés elkezdése. Melyek azok a klinikai tünetek és laboratóriumi eltérések, melyek sürgetik a kezelés elkezdését ? ─ Szellemi és fizikai teljesítőképesség csökkenése ─ Reggeli hányinger, hányás, fejfájás, izomfájdalom, alvászavar ─ Gyógyszeresen nem befolyásolható hypervolaemia, hipertónia, acidózis, hyperkalaemia, anémia ─ Táplálkozási zavar ─ Szövődmény esetén Krónikus (idült) veseelégtelenség a működő veseállomány fokozatos pusztulása következtében kialakuló visszafordíthatatlan veseműködési zavar, amely végállapotú veseelégtelenséget eredményez a vesefunkció teljes megszűnésével (ld. még idült vesebetegség). Külső nyílás (exit site) gyulladás a centrális véna, vagy hasűri katéter kilépő nyílásánál kialakuló gyulladás, ami bőrpírral és gennyes váladékozással jár együtt. Idejekorán történő kezelés hiányában alagút gyulladás társulhat hozzá. Kórokozója általában Gram pozitív baktérium (Staphylococcus, Streptococcus), 125

amely a váladék bakteriológiai leoltásával izolálható. Kezelése antibiotikum adása és a külső nyílás megfelelő ellátása (kötözés). A kötözés során kerülni kell a maró hatású dezinficiensek (jód, merkurokróm) használatát. A hasűri külső nyílás ápolásában legjobb eredménynyel a fiziológiás konyhasó alkalmazható. Lassú folyamatos ultrafiltráció (SCUF) csak folyadék eltávolítására alkalmas módszer, mely urémiás toxinok eltávolítását nem teszi lehetővé. Légembólia a levegő bejutása a keringésbe a szerelék vénás szárán keresztül. A modern készülékek alkalmazásával a kezelés ritka szövődménye. Tünetei köhögés, nehézlégzés, mellkasi fájdalom. A szerelék légcsapdájában a vér habossá válik. Kezelése: a vérpumpát azonnal le kell állítani és a vénás szárat le kell szorítani. A beteget Trendelenburg helyzetbe (fejvég süllyesztése) hozzuk és bal oldalára fektetjük. Oxigén belélegeztetés, szteroid, a légszomj csökkentésére Dolargan adása javasolt. Limited care hemodialízis állomás – a satelllita dialízishez hasonlóan – átmenetet képez a centrum dialízis és az otthoni kezelés között. A betegeket kiképzik a kezelés végzésére (fisztula punkció, gépek felszerelése, kezelés paramérereinek beállítása, dokumentálása, gépek fertőtlenítése) és a kezelés nővér felügyeletével történik. Orvos nem tartózkodik az állomáson. Szövődmény esetén a nővér a beteget mentővel küldi a kórházba. A laboratóriumi leleteket havonta az orvos áttekinti, a gyógyszerelést módosítja és 2-3 havonta a nephrologiai centrumban a beteget megvizsgálja. A kezelés feltétele a jó állapotú, együttműködő beteg. Az állomás kezelésének beosztása a beteg programjához alakítható, légköre barátságos és közvetlen. Malnutritio (alultápláltság) jelei idült veseelégtelenségben ─ Csökkent szérum albumin (< 40 g/l) ─ Csökkent prealbumin szint (< 290 mg/l) ─ Anémia ─ Csökkent totál lymphocyta szám ─ Csökkent szérum koleszterin (<3,87 mmol/l) ─ Csökkent szérum transzferrin szint (< 2 g/l) ─ Csökkent szérum karbamid és kreatinin szint ─ Csökkent HD előtti szérum kálium és foszfor szint ─ Csökkent pajzsmirigy hormon szint (T3,T4 ) ─ A beteg testsúlya kevesebb, mint az ideális testsúly 80%-a Malnutritio (alultápláltság) terápiás teendői között elsődlegesen a dialízis kezelés optimalizálása említhető (HD: sKt/V > 1.4, urea redukciós ráta > 70%, CAPD: Kt/V >1.7/hét, kreatinin clearance: 50-55 l/hét, ultrafiltráció > 1.000 ml/nap) adekvát fehérje (HD >1.2, CAPD > 1.4 g/tskg/nap), kalória (30-35 kcal/ 126

tskg/nap) és esszenciális aminósav pótlással. A feladatok között elsődleges szerepe van a dietetikusnak a beteg rendszeres követésével. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) egyenlet a glomerulus filtráció (GFR) vizeletgyűjtés nélküli számítását teszi lehetővé. Beszűkült veseműködés esetén (a clearance várhatóan < 30ml/perc) indokolt az alkalmazása. Meghatározása a nem, életkor, karbamid nitrogén (mmol/l), szérum kreatinin (µmol/l) és albumin (g/l) alapján történik. Képlete GFR (ml/perc) = 170 x (szérum kreatinin-0.999) x (életkor-0.176) x (0.762 ha a beteg nő) x ( karbamid nitrogén-0.17) x (szérum albumin ± 0.318). Ismeretesek olyan kisméretű, zsebben is kényelmesen elférő kalkulátorok, melyek az említett laboratóriumi értékek és a beteg neme, testmagassága és testsúlya alapján a GFR-t 1.73 m2 testfelszínre adják meg. Metabolikus (X) szindróma több egymással oki összefüggésben lévő kóros állapot együttese. Alkotói: elhízás, magas vérnyomás, zsíranyagcsere zavar (magas triglicerid, alacsony HDL koleszterinszint), valamint a szénhidrát anyagcsere zavara (csökkent glükóz tolerancia, illetve cukorbetegség). MIA szindróma. Az utóbbi évek vizsgálatai arra utalnak, hogy a malnutritio (a tápláltság), inflammatio (gyulladás) és az atherosclerosis (érelmeszesedés) szorosan összefügg. A gyulladásos folyamat növeli az oxidatív stresszt, aktiválja a monocytákat és a citokin (IL-1, IL-6, TNF) képződést indukálva növeli a fehérje lebontást, csökkenti az albumin szintézist és az étvágyat. A szérum albumin, mint antioxidáns csökken a plazmában, mely növeli a vörösvértestek membránjának lipid peroxidációját. A citokinek megnövekedett szintje endothel diszfunkcióhoz és gyorsuló érelmeszesedéshez vezet gyorsítva a szív és keringési rendszer szövődményeit. A vázolt folyamat a biokompatibilis anyagok következetes alkalmazásával előzhető meg. Bíztató kísérletek vannak az ACE gátlókkal, melyek csökkentik a citokinek szintjét, javítják a kardiális funkciót és a tápláltsági állapotot. Reménytkeltőek az antioxidánsok, antibakteriális-, és virális szerekkel, valamint citokin ellenes terápiával szerzett megfigyelések. Mikroalbuminuria a vese 24 órás albuminürítése, mely 30 és 300 mg között a vesekárosodás kezdeti szakára utal diabeteszben, vagy nephrosclerosisban. Mértéke az ACE gátló, különösen az angiotenzin receptor blokkoló szerekkel mérsékelhető. Mértékét diabetes, vagy hipertónia esetén célszerű évente ellenőrizni. Multifiltrate készülék kifejlesztése és a bikarbonát alapú hemofiltrációs oldatok alkalmazása új lehetőséget biztosít a betegek helyszíni, ágy melletti kezelésében. A készülék képes legtöbb olyan extracorporalis módszer végzésére, mely az intenzív osztályokon ápolt sokszervi elégtelenségben szenvedő beteg kezelését teszi lehetővé. 127

Nappali ambuláns peritonealis dialízis (DAPD) során a kezelés nappal 12-16 órában 4 oldatcserével történik. Alkalmazása akkor indokolt, ha az anyagtranszport gyors és az ultrafiltráció elégtelen. Így a kezelés kellő hatása rövidebb benntartási idővel érhető el (6. ábra). Nephron a vese működési egysége. Ennek része a glomerulus, hámmal fedett érgomolyag, melyet a Bowman tokkal határolt üreg vesz körül. Innen indul ki a proximális és distalis tubulus és a Henle kacs rendszere (11. ábra). A glomerulusba vezető afferens és onnan távozó efferens arteriolát ugyancsak a nephron részének tekintjük. Az emberi vesében kb. 1 millió nephron található. A glomerulusokban naponta 150-180 liter filtrátum képződik, melyből a tubulusrendszerben lezajló folyamatok (reabszorpció, szekréció) következtében a napi vizeletmennnyiség 1.3-1.5 liter. 11. ábra: A vese működési egysége a nephron

Nephrosis szindrómának nevezzük azt a tünetegyüttest, melynek első jele a masszív (> 3,5 g/nap) fehérjeürítés a vizelettel. Az ereken belül a folyadékot visszatartó onkotikus nyomás csökken, ami ödéma kialakulásához vezet. A betegség lényege a hajszálerek áteresztő képességének a növekedése. Több különböző betegség kezdeti megnyilvánulása. Oka lehet glomerulonephritis, máskor idegen fehérje (antigén) és ellenanyag (antitest) összekapcsolódásából eredő „szérumkomplexek” által kiváltott gyulladás. Az esetek egy részében autoimmun betegség igazolható. Obesitas, elhízás 25-30 kg/m2 közötti testtömeg index (ld. ott) esetén túlsúlyról, 30 felett pedig elhízásról beszélünk, ami a megfelelő dialízis dózis elérése szempontjából jelenthet nehézséget és a transzplantáció sebésztechnikai akadálya lehet. Peritonealis dialízisnél a nagy testsúly automata peritonealis készülék 128

(cycler) alkalmazását teheti szükségessé (pl. NIPD ), vagy hemodialízissel történő kezelést indokol (3 x 4,5-5 óra/hét időtartammal). On-line hemodialízis technika során olyan filtert fejlesztettek ki, amely képes az eddigi zacskós, infuziós technikát kiváltani és a dializáló oldatból endotoxin és pirogén mentes, ultratisztaságú szubsztituciós oldatot előállítani. A szubsztituciós folyadék előírt tisztaságát poliszulfon membránon való filtrációval érik el. Az eredményességet két szűrőrendszer biztosítja, mely be van iktatva a teszt mosó és fertőtlenítő programjába. On-line clearance monitor azon az elven alapszik, hogy az urea diffuziós állandó közel azonos a nátrium diffuziós állandóval. A módszer a dializátor clearance non invazív monotorizálását teszi lehetővé és az eredmény Kt/V-ben a készülék monitorán jelenik meg. A módszer lényege, hogy rövid ideig normál érték fölé emeljük a dializáló folyadék nátrium szintjét, amikor a dializáló membránon keresztül a nátrium diffundál a vérbe. A dializátort elhagyó dializáló folyadékban megmérjük a nátrium koncentrációt és a nátrium szint közötti különbség határozza meg az urea tartalmat. Optimális, ideális, vagy száraz testsúly a dialízis programban lévő betegnek az a testsúlya, amikor mentes a vizenyőtől (boka, lábszár ödéma, tűdő felett pangás, éjszakai köhögés) és a vérnyomása antihipertenziv szerekkel, vagy anélkül a normál tartományban van. Meghatározása a klinikai tünetek és a fizikális vizsgálat alapján történik. Bizonytalan esetben mellkas felvétel és a hasi visszér (véna cava inferior) ultrahangos vizsgálata segíthet. Elérése a hemodialízis során folyadékelvonással (ultrafiltráció) lehetséges, melynek mértéke az 1.000 ml-t óránként tünetek nélkül (hányinger, hányás, vérnyomáscsökkenés) nem haladhatja meg. Visszatérő, nagyobb kezelések közötti súlynövekedés esetén szekvenciális ultrafiltráció, a kezelés időtartamának (4,5-5 óra/kezelés) és gyakoriságának (4/hét) növelése jön szóba. CAPD-nél az optimális testsúly beállítása a folyadékfogyasztás csökkentésével és a glükóz tartalmú oldatok koncentrátumának növelésével történik. Orthostaticus hipotónia hirtelen felkelés, felállást követően, vagy tartós álló helyzetben kialakuló vérnyomásesés. Szédülést, ájulást okozhat. Normális esetben a felállást követően reflex mechanizmusok indulnak be a gravitáció miatt a lábakban maradó vér felpumpálására. Az orthostaticus hipotónia esetén a reflexek nem, vagy lassan működnek. A hemodializált betegen a dialízis után jelentkezhet a vérnyomáscsökkenéssel járó tünetcsoport, melynek létrejöttében a kezelések közötti jelentős súlynövekedés, illetve a szükségszerűen nagy folyadékeltávolítás (> 800-1.000 ml/óra) játszik szerepet. Otthoni hemodialízis a tengerentúlon és Nyugat-Európában végzett kezelési mód szakaszos (3 x 6-7 óra/hét), vagy napi dialízis (3-7 óra) formájában. A kezelés általában centrális kanüllel, vagy fisztula punkciójával és egy tűs berendezéssel történik. A kezelési mód a dializátor újra felhasználást igényli (hetente 1 129

dializátor). A vérátáramlás átlaga 150-200 ml/perc, a dializáló folyadéké 150200 ml/perc. Az otthoni hemodialízis kiterjedtebb alkalmazása csak abban az esetben várható, ha ─ megoldott a készülék teljes automatizálása ─ automatikus a dializátor és a szerelék újrafelhasználása a dezinfekció folyamatos bakteriológiai ellenőrzésével ─ a kezelés ultrasteril dializáló folyadékkal történik ─ biztosított a telekommunikáció a kezelés folyamatának központi nyomonkövetésére ─ kidolgozott a kezelési adatok tárolása a beteg együttműködésének és a dialízis minőségének az ellenőrzésére ─ a készülék, illetve a kezelés zavarainak felismerése és elhárítása (teleszervíz) megoldott. A kezelési mód elterjedését gátolja, hogy a kezelés partnert igényel, betanítási periódusa hosszú (2-3 hónap), a lakás egyik szobájának átépítését igényli és az említett feltétek betartása szükséges. A kezelés jelentős előnye, hogy hatására a betegek étvágya javul, keringésük stabilizálódik, az erythropoietin igény 40%-kal, a hopitalizációjuk 60%-al csökken, rehabilitáció 30-60%-kal nő, a betegek PTH-ja és Ca, P szintjük gyógyszeres támogatás nélkül normalizálódik. Javallata elsődlegesen a beteg kezelés iránti pozitív motivációja, nagy testsúly, nem befolyásolható hipertónia és terápia rezisztens osteodystrophia esetén merül fel. Ozmózis a dialízis kezelés fiziko-kémiai folyamata, mely akkor jön létre, amikor a membrán csak oldószer (pl. víz) számára átjárható, ilyenkor az oldószer a hígabb oldatból a koncentráltabb oldat felé áramlik (12. ábra). A folyamat a peritonealis dialízisnél játszik jelentős szerepet és az ozmotikus nyomáskülönbség növelése a folyadék eltávolítás érdekében glükózzal történik. 12. ábra: Ozmózis: oldószeráramlás a koncentráltabb oldal felé

• krisztalloidok

kolloidok

Összekötő rendszerek a hasűri katétert a zsákkal összekötő csövek (transfer set) kialakításában térnek el. Típusától függően ezt 1-6 havonta, steril körülmények kö130

zött illetve a peritonitist kezelésének kezdetén kell cserélni. Ez biztosítja a dializáló oldatot tartalmazó zsák, valamint a hasűri katéter közötti összeköttetést. Az ismételten felhasználható formája „O” és a modernebb, egyszer használatos az „Y” rendszer. Ez lehetővé teszi, hogy a rendszer részét képező teli és üres zsák segítségével a csőrendszert először a hasűrből kiengedett oldattal, majd 50 ml dializáló oldattal felülről lefelé átöblítsük mielőtt a friss oldattal töltjük fel (13. ábra). 13. ábra: Oldatcsere két zsákos rendszerrel

NYHA (New York Heart Association) stádiumok a szívelégtelenség súlyosságát jelölik. NYHA 1. stádium: a beteg fizikai aktivitása nem korlátozott. 2. stádium: a fizikai aktivitás mérsékelten korlátozott, a panaszok (fáradtság, nehézlégzés, szapora pulzus) munkavégzés során jelentkeznek. 3. stádium: a beteg fizikai aktivitása jelentősen korlátozott, nyugalomban nem, de fizikai aktivitás során panaszok jelentkeznek. 4. stádium: nyugalmi panaszok, melyek a legkisebb fizikai aktivitásra fokozódnak. Myoglobin: a vázizomzatban és a szívizomban előforduló alacsony molekulasúlyú protein.

131

Percutan coronaria angioplastica (PTCA) a koszorúserek ballonnkatéteres tágítása. A módszer másik megjelölése percutan coronaria intervenció (PCI). Pericarditis a szívburok lemezeinek gyulladása (pericarditis sicca), melynek kialakulásában az urémás toxinok emelkedett szintje (elégtelen dialízis) játszik szerepet. Amennyiben a fali és zsigeri lemez között folyadék szaporodik fel pericarditis exudativa alakul ki, amely általában a kezelések közötti jelentős súlynövekedés következtében jön létre. Kimutása mellkasi ultrahang vizsgálattal lehetséges. Kezelése a gyakrabban, hetente 4-5 ízben végzett dialízis, nem reagáló esetben a pericardium fenesztrációja (drainálása). Pericardialis tamponádra kell gondolni, ha a hemodialízis közben gyors vérnyomáscsökkenést, szapora pulzust, fizikális vizsgálattal a nyaki vénák teltségét, a máj és a szív mindkét irányba való megnagyobbodását észleljük. A beteg intenzív ellátást és szívsebészeti konzíliumot (pericardialis fenesztráció) igényel. Peritonealis dialízis (PD), vagy hasi dialízis vesepótló eljárás. A hashártya, a peritoneum gazdag kapillaris hálózata képezi azt a féligáteresztő hártyát, melyen az anyagtraszport nagy felületen és pórusokon zajlik. Az anyagok eltávolítása a koncentrációkülönbség előidézte diffúzióval történik. Ezt a megfelelő mennyiségű dializáló oldat átáramoltatása és az ideális benntartási idő megválasztása teszi lehetővé. A hasürbe helyezett katéter segítségével végezzük az oldatcserét, mely során a hashártyán keresztül vizet és vízben oldott toxikus anyagokat, anyagcsere végtermékeket távolítunk el és így a vese működését pótoljuk (ld. még folyamatos ambulans peritonealis dialízis, CAPD). A peritonealis dialízis előnye és eredményessége diabeteszben ─ A vérnyomás jó beállítása ─ Kiegyensúlyozott anyagcsere helyzet ─ Stabil elektrolit és vízháztarás ─ Csökkent erythropoietin igény ─ Heparinizáció nem szükséges ─ Az eredményességet javítja a kezelés időben történő elkezdése A peritonealis dialízis kórokozóinak bejutása a hasűrbe különböző úton lehetséges ─ A peritonealis dializáló szerelék belső felszínén keresztül vagy a szerelék sérült részén át (intraluminalis infekciók). Előidézőjük Staphylococcus epidermidis, vagy Acinobacter sp. ─ Külső nyílás, vagy alagút gyulladás következtében (periluminalis infekciók). Előidézőjük Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aures, Pseudomonas, gomba. ─ A bélben előforduló kórokozók, ha azok vegyesek, vagy anaerobok bél eredetű infekció (transmuralis - intestinalis) jelei. Gyakorisága az életkorral nő és gyakran diverticulosishoz társul. A fekalis peritonitis elsődleges oka. 132

─ Heveny felső légúti gyulladás (Streptococcus viridans) hematogén úton lehet a peritonitis előidézője. A tbc-s peritonitis is ilyen módon alakul ki. ─ Intrauterin fogamzásgátló, vagy candida albicans fertőzés a peritonitis előidézője lehet. Peritonealis dialízissel kezelt beteg ellenőrzését első hónapban hetente, majd havonta célszerű beütemezni. A transzplantációs várakozási listán lévő betegen az ellenőrzés időpontját a keresztpróbához szükséges vérminta levételével lehet összekötni. A beteg vizsgálata előtt az otthoni dokumentációjának átnézésével testsúlyának változására, vérnyomásának az alakulására és a hasűri katéter működésére kapunk felvilágosítást. Kitérünk az étrendi kérdésekre. Az ellenőrzés során fizikális vizsgálattal követjük a beteg állapotát, laboratóriumi kontrollt végzünk és tanácsot adunk a további kezelésre. Laboratóriumi kontroll megegyezik a hemodializáltakéval (ld. ott), amit az alábbiakkal egészítünk ki: Havonta ─ Vércukor ─ Koleszterin, triglicerid ─ A hasűrből visszafolyó üledék vizsgálata Negyedévente ─ Peritonealis és renalis clearance, Kt/V Félévente, vagy peritonitis után 1 hónappal ─ PET teszt Évente ─ Torok és orrleoltás ─ Szemészeti vizsgálat (látásélesség) Peritonitis esetén mikrobiológiai leoltás szükséges a visszafolyó dializáló oldatból. A laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményéről az ellenőrzés során kell a beteget számára érthető módon tájékoztatni. Ekkor adódik lehetőség a dialízis kezelés paramétereinek (oldat típusa, oldatcsere gyakorisága stb.), a gyógyszerelés és étrend szükséges módosítására. Peritonealis dialízis nem gyulladásos szövődményei ─ Hypervolaemia, hipertenzió létrejöttében a fokozott folyadékfelvétel, vagy a peritoneum elégtelen ultrafiltrációja játszik szerepet. Az utóbbit a hashártya gyors glükóz felszívódása esetén észlelhetjük, ún. gyors transzportáló betegeknél. Ilyen esetekben a ciklusidő rövidítése (CCPD), esetleg a hasűri kezelés átmeneti felfüggesztése (a peritoneum pihentetése) jön szóba. A másik típusú ultrafiltrációs elégtelenség esetén a kifolyó oldat normál, vagy emelkedett glükóz tartalmú és ilyenkor a peritoneum vízpermeabilitása csökkent. Nagyobb volumenű, gyakoribb oldatcserékkel próbálkozhatunk, míg ennek eredménytelensége esetén hemodialízisre kell áttérnünk.

133

─ Hypovolaemia a szükségesnél nagyobb glükóz koncentrátumú oldat, vagy elégtelen folyadékfelvétel következtében alakul ki, amikor a beteg testsúlya az optimális alá csökken. A teendő az oldat glükóz koncentrációjának a csökkentése, illetve fokozott folyadékfelvétel. ─ A vércukorszint emelkedése (hyperglikaemia) jön létre, ugyanis az oldat glükóz tartalmától és a beteg hashártya transzportjától függően naponta 50-180 gram cukor szívódik fel. Nem diabeteszes betegeken ez nem igényel inzulint és a vércukor nem haladja meg a 9 mmol/l szintet. A glükóz terhelés nem akadályozza az urémiás cukorbetegek peritonealis dialízis kezelését. ─ A vérzsírok emelkedése (hyperlipidaemia) a peritonealis dialízissel kezelt betegeken a glükóz terhelés következtében észlelhető és a triglicerid, koleszterin emelkedésében, illetve a csökkent HDL szintben nyilvánul meg. A folyamat a vérzsírok rendszeres ellenőrzését és szükség esetén antilipidémiás szerek adását teszi indokoltá. ─ Sérvek alakulhatnak ki (hasfali, lágyék, rekesz) a hasűri nyomásfokozódás következtében, mely sebészi konziliumot, szükség esetén műtétet igényel, melyet követően 4-6 hétre hemodialízisre kell áttérnünk. ─ Derékfájdalom oka lehet a már meglévő gerincelváltozás, vagy egyáltalán a dializátum jelenléte a hasűrben, mely a gerincet ventrál felé kényszeríti, a test súlypontját eltolja, amit a paravertebralis izomzatnak kell kompenzálni.Terápiájában az üres hassal végzett (has-hátizomzatot erősítő) tornagyakorlatoknak, kisebb volumenű oldatokkal végzett cserének és az éjszakai automata készülékkel végzett kezelésnek (NIPD) van szerepe. ─ Véresen tingált dializátum (hemoperitoneum) jelentkezhet a katéter behelyezését követően, vagy később a mesenteriális erek sérülése következtében. Nő betegeken a menstruáció idején észlelhetjük, ritkábban ovárium cysta, vagy daganat az előidézője. ─ Nyirok a visszafolyó oldatban (chyloperitoneum), mely esetén opálos, fehéres szinű a dializátum. Az üledékben sejtes elemek nincsenek, a visszafolyó oldat triglicerid szinje magasabb, mint a plazmáé. Oka a hasi nyirokér sérülése a hasűri katéter behelyezése után, vagy ritkábban hasi daganat. Peritonealis dialízis visszamaradó volumennel (NTPD), az ún. tidal módszer a folyamatos és intemittaló eljárás kombinációja, mely kiküszöböli az egyes kezelések hátrányait. A kezelés éjszaka, automata készülékkel a hasűrben állandóan visszamaradó folyadékmennyiséggel történik. A visszamaradó folyadékmennyiség 800-1.000 ml, míg a cyclerrel cserélt mennyiség 1.000-1.200 ml. A dializáló oldat mennyisége 30-36 l/nap, éjszaka 15-18 ciklusban. A tidal módszerrel az urea clearance 20%-kal nagyobb, mint az intemittaló kezeléssel (6. ábra). Peritonealis ekvilibrációs teszt (PET) a betegek hashártya kinetikájának vizsgálatára alkalmas. Elvégzése a kezelés elkezdését követő egy hónap múlva, fél 134

évente, illetve peritonitist követő 1 hónap múlva célszerű. A módszer lényege, hogy a benntartási (ekvilibrációs idő) függvényében a különböző időpontokban vett oldatminták kreatinin és glükóz koncentrációját vizsgáljuk. Ezek a hashártya kreatinin, vízáteresztő és glükóz felszívó képességét jellemzik. Az ún. D/P és D/Do érték kettő, illetve négyórás benntartás végén mért dializátum/plazma értékből számított hányados, melyek alapján a betegek hashártya transzportja különböző kategóriákba (gyors, lassú, átlagosan gyors, illetve átlagosan lassú) sorolható, mely lehetőséget ad a kezelési mód típusának a kiválasztásához. A kifolyó oldatban (D) és a plazmában (P) mért transzport anyagok értékének hányadosa a hashártya diffúziós kapacitását jellemzi (D/P érték). A 240. percben a karbamid ekvilibrációja csaknem teljes, a D/P = 0.95, a kreatininé azonban csak 0.65. A D/P értéket a kreatininre adjuk meg. A kifolyó oldatban (D) és a friss oldatban „null idős” (Do) mért glükóz koncentráció hányadosa a glükóz felszívó képességét jellemzi. Minél magasabb az érték, annál jobban megtartott az oldat ozmolaritása és ultrafiltrációs képessége. A PET alapján a betegeket az alábbi transzport sajátságok jellemzik: ─ Lassú transzportálók D/P kreatinin 0.34-0.49, D/Do glükóz 0.61-0.48 Jól ultrafiltrálnak, de salakanyag eltávolító képességük nem megfelelő. A szokásos PD típusokkal nem kezelhetők, általában hemodialízisre kerülnek. ─ Átlagosan lassú transzportálók D/P kreatinin 0.5-0.64, D/Do glükóz 0.37-0.27 Standard dózisú CAPD-vel kezelhetők. A nagy testsúlyú betegek a maradék veseműködés megszűnésével nagy volumenű oldattal (10 l/nap), vagy CCPD-vel kezelendők. ─ Átlagosan gyors transzportálók D/P kreatinin 0.65-0.80, D/Do glükóz 0.38-0.25 CAPD-re alkalmas betegek. ─ Gyors transzportálók D/P kreatinin 0.81-1.03, D/Do glükóz 0.26-0.12 Gyors glükóz felszívódás, alacsony ultrafiltráció jellemzi. Éjszakai intermittáló módszerrel (NIPD), vagy cyclerrel végzett gyors cserével (DAPD, CCPD) kezelhetők. Peritonealis és hemodialízis jellemzőit a 4. táblázat foglalja össze. A technikai eltéréseknek klinikai következményei vannak: ─ A hemodialízis a kis molekulasúlyú anyagok gyors eltávolítása következtében diszekvilibrium szindrómát, a HCO3/CO2 vesztés hipoxiát idézhet elő. ─ A peritonealis dialízis hatásfoka a kis molekulasúlyú tartományban kisebb, mint a középnagy molekulsúlyuban a hemodialízistől eltérően. ─ A hashártya fokozott áteresztőképessége főként az albuminfrakciót érintő fehérjevesztést hoz létre, ami csökkent fehérjebevitel mellett hypoproteinaemia előidézője lehet. ─ Hemodialízisnél az érösszeköttetés bealvadhat, phlebitis alakulhat ki, míg a peritonalis dialízisnél gyulladásos szövődmények (külső nyílás, alagút gyulladás, peritonitis) zavarhatják a kezelés menetét. 135

─ CAPD kezelésnél a vérkép gyorsan javul, ami a vérvesztés és a hemolizis hiányával, a toxikus anyagok jobb eltávolításával, egyenletes ultrafiltrációval, hosszabb ideig megtartott vesefunkcióval és komplement aktiválás hiányában a citokinek alacsony szintjével magyarázható. ─ Számos centrum, nagyszámú betegen végzett megfigyelése szerint az első 2-3 évben a CAPD és hemodialízissel kezeltek túlélése azonos, míg a peritonealis dialízissel kezeltek életminősége, rehabilitációja jobb. ─ A kezelési mód technikai túlélése, vagyis a módszer elkezdése és más kezelési eljárásra való áttérés között eltelt idő hemodialízissel jobb, mint CAPD-vel. A hemodialízisre való áttérés okai között elsődlegesen a peritonitis, az ultrafiltráció csökkenése és a beteg együttműködésének a hiánya említhető. ─ A CAPD költségkihatása kedvezőbb, mint a hemodialízisé. A hasi kezelés személyzet, épület, gépigénye kisebb, kevesebb laboratóriumi vizsgálatot, mentő szállítást, erythropoietint igényel. 4. táblázat: A peritonealis és hemodialízis jellemzői HD Víz és anyagtranszport Alvadásgátlás Összeköttetés Kezelési idő (óra/hét) Membrán Pórus denzitás Pórus átmérő Komplement aktiválás Curea (1 hét) Curea limitálja Ckreatinin (1 hét) (1 hét) Cinulin Fehérjevesztés (g/hét) Transzmembrán nyomás

extracorporális + ér 12-15 mesterséges nagy kicsi, nagy +, – 126 véráramlás 90 14 10-12 hidrosztatikus

AIPD

CAPD intracorporális – hasűri katéter

30-40

168 természetes kicsi nagy –

44-59

57 dializáló folyadék

34 18 30-40

48 18 60 ozmotikus

HD hemodialízis CAPD folyamatos ambuláns peritonealis dialízis AIPD automata intermittáló peritonealis dialízis

Peritonitis, hashártyagyulladás a peritonealis dialízis lehetséges szövődménye. A jelenlegi oldat és összekötőrendszerek mellett kialakulása 24-36 havonta várható. A kórokozók leggyakrabban a hasi katéteren, ritkábban a katéter körüli 136

gyulladásból (külső nyílás, alagút gyulladás), véráram, vagy a nyirokerek révén jutnak a hasűrbe. Előidézői Gram pozitív (Staphylococcus, Streptococcus), ritkábban Gram negatív (Enterobaktériumok, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, E. coli, Acinobakterek), anaerobok (Clostridiumok), élesztő, vagy fonalas gombák. Tünetei: a hasürből visszafolyó oldat zavarossá válik, hasi fájdalom, hőemelkedés, vagy láz kíséretében. A betegnek mielőbb az ellenőrzését egyébként végző osztályon kell jelentkeznie, ahol a visszafolyó oldat bakteriológiai vizsgálatával egyidejűleg javasolják, hogy a beteg milyen antibiotikumot fecskendezzen a dializáló oldatba. A folyamat jó gyógyhajlamú, de ismétlődése a peritoneum folyadékeltávolító képességét (ultrafiltráció) csökkenti és a hemodialízisre történő áttérést indokolhatja. Peritonitis diagnosztikája ─ Tünetei: zavaros dializátum (100%), láz (80%), hasi fájdalom (78%), a peritonitis fizikális jelei (65%), hányinger (31%), hasmenés (7%), csökkenő mennyiségű dializátum (30%). Ezek közül jellemzően jelen van a zavaros dializátum, a hasi fájdalom és a hőemelkedés, vagy láz. ─ Anyagvétel. Lényeges, hogy az első zavaros dializátumot használjuk fel és a teljes zsákot küldjük el ülepítés, valamint dúsításra a Gram festéshez és a bakteriológiai tenyésztéshez. ─ A sejtszám. A dializátum centrifugált (3000 g, 15 percig) üledékét Bürker kamrában mikroszkóppal vizsgáljuk és a sejtszám > 100mm3, ahol > 50% polymorphonuclearis sejt. A sejtszám visszatérő vizsgálatával ellenőrizzük a kezelés hatékonyságát. ─ Gram festés. A centrifugált üledék Gram festése segítséget nyújt a Gram pozitív, negatív kórokozók, illetve gombafertőzés megállapításában. Találati aránya azonban csak 20-30%. ─ Bakteriológiai tenyésztés eredményét javítja, ha tüneteket követő első dializáló oldatból 50 ml dializatumot 3000 g-vel 15 percig steril körülmények között centrifugáljuk, majd az üledéket 3-5 ml fiziológiás sóóldatban oldjuk és ezt injektáljuk a táptalajba. A perifériás vérből nyert hemokultúra rutinszerű levétele szükségtelen, mivel általában negatív. A steril baktérium tenyésztés gyakorisága az alkalmazott módszertől függően 230%. Negatív lehet az eredmény mycobaktérium, vagy gomba esetén. Ebben az esetben speciális táptalaj használata szükséges. Klinikailag erre gondolhatunk, ha a dializátum zavaros, alacsony sejtszámmal, túlnyomórészt mononuclearis sejtekkel. Peritonitis elkülönítése más kórképektől ─ Obstipáció (székrekedés) hasi fájdalommal járhat, de nem okoz folyadék zavarosságot és pozitív bakteriológiai leoltást. Hashajtó, beöntés adása javasolt.

137

─ Appendicitis (vakbélgyulladás) utánozhatja a peritonitis tüneteit zavaros dializátumot és polymorphonuclearis sejtszám emelkedést okozva. Lényeges a korai diagnózis, mivel az appendicitis perforáció és fekalis peritonitis előidézője lehet. ─ Vena mesenterica thrombosisa negatív tenyésztési eredményű peritonitist okoz a szokásosnál erőteljesebb fájdalommal. ─ Pancreatitis (hasnyálmirigy gyulladás) tünetei azonosak a peritonitisével, magas amiláz szinttel a dializátumban, de ez nem megbízható diagnosztikai jel. ─ Cholecystitis (epehólyaggyulladás) esetén az ultrahanggal igazolt kő diagnosztikus értékű. A cholecystitis az epehólyag perforációjához vezethet. Az előző tünetek mellett a Gram negatív baktérium jelenléte cholecystitisre, vagy cholangitisre utal. ─ Cysta ruptura esetén a visszafolyó vértől festenyzett. ─ Malignus tumorok esetén zavaros dializátum észlelhető, mely esetén a cytologia diagnosztikus értékű. ─ Diverticulitis, bélperforáció fekális peritonitishez vezet, melynek gyanúja sebész konziliumot igényel. ─ Véres dializátum jelentkezhet a katéter behelyezése után, menstruáció, vagy ovuláció alatt. Ilyenkor benntartási idő nélkül néhány öblítést célszerű végezni heparin hozzáadásával (0.1 ml/l). Peritonitis kezelésének alapelvei ─ A hasűrt két ízben, 2 liter 1.5%-os glükóz tartamú oldattal átöblítjük. Ennek célja a hasűrben lévő szövettörmelék eltávolítása. A gyakori oldatcsere (intermittáló technika) csökkenti a hasűri védekezést, az IgG, opszoninok és fagocita sejtek eltávolításával. Ez indokolja, hogy rövid benntartási ídővel hasűri öblítést tartósan ne végezzünk. ─ Tartós kezelés mindig a kórokozó érzékenysége alapján történjen. ─ A peritonitis kezelésének kezdetén az összekötő csövet steril körülmények között cseréljük ki. ─ Ismételjük meg a dializátum bakteriológia tenyésztését, ha 3-4 napon belül nincs klinikai javulás, vagy ugyanezen idő alatt a sejtszám nem csökken. ─ A kezdeti terápia alapja a mikrobiológiai eredmény megérkeztéig az, hogy az alkalmazott antibiotikum kombináció a Gram pozitív és negatív kórokozókra egyaránt hasson. Különbséget teszünk az antibiotikum választás szempontjából a megszünt (vizeletmennyiség < 100ml/nap), vagy még megtartott veseműködés (> 100ml/nap) esetén. Az előbbinél cefazolin (Totacef) + ceftazidim (Fortum), vagy a cefazolin mellett valamelyik aminoglikozid (brulamycin, gentamycin, amikacin) a választandó antibiotikum, míg az utóbbi esetben a vesefunkció megőrzésére cefazolin + ceftazidim adandó. A mikrobiológiai eredmény megérkezte után a kombináci138

ót módosítjuk (egyiket elhagyjuk, vagy az antibiogramnak megfelelően más antibiotikumot kezdünk). A vancomycin + aminoglikozid első kombinációként történő adása megszünt veseműködés esetén jöhet szóba. A Gram pozitív kultúrájú peritonitist általában a Staphylococcus aureus és a Staphylococcus epidermis okozza. Pseudomonas és egyéb Gram negatív kórokozó 5%-ban fordul elő. Az esetek túlnyomó részében a ceftazidim és aminoglikozid hatásos, míg 20%-ban a katéter eltávolítása szükséges. Vegyes Gram negatív flóra esetén perforációra, vagy diverticulitisre kell gondolnunk. Gram negatív anaerobokkal társult infekciókban metronidazollal is ki kell egészíteni a kezelést. A terápia időtartama Staphylococcus aureus, Pseudomonas és kevert infekciókban 21 nap, egyéb Gram pozitív, negatív infekciókban 14 nap. Gombás peritonitisben, ha a kifolyó oldat 48 órán belül nem tisztul fel a hasűri katéter eltávolítása szükséges. A katéter eltávolítása után Fluconazol, Flucitosin, Amphotericin B adása jön szóba 3-4 hetes kezeléssel. Ritkán tbc-s peritonitis alakul ki, amikor a visszafolyóban a lymphocyták dominálnak. Az antibiotikumok gyógyszer dózisának részleteit Dr. Ladányi E. és mtsai: Peritonealis Dialízis Standard FMC Budapest 2002, a Nephrológiai útmutató 2003 és az ISPD guidelines PDI 2005 rögzíti. A peritonitis klinikai lefolyása ─ Bevezető periódus ideje pontosan nem ismert. A tünetek gyorsan, egyes esetekben már a ciklusidő alatt megjelennek. Máskor erre csak 6-12 óra múlva kerül sor. ─ Kórlefolyás során legtöbb esetben a tünetek gyorsan enyhülnek és a terápia elkezdését követően csak 3-4 napig tenyészthetők a kórokozók. Peritonitis típusai ─ Refrakter és recidiváló peritonitis, amennyiben 48-96 óra elteltével nincs klinikai javulás. Ebben az esetben a dializátum ismételt Gram festése és tenyésztése indokolt. ─ Recidiváló peritonitisről van szó, ha az antibakterialis, vagy antifugális kezelés befejezése után 4 héten belül az előzővel azonos kórokozó tenyészik ki. ─ Eozinofil peritonitis, amennyiben a folyamat a katéter beültetését követően jelentkezik. Általában a zsák és összekötőrendszer anyaga váltja ki és néhány nap múlva megszűnik. Hasonló jelenség észlelhető antibiotikum lokális adása esetén. ─ Neutrofil peritonitis észlelhető gastroenteritis során anélkül, hogy baktériumot lehetne izolálni. Ugyanilyen hatású, ha endotoxin jut a hasűrbe. ─ Kémiai peritonitist írtak le vankomycin, icodextrin adása után. ─ Adhézió, sclerotizáló peritonitis. Összenövés alakulhat ki a peritoneum lemezei között Staphylococcus aureus, vagy fekalis peritonitis után. A sclerotizáló peritonitis lényege, hogy vaskos fibrotikus szövet alakul ki a 139

vékonybél peritoneum borította felszínén, ami részben, vagy teljesen bevonja az ileumot és a mesentériumot. A folyamat ileushoz vezethet. Kialakulásában az ismétlődő peritonitiseknek van oki szerepe A sclerotizáló peritonitis tünetei gyakran a folyadék és anyagtranszport zavara miatt a hemodialízisre való áttérés időszakában jelentkeznek először. Immunszupresszív kezeléssel, műtéttel vannak terápiás eredmények. Per os (p.o) jelentése szájon át. A gyógyszerbevitel módjára használt kifejezés. PET-CT egy kombinált vizsgálat. A PET vizsgálat a rosszindulatú daganatra utaló aktivitás fokozódása jelzi a 3-5 mm-es daganatot, a CT pedig megmutatja elhelyezkedését a szervezetben. Pirogén reakció a dialízis kezelés során jelentkező láz tünetmentesen, vagy levertség, fejfájás, izomfájdalom, hányinger, hányás, vérnyomáscsökkenés kíséretében. Oka a Gram negatív baktériumok sejtfal fragmentumainak a keringésbe jutása, mely minden dializáló membránon bekövetkezhet (molekulanagyság < 2.000 D) a mikrobiológiai, illetve higiénés feltételek hiányában. A véráramba jutó baktériumok hatására erythropoietin rezisztencia alakul ki, a táplálkozási állapot romlik, a malnutritio és az érelmeszesedés folyamata gyorsul. Plazmaferézis az az eljárás, melynek során a vérben keringő patogén hatású fehérjéhez kötött, vagy fehérjetermészetű nagy molekulasúlyú (> 15.000 D) anyagokat távolítunk el. Két leggyakoribb módja a sejtszeparátorral történő aferézis és a membrán plazmaferézis. Leggyakoribb javallata autoantitestek, immunkomplexek, vazoaktív és mérgező anyagok eltávolítása. Polycystás vese kétoldali, cystaképződéssel járó veleszületett betegség, melynek tünetei negyven-ötven éves korban jelentkeznek. Ezek deréktáji fájdalom, vérvizelés, magas vérnyomás, visszatérő húgyúti fertőzés. A diagnosztikában az ultrahang vizsgálatnak van jelentősége, amit a folyamat örökletes jellege miatt a családtagokon is célszerű elvégezni. A cysták növekedése és a veseállomány fokozatos csökkenése idült veseelégtelenség kialakulásához vezet. Polydipsia fokozott folyadékfelvétel, ami diabetes, vagy csökkenő veseműködés korai jele lehet. Polyuria a vizelet mennyiségének jelentős növekedése (> 2000 ml/nap). Oka: fokozott folyadékfelvétel, diabetes (a vizeletben cukor), diabetes insipidus (a hipofizis hátsó lebenyének csökkent működése) és idült veseelégtelenség lehet. Ez utóbbi esetén a tubulusok higító-koncentráló képessége beszűkült és hipoisosthenuriával jár együtt.

140

Pozitron emissziós tomográfia (PET) nyomjelző anyag beadásával a rákos sejtek megváltozott biokémiai folyamatait már a betegség kezdetén érzékeli. Programozott ultrafiltrációt tesz lehetővé a hemodialízis készülék ultrafiltrációs programja. Ehhez az ultrafiltrációs programhoz hozzárendelhető egy nátrium program is, amely az ultrafiltrátum eltávolítását teszi a beteg számára elviselhetővé. Protein katabolikus ráta (PCR) segítségével a beteg tápláltsági állapotára következtethetünk. Nagyságát a fehérjebevitel és a dialízissel eltávolított urea nitrogén egyenlege szabja meg. Célszerű értéke 1,2 g/tskg/nap. Pruritus bőrviszketés az idült vesebetegeken a bőr szárazsága miatt jelentkezik. Fokozódásában szerepet játszik az emelkedett foszfor szint, a hyperparathyreosis és az elégtelen dialízis. Terápiájában az oki tényezők kezelése mellett a bőr zsírtartalmát fokozó szappan és antihisztamin készítmény alkalmazása javasolt. Pyelonephritis a vesemedence és a veseállomány baktériumok (E. coli, vagy egyéb bélbaktériumok Proteus, Klebsiella, Enterococcus) előidézte gyulladása. Ritkábban a véráram útján, hematogén úton alakul ki. A folyamat létrejöttében a vizeletpangás hajlamosító tényező. Gyakoribb diabeteszben és a terhesség alatti előfordulása. A heveny (akut) pyelonephritis tünetei: hirtelen kezdődő, egyoldali vesetáji fájdalom, hányinger, hányás láz, levertség. Laboratóriumi leletben: vizeletüledékben fehér és vörösvértestek, baktériumok, emelkedett CRP. Az orvosi javaslat általában ágynyugalom, bő folyadékfogyasztás (1,5-2 l/nap), lázcsillapítás, antibiotikum adása. Súlyos esetben (hidegrázás, fájdalom) intézeti felvétel indokolt. A folyamat idült formájánál (krónikus pyelonephritis) a veseállomány fokozatosan leépül, a veseműködés romlik. Az elváltozás mindkét formájánál rendszeres urológiai, nephrologiai ellenőrzés szükséges. Radiofrekvenciás abláció a szívritmus zavarok megszüntetését célzó katéteres eljárás. A beavatkozás során rádiófrekvenciás hullámokkal roncsolják a ritmuszavart kiváltó gócot. Renalis anémia a vérszegénység, a vesebetegségekhez társuló egyik legfontosabb szövődmény, mely az idült veseelégtelenségben szenvedő betegek 90%ában fordul elő. Oka az erythropoietin hiánya a működő veseállomány csökkenése következtében, az eritrocyták rövid életideje, a vérvesztés, illetve az erythropoesis gátlása. Közimert, hogy a dializált betegek éves halálozása 12141

15%, melyben a cardiovascularis ok az 50%-ot is meghaladja. A dializáltak felében mutatható ki echocardiográphiás vizsgálattal bal kamra hipertrophia, melynek létrejöttében a volumen hipertónia és az anémia játszik elsődleges szerepet. Az anémia és a túlélés között az összefüggés egyérteműen igazolt. 120 g/l-es szérum hemoglobin szint alatt a halálozás rizikója exponenciálisan növekszik. Ha a hemoglobin szint 80 g/l, vagy ez alatti a halálozás növekedése a 26%ot is elérheti. A renalis anémia kezelését ld. az erythropoietin címszó alatt. Renalis osteodystrophia (ROD) csontelváltozás, mely a krónikus veseelégtelenség során a kalcium foszfor anyagcsere változása, illetve a secunder hyperparathyreosis következtében alakul ki. Leggyakoribb klinikai megjelenési formája az osteitis fibrosa cystica. Kialakulásának a kezdete, amikor a glomerulus filtráció kb. a felére csökken, de az esetek többségében tüneteket (csont, ízületi fájdalom, izomgyöngeség, csonttörés, ízületek körüli kalcifikáció) csak a dialízist igénylő fázisban okoz. Kialakulásának alapja, hogy a veseelégtelenség kezdeti szakában a foszfát kiválasztása csökken, szérum szintje emelkedik, amit a kalcium szint csökkenése kísér, ugyanis a vesekárosodás előrehaladtával a vesében csökken az aktív D3 vitamin képződése is, ami mérsékli a kalcium felszívódását a bélben. Az ionelváltozások hatására a mellékpajzsmirigy parathormon (iPTH ) szint nő. A tünetek összetettek: ─ Kalcium, foszfor, iPTH, vagy D vitamin metabolizmus eltérései ─ Kóros csontátépülés, mineralizáció ─ A csontok térfogata és szilárdsága csökken ─ Társuló cardiovascularis, vagy más lágyrész meszesedés alakul ki. Az idült veselégtelenségben szenvedő betegnek más típusú csontbetegsége is kialakulhat (adinámiás, β-2 mikroglobulin depozicióval járó csontbetegség). A renalis osteodystrophia kezelésének az alapja a dialízis kezelés optimalizálása, a foszfor étrendi bevitelének korlátozása (< 800 mg/nap), foszfátkötő gyógyszerek (kalcium karbonát, ma inkább a kalcium mentes sevelamer HCL), calcitriol készítmények (Rocatrol, Calcijex) és újabb lehetőség a calcimimetikumok adása, szükség esetén parathyreoidectomia. A csontelváltozás PTH emelkedés nélküli, ún. adinámiás formájánál a calcitriol készítmények adása ellenjavalt az egyébként is alacsony PTH szint miatt. Reperfúziós kezelés a véráramlás helyreállítása koszorúér elzáródás után. A szívinfarktusban az érelzáródást vérrög okozza és a reperfúziós kezelést a legrövidebb időn belül el kell kezdeni. Három lehetősége van: a thrombolysis, vagy fibrinolyis a vérrög gyógyszeres feloldását célozza, a szívkatéteres eljárás (PCI) a vérrögöt mechanikusan szünteti meg, a sürgős bypass műtét pedig sebészi úton állítja helyre a keringést.

142

Reszuszcitáció újraélesztés a légzés és keringés megállás esetén befúvásos lélegeztetéssel és mellkasi nyomásokkal tartja fenn az oxigén ellátást és a vérkeringést. Reverz ozmózis (RO, fordított ozmózis) a hemodialízishez szükséges vízelőkezelés lényeges fázisa, mely során félig áteresztő hártyán (cellulóz acetát, szintetikus-poliamid, poliszulfon) nagy nyomással préselik át a vizet a szerves anyagok, baktériumok és pirogének eltávolítására. Rhabdomyolisis leggyakrabban izomsérülés következtében alakul ki, amikor az izomsejt tartalma a membrán károsodása következtében a keringésbe jut. Bizonyos gyógyszerek (narkotikumok, barbiturátok, fibrátok) is előidézhetik. Tünetei: izomfájdalom, láz, hypovolaemia. A vérben a foszfor, kálium, húgysav, kreatinin foszfokináz, aldoláz szintje emelkedik, acidózis kíséri. A folyamat heveny veseelégtelenséget idézhet elő. Rizikófaktor az adott betegség kialakulásának kockázatát növelő tényező. Vesebetegségeknél elsődlegesen az alábbiak említhetők ─ Dohányzás ─ Magas vérnyomás ─ Proteinuria ─ Diabetes ─ Vérzsírok emelkedése ─ Elhízás ─ Anémia ─ Fájdalomcsillapítók ─ Foszfátok szintjének emelkedése Satellita dialízis megvalósításának a gondolatát az a tény tette szükségessé, hogy a legtöbb országban a dialízis osztályok jelenlegi teljesítőképességénél jóval több urémiás beteg igényel kezelést és a távol lakó betegek utazása megterhelő, ami gátolja rehabilitációjukat. A satellita egység elhelyezhető a centrumtól távolabb (30-50 km) fekvő kórház részeként, vagy a centrummal azonos városban, más egészségügyi intézményben, vagy erre a célra tervezett épületben. A centrum és a satellita egység személyzete általában az azonos városban való elhelyezés esetén közös és bizonyos idöközönként cserélődik. A satellita egységben a vírus negatív, mozgásukban nem korlátozott betegek kezelése történik. A két egység szoros szervezeti és szakmai kapcsolata teszi lehetővé, hogy a satellita egységben kezelt beteget állapotának rosszabbodása esetén a centrumba helyezik át további kezelésre. A satellita dialízis előnye a beteg igényéhez alkalmazkodó kezelési módban (beosztás), a beteg és a személyzet közötti közvetlen kapcsolatban, jó kezelési eredményekben, rehabilitációban és kisebb költségigényben jelölhető meg. 143

Seldinger technika az erek kanülálását biztosító technika. Steril körülmények között helyi érzéstelenítésben vékony tűt (18 Ga) vezetünk a kiválasztott érbe és a tűn keresztül vezetődrót segítségével juttatjuk be a kanült helyére. Sinus csomó betegség (angol sick sinus syndrome) a szív lassú működését (bradycardia) okozhatja. Egyes esetekben kezelésére szívritmus szabályozó készülék (pacemaker) beültetése szükséges. Sinus ritmus a szív normális alapritmusa. Az ingerület a szív jobb pitvarában lévő sinus csomóból indul ki. A sinus csomó normálisan, nyugalomban percenként 60-80 impulzust ad le. A sinus csomóból kiinduló ingerület a pitvar-kamrai határon lévő ún. AV csomón keresztül terjed a kamrához. Scribner shunt (sönt)-öt már nem használjuk, de a múlt század hatvanas éveiben jelentős fejlődést hozott az érösszeköttetés technikájában az ezideig használt fém, gumi, műanyagcső helyett. A shunt teflonszilasztik kanülrendszer, melynek bőrfelszín feletti U alakú része nyitható és így a beteg és a készülék közötti öszszeköttetés a szükséges gyakorisággal létrehozható (14. ábra). Az összeköttetés artériás szára az alkari arteria (radialis), a vénás pedig a szintén alkari véna cephalica, vagy basilica, melybe „ércsúcsot” helyeztünk be, amihez a kanülrendszer kapcsolódott. A Scribner shunt behelyezése sebészileg történt az alkaron, lábszáron, ritkábban a combon. Hátrányai (thrombosis, embolizáció, szepszis) csak korlátozott időtartamú használatát tették lehetővé. 14. ábra: Scribner shunt

Stent olyan szilárd anyag, mely a szöveteket helyükön tartja. A kardiológiában használtak henger alakú fémhálók. Stroke (angol, ejtsd sztrók) magyarul szélütés, az agyérelzáródás következtében kialakult agyi keringési zavar. Tünetek az elzáródás helyétől függenek: bénulás, beszédzavar.

144

Szekvenciális ultrafiltráció, vagy száraz dialízis a fokozott folyadékeltávolítással járó mellékhatások csökkentését teszi lehetővé. Az ultrafiltráció ennél a típusánál dializáló folyadék áramlás nincs és a „vízoldali” negatív nyomássalszívással fél-háromnegyed óra alatt tünetmentesen 1-1,5 l ultrafiltrátumot távolíthatunk el, amit dialízis követ. Sztatinok az összkoleszterin szintet csökkentő gyógyszerek, melyek kisebb mértékben csökkentik a trigliceridek és emelik a HDL koleszterin szintjét. Közéjük sorolható: a lovastatin, simvastatin, fluvastatin és az atovastatin. Tachycardia gyorsult szívverés. Nyugalomban a szívfrekvencia 60-80 ütés percenként. Tesio katéter a vérnyerésre szolgáló szilikon alapanyagú tartós kanül, amit általában nyakon a véna jugularis internaba Seldinger technikával helyezünk be (15. ábra). A kanül rögzítését dakron gyűrű teszi lehetővé, amibe a kötőszövet belenő és ez gátolja a baktériumok bejutását a környező szövetekbe. A kanülnek artériás és vénás szára van. 15. ábra: Tesio katéter

A: véna cavaban B: bőralatti szövetben C: bőrfelszín felett

145

Testtömeg index (Body Mass Index, BMI) kg/m2 a testsúlykilogrammot elosztjuk a méterben mért testmagasság négyzetével. Elhízás BMI > 30 kg/m2, a derékkörfogat férfiakban > 102 cm, nőknél > 88 cm. Túlsúly BMI 25-30 kg/m2. Az elhízás a vesetranszplantáció sebész technikai akadálya lehet. Thrombus vérrög az érpályát elzárva a keringés elzáródását okozza. TIA (tranziens ischaemiás attak) átmeneti agyi vérkeringési zavar, melynek tünetei 24 órán belül rendeződnek. Transzferrin szaturációt a szérum vas és a teljes vaskötőképesség hányadosából számolják ki. Ez jelzi a szervezet számára hozzáférhető vas mennyiségét. Ha a szaturáció < 30% akkor vashiányról beszélünk. Transmembrán nyomás (TMP) a nyomáskülönbségek mérésével történő ultrafiltráció meghatározásának alapja. Ennek nagysága 4 nyomásérték nagyságából tevődik össze. Ezek az artériás és vénás nyomás, melyet a dializátor előtt, illetve után mérnek és a dializáló oldat nyomása a dializátor előtt és után. A TMP a véroldali kimeneti (vénás) nyomás és a dializáló folyadék nyomásának számtani középértéke. Triglicerid a vérzsírok egyik fajtája, amit sertészsír, vaj, margarin, olaj stb. fogyasztásával veszünk magunkhoz. A vérsavóban 0.5-1.7 mmol/l a fehérjéhez kötött trigliceridek szintje. A triglicerid vérszintjének a növekedése gyorsítja az érelmeszesedés folyamatát és megnő a szívkoszorúér elzáródás, valamint az agyi érkataszrtófa veszélye. A triglicerid szint a diéta mellett a fibrát típusú gyógyszerekkel (bezafibrát, gemfibrozil, fenofibrát, ciprofibrát) csökkenthető. Alkalmazásuk a dializált betegeken jelentős dózis csökkentést és elővigyázatosságot igényel a rhabdomyolisis veszélye miatt. Troponin I szérum szintjének emelkedése szívizom károsodásra utal. Emelkedése 3-4 órával a sejtnecrosis után mutatható ki és 7-14 napig észlelhető. Tüdővizenyő leggyakoribb oka a dializált betegen a nagyfokú folyadékfogyasztás, aminek következtében a beteg súlya néhány kilóval az optimális, vagy ideális felett van. Vérnyomása az előzőekhez képest emelkedett. A beteg légszomjról, nehézlégzésről panaszkodik és boka, lábszárvizenyő, a tüdők felett szörtyzörejek észlelhetők. A folyamat kezelésében az ultrafiltrációnak van jelentős szerepe. Amennyiben a betegnek forszirozható diuresise van a mentő megérkeztéig nagy dózisú Furosemid (4-5 ampulla) adásával próbálkozhatunk és a beteg dyspnoeját Dolargánnal (subcutan) enyhíthetjük. CAPD-vel kezeltek tüdővizenyője nagyobb koncentrátumú glükóz oldattal és gyakoribb oldatcserével csökkenthető.

146

Ultrafiltráció során a membrán két oldalán hidrosztatikus nyomáskülönbséget hozunk létre (7. ábra), ami a beteg folyadékegyensúlyának és vérnyomásának normál szinten tartását teszi lehetővé. Lényeges, hogy a kezelések közötti súlynövekedés – a beteg testsúlyának függvényében – ne haladja meg a 2-3 kg-ot. Amennyiben a súlynövekedés ennél nagyobb, célszerű az ultrafiltrációt úgy beállítani, hogy a folyadékmennyiség 2/3-át a kezelési idő első felében, a többit pedig a dialízis további részében távolítsuk el. Extrém súlynövekedés esetén a kezelést szekvenciális ultrafiltrációval ajánlatos kezdeni. Ultrafiltrációs koefficiens (KUf) kifejezi, hogy a dializátorban óránként hány ml folyadék ultrafiltrálódik egységnyi transzmembrán nyomás (TMP: 1 Hgmm) hatására. Amennyiben a KUf 2, úgy a dializátor ultrafiltrációs képessége kicsi. A szintetikus alapanyagú dializátorok többségének (KUf: 8) a permeabilitása nagy, 10-50 ml/óra/Hgmm A KUf nagyságát a dializátor alapanyaga és geometriája szabja meg. Ultratisztaságú víz használatát a korszerű dialízis technikák (high flux dialízis, hemodiafiltráció), illetve a dializáló folyadék véroldalra történő átjutása indokolja. Ezért a dializáló folyadéknak mikrobiológiailag infúziós oldat minőségűnek kell lennie (endotoxin < 0,03 NE/ml, baktérium telepszám, CFU < 1/ml). Urea kinetika beteg dializáltsági állapotának a megítélését teszi lehetővé. Előnye, hogy az urea változása könnyen követhető a vérben és a dializátumban, nem kötődik a fehérjékhez és más strukturákhoz és egyenletesen oszlik meg a szervezet víztereiben. Nagy statisztikák szerint az urea nitrogén szintje párhuzamosságot mutat a a kezelés hatékonyságával és a beteg életkilátásával (túlélés). Hemodialízisnél a kezelésenként elérendő értéke > 1.4. Az egymintás (single pool) urea kinetika képlete sKt/V (K = dializátror urea nitrogén clearance, t = a dialízis időtartama, V = az urea megoszlási tere), mely szerint a dializátor hatásfoka egyenesen arányos a dializátor clearance-vel, a kezelés időtartamával és fordítottan arányos az urea megoszlási terével, vagyis a beteg testsúlyával. Az egymintás urea kinetika nem veszi figyelembe a kezelés befejezését követő, az extracellularis térből a véráram felé történő anyagáramlást. Ennek kiküszöbölése a kétmintás (double pool) ekvilibrált Kt/V-vel lehetséges. Kezelésenként elérendő értéke > 1.2. A CAPD-vel kezelteken elérendő célérték Kt/V 1.7/hét. Urea redukciós ráta (URR) az urea nitrogén százalékos csökkenése az adott hemodialízis kezelés során. Elérendő értéke > 65%. Urémiás polineuropathia perifériás idegműködési zavar. A végtagok zsibbadásában és érzészavarában nyilvánul meg, melynek létrejöttéért a középnagy molekulasúlyú toxikus anyagok (ms. 500-5.000 D) emelkedett szintje tehető felelőssé. Kialakulása szintetikus membránnal végzett dialízissel, hemodiafiltrációval és CAPD-vel csökkenthető. Az előzőek mellett kezelésében B vitamin ké147

szítményekkel és az idegek velőshüvelyének regenerációját segítő készítmények adásával próbálkozhatunk. A veseátültetés a tüneteket csökkenti, vagy megszünteti. Urémiás toxikus anyagok közül a kis molekulasúlyúak a karbamidnitrogén (ms. 60), kreatinin (ms. 113), húgysav (ms. 168), melyek közvetlenül nem tehetők felelősé az urémiás toxikózis tüneteinek a kialakulásáéért. A középnagy molekulasúlyúak toxikus, glikoproteid természetűek (ms. 500-5.000 D). Több, még pontosan nem azonosított anyag tartozik a nagyobb molekulatartományba. Ide sorolható ismert képviselőjük a β-2 mikroglobulin (ms. 11.730). Várakozási lista a transzplantációs programba vett betegek központi számítógépen rögzített nemzeti regisztere. Tartalmazza a vesére várók személyi és kórelőzményi adatait (alapbetegség, dialízis módja, kezdete, szövődmények stb.), vércsoportját, hisztokompatibilitási antigénjeit, immunizáltságát. Az idült veseelégtelenségben szenvedő beteget a nephrológiai gondozók, illetve a dializáló állomások orvosai kivizsgálást követően helyezik a transzplantációs várakozási listára. Néhány év óta lehetőség van az 1. típusú diabeteszes (régebben inzulin dependensnek nevezett) betegeken a kettős transzplantáció (vese+pancreas) elvégzésére, így részükre külön várakozási lista van. Vesebiopszia az egyik veséből speciális tűvel vett veseminta szövettani, mikroszkópos vizsgálata. A mintavétel ultrahangos ellenőrzéssel történik, mely után a beteget 24 órán át fektetjük. Veseátültetés, transzplantáció során az élőből, vagy az agyhalottból származó vesét a peritoneumzsákot kimélve a jobb, vagy a bal csípőlapát területére ültetik vénás (a véna renalist a véna iliaca externával, vagy communissal) és arteriás (az arteria renalist az arteria iliacaval) anasztomózissal. A vese uréterét, a húgyvezetéket a húgyvezetékhez, vagy a hólyaghoz szájaztatják. A beteg a műtét után immunszuppresszív, az átültetett szerv kilökődését gátló gyógyszerelésben (cyclosporin, tacrolimus, kortikoszteroid, azathioprine stb.) részesül. A veseátültetés javallata a dialízisével azonos. A transzplantáció mellett szól, hogy sikeres átültetés után az életminőség és a rehabilitáció mértéke lényegesen jobb, mint a dialízis bármelyk formája esetén. Az átültetésre váró recipiens lehet krónikusan dializált, vagy dialízis előtt álló, tehát a veseátültetésnek nem feltétele a dialízis. A vesetranszplantáció minden terminális veseelégtelenségben szenvedő betegen javasolt, ha a glomerulus filtráció 15 ml/min alá csökken és nincs olyan betegsége, mely a tervezett műtétet ellenjavallaná. Ellenjavallatot jelent: HIV pozitívitás, rosszindulatú daganatos betegség, súlyos érelmeszesedés, szívelégtelenség, dekompenzált májcirrhózis, illetve kooperációt kizáró elme-szociális állapot. Szigorú életkori korlátok nincsenek, de 70 éves kor felett a biológiai kor a döntő. Élő donoros átültetés estén a beültetetett vese túlélése és a transplantá-ció 148

eredménye (beteg túlélés) lényegesen jobb. Az élő donor átültetés feltétele, hogy a donor (vesét adó) glomerulus filtrációja nem lehet 70 ml/min-nál kisebb. Kizáró ok az anatómiai rendellenesség, a proteinuria, hipertónia, fertőzés, vagy diabetes. Vérátfolyás (QB) ml/perc a vérpumpa által a dializátorban percenként átáramló vér mennyisége. A kezelési idő mellett a dialízis hatásfokának leglényegesebb tényezője. Optimális értéke 300-400 ml/perc. Vérhőmérséklet monitor (BTM) a dializáló oldat hőmérsékletének bizonyos határok között történő szabályozására és ezáltal a hipotóniás epizódok számának csökkentésére szolgál. Véna, viszér kevés oxigént, tápanyagot, valamint salakanyagot és széndioxidot szállít. Vércukor a vérben jelenlévő szőlőcukor (glükóz). Éhgyomorra 4.5-5 mmol/l, étkezés után maximum 7-8 mmol/l. Jól kezelt cukorbetegeken a vércukor ideális szintje étkezés előtt 4-7, étkezés után másfél órával 6-9 mmol/l. Vérvolumen mérése speciális monitorral (BVM) történik és a legfontosabb paramétere a cardiovascularis stabilitásnak a dialízis kezelés során. A hipotónia várható előfordulása 20%, melynek gyakoriságát csökkenti a módszer. Legmegbízhatóbb az ultrahangos mérési eljárás alkalmazása, amely jeladóból, valamint érzékelőből áll. Ez a berendezés méri az ultrahang áthaladási sebességét a vérben és következtet a vérvolumen változására. Az alábbi adatok mérhetők és számítógéppel rögzíthetők: ─ Relatív vérvolumen (RBV) ─ Hematokrit (HTC) ─ Protein koncentráció (TPC) Vízkezelés a hemodialízis alapvető feltétele, mivel a kezeléshez betegenként 150-200 liter ultratisztaságú vízre van szükség, amit a vezetékes ivóvízből állítanak elő. A víz kezelésének kémiai, bakteriológiai és biológiai követelményei vannak. A vízkezelés fázisai: szűrés (homokszűrő az 5-500 µm nagyságú részecskék, mikroszűrők a 0,1-5 µm kolloidok, mikroorganizmusok eltávolítására), lágyitás (kationcserélő gyantával a kalciumot, magnéziumot, vasat, mangánt nátriumra cserélik), aktív szenes szűrés (a baktériumok szaporodásának gátlására alkalmazott klór és szerves anyagok eltávolítására), fordított ozmózis (félig áteresztő membránon a víz átpréselése az ionok, szerves anyagok, baktériumok és pirogén anyagok eltávolítására) és a sótalanítás (a nyersvíz ionkoncentrációjának csökkentésére).

149

Víz és a dializáló folyadék kémiai és mikrobiológiai szennyeződésének megelőzése: Kémiai szennyeződés mezőgazdasági munkák (trágyázás), ipari szenynyezés (nehézfémek), vagy vízkezelés (klór, fluorid), a vízkezelő, hemodializáló rendszerből fém (réz, cink, ólom) oldódhat ki, vagy dezinficiens (klór, hipoklorit, perecetsav, formaldehid, glutáraldehid) maradhat vissza az előkezelt vízben. A víz baktériumokkal és gombákkal szennyeződhet, aminek különösen a bikarbonát és glükóz tartalmú dializáló folyadék jelent kedvező táptalajt. A szennyeződés esetén a Pseudomonas előfordulása gyakori, de számos esetben nem a baktérium, hanem annak törtrésze (endotoxin, peptidoglycan, muramyl peptid, exotoxin A) jut át a dializátor membránon a vérpályába és ott immunológiai és metabolikus tüneteket okoz. A bakteriológiai szennyeződés citokin IL-1, IL-6, TNF felszabadulást eredményez, mely pirogén reakció: hányinger, hányás, fejfájás, hipotenzió, izomfájdalom formájában nyilvánul meg. Az ismétlődő citokin képződés immunhiányos állapot és amyloidosis kialkulásához vezet, gyorsítja az atherosclerosist és katabolizmust idéz elő. A fenti folyamat korszerű vízkezeléssel és kémiailag, valamint bakteriológiailag megfelelő minőségű víz használatával kerülhető el. Irodalom 1. Fövényi J.: Diabetesz ABC Roche ( Magyarország ), 2004 2. Kakuk Gy.: Klinikai nephrologia Medicina kiadó, Budapest 2004 3. Karátson A.: Peritonealis dialízis „Vesebetegek ellátásának fejlesztéséért” alapítvány kiadásában. Pécs 1996 4. Kiss I, Rosiwall L.: Nephrologia – elmélet és klinikum Meditel kiadó, Budapest 2003 5. Karátson A, Kakuk Gy, Makó J.: Hemodialízis „Vesebetegek ellátásának fejlesztéséért” alapítvány kiadásában Pécs 2000 6. Ladányi E, Karátson A, Szöllősy Gy, Csiky B, Kirchgesser J.: Peritonealis dialízis standard Fresenius Medical Care, Budapest 2002 7. Magyar Nephrologus Társaság: Nephrologiai útmutató Medition kiadó, Budapest, 2003 8. Reuter P.: Springer Klinisches Wörterbuch 2007/2008 Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007 9. Schönweiss G.: Dialyse Fibel Perimed Fachbuch-Verlag, Erlangen 2000 10. Turi S.: Vesebetegségek gyermekkorban Medition kiadó, Budapest 2003 150

Adialízis kezelés alapjai Monográfiánkat a dialízis kezelés elméleti és gyakorlati kérdéseiben eligazítást keresõ, a nephrologia ezen területén még nem járatos kollégák, vagy határterületen dolgozók, családorvosok, orvostanhallgatók, a kezelésben résztvevõ nõvérek és technikusok számára ajánljuk. Az orvosi kifejezések magyarázatával a betegeknek is segítséget kívánunk nyujtani, mely eligazítást ad a dialízis kezelés „rejtelmeiben”.