MANUSKRIP PUBLIKASI
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI FUNGSI KOGNITIF PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
AZIZAH IRMADARA OKTAVIA 1010015043
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA MARET 2014
2
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI FUNGSI KOGNITIF PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA Azizah Irmadara Oktavia, Ronny Isnuwardana, Deny J. Rotinsulu *Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman **Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman ***Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Email korespondensi:
[email protected] ABSTRACT Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) is a degenerative disease could have a lot of serious complications, for example the change in central nervous system associated with cognitive impairment. Therefore, this research is necessary to analyze association between specific factors in T2DM like duration of DM, HbA1c levels, DM treatment and DM complications with cognitive function using cross sectional design. Data was collected by interview and from medical records. Cognitive function was measured by Mini-Mental State Examination (MMSE). The result showed that patients with T2DM have normal cognitive function (57.7 %), and remain mild (31 %) and moderate cognitive impairment (11.3 %). Bivariate analysis showed that duration of DM (p= 0.386), HbA1c levels (p= 0.659), DM treatment (p=0.065) was not associated with cognitive function in patients with T2DM. Meanwhile, DM complications have significant difference in MMSE score (p = 0.030). The presence of T2DM complications associated with lower cognitive function in patients with T2DM in RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Key words: Cognitive Function, Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) , Mini-Mental State Examination (MMSE) ABSTRAK Diabetes melitus tipe 2 (DMT2) merupakan salah satu penyakit degeneratif yang memiliki banyak komplikasi serius, salah satunya perubahan pada sistem saraf pusat yang berhubungan dengan terjadinya gangguan fungsi kognitif. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan menganalisis hubungan antara faktor-faktor spesifik pada pasien DMT2, yaitu lama menderita DM, kadar HbA1c, jenis terapi dan komplikasi akibat DM terhadap fungsi kognitif menggunakan desain potong lintang. Data dikumpulkan dari wawancara dan data rekam medis. Fungsi kognitif diukur menggunakan Mini-Mental State Examination (MMSE). Hasil penelitian didapatkan pasien DMT2 memiliki fungsi kognitif normal (57,7%), dan sisanya mengalami gangguan ringan (31%) dan gangguan kognitif sedang (11,3%). Analisis bivariat menggunakan uji non parametrik berupa uji Mann-Whitney dan uji Kruskal Wallis menunjukkan bahwa variabel lama menderita DM (p=0,386), kadar HbA1c (p=0,659), jenis terapi (p=0,065) tidak berhubungan dengan fungsi kognitif pada pasien DMT2. Sedangkan, komplikasi akibat DM memiliki perbedaan skor MMSE yang signifikan (p=0,030). Adanya komplikasi akibat DMT2 berhubungan dengan fungsi kognitif yang lebih rendah pada pasien DMT2 di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Kata Kunci: Fungsi Kognitif, Diabetes Melitus Tipe 2 (DMT2), Mini-Mental State Examination (MMSE)
3
bahwa DMT2 meningkatkan risiko
PENDAHULUAN Diabetes melitus tipe 2 (DMT2) merupakan
salah
satu
sebesar 1,5 – 2 kali lipat untuk
penyakit
terjadinya gangguan fungsi kognitif dari
degeneratif yang ditakuti oleh karena
gangguan ringan bahkan hingga terjadi
komplikasi
yang
demensia.5
Komplikasi
penyakit
diakibatkannya. DMT2
dapat
Mekanisme
gangguan
fungsi
terjadi akibat keadaan hiperglikemik
kognitif pada penderita DMT2 belum
dan resistensi insulin yang terjadi pada
diketahui dengan jelas dan masih
penderita DMT2 maupun terjadi selama
diperdebatkan.6 Keadaan yang diduga
pengobatan jangka panjang. Keadaan
berhubungan gangguan fungsi kognitif
tersebut menyebabkan perubahan di
dan spesifik pada penderita DMT2
berbagai sistem, termasuk pada sistem
mencakup keadaan hiperglikemi yang
saraf pusat dan seringkali hal ini
tidak terkontrol, lama menderita DM ≥
berhubungan
10 tahun, jenis terapi yang dijalani dan
dengan
terjadinya
gangguan fungsi kognitif.1 Berbagai
adanya komplikasi akibat DMT2.5,7
studi prospektif telah banyak dilakukan
Gangguan fungsi kognitif terkait
dan sebagian besar mendukung bahwa
dengan DMT2 akan menjadi masalah
penyakit
faktor
dunia
fungsi
dengan terus bertambahnya jumlah
kognitif pada usia paruh baya bahkan
penderita DMT2.6 Pasien DMT2 RSUD
dapat menyebabkan kerusakan progresif
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
sehingga penderita jatuh pada keadaan
menunjukkan
demensia.2
tahunnya. Oleh karena itu, peneliti
risiko
DMT2 yang
merupakan
memperburuk
Fungsi
kognitif
sebenarnya
dapat
seseorang
masa
mendatang seiring
peningkatan
setiap
terdorong melakukan analisis faktor
secara
yang dapat mempengaruhi penurunan
fisiologis karena proses penuaan seiring
fungsi kognitif pada pasien DMT2 di
berkurangnya volume otak, jumlah
RSUD
neuron
neurotransmiter,
Samarinda, sehingga dapat dilakukan
namun dapat terjadi lebih cepat secara
upaya untuk mengontrol faktor risiko
patologis karena kelainan metabolik,
tersebut
dan
contohnya
menurun
di
kadar
pada
keadaan
Penelitian sebelumnya
3,4
DMT2.
menunjukkan
Abdul
dan
Wahab
diharapkan
Sjahranie
penderita
DMT2 dapat mempertahankan fungsi kognitifnya.
4
persetujuan
TUJUAN Penelitian
ini
dari
responden
berupa
bertujuan
penandatanganan pada lembar informed
menganalisis hubungan antara faktor-
consent. Data sekunder diperoleh dari
faktor spesifik pada pasien DMT2, yaitu
rekam medis RSUD Abdul Wahab
lama
Sjahranie Samarinda setelah mendapat
menderita
DM,
kualitas
pengendalian gula darah berdasarkan kadar
HbA1c,
jenis
terapi
persetujuan dari rumah sakit.
dan
Analisis
univariat
dilakukan
komplikasi akibat DM terhadap fungsi
dengan distribusi frekuensi dan analisis
kognitif.
bivariat dilakukan dengan uji non
METODE PENELITIAN
parametrik berupa uji Mann-Whitney
Penelitian ini adalah penelitian analitik observational dengan desain
dan uji Kruskal Wallis. HASIL PENELITIAN
cross sectional dan dilakukan pada bulan
Oktober
2014.
kriteria sampel penelitian adalah 71
Pengumpulan data dilakukan selama
orang dari 112 pasien yang didapatkan
bulan Januari 2014 dan sampel dipilih
selama sebulan. Sampel tersebut sebesar
dengan teknik simple random sampling.
23 orang berasal dari pasien rawat inap,
Sampel
2013-Maret
Jumlah pasien yang memenuhi
dalam
penelitian
ini
sedangkan sisanya sebesar 89 orang
adalah pasien DMT2 yang menjalani
berasal dari pasien rawat jalan.
perawatan di RSUD Abdul Wahab
Tabel 1. Gambaran Fungsi Kognitif
Sjahranie
Pasien DMT2
Samarinda
dalam
bulan
Januari 2014, berusia 40-59 tahun dengan pendidikan terakhir minimal
Skor MMSE
SMP/sederajat
25 - 30
dan
bersedia
berpartisipasi dalam penelitian. Pasien
21-24
DMT2 tidak menjadi sampel bila memiliki komorbiditas, riwayat trauma
11-20
kepala dan atau perdarahan otak, serta
≤10
riwayat konsumsi alkohol. Pengumpulan
data
Interpretasi
Persentase
Fungsi Kognitif Normal Gangguan Kognitif Ringan Gangguan Kognitif Sedang Gangguan Kognitif Berat Total
57,7 % 31 % 11,3 % 0% 100 %
primer
diperoleh dari wawancara menggunakan kuesioner MMSE setelah mendapat
5
Tabel 2. Analisis Variabel Bebas pada Pasien DMT2 terhadap Skor MMSE Karakteristik Pasien DMT2 Lama Menderita DMT2
Persentase
Rata-rata Skor MMSE
<10 th
70,42 %
24,04
≥ 10 th
29,58 %
26,10
Signifikansi (p)
0,386
Kualitas Pengendalian Gula Darah Baik
28,2 %
25,55
Sedang
23,9 %
24,65
Buruk
47,9 %
24,12
OHO
78,9 %
25,09
Insulin +/- OHO
21,1 %
23
Ada
26,8 %
23
Tidak Ada
73,2 %
25,25
0,659
Jenis Terapi 0,065
Komplikasi akibat DMT2
Hasil Hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa
variabel
DMT2
memiliki
signifikan
komplikasi
terhadap
hubungan fungsi
akibat yang kognitif
pada pasien DMT2 dengan nilai p 0,030. Rata-rata skor MMSE pada kelompok pasien DMT2 yang memiliki komplikasi
terlihat
lebih
rendah
dibandingkan kelompok pasien tanpa komplikasi
akibat
DMT2,
seperti
terlihat pada tabel 2. PEMBAHASAN Analisis Hubungan Lama Menderita DMT2 dengan Fungsi Kognitif Pasien DMT2
0,030
penelitian
menunjukkan
tidak ada perbedaan fungsi kognitif yang signifikan antara pasien dengan lama menderita DMT2 <10 tahun maupun yang telah menderita DMT2 ≥ 10
tahun.
Sedangkan
penelitian
sebelumnya menunjukkan bahwa lama menderita
DMT2
≥
10
tahun
meningkatkan 2 kali lipat risiko terjadi gangguan fungsi kognitif. 7 Durasi menderita DM yang lama berhubungan
dengan
keadaan
hiperglikemia kronik dimana dapat merubah
fungsi
dan
struktur
mikrovaskular pada sistem saraf pusat. Selain itu, pasien DM dapat mengalami
6
episode hipoglikemi selama jangka
HbA1c
merupakan
produk
waktu menderita DM. Hal tersebut
penataan ulang dari glikosilamin, toksik
menginduksi terjadinya stres oksidatif
bagi jaringan namun masih reversibel.
pada berbagai daerah di hemisfer
Kemudian HbA1c akan mengalami
serebri, serebelum, batang otak dan
beberapa tahapan reaksi menjadi produk
diensefalon. Keadaan ini seterusnya
yang irreversibel yaitu AGEs (Advanced
menyebabkan kerusakan DNA hingga
Glycosylation End Products). AGEs
9,7
akhirnya terjadi kematian sel neuron.
merupakan penanda modifikasi protein
Terapi yang dijalani oleh sampel
akibat reaksi gula pereduksi terhadap
untuk mengontrol kadar gula darah
asam amino. Kadar glukosa darah yang
dapat menjadi faktor perancu, dimana
tinggi menyebabkan akumulasi AGEs di
berfungsi mengontrol kadar gula dalam
berbagai
batas normal. Maka, meskipun sampel
merupakan sumber utama radikal bebas,
telah
lama,
termasuk pada bagian otak penderita
gangguan
DMT2. Hal ini memacu mekanisme
fungsi kognitif akibat hiperglikemia
proinflamasi dan kerusakan jaringan.
kronik
Penelitian menunjukkan bahwa pada
menderita
kemungkinan
DM
cukup
terjadinya
maupun
hipoglikemi
akan
berkurang. Analisis
dimana
AGEs
organ yang terkena komplikasi akibat Hubungan
Pengendalian
Kualitas
Gula
Darah
DM
ditemukan
konsentrasi
AGEs
8,13
sangat tinggi. Pada
berdasarkan Kadar HbA1c dengan
penelitian
ini
kualitas
pengendalian gula darah berdasarkan
Fungsi Kognitif Pasien DMT2
rata
jaringan,
Hasil analisis menunjukkan rata-
kadar HbA1c diambil secara potong
skor
lintang,
MMSE
tidak
memiliki
sehingga
belum
cukup
perbedaan yang signifikan bila ditinjau
mewakili kualitas pengendalian gula
dari kualitas pengendalian gula darah
darah
berdasarkan kadar HbA1c. Sedangkan,
pengendalian gula darah perlu diambil
penelitian
menunjukkan
dari rata-rata kadar HbA1c pasien
bahwa sampel dengan skor penilaian
DMT2 selama beberapa waktu untuk
fungsi kognitif yang rendah memiliki
melihat hubungannya dengan fungsi
kadar
kognitif
sebelumnya
HbA1c
lebih
tinggi
secara
secara
keseluruhan.
pasien
DMT2,
Kualitas
dimana
signifikan.12
7
perubahan
fungsi
kognitif
terjadi
melalui proses yang kronis.
Insulin lebih berperan terhadap terjadinya gangguan fungsi kognitif dibandingkan obat hipoglikemik oral.
Analisis
Hubungan
Jenis
Terapi
dengan Fungsi Kognitif Pasien DMT2 Hasil analisis menunjukkan jenis terapi
yang
diterima
pasien
tidak
berpengaruh terhadap fungsi kognitif pasien
DMT2,
baik
terapi
obat
hipoglikemik oral (OHO) maupun terapi insulin
dengan
Sedangkan
atau
tanpa
penelitian
menunjukkan
OHO.
terjadi
peningkatan risiko yang signifikan pada sampel dengan terapi insulin untuk terkena gangguan fungsi kognitif.7 lain
metformin dapat meningkatkan risiko gangguan
pada
fungsi
kognitif.10 Hal ini diduga berhubungan
Pengobatan
metformin,
berperan
dalam
dimana
B12
metabolisme
neurotransmiter dan menjaga terhadap terjadinya kerusakan sel otak.11 Pasien DMT2
di
RSUD
Abdul
Wahab
Sjahranie Samarinda yang mendapat terapi OHO ternyata juga dikombinasi dengan pemberian vit B12, sehingga dampak terapi OHO terhadap fungsi kognitif dapat ditekan.
amiloid
dan
DMT2
secara
tidak
langsung dapat menyebabkan gangguan pada fungsi kognitif akibat keadaan hipoglikemik
berulang
dan
hipoglikemi
yang
hiperinsulinemia.7 Episode berulang-ulang
selama
menderita
DMT2 berhubungan dengan terjadinya gangguan fungsi kognitif. Hipoglikemik menginduksi
terjadinya
stres
oksidatif pada berbagai daerah di hemisfer serebri, serebelum, batang otak dan diensefalon. Keadaan ini seterusnya menyebabkan kerusakan DNA hingga akhirnya terjadi kematian sel neuron.9
dengan keadaan defisiensi B12 pada pengguna
β
plak
menghambat aktivitas sinaps pada otak.
dapat
menunjukkan
bahwa penggunaan OHO, dalam hal ini
terjadinya
pembentukan
sebelumnya
bahwa
Penelitian
Insulin eksogen diduga mendorong
Terapi
insulin
pada
sampel
penelitian ini terbanyak didapatkan dari sampel yang menjalani rawat inap, dimana sampel memiliki komplikasi dan
keterbatasan
dibandingkan
yang
dengan
nyata
pasien
bila rawat
jalan. Hal inilah yang mungkin menjadi penyebab skor rata-rata MMSE pada sampel yang mendapat terapi insulin lebih rendah dibandingkan sampel yang mendapat terapi OHO.
8
Analisis Hubungan Komplikasi
akhirnya dapat terjadi gangguan fungsi
akibat DM dengan Fungsi Kognitif
kognitif pada penderita DMT2.6 Sampai saat ini belum terdapat
Pasien DMT2 Hasil
analisis
menunjukkan
penanda prediksi perubahan BBB atau kerusakan
antara
akibat
Sehingga, komplikasi akibat DMT2
DMT2 terhadap fungsi kognitif pasien
yang telah terdiagnosis oleh sampel
DMT2
Wahab
dapat menjadi suatu penanda telah
Sjahranie. Komplikasi terbanyak pada
terjadi gangguan juga pada sistem saraf
sampel DMT2 penelitian ini adalah
yang dapat menyebabkan gangguan
retinopati DM yaitu 8 sampel dari total
fungsi kognitif.
19 sampel yang memiliki komplikasi.
KESIMPULAN
variabel
di
komplikasi
RSUD
Abdul
vaskuler
di
6,14
bahwa secara statistik ada hubungan
otak.
Hasil ini sejalan dengan penelitian
Setelah dilakukan penelitian dan
sebelumnya dimana risiko gangguan
pengolahan data yang dilakukan, maka
fungsi kognitif meningkat 2 kali lipat
diambil kesimpulan sebagai berikut :
pada sampel yang memiliki komplikasi
1. Tidak ada hubungan antara lama
akibat
DM,
khususnya
komplikasi
menderita diabetes melitus tipe 2
berupa neuropati dan retinopati. Selain
dengan
itu, risiko gangguan fungsi kognitif
diabetes melitus tipe 2 di RSUD
meningkat 1,5 kali lipat pada sampel
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
dengan komplikasi nefropati.7 Penelitian pada penderita DMT2
fungsi
kognitif
pasien
2. Tidak ada hubungan antara kualitas pengendalian
gula
darah
menunjukkan bahwa terjadi ekstravasasi
berdasarkan kadar HbA1c dengan
albumin di otak tengah dan ganglia
fungsi
basalis, akibatnya permeabilitas sawar
melitus tipe 2 di RSUD Abdul
darah otak atau blood-brain barrier
Wahab Sjahranie Samarinda.
kognitif
pasien
diabetes
(BBB) meningkat. Perubahan fungsi
3. Tidak ada hubungan antara jenis
BBB memungkinkan komponen darah
terapi dengan fungsi kognitif pasien
untuk masuk, seperti monosit dan sel-
diabetes melitus tipe 2 di RSUD
sel proinflamasi. Hal ini menginduksi
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
terjadinya kerusakan neuron yang pada
4. Ada hubungan antara komplikasi akibat
diabetes
melitus
tipe
2
9
dengan
fungsi
kognitif
pasien
4. Perlu
dilakukan
sosialisasi
diabetes melitus tipe 2 di RSUD
mengenai
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
mempengaruhi
Pasien diabetes melitus tipe 2 yang
pasien DMT2 kepada para penderita
memiliki komplikasi memiliki rata-
dan masyarakat umum.
rata skor MMSE yang lebih rendah secara
signifikan
dibandingkan
pasien tanpa komplikasi.
faktor-faktor
yang
fungsi
kognitif
5. Perlu dilakukan skrining berkala terhadap
fungsi
kognitif
DMT2
dengan
pasien
menggunakan
kuesioner MMSE.
SARAN 1. Perlu dilakukan penelitian analitik yang
membahas
mengenai
lebih
dalam
hubungan
kualitas
gula
darah
pengendalian
DAFTAR PUSTAKA 1. Insulin, C-peptide, hyperglycemia, and
central
nervous
system
berdasarkan kadar HbA1c, jenis
complications in diabetes. Sima,
terapi, jenis komplikasi dengan
Anders A.F., Kamiya, Hideke and
fungsi
Li, Zhen Guo. 2004, European
kognitif
pasien
DMT2
dengan memperhatikan keterbatasan dari penelitian ini.
Journal of Pharmacology. 2. American Diabetes Association.
2. Perlu dilakukan penelitian terhadap
Cognitive
Decline
in
Diabetes:
aspek-aspek fungsi kognitif yang
Systematic Overview, Meta-analysis.
lebih khusus dan penelitian untuk
[ed.] Conni B. Koury. September
mencari perbedaan pada fungsi
2005.
kognitif kelompok tertentu,. Agar
3. Age-associated cognitive decline.
dapat dicari faktor-faktor lain yang
Deary, Ian J., et al. 2009, British
mungkin
Medical Bulletin.
berpengaruh
dalam
penelitian.
4. Structural brain changes in aging:
3. Perlu dilakukan penelitian analitik Case
Control
sehingga
courses,
causes
and
cognitive
dapat
consequences. Fjell, A. M. and
diketahui apakah ada perubahan
Walhovd, K. B. 2010, National
fungsi kognitif pada pasien DMT2
Center
dalam jangka waktu tertentu.
Information.
for
Biotechnology
10
5. Biessels, Geert J. Diabetes and Dementia. Center
University
Utrecht.
s.l. :
Medical European
Endocrine Disease, 2006.
Increased
Impairment Diabetes
Risk in
Is
of
Cognitive
Patients
With
Associated
With
Metformin. Moore, Eileen M., et al.
6. Neurovascular Coupling in Cognitive
7.
10.
2013, Diabetes Care.
Impairment Associated with Diabetes
11. Vitamin B-12 and Cognition in the
Mellitus. Mogi, M. and Horiuchi,
Elderly. Smith, A. D. and Refsum,
M. 2011, Circulation Journal.
Helga. 2009, The American Journal
Roberts,
Rosebud
O.,
et
al.
Association of Duration and Severity
of Clinical Nutrition. 12.
Association
Between
Cognitive
of Diabetes Mellitus With Mild
Function and Social Support with
Cognitive Impairment. Arch Neurol.
Glycemic Control in Adults with
[Online] Agustus 2008. [Cited: 8 22,
Diabetes Mellitus. Okura, Toru,
2013.]
Heisler,
http://archneur.jamanetwork.com.
Kenneth M. Agustus 2009, Journal
8. Waspadji, Sarwono. Komplikasi kronik
diabetes:
Michele
and
Langa,
of the America Geriatrics Society.
Mekanisme
13. Whitmer, Rachel A. Type 2
terjadinya, diagnosis dan strategi
Diabetes and Risk of Cognitive
pengelolaan. [ed.] Aru W. Sudoyo.
Impairment and Dementia. 2007.
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. V.
Current Neurology and Neuroscience
s.l. : Interna Publishing, 2009, Vol.
Reports.
III.
14. Suryadi. Hubungan antara Tingkat
9. Cognitive Decline in Diabetes:
Gangguan Kognitif dengan Stadium
Systematic Overview, Meta-analysis.
Retinopati Diabetika pada Diabetes
Cukierman, T. [ed.] Conni B.
Melitus Tipe 2 (Tesis). Unversitas
Koury. San Diego : s.n., 2005.
Diponegoro, Semarang, Indonesia :
American Diabetes Association 65th
s.n., 2004.
Annual
Meeting
and
Scientific
Sessions.
11
