FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PREEKLAMPSIA DI RSUD TUGUREJO SEMARANG
ARTIKEL
Oleh
APRILIA MEGAWATI NIM.030215A010
PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUO UNGARAN AGUSTUS, 2016
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PREEKLAMPSIA DI RSUD TUGUREJO SEMARANG Aprilia Megawati Program Studi D IV Kebidanan Universitas Ngudi Waluyo Ungaran Email :
[email protected] ABSTRAK Latar Belakang : Angka Kematian Ibu di kota Semarang pada tahun 2015 sebanyak 35 kasus dari 27.334 jumlah kelahiran hidup atau sekitar 128,05 per 100.000 kelahiran hidup, penyebab kematian ibu tertinggi adalah karena eklampsia. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Preeklampsia dapat dipicu oleh beberapa faktor antara lain umur, paritas, kehamilan kembar, status gizi, riwayat keluarga, dan riwayat penyakit. Tujuan : Mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian preeklampsia di RSUD Tugurejo Semarang. Metode : Jenis penelitian yang digunakan survei analitik metode case control dengan pendekatan retrospektive. Populasi dalam penelitian ini semua ibu hamil yang periksa di poli kandungan RSUD Tugurejo Semarang bulan Januari sampai Juni 2016 sejumlah 608 ibu hamil. Teknik sampling yang digunakan adalah Random Sampling acak sistematis. Analisa Bivariat penelitian ini menggunakan chi-square. Hasil : Umur beresiko yang dialami kelompok kasus (56,9%) lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol (36, 2%). Hasil uji Chi Square didapatkan p = 0,026 < 0,05, proporsi paritas dalam kategori beresiko (primipara dan grandemultipara) yang dialami kelompok kasus (63,2%) lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol (36,8%). Hasil uji Chi Square didapatkan p = 0,001 < 0,05, proporsi riwayat penyakit yang dialami kelompok kasus (79,2%) lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol (20,8%). Hasil uji Chi Square didapatkan p = 0,001 < 0,05. Simpulan : Ada hubungan antara umur, paritas dan riwayat penyakit dengan kejadian preeklampsia di RSUD Tugurejo Semarang. Kata Kunci
: Preeklampsia, faktor-faktor yang berhubungan dengan preeklmpsia
ABSTRACT Background : Maternal mortality in the city of Semarang in 2015 as much as 35 cases of 27,334 of the number of live births or about 128.05 per 100,000 live births, the highest cause of maternal mortality is due to eklampsia. Preeklampsia is the hypertension that occurs after 20 weeks of pregnancy accompanied with proteinuria. Preeklampsia can be triggered by many factors, among others, age, parity, twin pregnancy, nutritional status, family history, and the history of the disease. Purpose : This research aims to know the factors associated with the incidence of preeklampsia in the Provincial Hospital Tugurejo Semarang. Method : The type of research used analytic methods survey case control approach retrospektive. The population in this study all expectant mothers who check on the political content of Tugurejo Semarang Provincial Hospital months January to June 2016 608 number of pregnant women. The sampling technique used was Systematic Random Sampling. This research uses the Bivariat analysis chi-square. Result : age group experienced at risk cases (56.9%) is higher compared to the control group (36, 2%). The Chi Square test results obtained p = 0.026 parity, the proportion of 0.05 < in the categories at risk (primipara and grandemultipara) experienced group of cases (63.2%) is higher compared to the control group (36,8%). The Chi Square test results obtained p = 0.001, the proportion of 0.05 < history disease experienced by groups of cases (79,2%) higher than the control group (20.8%). The Chi Square test results obtained p = 0.001 < 0.05. Conclusion : There is a relationship between age, parity, and disease history with Gen. preeklampsia. Keywords
: Preeklampsia, factors associated with preeklmpsia
PENDAHULUAN Menurut Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012 menyebutkan bahwa AKI di Indonesia adalah 359 per 100 ribu kelahiran hidup, Penyebab kematian ibu tertinggi di Indonesia tahun 2013 adalah karena penyakit (jantung, ginjal, kanker, jantung dan tuberkulosis sebesar 40,8 %, penyebab lainnya adalah karena perdarahan 30,3 %, disebabkan karena hipertensi sebesar 27,1 %. Angka Kematian Ibu Provinsi Jawa Tengah tahun 2014 berdasarkan laporan dari kabupaten/kota tercatat 711 kasus sebesar 126,55 %, tahun 2013 tercatat 668 kasus sebesar 118,62 %, 2012 sebesar 116,34/100.000 kelahiran hidup, mengalami peningkatan bila dibandingkan dengan Angka Kematian Ibu pada tahun 2011 sebesar 116,01/100.000 kelahiran hidup. Berdasarkan data Dinas Kesehatan Kota Semarang Angka Kematian Ibu (AKI) di kota Semarang pada tahun 2014 sebanyak 33 kasus dari 26.992 jumlah kelahiran hidup atau sekitar 122,25 per 100.000 KH naik jika dibandingkan dengan tahun 2013 yaitu 29 kasus dari 26.547 jumlah kelahiran hidup atau sekitar 109,2 per 100.000. Pada tahun 2015 kematian ibu meningkat menjadi 35 kasus dari 27.334 jumlah kelahiran
hidup atau sekitar 128,05 per 100.000 kelahiran hidup. Penyebab kematian ibu tertinggi adalah karena eklampsia 34%. Penyebab lainnya adalah karena perdarahan 28% disebabkan karena penyakit sebesar 26%, dan lain-lain sebesar 12%, dengan kondisi saat meninggal paling banyak pada masa nifas yaitu 74,29% diikuti waktu hamil 17,14% dan bersalin 8,57%. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Preeklampsia disebut juga disease of theory karena penyebabnya sampai saat ini belum bisa diketahui dengan pasti, semuanya hanya didasarkan pada teori yang dihubungkan dengan kejadian.
METODE PENELITIAN Jenis penelitian survei analitik adalah survei atau penelitian yang mencoba menggali bagaimana dan mengapa fenomena kesehatan itu terjadi. Jenis penelitian analitik yang digunakan adalah metode case control yaitu rancangan penelitian yang membandingkan antara kelompok kasus dan kelompok kontrol untuk mengetahui proporsi kejadian berdasarkan riwayat ada tidaknya paparan, dengan pendekatan retrospektive artinya penelitian yang berusaha melihat ke belakang dengan kata lain dalam penelitian ini berangkat dari dependent variable, kemudian dicari independent variabelnya. Penelitian dilakukan di RSUD Tugurejo Semarang dan waktu pada penelitian ini dilakukan pada tanggal 3-6 Agustus 2016. Populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu hamil yang periksa di poli kandungan RSUD Tugurejo Semarang bulan Januari sampai Juni 2016 sejumlah 608 ibu hamil. Sampel terdiri dari 2 kelompok yaitu kasus dan kontrol, sampel kasus adalah semua ibu hamil yang mengalami preeklampsia di poli kandungan RSUD Tugurejo Semarang pada bulan Januari sampai Juni 2016 sejumlah 58 ibu hamil, sedangkan sampel kontrol dalam penelitian ini adalah semua ibu hamil yang tidak mengalami preeklampsia di poli kandungan RSUD Tugurejo Semarang pada bulan Januari sampai Juni 2016 sejumlah 58 ibu hamil. Tehnik sampel yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan random sampling secara acak sistematis. Instrumen yang digunakan pada penelitian ini adalah lembar observasi, uji statistik yang digunakan adalah uji Chi Square karena menggunakan data kategorik. HASIL PENELITIAN 1. Analisa Univariat Variabel Penelitian a. Umur Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Umur Ibu Hamil di RSUD Tugurejo Semarang Kelompok Kasus Kelompok Kontrol Umur Ibu Hamil Frekuensi Prosentase Frekuensi Prosentase (f) (%) (f) (%) Umur Resiko 33 56,9 21 36,2 Tinggi Umur Reproduksi 25 43,1 37 63,8 Sehat Total 58 100,0 58 100,0 Berdasarkan data tabel 4.1 menunjukkan bahwa pada kelompok kasus sebagian besar responden umur resiko tinggi sebanyak 33 responden (56,9%) sedangkan pada kelompok kontrol sebagian besar responden umur reproduksi sehat sebanyak 37 responden (63,8%).
b. Paritas Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Paritas Ibu Hamil di RSUD Tugurejo Semarang Kelompok Kasus Kelompok Kontrol Paritas Frekuensi Prosentase Frekuensi Prosentase (f) (%) (f) (%) Beresiko 43 74,1 25 43,1 Tidak Beresiko 15 25,9 33 56,9 Total 58 100,0 58 100,0 Berdasarkan data tabel 4.2 menunjukkan bahwa pada kelompok kasus sebagian besar responden paritas kategori beresiko sebanyak 43 responden (74,1%) sedangkan pada kelompok kontrol sebagian besar responden paritas tidak beresiko sebanyak 33 responden (56,9%). c. Riwayat Penyakit Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Riwayat Penyakit Pada Ibu Hamil di RSUD Tugurejo Semarang Kelompok Kasus Kelompok Kontrol Frekuensi Prosentas Frekuensi Prosentase Riwayat Penyakit (f) e (f) (%) (%) Ada Penyakit 19 32,8 5 8,6 Tidak Ada 39 67,2 53 91,4 Penyakit Total 58 100,0 58 100,0 Berdasarkan data tabel 4.3 menunjukkan bahwa pada kelompok kasus sebagian besar responden tidak mempunyai riwayat penyakit penyerta sebanyak 39 responden (67,2%) sedangkan pada kelompok kontrol sebagian besar responden tidak mempunyai penyakit penyerta sebanyak 53 responden (91,4%). d. Kejadian Preklampsia Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Kejadian Preeklampsia Pada Ibu Hamil di RSUD Tugurejo Semarang Kelompok Kasus Kelompok Kontrol Kejadian Frekuensi Prosentase Frekuensi Prosentase Preeklampsia (f) (%) (f) (%) Preeklampsia 58 100,0 0 0,0 Tidak preeklampsia 0 0,0 58 100,0 Total 58 100,0 58 100,0 Berdasarkan data tabel 4.4 menunjukkan bahwa pada kelompok kasus seluruh responden mengalami kejadian preeclampsia sebanyak 58 responden (100,0%), sedangkan pada kelompok kontrol seluruh responden tidak mengalami kejadian preeklampsia sebanyak 58 responden (100,0%).
2. Analisa Bivariat Variabel Penelitian Analisa bivariat yaitu menggambarkan variabel yang saling berhubungan dan tidak berhubungan a. Hubungan Umur dengan Kejadian Preeklampsia Pada Ibu Hamil Tabel 4.5 Hubungan Umur Dengan Kejadian Preeklampsia Pada Ibu Hamil di RSUD Tugurejo Semarang. Umur Kejadian Preeklampsia Total P value Preeklamp Tidak sia Preeklampsia f % F % F % Umur Resiko 33 61,1 21 38,9 54 100,0 0,026 Tinggi Umur Reproduksi 25 40,3 37 59,7 62 100,0 sehat Total 58 50,0 58 50,0 116 100,0 Tabel 4.5 terlihat bahwa dari 54 responden yang berumur resiko tinggi sebanyak 33 responden (61,1%) mengalami kejadian preeclampsia, sementara responden yang berumur reproduksi sehat sebanyak 62 responden terdapat 25 responden (40,3%) yang mengalami preeclampsia. Hasil uji Chi Square didapatkan p = 0,026 < 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara umur dengan kejadian preeklampsia pada ibu hamil di RSUD Tugurejo Semarang. Hasil analisa statistik diperoleh OR (95 % CI) sebesar 2,326 (1,103-4,905) dengan demikian ibu yang berumur resiko tinggi memiliki risiko 2,3 kali mengalami preeklampsia dibandingkan ibu yang berumur reproduksi sehat. b. Hubungan Paritas Dengan Kejadian Preeklampsia Pada Ibu Hamil Tabel 4.6 Hubungan Paritas Dengan Kejadian Preeklampsia Pada Ibu Hamil di RSUD Tugurejo Semarang. Paritas Kejadian Preeklampsia Total P value Preeklampsia Tidak Preeklampsia F % f % F % Beresiko 43 63,2 25 36,8 68 100,0 0,001 Tidak 15 31,3 33 68,8 48 100,0 Beresiko Total 58 50,0 58 50,0 116 100,0 Tabel 4.6 terlihat bahwa dari 68 responden yang paritas beresiko sebanyak 43 responden (63,2%) mengalami kejadian preeklampsia, sementara responden yang paritas tidak beresiko sebanyak 48 responden terdapat 15 responden (31,3%) yang mengalami preeclampsia. Hasil uji Chi Square didapatkan p = 0,001 < 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan
antara paritas dengan kejadian preeklampsia pada ibu hamil di RSUD Tugurejo Semarang. Hasil analisa statistik diperoleh OR (95 % CI) sebesar 3,784 (1,727-8,292) dengan demikian ibu yang paritas beresiko memiliki risiko 3,784 kali mengalami preeklampsia dibandingkan ibu yang paritas tidak beresiko. c. Hubungan Riwayat Penyakit Dengan Kejadian Preeklampsia Pada Ibu Hamil Tabel 4.7 Hubungan Riwayat Penyakit Dengan Kejadian Preeklampsia Pada Ibu Hamil di RSUD Tugurejo Semarang. Riwayat Kejadian Preeklampsia Total P penyakit value Preeklampsia Tidak Preeklampsia f % F % F % Ada 19 79,2 5 20,8 24 100,0 0,001 Penyakit Tidak ada 39 42,4 53 57,6 92 100,0 penyakit Total 58 50,0 58 50,0 116 100,0 Tabel 4.7 terlihat bahwa dari 24 responden yang mempunyai riwayat penyakit sebanyak 19 responden (79,2%) mengalami kejadian preeklampsia, sementara responden yang tidak ada riwayat penyakit sebanyak 92 responden terdapat 39 responden (42,4%) yang mengalami preeclampsia. Hasil uji Chi Square didapatkan p = 0,001 < 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara riwayat penyakit dengan kejadian preeklampsia pada ibu hamil di RSUD Tugurejo Semarang. Hasil analisa statistik diperoleh OR (95 % CI) sebesar 5,164 (1,774-15,031) dengan demikian ibu yang mempunyai riwayat penyakit memiliki risiko 5,164 kali mengalami preeklampsia dibandingkan ibu yang tidak memiliki riwayat penyakit.
PEMBAHASAN Umur Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada kelompok kasus sebagian besar responden sebanyak 33 responden (56,9%) dalam kategori umur resiko tinggi (< 20 tahun atau > 35 tahun). Berdasarkan hasil penelitian di RSUD Tugurejo Semarang didapatkan hasil ibu hamil dengan umur resiko tinggi < 20 tahun sebanyak 4 orang, sedangkan umur resiko tinggi > 35 tahun sebanyak 29 orang. salah satu kesiapan fisik bagi seorang ibu agar dapat hamil dan melahirkan yang sehat adalah menyangkut umur pada saat hamil. Pada umur < 20 tahun organ reproduksi belum siap menerima kehamilan sehingga akan terjadi komplikasi dalam kehamilan. Sedangkan pada umur > 35 tahun fungsi organ reproduksi
mengalami penurunan, perubahan pada jaringan-jaringan alat kandungan dan juga jalan lahir tidak lentur lagi, karena pada kondisi tersebut kesehatan mulai menurun karena berbagai penyakit, terutama penyakit degeneratif seperti hipertensi, Diabetes Millitus. Paritas Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada kelompok kasus sebagian besar responden paritas sebanyak 43 responden (74,1%) dalam kategori paritas beresiko (primipara dan grandemultipara). Berdasarkan hasil penelitian di RSUD Tugurejo Semarang didapatkan paritas beresiko primipara sebanyak 37 orang, sedangkan paritas beresiko grandemultipara sebanyak 6 orang. primipara mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi. Semakin tinggi paritas maka resiko kematian maternal akan lebih tinggi. Hal ini disebabkan oleh ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan dan persalinan. Ibu dengan paritas tinggi > 4 mengalami penurunan fungsi sistem reproduksi, selain itu biasanya ibu terlalu sibuk mengurus rumah tangga sehingga sering mengalami kelelahan dan kurang memperhatikan pemenuhan gizi. Paritas 2-3 merupakan paritas yang aman ditinjau dari kematian maternal. Riwayat penyakit Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada kelompok kasus sebagian besar responden tidak mempunyai riwayat penyakit penyerta sebanyak 39 responden (67,2%). Berdasarkan penelitian di RSUD Tugurejo Semarang didapatkan ibu hamil dengan riwayat hiperteni sebanyak 17 orang, sedangkan ibu hamil dengan riwayat Diabetes Millitus sebanyak 4 orang. Ibu yang mempunyai riwayat hipertensi berisiko lebih besar mengalami preeklamsia, serta meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal dan neonatal lebih tinggi, beberapa penyakit yang berhubungan dengan preeklampsia adalah hipertensi dan Diabetes Militus Gestasional (DMG). Pada penyakit diabetes mellitus terjadi peningkatan substansial risiko pada ibu dan janin. Risiko pada ibu mencakup kerusakan retina, ginjal, dan jantung, infeksi saluran kemih, ketoasidosis diabetes, dan seksio sesarea. Kejadian Preeklampsia Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada kelompok kasus seluruh responden mengalami kejadian preeklampsia sebanyak 58 responden (100,0%), sedangkan pada kelompok kontrol seluruh responden tidak mengalami kejadian preeklampsia sebanyak 58 responden (100,0%). Data jumlah ibu hamil di RSUD Tugurejo Semarang bulan Januari sampai Juni 2016 sebanyak 608 ibu hamil dan ibu hamil yang mengalami preeklampsia sebanyak 58 orang (0,09%). Hubungan Umur dengan Kejadian Preeklampsia Hasil penelitian menunjukkan bahwa umur beresiko yang dialami kelompok kasus (56,9%) lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol (36, 2%). Berdasarkan hasil uji Chi Square didapatkan p = 0,026 < 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara umur dengan kejadian preeklampsia. Dengan demikian ibu yang berumur resiko tinggi memiliki risiko 2,326 kali mengalami preeklampsia dibandingkan ibu yang berumur
reproduksi sehat. Preeklampsia yang terjadi pada umur < 20 tahun terjadi karena pada umur < 20 tahun diduga adanya suatu imunologi disamping endokrin dan genetik, sedangkan preeklampsia pada umur > 35 tahun telah terjadi penurunan curah jantung, penurunan volume plasma darah, vasodilatasi, penurunan resistensi vaskular sistemik, dan volume plasma yang beredar menurun, sehingga terjadi hemokonsentrasi dan penurunan hematokrit maternal. Perubahan ini membuat perfusi organ maternal menurun termasuk perfusi organ ke unit janin uteroplasenta. Vasopasme siklik lebih lanjut menurunkan perfusi organ dengan menghancurkan sel-sel darah merah, sehingga kapasitas oksigen maternal menurun. Hubungan Paritas dengan Kejadian Preeklampsia Hasil penelitian menunjukkan bahwa proporsi paritas dalam kategori beresiko (primipara dan grandemultipara) yang dialami kelompok kasus (63,2%) lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol (36,8%). Berdasarkan Hasil uji Chi Square didapatkan p = 0,001 < 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan kejadian preeklampsia. Besar risiko kejadian preeklampsia pada paritas beresiko 3,784 kali dibandingkan paritas tidak beresiko. preeklampsia pada primigravida terjadi dikarenakan padakehamilan pertama terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen tidak sempurna. Selain itu menurut Angsar (2004), pada kehamilan pertama terjadi pembentukan Human Leucocyte Antigen Protein G (HLA) yang berperan penting dalm modulasi respon immune, sehingga ibu menolak hasil konsepsi (plasenta) atau terjadi intoleransi ibu terhadap plasenta sehingga menyebabkan preeklampsia.Pada primipara sering mengalami stress dalam menghadapi persalinan. Stress emosi yang terjadi pada primipara menyebabkan peningkatan pelepasan corticotropic-releasing hormone (CRH) oleh hipothalamus, yang kemudian menyebabkan peningkatan kortisol. Efek kortisol adalah mempersiapkan tubuh untuk berespons terhadap semua stresor dengan meningkatkan respons simpatis, termasuk respons yang ditujukan untuk meningkatkan curah jantung dan mempertahankan tekanan darah. Pada wanita dengan preeklamsia / eklamsia, tidak terjadi penurunan sensitivitas terhadap vasopeptida-vasopeptida tersebut, sehingga peningkatan besar volume darah langsung meningkatkan curah jantung dan tekanan darah. Hubungan Riwayat Penyakit dengan Kejadian Preeklampsia Hasil penelitian menunjukkan bahwa proporsi riwayat penyakit yang diaalami kelompok kasus (79,2%) lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol (20,8%). Berdasarkan hasil uji Chi Square didapatkan p = 0,001 < 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara riwayat penyakit dengan kejadian preeklampsia. Besar resiko riwayat penyakit yang mengalami preeklampsia sebesar 5,164 kali dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak mempunyai riwayat penyakit. wanita yang mengalami riwayat penyakit hipertensi (preeklampsi-eklamsi) pada kehamilan pertama akan meningkat mendapatkan preeklampsia pada kehamilan berikutnya. Hal ini terjadi karena pada endotel vaskular dapat menyebabkan hipertrofi dan poliferasi sel endotel vaskular hingga mengalami kerusakan sel endotel. Endotel menghasilkan zat-zat penting yang bersifat relaksasi pembuluh darah, seperti nitric oxide (NO), dan prostasiklin
(PGE2). Disfungsi endotel adalah suatu keadaan dimana didapatkan adanya ketidakseimbangan antara faktor dilatasi dan faktor konstriksi.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
KESIMPULAN Sebagian besar responden berumur kategori usia reproduksi sehat sebanyak 62 responden (53,4%). Sebagian besar responden paritas kategori beresiko sebanyak 68 responden (58,6%). Sebagian besar responden riwayat penyakit kategori tidak ada riwayat penyakit sebanyak 92 responden (79,3%). Sebagian responden mengalami kejadian preeklampsia sebanyak 58 responden (50,0%) dan tidak preeklampsia sebanyak 58 responden (50,0%). Ada hubungan yang signifikan antara umur dengan kejadian preeklampsia di RSUD Tugurejo Semarang dengan p value 0,026 (< α = 0,05). Ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan kejadian preeklampsia di RSUD Tugurejo Semarang dengan p value 0,001 (< α = 0,05). Ada hubungan yang signifikan antara riwayat penyakit dengan kejadian preeklampsia di RSUD Tugurejo Semarang dengan p value 0,001 (< α = 0,05).
DAFTAR PUSTAKA Dahlan. (2012). Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarata: Salemba Medika. Dinkes Provinsi Jateng. 2014. Profil Kesehatan Profinsi Jateng Tahun 2009. http://www.dinkesjatengpro.go.id/dokumen/profil/2014 diakses tanggal Juni 2016 Feryanto, Ahmad. (2012).Asuhan Kebidanan Patologi. Jakarta: Salemba Medika. Hidayat , A, A. 2010. Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisis Data. Jakarta : Salemba Medika Manuaba, C. (2007). Gawat Darurat Obstetri Ginekologi dan Obstetri Ginekologi Social Untuk Profesi Bidan. Jakarta: EGC Marmi. (2011). Asuhan Kebidanan Pada Masa Antenatal. Yogyakarta: Pustaka Belajar. Nasir, Abdul, dkk. 2011. Buku Ajar Metodologi Penelitian Kesehatan :Konsep Pembuatan Karya Tulis Ilmiah dan Thesis Untuk Mahasiswa Kesehatan .Yogyakarta :Nuha Medika Notoatmodjo. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta; Rineka Cipta. Winkjosastro H, dkk. 2006. Ilmu Kebidanan. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
