RGFMaasvallei 2009 - nummer 1 2010 3
Er is wat aan de hand?
Het belang van lichaamstaal in onze communicatie is groot. Er zijn auteurs die stellen dat meer dan de helft van onze communicatie non-verbaal verloopt, anderen beweren dat dat zelfs voor meer dan 70% het geval is. Het gaat niet om het getal, maar om het feit dat we ons ervan bewust zijn dat non-verbale communicatie een grote rol speelt. We praten met woorden, maar voor een belangrijk deel bepaalt onze lichaamstaal hoe de boodschap opgevat wordt. Als we schrijven, gebruiken we punten en komma’s om de zinnen begrijpelijk te maken. Als we spreken, wordt de boodschap gestuurd door oogcontact, mimiek en vooral door onze handen. Wilt u snel en goed begrepen worden? Ondersteun dan uw woorden met handgebaren. Gebaren maken dat de boodschap snel en duidelijk overkomt. Luisteraars weten vaak preciezer wat de spreker bedoelt door zijn handgebaren. Het is wel zaak dat de lichaamstaal past bij datgene wat gezegd wordt. Zijn klank en beweging niet op elkaar afgestemd, dan komt de boodschap niet over. Luisteraars begrijpen de spreker slechter naarmate het verschil in betekenis tussen woord en gebaar groter is. In het dagelijkse leven kennen we het verschijnsel allemaal. De docent maakt grootse gebaren voor de klas om zijn hoorcollege te verlevendigen. De politicus gebruikt zijn handen om meer overtuigingskracht te krijgen. En de trainer steekt zijn duim omhoog naar zijn pupil om hem te complimenteren met een geslaagde actie. Over die middelvinger zullen we het hier niet hebben, maar we zien ‘m regelmatig en we kennen de betekenis. Een fysiotherapeut communiceert voortdurend non-verbaal met zijn handen. Naast het testen en meten gebruikt hij de palpatie in zijn onderzoek om zo een indruk te krijgen van zaken als spiertonus, drukgevoeligheid of huidtemperatuur. En al lijkt het soms wat in onmin geraakt onder het geweld van Evidence Based Practice, velen van ons maken graag
gebruik van massage. Soms makkelijker dan met woorden kunnen we met behulp van massage inzicht krijgen in de (gemoeds)toestand van een cliënt. Om uiteindelijk met alle onderzoeksgegevens tezamen een antwoord te krijgen op de vraag ‘wat is er aan de hand?’. De redactie
Inhoudsopgave pag. 2
Motor Imagery na Flexorpeesletsel
pag. 3
Column Tant pis
pag. 4
Handletsels: Het nut van het NUHT!
pag. 6
Handen wassen
pag. 8
‘Hand-in-hand’ met Adelante
pag. 10 Het BoBiVa onderzoek pag. 11 Symposium “What’s New” pag. 12 Agenda + Colofon
Inhoud
Regiobulletin
Probeert u eens ‘neen’ te zeggen en ‘ja’ te knikken. Heus, het lukt wel, maar het kost moeite. Gesproken taal en lichaamstaal, we verstaan ze allebei en de één kan niet zonder de ander.
pag.1 | nummer 1, 2010
RGFMidden&OostBrabant 2010 - nummer 1
Er is wat aan de hand?
Het belang van lichaamstaal in onze communicatie is groot. Er zijn auteurs die stellen dat meer dan de helft van onze communicatie non-verbaal verloopt, anderen beweren dat dat zelfs voor meer dan 70% het geval is. Het gaat niet om het getal, maar om het feit dat we ons ervan bewust zijn dat non-verbale communicatie een grote rol speelt. We praten met woorden, maar voor een belangrijk deel bepaalt onze lichaamstaal hoe de boodschap opgevat wordt. Als we schrijven, gebruiken we punten en komma’s om de zinnen begrijpelijk te maken. Als we spreken, wordt de boodschap gestuurd door oogcontact, mimiek en vooral door onze handen. Wilt u snel en goed begrepen worden? Ondersteun dan uw woorden met handgebaren. Gebaren maken dat de boodschap snel en duidelijk overkomt. Luisteraars weten vaak preciezer wat de spreker bedoelt door zijn handgebaren. Het is wel zaak dat de lichaamstaal past bij datgene wat gezegd wordt. Zijn klank en beweging niet op elkaar afgestemd, dan komt de boodschap niet over. Luisteraars begrijpen de spreker slechter naarmate het verschil in betekenis tussen woord en gebaar groter is. In het dagelijkse leven kennen we het verschijnsel allemaal. De docent maakt grootse gebaren voor de klas om zijn hoorcollege te verlevendigen. De politicus gebruikt zijn handen om meer overtuigingskracht te krijgen. En de trainer steekt zijn duim omhoog naar zijn pupil om hem te complimenteren met een geslaagde actie. Over die middelvinger zullen we het hier niet hebben, maar we zien ‘m regelmatig en we kennen de betekenis. Een fysiotherapeut communiceert voortdurend non-verbaal met zijn handen. Naast het testen en meten gebruikt hij de palpatie in zijn onderzoek om zo een indruk te krijgen van zaken als spiertonus, drukgevoeligheid of huidtemperatuur. En al lijkt het soms wat in onmin geraakt onder het geweld van Evidence Based Practice, velen van ons maken graag
gebruik van massage. Soms makkelijker dan met woorden kunnen we met behulp van massage inzicht krijgen in de (gemoeds)toestand van een cliënt. Om uiteindelijk met alle onderzoeksgegevens tezamen een antwoord te krijgen op de vraag ‘wat is er aan de hand?’. De redactie
Inhoudsopgave pag. 2
Motor Imagery na Flexorpeesletsel
pag. 3
Column Tant pis
pag. 4
Handletsels: Het nut van het NUHT!
pag. 6
Handen wassen
pag. 8
‘Hand-in-hand’ met Adelante
pag. 10 Het BoBiVa onderzoek pag. 11 Symposium “What’s New” pag. 12 Agenda + Colofon
Inhoud
Regiobulletin
Probeert u eens ‘neen’ te zeggen en ‘ja’ te knikken. Heus, het lukt wel, maar het kost moeite. Gesproken taal en lichaamstaal, we verstaan ze allebei en de één kan niet zonder de ander.
pag.1 | nummer 1, 2010
Onder motor imagery wordt verstaan het herhaald voorstellen van de beweging zonder deze daadwerking uit te voeren10,11. Het is bekend dat het voorstellen van bewegingen tot nagenoeg dezelfde activering van hersengebieden leidt als het uitvoeren van de beweging12-14.
Motor Imagery na Flexorpeesletsel De menselijke hand is een nauwkeurig uitgebalanceerd instrument met veel sensorimotorische functies, dat tijdens een evolutie van miljoenen jaren is ontstaan1. Met dit instrument beïnvloeden we onze omgeving2,3. Voornamelijk de spieren en pezen in de onderarm en de hand maken deze dynamiek mogelijk. De spierbuiken van deze pezen worden aangestuurd door de hersenen. Daarom zijn peesletsels niet uitsluitend perifere letsels, maar hebben ze ook centrale gevolgen. De verstoorde afferente informatiestroom ten gevolge van het letsel leidt tot een afwijkende sensorimotorische representatie van de hand in de hersenen. Dit leidt vervolgens tot een verstoorde efferente informatiestroom (motorische beheersing)4-7.
Regiobulletin
Bij handletsel is tot nu toe nauwelijks onderzoek verricht naar deze perifeer-centrale samenwerking, terwijl handletsel regelmatig optreedt. Op 2 september 2009 promoveerde M.W. Stenekes op dit onderwerp aan de Faculteit der Medische Wetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen (promotores: prof. Dr. Th. Mulder, prof. Dr. J.P.A. Nicolai, prof. Dr. J.H.B. Geertzen, copromotor: dr. B.M. de Jong). Flexorpeesletsel Flexorpeesletsel is een type handletsel dat regelmatig door een handchirurg wordt behandeld. De afgelopen decennia is de operatieve techniek en postoperatieve behandeling van peesletsel sterk verbeterd, zodat tegenwoordig postoperatief meestal een normale handfunctie te verwachten is8. Ondanks deze verbeteringen moet na de operatie nog een periode van enkele weken revalidatie en intensieve fysio- en/of ergotherapeutische behandeling volgen9. Motor Imagery Verdere verkorting van de behandelingsduur kan wellicht worden gevonden in de centrale gevolgen van het letsel en door na te gaan in hoeverre de therapie hierop beter kan aansluiten. Het belangrijkste doel van het proefschrift van Stenekes is te onderzoeken of het gebruik van motor imagery tijdens de postoperatieve behandeling van flexorpeesletsel leidt tot een sneller herstel van de handfunctie.
nummer 1, 2010 | pag.2
Resultaten Er werden verschillende handfunctietesten gebruikt om de effecten van motor imagery vast te stellen tijdens de revalidatieperiode na flexorpeesherstel. De resultaten geven aan dat motor imagery inderdaad de handfunctie verbetert op het niveau van de aansturing van de beweging15. Dit blijkt uit de verandering in preparatietijd, zonder beïnvloeding van andere (perifere) modaliteiten. Preparatietijd is in dit geval de tijd die verstrijkt tussen een stimulus (een toon) en het indrukken van een knop door vingerbuiging. Deze tijd reflecteert de tijd die nodig is om de beweging in de hersenen voor te bereiden. Proefpersonen in de motor imagery groep hadden ernstiger handletsel dan de proefpersonen in de controlegroep. Dit kan hebben geleid tot een onderschatting van de effecten van motor imagery. Een grotere studie of een case controlled studie kunnen deze factor elimineren en leveren ook meer power op. Motor imagery primair is een centraal proces. Daarom was het geen verrassing dat er enerzijds wel een centraal effect werd gevonden en anderzijds geen effect op perifere kenmerken zoals spierkracht of bewegingsmogelijkheden16,17. Dit komt overeen met resultaten van eerder uitgevoerde studies met gezonde proefpersonen, waarbij vergelijkbare effecten op de preparatietijd werden gevonden18. Motor imagery wordt al daadwerkelijk gebruikt bij de revalidatie bij aandoeningen van het centrale zenuwstelsel19-22, maar tot op heden zijn er geen studies verschenen op het gebied van peeschirurgie. Conclusies en toekomstperspectieven Concluderend wordt gesteld dat het aannemelijk is dat de eerder gevonden centrale effecten van immobilisatie na peesherstel gegeneraliseerd kunnen worden naar alle therapieën waarbij immobilisatie wordt toegepast. Vanuit neurowetenschappelijk oogpunt is het daarom belangrijk om immobilisatie te voorkomen en wanneer dit niet mogelijk is de duur ervan tot een minimum te beperken. Als immobiliseren vanwege de aard van het letsel onvermijdbaar is, kan motor imagery worden gebruikt als aanvullende therapie om de premorbide cerebrale organisatie te behouden tijdens de immobilisatieperiode, zodat de nadelige effecten hiervan kunnen worden tegengegaan door het systeem offline informatie aan te bieden. Het verdient aanbeveling om nader te onderzoeken of motor imagery de revalidatieperiode kan verkorten. De revalidatieperiode na flexorpeesletsel is lang. Verkorting hiervan levert duidelijk socio-economisch voordeel op. Toekomstig onderzoek zou zich moeten bezighouden met hoe motor imagery het functionele verval in de hersenen kan voorkomen. Dit kan worden onderzocht met seriële hersenscans van gezonde proefpersonen en patiënten na flexorpeesherstel, waarbij een motor imagery groep en een controlegroep worden vergeleken. ■
Column
Tant pis Referenties (1) (2) (3)
(4)
(5)
(6) (7)
(8) (9) (10) (11) (12)
(13)
(14)
Regiobulletin
(15)
(16)
(17)
(18) (19)
(20)
(21) (22)
Weinzweig J. Hand & Wrist Surgery Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2000. Castiello U. The neuroscience of grasping. Nat Rev Neurosci 2005 Sep;6(9):726-36. Ehrsson HH, Fagergren A, Johansson RS, Forssberg H. Evidence for the involvement of the posterior parietal cortex in coordination of fingertip forces for grasp stability in manipulation. J Neurophysiol 2003 Nov;90(5):2978-86. Cohen LG, Brasil-Neto JP, Pascual-Leone A, Hallett M. Plasticity of cortical motor output organization following deafferentation, cerebral lesions, and skill acquisition. Adv Neurol 1993;63:187-200. Merzenich MM, Nelson RJ, Stryker MP, Cynader MS, Schoppmann A, Zook JM. Somatosensory cortical map changes following digit amputation in adult monkeys. J Comp Neurol 1984 Apr 20;224(4):591-605. Mulder T, Geurts A. Recovery of motor skill following nervous system disorders: a behavioural emphasis. Baillieres Clin Neurol 1993 Apr;2(1):1-13. Rossini PM, Martino G, Narici L, Pasquarelli A, Peresson M, Pizzella V, et al. Short-term brain 'plasticity' in humans: transient finger representation changes in sensory cortex somatotopy following ischemic anesthesia. Brain Res 1994 Apr 11;642(1-2):169-77. Strickland JW. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress. J Hand Surg [Am ] 2000 Apr;25(2):214-35. Elliot D, Harris SB. The assessment of flexor tendon function after primary tendon repair. Hand Clin 2003 Aug;19(3):495-503. Decety J. The neurophysiological basis of motor imagery. Behav Brain Res 1996 May;77(1-2):45-52. Mulder Th. De geboren aanpasser: Over beweging, bewustzijn en gedrag. Amsterdam/Antwerpen: 2001. Gerardin E, Sirigu A, Lehericy S, Poline JB, Gaymard B, Marsault C, et al. Partially overlapping neural networks for real and imagined hand movements. Cereb Cortex 2000 Nov;10(11):1093-104. Porro CA, Francescato MP, Cettolo V, Diamond ME, Baraldi P, Zuiani C, et al. Primary motor and sensory cortex activation during motor performance and motor imagery: a functional magnetic resonance imaging study. J Neurosci 1996 Dec 1;16(23):7688-98. Rodriguez M, Muniz R, Gonzalez B, Sabate M. Hand movement distribution in the motor cortex: the influence of a concurrent task and motor imagery. Neuroimage 2004 Aug;22(4):1480-91. Stenekes MW, Geertzen JH, Nicolai JP, de Jong BM, Mulder T. Effects of motor imagery on hand function during immobilization after flexor tendon repair. Arch Phys Med Rehabil 2009 Apr;90(4):553-9. Lorenzo J, Ives JC, Sforzo GA. Knowledge and imagery of contractile mechanisms do not improve muscle strength. Percept Mot Skills 2003 Aug;97(1):141-6. Mulder T, de Vries S, Zijlstra S. Observation, imagination and execution of an effortful movement: more evidence for a central explanation of motor imagery. Exp Brain Res 2005 Jun;163(3):344-51. Li S, Stevens JA, Kamper DG, Rymer WZ. The movement-specific effect of motor imagery on the premotor time. Motor Control 2005 Apr;9(2):119-28. Cramer SC, Orr EL, Cohen MJ, Lacourse MG. Effects of motor imagery training after chronic, complete spinal cord injury. Exp Brain Res 2007 Feb;177(2):233-42. Jackson PL, Lafleur MF, Malouin F, Richards C, Doyon J. Potential role of mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2001 Aug;82(8):1133-41. Mulder T. Motor imagery and action observation: cognitive tools for rehabilitation. J Neural Transm 2007 Oct;114(10):1265-78. Stevens JA, Stoykov ME. Using motor imagery in the rehabilitation of hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2003 Jul;84(7):1090-2.
Vijf maanden per jaar zochten hij en zijn copains met honderd koeien de eenzaamheid van les Monts du Cantal, om er te melken en kaas te maken; toujours des deux mains! Toen hij trouwde, kocht hij een huis in het dorp en werd kaasmaker bij fromagerie Bellot, waar machines de handenarbeid onnodig hadden gemaakt. Maar ná het werk kwam hij handen te kort! Dan hielp hij de boeren als er gehooid werd en overal waar een schaap of een kalf moest worden geslacht, hanteerde hij met grote vaardigheid het uitbeenmes. En als hij ’s zondags met toute la famille een folkloristische happening bezocht, klapte hij het hardst het ritme van de bourree. Rond zijn vijftigste ontdekte hij knobbeltjes in allebei zijn handpalmen en kort daarna verhardden de strengen in zijn handen en trokken al zijn vingers krom. Vanaf dat moment maakte hij terugtrekkende bewegingen als er gehooid en geslacht werd en begonnen de accordeonisten op het podium zich te verbazen over de rare plofgeluiden die hij maakte bij hun driekwartsmaat. Omdat de kromstand van zijn handen hem ook parten ging spelen in de fromagerie, werd hij facteur bij een Franse Boerenbond. Toen het stuur van de Renault 4 niet meer in zijn hand paste en hij geen grip meer had op de versnellingspook, stuurde men hem naar een specialist. Die legde op luchtige toon uit dat het woekerend bindweefsel moest worden verwijderd en voegde tot geruststelling van de patiënt toe dat het een Franse baron was, die als eerste al in het begin van de negentiende eeuw deze ziekte operatief had behandeld. Maar noch de toonzetting van de boodschap noch de verwijzing naar langdurige Franse deskundigheid konden het wantrouwen van de zieke tegen deze verre nazaat van Dupuytren wegnemen. Na zijn ‘mais pas du tout’ beleefde de oude commedia dell’arte die middag een wonderbaarlijk reveil in ‘Le café des Amis’, en improviseerden zijn vrienden er lustig op los in hun zoektocht naar mogelijkheden ter genezing van la maladie mystérieuse. Pas tig dagen en vele rondjes later besloten ze hun ongelukkige makker voor te dragen als nieuwe president van de Club du 3ème âge de la Vallée. Al tien jaar is Michel Toire nu voorzitter van de Club. Elke donderdagmiddag verwelkomt hij in de hal van de salle polyvalente de dames met drie kussen op de wang, zoals de traditie dat voorschrijft, de mannenbroeders met een mallotige imitatie van the American free hug, ‘par suite des circonstances’. Maar als iedereen zit en de vergadering begint, is hij alle schaamte voorbij en schuift hij de steel van de voorzittershamer zelfverzekerd in het muizenhol van zijn hand. Koos van de Wouw
pag.3 | nummer 1, 2010
Handletsels: Het nut van het NUHT! door Marijke Tolsma, Lucelle van de Ven-Stevens en Ton Schreuders
Het Nijmeegs Universitair Handen Team (NUHT) Het NUHT bestaat uit een plastisch chirurg, een ergotherapeut/ handtherapeut, een fysiotherapeut/handtherapeut, een revalidatiearts, een chirurg/traumatoloog en een orthopedisch chirurg. De afdeling Plastische Chirurgie van het UMC St. Radboud heeft zich vanaf 2008 ingezet om de samenwerking met de afdelingen traumatologie en de orthopedie op het gebied van hand- en polsletsels te intensiveren. Deze samenwerking begint al op de SEH (spoedeisende hulp) en zet zich voort in het wekelijkse handenspreekuur, waarop patiënten met een complex handprobleem of een complexe vraagstelling terecht kunnen. Dit met het doel om de zorg rondom de patiënt met een (ernstig) handletsel of handaandoening te optimaliseren en te komen tot een expertisecentrum op het gebied van de hand- en polsaandoeningen. Tijdens dit spreekuur wordt bepaald wat het behandelbeleid zal zijn. Soms is een uitgebreide handfunctieanalyse door de ergotherapeut en/of fysiotherapeut nodig om een adequaat behandelbeleid te kunnen bepalen. Handtherapie Een handtherapeut is een ergotherapeut of fysiotherapeut met aantoonbare ervaring en belangstelling voor alle aspecten van de handtherapie. Een aandoening of letsel van uw hand, pols of onderarm kan grote gevolgen hebben voor het dagelijks functioneren. De eventuele operatie(s), (wond)zorg, het onderzoek en de revalidatie vragen vaak om een gespecialiseerde en deskundige aanpak. Door een gespecialiseerde aanpak is de kans op maximaal herstel groter en is terugkeer naar zelfstandigheid, werk, hobby en sport vaak sneller mogelijk.
Net als andere tenosynovitisbeelden wordt de M. De Quervain gerekend tot de groep van aandoeningen die onder de CANS vallen (Complaints of Arm, Neck and/or Shoulder, Kenniscentrum Arbeid en Klachten bewegingsapparaat, oktober 2004). De diagnose wordt gesteld door anamnese en uitvragen naar het ontstaansmoment en het lichamelijk onderzoek. Overbelasting en herhaalde bewegingen spelen vaak een rol bij het ontstaan van deze aandoening. De voornaamste klachten zijn pijn aan de radiale zijde van de pols en/of crepitatie bij bewegen van de duim en pols.
Handtherapie is in Nederland nog geen erkend specialisme. Het Han Nederlands Gezelschap voor Handtherapie (NGHT) heeft een Ne functieprofiel opgesteld, wat nu ook door de Europese Federatie van fun Handtherapieverenigingen (EFSHT) is erkend. Vanaf 2010 gaat een Han certificeringstraject in Nederland starten. Met dit traject wordt een cer ‘keurmerk’ gegeven aan ergotherapeuten of fysiotherapeuten die ‘ke aan a de certificeringseisen voldoen.
De diagnose wordt bevestigd door palpatie en door de test van Finkelstein, waarbij de duim in de hand wordt geplaatst met de vingers er overheen tot een vuist geflecteerd en waarbij vervolgens ulnair deviatie van de pols wordt gevraagd of door de onderzoeker de pols passief naar ulnair deviatie wordt gebracht. Bij pijn ter hoogte van de eerste extensoren loge is de test positief. De aandoening komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, in de leeftijdscategorie 20 - 40 jaar, en hormonale veranderingen zoals bij zwangerschap en na de bevalling kunnen de klachten doen ontstaan of verergeren.
Twee voorbeelden TTw Morbus De Quervain Mo De aandoening van De Quervain is een tenosynovitis van de pezen van de m. extensor pollicis brevis (EPB) en de m. abductor pollicis longus (APL) ter hoogte van de eerste extensorenloge in het lon extensor retinaculum van de pols. ext
Andere oorzaken voor klachten in deze regio zijn (differentiaal diagnose): • Intersectie syndroom • CTS • ganglion • CMC 1 artrose.
Regiobulletin
Handtherapie kan bestaan uit bijvoorbeeld spalkbehandeling, oefentherapie en oefeninstructies, littekenbehandeling, vergroten van de zelfstandigheid tijdens dagelijkse activiteiten. Men kan zich specialiseren in handtherapie onder andere door het Me volgen van relevant Post-HBO onderwijs, het bezoeken van sympovol sia, door intercollegiale scholing, het behandelen van handletselpatienten en door zelfstudie. ent
nummer 1, 2010 | pag.4
De behandeling is in eerste instantie conservatief en bestaat uit: • lokale rust door een duimspica spalk of orthese met de duim en pols geïmmobiliseerd • ijs of coldpack • NSAID’s • nalaten van de handeling die ten grondslag ligt aan het ontstaan van de klachten. Bij onvoldoende resultaat is een injectie met corticosteroïden in de peesschede(n) door de huisarts geïndiceerd. Bij dit laatste kan, doordat er een tussenschot is tussen beide pezen in de eerste loge, in enkele gevallen onvoldoende effect optreden (NGH standaard hand- en polsklachten, www.henw.org). Als het resultaat van een injectie onvoldoende is, is het operatief klieven van de peesschede(n) de oplossing. De behandeling na de operatie bestaat uit rustig opbouwen van het gebruik van de hand en pols, met respect voor de wondgenezing en adviezen ter preventie. Verwijzing naar het NUHT: • patiënten met chronische klachten, die onvoldoende reageren op de ingezette conservatieve behandeling • patiënten met onvoldoende resultaat na eenmalige injectie met corticosteroïden • aanvullende spalkbehandeling en/of handfunctieanalyse.
Regiobulletin
Luxaties van de vingers Luxaties van de vingers komen veel voor, met name naar dorsaal (hyperextensie trauma) waarbij er een overstrekking is van het proximale interphalangeale (PIP) gewricht. Een dergelijk trauma kan tot schade leiden van de volaire plaat en de collaterale ligamenten, wat instabiliteit van het gewricht tot gevolg heeft. Soms is er zelfs sprake van een avulsie fractuur. Er is pijn op het volaire gedeelte van het PIP met soms tekenen van hematoom. Op de SEH (spoedeisende hulp) moet zodra de dislocatie klinisch of röntgenologisch is aangetoond, onder adequate anesthesie het rön gewricht worden gereponeerd. Vervolgens wordt de flexie en gew (hyper-)extensie en de stabiliteit van het gewricht door middel van (hy aactief en passief bewegingsonderzoek getest. act
mogelijk is en niet door de spalk wordt gehinderd. Om een flexiebeperking te voorkómen zal men de patiënt vroegtijdig, dat wil zeggen binnen 2 weken, laten beginnen met deze buigoefeningen. Chirurgische behandeling is geïndiceerd bij instabiliteit, een wond aan de volaire zijde van het gewricht en een avulsiefragment groter dan 30% van het gewrichtsoppervlak. Postoperatief krijgt de patiënt net als bij de conservatieve behandeling een naar dorsaal blokkerende spalk met het gewricht in 30° flexie. In beide gevallen, de conservatieve en de chirurgische behandeling, is het doel van de behandeling om te voorkomen dat er een ‘swan neck’-deformiteit (met hyperextensie van het PIP), of een flexiecontractuur van het PIP optreedt. De therapeut dient met regelmaat de mobiliteit van het PIP-gewricht vast te stellen (goniometrie) en tijdig in te grijpen bij verlies van mobiliteit; dat wil zeggen hij dient het oefenschema aan te passen. Verwijzing naar NUHT-spreekuur Via de afdeling Plastische Chirurgie van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud kunnen patiënten naar het NUHT verwezen worden, als er twijfel bestaat over de diagnose of over het behandelbeleid. Patiënten kunnen door specialisten uit de tweede lijn, maar ook door de huisarts of de fysiotherapeut naar het NUHT handenspreekuur worden verwezen. CMC 1 artrose, compressieneuropathie en M. Dupuytren, maar ook vertraagd herstel na een veelvoorkomend letsel als luxatie van het vingergewricht, fractuur van een middenhandsbeentje of vingerkootje en polsklachten na een radiusfractuur, kunnen een indicatie zijn voor een verwijzing naar het NUHT. De eerste intake vindt plaats door de plastisch chirurg die op basis daarvan beoordeelt of de patiënt op het multidisciplinaire spreekuur gezien moet worden. Nader röntgenologisch onderzoek, EMGonderzoek en/of een handfunctieanalyse door de ergotherapeut en fysiotherapeut worden ingezet om het handprobleem van de patiënt in kaart te brengen en om tot een behandelvoorstel te komen. Indien van toepassing wordt informatie over diagnose en behandelbeleid overgedragen aan collega’s in de eerste lijn of aan een ander behandelcentrum. ■
Bij alle fracturen waarbij meer dan 30% van het gewricht is beschadigd, moet een handchirurg worden geconsulteerd; dit moet b bes ook als een strekpeesletsel (centrale slip) wordt vermoed. Referenties
Als er geen repositie nodig is en het gewricht is stabiel, kan een buddy tape volstaan waarbij de aangedane vinger 3 - 4 weken bud wordt beschermd door hem te tapen aan de naastliggende vinger. wo
1. Waardenburg IE, Sluimers JE, Nicolai JP. [Hyperextension trauma of the finger]. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2005;149-51:2825-30. 2. Schuurman AH, Bos K, E. Behandeling van hyperextensietraumata van het proximale interfalangeale gewricht van de vinger. Ned. Tijdschr. Traumatol. 1993;2:45-50.
Als repositie nodig is en het gewricht daarna stabiel is, volstaat een extensie blokkerende spalk in 30° flexiestand, waarbij vanaf 3 ext weken elke week 10° meer extensie wordt toegelaten en de spalk we dus in minder flexiestand blokkeert. Belangrijk is dat flexie volledig
Websites www.nuht.nl http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6566/pip_ joint_ injuries_of_the_finger.html http://www.wheelessonline.com/ortho/wheeless_textbook_of_orthopaedics_6
pag.5 | nummer 1, 2010
Handen wassen bron: SCA Away from home (2005)
Een gezonde leefstijl heeft tegenwoordig onze bijzondere aandacht. Het belang van voldoende beweging en verantwoorde voeding krijgen we via allerlei media dagelijks te horen en te zien. Ook het nieuwe rookbeleid van de overheid is gericht op het bevorderen van onze gezondheid. En volgens de GGD kan de gezondheid worden bevorderd door te zorgen voor een goede hygiëne. Dat vooral de handhygiëne hierbij een belangrijke rol speelt, zijn veel mensen zich niet altijd bewust. Ziektekiemen worden gemakkelijk verspreid via hand tot hand contact, door het aanraken van voorwerpen als deurklinken en door besmetting via de lucht door bijvoorbeeld kuchen en niezen. Ook het dragen van sieraden zoals ringen, armbanden of polshorloges tijdens het (fysiek) werken met cliënten wordt ontraden. Het afdoende reinigen van de huid ter plaatse van de ring is onmogelijk. Handen wassen helpt overigens wel in de strijd tegen ziektekiemen. Wie geregeld zijn handen wast, is aanmerkelijk minder vaak ziek. Effectieve manier om handen te wassen Het beste resultaat wordt verkregen door de handen gedurende twintig tot dertig seconden goed te wassen. Mensen die hun handen regelmatig wassen, zijn niet per definitie goed bezig. Want de belangrijkste stap bij het handen wassen is het drogen ervan.
Vochtige handen zijn een perfecte voedingsbodem voor bacteriën: zij dragen 500 keer meer bacteriën over dan droge handen. Door de handen grondig droog te wrijven, wordt een groot deel van de bacteriën verwijderd. Wanneer handen voor 97% droog zijn, is het aantal bacteriën dat kan worden overgebracht vrijwel nul. En als er nog bacteriën overblijven, zullen die zich dan bovendien minder snel vermeerderen. Omdat de meeste mensen minder dan vijf seconden nemen om hun handen te drogen, blijven vaak nog vocht en bacteriën aan de handen zitten. Snel absorberen is daarom een essentiële factor om resterende bacteriën tot een minimum te beperken. Er zijn tal van mogelijkheden om de handen te drogen. Bijvoorbeeld via hete lucht, met een katoenen handdoek of papieren handdoekjes. Maar zijn de handen dan ook ‘schoon’ of ‘bacterievrij’? Helaas is dat niet altijd het geval. Droogt u uw handen met een katoenen handdoek? Dan is de kans groot, dat u de bacteriën van uw voorganger op uw eigen handen overbrengt. Ook warme lucht kan een bron van bacteriën zijn. Uw handen droogblazen onder een blower is daarmee geen goed alternatief. Drogen met papieren handdoekjes Uit diverse onderzoeken blijkt dat het drogen van de handen met papieren zakdoekjes verreweg het beste is (bron: Taylor J.H. et al. (2000) Journal of Applied Microbiology P.G. Fidon et al (1997) Epideminoloy). Elk handdoekje komt namelijk één voor één schoon uit de dispenser en wordt na gebruik weggegooid. De gebruiker loopt niet het risico om vuil van een voorganger op de handen te vegen. Na het drogen met papieren handdoeken van goede
nummer 1, 2010 | pag.6
kwaliteit zijn bijna alle bacteriën verdwenen. Daarmee zijn de handen niet alleen schoon, maar ook bacterievrij.
oog schoon zijn, kan gebruik van water en zeep heel goed worden vervangen door op de handen alcohol te laten verdampen.
Handenalcohol Frequent gebruik van zeep tast de huid aan. Om die reden is handenalcohol ontwikkeld. Hieraan is een ‘terugvettende’ substantie toegevoegd, waardoor uitdroging wordt voorkomen. Na de introductie van zeep en de ontdekking van antisepsis is handenalcohol te beschouwen als een nieuwe ontwikkeling in de strijd tegen overdraagbare infectieziekten. Wanneer handen op het
Handen wassen met een desinfectans? Als handen niet vet of vuil zijn, is daar niets op tegen. Voor het inactiveren van micro-organismen is het zelfs beter. Bij het desinfecteren van handen is het aanbevolen om 3 ml handenalcohol van 70% te gebruiken, de handen goed ermee in te wrijven en 30 sec. te laten drogen. Het is eenvoudig, gebruiksvriendelijk, snel en doeltreffend. Je kunt er zelfs tape mee verwijderen. ■
De techniek van het handen wassen Maak beide handen nat voor het gebruik van zeep. Zorg ervoor dat je bij onderstaande technieken minstens 3 keer je handen heen en weer beweegt. 1. Handen tegen elkaar leggen
1
2
2. Rechter palm over de linker handrug en linker palm over de rechter handrug, spreid je vingers 3. Handen tegen elkaar met gespreide vingers
Regiobulletin
4. Handen tegen elkaar leggen 180 graden draaien, je vingers in elkaar haken 5. Draaiend inwrijven van de rechterduim gesloten in linker palm en omgekeerd
3
4
6. Draaiend inwrijven, achterwaarts en voorwaarts met gesloten vingers van de rechterhand in de linkerhand en omgekeerd Tot slot, handen goed afspoelen en afdrogen. Eventueel nabehandelen met handenalcohol.
5
6
pag.7 | nummer 1, 2010
‘Hand-in-hand’ met Adelante In de eerste twee weken van de zomervakantie biedt Adelante in Valkenburg a/d Geul jongeren met een halfzijdige verlamming (hemiplegie) de gelegenheid deel te nemen aan een ‘hand-in-hand’ survivalkamp. Adelante kinderrevalidatie, speciaal onderwijs & wonen (voorheen Franciscusoord) maakt deel uit van de zorggroep Adelante samen met Adelante volwassenenrevalidatie & arbeidsreïntegratie en Adelante audiologie & communicatie. Het survivalkamp is tot stand gekomen door het handenteam van Adelante in samenwerking met de Katholieke Universiteit Leuven. Doel van dit kamp is; evalueren of een intensieve trainingsperiode, waarbij de aangedane hand ‘gedwongen’ wordt heel actief te zijn, de handvaardigheid van jongeren met een spastische handfunctiestoornis kan verbeteren. ‘Evidence based’ Adelante streeft naar het ontwikkelen en toepassen van ‘evidence based’ behandelprogramma’s. ‘Evidence based’ betekent dat we de interventies doen waarvan bewezen is dat die werken en interventies waarvan bewezen is dat die niet werken achterwege laten. Om te komen tot ‘evidence based’ behandelprogramma’s heeft Adelante een kenniscentrum ingericht en wordt intensief samengewerkt met diverse academische ziekenhuizen en universiteiten.
Binnen Adelante kinderrevalidatie, speciaal onderwijs & wonen is onlangs een inventarisatie gemaakt van de meest voorkomende hulpvragen van de kinderen en hun ouders. Van al deze hulpvragen is beschreven wat Adelante hiervoor kan betekenen. Survival met één hand De hulpvragen van het kind en de ouders vormen het uitgangspunt van het onderzoek en de behandeling van het kind. Alle disciplines, van zowel onderwijs als revalidatie, werken intensief samen om, samen met de ouders en het kind, een zo optimaal mogelijk resultaat te bereiken. Een veel voorkomende hulpvraag is problemen met de arm-handfunctie met erbij behorende gevolgen zoals problemen in zelfverzorging en schrijven. Het ‘hand-in-hand’ survivalkamp is een mogelijkheid om te werken aan deze hulpvraag en de daarbij behorende problemen. De jongeren gaan tijdens het kamp met maar één hand de uitdaging aan. Drie jaar verder Het eerste ‘hand-in-hand’ kamp is alweer drie jaar geleden. Tot nu toe hebben 22 jongeren in de leeftijd van 11 tot 19 jaar er aan deelgenomen. Tijdens de afgelopen drie jaar hebben 40 vrijwilligers meegeholpen de jongeren te begeleiden. Ervaren begeleiders die werkzaam zijn bij Adelante, de universiteit van Leuven of diverse opleidingen fysiotherapie en ergotherapie hebben afgerond. Het handenteam binnen Adelante kinderrevalidatie, speciaal onderwijs & wonen staat garant voor de vormgeving van het geheel. De jongeren en hun begeleiders slapen van maandag tot en met vrijdag in het Ronald mcDonald huis, dat zich ook op Adelante locatie Valkenburg a/d Geul bevindt. Het weekend is voor iedereen vrij. Therapie gericht Elk jaar worden, een aantal weken voordat het kamp van start gaat, de persoonlijke doelen van de deelnemers vastgesteld en wordt hun handigheid tijdens een tweetal meetdagen vastgelegd. Het is een therapie gericht kamp, waarbij de jongeren verwezen zijn door een arts en in twee weken tijd 60 uur therapie krijgen. Tijdens het kamp worden de jongeren gedurende zes uur per dag ‘gedwongen’ hun aangedane hand actiever te gebruiken. Om het gebruik van de voorkeurshand te ontmoedigen, wordt deze voorzien van een spalk met een grote ovenwant erover heen. Deze aanpak waarbij het gebruik van de voorkeurshand beperkt wordt, is een aangepast model van de ‘constrained induced movement therapy’ (CIMT). CIMT wordt ook bij volwassenen toegepast en nu ook bij kinderen. Deze vorm van therapie wordt in de wereld op verschillende manieren toegepast tijdens schooltijd of tijdens vakantiekampen.
nummer 1, 2010 | pag.8
Activiteiten Tijdens het kamp worden individuele activiteiten, waarbij gewerkt wordt aan eigen doelen afgewisseld met groepsactiviteiten. Activiteiten uit het dagelijks leven worden afgewisseld met recreatieactiviteiten. Bij al deze activiteiten staat het activeren van de inzet van de aangedane hand voorop, gedurende de gehele dag (zes uur). Daarnaast worden bewust, op het einde van de dag, ook tweehandige survival-activiteiten uitgevoerd zonder handschoen, om het integreren van het gebruik van de aangedane hand in de dagelijkse praktijk te stimuleren. Voorbeelden hiervan zijn koken, roeien, touwbrug klimmen, vlot bouwen, zeilen en djembe. Een-op-een begeleiding De jongeren worden een-op-een begeleid door een therapeut. Ook de begeleiders dragen een handschoen waardoor ook zij beperkt worden in het gebruik van hun voorkeurshand. Samen met het kind lossen ze de problemen op die ze tegenkomen. Veel plezier hebben, snel leren handiger worden en leren om veel activiteiten te kunnen meedoen met twee handen, staat centraal. Elke dag worden ook één uur intensieve ‘shaping’ oefeningen gedaan. Hierbij worden met veel precisie en herhaling computertaken uitgevoerd.
Regiobulletin iob bullet le etin
Meten is weten Om goed te kunnen evalueren of het kamp de handvaardigheid van de jongeren verbetert of niet, en of een eventueel effect aanhoudt, wordt vooraf aan het kamp, zes weken en zes maanden na afloop van het kamp de handigheid gemeten. We hebben alle gegevens ‘in handen’, maar nog niet geanalyseerd. We kunnen toch al concluderen dat het een succes is geweest. De jongeren en hun begeleiders zijn onverdeeld positief over het kamp. Zij hebben enorm veel geleerd in deze korte periode en kijken er met veel plezier op terug. Goede resultaten Er is een beginnend bewijs dat met deze manier van werken goede resultaten behaald kunnen worden op het gebied van spontane inzet en kwaliteit van bewegen van de aangedane hand. Dit proberen wij door onze ‘hand-in-hand’ survivalkampen verder te onderbouwen. In
januari 2010 zijn de laatste evaluaties geweest en in 2010 en 2011 zullen de resultaten gepubliceerd worden in wetenschappelijke tijdschriften en het Nederlandstalig tijdschrift voor kinderfysiotherapie en ergotherapie. Informatie en contact Kent u zelf een kind, dat voldoet aan de beschrijving en mee wil doen aan dit therapiekamp, neem dan contact op met Marcel Coenen, fysiotherapeut en coördinator van het CIMT-kamp via 06-19736695 of via het servicebureau in Valkenburg 045 - 528 26 00. Via de website van Adelante kunt u de folder over het “hand-in-hand“ kamp downloaden (www.adelante-zorggroep.nl). Hierin staat meer algemene informatie voor de jongeren en hun ouders. ■
pag.9 | nummer 1, 2010
Het BoBiVa onderzoek (Botuline toxine Bimanuele Vaardigheden)
Waarom dit onderzoek? In de literatuur wordt botuline toxine (btA) genoemd als een mogelijke behandeloptie ter verbetering van tweehandige vaardigheden van kinderen met een spastische hemiparese. Momenteel is er nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs om het additionele gebruik van btA in de arm en de hand bij kinderen met een spastische hemiparese, te rechtvaardigen (zie ook de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van kinderen met een spastische CP’). Ook zijn de therapieprogramma’s, gericht op de verbetering van de inzetbaarheid van de aangedane hand bij deze patiëntengroep, onvoldoende duidelijk omschreven. Bovendien moet de eerste evaluatie van die programma’s nog plaatsvinden. Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is bepalen of btA-injecties in arm en hand, intensieve revalidatiebehandeling gericht op verbetering van bimanuele vaardigheden, of een combinatie van injecties en behandelingen, leiden tot een verbeterde inzetbaarheid van de aangedane arm van kinderen met een spastische hemiparese bij ADL, spel, in hun vrije tijd en op school.
WesselsKarikaturen.nl
Wat houdt dit onderzoek in? Er zijn vier mogelijkheden: 1. kinderen krijgen alleen btA, 2. kinderen krijgen alleen een intensief therapieprogramma, 3. kinderen krijgen eerst btA en daarna het intensieve therapieprogramma, 4. kinderen krijgen geen speciale therapie, maar doen wel mee aan de metingen. Door loting worden de kinderen in één van deze vier groepen ingedeeld. Uiteraard bestaat de mogelijkheid, dat het kind dat alleen maar aan de metingen heeft meegedaan, na afloop van het onderzoek alsnog de gewenste therapie krijgt. Welke centra doen er mee? Adelante kinderrevalidatie in Valkenburg (voorheen Franciscusoord) en het azM in Maastricht, het VU Medisch Centrum in Amsterdam en de St. Maartenskliniek in Nijmegen staan aan de wieg van het onderzoek. Later is dit drietal uitgebreid met het Revalidatiecentrum Breda, het RC Leijpark in Tilburg en het RC Blixembosch in Eindhoven. In deze centra krijgen de kinderen die meedoen aan het onderzoek, het intensieve revalidatieprogramma, dat wordt uitgevoerd door de eigen therapeuten, die door het BoBiVa-onderzoeksteam zijn geschoold. Ook vinden in de Brabantse instellingen metingen plaats.
De botuline toxine injecties De behandeling van kinderen die door loting in deze groep terecht komen, vindt plaats onder algehele anesthesie in dagopname in het azM Maastricht, het VUMC of de Maartenskliniek. Tevoren worden door de drie revalidatieartsen gezamenlijk afspraken gemaakt over de dosering en over de spieren waarin de Dysport® toegediend wordt. Door middel van elektrostimulatie wordt de locatie van de spier bepaald. Het therapieprogramma Het intensieve taakgerichte therapieprogramma bestaat uit twee keer per week één uur ergotherapie en een half uur fysiotherapie, gedurende een periode van 3 maanden. Kinderen en ouders bepalen samen de doelen, waaraan in de therapie gewerkt wordt. Als er voldoende deelnemers zijn, kunnen de kinderen in hun eigen centrum behandeld worden. De eigen therapeuten worden dan door het BoBiVa-onderzoeksteam (Eugene Rameckers en Anke Defesche) geschoold in het speciale therapieprogramma. De metingen Om de behandeling te evalueren worden de kinderen in totaal 6 keer gemeten: twee keer vóór de start btA-therapie en vier keer erna (na 6, 12, 18 en 24 weken). Tijdens deze metingen worden de kinderen met speciaal spelmateriaal uitgelokt tot het gebruik van beide handen. Het een en ander wordt opgenomen op video. Daarnaast wordt gekeken naar de snelheid van bewegen, de spierspanning, de bewegingsmogelijkheid en de kracht van de hand. De metingen worden altijd door dezelfde onderzoekstherapeuten verricht. Ook voor de metingen geldt dat die in het eigen centrum kunnen plaatsvinden, mits er voldoende deelnemers zijn. Als dat niet het geval is, moeten de ouders met hun kind naar Amsterdam, Nijmegen of Valkenburg. De reiskosten naar de dichtstbijzijnde stad worden dan vergoed. Op dit moment nemen 19 kinderen deel aan het onderzoek, 10 kinderen in de leeftijd 2,5–6 jaar en 9 kinderen in de leeftijd 7-12 jaar; 10 kinderen komen uit Valkenburg, 3 uit Amsterdam, 3 uit Eindhoven, 2 uit Breda en 1 kind komt uit Tilburg. Om te kunnen bepalen welke therapie het beste is voor het verbeteren van tweehandige vaardigheden hebben we in totaal 60 kinderen nodig. OPROEP aan ouders & behandelaars Wij zijn nog steeds op zoek naar kinderen, die mee willen werken aan dit onderzoek. Kinderen met een eenzijdige spastische handfunctiestoornis t.g.v. CP, die hun aangedane hand beter willen leren gebruiken, in de leeftijd van 2,5 tot en met 12 jaar, kunnen meedoen. Bent u geïnteresseerd, laat het ons weten! Dit kan via e-mail:
[email protected] of telefonisch: 045 –5282615. ■ Lucianne Speth, projectleider BoBiVa, kinderrevalidatiearts, Adelante kinderrevalidatie, speciaal onderwijs en wonen in Valkenburg.
nummer 1, 2010 | pag.10
Adelante kinderrevalidatie, speciaal onderwijs & wonen Adelante kinderrevalidatie, speciaal onderwijs & wonen maakt deel uit van de zorggroep Adelante samen met Adelante volwassenenrevalidatie & arbeidsreïntegratie en Adelante audiologie & communicatie. De ruim 900 professionals van Adelante zijn werkzaam in Hoensbroek, Valkenburg a/d Geul, Heerlen, Maastricht, Venlo en Steijl. Daarnaast is Adelante actief in de poliklinieken van ziekenhuizen en in de ambulante begeleiding.
Veelal hebben deze kinderen leerproblemen ten gevolge van hun lichamelijke beperkingen. Hiervoor kunnen deze kinderen bij de mytylschool van Adelante terecht voor speciaal basis onderwijs en speciaal voortgezet onderwijs. Als aanvulling op de doelstellingen van school- en revalidatiebehandeling bieden wij zorg en begeleiding aan in de vorm van logeren, dagopvang, woontrainen en pedagogische thuisondersteuning.
Adelante biedt een omvangrijk zorgpakket voor kinderen met een primair lichamelijke beperking. Wij begeleiden kinderen met een lichamelijke functiebeperking en meervoudig gehandicapten waarbij sprake is van een lichte of matige verstandelijke beperking.
R Regiobulletin
Op een aantal zorgvelden hebben wij ons gespecialiseerd: - Hersenletsel (als gevolg van een trauma of een chronische ziekte) - Ontwikkelingsstoornissen zonder duidelijke oorzaak - Ruggenmergproblemen of problemen van de perifere zenuwen - Spierziekten als gevolg van neuro-musculaire aandoeningen - Chronische ziekten, zoals reuma
Symposium Ontwikkelingen in de Fysiotherapie “What’s new” 26 mei 2010 Het Klooster, Nuenen Kijk voor meer informatie op www.rgfmob.nl
pag.11 | nummer 1, 2010
ACTIVITEITEN RGF MIDDEN- EN OOST-BRABANT
ACTIVITEITEN RGF MAASVALLEI
APRIL 2010
APRIL 2010
8
8
Intramurale bijeenkomst regio Nijmegen Locatie: Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen
8
Beleidsavond contracteerbeleid Locatie: Zaal Boszicht te Maasbree
Bijeenkomst Fysiotherapie en COPD Locatie: ’t Klooster te Nuenen
Regiobulletin
13 Achterbanbijeenkomst kartrekkersgroep regio Tilburg Locatie: De Druiventros te Berkel-Enschot 19 Beleidsavond zorgverzekeraars en belastingdienst Locatie: ’t Klooster te Nuenen
27 Achterbanbijeenkomst kartrekkersgroep regio Nijmegen Locatie: Restaurant Valdin te Nijmegen
MEI 2010
MEI 2010
26 Symposium ‘Ontwikkelingen in de Fysiotherapie’ Locatie: ’t Klooster te Nuenen
19 Regionale Ledenvergadering Locatie: Zaal Boszicht te Maasbree
26 Regionale Ledenvergadering Locatie: ’t Klooster te Nuenen
31 KNGF-scholing: Cursus ‘Motiverende gespreksvoering’ Locatie: Zaal Boszicht te Maasbree
31 KNGF-scholing: Cursus ‘Motiverende gespreksvoering’ Locatie: Zaal Boszicht te Maasbree
SEPTEMBER 2010
SEPTEMBER 2010
20 KNGF-scholing: Cursus ‘De patiënt met knieklachten’ Locatie: Zaal Boszicht te Maasbree
20 KNGF-scholing: Cursus ‘De patiënt met knieklachten’ Locatie: Zaal Boszicht te Maasbree
OKTOBER 2010
OKTOBER 2010
27 Zuidelijke Eerstelijnsdag Locatie: het Beursgebouw te Eindhoven
27 Zuidelijke Eerstelijnsdag Locatie: het Beursgebouw te Eindhoven
NOVEMBER 2010
NOVEMBER 2010
23 Regionale Ledenvergadering Locatie: nog nader te bepalen
24 Regionale Ledenvergadering Locatie: ’t Klooster te Nuenen
Colofon Het Regiobulletin verschijnt 2 keer per jaar en is een uitgave van RGF Maasvallei en RGF Midden- en Oost-Brabant Redactieadres: KNGF regiokantoor Zuidoost-Nederland, Park 1, 5671 GA Nuenen, Tel.: 040 267 71 71, Fax: 040 267 71 70, Email:
[email protected] Websites: www.rgfmaasvallei.nl, www.rgfmob.nl Redactie: Anja van de Donk, Jacomijn Kok, medewerkers regiokantoor Karikatuur: Thijs Wessels Vormgeving: Maurice Jacobs Drukwerk: Drukkerij van Druenen, Geldrop Oplage: 3700 Fotografie: o.a. StockXchng. Er kunnen geen rechten worden ontleend aan de geplaatste teksten.
nummer 1, 2010 | pag.12
