endocrinologie Kenniscentrum Expert opinion Innovatie Prof. dr. Alberto Pereira: multidisciplinaire benadering endocriene tumoren

uitgave voor de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie www.nve.nl nummer 2, juni 2014 jaargang 7

Kenniscentrum Behandeling op maat voor obesitaspatiënt

Expert opinion

Prof. dr. Alberto Pereira: multidisciplinaire benadering endocriene tumoren

Innovatie

Mogelijkheden en beperkingen van de kunstmatige pancreas

endocrinologie

advertentie

10

8

De artificiële pancreas Closed-loop-methoden voor automatische glucoseregulatie scheppen veel verwachtingen. Dr. Hans de Vries belicht twee systemen die op dit moment worden ontwikkeld en waar hij als medisch coördinator nauw bij betrokken is.

12

Geen standaardzorg bij endocriene tumoren Prof. dr. Alberto Pereira richtte in 2012 het Centrum voor Endocriene Tumoren Leiden op. Hier profiteren patiënten niet alleen van multidisciplinaire zorg, maar ook van disciplineoverstijgend onderzoek, waarvan de inzichten vaak verder reiken dan alleen de endocriene tumoren.

14

Behandeling op maat bij obesitas Binnen het Centrum Gezond Gewicht krijgen patiënten een zoveel mogelijk op hun persoonlijke factoren toegespitste behandeling. Tegelijkertijd wordt een predictiemodel ontwikkeld dat ondersteunt bij het kiezen van de optimale behandeling voor de individuele patiënt.

Grondlegger van de neuroendocrinologie Geoffrey Wingfield Harris excelleerde reeds als onderzoeker tijdens zijn opleiding geneeskunde in de jaren ’30 van de vorige eeuw, toen hij aantoonde dat elektrische stimulatie van hypothalame regio’s bij ratten ovulatie en pseudozwangerschap op kan wekken.

&

4 5 6 7

16

INVEST sluit zich aan bij NVE De werkgroep Internisten voor Volwassenen met een Erfelijke Stofwisselingsziekte heeft zich aangesloten bij de NVE. Dr. Janneke Langendonk vertelt hoe zij en haar collega’s samenwerken binnen INVEST aan optimale zorg voor een sterk groeiende patiëntenpopulatie.

WOORD VOORAF Prof. dr. Eric Fliers, NVE-voorzitter en hoofdredacteur NIEUWS NVE Nieuws en mededelingen van het bestuur IN MEMORIAM Prof. dr. Henriette A. Delemarre-van de Waal VOOR U GESELECTEERD Wetenswaardigheden uit de Nederlandse endocrinologie

18 19 22 23

21

Succesvol 10e verpleegkundig symposium LWEV Met een ruime opkomst kijkt de Landelijke Werkgroep Endocrinologie Verpleegkundigen tevreden terug op haar 10e symposium.

PROMOTIE Paragangliomas pictured PROMOTIE Overzicht dissertaties februari 2014 t/m april 2014 IN MEMORIAM Prof. dr. Michaela Diamant CONGRESAGENDA Selectie nationale en internationale bijeenkomsten

4 endocrinologie juni 2014

colofon

woord vooraf beeld: AMC

Endocrinologie is een uitgave van BPM Medica voor de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE). Het tijdschrift verschijnt 4 maal per jaar in een oplage van 1.250 exemplaren. Conform CGR-regels verschijnt een aparte editie zonder productadvertenties voor niet-voorschrijvers. REDACTIERAAD Prof. dr. E. (Eric) Fliers, internist-endocrinoloog, AMC, Amsterdam (voorzitter NVE en hoofdredacteur Endocrinologie) Dr. E.L.T. (Erica) van den Akker, kinderarts-endocrinoloog, Erasmus MC, locatie Sophia, Rotterdam W. (Wanda) Geilvoet, verpleegkundig specialist endocrinologie, Erasmus MC, Rotterdam (bestuurslid LWEV) Prof. dr. W.W. (Wouter) de Herder, internist-endocrinoloog, Erasmus MC, Rotterdam (bestuurslid NVE) Dr. O.C. (Onno) Meijer, neuro-endocrinoloog, LUMC, Leiden (penningmeester NVE) Prof. dr. N.C. (Nicolaas) Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+ Prof. dr. A.J.W. (Anton) Scheurink, neuro-endocrinoloog, Rijksuniversiteit Groningen Dr. H.J.L.M. (Henri) Timmers, internist-endocrinoloog, UMC St Radboud, Nijmegen Prof. dr. B.H.R. (Bruce) Wolffenbuttel, internist-endocrinoloog, UMC Groningen (secretaris NVE) REDACTIE BPM Medica E.R.R. (Esther) van Heeswijk, eindredacteur Van Diemenstraat 344 1013 CR Amsterdam tel.: 020 - 303 45 40 [email protected] www.bpmmedica.nl UITGEVERIJ BPM Medica W. (Wijnand) van Dijk, uitgever SECRETARIAAT NVE Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie p/a UMC Groningen Afdeling Endocrinologie Huispostcode AA 31 N. (Natasja) Alma-Bierma, secretaresse Postbus 30.001 9700 RB Groningen tel.: 050 - 361 39 62 [email protected] www.nve.nl MEDEWERKERS AAN DIT NUMMER Dr. J.H. (Jan Hein) van Dierendonck, D. (Daniël) Dresden, dr. M.W.S.M. (Marten) Dooper ONTWERP EN ART DIRECTION Def. grafische vormgeving, Amsterdam OPMAAK Novente vormgevers, Lunteren FOTO COVER Ingekleurde PLM-afbeelding (polarised light micrograph) van insulinekristallen (© Science Photo). DRUKWERK Veldhuis Media, Raalte ABONNEMENTEN Leden van de NVE, internist-endocrinologen, internist-diabetologen, internisten, kinderarts-endocrinologen, klinisch chemici en gynaecologen met s ubspecialisme endocrinologie krijgen het tijdschrift Endocrinologie kosteloos toegestuurd. Andere geïnteresseerde professionals kunnen zich via de uitgever abonneren voor € 51,– per jaar. ADRESWIJZIGING NVE-leden kunnen adreswijzigingen doorgeven aan het NVE-secretariaat via [email protected]. Overige abonnees kunnen adreswijzigingen doorgeven aan uitgeverij BPM Medica via [email protected]. ADVERTENTIES Cross Advertising Westerkade 2 3116 GJ Schiedam tel.: 010 - 742 10 23 [email protected] www.crossadvertising.nl Advertenties en andere sponsoruitingen vallen buiten de redactionele eindverantwoordelijkheid van de redactieraad, NVE en uitgever. ISSN 1876-2484 © 2014 BPM MEDICA

Het regent centra... Binnen de klinische endocrinologie verrijzen met toenemende frequentie nieuwe behandelcentra. Is dit fenomeen het gevolg van zendingsdrang, etaleerdrift en competitiezucht van klinisch endocrinologen, of eerder van wijs inzicht en streven naar kwaliteit? Ik denk het laatste. We hebben nu eenmaal een vakgebied dat meerdere medische disciplines omvat, niet in de laatste plaats omdat de meeste hormonen effecten hebben die zich uitstrekken over meerdere weefsels en organen. Een ander motief voor het oprichten van een centrum kan de wens zijn om de expertise over zeldzame ziekten te bundelen, en daardoor beter toegankelijk te maken voor een beperkte groep patiënten. Van beide motieven vindt u in dit nummer van Endocrinologie voorbeelden. In het LUMC richtte prof. dr. Alberto Pereira het Centrum voor Endocriene Tumoren Leiden (CETL) op. Als voorbeeld van een endocriene tumor die in dit centrum wordt behandeld, noemde hij in zijn oratie het ACTH-producerend hypofyseadenoom. De ziekte van Cushing is weliswaar zeldzaam, maar de gevolgen strekken zich uit over vrijwel alle organen. De patiënt profiteert in het CETL van een multidisciplinaire aanpak. Omgekeerd levert de rijke ervaring met deze patiënten nieuwe kennis op over de ziekte en – meer algemeen – over de (late) effecten van een langdurige overmaat van cortisol. Iets soortgelijks geldt voor de erfelijke stofwisselingsziekten. Dr. Janneke Langendonk, internist in het Erasmus MC, is een van de initiatiefnemers van de werkgroep Internisten voor Volwassenen met een Erfelijke Stofwisselingsziekte (INVEST). Zij licht in dit nummer toe wat de doelstellingen zijn van INVEST en van het Centrum voor Lysosomale en Metabole Ziekten van het Erasmus MC, waar patiënten met de ziekte van Pompe en andere lysosomale stapelingsziekten terecht kunnen. Het derde centrum dat wordt belicht is het multidisciplinaire Centrum Gezond Gewicht (CGG); een samenwerking tussen het Erasmus MC en het Sint Franciscus Gasthuis. Het CGG werd begin 2014 geopend door koningin Máxima en is voortgekomen uit een initiatief van internist-endocrinoloog dr. Liesbeth van Rossum en kinderarts-endocrinoloog dr. Erica van den Akker; beiden werkzaam in het Erasmus MC. In het CGG wordt onder andere getracht een model te ontwikkelen dat op individuele basis kan voorspellen welke behandeling van obesitas succes zal brengen. Het mag duidelijk zijn: kwaliteit van zorg is de grootste gemene deler van deze drie centra. Rest mij u te attenderen op de The Dutch Endocrine Meeting 2015 op 16 en 17 januari; blokkeer de data alvast in uw agenda! Namens de redactieraad en het NVE-bestuur, Eric Fliers, hoofdredacteur Endocrinologie en voorzitter NVE

tekst: redactie beeld: stockxchng en JNVE

nieuws nve


Save the date: 16 en 17 januari 2015

The Dutch Endocrine Meeting 2015 Op vrijdag 16 en zaterdag 17 januari 2015 organiseert de NVE The Dutch Endocrine Meeting 2015. De jaarlijkse NVE-bijeenkomst biedt de optimale gelegenheid om aan een breed in de endocrinologie geïnteresseerd publiek te tonen wat de Nederlandse endocrinologie bezielt en haar levend houdt. In plenaire en parallelle sessies zul-

len nieuwe ontwikkelingen binnen de basale-, preklinische en klinische endocrinologie de revue passeren. Hierbij zullen vooral ook jonge onderzoekers hun werk presenteren in een ambiance die bij uitstek uitwisseling met senioronderzoekers mogelijk maakt. Meer informatie over The Dutch Endocrine Meeting kunt u binnenkort verwachten.

Jonge endocrinologen verenigen zich Wetenschappers en clinici die aan het begin staan van hun carrière binnen de endocrinologie, kunnen zich sinds kort aansluiten bij JNVE (Jonge Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie). Het nieuwe platform stelt zich voor. ‘Met de JNVE willen we de interactie en samenwerking bevorderen tussen iedereen die aan het begin staat van een carrière binnen de endocrinologie, zoals studenten, promovendi, postdocs, jonge artsen en artsen in opleiding tot internist, gynaecoloog, kinderarts, klinisch chemicus et cetera. Met belangstelling voor de endocrinologie. Wij hanteren overigens geen strak leeftijdscriterium, gezien de grote individuele verschillen in loopbaan. Wij hopen dat in de komende tijd vele jonge endocrinologie-professionals zich bij ons zullen aansluiten, zodat we een veelzijdige en inspirerende groep zullen worden. Tijdens de afgelopen Dutch Endocrine Meet-

ing hebben enkele leden van de JNVE elkaar ontmoet. Zij constateerden dat er behoefte was aan een ‘eigen’ platform voor jonge wetenschappers en clinici binnen de endocrinologie in Nederland. Zo’n platform bestaat bijvoorbeeld al internationaal binnen Europa (EYES) en in bredere vorm voor jonge internisten (in opleiding) – de JNIV – maar nog niet specifiek voor de endocrinologie en binnen Nederland. Een belangrijke speerpunt van JNVE is het bevorderen van samenwerking tussen jonge basale en klinische onderzoekers. Dit willen we bereiken door een jaarlijks terugkerend congres te organiseren voor deze doelgroepen. Dat congres zal bestaan uit presentaties van onderzoek en casuïstiek (op basis van ingestuurde abstracts), lezingen van gastsprekers en workshops over onder andere carrière, publiceren, en beursaanvragen. Ook streven wij ernaar een sessie op de jaarlijkse Dutch Endocrine Meeting te verzorgen waarin enkele JNVE-leden de kans krijgen een

langere presentatie – van 20-30 minuten – te houden. De activiteiten van de JNVE zullen onder andere worden aangekondigd via het tijdschrift Endocrinologie. We starten nu met het organiseren van een tweedaags congres, dat waarschijnlijk gaat plaatsvinden op 14 en 15 november 2014. Verdere informatie over de locatie en de inhoud van het programma volgt in nummer 3 van Endocrinologie!’ De JNVE wordt Nederland-breed vertegenwoordigd door vooralsnog acht enthousiaste promovendi, postdocs en artsen, werkzaam in het veld van de endocrinologie, aan acht universitaire centra in Nederland. Deze acht leden vormen tevens het bestuur. Hun namen zijn (v.l.n.r. op de foto): Michiel Nijhoff Arts-onderzoeker en internist-endocrinoloog in opleiding UMC Leiden (secretaris) Lonneke Bähler Arts-onderzoeker AMC Amsterdam (organisatie jaarlijks congres) Mariëtte Boon Postdoc onderzoeker UMC Maastricht en UMC Leiden (pr en sponsoring, contact: [email protected]) Angela Sarabdjitsingh Postdoc onderzoeker UMC Utrecht (organisatie jaarlijks congres) Rahel Büttler Arts-onderzoeker VUmc Amsterdam (voorzitter en tevens initiatiefnemer, contact: [email protected]) Thamara Osinga Arts-onderzoeker UMC Groningen (organisatie jaarlijks congres) Anouk van Berkel Arts-onderzoeker Radboud UMC Nijmegen (penningmeester) Anneke van den Beukel Arts-onderzoeker (staat niet op de foto) Erasmus MC Rotterdam (sponsoring, EYES-contactpersoon en tevens initiatiefnemer)


in memoriam

Prof. dr. Henriette A. Delemarre-van de Waal 1952-2014 Na een lange en moedige strijd tegen een verwoestende ziekte gedurende meer dan twee jaar, is prof. dr. Henriette A. Delemarre-van de Waal op 13 februari 2014 overleden. Henriette speelde een belangrijke rol in de pediatrische endocrinologie in Nederland, Europa en de rest van de wereld. Hierbij had zij veel en intensieve contacten met gynaecologische en internistische endocrinologen. Zij heeft grote verdiensten gehad op wetenschappelijk en op organisatorisch terrein, en velen hebben kennis gemaakt met haar enthousiaste en creatieve persoonlijkheid. Henriette studeerde geneeskunde in Leiden en specialiseerde zich in de kindergeneeskunde aan het VUmc in Amsterdam. Hierna deed ze van 1980 tot 1982 een fellowship kinderendocrinologie in Utrecht, onder supervisie van prof. dr. Leo Van den Brande. In 1984 verdedigde zij haar proefschrift getiteld ‘Central regulation of human puberty’ in het VUmc, onder supervisie van prof. dr. Schoemaker en prof. dr. Van den Brande en ontving daarbij het judicium ‘cum laude’. Van 1982 tot 2008 werkte zij als kinderendocrinoloog in het VUmc, vanaf 1994 als hoogleraar. In augustus 2008 werd zij benoemd tot hoogleraar en afdelingshoofd kindergeneeskunde aan het Leids Universitair Medisch Centrum. Henriette heeft talrijke belangrijke bijdragen geleverd op diverse gebieden van de kindergeneeskunde en de kinderendocrinologie. Ze was een toegewijde clinica voor haar patiënten en een uitstekende opleider. Wat betreft haar wetenschappelijke prestaties, richtte zij zich eerst op onderzoek naar de regulatie van de puberteit en de behandeling van hypogonadisme. Deze onderwerpen bleven altijd haar belangstelling houden. Daarna verbreedde zij haar interessegebied en was betrokken bij onderzoeksprojecten naar het effect van behandeling van groeistoornissen, endocriene stoornissen als gevolg van de behandeling van maligniteiten, het cortisolmetabolisme bij pasgeborenen, associaties tussen genpolymorfismen en lichaamssamenstelling, obesitas, diabetes mellitus, gender dysforie bij adolescenten, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij chronische ziekten, langetermijn follow up van kinderen met een laag geboortegewicht, tweelingen, kinderen geboren na IVF en jongens met cryptorchisme. Bij gezonde adolescenten onderzocht zij groei, puberteit en hersenmaturatie.

Ook was ze verbonden aan projecten in Indonesië en Zuid-Afrika op het gebied van groei en obesitas. Henriette was betrokken bij veel actiteiten van de European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE). Zij was onder andere jarenlang lid van de redactieraad van Hormone Research in Paediatrics en lid van de organisatiecommissies van de 33ste and 43ste ESPE conferenties in Maastricht (1994) en Rotterdam (2006). Zij coördineerde de ESPE Winter School voor Oost-Europese kinderendocrinologen (1997-2001) en organiseerde de 4de bijeenkomst van de ESPE Obesity Working Group in Helsinki (2007). Vanaf het begin was zij voorzitter en lid van de wetenschappelijke commissies van de serie ‘International Pediatric Endocrinology Symposia’ georganiseerd door Ferring. Henriette publiceerde meer dan 225 internationale publicaties en 36 hoofdstukken, superviseerde 33 promotietrajecten, en verwierf 23 subsidies. Zij redigeerde verscheidene boeken en organiseerde vele wetenschappelijke symposia. Op basis van haar prestaties heeft ze diverse prestigieuze prijzen ontvangen, zoals de Professor Steendijk Prijs van de NVE (1993), de Edgar Doncker Prijs (2005) van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en een speciale prijs van de British Gender Identity Research & Education Society (2007). Zij was lid van talrijke belangrijke commissies van NWO, lid van de Sectie Geneeskunde van de KNAW, voorzitter van de commissie voor de Prijs voor de Jonge Onderzoeker van de NVK en voorzitter van het nationale onderzoeksprogramma Priority Medicines in the Elderly and Children. In combinatie met deze opmerkelijke prestaties in haar carrière, heeft Henriette samen met haar echtgenoot Ben twee kinderen grootgebracht. Henriette Delemarre-van de Waal was een uitzonderlijk energieke en sociale persoonlijkheid met een enorme toewijding aan de kinderendocrinologie en de mensen met wie zij samenwerkte. Zij zal zeer worden gemist door ieder die haar kende. We wensen haar echtgenoot en kinderen sterkte met het verwerken van dit enorme en veel te vroege verlies. Ñ Jan Maarten Wit, emeritus hoogleraar Kindergeneeskunde, LUMC

tekst: redactie

Het rapport Risico’s van prenatale blootstelling aan stoffen van de Gezondheidsraad is te downloaden via: www.gezondheidsraad.nl

voor u geselecteerd

Advies Gezondheidsraad: prenatale blootstelling aan gevaarlijke stoffen De Gezondheidsraad heeft een advies uitgebracht aan de staatssecretaris van infrastructuur en milieu over schadelijke stoffen waarvan is aangetoond dat blootstelling via de moeder leidt tot vroege of late schade bij het kind. Vaak gaat het hierbij om effecten op het endocriene systeem, het immuunsysteem en het zenuwstelsel. Prenatale risico’s voor het endocriene systeem zijn volgens de raad aangetoond voor PCB’s en dioxineachtige stoffen. Voor PBDE’s (vlamvertragers) acht de raad een effect op het endocriene sys-

teem waarschijnlijk. De Gezondheidsraad beveelt aan om een nieuwe testprocedure in te voeren voor chemische stoffen die op de markt worden gebracht. Deze nieuwe testprocedure (de ‘Extended One Generation Reproduction Toxicity Study’) heeft een grotere voorspellende waarde als het gaat om de effecten op de ontwikkeling van het zenuwstelsel, het immuunsysteem en het endocriene systeem, dan de huidige test (de ‘Two-Generation Reproduction Toxicity Study’).


Oratie prof. dr. Kees Noordam Op 27 juni 2014 houdt prof. dr. Kees Noordam zijn oratie aan de Radboud Universteit. Deze draagt de titel Samen: het beste voor het kind! beeld: Martine Noordam werd in Sprangers fotografie juli 2013 benoemd tot hoogleraar in de kindergeneeskunde aan de Radboud Universiteit. Hij is hoofd van afdeling kindergeneeskunde aan het Radboud umc en medisch directeur van het Kinder Diabetes Centrum Nijmegen.

VieCuri erkend als expertisecentrum voor metabole botziekten Ruim 18.000 kinderen met morbide obesitas

VieCuri Medisch Centrum is als eerste niet-academisch ziekenhuis in Nederland aangewezen als ‘expertisecentrum’ voor metabole botziekten. De erkenning is afkomstig van STZ (Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen). Het centrum voor Metabole Bot-

ziekten wordt geleid door internist-endocrinoloog prof. dr. Joop van den Bergh. Om de erkenning tot ‘Expertisecentrum’ te krijgen moet het betreffende centrum over dusdanige unieke kennis en vaardigheden beschikken dat andere ziekenhuizen bij complexe ziektebeelden of zeldzame diagnosen kunnen verwijzen.

State-of-the-art overzicht transgenderzorg Twee deskundigen van het VUmc Kennisen Zorgcentrum voor Genderdysforie, directeur/gynaecoloog Mick van Trotsenburg en psycholoog/seksuoloog Luk Gijs, hebben samen met de Gentse endocrinoloog Guy T’Sjoen een state-of-the-art-overzicht samengesteld over diagnose en behandeling van genderdysforie en transseksualiteit. Naast de hoofdstukken over geslachtsontwikkeling, genderontwikkeling, de biologische en psychologische factoren die genderdysforie bepalen en de behandeling ervan, hebben de auteurs ook ruim aandacht voor kwesties op het gebied van levenskwaliteit, arbeidsparticipatie en recht. Guy Tsjoen, Mick van Trotsenburg, Luk Gijs. Transgenderzorg. Acco, 2013, ISBN 9789033489273

Het aantal kinderen met morbide obesitas (een BMI van 35 of hoger) is in dertig jaar tijd gestegen van 0,08 naar 0,56 procent. In Nederland komt dit neer op 18.500 kinderen met morbide obesitas in de leeftijd van 2 tot 18 jaar. Morbide obesitas komt twee tot vier keer vaker voor bij kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst en bij kinderen waarvan de ouders relatief laag zijn opgeleid. Dit blijkt uit onderzoek van TNO in samenwerking met VUmc en het LUMC, gepubliceerd in Plos One. Dit is de eerste publicatie die de trend van morbide obesitas in Nederland in kaart brengt. Eerder was dit nog niet mogelijk omdat internationale criteria hiervoor ontbraken. Voor het onderzoek zijn de gegevens gebruikt van ruim 54.000 2- tot 18-jarigen van de drie meest recente landelijke groeistudies van TNO, uit de jaren 1980, 1997, 2009. Van Dommelen P, Schönbeck Y, van Buuren S, HiraSing RA (2014) Trends in a Life Threatening Condition: Morbid Obesity in Dutch, Turkish and Moroccan Children in The Netherlands. PLoS ONE 9(4): e94299.


tekst: Daniël Dresden, wetenschapsjournalist beeld: Inreda Diabetic B.V.

wat is hot?

Prototype van een kunstpancreas die ontwikkeld is in het PCDIAB-project. De kunstpancreas dient de patiënt subcutaan insuline en glucagon toe via de bovenste twee plakkers op de buik. De toediening is afhankelijk van de glucosewaarden die de glucosesensoren (de onderste twee plakkers) draadloos doorgeven.

SENSORGESTUURDE TOEDIENING VAN INSULINE (EN GLUCAGON) VIA EEN POMP

Kunstpancreas definitieve oplossing voor glucoseregulatie? Voor veel patiënten met diabetes mellitus is het moeilijk om met de beschikbare behandelmethoden de HbA1c-streefwaarde te halen.1 Voor deze patiënten worden wereldwijd verschillende closed-loopmethoden voor automatische glucoseregulatie ontwikkeld en onderzocht. Dr. Hans de Vries, internist-endocrinoloog van het AMC in Amsterdam, benoemt pro’s en contra’s van twee systemen waarbij hij nauw betrokken is. De artificiële pancreas bepaalt automatisch het moment van toediening en de hoeveelheid insuline en eventueel glucagon, hierdoor hoeft de patiënt niet meer continu met zijn of haar ziekte bezig te zijn. De patiënt wordt automatisch gewaarschuwd als er bijvoorbeeld een vingerprik uitgevoerd moet worden ter controle van de sensor, of als de insuline-ampul bijna leeg raakt. Closed-loopsystemen verschillen onder andere wat betreft het algoritme dat de juiste doseringen

bepaalt, de mate van automatisering en de mogelijkheid om glucagon toe te dienen.2

Groot consortium

Het AP@home consortium (www.apathome.eu), dat bestaat uit zeven academische instellingen en vijf industriële partners, heeft in de afgelopen vier jaar, met subsidie van de Europese Commissie, een closed-loop-systeem ontwikkeld dat alleen insuline (zonder glucagon) toedient. Het belangrijkste resultaat tot nu toe van dit project is een publicatie in Diabetes Care van december 20133, zo vindt De Vries. Daarin zijn de twee belangrijkste Europese controle-algoritmes die beslissen hoeveel insuline er wordt toegediend, met elkaar vergeleken in een head-tohead studie. ‘Dit was de eerste keer dat twee controle-algoritmes direct met elkaar zijn vergeleken. Er was nauwelijks verschil. De algoritmes waren zo afgesteld dat er duidelijk minder hypoglykemieën optraden in vergelij-

Dr. J.H. de Vries is internist-endocrinoloog in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam en wetenschappelijk coördinator van het PCDIAB project en het AP@home project, twee Europese onderzoeksprojecten gericht op de ontwikkeling van een artificiële pancreas.


king met de eigen pompbehandeling. Maar dat ging wel ten koste van een iets hogere gemiddelde glucosespiegel.’ Andere studies hebben laten zien dat het mogelijk is om het aantal hypo’s te verminderen en tegelijkertijd de gemiddelde glucosespiegel wat omlaag te brengen. In de meest recente studies van het consortium zijn de closed-loop-systemen voorzichtig toegepast in de thuissituatie, gedurende een paar dagen tot maximaal een week. Deze studies zijn net afgerond en zullen in juni tijdens het congres van the American Diabetes Association gepresenteerd worden. De Vries en collega’s willen binnenkort starten met enkele langetermijnstudies, waarin de deelnemers gedurende een paar maanden een closed-loop-behandeling krijgen, waarbij de automatische behandeling ofwel 24 uur per dag, ofwel alleen gedurende de avond en nacht plaatsvindt.

Bihormonale benadering

Onderzoekers van het bedrijf Inreda Diabetic en het AMC hebben een closed-loop-systeem ontwikkeld waarbij, naast insuline, ook glucagon kan worden toegediend, in geval van incidentele hypo’s. De Vries vindt deze bihormonale benadering beloftevol. Na enkele voorbereidende testen in het ziekenhuis is dit apparaat door elf patiënten gedurende twee dagen in hun thuissituatie getest.4 Dit initiatief is uitgegroeid tot een Europees project, PCDIAB (www.pcdiab.eu) genaamd. Het belangrijkste nadeel is dat er vooralsnog geen stabiele oplossing van glucagon voorradig is. ‘We moeten het poeder met glucagon oplossen, zoals dit ook wordt toegepast in noodsituaties met ernstige hypo’s’, aldus De Vries. ‘Daarnaast is het opgeloste poeder onvoldoende stabiel om gedurende langere tijd via een pomp subcutaan toe te dienen. Verschillende firma’s werken aan stabiele oplossingen en nieuwe glucagonanalogen. Maar dit ontwikkeltraject gaat jaren duren. Voorlopig is de bihormonale closed-loop nog in de ontwikkelingsfase. Daarom zijn er wereldwijd veel meer mensen die zich richten op het ontwikkelen van een closed-loop met alleen insuline dan op bihormonale systemen.’ Interessant zou zijn om te weten of De Vries

‘De bihormonale benadering is beloftevol, maar nog in ontwikkelfase’

meer verwacht van AP@home of juist van PCDIAB. ‘Dat ga ik niet zeggen, want ik ben coördinator van allebei’, reageert De Vries lachend, waarna hij diplomatiek verder gaat. ‘Beide kiezen een iets verschillende aanpak. Het AP@home-project kenmerkt zich door een iets zorgvuldigere, maar tegelijkertijd iets tragere aanpak. Het PCDIAB-project heeft het voordeel, tot nu toe, van een klein groepje wendbare mensen, die snel ontwikkelingsfasen naar de volgende stap kunnen brengen. Maar uiteindelijk ontstaat de noodzaak tot professionalisering en groter worden. Met de Europese subsidie is daarin nu de eerste belangrijke stap gezet.’

Hypo achter het stuur

Een actueel probleem van de kunstpancreas, waar nog geen duidelijke oplossing voor bestaat, betreft de wettelijke aansprakelijkheid. Op het moment dat een patiënt met conventionele insulinetherapie een ernstige hypo achter het stuur krijgt, terwijl hij de juiste voorzorgsmaatregelen heeft genomen, is er doorgaans geen sprake van juridische problematiek. ‘Maar als datzelfde zou gebeuren onder behandeling van een artificiële pancreas’, vervolgt De Vries, ‘dan is de vraag – zeker in de verjuridiseerde Amerikaanse samenleving – hoe dat bij de rechter behandeld zou worden. Over dat soort vragen beginnen we nu pas na te denken. Misschien is de oplossing heel eenvoudig: uitzetten van de closed-loop op het moment dat je achter het stuur stapt.’

Transplanteren of pompen?

Tijdens debatsessies op congressen wordt nogal eens de vraag geponeerd of eilandjestransplantatie of de artificiële pancreas de definitieve oplossing voor diabetes type 1 gaat brengen. De Vries plaatst deze vraagstelling in perspectief: ‘Als je naar de hele

geneeskunde kijkt, leert de ervaring dat slechts weinig behandelingen een definitieve oplossing voor een ziekte brengen of zich ontwikkelen tot de enige standaardbehandeling.’ Hetzelfde verwacht hij voor de behandeling van diabetes, waarbij in de toekomst per individuele patiënt een afweging gemaakt zal worden tussen eilandjestransplantatie, artificiële pancreas met insuline (eventueel in combinatie met glucagon) of de huidige standaardbehandeling van vier insuline-injecties per dag. De Vries verwacht dat de volumebeperking een nadeel van eilandjestransplantatie zal blijven. ‘Het wachten is op heropvoedbare stamcellen, waar geen intrinsiek tekort aan is. De closedloop is dichterbij de markt. Maar je moet je niet vergissen in de hoeveelheid tijd en de mogelijke onvoorziene hobbels die productontwikkeling met zich meebrengt.’ Ñ

Literatuur eck RW, Tamborlane WV, Bergenstal RM, et al. B The T1D Exchange clinic registry. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:4383-9. 2 Blauw H, van Bon AC, de Vries JH. Kunstpancreas voor geautomatiseerde glucoseregulatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6926 3 Luijf YM, DeVries JH, Zwinderman K et al. Day and night closed loop control in adults with type 1 diabetes: a direct comparison of two closed-loop algorithms driving continuous subcutaneous insulin infusion versus patient self management. Diabetes Care 2013;36:3882-7 4 van Bon AC, Luijf YM, Koebrugge R, et al. Feasibility of a portable bihormonal closed-loop system to control glucose excursions at home under free-living conditions for 48 hours. Diabetes Technol Ther. 2014;16:131-6. 1


tekst: Jan Hein van Dierendock, wetenschapsjournalist beeld: Par-pa fotografie

expert opinion

‘ZELDZAME ENDOCRIENE ZIEKTEN KUNNEN MODEL STAAN VOOR VEELVOORKOMENDE AANDOENINGEN MET EEN GROTE MAATSCHAPPELIJKE IMPACT’

Geen standaardzorg bij endocriene tumoren November vorig jaar sprak internist-endocrinoloog prof. dr. Alberto Pereira Arias aan de Universiteit Leiden zijn oratie uit bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de interne geneeskunde, in het bijzonder endocriene tumoren. Hoe kijkt hij aan tegen ontwikkelingen in zijn vakgebied? ‘Een cortisolproducerende hypofysetumor wordt beschouwd als een weesziekte, maar de behandeling ervan heeft als spin-off dat we meer leren over de rol van stress bij hart- en vaatziekten, veroudering, kanker, dementie en depressie.’ In 2012 richtte Pereira het Centrum voor Endocriene Tumoren Leiden (CETL) op om ‘de internationale voortrekkersrol van het LUMC op het gebied van zorg, onderwijs en onderzoek van deze patiëntengroep te versterken’. Er nemen tien afdelingen deel in het centrum. Behandelingen verlopen vol-

gens zorgpaden, uitgestippeld voor bijniertumor, (bij)schildkliertumor, hypofysetumor en paraganglioom. ‘De diagnostiek en behandelmethoden voor patiënten met endocriene tumoren passen niet in standaardconcepten van zorg’, legt Pereira uit. ‘Endocriene tumoren vereisen altijd een multidisciplinaire benadering en dat vraagt om een patiëntvriendelijke organisatievorm die recht doet aan de verschillende expertises. De internist-endocrinoloog onderzoekt het samenspel van verschillende communicatiesystemen in het lichaam en komt zo in aanraking met vrijwel alle deelgebieden van de interne geneeskunde, en ook met vakgebieden daarbuiten. Dit maakt de endocrinologie van nature multidisciplinair en de endocrinoloog uitstekend opgeleid en gepositio-

Prof. dr. A.M. Pereira werkt sinds 2000 als internistendocrinoloog aan het Leids Universitair Medisch Centrum. In november 2013 aanvaardde hij het ambt van hoogleraar in de Endocrinologie, in het bijzonder endocriene tumoren, aan de Universiteit Leiden. Binnen het LUMC heeft hij het Centrum voor Endocriene Tumoren Leiden opgericht..

neerd om de regie te nemen bij de samenwerking tussen verschillende disciplines.’

Langetermijngevolgen

Het onderzoek van het CETL is binnen het LUMC gekoppeld aan vier profileringsgebieden: ‘kankerpathogenese en -behandeling’, ‘vasculaire geneeskunde’, ‘zorginnovaties en -strategie’ en ‘translationele neurowetenschap’. Pereira: ‘Ons accent ligt op de langetermijnconsequenties van ziekte en behandeling, waarbij we gebruik maken van innovatieve diagnostische methodiek. Werden endocriene tumoren vroeger waar mogelijk operatief verwijderd, tegenwoordig worden steeds vaker doelgerichte medicamenten ingezet om tumoren te verkleinen en permanent onder controle te houden. Zelf betwijfel ik of die medicamenteuze benadering op de langere termijn effectiever is. Introductie van zo’n langdurige therapie impliceert een verplichting om patiënten langdurig te vervolgen. Bloeduitslagen mogen dan bij beide behandelmethoden nagenoeg identiek zijn, ze weerspiegelen geenszins wat er gebeurt op weefselniveau, en dus ook niet hoe iemand zich voelt. Bovendien zijn er in de literatuur zeer tegenstrijdige berichten over de kosteneffectiviteit. Ga maar na: het kost een fortuin om iemand twintig jaar lang injecties te geven!’

Onderzoeksprojecten

Welke onderzoeksprojecten lopen er? Pereira: ‘Na succesvolle behandeling van de ziekte van Cushing worden bij patiënten hersenMRI-scans gemaakt en gaan we na wat de blijvende impact is van een langdurig hoog cortisolniveau. Dit doen we samen met psychiater prof. dr. Nic van der Wee en radioloog prof. dr. Marc van Buchem. Met prof. dr. Patrick Rensen, prof. dr. Hanno Pijl, prof. dr. Louis Havekes en dr. Onno Meijer van onze afdeling, kijken we in proefdieren naar effecten van cortisol op de suiker- en vetstofwisseling. Verder loopt onder leiding van dr. Nienke Biermasz het innovatieve Patiënt Educatie Programma voor hypofyse- en bijnierziekten. Patiënten definiëren hun zorgbehoeften en richten zich onder begeleiding van een psycholoog op hun mogelijkheden. Door het aanleren van vaardigheden onder andere afkomstig uit de cognitieve gedragstherapie, leren deelnemers beter om te gaan met de gevolgen van hun aandoening. Er loopt een gerandomiseerde studie om de effectiviteit

11 ‘Ons accent ligt op de langetermijnconsequenties van ziekte en behandeling’

endocrinologie juni 2014

van dit programma te toetsen. Verder zijn we bezig om samen met de “besliskundige” chirurgen prof. Wilco Peul en prof. Job Kievit specifieke kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen en registraties op te zetten.’ De door de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) opgestelde (minimale) kwaliteitsnormen en -criteria vindt Pereira verre van toereikend wat endocriene tumoren betreft. ‘De kwaliteitsnormen zijn alleen volumecriteria voor neuro-endocriene tumoren van maag-darm-lever en longen. Het vanuit de sectie endocrinologie opgerichte Nationaal Expertisenetwerk Endocrinologie heeft nu de opdracht om samen met de patiënten gemeenschappelijke criteria te ontwikkelen voor kwaliteit van zorg voor alle endocriene tumoren.’

van moleculaire genetica en, daarmee samenhangend, voor de moleculaire diagnostiek en doelgerichte therapie. Dit is een richting die we exploreren in samenwerking met endocrinoloog dr. Noortje van der Kleij en dr. Olaf Dekkers, patholoog prof. Hans Morreau, klinisch geneticus dr. Frederik Hes en de internist-oncologen prof. Hans Gelderblom en dr. Ellen Kapiteijn. ‘De ontdekking van oorzakelijke mitochondriale mutaties bij paragangliomen heeft geleid tot een doorbraak bij de diagnostiek van paraganglioomsyndromen en tot nieuwe inzichten in de mitochondriële stofwisseling. Tevens hebben we bijgedragen aan een nieuwe gerichte behandelmethode van schildkliertumoren, ontwikkeld op geleide van specifieke signaalstoffen in de cel. Endocriene tumoren vormen ook interessante modellen voor onderzoek naar de invloed van hormonen op het metabolisme. Zo blijken hypofysetumoren een prima model om de effecten van het zenuwstelsel op het metabolisme te onderzoeken. Dit onderzoek vindt plaats binnen de themagroep vasculaire geneeskunde.’

Wapenfeiten

Maatschappelijke impact

‘Het CETL heeft al aanzienlijke verbetering gebracht in de zorglogistiek’, aldus Pereira. ‘Een patiënt met een hypofysetumor hoeft nu geen aparte afspraken meer te maken met de endocrinoloog, neurochirurg en oogarts, maar wordt bij het eerste bezoek door alle drie gezien.’ Ook wat betreft onderwijs is er veel gebeurd. ‘We bieden specifieke stages aan, waarbij het hele traject kan worden gevolgd. Of men nu basisarts wordt, medisch specialist, verpleegkundig specialist of klinisch genetisch consulent: iedereen kan zo’n stage volgen, ook buitenlanders.’ Op onderzoeksgebied wil het CETL de multidisciplinaire samenwerking stimuleren met onderzoeksvragen die voor alle betrokken disciplines aantrekkelijk zijn. ‘Omdat we ons vooral concentreren op de langetermijnconsequenties van behandelingen, lukt dat uitstekend. Zelf kijk ik naar hormonale veranderingen, de oogarts naar consequenties voor de visus, de neuropsycholoog naar cognitie en emotieverwerking.’

Moleculair onderzoek

De unieke karakteristieken van endocriene tumoren bieden ook kansen op het gebied

Pereira benadrukt dat hij een klinische leerstoel bekleedt. ‘Ik geef veel onderwijs, ben ook opleider en wil studenten en opleidingsassistenten graag overbrengen dat bepaalde zeldzame endocriene ziekten model kunnen staan voor veelvoorkomende aandoeningen met grote maatschappelijke impact.’ In zijn oratie noemt hij de ziekte van Cushing ‘een experiment van de natuur’. ‘Karakterisering van die door cortisoloverproductie geïnvalideerde patiënten kan ons veel leren over gevolgen van stress bij de algehele bevolking. Een vergelijkbaar voorbeeld is premature artrose door groeihormoonovermaat bij acromegalie.’ De aanpak van schildklierkanker demonstreert volgens hem de noodzaak tot meer doelmatigheid van de zorg. ‘Tegenwoordig wordt bij wie onder de echo of MRI ligt maar al te vaak een knobbeltje op de schildklier ontdekt. Conform de richtlijnen moet ieder gezwelletje worden aangeprikt om die 5 procent kwaadaardige tumoren op te sporen en moeten we iedereen blijven controleren. Daarom doen we intensief onderzoek naar voorspellende factoren, om zo de diagnostiek te verbeteren en de zorg betaalbaar te houden.’ Ñ

12

tekst: Marten Dooper, wetenschapsjournalist beeld: Levien Willemse

voor het voetlicht

CENTRUM GEZOND GEWICHT STREEFT NAAR EFFECTIEVE INDIVIDUELE BEHANDELING

Behandeling op maat bij obesitas Onder toeziend oog van koningin Máxima opende het Centrum Gezond Gewicht (CGG) op 12 februari 2014 met een symposium officieel zijn deuren. Het doel van het multidisciplinaire CGG is tweeledig: behandeling op maat en innovatie van therapie op basis van nieuw (endocrien) wetenschappelijk onderzoek.

De grafieken van het CBS spreken al decennialang boekdelen: obesitas is een letterlijk en figuurlijk groeiend probleem. Uiteraard is er al veel aandacht voor de bestrijding van overgewicht, maar tot een ommekeer heeft dat tot nu toe niet geleid. ‘Een probleem bij de aanpak van overgewicht is dat we tot nu toe alle mensen met overgewicht op één hoop gooien’, vertelt dr. Liesbeth van Rossum. Zij is internist-endocrinoloog in het Erasmus MC en samen met kinderarts-endocrinoloog dr. Erica van den Akker, eveneens werkzaam in het Erasmus MC, initiatiefnemer van het CGG. Van Rossum vervolgt: ‘Obesitas is echter een complexe aandoening waarbij genetica, omgeving en gedrag bij ieder op een andere manier elkaar beïnvloeden. Mensen met obesitas vormen daardoor een zeer heterogene groep. Iedereen heeft zijn of haar eigen weg afgelegd naar obesitas. Wij

Initiatiefnemers van het Centrum Gezond Gewicht Liesbeth van Rossum (rechts) en Erica van den Akker (links) tijdens de opening van het CGG door koningin Maxima.

Voor verdere informatie: www.centrumgezondgewicht.nl


denken daarom dat ook de weg terug niet voor iedereen hetzelfde is, al is daar wetenschappelijk gezien nog maar weinig over bekend.’

‘Iedereen heeft zijn of haar eigen weg afgelegd naar obesitas’

Model

Maatwerk in de behandeling van obesitas is dan ook de eerste doelstelling van het CGG, een samenwerking tussen het Erasmus MC en het Sint Franciscus Gasthuis. Van Rossum: ‘Naast de bekende disbalans tussen inname en verbruik van calorieën, kunnen bij het ontstaan van overgewicht diverse andere zaken een rol spelen. Daarom screenen we alle patiënten eerst op onderliggende aandoeningen zoals schildklierafwijkingen, op het gebruik van medicijnen, bijvoorbeeld corticosteroïden, op genetische afwijkingen zoals mutaties in het gen voor de melacortine-4-receptor en op syndromen. Hierbij kijken we of er sprake is van alarmsymptomen zoals hyperfagie, obesitas ontstaan op jonge leeftijd, geschiedenis van trage ontwikkeling of groei, autisme, rood haar, sterke myopie, et cetera. Bij obesen zonder deze aandoeningen en syndromen kijken we onder meer naar zaken als chronisch slaapgebrek, trage verbranding en psychosociale factoren. Het is zaak bij iemand met obesitas na te gaan welke van deze oorzaken aanwezig zijn. In het CGG verzamelen we op deze manier zoveel mogelijk gegevens van de patiënten. Hiermee proberen we een model te ontwikkelen dat kan voorspellen welke behandelvorm succesvol zal zijn voor welk individu.’

E-health

‘We kennen in ons programma momenteel drie vormen van behandeling bij obesitas. Ten eerste cognitieve gedragstherapie in een leefstijlinterventie. Dit heeft als doel te leren op een gezonde manier om te gaan met eten. Patiënten leren hierbij onder andere hoe zij beter kunnen omgaan met “moeilijke eetmomenten.” De gedragstherapie combineren we met een verandering in het beweegpatroon. In een tweede programma gebruiken we e-health om patiënten te ondersteunen, onder andere via een ludieke beweegcompetitie in de vorm van een computerspel waarin de hoeveelheid beweging wordt vastgelegd. Samen met internist Francoise Klessens en kinderarts Mieke Jongejan, beiden van het Sint Franciscus Gasthuis, en met de gemeente Rotterdam, brengen we deze programma’s nu ook naar de eerste lijn. Ten derde is er de maagoperatie, helaas een van de weinige behandelvormen die momenteel via de zorgverzekering wordt vergoed. We weten momenteel niet precies welke patiënten het meest baat zullen hebben bij welke behandelvorm. Door patiënten zowel psychosociaal als biologisch goed te karakteriseren en hen in de tijd te volgen, hopen we hier meer inzicht in te krijgen. Dit moet uitmonden in een predictiemodel waarmee ook zorgverleners in de eerste lijn op eenvoudige wijze kunnen voorspellen bij welke behandeling een individuele patiënt het meeste baat zal hebben.’

Jojo-effect

Naast het leveren van maatwerk in de behandeling, hoopt het CGG nieuwe, effectieve vormen van behandeling te ontwikkelen. Van Rossum: ‘Een belangrijke ontwikkeling is momenteel de snel toenemende kennis over de rol van bruin vet. Dit vet bevat veel mitochondriën die dankzij de aanwezigheid van het ontkoppelingseiwit UCP1 energie omzetten in pure warmte. We weten inmiddels dat je de activiteit van het bruine vet kunt stimuleren door in een omgeving met een ietwat lage temperatuur te verblijven. De farmaceutische industrie is daarnaast op zoek naar medicijnen die de activiteit van bruin vet kunnen stimuleren. Een tweede thema is de relatie tussen cortisolspiegels en obesitas. Recent hebben we onderzoek gepubliceerd waaruit blijkt dat de cortisolspiegel bij kinderen en volwassenen met obesitas gedurende lange tijd hoger is dan bij mensen met een normaal gewicht. De vraag hierbij is echter: wat is de kip en wat het ei? Veroorzaakt het verhoogde cortisol obesitas of vice versa? Tenslotte is er de afgelopen tijd ook meer bekend geworden over de metabole achtergrond van het zogeheten jojo-effect, het feit dat mensen na een geslaagde afvalpoging heel gemakkelijk weer aankomen. We weten nu dat afvallen leidt tot langdurige endocriene en metabole aanpassingen. Eén jaar na een laagcalorisch dieet gaat het lichaam nog steeds zuiniger om met calorieën en wordt het hongergevoel door eetlustregulerende hormonen nog steeds extra gestimuleerd. Na een crash-dieet komen mensen dus inderdaad veel gemakkelijker aan, zoals ze vaak beweren. Het is niet per se een kwestie van karakterzwakte dat de kilo’s er weer aanvliegen. Het is belangrijk dat patiënten dit weten, al mag het geen vrijbrief zijn om een gezonde leefstijl op te geven. Patiënten moeten juist begrijpen dat ze hierdoor extra aan de verbranding moeten werken.’

Basaal onderzoek

‘Spannende ontwikkelingen op het gebied van de basale wetenschap over obesitas zijn onder andere de rol van de micro-organismen in de darm, de rol die inflammatoire parameters afkomstig van vetweefsel spelen bij het ontstaan van hart- en vaatziekten en een nieuw ontwikkelde methode om de obesitas-gerelateerde genen te onderzoeken. Naast het genoemde gen voor de MC4 receptor zijn er nog veel meer genen betrokken bij obesitas. Wat is de precieze rol van die genen en kunnen we het genprofiel mede gebruiken om patiënten te selecteren die wel of niet baat hebben bij een bepaalde behandeling? Door al deze factoren in kaart te brengen wil het CGG in de nabije toekomst een effectievere behandeling voor obesitas ontwikkelen die is toegespitst op het individu.’ Ñ


tekst: Wouter de Herder, internist-endocrinoloog beeld: National Portrait Gallery

historie

GEOFFREY WINGFIELD HARRIS (1913-1971)

Grondlegger van de neuro-endocrinologie Waar de 19e eeuwse Franse arts en fysioloog Charles-Édouard Brown-Séquard bekend staat als de vader van de endocrinologie, is de 20e eeuwse Geoffrey Wingfield Harris te betitelen als de grondlegger van de neuro-endocrinologie. Geoffrey Wingfield Harris werd geboren op 4 juni 1913 in Londen (Groot-Brittanië). In 1931 ging hij eerst kort naar University College London om vervolgens geneeskunde te gaan studeren op het Emmanuel College in Cambridge. Zijn opleiding verliep zeer vlot en bergopwaarts: hij behaalde de hoogste studieresultaten en de eerste drie jaar van zijn studie ontving hij jaarlijks een belangrijke prijs of onderscheiding. Ook tijdens zijn opleiding in St Mary’s Hospital in Londen bleef hij prijzen winnen en behield hij zijn interesse in de endocrinologie. In 1939 studeerde hij af. In 1940 ging hij werken op de afdeling anatomie van de Universiteit van Cambridge, waar hij in 1947 tot lector werd benoemd. In 1948 ging hij naar de afdeling fysiologie. In 1952 werd hij benoemd tot hoogleraar fysiologie aan de University of London. Harris overleed op 58 jarige leeftijd op 29 november 1971, als gevolg van een acute maagbloeding. Harris was twee maal getrouwd geweest en liet een zoon en twee dochters na.

Hypothalamus en hypofyse

In 1936, tijdens zijn studie geneeskunde, publiceerde Harris al zijn eerste werk op het gebied van de neuro-endocri-

nologie. Het betrof experimenten waarin diverse hypothalame regio’s bij ratten in oestrus werden gestimuleerd om vervolgens ovulatie en pseudozwangerschap te induceren. Na zijn aanstelling in Cambridge ging Harris verder met het bestuderen van de effecten van elektrostimulatie van hypothalame gebieden. In 1944 rondde hij zijn thesis af welke handelde over zijn onderzoek naar de rol van de hypofyseachterkwab. Hierna begon hij met het bestuderen van de bloedvoorziening van de hypofyse, in het bijzonder het hypofysepoortadersysteem en de invloed hiervan op de hypofysevoorkwabfuncties. Een aantal elegante experimenten volgde, met de volgende inzichten. 1) Doornemen van de hypofysesteel veroorzaakte een tijdelijke verstoring van de oestrus bij ratten. Het herstel van de oestrus volgde pas na revascularisatie van de hypofyse. 2) Hypofysetransplantatie naar de regio onder de eminentia mediana werd gevolgd door revascularisatie en herstel van hypofysefunctie. 3) Hypofysetransplantatie onder het nierkapsel werd gevolgd door revascularisatie, maar leidde niet tot herstel van de gonadale, bijnierschors- of schildklierfunctie. De prolactinesecretie werd echter niet beïnvloed. Harris leidde hieruit af dat de meeste hypothalame regulaties stimulatoir van aard waren, maar dat er voor prolactine waarschijnlijk een remmende stof (later bleek dit het dopamine te zijn) werd afgegeven aan het hypofyseportaalsysteem.

Hersenontwikkeling

Ten tijde van Harris’ hoogleraarschap aan de University of London werd uitgebreid verder onderzoek gedaan naar alle bekende endocriene klieren, hun regulatie en feedback mechanismen en releasing factors. De meeste hypothalame hormonen werden uiteindelijk door de groepen van Roger Guillemin en Andrew Schally geïsoleerd (zie ook:

15

Over de auteur Prof. dr. W.W. de Herder is internistendocrinoloog aan het Erasmus MC, hoogleraar Endocriene oncologie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en redactielid van het NVE-tijdschrift Endocrinologie.

Endocrinologie 6, maart 2013, nummer 1, pp. 19-20). Harris bestudeerde met zijn groep ook de effecten van geslachtshormonen op hersenontwikkeling, seksuele differentiatie en geslachtsgebonden gedrag. Daarnaast was hij zeer geïnteresseerd in de klinische endocrinologie. In 1962 streek hij aan het Hertford College in Oxford neer, waar hij een neuro-endocrinologie-unit opzette.

Internationaal vermaard

Harris was een internationaal vermaard onderzoeker, arts en onderwijzer. Hij produceerde circa 140 publicaties. Hij ontving vele Britse en internationale prijzen en onderscheidingen, waaronder de Dale Medal van de Society for Endocrinology in Groot-Brittanië en hij was Commander of the Order of the British Empire. Ter nagedachtenis aan Geoffrey Harris reikt de International Society for Neuroendocrinology sinds 1974 en later de International Neuroendocrine Federation, elke vier jaar het Geoffrey Harris Memorial Lectureship uit. Dit vindt plaats op het International Congres of Neuroendocrinology. De enige Nederlandse winnaar van deze prijs was tot nu toe David de Wied in 1994. Ook


de European Society of Endocrinology reikt jaarlijks de Geoffrey Harris Prijs uit aan gerenommeerde wetenschappers op het gebied van de neuro-endocrinologie. Nederlandse winnaars waren tot nu toe Steven Lamberts in 2000 en Ron de Kloet in 2005. Ñ

Literatuur • Harris, G.W. (1936) The induction of pseudo-pregnancy in the rat by electrical stimulation through the head. J Physiol. 88, 361-367. • Harris, G.W. (1948) Neural control of the pituitary gland. Physiol Rev. 28, 139-179. • Harris, G.W. (1951) Neural control of the pituitary gland. I. The neurohypophysis. Br Med J. 2, 559-564. • Harris, G.W. (1951) Neural control of the pituitary gland. II. The adenohypophysis, with special reference to the secretion of A.C.T.H. Br Med J. 2, 627-634. • Raisman, G. (1997) An urge to explain the incomprehensible: Geoffrey Harris and the discovery of the neural control of the pituitary gland. Annu. Rev Neurosci. 20:533-66., 533-566. • Donovan, B.T. (1972) Geoffrey W. Harris, 1913-1971. Neuroendocrinology 10, 65-70. • Vogt, M.L. (1972) Geoffrey Wingfield Harris, 1913-1971. Biogr. Mem. Fellows. R. Soc. 18:309-329.

Verkorte productinformatie Androgel. Samenstelling: Eén sachet van 5 gram bevat 50 mg testosteron, één sachet van 2,5 gram bevat 25 mg testosteron. Indicaties: Testosteronsubstitutietherapie voor mannen met hypogonadisme als het testosterontekort is bevestigd door klinische kenmerken en biochemische tests. Contra-indicaties: Androgel mag niet worden toegediend: bij bekende of vermoede prostaatkanker of borstkanker, bij bekende overgevoeligheid voor testosteron of een ander bestanddeel van de gel. Waarschuwingen en voorzorgen: Androgel mag enkel worden gebruikt bij een bewezen (hyper- of hypogonadotroop hypogonadisme na uitsluiting van een andere oorzaak die verantwoordelijk zou kunnen zijn voor de symptomen. Het testosterontekort moet duidelijk zijn bewezen door klinische kenmerken (regressie van de secundaire geslachtskenmerken, verandering van de lichaamssamenstelling, asthenie, verminderde libido, erectiestoornissen, enz.) en moet worden bevestigd door 2 aparte metingen van de testosteronconcentratie in het bloed. Er is op dit ogenblik geen consensus over de referentieconcentraties van testosteron volgens de leeftijd. Men dient er echter rekening mee te houden dat de fysiologische serumtestosteronconcentraties dalen met de leeftijd. Gezien de variabiliteit van de laboratoriumwaarden, moeten alle testosteronmetingen in hetzelfde laboratorium worden uitgevoerd. Androgel is geen behandeling voor mannelijke steriliteit of impotentie. Voordat testosteron de eerste keer wordt toegediend, moeten alle patiënten grondig worden onderzocht om een eventuele prostaatkanker op te sporen. De prostaat en de borst moeten regelmatig en zorgvuldig worden gecontroleerd volgens de aanbevolen methoden (rectaal toucher en meting van het PSA-gehalte in het serum), minstens eenmaal per jaar bij patiënten die met testosteron worden behandeld, en tweemaal per jaar bij bejaarde patiënten en risicopatiënten (patiënten met klinische of familiale factoren). Androgenen kunnen de progressie van een subklinische prostaatkanker en goedaardige prostaathyperplasie versnellen. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van Androgel bij kankerpatiënten die het risico lopen op hypercalciëmie (en daardoor hypercalciurie) als gevolg van botmetastasen. Bij die patiënten wordt aangeraden de serumcalciumconcentraties regelmatig te monitoren. Bij patiënten met ernstige hart-, lever- of nierinsufficiëntie kan een behandeling met Androgel ernstige complicaties veroorzaken die worden gekenmerkt door oedeem met of zonder hartdecompensatie. In dat geval moet de behandeling onmiddellijk worden stopgezet. Bovendien kunnen diuretica noodzakelijk zijn. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van testosteron bij patiënten met ischemisch hartlijden. Testosteron kan de bloeddruk verhogen. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van Androgel voor patiënten met hypertensie. Naast meting van de testosteronconcentraties bij patiënten die gedurende lange tijd met androgenen worden behandeld, moeten de volgende laboratoriumparameters periodiek worden gecontroleerd: hemoglobine, hematocriet (om polycytemie op te sporen), leverfunctietests en de serumlipiden. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van Androgel voor patiënten met epilepsie en migraine, aangezien die aandoeningen zouden kunnen verergeren. Er zijn rapporten gepubliceerd van een verhoogd risico van slaapapneu bij patiënten met hypogonadisme die werden behandeld met testosteronesters, vooral patiënten met risicofactoren zoals obesitas en chronische ademhalingsziekte. De insulinegevoeligheid kan verbeteren bij patiënten die met androgenen worden behandeld en bij wie de plasmatestosteronconcentraties normaal worden na substitutietherapie. Bepaalde klinische tekenen (prikkelbaarheid, zenuwachtigheid, gewichtstoename, langdurige of frequente erecties) kunnen wijzen op een te hoge dosis androgenen zodat de dosering dient te worden aangepast. Als de patiënt een ernstige reactie ontwikkelt op de plaats van toediening, moet de behandeling worden herzien en zo nodig worden stopgezet. Sportlui moeten weten dat dit geneesmiddel een werkzaam bestanddeel (testosteron) bevat dat een positieve reactie kan geven bij dopingcontroles. Androgel mag niet worden gebruikt bij vrouwen, gezien de mogelijke viriliserende effecten. Potentiële overdracht van testosteron: Als geen voorzorgsmaatregelen worden genomen, kan testosterongel door nauw huid-huidcontact worden overgedragen op andere personen. Bij herhaald contact zou dat kunnen leiden tot verhoogde serumtestosteronspiegels en mogelijk bijwerkingen (bv. groei van haar op het gelaat en/of het lichaam, een lagere stem, onregelmatigheden van de menstruatiecyclus) (onopzettelijke androgenisatie). De arts moet de patiënt goed inlichten over het risico van overdracht van testosteron en over de veiligheidsrichtlijnen (zie verder). Androgel mag niet worden voorgeschreven aan patiënten bij wie de kans hoog is dat ze de veiligheidsrichtlijnen niet zullen naleven (bv. ernstig alcoholisme, drugsmisbruik, ernstige psychiatrische stoornissen). De overdracht kan worden vermeden door kleren te dragen die de plaats waar de gel is aangebracht bedekken, of door voor contact een douche te nemen. Daarom worden de volgende voorzorgsmaatregelen aanbevolen: Voor de patiënt: nadat de gel is aangebracht, de handen wassen met water en zeep, de zone waar de gel is aangebracht bedekken met een kledingstuk zodra de gel droog is, een douche nemen voor elke situatie waarin een dergelijk contact kan plaatsvinden. Voor mensen die niet worden behandeld met Androgel: bij contact met een behandelde zone die niet werd gewassen of niet bedekt is met een kledingstuk, de huid waarop testosteron zou kunnen zijn overgedragen, zo snel mogelijk wassen met water en zeep, meld de ontwikkeling van tekenen van overmatige androgeenblootstelling, zoals acne of verandering van het haar. Volgens in-vitrostudies van de absorptie van testosteron met Androgel zouden de patiënten na applicatie van de gel het best minstens 6 uur moeten wachten vooraleer een bad of een douche te nemen. Als af en toe een bad of een douche wordt genomen 1 tot 6 uur nadat de gel is aangebracht, zal dat geen significante invloed hebben op het resultaat van de behandeling. Om de veiligheid van de partner te waarborgen, moet de patiënt de raad krijgen bijvoorbeeld lang te wachten tussen het aanbrengen van Androgel en geslachtsgemeenschap, tijdens het contact een T-shirt te dragen dat de plaats van applicatie bedekt, of een douche te nemen voor de geslachtsgemeenschap. Bovendien wordt aanbevolen bij contact met kinderen een T-shirt te dragen dat de plaats van applicatie bedekt, om contaminatie van de huid van het kind te voorkomen. Zwangere vrouwen moeten elk contact vermijden met de plaats waarop Androgel werd aangebracht. Als de partner zwanger is, moet de patiënt nog meer aandacht besteden aan de gebruiksvoorzorgen. Overige informatie: Afleverstatus: UR. Vergoedingsstatus: Androgel wordt volledig vergoed. Datum laatste herziening registertekst: juni 2007. Registratiehouder: Laboratoires Besins International. 3, rue du Bourg l’Abbé, 75003 Parijs, Frankrijk. Voor inlichtingen in Nederland: GOODLIFE Healthcare, Den Haag, [email protected] GOODLIFE Healthcare BV is distributeur van Androgel 25mg en 50mg, gel in sachet. Voor informatie: [email protected]

Sandostatine LAR® Samenstelling: Poeder en oplosmiddel voor suspensie voor injectie, respectievelijk 10 mg, 20 mg, of 30 mg octreotide. Eigenschappen: Synthetisch octapeptide-analogon van natuurlijk somatostatine, met aanmerkelijk langere werkingsduur. Het remt de secretie van peptiden van het gastro-enteropancreatische (GEP) systeem en van groeihormoon. Bij patiënten met acromegalie verlaagt Sandostatine de plasmaspiegels van GH en/of IGF-1. Indicaties: Behandeling van acromegalie bij patiënten, bij wie chirurgie of radiotherapie onvoldoende effectief of niet geëigend is of die in de beginfase van radiotherapeutische behandeling zijn, totdat deze effectief is. Behandeling van patiënten met symptomen die samenhangen met gastro-enteropancreatische endocriene tumoren, die eerder door middel van subcutane toediening van Sandostatine met succes zijn behandeld. Te weten: carcinoïden met de kenmerken van het carcinoïd-syndroom; VIPomen; glucagonomen; gastrinomen/Zollinger-Ellison-syndroom; insulinomen, voor de pre-operatieve beheersing van hypoglykemieën en als onderhoudstherapie; GRFomen. Behandeling van patiënten met gevorderde neuro-endocriene tumoren van de middendarm of onbekende primaire tumor locatie. Dosering: Behandeling van patiënten met acromegalie en patiënten met symptomen van GEP-NET: 10-30 mg elke 4 weken. Bij behandeling van acromegalie mag indien na 3 maanden de GH, IGF 1 en/of de klachten onvoldoende onder controle zijn bij een dosis van 30 mg, de dosis worden verhoogd naar 40 mg om de 4 weken. Behandeling van patiënten met gevorderde neuro-endocriene tumoren van de middendarm of onbekende primaire tumor locatie: 30 mg elke 4 weken. Behandeling met Sandostatine LAR voor tumorcontrole moet worden voortgezet in afwezigheid van progressie van de tumor. Sandostatine LAR mag alleen per diepe intragluteale injectie worden gegeven. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of één van de hulpstoffen. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: De behandeling met Sandostatine LAR van patiënten met GH producerende tumoren kan levenslang noodzakelijk zijn. De schildklierfunctie moet worden gecontroleerd bij patiënten die langdurig behandeld worden met octreotide. De leverfunctie moet worden gecontroleerd tijdens behandeling met octreotide. Dosisaanpassingen van geneesmiddelen zoals bètablokkers, calciumkanaalblokkers of middelen die de vochten electrolytenbalans reguleren kan noodzakelijk zijn. Bij 15-30% van de patiënten die langdurig met Sandostatine s.c. zijn behandeld, is de vorming van galstenen beschreven; de incidentie bij gebruik van Sandostatine LAR is waarschijnlijk niet hoger. De glucose-regulering kan beïnvloed worden. Bij patiënten met diabetes mellitus type 1 heeft Sandostatine LAR waarschijnlijk invloed op de glucose-regulering. Bij niet-diabeten en type 2 diabeten met insulinereserves die gedeeltelijk intact zijn, kan het subcutaan toedienen van Sandostatine leiden tot post-prandiale glykemische toename. Aanbevolen wordt om de glucosetolerantie en de antidiabetische behandeling nauwkeurig te controleren. Bij patiënten met insulinomen kan octreotide de diepte van hypoglykemie vergroten en de duur daarvan verlengen. Controle van de B12-spiegels wordt aanbevolen bij patiënten met een voorgeschiedenis van vitamine B12-tekort. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd dienen adequate anticonceptiemaatregelen te nemen tijdens de behandeling met octreotide. Alleen gebruiken tijdens zwangerschap in dwingende gevallen. Niet gebruiken tijdens borstvoeding. Interacties: Octreotide kan de enterale absorptie van ciclosporine verlagen en die van cimetidine vertragen. Gelijktijdig gebruik van octreotide en bromocriptine verhoogt de biologische beschikbaarheid van bromocriptine. Somatostatine analoga kunnen de metabole klaring van verbindingen die door cytochroom P450 enzymen worden gemetaboliseerd verlagen. Daarom dienen geneesmiddelen die hoofdzakelijk door CYP 3A4 worden gemetaboliseerd en die een lage therapeutische index hebben (bv. kinidine, terfenadine) met voorzichtigheid te worden toegepast. Bijwerkingen: Tot de vaakst voorkomende bijwerkingen die zijn gemeld tijdens de behandeling behoren onder meer gastro-intestinale stoornissen, zenuwstelselstoornissen, hepatobiliaire stoornissen en stoornissen die met het metabolisme en de voeding te maken hebben. Zeer vaak: hoofdpijn, diarree, buikpijn, misselijkheid, constipatie, flatulentie, hyperglykemie, cholelithiasis. Vaak: verhoogde transaminasespiegels, bradycardie, duizeligheid, dyspnoe, dyspepsie, braken, zwelling van de buik, steatorroe, dunne ontlasting, verkleuring van de ontlasting, pruritus, rash, alopecia, hypothyreoïdie, schildklierdisfunctie (bv. verlaagd TSH, totaal T4 en vrij T4), hypoglykemie, gestoorde glucosetolerantie, anorexia, pijn op de injectieplaats, cholecystitis, galwegobstructie (excl. galsteen), hyperbilirubinemie. Soms: tachycardie, dehydratie. In zeldzame gevallen kunnen gastro-intestinale bijwerkingen optreden, lijkende op acute darmobstructie, met progressieve zwelling van de buik, ernstige epigastrische pijn, gevoeligheid van de buik en afweerreacties. In zeer zeldzame gevallen treedt acute pancreatitis op gedurende de eerste dagen of uren na Sandostatine s.c. behandeling. Bij langdurige behandeling is cholelithiasis geïnduceerde pancreatitis gemeld. Afleverstatus: U.R. Verpakking en Prijs: Zie Z-Index. Vergoeding: Sandostatine LAR 10, 20 en 30 mg worden volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: September 2013. Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782555, of via www.novartisoncology.nl Referenties: 1. Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C, et al. Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group. J Clin Oncol. 2009;27:4656-4663.


tekst: Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist beeld: Novente

voor het voetlicht

Internisten die zich bezighouden met volwassenen met erfelijke stofwisselingsziekten kunnen zich sinds 2011 aansluiten bij INVEST. Voor informatie zie: www.investof.nl

INTERNISTEN VOOR VOLWASSENEN MET EEN ERFELIJKE STOFWISSELINGSZIEKTE

INVEST sluit zich aan bij NVE De werkgroep Internisten voor Volwassenen met een Erfelijke Stofwisselingsziekte (INVEST) heeft zich aangesloten bij de NVE. Dr. Janneke Langendonk, internist in het Erasmus MC, één van de initiatiefnemers van INVEST, licht toe waarom. ‘Het gaat om een sterk groeiende en zeer diverse patiëntenpopulatie, waarvoor we de zorg willen verbeteren door richtlijnen en noodprotocollen te harmoniseren, expertise te delen en elkaar te consulteren. En ook om gezamenlijk de problemen rond financiering en accreditatie aan te pakken.’

‘We hebben als werkgroep zelf verzocht om aansluiting bij de NVE,’ vertelt Janneke Langendonk. ‘Het is belangrijk te worden opgemerkt en om een geschikt platform te hebben voor je ideeën. Gezien de thematiek is de NVE dan een logische keus. Op het laatste

NVE-congres hebben we INVEST geïntroduceerd en twee presentaties gegeven.’ Langendonk deed haar promotieonderzoek bij de afdeling Endocrinologie van het LUMC en specialiseerde zich na haar opleiding Interne Geneeskunde in de Vasculaire Geneeskunde. Sinds vijf jaar houdt zij zich in het Erasmus MC bezig met zeldzame erfelijke stofwisselingsziekten. ‘Er zijn ongeveer achthonderd verschillende metabole ziekten en daarvan zien we er in het Erasmus MC ongeveer honderd, variërend van één tot honderdtwintig patiënten per diagnose. Het centrum voor lysosomale en metabole ziekten van het Erasmus MC is groot in de behandeling van de ziekte van Pompe en andere lysosomale stapelingsziekten, zoals mucopolysaccharidose. Eén van de andere speerpunten van het centrum is porfyrie. Wij zijn voor deze ziekten het enige Nederlandse centrum.’

Dr. Janneke Langendonk, één van de initiatiefnemers van INVEST: ‘Tot nu toe hebben we ons vooral ingezet voor standaardisatie van de zorg bij stofwisselingsziekten.’

Richtlijnen en noodprotocollen

In 2011 richtte Langendonk met vijf andere internisten INVEST op, waarbij nu tien Nederlandse internisten zijn aangesloten en twee Belgische, uit Leuven. In Nederland doen alle academische centra mee, met uitzondering van het UMC Utrecht. Langendonk: ‘We wisselen regelmatig kennis uit en we consulteren elkaar. Tot nu toe hebben we ons vooral ingezet voor standaardisatie van de zorg bij stofwisselingsziekten. In drie jaar tijd zijn voor twaalf diagnoses richtlijnen tot stand gekomen en zijn overzichtelijke en werkbare noodprotocollen opgesteld. Alle beschikbare protocollen zullen binnenkort op onze nieuwe website www.investof.nl worden geplaatst. Voor het opstellen van richtlijnen is het noodzakelijk dat je ervaringen uitwisselt. INVEST maakt dat veel eenvoudiger. Neem bijvoorbeeld een specifiek probleem zoals zwangerschap met een stofwisselingsziekte. Wat betekent dat voor moeder en kind? Dat weten we nog onvoldoende door de kleine patiëntenaantallen, met uitzondering van phenylketonurie, omdat die ziekte relatief veel voorkomt.’

Hielprik

Erfelijke stofwisselingsziekten waren, vanwege de vaak beperkte levensverwachting, voorheen vooral het domein van de kindergeneeskunde. Inmiddels heeft de hielprik en de verbeterde behandeling van deze ziekten ervoor gezorgd dat de patiëntenpopulatie volwassen is geworden. De groep volwassen patiënten wordt in Nederland geschat op ongeveer zevenduizend mensen. Dit komt neer op gemiddeld één patiënt per huisarts. Langendonk: ‘Sinds 2008 is in Nederland de hielprikscreening uitgebreid naar opsporing van veertien erfelijke stofwisselingsziekten. Dat levert op termijn per UMC jaarlijks veertig tot vijftig volwassenen met een stofwisselingsziekte op. Door de hielprik worden bovendien incidenteel ook moeders opgespoord met een erfelijke stofwisselingsziekte.’

Plus-tekens

Stofwisselingsziekten zijn volgens Langendonk niet complex, wel is sprake van een grote verscheidenheid en zeldzaamheid. ‘Het is een kennisintensief vakgebied, maar het is


‘Naar schatting hebben zo’n 7.000 volwassenen in Nederland een erfelijke stofwisselingsziekte’ goed inzichtelijk te maken. Een arts-assistent die drie keer een metabole patiënt heeft gezien, weet waar hij op moet letten. We organiseren ook eigen educatieve sessies, om bewustwording te stimuleren van symptomen die kunnen duiden op metabole ziekten; de zogeheten “plus-tekens”. Stel dat er bij iemand met diabetes ook doofheid in de familie voorkomt: denk dan eens aan een mitochondriële ziekte. Of is er bij een patiënt naast spierpijn ook een cardiomyopathie? Denk dan eens aan een vetzuuroxidatiestoornis.’ Deze ziekten worden gekenmerkt door een tekort aan enzymactiviteit, wat leidt tot een teveel aan substraat en een tekort aan enzymproduct. Dit leidt tot een heel scala aan afwijkingen. Specifieke uitdagingen voor dit vakgebied zijn vooral de zorg rond zwangerschappen en potentieel levensbedreigende omstandigheden, zoals operaties, vasten en infecties. Patiënten kunnen acuut ontregeld raken bij porfyrie, vetzuuroxidatiestoornissen, glycogeenstapelingsziekten, organische acidurieën en ureumcyclusdefecten. Dit heeft mogelijk fatale gevolgen. ‘De meeste volwassenen met een stofwisselingsziekte kunnen goed functioneren in de maatschappij. Een niet correct behandelde ontregeling kan dan grote gevolgen hebben.’

Expertisecentra

Een belangrijk streven van INVEST is het stroomlijnen van doorverwijzingen naar centra die uitblinken in expertise in een bepaalde stofwisselingsziekte. ‘Het is de bedoeling dat acute opvang dicht bij huis is geregeld, maar dat een patiënt ten minste één keer per jaar voor een uitvoerige controle wordt doorgestuurd naar de desbetreffende specialist. In het Erasmus MC weten we alles over de ziekte van Pompe en porfyrie-

en, voor de ziektes van Gaucher en Fabry verwijzen we naar het AMC en voor glycogeenstapelingsziekten (anders dan Pompe) verwijzen we naar het UMC Groningen. In de praktijk blijkt niet iedere patiënt bereid te zijn ver te reizen, maar wij streven ernaar hen te overtuigen van het belang hiervan.’

Financiële transparantie

Ook richt de werkgroep zich op het gebrek aan transparantie van het huidige vergoedingensysteem. ‘Het gaat om een complexe patientengroep en we zitten opgescheept met een DBC die volstrekt inadequaat is voor de zorg die we leveren. We hebben vorig jaar een verzoek om aanpassing van de DBC/DOT gedaan, maar de behandeling hiervan is helaas uitgesteld tot 2016. Voor de kosten van enzymvervangende therapie zijn aparte afspraken gemaakt die nu buiten de DBC-systematiek vallen. Enzymvervangende therapie is slechts mogelijk voor zes van de achthonderd diagnoses, dit betreft een kleine minderheid van de totale populatie metabole patiënten. Typerend voor dit nieuwe vakgebied is ook dat accreditatieaanvragen worden afgewezen omdat men blijkbaar nog steeds denkt dat aangeboren stofwisselingsziekten exclusief horen bij de kindergeneeskunde, terwijl het aantal volwassenen met een stofwisselingsziekte het aantal kinderen bijna overtreft. We moeten de overheid en de beroepsverenigingen overtuigen van onze bijzondere taken en de daarbij behorende specifieke problemen.’ Ñ

INVEST De bij INVEST aangesloten internisten op dit moment zijn: • AMC, prof. dr. C.E.M. (Carla) Hollak en dr. G.E. (Gabor) Linthorst • VUmc, dr. A. (Abel) Thijs • UMCG, prof. dr. B.H.R. (Bruce) Wolffenbuttel en G. (Gonnie) Alkemade • Radboud umc, dr. M.C.H. (Mirian) Janssen en J.M. (Alexander) Rennings • Maastricht UMC+, Martijn Brouwers • UZ Leuven, prof. dr. D. (David) Cassiman en prof. dr. W (Wouter) Meersseman • Erasmus MC, dr. J.G. (Janneke) Langendonk en dr. F.P.J. (François) Karstens Voor informatie zie: www.investof.nl


tekst: Daniël Dresden, wetenschapsjournalist beeld: Pixel Pakhuys

promotie

L.T. van Hulsteijn promoveerde op 17 april 2014 aan de Universiteit Leiden bij promotor prof. dr. J.W.A. Smit en copromotor dr. E.P.M. van der Kleij-Corssmit. De titel van haar proefschrift luidt: Paragangliomas pictured.

Paragangliomen in de picture ‘Wat mij erg aanspreekt is de genotype-fenotype relatie’, steekt dr. Leonie van Hulsteijn van wal naar aanleiding van haar onlangs afgeronde promotieonderzoek in Leiden. Zij deed onderzoek naar de klinische karakteristieken van patiënten met paragangliomen, waarbij de focus lag op mutaties in de SDH-genen.

Psychosociale aspecten

Paragangliomen zijn zeldzame, vaatrijke tumoren van de paraganglia die zijn gegroepeerd rond het autonome zenuwstelsel. Ze worden onderverdeeld naar de regio waarin zij zijn ontstaan, onder andere in het hoofdhalsgebied, bijnier (feochromocytomen) of daarbuiten. Het grootste deel van de gediagnosticeerde paragangliomen wordt ontdekt door de aanwezigheid van hypersecretie van catecholamines en/of catecholaminemetabolieten. Dit wordt bij screening gedetecteerd in urine of bloed, waarna radiologische beeldvorming volgt. ‘Paragangliomen produceren in principe catecholamines. Het feochromocytoom doet dat vrijwel altijd. Tot 40 procent van de paragangliomen in het hoofdhalsgebied die door de KNO-arts worden gezien, scheiden hormonen uit.’ Zo vertelt Van Hulsteijn, momenteel werkzaam als internist in opleiding in het HagaZiekenhuis.’

Interessant voor clinici vindt Van Hulsteijn haar onderzoek naar de psychologische aspecten van screening. ‘Paragangliomen zijn onder de neuro-endocriene tumoren de meest overervende tumortypen. De vraag is wat je die mensen aandoet als je een hele familie oproept om zich te laten testen’, aldus schetst ze een welbekend dilemma van screeningsonderzoek. ‘Als ze een mutatie hebben, moeten ze elk jaar of iedere twee jaar komen voor laboratoriumonderzoek, terwijl ze mogelijk nooit een paraganglioom ontwikkelen. Het blijkt dat deze mensen in ieder geval geen verminderde kwaliteit van leven hebben dan mensen die geen mutatiedrager voor een erfelijke ziekte zijn.’ Wel kwam uit haar onderzoek naar voren dat SDH-mutatiedragers minder controle menen te hebben over hun aandoening dan verschillende andere patiëntgroepen. SDHB-mutatiedragers beschouwen hun aandoening als minder chronisch en ervaren meer persoonlijke controle dan SDHD-mutatiedragers. Tevens hebben zij sterker het idee dat hun aandoening te beïnvloeden is met een behandeling. Risicoperceptie en zorgen over het ontwikkelen van een paraganglioom verschillen niet tussen SDHB- en SDHD-mutatiedragers.

Mutatiedragers

Impact en vervolgonderzoek

Aan de meeste paragangliomen ligt een genmutatie ten grondslag. Bij Nederlandse patiënten met paragangliomen en bij mensen met een erfelijke aanleg daarvoor, komen SDHD-mutaties het vaakste voor. Daaronder vallen specifieke andere mutaties, maar die blijken niet te leiden tot verschillende fenotypes. SDHB-mutatiedragers hebben een grotere kans om een maligne paraganglioom te ontwikkelen, in vergelijking met de SDHD-mutatiedragers (incidentie van respectievelijk 17 en 8 procent). Daarom is het volgens Van Hulsteijn belangrijk om alle mutatiedragers op reguliere basis te screenen op verhoogde catecholaminemetabolieten. Uit een mortaliteitsstudie van Van Hulsteijn en collega’s blijkt dat het overlijdensrisico onder SDHD-mutatiedragers niet verhoogd is, vergeleken met de algemene bevolking. ‘Maar dat kan ook komen doordat we ze zo actief screenen.’

Omdat paragangliomen zeldzame aandoeningen zijn, is het de vraag of het onderzoek hiernaar invloed heeft op de inzichten in hypertensie bij de algemene populatie. ‘Als in de kliniek een hypertensie niet goed te reguleren is met medicatie, dan moet je naar een specifieke oorzaak gaan zoeken’, reageert Van Hulsteijn. ‘Bij hen is bij misschien 0,5 procent sprake van een feochromocytoom, dus verreweg de minderheid.’ In een lopend onderzoek wordt bij mensen met de SDHB- en SDHD-mutaties gekeken naar andere tumoren. Dit gebeurt in samenwerking met andere afdelingen Endocrinologie, waaronder Rotterdam. Het blijkt namelijk dat SDHB- en SDHD- mutatiedragers niet alleen paragangliomen ontwikkelen, maar bijvoorbeeld ook schildklierkanker. Dat onderzoek loopt nog en moet nog gepubliceerd worden. Ñ

promotie Erasmus Universiteit Rotterdam

Rijksuniversiteit Groningen

www.eur.nl

www.rug.nl

26 maart 2014 Unraveling Glucocorticoid Resistance in MLL-rearranged Infant Acute Lymphoblastic Leukemia J.A.P. Spijkers-Hagelstein

26 maart 2014 Risk factors for renal and cognitive dysfunction: factors influencing patient outcomes J.M.H. Joosten

12 maart 2014 Unraveling Prednisolone Resistance in Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia: Towards personalized targeted therapy I.M.A.A. Ariës 26 februari 2014 Polycystic Ovary Syndrome: From Phenotype to Genotype Y.V. Louwers 7 februari 2014 Gender Differences in Melanoma Progression and Survival A. Joosse 4 februari 2014 Overweight in 5-year-old Children: Assessment and Risk Factors L. Veldhuis

Radboud Universiteit Nijmegen www.ru.nl 19 maart 2014 Strain-promoted cycloadditions for (glyco) protein research R.P. Temming 17 maart 2014 Motor development in Prader Willi Syndrome L. Reus 13 maart 2014 Zebrafish scales in bone research E. de Vrieze 5 maart 2014 Mechanisms in autoinflammation – with an emphasis on HIDS and TRP channels M. Stoffels 24 februari 2014 Social, neuroendocrine and clinical modulations of approach and decision behavior S. Radke


14 februari 2014 The Undescended Testis. Putting the Pieces Together E.M. van der Plas

Universiteit Leiden www.leidenuniv.nl

19 maart 2014 Cystic fibrosis liver disease and the enterohepatic circulation of bile acids F.A.J.A. Bodewes 5 maart 2014 Vasopressin in chronic kidney disease and its effects in autosomal dominant polycystic kidney disease W.E. Boertien 19 februari 2014 Pathophysiological aspects of lifestyle and the kidney A.J. Kwakernaak 5 februari 2014 Understanding the origin of congenital heart disease. Is there a role for maternal cholesterol in cardiac development? M.E. Smilde-Baardman 27 januari 2014 Imaging neurophysiology of human sexuality using positron emission tomography H.K. Huynh

Universiteit van Amsterdam

17 april 2014 Paragangliomas Pictured L.T. van Boetzelaer-van Hulsteijn 3 april 2014 The Triad of renal function, erythropoietin and haemoglobin in old age J.M. Willems 6 maart 2014 Skeletal and Metabolic Complications Of Testicular Germ Cell Tumours P.M. Willemse 13 februari 2014 Association between pro-inflammatory cytokine expression, angiogenesis, extracellular matrix remodeling, and prognosis in cervical cancer H.J.M.A.A. Zijlmans 6 februari 2014 Sex-specific aspects of venous thrombosis R.E.J. Roach 6 februari 2014 Biliary Strictures and Liver Transplantation: Clinical and Biomedical Aspects K. S. Korkmaz

www.uva.nl 2 april 2014 The Stress Axis in Multiple Sclerosis. Clinical, Cellular and Molecular Aspects J. Melief 25 maart 2014 Studies on Circadian Rhythm Disturbances and Melatonin in Delirium A. de Jonghe 28 februari 2014 Twenty Years of Treatment for Gaucher Disease: Emerging Challenges L. van Dussen

4 februari 2014 Insulin resistance: pathophysiology in South Asians & therapeutic strategies M.A. Sleddering 29 januari 2014 MicroRNAs in Kidney Health and Disease R. Bijkerk

Universiteit Maastricht www.maastrichtuniversity.nl 25 april 2014 The brain speaks: functional and structural neural correlates of language production impairments in classic galactosemia I. Timmers


promotie

17 april 2014 Dietary strategies to modulate the metabolic profile and substrate partitioning M.J.M. Munsters 20 maart 2014 Don’t pay attention to high-calorie foods for a healthy Weight: Attention bias for food and the desire to eat J. Werthmann 21 februari 2014 The Fracture Liaison Service: From risk evaluation towards risk reduction? K. M.B. Huntjens 20 februari 2014 Bone imaging and strength in chronic obstructive Pulmonary disease E.A.P.M. Romme 12 februari 2014 Childhood obesity prevention; Rationale, implementation and effectiveness of the Lifestyle Triple P intervention S. M.P.L. Gerards 7 februari 2014 Identification and regulation of (novel) human adipokines; A proteomic approach A. Rosenow

Universiteit Utrecht

Vrije Universiteit

www.uu.nl

www.vu.nl

17 april 2014 Impact of free fatty acid composition on oocyte developmental competence in dairy cows H. Aardema

25 april 2014 Longitudinal assessment of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 2 diabetes mellitus H. Zavrelova

25 maart 2014 Modulation of the adipogenic master regulator PPARγ I. Taşdelen 24 maart 2014 Physical activity, body weight and cancer: Effects and methodology C. Steins Bisschop 24 februari 2014 Folding of the LDL receptor dissected S. Gremme 13 februari 2014 Primary hyperaldosteronism in cats: expanding the diagnostic net S. Djajadiningrat-Laane 6 februari 2014 On the Neurobiology of Physical Activity in Mice and Human. In Search of Eating Disorders Determinants Ela Kostrzewa

5 februari 2014 Fetal development after antenatal exposures: Chorioamnionitis and maternal glucocorticoids E. Kuypers

21 maart 2014 The effects of postdischarge nutrition on growth, body composition, and bone development of preterm infants M. van de Lagemaat 7 maart 2014 X-linked creatine transporter deficiency J.M. van de Kamp 7 februari 2014 Inequalities in children’s energy balancerelated behaviours: a European perspective J.M. Fernandez Alvira

Promoveert u binnenkort? Meld uw promotieonderzoek dan aan bij de redactie van Endocrinologie via [email protected] of stuur een gedrukt exemplaar van uw proefschrift naar de redactie via onderstaand adres. BPM Medica Redactie Endocrinologie E. van Heeswijk, eindredacteur Van Diemenstraat 344 1013 CR Amsterdam

Sponsors Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie Gold sponsors

Bronze sponsors

Over de auteur Wanda Geilvoet is verpleegkundig specialist voor de sector endocrinologie aan het Erasmus MC in Rotterdam. Daarnaast is zij bestuurslid van de LWEV en redactielid van het NVE-tijdschrift Endocrinologie.

21

tekst: Wanda Geilvoet

verpleegkunde


LWEV PROBEERT VERPLEEGKUNDIGEN ENTHOUSIAST TE KRIJGEN VOOR HET INSTUREN VAN ABSTRACTS

Succesvol 10e verpleegkundig symposium LWEV Op 7 februari 2014 organiseerde de Landelijke Werkgroep voor Endocrinologie Verpleegkundigen (LWEV) in Noordwijkerhout alweer het tiende verpleegkundig symposium. Ruim honderd deelnemers zorgden voor een zeer geslaagde dag.

Het programma van dit jubileumsymposium gaf een gevarieerde kijk op de endocrinologie, met een combinatie van veel voorkomende en zeldzame endocrinologische aandoeningen. Naast algemene onderwerpen zoals osteoporose, hypertensie en het interpreteren van laboratoriumuitslagen, werd ook aandacht besteed aan de meer zeldzame ziektebeelden zoals het syndroom van Turner en neuro-endocriene tumoren van het gastro-enteropancreatisch traject. Naast theorie was er aandacht voor de verpleegkundige zorg. Om het syndroom van Turner nader toe te lichten was er gekozen voor een ervaringsverhaal van een patiënt. De patiëntenorganisaties Turner Contact Nederland en Stichting NET-groep hadden ieder een stand waar zij tijdens de pauzes informatie deelden met de deelnemers. Nieuw in het programma was de input van analisten werkzaam op het endocrinologisch laboratorium.

Evaluatie

Naast vele vertrouwde gezichten, was er ook een aantal nieuwe, enthousiaste deelnemers naar het symposium gekomen. Ruim 55 procent van de honderd deelnemers was afkomstig uit een academisch ziekenhuis en ruim 43 procent uit een perifeer ziekenhuis. Dit jaar was het voor het eerst ook mogelijk om het zaterdagprogramma van de Dutch Endocrine Meeting te volgen. In totaal zeven verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten maakten hier gebruik van.

Uit de evaluatie van het verpleegkundig symposium bleek dat ruim 83 procent van de deelnemers een goede tot zeer goede algemene indruk van het symposium had. 80 procent gaf aan de informatie goed te kunnen gebruiken in de praktijk.

Insturen abstracts

Helaas kwam er dit jaar geen respons op de vraag abstracts in te sturen voor posterpresentaties. De LWEV zou graag zien dat verpleegkundigen praktijkonderzoek, bijzondere casuïstiek of innoverende projecten delen met elkaar. Om enthousiasme te creëren onder de deelnemers, werd tijdens het symposium een korte inspirerende presentatie gegeven, zodat er volgend jaar hopelijk een aantal abstracts worden ingezonden. De jaarlijkse verpleegkundige sessies met posterpresentaties tijdens het European Congress of Endocrinology werden hierbij als voorbeeld genoemd.

Vergelijking met Groot-Brittannië

Tijdens de ‘nurse sessions’ van het congres van de British Endocrine Societies (BES), in maart van dit jaar, complimenteerden verpleegkundigen van de Society for Endocrinology (SfE) de LWEV met de goede opkomst ieder jaar. De Britse collega’s zien

LWEV-symposium 2015 Het volgende LWEV-symposium zal plaatsvinden op 16 januari 2015 tijdens The Dutch Endocrine Meeting in Noordwijkerhout. Verpleegkundigen kunnen contact leggen met de LWEV en ook met andere verpleegkundigen via de nieuwe Facebookpagina: www.facebook.com; zoeken op: Landelijke Werkgroep Endocrinologie Verpleegkundigen.

jaarlijks vijftig tot zestig deelnemers op hun bijeenkomst; zij waren dan ook verrast met het aantal deelnemers in een klein land als Nederland. Op de bijeenkomst van de SfE BES werden zeven posters van verpleegkundigen gepresenteerd. Hier staat het inzenden van abstracts door verpleegkundigen ook nog in de kinderschoenen. Ñ


in memoriam

Prof. dr. Michaela Diamant 1962-2014 Op 9 april 2014 overleed, veel te vroeg, Michaela Diamant, hoogleraar Diabetologie aan het VU medisch centrum. Na de studie geneeskunde, van 1980-1987 in Leiden, afgesloten met het predikaat ‘Summa cum laude’ en een PhD-traject aan het Rudolf Magnus Instituut onder leiding van de beroemde hoogleraar David de Wied, volgde haar opleiding tot internist in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, en – weer terug in Leiden – aan het Leids Universitair Medisch Centrum. Vervolgens behaalde zij een registratie voor zowel het vakgebied van de Nefrologie als dat van de Endocrinologie. Vanaf 2000 was Michaela werkzaam aan de Vrije Universiteit, alwaar haar talent meteen herkend werd door Rob Heine, toenmalig hoofd van het VUmc Diabetescentrum. In 2009 volgde Michaela hem op als hoogleraar en hoofd van het Diabetescentrum. In haar oratie, uitgesproken op 7 mei 2010, onder de titel Academische Diabetologie 2010: Whose Need Is It? brak zij onder meer een lans voor het vormen van netwerken van excellente centra op het gebied van diabetesonderzoek en behandeling in Nederland en voor méér samenwerking dóór en tussen fondsen en instellingen die het onderzoek op het gebied van diabetes mellitus en haar complicaties financieel (mede) mogelijk maken. Ook lichtte zij op bijzondere wijze toe welke mogelijkheden er zijn voor het verder ontwikkelen van de academische diabetologie in Nederland, naar voorbeeld van toonaangevende centra in het buitenland. De meesten van u kennen Michaela als een zeer gedreven medisch specialist en onderzoeker, die bij al haar onderzoeksactiviteiten altijd het belang van de uitkomsten van dit onderzoek voor de individuele patiënt met diabetes voor ogen had. Haar drive in dezen was enorm, getuige ook de meer dan driehonderd publicaties waar zij als auteur haar stempel op heeft gedrukt. Na haar eerste nationale voordracht in 1988 over bèta-endorfines (ook het onderwerp van haar eerste wetenschappelijke publicatie) zouden nog vele nationale en internationale lezingen en voordrachten volgen; steeds vaker op speciale

uitnodiging van de organisatoren vanwege haar unieke kundigheid en expertise. Altijd was zij in staat om complexe materie voor haar gehoor om te zetten in eenvoudig te begrijpen en te doorgronden informatie. Haar expertise was erg breed en haar kennis nagenoeg encyclopedisch, maar velen kennen haar toch als dé expert op het gebied van GLP1-receptor-agonisten en hun klinische toepassingen. Haar netwerk in Europa en de VS was uitgebreid en zij speelde een belangrijke rol in de totstandkoming van de EASD-ADA consensus statement uit 2012 over de behandeling van personen met type 2 diabetes. Hierin wordt nadrukkelijk een lans gebroken voor een op het individu toegesneden en afgestemde behandeling, waarbij recht wordt gedaan aan de diversiteit van het ziektebeeld, in plaats van het volgen van een geüniformeerd stappenplan. Mede door de bijzondere omstandigheden die ten grondslag lagen aan het vertrek van haar familie vanuit Praag naar Nederland, in 1968, stond Michaela open voor verschillende meningen en opinies van anderen en kon zij een brug slaan tussen wetenschappers van verschillende afkomst en cultuur. De medische wereld mag blij zijn dat zij het aanvankelijke carrièrepad als actrice van licht komische rollen, zoals zij in haar oratie aanduidde, niet heeft ingeslagen. Michaela was een bijzonder getalenteerde en gedreven persoonlijkheid. Zij was zeer toegewijd aan haar vakgebied en een groot voorbeeld en stimulans voor promovendi en onderzoekers met wie zij de afgelopen jaren heeft samengewerkt, zowel in Nederland als daarbuiten. Tot op het laatst was zij geïnteresseerd in en actief betrokken bij al hun onderzoeksresultaten en plannen. Wij wensen haar partner en familie veel kracht en sterkte toe om dit zware en veel te vroege verlies te dragen. Ook heel veel sterkte aan alle anderen die haar in hun hart hebben gesloten en met dit verlies een weg moeten vinden. Ñ

Rimma Shaginian, Bruce Wolffenbuttel

tekst: redactie beeld: Def.

congresagenda

13 – 17 juni 2014 San Francisco, Verenigde Staten 74th Scientific Sessions of the American Diabetes Association www.diabetes.org

25 – 29 augustus 2014 Rennes, Frankrijk 27th Conference of European Comparative Endocrinologists cece2014.wordpress.com

21 – 24 juni 2014 Chicago, Verenigde Staten 16th International Congress of Endocrinology and 96th Annual Meeting & Expo of The Endocrine Society www.endo-society.org

26 – 30 augustus 2014 Montreal, Canada International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders 2014 www.isfo2014.com

29 juni – 2 juli 2014 München, Duitsland ESHRE 2014 www.eshre214.eu 5 – 9 juli 2014 Milaan, Italië FENS Forum 2014 fens2014.neurosciences.asso.fr 3 – 7 augustus 2014 Bregenz, Oostenrijk ESE Summer School on Endocrinology 2014 www.ese-hormones.org 17 – 20 augustus 2014 Sydney, Australië 18th International Congress of Neuroendocrinology www.neuroendocrinology2014.org 19 – 22 augustus 2014 Montreal, Canada 44th Annual Meeting of the International Society of Psychoneuroendocrinology www.ispne.prg/conference

15 – 19 september Wenen, Oostenrijk 50th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes www.easd.org 18 – 20 september 2014 Dublin, Ierland 53rd Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology www.espe2014.org


23-26 oktober 2014 Antalya, Turkije Endobridge 2014 endobridge.org 19-21 november De Leeuwenhorst, Noordwijkerhout 40e Erasmus Endocrinologie Cursus www.nve.nl 20-21 november 2014 Antwerpen, België 7th Benelux Nuclear Receptor Research Network meeting [email protected]

2-5 september 2014 Innsbruck, Oostenrijk Symposium Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism (SSIEM) www.ssiem2014.org

24-26 september 2014 Belgrado, Servië 2nd European Young Endocrine Scientists meeting www.eyes2014.org

6 – 10 september 2014 Santiago de Compostella, Spanje 38th Annual Meeting of the European Thyroid Association www.eurothyroid.com

25 – 27 september 2014 Wenen, Oostenrijk 14th International Workshop on Multiple Endocrine Neoplasia and Other Rare Endocrine Tumors www.worldmen2014.at

16 – 17 januari 2015 Abu Dhabi, Verenigde Arabische Emiraten 6th ESE Clinical Update www.ese-hormones.org

9-12 oktober 2014 Mont Sainte-Odile, Frankrijk 39th Symposium on Hormones and Cell Regulation ESE hormones-cell-regulation.eu

16 – 20 mei 2015 Dublin, Ierland 17th European Congress of Endocrinology www.ese-hormones.org

10 – 13 september 2014 Sofia, Bulgarije 16th Congress of the European Neuroendocrine Association www.eneassoc.org 15 – 16 september 2014 Birmingham, Groot-Brittannië Endocrine Nurse Update 2014 www.endocrinology.org/meetings

15 – 18 oktober 2014 Singapore 7th International Congress of the GRS and IGF Society www.grs-igf2014.org

16 – 17 januari 2015 De Leeuwenhorst, Noordwijkerhout The Dutch Endocrine Meeting 2015 www.nve.nl

advertentie

Kunnen blijven doen waar ik me goed bij voel. Er is een manier.

0414SAS232040

• De enige SSA met indicatie voor tumorsuppressie • Al meer dan 25 jaar effectief en innovatief

endocrinologie Kenniscentrum Expert opinion Innovatie Prof. dr. Alberto Pereira: multidisciplinaire benadering endocriene tumoren

Recommend Documents