EKONOMIKA A MANAGEMENT VE ZDRAVOTNICTVÍ 3. ročník
Sborník příspěvků ze Studentské vědecké konference pořádané Katedrou biomedicínské techniky Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT červen 2013
ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V PRAZE Fakulta biomedicínského inženýrství Katedra biomedicínské techniky
Ekonomika a management ve zdravotnictví 3. ročník Sborník příspěvků ze studentské vědecké konference pořádané Katedrou biomedicínské techniky
Kladno, 6. června 2013
Ekonomika a management ve zdravotnictví 3. ročník Sborník příspěvků ze studentské vědecké konference pořádané Katedrou biomedicínské techniky za podpory grantu ČVUT SVK 42/13/F7 Jednotlivé příspěvky byly podpořeny grantem ČVUT SGS 13/228/OHK5/3T/17 „Metody sledování provozu zdravotnických přístrojů“, granty Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“ a IGA NT/14473 „Informační systém sledování nákupů zdravotnických přístrojů“.
Editor: Ing. Veronika Mezerová, Ing. Pavel Rosenlacher Za obsah příspěvků odpovídají jejich autoři.
ISBN 978-80-01-05277-8
©2013 FBMI, ČVUT v Praze http://hta.fbmi.cvut.cz/
Úvodem Konferenci „Ekonomika a management ve zdravotnictví“ pořádají studenti pro studenty. A nutno říct, že úspěšně, letos se konala již potřetí. Na konferenci vystoupilo 29 referujících, kteří podali obrázek o šíři a kvalitě, s níž se studenti magisterského a doktorského studia zapojují do výzkumu v oblasti managementu a ekonomiky zdravotnictví na Katedře biomedicínského inženýrství. Je potěšitelné, že řada diplomových prací v oboru Systémová integrace procesů ve zdravotnictví má takovou úroveň, že mohou být prezentovány na vědecké konferenci. Většina příspěvků v tomto sborníku by navíc snesla konkurenci i na řádné vědecké konferenci. Jednotlivé příspěvky jsou rozčleněny do čtyř sekcí. Tři z nich představují tři hlavní oblasti výzkumu skupiny CzechHTA: management zdravotnických prostředků (včetně podpory rozhodování při jejich pořizování), hodnocení zdravotnických technologií (HTA) a ekonomiku a management zdravotnických zařízení. V poslední sekci jsou zařazeny práce, které se zabývají dalšími příbuznými tématy. Příspěvky často zpracovávají jako případové studie konkrétní problémy zcela konkrétních zdravotnických zařízení a navržená řešení tak najdou praktické uplatnění např. v Záchranné službě Libereckého kraje, v marketingu firmy Linet, při zefektivnění činnosti oddělení emergency v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem nebo při záchraně lázeňského domu v lázních Kyselka. Přitom jsou formulovány tak, že mohou jako případová studie sloužit jako podklad pro podobná zadání v budoucnu. Vystoupení doktorandů na konferenci poskytuje dobrý přehled o jejich zaměření a o výsledcích, které ve své vědecké práci dosáhli. Děkuji především všem přednášejícím za kvalitní práci a za ochotu představit své výsledky ve svém volném čase širšímu okruhu posluchačů. Výslovně bych chtěl poděkovat Ing. Veronice Mezerové a Ing. Pavlovi Rosenlacherovi za přípravu konference a její bezproblémový průběh.
doc. Vladimír Rogalewicz, CSc. za Katedru biomedicínského inženýrství a skupinu CzechHTA
Program konference
5
Obsah SEKCE 1 Ekonomika a management nemocnic ...................................................................... 9 Studie proveditelnosti – Rekonstrukce Vodoléčebného ústavu Kyselka ............................. 11 Ekonomika dialyzačních center............................................................................................ 18 Nákup spotřebního zdravotnického materiálu a zdravotnické techniky pro Zdravotnickou záchrannou službu Libereckého kraje ................................................... 27 Porovnání nákladů a přínosů rozšíření oddělení emergency v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem ................................................................................................ 35 Zhodnocení nákladů a přínosů při zavedení informačního systému na centrální sterilizaci........................................................................................................... 45 Řízení rizik ve zdravotnickém zařízení ................................................................................ 51 SEKCE 2 Management a marketing zdravotnických prostředků ........................................... 54 Marketingová strategie polohovatelného lůžka.................................................................... 56 Aplikace medicínských diagnostických metod v oblasti marketingové komunikace .......................................................................................................................... 61 Aplikace psychologického přístupu stanovení prodejní ceny v oblasti zdravotnické techniky .......................................................................................................... 74 Využití zdravotnické techniky v neuromarketingu .............................................................. 82 Využití neuronových sítí pro výběr zdravotnické techniky ................................................. 87 Návrh systému sledování nákupů zdravotnických přístrojů ................................................ 91 MCDA: management of large medical equipment .............................................................. 99 Identifikace a analýza požadavků při výběru zdravotnické techniky................................. 105 SEKCE 3 Modelování procesů v poskytování zdravotní péče ............................................. 112 CRM strategie pro Pneumologickou kliniku 2. LF UK a FN Motol u pacientů s chronickým plicním onemocněním ................................................................ 114 Předpokládaný vliv demografického vývoje na Fakultní nemocnici Plzeň ....................... 120 Systémy úhrad praktických lékařů pro dospělé v ČR a ve vybraných zemích .................. 126 SEKCE 4 HTA ...................................................................................................................... 134 Nákladové a kvalitativní porovnání digitálního a analogového mamografického zobrazování ............................................................................................ 136 Hodnocení nákladů a užitku endovaskulární léčby aneurysmatu břišní aorty – porovnání s chirurgickou léčbou ..................................................................................... 143 Kvalita života pacientů v závislosti na typu implantované srdeční chlopně po kardiochirurgické operaci .............................................................................................. 154 Studie technicko-ekonomického zhodnocení investice...................................................... 161 HRQoL u pacientek s rakovinou prsu ................................................................................ 172 6
Ekonomická analýza terapie bronchogenního karcinomu ................................................. 178 Náklady na léčbu celiakie................................................................................................... 185 Hodnocení efektivity otevřené a roboticky asistované chirurgie ....................................... 192 Ekonomická analýza nákladů na léčbu a péči o pacienty s Alzheimerovou chorobou v ČR ................................................................................................................... 205 Porovnání farmakologické a mechanické léčby uzávěrů tepen dolních končetin .............................................................................................................................. 213 Využití hodnotového inženýrství a multikriteriálního rozhodování při hodnocení zdravotnické techniky ................................................................................. 223 Způsoby hodnocení kvality života pro potřeby HTA......................................................... 230
7
8
SEKCE 1 Ekonomika a management nemocnic
9
10
STUDIE PROVEDITELNOSTI – REKONSTRUKCE VODOLÉČEBNÉHO ÚSTAVU KYSELKA Lucie Burešová Abstrakt Vodoléčebný ústav v obci Kyselka představoval v 19. století cíl zdravotní turistiky pro klienty z celé Evropy. Budova bývalého ústavu je značně zchátralá, je však možné znovu obnovit její činnost. Studie vyčísluje náklady na rekonstrukci a komplexně zhodnocuje veškeré aspekty projektu. Projekt je rozdělen do fází a jsou definovány jednotlivé činnosti projektu. Na základě odhadu poptávky, analýzy tržního prostředí a analýzy konkurence zařízení je stanovena marketingová strategie a marketingový mix. Jsou definovány potřebné profese v jednotlivých fázích projektu. Dále je navrženo uspořádání zdravotnických a podpůrných pracovišť v objektu. Práce hodnotí dopad projektu na životní prostředí, jsou analyzována rizika a vyjádřena efektivita a udržitelnost projektu. Studie proveditelnosti dokazuje, že díky provedení rekonstrukce je možné navázat na dlouholetou tradici ústavu. Hodnota podnikatelské příležitosti spočívá především v tradici a jméně bývalých lázní. Klíčová slova: Studie proveditelnosti, rekonstrukce zdravotnického objektu, renovace zdravotnického zařízení, finanční plán, rozpočet, riziko Feasibility Study – The Reconstruction of Kyselka Hydropathic Institute Abstract In the 19th century the well known spa in Kyselka was a popular hydrotherapy centre often visited by patrons from all over Europe. Unfortunately, nowadays the former spa facilities are dilapidated. However, after a reconstruction it would be possible to restart its former activities and reinvigorate the long tradition of the spa. The feasibility study examines possible costs of the reconstruction, evaluates all aspects of the project. The project is divided into specific research stages. Individual reconstruction methods and necessary labour force are then defined for each of them. Moreover, based on the estimated demand, the analysis of the market environment, and the analysis of its potential for competition, the marketing strategy and marketing mix are defined. Furthermore, the project presents the proposed arrangement of the medical and supportive departments of the spa. Finally, the project evaluates the impact of the reconstruction on the environment, the possible risks of the plan, and its efficiency and sustainability. The key business proposition behind the potential rejuvenation lies in the tradition and the historic name. Key words: Feasibility study, reconstruction of medical building, medical building renovation, project, financial plan, budget, risks Seznam použitých zkratek ASORKD
(Asociace sdružení pro ochranu a rozvoj kulturního dědictví ČR), č. (číslo), s. (strana), Sb. (Sbírky), ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR) 11
Úvod Lázně Kyselka představovaly v 19. století pýchu České země. Voda zde byla známa pro své blahodárné účinky již dávno před tím, než byly provedeny první chemické rozbory. K léčbě i ochutnání místní minerální vody se sem sjížděli turisté z celé Evropy. U zrodu věhlasu lázeňského místa stál Heinrich Mattoni, který nechal postavit budovy tak, jak jsou známy z historických fotografií. Dnes jsou budovy rozděleny mezi tři majitele, jimiž jsou Obec Kyselka, Karlovarské minerální vody, a.s. a C.T.S., spol. s r.o. Budovy se nacházejí v dezolátním stavu, pramenu byl odebrán status léčivého pramene a obci Kyselka byl odebrán status lázeňského místa. Budova bývalého Vodoléčebného ústavu v obci Kyselka s číslem popisným 44, a k ní přilehlá budova zvaná Vila Felseck, je ve stavu nevhodném k užívání a je nyní uzavřena veřejnosti. Záměrem současného vlastníka je přeměna objektu na výrobní prostor. Z § 9 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči vyplývá, že povinností vlastníka památkově chráněných budov je chránit kulturní památku před poškozením. Vzhledem k tomuto byl Asociací sdružení pro ochranu a rozvoj kulturního dědictví ČR (ASORKD) podán podnět na oddělení státní památkové péče Magistrátu města Karlovy Vary k přijetí opatření ve věci neplnění povinností vlastníka objektů v obci Kyselka. ASORKD založila iniciativu s názvem: „Zachraňte lázně Kyselka“ s cílem obnovit funkci lázní v Kyselce. Zástupci asociace navrhli možnost využití této studie proveditelnosti k prokázání realizovatelnosti revitalizace budovy a jako důkaz proveditelnosti svého záměru – obnovení činnosti lázní - při případném soudním sporu s vlastníkem budovy. V případě úspěšného získání budov pro obnovu lázeňské činnosti může studie posloužit jako podklad k realizaci projektu rekonstrukce. Metodika Metodikou zpracování tématu je Studie proveditelnosti. Způsob jejího zpracování vychází především z metodické příručky Ministerstva pro místní rozvoj (Sieber, 2004). Jedná se o popis a rozbor projektu k rekonstrukci bývalého lázeňského objektu. Charakteristika projektu Budova Vodoléčebného ústavu v obci Kyselka č. p. 44, a k ní přilehlá budova zvaná Vila Felseck, neslouží svému účelu, základy stavby však nejsou nijak narušeny a je možné obnovit její původní funkci (Obr. 1).
Obr. 1: Vodoléčebný ústav v Lázních Kyselka, rok 1901
12
První lázeňské pobyty byly v obci uskutečňovány od 18. století (Poláková, 2011). Lázně nabízely koupelové kúry v kyselce, rašelině či s výtažky z jehličí, masáže, cvičební terapii, léčbu chorob dýchacích cest, srdce, elektroléčbu a inhalační terapii (Zeman, 2008). Budova vodoléčebného ústavu si až na několik menších detailů zachovala svůj vzhled (Obr. 2), exteriér je z historického hlediska hodnotný. Interiér byl zcela přetvořen, zachovala se pouze nástropní a nástěnná dekorativní malba (Zeman, 2008).
Obr. 2: Bývalý Vodoléčebný ústav v obci Kyselka, rok 2013
Jednotlivé oblasti studie byly hodnoceny samostatně pro fázi předinvestiční, investiční a provozní. Dále byl hodnocen první rok činnosti Vodoléčebného ústavu. Byly definovány jednotlivé činnosti projektu (Tab. 1) a sestaven síťový graf (Obr. 3). Tab. 1: Činnosti projektu Rekonstrukce Vodoléčebného ústavu Kyselka Název činnosti
Označení
Návrh rekonstrukce, projektová dokumentace Zajištění materiálu Zajištění mechanizace Zajištění stavebních dělníků a stavebního dozoru Samotná rekonstrukce Kontrola, revize (elektro, kolaudace) Zasíťování – elektrická síť, plyn, voda, medicínské plyny Revize Vymalování, úklid Zajištění vybavení zdravotnických pracovišť Zajištění zdravotnického a podpůrného personálu Zprovoznění zařízení
A B C D E F G H I J K L
Předcházející činnost A A A B, C, D E F G H H H H, I, J, K
Trvání - v týdnech 8 4 4 2 18 2 4 1 2 6 6 1
Obr. 3: Síťový graf projektu Rekonstrukce Vodoléčebného ústavu Kyselka
Byla určena kritická cesta projektu a proveden výpočet celkové, volné, závislé a nezávislé časové rezervy. 13
Výsledky studie Názory současných odborníků v oblasti lázeňství hovoří jasně pro budoucí inklinaci klientů k lázeňské turistice, která do oboru přináší finance (Mlejnková, 2009). Na základě analýzy trhu lázeňských služeb, analýzy konkurence, určení segmentu lázeňské klientely a profilu klienta, definování služeb a zmapování tržního prostředí v České republice byl připraven odhad poptávky do roku 2017 (Graf 1). Střední hodnota odhadu návštěvnosti samotného Vodoléčebného ústavu Kyselka činí 2 183 klientů v roce 2015, přičemž 1 207 klientů z tohoto počtu tvoří dospělí klienti s onemocněním oběhového systému a 880 klientů pak tvoří dětští pacienti s onemocněním dýchacích cest. Graf 1: Předpoklad vývoje počtu dospělých pacientů v lázeňských zařízeních.(Zdroj dat do roku 2011 (ÚZIS, 2011)) 140 000 120 000 100 000 80 000
Na nákladyZP
60 000
Na vlastní náklady
40 000 20 000 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Na podkladě zjištěných dat byl definován akční marketingový plán (Tab. 2). Tab. 2: Akční marketingový plán projektu Aktivita Webové stránky Zdravotní pojišťovny Internetová reklama Doporučení významných osob Reklama pomocí partnerů projektu Dny otevřených dveří Články v tiskovinách Účast v debatách Leták, brožura Účast na kongresech Obchodní zastupování
Cíl aktivity 1, 2, 3 2, 3 1, 2 1, 2 1 1 1, 2, 3 1, 2 1, 2, 3 1, 2, 3 1, 2, 3
Začátek
Konec
IT specialista Obchodní zástupce IT specialista Manažer projektu IT specialista
6.1.2014 3.11.2014 3.11.2014 19.9.2014 19.9.2014
7.11.2014 7.11.2014 7.11.2014 7.11.2014 7.11.2014
Plánovaný rozpočet 35.000,00 5.000,00 3.000,00 5.000,00 1.500,00
Manažer projektu Manažer projektu Manažer projektu Manažer projektu Obchodní zástupce Obchodní zástupce
3.11.2014 6.1.2014 6.1.2014 6.1.2014 6.1.2014 3.11.2014
7.11.2014 7.11.2014 7.11.2014 7.11.2014 7.11.2014 7.11.2014
10.000,00 5.000,00 5.000,00 50.000,00 5.000,00 50.000,00
Zodpovědná osoba
14
Karlovarský kraj je místem s nejvyšším podílem specialistů v balneoterapii v celé České republice. Vodoléčebnému ústavu by tak bylo umožněno využívat znalostí a zkušeností kapacit oboru (ÚZIS, 2011). Hierarchie vedoucích pracovníků projektu je demonstrována na obrázku číslo 3.
Obr. 3: Schéma managementu projektu
Objekt Vodoléčebného ústavu je vhodný k rekonstrukci, jeho poškození nenarušuje možnost dalšího užívání objektu jako zdravotnického zařízení v případě, že bude podroben rekonstrukci. Výpočet nákladů rekonstrukce byl uskutečněn v souladu se zákonem č. 151/1997 Sb., o oceňování majetku a o změně některých zákonů. Dále pak s Předpisem č. 3/2008 Sb., Vyhláškou o provedení některých ustanovení zákona č. 151/1997 Sb., o oceňování majetku a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (oceňovací vyhláška). Celkové náklady na rekonstrukci budovy dosažené výpočtem činí 30 809 810,65 Kč bez DPH. Životnost stavby představuje 50 let. Rozmístění jednotlivých pracovišť v přízemí objektu představuje obrázek 4.
Obr. 4: Rozmístění zdravotnických pracovišť - Přízemí
15
Obrázek 5 dále představuje rozmístění zdravotnických pracovišť v patře objektu. Bezbariérovost přístupu do patra je zajištěna pomocí šikmé schodišťové plošiny.
Obr. 5: Rozmístění zdravotnických pracovišť- Patro
Objekt je vhodný k umístění pracovišť hydroterapie. Projekt si klade za cíl vybavit zařízení tak, aby splňovalo požadavek moderního způsobu terapie. Zdravotnické vybavení objektu vyžaduje náklad ve výši 3 480 000,00 Kč bez DPH. Vzhledem k tomu, že je Kyselka obklopena lesy a samotný objekt Vodoléčebného ústavu je velmi blízký řece Ohři, musí být při rekonstrukci kladen důraz na zajištění všech opatření k prevenci ekologického poškození oblasti. Provedená finanční analýza dokazuje, že projekt je zajímavou podnikatelskou příležitostí s potenciálem dalšího rozvoje. Ten stoupá ve chvíli, kdy k ústavu přibyde zrekonstruované lázeňské ubytovací zařízení. Zároveň je možné hovořit o prokazatelné udržitelnosti projektu a jeho nízké citlivosti na změny. Průměrná doba návratnosti pracuje s hodnotou celkové investice do projektu od zahájení předivestiční fáze až do konce provozní fáze projektu. Výchozími hodnotami jsou investice ve výši 60.269.110,00 Kč a dále pak roční výnos z prvního roku činnosti zařízení ve výši 13.526.618,00 Kč. Její hodnota představuje 4,46 roku. Financování projektu je možné zajistit pomocí nalezení vhodného investora v kombinaci s dotací národních operačních programů podpory pro období 2014–2020. Rizika spojená s projektem souvisí především s průběhem stavby a zajištěním vhodného financování. Hodnocení nákladů a přínosů, jež byla v rámci studie provedena, prokazuje, že projekt je jak zajímavou investiční příležitostí, tak i významným socioekonomickým přínosem obci, kraji i státu. Závěr Studie proveditelnosti prokázala realizovatelnost záměru rekonstrukce Vodoléčebného ústavu v obci Kyselka. Vzhledem k tomu, jak významný nástroj má v rukou držitel studie proveditelnosti, lze apelovat na její uplatnění k vyhledání investora rekonstrukce. Kauza bývalých lázní Kyselka je masivně medializována a pro záchranu budov se přiklání velká část obyvatel země v čele s vlivnými osobnostmi, jež svým hlasem mohou podpořit návštěvnost 16
místa. Vodoléčebný ústav v Kyselce nikdy neztratil svoje jméno. Představuje odkaz, který v lázeňských klientech vyvolává nostalgii a v osvícených podnikatelích probouzí touhu navázat na podnikatelskou tradici světového věhlasu. Existuje však i celospolečenský popud k realizaci projektu, vzkříšení této legendy v lázeňské léčbě by totiž přineslo novou vlnu zájmu v oblasti cestovního ruchu České republiky. Rekonstrukce Vodoléčebného ústavu však představuje pouze začátek. Lázně disponují řadou dalších objektů, které je možné nejen revitalizovat, ale i udržet pro další generace a zahájit novou éru tohoto věhlasného místa. Seznam literatury 1. 2.
3. 4. 5.
6. 7.
8.
MLEJNKOVÁ, Lenka. Lázeňství úvod do problematiky. VŠO. [Přednáška]. Praha, leden 2009. POLÁKOVÁ, Zuzana. Lázně Kyselka. Zachraňte Lázně Kyselka. [Online] 2011. [Citace: 8. 9. 2012.] http://www.zachrante-lazne-kyselka.cz/administrace/soubory_ke_stazeni/ 1304929011_cz_kyselka_historie_a_soucasnost_zuzana_polakova.pdf. SIEBER, Patrik. Metodická příručka - studie proveditelnosti. Verze 1.3. Praha: MMR, 2004. str. 43. ÚZIS. Lázeňská péče 2011. [Online] 2011. [Citace: 7. 9. 2011.] http://www.uzis.cz/publikace/lazenska-pece-2011. ISBN: 978-80-7280-977-6. Vyhláška o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. § 120 zákona č. 372/2011 Sb. In: Sbírka zákonů 92/2012. Praha, 2012. str. 88. Zákon č. 20/1987 Sb., České národní rady ze dne 30. března 1987, o státní památkové péči. In: Sbírka zákonů. Praha, 1990. Zákon č. 151/1997 Sb., o oceňování majetku a o změně některých zákonů, (zákon o oceňování majetku), ve znění pozdějších předpisů – pracovní úplné znění. In: Cenový věstník 1/2013. Praha, 2013. ZEMAN, Lubomír a LIPSKÝ, Václav. Lázně Kyselka. Bývalý vodoléčebný ústav a vila „Felseck“ čp. 44 a čp. 34. [Stavebně historický průzkum objektů]. Karlovy Vary: autor neznámý, 2008.
17
EKONOMIKA DIALYZAČNÍCH CENTER Tomáš Karas Abstrakt Cílem diplomové práce je provedení porovnání ekonomik u vybraných dialyzačních center. U vybraných center bude provedeno srovnání z pohledu veřejných a privátních center, dle počtu lůžek a počtu provedených výkonů za rok. Z vybraných dat spotřebního materiálu poskytnutých dialyzačními centry bude spočítána přibližná jednotková cena jednoho dialyzačního výkonu. V práci bude uvedeno, jak se u vybraných středisek liší platby od pojišťoven u různých typů výkonů. Stejně tak budou zmíněny rozdíly center podle typu používaných přístrojů na Českém trhu a srovnání jejich životnosti a vytížení. Z dostupných dat bude zmapována situace na českém trhu v oblasti dialyzační léčby za poslední roky a v současnosti. Ze získaných a zpracovaných dat budou vyvozeny závěry o hospodaření dialyzačních center v České republice. Klíčová slova: Dialyzační centrum, ekonomie zdravotních center, HTA, bod zvratu, náklady Economy of Dialysation Centers Abstract The primary objective of this master’s thesis is the comparison of economics of the selected dialysis centers. There will be a comparison made for these centers from the public and private centers’ point of view depending on the number of beds and number of undertaken performances per one year. From the selected data of consumer material provided by dialysis centers will be computed an approximate unit price of the dialysis center’s performance. The thesis will also contain how in selected dialysis centers the purchases done by insurance companies differentiate depending on the type of performance. The differences of dialysis centers that use variety of tools on the Czech market will be mention as well as the comparison of their lifetime and capacities. The available data will help me to in analyzing the situation on the Czech market in segment of dialysis treatment in the last four years and in the presence. From the raw and processed data the conclusion will be drawn resulting in evaluation of economics of dialysis centers in the Czech Republic. Key words: Dialysis center, economics of health center, HTA, break-even point, expenses Seznam použitých zkratek a symbolů: ČNS HDF PD ÚZIS Ø
Česká nefrologická společnost hemodiafiltrace peritoneální dialýza Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky průměr
18
Úvod V lékařské praxi existují metody, které nám umožňují nahradit činnost ledvin při jejich selhání. Mezi nejznámější patří hemodialýza, peritoneální dialýza a transplantace ledvin. Základním smyslem dialyzační léčby je náhrada funkce ledvin. Dialýza patří mezi život zachraňující výkony. Dialýza se nejčastěji provádí ve specializovaných zdravotnických zařízeních nazývaných dialyzačními centry. Některá centra jsou přímo v areálu nemocnice a poskytují jí své služby (např. akutní dialýzy, léčba otrav apod.), jiná jsou více či méně samostatná. Dialyzační střediska patří mezi prosperující zdravotnické obory. Provoz dialyzačních center byl u nás výhodný hlavně po revoluci, kdy došlo k záměrnému nadcenění výkonu Nefrologickou společností (ČNS) na částku, která byla zhruba 3 krát větší než reálné celkové náklady na jeden dialyzační výkon. Tento fakt přivedl mnoho soukromých firem do oboru. Počet dialyzovaných pacientů každoročně celosvětově stoupá a Česká republika není výjimkou. Počet nemocných v oblasti renálního selhání se v naší republice zvyšuje, zároveň se však zvyšuje věk přežití pacientů v chronickém programu a zvyšuje se i počet transplantovaných pacientů. První část diplomové práce se bude zabývat stavem řešené problematiky, obecným popisem dialyzační léčby, rešerší již sepsaných prací zabývajících se podobnými tématy a metodami, které použiji ve své diplomové práci. Následující část bude věnována popisu ekonomik vybraných dialyzačních center v České republice. Cílem mé práce je u vybraných dialyzačních center v České republice provést porovnání jejich ekonomik. Porovnání je provedeno z pohledu privátních a veřejných dialyzačních center. V práci budou porovnány přibližné jednotkové náklady dialyzačních center na základě vybraného, základního zdravotního materiálu. Hodnoty nákladů jsou stanoveny na základě informací, jež byly poskytnuty příslušným dialyzačním střediskem, potažmo soukromou firmou. Z poskytnutých informací budou porovnány kapacity dialyzačních center a počet provedených výkonů, připadajících na jedno dialyzační středisko pro jednotlivé dialyzační techniky. V práci budou uvedeny typy používaných přístrojů, jejich životnost a roční vytíženost, protože lze předpokládat, že bude velmi rozdílné přístrojové složení privátního střediska a střediska veřejného, kde nákup přístrojů podléhá zákonu č 137/2006 sb., o veřejných zakázkách. Z dat veřejně dostupných na webových stránkách Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS) a na webových stránkách České nefrologické společnosti (ČNS) bude provedeno zmapování situace v České republice, co se týče poskytování služeb dialyzační léčby za posledních několik let a v současné době. Ze získaných dat bude poskytnut základní přehled o dialyzační léčbě v České republice a závěry hodnotící hospodaření různých typů dialyzačních center.
19
Metodika Při hodnocení ekonomiky dialyzačních center bude jistě zajímavé provést analýzu nákladů a výnosů. Pro zhodnocení hospodaření a porovnání jednotlivých center z pohledu ekonomiky bude pro názornost vhodné použít metodu bodu zvratu (break even point). Zjistíme tak, zda jsou centra ztrátová, nebo produkují nějaký zisk. Bod zvratu (anglicky break even point) je takové množství produkce firmy, při kterém nevzniká žádný zisk ani ztráta. Dosahuje-li firma této produkce, pak se tržby rovnají nákladům. (SYNEK 2003). Analýzu nákladů a výnosů nazýváme anglicky Cost/benefit analysis (CBA). Používá se k vyhodnocení jakékoliv výhodnosti. CBA porovnává celkové očekávané náklady proti celkovým očekávaným přínosům. Rozhodující pro analýzu nákladů a výnosů je stanovení nákladů a přínosů, které budou do analýzy zahrnuty, zejména se jedná o určení rozsahu těchto subjektů, jež se vezmou v úvahu pro určení nákladů a přínosů. Analýza se většinou provádí kvantitativně, tedy vyjádřena v peněžních jednotkách. Analýza nákladů zdravotní péče je vždy spojená s otázkou, jaké náklady budeme při hodnocení uvažovat. Můžeme v zásadě uvažovat náklady zdravotního sektoru, potažmo náklady zdravotního pojištění, náklady jiných sektorů, například sektoru sociálních služeb, náklady ze strany pacienta a jeho rodiny, náklady vzniklé ztrátou produktivity pacienta po dobu jeho léčení, nebo skončení léčby. (WÖHE, G. a E. KISLINGEROVÁ 2007). Soubor zařízení Pro svou práci byla získána data od čtyř dialyzačních center. Dvě dialyzační centra byla veřejná a dvě byla privátní. Při výpočtu nákladů spojených s jedním dialyzačním výkonem bylo kalkulováno se základním spotřebním zdravotním materiálem spojeným s dialyzačním výkonem a se základními prostředky těsně spjatými s každým výkonem. Při výpočtu jednotkových nákladů nebylo kalkulováno s provozními náklady jednotlivých center. Provozní náklady jednotlivých center se značně liší. Značnou roli v tom hrají například různě vysoké nájmy budov, které se výrazně liší dle jednotlivých regiónů, jak jsem se ve své práci přesvědčil. Pro analýzu bodu zvratu bylo počítáno s jednotkovými náklady spojených s dialyzačním výkonem, s průměrnou platbou za výkon a s náklady na mzdy. Protože se jedná o velice citlivá data, tak v práci nejsou uvedeny názvy jednotlivých dialyzačních center. Výsledky a diskuse výsledků K rozvoji dialyzačních středisek dochází v 60. letech. V této době se řadila Česká republika ke světové špičce. Největšího rozmachu však rozvoj dialyzačních center zaznamenal po roce 1989, kdy do hry vstupují soukromé firmy. Po roce 2000 nárůst pozvolna ustává. V roce 2004 byl nárůst největší. V roce 2007 došlo k jistému propadu. K roku 2011 máme v ČR 102 dialyzačních středisek. (graf. č. 1).
20
Vývoj počtu dialyzačních center v ČR od roku 2000 100 80
20
22
23
25
27
34
60 40
41
43
43
46
51
51 privátní
66
66
66
20
64
62
58
51
49
49
51
51
veřejná
51
0
rok
Graf č. 1: Vývoj počtu dialyzačních center v ČR od roku 2000
Počet pacientů s onemocněním ledvin má v naší zemi spíše vzestupný trend (graf č. 2). Většina pacientů je léčena za pomoci hemodialýzy. Jen v průměru asi 8 % je léčeno pomocí peritoneální dialýzy. Od roku 2002 se však tento počet zvýšil téměř o 200 pacientů, což je zhruba 30 %.
Vývoj počtu dialyzovaných pacientů v ČR počet od roku 2002
8000 7000
počet HD pacientů
6000 5000 4000
počet PD pacientů
3000 2000
457 453 492 503 495 548 597 616 633 648
1000 0
rok
Graf č. 2: Vývoj počtu dialyzovaných pacientů od roku 2002
Při analýze jednotlivých dialyzačních center bylo zjištěno následující: Veřejné dialyzační centrum A Průměrné náklady spojené s jedním dialyzačním výkonem:
1 279,38 Kč
Průměrná cena výkonu:
4 086 Kč
Náklady na mzdy:
30 971 640 Kč
Bod zvratu:
11 034 výkonů 21
Bod zvratu dialyzačního centra A náklady
60000
Zisk
BZ (11034 výkonů)
50000 40000
FC VC
30000
TC
20000
TR
10000 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16
počet výkonů
Graf č. 3: Bod zvratu dialyzačního centra A
Veřejné dialyzační centrum B Průměrné náklady spojené s jedním dialyzačním výkonem:
1 300,5 Kč
Průměrná cena výkonu:
3 535,02 Kč
Náklady na mzdy:
10 634 796 Kč
Bod zvratu:
4 760 výkonů
Bod zvratu dialyzačního centra B 70000
náklady
60000 50000
FC
40000
Zisk
TC
30000 20000
VC
BZ (4760 výkonů)
TR
10000 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Graf č. 4: Bod zvratu dialyzačního centra B
22
počet výkonů
Veřejné dialyzační centrum C Průměrné náklady spojené s jedním dialyzačním výkonem:
1 402,12 Kč
Průměrná cena výkonu:
3 838,5 Kč
Náklady na mzdy:
5 809 728 Kč
Bod zvratu:
2 978 výkonů
Bod zvratu dialyzačního centra C 50000
náklady
40000 FC
30000 20000 10000
VC
Zisk
TC TR
BZ (2978 výkonů)
0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
počet výkonů
Graf č. 5: Bod zvratu dialyzačního centra C
Veřejné dialyzační centrum D Průměrné náklady spojené s jedním dialyzačním výkonem:
1 480,42 Kč
Průměrná cena výkonu:
3 503,5 Kč
Náklady na mzdy:
6 663 344 Kč
Bod zvratu:
3 294 výkonů
23
Bod zvratu dialyzačního centra D
náklady 50000 40000 30000
FC
Zisk
VC
20000 10000
TC TR
BZ (3294 výkonů)
0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
počet výkonů
Graf č. 6: Bod zvratu dialyzačního centra D
Při výpočtu bodu zvratu bylo vycházeno ze vzorce:
q=
FN p − vn
Fixní náklady (FN) byly v našem příklady mzdové náklady, cenu výrobku (p) představovala průměrná platba za výkon a variabilní náklady (vn) tvořily jednotkové náklady spojené s dialyzačním výkonem. Z výpočtů a grafů je patrné, že největší počet výkonů, aby byl produkován zisk, musí provést veřejné dialyzační středisko A. To je dáno hlavně tím, že středisko poskytuje pacientům komplexní péči a provozuje všechny běžné dialyzační výkony. Středisko A má tím pádem největší personální složení a vynakládá největší náklady na mzdy. Oproti tomu dialyzační středisko C má nejmenší bod zvratu, co se týče počtu výkonů. Dialyzační středisko C se zaměřuje jen na určité výkony a přes 80 % jeho výkonů tvoří hemodifiltrace.
24
Tabulka č. 1: Porovnání různých typů dialyzačních center za rok 2012 porovnávaná oblast za rok 2012 Jednot. náklady na náklady mzdy/rok na výkon [Kč] [Kč]
Ø za výkon [Kč]
Bod zvratu [poč. výkonů]
7
30 971 640
4 086
11 034
4 000
7
10 634 796 1 300,50
3 535
4 760
17
4 500
4
5 809 728
1 402
3 838
2 978
15
4 500
5
6 663 344
1 480
3 503
3 294
dialyzační středisko
typ
počet lůžek
A
veřejné
50
16
57
71
13 350
47
1,5
5 000
B
veřejné
10
3
24
74
20 383
25
58
C
privátní
21
2,5
15,1
75
12 236
81
D
privátní
21
3
15,2
77
13 726
84
poč. ost. podíl podíl vytížení Prováděné počet počet lékařů personál HDF PD přís. výkony pacientů výkonů [úvazek] [úvazek] [%] [%] [hod./rok] [poč./7]
25
1 279
Závěr V tabulce č. 1 je uvedeno srovnání dialyzačních center z různých ekonomických pohledů a z pohledu dialyzační léčby. Z tabulky je patrný rozdíl mezi jednotlivými centry a mezi centry privátními a veřejnými dialyzačními centry. V práci je provedeno zmapování situace v České republice v oblasti dialyzační léčby. Došlo k porovnání ekonomik u vybraných dialyzačních center v České republice z pohledu privátních a veřejných dialyzačních center. V práci jsou porovnány přibližné jednotkové náklady dialyzačních center na základě vybraného, základního zdravotního materiálu. Hodnoty nákladů jsou stanoveny na základě informací, jež byly poskytnuty příslušným dialyzačním střediskem, nebo soukromou firmou. Z poskytnutých informací jsme porovnali kapacity dialyzačních center a počet provedených výkonů, připadajících na jedno dialyzační středisko pro jednotlivé dialyzační techniky. Příspěvek byl podpořen grantem ČVUT SGS 13/228/OHK5/3T/17 „Metody sledování provozu zdravotnických přístrojů“, granty Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Seznam literatury 1. BEDNÁŘOVÁ, Vladimíra a Sylvie SULKOVÁ. Peritoneální dialýza. Praha : Maxdorf, 2007. 97880-7345-005-2. 2. BRONZINO, J. D. Biomedical Engineering Handbook. Boca Raton : CRC Press, 1995. 3-54066808-X. 3. Dialyzační statistika. Česká nefrologická společnost. [Online] 2006. [Citace: 13. březen 2013.] http://www.nefrol.cz/. 4. KORECKÝ, M. a V. TRKOVSKÝ. Management rizik projektů. Praha : Grada, 2011. 978-80-2473221-3. 5. ROZMAN, Jiří. Elektronické přístroje v lékařství. Praha: Academia, 2006, 406 s., xxiv s. barev. obr. příl. ISBN 80-200-1308-3. 08-3. 6. SYNEK, Miroslav. Manažerská ekonomika. Praha : Grada, 2003. 80-247-0515. 7. ÚZIS. Ústavu zdravotnických informací a statistik ČR. [Online] ÚZIS. [Citace: 1. březen 2013.] http://www.uzis.cz/. 8. WÖHE, G. a E. KISLINGEROVÁ. Úvod do podnikového hospodářství. Praha : C. H. Beck, 2007. 978-80-7179-897-2.
26
NÁKUP SPOTŘEBNÍHO ZDRAVOTNICKÉHO MATERIÁLU A ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO ZDRAVOTNICKOU ZÁCHRANNOU SLUŽBU LIBERECKÉHO KRAJE Jan Šeberka Abstrakt Hlavní cílem diplomové práce je definovat potenciální úspory v rámci procesu nákupu spotřebního zdravotnického materiálu a zdravotnické techniky pro Zdravotnickou záchrannou službu Libereckého kraje (ZZS LK) a navrhnout nový, kvalitnější a efektivnější model nákupu, který současně splňuje nároky platné legislativy. Za východisko celé práce slouží popis a obecná charakteristika procesu nákupu ve zdravotnických zařízeních, který představuje teoretickou část textu. Pro snadnější uchopení řešené problematiky v konkrétní zdravotnické organizaci je v praktické části nejprve provedena podrobná systematická analýza současného procesu nákupu spotřebního zdravotnického materiálu a zdravotnické techniky u ZZS LK. Prostřednictvím optimalizace procesu nákupu, aplikací vybraných nástrojů řízení kvality a na základě analýzy nákladů je navržen nový model nákupu spotřebního zdravotnického materiálu, včetně potřebné dokumentace, který lze snadno aplikovat na aktuální zakázku i další nákupy nejen v ZZS LK, ale i v jiných organizacích stejného typu v rámci celé České republiky. Pomocí metod hodnotového inženýrství a analýzy nákladové efektivity je pak navržen také optimální postup výběru vhodného zdravotnického přístroje pro ZZS LK. Klíčová slova: proces nákupu, zdravotnická záchranná služba, spotřební zdravotnický materiál, zdravotnická technika, analýza nákladové efektivity (CEA) Purchase of medical supplies and medical equipment for the Emergency Medical Services of the Liberec Region Abstract The main aim of the thesis is to define the potential savings in the process of purchasing expendable medical supplies and medical equipment for the Emergency Medical Service of the Liberec Region (EMS LR) and to design a new, better and more efficient purchase model that simultaneously meets the demands of applicable legislation. For starting point of the thesis, description and general characteristics of the purchase process in health care facilities are used, which represents the theoretical part of the text. To facilitate the understanding of solved issues in a particular medical organization, the practical part starts with a detailed systematic analysis of the current process of purchasing expendable medical supplies and medical equipment at the EMS LR. Through the optimization of the purchase process, through application of selected quality management tools, and based on the cost analysis, the new model of purchasing expendable medical supplies, including necessary documentation, has been prepared, that can be easily applied to the current order as well as to other purchases not only in EMS LR, but also in other organizations of the same type throughout the Czech Republic. Finally, applying the methods of value engineering and cost-effectiveness analysis 27
has resulted in proposal of the optimum procedure for selecting suitable medical equipment for EMS LR. Key words: purchase process, emergency medical service, expendable medical supplies, medical equipment, cost-effectiveness analysis (CEA) Seznam použitých zkratek: CEA Cost-effectivenessanalysis (analýza nákladové efektivity) CPV kód Commonprocurementvocabulary DPH Daň z přidané hodnoty HTA Health technology assessment RLP Rychlá lékařská pomoc RV Rendez-vous RZP Rychlá zdravotnická pomoc SZM Spotřební zdravotnický materiál ÚZIS ČR Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky VZ Výjezdová základna VZMR Veřejná zakázka malého rozsahu ZT Zdravotnická technika ZVZ Zákon o veřejných zakázkách ZZS Zdravotnická záchranná služba ZZS LK Zdravotnická záchranná služba Libereckého kraje Úvod Problematika nákupu ve zdravotnictví je často skloňovaným tématem. Mezi hlavní příčiny patří nerespektování platné legislativy a nevhodné investice do přístrojové techniky a spotřebního zdravotnického materiálu. Vzhledem k úsporám a rozpočtovým škrtům, které se dotýkají i oblasti zdravotnictví a zdravotnických organizací, je nezbytné vynakládat peněžní prostředky na provoz efektivním způsobem, tzn. dosáhnout uspokojení potřeba nároků zdravotnických organizací s vynaložením co nejmenších nákladů. Náklady nákupu se značnou měrou podílejí na tvorbě provozních nákladů každé zdravotnické, ale i nezdravotnické organizace a z toho důvodu je nezbytné věnovat právě jim zvýšenou pozornost. Nákup ve zdravotnictví má oproti běžnému nákupu svá specifika. Zdravotnická zařízení jsou organizacemi hospodařícími s finančními prostředky z veřejných zdrojů a jejich povinností, kterou jim ukládá zákon č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách ve znění pozdějších změn a doplňků (respektive jeho novelizace č. 55/2012 Sb.), je postupovat dle pravidel ustanovených právě tímto zákonem. Procesem nákupu se pro účely této práce rozumí pořizování spotřebního zdravotnického materiálu a zdravotnické techniky pro ZZS LK, které jsou nejčastěji nakupovanými položkami a mají tedy největší podíl na nákupních nákladech.
28
Metodika Za účelem zjištění současného stavu procesu nákupu spotřebního zdravotnického materiálu a zdravotnické techniky byl proveden kvantitativní a kvalitativní sběr dat pomocí standardizovaných a nestandardizovaných rozhovorů se zodpovědnými osobami a za pomocí analýzy dat nákupu z předchozích let. Pro účely optimalizace nákupu spotřebního zdravotnického materiálu byl nejprve sortiment roztříděn do logických skupin dle jeho funkce, následně byla provedena nákladová analýza nakupovaných položek sortimentu za předchozí období a za použití nástrojů řízení kvality resp. Paretova diagramu byly identifikovány položky mající největší podíl na ročním obratu ZZS LK. Pro další postup byl využit obecně platný proces nákupu a průzkum trhu s cílem nalézt vhodné dodavatele a kvantifikovat (resp. kvalifikovaně odhadnout) potenciální úsporu a navrhnout efektivnější model nákupu SZM. Optimální postup výběru a nákupu vhodného zdravotnického přístroje pro ZZS LK byl navržen pomocí rozsáhlého průzkumu trhu se zdravotnickou technikou vhodnou pro použití v přednemocniční neodkladné péči a dat získaných od zaměstnanců zkoumané organizace. Dále byly použity metody hodnotového inženýrství, konkrétně pak metoda stanovení vah kritérií expertní skupinou, metoda expertního hodnocení funkcí a metoda multikriteriálního hodnocení. Pro výpočet efektivnosti vynaložených nákladů pak byla použita analýza nákladové efektivity (CEA). Zdroj dat Zdrojem dat pro zpracování této diplomové práce byly jednak ekonomické a technické podklady poskytnuté ZZS LK k tomuto účelu, dále data získaná od dodavatelů spotřebního zdravotnického materiálu a zdravotnické techniky a informace z již uskutečněných veřejných zakázek na dodávky SZM a ZT. Mezi ekonomické podklady patřily zejména účetní uzávěrky za roky 2011 a 2012, výroční zprávy o činnosti organizace, informace o uskutečněných nákupech SZM a ZT za roky 2011 a 2012. Technickými podklady se rozumí veškerá data související s nákupem a provozem zdravotnické techniky ZZS LK. Pořizovací ceny a specifikace jednotlivých produktů byly stanoveny na základě poptávky u dodavatelů, kterých bylo prostřednictvím ZZS LK a vytvořeného poptávkového formuláře osloveno celkem 8, a to v časovém rozmezí od 14. 2. 2013 do 24. 2. 2013. Veškeré ceny jsou uvedeny bez DPH. Výsledky a diskuse výsledků Na základě podrobné analýzy současného postupu nákupu SZM a ZT u Zdravotnické záchranné služby Libereckého kraje a za současného využití metod uvedených v metodice práce byly navrženy nové efektivnější modely nákupu SZM a ZT.
29
Nákup spotřebního zdravotnického materiálu pro Zdravotnickou záchrannou službu Libereckého kraje Při tvorbě modelu SZM byl na základě nákladové analýzy za předchozí rok proveden Paretův diagram (graf č. 1), pomocí kterého byly identifikovány položky s největším ročním obratem v Kč bez DPH.
72%
77%
80%
83%
86%
89%
93% 95%
96% 97% 98% 98% 99%100%100%100%100% 100%
90% 80%
67%
2000000
70%
61%
60%
54% 48%
1500000
50%
38%
40%
1000000
30%
21%
20%
Náklady za rok 2012
500000 0
Kumulativní součet
2500000
91%
10%
0%
0%
Nákladová položka - materiál
Graf č. 1: Paretův diagram aplikovaný na nákup SZM
Z grafu je patrné, že kategoriím 1-7 (jsou znázorněny žlutou barvou) je nutné věnovat zvýšenou pozornost, neboť právě těchto 7 kategorií SZM tvoří 80 % všech ročních nákladů na pořízení SZM pro ZZS LK. Pro výše zmíněné kategorie byl následně proveden průzkum trhu s cílem zjistit efektivitu současného nákupu a potencionální úsporu při nákupu v dalších letech. Výsledky porovnání respektive vybrané položky SZM, u kterých je potencionální úspora nejmarkantnější zachycuje tabulka č. 1: Cenové porovnání SZM. Tabulka č. 1: Cenové porovnání SZM Materiál Současná cena bez DPH Nová cena bez DPH Kanyla i. v. s portem 20G (růžová) 22,14 Kč 15,60 Kč Rukavice nesterilní vyšetřovací - L 121,48 Kč 105,70 Kč Elektroda zátěžová - dospělá 1,23 Kč 1,12 Kč Hadička spojovací LL 5,13 Kč 3,10 Kč
Úspora v % 29,5% 13,0% 8,9% 39,6%
Největší potencionální úspory lze v dalších letech dle průzkumu trhu dosáhnout zejména při nákupu intravenózních kanyl, neboť bylo zjištěno, že cena nakupovaných kanyl je o 29,5 % vyšší, než je průměrná cena totožného produktu na trhu. Další takovou položkou je spojovací hadička k infuzním setům, kde je rozdíl ceny nakupovaných položek mezi tržním průměrem 30
téměř 40 %, v případě vyšetřovacích nesterilních rukavic 13 % a v nákupu zátěžových EKG elektrod téměř 9 %. Na základě těchto výsledků lze říci, že v současné době je většina položek nakupovaných neefektivně a na základě toho je nezbytné navrhnout model nákupu, který celý proces nákupu SZM zefektivní a zkvalitní. V souladu s platnou legislativou tj. zákonem č. 137/2006 Sb. o veřejných zakázkách ve znění pozdějších předpisů a doplňků byly navrženy dva nové modely nákupu, které byly porovnány mezi sebou a následně se současným postupem při nákupu a byl vybrán ten nejvhodnější. Současný postup při nákupu je reprezentován modelem A, model B je takový model, kdy je vypsána veřejná zakázka, jejímž předmětem je uzavření rámcové smlouvy na průběžné dodávky spotřebního zdravotnického materiálu. Veřejná zakázka se vypisuje na kompletní pozitivní list spotřebního zdravotnického materiálu. Rámcová smlouva je uzavřena pouze s jedním dodavatelem SZM, a to takovým, který v rámci zadávacího řízení předložil nejvýhodnější nabídku na sortiment SZM. Model C je reprezentován taktéž výběrovým řízením prostřednictvím veřejné zakázky, jejímž předmětem je uzavření rámcové smlouvy na průběžné dodávky spotřebního zdravotnického materiálu, který je ale rozdělen s ohledem na povahu předmětu plnění s odvoláním na § 98 zákona o veřejných zakázkách veřejnou zakázku na několik dílčích částí – skupin, a to podle druhu spotřebního zdravotnického materiálu. Zájemci mohou podávat nabídky na všechny či některé části veřejné zakázky nebo pouze na jednu část veřejné zakázky, jednotlivá dílčí plnění však musí představovat plnění předmětu zakázky v rámci jedné celé skupiny. Rámcová smlouva/y jsou pak uzavřeny s dodavateli, kteří předloží nejvýhodnější nabídku v rámci jedné dílčí části – skupiny. Zadavatel má právo uzavřít samostatné smlouvy s různými vybranými uchazeči na jednotlivé části předmětu plnění veřejné zakázky, tzn. uzavřít smlouvu minimálně s jedním a maximálně se 4 (závisí na počtu vybraných uchazečů) vybranými uchazeči. Výsledky porovnání modelů A, B a C jsou patrné z tabulky č. 2: Tabulka č. 2: Nákladové porovnání modelů A, B, C Modely Skupiny
Rukavice vyšetřovací i. v. kanyly Injekční stříkačky infuzní sety standard Spojovací hadička LL Elektrody PNP zátěžové Jednorázové lůžkoviny Elektroda Quick-combo Náklady celkem
Model A
Model B
Model C
430 324 Kč
400 992 Kč 467 598 Kč 27 225 Kč 165 300 Kč 126 750 Kč 110 796 Kč 481 080 Kč 131 917 Kč 1 911 657 Kč
424 640 Kč 443 976 Kč 20 565 Kč 79 315 Kč 100 035 Kč 79 050 Kč 412 780 Kč 74 286 Kč 1 634 647 Kč
630 104 Kč 20 565 Kč 79 315 Kč 100 035 Kč 87 102 Kč 412 780 Kč 74 286 Kč 1 834 511 Kč
Nejekonomičtější je dle analýzy model C, což je model, který využívá rozdělení sortimentu do dílčích skupin. Naopak nejméně výhodný je nákup podle modelu B, kde sortiment není tříděn do skupin a smlouva je tedy uzavřena s jedním dodavatelem na celý sortiment SZM. 31
Důvodem této skutečnosti je fakt, že portfolio produktů používaných ZZS LK je široké a jediný dodavatel tak není schopen ho ze svých zdrojů pokrýt. Model B zároveň diskriminuje menší dodavatele SZM, neboť ti nejsou schopni pokrýt kompletní portfolio produktů používaných zdravotnickou organizací a jsou tedy předčasně vyřazeni ze soutěže. Nejvýhodnější model nákupu je model C, který rozdělil nakupovaný sortiment na dílčí části – skupiny a umožňuje tak zapojení menších a mnohdy levnějších dodavatelů do výběrového řízení. Z výpočtů vyplývá, že předpokládaná roční úspora při nákupu podle modelu C v rámci nákupního koše činí oproti současnému modelu, tedy modelu A, 199 864 Kč bez DPH a oproti modelu B pak 277 010 Kč bez DPH. Nákup zdravotnické techniky pro Zdravotnickou záchrannou službu Libereckého kraje Proces nákupu zdravotnické techniky se sestává z několika kroků, jedním z nejdůležitějších je samotný výběr přístroje na základě stanovených kritérií. Kritériem může být mimo technických parametrů a ceny přístroje i cena pozáručního servisu či cena příslušenství k přístroji. Vytvořený nákupní model pro výběr a následný nákup zdravotnické techniky se skládá z několika kroků a je založen na multikriteriálním hodnocení a CEA. Postup výběru je demonstrován na příkladu výběru vhodného pulsního oxymetru pro ZZS LK: 1. Stanovení kritérií pro výběr vhodného pulsního oxymetru 2. Seznam vybraných přístrojů a jejich hodnocených kritérií 3. Stanovení povahy kritérií a jejich důležitosti 4. Výpočet váhy kritéria 5. Převod minimalizačních kritérií na maximalizační a konverze jednotek 6. Stanovení ideální a bazální varianty pro každé hodnotící kritérium 7. Tabulka normalizovaných hodnot 8. Výpočet hodnoty váženého součtu 9. Analýza nákladové efektivity pro pulsní oxymetry Z tabulky č. 3 je patrná nezbytnost zařazení ceny příslušenství (v našem případě cena skřipcového senzoru) mezi kritéria výběru, neboť cena a funkční vlastnosti samotných přístrojů jsou takřka totožné, cena příslušenství se však pohybuje od 950 Kč do 4 300 Kč bez DPH v závislosti na druhu přístroje. Tabulka č. 3: Seznam vybraných přístrojů a jejich hodnocených kritérií Typ přístroje OxyPalm PM-60 TUFFSAT M-800
Hmotnost [g] 257 256 292 238
Doba provozu Rozměry Cena příslušenství [hod] [cm] [Kč bez DPH] 40 6,3 x 12,3 x 3,1 950 36 5,5 x 12 x 3 1250 17 7,1 x 3,1x 14,7 3250 26 5,85 x 12,3 x 2,8 1500
Nonin 2500A PalmSAT s alarmy
210
45
13,8 x 7 x 3,2
2200
Masimo Rad 5
320
48
15,8 x 7,6 x 3,6
4300
Oxipen VM 21-60
72 208
30 48
3,2 x 13,6 x 2,4 11,6 x 6 x 2,5
1250 2500
32
Vezmeme-li v úvahu počet pulsních oxymetrů používaných ZZS LK, znamená tato skutečnost významný nárůst provozních nákladů přístroje v dalších obdobích. Tabulka č. 4 zachycuje analýzu nákladové efektivity pro jednotlivé přístroje, kde složkou C jsou pořizovací náklady, složkou E je hodnota váženého součtu z multikriteriálního hodnocení funkcí. Tabulka č. 4: Analýza nákladové efektivity pro pulsní oxymetry Typ přístroje OxyPalm PM-60 TUFFSAT M-800 Nonin 2500A PalmSAT s alarmy Masimo Rad 5 Oxipen VM 21-60
C 8 400 Kč 10 580 Kč 10 400 Kč 9 300 Kč
E
C/E
Pořadí
0,571886821 0,591828043 0,213588761 0,549750213
14 688 Kč 17 877 Kč 48 692 Kč 16 917 Kč
2. 5. 7. 3.
11 350 Kč
0,512889403
22 130 Kč
6.
16 500 Kč 9 900 Kč 12 300 Kč
0,15 0,89947039 0,681273076
110 000 Kč 11 006 Kč 18 054 Kč
8. 1. 4.
Zeleně označené přístroje dosáhly nejnižších nákladů na jeden efekt a jsou tedy dle zvolených kritérií vhodnými přístroji pro ZZS LK. Dodržením výše zmíněného postupu lze jednak vybrat vhodný přístroj pro ZZS LK a zároveň dosáhnout efektivního nákupu. Závěr Prostřednictvím optimalizace obecného procesu nákupu a jeho metod a rozsáhlého průzkumu trhu se spotřebním zdravotnickým materiálem byly zjištěny nedostatky v současném procesu nákupu, zejména pak v oblasti cenové politiky. Většina položek je nakupována za nadprůměrně vysoké ceny a celá řada vztahů s dodavateli není vůbec smluvně ošetřena. Na základě těchto zjištění a s ohledem na potřeby zkoumané organizace byly navrženy modely nákupu spotřebního zdravotnického materiálu, které byly porovnány z hlediska nákladů a funkčnosti se stávajícím systémem. Po komparaci všech modelů nákupu byl vybrán optimální model, jehož aplikací by zkoumaná organizace dosáhla v nadcházejícím období ročních úspor v rozsahu minimálně 240 000 Kč, což je více než 7% úspora oproti předchozímu roku. Nový model je sestaven v podobě veřejné zakázky, jejímž předmětem jsou průběžné dodávky spotřebního zdravotnického materiálu. Vedle výrazné redukce nákladů je jeho nespornou výhodou také zvýšení transparentnosti a standardizace celého procesu nákupu. V další části práce byly pomocí metody multikriteriálního hodnocení vybrány zdravotnické přístroje vhodné pro nákup ZZS LK. Základním předpokladem bylo, aby tyto přístroje splňovaly podmínky pro použití v přednemocniční neodkladné péči a podmínky stanovené zadavatelem. Vzhledem k tomu, že portfolio přístrojů používaných ZZS je značně široké, byly ve spolupráci s expertní skupinou složenou z členů zkoumané organizace vybrány tři nejvýznamnější položky, které je nutné v nadcházejícím období pořídit. Jedná se o transportní defibrilátor, pulsní oxymetr a elektrickou bateriovou odsávačku. Právě na nákladovou optimalizaci nákupu těchto tří přístrojů se zaměřila druhá oblast praktické části práce. 33
Z výsledků analýzy je zřejmé, že do rozhodování o nákupu přístroje by měly být zahrnuty technické parametry přístroje, pořizovací cena přístroje, ale i cena příslušenství a specifikace pozáručního servisu. Např. v případě pulsních oxymetrů totiž tvoří cena příslušenství (skřipcový senzor) téměř 30 % ceny samotného přístroje a její střední hodnota na trhu se pohybuje od 950 Kč do 4 300 Kč dle typu přístroje, což může do značné míry ovlivnit výši vynaložených provozních nákladů. Na základě výsledků byl sestaven postup pro rozhodování o nákupu vhodného přístroje a databáze dostupných tržních řešení. Příspěvek byl podpořen grantem ČVUT SGS 13/228/OHK5/3T/17 „Metody sledování provozu zdravotnických přístrojů“, granty Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“ a IGA NT/14473 „Informační systém sledování nákupů zdravotnických přístrojů“. Seznam literatury 1. ANSSI, L. ANALYSIS OF PROCUREMENT PROCESSES AND VOLUMES [online]. Finland, 2012 [cit. 2013-05-13]. Dostupné z WWW:
. 2. BARBOŘÁKOVÁ, I. Využití vícekriteriálního hodnocení nabídek při zadávání veřejných zakázek [online]. Zlín, 2009 [cit. 2013-03-25]. Bakalářská. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. Dostupné z WWW: http://dspace.k.utb.cz/bitstream/handle/10563/9340/barbo%C5%99%C3%A1kov%C3%A1_2009_ bp.pdf?sequence=1. 3. BOROVSKÝ, J., SMOLKOVÁ, E., JAKUBŮV, L. Marketing ve zdravotnictví. 1. vydání. Praha: Česká technika – nakladatelství ČVUT, 2011. 98 s. ISBN 978-80-01-04801-6. 4. SYNEK, M. a kol. Manažerská ekonomika. 5. aktualizované a doplněné vydání. Praha: GradaPublishing, 2011. 480 s. ISBN 978-80-247-3494-1. 5. TOMEK, G., VÁVROVÁ, V. Řízení výroby a nákupu. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-2471479-0. 6. LUKOSZOVÁ, X. Nákup a jeho řízení. 1. vydání, Brno: ComputerPress, 2004. 120 s., ISBN 80251-0174-6.
34
POROVNÁNÍ NÁKLADŮ A PŘÍNOSŮ ROZŠÍŘENÍ ODDĚLENÍ EMERGENCY V MASARYKOVĚ NEMOCNICI V ÚSTÍ NAD LABEM Martin Viktora Abstrakt Cíle této práce bylo vypracování studie proveditelnosti na projekt, který se zabývá možností rozšířit stávající oddělení akutního příjmu o lůžkový pokoj, který by změnil systém léčby vybraných pacientů a napomohl tak managementu nemocnice s jeho realizací. Tato práce obsahuje popis projektu, přínos, který by realizace přinesla, shrnuje technické i ekonomické podklady pro rozšíření, hodnotí technické a technologické aspekty rozšíření, ekonomickou výhodnost provozu projektu i náročnost na pořízení a provoz. Součástí studie je také analýza rizik a výpočet návratnosti investice. Závěrem můžeme konstatovat, že projekt je realizovatelný a pro management nemocnice je výhodnou investicí. Při reálném užívání lůžkového pokoje je návratnost projektu necelých 29 měsíců. Klíčová slova: studie proveditelnosti, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, Oddělení akutního příjmu Abstract The content of the thesis called “Costs and benefits comparison for the extension of Emergency Department in the Masaryk Hospital in Usti nad Labem“ has been making up a feasibility study for a project. The project deals with the possibility of extending the current Emergency Department with another room that would change the system of treatment of specific patients and which should help saving money. The thesis contains a description of the project and some benefits of its realization. It summarizes technical and economic data needed for the extension. It also evaluates technical and technological aspects of the extension, advantageousness of the project but also its demands on realization and operation, etc. The analysis of risks and calculation of returns on investment has been also included in this work. The overall evaluation of the project, final statements about benefits of realization with regard to economical, systemic and human acquisition has been mentioned in the final part of the thesis. Key words: Feasibility study, Masaryk Hospital in Usti nad Labem, The Emergency Department
35
Úvod V současné době je jedním z determinantů vyspělosti státu kvalitní zdravotnictví. Téměř všechny státy světa vynakládají na zdravotnictví obrovské finanční prostředky ze státních rozpočtů, tento objem se navíc neustále zvyšuje (1). Ne jinak je tomu i v České republice. Průměrný růst nákladů od roku 2005 do roku 2011 byl 4,37 %. Pro představu o přesných číslech, v roce 2011 se z veřejných i soukromých rozpočtů vynaložilo 289 miliard Kč. Poptávka po finančních prostředcích ve zdravotnictví ovšem neustále převažuje nabídku, a proto se veškeré investice zvažují a přepočítávají (2; 3). Jedním z velmi důležitých podkladů pro rozhodování o zahájení investice je výpočet ziskovosti a návratnosti projektu. Jeho význam je zásadnější právě kvůli obhajování investic ve zdravotnictví. V této oblasti se dělají tyto analýzy projektů různého druhu. Může se jednat o rozsáhlé investiční projekty, např. finančně náročné investice do vybavení nebo o zdánlivé maličkosti, kterou může být nakládání s odpadem. Existuje několik druhů analýz, na základě kterých lze investiční rozhodnutí zvažovat a vytvářet úvahy o prospěchu a oceněném potenciálu (4; 5; 6). Metody stanovení nákladů a přínosů ve zdravotnictví mají svá specifika. Od 90. let minulého století se prudce šíří a rozvíjejí metody health technology assessment. V současné době se těmito otázkami zabývá několik specializovaných vědeckých časopisů. Pojmy v nákladových analýzách se stávají složitější, protože je třeba přihlédnout k práci lékařů, středního zdravotnického personálu, techniků i pomocného personálu. Zdravotnické systémy nemají za cíl pouze zisk, ale hlavním účelem je zlepšení zdraví. Rozdíly ve zdraví obyvatelstva světa dle Světové zdravotnické organizace je nejen odlišností ve vzdělanosti, ale také směřování velkého množství peněžních prostředků do neefektivních projektů, zatímco potencionálně efektivní a hlavně levné projekty nejsou realizovány (7; 8). Protože součástí studie proveditelnosti je i oblast technická a technologická, je třeba zaměřit se na vliv těchto částí na chod oddělení. Návrhy popisují fáze stavebních prací, provizorní opatření pro provoz během realizace projektu, finální podobu pokoje a jeho technické vybavení (9; 10). Specifikace projektu Projekt „Rozšíření oddělení Emergency v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem“ předpokládá výstavbu lůžkového pokoje ke stávající lůžkové části oddělení. Plánovaná jsou tři nemocniční lůžka vybavená standardním vybavením nutným dle vyhlášky o technickém a věcném vybavení zdravotnických zařízení (11). Metodika K vyhodnocení celého projektu bylo použito struktury studie proveditelnosti. Ta se zabývala analýzou trhu a SWOT analýzou, dále pak finanční analýzou, technickou a technologickou částí celého projektu (specifikace a výběr zdravotnické techniky, návrh daného pokoje), a dále pak i analýzou rizik. Každá studie proveditelnosti může mít jinou strukturu a podobnost. Důležité je zaměřit se pomocí vědecky podložené analýzy na body, které jsou důležité pro charakter projektu. (27, 28). Pro jednotlivé části projektu byly vždy zvažovány různé alternativy; následující text popisuje variantu, která byla zvolena jako optimální. 36
Výsledky Analýza trhu Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem (MNUL) je situována v krajském městě, které má více než 90 tisíc obyvatel. Ve městě je mnoho zdravotnických zařízení pro seniory, kteří jsou velmi často přiváženi na oddělení právě se zdravotnickými indikacemi vhodnými pro užití pokoje. Dalšími uživateli pokoje by mohli být pacienti s CHOPN, kteří jsou v Ústí nad Labem a okolí kvůli celkově zvýšenému výskytu chorob dýchacího ústrojí také častými pacienty. Navíc existuje více vybraných zdravotnických indikací pro užití pokoje. Konkrétně jsme je vyjmenovali v předchozí kapitole (12). Výše zmíněné skupiny pacientů jsou mezi přijímanými velmi často zastoupeny, jedná se až o několik ošetření denně. Jak již bylo také zmíněno, lůžka by mohla sloužit pro rozšíření kapacity expektačních lůžek. V pracovních dnech není vzácností využití všech lůžek. Rozšíření kapacity proto přispěje k řešení problému, kam uložit pacienta. Z těchto důvodů je obložnost lůžka zajištěna ve vysokém procentu. Management projektu a řízení lidských zdrojů Oddělení je rozděleno na dvě části – lůžkovou a ambulantní. Daná schémata zobrazují současný a budoucí stav celého projektu. Je zde především vidět přímá návaznost nového lůžkového pokoje na akutní lůžka. Oddělení emergency
Oddělení emergency Lůžková část Expektační lůžka
Akutní lůžka
Ambulantní část Zákrokový sálek
Ambulantní část
Lůžková část
Chirurgicá ambulance
Expektační lůžka
Traumatologická ambulance
Urologická ambulance
Interní ambulance
Zákrokový sálek
Chirurgicá ambulance
Akutní lůžka
Traumatologická ambulance
Lůžkový pokoj
Urologická ambulance Interní ambulance
Neurologická ambulance
Neurologická ambulance
Obrázek 1: Schéma oddělení Emergency – současný a navrhovaný stav
V původní podobě funguje oddělení Emergency od roku 2003. Během provozu neproběhly žádné výrazné změny, inovace proběhly spíše v přístrojovém vybavení nebo obměně zastaralých zdravotnických pomůcek a přístrojů. V současné době se neuvažuje o výrazných proměnách oddělení, až právě na tento navrhovaný projekt. Pokud se tento trend bude dodržovat i v budoucnu, dá se tedy usuzovat, že délka trvání projektu bude minimálně 10 let (7, 33). Změna ve struktuře oddělení po realizaci projektu by nebyla výrazná.
37
Srovnání procesu léčby současné doby a po realizaci projektu Následující schéma popisuje současný stav. Modelový pacient je přijat na expektační lůžka, vyšetřen lékařem, odeslán na radiodiagnostiku, následně se vrací na expektační lůžka. Poté se hledá volné místo na návazných odděleních, ošetřený se překládá a druhý den jde domů. Dle schématu je vidět minimální počet personálu účastnícího se vyšetření a léčby. Navrhovaný systém, který by se zavedl realizací projektu, ukazuje eliminaci překladu pacienta, a tím snížení nákladů a nároků na lékařský a ošetřovatelský personál. Ošetřovaný by byl místo překladu na návazné oddělení přesunut na lůžkový pokoj a zůstal by stejnému personálu. Příjem
Příjem
1. lékař 1. SZP
Expektační lůžka
Lékař
1. vyšetření
SZP
1. NZP
Expektační lůžka
Vyšetření
RDG
NZP Expektační lůžka
Zahájení terapie
RDG
Překlad 2. vyšetření
2. lékař 2. SZP
Následné oddělení
Pokračování terapie Ukončení terapie
2. NZP
Expektační lůžka
Zahájení terapie
Lůžkový pokoj
Ukončení terapie
Propuštění
Propuštění
Obrázek 2: Schéma krátkodobé hospitalizace pacienta – současný a navrhovaný stav
Při srovnání obou diagramů je zjevný snížený nárok na lékařský i zdravotnický personál. Především při předávání informací při překladu pacienta mezi odděleními může snadno dojít k dezinformaci o zdravotním stavu, čímž vznikají následná opakovaná vyšetření a může dojít i k chybám. Dalším argumentem zde může být vyšší využívání lidských zdrojů. Při překladu mezi odděleními se do procesu zapojí daleko více personálu než v případě navrhované varianty. Zmínit můžeme také větší komfort pacienta, který netrpí překladem. Technické a technologické aspekty Pro tento projekt je třeba v oblasti technické a technologické zvážit různé aspekty. Výběr stavebního materiálu, způsob provedení technických prací nebo výběr designu pokoje. Tato oblast bude předmětem návrhů architektů a odborníků ve stavebnictví. Proto následující text přináší nastínění způsobu řešení, oblasti k řešení nebo odkazy na příslušné odbory. Stavební úpravy Pro realizaci projektu je třeba těchto technických prací: •
Přemístění současného vchodu,
38
•
•
Stavební práce vymezující pokoj (stavba obvodových zdí, zavedení rozvodů medicinálních plynů, zavedení elektrických a inženýrských sítí, vybudování okna a světlovodu, úprava podlahy – užití antistatické podlahoviny. Pevné vybavení pokoje (instalace rozvodů – užití lůžkových ramp pro přenos medicinálních plynů, elektrických médií, lokálního osvětlení a informačních linek, omyvatelná omítka, instalace osvětlujících těles, instalace vzduchové techniky, instalace okna, vchodu, instalace hygienického zázemí (sprcha, WC).
Navrhovanými stavebními úpravami vznikne lůžkový pokoj o velikosti 36,37 m2, přímo v něm bude sociální zázemí pro pacienty (sprcha, umyvadlo, WC) o velikosti 4,38 m2. Vznikne také nový prostor oddělující expektační lůžka a lůžkový pokoj. Tento prostor bude sloužit jen pro zajištění oddělení prostoru Emergency a prostoru veřejného. Jeho velikost bude 2,6 m2 (7).
Obrázek 1: Návrh uspořádání pokoje
Přístrojové vybavení pokoje Lůžkový pokoj bude vybaven následující zdravotnickou technikou: 3x monitor vitálních funkcí, centrální monitorace (kompatibilní s budoucími nakoupenými monitory, kompatibilní i se současnými monitory užitými na oddělení), 3x infuzní pumpy, 3x lineární dávkovač (injektomat), 3x lůžko. Další nutné vybavení pro pokoj je úložný prostor pro pacienty (uzamykatelný), pracovní prostor pro dohlížející sestru (židle, stůl) nebo telefon. Ostatní vybavení nebo zařízení nutné dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 Sb., jakým jsou například prostory pro uložení spotřebního zdravotnického materiálu, čistící a dezinfekční místnosti, sklad prádla a další, jsou zajištěny na oddělení již nyní, a proto se nemusí nově zřizovat (5).
39
Přínosy realizace projektu • • • • • • •
pacientům se zdravotními indikacemi pro využití lůžkového pokoje ubyde nutnost překladu na návazná oddělení, menší pracovní zatížení zdravotnického personálu na návazných odděleních, eliminace ztráty předávaných informací o zdravotním stavu pacientů, snížení tlaku na lůžka návazných oddělení, eliminace nutnosti propuštění stávajících pacientů na návazných odděleních, celkové rozšíření kapacity lůžek oddělení Emergency, rozšíření personálu oddělení Emergency a tím i snížení pracovních nároků na stávající personál.
Náklady na realizaci – varianta 1 (rozšíření) Tabulka 1: Celková výše investičních nákladů na pořízení projektu
Druh investičního náklady
Cena
Stavební práce Vybavení - zdravotnické prostředky
1 270 000 1 384 436
Vybavení - funkční vybavení Cena celkem
49 069 2 703 505
Náklady na provoz – srovnání obou variant Tabulka 2: Srovnání nákladů na provoz
Náklady na provoz Osobní výdaje Léky, SZM, ostatní materiál Energie Majetkové náklady Opravy a udržování Ostatní služby Investice Cena celkem
Emergency Cena 814 1 385 48 81 15 30 75 2 448
Návazná oddělení Cena 2 266 1 385 226 133 28 74 0 4 112
Tabulka uvádí srovnání nákladů na hospitalizaci na jednoho pacienta na oddělení Emergency a na ostatních následných odděleních. Z tabulky vyplývá, že náklady na hospitalizovaného pacienta na Emergency (při pořízení zvažovaného projektu) budou výrazně nižší i přes započtení investičních nákladů a nákladů na personál navíc. Realizací projektu se za každý jeden den ušetří na vyčíslitelných nákladech 1 664 Kč.
40
Hodnocení doby návratnosti investice Výpočet bude proveden pro tři různé varianty vytížení lůžkového pokoje. Bude se jednat o variantu optimistickou (obložnost >80 %), reálnou (obložnost mezi 50 % a 80 % procenty) a pesimistickou (obložnost<50 %). Protože je přesnější počítat s neprocentuálním vyjádřením, bylo pro optimistickou variantu stanoveno využití 936 pacientů za rok, pro reálnou 728 za rok, a pesimistickou 416 za rok (13). Tabulka 3:Výpočet návratnosti investice – optimistická varianta
Optimistická varianta Počet pacientů 936 Výnos na 1 pacienta 1 664 Výnos celkem 1 557 504 Tabulka uvádí, že se za jeden rok používání nového systému hospitalizace ušetří na nákladech 1 557 504 Kč. Tato varianta je ovšem velmi optimistická a vzhledem k zavádění systému se nedá takto vysoká obložnost zaručit. Tabulka 4:Výpočet návratnosti investice – reálná varianta
Reálná varianta Počet pacientů 728 Výnos na 1 pacienta 1 664 Výnos celkem 1 211 392 Zde vidíme, že se za jeden rok používání nového systému hospitalizace ušetří na nákladech 1 284 920 Kč. Tato varianta je reálná v případě aktivního používání lůžkového pokoje pro pacienty, kteří mají k užití pokoje optimální zdravotní indikace. Tabulka 5:Výpočet návratnosti investice – pesimistická varianta
Pesimistická varianta Počet pacientů 416 Výnos na 1 pacienta 1 664 Výnos celkem 692 224 Zde je uvedena výše výnosů za jeden rok používání nového systému hospitalizace. Pesimistická varianta ovšem počítá s malou vytížeností pokoje. Využití pokoje se předpokládá vyšší. Pro celkový výpočet návratnosti použijeme hodnotu zjištěnou z reálné varianty využití lůžkového pokoje. Celkové náklady na pořízení projektu jsou 2 703 505 Kč. Při reálné variantě je výnos pro MNUL 1 211 392 Kč. Za první rok užívání pokoje se tedy zaplatí investice do výše 44,8 %. Celková návratnost investice je tak 29 měsíců.
41
Harmonogram projektu Tabulka 6: Harmonogram projektu souhrnně
Fáze 1. fáze 2. fáze 3. fáze 4. fáze 5. fáze 6. fáze 7. fáze 8. fáze 9. fáze 10. fáze 11. fáze
Činnost Seznámení s projektem, určení rolí v projektu Zpracování projektu Posouzení projektu Hasičským záchranným sborem Posouzení projektu Krajskou hygienickou stanicí Stavební řízení Výběrové řízení - stavební práce Výběrové řízení - zdravotnická technika Realizace stavebních a dokončovacích prací Vybavení pokoje Vydání kolaudačního souhlasu Uvedení do provozu
Doba trvání (dny) 10 30 30 30 30 30 30 60 5 30 3 288
Analýza rizik Realizace projektu Rozšíření oddělení Emergency v MNUL s sebou přináší i řadu rizik. Ta mohou nastat v předinvestiční fázi, v investiční fázi nebo i ve fázi provozu. Jedná se o hrozby přímo spojené s realizací projektu, proto zde nebudou zmiňována rizika pro pacienty ve smyslu vlivu užívání pokoje pro jednotlivé zdravotní indikace. Výběr konkrétních nebezpečí a jejich hodnocení je prací expertní skupiny zainteresovaných pracovníků MNUL, kteří této problematice rozumí. Hodnocení se uvádí pro veličiny pravděpodobnosti vzniku rizika a míru jeho závažnosti. Na každé z těchto rizik je třeba se připravit a počítat s jeho možným výskytem. Součástí celého projektu jsou dále zmíněna i opatření, která však v rámci tohoto příspěvku byla vynechána. Diskuze Studie proveditelnosti zhodnocující technické možnosti a ekonomické náklady přínosy rozšíření oddělení Emergency v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem posoudila návrh, který není typickým investičním záměrem v podnikatelské oblasti s očekávaným výrazným ziskem. Projekt se liší v tom, že ziskem není jen finanční výhodnost nového systému, ale i přínos pro pacienty a personál nemocnice, jehož finanční vyjádření je nadmíru složité až nemožné. Počítáme-li čistě náklady na realizaci a provoz, je návratnost nákladů výrazně kratší než doba provozu projektu. Tento výpočet byl jedním z nejdůležitějších závěrů studie. Pokud studie zjistila, že projekt je po technické a ekonomické stránce realizovatelný, není automaticky realizovatelný po všech stránkách problematiky.
42
Vezmeme-li v potaz pouze ekonomickou a technickou oblast studie, je projekt v navrhované variantě realizovatelný. Analýza trhu zhodnotila služby podobné v okolí Masarykovy nemocnice. Výsledkem je unikátní systém péče v širokém okolí, které je velkou výhodou pro nemocnici. Navíc existence projektu přináší další pozitiva, například zvýšený zájem o nemocnici, což vede ještě k větší popularizaci organizace, a to může při šikovnosti managementu vést k dalším příjmům nemocnice. Management projektu a řízení lidských zdrojů poukazuje na pracovní povinnosti a změny systému jak ve fázi realizace, tak ve fázi provozu projektu. Kapitola technické a technologické zhodnocení projektu zohlednila možnosti a náklady na nákup stavebních prací a zdravotnické techniky. Finanční analýza zohlednila veškeré náklady projektu a byla spočítána i návratnost. Součástí studie je také analýza rizik, která přináší informace o jednotlivých hrozbách, pravděpodobnosti jejich výskytu i navrhovaných opatření. Studie tak zohledňuje několik oborů dohromady, čímž dává do rukou managementu Masarykovy nemocnice informace, které mohou výrazně ovlivnit rozhodování o realizaci či nulové realizaci projektu. Závěr Jak vyplývá z diskuze, projekt je realizovatelný a jeho návratnost je v relativně krátké době. Zásadním výsledkem této práce jsou vyčíslené náklady na realizaci projektu, jejichž hodnota je 2 703 505 Kč včetně rezerv (bez DPH). Celková doba nutná pro realizaci projektu je 288 dní včetně rezerv. Během plnohodnotného provozu bude průměrný výnos na jednoho pacienta 1 664 Kč bez DPH. Při reálném užívání lůžkového pokoje je tak návratnost projektu necelých 29 měsíců. Realizace tohoto projektu by přispěla nemocnici jak z pohledu ekonomického, tak z hlediska spokojenosti pacientů, což v dnešní době hraje nemalou roli při řízení zdravotnického zařízení. Právě studie podobného typu mohou přispět k rozvoji vědy o optimálním umístění prostředků v oblasti zdravotnictví, kde jsou finanční zdroje velmi často neefektivně využívány. Příspěvek byl podpořen grantem ČVUT SGS 13/228/OHK5/3T/17 „Metody sledování provozu zdravotnických přístrojů“, granty Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“ a IGA NT/14473 „Informační systém sledování nákupů zdravotnických přístrojů“.
43
Seznam literatury 1.
An overview of the rationale, activities and goals of who-choice. World Health Organisation [online]. 2013, [cit. 2013-03-27]. Dostupné z: http://www.who.int/choice/description/importance/en/index.html 2. Bednářová, J.: Emergency, Urgentní příjem – vstupní brána nemocnice Masarykova nemocnice. Infolisty KZ: Krajská zdravotní, a.s. nemocnice Ústeckého kraje, 2009. ISSN 1802-4297. 3. ČESKO. Vyhláška č. 92/2012 ze dne 15. března 2012 o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. In: Sbírka zákonů ČR. 2012, částka 36, strana 1522-1608. 4. Goetzel, R., Ozminkowski, R., J., Villagra, V., G., Duffy, J., Return on Investment in Disease Management: A Review. Health Care Financing Review [online]. 2012, roč. 26, č. 4, s 1-19. [cit. 2013-03-27]. ISSN 0195-8631. Dostupné z: https://www.cms.gov/Research-Statistics-Dataand-Systems/Research/HealthCareFinancingReview/downloads/05summerpg1.pdf 5. Janečková, L., Vaštíková, M.: Marketing služeb. 1. vydání. Praha: Grada Publishing. 2001. ISBN 978-80-7169-99-58. 6. Okresy Ústeckého kraje. Regionální informační servis [online]. 2013, [cit. 2013-02-22]. Dostupné z http://www.risy.cz/cs/krajske-ris/ustecky-kraj/okresy/ 7. Public expenditure on health. OECD iLibrary. [Online] 30. 10 2012. http://www.oecdilibrary.org/social-issues-migration-health/public-expenditure-on-health_20758480-table3. 8. Svozilová, A. Projektový management. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-2471501-5. 9. Synek, M., Kislingerová, E. a kol. Podniková ekonomika a management. 3. přepracované a doplněné vydání. Praha: C. H. Beck, 2002. ISBN 978-80-7400-336-3. 10. Using Cost-Effectiveness Analysis for Setting Health Priorities. Disease Control Priorities Project [online]. 2013, [cit. 2013-03-27]. Dostupné z: http://www.dcp2.org/file/150/DCPP-CostEffectiveness.pdf 11. World Health Organisation. European health for all database. [online] 2013, [cit. 2013-03-27]. Dostupné z: http://data.euro.who.int/hfadb/linecharts/linechart.php?w=1280&h=1024. 12. Zdravotnictví ČR 2011 ve statistických údajích. Praha: ÚZIS ČR, 2011. ISBN 978-80-7280-985-1
44
ZHODNOCENÍ NÁKLADŮ A PŘÍNOSŮ PŘI ZAVEDENÍ INFORMAČNÍHO SYSTÉMU NA CENTRÁLNÍ STERILIZACI
Markéta Kailová Abstrakt Diplomová práce se věnuje zhodnocení nákladů a přínosů při zavedení informačního systému na centrální sterilizaci. Úvodní část obsahuje stručnou charakteristiku a vymezení podstatných pojmů týkajících se tématu. Hlavní část práce popisuje procesy, které jsou součástí uskutečnění projektu. Pro reálný popis zavedení bylo použito zmapování současného stavu a chodu centrální sterilizace ve FN Motol, která informační systém nepoužívá. Tato část se dále zaměřuje na aktuální problematiku a finanční nákladovost oddělení. K hodnocení byla použita Cost – utility analýza, které vymezila možné náklady a užitky. Pro relevantnost vyhodnocení byl zmapován chod centrální sterilizace v Nemocnici Na Homolce, která informační systém používá. V závěru jsou shrnuty celkové poznatky o přínosech. Jsou popsány úspory finanční i časové, které informační systém může přinést. Klíčová slova: centrální sterilizace, náklady a přínosy, informační systém, metoda CUA Evaluation of the costs and benefit of the introduction of an information system on central sterilization Abstract The Thesis includes evaluation of the costs and benefits of the implementation of an information system for central sterilization. The introduction part contains a brief description and definition of the essential terms related to the topic. The main part of the Thesis describes the processes related to project implementation. For the real description of the imlementation was used to map the current state and central sterilization operation at University Hospital Motol, where the information system is used. This part also describes current issues and financial cost of departement. For the evaluation Cost - utility analysis was used, which delimited the potential costs and benefits. To relevance of evaluation of the central sterilization process in hospital Na Homolce was maped,in which the information system is used. The conclusion summarizes the overall findings of the benefits. I describe the financial and time savings, the information system can bring. Key words: Central sterilization, costs and benefits, information system, the method CUA
45
Seznam použitých zkratek: CUA FN IS CS SWOT NNH
Cost-utiliy analysis Fakultní nemocnice informační systém centrální sterilizace Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats Nemocnice Na Homolce
Úvod V dnešní době se čím dál častěji setkáváme s informačními systémy. Současná společnost klade nároky na aktivní příjemce a uživatele. Informatika se dnes profiluje v mnoha medicínských oborech a jedním z oborů je i pracoviště centrální sterilizace. Informační systémy v medicíně jsou obecně formou komunikace, správy, distribuce a uchovávání dat a informací. Usnadní práci, zefektivní procesy, uspoří čas, finance, zabezpečí snadnější a rychlejší kontrolu a celý proces je kvalitnější a administrativně méně náročný. Již dnes je zcela zjevné, že medicína a informatika tvoří v medicínských oborech nerozlučnou uspořádanou dvojici. Metodika Hlavní cíl práce se skládá z porovnání nákladů a přínosů při zavedení informačního systému na centrální sterilizaci pomocí metody Cost-utiliy analysis (CUA). Pomocí analýzy CUA byly vymezeny náklady a přínosy, které zahrnuje zavedení informačního systému. Užitek - přínos (utility) je pojem používaný v ekonomii, který označuje subjektivní pocit uspokojení spotřebitele plynoucí ze spotřeby statků. Analýzu CUA je vhodné použít u projektů, u kterých nejsme schopni přínos vyčíslit v peněžních jednotkách (Doležal, T. 2007). Další cíl práce se zabývá porovnáním oddělení centrální sterilizace, které informační systém zavedený nemá, s oddělením, které informační systém využívá. Pro porovnání byla vybrána FN Motol, která systém nepoužívá. Na oddělení byl zmapován interní chod, současný stav a efektivita práce. Na zavedení projektu byly popsány postupy a náležitosti nutné k realizaci, vytvořena SWOT analýza, analýza rizik a rozpracování provozních nákladů. Při závěrečném zhodnocení ukazatelů byly využity poznatky získané v Nemocnici Na Homolce, kde informační systém již mají několik let v provozu. V metodické části týkající se analýzy CUA byly identifikovány možné náklady a užitky, které byly přehledně sepsány (tabulka 1, tabulka 2). Jednotlivé ukazatele byly v následující fázi podrobněji rozepsány a konkretizovány Při rozpracování byly u nákladů uvedeny jednotlivé částky (Mrňousová, H. 2006).
46
Tabulka 1: Identifikované náklady Náklady
Pořízení IS
Nákup informačního systému T-DOC Nákup technického vybavení Nákup příslušenství (PC monitory, čtecí zařízení, čárové kódy)
Náklady na provoz IS
Upgrade, technická podpora Spotřeba elektřiny Opravy PC a příslušenství, WIFI Zálohovací systémy
Náklady na školení
Prezentace Občerstvení
Náklady spojené s koordinací IS Náklady na vytvoření databáze
Technické zapojení Zavedení IT struktury Administrativa Časové náklady - mzda Tabulka 1: Identifikované užitky
Užitky
Elektronická databáze
Evidence nástrojů
Spokojenost zaměstnanců Úspory nákladů na provoz Ekonomické užitky
Přehled žádanek/příjemek Nemožnost resterilizace jednorázových pomůcek Historie procesů Přehled procesů Nemožnost zaměnit nástroje, kontejnery Provedení správného typy sterilizace Informace o samotném nástroji, materiálu Nevznikají dohady Odpovědnost Motivace Systém výhod Zvýšení produktivity Efektivnost procesů Automatizace procesů Eliminace chyb Přehled nákladů Přehled financování
Pro zhodnocení nákladů (tabulka 3) byla u jednotlivých indikátorů uvedena částka a počet subjektů podílejících se na projektu. Výpočet byl proveden přepočtem jednotlivých indikátorů (tabulka 4) ve sloupci na hodnotu a to podílem k nejlepší hodnotě, tak že nejlepší hodnota byla označena číslem 1. Pořadí jednotlivých nákladů bylo hodnoceno stupnicí od 1 do 5. U nákladů číslo 1 označuje největší a číslo 5 nejmenší náklad.
47
Tabulka 3: Vstupní hodnoty nákladů
Náklady
CN
PU
AU
P
1 2 3 4 5 Váha
445 500 473 500 5 000 2 000 22 000 23%
10 5 x 6 x 23%
7 5 3 4 2 28%
7 5 3 6 2 26%
Tabulka 4: Hodnoty nákladů
Náklady
CN
PU
AU
P
Hodnota
Pořadí
1 2 3 4 5
0,004 0,004 0,4 1 0,9
0,5 1 x 0,8 x
0,28 0,4 0,6 0,5 1
0,28 0,4 0,6 0,3 1
0,267 0,446 0,416 0,632 0,747
1 3 2 4 5
Váha
0,23
0,23
0,28
0,26
x
x
Při výpočtu užitků (tabulka 5) byla použita modifikovaná stupnice (tabulka 6) od 1 do 10, která určuje číslem 10 největší užitek. Pro přiřazení hodnot bylo použito stejné stupnice jako u nákladů s tím rozdílem, že číslo 1 určuje největší užitek a číslo 5 nejmenší. V konečné fázi byly ke každé položce uvedeny váhy, vztažené k nejvýznamnější hodnotě v pořadí, a to k číslu 1 (Hobza, V., Skoumal, J. 2010). Tabulka 5: Hodnoty užitků
Užitky
Hodnota
Pořadí
1 2 3 4 5
8 7 6 10 9
3 4 5 1 2
Váha
x
x
Tabulka 6: Stupnice pro vyhodnocení Užitek zanedbatelný Užitek významný Užitek nejvýznamnější
1 5 10
Výsledky Výstupem práce je dle zjištěných údajů vyplývajících ze závěru Cost-utility analýzy patrné, že zavedení informačního systému je pro oddělení centrální sterilizace přínosem. Z výpočtů nákladů je zřejmé, že nejmenší hodnotu 1, tudíž největší zátěž pro projekt má náklad „pořízení IS“. Naopak největší hodnotu číslo 5 má náklad „náklady na vytvoření databáze“ - což znamená, že tento náklad je pro projekt nevýznamný. U údajů zabývajících se užitky má největší hodnota v pořadí přiřazené číslo 1 „Úspory nákladů na provoz“ – tudíž největší užitek. Nejmenší hodnota má přiřazené číslo 5. V pořadí číslem 5 je označena 48
„spokojenost zaměstnanců“ – tudíž nevýznamný užitek. Analýza CUA prokázala, že užitky s hodnotou 3 (tabulka 7) převyšují náklady s hodnotou 1,5 (tabulka 8). Tabulka 7: Náklady IS Náklady 1. pořízení IS 2. Náklady na provoz IS 3. Náklady na školení 4. Náklady spojené s koordinací 5. Náklady na vytvoření databáze Celkem
Tabulka 8: Užitky IS Váhy 1 0,5 0 0 0 1,5
Užitky 1. Elektronická databáze 2. Evidence nástrojů 3. Spokojenost zaměstnanců 4. Úspory na provoz 5. Ekonomické užitky Celkem
Váhy 1 1 0 1 0 3
Při hodnocení centrálních sterilizací bylo zjištěno, že CS s informačním systém přináší přehledné zpracování dat, snížení administrativní zátěže, snížení ekonomické náročnosti, eliminaci chyb, možnost práce s daty v reálném čase a kompletně doloženou zodpovědnost zaměstnance při procesu. Všechny tyto aspekty napomáhají správně a kvalitně řídit procesy v nemocnici. Diskuse Dle výsledků je evidentní, že zavedení informačního systému na centrální sterilizaci bude přínosem. Velký význam má nejen ve finanční úspoře, ale i úsporách týkající se lidských zdrojů. Je zřejmé, že po zavedení se procesy stávají kvalitní a bezpečné. Při porovnání oddělení centrální sterilizace ve FN Motol s oddělením v NNH využívající systém lze konstatovat, že oddělení FN Motol se vyznačuje administrativní náročností, finančními úniky, časovou ztrátou a nemožností kontrolovat procesy. Díky zavedení MEDIXU mohou v Nemocnici Na Homolce řídit procesy efektivně, snižovat náklady, zefektivnit procesy a v neposlední řadě poskytnout bezpečí pro pacienta Systém financování ve FN Motol není efektivně propracován. Procesy nemohou být zcela kontrolovány a tedy ani kvalitně řízeny. Na základě získaných údajů bylo pro FN Motol navrhnuto zavedení informačního systému. Bylo doporučeno inspirovat se Nemocnicí Na Homolce, kde je financování kvalitně propracované a řízené. Tomuto faktu nasvědčuje udělená akreditace JCI v několika letech po sobě. Závěr Zavedení informačního systému nepřináší pouze ekonomické přínosy, ale především umožňuje poskytování bezpečných procesů, které jsou přímo vázané na bezpečnost pacienta. Příspěvek byl podpořen grantem ČVUT SGS 13/228/OHK5/3T/17 „Metody sledování provozu zdravotnických přístrojů“, granty Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“ a IGA NT/14473 „Informační systém sledování nákupů zdravotnických přístrojů“.
49
Seznam použité literatury 1.
2. 3.
4.
5.
DOLEŽAL, T. Analýza nákladové efectivity -Cost-effectivenes anylysis (CEA). Základy farmakoekonomiky pro lékaře, lékárníky a další pracovníky ve zdravotnictví. 1. Praha: ČFES, 2007. s. 99. ISBN 978-80-254-0837-7. FOTR, J., SOUČEK, I., Podnikatelský záměr a investiční rozhodování. 1 vyd., Praha 2005, nakl.: GRADA Publishing,a.s., 356 str., ISBN 80-247-0939-2. HOBZA, V., SKOUMAL, J. Hodnocení účinnosti grantové politiky ve sportu prostřednictvím zásad programového financování. Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc, 2010. [online 23. 5. 2013] DOSTUPNÉ Z WWW: http://www.telesnakultura.upol.cz/index.php/telesnakultura/article/viewFile/51/116 MARKOVÁ, N. Návrat investic do informačního systém, Pardubice 2011, Univerzita Pardubice, Fakulta Ekonomicko-správní, Bakalářská práce, vedoucí práce: Ing. Jitka Komárková, Ph.D. [online 12. 5. 2013] DOSTUPNÉ Z WWW:MarkovaN_Navratnostinvestic_JK_2012 MRŇOUSOVÁ, H., Masarykova univerzita, Ekonomicko-správní fakulta, Studijní obor: Veřejná ekonomika, Analýza nákladů a užitků konkrétní aplikace e-governmentu, Brno 2006, bakalářská práce, Vedoucí: Ing. David ŠPAČEK [online 22. 5. 2013] DOSTUPNÉ Z WWW: http://is.muni.cz/th/100367/
50
ŘÍZENÍ RIZIK VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Oxana Petrukhina Abstrakt Tento článek popisuje zbytkové hodnocení rizik (ve fázi provozů zařízení). Hlavní otázky, na které stále hledáme odpověď, jsou: Je riziko přijatelné? Anebo může být toto riziko sníženo (snížení závažnosti, výskyt nebo detekce)? Z pohledu Risk / Benefit analýzy hledáme odpovědi na otázky: Stojí daný přínos za takové riziko nebo ne? Existují další zmírnění rizika? Je toto zmírnění realizovatelné? Pomocí metody FMEA můžeme zvládnout celkové ovládání rizika. Klíčová slova: řízení rizik, FMEA, hodnocení rizika Abstract This article describes residual risk evaluation. Main questions on the agenda are looking for the answer: Is the risk acceptable or the risk may be reduced (reducing the severity, occurrence and detection)? From the perspective of Risk / Benefit Analysis, seek answers to the following questions: is the benefit worth the risk or not, when other risk mitigation, risk is not possible or practical? FMEA can help manage the overall Risk Control. Key words: risk management, FMEA, risk assessment Úvod Během posledních několika desetiletí, se výzkum rizik vyvinul do zralé transdisciplinární oblasti vyšetřování. Výzkum rizik je obvykle rozdělen do dvou hlavních součástí: hodnocení rizika a řízení rizik. Řízení rizik se snaží určit, provádět a vyhodnocovat nejvhodnější postup řešení rizik pro zdraví obyvatel. Tento článek poskytuje přehled klíčových pojmů řízení rizik. Rámce řízení rizik vypracované americkou National Research Council a amerických prezidentských / kongresové komise na životní prostředí hodnocení zdravotních rizik a řízení rizik jsou zvýrazněny, spolu s nedávným integrovaného rámce pro řízení rizik a zdraví obyvatel. Zabývá se rovněž regulační a nonregulační možností pro řízení rizik, řízení rizik zásad rozhodování (včetně zásady obezřetnosti a zásady hodnocení rizik založených na rozhodování) a obecná rozhodnutí (analytický rámec) se zaměřením na ekonomické zhodnocení. Klíčovou součástí řízení rizik a procesů rizik je zapojení komunikace s oběma veřejnými a hlavními zúčastněnými stranami. Metody První podmínkou je to, že má být metoda použitelná ve zdravotnictví. A musí předvídat požadavky na bezpečnost kritických procesů. Je nepřijatelné, aby se čekalo na incident, a pak se rozhodovalo o požadavcích na bezpečnost kritických procesů, zejména týkajících se bezpečnosti pacientů. Stejně jako u vysoce 51
rizikových oblastí, jakými jsou letectví, kosmonautika, jaderné elektrárny, výroba a potravinářský průmysl, v oblasti zdravotnictví by měly být použity spíše proaktivní metody analýzy rizik. Mezi nejběžnější meetody hodnocení rizik v literatuře jsou události: •
Tree Analysis (ETA)
•
Fault Tree Analysis (FTA)
•
Analýza účinků (FMEA).
V ETA je riziko hodnocené na základě pravděpodobnosti úspěchu a neúspěchu, proto je nelze použít pro posouzení rizika nového systému dříve, než je realizován. Vzhledem k tomu FTA zahrnuje analýzu základních příčin, to neplatí pro prediktivní analýzu rizik. Na druhé straně FMEA zahrnuje identifikaci možných druhů poruch a jejich dopad, a to ještě než se selhání může přihodit. Cílem této metody je odstranit závady dříve, než nastanou. FMEA nevyžaduje složitou statistickou analýzu, ale vyžaduje lidské zdroje a čas. Zaměřena je na prevence vady, zvýšení bezpečnosti a zvýšení spokojenosti zákazníků. FMEA by měla být provedena na začátku konstrukčního návrhu. Je součástí každého přezkoumání návrhu. A také v průběhu životního cyklu zařízení. Návrh FMEA se zaměřuje na to, co by se mohlo pokazit s výrobkem jak ve výrobní činnosti, tak i v provozu v důsledku slabosti konstrukce. Jako proces se FMEA soustředí na důvody pro možné poruchy v průběhu výroby a provozu. Jako systém FMEA ukazuje potenciální problémy a úzká místa ve větších procesech, jako jsou výrobní linky. Návrh postupu FMEA a odhad rizika Během procesu hodnoceni rizik pomocí FMEA můžeme postupovat následovně: (1) Udělat brainstorming druhů poruch, (2) Vytvořit seznam účinků selhání (přístroj a pacient), (3) Definovat závažnosti výskytů a (4) Ohodnotit. Pro výpočet hodnoty musíme stanovit rizikově prioritní číslo (RPN), na základě RPN stanovit priority druhů poruch, přijmout opatření k odstranění nebo snížení vysokých rizikových selhání, vypočítat nové RPN a opakovat nápravná opatření v případě potřeby. Pro odhad rizika je velmi důležité správně definovat závažnost, pravděpodobnost a detekci výskytu. Příklad stupnice míry rizika v tabulkách 1 a 2, a pak podle matice rizik stanovit přijatelnost konkrétního rizika.
52
Závěr Takže máme dobrou metodu FMEA, která sleduje jakýkoliv produkt (technika, služba) v průběhu celého životního cyklu, můžeme stanovit a ohodnotit přijatelnost konkrétního rizika, ale jak můžeme odpovědět na otázku: Kdy řízení rizik skončí? Nikdy, pokud vaše zařízení je v provozu, protože chyby budete nacházet, dokud bude technika používána a zneužívána. Proto musíte mít plán, jak jednat rychle, pokud se stane něco neočekávaného.
Seznam literatury 1.
2. 3.
4. 5. 6.
7.
8.
AMMENWERTH, E., GRÄBER, S., HERRMANN, G., BÜRKLE, T., & KÖNIG, J. (2003). Evaluation of health information systems-problems and challenges. International Journal of Medical Informatics, 71, 125–135. KARSH, B. T., & HOLDEN, R. J. (2007). New technology implementation in health care. KREWSKI, D., HOGAN, V., TURNER, M.C., ZEMAN, P.L., MCDOWELL, I., EDWARDS, N., AND LOSOS, J. (2007). An integrated framework for risk management and population health. Human and Ecologicial Risk Assessment 13: 1288-1312. IN P. CARAYON (ED.), Handbook of human factors and ergonomics in healthcare (pp. 393– 410). New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. ŠKRLA, P. and ŠKRLOVA, M. Řízení Rizik Ve Zdravotnických Zařízeních. Praha: Grada, 2008 ISBN 978-80-247-2616-8. VAN DER PEIJL J, KLEIN J, GRASS C, FREUDENTHAL A. Design for risk control: the role of usability engineering in the management of use-related risks. J Biomed Inform. 2012 Aug;45(4):795-812. Epub 2012 Mar 30. PubMed PMID: 22466009. YUCEL, G., CEBI, S., & OZOK, A. F. (2010). Fuzzy based risk assessment of a HIS implementation: A case study from a Turkish hospital. In V. G. Duffy (Ed.),Advances in human factors and ergonomics in healthcare (pp. 489–498). US: CRC Press. YUCEL, G., CEBI, S., HOEGE, B. and OZOK, A.F. A Fuzzy Risk Assessment Model for Hospital Information System Implementation. Expert Systems with Applications, 1, 2012, vol. 39, no. 1. pp. 1211-1218. ISSN 0957-4174.
53
SEKCE 2 Management a marketing zdravotnických prostředků
54
55
MARKETINGOVÁ STRATEGIE POLOHOVATELNÉHO LŮŽKA Monika Kindlová Abstrakt Tato práce zkoumá možné důvody nízkého prodeje polohovatelného lůžka s laterálním náklonem. Cílem práce je zjistit příčiny tohoto jevu a na základě toho navrhnout vhodný koncept pro navýšení prodeje. Dalším cílem je specifikovat činnosti přínosu využívání laterálního náklonu ložné plochy. Marketingovou strategii navrhnu na základě určení životního cyklu lůžka, SWOT analýzy a výsledků z dotazníkového šetření spokojenosti zákazníka. Dotazníkový průzkum je zaměřen na zdravotní sestry, které s lůžkem pracují a management zdravotnického zařízení, na který je aplikován cenový výzkum. Součástí marketingové strategie je i návrh změny současného marketingového mixu. Klíčová slova: strategie, SWOT analýza, marketingový mix, životní cyklus výrobku, laterální náklon, polohovatelné lůžko Marketing stratégy of positionable bed Abstract The Goal of the thesis is to identify causes of low interest in positionable bed with lateral tilt and based on the findings propose suitable concept for increasing its sales. Next goal is to identify activities for which is the lateral tilt leveraged. Marketing strategy is proposed based on describing the bed's lifecycle, SWOT analysis and customer satisfaction survey. The survey is focused on nurses, working with the bed and on management of medical facilities where pricing survey is applied. Marketing strategy includes a proposal for changing the current marketing mix. Key words: positionable bed, lateral tilt, SWOT analysis, marketing mix, product lifecycle Seznam použitých zkratek: JIP ARO LDN S W O T
Jednotka intenzivní péče Anesteziologicko-resuscitační oddělení Léčebna dlouhodobě nemocných Strengths; silné stránky Weaknesses; slabé stránky Opportunities; příležitosti Threats; hrozby
56
Úvod Poskytování dlouhodobé ošetřovatelské péče stojí za polovinou všech úrazů u nelékařského personálu ve všech zdravotnických a sociálních zařízeních. Příčinou je nedostatečné uplatnění funkcí moderních zdravotnických prostředků anebo jejich absence. Pro zlepšení ergonomie práce společnost Linet, která je výrobcem a distributorem nemocničních a pečovatelských lůžek, navrhla lůžko s laterálním náklonem ložné plochy. Přínos laterálního náklonu u lůžka, které výrazně usnadňuje práci zdravotních sester a ošetřovatelek dokazují i některé studie. Vyrábí se ve dvou variantách pod názvem Latera Acute a Latera Thema. Tato dvě lůžka se odlišují pouze designovým zpracováním a technickými aspekty, které jsou specifické pro pečovatelskou a nemocniční oblast. Metodika Výzkumnou metodou je dotazníkový průzkum, a nestrukturovaný rozhovor, zaměřený na spokojenost zákazníka, který lůžko Latera zná z praxe po stránce používání a po stránce funkčnosti a také po stránce ekonomické, tj. po stránce rozhodujících faktorů při koupi lůžka. Z dotazníkového průzkumu zaměřeného na zdravotní sestry a ošetřovatelky jsou hodnoceny např. údaje se spokojeností s užíváním lůžka, dále k jakým činnostem je nejčastěji využíváno a jaké vlastnosti lůžka by celkově v ošetřovatelské péči uvítaly. Dotazník pro management byl koncipován pro obecné zjištění preferencí vlastností standardního lůžka, výběrových parametrů veřejné zakázky a cenový test. Společné otázky se týkaly pouze kvality, funkce a spokojenosti se společností Linet. Dotazníkové šetření a krátké nestrukturované rozhovory s vrchní sestrou jsou podkladem pro vytvoření SWOT analýzy, která tvoří základ pro vypracování marketingové strategie. Protože se nejedná o zavedení nového výrobku na trh, je důležité určit současnou fázi životního cyklu lůžka, a tomu také přizpůsobit úpravu marketingového mixu přizpůsobit. Soubor respondentů Zdravotním sestrám a ošetřovatelkám bylo celkem rozdáno 210 dotazníků, vrátilo se 172 relevantně vyplněných dotazníků. Celková návratnost dotazníků byla 82%. Dotazníky ze zdravotnických zařízení tvořily 35 % (n=61) a dotazníky ze zařízení sociální péče tvořily 65 % (n=111). Druhé skupině (management, vrchní setry, biomedicínští inženýři), která není tak početná, bylo rozdáno 48 dotazníků. Celková návratnost dotazníků byla 67%. Navrácené dotazníky od zdravotnických zařízení tvořily 56 % (n=18) a od sociálních zařízení 44 % (n=14). Výsledky a diskuse výsledků S lůžkem Latera je velice spokojeno 89 % respondentů, 11 % respondentů je spokojeno s lůžkem, ale s určitými výhradami. Ty se týkají převážně nevyhovujících zábran a obavy z překlopení pacienta anebo naopak pacient má strach, že by se mohl z lůžka při náklonu 57
překlopit. Funkce, které nabízí lůžko, plně využívá 44 % respondentů, pouze 2 % respondentů je příliš nevyužívá. Respondenti výborně ohodnotili lůžko po stránce kvality. Na tom se shodlo 55 % respondentů, pouze 1 % respondentů s tímto tvrzením nesouhlasí. Zdravotní sestry a ošetřovatelky nejčastěji vyžívají laterální náklon ložné plochy při polohování pacienta. Dále je pak nápomocný při ranní hygieně a přesunu pacienta z lůžka. Nejméně je využíván při stlaní lůžkovin a převlékání pacienta. Z funkcí, kterými lůžko disponuje, jsou preferovanější předprogramované polohy nežli nožní ovladače. Primárním faktorem pro výběr lůžka je kvalita. Cena je až na druhém místě, kde se prolíná s předchozími zkušenostmi respondentů. Respondenti jsou ochotni při další potenciální koupi za lůžko zaplatit 71 333 Kč (průměrná cena). Tzn., že respondenti by byli ochotni zaplatit za lůžko i více, než zaplatili. Podle respondentů by lůžko Latera mělo stát více o 23 450 Kč (průměrná cena) oproti standardnímu lůžku bez laterálního náklonu. Důvodem nízkého prodeje jsou tři faktory: levnější konkurence, zadání veřejné zakázky s hlavním kritériem nejnižší nabídkové ceny a mnohaleté standardizované pracovní postupy nelékařského zdravotnického personálu. Největší hrozby jsou první dva uvedené důvody nízkého prodeje, největší příležitostí je školení a nejsilnější silnou stránkou je spokojenost s dosavadními uživateli. Po analýze SWOT a životního cyklu je navrhovaná strategie S-T s využitím identifikovaných příležitostí. Společnost by měla maximalizovat silné stránky produktu, aby tím minimalizovala hrozby. Tzn. zvýšit povědomí cílové skupiny o benefitech lůžka Latera a hrozby se snažit minimalizovat především diverzifikací produktu - zvýšení postranic, jež bylo velmi častou výtkou v dotazníkovém šetření a rozhovorech. Příležitostí je intenzivní proškolení zdravotního personálu, který bude/nebo využívá lůžko. K dodání impulzu o koupi lůžka managementu může být velice nápomocný spokojený zdravotnický personál, který pravidelně využívá všechny dostupné funkce lůžka. Dle dotazníkového průzkumu vyplývá, že zákazník by si lůžko po předchozí zkušenosti zakoupil za 70 000Kč (střední hodnota) a za laterální náklon by si byli ochotni připlatit o 20 500 Kč více (střední hodnota) než je cena standardního lůžka bez laterálního náklonu. Ve výsledku je příplatek za laterální náklon spolu s cenou standardního lůžka bez laterálního náklonu pod cenou střední hodnoty, za kterou se skutečně prodává. Stávající cenu proto navrhuji nesnižovat do té doby, než to bude nevyhnutelné s ohledem na konkurenci. Skutečnost, že lůžko stojí přibližně o 12 % méně než za kolik by byli zákazníci si jej ochotni koupit, je možné využít jako strategickou výhodu. Řada sociálních a zdravotních zařízení o této skutečnosti nejsou informovaná. Propagace produktu by měla být založená na oslovení cílové skupiny zákazníků. Cílem ve fázi růstu a zralosti v životním cyklu produktu je zdůraznění hlavních přínosů, např. v odborném časopise Sestra nebo Diagnóza publikovat komerční článek o lůžku Latera se zdůrazněním na spokojenost dosavadních uživatelů nebo nenásilně sdělit čtenářům návod pro využití některých funkcí. Neopomenutelné jsou také konzultace s obchodním zástupcem 58
a vytváření důvěry mezi ním a zákazníkem. Prodejce musí plně důvěřovat svému produktu a k užitku, který z něho zákazník má. Komunikace by měla být založená na oboustranné důvěře, a pokud je efektivní obě strany z ní budou mít užitek. Respondenti (n=25), ze skupiny managementu, vrchních sester a biomedicínských inženýrů, si myslí, že lůžko je nejvíce potřebné na oddělení LDN, dalším v pořadí je oddělení neurologie a následně interní oddělení. V možnosti volné odpovědi bylo uváděno respondenty oddělení rehabilitace a domov důchodců. Na tato oddělení je vhodné se primárně zaměřit, zde bude mít laterální náklon pro zdravotní sestry a ošetřovatelky největší užitek. Závěr Hrozby, kterými jsou převážně levnější konkurence a také kritérium nejnižší nabídkové ceny u veřejných zakázek, je možné eliminovat úpravou nástrojů marketingového mixu. Prvním z nich je úprava cenové strategie. Je vhodné „překvapit“ zákazníky nižší cenou. Nynější cena lůžka je nižší než ta cena, za kterou by si respondenti lůžko byli ochotni koupit. Od fáze zavedení lůžka na trh se jeho cena snížila přibližně o 24 %. Původní vysoká zaváděcí cena zůstala v myslích dosavadních zákazníků, kteří si lůžko už zakoupili, a vysoká cena jim bránila v opětovném nákupu. Úpravu komunikačního mixu zahrnují publikace v odborných časopisech o přínosu, spokojenosti a stručném návodu k používání laterálního náklonu. Přechod na nový moderní pracovní postup se některým uživatelům (obzvláště starším) jeví obtížným, proto je třeba intenzivněji proškolovat zdravotní sestry a ošetřovatelky. Místa, na které by se obchodní zástupci měli soustředit, jsou převážně oddělení LDN, neurologie, domovy důchodců a rehabilitační ústavy. Posledním nástrojem marketingového mixu, který je potřeba upravit, je samotný produkt. Jedná se o úpravu postranic lůžka, která by vedla ke snížení nebo úplné ztrátě obav zdravotních sester a ošetřovatelek z pádu pacienta a též by byl zajištěn lepší komfort pacientů při natáčení ložné plochy do boku. Příspěvek byl podpořen grantem ČVUT SGS 13/228/OHK5/3T/17 „Metody sledování provozu zdravotnických přístrojů“ a grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“.
59
Seznam literatury 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Bartošová, Hana a Petra, Krajníková. Základy marketingu. Praha: Vysoká škola regionálního rozvoje Praha, 2011. Jakubíková, Dagmar. Strategický marketing. Praha: Grada Publishing, 2008. 978-80-247-2690-8. Kassay, Štefan. Marketingová strategie firmy holdingového typu II. Nové Zámky: vydavatelstvo STRATEG, 2000. 80-88988-03-9. Borovský, Juraj, Smolková, Eva a Jakubův, Lenka. Marketing ve zdravotnictví. Praha: České vysoké učení technické, 2011. 978-80-01-04801-6. Zamazalová, Marcela. Marketing obchodní firmy. Praha: Grada Publishing, 2008. 978-80-2472049-4. Přikrylová, Jana a Jahodová, Hana. Moderní marketingová komunikace. Praha: Grada Publishing, 2010. 978-80-247-3622-8. Kotler, Philip a Keller, Kevin L. Marketing management. Praha: Grada Publishing, 2007. 978-80247-1359-5. Dolanský, Václav. Marketing. Praha: České vysoké učení technické v Praze, fakulta strojní, 2004. 80-01-02862-3. Žáček, Vladimír. Průmyslový marketing. Praha: České vysoké učení technické v Praze, fakulta strojní, 2010. 978-80-01-04492-6.
60
APLIKACE MEDICÍNSKÝCH DIAGNOSTICKÝCH METOD V OBLASTI MARKETINGOVÉ KOMUNIKACE
Hana Pospíšilová Abstrakt Teoretická část této práce se zabývá neuromarketingem, jako nové formě marketingu spojující klasický marketing s neurovědeckými poznatky, které jsou zjišťovány pomocí biomedicínských přístrojů. Zabývá se analýzou těchto přístrojových metod z hlediska využití pro neuromarketingový výzkum a marketingovou komunikaci, psychickými procesy souvisejícími s neuromarketingem a marketingovými oblastmi, pro které mohou mít tyto výzkumy svůj přínos. Praktická část této práce pak popisuje možný způsob provedení neuromarketingového výzkumu. Popisuje přípravu a průběh experimentálního měření zaměřeného na emoce. Kdy jsou pomocí EEG sledovány neurofyziologické reakce účastníků experimentu na různé vizuální podněty a vyhodnoceny ve vztahu k rysové typologii podle H. J. Eysencka. Klíčová slova: neuromarketing, diagnostické metody, emoce, EEG, rysová typologie dle Eysencka Application of medical diagnostic methods in marketing communication Abstract The theoretical part of this thesis deals with the neuromarketing, as a new form of marketing, combining traditional marketing with neuroscientific findings, which are detected using the diagnostic methods of neuroscience. This paper deals with the analysis of these methods in terms of the use of neuromarketing research and marketing communication, also with mental processes associated with neuromarketing, and marketing areas for which these studies may have their benefit. The practical part of this thesis describes a possible way to perform the neuromarketing research. It describes the preparation and conduct of experimental measurement focused on emotions. The aim of this experiment is to analyze the changes in the EEG frontal activity during the observation of different visual stimuli and evaluate these changes in relation to typology of H. J. Eysenck. Key words: neuromarketing, diagnostic methods, emotions, EEG, Eysenck typology
61
Úvod Aplikace neurověd v marketingu a psychologii spotřebitele získala popularitu v posledních deseti letech a to v akademickém výzkumu i obchodní praxi. V posledním desetiletí počet publikací ve špičkových marketingových časopisech exponenciálně roste a totéž platí pro počet nalezených společností zabývajících se neuromarketingem. (1) (2) Neuromarketing získal značnou pozornost v podnikatelské oblasti. Spojuje lékaře a obchodní zájmy společností s neurofyziologickými nástroji, jako je monitorování oční aktivity, vodivost pokožky, elektroencefalografie (EEG), a funkční magnetická rezonance (fMRI), se kterými dokáže provést průzkum trhu pro konkrétní společnost či produkt. Existuje stále více důkazů o tom, že využití medicínských diagnostických metod může poskytnout skryté informace o zkušenostech a potřebách spotřebitelů, které nejsou dosažitelné pomocí konvenčních marketingových metod. (2) Neuromarketing a biomedicínské přístrojové metody využívané v neuromarketingu Nedávno vzniklý obor marketingu – neuromarketing využívá poznatků a metod neurověd k objasnění příčin nákupního chování zákazníků. Na rozdíl od dotazníků reflektuje nevědomé motivy nákupního rozhodnutí, kterých je podle Pfeifera a Scheiera (3) více než 90 %. Pomocí neuromarketingu a aplikací metod neurověd lze tyto vědomí nepřístupné procesy odhalit, zákazníkovi tak skutečně porozumět a zjistit, co přesně si přeje a jak nejlépe mohou být jeho přání naplněna. Výsledkem analýzy diagnostických metod využívaných v neuromarketingu je jejich porovnání zahrnující invazivnost, časové a prostorové rozlišovací možnosti a pořizovací či finanční nákladnost. Klady a zápory nejčastěji využívaných metod v neuromarketingových studiích znázorňuje Tabulka 1. Možnosti časového a prostorového rozlišení těchto i dalších metod pak dokládá Graf 1. Tabulka 1: Porovnání metod pro sledování funkce mozku (10)
Technika
Rozlišení
Výhody
Nevýhody
PET
5-6 mm
Citlivost, dobré rozlišení
Velmi nákladná, invazivní
EEG
Slabé
Velmi nízká cena
Není zobrazovací technikou
MEG
4-7 mm
Velmi dobré časové rozlišení
Velmi nákladná, omezené rozlišování hlubokých struktur
fMRI
1-5 mm
Vynikající rozlišení, neinvazivní
Nákladná
62
Graf 1: Časové a prostorové rozlišení metod pro sledování funkce mozku (11)
Metodika experimentálního měření Na základě analýzy diagnostických metod byla vybrána Elektroencefalografie. V průběhu experimentu byly měřeny bioelektrické potenciálové vlny za bdělého stavu, proto převážně nabývaly hodnot α, β a ojediněle γ. Normální jsou vlny v pásmech α a β, pokud se častěji vyskytnou vlny nižších frekvencí, považují se za patologické, nejde-li o projevy spánku, při kterém se vyskytují fyziologicky. Vlny tvořící signál EEG více popisuje tabulka 2. Tabulka 2: Vlny tvořící signál EEG (vlastní zpracování)
Delta
Théta
Alfa
Beta
Gama
0,5-4 Hz
4-8 Hz
8-12 HZ
13-30 Hz
30-42 Hz
INSTINKT
EMOCE
VĚDOMÍ
MYŠLENÍ
VŮLE
Spánek Koma Hluboký spánek Přežití Tělesná regenerace Hluboké uvolnění
Usínání, ospalost Vzpomínání Pocity Trans Sny Hluboký spánek Relaxace
Při práci, pohybu, sportu Aktivita vnímání Koncentrace Mentální aktivita Zvýšená pozornost
Prožívání silných pocitů Extrémní soustředění Energie Analytické myšlení Neklid Strach
Tělesný klid Bez působení vnějších podnětů Integrace pocitů Zavřené oči v bdělém stavu Kreativita
63
Při výběru podnětů pro své experimentální měření jsem vybírala barevné fotografie z databáze The International Affective Picture System (IAPS), která byla vyvinuta v Centru pro emoce a pozornost, Národního ústavu pro duševní zdraví (NIMH) na floridské univerzitě. IAPS obrázky se používají u řady fyziologických a neurologických měření. (4) (5) Po získání přístupu do výše zmíněné databáze jsem osobně vybrala 60 fotografií. Při výběru jsem se řídila výsledky výzkumu, které uvádí Koukolík (6). Výzkum srovnával několik desítek podnětů, které rozděluje na pozitivní, neutrální a negativní podle pocitů, které u člověka vyvolávají. Pomocí dotazníkového šetření bylo zjišťováno, které z mnou vybraných podnětů vnímá většina jako pozitivní, které jako negativní a které jako neutrální. Pro potřeby tohoto šetření byl koncipován elektronický dotazník. Na základě jeho výsledků bylo vybráno 30 fotografií, které byly použity jako podněty v experimentálním měření. Byla z nich připravena prezentace v PowerPointu, ve které bylo nastaveno 6 vteřin na každý z podnětů podle manuálu NIMH (7). Tabulka 3 popisuje pořadí a polaritu podnětů, tak jak byly prezentovány. Výběr účastníků experimentálního měření Selekce vhodných účastníků experimentu byla primárním cílem dotazníkového šetření. Tím bylo u stanoveného vzorku respondentů primárně zjišťováno, jaký rysový typ osobnosti u každého respondenta převládá (Eysenckova rysová typologie viz obrázek 1). Dotazník rysové typologie byl doplněn o otázky na věk, pohlaví a lateralitu respondentů. Výběr účastníků probíhal na základě předem stanovených výběrových kritérií. Vybraný účastník musel být pravák ve věku 1 až 29 let. Úzká věková skupina vylučuje zkreslení, při vnímání podnětů z IAPS u různých věkových skupin, popsané několika studiemi (8) (9). Dalším výběrovým kritériem byla příslušnost respondentů k jednomu ze tří rysových typů – flegmatik, sangvinik, melancholik, cholerik. Složení rysových typů ve vzorku vybraných účastníků měření bylo stanoveno na základě poměru výskytu v populaci a zároveň s přihlédnutím k tomu, aby byla naměřená data komparativní. Hodnota L-Scale vypovídající o pravdivosti odpovědí v dotazníku musela být nižší než 3. Pohlaví bylo dalším kritériem při výběru respondentů. Vzhledem k jedné z mých hypotéz a také aby poměr odpovídal zastoupení v populaci (viz údaje ČSÚ) bylo potřeba mít k porovnání polovinu respondentů mužského a polovinu ženského pohlaví. Posledním kritériem selekce respondentů byla skutečnost, že nebyli účastni dotazování na polaritu vybraných podnětů (podněty před testováním neviděli) a pochopitelně jejich souhlas s účastí na experimentu. Na základě výše uvedených kritérií selekce bylo ze 70 obdržených a správně vyplněných dotazníků vybráno 16 osob, které se později zúčastnili navazujícího experimentu. Tabulka 4 uvádí jejich charakteristiku na základě z dotazníků získaných údajů. Příslušnost jednotlivých účastníků experimentu k danému rysovému typu je znázorněna v posledním sloupci této tabulky.
64
Tabulka 3: Seznam použitých podnětů IAPS
Pořadí podnětu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
Seznam použitých podnětů IAPS Číslo podnětu Polarita podnětu 1450 Neutrální 2301 Negativní 1410 Pozitivní 2411 Neutrální 1710 Pozitivní 2683 Negativní 2394 Neutrální 2703 Negativní 2530 Pozitivní 5030 Neutrální 2717 Negativní 1441 Pozitivní 2095 Negativní 2384 Neutrální 5825 Pozitivní 2037 Neutrální 3001 Negativní 5831 Pozitivní 1205 Negativní 2191 Neutrální 5199 Pozitivní 1302 Negativní 5829 Pozitivní 2620 Neutrální 2091 Pozitivní 1050 Negativní 2383 Neutrální 2661 Negativní 2070 Pozitivní 1419 Neutrální
65
Obrázek 1: Eysenckova typologie (12)
66
Tabulka 4: Charakteristika účastníků experimentu
Charakteristika účastníků experimentu Číslo Pohlaví
Extraverze
Emocionalita
Typ osobnosti
1
muž
Introvert
Stabilní
Flegmatik
2
muž
Introvert
Stabilní
Flegmatik
3
muž
Introvert
Stabilní
Flegmatik
4
muž
Extravert
Labilní
Cholerik
5
muž
Extravert
Labilní
Cholerik
6
muž
Extravert
Stabilní
Sangvinik
7
muž
Extravert
Stabilní
Sangvinik
8
muž
Extravert
Stabilní
Sangvinik
9
žena
Extravert
Stabilní
Sangvinik
10
žena
Extravert
Stabilní
Sangvinik
11
žena
Extravert
Stabilní
Sangvinik
12
žena
Extravert
Stabilní
Sangvinik
13
žena
Extravert
Labilní
Cholerik
14
žena
Extravert
Labilní
Cholerik
15
žena
Introvert
Labilní
Melancholik
16
žena
Introvert
Labilní
Melancholik
Průběh experimentálního měření Testování probíhalo v budově GDM v Kladně, kde vedoucí diplomové práce zajistil pro tyto účely volnou učebnu. Vzhledem k umístění učebny v budově bylo zajištěno klidné prostředí bez rušivých elementů. Součástí učebny bylo promítací plátno s projektorem. Po připojení notebooku k projektoru mohli být vybrané podněty ve formě Power Pointové prezentace promítány jednotlivým účastníkům experimentu na promítací plátno. Účastníci experimentu byli k vlastnímu testování zváni vždy po jednom tak, aby nebyli během testu nijak rušeni. Každý z účastníků byl požádán, aby se posadil na připravenou židli, která byla naproti 67
promítacímu plátnu, a mohl tak pohodlně sledovat promítané podněty. Po posazení na židli byly na účastníka testu připevněny samolepící měřící EEG elektrody. Jejich symetrické umístění na čele účastníků odpovídalo systému „10-20“ (viz obrázek 2 a 3). Po připevnění samolepících elektrod byla testovanému připevněna kolíčkem ještě referenční elektroda k ušnímu lalůčku. Dále byl každý respondent požádán, aby během měření pouze sledoval vybrané podněty, nevykonával žádné prudké pohyby, seděl pohodlně a nehovořil. Veškeré vyjmenované aktivity by zkreslily výsledky měření. V momentě, kdy byl účastník experimentu připraven, bylo spuštěno nahrávání EEG záznamu a po chvíli, kdy byl ověřen měřením kontakt elektrod a respondent se současně „uklidnil“, byla spuštěna prezentace s podněty. Fotografie z průběhu měření viz obrázek 2. Po skončení prezentace byl ukončen záznam EEG a uložen do paměti notebooku pod identifikačním znakem účastníka. Během testování byl záznam na notebooku ručně segmentován, aby bylo zřejmé, kdy se promítané podněty v prezentaci střídaly. A tím bylo umožněno rozlišit vliv jednotlivých podnětů na fyziologické reakce účastníka. Po skončení experimentálního měření byly jednotlivé záznamy počítačově vyhodnoceny. A ke každému segmentu záznamu, které odpovídaly jednotlivým podnětům, byla spočítána minimální, maximální a průměrná hodnota a také směrodatná odchylka EEG křivek théta, alfa a beta.
Obrázek 2: Průběh experimentu
Statistické zpracování dat Pro výpočty výsledků měření byly použity jen hodnoty EEG křivky beta a to konkrétně její maximální hodnota, průměrná hodnota a směrodatná odchylka u každého z podnětů a to především proto, že právě beta souvisí s prožíváním emocí. Maximální a průměrná hodnota 68
křivky ukazuje na míru intenzity fyziologické reakce. Směrodatná odchylka pak na míru variability reakce u dané podnětu. Nejprve byly spočítány střední hodnoty intenzity a variability neurofyziologických reakcí a to zvlášť pro muže a ženy, pro extraverty a introverty, pro emočně stabilní a labilní účastníky experimentu a nakonec pro rysové typy dle Eysencka. Tyto střední hodnoty byly počítány vždy zvlášť pro neutrální, pozitivní a negativní podněty a jejich hodnoty jsou zaznamenány křížovou analýzou v tabulce 5. Následně byl pro ověření hypotéz použit program R, matematický software specializovaný na statistiku. Pro ověření byla použita hladina spolehlivosti 95 %. Pro ověření normálního rozdělení dat byl ve všech případech použit Shapiro-Wilkův test normality, který je nejčastěji využívaným testem v případě malého až středního rozsahu dat. Při výpočtech byly všechny výsledky ověření normality statisticky významně nižší než 1, a proto žádný soubor dat neměl normální rozdělení. Vzhledem k tomu bylo v dalších fázích ověřování hypotéz použito neparametrických testů a to zejména Wilcoxonův dvouvýběrový test a Wilcoxonův párový test. Výsledky Na základě výsledků analýzy naměřených dat u mužů a žen byla potvrzena druhá z hlavních hypotéz této práce a lze tedy říci, že existuje rozdíl v neurofyziologické reakci na vybrané podněty u mužů a žen. Bylo statisticky potvrzeno, že ženy reagují s větší intenzitou i variabilitou než muži a to na všechny typy podnětů. Tento rozdíl je patrný už při srovnání středních hodnot naměřených dat u mužů a žen, jak ukazuje graf 2.
Analýza středních hodnot Hodnoty EEG křivky beta
12,00 10,00 8,00 6,00
Muži
4,00
Ženy
2,00 0,00
Maximum
Průměr
Odchylka
Graf 2: Muži a ženy - střední hodnoty
Z výsledků křížové analýzy (Tabulka 5) je patrný rozdíl ve středních hodnotách naměřených dat u extravertních a introvertních typů osobnosti. Totéž dobře znázorňuje graf 3. Byla statisticky prokázána významně větší intenzita neurofyziologických reakcí u extravertů u všech typů podnětu a také variabilita těchto reakcí byla u extravertů významně vyšší než u introvertních typů osobnosti. Za zajímavý výsledek považuji statisticky ověřenou stejnou intenzitu reakcí u introvertů na všechny typy podnětů. 69
Hodnoty EEG křivky beta
Analýza středních hodnot 12,00
10,65
10,00
7,85
8,00
6,22
6,00
Extroverti
4,79
4,00
2,29
2,00
Introverti
1,71
0,00
Maximum
Průměr
Odchylka
Graf 3: Extraverti a introverti - střední hodnoty Tabulka 5: Křížová analýza průměrných hodnot naměřených dat
Max
Pohlaví
Muži
8,17
2,85
3,05
6,97
2,76
2,56
7,29
3,12
3,43
Ženy
10,67 5,21
7,57
11,39
5,12
9,30
11,09
4,97
9,68
Extraverti
10,39 4,82
7,02
10,73
4,67
7,82
10,83
4,86
8,71
Introverti
7,29
2,27
1,55
5,77
2,34
1,79
5,59
2,25
1,81
Stabilní
9,91
3,94
5,86
8,22
3,97
6,69
8,75
3,95
7,11
Labilní
8,61
4,17
4,39
9,60
3,90
4,66
9,92
4,21
5,62
Flegmatik
7,82
2,02
1,36
4,69
1,90
1,17
4,67
1,85
1,20
Cholerik
10,81 4,77
7,79
10,75
4,86
9,06
10,50
4,84
9,65
Sangvinik
9,66
4,92
5,67
10,69
4,35
5,63
11,40
4,89
7,07
Melancholik
6,50
2,66
1,82
7,40
3,01
2,71
6,98
2,84
2,73
Celkové průměrné hodnoty
9,42
4,03
5,31
9,18
3,94
5,93
9,19
4,04
6,55
Rysové typy
Max Prům Odch
70
Prům. Odch.
Negativní podněty
Extraverze
Pozitivní podněty
Emocionalita
Neutrální podněty
Max
Prům. Odch.
Rozdíly neurofyziologických reakcí mezi emocionálně stabilními a labilními osobnostmi je minimální ve středních hodnotách intenzity těchto reakcí, jak je vidět i na grafu 4. Větší rozdíl naměřených hodnot je patrný až u směrodatných odchylek EEG křivek. Kdy byla statisticky prokázaná významně větší variabilita neurofyziologických reakcí u emocionálně labilních typů osobnosti. O dalších výsledcích tohoto měření hovoří přehled potvrzených a zamítnutých hypotéz v tabulce 6.
Analýza středních hodnot Hodnoty EEG křivky beta
10,00 8,00 6,00
Stabilní
4,00
Labilní
2,00 0,00
Maximum
Průměr
Odchylka
Graf 4: Emocionálně stabilní a labilní typy - střední hodnoty Tabulka 6: Přehled hypotéz
Přehled potvrzených a zamítnutých hypotéz Č. H. I. A. B. C. D. E. F. II. A.
Hypotéza
Status
Existuje rozdíl v neurofyziologických reakcích mezi různými rysovými typy osobnosti Extravertní typy osobnosti budou reagovat na pozitivní i negativní typy podnětů výrazněji než introvertní typy Extravertní typy osobnosti budou reagovat na všechny podněty s větší variabilitou než introvertní typy osobnosti Introvertní typy osobnosti nebudou reagovat na všechny typy podnětů stejně intenzivně Emočně labilní typy osobnosti budou reagovat s větší variabilitou než stabilní typy osobnosti Cholerický typ osobnosti bude ze všech čtyř typů reagovat s nejvyšší variabilitou na pozitivní a negativní podněty Flegmatický typ osobnosti bude reagovat na všechny podněty s nejnižší mírou variability Existuje rozdíl v neurofyziologické reakci na vybrané podněty u mužů a žen Ženy budou výrazněji reagovat na pozitivně polarizované podněty 71
Potvrzena Potvrzena Potvrzena Potvrzena Potvrzena Zčásti potvrzena Potvrzena Potvrzena Potvrzena
B.
Muži budou reagovat s větší intenzitou na negativní podněty
C.
Ženy budou reagovat s větší variabilitou na všechny typy podnětů
Nepotvrzena Potvrzena
Závěr V závěru bych nejprve ráda zhodnotila přínos této diplomové práce. Neurovědami v marketingu se zabývá plno zahraničních studií i několik málo českých prací. Mým úkolem bylo současný stav poznání a metodologie v této problematice zmapovat a nabídnout pak ucelenou analýzu metod více i méně vhodných pro neuromarketingový výzkum. Věřím, že byl tento úkol splněn a domnívám se, že tato práce má svůj přínos právě v ucelenosti informací o diagnostických metodách a jejich možném využití v neuromarketingu. Dále bych mohla hovořit o významu výsledků praktické části této práce. Jejím cílem bylo spíše ukázat možný způsob provedení neuromarketingového výzkumu než dokládat nezpochybnitelná data. Přesto byly v průběhu experimentu ověřeny dvě základní hypotézy této práce a to, že existuje rozdíl v neurofyziologických reakcích mezi různými rysovými typy osobnosti a stejně tak existuje tento rozdíl na vybrané podněty u mužů a žen. Pro potvrzení těchto výroků a další upřesnění tendencí, které nastínila naměřená data, bych doporučila provést další a rozsáhlejší měření.
72
Seznam literatury 1. 2. 3. 4.
5.
6. 7.
8.
9. 10. 11. 12. 13.
Plassmann, H. and Milosavljevic, M. Branding the brain: A cricital review and outlook. Journal of Consumer Psychology. 2012, Vol. 22, 1. Ariely, D. a Berns, G. S. Neuromarketing: the hope and hype of neuoimaging in business. Nature Reviw Neuroscience. 2010, 11. Pfeifer, R. and Scheier, Ch. Understanding Inteligence. s.l. : The MIT Press, 2001. ISBN: 9780262661256. Caria, A., Sitaram, R., Veit, R., Begliomini, C., Birbaumer, N. Volitional control of anterior insula activity modulates the response to aversive stimuli. A real-time functional magnetic resonance imaging study. Biological psychiatry. 2010, Sv. 68, 5. D’Hondt, F., Lassonde, M., Collignon, O., Dubarry, A., S., Robert, M., Rigoulot, S., Honoré, J., Lepore, F., Sequeira, H. Early brain-body impact of emotional arousal. Frontiers in Human Neuroscience. 2010, Sv. 4, 33. Koukolík, F. Mozek a jeho duše. Praha : Galén, 2005. 80-7262-314-1. Lang, P., J., Bradley, M., M., Cuthbert, B., N. International Affective Picture System (IAPS): Technical Manual and Affective Ratings. University of Florida : NIMH Center for the Study of Emotion and Attention, 1997. Grühn, D., Schebe, S. Age-related differences in valence and arousal ratings of pictures from the International Affective Picture System (IAPS): Do ratings become more extreme with age? Behavior Research Methods. 2008, Sv. 40, 2. Murphy, N., A., Isaacowitz, D., M. Preferences for emotional information in older and younger adults: A meta-analysis of memory and attention tasks. Psychology and Aging. 2008, Sv. 23, 2. Kulišťák, P. Neuropsychologie. Praha : Portál, 2011. 978-80-7367-891-3. Laureys, S., Tononi, G. The Neurology of Consciousness: Cognitive Neuroscience and Neuropathology. London : Academic Press, 2009. 978-0-12-374168-4. Brochner, P. Seminární práce. místo neznámé : lektor PhDr. Jančík, J., 2009. Malmivuo, J., Plonsey, R. Bioelectromagnetism: Principles and Applications of Bioeletric an Biomagnetic Fields. Bem portal. [Online] 1995. [Citace: 9. 3 2013.] http://www.bem.fi/book/.
73
APLIKACE PSYCHOLOGICKÉHO PŘÍSTUPU STANOVENÍ PRODEJNÍ CENY V OBLASTI ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY
Štěpánka Vencelová Abstrakt Tato práce je věnována aplikaci psychologického přístupu stanovení prodejní ceny zdravotnické techniky. V teoretické části této práce byla provedena rešerše cenových strategií a přístupů ke stanovení prodejní ceny se zaměřením na psychologický přístup. Dále je v této části popsána typologie dle Dr. Häusela, tzv. limbických typů, která vychází z nákupního chování zákazníka, a která poslouží k segmentaci trhu pro empirickou část této práce. Na závěr jsou popsány metody cenového výzkumu, jejich přínosy, využití a vzájemné porovnání. Praktická část této práce je věnována stanovení optimální prodejní ceny u tonometru pomocí testu cenové citlivosti, testování numerologického efektu cen, psychologického působení slev a preference parametrů u různých skupin zákazníků Klíčová slova: cena, cenová politika, cenová strategie, psychologie ceny, image ceny, cenové testy, Van Westendorp, test cenové citlivosti, typologie dle Dr. Häusela, Limbické typy Application of the psychological approach to pricing in medical technology Abstract This thesis is focused on the application of psychological approach of pricing in medical technology. In the theoretical part of this thesis a research was carried out about pricing strategies and approaches to determine the selling price, focusing on the psychological approach. In this part is also described the typology of Dr. Häusel called the Limbic Types, based on the customer´s shopping behaviour and which serves to segment the market for the empirical part of this thesis. Finally, methods of pricing research are described, the benefits, the use and comparison. The practical part of this thesis is focused to determining the optimal selling price of the tonometer using price-sensitive meter, testing numerological effect of prices, the psychological effect of discounts and preference parameters for different groups of customers. Key words: Price, pricing, pricing strategy, psychology prices, image prices, price tests, Van Westendorp, Price Sensitivity meter, typology of Dr. Häusel, Limbic Úvod S cenou se všichni setkáváme v našem každodenním životě a je bezesporu jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících naše nákupní chování. Cena je jediným prvkem marketingového mixu, který přináší zisk, a proto je pro podnik velmi důležité její správné stanovení. Při tvorbě marketingové strategie patří ke klíčovým rozhodovacím procesům právě určení optimální ceny. Je 74
důležité správně odhadnout, jak budou zákazníci na různé ceny určitého zboží reagovat. Cena je také důležitým nástrojem v oblasti komerční biomedicínské techniky (Jakubíková, 2009). Ale co znamená cena z psychologického hlediska? Cena totiž nemá povětšinou pouze funkci informační, ale působí také na chování zákazníků psychologickým efektem (Vysekalová, 2011). Ne vždy rozhodování o koupi vychází pouze z racionálních požadavků, a ne každá koupě je čistě funkční (Ariely, 2010). Existují i psychologické faktory, které dokážou určité spotřebitele ovlivnit natolik, že se pro koupi rozhodnou i přesto, že původně neměli žádnou potřebu si daný produkt pořídit (Lindström, 2008). Správně psychologicky nastavená cena dokáže být velmi silným impulzem pro to, aby kupující měnil rychle svá rozhodnutí. Proto společnosti volí různé cenové strategie, jako jsou např. referenční ceny, numerologický efekt cen, efekt slev a mnoho dalších, které jim pomůžou k získání co největšího počtu zákazníků (Kotler, 2007). Metodologie Aby rozhodnutí o stanovení ceny byla účinná a reálná, je pro tyto účely běžně užívaným nástrojem cenový výzkum. Ten se zabývá zkoumáním vnímání ceny z různých pohledů, zejména zjišťováním tzv. WTP zákazníků, neboli ochoty spotřebitelů platit, což bylo i jedním z hlavních předmětů empirického šetření (Miller, Hofstetter 2011). Vzhledem k podmínkám našeho šetření byla jako nejvhodnější zvolena metoda měření cenové citlivosti neboli metoda „Van Westendorp“. Hlavní předností této techniky je to, že bere v úvahu ukazatel vnímání kvality, jako je např. příliš nízká cena. Tato metoda testuje pouze jeden výrobek a jejím hlavním cílem je identifikovat základní psychologické limity cenové elasticity. Použitím této techniky získáme interval přijatelných cen, ve kterém by se cena daného výrobku měla pohybovat (Lipovetsky, 2011). Základem metody van Westendorp jsou 4 přímé otázky, které se položí každému respondentovi po prezentaci konkrétního produktu nebo konceptu: „Při jaké ceně Vám bude produkt připadat jako levný? Při jaké ceně Vám bude produkt připadat jako drahý, ale ještě byste uvažoval o jeho koupi? Při jaké ceně Vám bude produkt připadat tak levný, že byste pochybovali o jeho kvalitě? Při jaké ceně Vám výrobek bude připadat tak drahý, že byste si ho určitě nekoupili?“ Odpovědi na otázky vynesou 4 různé cenové body pro všechny respondenty, které charakterizují jejich WTP. Poté jsou tyto body použity k zakreslení frekvence kumulativní četnosti (Stenger, 2008). Limbické typy Rozsáhlé výzkumy mozku uvádějí jako hlavní strukturální a funkční jednotku ovládající naše emoce limbický systém. Dr. Häusel ve své práci „Die wissenschaftliche Fundierung den Limbic ansatzes“ (2010) popisuje model tzv. Limbické typy. Tento model je unikátní inovativní marketingový nástroj, který je založen na přístupu, který spojuje nejnovější poznatky z oblasti neurologie, psychologie a evoluční biologie se spotřebitelským empirickým výzkumem. Limbické typy poskytují pohled do vědomých a nevědomých motivačních struktur a neuropsychologickou segmentaci mozku lidí včetně věkových, pohlavních a kulturních 75
rozdílů. Model Limbic rozděluje emoční operační systém na 3 základní části:“ Balance (vyhýbání se riziku, bezpečnost, jistota, stabilita), Dominance (autonomii, sebeprosazení, vytlačení konkurence), Stimulace (potřeba objevovat nové a učit se novým dovednostem). Na základě modelu Limbických typů německá skupina Nymphenburg vyvinula velmi efektivní a komplexní osobnostní test, který měří emocionální těžiště člověka tzv. „Limbic Types-Test“. Z těchto důvodů byl tento test zvolen jako vhodný nástroj segmentace respondentů pro empirickou část práce. Tato segmentace poslouží jako podklad pro stanovení hypotéz při statistickém testování. Jako vedlejší cíl bylo pak stanoveno ověření využitelnosti této typologie v oblasti zdravotnické techniky. Dotazníkové šetření Jako metoda sběru primárních dat byla zvolena technika dotazníkového šetření. Dotazník se skládá ze dvou hlavních částí. První polovina je zaměřena na vlastní testování psychologie cen. Do druhé části byl zakomponován osobnostní test k určení limbických typů. První část dotazníku je složena z 10 otázek. První 3 otázky jsou tzv. screeningové. Tyto slouží k utřídění respondentů. Zda mají nákupní povědomí o daném produktu, či zda jsou současnými či budoucími potencionálními zákazníky v oblasti daného produktu. Dále po představení produktu, kterým byl zvolen tonometr OMRON M400, jakožto zástupce běžně prodejné zdravotnické techniky, následovaly 4 otázky cenového testu. Pomocí těchto 4 otázek byli respondenti tázáni na různé cenové hladiny. Otázka číslo 8 byla sestavena na základě nastudované problematiky týkající se numerologického efektu cen. Byla vybrána skupina 7 cen (819, 899, 919, 864, 875, 900, 925). Všechny tyto ceny se pohybují v malém cenovém rozmezí. První 3 ceny jsou založeny na působní efektu devítkou končících cen. Tyto ceny byly záměrně postaveny vedle sebe a to z důvodu porovnání zaokrouhlování cen směrem dolů, porovnávání cen zleva doprava, či efektu výhodné koupě. Záměrem těchto 3 cen je, zda bude lépe hodnocen rozdíl mezi cenou 819 a 899 nebo 899 a 919. Dále byla zvolena cena 864. Tato cena není založena na žádném pravidle a je složena ze samých sudých čísel, které nejsou běžně používané. Předpokladem této volby je, že tato cena nebude pro respondenty příliš atraktivní. Poslední 3 ceny jsou založeny na efektu luxusních cen, kdy se používají ceny končící nulou nebo číslem 5. Tyto ceny bývají využívané u dražších, tzv. luxusnějších výrobků, tam kde je snaha vzbuzovat pocit vysoké kvality. Cílem práce bylo především otestovat vliv těchto numerologických efektů při koupi běžně prodejného zdravotnického prostředku, v tomto případě tonometru. Tyto ceny byly zakomponovány do tzv. baterie, kde respondenti ceny hodnotili pomocí kvantitativní škály o 5 kategoriích, kde hodnocení pomocí těchto hodnot odpovídalo známkování ve škole. Otázka číslo 9 je zaměřena na testování efektu působení různých druhů slev. Bylo sestaveno 5 typů slev různých podob (Obrázek 1). Respondenti byli seznámeni se situací, kdy předchozí tonometr, který jim byl přestaven, stojí 899 Kč. Oni však nejsou ochotni tuto cenu zaplatit. Proto jim jsou nabídnuty níže uvedené slevy a akční nabídky. Respondenti mají opět na škále o 5 kategoriích ohodnotit, která nabídka a do jaké míry by změnila jejich rozhodnutí. Poslední otázka této části byla sestavena k porovnání preferencí parametrů u tonometrů. Tato otázka byla zkomponována za účelem 76
zjištění do jaké míry má cena pro zákazníky význam v porovnání s ostatními parametry a jak se tyto preference liší u různých skupin zákazníků. S ohledem na fakt, že se jedná o zdravotnickou techniku, byly vybrány jako vhodné parametry množství funkcí, prodloužená záruka, design, jednoduchost ovládání a reference čili doporučení daného produktu. Tyto parametry respondenti opět hodnotili pomocí kvalitativní škály o 5 kategoriích. V závěru dotazníku byli respondenti ještě rozčleněni dle pohlaví, věku a demografie.
Obrázek 2: Přehled slev - testování psychologického efektu slev
Výsledky šetření Cílem práce bylo stanovit optimální cenu tonometru. Pro námi zvolený produkt značky OMRON M400 by se optimální cena měla pohybovat v rozmezí 850 Kč a 1200 Kč, jak je vidět na grafu č.1. Pokud by se jednalo o společnost s dominantním postavením na trhu, bylo by doporučeno stanovit cenu na 1100 Kč, kdy tato cena odpovídá indiferentnímu cenovému bodu. Pokud by společnost neměla dominantní postavení na trhu, neopírala se o sílu značky, či by uváděla nový produkt na trh, bylo by doporučeno stanovit cenu 900 Kč, která odpovídá ve výsledcích testu optimálnímu cenovému bodu. Při stanovení této ceny je maximalizován počet potencionálních zákazníků, pro které je tato cena akceptovatelná. Zajímavé je srovnání výsledků přijatelného cenového rozmezí respondentů s reálnou prodejní cenou. Ta se pohybuje od 1300 Kč do 1800 Kč. Zde tedy můžeme vidět, že i v oblasti zdravotnické techniky, která spadá do oblasti zdraví, je ochota zákazníků platit mnohem menší, než jsou reálné prodejní ceny.
77
Graf 2: Test cenové citlivosti (ICB =indiferentní cenový bod, OCB = optimální cenový bod, BML - bod marginální láce, BMD= bod marginální drahoty)
Pro empirickou část práce bylo stanoveno 8 hypotéz. Přehled těchto hypotéz s konečnými výsledky ukazuje tabulka 1. Jak můžeme vidět na obrázku č. 2, tak hlavní hypotéza č. 1 se potvrdila, dominantní typy mají větší ochotu platit než lidí s balanční typologií. Tohoto poznatku lze využít v oblasti přímého marketingu. Obrázek č. 3 ukazuje porovnání výsledků cenových testů u lidí žijících ve městě do 5 000 obyvatel a lidí žijících ve městech nad 100 000 obyvatel. Zde je vidět, že mnohem větší ochotu platit mají lidé žijící v menších městech, tudíž se vedlejší hypotéza č. 1 nepotvrdila.
Obrázek 3: Porovnání výsledků testů cenové citlivosti u limbických typů
78
Obrázek 4: Porovnání výsledků testů cenové citlivosti u dvou demografických skupin
Následující hypotézy byly testovány pomocí statistických testů (Wilcoxonův párový test, Wilcoxonův dvouvýběrový test) pomocí nichž byly potvrzeny, nebo zamítnuty. Tabulka č. 1 ukazuje popisné statistiky hodnocení numerologického efektu cen, kde se jasně ukázalo, že lidé hodnotí pozitivněji ceny končící devítkou i přesto, že jde o ceny vyšší. Hlavní hypotéza č. 2 se tedy potvrdila. Při porovnání hodnocení mužů a žen, bylo prokázáno, že ženy hodnotí ceny končící devítkou pozitivněji než muži. Vedlejší hypotéza č. 2 se tedy také potvrdila. Tabulka 1: Seznam hypotéz s výsledky ověření
Hlavní hypotézy 1 Lidé s dominantní typologií budou mít větší WTP než lidé s balanční typologií 2 Lidé budou preferovat ceny končící devítkou než ostatní ceny i přesto, že rozdíl mezi těmito cenami je minimální 3 Lidé budou pozitivněji hodnotit slevu č. 1 než slevu č. 5 i přes skutečnost, že jde o slevu menší. 4 Lidé nebudou považovat za nejdůležitější parametr cenu.
Potvrzena Potvrzena Potvrzena Potvrzena
Vedlejší hypotézy 1 Lidé žijící ve městě s méně než 5000 obyvatel budou mít menší WTP než lidé žijící ve městě nad 100 000 obyvatel. 2 Ženy budou ceny končící devítkou hodnotit pozitivněji než muži. 3 Lidé s dominantní typologií budou na slevy reagovat pozitivněji než lidé s balanční typologií. 4 Pro lidi nad 65 let bude nejdůležitějším parametrem jednoduchost ovládání.
Nepotvrzena Potvrzena Nepotvrzena Nepotvrzena
Tabulka č. 2 znázorňuje popisné statistiky výsledků hodnocení psychologického efektu působení jednotlivých slev. Zde je vidět, že hlavní hypotéza č. 3 se potvrdila, že lidé pozitivněji hodnotili slevu č. 1 než slevu č. 5 i přesto, že jde o slevu menší. Ukázal se tedy vyšší efekt při vyjádření slevy číselnou hodnotou než v procentech. Tento jev je způsoben vnímáním velikosti čísla, bez rozdílu, zda jde o peněžní hodnotu či procento. V hodnocení slev jednotlivými limbickými typy nebyl žádný výrazný rozdíl pozorován, vedlejší hypotéza č. 3 tedy potvrzena nebyla. 79
Tabulka 2: Popisné statistiky výsledků hodnocení numerického efektu cen
Celkové hodnocení Cena
Střední hodnota
Směrodatná odchylka
Modus
819 899 919 864 875 900 925
2,06 2,42 2,88 2,97 2,98 3,09 3,30
1,28 1,31 1,30 1,32 1,24 1,41 1,44
1 1 2 3 3 3 5
Poslední dvě hypotézy jsou věnovány testování preference parametrů u tonometrů. Lidé za nejdůležitější parametr hodnotili na stejné úrovni jak cenu, tak jednoduchost ovládání. Hlavní hypotéza se tedy potvrdila, i když ne zcela jednoznačně. Vedlejší hypotéza se nepotvrdila, pro lidi nad 65 let, není nejdůležitějším parametrem jednoduchost ovládání. Závěr Z výsledků empirického šetření bylo prokázáno, že lidé reagují na psychologické nástroje marketingu v oblasti běžně dostupné zdravotnické techniky stejně jako v jakékoliv jiné oblasti spotřebního zboží. Ukázalo se, že lze aplikovat numerologický efekt cen, tedy devítkou končící ceny i v oblasti zdravotnické techniky. Oproti tomu efekt luxusních cen prokázán nebyl, lidé se nenechali ovlivnit efektem vyšší kvality, který tento princip má vzbuzovat. Dále bylo prokázáno využití efektu slev jako nástroje pro ovlivnění spotřebitelského rozhodování. Bylo zjištěno, že lidé lépe reagují na slevy vyjádřené číselnou hodnotou než procentuálně. Ukázaly se i rozdíly v působení různých jevů mezi opačnými pohlavími, věkovými skupinami a demografickými skupinami. Testováním preference jednotlivých parametrů u tonometrů se prokázalo, že cena je pro spotřebitele převážně rozhodujícím parametrem, a proto její správné stanovení a sestavení je pro společnosti rozhodující. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“.
80
Seznam literatury 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.
Ariely, Dan. Predictably irrational: the hidden forces that shape our decisions. New York: Harper Perennial, 2010. ISBN 00-613-5324-8. Häusel, Hans-Georg Die wissenschaftliche Fundierung den Limbic. München: 2010. Jakubíková, Dagmar. Strategický marketing. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-731-8177-0. Kotler, Phillip. Moderní marketing: 4. evropské vydání. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-2471545-2. Lindström, Martin. Buyology: truth and lies about why we buy. 1st ed. New York: Doubleday, 2008, xi, 280p ISBN 03-855-2388-2. Lipovetsky, Stan. Pricing Models in marketing Research: Scientific Research, Intelligent Information Management, 2011. Published Online, Sv. 03. ISSN 2160-5912. DOI: 10.4236/iim.2011.35020. Miller, Klaus., Hofstetter, Reto. How Should We Measure? An Empirical Comparison of Stateof-the-Art Approaches. Journal of Marketing Research. 2011, Sv. 41, 1, stránky 172-184. Stenger, Curt. Choosing the Best Pricing Techniques to Address Consumer Goods Pricing Challenges. [A current best practices paper: Ipson Marketing, 2008. Vysekalová, J. a kolektiv Chování zákazníka Jak odkrýt tajemství „černé skříňky“ 1. vydání. Praha: Grada 2011, s. 239. ISBN 978-80-247-3528-3.
81
VYUŽITÍ ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY V NEUROMARKETINGU Pavel Rosenlacher Abstrakt Neuromarketing je relativně nový a rychle se rozvíjející vědní obor, přičemž význam a přínos se zvyšuje spolu se snižováním účinnosti nástrojů marketingové komunikace. Jedná se o marketingový výzkum používající biomedicínskou techniku místo konvenčních metod, jakými je například dotazování. Cílem je kvalitnější uspokojení spotřebitele díky možnosti přizpůsobit produkt přesně požadavkům zákazníka. Toto lze zjistit právě pomocí neuromarketingového výzkumu. Klíčová slova: biomedicínská technika, efektivita, emoce, neuromarketing Contribution title Abstract Neuromarketing is relatively new and dynamically developing discipline, whereas importance and contribution of neuromarketing is rising continually with declining of marketing communication tool efficiency. Neuromarketing represents marketing research using biomedical technique instead of conventional methods, like questioning. The aim is to highquality consumer satisfaction due to possibility to confirm product to consumer requests. This is possible to find out due to neuromarketing research. Key words: biomedical technique, efficiency, emotion, neuromarketing Úvod Neuromarketing představuje relativně nový vědní obor, jehož název je složen ze dvou částí – neuro a marketingu, což označuje spojení neurověd, biomedicínské techniky pro účely marketingového průzkumu ve spojení s „tradičním“ marketingem. Neuromarketing je vnímán jako interdisciplinární věda, která propojuje poznatky a přístupy z několika dalších vědních oborů, jako je například medicína, psychologie, počítačová technika. (Kozel, Mynářová, Svobodová, 2011). Neuromarketing tedy propojuje biomedicínskou techniku s marketingovým výzkumem (Škopková, 2013). Neuromarketing lze vnímat jako metodu, která je založena na přístupu nahlížení na spotřební chování z pohledu neurověd, mozku (Morin, 2011). Jak bylo již uvedeno, neuromarketing je poměrně nový vědní obor, což dokládá skutečnost, že pojem neuromarketing byl poprvé použit v roce 2002 v USA společnostmi jako Brighthouse a SalesBrain. A teprve až v roce 2004 časopis Nature Neuroscience publikoval první článek zaměření na neuromarketing, který se zabýval nejprve etickou stránkou metod neuromarketingu (Morin, 2011). Důvodů či příčin vzniku neuromarketingu je několik, přičemž jednou z hlavních příčin vzniku tohoto oboru je skutečnost, že dochází k postupnému snižování efektivity reklamy a dalších 82
nástrojů marketingové komunikace, pomocí které společnosti oslovují své současné či potencionální zákazníky. Tento jev je do jisté míry způsobený přesyceností či zahlceností spotřebitele řadou reklamních sdělení a nabídek, kdy 60 letý člověk zhlédl za život v průměru dva miliony reklam (Lindstrom, 2009). Je potřeba dodat, že si pamatuje pouze některé reklamy a neuromarketing se snaží zjistit faktory ovlivňující uložení reklamy do dlouhodobé paměti zákazníka. Význam tohoto důvodu vzniku neuromarketingu je také fakt, že ročně se do propagace v USA investuje přes 400 milionů dolarů (Morin, 2011). Dalším významným důvodem vzniku neuromarketingu je skutečnost, že tradiční marketingový výzkum je založen na ochotě a schopnosti respondenta poskytovat informace, popisovat své emoce a pocity či svůj rozhodovací proces, proč koupil právě daný výrobek. Nevýhodou je značná neefektivita těchto metod, jakými je například dotazování, protože respondent často ani nedokáže definovat či popsat svůj nákupní rozhodovací proces a pouze si zpětně racionalizuje své předešlé rozhodnutí, což však nejsou ty pravé důvody jeho rozhodnutí, čímž mohou být následně zkresleny výsledky celého marketingového průzkumu (Linstrom, 2009). Neuromarketing se tyto nedostatky snaží zredukovat či omezit využíváním biomedicínské techniky pro účely neuromarketingového výzkumu, například použitím metody EEG (elektroencefalografie) za účelem monitoringu psychofyziologických reakcí (emočních stavů) na předložené podněty, jakými může být například konkrétní produkt anebo nástroj marketingové komunikace (reklama). Neuromarketing tedy umožňuje získat respondentem nezkreslené informace o spotřebním chování či preferencích. Významným objektem z pohledu neuromarketingu je měření psychofyziologických reakcí, především tedy emočních reakcí na předložené podněty. Emoce jsou významné z toho důvodu, že emočně podbarvené zážitky ovlivňují ukládaní informací do dlouhodobé paměti spotřebitele. Emočně podbarvené paměťové stopy jsou v paměti člověka uloženy nesmazatelně (Koukolík, 2002). Cílem každého reklamního sdělení, ale i produktu by mělo být vyvolat emoce u cílové skupiny. Z tohoto důvodu jsou monitorovány emoce u vybraných zástupců cílové skupiny pomocí nejen EEG mozku, ale také HRV (heart rate variability) anebo pomocí kožně galvanického reflexu GSR (Vecchiato, 2009), anebo pomocí fMRI (Fugate, 2008). V rámci průzkumu se lze zaměřit nejen na marketingové sdělení, ale také na vývoj nových produktů, protože jedním z hlavních cílů neuromarketingu je kvalitněji uspokojit potřeby zákazníků výrobkem „šitým na míru“ (Lindstrom, 2009). Metodika Typická neuromarketingová studie monitoruje psychofyziologické reakce u 25-30 účastníků (Cookson, 2011). V případě užití EEG je aktivita monitorována zejména v oblasti prefrontální mozkové kůry, orbitofrontální anebo levé primární motorické kůry (Vecchiato, 2009). Při měření GSR (Galvanic skin response) se umisťují elektrody na oblast thenar a hypothenar z vnitřní strany dlaně z důvodu hustoty rozmístění potních žláz. „Z celkového počtu asi 2,5 miliónu žlázek je jich nejvíce v kůži dlaně, čela a na plosce nohou. Na končetinách a trupu je potních žláz méně“ (Dylevský, 2000). Respondentům jsou v této fázi předkládány podněty, například jsou promítány reklamní spoty nebo přehrávána hudba, a současně jsou po celou 83
dobu monitorovány jejich psychofyziologické reakce na předložené podněty. Cílem je zjistit, které podněty vyvolávají u respondentů emoční reakci. V rámci konkrétního průzkumu psychofyziologických reakcí respondentů byl zjišťován emoční potenciál vybraných značek supermarketů působících na českém trhu. K měření bylo použito EEG u 15 účastníků, přičemž jednotliví účastníci byli vybráni na základě dotazníkového pretestu podle neuromarketingové typologie dr. Hanse Georga Hausela. Dotazníkový pretest byl uskutečněn na vzorku 80 respondentů. Tato typologie rozděluje respondenty do třech základních skupin, a to do skupiny balance, stimulace a dominance, což jsou složky, které se vyznačují typickým chování, a u většiny lidí jedna ze složek v osobnosti převažuje. Charakteristiku jednotlivých vlastností uvádí Tabulka 1. Tabulka 1: Limbické typy dle Häusela
Dominance • • • • •
Prosaď se, usiluj o vzestup Zvětšuj svou moc Vytlač konkurenci Buď nezávislý Musíš být lepší než ostatní
Stimulace • • • • •
Hledej nová vzrušení Buď jedinečný Vyhýbej se nudě Zkoušej nové Oprosti se od zvyků
Balance • • • • •
Vyhni se každé změně Buduj své zvyky Vyhni se nejistotě Usiluj o stabilitu Optimalizuj výdej své energie
Z uvedeného vzorku 80 respondentů bylo vybráno 15 účastníků měření psychofyziologických reakcí pomocí EEG, přičemž dle uvedené typologie bylo vybráno pět respondentů s převažující dominancí, pět se stimulací a pět s převažující balancí. Měření bylo uskutečněno v prostorách VŠFS v Mostě. Výsledky a diskuze výsledků Pomocí EEG byly zjišťovány bezprostřední emocionální reakce na vybraná loga supermarketů působících na českém trhu. Loga byla promítána účastníkům měření na plátně v tichém a nerušeném prostředí. Jednalo se o logo firmy Tesco, Albert, Lidl, Globus, Interspar a Kaufland. Výše průměrných naměřených amplitud mozkových vln beta jsou znázorněny níže v grafech, a to ve vztahu k jednotlivým skupinám dle uvedené typologie. Z výsledků je patrné, že nejnižší emoční reakce vykazovali respondenti skupiny dominance. Z pohledu nejvýraznějších značek dle jednotlivých typů typologie bylo Tesco u skupiny stimulace, Kaufland u skupiny dominance a Lidl u skupiny balance, což do jisté míry odpovídá obchodní a komunikační strategii uvedených firem a současně charakteristice jednotlivých typů neuromarketingové typologie.
84
14,00 12,00 10,00 Balance
8,00
Dominance
6,00
Stimulace
4,00 2,00 0,00
Tesco
Albert
Lidl
Globus Interspar Kaufland
Graf 1: Průměrná výše amplitudy vln beta
Závěr Při podrobnější analýze a interpretaci zjištěných výsledků je potřeba si povšimnout relace mezi testovanými značkami obchodních řetězců a charakteristikou jednotlivých typů neuromarketingové typologie. Především zástupci balance preferují a více je oslovuje značka Lidl, což je značka usilují o stabilitu a zaměřuje se spíše na rodinné typy zákazníků. Naopak zástupci stimulace oslovuje především značka Tesco, které patří k jednomu z největších řetězců u nás. Uskutečněný průzkum může naznačovat subjektivní preference u jednotlivých cílových skupin a naznačovat tak potenciál u jednotlivých skupin zákazníků. Tento přístup tak přispívá k možnosti zefektivnit nabídku a způsob komunikace pro jednotlivé cílové skupiny, které konkrétní značka oslovuje. Současně by bylo vhodné provést rozšiřující průzkum i s produkty jednotlivých řetězců a zjistit, do jaké míry jednotlivé produkty s logem řetězce oslovují cílovou skupinu. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“.
85
Seznam literatury 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8.
9.
COOKSON, C. A head start with brainwaves. Financial times [online]. 22. December 2011. Dostupný z www:proquest.com DYLEVSKÝ, I. Somatologie. Olomouc : EPAVA, 2000. ISBN 80-86297-05-5. FUGATE, D. Marketing services more effectively with neuromarketing research: a look into a future. Journal of services marketing [online]. 2008. Dostupný z www:proquest.com KOUKOLÍK, F. Lidský mozek: funkční systémy, normy a poruchy. Praha : Portál, 2002. ISBN 80-7178-632-2. KOZEL, Roman, Lenka MYNÁŘOVÁ a Hana SVOBODOVÁ. Moderní metody a techniky marketingového výzkumu. 2011. vyd. Havlíčkův Brod: GradaPublishing a.s., 2011. ISBN 97880-247-3527-6. LINDSTROM, M. Nákupologie. Brno : Computer Press, 2009. ISBN 978-80-251-2396-6. MORIN, C. Neuromarketing: The New Science of Consumer Behavior. Springer Science [online]. January 2011. Dostupný z www: proquest.com Škopková, P. Vliv psychologických aspektů nástrojů instore marketingu na rozhodovací proces zákazníka - diplomová práce. Most : Vysoká škola finanční a správní, Katedra marketingové komunikace, 2013. Vedoucí diplomové práce: Ing. Pavel Rosenlacher. VECCHIATO, G. Changes in brain aktivity during the obseravation TV commercials by using EEG, GSR a HR measurements. Springer Science [online]. December 2009. Dostupný z www:proquest.com
86
VYUŽITÍ NEURONOVÝCH SÍTÍ PRO VÝBĚR ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY Jakub Vacek Abstrakt Tato práce je zaměřena na využití umělých neuronových sítí k podpoře při rozhodování o výběru a následném nákupu zdravotnické techniky. Při výběru a nákupu zdravotnických prostředků často dochází k problémům, jako je nákup neodpovídajícího zdravotnického prostředku nebo nákup za neodpovídající ceny. Cílem této práce je posoudit možnosti využití umělých neuronových sítí pro výběr zdravotnické techniky, a vybrat metodu, která bude pro podporu rozhodování nejvhodnější. Bylo posuzováno použití neuronových sítí ke klasifikaci zdravotnické techniky a k výběru vhodného přístroje pro danou úroveň zdravotnického zařízení. Další možné využití neuronových sítí je stanovení ceny zdravotnického prostředku na základě jeho parametrů. Použití neuronových sítí pro podporu při výběru zdravotnické techniky je možné, vždy je však nutné mít k dispozici dostatek informací pro kvalitní trénování a testování neuronové sítě. Klíčová slova: neuronové sítě, rozhodování, výběr zdravotnické techniky The use of neural networks for selection of medical equipment Abstract This work focuses on the use of artificial neural networks to support decision-making on the selection and subsequent purchase of medical equipment. In the selection and purchase of medical devices often leads to problems such as inadequate medical device purchase or purchase price does not reflect reality. The aim of this study is to assess the possibility of using artificial neural networks for medical technology selection, and choose the method that will be best suited for decision support. Was assessed using neural networks to classify medical technology and the selection of suitable devices for a given level of medical devices. Another possible application of neural networks is determining the price of the device based on its parameters. Using neural networks to assist in the selection of medical technology is possible, it is always necessary to have sufficient information for quality training and testing of neural networks. Key words: neural network, decision making, selection of medical equipment Úvod Výběr a nákup zdravotnického prostředku podléhá pravidlům definovaných zákonem o veřejných zakázkách. V současnosti zdravotnická zařízení často pořizují techniku s neodpovídajícími parametry a za nedopovídající ceny a to i v případech, kdy není nákup nového 87
zdravotnického prostředku v daném regionu nutný. Vzhledem k těmto problémům vzrůstá potřeba vytvořit systém, který by umožňoval objektivní výběr zdravotnické techniky. Umělé neuronové sítě je možné využít pro podporu rozhodování při nákupu zdravotnické techniky. Byla zkoumána možnost využití neuronových sítí pro výběr zdravotnické techniky a její klasifikaci (AZADEH, SABERI, ANVARI 2010). Dále byla posuzována možnost využití neuronových sítí ke stanovení odpovídající ceny zdravotnické techniky. Princip funkce umělých neuronových sítí Umělé neuronové sítě jsou inspirovány nervovou tkání, jejich základní jednotkou je neuron. Neurony jsou propojeny odkazy, kterým jsou přiřazeny váhy. Použití neuronových sítí pro podporu rozhodování je vhodné v případech, kdy jsou vztahy mezi jednotlivými kritérii velmi složité a je obtížné posuzované alternativy hodnotit (LAŽANSKÝ, MAŘÍK, ŠTĚPÁNKOVÁ 2003). K těmto případům můžeme řadit vzhledem k její složitosti i výběr zdravotnické techniky, která je často popsána velkým množstvím kritérií, z nichž jsou některá na sobě závislá. Struktura umělých neuronových sítí Neuronové sítě mohou být jednovrstvé, nebo vícevrstvé. K řešení složitých rozhodovacích problémů je nutné využití vícevrstvých neuronových sítí (LAŽANSKÝ, MAŘÍK, ŠTĚPÁNKOVÁ 2003). Jejich strukturu můžeme rozčlenit do tří částí: Vstupní vrstvu, která obsahuje závislé proměnné, skryté vrstvy (umělá neuronová síť může obsahovat jednu nebo více skrytých vrstev), které jsou složeny z procesních uzlů a výstupní vrstvu, která obsahuje závislé proměnné. Učení neuronové sítě Před použitím pro rozhodování nebo hodnocení je nezbytné neuronovou síť učit (potřeba a metoda učení neuronové sítě je závislá na jejím typu). Učení se skládá ze dvou kroků: 1. Na základě vstupů jsou vypočteny výstupy za použití počátečních vah propojení mezi jednotlivými neurony (tyto váhy mohou být stanoveny náhodně, vhodné je stanovit nižší váhy, na základě učení jsou posilovány ty, které vedou ke správným výsledkům a naopak potlačovány ty, které vnášejí do rozhodování chybu) 2. Výpočet chyby E podle vzorce 𝐸 = ∑(𝑛𝑖 − 𝑜𝑖 ), kde n jsou hodnoty výstupů a o jsou hodnoty očekávaných (správných) výstupů. Chyba E se používá ke zpětnému výpočtu vah propojení mezi jednotlivými neurony (LAŽANSKÝ, MAŘÍK, ŠTĚPÁNKOVÁ 2003). Neuronovou síť je po učení třeba dále testovat a v případě, že nedosahuje dobrých výsledků, je nutné změnit některé z parametrů jako typ přenosové funkce, počet neuronů ve skrytých vrstvách, počet vstupů, topologii sítě atd. Učení neuronové sítě pro hodnocení zdravotnické techniky provádíme pomocí dat získaných od expertů v oblasti zdravotnické techniky nebo na základě realizovaných výběrů, nákupů a nabídek (správných i nesprávných podle expertního posudku). 88
Aplikace neuronových sítí na výběr zdravotnické techniky Klasifikace zdravotnické techniky Výběr zdravotnické techniky je závislý i na typu zdravotnického zařízení, které přístroj nakupuje. Z tohoto důvodu je důležité, aby byly správně identifikovány požadavky na přístroj. V případě, že je na trhu větší množství přístrojů, můžeme je klasifikovat pomocí neuronové sítě – klasifikace přístrojů do tzv. shluků (Dostál, Rais, Sojka 2005). Jednotlivé shluky přístrojů odpovídají zdravotnickým zařízením jedné úrovně. Výhodou neuronových sítí je možnost zpracovat velké množství alternativ popsaných velkým množstvím kritérií. V některých případech je vhodné do hodnocení zahrnout některé přístroje i opakovaně pouze s rozdílnou výbavou a příslušenstvím. Výběr vhodného přístroje pro danou úroveň zdravotnických zařízení Umělé neuronové sítě je možné použít i k vytvoření bodového hodnocení jednotlivých zdravotnických přístrojů (Dostál, Rais, Sojka 2005). Jako vstupní množinu přístrojů můžeme použít odpovídající shluk získaný metodikou uvedenou v předchozím odstavci, nebo můžeme přístroje vybrat podle kritéria, které je zcela nadřazeno ostatním a určuje rámcové využití a cenu přístroje (takovýmto kritériem může být například velikost magnetické indukce hlavního magnetu u zobrazovacích systémů magnetické rezonance). Neuronovou síť pro hodnocení těchto přístrojů je možné trénovat pomocí dat získaných od expertů v oblasti zdravotnické techniky nebo na základě realizovaných nákupů zdravotnické techniky (v tomto případě je nutná znalost kvality těchto výběrů). Vždy je důležité dbát na to, aby byly přístroje popsány souborem všech kritérií důležitých pro jejich výběr a následný nákup (SINGH, CHOUDHURY, TIWARI, SHANKAR 2007). Stanovení ceny zdravotnického prostředku Neuronové sítě můžeme využít také ke stanovení ceny pro racionální nákup zdravotnického přístroje. Cenu stanovíme na základě hodnot charakteristik, výbavy a ceny přístrojů, jejichž nákup byl již realizován. K tomu, abychom mohli neuronovou síť učit stanovovat ceny přístrojů na základě těchto údajů, musíme přidat ještě expertní posudek realizovaných nákupů, který poskytne informaci, zda byla cena přístroje odpovídající (KOHL, MIIKKULAINEN 2009). Pro učení je možné použít informace o nákupech, které jsou experty považovány za racionální, nebo informace o všech nákupech, v tomto případě je nutné připojit údaj, který poskytne na základě expertního posudku informaci o velikosti chyby realizovaného nákupu (například předražení vyjádřené v %). Závěr Využití neuronových sítí pro podporu pro výběr zdravotnické techniky za účelem jejího nákupu poskytuje mnoho výhod. Hlavními výhodami je možnost vyhodnocovat velké množství alternativ popsaných velkým množstvím kritérií, další výhodou je možnost využít údaje z realizovaných výběrových řízení a podaných nabídek nebo hodnocení získaná od expertních skupin. Nevýhodou využití umělých neuronových sítí je obtížný detailní popis 89
jejich funkce - neuronové sítě se chovají jako „černá skříňka“, což může být považováno za překážku transparentnímu rozhodovacímu procesu. Byly řešeny tři problémy týkající se výběru zdravotnické techniky, z výsledků vyplývá, že využití neuronových sítí jako podpory pro rozhodování při nákupu zdravotnické techniky je možné, kvalita rozhodování je však závislá na datech použitých pro učení neuronové sítě a ověření její funkce. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Seznam literatury 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
AZADEH, Ali, SABERI, Morteza, ANVARI, Mona, An integrated artificial neural network algorithm for performance assessment and optimization of decision making units, Expert Systems with Applications 37 (2010) 5688–5697. CHEN, Jian, LIN, Song, An interactive neural network-based approach for solving multiplecriteria decision-making problems, Decision Support Systems 36 (2003) 137–146. DOSTÁL, Petr, RAIS, Karel, SOJKA, Zdeněk, Pokročilé metody manažerského rozhodování, Grada Publishing a.s., 2005, ISBN 8024713381. FERREYRA RAMÍREZ, E. F. CALIL, S. J.: Connectionist Model to Help the Evaluation of Medical Equipment Purchasing Proposals. GOLMOHAMMADI, Davood, Neural network application for fuzzy multi-criteria decision making problems, Int. J. Production Economics 131 (2011) 490–504. KOHL Nate, MIIKKULAINEN, Risto, Evolving neural networks for strategic decision-making problems, Neural Networks 22 (2009) 326_337. LAŽANSKÝ, Jiří , MAŘÍK, ŠTĚPÁNKOVÁ, Olga : Umělá inteligence (4), Academia 2003, ISBN: 80-200-1044-0. SINGH, R.K., CHOUDHURY A.K., TIWARI, SHANKAR, M.K., Improved Decision Neural Network (IDNN) based konsensus method to solve a multi-objective group decision making problem, Advanced Engineering Informatics 21 (2007) 335–348.
90
NÁVRH SYSTÉMU SLEDOVÁNÍ NÁKUPŮ ZDRAVOTNICKÝCH PŘÍSTROJŮ Gleb Donin Abstrakt Problém efektivní spotřeby veřejných finančních prostředků na nákup nových zdravotnických přístrojů se týká zemí, kde se stát velkou měrou podílí na financování zdravotnictví. Ve vyspělých státech existují pro získávání a kontrolu informací o nákupu, vybavení a efektivitě provozu zdravotnických přístrojů různé mechanizmy, které se používají v soukromém i veřejném zdravotnictví. Na základě analýzy architektury stavajících mechanismů metodu agregace informací o nákupech zdravotnických prostředků ve vespělých zemích jsme navrhli koncept systému sledování nákupů zdravotnických přístrojů pro Českou republiku. Základními zdroji informací tohoto systému jsou údaje o uskutečněných veřejných zakázkách na zdravotnickou techniku a údaje o běžných nákupech, které se sbírají ze zdravotnických zařízeních. Pro usnadnění procesu sbírání údajů o běžných nákupech jsme navrhli provádět sběr jenom těch informací, které zdravotnická zařízení mají v informačních systémech správy zdravotnické techniky a zároveň používat stanovený formát výměny dat. Za účelem splnění požadavků na systém sledování nákupů jsme rozdělili jeho funkční architekturu na tři úrovně dle hlavní činnosti, a to sběr, analýza a distribuce informací. Pro každou úroveň jsme vydělili základní moduly a popsali funkce systému, které ten modul musí zajistit. Hlavními přínosy systému sledování nákupů zdravotnických prostředků jsou zabezpečení kontroly spotřeby finančních prostředků na nákup zdravotnických přístrojů a zjednodušení provádění hodnocení efektivity nákupů zdravotnických přístrojů. Klíčová slova: sledování, zdravotnické přístroje, efektivita, informační systém, nákup Concept of system for purchasing monitoring of medical equipment Abstract Developed countries are facing an acute problem of efficient consumption of public funds for the purchase of new medical equipment. There are various mechanisms are used to collect and aggregate information about purchases of medical devices, that are used in private and public healthcare systems. Based on architecture analysis of existing methods by aggregating information on purchasing medical devices in developed countries, we proposed the concept of system for purchasing monitoring of medical equipment for the Czech Republic. The basic data sources of this system are information about archived purchases of medical equipment and data from healthcare facilities about routine purchases. To facilitate the data collecting process on regular purchases we suggest to collect only information about medical equipment purchases stored in the hospital information systems using established data exchange format. We have divided the functional architecture of the monitoring system into three levels according to the main activity: collection, analysis and distribution of information. For each level we determined the basic modules and described the function of the system that the module must provide. The main benefits of system for purchasing monitoring of medical 91
equipment are effective oversight of the medical equipment purchasing in the country and useful approach to assess efficiency of medical devices purchases. Key words: monitoring, medical devices, effectiveness, information system, purchasing Seznam použitých zkratek: ZP MZ ČR ÚZIS SÚKL EUDAMED GMDN RZZ ZZ OECD HDP ČR XML
Zdravotnické prostředky Ministerstvo zdravotnictví České republiky Ústav zdravotnických informací a statistiky Státní ústav pro kontrolu léčiv Evropská databanka zdravotnických prostředků (European Databank for Medical Devices) Globální nomenklatura pro zdravotnické prostředky (The Global Medical Device Nomenclature) Registr zdravotnických zařízení Zdravotnická zařízení Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (Organisation for Economic Co-operation and Development) Hrubý domácí produkt Česká republika Rozšiřitelný značkovací jazyk (Extensible Markup Language)
Úvod Problém efektivní spotřeby veřejných finančních prostředků na nákup nových zdravotnických přístrojů se týká zemí, kde se stát velkou měrou podílí na financování zdravotnictví. Výdaje na zdravotnické prostředky na 1 obyvatele v České republice je průměrem Evropské unie. Zároveň dle podílu těchto výdajů k celkovým výdajům na zdravotnictví je Česká republika na prvním místě mezi 25 prvními státy OECD podle velikosti HDP dle zprávy Kadanského institutu zdravotní politiky (tabulka 1). Pro kompletní analýzu efektivity nákupu, provozu zdravotnických přístrojů a odůvodněné rozhodování potřebují zdravotnické úřady mít k dispozici objektivní informace o zdravotnických přístrojích. Ve vyspělých státech existují pro získávání a kontrolu informací o nákupu, vybavení a efektivitě provozu zdravotnických přístrojů různé mechanizmy, které se používají v soukromém i veřejném zdravotnictví.
92
Tabulka 2: Výdaje na zdravotnické prostředky v přepočtu na 1 obyvatele, podíl na celkové výdaje na zdravotnictví v 25 prvních statů OECD dle velikosti HDP v roce 2011 Stát
Česká republika Slovinsko Švédsko Slovensko Německo Japonsko Izrael Rakousko Švýcarsko Finsko Itálie Spojené státy americké
Celkové výdaje na zdravotnictví v přepočtu na 1 obyvatele, USD $1 675 $2 355 $4 393 $1 583 $5 122 $4 563 $2 395 $5 426 $9 394 $4 363 $3 435 $8 610
Výdaje na ZP v přepočtu na 1 obyvatele
Výdaje na ZP, % Celkové výdaje na zdravotnictví
$132 $158 $273 $97 $295 $241 $121 $269 $445 $201 $149 $369
7.90% 6.69% 6.21% 6.13% 5.76% 5.28% 5.03% 4.95% 4.74% 4.61% 4.33% 4.28%
Ministerstvo zdravotnictví Itálie uvedlo v roce 2010 do provozu systém sledování nákupů zdravotnických přístrojů ve zdravotnických zařízeních státního zdravotnického systému. Pilotní varianta daného systému je určena pro sběr dat o kupních smlouvách na vybavení zdravotnických zařízeních, která tyto nákupy provedla (obrázek 1). Registrace a kategorizace Výrobci a dodavatelé
Databanka
Údaje o nákupech
Registr ZP
Zdravotnická zařízení
Obrázek 5: Italský státní systém sledování nákupů zdravotnických prostředků
Ve Spojených státech amerických poskytuje ústav ECRI zdravotnickým zařízením přístup do systému správy zdravotnických přístrojů, který na základě ústavem zpracovaných metod, množství statistických nástrojů a informací, poskytuje zdravotnickým zařízením pomoc při plánování efektivního nákupu a výměny ZP, odhalení nejdražších používaných zdravotnických technologií a způsobů jejích snížení (obrázek 2). Mezinárodní zkušenosti ukazují, že proces zajišťování kvality, efektivity a bezpečnosti zdravotnických přístrojů musí obsahovat analýzu dat o procesu nákupu a provozu. Na základě výše uvedeného návrhu navrhujeme architekturu systému sledování nákupů zdravotnických přístrojů v České republice. 93
Obrázek 6: Servis amerického institutu ECRI PriceGuide™
Cíle budování systému sledování nákupů zdravotnických přístrojů Vytvoření a následující provoz systému sledování nákupů zdravotnických přístrojů umožní zajistit řešení následujících úkolů: • • • •
Účinná kontrola efektivity nákupních procesů ve zdravotnických zařízeních ze strany nadřízených orgánů. Poskytování přístupu k aktuálním a věrohodným informacím о nakoupených a provozovaných zdravotnických přístrojích Ministerstvu zdravotnictví, zdravotnickým zařízením a jiným zájemcům. Vytvoření platformy pro další rozvoj hromadného systému komplexního sledování zdravotnických přístrojů ve státních zdravotnických úřadech v ČR. Zabezpečení informačního propojení mezi zdravotnickými zařízeními a Ministerstvem zdravotnictví v oblasti zdravotnických přístrojů.
Metody Za účelem zajištění dostupnosti informací o minulých nákupech zdravotnických přístrojů je nutné shromáždit, systematizovat a uložit do databáze údaje o uskutečněných veřejných zakázkách. Pro zjednodušení práce ve ZZ je nutné provádět sběr informací o bežných nákupech zdravotnických přístrojů, které jsou k dispozici v informačních systémech zdravotnických zařízení. Vzhledem k tomu, že typy údajů, které jsou obsaženy v modulech pro správu zdravotnických přístrojů v nemocničních informačních systémech, nesou stejnou informaci, ale nemají stejný formát, použití stanoveného formátu poskytování dat v podobě XML souborů má výrazně usnadnit proces sběru (obrázek 3). Seznam údajů poskytovaných zdravotnickými zařízeními obsahuje následující položky: • • • • • •
Informace o zdravotnickém zařízení (název, adresa, třída) Účetní údaje o zdravotnickém přístroji (inventární číslo, odpisová skupina, oddělení) Obchodní název, typ, model zdravotnického přístroje, výrobce Informace o kupní smlouvě (cena, dodavatel, popis sestavy) Způsob nákupu (přímo od výrobce, přes zprostředkovatelskou firmu, součást stavby atd.) Obchodní podminky nákupu (příslušenství, podmínky záruky a pozáručního servisu atd.) 94
Obrázek 7: Diagram datových toků systému sledování nákupů zdravotnických prostředků
Získané informace se třídí pomocí mezinárodních, státních a vnitřních klasifikátorů a shromažďují se v centrálním datovém úložišti, kde se budou dále analyzovat pomocí předem stanovených algoritmů. Zobecněné údaje se poskytují uživatelům systému v podobě zpráv. Flexibní řízení přístupu k systému poskytují různým skupinám uživatelů zprávy různé obecnosti. Pro generování zpráv (analýzu shromažděných údajů) je nutné použit metody data miningu, algoritmy syntaktické analýzy a standardní statistické metody. Klíčovou metodou generování zpráv je shluková analýza, pomocí které lze identifikovat skupiny sobě podobných nákupních činností, a to za účelem následujícího objektivního porovnání a analýzy zákonitostí. Funkční architektura systému Za učelem splnění požadavků k funkcím systému sledování nákupů lze jeho funkční architekturu rozdělit na tři úrovně dle hlavní činnosti, a to sběr, analýza a distribuce informací. Každá úroveň má několik základních modulů, které realizují konkrétní funkce systému (obrázek 4.).
95
Modul pro vkládání dat
Modul pro import dat ze zdravotnických informačních systémů
Zpracování a analýza
Modul pro skladování a zpracování dat
Modul pro interakce s externími informačními systémy
Distribuce
Modul pro generování zpráv
Modul pro řízení a kontrolu přístupu do systému
Sběr informací
Obrázek 8: Moduly systému sledování nákupů zdravotnických přístrojů
Pomocí modulu pro vkládání dat se sběr informací ve zdravotnických zařízeních provádí pomocí odpovědných osob prostřednictvím webového rozhraní. Tento modul umožňuje: • • •
Počáteční kontrolu vstupních záznamů Možnost uložení konceptů záznamů Využití systémových seznamů pro rychlejší zadávání
Modul pro import dat ze zdravotnických informačních systémů je určený pro sběr informací o nákupech ZP z informačních systémů, které se používají ve zdravotnických zařízeních. Pro import se používá předem stanovený formát dat. Modul pro skladování a zpracování dat: • • • • •
Provádí kontrolu zadaných dat Zajišťuje celistvost a zachovalost dat Provádí prvotní zpracování a výpočet počátečních hodnot nutných pro generování zpráv Poskytuje potřebná data na dotaz modulu pro generování zpráv Zajišťuje správu systémových seznamů databáze informačního systému
Modul pro interakce s externími informačními systémy, klasifikacemi a číselníky • •
Zajišťuje import a aktualizace informací z mezinárodních, státních a jiných klasifikací a číselníků Provádí interakce s externími informačními systémy zainteresovaných státních úřadů: o EUDAMED, MZ ČR o RZZ, ÚZIS o SÚKL
96
• •
a poskytují možnost importovat a exportovat různě užitečnou informaci z výše uvedených systémů Zajišťuje aktualizaci systémových seznamů databáze informačního systému
Modul pro generování zpráv umožňuje: • • • •
Generování osobních zpráv na základě údajů z databáze Přístup k připraveným zprávám Automatické posílání zpráv uživateli Možnost exportovat zprávy v různých datových formátech (pdf, xls)
Modul pro řízení a kontrolu přístupu do systému je charakterizován nasledujícími vlastnostmi: • • •
Zákazníci s nejmenší úrovní přístupu do systému budou mít k dispozici pouze obecné zprávy, které neobsahují konkrétní údaje o zdravotnických zařízeních, datech nákupu apod. Zákazníci, kteří mají střední úroveň přístupu, budou mít k dispozici podrobnější informace Experti a zákazníci mající nejvyšší úroveň přístupu budou mít kompletní přístup k informacím
Závěr K očekavaným přínosům a dopadům fungování komletního systému sledování nákupů zdravotnických prostředků v České republice patří: • • • •
Zabezpečení kontroly spotřeby finančních prostředků na nákup zdravotnických přístrojů. Zjednodušení provádění hodnocení efektivity nákupů zdravotnických přístrojů. Zkušební provoz a pilotní testování části budoucího komplexního systému sledování zdravotnických přístrojů na území České republiky. Zahájení spolupráce mezi ministerstvem a nemocnicemi v oblasti kontroly nákupu zdravotnických přístrojů na informační úrovni.
Vytvoření základů pro následující hodnocení technické efektivity a efektivity provozu zdravotnických přístrojů za účelem vytvoření doporučení pro následující nákupy. Příspěvek byl podpořen grantem ČVUT SGS 13/228/OHK5/3T/17 „Metody sledování provozu zdravotnických přístrojů“, granty Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“ a IGA NT/14473 „Informační systém sledování nákupů zdravotnických přístrojů“.
97
Seznam literatury 1. 2. 3. 4. 5.
EUROPEAN COMMISSION, "Exploratory Process on the Future of the Medical Devices Sector," Brussels, 2010. RUOCCO, G. Two Italian Health Authority Databanks in the field of Medical Devices. In: [online]. Dostupné z: http://www.who.int/entity/medical_devices/poster_a20.pdf SKINNER, BJ. Medical devices and healthcare costs in Canada and 65 other countries, 2006 to 2011. Canadian Health Policy, May 9, 2013. Toronto: Canadian Health Policy. WORLD HEALTH ORGANIZATION, Medical Device Regulations: Global Overview and Guiding Principles, Geneva, 2003. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medical Devices: Managing the Mismatch: An Outcome of the Priority Medical Devices Project. Geneva: World Health Organization, 2010. 129 s. ISBN 978-92-4-156404-5.
98
MCDA: MANAGEMENT OF LARGE MEDICAL EQUIPMENT Ilya Ivlev Abstract The issue of purchasing medical equipment is very important and calls for much attention. As of today, work to formalize the process of controlling medical equipment is under way. Selection of large medical equipment for the purpose of procurement is a significant task related to the managing medical equipment facilities. The issue of selecting MR systems, as well as of other complex medical equipment, differ from selection of simpler instruments. Difficulties in the process of selecting large equipment for procurement are linked to, 1) decision-makers understanding of complex MRI system specifications, 2) the interdisciplinary nature of the task of selecting an MR systems, and 3) the difficulties that arise from the different formats in which vendors chose to present their specifications. The Authors determined the criteria for assessing decision-making methods. Based on this criteria we found that Analytic Hierarchy Process addressed all identified criteria for selecting large medical equipment. The authors consider that some changes in the method are useful. Key words: AHP; MAUT; ELECTR; decision analysis; multiple criteria analysis; medical equipment; purchasing Introduction Main element causing increase in health care financial expenses in the member countries of The Organisation for Economic Co-operation and Development are medical technologies (World Health Organization, 2010). The World Health Organisation reports that the increase in financial expenses in the global system of public health is caused by mistakes in management systems and the misuse of funds (World Health Organization, 2010). The main reasons for financial loses in health care systems as described by World Health Organisation are, 1) malfunction of acquisition system and 2) misuse and poor control of technical resources (World Health Organization, 2010). In view of lack of development of systems for rational selection of MRI, the increasing financial markets for visual imaging equipment (BCC Research, 2010), the fact that the volume of medical equipment partially or fully unfit for use is 50% globally, (and in certain countries becomes as high as 80%) (Voronin, 2003), the need to create a system of rational choice for large medical equipment worldwide becomes of prime importance. One of the most important questions that must be answered on the way to creating a decision making system for large medical equipment selection is the identification of the method of rational choice.
99
The problem of equipping health care institutions Multi-criteria analysis (MCA) methods for semi-structured problems of selection of medical equipment Methodological recommendations for the purchase of medical equipment (Angelo, 2009) describe a range of organizational and technical questions that need to be answered by the decision-maker (DM) at the stage of choosing the equipment. Modern materials describing decision-making (Angelo, 2009) on one hand do not go beyond defining the needs of the new equipment, or determining when old equipment should be replaced. On the other hand, modern materials do identify the most important specifications that are sufficient for the equipment to fulfil its clinical tasks. Attempts have been made (Feldstein & Brooks, 2010; Ferreyra Ramirez & Calil, 2007; Ginsburg, 2005; Hummel, 2001) to apply well-known methods to evaluate and select various kinds of medical products. For example, Modified Human Factors Engineering, which included heuristic evaluation of instruments, supplemented by results of end user testing made it possible (Ginsburg, 2005) to determine the strongest and weakest points for infusion pumps. The problem with using these methods is that they cannot be used for evaluation of all types of equipment. This is due to prohibitive need for time human and financial resources. Steps are being taken not only to describe the main parameters and to issue recommendations based on theoretical data, but also to create various models to reduce the risk in making managerial decisions in health-care. Another paper (Ferreyra Ramirez & Calil, 2007) described the possibility to use artificial intelligence (neural networks) to provide experts (clinical engineers) knowledge for the purpose evaluating purchasing offers. The disadvantages of this method are twofold. First, the reliability of this model is 85%. Secondly, the real world this model requires numerous iterations and cooperation with consultants who have experience in dealing with such tasks, such as doctors, nurses, and managers. The authors of the paper in question did not evaluate the competence of the experts, and therefore the value of opinions expressed by them could not be taken into account. This fact can influence the reliability of the results of the final selection. Application of Value Analysis to optimize the purchase of medical equipment (laparoscopic equipment) was also demonstrated (Feldstein & Brooks, 2010). The paper demonstrates that Value Analysis can be used to develop a model of comparing equipment to be purchased. The model is based on complex costs and known results of deployment of the instrument in clinical practice. The model (Feldstein & Brooks, 2010) also takes into account economical parameters of health care institutions and providers of medical services. Limitations of the application of this model stem from the disadvantages of the method in question: the process of description of functions can prove excessively detailed, besides the model is often times too complicated and is difficult to support; a quality realization of the model requires special software; organizational changes often render the model obsolete. 100
Analytic Hierarchy Process was used for evaluation and selection of medical equipment and instruments. This method was demonstrated (Hummel, 2001) by example of the evaluation of artificial cardiac valves. The evaluation was based on clinical, economical, social, and technical specifications of cardiac valves. Specialists, viz. developers, manufacturers, and doctors (cardiologist and thoracic surgeons) have been chosen as experts for the sake of the interdisciplinary character of the task. The result of the research was a ranked list of cardiac valves headed by the valve that proved to be the most rational choice within the framework of the given task. Another paper (Mundzhed, 2008) that followed a similar logic studied an issue of rational selection of electrocardiographs for first-aid stations. Application of Analytic Hierarchy Process produced the option that conformed the technical specifications put forward by experts. Key characteristics of MCA methods MCA methods help to establish preferences among various choices in relationship to the multitude of goals set by the DM and pertaining to which a criteria evaluation has been performed. Under simple conditions, the process of defining target goals and criteria can provide sufficient information for decision-making. Unlike cost-benefit analysis, MCA methods offer several methods to aggregate data into separate categories in order to consider index of total effectiveness of choices (Dodgsonh, Spackman, Pearman, & Phillips, 2009). The key feature of MCA methods are 1) its emphasis on valuations that a decision making team makes about the goals and criteria, 2) evaluation of relative importance (weighted coefficients), and to a certain extent, 3) the evaluation of an input of each possible variant of a decision on each criterion of effectiveness. It is obvious that subjectivity, intrinsic to such methods, can cause certain concern. Such subjectivity is based in the selection of aims, criteria, weighted coefficients and evaluations of reaching the set goals by the DM. However, MCA methods can introduce a degree of structure, analysis and openness (unambiguousness) to classes of decision, something that lies beyond the application range of cost-benefit analysis. MCA methods, when compared to cost-benefit analysis presents a "better" choice in case of cost effectiveness analysis (Dodgsonh, Spackman, Pearman, & Phillips, 2009). Criteria for choosing MCA methods Initially when we need to select an MCA method the number of choices under evaluation is very important. Certain tasks, especially in design and engineering can have an unlimited number of choices. Provided the number of choices is finite, in principle, the magnitude of this number is irrelevant. However, it is important to bear in mind that each choice that shall be considered must be evaluated in order to determine how it corresponds to the criteria. While selecting the MCA method, we need to understand that the volume of resources spent on processing this data shall depend on the volume thereof. The following can be used as criteria (Dodgsonh, Spackman, Pearman, & Phillips, 2009) for selecting an MCA method; internal conformity and logical validity, transparency, user friendliness, data requirements do not contradict the importance of the issue under 101
examination, correlation between available time and labour resources and resources needed for given methods, possibility to perform analysis check, and the availability of software if needed. In addition the method should be natural, intuitive (Linkov, et al., From comparative risk assessment to multi-criteria decision analysis and adaptive management: Recent developments and applications, 2006), and as close as possible to the decision making process the human brain follows. Main MCA methods (MAUT, AHP, Outranking) Decision theory teaches us (Simon, 1977) that there are three main stages in the process of decision-making; searching for alternatives, inventing new alternatives, and making the best choice from a group of alternatives. When discussing existing methods of decision making it becomes obvious that the majority of the methods are intended to solve tasks which Simon H.A. places into the third type, comparison of given alternatives and selection of the best (Laricev, 2002). MCA methods for semi-structured problems A distinctive feature of semi-structured problems is the absence of an objective model that describes the DM's preferences and establishes quantitative evaluations between criteria and parameters of the analyzed problem (Chernomorov, 2002). The following methods are most widespread and frequently used under given conditions; Analytic Hierarchy Process (AHP) (Belton & Stewart, 2003; Laricev, 2002; Saaty, 2000), ELimination Et Choix Traduisant la Realite (ELECTRE) (Belton & Stewart, 2003; Laricev, 2002; Pohekar & Ramachandran, 2004), and the Multi-Attribute Utility Theory (MAUT) (Laricev, 2002; Pohekar & Ramachandran, 2004). These methods use different initial data and target either at selection of the best alternative, groups of alternatives, or at their ordering depending on how promising they are (Chernomorov, 2002; Pohekar & Ramachandran, 2004). Conclusions and future work Based on the analysis of possibilities to apply different MCA methods, the authors found that Analytic Hierarchy Process (AHP) addressed all identified criteria for selecting large medical equipment. The AHP method closely reproduces natural, intuitive, and human typical process of defining priorities. This is achieved thanks to the axiom of homogeneity and the hierarchical decomposition principle, which bring the problem of receiving evaluations in line with psychometric abilities of a human. Therefore, the process and results of the application of AHP are the easiest to understand and interpret when compared to other previously discussed technologies (Linkov, et al., Multicriteria Decision Analysis: A Comprehensive Decision Approach for Management of Contaminated Sediments, 2006). The AHP method allows for direct comparison of real alternatives, allow us to arrange these alternatives according to the DM’s priorities, and identify the best alternative. The AHP method also does not require construction of mathematical models. The method can be used 102
for solving problems that appear under conditions of uncertainty, as it without a doubt, the problem of selection of medical equipment. For these reasons, it is the conclusion of the authors that the AHP method is the best suited for creation of a system for rational selection of medical equipment. This system can be used by health care organizations at all level for rational selection of MRI for the purchase there of. The work has been supported by research grants from the Ministry of Health of the Czech Republic IGA No. NT/11532-5 “Medical technology assessment” and NT14473 “Information system for medical devices purchase monitoring”, also by research grants from the Czech Technical University in Prague SGS13/228/OHK5/3T/17 “Methods for medical equipment usage monitoring”. References 1.
ALHAMWI, A. 2003. Scanning Systems, Magnetic Resonance Imaging. KSU Faculty Member websites. [Online] May 2003. [Cited: 12 August 2011.] http://faculty.ksu.edu.sa/Alhamwi/MDE300/MRI.pdf. 2. ANGELO, A. 2009. Meet the minimum: requirement-based equipment procurement. May 2009, Vol. 43, 3, pp. 211-213. 3. Application of multi-criteria decision making tosustainable energy planning - A review. POHEKAR, S.D. AND RAMACHANDRAN, M. 2004. 4, s.l. : Elsevier, August 2004, Renewable and Sustainable Energy Reviews, Vol. 8, pp. 365–381. ISSN 1364-0321. 4. BCC RESEARCH. 2010. Medical Imaging Reagents and Analysis Equipment. BCC Research: market forecasting. [Online] January 2010. [Cited: 10 August 2011.] http://www.bccresearch.com/report/medical-imaging-reagents-analysis-hlc040c.html. 5. CHERNOMOROV, G.A. 2002. The theory of decisiom-making. Novocherkassk : Yuzn. Ros. State University Press, 2002. p. 276. ISBN 588998-288-5. 6. DE WILDE, J., ET AL. 2005. ONI Medical Systems: OrthOne® 1 T MR Imaging System. Department of Bioengineering, Imperial College London. London : Medicines and Healthcare products Regulatory, 2005. p. 66, MDA/MHRA reports. ISBN 1- 84182-950-1. 7. DE WILDE, J., ET AL. 2003. Open MRI systems. Department of Bioengineering, Imperial College London. London : Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, 2003. p. 56, MDA/MHRA reports. ISBN 1-84182-807-6. 8. DELAKIS, I., ET AL. 2008. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Department of Bioengineering, Imperial College London. London : Centre for Evidence-based, 2008. p. 51, Buyers’ guide. 9. DODGSONH, J.S., ET AL. 2009. Multi-criteria analysis: a manual. Department of Economic History, London School of Economics and Political Science. London : s.n., 2009. p. 168, Monograph. ISBN: 978-1-4098-1023-0. 10. From comparative risk assessment to multi-criteria decision analysis and adaptive management: Recent developments and applications. LINKOV, I., ET AL. 2006. 8, Amsterdam : Elsevier, December 2006, Environment International, Vol. 32, pp. 1072-1093. ISSN 0160-4120. 11. Human factors engineering: A tool for medical device evaluation in hospital procurement decision-making. GINSBURG, G. 2005. 3, Orlando : Elsevier Science, June 2005, Journal of Biomedical Informatics, Vol. 38, pp. 213-219. ISSN 1532-0464.
103
12. HUMMEL, J. M. 2001. Supporting medical technology development with the analytic hierarchy process. Wageningen : Grafisch bedrijf Ponsen & Looijen bv, 2001. p. 199. ISBN: 90-367-1522-9. 13. IFMBE Proceedings. FERREYRA RAMIREZ, E. F. AND CALIL, S. J. 2007. [ed.] R. Magjarevic and J.H. Nagel. Berlin : Springer Berlin Heidelberg, 2007. Connectionist Model to Help the Evaluation of Medical Equipment Purchasing Proposals. Vol. 14, pp. 3786-3789. ISBN 978-3-540-36839-7. 14. LARICEV, O.I. 2002. Theory and Methods of Decision-Making, as well as Chronicle of Events in Fairyland. 2-nd edition. Moscow : Logos, 2002. p. 392. ISBN: 5-94010-180-1. 15. LERSKI, R.A., ET AL. 2010. Buyers’ guide: MRI systems for breast screening. Medical Physics Department, Ninewells Hospital and Medical School. London : Centre for Evidence-based Purchasing, 2010. p. 27, Evidence review. 16. LOTOV, A.V. AND POSELOVA, I.I. 2008. Multy-criteria decision-making tasks. Moscow : MAX Press, 2008. p. 197. 17. MARUSINA, M. AND KAZNACHEEVA, A.O. 2006. Modern types of imagining. St. Peterburg : ITMO, 2006. p. 132. ISBN: 5-7577-0283-4 . 18. Multicriteria Decision Analysis: A Comprehensive Decision Approach for Management of Contaminated Sediments. LINKOV, I., ET AL. 2006. 1, Malden : Blackwell Publishers, February 2006, Risk Analysis, Vol. 26, pp. 61-78. ISSN 0272-4332. 19. MUNDZHED, H.M.H. 2008. The system of rational choice of medical and technical equipment of emergency medical services. [Ph.D. Tesis]. St. Peterburg, Russia : s.n., 2008. p. 140. 20. Optimizing medical device buying. Value analysis models can help you improve decision-making process. FELDSTEIN, J. AND BROOKS, E. 2010. 5, Chicago, IL : American Hospital Pub., May 2010, Materials management in health care, Vol. 19, pp. 20-22. ISSN 1059-4531. 21. Review on multi-criteria decision analysis aid in sustainable energy decision-making. WANG, J.J., ET AL. 2009. 9, s.l. : Renewable and Sustainable Energy Reviews, December 2009, Vol. 13, pp. 2263–2278. ISSN: 1364-0321. 22. SAATY, T.L. 2000. Fundamentals of Decision Making and Priority Theory with the Analytic Hierarchy Process. 2-nd edition. Pittsburgh : RWS Publications, 2000. p. 478. ISBN 0-96203176-3. 23. SIMON, H.S. 1977. The New Science of Management Decision. Revised edition. New Jersey : Prentice Hall, 1977. p. 175. ISBN-13: 978-0136161363. 24. The Analytic Hierarchy Process - An Exposition. FORMAV, E.H. AND GASS, S.I. 2001. 4, Linthicum : INFORMS, July 2001, Operations Research, Vol. 49, pp. 469-486. ISSN 0030-364X. 25. VORONIN, YU. 2003. On the status of Medical Equipment and Disbursement of Federal Budget and Off-budget funds Allocated to Production and Purchase Thereof. Bulletins of the Accounts Chamber. Annual, 2003, Vol. 5, 65, pp. 186-203. 26. WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2010. The world health report: health systems financing: the path to universal coverage. Geneva : World Health Organization, 2010. p. 128. ISBN: 97892-4-156402-1. 27. —. 2010. World health statistics 2010. Geneva : World Health Organization, 2010. p. 177. ISBN: 978-92-4-156398-7. 28. ZHOU, X.J. How can I Purchase My Dream MRI Scanner? Shenzhen Sinorad Medical Electronics. [Online] [Cited: 11 August 2012.] http://www.sinorad.com/uploadfile/Download/2008418853347309.pdf.
104
IDENTIFIKACE A ANALÝZA POŽADAVKŮ PŘI VÝBĚRU ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY Roman Komkov Abstrakt Identifikace a analýza požadavků je součástí procesu nákupu zdravotnické techniky a umožňuje zjistit požadavky jednotlivých zájemců nebo skupin a provést následnou prioretizaci. Celkem se proces řízení požadavků skládá ze čtyř etap: identifikace, analýza, prioretizace, validace. Pro identifikaci požadavků se používá metoda CATWOE z Metodologie měkkých systémů, která klasifikuje požadavky podle šesti skupin zájemců, odpovídajících jejich rolím při procesu použití (nákupu) přístroje. Analýza zjištěných požadavků obsahuje dva kroky. Prvním krokem je analýza, zda požadavky splňují charakteristiky (kriteria) pravidelnosti. Druhým krokem je prioretizace. Prioretizace v závislosti na závažnosti nákupu a časové možnosti může probíhat dvěma způsoby: mentální prioretizací pomocí metody MoSCoW, kde požadavky se kategorizují podle čtyř skupin priorit a prioretizaci prostřednictvím metody výpočtu vztahu hodnoty a ceny (Cost-Value Approach). Poslední metoda poskytuje objektivnější a přesnější výsledky, ale předpokládá, že pro každý z požadavků bude spočítána relativní cena realizace a důležitost (významnost) ohledně ostatních. Validace předpokládá ověření, zda daná technika odpovídá všem požadavkům. Výstupem dané metody je seznam požadavků, odpovídajících charakteristikám pravidelnosti a seřazený podle důležitosti ohledně kategorií zájemců. Klíčová slova: řízení požadavků, CATWOE, MoSCoW, vztah hodnoty a ceny Requirements elicitation and analysing for selection of medical devices Abstract Identification and analysis of requirements are parts of medical devices selection process. It helps to elicit requirements from different stakeholders or from groups of them and make a prioritization. The whole process of requirements management has four steps: elicitation, analyzing, prioritization and validation. For elicitation the CATWOE method form Soft System Methodology (SSM) was used. This method aims to classify requirements to six categories depends on type of stakeholders. Requirements analysis contains of two steps: there are characteristics comparison and prioritization. Both meta and mathematical methods can be used for requirements prioritization. This material describes the MoSCoW and CostValue Approach methods. The last one gives objective and relevant results but takes more time to take three multicriterial comparisons. The result of the method is the prioritized list of relevant requirements. Key words: requirements management, CATWOE, MoSCoW, Cost-Value Approach
105
Úvod a cíle Racionální rozhodování při výběru zdravotnické techniky znamená – identifikovat, zanalyzovat a ohodnotit požadavky různých zájemců. Identifikace a analýza požadavků je široce používána v oblasti systémového inženýrství a nejčastěji při vytvoření softwarů, ale může byt aplikována na různé další oblasti. Tato metodika je zobecněním adoptovaných k použití při hodnocení zdravotnické techniky metod inženýrství požadavků (podobor systémového inženýrství), byznys analýzy a softwarového inženýrství. Proces analýzy a identifikace požadavků je součástí procesu nákupu zdravotnické techniky a začíná vznikem potřeby nákupu. Potřeba nákupu nového přístroje může a často je provokovaná základním požadavkem. Takovým požadavkem může být plánované převybavení zdravotnického zařízení (tady je tzv. technologická aktuálnost přístroje). Občas základní požadavky neexistují a to v případě neopravitelné poruchy přístroje, kde si nemocnice musí koupit nový. Po analýze se požadavky v podobě konkrétních funkcí a parametrů přístroje zapisují v dokumentaci k veřejně zakázce. Cílem dané metodiky je identifikace a následující analýza (včetně prioritizaci) ohledně relativní ceny a důležitosti realizace požadavků k zdravotnické technice od zainteresovaných subjektů a regulačních orgánů, a to za účelem formování kritérií pro následující hodnocení odůvodněnosti (racionality) výběru dané konkrétní techniky. Metody Obecně, proces řízení požadavků se skládá z čtyř základních etap: 1. 2. 3. 4.
Identifikace Analýza Prioritizace Validace
Uvedený proces se může opakovat několikrát, kvůli tomu, že během procesu se budou objevovat nové znalosti, zaujaté subjekty a další požadavky. (Obrázek 1)
Obrázek 1: Proces řízení požadavků
106
Identifikace Jednou z často používaných metod identifikace požadavků je metoda CATWOE (Checkland, Roulter 2010). Základem metodiky identifikace a analýzy požadavků pro výběr zdravotnické techniky je metodika CATWOE, která byla poprvé popsaná Petrem Cheklandem jako součást systémové metodologie měkkých systémů (Soft System Metodology), která se v současnosti používá při tvorbě softwarových systémů a systémovém inženýrství. Tato metoda umožňuje 1. identifikovat seznam zájemců 2. popsat požadavky každé ze skupin zájemců a to podle příslušných činností. Každé písmeno v CATWOE znamená související oblast, ve které jsou formou otázek popsány příslušné zdroje požadavků, omezení a zájemci o problém. Cílem CATWOE je vytvoření tzv. Rich picture (plného obrázku) (Obrázek 2), který úplně popisuje problém z hlediska všech stran. (Tabulka 1)
Obrázek 2: Příklad Rich picture
107
Tabulka 3: Kritéria metody CATWOE
C
Zákazníci Pacienti
A
Aktéři Lékaři
T
Transformace Výkon, servis apod.
W
Náhled na svět Pohled veřejnosti, moderní trend, Česká společnost pro zdravotnickou techniku Vlastník Vadění zdravotnického zařízení, odpovědné osoby Prostředí Regulátory, vláda, MZČR, standardy
O
E
• Kdo získává prospěch z aktivit přístroje? • Kdo je vítězem a poraženým řešení? • Jaké problémy (funkce) nyní řeší (vykonává) a jak zareaguje na novou změnu? • Kdo se podílí a kdo by se měl podílet na činnostech zajišťovaných systémem? • Jaký vliv na něj má řešení a jak na něj může zareagovat? • Jaké procesy probíhají v systému, které činnosti jsou nutné pro transformaci vstupů na výstupy? • Jaké jsou vstupy a odkud pocházejí? • Jaké jsou výstupy a kam směřují? • Jaké jsou nezbytné mezikroky? • Do jakého širšího rámce situace zapadá? • Co je skutečný problém? • Jaký je širší dopad, pokud situace nebude řešena?
• Kdo je skutečným vlastníkem procesu, který je měněn? • Může změně pomoci nebo ji zastavit? • Co by mohlo vlastníka ovlivnit, aby změně napomáhal? • Jaká omezení okolí je nutné respektovat? • Jaké jsou etické otázky, právní prostředí, finanční omezení a omezení zdrojů? • Jak mohou omezit navrhovaná řešení a jak se jim vyhnout?
Analýza Hlavním cílem analýzy je identifikace konfliktu v identifikovaných požadavcích. Na předchozí etapě byl vytvořen seznam požadavků. Při analýze identifikovaných požadavků je nutné, aby požadavky měly následující charakteristiky, uvedené v (Tabulka 2).
108
Tabulka 4: Vlastnosti požadavků
Charakteristika
Popis
Příklad
Adresnost
požadavek se týká jenom jedné věci (charakteristiky, vlastnosti)
defibrilátor musí mít hmotnost nejvíce 1,5 kg.
Kompletnost
požadavek je přesně popsaný, nechybí žádné údaje
opačný příklad: Defibrilátor musí být lehký
Shodnost
požadavek souhlasí se všemi ostatními
–
Jednotlivost
požadavek je atomární a neobsahuje spojení s dalšími
spotřeba elektřiny musí odpovídat evropskému standardu; spotřeba elektřiny musí odpovídat americkému standardu; nikoliv: spotřeba elektřiny musí odpovídat evropskému a americkému standardu.
Vysledovatelnost
požadavek odpovídá potřebám zainteresovaných osob
–
Aktuálnost
požadavek je aktuální a odpovídá skutečným potřebám
sonograf má barevný displej
Realizovatelnost
požadavek je reální tzn. lze ho implementovat
opačný příklad: tlakoměr musí si navlékat sám
Jasnost
požadavek je jasně stanoven, srozumitelný, neobsahuje zbytečné zkratky a technické pojmy, popisuje fakta, ne subjektivní názory; lze jednoznačně interpretovat a neobsahuje negativních tvrzení.
–
Důležitost
požadavek je důležitý a je určena míra jeho důležitosti (prioritizace)
tomograf pro dětské oddělení nemocnice musí být atraktivní
Ověřitelnost
splněnost požadavku lze ověřit
rozměry přístroje lze snadno změřit
Prioretizace Hodnocení požadavků pomocí vztahu důležitostí ceny realizace byl poprvé popsán Joachimem Karlsonem a Kevinem Ryanem (Karlsson, Ryan 1997). Tento přístup předpokládá, že pro každý z požadavků bude spočítána relativní cena realizace a důležitost 109
(významnost) ohledně ostatních. Hodnocení se provádí pomocí metody vícekriteriálního rozhodování AHP (Saaty 2008). Výstupem dané metody je uspořádaný seznam požadavků. Předpokládá se, že AHP rozhodování se provádí ve skupině zainteresovaných subjektů. CVA kvůli nutnosti provádět hodnocení pomocí metody AHP je velmi časově náročným způsobem prioretizace požadavků. Výhodou tady je to, že zájemci mají přímý vliv na výsledky metody. Kromě toho, používají se matematické metody a celý proces může být implementován v podobě softwaru. Proces CVA obsahuje následující etapy: 1. Provádí se analýza seznamu požadavků a vyřizují se požadavky, které jsou si velmi podobné (kritérium jednotlivost). 2. Zájemci provádějí párové porovnání požadavků pomocí metody AHP. Tak se zjišťuje relativní hodnota každého požadavku z hlediska důležitosti. 3. Experti a analytici provádějí párové porovnání požadavků metodou AHP za účelem stanovení relativní hodnoty každého požadavku z hlediska ceny jeho realizace. 4. Analytik používá metodu AHP pro výpočet a vytvoření souhrnného hodnocení důležitosti a ceny realizace. Tyto údaje dává do diagramu (cost-value diagram). (Obrázek 3)
Obrázek 3: Cost-value diagram
Zájemci a analytik na základě diagramu diskutují a provádějí prioretizace požadavku. Pro párové hodnocení lze použít nejen metodu AHP ale i řadu dalších metod PROMETHEE, TOPSIS a fuzzy-logika. MoSCoW Metoda prioritizace MoSCoW pochází a používá se v oblasti byznys analýzy. Tady jsou požadavky po domluvě se zájemci tříděny do následujících skupin, popsaných Brennanem (Brennan 2009). 110
M – MUST (musí být): Popisuje kritické požadavky, které bezpodmínečně musí splňovat přístroj (např. přístroj UPV v porodnice musí být neonatální). S – SHOULD (má být): Popisuje důležité požadavky, jejich nesplnění neovlivní přiměřenost přístroje, ale často mají stejnou prioritu skupině MUST (např. nový přístroj UPV pro zdravotnické zařízení, ve kterém už se používají shodné přístroje značky Droeger má spotřebním materiálem být také značka Droeger). C – COULD (může být): Tato skupina popisuje požadavky, které nejsou důležité a kritické, ale splnění kterých by bylo určitým plusem (např. přítomnost poslední generace výpočetního modulu u přístroje UPV). W – WON'T (nemusí být): Požadavky, které zainteresované subjekty považují za nedůležitě (např. případný dárek od dodavatele k novému UPV přístroji). Do dané skupiny mají zapadat všechny ostatní zbývající požadavky. V případě nákupů nové techniky se prioretizace požadavků pomocí metody MoSCow provádí s účastí zainteresovaných subjektu. V případě analýzy již uskutečněných nákupů prioretizace provádí analytik. Prioretizace pomocí dané metody není časové náročná, nepředpokládá prioretizace uvnitř skupin. Závěr V případě řešení problému výběru nové techniky je výstupem dokument, ve kterém jsou požadavky ke konkrétní technice, uspořádané podle priorit. V případě hodnocení již uskutečněného nákupu – uspořádaný podle priorit seznam požadavků ohledně konkrétních podmínek. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Seznam literatury 1.
2. 3. 4.
5.
BERGVALL-KÅREBORN, B.; MIRIJAMDOTTER, A.; BASDEN, A. Basic Principles of SSM Modeling: An Examination of CATWOE from a Soft Perspective. Systemic Practice and Action Research. 2004, vol. 17, no. 2, s. 55-73. BRENNAN, Kevin. A guide to the business analysis body of knowledge (BABOK guide) Iiba, 2009. CHECKLAND, P.; POULTER, J. Soft Systems Methodology. Systems Approaches to Managing Change: A Practical Guide. 2010, s. 191-242. KARLSSON, Joachim; RYAN, Kevin. A Cost-Value Approach for Prioritizing Requirements. Software, IEEE. 1997, vol. 14, no. 5, s. 67-74. SAATY, T. L. Decision making with the analytic hierarchy process International Journal of Services Sciences, 2008.
111
SEKCE 3 Modelování procesů v poskytování zdravotní péče
112
113
CRM STRATEGIE PRO PNEUMOLOGICKOU KLINIKU 2. LF UK A FN MOTOL U PACIENTŮ S CHRONICKÝM PLICNÍM ONEMOCNĚNÍM
Markéta Karasová Abstrakt Customer relationship management (CRM) neboli řízení vztahů se zákazníky je komplexní přístup k vytváření, udržování a rozšiřování dlouhodobě prospěšných vztahů se zákazníky. Cílem této práce je zvýšení spokojenosti pacientů a zvýšení kvality zdravotní péče. Práce představuje stručný přehled a syntézu dosavadních poznatků týkajících se oblasti CRM strategie obecně. Dále charakterizuje specifika zdravotnického trhu a uplatnění CRM strategie v této oblasti. Práce rozebírá a hodnotí tuto problematiku. V druhé části práce dotazníkovým šetřením sbírá informace o tom, jak pacienti s chronickým plicním onemocněním hodnotí vztah k Pneumologické klinice 2. LF UK a FN v Motole. Popisuje jejich důvěru, komunikaci a úroveň péče z jejich pohledu na této klinice. Výsledky hodnotí statistickými metodami a graficky. V závěru je navrhnut konkrétní způsob aplikace této formy komunikace. Klíčová slova: CRM strategie, řízení vztahů se zákazníky, pacient, nemocnice, komunikace CRM strategy for the Pulmonary clinic of 2nd Faculty of Medicine (Charles University) and the Motol University Hospital for patiens with chronic lung disease Abstract Customer relationship management (CRM) is a comprehensive approach to the creation, maintenance and expansion of long-term beneficial relationships with the customers. The aim of this work is to increase the satisfaction of patients and improve the quality of the health care. This work represents a brief overview and synthesis of existing knowledge relating to the area of CRM strategies in general. It further characterizes the specifics of the health care market and the application of CRM strategies in this area. This thesis examines and evaluates this issue. In the second part of this thesis there are questionnaire-gathered pieces of information about how patients with chronic lung disease assess the relationship to the Pneumologic clinic UK, 2. LF in Motol. It describes their trust, communication and the level of care at the clinic. The results are evaluated by statistic methods and graphically. At the end, there is proposed a specific way to apply this form of communication. Key words: CRM strategy, customer relationship management, patient, hospital, healthcare, comunication Seznam použitých zkratek: CRM LF FN
customer relationship management lékařská fakulta fakultní nemocnice 114
Úvod Customer relationship management neboli řízení vztahů se zákazníky představuje efektivní formu a způsob chování podniku k zákazníkům, je to komplexní přístup k vytváření, udržování a rozšiřování vztahů se zákazníky, které jsou vzájemně prospěšné. Od doby možnosti volby vlastního lékaře a zdravotnického zařízení, se i zdravotnictví pohybuje v konkurenčním prostředí, a proto je zde důležité vytvářet a udržovat tyto benefiční vztahy s pacienty. Díky lepším strategiím vztahů je možné přispět k jejich vyšší hodnotě, ke zvýšené spokojenosti pacienta a nakonec i k samotnému zvýšení kvality zdravotní péče. Výsledky četných studií týkajících se oblasti CRM dokazují, že zavedení této strategie má své opodstatnění. Lze tak prokazatelně dosáhnout vyšší spokojenosti zákazníků, zvýšení kvality péče a uspořit až 20 % času personálu i pacientů, který se může využít k aktivitám posilujícím vztahy s klienty. Jde zejména o změnu kultury, změnu procesů, změnu přístupu k pacientovi. Metodika Tato práce byla zhotovena pro Pneumologickou kliniku 2. LF a FN v Motole. Klinika má nevýhodu v tom, že jde o separované pracoviště mimo hlavní budovu této moderní nemocnice. Pro vytvoření závěrečného návrhu strategie CRM bylo potřeba analyzovat aktuální prostředí kliniky. Pro tyto účely byla použita a vyhodnocena SWOT analýza. Další podklad pro zjištění dat z pacientského pohledu představuje dotazníkové šetření. Byl použit anonymní nestandardizovaný dotazník o šestnácti otázkách. Dotazník byl specificky upraven pro tyto účely do tří oblastí, a to důvěra ve zdravotnické zařízení, komunikace mezi zdravotnickým zařízením a pacientem a úroveň péče z pacientského pohledu. Jako prevence neúspěchu implementace této CRM strategie byla vypracována riziková analýza zavedení této změny. Soubor pacientů V rámci dotazníkového šetření byli osloveni pacienti s chronickým plicním onemocněním, kteří kliniku navštěvovali často či pravidelně. Správně vyplněno a zařazeno do projektu bylo 67 dotazníků. Výsledky a diskuse výsledků Z výsledku SWOT analýzy (tabulka č. 1) vyplývá, že by se klinika měla zaměřit na strategii S - O, která dosáhla nejvyššího hodnocení. Jedná se o strategii Maxi – Maxi, což je maximalizace silných stránek a maximalizace příležitostí. Klinika by se tedy měla snažit o posílení silných stránek a využití příležitostí.
115
Tab. 1: SWOT analýza Pneumologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole
Silné stránky 1. zavedené jméno prestižní nemocnice 2. dominantní postavení v léčení plicních chorob 3. odborní specialisté
Slabé stránky 1. není Wi-Fi internetové připojení 2. separované pracoviště, stará budova
3. minimální zpětná vazba mezi lékařem a pacientem 4. pravidelná školení a semináře pro 4. minimální komunikace s pacientem mimo zaměstnance hospitalizaci 5. zavedený IS 5. přeplněná lůžková oddělení Příležitosti Hrozby 1. chybí Wi-Fi internetové připojení 1. konkurence (Nem. Na Homolce) 2. nové komunikační kanály 2. neustále se měnící zdravotnická legislativa 3. zvyšující se zájem lidí o vlastní zdravotní 3. nedostatek finančních zdrojů ve zdravotstav nickém sektoru 4. na klinice se nepořádají semináře pro 4. inflace pacienty 5. modernizace zdravotnických přístrojů 5. nedodržení smluvních vztahů s pojišťovnami Neplánovaně bylo dotazníkovým šetřením osloveno více žen než mužů, ačkoliv onemocněním CHOPN, jako nejvýznamnějším zástupcem chronických plicních onemocnění, trpí více muži. Vyšší věk respondentů (kolem 50-60 let) byl očekáván. Za zmínku stojí procento mladých lidí pod třicet let, kde nejvýznamnějším onemocněním je cystická fibróza, která má infaustní prognózu, ale správnou léčbou se kvalita života dá zvýšit. Je překvapující, že v této moderní době stále ještě mnoho pacientů si nemocnici nevybírá ze své vlastní vůle (graf č. 1). S poněkud rostoucí informovaností nemocných by bylo očekáváno, že využijí svého práva na výběr lékaře a zdravotního zařízení. Dalším překvapujícím zjištěním bylo jak dlouho pacienti na vyšetření či na přijmutí k hospitalizaci čekají (graf č. 2). Úroveň komunikace pacienti hodnotí jako výbornou, přestože převážná většina udává, že s nimi klinika nekomunikuje, pokud nejsou právě hospitalizováni. Přes 58 % pacientů udává, že by měli zájem s klinikou komunikovat, i když zrovna nebudou hospitalizováni. Z nabídnutých možností komunikace dominoval email jako nejvhodnější prostředek. S čímž nelze nesouhlasit, jelikož je to způsob rychlý, levný a efektivní. Obecně střídání lékařů pacientům zas tak nevadí, což bylo předpokládáno, že vadit bude, a nemá to ani celkový vliv na jejich důvěru ke klinice. Stížnosti pacientů na to, co jim během pobytu vadilo, byly očekávány a jsou velice podnětné pro další zlepšování kvality péče (graf č. 3). V poslední řadě pacienti hodnotili důležitost tří zvolených oblastí CRM. Úroveň péče a důvěra ve zdravotnické zařízení se nacházejí na velmi blízkých pozicích a jsou pro pacienty téměř stejně důležité. Je vhodné se těmto oblastem věnovat. Nemocní sice komunikaci se zdravotnickým zařízením odsunuli na nižší úroveň, ovšem ani poté by neměla být zanedbávána.
116
Výběr nemocnice spádová oblast
doporučení lékaře
doporučení známých
14% 49% 37%
Graf 1: Výběr nemocnice
čekání na vyšetření 30 25 20 15 10 5 0 0-0,5 h 0,5-1 h 1-1,5 h 1,5-2 h 2- 2,5 h 2,5-3 h 3-3,5 h 3,5 h a více
Graf 2: Doba čekání na vyšetření/ přijetí
Co nejvíce vadilo 25 20 15 10 5 0
Graf 3: Co pacientům na pobytu v nemocnici nejvíce vadilo
117
Velký nedostatek představuje omezená zpětná vazba kliniky s pacienty. Ověřovat si názory klientů, sledovat jejich reakce a postoje by mělo být součástí procesu zlepšování a zkvalitňování péče na každém oddělení zdravotnického zařízení. Postup při vypracování strategie CRM pro Pneumologickou kliniku 2. LF UK a FN v Motole následuje osnovu pro budování komplexního CRM ve firmě. Nejprve je stanoven cíl strategie CRM, získání informací o zákaznících a jejich segmentace, dále určení přístupu k pacientům, budování vztahů s nimi a zavedení nových služeb pro pacienty. Existuje předpoklad, že pokud by se na základě tohoto výzkumu uskutečnil za určitý čas výzkum následný, jehož cílem by bylo zhodnocení úspěšnosti zavedené CRM strategie, prokázalo by se výrazné zvýšení spokojenosti pacientů, kteří by udávali, že kvalita péče se na klinice zvýšila. Největším rizikem neúspěchu implementace této strategie je spoléhání na technologie, kdy personál nezmění své chování a bude spoléhat pouze na systém, který automaticky bude pacientovi zasílat různé informace. Jelikož personál je této změny velkou součástí, musí být důkladně proškolen a dostatečně motivován. Závěr V rámci této práce byly prezentovány dosavadní poznatky týkající se vztahů se zákazníky. Ve výzkumné části byla představena prověřovaná organizace, a to Pneumologická klinika 2. LF UK a FN v Motole. Byli identifikováni její nejdůležitější zákazníci, shrnuty poznatky o vztahu kliniky k zákazníkům z pacientského pohledu. Byl rozpracován způsob řízení vztahů s pacienty na této klinice, který byl ověřen dotazníkovým šetřením. Je vidět snaha managementu sledovat tyto procesy a vyhodnocovat spokojenost nemocných. Neméně důležitá je ale i zpětná vazba, která se zde jeví jako nedostačující. Bylo předpokládáno, že organizace, které jsou vystavené přímému trhovému působení, tedy konkurenci, si budou uvědomovat důležitost řízení vztahů se zákazníkem jako předpoklad jejich úspěšnosti na daném trhu. Výsledky průzkumu však ukázaly určité nedostatky v této problematice. Zdravotnická zařízení si ještě stále neuvědomují důležitost řízení vztahů s pacienty, a tato práce chtěla tento významný aspekt vyzdvihnout. Dle výsledků dotazníkového šetření, následováním výsledků SWOT analýzy a prostudování adekvátní literatury byl navrhnut konkrétní způsob aplikace CRM strategie, který bude moci být uplatněn i v jiných zdravotnických zařízeních tohoto typu. Používání této CRM strategie bude mít významný vliv na zlepšení kvality zdravotnické péče a zvýšení spokojenosti pacientů. Jednou z významných příčin neúspěchu implementace CRM je nepociťovaná potřeba řízení těchto vztahů díky nedostatečné konkurenci. Je však nutné uvést, že tato problematika ve zdravotnických zařízeních se bude stávat postupně stále více aktuální v souvislosti s tím, že lidé si začínají přisvojovat své právo na svobodnou volbu lékaře a tím dávají prostor rostoucí 118
konkurenci. Dnes více než kdykoliv předtím platí, že o zítřku víme pouze to, že bude jiný. Doufáme, že tato práce značně přispěje k realizování této výzvy. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Seznam literatury 1.
ANDERSON, K.-KERR, C. Customer relationship management. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc., 2002. 2. CHAHAL, H. Two component customer relationship management model for healthcare services. India: Managing service quality, 2010, roč. 20, č. 4, s. 343-365. Web of science DOI: 10.1108/09604521011057487. 3. CHOI, W. et al. Successful use of customer relationship management system in hospital healthcare centers. Korea: J Korean Med Assoc., 2012.[online].[cit. 2013-3-16] dostupné z: http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2012.55.8.748 4. EXNER, L. a kol. Strategický marketing zdravotnických zařízení. 1. vyd. Praha: Professional Publishing, 2005. 188 s. ISBN 80-86419-73-8. 5. GLADKIJ, I. a kol. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. 380 s. ISBN 80-7226-996-8. 6. GRAY, P. Customer relationship management. UC Irvine: I. T. in Business, Center for Research on Information Technology and Organizations, 2001. 7. LEHTINER, J. R. Aktivní CRM - Řízení vztahu se zákazníky. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007 8. OINAS-KUKKONEN, H. et al. Patient relationship management: an overview and study of a follow-up system. Finsko: J Healthc Inf Manag., 2008. PubMed PMID: 19267028. 9. WESSLING, H. Aktivní vztah k zákazníkům pomocí CRM. Praha: Grada Publishing, 2001. s. 192 ISBN 80-247-0569-9. 10. ZLÁMAL, J. Marketing ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. 150 s. ISBN 80-7013-441-0.
119
PŘEDPOKLÁDANÝ VLIV DEMOGRAFICKÉHO VÝVOJE NA FAKULTNÍ NEMOCNICI PLZEŇ Václav Vejvoda Abstrakt V České republice, stejně jako v jiných vyspělých státech, nastává proces demografického stárnutí populace. Klesá porodnost a zvyšuje se délka dožití. Při plánování zdravotní péče jsou populační předpovědi velmi důležitý zdroj informací. Práce se zabývá předpovědí budoucího vývoje rozsahu péče poskytované Fakultní nemocnicí Plzeň do roku 2050. Cílem je předpovědět strukturu a počet pacientů hospitalizovaných ve FN Plzeň v budoucnosti. K této předpovědi jsou použita data poskytnutá FN Plzeň o počtu, věku, pohlaví, diagnóze a délce hospitalizace z let 2010–2012 a střední varianta projekce počtu obyvatel Českého statistického úřadu. (Český statistický úřad 2009) Vytvořený model budoucího počtu pacientů a délky jejich hospitalizace potvrdil výchozí předpoklad nárůstu počtu hospitalizací zejména na geriatrickém a interním oddělení. Dále lze předpokládat pokles vytíženosti neonatologického oddělení a dětské kliniky. Pokud se podaří udržet současné tempo zkracování průměrné délky hospitalizace o 1,4 % ročně, (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 2011) bude celková kapacita FN Plzeň až do roku 2050 dostatečná. V případě, že by se délka hospitalizace přestala dále krátit, došlo by v roce 2050 k nárůstu potřeby lůžek až na 1,4 násobek současného stavu. Klíčová slova: demografie, populační vývoj, prognóza rozsahu zdravotní péče, Fakultní nemocnice Plzeň Summary In the Czech Republic, similarly to other developed countries, a process of demographic ageing of the population has started. The birth rate is decreasing, and the life expectancy is prolonging. Population predictions are an important information source for health care planning. The paper deals with a prediction of future development of health care provided by the University Hospital in Plzeň until 2050 with an objective to predict the number and structure of patients hospitalized in the University Hospital in Plzeň in future. The prediction is based on data on number, age, sex, diagnosis and hospitalization time of patients from 2010–2012, and on the mean variant of population projection published by the Czech Statistical Office (Czech Statistical Office 2009). The resulted model of future number of patients and their hospitalization time approves the initial hypothesis of number of patients and hospitalization time growth, above all in geriatric and internal medicine wards. On the other hand, we expect that the utilization of neonatology and paediatrics will be decreasing. If the current rate of decreasing the average hospitalization length by 1.4 per cent (Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic 2011) per year is kept, the total capacity of the University Hospital in Plzeň will be sufficient all time until 2050. In case 120
hospitalization times do not continue in shortening, the need for hospital beds would be 1.4 times higher in 2050 than today. Key words: demography, population development, health care amount prediction, University Hospital in Plzeň Úvod V České republice, stejně jako v jiných vyspělých státech, nastává proces demografického stárnutí populace. (WHO 2012) Klesá porodnost a zvyšuje se délka dožití. (Český statistický úřad 2009) Lze říci, že přibyde ještě jedna žijící generace oproti stavu v minulosti. Celkové změny v populaci se projevují v sociální, ekonomické i zdravotnické oblasti. Vliv demografického vývoje je zkoumán na Fakultní nemocnici Plzeň jako na modelovém zdravotnickém zařízení. Spektrum činnosti této nemocnice přibližně odpovídá možnostem současné medicíny. Její význam v regionu je značný (FN Plzeň). Polovina lůžek v kraji je ve FN Plzeň. (Český statistický úřad 2011) Její velikost i rozsah poskytované péče ji předurčuje spíše k rozvoji než k útlumu vlivem racionalizace zdravotnictví. Podle současných modelů budoucího vývoje populace lze předpokládat, že se struktura a množství pacientů výrazně změní. Cílem práce je předpovědět možný budoucí vývoj podle v současné době dostupných informací. Znalost budoucího vývoje je důležitá pro rozhodování managementu nemocnice. Hlavně rozhodnutí dlouhodobého významu je třeba dělat s ohledem na další vývoj. Znalosti dalšího vývoje jsou také nesmírně důležité pro personální politiku zdravotnických zařízení vychovat specialistu v daném oboru je záležitost na několik let. Metodika Pro účely této práce byla použita střední varianta projekce obyvatelstva České republiky Českého statistického úřadu z roku 2009 (Český statistický úřad 2009). Tato projekce předpovídá velikosti populace rozdělené na pohlaví a věkové skupiny odstupňované po 5 letech, což se zdá pro naše účely výhodné. Dalším zdrojem informací byla data o hospitalizacích ve FN Plzeň z let 2010–2012. Toto období dále označuji jako referenční léta. Data (poskytnutá samotnou nemocnicí) obsahovala informace o pohlaví, věku, hlavní diagnóze a délce hospitalizace. Pro předpověď budoucího počtu pacientů je zásadní předpoklad, že se nebude měnit incidence onemocnění. Tedy předpoklad, že pokud daná věková kategorie naroste například o 50 %, počet pacientů v dané věkové skupině naroste také o 50 %. Dále byl do modelu zapracován vývoj délky hospitalizace podle ÚZIS. Podle statistických dat ÚZIS dochází v posledních čtrnácti letech ke zkracování délky hospitalizace meziročně v průměru o 1,4 %. (Ústav zdravotnických informací a statistiky 2011) V delším období není možné tento jev prokazatelně sledovat kvůli změnám metodiky zadávání dat. V modelu se předpokládá pokračování zkracování doby hospitalizace.
121
Zdrojová data z FN Plzeň Soubor dat za období 2010–2012 obsahoval údaje celkem o 191 000 hospitalizací. Průměrná délka hospitalizace byla 8,1 dne. Průměrný věk mužů 48,8 let, žen 46,3 let. Co do počtu hospitalizací převládaly ženy se 103,5 tisíci nad muži s 87,6 tisíci hospitalizacemi. Obě pohlaví se však od sebe výrazně lišila ve věku, kdy docházelo k hospitalizaci. Obrázek 1 zobrazuje počty hospitalizací za rok vynásobené průměrnou délkou pro jednotlivé věkové skupiny a pohlaví. 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0
počet hospitalizací x prům délka hospitalizací muži počet hospitalizací x prům délka hospitalizací ženy
Obrázek 1: Počet lůžkodnů pro věkové skupiny mužů i žen v celé FN Plzeň
Výsledky Aplikování populačního modelu na data získaná z FN Plzeň vede ke zjištění, že se struktura pacientů bude výrazně měnit. Největší nárůst počtu pacientů lze podle předpokladů očekávat na oddělení geriatrie, a to až 2,4 násobek stavu z referenčních let. Další oddělení s výrazným nárůstem jsou: interní lůžka 1,9x, (Obrázek 2) kardiologická lůžka 1,7x, klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí 1,6x, oddělení klinické farmakologie 1,5x, ARO 1,5x. Na některých odděleních lze předpokládat naopak pokles počtu hospitalizací a to zejména na odděleních souvisejících s péčí o těhotné, novorozence a děti. Konkrétně na perinatální JIP je předpokládaný pokles na 0,8 násobek stavu z referenčních let, na neonatologii, gynekologické klinice nebo dětské klinice na 0,9 násobek. Celkově lze očekávat nárůst počtu pacientů v celé PN Plzeň na 1,4 násobek z referenčních let. (Obrázek 3)
122
30000 25000 20000 muži
15000
ženy 10000 5000 0 2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
Obrázek 2: Vývoj lůžkodnů interní klinika
450000 400000 350000 300000 250000
muži
200000
ženy
150000 100000 50000 0 2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
Obrázek 3: Předpokládaný vývoj lůžkodnů, muži i ženy, FN Plzeň souhrnně
Po zakomponování poklesu délky hospitalizace o 1,4 % ročně do modelu dojdeme k výrazně jiným výsledkům. Celkově se počet lůžkodnů ve FN Plzeň sníží na 82 % stavu v referenčních letech. (Obrázek 4) Jen na několika odděleních lze očekávat nárůst. Jsou to geriatrické oddělení (1,4 násobek), interní klinika (1,2 násobek), kardiologická lůžka zůstanou přibližně na současném stavu. Interní klinika dosáhne maxima v roce 2040, do roku 2050 dochází k poklesu na 1,1 násobek stavu z referenčních let. (Obrázek 5). Ostatní oddělení podle tohoto modelu zaznamenají pokles. Nejnižší hodnoty dosáhnou opět neonatologie, gynekologickoporodnická klinika a související obory. Tato oddělení mohou očekávat snížení lůžkodnů až na polovinu stavu z referenčních let. 123
350000 300000 250000 200000
muži
150000
ženy
100000 50000 0 2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
Obrázek 4: Předpokládaný vývoj lůžkodnů, muži i ženy, celá FN Plzeň souhrnně
18000 16000 14000 12000 10000
muži
8000
ženy
6000 4000 2000 0 2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
Obrázek 5: Vývoj lůžkodnů na interní klinice se započteným poklesem délky hospitalizace
Závěr Z výsledků této práce vyplývá, že pokud se podaří zachovat stávající tempo poklesu délky hospitalizace, bude i v následujících letech kapacita FN Plzeň dostatečná. Je však třeba počítat s budoucí potřebou vnitřní reorganizace a s posílením některých oddělení na úkor jiných. V budoucnu bude vysoká poptávka po péči o věkové skupiny nad 60 let věku. Nároky budou kladeny především na geriatrická a interní oddělení. Naopak lze předpokládat snížení počtu porodů a hospitalizovaných dětí. 124
Seznam literatury 1.
2.
3. 4.
5.
ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. Projekce obyvatelstva České republiky (Projekce 2009) [online]. 2009, 19. 5. 2009 [cit. 2013-06-03]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/p/4020-09 Český statistický úřad: Charakteristika Plzeňského kraje. In: [online]. 2011. vyd. [cit. 2013-0322]. Dostupné z: http://www.czso.cz/xp/redakce.nsf/bce41ad0daa3aad1c1256c6e00499152/5cccacba1953a2c7c12 56f120039e8e1/$FILE/charakteristika.pdf FN PLZEŇ. Fakultní nemocnice Plzeň: Kdo jsme [online]. [cit. 2013-06-03]. Dostupné z: http://www.fnplzen.cz/kdojsme.asp ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. HOSPITALIZOVANÍ V NEMOCNICÍCH ČR [online]. Praha, 2011 [cit. 2013-06-03]. ISBN 978-80-7472-028-4. Dostupné z: http://www.uzis.cz/publikace/hospitalizovani-nemocnicich-cr-2011 World Health Organization: Ageing and Life Course. WHO. WHO [online]. 2012, 28.2.2012 [cit. 2013-02-24]. http://www.who.int/ageing/about/facts/en/index.html
125
SYSTÉMY ÚHRAD PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ PRO DOSPĚLÉ V ČR A VE VYBRANÝCH ZEMÍCH
Eva Volfová Abstrakt Cílem práce je na základě vybraných zahraničních úhradových systémů formulovat doporučení pro zefektivnění systému úhrad praktických lékařů v České republice. V první části jsou vymezeny pojmy zdravotní péče, primární péče a praktické lékařství s obecným náhledem do různých úhradových mechanismů. Ve druhé a třetí části je zmapován vývoj systému úhrad praktických lékařů v České republice a ve vybraných zemích Německu, Velké Británii a Francii s jejich následnou analýzou. Ve čtvrté části je porovnán systém nastavený v České republice se systémy vybraných zemí na základě stanovených ukazatelů. Z provedených analýz a výsledků porovnání úhradových mechanismů praktických lékařů jsou navrhnuta opatření vedoucí k minimalizaci, ev. i eliminaci negativních stránek stávajícího systému úhrad v České republice. Klíčová slova: praktický lékař, úhradový systém, Česká republika, Německo, Velká Británie, Francie Abstract The objektive of this work is to form the recommendation for more effective system of general practitioners in the Czech Republic on the base of exquisite foreign reimbursement methods. In the first part there are the conceptions of the medical care, primary attendance and practical medicine universal opinions in various reimbursement mechanisms explained. In the sekond and the third part there is the development of the reimbursement methods of GPs in the Czech Republic and in selected countries of Germany, Great Britain and France with the resulting analyses described. In the fourth part there is the reimbursement method of the Czech Republic compared with the situation inthe selected countries on the base of the determinated points. From the given analyses and results of the comparism in the reimbursement mechanisms of GPs there are arrangements suggested which could lead to minimalization or even elimination of the negative aspects of the present systém of reimbursement in the Czech Republic. Key words: General practitioner, reimbursement system, Czech republic, Germany, Great Britain, France Úvod Systém úhrad praktických lékařů je podstatným parametrem, který ovlivňuje fungování oboru všeobecného praktického lékařství, a to jak ve smyslu kvality a dostupnosti poskytované péče, tak podstatnou měrou determinuje výdaje potřebné na zajištění této zdravotní péče. Je vhodné, aby případné změny či zásahy do zavedeného systému úhradových mechanismů praktických lékařů vycházely z odborných analýz a kladly akcent na dlouhodobé potřeby. 126
Diplomová práce se zabývá analýzou úhradového systému primární péče u všeobecných praktických lékařů pro dospělé v České republice se záměrem vyhledat silná a slabá místa tohoto systému a u zjištěných slabin či nedostatků případně absentujících řešení parciálních problémů navrhnout jejich řešení s využitím inspirativních prvků čerpaných z analýzy úhradových systémů jiných vybraných evropských zemí a to Německa, Velké Británie a Francie. Metodika Výběr zemí byl proveden tak, aby úhradové mechanismy těchto zemí reprezentovaly celou šíři mechanismů užívaných v současné vyspělé Evropě. Systémy úhrad v České republice a ve vybraných zemích byly analyzovány na základě dat získaných z dostupných statistických zdrojů, úhradových vyhlášek a informací získaných studiem smluv zdravotních pojišťoven s poskytovatelem zdravotní péče v oboru praktického lékařství. Dále autorka sestavila model, jehož cílem bylo, dle zvolených kritérií, porovnat systémy úhrad praktických lékařů v analyzovaných zemích a tím identifikovat inspirativní prvky pro Českou republiku. Jako hodnotící kritéria byly zvoleny na straně jedné parametry kvality (střední délka života, roky života prožité ve zdraví a proočkovanost proti chřipce) a na straně druhé parametry systémové (velikost praxí, rozloha praxí a výdaje na zdravotní péči praktických lékařů). Na základě zvolených parametrů byla ve vybraných zemích vyhodnocena efektivita úhradových systémů a následně k tomu formulována doporučení, která by mohla vést k zefektivnění systému úhrad praktických lékařů v České republice. Výsledky a diskuse výsledků Přes dílčí různorodost jsou základní ukazatele systémů úhrad ve vybraných evropských zemích do značné míry podobné (tab. 1). Záměrem je provést srovnání systémů úhrad praktických lékařů v jednotlivých sledovaných zemích. Tab. 1: Shrnutí uvedených informací z jednotlivých zemí
Úhradový mechanismus
Česká republika
Německo
Velká Británie
Francie
Kombinovaná kapitačně výkonová platba
Výkonová platba
Kapitační platba
Výkonová platba v pokladenském systému
Výkonová platba P4P
Hlavní zdroj financování
Veřejné zdravotní pojištění
Veřejné zdravotní pojištění
Veřejné rozpočty
Veřejné zdravotní pojištění
Přímé platby
Ano
Ano
Ano
Ano
Regulační poplatky
Ano
Počet PL na 1 000 obyvatel
0,61
Ano 0,69
127
0,67
1,57
Velikost praxe Průměrný PL
věk
Celkový průměrný roční příjem
1 632 pacientů
1 450 pacientů
1 569 pacientů
637 pacientů
53,8 let
53,15 let
48 let
51,8 let
600 000 Kč
105 000 Euro
53 000-81 000 Liber
71 300 Euro
Pro účely porovnání úhradových mechanismů byly zvoleny parametry kvality, které mají vliv na kvalitu zdravotní péče poskytovanou praktickými lékaři: • • •
střední délka života (tab. 2), roky života prožité ve zdraví (tab. 3), proočkovanost proti chřipce (obr. 1). Tab. 2: Střední délka života ve vybraných zemích v roce 2011
Muži Źeny Průměr
Zdroj dat ČSÚ (1)
Česká republika 74,8 81,1 77,95
Německo
Velká Británie
Francie
78,4 83,2 80,8
79,1 83,1 81,1
78,7 85,7 82,1
Tab. 3: Roky života prožité ve zdraví ve vybraných zemích v roce 2011
Česká republika 62,2 63,6 62,9
Muži Ženy Průměr
Německo
Velká Británie
Francie
57,9 58,7 58,3
65,2 65,2 65,2
62,7 63,6 63,15
Zdroj dat Eurostat (2)
Proočkovanost vakcínou proti chřipce v roce 2008 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
75,10%
70%
61,10%
22,10%
Česká republika
Německo
Velká Británie
Francie
Obr. 1: Proočkovanost vakcínou proti chřipce v roce 2008 (Zdroj dat OECD (3)
128
Dále byly zvoleny systémové parametry, které mají vliv na kvalitu poskytované zdravotní péče v segmentu praktického lékařství: • • •
velikost praxí praktických lékařů, rozloha praxí praktických lékařů (tab. 4), financování, resp. výdaje na zdravotní péči praktických lékařů (tab. 5). Tab. 4: Průměrná výměra obvodu praktického lékaře
Česká republika Německo Velká Británie Francie
Rozloha v km2 78 864 357 021 244 820 547 030
Počet PL 5 341 43 190 51 227 69 449
1 PL na x km2 14,8 8,3 4,8 7,9
Zpracování autorka s využitím dat Wikipedia (5) a OECD (6) Tab. 5: Výdaje na ambulantní zdravotní péči v paritě kupní síly v roce 2010
Česká republika Německo Velká Británie Francie
Výdaje zdravotní v Euro/osoba 1 450 3 337 2 636 3 058
na Výdaje na péči ambulantní péči v % 34 % 29 % 25 % 22 %
Výdaje ambulantní v Euro/osoba 493 968 659 673
na péči
Zpracování autorka s využitím dat OECD (7)
Nejprve byla porovnána velikost praxí z kapacitního hlediska, tj. optimální počet pacientů pro PL. Jednotícím zájmem všech by měla být kvalita a dostupnost poskytované služby v čase. PLPD by tedy měl mít právě tolik registrovaných klientů, aby svou kapacitou pokryl očekávané potřeby svých klientů. Při modelování optimálního počtu pacientů autorkou bylo počítáno se 100% naplněním kapacity. Dále je počítáno s přepočteným lékařem, tedy PLPD s úvazkem 1,0. Smluvní počet hodin, po které poskytovatel provádí zdravotní péči, je 30 hodin týdně. Kalendářní rok má 52 týdnů. Pro účely dalších výpočtů byla doba dovolené, co se týká omezení fakticky odvedené práce, krácena na 50 %, tj. 2 týdny. Stranou výpočtů je autorkou ponecháván čas PLPD strávený administrativou, návštěvní službou a další. Průměrná doba ošetření je 12,5 min. na jednu kurativní návštěvu (zde se vychází z kurativních kódů výkonu 01023 a 01024). Dále musí být počítáno s preventivní činností PLPD, proto je použita průměrná hodnota a to 20 min. za rok na jednoho registrovaného pacienta. Poslední proměnnou, která vstupuje do modelu, je četnost návštěv pacientů u registrujících PLPD. Průměrný počet návštěv klientů u PLPD je 4,61 za rok (4). Výsledky porovnání jednotlivých zemí jsou uvedeny na obrázku 2. Je patrná největší podobnost mezi Českou republikou a Velkou Británií.
129
Obr. 2: Porovnání reálného a optimálního stavu počtu pacientů u PL
Porovnání reálného a optimálního stavu počtu pacientů u PL 1800 1600 1400 1200 1000
Skutečná kapacita
800
Ideální kapacita
600 400 200 0 Česká republika
Německo
Velká Británie
Francie
Následně byla porovnána velikost praxí z hlediska finančního zajištění provozování praxí vzhledem k nutné ekonomické rentabilitě z pohledu praktického lékaře. Pokud by tedy provozovatel praxe PLPD měl mít stejné ohodnocení své práce jako je průměrný plat lékaře v České republice ve státní nemocnici, jeho měsíční příjem z ordinace by měl činit alespoň 138 087 Kč. Tento předpokládaný příjem se skládá z plateb pojišťoven a přímých plateb pojištěnců. Tedy:
• platby pojišťoven 124 000 Kč •
přímé platby pojištěnců 14 000 Kč
Možné způsoby úhrady za péči hrazenou zdravotními pojišťovnami jsou v současnosti dva a to kombinovaná kapitačně výkonová platba, nebo výkonová platba. Výpočtem obou variant bylo zjištěno: •
•
Kapitační platba, která saturuje potřeby zdravotnického zařízení při doporučeném počtu 1 159 registrovaných pacientů (ideální model) je 67,20 Kč za registrovaného pacienta a měsíc (nárůst o 34,4 % proti stávajícímu stavu). Hodnota bodu, která by saturovala potřeby zdravotnického zařízení PLPD, je při výkonové platbě a plném využití pracovní doby 30 hodin týdně 1,56 Kč za bod (potřebný nárůst o 63,8 % proti stávajícímu stavu).
Záměrem souhrnného porovnání je formulovat doporučení pro zefektivnění systému úhrad praktických lékařů pro dospělé v České republice a navrhnout soubor opatření vedoucí k minimalizaci, ev. i eliminaci negativních stránek stávajícího systému. Výstupem kumulovaného hodnocení kvality poskytované péče PLPD podle zvolených parametrů je podíl (procento) úspěšnosti úhradového mechanismu dané země na dosažení průměrné kvality péče 130
v segmentu (tab. 6). Z výsledku je patrný podprůměrný podíl dosažené kvality v České republice proti nadprůměrnému podílu ve Velké Británii. Dále bylo provedeno srovnání nákladů na ambulantní péči oproti průměru nákladů na tuto péči v porovnávaných státech. Z tabulky 7 je zřejmé, že Německo vydává na ambulantní péči nejvíce finančních prostředků a naopak Česká republika se jeví jako nejlevnější. Aby bylo možné posoudit efektivitu úhradových systémů ve sledovaných zemích, bylo provedeno porovnání výdajů na ambulantní péči v těchto zemích s kvalitou péče v segmentu praktického lékařství pro dospělé, která byla zhodnocena podle vybraných parametrů. Výsledek provedeného srovnání je překvapivý (tab. 8): • Německo s výkonovou platbou za vysoce nadprůměrné náklady dosahuje pouze lehce nadprůměrné kvality péče v segmentu PL. Očekávání vysoké německé efektivity není naplněno. • Francie s mechanismem výkonové platby a pokladenským systémem úhrady poskytnuté zdravotní péče praktickým lékařem je v hodnocení efektivity v lepším postavení než Německo. Obdobné kvality jako v Německu je dosahováno za výrazně nižších výdajů. Francouzský systém úhrady praktických lékařů je tedy průměrně kvalitní při průměrných výdajích. • Z vyhodnocení vychází nejlépe Česká republika a Velká Británie. Jde o státy, v nichž jsou zavedeny kapitačně výkonové systémy úhrad za péči poskytnutou praktickými lékaři. • V České republice je za silně podprůměrné náklady poskytována více než adekvátní výsledná kvalita sledovaných ukazatelů zdravotní péče. To potvrzuje životaschopnost kapitační platby i v podmínkách podfinancovaného ambulantního sektoru. Překvapením je, že z vyhodnocené efektivity vychází Česká republika lépe než Německo. • Nejvyšší efektivitu vykazuje úhradový systém Velké Británie, kdy nadprůměrná kvalita je poskytována jen při průměrných výdajích. Tab. 6: Kumulované hodnocení kvality péče PLPD ve sledovaných zemích
Česká republika 0,59 Počet pacientů/PL 0,95 Střední délka života 0,96 Roky života prožité ve zdraví 0,29 Proočkovanost 0,32 Dostupnost 3,11 Celkem 3,885 Průměr Podíl dosažené kvality proti průměru 0,80 (80 %) sledovaných zemí
131
Německo Velká Británie 0,71 0,56 0,98 0,99 0,89 1,0 0,81 1,0 0,57 1,0 3,96 4,55
Francie
1,02 (102 %)
1,01 (101 %)
1,17 (117 %)
0,41 1,0 0,97 0,93 0,61 3,92
Tab. 7: Vzájemné porovnání výdajů na ambulantní péči ve sledovaných státech
Výdaje na ambulantní péči v Euro/osoba Průměr v Euro/osoba Podíl na průměrných výdajích
Česká republika 493
0,71 (71 %)
Německo 968 698,25 1,39 (139 %)
Velká Británie 659
Francie
0,94 (94 %)
0,96 (96 %)
673
Tab. 8 Vyhodnocení efektivity úhradových systémů sledovaných zemí
Podíl dosažené kvality proti průměru sledovaných zemí Podíl na průměrných výdajích Vyhodnocení efektivity (rozdíl kvality a výdajů)
Česká republika 0,80
Německo
0,71 0,09
Francie
1,02
Velká Británie 1,17
1,39 -0,37
0,94 0,23
0,96 0,05
1,01
Kombinovaná kapitačně výkonová platba je shledána jako efektivní, a proto je vhodné ji v zásadních rysech zachovat. Byly však identifikovány níže uvedené dílčí problémy, které jsou řešitelné přijetím současně uvedených doporučení: • Řešení dostupnosti praktických lékařů v řídce osídlených oblastech formou výraznější bonifikace praxí v těchto lokalitách. • Větší motivace k provádění preventivné péče vazbou výše kapitace na stanovený objem této péče. • Optimalizace velikosti praxí za použití degresivních koeficientů. • Racionalizace využití pracovní doby metodou širšího využívání objednávacího systému. Závěr Role praktických lékařů, která spočívá v poskytování primární zdravotní péče obyvatelstvu, je globálně nezastupitelná, protože terapeutická lékařská péče i preventivní náplň praktických lékařů má společně s řízením pohybu pacienta napříč celým zdravotnickým systémem bezprostřední vliv na jeho fungování. Je tedy na místě položit si otázku jak má být segment praktických lékařů nastaven, aby přispíval k naplnění role v poskytování zdravotní péče z hlediska její efektivity a kvality. Optimální podoba úhrad praktických lékařů pro dospělé nebyla v Evropě dosud nalezena. Systém kapitačně výkonové platby zajišťuje všestrannou stabilitu a je při srovnání s výkonovým systémem levný. Zjištěním diplomové práce je, že stávající systém úhrad praktických lékařů v České republice je efektivní. Autorka jej tedy doporučuje zachovat. Nevýhodou je malá míra zohlednění místních podmínek a to jak geografických, ekonomických, tak i kvalitativních ve smyslu nedostatečné provázanosti výše kapitační úhrady na kvalitu poskytované péče. Autorka se domnívá, že kapitačně výkonová platba 132
modifikovaná výše uvedenými doporučeními je vhodným východiskem pro další směřování systému úhrad praktických lékařů pro dospělé. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Seznam použité literatury 1. 2.
3. 4.
5. 6. 7.
Databáze Eurostatu. ČSÚ. [Online] [Citace: 14. 4. 2013] http://apl.czso.cz/pll/eutab/html.h. Healthy life years and life expectancy at birth, by sex. Eurostat. [Online] [Citace: 24. 4. 2013] http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/refreshTableAction.do?tab=table&plugin=1&pcode=tsdph10 0&language=en. Health Care Utilisation. OECD.StatExtracts. [Online] [Citace: 25. 4. 2013] http://stats.oecd.org/. Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče 2011. ÚZIS Ústav zdravotnických informací. [Online] 2012. [Citace: 21. 1. 2013] http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/cinnost-zdravotnickych-zarizeni-vevybranych-oborech. ISBN 978-80-7472-002-4. Wikipedia. [Online] [Citace: 21. 4. 2013] http://www.wikipedia.org. Health Care Utilisation. OECD.StatExtracts. [Online] [Citace: 30. 1. 2013] http://stats.oecd.org/. Health Data 2012. OECD. [Online] [Citace: 12. 2. 2013] http://www.oecd.org/health/healthsystems/oecdhealthdata2012-frequentlyrequesteddata.htm.
133
SEKCE 4 HTA
134
135
NÁKLADOVÉ A KVALITATIVNÍ POROVNÁNÍ DIGITÁLNÍHO A ANALOGOVÉHO MAMOGRAFICKÉHO ZOBRAZOVÁNÍ
Denisa Holasová Abstrakt Tato diplomová práce se věnuje problematice onemocnění prsní žlázy, kdy nezastupitelnou úlohu v diagnostice hraje mamografie. Práce se zabývá způsobem provádění mamografického screeningu nejen v České republice, ale nabízí pohled i do způsobu provádění mamografického screeningu v zahraničí, především ve Velké Británii. Veškeré data, která byla využita v diplomové práci, pochází z roku 2012 z nejmenovaného zdravotnického zařízení. Pomocí metody cost effectiveness analýzy, která splňuje základní podmínku ekonomického hodnocení, kterou je srovnání nákladů a užitku, se zjistí, který typ mamografického přístroje zabezpečí maximální užitek ve vztahu k nákladům. Hlavním cílem diplomové práce je stanovit, který přístroj je přijatelnější z hlediska zabezpečení maximálního užitku ve vztahu k nákladům. Zjištění bezpečnějšího přístroje z hlediska radiační zátěže je cíl druhý. Posledním cílem diplomové práce je zjistit, při kolika vyšetřeních za měsíc, nevznikne v mamocentru zisk ani ztráta u analogové a digitální mamografie. Diplomovou prací se docílí celkového přehledu o výhodě a nevýhodě konkrétního mamografického přístroje. Klíčová slova: mamografie, mamografický screening, digitalizace, analogová mamografie Cost and qualitative comparison of digital and analog mammography imaging Abstract This thesis engages in problems of diseases of mammary gland, when the irreplaceable role in the diagnosis plays mammography. The work deals with the way of the implementation of mammography screening in the Czech Republic, but also offers an insight into the way of the implementation of mammography screening in foreign countries, mainly in the United Kingdom. All data which were used in this thesis come from the 2012 from unnamed medical facility. Using the method cost effectiveness analysis, that complies the basic condition of economic evaluation, that is a comparison of costs and benefits, we find, which type of mammography apparatus ensures maximum benefit in a relation to the costs. The main goal of this thesis is to determine, which of apparatuses is more acceptable in terms of securing the maximum benefit in relation to the costs. Finding a safer apparatus in terms of radiation exposure is the second goal. The final goal of this thesis is to find out how many medical examinations a month do not cause in mammocentrum benefit or loss for analog and digital mammography. With this work we achieve the total overview of an advantage and disadvantage of a concrete mammography apparatus. Key words: Mammography, mammography screening, digitizing, analog mammography
136
Úvod Mamografie je jednou z nejdůležitějších modalit v moderní medicíně. V posledních několika letech mamografie zaznamenala bouřlivý rozvoj zavedením screeningu karcinomu prsu, což přispělo k postupné modernizaci a modifikaci analogové techniky na digitální techniku. Nárůst mortality v ČR je zejména důsledkem pozdního záchytu nádorového ložiska. Včasná diagnostika má dopad na zlevnění celého léčebného procesu, zároveň zvyšuje šanci na délku kvalitního života. Provedené studie ukazují, že kvalitně organizovaný screeningový program je schopný snížit mortalitu karcinomu prsu až o 30 %. (98) Karcinom prsu představuje v současné době především ve vyspělých zemích, ale i v České republice, závažný celospolečenský problém. Patří mezi nejčastější onkologické onemocnění, které postihuje ženskou populaci a frekvence jeho výskytu stále stoupá. Česká republika zaujímá ve srovnání s ostatními zeměmi světa 26. místo v počtu nově diagnostikovaných nádorů na 100 tis. žen a 72. místo v počtu úmrtí na 100 tis. žen. (98) Metodika Pro účely práce byla použita metoda cost effectiveness analýza (CEA). Metoda CEA srovnává vynaložené prostředky vyjádřené v ekonomických termínech s něčím subjektivním jako je např. délka a kvalita života. CEA se hojně využívá v hodnocení programů prevence zhoubných nádorů. Cílem je zjistit, jestli je přínos daného zákroku ve formě léků, operací, metod určených na zjišťování diagnózy či různých pomůcek v prevenci nebo léčbě postačující k ospravedlnění vyšších výdajů ve srovnání s jinou a levnější metodou. (59) Analýza nákladové efektivity odpovídá na otázku, jak efektivně je vynaložen daný objem prostředků. (58) Metoda CEA má v čitateli náklady a ve jmenovateli míru účinku (efekt). Výsledek nás informuje o tom, kolik korun stál dosažený efekt.(53) Bod zvratu také nazýván jako mrtvý bod, bod zisku, bod krytí nákladů nebo kritický bod rentability, představuje takový objem výroby, kdy tržby se rovnají celkovým nákladům. Bod zvratu je takový objem prodeje, při kterém jsou pokryty všechny variabilní a fixní náklady, nedosahujeme však zisku. To, že nám zisk nepřinese již první vyrobená jednotka, je dáno existencí fixních nákladů, které se musí zaplatit. Je nutné tedy vyrobit určité množství, aby součet příspěvků na úhradu fixních nákladů dosáhl celkové výše fixních nákladů. (33, 81) Soubor pacientů Při zpracování této práce byly použity data z nejmenovaného zdravotnického zařízení. Pro zjištění radiačních dávek bylo do studie zahrnuto 20 žen vyšetřených na analogové mamografii a 20 žen vyšetřených na digitální mamografii. Výsledky a diskuse výsledků Analýza nákladů na mamografický screening patří mezi důležité faktory k rozhodování, zda je preventivní program z ekonomického hlediska efektivní. Práce se zabývala zpracováním nákladů na mamografický screening na analogovém a digitálním přístroji. Nejprve byly 137
pečlivě rozděleny náklady na fixní a variabilní. Roční náklady byly přepočítány na měsíční. Na základě všech nákladů byl stanoven bod zvratu pro analogový i digitální mamograf. Bod zvratu pro analogovou mamografii byl vypočítán na 516 vyšetření za měsíc, což je 26 vyšetření denně při 20 pracovních dnech. Při tomto počtu vyšetřených žen nevznikne v nejmenovaném zdravotnickém zařízení, které používá analogovou mamografii, zisk ani ztráta. Každé další vyšetření přináší pro zdravotnické zařízení zisk. Pro digitální mamografii byl bod zvratu vypočítán na 468 vyšetření za měsíc. Při takovémto počtu vyšetření za měsíc v nejmenovaném zdravotnickém zařízení při používání digitální mamografie nevznikne zisk ani ztráta. Pokud by zdravotnické zařízení s digitální mamografií vyšetřilo méně než 468 žen za měsíc, zařízení by se dostalo do ztráty. Jakýkoli větší počet vyšetřených žen nad 468 přináší pro zdravotnické zařízení zisk. Měsíční fixní náklady na digitální mamografii jsou 393 980 Kč, na analogovou mamografii jsou mírně vyšší a jedná se o částku 397 626 Kč měsíčně. Rozdíl 3 646 Kč je minimální, podstatně větší rozdíl je ve variabilních nákladech, které se mění s objemem vyšetřených žen. Variabilní náklady u analogové mamografie činí na 1 vyšetřovanou ženu 78 Kč, u digitální mamografie je částka několikanásobně nižší a konkrétně se jedná o 8 Kč na 1 vyšetřovanou ženu. Zde vzniká již podstatný rozdíl v nákladové položce u analogové a digitální mamografie. Stanovená hypotéza, že náklady na digitální mamografii jsou vyšší, než u analogové mamografie není zcela správná a nebyla potvrzena. Z tabulky je znatelné, že fixní náklady u digitální mamografie jsou o 3 646 Kč nižší, než u analogové mamografie. Variabilní náklady u digitální mamografie jsou několikanásobně nižší, jelikož se nepracuje se snímky a s příslušnými chemikáliemi. Tento rozdíl bude znatelný s růstem počtu vyšetřených žen. Obrázek 1: Graf bod zvratu pro analogovou mamografii Cena Kč500 000
Analogová mamografie
Kč450 000 Kč400 000 Break event point Fixní náklady
Kč350 000 Kč300 000 Kč250 000 Kč200 000
Celkové náklady
Kč150 000
Mamografie + 2.čtení + USG
Kč100 000 Kč50 000 1 23 45 67 89 111 133 155 177 199 221 243 265 287 309 331 353 375 397 419 441 463 485 507 529
Kč0 Počet vyšetřených žen
138
Obrázek 2: Graf bod zvratu pro digitální mamografii Cena
Digitální mamografie
Kč419 000 Kč416 000 Kč413 000 Kč410 000 Kč407 000 Kč404 000 Kč401 000 Kč398 000 Kč395 000 Kč392 000 Kč389 000 Kč386 000 Kč383 000 Kč380 000 Kč377 000 Kč374 000 Kč371 000 Kč368 000 Kč365 000
Break event point Celkové náklady Fixní náklady
1 24 47 70 93 116 139 162 185 208 231 254 277 300 323 346 369 392 415 438 461 484 507 530
Mamografie + 2.čtení + USG
Počet vyšetřených žen
Znatelným rozdílem u analogové i digitální mamografie je časový rozdíl potřebný k vyhodnocení snímků lékařem jedné vyšetřené ženy. U každé ženy přicházející na mamografické vyšetření se provádí 4 snímky. Čas, potřebný k vyhodnocení 4 snímků pořízených na digitálním přístroji je 2 minuty, u snímků pořízených na analogovém přístroji potřebuje lékař k vyhodnocení 5 minut. Čas ke zhodnocení snímků pořízených na analogovém přístroji je znatelně vyšší, je to zapříčiněno tím, že lékař musí postupně pořízené snímky zasunout do negatoskopu, vytáhnout snímky z minulého období a tyto snímky srovnat se současnými, nakonec vyhodnotí snímky pomocí lupy a pravítka. Je tedy zřejmé, že čas potřebný ke zhodnocení snímků je u digitální mamografie až 3x rychlejší než u snímků pořízených na analogovém přístroji. Zhodnocení digitálních snímků je výrazně rychlejší, odpadá veškerá manipulace s filmem. Problémem při vyhodnocování mamografických snímků je, že lékaři tyto snímky vyhodnocují manuálně na základě svých vědomostí a zkušeností. Přitom jeden totožný mamografický snímek může být různými lékaři vyhodnocen pokaždé s jiným výsledkem. Computer assisted diagnosis zvyšuje citlivost digitalizované mamografie. V dnešní době se stává nedílnou součástí klinických pracovních postupů a klinického rozhodování. Computer assisted diagnosis (CAD) vytváří druhý komplementární názor, zrychluje a zpřesňuje proces druhého čtení. Systém CAD by byl vhodný do nejmenovaného zdravotnického zařízení, čímž by se dosáhlo snížení nákladů na mzdu lékaře určeného speciálně ke 2. čtení mamografických snímků. Tímto krokem by zdravotnické zařízení ušetřilo měsíčně s Computer assisted diagnosis částku 20 100 Kč. Podstatný časový rozdíl je také pozorovatelný při práci radiologického asistenta. Při vyšetření na analogovém mamografu stráví radiologický asistent během jednoho mamografického 139
vyšetření 9 minut. V 9 minutách je zahrnuto polohování pacientky, výměna kazet, vhození kazet do vyvolávacího automatu, vyvolávací proces a kontrola zhotovených snímků na negatoskopu. Čas radiologického asistenta při vyšetření na digitálním přístroji je několikanásobně rychlejší proces. Jedno vyšetření na digitálním přístroji trvá 4 minuty a zahrnuje polohování a kontrolu snímků, odpadá veškerá manipulace se snímky. Za hodinu je možné vyšetřit na analogovém mamografu 6 pacientek, zatímco na analogovém mamografu můžeme vyšetřit 15 pacientek za hodinu. Studie taky věnuje pozornost radiační zátěži u analogového a digitálního mamografu. Z tabulek je patrné, že efektivní dávka u digitálního přístroje je nižší, než u přístroje analogového a to téměř o polovinu. Pomocí digitalizace se dávka podstatně snížila. I přesto, že je mamografické vyšetření při dodržení všech kritérií kvality spojeno s relativně malou dávkou, je nutné věnovat radiační ochraně pacientek neustálou pozornost. Pokud žena chodí příležitostně na mamografické vyšetření, průměrná dávka by byla bezvýznamná. Ale pokud žena chodí pravidelně na mamografický screening, je vystavena opakovanému vyšetření a je nutné počítat s jistým rizikem. Stanovená hypotéza, že radiační zátěž je vyšší u analogového mamografického přístroje, než u digitálního, byla potvrzena. V analýze efektivnosti nákladů byl stanoven jako užitek radiační dávka, počet pixelů v obrazu a kontrast obrazu. Tyto 3 zjišťované parametry byly vztaženy k přímým nákladům na 1 vyšetřovanou ženu. Digitální mamografie vyšla ve všech směrech jako efektivnější metoda z hlediska maximálního užitku ve vztahu k přímým nákladům na 1 vyšetřovanou ženu ve srovnání s analogovou mamografií. Obrázek 3: Graf efektivní dávky u analogové a digitální mamografie
Graf efektivní dávky u analogové a digitální mamografie 0,25
Efektivní (mSv)
0,2 0,15
Digitální mamografie Analogová mamografie
0,1 0,05 0 0
0,5
1
1,5
Dávka (mGy)
140
2
Obrázek 4: Graf ekvivalentní dávky u analogové a digitální mamografie
Graf ekvivalentní dávky u analogové a digitální mamografie 2 Ekvivalentní dávka (mSv)
1,8 1,6 1,4
Analogová mamografie
1,2 1
Digitální mamografie
0,8 0,6 0,4 0,2 0 0
0,5
1
1,5
2
Dávka (mGy)
Obrázek 5: Graf efektivní a ekvivalentní dávky u analogové a digitální mamografie
Graf efektivní a ekvivalentní dávky u analogové a digitální mamografie
Efektivní dávka (mSv)
0,25 0,2 Digitální mamografie
0,15
Analogová mamografie 0,1 0,05 0 0
0,5
1
1,5
2
Ekvivalentní dávka (mSv)
Závěr Cílem bylo zjistit efektivitu mamografické diagnostiky při použití digitálního mamografu ve srovnání s analogovým mamografem. Digitální mamografie je vysoce spolehlivá metoda, při které eliminujeme artefakty, kterými je objektivně zatížený diagnostický proces u analogové mamografie. Kvalitní a rychlá diagnostika u všech žen s eliminací falešně negativních nálezů jednoznačně hovoří pro budoucnost digitalizace mamografických screeningových center. 141
Digitální přístroj zabezpečí maximální užitek ve vztahu k nákladům, je tedy efektivnější, než analogová mamografie. Z uvedených údajů a skutečností vyplývá, že stanovené náklady ve většině převyšují úhradu zdravotních pojišťoven. Mezi faktory, které zásadně ovlivňují náklady výkonu, patří přímý materiál, provozní náklady, odpisy přístrojů a mzdy. Počet výkonů významně ovlivňuje výsledné jednotkové náklady výkonu. Nová technologie má své opodstatnění a i přes vysoké vstupní náklady přináší mnoho vyčíslitelných i nevyčíslitelných přínosů. Mezi nevyčíslitelné přínosy jistě patří naděje žen na úplné uzdravení v případě včasného záchytu onemocnění. K tomu určitě projekt mamografického screeningu v rámci preventivních programů zdravotní péče v České republice patří. Je třeba docílit, aby radiační zátěž ve screeningu byla tak nízká, jak je to jen možné z hlediska dosažení kvalitního obrazu. Z výsledků práce vzešlo, že digitální přístroje mají jednoznačně dávky nižší ve srovnání s analogovým přístrojem. Na základě výpočtů efektivních dávek pacientek se ukázalo, že digitalizace dávku významně snižuje. Digitalizace v radiodiagnostice má dnes všeobecně vzrůstající trend. Pomalu, ale jistě s ohledem na finanční náročnost, nahrazuje analogové přístroje. Digitální přístroje usnadňují práci nejen radiologickým asistentům, ale i lékařům a pacientům. V současné době je prevence karcinomu prsu na dobré úrovni. Záleží na ženské populaci, ale i na mužské, zda budou dodržovat podmínky prevence a pravidelně navštěvovat mamografický screening. Princip fungování mamografického screeningu vychází z předpokladu, že onemocnění zachycené v časné fázi, je snáze léčitelné, vede k vyšší kvalitě a k prodloužení délky života pacientky. Tato práce je jednoznačně přínosem pro nejmenované zdravotnické zařízení, kdy bod zvratu je stanoven přímo pro toto pracoviště. Práce je zaměřena nejen na komplexní náklady, pomocí kterých byl stanoven bod zvratu, ale i na radiační zátěž těchto dvou modalit. Veškeré údaje poskytnuté do mé práce byly čerpány z nejmenovaného zdravotnického zařízení. Příspěvek byl podpořen granty ČVUT SGS 13/228/OHK5/3T/17 „Metody sledování provozu zdravotnických přístrojů“ a Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Seznam literatury 1. 2. 3. 4.
FIBÍROVÁ, Jana, ŠOLJAKOVÁ Libuše a Jaroslav WAGNER. Nákladové a manažerské účetnictví. Praha: ASPI, a. s. 2007. ISBN 978-80-7357-299-0.143-145 s. LEVIN, Henry M. a MC. EWAN. Cost effectiveness analysis: methods and applications. United States of America, 2001. ISBN 0-7619-1933-3. OTRUSINOVÁ, Milana a Dana KUBÍČKOVÁ. Finanční hospodaření municipálních jednotek po novele zákona o účetnictví. Praha: C H Beck, 2011. ISBN 978-80-7400-342-4. http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-lekare--epidemiologie-karcinomu-prsu#mortalita
142
HODNOCENÍ NÁKLADŮ A UŽITKU ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBY ANEURYSMATU BŘIŠNÍ AORTY – POROVNÁNÍ S CHIRURGICKOU LÉČBOU Hana Humlová Abstrakt Aneurysma břišní aorty je patologické rozšíření průměru této tepny. Jde o závažné onemocnění, které postihuje 2–6 % mužů a 1–2 % žen nad 60 let. V případě ruptury je uváděná 80–90% úmrtnost. Pokud je výduť včas diagnostikována je nezbytné tento stav řešit adekvátní léčbou. Chirurgická léčba spočívá v náhradě postižené části tepny cévní protézou. Díky vývoji medicínských technologií je výduť aorty stále častěji řešena pomocí stentgraftu, kterým je postižená část tepny vyřazena z oběhu. První část je zaměřena na současnou problematiku aneurysmatu břišní aorty, dále je zde popsána farmakoekonomika a kvalita života. Praktická část je věnována analýze nákladů a užitku, je rozdělená na 2 části. První část je věnována nákladům na jednotlivé druhy léčby, a to i nákladům na případné komplikace. Druhá část praktické části je věnována hodnocení kvality života pomocí dotazníku SF-36. V práci jsou zpracována data souboru pacientů léčených ve FN Plzeň na oddělení cévní chirurgie či intervenční radiologie. Cílem práce je porovnat náklady na jednotlivé léčby aneurysmatu břišní aorty a zhodnotit užitek pro pacienta. Klíčová slova: aneurysma břišní aorty, endovaskulární léčba, chirurgická léčba, kvalita života, analýza nákladů a užitku Evalution of the cost and benefits of abdominal aortic aneurysma endovascular treatment – a comparison with surginal treatment Abstract The aneurysma of abdominal aorta is a pathological amplification of the diameter of this artery. It is a serious illness, which affects 2 - 6% men and 1 - 2% of women over 60 years old. In the case of a rupture there is the mortality of 80 - 90%. If the aneurysma is diagnosed in time, it is necessary to solve this state with an adequate treatment. The surgical treatment consists in substitution of the afflicted part with a vessel replacement. Thanks to the development of medical technologies the aorta aneurysma is more and more often treated by the help of stentgrapth by which the afflicted part of the aorta is set aside from the circulation. The first part of this work deals with the issues of the aneurysma of abdominal aorta, and it also describes pharmacoeconomics and quality of life.
143
The practical part of work is dedicated to the analysis of costs and benefits. This section is devoted to the cost of various types of therapy, including the costs of any complications. Another part of the practical part is devoted to the evaluation of quality of life using the questionnaire SF-36. The work processes data of a group of patients being treated during a certain period of time in the Plzeň University Hospital in the Department of Vessel Surgery and in the Department of Interventional Radiology. The aim is to compare the costs of abdominal aorta aneurysma treatment by individual methods and evaluate the benefit for the patient. Key words: aneurysma of abdominal aorta, endovascular treatment, surgical treatment, quality of life, cost-benefit analysis Seznam použitých zkratek: AAA aneurysma břišní aorty EVAR endovaskulární léčba aneurysmatu břišní aorty CHO chirurgická operace EP endovaskulární protéza QALY rok získaného života v plné (standardní) kvalitě WHO Světová zdravotnická organizace JIP jednotka intenzivní péče FN Plzeň - Fakultní nemocnice Plzeň SF-36 Short Form Subject Questionnaire 36 KŽ kvalita života k.l. kontrastní látka PF fyzické zdraví RP omezení fyzickými problémy BP tělesná bolest GH celkové zdraví VT vitalita SF sociální funkce RE omezení pro emoční problémy MH duševní zdraví DFZ dimenze fyzického zdraví
DPZ dimenze duševního zdraví INDEX index celkové kvality života CHK-A chirurgická klinika A CHK-JIP II chirurgická klinika-jednotka intenzivní péče II ARK anesteziologicko-resuscitační klinika CT výpočetní tomografie ATB antibiotika ALT alaninaminotransferáza AST asparátamiotransferáza CRP C-reaktivní protein USG ultrasonografie PTA pertutánní transluminární angioplastika IVLP individuálně vyráběné léčivé přípravky HVLP hromadně vyráběný léčivý přípravek ZUM zvlášť účtovaný materiál ZULP zvlášť účtovaný léčivý prostředek
Úvod Aneurysma břišní aorty patří mezi závažná onemocnění periferního tepenného systému. Jedná se o nejčastější tepenné aneurysma. Vzhledem k vysokému potenciálu pro rupturu jde i o velmi závažný zdravotnický problém. (Vařejka & Linhart, 2009; Třeška, 1999) 144
I přes moderní technologie a pokroky v léčebných metodách patří stále toto onemocnění k onemocněním s trvale vysokou mortalitou. Roční incidence tohoto onemocnění stále stoupá, roste počet nově diagnostikovatelných onemocnění. Valná část AAA je objevena náhodně, např. při ultrasonografii či při vyšetření výpočetní tomografií, a to při zcela jiných indikacích. (Třeška, 1999) Operace AAA se stala jedním z nejčastěji prováděných cévních chirurgických výkonů. Chirurgická léčba, která spočívá v resekci vaku AAA, není vhodná pro všechny pacienty. Většina pacientů, kteří operaci postupují, jsou vyššího věku, mají kardiovaskulární či jiná přidružená onemocnění, případný užitek z operace se u nich může kvůli riziku perioperačních komplikací snižovat. Je dokázáno, že kardiopulmonální mortalita u rizikových pacientů dosahuje až 40%. Proto se objevují snahy učinit tyto výkony méně invazivní, méně zatěžující pro pacienty a rozšířit tak počty nemocných, u kterých budeme moci tento výkon provádět. (Kocher, Utíkal, Černá, & Dráč, 2008) Díky těmto snahám se do popředí dostaly endovaskulární katetrizační techniky. V současné době je endovaskulární léčba jedinou možností léčby AAA pro vysoce rizikové pacienty. Jedná se o poměrně novou metodu, která je i nadále zatížena vysokými finančními náklady, které i ve vyspělých zemích převyšují finanční náročnost klasických chirurgických výkonů. (Chochola, 2010) Metodika Pro účely své diplomové práce jsem si zvolila farmakoekonomickou studii analýza nákladové utility, jedná se o analýzu nákladové efektivity, kde je prospěšnost hodnocena z hlediska kvality života či preferencí terapie z hlediska pacienta (utilita = zdravotní stav nebo zlepšení hodnocením jednotlivcem či společností). Výsledkem analýzy nákladové utility jsou získané roky přepočítané na roky se standardní kvalitou života. Nejčastěji je nákladová utilita vyjádřena pomocí QALY. Hodnota QALY se využívá k numerickému zhodnocení změn utility. Podstatou QALY je rozdílné hodnocení délky života v závislosti na tom, zda je prodloužený život plně kvalitní, či zda je znehodnocený přítomností určité choroby. Koeficienty QALY jsou v intervalu 1 až 0. Koeficient 1 odpovídá plnému zdraví, 0 znamená smrt. (Vlček, Mullerova, & Macek, 1999) Do nákladů léčby AAA patří všechny položky, které byly vynaloženy v souvislosti s léčbou tohoto onemocnění. Ve své práci si všímám pouze tzv. přímých zdravotnických nákladů, sleduji tzv. fixní náklady na výkon a tzv. variabilní náklady, kam spadá spotřební materiál (ZUM a ZULP). Do nákladů AAA patří náklady, které souvisejí s vlastním léčebným výkonem, hospitalizací, další poskytovanou péčí a následnými kontrolami pomocí zobrazovacích metod. 145
Užitek je hodnocen pomocí dotazníku SF-36. Jednotlivé výsledkové části dotazníku jsou rozděleny do 8 dimenzí, otázka 2 se do celkového skóre SF-36 nezapočítává, tato otázka se týká současného zdraví ve srovnání se stavem zdraví před rokem. Každá položka (otázka) obsahuje několik navržených odpovědí na principu škálové stupnice. Dotazník obsahuje 11 uzavřených otázek a jeho vyplnění trvá cca 10–15 min. (Polanová, 2012) Dotazník obsahuje 8 dimenzí: fyzické činnost (PF), omezení fyzickými problémy (RP), omezení pro emoční problémy (RE), sociální funkce (SF), tělesná bolest (P), vitalita (VT), celkové mentální zdraví (MH), celkové vnímání vlastního zdraví (GHP) (Slováček & Jebavý, 2007). Těchto 8 škál je rozděleno do dalších dvou dimenzí: • Celkové fyzické zdraví (fyzická činnost, omezení pro fyzické problémy, tělesná činnost, celkové zdraví, vitalita) • Celkové psychické zdraví (celkové zdraví, vitalita, sociální funkce, omezení pro emoční problémy, duševní zdraví) Dvě škály vitalita a celkové zdraví patří do obou dimenzí. (Polanová, 2012) Každá otázka je obodována na stupnici 0–100 a jednotlivé škály jsou zprůměrované hodnoty konkrétních otázek. Každá dimenze obsahuje určitý počet škál a její skóre je průměrná hodnota z těchto škál. Čím vyšší skóre, tím je i vyšší kvalita života. Skóre pod 50 je pod normou obecné populace. Nízké skóre svědčí pro špatný zdravotní stav a dlouhodobé onemocnění. (Slováček & Jebavý, 2007) Soubor pacientů Pacienti a jejich data použita pro účely mé diplomové práce, pochází z Fakultní nemocnice Plzeň, tito pacienti byli léčeni na chirurgickém či intervenčním oddělení a hospitalizováni na oddělení chirurgie A ve FN Plzeň. Pro analýzu nákladů a získání střednědobých výsledků byla použita data od 1. 1. 2009 do 31. 12. 2012 (pacienti za poslední 4 roky). Celkový počet pacientů léčených s AAA ve FN Plzeň byl 380, z toho 290 pacientů bylo léčeno resekčně a u 90 pacientů byl proveden EVAR. Ze studie byla vyloučena zánětlivá a rupturovaná AAA. Užitek je hodnocen pomocí dotazníku SF-36. Abych získala informace o užitku, který daná metoda pacientovi přináší, vyplňovali tento dotazník pacienti po zákroku poslední hospitalizační den na oddělení chirurgie A. Dotazníkové šetření probíhalo od listopadu roku 2012 do května roku 2013, celkem bylo získáno 40 dotazníků z původních 50. Výsledky, diskuse Má pilotní studie probíhala ve FN Plzeň. Všímala jsem si jak výsledků léčby, tak nákladů a toho, jaký přinesla léčba užitek pacientovi. 146
Ve své studii jsem se zaměřila na pacienty léčené na chirurgické klinice ve FN Plzeň od 1. 1. 2009 do 31. 12. 2012. Celkem bylo léčeno 290 pacientů chirurgicky a 90 pacientů pomocí stentgraftu. Chirurgická léčba se využívá v 86,6 %. A převažuje nad EVAR. EVAR se zde používá jen u středně či vysoce rizikových pacientů nebo u pacientů s kontraindikací k chirurgické operaci. Průměrný věk pacientů indikovaných k operaci AAA byl 71,65 let. Tabulka 1: Náklady na chirurgickou léčbu bez komplikací
Lůžka
32 359 Kč
Vyžádaná péče
61 535 Kč
Celkové náklady:
93 894 Kč
Tabulka 2: Náklady v případě kardiopulmonální selhání
Lůžka - ARK Vyžádaná péče ZUM/ZULP Celková cena:
54 252 Kč 1 445 b.. 1 385 Kč 151 231 Kč Tabulka 3: Náklady na EVAR bez komplikací
Lůžka
8 254 Kč
Vyžádaná péče
342 363 Kč
Kontrolní CT vyšetření
14 106 Kč
Celkem:
364 723 Kč
Samotný chirurgický výkon jsem vyčíslila na 93 894 Kč (tabulka 1), v případě možného kardiopulmonálního selhání se díky hospitalizaci na ARK dostaneme až na částku 151 231 Kč (tabulka 2), angiografický výkon nás vyjde na 364 723 Kč (tabulka 3). Hospitalizace hraje v nákladech na léčbu důležitou roli, zatímco pacienti po EVAR jsou hospitalizováni pouze na oddělení CHK-A, kde se lůžkoden pohybuje okolo 1 000 Kč, pacienti po chirurgické léčbě jsou hospitalizováni na CHK-JIP II či ARK, kde se lůžkoden pohybuje v řádech desítek tisíc. Hospitalizace u EVAR činí pouze 2,3 % z celkových nákladů na léčbu. Hospitalizace u chirurgického výkonu činí 30,6 % - 57,3 %. Výrazný podíl na ceně a v rozdílných nákladech na výkon má cena cévní protézy. Chirurgická cévní protéza se pohybuje okolo částky 20 000 Kč, zatímco EP okolo částky 250 000 Kč. Cena na EP se u EVAR podílí z 68,5 % na celkových nákladech, zatímco protéza používaná na chirurgický výkon se podílí jen z 21,3 % na celkové ceně operace. Další rozdílná položka v nákladech, je položka na následné kontroly pomocí zobrazovacích metod, pacient po EVAR je povinen docházet na kontrolní CT vyšetření, popřípadě sonografické oddělení, tato položka opět navýší náklady o 14 000 Kč ročně (graf 1) 147
Kč400 000 Kč350 000 Kč300 000 Kč250 000 EVAR
Kč200 000
chirurgická operace
Kč150 000 Kč100 000 Kč50 000 Kč0
Celková cena
Protéza
Lůžkoden
CT vyšetření
Graf 1: Významné položky podílející se na celkové ceně operace
Úspěšnost léčby EVAR se pohybovala okolo 90 %, což je velmi dobrý výsledek. Toto číslo může být dáno tím, že protéza je vyráběná pacientovi přímo na míru dle důkladného měření pomocí CT vyšetření. 30denní mortalita činila 1,1 %, pouze 1 pacient po operaci zemřel v důsledku kardiopulmonálního selhání. Komplikace se vyskytly u 8 pacientů, tedy v 8,8 % (zde je zahrnut i leak IIb, který bez intervence po následném sledování vymizel, pokud ho nebudeme brát jako komplikaci, pohybovaly se komplikace okolo 5,5 %. Většina komplikací byla řešena angiograficky. Náklady nalezneme v tabulce 4. Klasifikaci endoleaku nalezneme v tabulce 5. Tabulka 4: Komplikace EVAR
Komplikace
Náklady na 1 případ
n
r (%)
Úmrtí
1
1,1 %
Endoleak II.b
3
3,3 %
0 Kč
Endoleak řešen chirurgicky
1
1,1 %
93 893 Kč
Endoleak řešen prodlužujícím segmentem
2
2,2 %
187 333 Kč
Endotention
0
0%
Lymfatická sekrece z třísla
0
0%
Uzávěr raménka
2
2,2 %
0
Infekce
148
0%
187 333 Kč
Tabulka 5: Klasifikace endoleaku
Klasifikace endoleaku Typ I – perigraft endoleak – netěsnost v místě kotvení stentgraftu (,,anastomózy“) Ia
na proximálním konci stentgraftu
Ib na distálním konci stentgraftu Ic kolem okludoru u uniliakálního typu stentgraftu Typ II – retrográdní endoleak – retrográdní tok volnými větvemi vaku výdutě IIa jedna větev do slepého prostoru IIb dvě a více větví s vtokem a výtokem Typ III – netěsnost vlastního stentgraftu IIIa rozpojení částí stentgraftu IIIb trhlina částí stentgraftu Typ IV – zvýšená propustnost neporušeného materiálu do 30 dnů po výkonu Endoleak neznámé etiologie – tok krve je vidět, ale zdroj je nezjistitelný
Úspěšnost chirurgické léčby se pohybovala okolo 82,1 %. 30 denní mortalita zde činila 6,2 %. Komplikace se vyskytly u 17,9 %. Mezi komplikace patřila kýla v jizvě, abscess, hydronefróza a lymfatická píštěl. Náklady na komplikace nalezneme v tabulce 6. Tabulka 6: Komplikace chirurgické léčby
Komplikace
n
r (%)
Náklady
30denní mortalita
18
6,2 %
Abscess
9
3,1 %
30 274 Kč
Kýla v jizvě
38
13,1 %
19 671 Kč
Hydronefróza
2
0.7 %
10 990 Kč
Akutní pankreatitrida
0
0%
Lymfatická píštěl
3
1,0 %
Infekce
0
0%
14 981 Kč
Rozdíly ve výsledcích tvoří hlavně 30denní mortality, ta činila 1,1 % u EVAR a 6,2 % u chirurgické léčby. Počet komplikací byl menší u EVAR, ale co se týče nákladů na komplikace je opět endovaskulární řešení nákladnější. Mnou stanovená hypotéza potvrdila, že náklady na chirurgické komplikace jsou méně nákladné než náklady na komplikace EVAR.
149
Kvalita života byla u daných pacientů zjišťována pomocí dotazníku SF-36, vyhodnocení dotazníku je rozděleno na 2 části. V první části byly použity všechny získané dotazníky, kterých bylo celkem 40, 25 od chirurgicky léčených pacientů a 15 od endovaskulárně léčených pacientů. Vyhodnotila jsem jednotlivé škály dotazníku SF-36, dimenzi celkového fyzického zdraví, celkového psychického zdraví, tak i celkovou kvalitu života (tabulka 7). Bylo zjištěno, že až na dimenzi tělesné bolesti udávají respondenti léčeni chirurgicky lepší výsledky, v případě dimenze omezení emočními problémy jsou výsledky stejné. Výsledná data byla nadále porovnána s všeobecnou populací 56-74 let, publikované Sobotíkem, tato věková skupina spadá do průměrného věku mých respondentů (graf 2). Výsledky všeobecné populace a našich respondentů se lišily v oblasti tělesné bolesti a v oblasti omezení emočními problémy, v obou případech udává všeobecná populace horší výsledky, v oblasti vitality naopak naše respondenty převyšuje. Ostatní oblasti jsou dosti podobné. Tabulka 7: Vyhodnocení dotazníku SF-36
Dimenze
PF
RP
P
Chirurgická léčba: GHP V SF RE
MH
DFZ
DPZ
INDEX
x
75,4 57,3 66,6
53,2
60,68 72,8 80,0 69,4 62,12 66,99
66,94
SD
21,2 38,8 21,1
16,2
16,1
Dimenze
PF
RP
Endovaskulární léčba: GHP V SF RE
x
67
53,3 69,5
49,1
26,8 42,7 24,0
19,7
SD
P
15,0 28,8 14,1
20,5
15,9
18,84
MH
DFZ
DPZ
INDEX
51,3
69,2 80,0 68,5
57,9
63,6
63,50
19,7
21,8 26,7 12,7
23,9
18,7
22,24
Tyto výsledky, které jsou ve prospěch chirurgické léčby, mohou být ovlivněné průměrným věkem respondentů, chirurgickou léčbu často postupují mladší osoby s menším rizikovým rizikem, proto jsem v druhé části vyčlenila z dotazníkového šetření pacienty, kteří spadali do rozmezí let 72-80. Zde už byly získány výsledky ve prospěch EVAR (tabulka 8). Výrazný rozdíl ve prospěch EVAR je v oblastech omezení fyzické aktivity, bolesti a omezení emočními problémy. V jedné oblasti přináší lepší výsledky léčba chirurgická, a to v oblasti vitality.
150
90 80 70 60 50
Po endovaskulární léčbě
40
Po chirurgické léčbě
30
Všeobecná populace v ČR 65-74
20 10 0 PF
RP
BP
GHP
VT
SF
RE
MH
Graf 2: Dimenze dotazníku SF-36 – srovnání s všeobecnou populací ČR (65-74 let) Tabulka 8: Vyhodnocení dotazníku SF-36 – rozmezí věku 72-80 let
Dimenze
PF
RP
P
Chirurgická léčba: GHP V SF RE
MH
DFZ
DPZ INDEX
X
65,0 39,4 55,0
44,1
54,1
66,6 66,8 62,2
50,7
58,2
56,64
SD
23,1 35,7 22,3
15,0
17,7
17,3 28,4 15,7
20,9
16,2
19,57
PF
Endovaskulární léčba: GHP V SF RE
MH
DFZ
DPZ INDEX
Dimenze
RP
P
X
65,6 56,3 67,2
48,4
51,3
68,8 83,3 69,5
57,7
64,2
63,24
SD
23,6 39,0 23,2
15,1
17,1
17,7 23,6
20,2
14,6
18,79
9,4
Má hypotéza, že ,,starší pacienti“ vykazují u EVAR větší kvalitu života, se potvrdila. Pro hodnocení cost utility analysis, byla výsledná data převedena na dotazník SF-6D. Utilita činila u endovaskulárně léčených pacientů 0,71 a u chirurgicky léčených pacientů 0,68. Výpočet QALY nalezneme v tabulce 9. Tabulka 9: Výpočet QALY
Náklady (Kč)
Účinnost(předploklad přežití)
EVAR
374 092 Kč
5 let
0,71
Chirurgická léčba
106 539 Kč
5 let
0,68
Technologie
Zdravotní stav (utilita)
1 rok kvalitního života u EVAR nás vyjde na 105 378 Kč. 1 rok kvalitního života u chirurgické léčby nás vyjde na 31 335 Kč. 151
QALY 3,55 3,4
V poměru
𝑁á𝑘𝑙𝑎𝑑𝑦 𝑄𝐴𝐿𝑌
nebyla zjištěna nákladová efektivita EVAR.
Náklady na EVAR nejsou kompenzovány vyšší KŽ. Moje hypotéza, že kvalita života versus náklady je nižší u léčby EVAR se nepotvrdila. Endovaskulární léčba je zatížena daleko většími náklady při skoro stejné kvalitě života jakou vykazují pacienti léčeni chirurgicky. V zahraničí proběhlo již několik studií, které se zabývaly porovnáním nákladů a užitku. Většina studií přináší obdobné výsledky, ze studií vyplývá, že EVAR dominuje ve snížení hospitalizace a ve snížení úmrtnosti u vysoce rizikových pacientů, ale v oblasti nákladů pokulhává za chirurgickou léčbou. Náklady na EVAR tvoří z 57,3 % cena endoprotézy a z 16,3 % náklady na následné CT kontroly, ty jsou v průměru 5krát do roka. Zjistilo se také, že pacienti udávají stejnou kvalitu života. Ze studií vyplývá, že EVAR je i nadále zatížen daleko většími náklady, které nejsou kompenzovány vyšší kvalitou života. Mé výsledky jsou srovnatelné se zahraničními výsledky. EVAR není nákladově efektivní u nízce rizikových pacientů, svoje opodstatnění má pouze u vysoce rizikových pacientů. Svůj přínos nezapře ani ve snížení délky hospitalizace, nižší úmrtnosti a nižší letalitě. Závěr Z výsledků vyplývá, že EVAR má své opodstatnění hlavně u vysoce rizikových pacientů, zkracuje pobyt v nemocnici, snižuje perioperační mortalitu, je zde menší ztráta krve, ale díky svým poměrně vysokým nákladům ho zatím nelze aplikovat u všech nemocných s AAA. EVAR přináší nemocnému vyšší užitek a menší zátěž, do budoucna očekáváme ještě dokonalejší instrumentária, čímž se může navýšit počet vhodných kandidátů, kteří budou moci být tímto způsobem ošetřeni. Přínos pro praxi spočívá v optimalizaci léčebných postupů, je velmi důležité rozhodnout, jakého pacienta budeme jak léčit. Správně určit rizikovost pacienta pro chirurgický výkon a jeho vhodnost k EVAR. Důležitá je domluva chirurga s angiografistou. Jen tak se dají náklady, užitek a bezpečnost pro pacienta ovlivnit. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Seznam literatury 1. 2. 3. 4.
ARA, Roberta, MSc a John BRAZIER, PHD. Value in health. Predicting the Short Form-6D Preference-Based Index Using. 2009, roč. 12, č. 2, s. 346-353. FERKO, Alexander a Antonín KRAJINA. Arteriální aneuryzmata: základy endovaskulární léčby. 1. vyd. Hradec Králové: ATD, 1999, 166 s. ISBN 80-901-5249-X. CHOCHOLA, Miroslav. Medicína pro praxi. Aneuryzma břišní aorty [online]. 2010, 7(2) [cit. 2013-01-19]. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2010/02/10.pdf KOCHER, Martin, Petr UTÍKAL, Marie ČERNÁ a Petr DRÁČ. Postgraduální medicína. Endovaskulární léčby aneurysmat břišní aorty [online]. 2008, č. 2 [cit. 2013-05-24]. Dostupné z:
152
5.
6. 7.
8.
9.
10.
11. 12.
13.
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/endovaskularni-lecby-aneuryzmatabdominalni-aorty-344643 KRAJÍČEK, Milan, Jan H. PETERGIN, Miroslav ROČEK a Pavel ŠEBESTA. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 436 s. ISBN 978-80-2470607-8. MAAYTOVÁ, Alena. Otázky ekonomiky zdravotnictví s ohledem na zvyšování efektivnosti. 1. vyd. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2012, 164 s. ISBN 978-807-3579-128. POLANOVÁ, Eliška. Vliv kombinované infradialyzační fyzioterapie na kvalitu života pacientů s chronickým selháním ledvin. Brno, 2012. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/381818/lf_m/FT_Diplomka.pdf?info=1;zpet=https:%2F%2Ftheses.cz%2Fvyh ledavani%2F%3Fsearch%3Ddotazn%C3%ADk%20SF%2036%26start%3D1. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Mgr. Petra Palanová. RADMACHER, Eric. Nákladová analýza léčby výdutí břišní aorty ve Fakultní nemocnici Olomouc. Jindřichův Hradec, 2011. Diplomová práce. Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta managementu. Vedoucí práce Ing. Ondřej Lešetinský. SLOVÁČEK, Ladislav a Ladislav JEBAVÝ. Transplantace krvetvorných buněk a kvalita života. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus HK, 2007, 35 s. Edice vědeckých monografií. ISBN 978-8087009-28-4. SOBOTÍK, Zdeněk. Zdravotnictví v České republice. Zkušenosti s použitím předběžné české verze amerického dotazníku o zdraví (SF-36) [online]. 1998, roč. 1, 1-2 [cit. 2013-05-01]. Dostupné z: http://www.zdravcr.cz/Archiv/1998/1-2/14.pdf TŘEŠKA, Vladislav et al. Aneurysma břišní aorty. Praha: Grada Publishing, 1999. ISBN 80-7169724-9. VAŘEJKA, Petr a Aleš LINHART. Sanquis. Aneurysma břišní aorty [online]. 2009, č. 62 [cit. 2013-01-19]. Dostupné z: http://www.address.cz/data/www.sanquis.cz/articles/files/62_Aneurysma_brisni_aorty.pdf WAY W, Lawrence. Současná chirurgická diagnostika a léčba. 1. vyd. Překlad František Antoš, Miloš Hájek. Praha: Grada, 1998, S.: 807-1659, obr. ISBN 80-716-9397-9.
153
KVALITA ŽIVOTA PACIENTŮ V ZÁVISLOSTI NA TYPU IMPLANTOVANÉ SRDEČNÍ CHLOPNĚ PO KARDIOCHIRURGICKÉ OPERACI
Klára Kovácsová Abstrakt Diplomová práce se zabývá porovnáním kvality života pacientů v závislosti na typu implantované srdeční chlopně po kardiochirurgické operaci a jejich náklady. Ve většině případů se prokázalo, že kvalita života u pacientů s mechanickou chlopní je vyšší než u pacientů s chlopní biologickou. Kvalita života byla posuzována na základě dotazníků SF-12, doplněných vlastními dotazy, předložených pacientům kardiochirurgické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc. Posouzení nákladů bylo provedeno analýzou nákladů a užitku (CUA). Výstupem této části je zhodnocení ukazující, které léčebné modality z hlediska nákladů jsou výhodnější při použití mechanické srdeční chlopně. Náklady na pořízení mechanické chlopně jsou vyšší, avšak při použití biologické chlopně je nutné počítat s případnými reoperacemi a tím také dochází ke zvyšování nákladů. Součástí ekonomického zhodnocení je také odhad koeficientu QALY. Klíčová slova: mechanická chlopenní náhrada, biologická chlopenní náhrada, kvalita života, analýza nákladů a užitku, QALY, SF-12 Quality of life in patients depending on the type of implanted heart valves after cardiac operation Abstrakt The thesis presents a comparison of the quality of life of patients according to the type of implanted heart valves after cardiac surgery and also compares their costs. In most cases it has been demonstrated that the quality of life for patients with mechanical valves is better than for patients with biological valves. The quality of life was assessed on the basis of questionnaires submitted by patients of Cardiac Clinic of the University Hospital of Olomouc. The assessment of the costs was carried out as a cost-utility analysis (CUA). The output of this part is an evaluation showing which treatment modality in terms of cost is more advantageous when using a mechanical heart valve. The cost of a mechanical valve is higher, but the use of a biological valve often requires reoperations and thus leads to increased costs. The economic evaluation part of the thesis also involves an estimate of the QALY. Key words: mechanical heart valve replacement, biological heart valve replacement, quality of life, cost-utility analysis, QALY, SF-12
154
Seznam použitých zkratek: BAV BP CUA QALY GH HRQOL HTA MCS MH PCS PF SF 12 RE RP SD SF VT
Bikuspidální aortální chlopeň Bodily pain Cost utility analysis Quality adjusted life year General health perception Health related quality of life Health technology assessment (Hodnocení zdravotnických technologií) Mental Component Summary General mental health Physical Component Summary Physical functioning Short Form 12 Role limitations due to emotional problems Role limitations due to physical problems Směrodatná odchylka Social functioning Vitality
Úvod V důsledku současného způsobu života dochází u stále většího počtu osob ke vzniku různých civilizačních chorob, zejména pak srdečních onemocnění. Mezi tyto choroby patří například i srdeční chlopenní vady. Vzhledem k tomu, že jde o velmi aktuální problematiku, a o vztahu kvality života s ohledem na typ implantované chlopně nejsou žádné ucelené studie, zvolila jsem právě toto jako téma své diplomové práce. Cílem práce je posouzení kvality života pacientů po implantaci srdeční chlopně v závislosti na jejím typu. V úvodní části práce se zaměřuji na rozdělení typů chlopní. Dalším krokem je popsání nejběžnějších chlopenních vad a příčin jejich vzniku. Řešením těchto vad je užití chlopenních náhrad, a to biologických nebo mechanických, které uvádím v další části diplomové práce. Rovněž je podstatná volba vhodné chlopenní náhrady a výhody či naopak nevýhody jejího užití. V práci postupně přecházím k přehledu operací srdečních chlopní, k jejich počtu a pooperační mortalitě. Vzhledem k „modernímu“ životnímu stylu se počet operací neustále zvyšuje a můžeme předpokládat, že tomu tak bude i nadále. Dále se v práci zabývám problematikou kvality života a jejího měření. Posuzuji tak ovlivnění života pacientů po užití různých typů náhrad. Pro zjištění podkladů v této oblasti jsem zvolila standardizovaný dotazník, který jsem doplnila svými otázkami. Tyto dotazníky jsem následně použila ve spolupráci s pacienty kardiochirurgické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc. V závěru práce porovnávám vynaložení přímých nákladů na kardiochirurgickou operaci a následnou léčbu a rovněž nepřímých nákladů. Materiály jsem opět získala z Fakultní nemocnice Olomouc. Vyhodnocení jsem provedla pomocí HTA, cost-utility analysis. Bohužel 155
v našich podmínkách je velmi obtížné získat reálné náklady na léčbu pacientů v nemocnicích. Můžeme pouze předpokládat, že náklady vykazované pojišťovnám na základě „sazebníků“ odpovídají přibližně reálným nákladům. Metodika Na základě teoretických poznatků, získaných studiem odborné literatury a článků, byla zpracována teoretická část diplomové práce. Výzkum byl proveden na základě dotazníků SF12, které byly předloženy pacientům kardiochirurgické kliniky ve Fakultní nemocnici Olomouc v průběhu měsíců únor až květen 2013. Zvolený dotazník se skládal z úvodního dopisu, který obsahoval informace o tématu diplomové práce a pokyny pro vyplňování dotazníku. Jednotlivé otázky byly vyplňovány anonymně a jejich odpovědi byly použity výhradně ke zpracování diplomové práce. Dotazník obsahoval celkem 18 otázek, které byly rozděleny na dvě části. První část obsahovala otázky týkající se demografických údajů, jako je věk, pohlaví, pracovní zaměření, pooperační délka, typ implantované srdeční chlopně a omezení vlivem medikace. Druhá část dotazníku byla tvořena dotazníkem SF-12, což je zkrácená verze SF- 36, který byl vytvořen v roce 1996. K porovnání nákladů vynaložených na léčbu byla využita metoda HTA cost- utility analysis. Pro analytickou část byla zvolena HTA metoda, konkrétněji analýza nákladů a užitečnosti cost utility analysis (CUA). Analýza nákladů musí být zvolena s ohledem na přínosy intervence. Vzhledem k tomu, že hodnocená intervence významně ovlivňuje délku i kvalitu života, měla by být použita analýza užitečnosti nákladů, tedy cost- utility analysis (CUA). Vzhledem k výše uvedenému, je právě tato metoda použita i v praktické části diplomové práce. Jde o speciální typ analýzy CEA a představuje poměr nákladů a QALY (QualityAdjusted Life Years), neboli kvalitně přizpůsobené roky života. Umožňuje tedy hodnocení přínosů různých technologií, kdy jsou zohledněny náklady technologie, ale i kvalita života. Váha QALY (utilita) představuje ohodnocení kvality života v daném stavu. Je zjišťována pomocí různých metod. Buď přímo pomocí stanovení preferencí Standard Qamble (SG) nebo Time- Trade- Off (TTO) nebo nepřímo pomocí dotazníků. Utilita vyjadřuje parametr kvality života jedním číslem. Při výpočtu QALY dochází k dělení kvantitativního měřítka (počet získaných let) měřítkem kvalitativním („kvalita“ života). Počet získaných let se stanovuje na základě nejrůznějších výzkumů. Soubor pacientů Vybraný vzorek je tvořen pacienty, kterým byla diagnostikována srdeční vada a byla nutná implantace srdeční chlopně. Výzkum byl proveden ve Fakultní nemocnici Olomouc na kardiochirurgické klinice. Dotazník byl předán pacientům týden po operaci a následně měsíc, 3 měsíce a rok po operaci. Vzorek byl tvořen 71 pacienty ve věku od 34 do 83 let, průměrného věku 68,1 let (medián 70). Byl tvořen 37 muži (52,11 %) a 34 ženami (47,89 %). Při rozdělení podle typu implantované chlopně byla 37 nemocným voperována bioprotéza, což představuje 52,11 % a 34 byla implantována chlopeň mechanická, tedy 47,89 %. 156
Z celkového počtu bylo jeden rok po operaci chlopenní náhrady 38 dotazovaných, což je 53,52 %. Dále 15 pacientů (21,13 %) bylo týden po operaci, 16 respondentů bylo 3 měsíce po operaci a 2 byli měsíc po operaci. Výsledky a diskuse výsledků Kvalita života byla zjišťována pomocí standardizovaného dotazníku SF-12, který hodnotí zdravotní stav pacienta v 8 doménách ve dvou základních oblastech. Jednak oblast celkového fyzického zdraví (PCS) - pocit fyzického zdraví (PF), omezení na základě fyzického stavu (RP), pocit bolesti (BP), pocit vnímání celkového zdraví (GH), pocit vitality (VT). Dále oblast se zaměřením na celkové duševní zdraví (MCS) - společenská aktivita (SF), omezení na základě psychického stavu (RE) a duševní pohoda (MH). Poté byl získán index kvality zdraví (INDEX) sloučením celkového fyzického zdraví a celkového duševního zdraví. Čím je tento index vyšší, tím je rovněž vyšší kvalita života nemocných. Pokud se blíží hodnotě 100, je tato kvalita nejvyšší. 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00
Mechanická chlopeň
50,00
Biologická chlopeň
40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
Obrázek 9: Porovnání jednotlivých domén u pacientů s mechanickou chlopní a u pacientů s bioprotézou
Při teoretické přípravě jsem se domnívala, že výsledkem mé práce bude zhodnocení vyšší kvality života osob s biologickou chlopní. Při porovnání jednotlivých domén a konečných indexů kvality života jsem však dospěla k závěru, že tento celkový index 62 kvality života je u pacientů s mechanickou chlopní 70,4 a u pacientů s bioprotézami 55,8. Předpokládala jsem, že kvalita života je závislá na věku pacientů. Při porovnání jednotlivých indexů kvality života v závislosti na věku pacientů do 60 a nad 60 let jsme však zjistili následující skutečnost. Při použití mechanické chlopně byl index kvality života u pacientů do 60 let 71,7 a nad 60 let 69,6. Avšak při použití biologické chlopně byl tento index u pacientů do 60 let 33,9 a nad 60 let 56,4. Domnívám se, že tento závěr vyplývá z toho, že s biologickou chlopní bylo více respondentů starších 60 let a pouze jediný respondent pod 60 let s biologickou chlopní byl v invalidním důchodu. Vzhledem k jeho fyzickému stavu a více pesimistickému chování zřejmě nelze výsledek v jeho případě považovat za relevantní.
157
90,00 80,00 70,00 60,00
Mechanická Pod 60
50,00
Mechanická Nad 60
40,00
Biologická Pod 60
30,00
Biologická Nad 60
20,00 10,00 0,00 PCS
MCS
Index kvality
Obrázek 10: Porovnání kvality života pacientů ve věkové kategorii nad 60 a pod 60 let
Při posuzování hodnot dvou základních oblastí, a to celkového duševního a fyzického zdraví, byly zjištěny výraznější rozdíly v případě implantace biologické náhrady. Zatímco v případě použití mechanické chlopně byla celková hodnota v oblasti duševního zdraví 78,4, při použití biologické náhrady byla tato hodnota 65,9, v případě oblasti fyzického zdraví šlo o ještě výraznější rozdíl. U mechanické chlopně se jednalo o výši 62,3, u bioprotézy o 45,8. Celkový rozdíl hodnot v oblasti duševního a fyzického zdraví v závislosti na typu chlopní je poměrně výrazný. Jde o hodnoty 12,5 a 16,6. Tento výsledek je dán tím, že pacienti s implantovanou mechanickou chlopní jsou v průměru mladší (62,03 let) oproti pacientům s biologickou (73,65 let). Dle provedené analýzy a zpracováním dotazníků vybraného vzorku pacientů vyplývá, že kvalitněji pociťují svůj pooperační život pacienti s mechanickou chlopní. Skutečnost může být způsobena nižším věkem pacientů s touto chlopní, případně psychickým stavem nemocných. V ekonomické oblasti diplomové práce byla stanovena výše nákladů jednotlivých součástí zdravotnického systému, a to pojišťoven, zdravotnického zařízení a pacienta. V práci je počítáno s průměrnými finančními náklady kardiochirurgické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc. Pokud je pacient v pracovním procesu, přichází ze svého pohledu o finanční částku v závislosti na délce pracovní neschopnosti. Při výpočtu jsem vycházela z průměrné mzdy a výpočtu pracovní neschopnosti po dobu 5 týdnů. Ušlý zisk pak představuje částku 3 800,41 Kč. Tato ztráta z hlediska pacienta je samozřejmě vyšší v závislosti na délce pracovní neschopnosti. Náklady (Kč) Mech.chlop. Kč/QALY Zdravotnického zařízení 285 929 386 390,54 Léčba 390 214 527 316,22 Pojišťovny Léky 20 700 27 972,97 Kontrol.odběry 49 302 66 624,32 Pacienta Ztráta výdělku 3 800,41 5 135,69
Biol.chlop. 258 778 374 668 172,5 410,85 3 800,41
Tabulka 5: Náklady při použití jednotlivých druhů chlopní
158
Kč/QALY 389 432,66 563 834,46 259,59 618,28 5719,20
Pro hodnocení nákladů byla použita analýza nákladů a užitku, cost utility analysis. Při užití mechanické chlopně je předpokládaná délka pooperačního života 30 let, při použití biologické chlopně 8 let. Analýzou cost utility byly zjištěny poměrně vysoké finanční náklady právě v souvislosti s délkou přepokládaného života při užití bioprotézy. Vzhledem k výsledkům diplomové práce se domnívám, že použití biologické chlopenní náhrady je méně efektivní jak z hlediska nákladů, tak zejména z pohledu kvality života pacientů v pooperační době. Pořizovací náklady na mechanickou chlopeň jsou sice vyšší než na chlopeň biologickou, ale je nutné počítat s reoperacemi v případě bioprotéz. Tím tedy dojde k dalšímu navýšení nákladů na tyto další operace. Závěr Diplomová práce řeší problematiku kvality života pacientů v závislosti na typu implantované srdeční chlopně po kardiochirurgické operaci. Hlavním cílem bylo porovnání kvality života pacientů, kterým byla voperována mechanická nebo biologická chlopeň. Pokud vycházíme ze závěrů zjištěných v průběhu zpracování diplomové práce, můžeme konstatovat, že dotazovaní pacienti s mechanickou chlopenní náhradou hodnotili kvalitu svého života po provedené operaci mnohem lépe, než pacienti s chlopní biologickou. Rovněž jsme prokázali, že mechanická chlopeň je cenově dražší než chlopeň biologická. Vyhodnocením analýzy nákladů a užitečnosti byly zjištěny vyšší náklady na biologickou chlopenní náhradu, neboť předpokládaná délka života s touto chlopní je podstatně nižší než při užití mechanické protézy. I když počáteční náklady na použití mechanické chlopně se jeví jako vyšší, je nutné si uvědomit, že při biologických náhradách je nutná opětovná reoperace, na kterou je potřeba vynaložení dalších nákladů. Závěrem je tedy možno konstatovat, že užití mechanické chlopenní náhrady se jeví jako výhodnější jak z hlediska vyšší kvality života, tak z hlediska nákladů. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“.
159
Seznam literatury 1.
ARA R., BRAZIER J. Predicting the Short Form-6D Preference-Based Index Using the Eight Mean Short Form-36 Health Dimension Scores: Estimating Preference-Based Health-Related Utilities When Pacient Level Data Are not Available. Value in Health, 2009. 12(2): 346-353. 2. ČESKÁ FARMAKO-EKONOMICKÁ SPOLEČNOST. Doporučené postupy pro farmakoekonomické analýzy v ČR České farmakoekonomické společnosti (ČFES). [online]. 2009. [cit. 201304-12]. Dostupné z: <www.farmakoekonomika.cz/doc/cfes_guidelines-2009.doc>. 3. DOLEŽAL, T. Typy farmakoekonomických analýz. Pharm Business Magazine. 2007. 4. GURKOVÁ, E. Hodnocení kvality života: Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3625-9. 5. Health Economics and Decision Science [online]. 2013 [cit. 2013-05-13]. Dostupné z: http://www.shef.ac.uk/scharr/sections/heds/mvh/sf-6d 6. KRISTENSEN, F. B. a H. SIGMUND. Health Technology Assessment Handbook. Kodaň: National Board of Health, 2007. ISBN 978-87-7676-649-8. 7. MARCIÁN, P. a P. NĚMEC. Indikace kardiochirurgické operace nejčastějších chlopenních vad z nových doporučení ACC/AHA 2006, ESC 2007 A ČKS 2007. Interv Akut Kardiol. 2007, č. 6. 8. OKTEN, M.E., I. MATARACI a A. ERKIN. Acoustic comfort of using biological prosthetic aortic valve. TURKISH JOURNAL OF THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY. 2010, č. 18. 9. RANČIĆ, N. K., B. D. PETROVIĆ, S. R. APOSTOLOVIĆ et al. Health-related quality of life in patients after the acute myocardial infarction. Central European Journal of Medicine. 2012, č. 8. 10. SF-12® Health Survey Scoring Demonstration. Sf-36.org [online]. 2013 [cit. 2013- 02-10]. Dostupné z: http://www.sf-36.org/demos/SF-12.html 11. ŠANTAVÝ, Petr. Chirurgická léčba chlopenních vad- technické aspekty. Interv Akut Kardiol. 2008, č. 3. 12. TAILLEFER, Marie-Christine a Gilles DUPUIS et al. Quality of life before and after heart valve surgery is influenced by gender and type of valve. Quality of Life Research.
160
STUDIE TECHNICKO-EKONOMICKÉHO ZHODNOCENÍ INVESTICE Eva Svitáková Abstrakt Předmětem diplomové práce je provést technicko-ekonomické zhodnocení investice do zdravotnické techniky. Přístroj, který je podroben této analýze, je angiografický komplet. V teoretické části je pozornost zaměřena na faktory ovlivňující investiční rozhodování, dále na popis moderních metod hodnocení efektivnosti investic včetně metody HTA. Praktická část diplomové práce aplikuje teoretické poznatky na reálný projekt, navrhuje metodiku hodnocení efektivnosti využití zdravotnického prostředku a nabízí konkrétní investiční doporučení. Klíčová slova: efektivnost, HTA, investiční projekt, zdravotnický prostředek, angiografie The study of technical-economical evaluation of an investment Abstract The aim of this thesis is to provide a technical and economical evaluation of an investment in a medici equipment. The device which is analyzed is a set for angiogramy. The theoretical part of this thesis is focused on factors which can influence investment decisions. There are described modern methods evaluating efficiency of investmens including the method HTA. The practical part of this thesis uses theoretical findings in a real project. The metodology focused on appraisal of efficiency of using a medici device is suggested and there is given specific investment recommendation. Key words: efectvity, HTA, investment project, medici device, angiogramy Seznam symbolů a zkratek HTA Health Technology assessment KZ Krajská zdravotní, a.s. TIPS Transjugulární portosystémový shunt PTA Perkutánní transluminální angioplastika ALARA As Low reasonobly Achievable ZUM zvlášť účtovaný materiál ZULP zvlášť účtovaný léčivý přípravek BTK bezpečnostně technická kontrola SÚJB Státní úřad pro jadernou bezpečnost NRS Národní radiologické standardy DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine PACS Picture archiving and communication systém o. z. odštěpný závod
161
Úvod Problematika ekonomické efektivnosti investic je pro každý podnik klíčová a investiční rozhodování ovlivňuje zásadním způsobem budoucnost podniku. Investice do zdravotnické techniky a obecně financování zdravotnictví jsou v současné době velice aktuální a diskutovaný problém. Péče o zdraví a stav zdravotnictví je věcí veřejnou a to ať se jedná o zdravotnická zařízení státní nebo soukromá. Je nutné se zaměřit na kontrolu efektivního využití veřejných finančních prostředků. Cílem této diplomové práce je zhodnocení efektivity investice do zdravotnické techniky, konkrétně se jedná o angiografický komplet, cílovým pracovištěm je radiodiagnostické oddělení Krajské zdravotní, a.s. – Nemocnice Most, o. z. Práce nabízí modelový postup pro hodnocení efektivity zdravotnické techniky pro praxi. Metodika Pro každý investiční projekt by měla být vypracována technicko-ekonomická studie, tzv. studie proveditelnosti (feasibility study). Feasibility study by měla poskytnout veškeré podklady potřebné pro rozhodnutí, na jejichž základě a doporučení se vlastník rozhodne o realizaci investice. Analýza trhů Ze zdrojů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR byla poskytnuta data o počtu vaskulárních a intervenčních výkonů a dále o počtu angiografických zařízení umístěných podle jednotlivých lokalit ČR. Přehled počtu intervenčních výkonů v ČR Celkový počet vaskulárních a intervenčních výkonů v radiologii za rok 2012 je 93 467 výkonů, což tvoří 1% celkových ročních radiologických výkonů v ČR. Přehled počtu angiografických přístrojů v ČR V České republice je v provozu 73 angiografických přístrojů (ÚZIS 2012). V ústeckém kraji se nachází 5 těchto zařízení, z nichž čtyři jsou ve vlastnictví Krajské zdravotní, a.s. Přehled objemu intervenčních výkonů ve vybraných krajích Pro srovnání objemu vaskulárních intervenčních výkonů byly vybrány kraje, které jsou pro pacienty nejdostupnějšími zvláště z hlediska dopravní obslužnosti a dále kraje, se kterými jsou zdravotnická zařízení Krajské zdravotní v kontaktu a společně spolupracují. Byla provedena analýza dat poskytnutých Českou společností intervenční radiologie, ze které vyplývá, že ústecký kraj objemem výkonů převyšuje středočeský a liberecký kraj. Z této analýzy zaměřené na počet a strukturu angiografických výkonů byla zjištěna konkurenční výhoda v podobě náročného intervenčního výkonu – Transjugulární Intrahepatální portosystémový Shunt – TIPS, které je prováděno pouze na specializovaných pracovištích 162
s dostatečnou praxí. Výkon spočívá ve vytvoření umělé spojky vedoucí přes jaterní parenchym, přivádějící portální krev do systémového řečiště při léčbě portální hypertenze. Výkon je prováděn pouze v šesti fakultních nemocnicích a dále právě na angiografickém pracovišti mostecké nemocnice. Marketingová strategie Cílem této marketingové strategie bylo provést analýzu cílových zákazníků, tedy potencionálních pacientů sledované investice a dále zjistit data o účtování a platbách angiografických a intervenčních výkonů. Potenciální skupina pacientů – kuřáci Kouření je největším kardiovaskulárním rizikovým faktorem, stupeň postižení cév je přímo úměrný stupni nikotinismu. K analýze byla použita výzkumná zpráva prevalence kouření Státního zdravotního ústavu z roku 2012, hodnotící období 1997-2011, z které vyplývá, že je možno predikovat stejný objem potenciálních pacientů – kuřáků jako v předchozích letech. Potenciální skupina pacientů – senioři Z dat Českého statistického úřadu byla provedena analýza věkové struktury obyvatelstva, konkrétně trendu objemu obyvatel ve věku 65 a více let pro jednotlivé okresy ústeckého kraje za období 2000–2011. Výsledek analýzy potvrzuje statistiky týkající se stárnutí obyvatel i v tomto kraji. Pro plánovaný projekt tedy vyplývá předpoklad zvyšujícího se objemu potencionálních pacientů – seniorů pro vaskulární intervenční výkony. Finanční potenciál – ceny výkonů Pro zjištění ekonomické efektivity stávajícího angiografického přístroje a pro predikci budoucích peněžních toků z cílové investice bylo nutné zjištění současných příjmů za prováděné výkony a vyšetření. Účtování a platby výkonů na angiografických pracovištích se řídí dle aktuální verze „Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami“. Tento číselník byl k 1. 1. 2013 novelizován a upraveno bodové ohodnocené výkonů s cílem zreálnit ceny vstupů. Byla provedena analýza sledující počty bodů za angiografické výkony od roku 2008, výše zmíněná novelizace přinesla v roce 2013 zvýšení průměrného bodového ohodnocení angiografických výkonů o 10%. Úhrada přímých nákladů Počet bodů za jednotlivé výkony uvedené v Seznamu zdravotnických výkonů zahrnuje veškeré přímé náklady na výkon. Jmenovitě osobní náklady lékaře, náklady na jednoúčelové přístroje, jejich údržbu, náklady na přímo spotřebovaný spotřební materiál a přímo spotřebované léčivé přípravky.
163
Úhrada nepřímých nákladů V kalkulaci počtu bodů zdravotnických výkonů není zahrnuta položka nepřímých nákladů. Režii spojenou s poskytnutím ambulantní péče uhradí zdravotní pojišťovna na základě času výkonu a minutové režijní sazby, kterou v tomto seznamu stanovuje. V tabulce 1 byl sestaven přehled prováděných výkonů na cílovém pracovišti. Uvádí průměrné počty bodů za prováděné výkony, průměrné úhrady za spotřebovaný materiál při výkonech a celkovou úhradu od pojišťovny za rok. Použitý ZUM (zvlášť účtovatelný materiál) a ZULP (zvlášť účtovatelný léčivý přípravek) je v identických výkonech velice individuální. Je ovlivněn zdravotním stavem pacienta, náročností nebo komplikacemi při vyšetření a výkonu a individuálním postupem jednotlivých lékařů při konkrétním výkonu. Tab. 1: Průměrné počty výkon, náklady na ně a platby od pojišťoven průměrné náklady na materiál
průměrné bodové ohodnocení výkony
hodnota roční příjmy body za rok bodu od pojišťoven [Kč] [bod/Kč]
body
ZUM, ZULP, spořební materiál
platby od pojšťoven
roční náklady
celkem [Kč]
celkem za rok [Kč]
cékografie
657
31974
0,9
28777
94
4575
685
33337
cystografie
448
15381
0,9
13843
375
12875
778
26711
ERCP
465
73005
0,9
65705
80
12560
498
78186
fistulografie
364
2669
0,9
2402
76
557
403
2955
mikční cystografie
554
16620
0,9
14958
158
4740
657
19710
PEK
6 680
302827
0,9
272544
160
7253
6 496
294485
PTA
41 665
5874765
0,9
5287289
53 344
7521504
91 096
12844536
TIPS
33 672
415288
0,9
373759
73 657
908436
93 559
1153894
PTD
10 155
176020
0,9
158418
54 112
937941
63 441
1099644
trombolýza
48 589
761228
0,9
685105
63321
992029
113 052
1771148
474
2686
0,9
2417
213
1207
640
3627
30 339
192147
0,9
172932
41 495
262802
68 800
435733 155643
ascendentní pyelografie AV shunt dilatace tráv.trubice
3 399
10197
0,9
9177
47 975
143925
51 881
pyelografie nefrostomií
1 111
12591
0,9
11332
113
1281
1111
celkem
178572
7887398
7098659
10811685
12591 17932201
Cílový angiografický přístroj Moderní angiografická zařízení jsou vybavena jednorovinným C-ramenem uchyceným na zemním nebo stropním stativu s maximálním rozsahem pohybu a plnou digitalizací obrazu. Přístroje jsou vybaveny efektivním systémem pro snížení dávky RTG záření (pulzní skiaskopií, clonění bez záření, dodatečnou filtrací a dále ochrannými štíty a závěsy z Pb gumy). Konstrukční řešení přístroje musí splňovat základní požadavek dodržování kolmosti dopadu RTG paprsků na střed detektoru při různých pozicích C ramene, detektoru a při různých náklonech stolu. Byl vytvořen přehled technických specifikací angiografického přístroje, které odpovídají medicínským požadavkům pro cílové pracoviště a počtu a struktuře výkonů prováděných na tomto pracovišti.
164
Dále byly specifikovány stavební nároky, obecné požadavky stavební připravenosti, elektroinstalace a vzduchotechniky. Výsledky V obsahu práce jsou uvedeny počty a typy angiografických přístrojů umístěných v jednotlivých odštěpných závodech Krajské zdravotní, a.s., rozsah a struktura výkonů (obrázek 1). Dále je provedena analýza výkonů a vyšetření prováděných na angiografickém pracovišti v Mostě, jejich ekonomická efektivita, jsou vypočteny roční náklady na vyšetření a příjmy od pojišťoven. Analýze je podroben stávající angiografický přístroj cílového pracoviště a servisní náklady na něj v období 2008–2012.
Počty výkonů na angiografických pracovištích KZ 3200 2800 2400 2000
Most
1600
Ústí
1200
Děčín Chomutov
800 400 0 2008
2009
2011
2010
2012
Obr. 1: Graf počtu výkonů na angiografických pracovištích KZ
Odhad navýšení výkonů Na základě analýzy stávajícího provozu hodnoceného angiografického pracoviště a následné diskuse o výsledcích této analýzy s lékařem specialistou v oboru intervenční radiologie je reálný předpoklad navýšení objemu vaskulárních a intervenčních výkonů o 25 % bez navýšení osobních nákladů (obrázek 2).
165
příjmy a náklady
22,2 mil
17,8 mil 10,8 mil
13,4 mil
náklady - současné příjmy - současné náklady - navýšení objemu o 25%
Obr. 2: Ekonomické srovnání stávajícího a realizovatelného stavu
Nedostatky stávajícího angiografického zařízení Důvody nutné obnovy stávajícího angiografického zařízení a jeho největší nedostatky byly definovány takto: • obrazová dokumentace není archivovaná v PACSu, výstupem je filmový materiál, • obrazová dokumentace není dostupná na pracovních stanicích jiných oddělení v rámci KZ, • chybí možnost přenosu obrazové dokumentace systémem epacs (přenos obrazové dokumentace mezi ZZ zapojenými do tohoto systému), • chybí propojení přístroje s RIS (worklist – jednoznačná identifikace vyšetření), • hrozí riziko odstavení laserové tiskárny mimo provoz z důvodu ukončení výroby náhradních dílů, což by způsobilo i ukončení provozu angiografického přístroje z důvodu legislativních (povinnost dokumentace vyšetření), • vysoké náklady za filmový materiál (74 400 Kč/rok), v případě výpadku dodavatele (jediní odběratelé v ČR) opět hrozí ukončení provozu angiografického přístroje, • vyšší dávky ionizujícího záření ve srovnání s moderními přístroji, • horší obrazová kvalita ve srovnání s moderními přístroji, • zastaralé softwarové aplikace ve srovnání s moderními přístroji. Požadavky plynoucí z Národních radiologických standardů Národní radiologické standardy (dále jen NRS) je dokument vydaný Ministerstvem zdravotnictví a publikovaný ve Věstníku MZČR ze dne 24. srpna 2011. Jedná se o soubor doporučení a návod pro tvorbu místních radiologických postupů na radiologických pracovištích v České republice. V porovnání s uvedenými standardy NRS, stávající angiografické pracoviště Nemocnice Most neodpovídá těmto doporučením, a to v těchto kritériích: • Doporučené stáří přístroje • Digitální archivace obrazové dokumentace • Výstup DICOM 166
Stanovisko týkající doporučeného stáří angiografických přístrojů bylo konzultováno s autorem a spoluautory NRS. Odpovědi a názory lze shrnout: pokud rentgenový přístroj splňuje veškeré preventivní prohlídky v souladu se zákonem 123/2000Sb. v platném znění, podmínky stanovené zákonem 18/1992 Sb. o mírovém využití jaderné energie a ionizujícího záření v platném znění, jsou parametry přístroje považovány za odpovídající legislativě a přístroj splňuje podmínky provozu ve zdravotnictví. Nabídka přístrojové techniky Na základě jednání se zástupci firem a na základě analýzy struktury a počtu vyšetření byl ze současných typových řad pro cílové pracoviště jako nejvhodnější vybrán systém universální – pro angiografickou diagnostiku a intervence. Na základě obdržených nabídek od jednotlivých výrobců je zřejmé, že náklady na pořízení přístroje odpovídající požadavkům cílového pracoviště se pohybují v rozmezí 13–17 mil. Kč bez DPH. Na základě této informace byla pro modelový případ zhodnocení efektivity investice použita cena 15 mil. Kč bez DPH. Výrobce stávajícího zařízení mimo nové investice nabídl upgrade stávajícího přístroje a byly vyjmenovány následující výhody: • významné snížení ceny, • nulové náklady na předinstalační přípravu (kotevní prvky, kabelové kanály, projekční činnost, technologický rozvaděč, aj. – úspora min 500 tis. Kč), • výrazné zkrácení doby výpadku provozu angiografického pracoviště (konverze cca 1–2 týdny, úplná výměna 1 měsíc), • možnost použití jednacího řízení bez uveřejnění pro usnadnění a zkrácení procesu zadávání veřejné zakázky. Na základě poskytnutých dat obchodních zástupců firem a na základě prostudování technických specifikací vybraných typů přístrojů bylo provedeno technické zhodnocení. Z výsledků této analýzy je možné učinit závěr – všechny vybrané přístroje splňují zadávací podmínky cílového pracoviště a podmínky platné legislativy. Servisní zajištění nabízené techniky K nabízeným přístrojům různé dodavatelské firmy navrhují servisní režim ve třech variantách, které se v zásadních bodech shodují (tabulka 2). Pro rozhodování mezi jednotlivými variantami je důležitá informace týkající se ceny rentgenky a detektoru jako náhradního dílu, ke které je nutné přihlédnout, a jsou uvedeny v tabulce 3. Tab. 3: Ekonomicky nejnáročnější náhradní díly náhradní díl cena [Kč] bez DPH rentgenka 2 700 000 detektor 3 300 000
Tab. 2: Varianty servisních smluv servisní smlouva varianta 1 varianta 2 varianta 3
cena [Kč]/rok 1 800 000 1 200 000 500 000
167
Situační analýza K ohodnocení stávající pozice a odhadu potenciálu pro úspěšnou realizaci investičního záměru byla provedena situační analýza. Z možných metod provedení situačních analýz byla pro svou jednoduchost vybrána situační analýza typu SWOT. Z této analýzy vyplývají následující závěry: • působení vnitřních i vnějších vlivů má kladnou bilanci, • v detailu vnitřních vlivů, tj. oblasti, kterou je možné ovlivnit, je pozitivem (silnou stránkou) personální zajištění a naopak negativem (slabou stránkou) technické vybavení, • v detailu vnějších vlivů, tj. oblasti, kterou není možné ovlivnit, je pozitivem (příležitostí) pozice pracoviště na regionálním trhu a naopak negativem (hrozbou) snaha pojišťoven o snižování úhrad. Tab. 4: Finanční plán investice
Investice do nového přístroje Varianta servis
Varianta1 (1,8mil. Kč)
Varianata2 (1,2mil.Kč)
Varianta3 (0,5mil.Kč)
NVP
3 064 567 13 483 439 6 633 780 18 246 279 10 797 896 23 802 927
IRR
3,43%
10,07%
6,89%
13,08%
10,64%
16,38%
DN
6,55
5,18
5,47
4,44
4,59
3,80
8
10
8
10
8
10
PDOI Finanční analýza
Na základě ekonomické analýzy stávajícího provozu angiografické pracoviště a na základě realizovatelného zvýšení objemu angiografických a intervenčních výkonů, byla provedena: • finanční analýza (tabulka 4, obr. 3-5) dvou variant investice do nového přístroje s ohledem na objem výkonů: o náklady a výnosy současného stavu, o náklady a výnosy při zvýšení objemu výkonů o 25 %. • finanční analýza pro tři varianty servisních smluv, • finanční analýza pro dvě varianty plánovaného provoz přístroje (8 a 10 let), • finanční analýza pro novou investici a pro upgrade stávajícího přístroje.
168
doba návratnosti 1,65 2,43
upgrade + 25%
3,33
upgrade investice +25%
5,18
investice
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
roky
Obr. 3: Doba návratnosti zpracovávaných variant
čistá současná hodnota 42 265 454 upgrade +25%
26 004 959
upgrade
29 423 591
investice +25% investice
13 483 439
0
10 000 000
20 000 000
30 000 000
40 000 000
Obr. 4: Čistá současná hodnota zpracovaných variant
20 000 000
finanční majetek generovaný projektem 13 976 382
10 000 000
3 333 661
0 -10 000 000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 8let
-20 000 000
10 let
-30 000 000
Obr. 5: Finanční majetek generovaný projektem
169
Z metod hodnocení investic byla použita metoda: • • •
výpočtu doby návratnosti, výpočet čisté současné hodnoty, výpočtu vnitřního výnosového procenta.
Z těchto výpočtů je zřetelné zvýšení efektivnosti investice při zvolení životnosti investice na 10 let oproti 8 letům doporučovaným Národními radiologickými standardy. V případě realizace investice za současných podmínek při volbě plné varianty servisní smlouvy by byla doba návratnosti 7 let v případě osmileté životnosti a 5 let v případě desetileté životnosti přístroje. Čistá současná hodnota projektu v případě osmiletého provozu přístroje by dosáhla 3 mil. Kč, v případě desetiletého provozu by se zvýšila na 13,5 mil. Kč. V případě zvýšení objemu intervenčních výkonů o 25 % se sníží doba návratnosti na 3,3 roku a čistá současná hodnota dosáhne v případě desetileté životnosti pak na 29,4 mil. Kč. Z výsledků ekonomické analýzy varianta upgradu jednoznačně přináší nejvyšší ekonomické efekty pro cílové pracoviště s nejnižšími náklady při splnění technických specifikací projektu. Z hlediska výpočtu efektivity této investice je nutné přihlédnout k realitě současného stavu uskutečňování plateb za vaskulární intervenční výkony, které jsou ovlivněny: • • •
aktuální úhradovou vyhláškou, aktuální smlouvou s konkrétním zdravotnickým zařízením, systémem úhrad DRG.
Uvažované zvýšení objemu výkonů o 25 % na angiografickém pracovišti by muselo předcházet jednání s pojišťovnami. Vhodné by bylo v rámci KZ vymezení specializace pro vaskulární a intervenční výkony pouze pro odštěpný závod Most a Ústí nad Labem. Závěr Správné investiční rozhodování je předpokladem naplnění strategických cílů podniku a je tedy důležité pro úspěšnou budoucnost podniku. Proto má proces posouzení ekonomické efektivnosti investice zásadní význam. V souhrnu tato diplomová práce poskytuje především ve své praktické části návrh možného postupu při výběru rentgenového přístrojového vybavení. Konkrétně ve vztahu ke sběru informací a jejich zpracování, k nutnosti provést průzkum trhu a také vyhodnocení rizik celého investičního projektu. Příspěvek byl podpořen grantem ČVUT SGS 13/228/OHK5/3T/17 „Metody sledování provozu zdravotnických přístrojů“ a grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“.
170
Seznam literatury 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
BOROVSKÝ, Juraj a Věra DYNTAROVÁ. Ekonomika zdravotnických zařízení. Vyd. 1. V Praze: České vysoké učení technické, 2010, 114 s. ISBN 978-80-01-04485-8. FOTR, Jiří a Ivan SOUČEK. Investiční rozhodování a řízení projektů: jak připravovat, financovat a hodnotit projekty, řídit jejich riziko a vytvářet portfolio projektů. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 408 s. Expert (Grada). ISBN 978-80-247-3293-0. FOTR, Jiří a Ivan SOUČEK. Podnikatelský záměr a investiční rozhodování: postupy, metody a nástroje. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 356 s. Beckova edice ekonomie. ISBN 80-247-0939-2. FOTR, Jiří a Lenka ŠVECOVÁ. Manažerské rozhodování: postupy, metody a nástroje. 2., přeprac. vyd. Praha: Ekopress, 2010, 474 s. Beckova edice ekonomie. ISBN 978-80-86929-59-0. KRAJINA, Antonín a Jan H PEREGRIN. Intervenční radiologie: miniinvazivní terapie. 1. vyd. Hradec Králové: Olga Čermáková, 2005, 835 s. ISBN 80-867-0308-8. 1 Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 436 s. ISBN 978-80-247-0607-8. NAVRÁTIL, Leoš. Medicínská biofyzika. Vyd. 1. Praha: Grada, 2005, 524 s. ISBN 80-247-1152-4. SCHOLLEOVÁ, Hana. Investiční controlling: jak hodnotit investiční záměry a řídit podnikové investice. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. ISSN 978-80-247-2952-7. VALACH, Josef. Finanční řízení podniku. 2. aktualiz. a rozš. vyd. Praha: Ekopress, 1999, 324 s. ISBN 80-861-1921-1.
171
HRQOL U PACIENTEK S RAKOVINOU PRSU Zuzana Šebelová Abstrakt Diplomová práce se zabývá problematikou kvality života pacientek, u kterých bylo diagnostikované nádorové onemocnění prsu. Cílem práce je snaha posoudit kvalitu života pacientek léčených pomocí radioterapie v závislosti na kombinaci s dalšími druhy léčby. V první části práce definuji základní pojmy týkající se rakoviny prsu, její možnosti léčby a nežádoucí účinky spojené s léčbou. Dále také termín kvalita života, jeho definice, možnosti jeho měření a hodnocení. Výzkumná část spočívala v posouzení kvality života u pacientek pomocí dotazníkového šetření. Jednalo se o generický dotazník QLQ-C30 a jeho specifický modul QLQ-BR23 od Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny. Výzkumu se zúčastnilo 61 pacientek. Pomocí získaných dat z dotazníkového šetření byla hodnocena kvalita života pacientek a byly identifikovány základní aspekty, které nejvíce ovlivňovaly kvalitu života Klíčová slova: rakovina prsu, radioterapie, kvalita života, EORTC QLQ-C30, nežádoucí účinky HRQoL in patients with breast cancer Abstract Thesis deals with issues of quality of life of the patients who have been diagnosed with breast cancer. The aim of the thesis is an effort to evaluate the quality of life of the patients treated with radiotherapy in dependence on combination with other types of treatment. In the first part, I have defined the basic terms concerning the breast cancer, its possibilities of treatment and undesirable effects connected to the treatment as well as the term "quality of life", its definition, possibilities of its measurement and evaluation. The practical part is based on evaluation of the quality of life of the patients using questionnaires as a form of the research. These were generic questionnaires QLQ-C30 and their specific module QLQ-BR23 from The European Organization for Research and Treatment of Breast Cancer. 61 patients took part in this research. The quality of life of the patients was evaluated using the achieved data from the research in the form of questionnaires. The basic aspects which affected the quality of life the most were identified. Key words: breast cancer, radiotherapy, quality of life, EORTC QLQ-C30, undesirable effects
172
Úvod Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním v ženské populaci. Svými důsledky zasahuje do všech oblastí života ženy, do života její rodiny, a tím vlastně do celé společnosti. Incidence onemocnění má neustále rostoucí charakter. (ABRAHÁMOVÁ, 2009). První světová analýza incidence a mortality rakoviny prsu znázorňuje dramatický vzrůst během posledních 30 let. Zatím co v roce 1980 bylo 640 000 případů, v roce 2010 bylo zaznamenáno již 1,6 milionů případů. V roce 2010 se většina případů (51 %) vyskytla v rozvojových zemích světa, zejména u žen ve věkové skupině 15–49 let. V rozvojových státech je dvakrát vyšší incidence rakoviny prsu ve srovnání s rozvinutými zeměmi a vysoká je zde i mortalita (68 000 úmrtí v roce 2010). Naproti tomu celosvětový nárůst úmrtnosti není tak výrazný jako vzestup výskytu tohoto onemocnění: počet úmrtí se zvýšil z 250 000 (v roce 1980) na 425 000 (v roce 2010), což může odrážet efektivitu časné detekce a pokroky v léčbě, ovšem jen v rozvinutých zemích. (KRIEGER, a další, 2011). Kvalita života je subjektivně hodnocena na základě údajů získaných od nemocného, přičemž jsou určovány ještě některé parametry ve vztahu ke kvalitě života. Jedná se o „kvalitu života ve vztahu ke zdraví“ (HRQoL – health-related quality of life), ta část života, která je prvotně určována zdravím jedince a zdravotní péčí, která může být ovlivněna klinickými intervencemi. Používá se zejména v oblasti sledování vlivu nemoci a její léčby na člověka. HRQoL charakterizuje a měří to, co jedinec zažívá jako následek poskytování zdravotní péče. (SLOVAČEK, a další, 2006). Cílem práce je posoudit kvalitu života pacientek s diagnostikovanou rakovinou prsu, které jsou léčené pomocí radioterapie v kombinaci s jinými typy léčby (chemoterapie, biologická léčba, hormonální léčba a chirurgický výkon) a pomocí dotazníkového šetření poukázat na faktory, které kvalitu života ovlivňují. Metodika V rámci práce byla použita dotazníková metoda šetření pomocí generického dotazníku od Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny QLQ-C30, který je určen k hodnocení kvality života onkologických pacientů. Jedná se o multidimenzionální dotazník skládající se z 30 otázek rozčleněných do pěti funkčních škál (tělesná, vykonávání rolí, kognitivní, emociální, sociální), tří symptomatických škál (únava, bolest, nauzea a zvracení) a samostatnou sedmibodovou škálu hodnotící celkové zdraví a celkovou kvalitu života. Ke specializaci na určité nádorové onemocnění se používají jednotlivé moduly, které byly společností EORTC vytvořeny a následně aplikovány v mnoha studiích po celém světě. Při zjišťování kvality života pacientek s rakovinou prsu se používá modul QLQ-BR23, který je rozčleněn na 3 funkční škály (vzhled, sexuální funkce, obavy do budoucna) a 3 symptomatické škály (vedlejší účinky léčby, prsní problémy, pažní problémy). Proto tento modul je 173
zaměřen zejména na hodnocení nežádoucích účinků léčby a následné emocionální dysfunkce. (FAYERS, a další, 1998). Soubor pacientek V práci byl zkoumán vzorek pacientek, u kterých byla diagnostikována rakovina prsu. Následně byly léčeny pomocí radioterapie v Ústavu radiační onkologie, Nemocnice Na Bulovce. U respondentek byla použita radioterapie se standardní frakcionací na základě léčebného protokolu pracoviště: po parciálním výkonu 25 x 2 Gy a dozáření ložiska prsu 7 x 2 Gy; mastektomie 25 x 2 Gy. Celková doba základní radioterapie je tedy 5 týdnů a následné 7denní dozáření „boostu“. (STAHALOVA, a další, 2013) Celkem se výzkumu zúčastnilo 68 pacientek ve věku od 34 do 71 let. Průměrný věk dotazovaných pacientek byl 55 let. Pacientkám byl ve čtvrtém týdnu radioterapie rozdán dotazník EORC QLQ-C30 a modul BR23, který v posledním týdnu odevzdávaly vyplněný. Pacientky byly rozděleny do čtyř skupin podle základního typu léčby. Na základě výsledků byly pro další výzkum použity pacientky ze skupin: chirurgický výkon a radioterapie; chirurgický výkon, adjuvantní chemoterapie a radioterapie. Zbylé dvě skupiny byly z výzkumu vyřazeny pro nedostatečný počet respondentek. Obrázek 1: Věková struktura respondentek
Věková struktura respondentek 2%
7% 11%
33%
30 - 39 let 40 - 49 let 50 - 59 let 60 - 69 let 70 - 79 let 47%
Výsledky a diskuse výsledků Výzkumného šetření se zúčastnilo 61 žen, kdy nejvíce pacientek spadalo do věkové kategorie 50–59 let což odpovídá 47,54 %, další obsáhlá kategorie byla 60–69 let což odpovídalo 32, 79 %, 11,48 % pacientek spadalo do věkové kategorie 40–49 let, 6,56 % do věkové kategorie 30–39 let a 1,64 % do kategorie starších 70i let. Průměrný věk respondentek byl 56 let, kdy nejmladší pacientka měla 37 let a nejstarší 71 let. (Obrázek 1) 174
U dotazovaných pacientek byl v 51 případech proveden parciální výkon. Mastektomie (ablace prsu) byla provedena jen u 10 žen. Tak nízký počet mastektomií je způsoben jak pokrokem v medicíně, kdy už není nutné provádět odnětí celého prsu, tak i ve snaze v možných případech zachovat pacientkám ženskost, a tudíž nižší psychický dopad. Ve studii pacientky s parciálním chirurgickým výkonem uvádí průměrnou kvalitu života 65,83 %. Ženy, které podstoupily mastektomii měly průměrnou hodnotu kvality života nižší a to 63,07 %, což ve velké míře bylo způsobeno častějšími komplikacemi s otoky a sníženou pohyblivostí paže. Dále ablace u pacientek výrazně ovlivnila jejich psychickou stránku. (Obrázek 2) Obrázek 2: Kvalita života v závislosti na typu chirurgického výkonu
Kvalita života v závislosti na typu chirurgického výkonu
77,24
69,42
63,07
80
65,83
70 Parciální výkon
60 50 40 30
27,19
Mastektomie
21,9
20 10 0
Funkční škála Symptomatická Kvalita života škála
Průměrná kvalita života pacientek léčených v Nemocnici Na Bulovce je 63,52 %. V porovnání s průměrnou kvalitou života u zdravé populace, která je 73,52 %. Tato hodnota vychází z výzkumu Oxford Helath Life Survey. (JENKINSON, a další, 1996). V německé studii zabývající se dlouhodobým hodnocením kvality života pacientek s rakovinou prsu uvádí u žen 6 měsíců po chirurgickém výkonu průměrnou kvalitu života 64,2 %. V této studii bylo celkem 189 pacientek zároveň léčeno radioterapií. Je možné se domnívat, že radioterapeutická léčba s sebou přináší celkově vyšší subjektivní hodnocení kvality života, než je tomu u léčby chemoterapeutické. (HARTL, a další, 2010). Kvalita života u pacientek léčených pomocí chirurgického výkonu a radioterapie byla 65,91 % o pět procent hůře (60,71 %) hodnotily svoji kvalitu života pacientky s chirurgickým výkonem, adjuvantní chemoterapií a radioterapií.
175
Obrázek 3: Celková kvalita života u jednotlivých skupin pacientek
Celková kvalita života u jednotlivých skupin pacientek 79,31
75,96
72,00
80 60
63,52
60,71
65,91
Kvalita života Funkční škála
40 20
Symptomatická škála
22,76
18,91
27,31
0 Vše
Bez chemoterapieS chemoterapií
Jako nejvýznamnější klíčový faktor ovlivňující kvalitu života pacientky označovaly zarudnutí kůže, které je způsobeno zejména kožní reakcí na ozařování, tzv. radiační dermatitidou. Pro zmírnění kožní reakce je důležitá informovanost pacientek o správném ošetření postižené kůže, vhodném oděvu a hygieně. Další závažnou oblast tvoří finanční problémy. Tento problém se vyskytoval zejména u pacientek, které se díky léčbě ocitly v pracovní neschopnosti. Mezi další klíčové aspekty spadají obavy z budoucnosti a špatné vnímání tělesného vzhledu. V těchto případech hraje významnou roli rodina a okolí pacientky, v horších případech je vhodné ženám doporučit návštěvu psychologa. (Obrázek 4) Obrázek 4: Klíčové aspekty snižující kvalitu života
2,5 2 1,5 1 0,5 0
Bez chemoterapie S chemoterapií
V Nemocnici Na Bulovce jsou náklady na léčbu pacientek s parciálním výkonem (76 785 Kč) vyšší než s mastektomií (49 739 Kč), což je způsobeno zejména větším počtem ozařovaných polí a vyšším počtem frakcí. Chemoterapeutická léčba na dobu 6 měsíců navýší průměrné 176
náklady o 22 632 Kč. Hormonální terapie, která se užívá u většiny pacientek po dobu pěti let, vychází průměrně na 8 800 Kč. Nejnákladnější položkou je biologická léčba, která zatím při léčbě rakoviny prsu v Nemocnici Na Bulovce není tak rozšířena. Její cena na rok se pohybuje přibližně okolo 86 000 Kč. Závěr Tato práce se pokusila nastínit kvalitu života žen, u kterých bylo diagnostikováno nádorové onemocnění prsu. Cílem práce byla snaha posoudit kvalitu života pacientek léčených pomocí radioterapie v závislosti na kombinaci s dalšími druhy léčby. U výzkumného vzorku byla nejdříve posouzena průměrná kvalita života všech pacientek, která byla nižší, než kvalita života u zdravé populace. Na základě zjištěných dat byly pacientky rozděleny do dvou nejčetnějších skupin. První skupinu tvořily ženy léčené pomocí chirurgického výkonu a radioterapie, druhá skupina obsahovala pacientky, které byly léčeny chirurgickým výkonem, adjuvantní chemoterapií a zevní radioterapií. U obou skupin byly vyhodnoceny hodnoty kvality života, funkční a symptomatická škála a navzájem mezi sebou byly porovnány. Na základě výsledků vyšší kvalitu života, vyšší funkční škálu a i nižší symptomatickou hodnotu udávají ženy bez chemoterapeutické léčby. Což je způsobeno zejména agresivitou chemoterapeutické léčby. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Použitá literatura 1. 2. 3.
4. 5.
6. 7.
ABRAHÁMOVÁ, J. a kol. 2009. Co byste měli vědět o rakovině prsu. Praha : Grada, 2009. ISBN 978-80-247-3063-9. FAYERS, P., WEEDEN, S. a kol. 1998. EORTC QLQ-C30 Reference Values. Brussels : EORTC, 1998. ISBN 2-930064-11-0. HARTL, K., SCHENNACH, R. a kol. 2010. Department of Gynecology and Obstetrics. Quality of life, anxiety, and oncological factors: a follow-up study of brest cancer patients. [Online] Klinicum der Ludwig-Maximilians-Universitaet Muenchen, 2010. JENKINSON, C. a kol. 1996. Analysis and Interpretation Manula. Oxford Ghealth Servicers Research Unit. Oxford : Oxford, 1996. KRIEGER, N., BASSETT, MT. a kol. 2011. Lacent. Breast and cervical cancer in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. [Online] 22. říjen 2011. [Citace: 23. únor 2013.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21924486. SLOVAČEK, L., SLOVAČKOVA, B. a kol. 2006. Klinická onkologie. Kvalia života onkologických nemocných - definice, koncepce, možnosti hodnocení. 2006, Sv. III. STAHALOVA, V., BETLACHOVA, L. a kol. 2013. Léčebný protokol primární léčby karcinomu prsu. Praha : Ústav radiační onkologie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, 2013.
177
EKONOMICKÁ ANALÝZA TERAPIE BRONCHOGENNÍHO KARCINOMU Jana Šimrová Abstrakt Byly stanovené náklady na jednotlivé diagnostické a terapeutické postupy v různých stadiích bronchogenního karcinomu. V práci je propočítáno celkem 33 procesů, přičemž 10 z nich jsou výsledky diagnostických metod a zbylých 23 tvoří terapeutické postupy. Co se týče diagnostických metod, plátce je schopen ve většině případů pokrýt své náklady, avšak při rozdělení metod na jednotlivé typy jsou laboratorní metody často prodělečné. Naopak metody radiologické si na své náklady vydělají. V případě terapie poskytovatel péče ve většině případů vydělává, avšak existují postupy, které nejsou výhodné. Výsledné náklady velmi ovlivňuje délka hospitalizace, která je dle statistik 21 dní. Největší zisky má poskytovatel péče v případě radioterapie a biologicky cílených preparátů. U léků jsou úhrady od plátce velmi rozdílné, protože jsou ovlivňovány smluvními vztahy mezi plátcem a poskytovatelem péče. Klíčová slova: bronchogenní karcinom, kalkulace, náklady Economic analysis of therapy of lung cancer Abstract Were determined costs for individual diagnostic and therapeutic procedures in various stages of bronchogenic carcinoma. In the thesis 33 procedures were calculated, 10 of them are the results of diagnostic procedures and 23 of them are related to therapeutic procedures. Regarding the diagnostic methods, in most cases the payer is able to cover its costs, but the laborathory methods are often unprofitable. Conversely, radiological methods usually earn for its own costs. With respect to therapy, the care provider profits in most cases, however there are some procedures that are nonprofit. The resulting costs are deeply affected with the duration of the hospitalization, that is statistically 21 days. The care provider have the biggest gain in the cases when radiotherapy and biologically targeted therapies are used. The drug payments by the players are very different, because they are influenced by the contractual relationship between the payer and the care provider. Key words: bronchogenic carcinoma, calculation, costs Úvod Rakovina plic ročně způsobí 1 376 579 úmrtí na celém světě a díky tomuto číslu se stává nejčastěji se vyskytujícím nádorovým onemocněním. U mužů je toto onemocnění na místě prvním a u žen na místě druhém. 6V české republice zaujímá plicní karcinom čelné postavení v incidenci i mortalitě. U mužů se jedná o druhé nejčastější onemocnění, u žen pak zaujímá třetí místo. V roce 2010 byla incidence tohoto onemocnění v České republice 32.08/ 100 000. 178
Agresivní chování nádoru se odráží i v jeho vysoké mortalitě, která činila v roce 2010 25.67/ 100 000. 37 V dnešní době sílí tlak na náklady a je velmi důležité porozumět relativnímu klinickému a ekonomickému dopadu nových léčebných strategií. 7 V České republice prozatím nebylo vytvořeno žádné hodnocení nákladů na léčbu ve všech stadiích rakoviny plic, proto se věnuji systému úhrad a bodovému hodnocení, které je zaměřené na výkony spojené s tímto onemocněním. Také zde popisuji systém DRG, který se postupně aplikuje po celé České republice. Tento systém úhrad je dosazen do diagnostických a terapeutických algoritmů, které jsou aktuálně používány při léčbě rakoviny plic. Díky tomu je definována cena léčby z perspektivy plátce. Součástí práce je definování reálných nákladů poskytovatele péče. Toto srovnání umožňuje zjistit, kde při léčbě onemocnění dochází ke ztrátám či zisku. Cílem práce je zhodnotit náklady na léčbu karcinomu plic v jednotlivých stadiích nemoci, jak z hlediska plátce, tak z hlediska poskytovatele péče. Metodika Ve světě bylo vytvořeno velké množství studií na téma nákladů karcinomu plic. Tyto studie nelze přenášet mezi zeměmi, protože jednotlivé systémy zdravotnictví a jeho financování jsou rozdílné. V České republice nebyla zatím vytvořena studie hodnotící náklady na terapii rakoviny plic ve všech stadiích nemoci, proto se v této práci zabývám náklady na léčbu bronchogenního karcinomu z hlediska poskytovatele péče i plátce. Proto na základě studie současného stavu zkoumání této problematiky ve světě jsem se rozhodla použít systém, který byl aplikován u většiny studií, tedy využití aktuálních diagnosticko- terapeutických algoritmů a ty definovat o jednotlivé náklady. Výsledkem je cena za léčbu v jednotlivých stadiích při jednotlivých metodikách postupu. Náklady ze strany plátce Platby z pohledu plátce jsou určené na základě veřejně přístupných dat, tedy na základě dat definovaných vyhláškou o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013. Platba systémem DRG Kalkulace pomocí DRG jsou stanoveny díky zveřejněným informacím na stránkách NRC (národní referenční centrum). Sem patří číselník relativních vah a přehled obecných tarifů nákladových služeb. V případě karcinomu plic lze úhrady rozdělit do šesti skupin. Sem patří: • • • •
Radioterapie Chemoterapie Velké hrudní výkony Menší hrudní výkony 179
• •
Maligní onemocnění dýchacího systému Příznaky symptomy a jiné diagnózy dýchacího systému
Tyto jednotlivé skupiny jsou všechny rozděleny na skupiny s CC a MCC. Kde CC (complicatons a comorbidity) znamená komplikace a přidružené nemoci. V kontextu DRG jde o komplikace a přidružené nemoci případu hospitalizace. Přidružená nemoc existuje při přijetí, komplikace vzniká až po přijetí. MCC (Major CC) je DRG skupina nejvyššího stupně závažnosti s významnou komplikací nebo přidruženým onemocněním, které výrazně ovlivňují náklady nebo délku hospitalizace. 26 DRG platby probíhají podle vzorce: Úhrada DRG= nákladová váha * (základní sazba+přídavné faktory) Pro účely kalkulace terapie karcinomu plic jsem počítala onemocnění bez CC, neboť je tak kalkulováno v celé práci. Při bronchogenním karcinomu jsou komplikace či přidružené nemoci velmi individuální. V případě chemoterapie je nutné podotknout, že veškeré nákladové léky jsou hrazeny mimo tento úhradový systém. Je tím myšlena například biologicky cílená léčba. Platba z pohledu poskytovatele péče Náklady vynaložené poskytovatelem péče byly stanoveny na základě expertních názorů. Jejich názory vycházejí z dlouholeté praxe, neboť to jsou plicní lékaři, onkologové, primáři a pracovníci technicko-hospodářského oddělení z 2 pneumoonkologických center a 3 fakultních nemocnic v České republice. Tito pracovníci si nepřejí, z důvodu stávající legislativy, být jmenováni. Jednotlivé kalkulace vycházeli z těchto dat: Platy zdravotníků : Lékaři: 57 687 Kč/měsíčně
→ 57 687/160/60= 6,01 Kč/min.
Laboranti: 29 188 Kč/měsíčně
→ 29 188/160/60= 3,04 Kč/min.
Sestry: 28 145 Kč/měsíčně
→ 28 145/160/60= 2,93 Kč/min.
Časy výkonů: Časy byly zpracovány dle údajů uvedených u bodového hodnocení jednotlivých výkonů. Zde je přesně stanovena doba výkonu. Reálné náklady: Zde byl zahrnut spotřebovaný materiál, platy zdravotníků, režijní náklady a v případě léků jejich jednotlivé ceny. Do této části spadá i kalkulace pacientských poplatků, které byly počítány na základě statistik a výsledků rešerše. Byla stanovena průměrná doba přežití pro jednotlivé typy nemoci. V této 180
době bylo započteno 21 dní průměrné hospitalizace a ambulantní kontroly u lékaře každé 3 týdny. Konkrétně se jednalo o 100 Kč za den hospitalizace a 30 Kč za ambulantní návštěvu. Tato složka patří do strany příjmů pro poskytovatele péče. Výsledky a diskuse výsledků Tab. 1: NSCLC- kompletní výsledky
Typ postupu
Náklad
ZP
Výsledek
Dg. 1.cesta
32 926,02 Kč
33 726,71 Kč
800,69 Kč
Dg.2.cesta
25 766,02 Kč
25 539,41 Kč
-226,61 Kč
Dg.3.cesta
19 336,02 Kč
21 684,23 Kč
2 348,21 Kč
Dg.4.cesta
26 496,02 Kč
29 871,53 Kč
3 375,51 Kč
Ter.IA 1.cesta
123 890,15 Kč
155 256,45 Kč
31 366,30 Kč
Ter.IA 2.cesta
82 963,42 Kč
108 602,59 Kč
25 639,17 Kč
Ter.IA 3.cesta
143 399,60 Kč
169 065,80 Kč
25 666,20 Kč
Ter. IB-IIIA 1.cesta
123 890,15 Kč
155 255,44 Kč
31 365,29 Kč
Ter.IB-IIIA 2.cesta
108 980,63 Kč
91 073,23 Kč
-17 907,40 Kč
Ter.IB-IIIA 3.cesta
137 783,37 Kč
169 065,82 Kč
31 282,45 Kč
Ter.IB-IIIA 4.cesta
137 783,37 Kč
169 066,82 Kč
31 283,45 Kč
Ter. IIIB 1.cesta
103 341,22 Kč
96 459,20 Kč
-6 882,02 Kč
Ter. IIIB 2.cesta
74 710,36 Kč
120 147,22 Kč
45 436,86 Kč
Ter. IV 1. Cesta
72 187,67 Kč
94 792,59 Kč
22 604,92 Kč
Ter. IV 2. Cesta
522 510,96 Kč
579 040,59 Kč
56 529,63 Kč
Ter. IV 3. Cesta
584 750,60 Kč
608 075,51 Kč
23 324,91 Kč
Sledování pro T1 N0
82 723,80 Kč
86 028,36 Kč
3 304,56 Kč
sled. Neop.onem
69 704,00 Kč
78 256,95 Kč
8 522,95 Kč
sledování metastázy
55 354,00 Kč
63 872,10 Kč
8 518,10 Kč
181
Graf 1: NSCLC - kompletní výsledky
Tabulka 2: SCLC - kompletní výsledky
Typ postupu Dg. 1.cesta Dg.2.cesta Dg.3.cesta Dg.4.cesta Ter.ext. 1.cesta Ter.ext.2.cesta Ter.ext.3.cesta Ter.limit. 1.cesta Ter.limit. 2.cesta Ter.limit. 3.cesta Ter.limit. 4.cesta Sledování lim. Sledování ext.
Náklad 16 323,80 Kč 22 753,80 Kč 33 753,80 Kč 27 323,80 Kč 104 939,82 Kč 75 263,12 Kč 82 913,13 Kč 132 644,67 Kč 141 206,04 Kč 92 795,49 Kč 124 857,41 Kč 21 375,38 Kč 2 553,10 Kč
ZP 16 681,10 Kč 20 778,10 Kč 32 147,33 Kč 26 091,10 Kč 107 985,40 Kč 51 120,00 Kč 109 554,79 Kč 177 953,71 Kč 239 738,00 Kč 104 635,38 Kč 183 579,79 Kč 23 200,47 Kč 2 733,45 Kč
182
Výsledek 357,30 Kč -1 975,70 Kč -1 606,47 Kč -1 232,70 Kč 3 045,58 Kč -24 143,12 Kč 26 641,66 Kč 45 309,04 Kč 98 531,96 Kč 11 839,89 Kč 58 722,38 Kč 1 825,09 Kč 180,35 Kč
Graf 2: SCLC - kompletní výsledky
Diskuse Při psaní práce jsem se setkala s mnoha komplikacemi. Stávající legislativa a neotevřené vztahy s dodavateli znemožňují získání informací, které byly nezbytné k vytvoření této práce. Přestože zdravotnictví je hrazené z veřejných prostředků, běžný občan nemá šanci získat reálné náklady nemocnic a zjistit, jak jsou peníze vynaloženy. Proto zde uvedené reálné náklady ze strany poskytovatele péče vycházejí částečně z veřejně přístupných zdrojů, částečně z expertních názorů a následných kalkulací. Abych získala kompletní náklady na diagnostiku a terapii karcinomu plic, musela jsem oslovit několik fakultních nemocnic a onkologických center. Jako student jsem prakticky neměla šanci potřebné informace získat. Nikdo není ochoten sdílet a zveřejňovat tato (interní) data. Naštěstí v oboru pracuji a díky spolupráci velkého množství mých kolegů na jednotlivých klinikách se mi podařilo získat mnoho užitečných údajů. Zde je nutné uvést, že výsledné kalkulace mé práce musí být brány velmi orientačně, protože data byla získána z několika zdravotnických zařízení a v některých případech nemusí být zcela konzistentní. Cíl práce je splněn a cena za léčbu v jednotlivých stadiích nemoci stanovena, avšak v konkrétních případech doporučujeme využít zde popsaných léčebných algoritmů a aplikovat je na konkrétní nemocnici podle zde popsaných postupů. Tak je možné dosáhnout přesnějších výsledků a zjistit, kde konkrétní nemocnice vydělává či prodělává. Samozřejmě tyto informace poslouží nemocnici samotné. Například při popisu diagnostických metod (při rakovině plic) je poznat, že magnetická rezonance je finančně nákladnější, a proto se upřednostňuje vyšetření výpočetní tomografií, přestože je to výrazně větší radiační zátěž pro pacienta. Kalkulace z hlediska plátce jsou v úplnosti zveřejněné, a proto není problém je stanovit. DRG kalkulace tvořila v tomto případě nejméně náročnou část, protože cena léčby je stanovena již podle skupin, a není tedy nutné rozpočítávat ceny na jednotlivá terapeutická schémata. 183
Výsledkem práce jsou stanovené náklady na jednotlivé diagnostické a terapeutické postupy v různých stadiích bronchogenního karcinomu. V této práci je popsáno 33 procesů, z nichž 10 jsou výsledky různých diagnostických metod, kterými pacient může projít, a 23 tvoří terapeutické postupy. Co se týče diagnostických metod, ve výsledném efektu je plátce schopen ve většině případů pokrýt své náklady, avšak pokud bychom metody rozdělili na jednotlivé typy, zjistíme, že laboratorní metody jsou často prodělečné. Naopak metody radiologické si na své náklady vydělají. V případě diagnostiky se jedná o pokrytí nákladů, nikoliv o zisk. V případě terapie poskytovatel péče ve většině případů vydělává. Samozřejmě existují postupy, které nejsou výhodné. Výsledné náklady velmi ovlivňuje hospitalizace, která je dle statistik pro rakovinu plic 21 dní. Úhrada za hospitalizaci je poloviční než reálný náklad. Tuto situaci také ovlivňují poplatky klienta, které tvoří velmi malou část oproti reálným nákladům. Samozřejmě neopomenutelnou složkou, která také ovlivňuje výslednou částku, jsou náklady režijní. Ty se zjišťují nejhůře, často je přesně nezná ani nemocnice. V této práci byly odhadnuty opět na základě expertního názoru. Největší zisky má poskytovatel péče v případě radioterapie a biologicky cílených preparátů. Zde jsou dle mých zdrojů úhrady od pojišťovny velmi rozdílné. Rozdílnost spočívá především ve smlouvách uzavřených mezi nemocnicí a pojišťovnou, které samozřejmě ovlivňují výslednou platbu. Kalkulace v mé práci vycházejí vždy z jednoho léčebného algoritmu, ale reálně pacient s rakovinou plic neustále bojuje s nemocí, a proto těchto léčebných schémat absolvuje několik. Na kazuistikách je vidět, že žádný případ se nechová jako průměrný a každý z nich je naprosto jiný, než popsaná schémata. V případě jakékoliv rakoviny jsou pouze doporučené postupy, ale v praxi často léčba vypadá naprosto jinak. Do takto závažných onemocnění často vstupují i další symptomy a je velmi těžké odlišit, zda jsou způsobeny nádorem, anebo odlišnými nemocemi. Na zde popsaných kazuistikách je vidět, že poskytovatel péče vždy na svých službách vydělal poměrně velké částky i přes hospitalizaci a náročnou průběžnou diagnostiku. Cíl práce, tedy zhodnotit diagnostiku a terapii v jednotlivých stadiích bronchogenního karcinomu, byl splněn a dle výsledků jasně vystihuje místa, která jsou finančně náročná. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“.
184
NÁKLADY NA LÉČBU CELIAKIE Kateřina Šotková Abstrakt Diplomová práce se zabývá současným stavem diagnostiky a léčby celiakie, která v České republice i ve světě zůstává opomíjenou diagnózou. Hlavním cílem je identifikovat dopady pozdní diagnostiky celiakie na vynakládané prostředky systému zdravotní péče, kvantifikovat náklady spojené s léčbou a zhodnotit kvalitu života celiaků před a po stanovení diagnózy. Výchozími nástroji pro naplnění cílů diplomové práce jsou metoda cost-of-illness (náklady na diagnózu), dotazníkové šetření provedené u dospělých pacientů s diagnózou K900 sledovaných v Ústřední vojenské nemocnici a vyhodnocení kvality života pomocí české verze mezinárodního generického dotazníku EQ-5D-3L. Bylo vyhodnoceno 94 dotazníků ze 167 odeslaných. Průměrná doba zpoždění diagnózy je 5,9 let od první návštěvy lékaře kvůli obtížím souvisejícím s celiakií do chvíle odhalení diagnózy. V období po stanovení diagnózy a po zavedení bezlepkové diety bylo prokázáno významné snížení ve využívání zdravotní péče a zlepšení zdravotního stavu pacientů. Signifikantně vyšší kvalita života ve vztahu ke zdraví byla u pacientů prokázána v období po stanovení diagnózy. Pomocí metody cost-ofillness je analyzována finanční náročnost bezlepkové diety, jakožto přímých nezdravotnických nákladů, jejichž nositelem je pacient bez participace zdravotních pojišťoven. Přímé zdravotnické náklady jsou vyčísleny na základě zdravotnické dokumentace na individuální úrovni u 40 pacientů, sledovaných v odborných ambulancích ÚVN v Praze. Klíčová slova: celiakie, diagnostika, cost of illness, náklady, bezlepková dieta, kvalita života Cost of Treatment of Celiac Disease Abstract Master’s Thesis deals with actual state of diagnosis and treatment of coeliac desease, which remains omitted diagnosis in the Czech republic and wordwide. The main goal is to identify impacts of late diagnosis of celiac desease on expounded resources of health system, to quantify costs connected with treatment and to evaluate quality of life before and after diagnose assesment. Initial methods to reach the Master‘s thesis aim is cost-of-illness Method, questionnary survey implemented on adult patients with K900 diagnosis monitored in ÚVN and quality of life evaluation with the help of Czech version of international generic questionnaire European Quality of Life Questionnaire Version EQ-5D-3L. 94 questionnaires have been evaluated. The average time of late diagnosis is 5,9 years from the first visit at the doctor due to the problems connected with coeliac desease to the moment of detection of diagnosis. There was significant improvement of health state of patients and reduction of use of medical care proved in the period of time after assignment of diagnosis and after implementation of gluten-free diet. Significantly higher health related quality of life was proved in the period of time after assesment of diagnosis. With the aid of cost-of-illness Method the financional costigness of gluten-free diet is analysed as direct nonmedical costs, 185
whose bearer is a patient without participation of health insurance company. Direct medical costs are enumerated on the base of medical records individually on 40 patients monitored in specialized ambulances in ÚVN in Prague. Key words: coeliac disease, diagnostics, cost of illness, costs, gluten-free diet, quality of life Úvod V rámci omezených rozpočtů na zdravotní výdaje je přirozeně žádoucí investovat do takových intervenčních postupů, které přinášejí největší přínos ve smyslu zkvalitnění života a úspor systému zdravotní péče. Celiakie je závažné autoimunitní onemocnění a její pozdní diagnostika představuje zdravotní i ekonomickou hrozbu. Problematika celiakie je velmi aktuální především v současné době, kdy byl v ČR prosazen dlouho očekávaný metodický pokyn pro cílený screening celiakie. Na jeho naplnění se prozatím čeká. Jisté je, že umožňuje časnější diagnostiku a terapii celiakie, omezení výskytu přidružených chorob a komplikací, zlepšení kvality života celiaků a předpokládané snížení prostředků čerpaných ze zdravotního systému nemocnými dosud nediagnostikovanými nebo diagnostikovanými pozdě. Je třeba analyzovat současnou kvalitu diagnostiky a léčby pro co nejnižší rozvoj přidružených autoimunitních chorob a jejich komplikací, které znamenají rostoucí náklady. Na druhé straně s potvrzením diagnózy celiakie přichází nutnost dodržovat finančně náročnou bezlepkovou dietu. Životní náklady pacienta výrazně stoupají, přičemž participace zdravotních pojišťoven je téměř nulová. Sem se promítá etické a sociální hledisko, tedy pravidla rovného přístupu ke zdravotní péči. Čeští celiaci považují dodržování bezlepkové diety za finančně náročné a omezující, což ohrožuje adherenci k dietnímu režimu a zároveň jejich dlouhodobou prognózu (Chvátalová, 2012). Tyto údaje vyžadují větší důraz na multifaktoriální podporu nově sledovaných celiaků. V evropských i jiných vyspělých zemí světa má výskyt celiakie vzestupnou tendenci, která je připisována nejen pokrokovým diagnostickým postupům, ale také zvýšenému celosvětovému povědomí o nemoci. Přesto je celiakie diagnostikována stále málo často anebo pozdě. V České republice uniká diagnostice, dispenzarizaci a léčbě až 80 % nemocných (Frič, 2009). Přestože zdravotní dopad onemocnění je značný, víme jen málo o využívání zdrojů a nákladech na zdravotní péči v souvislosti celiakií. V oblasti ekonomického hodnocení souvisejícího s celiakií je většina publikací zaměřena zejména na odhad nákladů spojených s možnými screeningovými programy, tedy na porovnávání efektivity diagnostických strategií a technologií. Existuje jen málo studií, které odhadují náklady na využívání zdravotní péče a zabývají se přímými náklady léčebnými. To lze připisovat faktu, že vyhledávání celiaků je v současné době výzvou pro systém zdravotní péče v různých zemích. V České republice doposud nebyly analyzovány sociálně-ekonomické aspekty spojené s onemocněním celiakie. Diplomová práce nabízí první komplexní pohled.
186
Metody V prostředí systému zdravotní péče ČR je provedena nákladová analýza jak z pohledu plátce zdravotní péče, tak pacienta dle metody cost-of-illness. Podmínkou uplatnění metody v diplomové práci je kalkulace zdravotnických a nezdravotnických přímých nákladů. Zdravotnické náklady jsou kalkulovány dle aktuálních číselníků. Jedná se retrospektivní analýzu a hodnocení stávajících ročních nákladů na léčbu celiaka. Medicínská anonymní data jsou sbírána v Ústřední vojenské nemocnici na základě zdravotnické dokumentace dospělých celiaků na individuální úrovni, přičemž základním cílem sběru dat je vyjádřit náklady na zdravotní péči; náklady na ambulantní a nemocniční péči, diagnostická vyšetření, farmakoterapii a další zdravotnické přímé náklady související s primární diagnózou a přidruženými chorobami. Snaha o dosažení výstupu s kvalitní výpovědní hodnotou bude zakončena srovnáním zdravotnických nákladů na léčbu pozdně diagnostikovaných celiaků s náklady na léčbu celiaků diagnostikovaných včas. Nositelem nezdravotnických přímých nákladů se stává pacient. Srovnání nákladů na obvyklou a bezlepkovou stravu vychází z odborně sestaveného rámcového stravovacího režimu. Vytvoření racionálního nákupního koše běžného spotřebitele i celiaka zaručuje objektivní vyhodnocení z hlediska nákladů i dostupnosti potravin. Analýzu soukromých nákladů souvisejících s diagnózou doplňuje dotazníkové šetření, které přináší i objasnění vztahu těchto nákladů s adherencí k bezlepkové dietě, která jednoznačně ovlivňuje prognózu celiaků. Tabulka 1: Zpoždění diagnózy od první návštěvy lékaře Zpoždění diagnózy od první návštěvy lékaře Průměr 5,9 Zpoždění diagnózy (počet let) Stanovení diagnózy od prvního Počet pacientů vyhledání lékaře: (n=94) Do půl roku Do jednoho roku Po 2 až 4 letech Po 5 až 6 letech Po 7 až 10 letech Více jak po 10 letech
4 9 20 33 17 11
95% (CI) (5,0-6,8) % 4% 9% 21% 34% 18% 11%
Byla zjišťována doba trvání rizikových a podezřelých příznaků, které předcházeli vyslovení podezření na celiakii. Vyhodnoceny byly dotazníky 94 respondentů ze 167 odeslaných. Průměrná doba trvání obtíží a symptomů napříč všemi příznaky je 11,3 let (95% CI: 10,112,4) do doby, než byla u respondentů stanovena diagnóza. Zpoždění diagnózy je pak vyjádřeno rozmezím, kdy byl pacient poprvé nucen kvůli těmto obtížím vyhledat zdravotní péči nebo své potíže konzultoval s lékařem do doby, byla celiakie odhalena. Průměrné zpoždění diagnózy bylo u respondentů našeho souboru 5,9 let (95% CI: 5,0-6,8). Nejčastěji byl pacient diagnostikován po 4 až 6 letech od té doby, co poprvé své obtíže konzultoval 187
s lékařem. (Tabulka 1) Za neuspokojivé považuji především skutečnost, že v době první návštěvy lékaře trpělo 57 % pacientů (53/82) třemi až šesti příznaky souvisejícími s celiakií. Současně je sledován výskyt asociovaných chorob a jejich komplikací u včas a pozdně diagnostikovaných celiaků. Alespoň jedním z přidružených a rizikových onemocnění trpí 78 % (73/82). Nejčastěji se objevuje anémie (51 %), autoimunitní onemocnění štítné žlázy (21 %), předčasná osteoporóza (29 %), deprese a psychické poruchy (25 %), autoimunitní revmatická onemocnění (7 %), infertilita a poruchy reprodukce (10 %), Duhringova nemoc dermatitis herpetiformis (7 %) a některé vzácnější choroby (Raynodův syndrom, Sjörgenův syndrom, sarkoidóza, Crohnova nemoc). Byla prokázána statistická významnost zvýšeného počtu chorob u skupiny pacientů diagnostikovaných více jak po pěti letech. Srovnání období před a po stanovení diagnózy bylo provedeno v oblasti využívání zdravotních služeb, spotřeby léčiv a pracovní neschopnosti způsobené obtížemi souvisejícími s celiakií. Po stanovení diagnózy došlo ke snížení návštěv praktických lékařů i ambulantních specialistů, počtu dní strávených v hospitalizaci i dní, kdy byli respondenti nuceni zůstat doma z důvodů souvisejících s celiakií. Výsledky v následující tabulce byly vyhodnoceny Wilcoxonovým párovým testem jako statisticky významné při p<0,05. (Tabulka 2) Tabulka 2: Srovnání období před a po stanovení diagnózy z hlediska využívání zdravotní péče a pracovní neschopnosti Srovnání období před a po stanovení diagnózy z hlediska využívání zdravotní péče a pracovní neschopnosti Průměr Počet návštěv u praktického lékaře/rok 5,47 Před stanovením diagnózy 1,50 Po stanovení diagnózy 3,97 (95%CI: 2,78-5,16) Rozdíl <0,001 p-value Počet návštěv u ambulantních specialistů/rok Před stanovením diagnózy Po stanovení diagnózy Rozdíl p-value
4,67 2,28 2,39 (95%CI: 1,16-3,6) <0,001
Hospitalizace (počet dní/rok) Před stanovením diagnózy Po stanovení diagnózy Rozdíl p-value
7,68 2,71 4,96 (95%CI: 1,15-8,77) 0,013
Absence v práci (počet dní/rok) Před stanovením diagnózy Po stanovení diagnózy Rozdíl p-value
14,2 2,66 11,54 (95%CI: 4,95-18,13) 0,002
188
Kvalita života byla hodnocena pomocí mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire – Version EQ-5D-3L. V dotazníku jsou hodnoceny dva ukazatele, objektivní (EQ-5D skóre) a subjektivní (EQ-5D VAS). Objektivní ukazatel zahrnuje 5 dimenzí kvality života (pohyblivost, sebeobsluha, obvyklá činnost, bolest/obtíže a úzkost/deprese). Počet pacientů vykazující potíže před a po stanovení diagnózy jednotlivých dimenzí jsou znázorněny v Grafu 1 Výstupem je EQ-5D skóre nabývající hodnot 0-1 (0 nejhorší zdravotní stav, 1 - nejlepší zdravotní stav). Subjektivní ukazatel se skládá z vizuální analogové škály, na které respondent vyznačí subjektivně vnímaný zdravotní stav (0 - nejhorší možný zdravotní stav, 100 - nejlepší možný zdravotní stav. Výstupní hodnoty obou ukazatelů generického dotazníku před a po stanovení diagnózy poukazují na skutečnost, že kvalita života ve vztahu ke zdraví se zvyšuje po stanovení diagnózy. Zdravotní stav je po zahájení léčby signifikantně lepší v obou ukazatelích, v EQ-5D skóre i EQ-5D VAS. (Tabulka 2)
73
80 70 60
50
47
50 40 30 20
33
34
Bolest / obtíže
Úzkost / deprese
22
21 12 4
10
4
0 Pohyblivost
Sebeobsluha
Běžné činnosti
Počet pacientů před stanovením diagnózy Počet pacientů po stanovení diagnózy Graf 1: Pacienti vykazující potíže v dimenzích dotazníku EQ-5D (n=94)
189
¨
Tabulka 3: Dimenze kvality života (EQ-5D index) a subjektivní hodnocení zdravotního stavu pomocí EQ-5D VAS před a po diagnóze
Dimenze kvality života (EQ-5D index) a subjektivní hodnocení zdravotního stavu pomocí EQ-5D VAS před a po diagnóze Před diagnózou Po diagnóze Rozdíl EQ-5D skóre: Průměr SD Medián
0,611 ±0,17 0,68
0,812 ±0,19 0,78
EQ-5D VAS: Průměr SD Medián
53,1 ±14,71 50
77,8 ±23,44 80
0,201 0,20 (p˂0,001)
24,7 0,30 (p˂0,001)
Závěr Z dosavadních výsledků vyplývá neuspokojivá situace zejména v diagnostice dospělých celiaků, vyplývající z nedostatků ve znalostech příznaků, diagnostiky a dispenzarizace celiaků. Současný stav tak vyžaduje mezioborovou spolupráci při vyhledávání nemocných. Pacienti v době trvání příznaků, kdy u nich ještě diagnóza nebyla stanovena, vyhledávají zdravotní péči ve vyšší míře než je tomu po odhalení nemoci. Vznik a rozvoj asociovaných chorob sledujeme ve zvýšeném počtu u pacientů diagnostikovaných po více jak pěti letech od první návštěvy lékaře kvůli obtížím souvisejícím s celiakií. Pacienti udávají zlepšení kvality života po zahájení dispenzarizace. Včasné odhalení onemocnění tak může znamenat zlepšení zdravotního stavu dosud nediagnostikovaných pacientů a zkvalitnění jejich života. Předpokládané výsledky studie cost-of-illness vychází z předchozího tvrzení, že u pozdně diagnostikovaných celiaků je vyšší výskyt přidružených chorob a komplikací, které pro systém zdravotní péče znamenají vyšší náklady. V rámci přímých nezdravotnických nákladů předpokládáme vysoké životní náklady celiaků způsobené vyššími cenami jednotlivých bezlepkových produktů i surovin než stejných výrobků obsahujících lepek. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“.
190
Seznam literatury 1.
European Quality of Life Group. EQ-5D-3L User Guide Version 4.0. EuroQoL. [Online] EuroQoL Group, 2010. [Citace: 12. 5 2013.] http://www.euroqol.org/about-eq5d/publications/user-guide.html 2. Frič, P., Nevoral, J. Cílený screening celiakie. Interní medicína. [Online] 2009. [Citace: 17. 10 2012.] http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/11/02.pdf. 3. Gray, A., Papanicolas, I. Impact of symptoms on quality of life before and after diagnosis of coeliac disease: results from a UK population survey. PubMed. [Online] BioMed Central, 2010. [Citace: 12. 11 2012.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20423498. 4. Green, P. et al. Economic benefits of increased diagnosis of celiac disease in a national managed care population in the United States. Jurnal of Insurance Medicine. 2008, 40(3-4):218-28. 5. Hauser, W., Stallmach, A., Caspary, W., Stein, J. Predictors of reduced health-related quality of life in adults with coeliac disease. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2007, 25:569–578. 6. Hershcovici, T., Leshno, M., Goldin, E., Shamir, R., Israeli, E. Cost effectiveness of mass screening for coeliac disease is determined by time-delay to diagnosis and quality of life on a gluten-free diet. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2010, 31(8):901–910. 7. Chvátalová, T., Vepřeková, G., Frič, P. Celiakie - opomíjená diagnóza. Vnitřní lékařství, 2012, Sv. 58(2), stránky 99-103. 8. Tarricone, R. Cost-of-illness analysis - What room in health economics? Health Policy. [Online] 2006. [Citace: 10. 3 2013.] http://www.ppge.ufrgs.br/GIACOMO/arquivos/farmaco/tarricone2006.pdf. 77:51-63. 9. Ukkola, A., Kurppa, K., Collin, P. Use of health care services and pharmaceutical agents in coeliac disease: a prospective nationwide study. BMC Gastroenterology. 2012, 12: 136-140. 10. Violato, M., Gray A. et al. Resource Use and Costs Associated with Coeliac Disease before and after Diagnosis in 3,646 Cases: Results of a UK Primary Care Database Analysis. Plos One. [Online] 2012. [Citace: 18. 12 2012.] Dostupné z: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0041308
191
HODNOCENÍ EFEKTIVITY OTEVŘENÉ A ROBOTICKY ASISTOVANÉ CHIRURGIE Josef Špůr Abstrakt Cílem této práce je analyzovat klinickou a nákladovou efektivitu robotické chirurgie v porovnání s klasickou otevřenou operací. Záměrně byly pro účely zmíněné analýzy zvoleny naprosto odlišné zákroky z různých lékařských oborů – radikální prostatektomie a operace výdutě břišní aorty. Analýza nákladů pro jednotlivé druhy operací byla realizována ve spolupráci s Nemocnicí Na Homolce. Následně byla provedena analýza nákladové efektivity porovnávající náklady s klinickými efekty rozdílných chirurgických metod při operaci karcinomu prostaty i aneuryzmatu břišní aorty. Klinické efekty byly stanoveny na základě klinických dat a meta-analýzy zahraničních studií. Roboticky asistovaná chirurgie patří mezi unikátní zdravotnické technologie, které disponují výbornými klinickými efekty a šetrností k pacientovi, avšak jsou na druhé straně spojeny s velmi vysokými náklady. Tato práce ukazuje, že z hlediska klinické a nákladové efektivity je roboticky asistovaná chirurgie v porovnání s otevřeným přístupem mnohdy vhodnější variantou. Klíčová slova: radikální prostatektomie, aneuryzma břišní aorty, robotická chirurgie, robot daVinci, otevřená chirurgie, analýza nákladové efektivity Evaluation of the effectiveness of robotic and conventional surgery Abstract The aim of this thesis is to evaluate both clinical and cost-effectiveness of robotic surgery compared to conventional open surgery. For purposes of analyses, two utterly different medical interventions have been chosen: a radical prostatectomy and a surgery of abdominal aortic aneurysm. The cost analysis of each type of surgery was implemented in cooperation with the hospital Na Homolce. This study describes evaluation of cost-effectiveness analysis of both surgical techniques for prostate cancer surgery and abdominal aortic aneurysm. In order to assess cost-effectivness analysis, clinical outcomes have been determined out of meta-analysis of various international studies. Despite very high costs, robot-assisted surgery is a unique medical technology with excellent clinical effects and surgical outcomes. According to results of clinical and cost-effectiveness analysis, robotic surgery seems to be more effective than conventional surgery. Key words: radical prostatectomy, abdominal aortic aneurysm, robotic surgery, daVinci robot, open surgery, cost-effectiveness analysis
192
Úvod Hlavním cílem této práce je zjistit, zda jsou robotické operace u vybraných diagnóz vhodnou alternativou k otevřeným operačním postupům. Je nutné prozkoumat, zda jsou i po započtení nákladů na pooperační péči a období až do navrácení pacienta do aktivního života efektivnější otevřené operační přístupy nebo využití robotických systémů. Chirurgie patří mezi základní a nejdůležitější odvětví medicíny, které prochází přirozeným vývojem stejně jako ostatní obory nejen v lékařství. Snaha o co nejméně invazivní zásahy do pacientova organizmu a důraz na preciznost každého zákroku, ale i nezadržitelný technologický vývoj daly vzniknout robotickým systémům. Jediným současným zástupcem robotických systémů na trhu se zdravotnickou technikou je robot daVinci (Intuitive Surgical Inc., USA). Tato práce vznikla ve spolupráci s Nemocnicí Na Homolce, kde je robotický systém daVinci rovněž využíván. Karcinom prostaty patří mezi nejčastěji se vyskytující onkologická onemocnění u mužů a podstoupení radikální prostatektomie dává takto postiženým pacientům šanci na prodloužení a zkvalitnění jejich života. Výduť břišní aorty (AAA) je relativně vzácné onemocnění, jehož neléčená forma však věští fatální následky a chirurgický zákrok je často jediným možným řešením. Uvedené choroby je možné operovat nejen prostřednictvím konvenčního, ale i roboticky asistovaného chirurgického zákroku. Roboticky asistované zákroky v cévní chirurgii patří k těm nejmladším a jejich zavedení do běžné lékařské praxe má před sebou ještě dlouhý vývoj. Díky několika českým chirurgům byly provedeny unikátní robotické zákroky na velkých cévách a výsledky těchto operací vykazují výborné výsledky. V USA je již dnes robotická chirurgie v oboru urologie běžně využívanou metodou a pokrývá naprostou většinu provedených radikálních prostatektomií. V ČR má sice počet jejího použití rostoucí charakter, avšak zdaleka nedosahuje takových četností jako je tomu u konvenčních postupů. Velmi často bývá vedle otevřené a robotické chirurgie uváděna jako další alternativa tohoto zákroku i operace laparoskopická, která je rovněž v současnosti v hojném počtu prováděna. Z odborných článků a studií vyplývá, že funkční výsledky laparoskopických operací (obnovení erektilní funkce a návrat potence) jsou shodné nebo pouze minimálně lepší než u otevřeného přístupu. Výhodou jsou naopak menší krevní ztráty, které ovšem nedosahují tak nízkých hodnot jako je tomu u robotického přístupu. Doba hospitalizace se po laparoskopické operaci nijak výrazně nezkrátí, a spíše než s robotickou je v tomto parametru srovnatelná s otevřenou radikální prostatektomií. Pro kvalitně provedenou laparoskopickou operaci prostaty je nutný dlouhodobý trénink a velké množství zkušeností. Učební křivka laparoskopie je o mnoho delší, než je tomu u robotické chirurgie a v České republice existuje pouze několik center, kde umí laparoskopicky kvalitně karcinom prostaty odoperovat. (Ficarra 2012, Ficarra 2009, Fulmer 2011, Rassweiler 2006) 193
Po konzultaci s odborníky z oblasti chirurgie a z výše uvedených důvodů je tato práce zaměřena na srovnání pouze otevřené radikální prostatektomie a její roboticky asistované alternativy. Dosud nebyla provedena studie zabývající se srovnáním uvedených chirurgických postupů napříč lékařskými obory. Kontrast uvedených operací (radikální prostatektomie a operace aneuryzmatu břišní aorty) slibuje odhalení potenciálu využití robotických systémů v různých chirurgických oborech. Mezioborové srovnání robotického a otevřeného chirurgického přístupu bylo rovněž požadavkem zástupců Nemocnice Na Homolce, v jejíž spolupráci tato práce vznikla. Analýza nákladové efektivity porovnává náklady jednotlivých přístupů v závislosti na jejich klinické účinnosti. Tato metoda umožňuje mimo jiné porovnat alternativní způsoby léčby pro shodnou diagnózu – v tomto případě karcinom prostaty a aneuryzma břišní aorty. Tato práce má za cíl analyzovat a objektivizovat náklady a klinické výstupy jednotlivých přístupů a dát tak lékařům, zdravotním pojišťovnám a dalším zúčastněným subjektům možnost zvážit přínosy a nevýhody obou chirurgických metod v rámci daného zdravotnického zařízení. Metodika Pro hodnocení a porovnání efektivity otevřené a robotické chirurgie byla použita analýza nákladové efektivity (cost-effectiveness anaylsis), jedna z metod HTA (Health Technology Assessment). Princip této metody spočívá v porovnávání nákladů v peněžních jednotkách s klinickými efekty v naturálních jednotkách. (Goodman 2004, Garrido, 2008, Kristensen 2008) Základem pro hodnocení klinických výstupů pro jednotlivé druhy operací se stala podrobná meta-analýza zahraničních studií a publikací zabývajících se danou problematikou již mnoho let. Průměrné hodnoty sledovaných parametrů byly získány váženým průměrem, kde jsou váhy stanoveny počtem pacientů. Tím je docíleno větší objektivity a zabráněno zkreslení, které by mohlo nastat použitím aritmetického průměru. Různé studie totiž pracují s různým počtem pacientů, který se v některých případech liší v řádech stovek až tisíců. Sledované parametry operací zahrnují operační čas, objem krevních ztrát, dobu katetrizace a počet pacientů, u kterých dochází ke komplikacím. Mezi funkční výsledky patří návrat potence (do 12 měsíců od operace) a obnovení kontinence (do 3 a 12 měsíců od operace). Metodika určování klinických výsledků pro operace výdutě břišní aorty je shodná jako u radikální prostatektomie. Sledované parametry operací aneuryzmat jsou operační čas, krevní ztráty a doba naložení svorky na aortu během zákroku. Protože, je každý z uvedených klinických parametrů charakterizován jinou jednotkou a jiným rozsahem absolutních hodnot, bylo zapotřebí jednotlivé efekty normalizovat. Všechny výstupy jsou tedy vyjádřeny číslem v rozmezí mezi 0 a 1 a jsou tak mezi sebou srovnatelné. Významnost jednotlivých klinických parametrů byla ohodnocena oslovenými experty z příslušných oborů. Klinické výstupy byly hodnoceny lékaři zabývajícími se uvedenou 194
problematikou na stupnici od 1 do 10 (1 – nejméně významné, 10 – nejvýznamnější). Ze získaných hodnot byly aritmetickým průměrem získány výsledné váhy konkrétních parametrů. Výsledný klinický efekt je vypočítán jako vážený průměr absolutních hodnot daných parametrů a jejich významností. Podkladem pro zhotovení analýzy nákladů pro otevřené a robotické operace se stala data poskytnutá Oddělením ekonomiky zdravotní péče v Nemocnici Na Homolce. Z důvodu ochrany osobních údajů je anonymita operovaných zajištěna tak, že je každému pacientovi přiřazeno unikátní číslo, pod kterým vystupuje. U každého pacienta jsou uvedeny všechny vykázané kódy v Nemocnici Na Homolce od registrace až po poslední ambulantní vyšetření. K jednotlivým kódům jsou přiřazeny peněžní hodnoty, které již kromě přímých nákladů zahrnují i náklady na energie, sterilizaci, personální náklady apod. Ke každému vykázanému kódu je zaznamenáno datum, typ provedení (ambulantně, hospitalizačně), odbornost, počet provedení a celkový počet vykázaných bodů, případně Kč. Podle uvedených specifikací je možné rozčlenit vykázané kódy na různá období – předoperační období, období operace, pooperační období. V jednotlivých obdobích je následně možné určit bližší charakter výkonu, zda se jedná o krevní testy, rehabilitaci apod. Metodika zpracování nákladů je totožná pro všechny uvedené operace. V oblasti celkových nákladů hrají důležitou roli také prostředky vynaložené na období pracovní neschopnosti, mezi které byly zahrnuty následující tři položky: podpora vyplácená zaměstnavatelem prvních 21. dnů pracovní neschopnosti (vyjma prvních 3 dnů), nemocenské dávky vyplácené státem od 22. dne pracovní neschopnosti a ušlý zisk pacienta během doby jeho pracovní neschopnosti. Výše finanční podpory v jednotlivých fázích pracovní neschopnosti byla vypočítána v souladu s platnou legislativou, zejména pak zákonem č. 187/2006 Sb. o nemocenském pojištění. (MPSV ČR 2012) Objem nákladů vynaložených na období pracovní neschopnosti závisí na výši pacientovy měsíční mzdy, proto byly brány do úvahy její odlišné velikosti: minimální mzda (8 000 Kč), průměrná mzda za rok 2012 (25 101 Kč) (ČSÚ 2013), 50 000 Kč, 78 638 Kč, 100 000 Kč a 150 000 Kč. Mzda o velikosti 78 638 Kč představuje případ, kdy jsou pacientovi vypláceny nejvyšší možné dávky nemocenské. Pravidla pro výpočet nemocenské způsobí, že v případě vyšších mezd se pacientova podpora dále nezvyšuje a je vyplácena nejvyšší možná částka – 855 Kč denně. Analýza nákladové efektivity je charakterizována jako porovnání nákladové (v penězích) a klinické složky (v naturálních jednotkách) dané zdravotnické technologie. Hodnocení efektivity bylo provedeno pro dvě odlišné operace realizované dvěma různými chirurgickými přístupy. Pro oba druhy operace jsou vytvořeny analýzy zahrnující nejen náklady na lékařskou péči, ale i na období pracovní neschopnosti pro odlišné výše pacientových mezd.
195
Soubor pacientů Základem pro hodnocení klinických výstupů pro jednotlivé druhy operací karcinomu prostaty se stala podrobná meta-analýza zahraničních studií a publikací zabývajících se danou problematikou. Studie popisující klinické výstupy jednotlivých operačních přístupů čítají přes 21 000 pacientů na každou chirurgickou metodu. Takový vzorek pacientů lze považovat za dostačující a výsledky ze 44 (roboticky asistované prostatektomie) resp. 29 (retropubické prostatektomie) nezávislých studií za objektivní. (Frota 2008, Ficarra 2009, Novara 2012) Operace aneuryzmatu břišní aorty patří mezi poměrně vzácně prováděné zákroky, a proto se klinická data potřebná pro zpracování klinických studií sbírají delší dobu. Důkazem tohoto faktu je studie, která popisuje výsledky operací u 100 pacientů, kteří prodělali otevřenou operaci aneuryzmatu břišní aorty. Tato data byla sbírána po dobu 6 let. Další použitá studie hodnotící výsledky tohoto typu operace čítá na 429 pacientů a sběr dat trval 9 let. Pro hodnocení klinické efektivity zmíněného zřídka prováděného zákroku na aortě tedy byla analyzována data zahrnující 529 pacientů. (Moore 1999, Lederle 2009) Získávání informací o nákladech v Nemocnici Na Homolce je složitý proces, proto musel být výběr pacientů omezen pouze na ty, kteří podstoupili danou operaci v roce 2011 nebo 2012. Analýza nákladů na otevřenou radikální prostatektomii je postavena na 39 pacientech, robotická varianta na 30 pacientech. Operace aneuryzmatu břišní aorty je poměrně ojedinělý zákrok, který se v Nemocnici Na Homolce provádí pouze několikrát do roka. Náklady na otevřenou operaci AAA byly proto analyzovány u 20 pacientů, roboticky operovaných bylo pouze 12. Přestože je do analýzy nákladů zahrnut malý počet pacientů, všechny čtyři skupiny pacientů jsou homogenní. Průběh léčby se u všech pacientů podobá a nedochází zde k velkým odchylkám, a tudíž odpovídá realitě. Výsledky a diskuse výsledků Radikální prostatektomie Hodnocení klinické efektivity bylo provedeno dle výše uvedené metodiky a ukázalo se, že se robotická asistovaná radikální prostatektomie vyznačuje výbornými operačními i funkčními výsledky. Klinické výstupy včetně jejich významností a stanovení výsledného klinického efekt jsou uvedeny v tabulce 1. Díky minimální invazivitě robotických zákroků je docíleno výrazně nižších krevních ztrát a s nimi související potřebou podání krevních transfuzí. Komplikace u otevřených operací jsou častější zejména proto, že s velikostí řezu se zvyšuje riziko infekce. Operační čas vyznívá lépe pro robotický zákrok. V mnohých studiích se však píše, že otevřené operace se oproti robotickým výkonům vyznačují kratší operační dobou. Délka trvání roboticky asistovaných operací je závislá na zkušenostech chirurgů a zpočátku tyto zákroky skutečně trvají značně delší dobu než otevřené operace. S přibývající praxí se však časová náročnost výrazně zkracuje a dokonce v tomto ohledu předčí klasickou techniku. Učební křivka a nabývání zručnosti při robotických operacích nemá navíc díky intuitivnímu ovládání dlouhé trvání a chirurgové si tak osvojí tuto techniku poměrně rychle. (Kolombo 2008, Rocco 2009) 196
Funkční výsledky po prodělané radikální prostatektomii charakterizují dva parametry, a to návrat potence a obnovení kontinence. Návrat erektilní funkce byl zkoumán v období 12 měsíců po operaci a dosahovalo ho 53,64 % pacientů po otevřené a 70,13 % pacientů po robotické operaci karcinomu prostaty. Obnovení kontinence po jednom roce od operace dosáhlo u obou chirurgických přístupů podobné procento pacientů. U robotické operace bylo však její dosažení výrazně rychlejší, po 3 měsících od operace této funkce dosahovalo už 78,28 % pacientů, zatímco po otevřeném zákroku to bylo pouze 54 % pacientů.(tabulka 1) Tabulka 1: Klinické výstupy otevřené a roboticky asistované radikální prostatektomie
Normalizované parametry
Parametry operace
6,2 182,48 8 1106,08 7,4 27,97 4,5 9,42 9,8 9,91
Normalizované parametry
min ml % dny %
Roboticky Parametry operace
Operační čas Krevní ztráty Transfusion rate Katetrizace Komplikace Návrat potence do 12 měsíců Obnovení kontinence do 3 měsíců do 12 měsíců
Váha
Jednotka
Otevřeně
0,90 164,18 0,16 176,07 0,05 1,45 0,72 6,79 0,80 7,89
1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
%
7,8
53,64
0,76
70,13
1,00
% %
5,3 9,8
54,00 86,86
0,69 1,00
78,28 86,37
1,00 0,99
Klinický efekt
0,64
1,00
Oslovení experti zvolili obnovení kontinence do 12 měsíců a výskyt komplikací jako nejvýznamnější parametry. Naopak nejméně významnou považují dobu katetrizace, které přidělili nejnižší váhu. Výsledný klinický efekt je bezrozměrné číslo a zahrnuje 5 parametrů charakterizující samotnou operaci a 3 výstupy reprezentující funkční výsledky. Pro robotickou operaci má hodnotu 1 a pro otevřený přístup hodnotu 0,64. Analýza nákladů na lékařskou péči se skládá z předoperačního období, samotné operace a pooperačního období. Grafická interpretace analýzy nákladů na radikální prostatektomii je uvedena na Obrázek . Předoperační část, tedy období zahrnující diagnózu a přípravu pacienta na samotný chirurgický výkon, je pro oba dva přístupy obdobně nákladná (19 291 Kč pro otevřený přístup a 19 702 Kč pro robotickou variantu). Patří sem lékařská vyšetření, krevní testy a využití zobrazovacích metod. Období operace robotickou technikou je charakterizováno obrovskou finanční zátěží 122 055 Kč, na které se podílí zejména velmi nákladný provoz robotického systému a drahé robotické nástroje určené pouze pro několik použití. Suma vykázaná za operaci klasickým chirurgickým přístupem je přibližně třikrát nižší a činí 39 238 Kč. Pooperační doba po retropubické radikální prostatektomii trvá přibližně 1,8krát 197
delší dobu než u její alternativy a je často vyžadována hospitalizace na oddělení s intenzivnější péčí, a proto i náklady na toto období dosahují vyšších hodnot – 37 305 Kč oproti robotické chirurgii s pooperačními náklady 10 267 Kč. (obrázek 1) 180 000 Kč 160 000 Kč
Náklady (Kč)
140 000 Kč 120 000 Kč Pooperační období
100 000 Kč
Operace
80 000 Kč
Předoperační období
60 000 Kč 40 000 Kč 20 000 Kč 0 Kč Otevřeně
Roboticky
Obrázek 1: Náklady na radikální prostatektomii
Celkové náklady na otevřenou radikální prostatektomii jsou přibližně 1,5krát nižší a činí 95 834 Kč. Roboticky asistovaná radikální prostatektomie je nákladnější variantou s celkovými náklady 152 024 Kč. V tabulce 2 je provedena analýza nákladové efektivity pro oba způsoby radikální prostatektomie. V poměru nákladů a výstupů (C/E ratio) je počítáno s klinickými efekty vypočítanými podle výše uvedené metodiky. Zároveň jsou zde uvažovány náklady o různé výši – základní, tedy náklady na samotnou operaci a s ní spojenou hospitalizaci a souhrnné náklady včetně peněz vynaložených v době pracovní neschopnosti pro odlišné měsíční mzdy. (tabulka 2) Tabulka 2: Analýza nákladové efektivity radikální prostatektomie
Otevřeně
Roboticky
Náklady
C/E
Náklady
C/E
ICER
Operace
95 834 Kč
149 464
152 024 Kč
152 168
157 013
Op. + PN (8k)
106 881 Kč
166 692
158 170 Kč
158 319
143 318
Op. + PN (25k)
130 494 Kč
203 520
171 307 Kč
171 469
114 044
Op. + PN (50k)
164 875 Kč
257 141
190 434 Kč
190 614
71 420
Op. + PN (78k)
204 419 Kč
318 814
212 434 Kč
212 634
22 395
Op. + PN (100k) 233 916 Kč
364 818
228 844 Kč
229 060
-14 174
Op. + PN (150k) 302 958 Kč
472 495
267 254 Kč
267 506
-99 767
První řádek (žlutě zvýrazněný) v tabulce 2 představuje situaci, kdy jsou započítávány pouze náklady na operaci (od přijetí pacienta do nemocnice až po jeho propuštění). V dalších 198
řádcích je k této částce připočtena i suma nákladů vynaložených na období pracovní neschopnosti v závislosti na pacientově mzdě. Druhý žlutě zvýrazněný řádek představuje situaci pro průměrnou mzdu za rok 2012. (obrázek 2) 500 000 450 000 400 000
C/E ratio
350 000 300 000 250 000 200 000
Otevřeně
150 000
Roboticky
100 000 50 000 0
Obrázek 2: Analýza nákladové efektivity radikální prostatektomie včetně nákladů na období pracovní neschopnost
Na obrázku 2 je zobrazena nákladová efektivita otevřené a robotické radikální prostatektomie včetně započítaných nákladů vynaložených na období pracovní neschopnosti. Uvedené řádky odpovídají těm, které byly vysvětleny pro tabulku 2, jedná se totiž o její grafickou interpretaci. Provedená analýza nákladové efektivity ukazuje, že otevřená radikální prostatektomie je efektivnější metodou léčby karcinomu prostaty než robotická varianta. Miniinvazivní přístup však výrazně zkracuje dobu hospitalizace a díky tomu dochází k úspoře financí vynaložených na období pracovní neschopnosti. Po započtení těchto nákladů se robotická varianta stává efektivnější, a to i za předpokladu, že pacient pobírá pouze minimální měsíční mzdu. S rostoucí pacientovou mzdou se efektivita robotického přístupu samozřejmě dále zvyšuje. Aneuryzma břišní aorty Studií zabývajících se operacemi výdutě břišní aorty není mnoho a často není jednoduché z nich určit konkrétní klinické parametry těchto zákroků. Klinické výstupy včetně jejich významností a stanovení výsledného klinického efektu operací výdutě břišní aorty jsou uvedeny v tabulce 3. Nejvýznamnějším operačním parametrem byla zvolena doba zasvorkování aorty během operace. Po dobu zasvorkování cévou neprotéká krev a operatérovi je tak umožněno našít cévní protézu. Zároveň však srdce pracuje proti odporu svorky a zvyšuje se tak zátěž pro pacientův organizmus. Navíc s narůstajícím časem dochází ke komplikacím 199
z důsledku uvolnění velkého množství metabolitů a jejich působení na orgány, především na ledviny a plíce. Nejméně významným, avšak nezanedbatelným ukazatelem je operační čas. (tabulka 3) Tabulka 3: Klinické výstupy otevřené a roboticky asistované operace výdutě břišní aorty
Parametry operace
Normalizované parametry
Parametry operace
Normalizované parametry
4 8 ml min 10
228,43 100,89 69
0,99 0,67 0,81
227 670 56
1,00 1,00 1,00
Jednotka Operační čas Krevní ztráty Svorka na aortě
Roboticky
Váha
Otevřeně
min
Klinický efekt
0,79
1,00
Operační čas, je u otevřeného i robotického přístupu prakticky shodný (229 minut pro otevřenou, 227 minut pro robotickou operaci). Objem krevních ztrát je výrazně nižší u miniinvazivního přístupu, konkrétně 670 ml proti 1002 ml při otevřené operaci. Tento ukazatel také výrazně ovlivňuje dobu rekonvalescence a následné hospitalizace pacienta. Doba zasvorkování aorty během operace je přibližně o 14 minut kratší u robotického přístupu než u konvenční operace (56 minut ku 69 minutám). I když se nejedná o velký rozdíl, pro zdravotní stav pacienta může hrát v konečném důsledku významnou roli. Výsledný klinický efekt vypočítaný podle výše uvedené metodiky činí 1 pro robotickou operaci a 0,79 pro otevřený přístup. (obrázek 3) 350 000 Kč 300 000 Kč
Náklady (Kč)
250 000 Kč 200 000 Kč
Pooperační období Operace
150 000 Kč
Předoperační období
100 000 Kč 50 000 Kč 0 Kč Otevřeně
Roboticky
Obrázek 3: Náklady na operaci výdutě břišní aorty
200
Nákladová analýza byla provedena stejným způsobem jako u radikální prostatektomie. Předoperační období se pohybuje u robotického i otevřeného přístupu v podobných cenových relacích (12 029 Kč za robotickou, 16 740 Kč za otevřenou chirurgii). Období operace je 1,5krát dražší u robotického přístupu než u otevřeného, a to 212 735 Kč oproti 142 259 Kč. Naopak pooperační období, které je u klasické operace více než 2krát delší, stojí 61 982 Kč po robotické operaci proti 128 682 Kč po klasické chirurgii. Tyto rozdíly v konečném důsledku způsobí, že se celkové náklady na oba dva přístupy prakticky neliší – 287 681 Kč bylo vykázáno za proces lékařské péče zahrnující klasickou operativu, 286 746 Kč pak za robotický přístup. Výsledky nákladové analýzy pro operace aneuryzmatu břišní aorty jsou graficky znázorněny na obrázku 3. (tabulka 4) Tabulka 4: Analýza nákladové efektivity operace aneuryzmatu břišní aorty
Otevřeně Náklady
Roboticky C/E
Náklady
C/E
ICER
Operace
287 681 Kč
362 883
286 746 Kč
286 746
-4 513
Op. + PN (8k)
311 352 Kč
392 742
297 963 Kč
297 963
-64 606
Op. + PN (25k)
361 953 Kč
456 570
321 943 Kč
321 943
-193 066
Op. + PN (50k)
435 627 Kč
549 503
356 856 Kč
356 856
-380 101
Op. + PN (78k)
520 363 Kč
656 390
397 013 Kč
397 013
-595 222
Op. + PN (100k)
583 571 Kč
736 121
426 967 Kč
426 967
-755 687
Op. + PN (150k)
731 517 Kč
922 741
497 077 Kč
497 077
-1 131 275
C/E ratio
V tabulce 4 je provedena analýza nákladové efektivity pro robotický i otevřený způsob operace výdutě břišní aorty. Tabulka má shodný formát jako u radikální prostatektomie, kde již byla podrobněji popsána. (obrázek 4) 1 000 000 900 000 800 000 700 000 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 0
Otevřeně Roboticky
Obrázek 4 Nákladová efektivita operace AAA včetně nákladů na období pracovní neschopnosti
201
Poměr nákladů na jednotku klinického efektu (C/E ratio) je v tomto případě výhodnější pro robotickou operaci už při zohlednění nákladů na samotnou lékařskou péči spojenou s výkonem. Robotická operace je při léčbě aneuryzmatu efektivnější, protože náklady jsou přibližně shodné s otevřeným přístupem a zároveň miniinazivní přístup poskytuje lepší klinický výsledek. Při započítání nákladů spojených s pracovní neschopností je efektivita robotického přístupu logicky ještě značnější a roste se zvyšující se pacientovou mzdou. Výsledky nákladové efektivity uvedené v Tabulka jsou graficky znázorněny na obrázku. V případě operace aneuryzmatu břišní aorty lze robotickou operaci považovat za metodu, která šetří náklady a zároveň je klinicky efektivnější, proto by měla být snaha o zvýšení frekvence jejího provádění. Problémem zůstává fakt, že tuto operaci je schopen provádět pouze malý počet lékařů nejen v České republice, ale i ve světě. Závěr Cílem této práce bylo zhodnotit efektivitu roboticky asistovaných a otevřených chirurgických přístupů u dvou odlišných operací – radikální prostatektomie a operace výdutě břišní aorty. Náklady na samotnou operaci karcinomu prostaty za pomoci robotického systému daVinci jsou mnohem vyšší, než je tomu u otevřeného přístupu. Největší nákladovou položku na roboticky asistovaný výkon činí operační nástroje, které jsou extrémně drahé a navíc slouží pouze pro několik použití. Následná hospitalizace po operaci je však výrazně kratší, a tudíž zde dochází k úspoře financí. Otevřená radikální prostatektomie je, pokud je řeč pouze o samotném zákroku a s ním spojenými činnostmi, efektivnější než robotická alternativa. Započtou-li se však i peněžní prostředky vynaložené na podporu pacienta v době pracovní neschopnosti a jeho ušlý příjem, operace systémem daVinci je efektivnější, a to i za předpokladu, že pacient pobírá pouze minimální mzdu. S narůstající mzdou se samozřejmě i efektivita klinicky výhodnějšího přístupu zvyšuje. Po sečtení prostředků vynaložených na všechny fáze léčebného procesu při operaci aneuryzmatu břišní aorty se náklady na obě chirurgické metody překvapivě shodují. Vzhledem k tomu, že robotický zákrok vykazuje lepší klinické výsledky, analýza nákladové efektivity hovoří pro tuto miniinvazivní metodu. Rekonvalescence pacienta je po robotické operaci výrazně kratší, proto po započtení prostředků vynaložených na období pracovní neschopnosti dochází ke značné úspoře financí a míra efektivity robotické chirurgie se dále zvyšuje. Tato práce využívá informací o reálných nákladech na lékařskou péči v Nemocnici Na Homolce. Konkrétní nákladové položky se mohou mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními lišit a pro globální použití výsledků provedených analýz je třeba znát konkrétní výši nákladů odvíjející se od smluvních podmínek mezi konkrétním zdravotnickým zařízením a plátcem lékařské péče. Tato práce nemá sloužit jako analýza návratnosti investice do robotického systému, ale analyzuje pouze nákladovost a efektivitu konkrétních druhů operací. Cenová politika společnosti Intuitive Surgical Inc. úzce souvisí s faktem, že robotický systém daVinci je unikátní technologie, která na trhu nemá žádného přímého konkurenta. Vstoupí-li 202
v budoucnosti na trh konkurence, dá se předpokládat, že se i cenová politika výrobce systému daVinci změní a klesnou tak náklady na robotické operace. Ty jsou v současnosti zapříčiněny zejména extrémně vysokými cenami za operační nástroje a příslušenství. Pak lze očekávat rozšíření tohoto typu operací a zákroky pomocí této unikátní technologie by mohly být indikovány pro větší počet operací, a to i v menších zdravotnických zařízeních po celém světě. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Seznam použitých zdrojů 1. 2. 3.
4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Abrahámová, J. a kol. 2011. Doporučený postup pro léčbu vybraných urologických onemocnění. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2011. ISBN: 978-80-86998-50-3. Český statistický úřad. 2013. Průměrné mzdy - 4. čtvrtletí 2012. [Online] 11. 3 2013. [Citace: 19. 4 2013.] http://www.czso.cz/csu/csu.nsf/informace/cpmz031113.doc. Ficarra, V. et al. 2009. Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 2009. Vol. 55, 1037-1063. Ficarra, V. et al. 2012. Systematic Review and Meta-analysis of Studies Reporting Urinary Continence Recovery After Robot-assisted Radical Prostatectomy. European Urology. 62/2012, 405-417. Frota, R. et al. 2008. Comparison of Radical Prostatectomy Techniques: Open, Laparoscopic and Robotic Assisted. International Braz J Urol. 34(3), 2008, stránky 259-269. Fulmer, B. R. 2011. Laparoscopic and Robotic Radical Prostatectomy. Medscape Reference. 1/2011. http://emedicine.medscape.com/article/458677-overview. Garrido, M. V. et al. 2008. Health Technology Assessment and Health Policy-making in Europe. Copenhagen: World Health Organization, 2008. ISBN 978-92-890-4293-2. Goodman, C. S. et al. 2004. HTA 101: Introduction to Health Technology Assessment. Falls Church, Virginia, USA: Goodman, 2004. Kolombo, I. a kol. 2008. Prostata v éře robotických technologií. 1. vyd. Praha: Pears Health Cyber, 2008. ISBN 978-80-904168-0-2. Kristensen, F. B. a Sigmund, H. 2008. Health Technology Assessment Handbook. Copenhagen: National Board of Health, Denmark, 2008. ISBN 978-87-7676-649-8. Lederle, F. A. et al. 2009. Outcomes Following Endovascular vs Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. JAMA. 302(14)/2009, 1535-1542. Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR. MPSV.CZ : Nemocenské pojištění. [Online] [Citace: 31. 10. 2012.] http://www.mpsv.cz/cs/7. Moore, W. S. et al. 1999. Abdominal Aortic Aneurysm: A 6-Year Comparison of Endovascular Versus Transabdominal Repair. Annals of surgery. 230(3)/1999, 298-308. Novara, G. et al. 2012. Systematic Review and Meta-analysis of Perioperative Outcomes and Complications After Robot-assisted Radical Prostatectomy. European urology. 62/2012, 431-452. Rassweiler, J. et al. 2006. Laparoscopic and Robotic Assisted Radical Prostatectomy – Critical Analysis of the Results. European Urology. 49/2006, 612-624. Rocco, B. et al. 2009. Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive centre: a matched-pair analysis. BJU International. 104/2009, 991-995.
203
17. Štádler, P. a kol. 2010. Pohled cévního chirurga na roboticky asistované operace. Endoskopie. 19(1)/2010. www.casopisendoskopie.cz.
204
EKONOMICKÁ ANALÝZA NÁKLADŮ NA LÉČBU A PÉČI O PACIENTY S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU V ČR Kristýna Trávníčková Abstrakt Předmětem diplomové práce je identifikace a odhad nákladových zdrojů, které jsou v České republice vynakládány na léčbu a péči o pacienty s Alzheimerovou chorobou. Cílem bylo odhadnout přímé a nepřímé náklady metodou Cost of illness. Byla sbírána dostupná národní epidemiologická data a v praktické části byly zkoumány náklady pomocí dotazníkového nástroje, zejména pro možnost odhadu nákladů neformální péče. Bylo zjištěno, že nástroj The Resource of Dementia (RUD) je vhodným nástrojem právě pro zjišťování nepřímých nákladů, které souvisí s neformální péčí. Ztráta produktivity byla posuzována z počtu hodin týdně pečovatelů, po které se věnovali svým pečovatelským povinnostem a z počtu hodin, které ztratili absencí v práci. Klíčová slova: Alzheimerova choroba, demence, náklady, Cost of illness Economical evaluation of Alzheimer disease in CR Abstract Subject of the master thesis is the identification and assessment cost resources, that are spent for the treatment and care of patients with Alzheimer disease in Czech Republic. The aim was to estimate direct and non-direct costs by using the Cost of illness method. Available national data were collected and in practical part costs were assessed by using the questionnaire. It was found out, that The Resource of Dementia (RUD) questionnaire instrument, is convenient just for estimation non-direct costs, which are associated with informal care. Lost productivity was assessed using hours per week that primary caregivers provided care and number of the hours that they missed from work because of caregiving. Key words: Alzheimer disease, dementia, costs, Cost of illness Seznam použitých zkratek: AD ADL COI ČR DZR EU IADL MPSV RUD WHO
Alzheimerova choroba Activities of daily living Cost of illness Česká republika Domov se zvláštním režimem Evropská unie Instrumental activities of daily living Ministerstvo práce a sociálních věcí The Resource of Dementia World health organization 205
Úvod Studie typu Cost of illness jsou důležitým nástrojem, který měří ekonomickou zátěž nemoci, tím, že odhadují náklady, které jsou na její diagnostiku, léčbu a prevenci vynaloženy. Tyto studie se začínají objevovat v souvislosti s Alzheimerovou chorobou až v posledních letech a vyskytují se prakticky jen v zahraniční odborné literatuře. Většina studií však používá různé metodiky, které doposud nejsou celosvětově standardizovány. Různorodé je i dělení nákladů a jejich ocenění. Dle WHO zprávy z r. 2012 (Dementia: A Public Health Priority) jsou náklady na demenci ve vyspělejších zemích tvořeny zejména z nákladů na neformální péči (45 %) a z nákladů na profesionální sociální péči (40 %). Náklady na lékařskou péči tvoří mnohem menší podíl (15 %). Dle ročenky Demence v Evropě (2008) dosáhly celkové náklady na přímou i neformální péči v souvislosti s Alzheimerovou chorobou a jinými formami demence v roce 2005 výše 130 miliard eur v celé EU (EU 27), tj. 21 000 eur na jednoho pacienta ročně. 56 % nákladů tvořily náklady na neformální péči. Dostupné studie se zaměřují i na vztahy mezi jednotlivými složkami nákladů a jejich výše při různé závažnosti a typu onemocnění. Tyto studie se shodují, že pro pacienty v lehčí fázi onemocnění je největší nákladovou složkou neformální péče. Výzkumy dokazují, že pacient s Alzheimerovou chorobou, který není hospitalizovaný či umístěný do péče speciální instituce, je zatížen náklady na neformální péči až z 70 %. (Wimo et al. 2010,Wimo et al. 2011, Small et al. 2002, Rapp et al. 2012) Náklady na institucionalizovaného pacienta jsou tvořeny z 76 % z nákladů na sociální služby a 13 % z nákladů na hospitalizaci, ostatní náklady zahrnují návštěvy lékařů a medikaci. Na pacienta, který je léčen ambulantně připadá 75 % nákladů na neformální péči, zatímco 12 % tvoří náklady na profesionální ošetřovatelskou péči. (Wimo et al. 2013) Co se týče české politiky, byla oblast dlouhodobé péče, geriatrie a s tím i problematika Alzheimerovy choroby na okraji zájmů. Dokazují to nedostatečné a nedostupné statistické údaje o Alzheimerově chorobě z databází pojišťoven a databází mnohých zdravotnických zařízení. Na konci roku 2012 však byly zveřejněny Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR zprávy týkající se péče o pacienty léčené pro demence v ambulantních a lůžkových zařízeních ČR. (Nechanská 2012) Kolektiv autorů v časopise Farmakoekonomika v r. 2007 publikoval studii Náklady na hospitalizace pacientů s Alzheimerovou nemocí, kde zjišťovali přímé náklady na pacienty s Alzheimerovou chorobou hospitalizovaných na psychiatrických lůžkách. (Doležal et al. 2007) Většina pacientů v ČR je léčena ambulantní formou, v rámci sítě specializovaných psychiatrických ambulancí. V roce 2011 specializované psychiatrické ambulance navštívilo 14 932 pacientů s Alzheimerovou demencí. Na psychiatrických lůžkových zařízeních bylo ve stejném roce zaznamenáno celkem 3 517 hospitalizací pro tuto diagnózu. (Nechanská 2012) Dle kvalifikovaných odhadů, se v rámci trvalé institucionalizace, nejvíce pacientů nachází v Domovech pro seniory, dále Léčebnách dlouhodobé péče a v Domovech se zvláštním režimem. V Domovech se zvláštním režimem je z celkového množství pacientů až 90 % 206
pacientů právě s demencí, z toho dále 90 % tvoří právě dementní pacienti při Alzheimerově chorobě. Jejich přesný počet v konkrétních zařízeních však nelze přesněji vyčíslit pro absenci evidence diagnóz či jejich nedostupnosti. Metodika Při členění jednotlivých nákladových položek se vychází z toho, z jaké perspektivy je na náklady nahlíženo. Do nákladových zdrojů na léčbu a péči pacientů s AD z celospolečenského hlediska patří přímé medicínské náklady (náklady na ambulantní vyšetření, náklady na hospitalizaci, náklady na institucionalizaci, náklady na farmakologickou a nefarmakologickou léčbu, dále pak také náklady na zdravotní záchrannou službu, domácí ošetřovatelskou péči, rehabilitaci, laboratorní vyšetření apod.), ostatní přímé náklady (doprava, úprava domácího prostředí, diety apod.) a nepřímé náklady (snížená produktivita práce pacienta a jeho pečovatelů). Do nákladových zdrojů na léčbu a péči pacientů s AD z pohledu státu patří kromě výše uvedených i tzv. přerozdělování financí tj. náklady na invalidizaci (invalidní důchod) a náklady na sociální péči (sociální příspěvky). K vytyčení základních nákladových zdrojů souvisejících s léčbou a péčí o pacienty s Alzheimerovou chorobou v České republice byla použita metoda Cost of ilness. Prevalenčním přístupem a sběrem dat způsobem „top-down“ byla zjišťována dostupná statistická data a epidemiologické údaje. Cílem je odhadnout průměrné náklady na jednoho pacienta, aby tak údaje mohly být vztaženy k národním epidemiologickým údajům. V rámci této práce však vlastní zkoumaný soubor pacientů není pro svoji velikost dostatečně reprezentativní a data nejsou přepočítávána s údaji o počtu pacientů s Alzheimerovou chorobou v ČR v ambulantní sféře. Jde spíše o pilotní fázi možnosti zkoumání nepřímých nákladů, resp. nákladů neformální péče. Ke zkoumání možností odhadu nákladů na neformální péči v souvislostech se závažností onemocnění byl použit dotazník The Resource Utilization in Dementia (RUD). Jde o sběr dat přístupem tzv. “bottom-up“. Autorem RUD je kolektiv švédského geriatra Anderse Wima. (Wimo et al. 1998) Respondenty dotazníků jsou primární pečovatelé. Dotazník je koncipován k odhadu přímých i nepřímých nákladů, včetně neformální péče, která je zásadní nákladovou položkou pro ambulantně léčené pacienty. Pohled na náklady je z celospolečenského hlediska. Součástí této baterie jsou nejen informace týkající se pacienta, ale i jeho primárního pečovatele. Pro zjištění nákladů neformální péče je třeba co nejpřesněji odhadnout kolik dní a kolik hodin denně (průměrně), během posledních 30 dní, pečovatel poskytuje pacientovi své služby. Pečovatelem byl nejčastěji rodinný příslušník a jde vždy o služby poskytované zdarma. Pro výzkum byl použit dotazník RUD verze 3.0. Tento dotazník byl vzhledem ke sledovaným parametrům doplněn o některé otázky z novější verze 4.0 a zejména o specifické informace od lékaře, které souvisí přímo s daným pacientem. Ztráta produktivity (pečovatelský čas) byla oceněna v souvislosti s průměrným hodinovým příjmem pracovníka domácí zdravotní péče. Ztráta pracovního času pečovatelů byla oceněna a počítána metodou ušlého zisku, kdy byla brána v potaz průměrná pracovní hodinová mzda pro rok 2012. 207
Soubor pacientů Zkoumaná data byla pomocí dotazníků sbírána na pracovišti Gerontologického centra v Praze Kobylisích. Dotazníky byly získány celkem od 20 pacientů, resp. jejich pečovatelů. 8 dotazníků bylo získáno z ambulance, 9 dotazníků z denního stacionáře a 3 dotazníky byly vyplněny v domácím prostředí a převzaty od koordinátorky respitní péče Gerontologického centra. Všichni zainteresovaní pacienti jsou klienty služeb, které poskytuje Gerontologické centrum. Průměrný věk pečovatelů, resp. pacientů v ambulanci byl 60, resp. 83 let. Průměrný věk pečovatelů, resp. pacientů v denním stacionáři a klientů respitní péče byl 69, resp. 84 let. Skladba zkoumané skupiny pacientů dle závažnosti onemocnění (MMSE): mírná forma – 8 pacientů, středně těžká forma – 6 pacientů, těžká forma – 6 pacientů. Vyplnění dotazníků bylo pro pečovatele anonymní a dobrovolné. K vyplněnému dotazníku bylo třeba, aby byl zkompletován s lékařskými údaji vztahujícími se ke konkrétnímu pacientovi. Vlastní dotazník RUD se skládá ze dvou částí. Obě části vyplňovali primární pečovatelé. Část A specifikuje primárního pečovatele, dále čas jeho pečovatelských povinností, jeho pracovní status a využití prostředků zdravotní péče. Část B specifikuje pacienta, jeho bytové podmínky a využití prostředků zdravotní péče. Mezi základní komponenty aktivit pečovatele, ve smyslu poskytované péče pacientovi, byly v dotazníku odlišeny ADL aktivity (např. podávání jídla, podání léků, oblékání, návštěva WC, hygiena, pohyb v rámci domácnosti apod.), IADL aktivity (např. nakupování, příprava jídla, praní, domácí práce, spravování finančních záležitostí, venkovní aktivity, pohyb mimo domácnost apod.) a dohled (tj. dohled k předejití a zabránění nebezpečných událostí v souvislosti s pacientem). Od lékařů byly získány data týkající se MMSE skóre pacienta, komorbidit, medikace a čas začátku prvních příznaků onemocnění. Výsledky a diskuse výsledků Část práce, která je věnovaná jednotlivým nákladovým položkám na léčbu a péči o pacienty s AD byla pojata z hlediska nákladů státu. Nákladové položky, ke kterým byla zjištěna data a jejich ocenění, shrnuje tabulka 1. Údaje o nákladech na pacienty, kteří jsou hospitalizovaní na jiných zdravotnických lůžkách, nejsou z veřejně dostupných zdrojů známé. Tatáž je problematika nákladů na pacienty, kteří jsou institucionalizováni v odborných ošetřovatelských lůžkových zařízeních. Pro účely práce bylo osloveno všech 234 registrovaných zařízení typu Domov se zvláštním režimem (DZR), ale i přes opakované výzvy k poskytnutí informací, nebylo možné shromáždit validní data. Nákladová položka farmakoterapie byla oceněna z údajů, které poskytly tři zdravotní pojišťovny, včetně VZP. Velmi problematické je shromažďování údajů o nepřímých nákladech. Z evidence údajů MPSV nelze zjistit výši sociálních příspěvků, která je vydávána pacientům s konkrétní diagnózou. Proto, aby bylo možné odhadnout náklady ze ztráty produktivity pacientů, by bylo třeba znát, kolik pacientů je v produktivním věku a kvůli onemocnění nemohou pracovat (částečně či vůbec). Pro odhad nákladů na ztrátu produktivity pečovatelů není možné zjistit počet pacientů, kteří v rámci ambulantní sféry mají svého pečovatele (či více) a dále tedy počet hodin, o které pečující kvůli pečovatelským povinnostem přišli, v zaměstnání i mimo něj. 208
Tabulka 1 6Přehled zjištěných nákladů na léčbu a péči o pacienty s AD
Náklady na ambulantní vyšetření pacientů s AD (za rok)
15 645 750 Kč
Náklady na hospitalizaci pacientů s AD v gerontopsychiatrických zdravotnických zařízeních (za rok)
350 865 768 Kč
Náklady na farmakologickou léčbu pacientů s AD kognitivy (za rok)
230 313 622 Kč
Náklady na invalidní důchody vyplácené pacientům s AD (za rok)
2 444 351 Kč
Z dotazníkového výzkumu vyplynulo, že služby denního stacionáře a respitní péče využívají více pečovatelé a pacienti vyššího věku a pacienti s těžší formou choroby. Míra závažnosti onemocnění korespondovala s délkou časového období od prvních příznaků onemocnění – u těžké formy AD – průměrná doba od projevení prvních příznaků 10 let, u středně těžké formy AD 4,2 let, u mírné formy AD 2,3 roky. Průměrné MMSE pacientů, jejichž pečovatelé byli pracující, bylo 17,7. Průměrné MMSE pacientů, jejichž pečovatelé byli nepracující, bylo 12,8. Při porovnání jednotlivých komponent pečovatelských aktivit u pacientů v různých stádiích choroby z Obrázku 1, sledujeme, že aktivity související s IADL jsou nejvyšší právě u mírné formy choroby a s postupem závažnosti začínají převažovat ADL a dohled. V literatuře je popsán tento jev v souvislosti s tím, že v začátcích choroby se u pacienta projeví nejdříve potíže právě v komplexnější oblasti, jako jsou IADL. Porovnají-li se celkové pečovatelské hodiny, lze konstatovat, že náklady na ztrátu produktivity pečovatelů se zvyšují s tíží onemocnění. 15,5
16
13,1
14
11,6
12
ADL
10 8 6 4
IADL
6,9
5,5
5,3 3,1
4 3,8
4,8 3
Dohled 3,8
Celkem
2 0
MMSE 0-10
MMSE 10-20
MMSE20-30
Obrázek 1: Průměrný počet pečovatelských hodin dle druhu činností a MMSE (přepočteno na pacienta za den)
209
Všichni pacienti ze souboru s MMSE 0-10 využívali služeb denního stacionáře či respitní péče, což odpovídá 1,75 hodinám péče denně na jednoho pacienta. Pacienti ze souboru MMSE 10-20 strávili v denním stacionáři průměrně 0,6 hod./den a pacienti ze souboru MMSE 20-30 0,35 hod./den. Obrázek 2 ukazuje přičtení tohoto času profesionální péče k neformální domácí péči. Lze předpokládat, že čas strávený v denním stacionáři či čas poskytování respitní péče by byl jinak započítán do pečovatelských hodin.
20 15 17,3
10
13,7
5 0
MMSE 0-10
MMSE 10-20
12
MMSE 20-30
Obrázek 2: Celkový průměrný počet hodin profesionální a neformální péče dle MMSE (přepočteno na pacienta za den)
Obrázek 3 zobrazuje komponenty nepřímých nákladů na zkoumaný soubor pacientů dle závažnosti onemocnění. Pro výpočet nákladů na ztrátu produktivity se vychází z počtu pečovatelských hodin, tedy bez respitní péče a denních stacionářů.
15000
10587
10000 5000
8947 8316
5942 4043
924
Ztráta ze zisku Ztráta produktivity
0 MMSE 0-10
MMSE 1020
MMSE 2030
Obrázek 3: Nepřímé náklady v Kč na zkoumaný soubor pacientů dle MMSE (převedeno na pacienta za měsíc)
Přímé a nepřímé náklady přepočtené na pacienta ze zkoumaného souboru za měsíc ukazuje tabulka 2. Z výsledných odhadů vyplývá, že na celkových nákladech pacientů ze zkoumaného souboru pacientů s AD se podílejí větší měrou nepřímé náklady (průměrně 65 %), než přímé. Na přímých nákladech se léky pacientů podílí průměrně z 32 %, návštěvy ambulantních 210
specialistů ze 7 % a služby z 28 %. Na nepřímých nákladech se větší měrou podílely náklady v souvislosti se ztrátou produktivity (myšleno pečovatelů) oproti nákladům ze ztráty ze zisku, významný rozdíl je zejména u skupiny pacientů s těžkou formou AD. Přímé i nepřímé náklady rostou s tíží onemocnění. Srovnáme-li data ze studie Anderse Wima z r. 1998 a vlastního zkoumaného souboru, zjistíme, že opravdu největší podíl na nákladech, souvisejících s péčí o ambulantní pacienty, má právě neformální péče (dle Wima 75 %, dle výzkumu 64 %), oproti profesionální ošetřovatelské péči (dle Wima 12 %, dle výzkumu 9 %). Tabulka 2: Celkové náklady zkoumaného souboru pacientů dle MMSE (přepočteno na pacienta za měsíc)
MMSE 0-10 MMSE 10-20 MMSE 20-30
přímé náklady 7 375 Kč 8 204 Kč 5 490 Kč
nepřímé náklady 11 511 Kč 17 263 Kč 9 985 Kč
náklady celkem 18 886 Kč 25 467 Kč 15 475 Kč
Dotazník RUD se zdá být nejvhodnějším dostupným nástrojem studií COI Alzheimerovy choroby, zejména pro odhad nepřímých nákladů, které tvoří dominantní část nákladů široké ambulantní oblasti péče. Určitým nedostatkem se jeví odhad nákladů vyplývajících ze ztráty ze zisku pečovatele, kde by bylo lépe znát konkrétní mzdové podmínky pracujícího pečovatele. Hodnoty nepřímých nákladů by se pravděpodobně lišily, kdyby byly nákladové položky oceněny jiným způsobem, například oceněním pečovatelských hodin hodnotami ušlého zisku nebo oceněním ztráty pracovního času hodnotou, která odpovídá průměru minimální hodinové mzdy a mzdy pracovníka domácí zdravotnické péče. Právě v této rovině však studie COI nejsou jednotné a standardizované. Pro validní data, která by mohla být dána do souvislosti s národními epidemiologickými údaji o počtu pacientů, je třeba udělat dlouhodobou studii s velmi početným souborem pacientů a jejich pečovatelů, v řádu několika stovek jedinců. Závěr Vzhledem k demografickému trendu České republiky, a vůbec všech ekonomicky vyspělých zemí, je otázka zdravotní a sociální péče o obyvatele vyšších a nejvyšších věkových skupin zcela aktuální. Není to ale jen otázka zkvalitňování zdravotnických služeb a prodlužování života, ale především udržení kvality života rostoucí populace seniorů se všemi medicínskými, společenskými, etickými a ekonomickými souvislostmi. V práci bylo naznačeno, že v souvislosti s tímto onemocněním chybí epidemiologická data o velkém počtu pacientů, kteří jsou „roztroušeni“ v síti zdravotnických a sociálních zařízeních a nejsou diagnostikováni, natož aby měli možnost využít dostupných léčebných postupů. Onemocnění je jako takové nevyléčitelné, ale správnými intervencemi je možné alespoň zlepšit dočasně kvalitu života a jeho důstojnost. Pro potřebné rozhodování o systému péče je třeba znát fakta, souvislosti a data. Nákladové studie typu Cost of illness jsou vhodné jako podklad. 211
V oblasti odhadu a ocenění nákladů na Alzheimerovu chorobu je zde tedy ještě velký prostor k průzkumu, a to zejména v oblasti sociální péče. Metoda Cost of illness je pro tyto účely velmi vhodnou metodou. Nevýhodou je její nejednotnost a neucelená metodika v rámci celoevropských i celosvětových studií a tedy i špatná srovnatelnost v rámci různých regionů. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Seznam literatury 1.
Dementia A Public Health Priority. Geneva: World Health Organization, 2012. ISBN 978-9241564-458. 2. Dementia in Europe Yearbook 2008: with a focus on social support, socio-economic cost, psychosocial interventions and prevention; including the Alzheimer Europe Annual Report 2007. [Luxembourg: Alzheimer Europe], 2008. ISBN 978-295-9975-516. 3. DOLEŽAL, Tomáš, Martin ANDERS a Radovan PŘIKRYL. Náklady na hospitalizace pacientů s Alzheimerovou nemocí. Farmakoekonomika. 2007, roč. 2. 4. NECHANSKÁ, Blanka. Péče o pacienty léčené pro demence v ambulantních a lůžkových zařízeních v ČR v letech 2007-2011. Aktuální informace č.66/2012 [online]. Ústav zdravotnických informací a statistiky [cit. 2013-06-02]. 5. RAPP, Thomas et al. Exploring the Relationship between Alzheimer's Disease Severity and Longitudinal Costs. Value in Health [online]. 2012, vol. 15, issue 3, s. 412-419 [cit. 2013-06-02]. DOI: 10.1016/j.jval.2012.02.003. 6. SMALL, G.W. et al. The impact of severity on the cost of Alzheimer´s disease. Journal of the american geriatrics society. 2002, roč. 50, č. 2. 7. WIMO, A. et al. The economic impact of dementia in Europe in 2008-cost estimates from the Eurocode project. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2011, vol. 26, issue 8, s. 825-832. DOI: 10.1002/gps.2610. 8. WIMO, Anders, Bengt WINBLAD a Linus JÖNSSON. The worldwide societal costs of dementia: Estimates for 2009.Alzheimer's. 2010, vol. 6, issue 2, s. 98-103. DOI: 10.1016/j.jalz.2010.01.010. 9. WIMO, Anders, Linus JÖNSSON, John BOND, Martin PRINCE a Bengt WINBLAD. The worldwide economic impact of dementia 2010. Alzheimer's. 2013, vol. 9, issue 1, 1-11.e3. DOI: 10.1016/j.jalz.2012.11.006. 10. WIMO, Anders et al. Evaluation of the resource utilization and caregiver time in anti-dementia drug trials: a quantitative battery. In: The health economics of dementia. London: Wiley, 1998, s. 465-499.
212
POROVNÁNÍ FARMAKOLOGICKÉ A MECHANICKÉ LÉČBY UZÁVĚRŮ TEPEN DOLNÍCH KONČETIN
Milan Zapletal Abstrakt: Cílem práce je definovat skupiny pacientů pro farmakologickou a mechanickou léčbu uzávěrů tepen se zaměřením na oblast tepen dolních končetiny – a. femoralis superficialis (tepna stehenní) a a. poplitea (tepna zákolenní). Pomocí CBA (analýzy nákladů a přínosů) analyzujeme náklady z pohledu zdravotní pojišťovny za využití diagnosticko-terapeutických metod – trombolýzy (farmakologického trombolytika Atkylýzy) a mechanické trombektomie (systémem Rotarex, Straub Medical, AG, Wang, Switzerland). Zjištění klinické efektivnosti z pohledu nákladů na léčebný záměr a identifikace nedostatků a předností obou diagnostickoléčebných přístupů u monitorovaných pacientů. K řešení problematiky využijeme dat z Oblastní nemocnice Kladno (Radiodiagnostické oddělení) a z Vítkovické nemocnice (Centrum vaskulárních intervencí). Výsledným efektem práce by měl být poměr nákladů z pohledu zdravotní pojišťovny a objektivního přínosu z pohledu zlepšení zdravotních komplikací u obou přístupů. Klíčová slova: trombolýza – Aktylýza, mechanická trombektomie – systém Rotarex, léčba uzávěru dolní končetiny, chronická ischemie dolních končetin, akutní uzávěr dolních končetin, CBA analýza, klinická efektivnost Comparison of pharmacological and mechanical treatment of lower limb arteries closures Abstract The aim is to define a group of patients for pharmacological and mechanical treatment of obstruction of arteries, focusing on the lower limb arteries - a superficial femoral and popliteal artery. Using CBA (Cost Benefit Analysis), the costs in terms of health insurance for the use of diagnostic and therapeutic methods - thrombolysis (pharmacological thrombolysis Actilyse) and mechanical thrombectomy (Rotarex system, Straub Medical AG, Wang, Switzerland). Determining clinical effectiveness in terms of the cost of the treatment plan and identify the advantages and disadvantages of both diagnostic and therapeutic approaches for monitoring patients. To solve the problems we use data from the Regional Hospital in Kladno (Department of Radiology) and Hospital of Vitkovice (Vascular Intervention Center). The resulting effect of work should be the ratio of costs for health insurance and objective benefits in terms of improved health complications in both approaches. Key words: thrombolysis – Actilyse, mechanical thrombectomy – system Rotarex, treatment of lower extremity ischaemia, chronical lower extremity ischaemia, acute lower extremity ischaemia, CBA analysis, clinical effectiveness
213
Úvod Srdečně-cévní onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice. Onemocnění srdce a cév mají na svědomí více než 58 % všech úmrtí. Postihuje muže i ženy, často v nejproduktivnějším věku. Vzhledem k tomu, že tato onemocnění jsou v raných fázích bez zjevných příznaků, jednoduše nebolí. Jejich vznik a vývoj lze u mnoha pacientů výrazně ovlivnit změnou životosprávy a omezením rizikových faktorů. 1 Stenóza (zúžení) představuje typické postižení tepny, které zužuje její průsvit neboli lumen a čímž způsobuje změnu kvality cévy. Stenózy větší než 70 % způsobují významnější snížení průtoku. Tato skutečnost platí pro orgány, u nichž krevní se zásobení i při jejich vyšší činnost nějak relativně nezvyšuje, jakožto je tomu u mozku. Na druhou stranu, orgány, které svou aktivitou mění průtok krve, se taková stenóza menšího rozsahu může projevit klinicky. Zpočátku nemusí mít stenóza žádné klinické projevy, později se začne projevovat ve formě zvýšené aktivity dané oblasti či orgánu. Zcela typickým příznakem jsou klaudikační bolesti při postižení právě tepen dolních končetin. Zúžením postižené tepny mění laminární proudění na turbulentní a postupně dochází k narušení intimy, neboli vzniká jev, kdy se zachycují krevní elementy na stěnu cévy a postupně dává tento jev vznik trombu, který může cévu uzavřít. Uzávěr, nejčastěji chronický, je obvykle způsoben postupnou progresí stenózy a vede k poslednímu stadiu degenerativního postižení dané tepny. Proces chronického uzávěru trvá obvykle měsíce nebo roky a organismus si vytváří kompromis ve formě kolaterálního oběhu. Za pomocí tohoto mechanismu nebývá chronický uzávěr doprovázen s takovými klinickými projevy. Akutní tepenný uzávěr je ve většině případů způsoben embolií, která má jako primární původ v kardiální oblasti. Embolus, laicky vmetek, může pocházet z místa levé síně při její fibrilaci nebo z komory po ischemii srdeční, čili po infarktu myokardu.(Michálek, 2012) Chronická ischemie dolních končetin je zapříčiněna v 90-95 % aterosklerózou. Vzácněji se jako příčina ischemické choroby dolních končetin vyskytuje trombangiitis oblimy chorobyterans, kompresivní syndromy a velmi vzácně vaskulitidy, traumaticky podmíněné tepenné uzávěry, iatrogenní tepenné uzávěry iradiace a myeloproliferativní onemocnění. Celkový výskyt ICHDK chronických forem se v civilizovaných zemích odhaduje na 4-5 % a přímo úměrně stoupá s věkem. V populaci mladší 55 let je prevalence choroby cca 3 %, ve věku nad 65 let však činí již kolem 9 %. Celkový poměr mužů a žen ve výskytu ICHDK chronických forem je tvořen v poměru 3:1, ale s postupujícím věkem je poměr obou pohlaví vyrovnáván. ICHDK patří do skupiny závažných a progredujících onemocnění. Amputaci různých rozsahů podstoupí 2 % pacientů s ICHDK. Skupina pacientů, tvořících nejzávažnější formu onemocnění, tzv. kritická končetinová ischemie, se pohybuje ve frekvenci amputací 20 až 30 %. Prognózu ICHDK lze jednoznačně přiřknout především současnému výskytu koronární ateroskleróze, ta je zastoupena až u 50 % pacientů s ICHDK. Prognosticky nepříznivá je 1
http://www.nicm.cz/onemocneni-srdce-a-cev-nejcastejsi-pricina-umrti
214
též přítomnost diabetu mellitu, díky této přidružené chorobě má ICHDK těžší průběh a horší prognózu, pravděpodobně z důvodu mikroangiopatii a neuropatii. Dalšími vlivy na progresi ICHDK tvoří pokračující silný nikotinismus, špatně korigovaná arteriální hypertenze. Současné studie uvádí, že asi 20-50 % pacientů s těžšími formami ICHDK umírá do 5 let od stanovení diagnózy. Primární příčinou smrti je ve 40-60 % akutní infarkt myokardu, v 1020 % cévní mozková příhoda a nezanedbatelnou část tvoří v 10 % ruptura aneurysmatu aorty a ve zbytku jde o příčiny nevaskulární. Akutní tepenný uzávěr dolní končetiny (ATU) je příčinou náhlého snížení prokrvení postižené končetiny, které může vést nejen k nevratnému poškození a ztrátě samotné končetiny nebo její části, ale ve svých důsledcích i k ohrožení života nemocného. S lehkou nadsázkou lze tedy konstatovat, že v případě akutního tepenného uzávěru jde nemocnému nejen o končetinu, ale často i o vlastní život. Klinický obraz onemocnění bývá často velmi bouřlivý, pacienti pociťují náhle vzniklou krutou bolest postižené končetiny a celkově může nemocný být až v šokovém stavu. V anglosaské literatuře bývá klinický obraz ATU charakterizován šesti „P“: bolest (pain), bledost (pallor), porucha hybnosti (paralysis), porucha čití (paresthesia), vymizení tepenných pulsací pod místem uzávěru (pulse deficit), chlad (poikilothermia).(Vařejka, 2012) Přesná epidemiologická data je obtížné získat, ale udává se, že incidence, tedy počet nových případů v populaci za rok, tohoto onemocnění je asi 500-1000 na 1 milión obyvatel a rok. Výskyt se výrazně zvyšuje s věkem, dalšími rizikovými faktory jsou kouření a diabetes mellitus. (Berridge, 2002), (Campbell, 1998) U nemocných, u kterých dochází k náhlému tepennému uzávěru v dříve „zdravém“ terénu, bývá klinický průběh často velmi dramatický a je nezbytně nutné stanovit velmi rychle správnou diagnózu a zahájit neodkladně příslušnou léčbu. Časové prodlení zde totiž vede k výraznému zhoršování osudu postižené končetiny. Pokud zahájíme léčbu do 12 hodin od vzniku příznaků, pohybuje se riziko amputace kolem 6 %, je-li léčba zahájena do 24 hodin, riziko amputace se zvyšuje na 12 %, a dosahuje 20 %, pokud léčbu zahájíme až s odstupem 24 hodin. Akutní tepenné uzávěry jsou závažné medicínské stavy, které představují bezprostřední ohrožení pro vlastní končetinu i život pacienta. Mortalita těchto stavů se pohybuje kolem 25 %.(Inter Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, 2007) Možností léčby akutních končetinových uzávěrů je v současné době více než dost, některé metody a přístupy se navzájem kombinují, nelze jednoznačně říci, že jedna technika či metoda je lepší či horší. Trombolýza (farmakologická léčba) akceleruje fibrinolytické vlastnosti krve a soustřeďuje fibrinolytický potenciál do krevní sraženiny. Fibrinolýza představuje enzymaticky řízený proces, kde hlavním fibrinolytickým enzymem je plazmin, který vzniká štěpením jedno215
řetězcového plazminogenu. Plazminogen je aktivován endogenními, exogenními a terapeutickými aktivátory. V současné době, Vítkovická nemocnice Ostrava – Vaskulární centrum, využívá k léčebnému záměru Actylise 20 mg (Alteplasum), indikační omezení úhrady Altepláza, je indikována u pacientů: a) s akutním infarktem myokardu. b) k trombolýze akutních a subakutních uzávěrů periferních cév. c) s prokázanou masivní plicní embolií Altepláza je dále indikována v léčbě ischemické cévní mozkové příhody (léčbu je nutno zahájit do 4,5 hodin od vzniku příznaků ischemické cévní mozkové příhody a po vyloučení intrakraniálního krvácení vhodnou zobrazovací metodou) 2.: Tabulka 1: Srovnání nákladů na trombolytikum Atkylýza CENA VÝROBCE DLE PLATNÉ LEGISLATIVY
4206,97 Kč 3
VÍTKOVICKÁ NEMOCNICE
5303,34 Kč 4
MAXIMÁLNÍ ÚHRADA ZE ZRAV. POJIŠTĚNÍ
4534,06 Kč 5 5697,04 Kč 6
ORIENTAČNÍ PRODEJ CENA
864 USD (17 540,00 Kč) 7 SPOJENÉ STÁTY AMERICKÉ (COST) 234 GBP (7 161,00 Kč) 8
VELKÁ BRITÁNIE (COST)
Pro léčbu akutních uzávěrů, ale i chronických změn, byla v průběhu let vyvíjena celá řada mechanických zařízení, jejichž úkolem je odstranit aterotrombotický materiál z lumina cévy. V klinické praxi se uplatnily jen některé z nich. Rotarex (Straub Medical, AG, Wang, Switzerland) tvoří 6 F (French) a 8 F polyuretanový katétr, uvnitř jehož je spirála rotující rychlostí 40 000–60 000 otáček za minutu. Katétr je zakončen dvěma překrývajícími se cylindry. Vysunutý je spojený s rotující spirálou, zasunutý je spojený s katétrem. Katétr je přes magnetickou spojku spojený s motorem a ten s kontrolní jednotkou. Spirálu katétru uvádí do chodu vyšetřující buď spouští umístěnou v rukojeti motoru nebo nožním pedálem. (Vascular interventional radiology, 2012), (Procházka, 2010) 2
http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0093649&tab=prices Boehringer Ingelheim International GmbH 4 Vítkovická nemocnice (VC) – dle úhradové smlouvy s ZP (Data SÚKL) 5 Jádrová úhrada navýšená o maximální možnou obchodní přirážku a DPH, jedná se o nejvyšší možnou úhradu ze ZP (Data SÚKL) 6 Výpočet prodejní ceny za použití horního limitu ceny, za kterou je přípravek možní uvádět na trh, maximální povolené obchodní přirážky s DPH. (Data SÚKL) 7 https://www.fillitpharmacy.com/product/19/actilyse-20mg-injection-vial/35 8 http://www.business4utoday.co.uk/featured-Actilyse-20mg.html 3
216
Systém Rotarex plnící několik důležitých funkcí soustavně v čase léčby: dochází k odstranění aterotrombotického materiálu jeho navrtáním, kontinuální odsávání je zajištěno díky podtlaku, který vyvolává rotující spirála a současně je minimalizována komplikace distální embolizace, aterotrombotický materiál je drcen mezi cylindry hrotu a transport aterotrombotického materiálu ven z tepny do sběrného vaku. Tabulka 2: Srovnání nákladů na katetr Rotarex
VŠEOBECNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA OBLASTNÍ NEMOCNICE KLADNO
44 071,36 Kč 46 900,64 Kč 45 255,00 Kč
Pro řešení samotné praktické části bude nesmírně důležité využít ekonomické hodnocení zdravotnických prostředků. Tyto metody objektivně analyzují jednotlivé aspekty zdravotní péče. Ekonomické hodnocení se primárně zaměřuje na náklady a přínosy pomocí metod a teorií v kombinaci ekonomických a medicínských oborů. (ISPOR, 2003) Analýza nákladů a přínosů podává nejpřesnější kvantifikaci nákladů a výstupů, protože měří vstupy a zárověň výstupy v peněžních jednotkách. Tato metoda nám dovoluje hodnotit cenu vybraných diagnostických či terapeutických postupů a srovnání alternativních postupů. Hodnotíme, zda přínosy, což jsou výsledky použitého léčebného postupu, ať už se jedná právě o léčbu farmakologickou či mechanickou, by měly přesahovat hodnotu nákladů. Jelikož používáme standardních peněžních jednotek, můžeme metodu použít k modifikaci či optimalizaci investic omezených zdrojů. CBA je tedy vhodnou metodou pro měření alokativní hospodárnosti, která je definována jako míra vhodnosti investic do zdravotní péče. Účelem CBA je posouzení, která z navrhovaných léčebných alternativ je nejvhodnější a zda výsledky této vybrané alternativy odpovídají vynaloženým nákladům. (Halásek, 2004) Výsledky neboli přínosy použité léčebné technologie (trombolýzy, mechanické trombektomie) či dalších léčebných postupů můžeme dělit následovně: „přínos jako zdraví jednotlivce“ – zlepšení zdravotního stavu, zmírnění bolesti nebo prodloužení života pacientů. Rozlišujeme dva základní typy CBA, a to užší CBA a širší CBA. Užší analýza nákladů a přínosů kalkuluje přímé náklady, které se vztahují přímo k dané investiční akci a přímé přínosy, které plynou přímo k vybrané cílové skupině. Náklady jsou zde považovány za újmu vztahující se k investicím a přínosy za užitky s pozitivním dopadem na cílovou skupinu. Širší analýza nákladů a přínosů zahrnuje kromě kalkulace přímých nákladů a přínosů také společenské náklady a společenské přínosy. Společenské náklady a přínosy se vztahují ke společnosti jako celku a souvisejí s negativními a pozitivními externalitami. I v rámci společenských nákladů a přínosů můžeme CBA opět rozdělit na redukovanou a neredukovanou formu. 217
Oba základní typy CBA mají společné základní hodnotící kritérium, kterým je čistý současný přínos. Tento čistý současný přínos můžeme spočítat, buď jako rozdíl mezi současnou hodnotou přínosů a současnou hodnotou nákladů (1.1), nebo jako podíl současné hodnoty přínosů a současné hodnoty nákladů (efektivnost z vložené peněžní jednotky), (1.2). Platí tedy: NPV = B − C
B
≥1
(1.2)
B>C
(1.3)
C
za předpokladu:
kde:
(1.1)
NPV … čistá současná hodnota, B … současná hodnota přínosů (v peněžních jednotkách), C … současná hodnota nákladů (v peněžních jednotkách. Pokud budeme uvažovat také vliv společenských nákladů a přínosů musíme rovnici upravit do tvaru: 𝑃×𝐸
kde:
𝐶
≥1
(1.4)
P … jednotková cena užitku výdajového programu, E … užitky výdajového programu.
Pokud bude poměr přínosů vůči nákladům vyšší než jedna, můžeme hodnocený program považovat za efektivní. Znamená to, že z jednotky vložených nákladů získáme větší hodnotu, než byla původní hodnota nákladů. Budeme-li chtít provést hodnocení mezi více programovými variantami (při předpokladu rozpočtového omezení), dojde k rozšíření vztahu (1.4) do podoby (1.5), kde koeficienty A a B odlišují dvě různé programové varianty. 𝑃𝐴 × 𝐸 𝐴 𝐶𝐴
>
𝑃𝐵 × 𝐸 𝐵 𝐶𝐵
218
(1.5)
Metody Tabulka 3: Návrh CBA – definování (vstupních) nákladů u farmakologické léčby FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA – LOKÁLNÍ TROBLOLÝZA (VSTUPNÍ NÁKLADY) 89317 VÝKONY DOKLADU 89411
SELEKTIVNÍ TROMBOLÝZA PŘEHLEDNÁ, SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE
ZVLÁŠŤ ÚČTOVANÝ MATERIÁL (ZUM) 005634
K.L.I.V.
009364
ZVLÁŠŤ ÚČTOVANÉ LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY (ZULP)
NÁSLEDNÝ KONTROLNÍ VÝKON DOKLADU + KONSILIUM (DOPPLEROVSKÝ INDEX)
889411
HOSPITALIZACE –VASKULÁRNÍ JIP
TISS 555
ACTILYSE PŘEHLEDNÁ, SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE 11 868 B.
TISS (Therapeutic Intervention Scorin System)
TISS 557
6647 B.
Tabulka 4: Návrh CBA – definování (vstupních) nákladů u mechanické léčby MECHANICKÁ LÉČBA – SYSTÉM ROTAREX (VSTUPNÍ NÁKLADY) 89411 89423
VÝKONY DOKLADU
PŘEHLEDNÁ, A SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE, PTA,
49004
ZVLÁŠŤ ÚČTOVANÉ MATERIÁL (ZUM)
49004
KATETR TROMBEKTOMICKÝROTAREX
ZVLÁŠŤ ÚČTOVANÉ LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY (ZULP)
14764
OPTIRAY 350
HOSPITALIZACE – LŮŽKOVÁ ČÁST (KORONÁRNÍ JIP)
00658 – 1I1
KONSILIUM – KONTROLA ABI (DOPPLEROVSKÝ INDEX)
12220
219
DLE SEZNAMU ZDRADOTNÍCH VÝKONŮ -BODŮ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ PERIFEREFNÍCH TEPEN NEBO ŽIL
Tabulka 5: Návrh CBA – definování (vstupních) nákladů u farmakologické léčby FARMAKOLOGICKÍ LÉČBA – LOKÁLNÍ TROMBOLÝZA VÝKONY DOKLADU (V.D.) ZVLÁŠŤ ÚČTOVANÝ MATERIÁL (ZUM) ZVLÁŠŤ ÚČTOVANÉ LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY (ZULP) NÁKLADY (COST) NÁSLEDNÝ KONTROLNÍ VÝKON DOKLADU (N.K.V.D) + KONSILIUM (DOPPLEROVSKÝ INDEX)
Z POHLEDU ZP
HOSPITALIZACE –VASKULÁRNÍ JIP ( TISS (Therapeutic Intervention Scorin System)
𝑪𝑩𝑨𝑭 =
∆ 𝑪𝑶𝑺𝑻 (𝑽. 𝑫. +𝒁𝑼𝑴 + 𝒁𝑼𝑳𝑷 + 𝑵. 𝑲. 𝑽. 𝑫. + 𝑨𝑩𝑰 + 𝑻𝑰𝑺𝑺) ∆ 𝑩𝑬𝑵𝑬𝑭𝑰𝑻 (𝑨𝑩𝑰𝑫𝑰 )
Vzorec pro výpočet CBA farmakologické léčby
Tabulka 6: Návrh CBA – definování (vstupních) nákladů u mechanické léčby MECHANICKÁ LÉČBA – SYSTÉM ROTAREX
NÁKLADY (COST) Z POHLEDU ZP
𝑪𝑩𝑨𝑴 =
I.
VÝKONY DOKLADU (V.D.)
II.
ZVLÁŠŤ ÚČTOVANÉ MATERIÁL (ZUM)
III.
ZVLÁŠŤ ÚČTOVANÉ LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY (ZULP)
IV.
HOSPITALIZACE – LŮŽKOVÁ ČÁST (KORONÁRNÍ JIP)
V.
KONSILIUM – KONTROLA ABI (DOPPLEROVSKÝ INDEX)
∆ 𝑪𝑶𝑺𝑻 (𝑽. 𝑫. +𝒁𝑼𝑴 + 𝑨𝑩𝑰 + 𝑯𝑶𝑺𝑷𝑰𝑻𝑨𝑳𝑰𝒁𝑨𝑪𝑬) ∆ 𝑩𝑬𝑵𝑬𝑭𝑰𝑻 (𝑨𝑩𝑰𝑫𝑰 )
Vzorec pro výpočet CBA farmakologické léčby
𝑩𝑬𝑵𝑬𝑭𝑰𝑻(𝑨𝑩𝑰)𝑫𝑰 =
𝑺𝒀𝑺𝑻𝑶𝑳𝑰𝑪𝑲Ý 𝑻𝑳𝑨𝑲 𝑷𝑨Ž𝑵Í 𝑻𝑬𝑷𝑵𝒀
𝑺𝒀𝑺𝑻𝑶𝑳𝑰𝑪𝑲Ý 𝑻𝑳𝑨𝑲 𝑲𝑶𝑻𝑵Í𝑲𝑶𝑽É 𝑻𝑬𝑷𝑵𝒀
Vzorec pro výpočet benefitu
220
Tabulka 7: Přínosy
Tabulka 8: Ancle brachial index
PŘÍNOSY (BENEFITS) - FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA A MECHANICKÁ LÉČBA
ANCLE BRACHIAL INDEX
PŘÍNOSY (BENEFIT) Z POHLEDU ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY
ABI (ANCLE BRACHAIL INDEX) – DI stanovení ABI je jediné objektivní a neinvazivní diagnostická metoda k potvrzení nebo vyloučení ICHDK
NORMÁLNÍ HODNOTA
0,9 a více
CHRONICKÁ ICHDK (STENÓZA)
pod 0,9
KRITICKÁ ICHDK (UZÁVĚR)
pod 0,5
Závěr V současné době je zpracovávána studie pacientů obou léčebných záměrů o velikosti 140 probandů. Za použití námi vytvořených nákladových modelů a stanovených benefitů ve formě dopplerovského indexu, měření tlaků, čili objektivně vypovídající hodnota o zlepšení či zhoršení průchodnosti cévního řečistě. Za využití této fyzikální metody můžeme jednoznačně stanovit zdraví cévního řečiště před výkonem, po výkonu a během dalšího období života. V průběhu zpracovávání studie jsme došli k hypotetickému závěru, že náklady na farmakologickou léčbu jsou dosti variabilní, v některých případech se jedná o následné výkony, můžeme to taktéž nazvat jako neúplná zdařilost farmakologické léčby, která vede k následné, nákladově náročnější léčbě. V druhém případě, léčbě mechanické, zde se náklady jeví fixně, nevznikají větší nákladové odchylky. Za pomoci této studie bychom chtěli dosáhnout relevantních výsledků z hlediska klinické efektivity, předností a nedostatků obou léčebných záměrů a v neposlední řadě nákladovost vs. přínosnost obou přístupů. Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“.
221
Seznam literatury 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7.
8.
BERRIDGE, D., KESSEL, D., ROBERTSON, I. Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia. Cochrane Database. Syst Rev, 2002, CD002784. CAMPBELL, W., RIDLER, B., SZYMANSKA, T. Current management of acute leg ischaemia: results of an audit by the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Br J Surg, 1998, 85, p. 1498-1503. HALÁSEK, D. a kol. Rozhodování ve veřejném sektoru. Ostrava: VŠB – TU, 2004. 166 str. ISBN 80-248-0570-7. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, Vol. 33, Supplement 1. ISPOR, Health care cost quality, and outcomes. United States of America: [s. n.]. 2003. p. 256. ISBN 0-9743289-0-1. MICHÁLEK, Pavel, Michael STERN a Petr ŠTÁDLER. ET AL. Anestezie a pooperační péče v cévní chirurgii. Praha: Galén, 2012. ISBN 978-80-7262-891-9. PROCHÁZKA, David: Akutní formy ischemické choroby dolních končetin – možnosti intervenční léčby (Bakalářská práce). Slovenská zdravotnická univerzita v Bratislavě, Fakulta ošetřovatelství a zdravotnických odborných studií; Katedra radiologické Techniky, konzultant bakalářské práce: MUDr. Radoslava Ouhrabková, CSc. Bratislava, 2010. Vascular interventional radiology. New York: Springer, 2012, p. cm. ISBN 978-364-2278-778.
222
VYUŽITÍ HODNOTOVÉHO INŽENÝRSTVÍ A MULTIKRITERIÁLNÍHO ROZHODOVÁNÍ PŘI HODNOCENÍ ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY
Ivana Juřičková Abstrakt Cílem této práce bylo navrhnout vhodnou metodiku pro hodnocení zdravotnických technologií ve zdravotnických zařízeních za pomocí hodnotového inženýrství a multikriteriálního rozhodování. Dále byly použity některé metoda HTA – především pak analýza nákladové efektivnosti, které byly následně ověřovány při volbě vhodné přístrojové techniky. Tento článek ukazuje aplikaci v případě pacientských monitorů v akutní péči. Na základě analýzy trhu a stanovených kritérií byli vybráni dva vhodní zástupci pacientských monitorů pro následnou aplikaci zvolených metod HTA a hodnotového inženýrství. Nejprve byly hodnoceny jednotlivé parametry pacientských monitorů prostřednictvím metody expertního hodnocení funkcí a multikriteriální analýzy. Pro hodnocení přístrojů z hlediska nákladů a jejich přínosů byly vybrány metody analýzy nákladů CMA, CEA a CCA. Analýza v této oblasti hodnocení se týká především porovnání pořizovacích, provozních a servisních nákladů vybraných pacientských monitorů v horizontu tří let, jejich poruchovosti a nákladové efektivity. Tento článek však ukazuje jen stručný přehled řešení této problematiky. Klíčová slova: hodnotové inženýrství, multikriteriální analýza, HTA, Cost-effectiveness analýza Use value engineering and multi-criteria decision making in health technology assessment Abstract The aim of this study was to propose a suitable methodology for health technology assessment in health care facilities for using value engineering and multi-criteria decision making. In addition, some methods have been used HTA - especially cost-effectiveness analysis, which were subsequently verified in choosing the appropriate instrumentation. This article shows the application in the case of patient monitors in acute care. Based on market analysis and set criteria were selected two representatives of patient monitors suitable for the subsequent application of selected methods of HTA and value engineering. First, the parameters were evaluated patient monitors using the method of expert evaluation functions and multi-criteria analysis. For the evaluation of devices in terms of costs and benefits were chosen method of cost CMA, CEA and CCA. The analysis in this area assessment applies especially compared to the acquisition, operation and maintenance costs of selected patient monitors in the next three years, the failure rate and cost effectiveness. However, this article shows a brief overview to address this issue. Key words: value engineering, multicriterial analysis, HTA, Cost-effectiveness analysis 223
Seznam použitých zkratek: HTA
health technology assessment, hodnocení zdravotnických technologií
CMA
analýza minimalizace nákladů
CEA
cost-effectiveness analysis, analýza nákladové efektivity
CCA
cost-consequence analysis, analýza nákladů a dopadů
Úvod Health technology assessment neboli hodnocení zdravotních technologií je proces, který pomocí standardních postupů posuzuje bezpečnost, účinnost a nákladovou efektivitu zdravotních technologií. Správně aplikovaný systém hodnocení zdravotních technologií by měl vést k optimalizaci využívání zdravotnických technologií a tak značně snížit náklady, resp. metodika hodnocení zdravotních technologií identifikuje takové zdravotnické technologie, které jsou nejlepší investicí na základě více hledisek. Hlavním účelem HTA je poskytnout informace týkající se technologie pro politická rozhodnutí využívána v širším smyslu. Dále pak zahrnují rozhodnutí učiněná např. na individuální úrovni nebo na úrovni pacienta, úrovni poskytovatele zdravotní péče nebo instituce nebo na regionálních, národních či dokonce mezinárodních úrovních. Proces HTA má své ustálené metodické postupy, které využívají pravidla medicíny založené na důkazech (Evidence Based Medicine) a ekonomie zdravotnictví (health economy). V principu jde o to, co nejdůkladněji posoudit účinnost, bezpečnost a nákladovou efektivitu zdravotnických technologií v prostředí příslušného zdravotnického systému. V roce 2004 byl proces HTA identifikován Evropskou komisí a Radou ministrů jako politická priorita, která má za cíl vytvořit evropskou síť určenou ke sdílení informací a podpoře prosazování principů HTA v rozhodovacích procesech. Hlavním problémem v HTA u zdravotnických přístrojů je, jak ohodnotit efektivnost přístrojové techniky. V rámci několika prací byla použita metodika kombinace multikriteriálního rozhodování a hodnotového inženýrství pro zhodnocení dané složky efektu. O této problematice blíže hovoří tato práce, kdy byla tato metodika aplikována u monitorů vitálních funkcí. Metodika Metody hodnotového inženýrství Pro porovnání jednotlivých funkcí obou typů pacientských monitorů pomocí hodnotového inženýrství byly použity následující metody:
Metoda expertního hodnocení významu funkcí
Metoda párového srovnávání
Multikriteriální hodnocení funkcí 224
-
Metoda expertního hodnocení funkcí – hodnotové porovnání funkcí
Tato metoda byla prováděna na základě odborného úsudku týmu expertů. Nejprve byly stanoveny jednotlivé funkce pacientských monitorů, které byly následně ohodnoceny u obou typů přístrojů dle bodové škály na stupnici 1–10 dle splnění požadované funkce. Výsledkem této analýzy jsou hodnoty, které byly získány prostým průměrem všech ohodnocených funkcí. -
Multikriteriální hodnocení funkcí
Tato analýza se skládá z několika kroků, které byly aplikovány v následující kapitole. Cílem této metody je vyjádřit hodnotu jednotlivých funkcí pro následnou analýzu CEA. V prvním kroku se stanoví základní kritéria pro hodnocení přístrojů, která se následně seřadí sestupně dle důležitosti daného kritéria. Dalším krokem je určení vah jednotlivých kritérií a přesných hodnot těchto kritérií. Jednotlivá kritéria dle své povahy mohou mít buď minimalizační či maximalizační povahu, proto je nezbytnou součástí této analýzy převod jednotlivých kritérií na jednotnou povahu, tedy buď maximalizační či minimalizační. Dalším krokem je stanovení bazálních (B) a ideálních (H) hodnot jednotlivých kritérií a převod stanovených hodnot na normované hodnoty dle vztahu:
yij − Dj Hj − Dj Posledním krokem této analýzy je výpočet dílčích hodnot užitku obou variant. Ty jsou následně určeny dle následujícího vztahu, jehož výsledkem je vážený součet jednotlivých kritérií obou přístrojů. rij =
k
wi = ∑ rijvj , i=1,2…n j =1
-
Použité metody HTA
Pro hodnocení pacientských monitorů z hlediska nákladů a jejich přínosů pomocí metod HTA byly vybrány jako nejvhodnější metody analýzy nákladů CMA, CEA a CCA. Základními úkoly těchto metod je identifikace, kvantifikace, ocenění a porovnání nákladů a důsledků vybraných pacientských monitorů. -
Cost-minimization analysis (analýza minimalizace nákladů)
Analýza minimalizace nákladů je typem analýzy, která srovnává dvě či více alternativ, v případě této diplomové práce pacientských monitorů, ve smyslu nákladů. Tuto metodu je vhodné použít právě po porovnání v této práci, protože je splněna podmínka této metody, tedy že jsou důsledky jednotlivých zamýšlených alternativ ve zvolených parametrech stejné. Jediným hodnotícím kritériem této metody jsou pak pouze náklady, přičemž vybíráme tu alternativu, pro kterou jsou vyhodnoceny nejnižší náklady. V následující kapitole budou srovnány pořizovací náklady obou typů pacientských monitorů, jejich náklady provozní a servisní v horizontu tří let. 225
-
CEA – Cost-effectiveness analysis
Další vybranou metodou HTA, kterou lze aplikovat na vybrané pacientské monitory, je analýza nákladové efektivity neboli analýza účinnosti nákladů. Prostřednictvím této metody je možné porovnat náklady a přínosy vyjádřené kvalitou jednotlivých parametrů obou typů pacientských monitorů, jejichž vyjádření získáme prostřednictvím multikriteriální analýzy. Jako náklady budou použity pořizovací náklady daného typu pacientského monitoru. CE =
C1 C 2 < E1 E 2
CE =
E1 E 2 > C1 C 2
Propojení jednotlivých metod v rámci metodiky Jednotlivé metody byly propojeny tak, aby došlo k objektivizaci subjektivní složky expertní skupiny z dané kliniky pomocí hodnotového inženýrství a následně bylo použito multikriteriální rozhodování a analýza nákladové efektivity. Celý proces lépe znázorňuje obr. 1.
Obr. 1: Propojení metod při výběru zdravotnické techniky
Soubor pacientů Data pro zpracování hodnocení monitorů vitálních funkcí byly získány na oddělení JIP pražské nejmenované nemocnice. Tyto data se týkají především pořizovací, provozních a servisních nákladů obou typů pacientských monitorů. Na tomto oddělení bylo taktéž provedeno dotazníkové šetření pro zjištění uživatelského hodnocení obou přístrojů. Další informace týkající se především servisních zákroků na sledovaných monitorech, byly získány od autorizovaných servisních techniků příslušných značek, kteří poskytli i odborné posouzení pro následující hodnotové vyhodnocení jednotlivých funkcí. 226
Výsledky a diskuse výsledků Celý metodický proces byl zkoumán a upravován u několika různých zdravotnických prostředků. Např. u hodnocení CT a MR, dále pak u plicních ventilátorů a v neposlední řadě pak právě u pacientských monitorů, jejichž příklad je uveden v tomto článku. Hodnotové porovnání pacientských monitorů bylo prováděno na základě odborného úsudku týmu expertů. Přesnost jednotlivých parametrů byla zjištěna na základě výsledků experimentálních měření servisního oddělení. Jednotlivá kritéria pacientských monitorů, které obsahuje tab. 1, byly ohodnoceny u obou typů přístrojů dle bodové škály na stupnici 1–10 (viz tab. 1) dle splnění požadovaného kritéria. Výsledkem této analýzy jsou hodnoty, které byly získány prostým průměrem všech ohodnocených funkcí. Tab. 1: Hodnotové porovnání pacientských monitorů
Krietérium Přesnost měření EKG Kvalita použitých materiálů Kvalita zpracování komponent Přesnost měření SPO2 Přesnost měření NIBP Kvalita alarmů Přesnost měření teploty Životnost Analýza arytmií - počet typů Přesnost měření respirace Ochrana proti defibrilaci Výdrž baterie Rozlišení displeje Velikost displeje Váha Průměrná hodnota
Choicemmed MMED Nihon Kohden 6000DP 2351K Bodové ohodnocení 7 4 4 6 6 4 7 5 5 6 1 7 8 8 7 5,7
BSM-
8 8 9 9 7 9 7 9 10 8 10 8 8 7 7 8,3
Celkové průměrné ohodnocení dle zvolených kritérií je vyšší u přístroje Nihon Kohden BSM2351K, který dle tab. 1 vykazuje velmi dobré plnění u většiny zvolených parametrů. Nejvíce se přístroje liší v přesnosti měření, v možnostech nastavení alarmů, v kvalitě použitých materiálů a v kvalitě zpracování komponent. Jednotlivé hodnoty kritérií byly zjištěny na základě výroku expertů a experimentálních měření servisních techniků a ohodnoceny dle tab. x. která je znázorněna v předchozí kapitole x. Všechna kritéria mají maximalizační povahu. Vzhledem k tomu, že jsou všechna kritéria 227
hodnocena na stejné bodové škále, tedy ve shodných jednotkách, nebylo potřeba tyto hodnoty převádět na hodnoty normované. Výsledkem této analýzy je výpočet dílčích hodnot užitku, tedy vážený součet všech kritérií. Tab. 2: Kriteriální tabulka ohodnocení funkcí dle příslušných vah
Choicemmed MMED Nihon Kohden BSM6000DP 2351K Kritérium Kriteriální ohodnocení funkcí dle příslušných vah Přesnost měření EKG 0,8750 1,0000 Přesnost měření SPO2 0,7000 1,0500 Přesnost měření NIBP 0,6500 0,7583 Analýza arytmií 0,5000 1,0000 Kvalita alarmů 0,3667 0,8250 Přesnost měření teploty 0,5833 0,5833 Přesnost měření respirace 0,4500 0,6000 Kvalita použitých materiálů 0,2667 0,5333 Kvalita zpracování komponent 0,2333 0,5250 Životnost 0,2500 0,4500 Ochrana proti defibrilaci 0,0417 0,4167 Výdrž baterie 0,2333 0,2667 Velikost displeje 0,2000 0,1750 Hmotnost 0,1167 0,1167 Rozlišení displeje 0,0667 0,0667 Vážený součet 5,5333 8,3667 Na základě zjištěného váženého součtu u obou přístrojů z této analýzy vyplývá, že lépe splňuje jednotlivé hodnocené parametry pacientský monitor Nihon Kohden BSM-2351K. Pro vyjádření nákladů byly použity pořizovací náklady daného typu pacientského monitoru. Pro vyjádření efektivity přístrojů, tedy přínosu, byly využity výsledky multikriteriální analýzy. Následující tabulka x uvádí výsledky provedené CEA, tedy množství přínosu daných pacientských monitorů, založeném na porovnání jednotlivých parametrů, na jednotku peněz. Tab. 3: Množství přínosu na jednotku peněz
Nihon 2351K
Kohden
BSM- Choicemmed MMED600DP 114 016 8,3667 9,17E-06
Pořizovací náklady Hodnota užitku CE
78 326 5,5333 8,83E-06
Z výsledků CEA vyplývá, že více užitku, tedy efektivnější využití na jednotku peněz má pacientský monitor Nihon Kohden BSM-2351K. 228
Závěr V současné době je problematika nákupů přístrojů do nemocnice stále více diskutována. Tato metodika by měla jednotlivým zařízením pomoci při rozhodování o nákupu vhodného přístroje tak, aby měl management nemocnice dostatečné podklady pro toto rozhodnutí. Celosvětově je hodnocení zdravotnických přístrojů velmi diskutované právě z důvodů vhodného stanovení oblasti efektivnosti a přínosů zdravotnických přístrojů, které jsou pro hodnocení třeba. Dotazníková metoda, která je nejčastější například při porovnání terapeutických metod, zde nepřipadá v úvahu, a tak by toto řešení mohlo být vhodnou variantou. Jak bylo ukázáno právě na hodnocení pacientských monitorů, dají se efektivním nákupem zdravotnické techniky ušetřit náklady.
Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Seznam literatury 1.
2. 3. 4. 5. 6.
7.
8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
BLAHOVA DUŠÁNKOVÁ, Jana, KALINČÍK, Tomáš, DOLEŽAL, Tomáš, KOBELT, Gisela, HAVRDOVÁ, Eva. Cost of multiple sclerosis in the Czech Republic: The COMS study. Multiple Sclerosis Journal, May 2012, Volume 18, Number 5, 662-668. GOODMAN, C.S., HTA 101 – Introduction to health technology assessment,. Virginia USA, 2004. 157 s. HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INTERNATIONAL (HTAi) [online]. [cit. 2012-0510]. Dostupné z . DOLEŽAL, Tomáš. Health Technology Assessment (HTA) jako standardní postup hodnocení zdravotních technologií. Medical Tribune. 2009, č. 10, s. 27. ISSN 1214-8911. BRENT, Robert J. Cost-benefit analysis and health care evaluations. Edward Elgar Publishing, 2003. 373 s. ISBN 1 84064 844 9. ČESKÁ FARMAKO-EKONOMICKÁ SPOLEČNOST. Doporučené postupy pro farmakoekonomické analýzy v ČR České farmakoekonomické společnosti (ČFES). [online]. 2009. [cit. 2012-07-05]. Dostupné z: <www.farmakoekonomika. cz/doc/cfes_guidelines-2009.doc>. ROGALEWICZ, Vladimír. Hodnocení zdravotnických prostředků. Kladno, 2011. Fakulta biomedicínského inţenýrství ČVUT. [online]. [cit. 2012-07-05]. Dostupné z: <www.fbmi.cvut.cz/files/nodes/612/.../HTA-PhD%20Pokroky-na%20web.ppt>. W4G. BEST PRACTICE IN UNDERTAKING AND REPORTING HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTS. International Journal of Technology Assessment in Health Care [online]. 2002, 2, [cit. 2012-05-13]. Dostupné z: . Dobřický, J., Dostál, V. Hodnotová analýza. Praha : Nakladatelství VUT v Brně, 2002. ISBN 80214-0523-6. Hodnotové inženýrství. Unium - vše pro studium. [Online] [Citace: 10. 10 2011.] http://www.unium.cz/materialy/vut/fast/zpracovane-otazky-m28953-p1.html. Vlček, Radim. Hodnota pro zákazníka. Praha : Management Press, 2002. Korviny, P. Teoretické základy vícekriteriálního rozhodování. [Online] [Citace: 25. 5 2011.] http://korviny.cz/mca7/soubory/teorie_mca.pdf. Multikriteriální analýza. [Online] [Citace: 5. 11 2011.] www.kvic.cz/showFile.asp?ID=2218. Sojka, Zdeněk. Pokročilé metody manažerského rozhodování. Praha : Grada Publishing, 2005. ISBN: 80-247-6320-0. KREJČOVÁ, Simona. Diplomová práce – Porovnání pacientských monitorů v akutní medicíně. ČVUT – Fakulta biomedicínského inženýrství, 2012.
229
ZPŮSOBY HODNOCENÍ KVALITY ŽIVOTA PRO POTŘEBY HTA Veronika Mezerová Abstrakt Práce se zaměřuje na různé metodické přístupy k měření kvality života, která je nedílnou součástí hodnocení zdravotnických technologií (HTA) po celém světě. V poslední době se i v ČR vlivem zejména Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) začíná s hodnocením subjektivně vnímané kvality života podmíněné zdravím. Kvalita života může být vnímána jako obecná kvalita života populace, subjektivní individuální a jako objektivizovaná individuální. Kvalita života jako efekt při hodnocení zdravotnických technologií je pouze kvalita života z pohledu pacienta, tedy individuální. V současnosti existuje velké množství nástrojů, jak specifických pro dané onemocnění, tak obecných, která umožňují porovnávat různé technologie mezi sebou, ale existuje i množství přímých metod měření. Práce nabízí přístup, jak se v nejpoužívanějších nástrojích orientovat a kdy který použít. Klíčová slova: HRQoL, kvalita života, kvalita života podmíněná zdravím, QALY, SF 36, EQ-5D, SF-6D Methods of assessing the quality of life for the needs of HTA Abstract The work focuses on the different methodological approaches to measuring quality of life, which is an integral part of health technology assessment (HTA) around the world. Recently, in the Czech Republic mainly due to the State Institute for Drug Control begins with the assessment of the quality of life contingent health. Quality of life can be seen as a general quality of life of the population, subjective and individual as more objective individual. Quality of life is the effect on health technology assessment is only the quality of life from the patient's perspective, the individual. Currently, there are a multitude of tools as disease-specific and general, which allows you to compare different technologies to each other, but there is also a number of direct measurement methods. The work offers access to the most widely used instruments in focus and when to use them. Key words: Health-related Quality of Life, HRQoL, QALY, Quality of Life, SF 36, EQ-5D, SF-6D
230
Seznam použitých zkratek: HRQoL PRO QALY QoL RS SG SWB VAS TTO
Health-related Quality of Life, kvalita života podmíněná zdravím Patient- Reported Outcomes, výsledky intervence hodnocené z pohledu pacienta Quality Adjusted Life Year, rok získaného života v plné kvalitě Quality of Life, kvalita života Rating Scale, škála hodnocení Standard Gamble Subjective Well-being, subjektivní pohoda Visual Analogue Scale, vizuálně analogová škála Time Trade Off
Úvod V době pokroku, kdy se každým rokem vyvíjí nové technologie, výdobytky techniky překračují lidské vnímání, se však výdaje na tuto techniku neustále zvyšují. Neméně tomu tak je u zdravotnické techniky, kde však navíc pacienti argumentují, že mají nárok na cokoli. Je to tak? Není neetické vynakládat peníze na léčbu neúčelně? Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu říká, že „Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.“ Novější zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách dodává, že péčí lege artis neboli „náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“ Vysvětlující zpráva k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně komentuje problematiku lege artis tak, že základním úkolem lékaře je nejen nemocné uzdravovat, ale podniknout i odpovídající kroky k jejich zdraví a ke zmírnění bolesti s přihlédnutím k duševní pohodě pacienta. Odbornost se musí ověřovat především ve vztahu k vědeckým znalostem a klinickým zkušenostem odpovídajícím danému oboru nebo specializaci v dané době. Profesní úroveň a kvalifikaci, kterou lze očekávat od profesionálních zdravotnických pracovníků při výkonu jejich povolání, určuje současný stupeň vývoje oboru. Sledováním pokroku v medicíně se tato úroveň mění s novým vývojem, přičemž se vylučují metody, které již neodpovídají současnému stavu oboru. Nicméně se připouští, že profesní standardy nepředepisují nezbytně jeden způsob jako jediný možný: uznávaná lékařská praxe může totiž připouštět několik možných způsobů zákroku a ponechává tak určitou volnost ve volbě metod a technik. Od 1. 2. 2013 také nabývá účinnosti SP-CAU-028-W Postup pro hodnocení nákladové efektivity vydaný Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Ten stanoví postup, metody a náležitosti při hodnocení efektivity vynaložených nákladů. Multidimenzionalita a komplexnost subjektivní kvality života zahrnuje klíčové faktory bytí a sebepochopení, čímž se dotýká až pochopení lidské existence a smyslu života. Zkoumá rozličné podmínky pro zdravý a šťastný život. Podle definice zdraví WHO jako „stav 231
kompletní fyzické, mentální a sociální pohody, a ne jen z absence nemoci nebo vady“ se dá kvalita života pojmout jako míra naplnění Maslowovy pyramidy potřeb, tj. potřeb ryze fyziologických (ukojení žízně, hladu, úleva od bolesti aj.), jejichž uspokojení vede k subtilnějším potřebám (pocit bezpečí a jistoty, sounáležitosti a lásky, uznání a úcty, seberealizace). Vlastní kvalita života lidí s onemocněním, např. roztroušená skleróza, tudíž vychází z koncepčního modelu, jenž je dán čtyřmi sférami plnohodnotného života jedince. Základní doménou je fyzický stav. Vyššími stupni jsou psychický stav a psychologické aspekty, sociální stav, ekonomické a duchovní aspekty. Dalšími vlivy na kvalitu života jsou věk, pohlaví, vzdělání, rodinná a ekonomická situace, kultura, náboženství a víra. Velice záleží na subjektivním žebříčku hodnot, např. lidé hluboce věřící v Boha nebudou svým zdravotním stavem tak ovlivněni jako ateisté, kterým špatný zdravotní stav kvalitu života sníží mnohem více. (Čadová a Paleček, 2006), (Slováček, 2008) Metody Tabulka 1: Nejpoužívanější generické dotazníky
KRITÉRIA Dimenze = atributy dotazníku (počet odpovědí k výběru) NÁSTROJ EQ-5D-5L
SF-6D
HUI2 (7D)
HUI3 (8D)
QWB (4D)
Pohyblivost (5), Samostatnost (5), Běžné aktivity (5), Bolest/Nepohodlí (5), Úzkost/Deprese (5) Tělesné funkce (6), Omezení kvůli zdraví (4), Společenské funkce (5), Bolest (6), Duševní zdraví (5), Vitalita (5) Pohyblivost (5), Hmat (4), Emoce (5), Kognice (4), Samostatnost (4), Bolest/ Nepohodlí (5), Plodnost (3) Chůze (6), Zrak (6), Sluch (6), Řeč (5), Zručnost (6), Emoce (5), Kognice (5), Bolest/Nepohodlí (5) Pohyblivost (3), Fyzické aktivity (3), Společenské aktivity (5), Příznaky/Složitější problémy (27)
ČJ
Počet položek (otázek) Ano 5+VAS
Kdo vyplňuje dotazník pacient, tazatel
Pozorované časové období
Ne
pacient, tazatel
poslední 4 týdny, poslední týden (akutní stav)
Ano 15 / 40
pacient/ tazatel
Ano 15 / 40
pacient/ tazatel
Ne
tazatel
poslední 4 nebo 2 nebo 1 týden nebo často poslední 4 nebo 2 nebo 1 týden nebo často posledních 6 dní
18
24
současnost
V souvislosti s vývojem kvality života existují 3 metodologické přístupy k individuální kvalitě života, kterými jsou sociologický, psychologický a medicínský (zdravotnický). 232
V sociologickém přístupu (zahrnující socio-ekonomické aspekty) je kvalita života měřena pomocí Subjective Well-being (SWB) a je úzce spjata s pojmem životní úroveň. V psychologickém pojetí se charakterizována jako pohoda, štěstí, spojenost, seberealizace, smysl života apod. V oblasti zdravotní péče je vykonávaná konstruktem Health-related Quality of Life (HRQoL). Produktem kombinujícím medicínský a ekonomický přístup je Quality Adjusted Life Year (QALY). (Gurková 2011) QALY je komplexní ukazatel efektivnosti, který bere v úvahu kvalitativní a kvantitativní hodnocení života, tedy kvalitu života (reprezentovanou utilitou) a délku života. Hodnota utility se získává pomocí různých druhů metody jako Off-the-shelf, která hodnotí utilitu na základě dostupné literatury; Visual Analogue Scale (VAS), Rating Scale (RS), Standard Gamble (SG), Time Trade Off (TTO) jakožto přímé metody měření a HRQoL představující nepřímé metody, většinou standardizované dotazníky. Z časového hlediska může být měření kvality života dlouhodobým výsledkem léčby, ale především záleží na charakteru zkoumaného medicínského postupu, sledovaného vzorku a intervence. Co se týká např. efektivnosti programu, kvalita života by měla být měřena před jeho začátkem a pak cca 1 rok po uplynutí. K samotnému měření jsou k dispozici nástroje generické a specifické, ale rovněž nástroje individuální. Při výběru konkrétního vhodného nástroje je potřeba řídit se podle dostupnosti nástrojů, které jsou k dispozici pro konkrétní problém, a dále podle účelu měření kvality života. K oceňování zdravotního stavu se standardně požívají metody jako SG, TTO, VAS, Person trade off, poměrové škály apod. Postup Nejčastěji jsou vstupními daty údaje získané dotazováním se respondentů, jichž se výzkum týká. K dosažení konceptuální čistoty při hodnocení kvality života je nutné specifikovat účel hodnocení (včetně vymezení populace, která bude posuzována, a zaměření se na postup a výsledky), identifikovat konceptuální zaměření a teoretický rámec (specifikace proměnných a vztahů mezi nimi), specifikovat kritéria hodnocení. (Haase 2011) Kritéria výběru nástroje měření kvality života 1. Obsah nástroje Každý z nástrojů obsahuje jednu či více dimenzí, oblastí studia kvality života, které zahrnují obecné anebo specifické položky. Těmi mohou být: míra pohyblivosti, samostatnosti, bolesti či nepohodlí, způsob zvládání běžných aktivit, výskyt úzkosti či deprese, stav kognitivních, společenských, sexuálních funkcí, omezení kvůli tělesnému nebo duševnímu zdraví, spokojenost pacienta, výskyt a míra symptomů onemocnění. Některé nástroje v sobě mohou obsahovat i škálu VAS.
233
Vzhledem k tomu, že jsou nástroje distribuovány formou dotazníků, tak je na místě zabývat se i jejich délkou. Ta by se měla odvíjet od toho, které z domén jsou relevantní ve vztahu k výzkumnému záměru. 2. Cílová skupina Dotazníky jsou validované na určitou cílovou skupinu. Cílovou skupinou mohou být pacienti s určitou nemocí (v případě specifických dotazníků), pacienti v terminálním stadiu nemoci, děti nebo obecně, dospělí. 3. Vlastnosti nástroje a psychometrická analýza / validita / reliabilita / senzitivita S výběrem cílové skupiny souvisí i fakt, že pokud má být nástroj použit pro jinou skupinu, než pro kterou byl validován, výsledky nemusí být pravdivé. Každý dotazník musí být také validní a reliabilní v jazyce, ve kterém má být použit, a musí být brána v potaz navíc lingvistická validita nástroje. Podobně musí být zjištěno, zda je nástroj kulturně senzitivní tedy adaptovaný na sociokulturní specifika dané populace. Dalšími kritérii jsou: použitelnost a akceptovatelnost nástroje různými poskytovateli v rámci multidisciplinární péče, schopnost zachytit změnu jednotlivce v populaci v různém časovém rámci, identifikace rozdílů v subpopulaci. Jazyková validace probíhá standardně podle 3 kroků. Prvním je komunikace mezi autorem, překladatelem a uživatelem. Druhým je subjektivní podstata sdělení v souvislosti se situací (v nejširším slova smyslu). Posledním krokem je aplikace této souvislosti. Jazyková kompetence, stejně jako znalosti a výklad souvislostí v cizí kultuře, závisí na překladateli nebo překladatelské týmu. Aby bylo možné shrnovat anebo porovnávat dosažené výsledky v jednotlivých zemích, potřebuje originální nástroj podstoupit proces, který zajišťuje, že různé jazykové verze jsou koncepčně ekvivalentní s původním nástrojem a jeden s druhým, že jsou verze kulturně relevantní a přijatelné pro cílovou populaci v rámci každé cílové země a že jsou psychometricky srovnatelné. Validací standardních metod měření HRQoL se zabývají specializovaná centra, např. mezinárodní společnost MAPI Institute. (MAPI) 4. Cíle, design studie, typ intervence ve vztahu ke kvalitě života Při výběru vhodného nástroje nelze opomenout ty komponenty, jež jsou ovlivnitelné intervencí, jejíž efektivnost je sledována. Vhodné je využít nástroje, který byl pro již použitý pro hodnocení efektivity intervence, jež je studií sledována. Umožněna tak bude porovnatelnost, zevšeobecnění výsledků. (Fairclough 2010) 5. Copyright nástroje Při použití již vytvořených nástrojů je často požadován souhlas autora s použitím nástroje. Při získávání souhlasu je důležité v žádosti seznámit autora se základními informacemi k plánované studii, tj. cíle, hypotézy, vzorek populace a jeho velikost, použitá metodika, jazyk, zdroje financování. Vyskytnout se mohou požadavky jako je zpřístupnění výsledků budoucí studie nebo poplatky při komerčním využití nástroje. Autor zpravidla informuje výzkumníka či výzkumný tým o správném využití jeho nástroje. 234
Multiatributové metody měření kvality života Short Form 36 (SF-36) a EuroQol 5D (EQ-5D) jsou dotazníky týkající se měření HRQoL, tzv. zlatý standard. Obě metody jsou v dnešní době zaměnitelné. (Rowen 2009). Pro měření indikátoru QALY je však nutné vyžívat nástroje tzv. preference-based, kterými jsou SF-6D a EQ-5(6)D. Tyto nástroje se však liší v několika bodech. Za prvé má SF-6D užší rozsah v porovnání s EQ-5D. Za druhé je nejednotné použití škály VAS a jsou i rozdílné výsledky z toho spolehlivého nástroje. Z třetí nebyl zjištěn rozdíl v rozsahu hodnot VAS při plném zdraví. Za čtvrté, EQ-5D stavy mají tendenci mít užší rozsah, když to byly hodnoceny prvně tímto dotazníkem, než po SF-6D; a SF-6D stavy mají tendenci mít nižší hodnoty, pokud jim předchází EQ-5D, ale tyto rozdíly nejsou statisticky významné. Za páté, hodnocení pomocí SG mělo v průměru za následek vyšší hodnoty oproti TTO, to ale bylo významné jen pro jeden ze čtyř případů. A nakonec byly zjištěny významné rozdíly v předpovědi pomocí těchto dvou nástrojů. (Brazier 2004, Tsuchiya 2006) SF-36 SF-36 hodnotí zdraví v osmi dimenzích pomocí 36 položek včetně dvou souhrnných skóre pro fyzické a duševní zdraví. Výstupem z tohoto nástroje je skóre na stupnici 0-100 pro každou z osmi dimenzí, které jsou specifické domény orientované na zdraví, jako jsou tělesné a společenské funkce a vitalita. Tyto výsledky nejsou srovnatelné mezi jednotlivými dimenzemi a nejsou založeny na individuálních preferencích, a proto nemohou být použity pro generování QALY. Jako nástroj preference-based může být použit index SF-6D, který se z dotazníku SF-36 vyvinul. (Rowen 2009) SF-6D Systém SF-6D má 6 dimenzí (viz Tab. 1) s různými úrovněmi, které vytvářejí 18 000 jedinečných zdravotních stavů. Díky tomu, že to je obecný preference-based nástroj na měření HRQoL, dá se používat pro výpočet QALY. (QualityMetric) EQ-5D EQ-5D je nejpoužívanější obecný preference-based nástroj na měření HRQoL, která využívá užitné skóre počínající 0 pro smrt a konče 1 pro perfektní zdraví. Výsledky představují preference pro jednotlivé zdravotní stavy. Systém má 5 dimenzí (viz Tab. 1) a 3 resp. 5 úrovní, které vytvářejí 243 resp. 3125 jedinečných zdravotních stavů. Oceňování EQ-5D pomocí UK (United Kingdom) TTO je doporučováno NICE. (Rowen 2009) EQ-6D Nástroj EQ-6D je rozšířením předchozího EQ-5D o dimenzi, která měří kognitivní funkce. Je účinným nástrojem pro stanovení zdravotního stavu ve společnosti, tak že je možné srovnávat různé subpopulace. (Hoeymans 2005)
235
Závěr Použití nástrojů měření kvality života je stěžejní pro nákladové analýzy typu CEA a CUA. Při analýze typu cost-utility je tento parametr, utilita, součástí výsledkové části rovnice a kvantita se s kvalitou života sloučí v parametru QALY. Někdy hovoříme (zejména v americké terminologii) o PRO (patient- reported outcomes), tedy o výsledcích intervence nazíraných z pohledu pacienta, jako protiklad clinicianreported outcomes (pohled lékaře), caregiverreported outcomes (pohled pečovatele) a physiological outcomes (objektivně měřitelné hodnoty, jako např. krevní tlak, glykémie apod.). (Doležal 2010) Příspěvek byl podpořen grantem Ministerstva zdravotnictví ČR IGA NT/11532-5 „Hodnocení zdravotnických technologií“. Seznam literatury 1.
BRAZIER, John, et al. A Comparison of the EQ-5D and SF-6D Across Seven Patient Groups. Health Economics. 2004, vol. 13, no. 9, s. 873-884. Available from . ISSN 1099-1050. 2. ČADOVÁ, Naděžda; PALEČEK, Miloš. Jak je v Česku vnímána práce. Praha: Sociologický ústav AV ČR, 2006. ISBN 80-7330-103-2. 3. DOLEŽAL, Tomáš. Základní Farmakoekonomické Metody a Pojmy. Čes a Slov Psychiat. 2010, vol. 106, no. 1, s. 30-32. 4. FAIRCLOUGH, Diane L. Design and Analysis of Quality of Life Studies in Clinical Trials. 2. vyd. CRC Press, 2010. 424 s. ISBN 1420061186. 5. GURKOVÁ, Elena. Hodnocení kvality života: pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. 223 s. ISBN 978-80-247-3625-9. 6. HAASE, Joan E.; BRADEN, Carrie J. Quality of life: From nursing and patient perspectives. Cynthia R. KING; and Pamela S. HINDS. 3. vyd. Jones & Bartlett Learning, 2011Conceptualization and measurement of quality of life and related concepts: Progress to date and guidelines for measurement clarity. s. 59-75. ISBN 978-0-7637-4943-9. 7. HOEYMANS, N.; VAN LINDERT, H.; WESTERT, G. P. The Health Status of the Dutch Population as Assessed by the EQ-6D. Qual Life Res. 2005 Apr, vol. 14, no. 3, s. 655-663. 8. MAPI, Research I. Patient Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database. 2013. Dostupný z WWW: . 9. QualityMetric. QualityMetric Incorporated. 2013. Dostupný z WWW: . 10. ROWEN, Donna; BRAZIER, John; ROBERTS, Jennifer. Mapping SF-36 Onto the EQ-5D Index: How Reliable is the Relationship?. Health and Quality of Life Outcomes. 2009, vol. 7, no. 27. 11. SLOVÁČEK, Ladislav. Transplantace krvetvorných buněk a kvalita života. Teorie, výzkum, praxe. Praha: Triton, 2008. ISBN 978-80-7387-109-3. 12. TSUCHIYA, Aki; BRAZIER, John; ROBERTS, Jennifer. Comparison of Valuation Methods used to Generate the EQ-5D and the SF-6D Value Sets. Journal of Health Economics. 2006, vol. 25, no. 2, s. 334-346. Available from . ISSN 0167-6296.
236
Ekonomika a management ve zdravotnictví 3. ročník Sborník příspěvků ze studentské vědecké konference pořádané Katedrou biomedicínské techniky za podpory grantu SVK 42/13/F7
Editor: Ing. Veronika Mezerová, Ing. Pavel Rosenlacher Vydalo a vytisklo České vysoké učení technické v Praze Česká technika – nakladatelství ČVUT Thákurova 1, 160 41 Praha 6
237 stran Vydání 1, Praha 2013 Náklad 50 výtisků ISBN 978-80-01-05277-8
