Eisen en voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering® 2011
© NHG Praktijk Accreditering b.v.
Eisen en voorwaarden “NHG-Praktijkaccreditering® 2011”
Inhoudsopgave 1. 2. 3. 4.
Onderwerp en toepassingsgebied .................................................................................................. 1 Verwijzingen .................................................................................................................................... 2 Termen en definities ....................................................................................................................... 2 Eisen en voorwaarden .................................................................................................................... 2 4.1 Beleid ..................................................................................................................................... 2 4.1.1 Beleidsplan .................................................................................................................... 2 4.1.2 Jaarverslag .................................................................................................................... 2 4.2 Meten, verbeteren, borgen ..................................................................................................... 3 4.2.1 Algemeen ...................................................................................................................... 3 4.2.2 Gegevensverzameling ................................................................................................... 3 4.2.3 Systematisch verbeteren ................................................................................................... 3 4.2.4 Klachtenafhandeling .......................................................................................................... 3 4.2.5 Veilig incidentmelden ......................................................................................................... 3 4.2.6 Borgen: kwaliteitssysteem ................................................................................................. 3 4.3 Praktijkorganisatie .................................................................................................................. 4 4.3.1 Beheersing van processen ................................................................................................ 4 4.3.2 Personeel ........................................................................................................................... 5 4.3.3 Middelen ............................................................................................................................ 6 4.3.4 Beheer van gegevens ........................................................................................................ 6 4.4 Patiëntervaringen ................................................................................................................... 6 4.5 Professioneel handelen.......................................................................................................... 6
Inleiding ®
De “Eisen en voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering 2011” treden in de plaats van de ® “NHG-Praktijkaccreditering Eisen en Voorwaarden, Minimumeisen 2008-2010”. Het certificaat geeft een huisartsenpraktijk het recht tot het voeren van het keurmerk ® “NHG-Praktijkaccreditering 2011”. De betekenis van het certificaat en keurmerk is dat er een gerechtvaardigd vertrouwen bestaat dat de huisartsenpraktijk verantwoorde zorg levert. Verantwoorde zorg betekent dat de huisartsenpraktijk aan de, in deze norm genoemde, eisen voldoet. In deze norm voor de huisartsenpraktijk staan drie principes centraal: 1. De borging van de kwaliteit van de zorg door als praktijk enerzijds passende maatregelen te nemen om risico’s voor veiligheid en kwaliteit te beheersen en anderzijds door blijvend te voldoen aan de gestelde eisen; 2. Het verzamelen van eigen praktijkgegevens en deze te spiegelen aan de gegevens van andere deelnemers als basis voor de evaluatie en verbetering van de kwaliteit van de zorg; 3. Het systematisch werken aan de verbetering van de kwaliteit van de zorg.
1.
Onderwerp en toepassingsgebied
De eisen en voorwaarden, zoals vastgelegd in deze norm, zijn van toepassing op de reguliere huisartsgeneeskundige zorg die wordt verleend door een huisartsenpraktijk. Door te voldoen aan de eisen en voorwaarden van deze norm toont de huisartsenpraktijk aan verantwoorde zorg te verlenen en systematisch te werken aan de verdere verbetering van die zorg.
© NHG Praktijk Accreditering b.v. Pagina 1 van 6 Eisen en voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering 2011 – versie 1.0 Vastgesteld 23 maart 2011
2.
Verwijzingen •
3.
®
“Kwaliteitscriteria NHG-Praktijkaccreditering 2011”
Termen en definities
Kwaliteitscriteria Procedure Protocol Systeem
4.
door de schemabeheerder vastgestelde set gegevens, die door de praktijk dienen te worden verzameld gespecificeerde wijze van uitvoeren van het uitvoeren van een activiteit of een 2 proces document met stap voor stap beschrijving van hoe iets gedaan moet worden, 1 wie wat moet doen en wie waarvoor verantwoordelijk is 2 geheel van samenhangende of van elkaar beïnvloedende elementen
Eisen en voorwaarden
4.1 Beleid 4.1.1 Beleidsplan De praktijk heeft een schriftelijk beleidsplan waarin minimaal zijn opgenomen: - de missie en visie van de praktijk; - het zorgaanbod van de praktijk; De vastlegging van het zorgaanbod omvat minimaal: a. De bepaling van het zorggebied; b. Een analyse van de zorgbehoeften in het zorggebied; c. De keuze welke zorg de praktijk zelf levert en voor welke zorg wordt doorverwezen; (gebaseerd op zorgbehoeften en mogelijkheden van de praktijk). - verklaring dat de door de wetenschappelijke vereniging vastgestelde standaarden en richtlijnen, waar mogelijk, worden gehanteerd en dat aan geldende wetgeving wordt voldaan; - beleid en doelstellingen op het gebied van kwaliteit en veiligheid; - (verwijzing naar) een vastgelegde overlegstructuur met externe partijen. De praktijk evalueert het beleidsplan periodiek, doch minimaal driejaarlijks, formeel en stelt, waar nodig, het beleidsplan bij.
4.1.2 Jaarverslag De praktijk beschikt over een schriftelijk jaarverslag waarin minimaal opgenomen een evaluatie van 3 het gevoerde (kwaliteits-)beleid en de bereikte resultaten. Het jaarverslag van een verslagjaar dient uiterlijk zes maanden na einde van het betreffende verslagjaar beschikbaar te zijn.
1
®
Eisen en voorwaarden, minimumeisen 2008-2010; NHG-Praktijkaccreditering NEN-EN-ISO 9000: Kwaliteitsmanagementsystemen – Grondbeginselen en verklarende woordenlijst 3 o.a. NHG Praktijk Accreditering, Kwaliteitswet Zorginstellingen 2
© NHG Praktijk Accreditering b.v. Pagina 2 van 6 Eisen en voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering 2011 – versie 1.0 Vastgesteld 23 maart 2011
4.2 Meten, verbeteren, borgen 4.2.1 Algemeen De praktijk verzamelt systematisch gegevens over het functioneren van de huisartsenpraktijk en de geleverde zorg. De gegevens worden door de praktijk enerzijds gebruikt als basis voor verbetering van de zorg en anderzijds om de gerealiseerde kwaliteit van de zorg aan te tonen. De praktijk neemt, waar mogelijk, maatregelen ter verbetering van de zorg, neemt maatregelen ter beheersing van risico’s en borgt de uitvoering van genomen maatregelen.
4.2.2 Gegevensverzameling De praktijk verzamelt minimaal de gegevens conform de van kracht zijnde kwaliteitscriteria. De kwaliteitscriteria bestaan uit te verzamelen gegevens, eventueel te bepalen indicatoren en, waar van toepassing, een minimumwaarde per gegeven en/of indicator. 4 Een minimumwaarde kan normatief of signalerend zijn.
4.2.3 Systematisch verbeteren De praktijk heeft een systeem om de kwaliteit van de geleverde zorg te verbeteren. De praktijk hanteert hierbij een verbetercyclus, dat wil zeggen: - identificeert verbetermogelijkheden aan de hand van beschikbare informatiebronnen; - beoordeelt geïdentificeerde verbetermogelijkheden; - selecteert door te voeren verbeteringen aan de hand van een prioriteitenstelling; - voert verbeteringen op georganiseerde wijze uit; - checkt het effect van doorgevoerde verbeteringen; - neemt maatregelen om te zorgen dat verbeteringen blijvend zijn. De praktijk stelt in ieder geval een verbeterplan op voor de kwaliteitscriteria waarbij de score onder de signalerende minimumwaardes liggen; scores onder normatieve minimumwaardes leiden tot een auditbevinding en dienen direct te worden hersteld. De verbetercyclus wordt periodiek, doch minimaal twee keer per jaar, herhaald.
4.2.4 Klachtenafhandeling De praktijk heeft een werkende, gedocumenteerde klachtenprocedure. De klachtenprocedure omvat ten minste het ontvangen, registreren en afhandelen van klachten, inclusief het nemen van benodigde verbetermaatregelen en informeren van de indiener van de klacht over de afhandeling. De praktijk is aangesloten bij een klachtencommissie.
4.2.5 Veilig incidentmelden De praktijk heeft een procedure veilig incidentmelden. De procedure omvat ten minste registratie van (bijna-)ongevallen en incidenten, analyse, het nemen van benodigde verbetermaatregelen en informeren van instanties, waar nodig.
4.2.6 Borgen: kwaliteitssysteem De praktijk beschikt over een gedocumenteerd kwaliteitssysteem dat aan de eisen van deze norm voldoet. De praktijk heeft een intern controlesysteem om aan te kunnen tonen dat bij voortduring aan de eisen van deze norm wordt voldaan. De praktijk heeft een gedocumenteerde procedure voor het beheersen en actueel houden van het kwaliteitssysteem. Alle protocollen, systemen en overige onderdelen van het kwaliteitssysteem dienen te zijn geïmplementeerd.
4
De kwaliteitscriteria worden periodiek bijgesteld door het College van Deskundigen; hierbij wordt steeds een voldoende lange overgangstermijn in acht genomen. Onderdeel van kwaliteitscriteria is de + verplichting gegevens via POL aan te leveren. © NHG Praktijk Accreditering b.v. Pagina 3 van 6 Eisen en voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering 2011 – versie 1.0 Vastgesteld 23 maart 2011
4.3 Praktijkorganisatie 4.3.1 Beheersing van processen 4.3.1.1 Risicoanalyse De praktijk heeft adequate maatregelen genomen om alle relevante processen beheerst te laten 5 verlopen. Basis voor de procesbeheersing is een risicoanalyse waarvoor de praktijk een systeem heeft geselecteerd omvattende ten minste: - Identificatie van de processen; - Identificatie van (veiligheids- en kwaliteits)risico’s; - Analyse van de geïdentificeerde risico’s; - Evaluatie van de risico’s; - Behandeling van de risico’s. De uitkomst van de risicoanalyse is gedocumenteerd. Voor de geïdentificeerde risico’s zijn passende beheersmaatregelen vastgesteld en uitgevoerd. Beheersmaatregelen kunnen het documenteren van processen omvatten. De uitgevoerde risicoanalyse wordt periodiek, minimaal eens per drie jaar en bij veranderingen, geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. 4.3.1.2 Relevante processen Onderstaande processen zijn in iedere praktijk relevant en dienen te worden betrokken in de risicoanalyse en procesbeheersing zoals genoemd in 4.3.1.1. 1. Instroom en uitstroom van patiënten De praktijk beschikt over schriftelijke informatie voor nieuwe patiënten. De praktijk draagt er, waar mogelijk, zorg voor dat de relevante historische medische gegevens van de patiënt bij instroom aan haar worden overgedragen, en bij uitstroom worden overgedragen aan de ontvangende praktijk. 2. Triage De praktijk beschikt over een werkend, adequaat systeem voor triage en intake. Het systeem omvat minimaal een gedocumenteerde werkwijze, bevoegdheidsverdeling, beschikbaarheid gekwalificeerd personeel, registratie van ontvangen vragen en vastgelegde criteria voor de afhandeling van ontvangen vragen. 3. Bereikbaarheid De praktijk heeft vastgelegd op welke wijze de bereikbaarheid van de praktijk is geregeld. Voor de telefonische bereikbaarheid beschikt de praktijk over een aparte spoedlijn of adequaat voiceresponsesysteem. 4. Laboratoriumtesten Indien de laboratoriumtesten in eigen beheer worden uitgevoerd, beschikt de praktijk, waar nodig, over protocollen. 5. Behandelingen De praktijk heeft een procedure voor de delegatie van voorbehouden handelingen. 6. Recepten De praktijk heeft één of meerdere protocollen voor het verstrekken van recepten (incl. autorisatie recepten door arts) en herhaalrecepten. De praktijk gebruikt bij het voorschrijven van geneesmiddelen actief een medicatiebewakingssysteem.
5
Zie ook: NEN-ISO 31000: Risicomanagement – Principes en richtlijnen en ISO 31010: Risk management – Risk assessment techniques © NHG Praktijk Accreditering b.v. Pagina 4 van 6 Eisen en voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering 2011 – versie 1.0 Vastgesteld 23 maart 2011
7. a. Hygiëneprotocol De praktijk heeft een hygiëneprotocol. Het hygiëneprotocol van de praktijk is gebaseerd op de WIP-richtlijn. b. Reiniging en sterilisatie De praktijk heeft een protocol voor de reiniging, en waar van toepassing, sterilisatie van instrumentarium. 8. Beheer medische middelen De praktijk heeft vastgelegd welke middelen voor spoedeisende hulp, geneesmiddelen en overige middelen, in welke hoeveelheid, op welke plaats en met welke opslagcondities beschikbaar moeten zijn. De praktijk heeft een protocol voor het correct beschikbaar zijn van de genoemde middelen. De genoemde middelen zijn correct beschikbaar en niet verlopen. 9. Koude keten De praktijk beschikt over een werkend systeem voor de borging van de koude keten. Het systeem omvat minimaal beschikbaarheid van opslagfaciliteiten, bewaking van opslagcondities en te nemen maatregelen bij het niet voldoen aan opslagcondities. 10. Afvoer medisch afval De praktijk heeft een procedure voor de verantwoorde afvoer van medisch afval. 11. Elektronisch Medisch Dossier De praktijk maakt gebruik van een elektronisch medisch dossier (EMD) per patiënt om relevante contextuele en medische gegevens te registeren. In het EMD zijn opgenomen, waar van toepassing: - een actuele probleemlijst; 6 - notatie volgens SOEP-methode ; - relevante gegevens uit medische voorgeschiedenis; - relevante persoonlijke informatie van de patiënt. De praktijk maakt gebruik van de ICPC-codering. Onder 4.3.1.2. niet genoemde, maar door de praktijk als relevant geïdentificeerde, processen dienen als in 4.3.1.1. te worden beheerst.
4.3.2 Personeel De praktijk beschikt over voldoende medewerkers (huisartsen en overige medewerkers) om verantwoorde zorg te kunnen verlenen. Medewerkers hebben een schriftelijke arbeidsovereenkomst. De functies van alle medewerkers zijn eenduidig beschreven met tenminste een vastlegging van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Alle medewerkers zijn bevoegd en bekwaam om de aan hen toegewezen taken uit te voeren. De bevoegdheids- en bekwaamheidseisen, waaronder de wettelijk verplichte eisen, zijn per medewerker vastgelegd. De eisen worden bij veranderingen, indien nodig, aangepast. Met elke medewerker vindt jaarlijks een functioneringsgesprek plaats. Van elk functioneringsgesprek wordt een schriftelijk verslag gemaakt. De interne overlegstructuur is vastgelegd en is geïmplementeerd. Aan alle medewerkers is een vaccinatie hepatitis B en influenzavaccinatie aangeboden; de vaccinatiestatus van alle medewerkers is geregistreerd.
6
SOEP: Subjectief (vraagverheldering en anamnese), Objectief (bevindingen bij lichamelijk onderzoek), Evaluatie (diagnose) en Plan (beleid/behandeling).
© NHG Praktijk Accreditering b.v. Pagina 5 van 6 Eisen en voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering 2011 – versie 1.0 Vastgesteld 23 maart 2011
4.3.3 Middelen De praktijk heeft vastgelegd welke infrastructuur, zoals gebouw, inrichting en instrumentarium, alsmede welke overige middelen minimaal noodzakelijk zijn om verantwoorde zorg te kunnen leveren. De praktijk heeft deze infrastructuur en overige middelen beschikbaar. De praktijk heeft een systeem voor het periodiek onderhouden inclusief, waar van toepassing, ijken en kalibreren van middelen. Het systeem omvat minimaal een inventarisatie van alle middelen, eventueel van toepassing zijnde eisen en de registratie van uitgevoerd onderhoud. De praktijk zorgt dat alleen middelen met een geldige onderhoudsstatus worden gebruikt. De praktijk heeft een systeem voor de inkoop van materialen en diensten, passend bij de specifieke risico’s van het inkoopproces. De praktijk heeft adequaat voorlichtingsmateriaal en gebruikt dit ter ondersteuning van de communicatie van de praktijk met de patiënt.
4.3.4 Beheer van gegevens De praktijk heeft een privacyreglement. De praktijk heeft aantoonbaar zodanige organisatorische en infrastructurele maatregelen genomen dat gegevens van patiënten alleen toegankelijk zijn voor bevoegden, dat gegevens niet verloren gaan en dat gegevens alleen na toestemming van de patiënt aan derden worden overgedragen. Maatregelen betreffen in ieder geval: - Vastlegging van bevoegdheden met betrekking tot informatiebeveiliging; - Een adequaat back-up systeem; - Vastlegging van bewaartermijnen; - Fysieke en digitale toegangsbeveiliging; - Instructie van medewerkers met betrekking tot informatiebeveiliging. De praktijk stelt patiënten in de gelegenheid hun eigen patiëntendossier in te zien en hiervan een kopie te ontvangen.
4.4 Patiëntervaringen Periodiek, doch minimaal eens per drie jaar, houdt de praktijk een enquête onder haar patiënten. De patiëntenenquête voldoet aan de kwaliteitscriteria, zoals bedoeld in 4.2.2.. De resultaten worden gebruikt voor identificatie en doorvoering van verbeteringen.
4.5 Professioneel handelen De huisartsen nemen ten behoeve van de wettelijk verplichte herregistratie deel aan het door de wetenschappelijke vereniging opgestelde visitatieprogramma. De resultaten van de deelname aan het visitatieprogramma kunnen worden gebruikt voor verdere verbetering van de kwaliteit van de zorg. De praktijk volgt aantoonbaar de door de wetenschappelijke vereniging vastgestelde standaarden en richtlijnen en voldoet aan de geldende wetgeving. Afwijkingen van deze reguliere (medische) werkwijzen, kunnen worden onderbouwd onder andere door dossiervorming.
© NHG Praktijk Accreditering b.v. Pagina 6 van 6 Eisen en voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering 2011 – versie 1.0 Vastgesteld 23 maart 2011
