2201_10_DU_01_E_2015_FN-01
Egyszerűsített készülékcsere bizonylat adattartalma Szerelési nyilatkozat és bejelentő bizonylat az egyszerűsített gázkészülék cseréről Bejelentem, hogy a Felhasználói hely adatai rovatban megjelölt felhasználónál nem tervköteles gázkészülék cserét végeztem a Gázkészülék adatai rovatban rögzítettek szerint. Regisztrált kivitelező adatai gázszerelő neve: _________________________________________ elosztó által adott azonosító: ____________________________________ gázszerelői ig. száma: _________________________________________ lakcíme: ____________________________________________________ irányítószám: ________________________________________________ település: ___________________________________________________ utca: _______________________________________________________ hsz.: _______________________________________________________ telefon: _____________________________________________________ Kivitelező cég adatai cégnév: ____________________________________________________ cégjegyzékszám: _____________________________________________ adószám: ___________________________________________________ székhely: ___________________________________________________ irányítószám: ________________________________________________ település: ___________________________________________________ utca: _______________________________________________________ hsz.: _______________________________________________________ telefon: _____________________________________________________ fax: ________________________________________________________ e-mail: ______________________________________________________ Felhasználói hely adatai cég/név: ____________________________________________________ egyedi (POD) azonosító: _________________________________________ gázmérő gyári száma: __________________________________________ cím: ________________________________________________________ irányítószám: _________________________________________________ település: ____________________________________________________ utca: ________________________________________________________ hsz.: ________________________________________________________ Gázkészülékek adatai leszerelt gázkészülék gyártó /gyártmány/típus: _______________________________________ hőterhelés: …… (kW) gázkészülék beépítés MSZ CEN/TR1749 szerinti főcsoport: A / B / C alcsoport: ___________________________________________________ felszerelt gázkészülék gyártó /gyártmány/típus: _______________________________________ hőterhelés: …... (kW) gázkészülék beépítés MSZ CEN/TR1749 szerinti főcsoport: A / B / C alcsoport: ___________________________________________________ Légellátás biztosításának módja ........................................... A fenti módon biztosított légellátás megfelel a létesítéskori előírásoknak. Égéstermék elvezetés Kéménybe kötött B típusú gázkészülék csere esetében rendelkezésre áll a kémény használatával összefüggő megfelelő minősítésű kéményseprő-ipari közszolgáltató nyilatkozata, melynek száma:
1/2
2201_10_DU_01_E_2015_FN-01 Közreműködő tervező vagy szakértő van / nincs név: ________________________________________________________ kamarai azonosító száma: _______________________________________ lakcíme: _____________________________________________________ irányítószám: _________________________________________________ település: ____________________________________________________ utca: ________________________________________________________ hsz.: ________________________________________________________ telefon: ______________________________________________________ e-mail: ______________________________________________________ [aláírás] Alulírott gázszerelő (kivitelező) kijelentem, hogy a beépített anyagok, tömítő- és segédanyagok, készülékek, tartozékok az érvényben lévő műszaki biztonsági előírásoknak és a földgázelosztói engedélyes műszaki utasításrendszere szerint kerültek beépítésre, azok az érvényes minőségi követelményeknek megfelelnek, a minőséget igazoló dokumentumokat, bizonylatokat a felhasználónak átadtam. A készülék és a készülék előtti elzáró szerelvénytől a készülékig terjedő fogyasztói vezetékszakasz tömörségi nyomáspróbáját üzemi nyomáson elvégeztem, tömörtelenséget nem tapasztaltam. Kelt: …………………...., ……….... év …... hó ..... nap _______________________ [regisztrált kivitelező aláírása] A munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvényben foglaltak alapján tanúsítom, hogy a felszerelt gázfogyasztó készülék munkavédelmi szempontból megfelelő. A felszerelt gázkészülék szakszerű, gyártói előírások szerinti beüzemelése megtörtént. A készülék biztonságos kezelésének feltételeit a felhasználóval ismertettem. Használatának oktatása megtörtént, a gépkönyvet és a használati utasítást a felhasználónak átadtam. Kelt: …………………...., ………... év …... hó ..... nap [bélyegzőlenyomat] ____________________ [üzembehelyező aláírása] igazolvány száma:____________________
______________________________ [felhasználó/tulajdonos/bérlő aláírása]
2/2
2201_10_DU_01_E_2015_FN-02 Tervezői nyilatkozat a 11/2013. (III. 21.) NGM rendelet a gáz csatlakozóvezetékekre, a felhasználói berendezésekre, a telephelyi vezetékekre vonatkozó műszaki biztonsági előírásokról és az ezekkel összefüggő hatósági feladatokról 7. § (1) bekezdése szerint kérelemre indult használatbavételi jóváhagyási eljárásban A tervező neve:_____________________________ A tervező címe (telefonszáma):_______________________________ A tervezett létesítmény megnevezése és címe:__________________________________ E nyilatkozathoz tartozó munkához a ............................. rajzszámú dokumentáció tartozik. Alulírott nyilatkozom, hogy tervezésre jogosultsággal rendelkezem, névjegyzéki (nyilvántartási) számom: Nyilatkozom továbbá, hogy a tervezett műszaki megoldás megfelel a vonatkozó jogszabályoknak és hatósági előírásoknak. A tervezett műszaki megoldás biztosítja az élet- és vagyonbiztonság, az egészség, a környezet és a kulturális örökség védelmét. □ Műszaki Biztonsági Szabályzatban foglaltaktól való eltérés nem vált szükségessé. □ Műszaki Biztonsági Szabályzatban foglaltaktól való eltérés esetében: Az alkalmazott megoldás biztonsági szintje eléri a Műszaki Biztonsági Szabályzatban meghatározott biztonsági szintet.* □ Szabványtól való eltérés nem vált szükségessé. □ Szabványtól való eltérés esetében: Az alkalmazott megoldás eléri a honosított, harmonizált szabvány szerinti biztonsági szintet. ................................. aláírás * Megjegyzés: Amennyiben a Műszaki Biztonsági Szabályzattól eltértek, a nyilatkozatnak ki kell térnie az eltérés lényeges elemeire, valamint mellékelni kell a dokumentumot, amely alapján az eltérés történt.
1/1
2201_10_DU_01_E_2015_FN-03
A nyomásszabályozó állomások robbanásveszélyes zónáinak meghatározása a.)
A nyomásszabályozó ......szám
állomás
azonosítása:.......................helység,
..............utca/tér
Nyomásviszony:.......…[bar]/...........[bar] Típus jele:............................................. Névleges térfogatáram: ..................[m3/h] b.) Szellőzés A szabályozó helyiségének, szekrényének alapterülete............................[m 2] Alsó szellőzők együttes felülete:..........................[m2] Felső szellőzők együttes felülete:..........................[m 2] Összes szellőző felület / helyiség alapterület x 100=.........[%] c.) Lefúvató típusa, mérete:.................., ............[mm] Nyitási nyomása: .............……………[mbar ; bar] Legnagyobb gázkibocsátása: ........……[kg/s] Lefúvató cső mérete: DN.....………….[mm] d.) Lefúvató cső kibocsátási magassága a térszinttől: ...........[m]
R = ...........[m] H = ...........[m] r1 = ...........[m] h =. ..........[m]
h
Éghető anyag Megnevez és
Összetétel
Lobbanáspo nt
Sűrűség 3 [kg/m ]
Földgáz (metán)
CH 4
< 0 °C
0,033
ARH [Térfogat [%] 5
Dátum:.................., .........év .......... hónap ..........napján
Relatív sűrűség
Gyulladási hőmérséklet
0,6
> 300 °C
A besorolást végezte: ........................................... aláírás
1/1
2201_10_DU_01_E_2015_FN-04 SZERELÉSI NYILATKOZAT (A kivitelező tölti ki) Csatlakozó vezeték, felhasználói berendezés valamint a telephelyi vezetékek létesítéséről, átalakításáról, felhagyásáról
nem kívánt rész áthúzandó Alulírott _____________________________kivitelező (adószám: …igazolvány száma:……. ) bejelentem, hogy a területileg illetékes elosztói engedélyesnél nyilvántartott jogosultságom alapján Az ir. szám:………….település:_______________________utca________……….házszám…/hrsz….. alatt____________________________számára (megrendelésére) a következő gázszerelési munkát a __________________számon felülvizsgált és kivitelezésre alkalmasnak minősített terv szerint elvégeztem: Új csatlakozó vezeték, felhasználói berendezés, valamint a telephelyi vezetékek létesítését Meglévő felhasználói berendezés átalakítását Felhasználói berendezés bővítését, gázfogyasztó készülék cseréjét Egyéb_________________________ Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a szerelést a __________________számon felülvizsgált és kivitelezésre alkalmasnak minősített terv szerint az érvényben lévő szabványok és előírások szerint végeztem és csak műbizonylattal ellátott anyagokat használtam. Mellékletek: Felülvizsgált terv Kéményseprő-ipari közszolgáltató szakvélemények: Száma:…………………..Kiállítva:………………………… Száma:…………………...Kiállítva:………………………... Statikai szakvélemény Érintésvédelmi jegyzőkönyv Polietilén vezeték szerelésére jogosító bizonyítvány Egyéb____________________________________ Gázmérő elhelyezése (a megfelelő válasz aláhúzva): Falba, kerítésbe építve (védőszekrényben) Épületen kívül (védőszekrényben) Épületen belül, fűtött helyen Épületen belül fűtetlen helyen Nyomásszabályozó védőszekrényben van/nincs (aláhúzni) elhelyezve. Az egy nyomásszabályozóról ellátott gázfogyasztó készülékek száma:________[db]. Felszerelt gázfogyasztó készülékek: Készülék típusa
[d b]
Gázteljesítmény e
m3/h
Hőterhelése
[kW]
Gyári száma
Kelt __________________, 20___ év ___________hó_____nap p.h. ……………........................... Kivitelező
1/1
