Eerstelijns Psychologenpraktijk Bilthoven Zuid Soestdijkseweg Zuid 243 3721 AD Bilthoven
Tel: 030-2545360
Vragenlijst PsychoSociale Voorgeschiedenis Op sommige vragen kunt een vierkantje aan te kruisen. Bij de andere vragen dient u het antwoord op te schrijven.
Personalia 1. Achternaam : ……………………………… Adres : ……………………………… Postcode/woonplts : …. .. ……………………….. Telefoon prive : ……………………………… Telefoon mobiel : ……………………………… Nummer paspoort/ rijbewijs of IDkaart: ……………………….
Voorletters : …………………. Voor/Roepnaam: ………………… Geslacht : m/v Geboortedatum : .. - .. – 19 .. Geboorteplaats : ………………….. Telefoon werk : ………………….. E-mailadres : ..…………………
2. Burgerlijke staat - .. - ….
- .. - ….
- .. - ….
- .. - ….
3. Woonsituatie ………… Eventuele nadelen van de huidige woonsituatie: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 4. Verzekeringsvorm Naam ziektekosten/zorgverzekeraar: ……………………………… Verzekeringsnummer : …………..………………….. (kopie zorgpasje bijsluiten) Burgerservicenummer (BSN) : ……………………………… UZOVI-Nummer : . . . . (4 cijfers) Aanvullend verzekerd Indien ja, naam van aanvullende verzekering (bijv. luxe): ………………………………………. 5. Godsdienst/Kerkgenootschap: ……………………………………………………………… 6. Naam huisarts : Dhr./Mw. ………………….. Postcode/Woonplts : …. .. ……………………….
: ………………………..
Adres huisarts
Motivatie en klachten 7. Mate van motivatie om deel te nemen aan de intake en de behandeling (o.a. opvolgen van adviezen/ huiswerkopdrachten). Omcirkel het cijfer dat uw motivatie weergeeft. Niet gemotiveerd
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Zeer gemotiveerd
8. Geef een ruime omschrijving van uw huidige klachten en/of problemen ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….... 9. Hoe ernstig beoordeelt u zelf deze klachten/problemen? 10. Hoe lang heeft u uw huidige klachten en/of problemen?
Sinds ………… (maand) ……….. (jaar)
11. Wat zijn volgens u de belangrijkste oorzaken van uw klachten en/of problemen? ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………….... 12. Zijn er in uw leven ingrijpende gebeurtenissen geweest?
.(meerdere antwoorden mogelijk):
…) ……………………………… 13. Bent u eerder onder behandeling geweest voor uw huidige klachten/problemen? Naam beroep Instelling te van mnd/jr tot mnd/jr ……………. ……………… ……………….. …/….. tot …/…. ……………. ……………… ……………….. …/….. tot …/….
vul verder in Opname (ja/nee) ……. …….
Waaruit bestond de behandeling? ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. 14. Bent u eerder onder behandeling (geweest) voor andere psychische klachten en/of problemen? Naam ……………. ……………. …………….
beroep ……………… ……………… ………………
Instelling te ……………….. ……………….. ………………..
van mnd/jr
tot mnd/jr
…/….. …/….. …/…..
tot …/…. tot …/…. tot …/….
Opname (ja/nee) ……. ……. …….
15. Bent u eerder onder behandeling (geweest) voor lichamelijke klachten en/of problemen? Naam ……………. ……………. ……………. …………….
beroep ……………… ……………… ……………… ………………
Instelling te ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
van mnd/jr
…/….. …/….. …/….. …/…..
tot mnd/jr
tot tot tot tot
…/…. …/…. …/…. …/….
Opname (ja/nee) ……. ……. ……. …….
16. Gebruikt u op dit ogenblik medicijnen? (o.a. van huisarts/specialist, alternatieve genezer, drogist, etc) Naam medicijn ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
Dosering mg …….. …….. …….. …….. …….. ……..
waarvoor aantal per dag sinds dg/mnd/jr ………………………… ……. .. - … - …. ………………………… ……. .. - … - …. ………………………… ……. .. - … - …. ………………………… ……. .. - … - …. ………………………… ……. .. - … - …. ………………………… ……. .. - … - ….
17. Heeft u in het verleden medicijnen (of andere middelen) geslikt? (voor toelichting zie vraag 16.) Naam medicijn ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
Dosering mg …….. …….. …….. ……..
waarvoor ………………………… ………………………… ………………………… …………………………
aantal per dag ……. ……. ……. …….
sinds dg/mnd/jr .. - … - …. .. - … - …. .. - … - …. .. - … - ….
18. Wat heeft u (zelf) gedaan om uw klachten te verminderen en/of uw problemen op te lossen? ……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………...
19. Hoe reageert uw omgeving op uw klachten en/of problemen? ……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………...
20 21. Gebruikt u of heeft u alcohol gebruikt?
vul onderstaand overzicht in
Soort alcohol Aantal consumpties per dag ……………….. …. ……………….. …. ……………….. …. 22. Gebruikt u koffie/thee/cola? Zo ja, hoeveel per dag?
Sinds mnd/jr …./….. …./….. …./…..
.. kopjes koffie
Gestopt in mnd/jr: …./…. …./…. …./….
.. kopjes thee
.. glazen cola
23. Gebruikt u/heeft u soft- en of hard-drugs gebruikt? Soort drug ……………….. ……………….. ………………..
Hoeveel per dag …. …. ….
vul onderstaand overzicht in Sinds mnd/jr …./….. …./….. …./…..
Gestopt in mnd/jr: …./…. …./…. …./….
24. Bent u allergisch/overgevoelig voor bepaalde stoffen (o.a. geneesmiddel, voeding, huisstofmijt, boom- en/of graspollen) ………………..
……………………
…………………..
………………… …………………..
Opleiding 25. Volgt u of heeft u één of meer van de volgende opleidingen gevolgd? school/studie voltooid in het jaar niet voltooid …. ……………………………………………
…. ….
……………………………………………
…. …. ….
……………………………………………
….
……………………………………………
….
…………………………………………… ……………………………………………
…. ….
Werk 26. Wat is uw huidige beroep? naam huidige werkgever(s) plaats functie aanvang mnd/jr ……………………………. ……………. ………………. …./…. ……………………………. ……………. ………………. …./….
uur per week …… ……
27. Huidige situatie mbt werk geheel WAO, sinds: ..-..-…. -..- …. -..-….
-..- .. - ….
-..-…. - .. - ….
28. Indien in ziektewet (controleer of in de vorige vraag begindatum ziektewet juist is ingevuld) Naam Arbodienst : …………………… Naam arbo/bedrijfarts : dhr/mw. ………… Adres Arbodienst : …………………… Postcode/Vestigingsplaats : …. .. …………. Telefoon Arbodienst : ………………… Telefoon arbo/bedrijfarts : ………………….. 29. Wat was/waren uw vorige beroep(en)? Naam vorige werkgever plaats
functie
………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………
…………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
tijdperiode mnd/jr t/m mnd/jr …../…. …../…. …../…. …../…. …../…. …../…. …../…. …../…. …../…. …../….
ontslag zelf/werkgever ……… ……… ……… ……… ………
30. Heeft u problemen op het gebied van?: A. Werk B. Financiën C. Huisvestiging datum van laatste verhuizing: .. - .. - …. Vrijetijdsbesteding 31a. Wat doet u in uw vrije tijd? (o.a. hobby’s; tussen haakjes aangeven individueel/in groepsverband) ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. 31b. Bent u tevreden over de invulling van uw vrije tijd? ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Partner 32. Heeft u een partner?
, ga naar vraag 41
33. Naam van uw partner: dhr/mw …………………… 35. Geboortedatum partner: ………………………….. 37. Werksituatie partner full- time -..- .. - ….
34. Startdatum van relatie: …………………….. 36. Beroep partner: …………………………….
part-time (.. uur per week) -..- .. -
geheel WAO, sinds: ..-..-…. -..- …. -..-….
38. Is uw partner onder behandeling (geweest) voor andere psychische klachten en/of problemen? a: Bij wie, waar en hoe lang? Naam beroep Instelling te van mnd/jr tot mnd/jr Opname (ja/nee) ……………. ……………… ……………….. …/….. tot …/…. ……. ……………. ……………… ……………….. …/….. tot …/…. …….
39. In hoeverre bent u gelukkig/tevreden met uw partner op de volgende gebieden: totaal niet gelukkig
1. praten met elkaar 0 2. emotionele steun 0 3. financiële zaken 0 4. verdelen huishoudelijke taken 0 5. seks 0 6. opvoeding kinderen 0 7. contact met eigen familie 0 8. contact met schoonfamilie 0 9. contact met vrienden 0 10. invulling vrije tijd 0 11. eigen zelfstandigheid 0 12. partners zelfstandigh. 0 13. algemeen geluk 0
totaal gelukkig
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
40. Zijn er problemen in de relatie met uw partner? ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Kinderen 41. Hebt u kinderen uit uw huidige relatie?
als u geen kinderen heeft, ga door naar vraag 45
42. Hebt u kinderen uit een vorige relatie? 43. Schrijf de namen van uw kinderen op in de volgorde van geboorte naam geslacht geboortethuiswonend gehuwd m/v datum ja/nee ja/nee …………… … .. - .. - …. … … …………… … .. - .. - …. … … …………… … .. - .. - …. … … …………… … .. - .. - …. … … …………… … .. - .. - …. … … …………… … .. - .. - …. … …
beroep/ school .……………………… .……………………… .……………………… .……………………… .……………………… .………………………
44 (geef een ruime beschrijving) ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Ouderlijk gezin 45. Zijn uw ouders, of is één van hen, nog in leven? Vader leeftijd: … jr. overlijden: … jr. Moeder leeftijd: … jr. overlijden: … jr.
, maand en jaar van overlijden: ….. - …..
leeftijd bij
, maand en jaar van overlijden: ….. - …..
leeftijd bij
46. Wat is het beroep/waren de beroepen van uw vader? ……………………………………………………. 47. Wat is het beroep/waren de beroepen van uw moeder? …………..………………………………………. 48. Hoe was het contact met uw vader op jonge leeftijd (0-18 jr.) en hoe was het contact daarna? Op jonge leeftijd: ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... Daarna/nu: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... 49. Hoe was het contact met uw moeder op jonge leeftijd (0-18 jr.) en hoe was het contact daarna? Op jonge leeftijd: ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... Daarna/nu: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………... 50. Hoeveel kinderen telde uw ouderlijk gezin?
aantal meisjes: …
aantal jongens: …
Vul onderstaand schema over uw broers en zussen (en uzelf) mbt de volgorde van geboorte in. naam …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..
leeftijd … … … … … … … … … …
beroep …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….
contact (goed, matig, slecht) …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. ………………….
51. Hoe was naar uw mening de sfeer in uw ouderlijk gezin? (geef een ruime beschrijving) ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. 52. Is één van uw familieleden onder behandeling geweest voor psychische klachten/problemen? ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………..
Sociale contacten 53. Bent u tevreden over uw sociale contacten ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. 54. Wie zijn de belangrijkste mensen in uw leven? ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Therapie/Behandeling 55. Wat zou u willen bereiken met de behandeling? Afname/vermindering: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Toename/nieuw-ander gedrag: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. 56. Heeft u zelf nog vragen en/of opmerkingen? ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Informatie en afspraken m.b.t. behandelafspraken (sessies) 1. Een afzonderlijke behandelafspraak (sessie) duurt maximaal 45 minuten. 2. Het afzeggen (annuleren) van een afspraak (sessie) dient minimaal 24 uur voor het tijdstip van de afspraak te geschieden. 3. Tarieven per behandelafspraak (sessie) bij vergoeding door zorgverzekeraar Vanuit basisverzekering worden 5 of 8 of 12 sessies vergoed door iedere zorgverzekeraar. Er is echter een eigen risico (in 2015 van 375 euro) over de totale ziektekosten (met uitzondering van bijv. huisartsenzorg). Tarieven per behandelafspraak (sessie) zonder vergoeding door de zorgverzekeraar - individueel gesprek tussen 8.00 - 18.00 uur (max. 45 min. contacttijd en 15 min. administratie) - echtpaar/gezinsgesprek tussen 8.00 - 18.00 uur (max. 45 min. contacttijd en 15 min. administratie)
€ 80,00 € 80,00
Voor verdere informatie over vergoedingen door zorgverzekeraar, de invoering van de nieuwe Generalistische Basis Geestelijke GezondheidsZorg (GB GGZ) per 1 januari 2014 zie website www.elpsmits.nl onder kopje tarief/vergoeding. 4. Betaling van de behandeling in het geval van geen vergoeding door zorgverzekeraar : Binnen 7 dagen na de sessie door het bedrag van de sessie over te maken op bankrekeningnr. 54.23.02.284 ten name van JCWA Smits. U ontvangt aan het eind van de sessie meteen een nota. 5. Na het afsluiten van de behandeling wordt een korte rapportage verstuurd aan de huisarts of de verwijzer. Als u niet wilt dat er een rapportage wordt verstuurd, kunt u dit aangeven en zal er geen rapportage worden verstuurd. 6. Kopie zorgverzekeringspasje bijsluiten. Door het plaatsen van uw handtekening verklaart u zich akkoord met de punten 1 t/m 6.
Naam: Handtekening
Datum:
