Jaarverslag 2005 – 2006 – 2007
‐ 1 ‐
‐ 2 ‐
VOORWOORD We zijn verheugd u uiteindelijk het jaarverslag over de jaren 2005, 2006 en 2007 van de Groepspraktijk Schaijk te kunnen aanbieden. We realiseren ons dat dit veel later dan gebruikelijk en gewenst is. Hier liggen verschillende redenen aan ten grondslag: In 2007 is onze praktijkondersteuner vertrokken. Pas na drie maanden is deze vacature opgevuld. Daarnaast hebben we veel werk gehad aan de verandering van het zorgstelsel, de gewijzigde systematiek van controle van het patiënten bestand, van het declareren en tot slot de financiële afhandeling van 2006. Ook het starten met de NHG‐NPA praktijkaccreditatie eind 2007 vroeg veel extra tijd en inspanning. Bovendien was de praktijkondersteuner, die de gegevens voor dit verslag uit het HIS heeft verzameld enige tijd afwezig.
Een en ander heeft ons doen besluiten om drie jaarverslagen ineen gevoegd aan te bieden: 2005 –2006‐ 2007. Een aandachtspunt is dat een aantal gegevens niet beschikbaar of minder betrouwbaar zijn, o.a. door de gewijzigde declaratiesystematiek. Indien van toepassing, wordt dit vermeld bij de desbetreffende grafieken. September 2008, Groepspraktijk Schaijk
Groepspraktijk Schaijk Adres: Tel: Overleglijn: Fax: Website:
Bossestraat 2 5374 HT Schaijk 0486 ‐ 462044 0486 ‐ 468146 0486 ‐ 468148 www.gpschaijk.huisartsen.nl
‐ 3 ‐
INHOUDSOPGAVE VOORWOORD .............................................................................................................................................. 3 INHOUDSOPGAVE ..................................................................................................................................... 4 INLEIDING ..................................................................................................................................................... 7 VISIE PRAKTIJK ........................................................................................................................................... 7 PRAKTIJKGEGEVENS ................................................................................................................................. 8 Huisartsen .................................................................................................................................................... 8 Praktijkondersteuning ................................................................................................................................ 8 Doktersassistentes ....................................................................................................................................... 9 Overzicht medewerkers per 31‐12‐2007 ................................................................................................. 9 Ondersteunende medewerkers in de praktijk ........................................................................................ 9 PRAKTIJKORGANISATIE ........................................................................................................................ 10 Algemeen: .................................................................................................................................................. 10 Bereikbaarheid .......................................................................................................................................... 10 Spreekuurorganisatie ............................................................................................................................... 11 Waarneemregeling ................................................................................................................................... 12 Automatisering ......................................................................................................................................... 12 PRAKTIJKPOPULATIE .............................................................................................................................. 13 Samenstelling praktijkpopulatie ............................................................................................................. 13 Kinderhuis Reek ........................................................................................................................................ 13 Praktijkopbouw ......................................................................................................................................... 14 Mutaties ...................................................................................................................................................... 15 Verdeling populatie per Zorgverzekeraar ............................................................................................ 16 Verdeling per woonplaats ....................................................................................................................... 17 GELEVERDE ZORG .................................................................................................................................... 18 Algemeen ................................................................................................................................................... 18 Praktijkondersteuning .............................................................................................................................. 18 Medische gegevens Praktijkpopulatie ................................................................................................... 19 Chronische zieken ..................................................................................................................................... 19 ICPC ............................................................................................................................................................ 22 Medicatie .................................................................................................................................................... 23 PREVENTIE .................................................................................................................................................. 24 Cervix organisatie ..................................................................................................................................... 24 Griep ........................................................................................................................................................... 25 DIABETUS MELLITUS .............................................................................................................................. 27 CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT (CVRM) ................................................................ 32 ROKEN .......................................................................................................................................................... 32 KWALITEIT .................................................................................................................................................. 33 Verantwoordelijkheid .............................................................................................................................. 33 Overleg Intern ........................................................................................................................................... 33
‐ 4 ‐
Overleg Extern .......................................................................................................................................... 33 Nascholing ................................................................................................................................................. 34 Jaarlijks volgen alle medewerkers in de praktijk de reanimatiecursus van Medac. ........................ 34 Klachtenregeling. ...................................................................................................................................... 34 IJken van het instrumentarium / controleren van de houdbaarheid ................................................. 35 NHG‐NPA Praktijk Accreditering ......................................................................................................... 35 OPLEIDING .................................................................................................................................................. 36 WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK .................................................................................................... 36 Nijmeegs Monitoring Project ‐ NMP ...................................................................................................... 36 BIJLAGE : AFKORTINGEN ...................................................................................................................... 37
‐ 5 ‐
‐ 6 ‐
INLEIDING De meest opmerkelijke gebeurtenis in de afgelopen drie jaar is het vertrek van Jan de Leur en de opvolging door René van Kollenburg. De afgelopen jaren kenmerken zich door toename van werkzaamheden vooral op het administratieve vlak. De invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 heeft veel tijd gekost. Daartoe moesten in de praktijk allerlei nieuwe werkwijzen worden ingevoerd. De declaraties vergen veel extra tijd. De financiële afwikkeling van de facturen werd in 2006 verder uitbesteed aan Famed. In 2005 zijn daarvoor de particuliere facturen als proef reeds door Famed afgehandeld. De eerste helft van 2006 is het niet gelukt het patiënten bestand op orde te krijgen, mede doordat het onduidelijk was waar een aantal patiënten verzekerd was. Pas eind 2007 lijkt het op orde te zijn. Helaas bleek Famed een deel van de patiënten niet te kunnen vinden, waardoor alle declaratieregels van 2006 opnieuw ingediend moesten worden. In 2007 zijn de taken van de medewerkers opnieuw bekeken, mede omdat de werkdruk hoog leek, en is met name de taak ‐ en tijdsindeling van de doktersassistentes aangepast. Vermeldenswaardig dat het inloopspreekuur is afgeschaft. In 2005 is het praktijkpand van binnen geschilderd, is de balie aangepast zodat er twee werkplekken beschikbaar zijn en is de behandelkamer opnieuw ingedeeld en gemoderniseerd. In 2007 is het archief verbouwd tot administratieve werkplek. Dit Jaarverslag is dankzij de inzet en registratie door alle medewerkers mogelijk geworden. De uiteindelijke samenstelling ervan lag in handen van Binnie Grootendorst in samenspraak met Henk Schulte.
VISIE PRAKTIJK Groepspraktijk Schaijk geeft samenhangende zorg in de eerste lijn. Daarbij zijn wederzijds respect en bejegening en de eigen verantwoordelijkheid van de zorgvrager essentiële uitgangspunten. Hierbij willen de huisartsen laagdrempelig en gemakkelijk aanspreekbaar voor hun patiënten zijn. Zowel via spreekuur in de praktijk, telefonisch en zonodig door middel van visite aan huis. Streven is hierbij dagelijks voldoende spreekuur mogelijkheid aan te kunnen bieden, waardoor patiënten zoveel mogelijk dezelfde dag of op korte termijn geholpen kunnen worden. Consequentie van deze keuze is, dat er bij afwezigheid van een van de vaste artsen wisselend waarnemers op de praktijk spreekuur houden.
‐ 7 ‐
PRAKTIJKGEGEVENS Huisartsen De huidige groepspraktijk bestaat sinds 1974. Op 1 maart van dat jaar kwam J. de Leur als huisarts in loondienst bij dokter H. Markus, die sinds 1967 als huisarts in Schaijk gevestigd was. Op 1 juli 1974 beëindigde de heer H. Langendijk zijn praktijk en werden de praktijken van H. Langendijk en H. Markus samengevoegd tot “Groepspraktijk Schaijk”. De praktijk kreeg hierdoor een omvang van 4400 patiënten en was gevestigd in het woonhuis van de heer H. Markus aan de Runstraat in Schaijk. Op 1 maart 1975 associeerden dhr. Markus en dhr. de Leur en werd het huidige pand aan de Bossestraat 2 betrokken . Op 1 maart 1980 aanvaardde dokter Markus de functie van medisch directeur van de Sint Maartenskliniek . Hij werd opgevolgd door H.J.M. Schulte. Op 1 april 1981 kwam dokter Mw. M.L.C. van Bavel, aanvankelijk als huisarts in dienstverband en nadien vanaf 1996 als maatschapslid, de groepspraktijk versterken. Zij werkt 3 dagen per week. Begin 2005 kwam Mw. D.de Haan gedurende een dag per week als huisarts in dienstverband tot 1 januari 2006, waarna zij opgevolgd werd door H. van Kollenburg . Dr. J. de Leur heeft op 1 augustus 2006 zijn loopbaan als huisarts beëindigd en is toen opgevolgd door H.J.M. van Kollenburg die sindsdien ook zijn plaats in de maatschap heeft ingenomen en 4 dagen per week werkt. Vanaf 1 september 2006 is Mw. S. Raes gedurende twee dagen per week, als huisarts in dienstverband van de groepspraktijk gekomen. Sinds 1992 is H.J.M. Schulte als huisarts opleider verbonden aan de huisartsenopleiding in Nijmegen. Na de associatie met H.J.M. van Kollenburg zijn de niet‐patiënt gebonden taken opnieuw verdeeld: M.L.C. van Bavel : financiën en personeelsbeleid. H.J.M. van Kollenburg: onderwijs assistentes, gebouw. H.J.M. Schulte: automatisering, HA‐opleider
Praktijkondersteuning Per 01‐10‐2003 is in de groepspraktijk Schaijk ook een praktijkondersteuner werkzaam, waarbij deze functie aanvankelijk tot 1 januari 2005 werd ingevuld door Mw. E. van Zwam, nadien opgevolgd door Mw. D. van Erp. Na haar vertrek per 31 mei 2007 is zij per 1 september opgevolgd door Mw. C. Sanders en Mw. B. Grootendorst. Het takenpakket van de praktijkondersteuners bestaat uit patiëntgebonden taken, administratieve taken en managementtaken. Het taken pakket is en wordt geleidelijk uitgebreid. De patiëntgebonden taken bestaan eind 2007 uit begeleiden de patiënten met Diabetes Mellitus, met Hypertensie en het op verzoek verrichten van huisbezoek bij oudere patiënt. De administratieve taken zijn o.a. registratie van medische gegevens, verwerking medische gegevens van nieuw ingeschreven patiënten, uitvoeringstaken in verband met wetenschappelijk onderzoek, schrijven van protocollen zowel wat betreft praktijkorganisatie als medische zorgverlening. De managementstaken bestaan naast uit ondersteuning en uitvoering van het declaratieproces, ondersteuning op gehele vlak in de organisatie.
‐ 8 ‐
Doktersassistentes De doktersassistentes vormen binnen de groepspraktijk een enthousiaste, stabiele en hechte groep. Kenmerkend is dan ook dat zij bijna allemaal een langdurig dienstverband hebben. Samen nemen zij ook regelmatig deel aan nascholing. Zij vormen het visitekaartje van de praktijk: het eerste contact met de patiënten gaat via hen. Hierbij vervullen zij een belangrijke rol bij de inschatting van de ernst van de klacht. Behalve telefonische taken en baliewerkzaamheden voeren zij onder verantwoordelijkheid van de huisarts een aantal onderzoekstaken uit in de vorm van bloed‐ en urine onderzoek, bloeddrukmeting, spirometrie, audiogram en doppler‐onderzoek van bloedvaten. Daarnaast zijn er een aantal verrichtingen die door de assistentes uitgevoerd worden zoals: hechtingen verwijderen, cerumen lavage, enkel tapen en wondverzorging. Ook hebben zij een eigen wrattenspreekuur waarbij naast advisering behandeling met vloeibare stikstof wordt toegepast. Eveneens verzorgen de assistentes de oproepen en uitvoering van de jaarlijkse griepvaccinatie en wordt het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker (jaarlijkse cohort oproep en maken van uitstrijkje) door hen uitgevoerd. Bijzondere taken zoals verzekerdenadministratie, financiële administratie, voorraad controle en bestellingen zijn onderling verdeeld.
Overzicht medewerkers per 31‐12‐2007 Huisartsen (2,80 fte):
Ies van Bavel René van Kollenburg Henk Schulte Sandra Raes, HIDHA
Doktersassistentes (2,95fte): Marleen van der Aa Fion van Boxtel Ronnie van der Heyden Elly Jans Jolanda Kouwenberg Ria Rutten
Praktijkondersteuners (0,76fte):
Binnie Grootendorst Clasien Sanders
Interieurverzorgsters: Betsie Vervenne Janneke van Dieten
Ondersteunende medewerkers in de praktijk Mieke Schoemaker, GGZ verpleegkundige, heeft 1x per 2 weken spreekuur in de praktijk. Miriam van Aalst, diabetes verpleegkundige, heeft 1 x per 4 weken spreekuur in de praktijk.
‐ 9 ‐
PRAKTIJKORGANISATIE
Algemeen: De praktijk is een groepspraktijk van drie huisartsen. De zorg voor de patiënten is niet gescheiden per huisarts, maar wordt grotendeels gezamenlijk gedeeld. De praktijkorganisatie wordt beschreven in de praktijkfolder, een actuele stand van zaken is te vinden op de eigen website. www.huisartsennet.nl Daarin staat informatie over: • de openingstijden van de praktijk • de telefonische bereikbaarheid overdag van de praktijk • de bereikbaarheid van de praktijk bij spoedgevallen • waar kan de patiënt heen als de praktijk gesloten is: de waarnemingregeling • wat is de procedure bij het bezoeken van het spreekuur • hoe kan de patiënt een huisbezoek aanvragen • op welke manier kunnen (herhalings) recepten worden aangevraagd • welke medewerkers er werkzaam zijn • het laatste praktijknieuws van de praktijk
Bereikbaarheid Locatie De Groepspraktijk is gevestigd in het praktijkpand aan de Bossestraat in Schaijk in de nabijheid zijn een tandarts‐ en een fysiotherapiepraktijk gevestigd. Er is ruim gelegenheid om te parkeren. Het pand is gebouwd in 1975. In de directe omgeving zijn seniorenwoningen, waardoor de afstand voor deze groep patiënt naar de praktijk relatief kort is, maar ook voor de artsen is dit een positief gegeven, waardoor snel hulp geboden kan worden.
Telefoon Telefonisch is de praktijk dagelijks (behalve weekend, zon‐ en feestdagen) te bereiken tussen 08.00 uur tot 17.00 uur onder telefoonnummer 0486‐462044 voor: • het maken van afspraken; • aanvragen huisbezoeken/ visites; • opvragen van uitslagen; • spoed / acute zaken. Tijdens koffie‐ en lunchpauzes en tijdens het maandelijkse werkoverleg, wordt dit telefoonnummer automatisch doorgeschakeld naar de dienstdoende huisarts. Voor spoedgevallen hebben wij een speciaal telefoonnummer: 0486 462064. Spoedeisende zaken worden direct behandeld.
‐ 10 ‐
Spreekuurorganisatie Van de website: Telefoon 0486-462044 Receptenlijn 0486-460006 Afspraak maken 0486-462044 Telefonisch spreekuur aanvragen voor 12 uur Aanvragen huisbezoeken voor 10.00 uur Uitslagen Uitslagen worden door de huisarts met u besproken Spreekuur Inloopspreekuur is per 1-2-2007 vervangen door een afspraakspreekuur Spoedgevallen Overdag op werkdagen 0486-462064 Avond/weekend 0900-8860 Weekenddienst HOV te Oss 0900-8860
‐ 11 ‐
Welk spreekuur? Elke ochtend en middag wordt er in de praktijk spreekuur gehouden. Eenvoudige vragen kunnen vaak ook telefonisch beantwoord worden. U kunt dan gebruik maken van het telefonisch spreekuur en hoeft niet naar de praktijk te komen. Voor telefonisch contact met een van de huisartsen moet u voor 12 uur bellen, de assistente noteert uw gegevens en u wordt na 15.00 uur gebeld door de betreffende arts.Mocht u fysiek niet in staat zijn om naar het gewone spreekuur te komen dan kan de huisarts ook een huisbezoek afleggen. Afspraken maken Om uw en onze tijd zo efficiënt mogelijk in te kunnen delen, werken we alleen op afspraak. Voor het aanvragen van een huisbezoek moet u bellen voor 10 uur. Het telefonische spreekuur loopt ook via de assistente. Zij noteert uw vraag of klacht en vertelt u wanneer u daarover door de huisarts wordt teruggebeld. EHBO Bij spoedeisende klachten of verwondingen hoeft u niet eerst een afspraak te maken. U kunt direct naar de praktijk komen. Als u van tevoren even belt, kan de huisarts rekening houden met uw komst.
Herhalingsrecepten Als u medicijnen nodig hebt, zal de huisarts op het spreekuur altijd het eerste recept uitschrijven. In veel gevallen zult u hetzelfde medicijn voor een langere periode gebruiken. Bijvoorbeeld als u de pil gebruikt of een chronische aandoening hebt. Als uw medicijnen op zijn, kunt u de apotheek bellen voor 10.00 uur, voor een herhalingsrecept. Zij legt het verzoek voor aan de huisarts die vervolgens het recept uitschrijft. Als u 's ochtends voor 10 uur belt, kunt u aan het eind van de dag uw medicijnen ophalen bij de apotheek. Andere recepten Een recept is geen herhalingsrecept als u andere klachten hebt of over wil stappen op een ander medicijn. Zulke gevallen zult u altijd moeten overleggen met de huisarts. U kunt daarvoor een afspraak maken voor het gewone of het telefonische spreekuur.
Er worden op vaste tijden spreekuren gehouden voor wrattenbehandeling.
Waarneemregeling Overdag Tijdens vakanties en onvoorziene afwezigheid van één van de huisartsen wordt waargenomen door de huisartsen die dan wel aanwezig zijn, in enkele gevallen wordt een waarnemende huisarts aangetrokken voor een of meerdere dagen.
Avond‐, Nacht‐ en Weekenddienst De bereikbaarheid van de huisartsen is gegarandeerd door de samenwerking van de huisartsen in de HOV. Deze dienststructuur is bereikbaar buiten kantooruren op alle werkdagen van 17.00 uur tot de volgende morgen 8.00 uur en tijdens weekend ‐ en feestdagen. De huisartsen van de Groepspraktijk Schaijk verrichten zelf ook diensten in deze dienststructuur.
Automatisering Momenteel wordt in de groepspraktijk het Huisarts Informatie Systeem Promedico VDF gebruikt. Dit software pakket is gedeeltelijk in MS DOS en daarnaast in Windows geschreven.
‐ 12 ‐
Met behulp van dit systeem worden medische patiënt gegevens vastgelegd. Het systeem wordt ook gebruikt om te om te declareren en te boekhouden. Via elektronische communicatie komende vrijwel alle laboratoriumberichten, en geleidelijk steeds meer specialistenbrieven en de mutatieberichten binnen en worden automatisch bij de desbetreffende patiënt ingelezen in Promedico. De patiëntenpost die op papier binnenkomt wordt gescand en gekoppeld aan de patiënt in het HIS. In 2007 is besloten om op termijn over te gaan op Promedico ASP; dit is het nieuwe programma, een internetapplicatie, van Promedico.
PRAKTIJKPOPULATIE
Samenstelling praktijkpopulatie Van oudsher is Schaijk een agrarisch dorp. Evenwel zijn er de laatste vijf en twintig jaar grote veranderingen opgetreden waarbij het agrarisch karakter goeddeels verloren is gegaan en plaats heeft gemaakt voor locale kleinschalige industrie met daarnaast toerisme. Daarbij is het dorp door de aanleg van nabije snelwegen in deze periode een zeer aantrekkelijke forensen woonplaats geworden. Bij de autochtone bevolking bestaat een sterke behoefte in Schaijk te kunnen blijven wonen. Dit heeft er toe geleid dat er binnen de praktijkpopulatie nog veel familieverbanden herkenbaar zijn. Dit aspect is in huisartsgeneeskundig opzicht van bijzondere betekenis waarbij naast gezinsgeneeskunde ook van familiegeneeskunde gesproken kan worden. Zoals in heel Brabant is er de laatste jaren ook in Schaijk een verschuiving in leeftijdsopbouw opgetreden met nadruk op een toenemende vergrijzing van de bevolking. Door de jaren heen is er sprake van een stabiele praktijkpopulatie met weinig migratie en geleidelijke toename in omvang door geboorte overschot en komst van patiënten van buiten Schaijk. De groepspraktijk kent ook een groep allochtone patiënten op basis van instroming de afgelopen jaren in het kader van het landelijk beleid asielzoekers. Geschat vormen zij ongeveer 1 % van de totale praktijkpopulatie.
Kinderhuis Reek De huisartsen van de groepspraktijk houden twee keer per week een spreekuur in het kinderhuis Reek te Reek. Het betreft hier een 24uurs intramurale zorg van kinderen van 3 tot 9 jaar met ontwikkeling ‐ en gedragstoornissen. Daarnaast is H.J.M. van Kollenburg als huisarts verbonden aan “de boerderij” in Reek, een permanente opvangsituatie voor 10 tot 15 volwassen autisten in de vorm van beschermde woonvorm. De verbondenheid met het kinderhuis en de boerderij hebben in de loop van de jaren veel extra kennis en ervaring met beide patiënten groepen opgeleverd.
‐ 13 ‐
Praktijkopbouw Uit onderstaand tabel blijkt dat het aantal vaste patiënten is gedaald. Na invoering van het nieuwe zorgstelsel en de controle op verzekeringsrecht (COV) bleek een forse groep patiënten ten onrecht nog in de praktijk ingeschreven staan, zij behoorden al langer niet tot de vaste patiëntenpopulatie, dit was echter bij ons niet bekend. Ook een groep “vaste” passanten, veelal campingbewoners, stonden bij ons ingeschreven als vast, maar bleken elders toch ook een eigen huisarts te hebben. En worden nu als passant geregistreerd.
Tabel: Aantal ingeschreven patiënten
Aantal patiënten
Aantal ingeschreven 7500 7000 6500 6000 5500 Aantal ingeschreven
2004
2005
2006
2007
7278
7288
6751
6699
Jaar In de volgende tabel is te lezen dat er na 2005 een verschuiving opgetreden is: geleidelijke toename van 50 plussers tegenover een daling in groep onder de 40 jaar. De verklaring is o.a. de vergrijzing van de bevolking. Een tweede mogelijke verklaring is het feit dat een forse groep patiënten die vertrokken is vooral jongere mensen betreft.
Tabel: Leeftijdsclusters praktijk populatie vaste patiënten Praktijkpopulatie Vaste patiënten
Percentage
20,0% 2005 10,0%
2006 2007
0,0% 0‐5
6‐10
11‐15 16‐20 21‐30 31‐40 41‐50 51‐60 61‐70 71‐80
>80
2005
7,0%
7,6%
6,6%
6,5% 11,1% 14,8% 16,4% 14,2% 9,3%
5,0%
1,6%
2006
6,7%
6,7%
6,8%
6,7% 10,5% 13,7% 16,7% 14,9% 10,3% 5,4%
1,7%
2007
5,9%
6,8%
6,5%
6,8% 10,8% 12,5% 16,3% 15,2% 11,2% 6,1%
2,0%
Leeftijdscluster
‐ 14 ‐
Mutaties
Tabel: Mutaties: geboren
Aantal
Aantal geboren 100 80 60 40 20 0
79
74
2004
2005
60
65
2006
2007
Tabel: Mutaties: overleden
Aantal
Aantal overleden 50 40 30 20 10 0
35
37
33
35
2004
2005
2006
2007
‐ 15 ‐
Verdeling populatie per Zorgverzekeraar Het nieuwe zorgstelsel gaf grote wijzigingen. Het heeft in 2006 maanden geduurd voordat uiteindelijk duidelijk was bij welke zorgverzekeraar een patiënt ingeschreven was. Toen volgde opnieuw een kleine verschuiving begin 2007. Langzamerhand lijkt de inschrijving per zorgverzekeraar te stabiliseren. Indien er nu een wijziging is, heeft dat meestal te maken met fusie van zorgverzekeraars of verandering van werkkring. De drie huisartsen van de praktijk hebben VGZ verkozen als preferente zorgverzekeraar. Met CZ hebben zij ook een contract. De andere zorgverzekeraars volgen de preferente zorgverzekeraar VGZ.
Tabel: Aantal Patiënten per Zorgverzekeraar 2007 Patiënten per Zorgverzekeraar
1,6% 9,5% 2,4% 3,2%
CZGROE UVIT
4,3%
ZILKRU OZF 56,2%
MENZIS AVERAC
22,7%
rest < 100 pt
‐ 16 ‐
Verdeling per woonplaats De gemeente Landerd omvat de volgende plaatsten: Schaijk, Reek en Zeeland. Reek, Herpen, Zeeland, Berghem en Keent grenzen direct aan Schaijk. Het grootste deel van de patiënten (97,35%) wonen in Schaijk of de direct daaraan grenzende plaatsten. In de restgroep zitten o.a. de studerende kinderen, die elders wonen, maar nog in de Groepspraktijk zijn ingeschreven en de camping bewoners die hun officiële adres elders hebben, maar vaste patiënt zijn in de Groepspraktijk.
Tabel: Patiënten per woonplaats WOONPLAATS
aantal
percentage
SCHAIJK
6076
90,93%
REEK
310
4,64%
HERPEN
67
1,00%
OSS
39
0,58%
ZEELAND
28
0,42%
RAVENSTEIN
21
0,31%
BERGHEM
14
0,21%
UDEN
11
0,16%
KEENT
10
0,15%
GRAVE
10
0,15%
Restgroep
96
1,44%
TOTAAL
6682
100,00%
Tabel: Patiënten per woonplaats 2007 Aantal Patiënten per woonplaats
SCHAIJK REEK HERPEN OSS ZEELAND RAVENSTEIN BERGHEM UDEN KEENT GRAVE Restgroep
‐ 17 ‐
GELEVERDE ZORG Algemeen Kleine ingrepen: In de praktijk worden het behandelen diverse kleine ingrepen en behandelingen gedaan. Bijvoorbeeld: Hechten van kleine wonden, nagelextractie, enkel tapen, wratten aanstippen, verwijderen van atheroomcystes, van lipomen en van dermatofribromen, spiraaltje inbrengen. Terminale thuiszorg: De visites bij terminale patiënten wordt zoveel mogelijk door eigen huisarts gedaan. Informatie over terminale patiënten wordt aan de HOV doorgegeven. NB. De cijfers in de twee onderstaande tabellen geven slechts een richting aan, ze zijn minder betrouwbaar omdat een aantal verrichtingen dubbel zijn ingevoerd in verband met de declaratieproblematiek.
TOTAAL inclusief POH
2005
2006
2007
14.863
21.954
19.058
8.561
18.723
15.995
409
985
863
telefonisch consult
2.467
4.513
4.912
Visite
1.092
1.149
1.022
Fysiotherapieoverleg
100
146
209
Overleg specialist
327
272
212
Consult Herhaalrecept M & I verrichting
Praktijkondersteuning De daling in 2007 is verklaarbaar doordat er 3 maanden geen praktijkondersteuner aanwezig is geweest.
POH consult POH herhaalrecept POH telefonisch consult POH visite POH
2006
2007
505
476
0
3
134
116
95
40
‐ 18 ‐
Medische gegevens Praktijkpopulatie Chronische zieken In het HIS worden diagnoses geclassificeerd met ICPC codes. Deze ICPC‐code wordt vastgelegd in de E‐regel van het algemeen Journaal of in de Probleemtitel.Om verdere splitsing in de uitspoel van gegevens te kunnen creëren wordt aanvullend gewerkt markering door middel van Ruiters. Tot eind 2007 heeft de praktijkondersteuner vooral de zorg voor niet‐insuline afhankelijke diabeten en hypertensiepatiënten verzorgd. Dat is ook waarneembaar in onderstaande tabellen: stijging van ruiters Diabetes Mellitus en Hypertensie. Opmerking: er zit verschil in het aantal diabeten en hypertensie patiënten geregistreerd met Ruiter of met ICPC, dit is voornamelijk een registratiefout. De Ruiter LO= longziekte betreft Astma en COPD samen. Het registreren met ruiters is ver achtergebleven t.o.v. vastleggen van ICPC. Daarnaast zijn niet alle vastgelegde ICPC’s R95 en R96 nog steeds van toepassing bij de betreffende patiënt.
Tabel: Chronisch zieken volgens registratie Ruiters Jaar
2005
2006
2007
Aantal patiënten
7288
6751
6699
Aantal ruiters
Aantal ruiters
Aantal ruiters
Absoluut
per 1000 Pt
Absoluut
per 1000 Pt
Absoluut
per 1000 Pt
Ruiter Diabetes Mellitus
209
28,7
382
56,6
242
36,1
Ruiter Longziekte
200
27,4
196
29,3
Ruiter Hypertensie
350
48,0
552
81,8
611
91,2
Chronische aandoeningen
Ruiter Rookt niet
501
74
517
77,2
Ruiter Rookt
368
55
301
44,9
Diabetes
Ruiter DM en Rookt niet
68
10,2
Ruiter DM en Rookt
16
2,4
Ruiter DM controle bij HA en POH
132
19,7
Ruiter DM en controle bij DM verpl.1elijn
12
1,8
Ruiter DM controle bij specialist
54
8,1
Ruiter DM en ruiter Hypertensie
108
16,1
Cardiovasculair Risico Management
Ruiter CVRM controle POH
19
Ruiter CVRM controle POH en rookt
?
Ruiter CVRM controle POH en rookt niet
11
‐ 19 ‐
Ruiter CVRM controle specialist
9
Ruiter CVRM controle specialist rookt
?
Ruiter CVRM controle specialist rookt niet
4
Jaar
2005
Aantal patiënten
2006
2007
7288
6751
6699
Aantal ruiters
Aantal ruiters
Aantal ruiters
Absoluut
per 1000 Pt
Absoluut
per 1000 Pt
Absoluut
per 1000 Pt
Ruiter Diabetes Mellitus
209
28,7
382
56,6
242
36,1
Ruiter Longziekte
200
27,4
196
29,3
Ruiter Hypertensie
350
48,0
552
81,8
611
91,2
Chronische aandoeningen
‐ 20 ‐
Tabel: 2007 Chronisch Zieken volgens registratie ICPC ICPC 2007
1200
1018
1000 Aantal
800 600 400
288
382 120
200 0 T90
R96
R95
K74‐77, K86‐87, K89‐90, K92
ICPC
Tabel: Chronische Ziekten ICPC 2007
Jaar Totaal aantal patiënten
Chronische aandoeningen
ICPC
Absoluut
per 1000 Pt
T90 R96 R95 K74‐77, K86‐87, K89‐90, K92
288 382 120 1018
43,0 57,0 17,9 152,0
Diabetes Mellitus Astma COPD Hart‐ en vaatziekten
Verklaring ICPC codes: T90 = Diabetes Mellitus R96 = Astma R95 = Emfyseem / COPD Cardiovasculaire Ziekten: K74 = Angina Pectoris K75 = Acuut Myocardinfarct K77 = Decompesatio Cordis K86 = Hypertensie zonder orgaanbeschadigingen K87 = Hypertensie met orgaanbeschadigingen K89 = Passagere Cerebrale Ischaemie K90 = CVA‐ Cerebrovasculair accident K92 = Andere ziekten perifere vaten
‐ 21 ‐
2007 6699 Aantal
ICPC In onderstaande tabel is weergegeven welke ICPC codes het vaakst zijn vastgelegd. Soms is dat bij een patiënt meerdere malen gedaan. Kolom ICPC betreft aantal malen dat ICPC is ingevuld bij Journaalregels, dus niet vastgelegd in de Probleemtitels. De kolom patiënten geeft weer bij hoeveel patiënten deze ICPC‐code is vastgelegd, dit is ook omgerekend naar aantal per 100 patiënten.
Tabel: 2007 Top 20 vastgelegde ICPC codes in Journaalregels ICPC‐ code
Omschrijving
aantal patiënten
per 1000 patiënten
K86 HYPERTENSIE ZOND.ORGAANBESCHADIG.
953
336
50,2
L17 VOET/TEEN SYMPTOMEN/KLACHTEN
328
198
29,6
A04 MOEHEID/ZWAKTE
425
197
29,4
D06 ANDERE GELOKALISEERDE BUIKPIJN
363
196
29,3
A77 ANDERE VIRUSZIEKTEN NAO
207
188
28,1
L03 LAGE RUGPIJN ZONDER UITSTRALING [
260
174
26,0
H71 OTITIS MEDIA ACUTE/MYRINGITIS
279
171
25,5
L02 RUG SYMPTOMEN/KLACHTEN
248
154
23,0
L04 BORSTKAS SYMPTOMEN/KLACHTEN
249
153
22,8
L08 SCHOUDER SYMPTOMEN/KLACHTEN
262
143
21,3
L12 HAND/VINGER SYMPTOMEN/KLACHTEN
230
141
21,0
L01 NEK SYMPTOMEN/KLACHTEN [EX. N01]
214
132
19,7
L14 BEEN/DIJBEEN SYMPTOMEN/KLACHTEN
289
119
17,8
L15 KNIE SYMPTOMEN/KLACHTEN
170
111
16,6
H70 OTITIS EXTERNA
161
107
16,0
L18 SPIERPIJN
125
93
13,9
A12 ALLERGIE/ALLERGISCHE REACTIE NAO
115
83
12,4
F70 INFECTIEUZE CONJUNCTIVITIS
92
78
11,6
L13 HEUP SYMPTOMEN/KLACHTEN
148
76
11,3
H02 GEHOOR KLACHTEN [EX.H84‐86]
119
75
11,2
ICPC
‐ 22 ‐
Medicatie
Tabel: Medicatie Toptien op ATC code ATCODE Preparaat
Aantal patiënten
Per 1000 patiënten
C07A
Betablokkers
656
97,9
B01A
Antithrombotica
630
94,0
C10A
Lipidenverlagend middel
626
93,4
A02B
Maagmiddelen
476
71,1
G03A
Hormonale anticonceptie
397
59,3
R03A
Sympaticomimetica kortwerkend
348
51,9
M01A
NSAIDʹs
337
50,3
C08C
Calciumantagonisten
294
43,9
R03B
Sympaticomimetica langwerkend
268
40,0
N06A
Antidepressiva
263
39,3
Tabel: 2007 Aantal recepten antibiotica en maagmiddelen
ATC
Medicatie
J01 AO2
Recepten antibiotica Recepten maagmiddelen
2007
‐ 23 ‐
Absoluut
per 1000 Pt
524 669
78,2 99,9
PREVENTIE Cervix organisatie In samenwerking met ROSE wordt het oproepen uitgevoerd. Tweejaarlijks wordt een bestand met cohorten naar ROSE gezonden, waarna de praktijk een lijst ontvangt met op te roepen patiënten. Deze worden schriftelijk uitgenodigd. Het oproepen en het maken van de uitstrijkjes is gedelegeerd twee de assistentes.
Tabel: Cervixscreening oproep‐respons*
Cervixscreening 400 Aantal
300 200 100 0 2006
2007
Oproepen
303
325
Cervix‐uitstrijkjes (Bev. ond.)
249
269
Non‐responders
54
56
* deze gegevens zijn minder betrouwbaar.
‐ 24 ‐
Tabel: Beschermingsgraad Cervixscreening*
Beschermingsgraad cervixscreening
100,00%
82,64%
83,43%
2006
2007
Percentage
80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
* deze gegevens zijn minder betrouwbaar.
Griep Jaarlijks worden in september via de griepmodule van Promedico patiënten geselecteerd die voor een griepvaccinatie in aanmerking komen. De geselecteerde patiënten ontvangen een uitnodiging voor de massale griepvaccinatie. Dit wordt uitgevoerd in de praktijk, meestal op de eerste zaterdag van november. Diegenen die niet in staat zijn naar de praktijk te komen worden door een assistente thuis gevaccineerd.
Tabel: 2007 Indicatie Griepvaccinatie GV‐indic aties
1600
1403
1200 800
911
Patiënten < 65 jaar Patiënten > 65 jaar
492
Indic aties Totaal
400 0 2007
‐ 25 ‐
Tabel: 2007 Deelname Griepvaccinatie Griepvaccinaties
1200
1041
800 Non‐responders 400
Vaccinaties Totaal
362
0 2007
Tabel: 2007 Beschermingsgraad Griep Beschermingsgraad griepvaccinaties
100% 78,8% 75%
74,2%
65,7% Patiënten < 65 jaar
50%
Patiënten > 65 jaar Totaal
25% 0% 2007
‐ 26 ‐
DIABETUS MELLITUS
Tabel: Hoofdbehandelaar en begeleiding binnen 1e lijn DM Jaar
2007
Aantal patiënten
6699 Aantal ruiters
Diabetes Ruiter DM controle bij HA en POH Ruiter DM en controle bij DM verpl.1elijn Ruiter DM controle bij specialist Ruiter DM en ruiter Hypertensie
Absoluut
per 1000 Pt
132 12 54 108
19,7 1,8 8,1 16,1
Tabel: 2007 Aard consult
2007 Aard consult bij DM patienten
13% driemaandelijkse controle jaarcontrole
87%
‐ 27 ‐
Tabel: 2007 HBA1c waarden DM 2007 HbA1c waarde bij DM patiënten (nn = 159)
7% 25%
onder 7 7-8,5 8,5 en hoger
68%
Tabel: 2007 Systolische.bloeddruk DM patiënten
2007 Syst.Bloeddruk bij DM patienten (nn=191)
12% 46%
onder 140 140‐160 160 en hoger
42%
‐ 28 ‐
Tabel: 2007 Aantal patiënten bij wie volledige lipidenprofiel* bekend is DM patiënten 2007 Lipidenprofiel bij DM patienten (nn = 240)
33%
67%
wel bepaald
niet bepaald
* lipidenprofiel: Totaal cholesterol, LDL‐cholesterol, HDL‐Cholesterol, triglyceriden
Tabel: 2007 Totaal cholesterolwaarde DM patiënten
2007 Totaal cholesterol bij DM (nn = 164)
43% < 4,5 >= 4,5 57%
‐ 29 ‐
Tabel: 2007 LDL‐Cholesterol DM patiënten 2007 LDL-cholesterol bij DM patiënten (nn = 162)
< 2,5 >= 2,5 40%
60%
Tabel: 2007 Aantal gebruikers van lipidenverlagend medicament DM patiënten
2007 Lipidenverlagend medicament bij DM patiënten
30%
70%
wel recept
geen recept
‐ 30 ‐
Tabel: 2007 Rookstatus DM patiënten 2007 Rookstatus bij DM patiënten (nn=40)
1
18
nooit gerookt
21
voorheen gerookt
rookt
‐ 31 ‐
CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT (CVRM)
Tabel: Hoofdbehandelaar en begeleiding in 1e lijn CVRM Jaar
2007
Aantal patiënten
6699
Aantal ruiters
Absoluut
per 1000 Pt
Cardiovasculair Risico Management Ruiter CVRM controle POH Ruiter CVRM controle specialist
19 9
2,8 1,3
ROKEN
Tabel: Rookstatus Jaar
2007
Aantal patiënten
6699
Ruiter Rookt niet Ruiter Rookt
Aantal ruiters Absoluut
517 301
Diabetes
Ruiter DM en Rookt niet Ruiter DM en Rookt
68 16
Cardiovasculair Risico Management Ruiter CVRM rookt niet
15
‐ 32 ‐
KWALITEIT Verantwoordelijkheid De assistentes verlenen in overleg en onder verantwoordelijkheid van de huisarts de zorg. • De inhoudelijke aansturing van de diverse medewerkers binnen Groepspraktijk Schaijk ligt bij de huisarts (assistentes, praktijkondersteuner en een HAIO). • De HAIO en de praktijkondersteuner handelen vanuit de wet BIG met een eigen verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van hun werk. • De HAIO is verantwoordelijk voor zijn /haar eigen handelen, hij /zij is afgestudeerd basis arts en is derhalve in het kader van de verlengde arm constructie werkzaam onder supervisie van een huisarts. • De HIDHA heeft een eigen professionele verantwoordelijkheid. Dagelijks is er ruime gelegenheid voor overleg met de aanwezige huisartsen.
Overleg Intern Werkoverleg Huisartsen, HIDHA, assistentes, huisarts in opleiding (HAIO) en de praktijkondersteuner (POH) bespreken de organisatorische knelpunten, thema behandeling en mededelingen. 1 x per maand van 11.30 tot 12.30. De praktijk is dan alleen voor spoedgevallen bereikbaar.
Patiëntgebonden overleg HA en HAIO Huisarts en de HAIO bespreken patiëntgebonden zaken in het kader van de opleiding, dit vindt dagelijks na werktijd plaats.
Patiëntgebonden overleg HA en DA Huisarts en assistentes bespreken de acute patiëntgebonden zaken dagelijks van 10.15 tot 10.30 uur. Ook er is, indien nodig, tussendoor ad hoc overleg mogelijk.
Patiëntgebonden overleg huisartsen Dagelijks om 11 uur is er overleg tussen de huisartsen: patiënt gerelateerd en onderlinge consultatieve overdracht. Groot werkoverleg Huisartsen, HIDHA, assistentes, huisarts in opleiding (HAIO) en de praktijkondersteuner (POH) bespreken belevingen in het werk. 1 maal per 3 maanden, meestal aansluitend aan een werkdag van 17.00‐19.00
Overleg Extern De praktijkartsen nemen deel aan structureel overleg met onderstaande instanties en personen in de aangegeven frequentie:
Apothekers Overleg Een maal per maand is er overleg tussen de huisartsen en de apotheker over nieuwe medicamenten en over veranderingen in de geneesmiddelen voorziening. Dagelijks is er contact middels overzichtslijsten van de herhaalreceptuur.
‐ 33 ‐
Fysiotherapeutisch Overleg Wekelijks op vrijdagmiddag is er overleg tussen de huisartsen en de Fysiotherapiepraktijk Schaijk over de voortgang van de behandeling van patiënten die verwezen zijn naar de fysiotherapie.
HAGRO “KOS” en FTO De praktijk maakt deel uit van de huisartsengroep KOS. Dit is een kleinschalig samenwerkingsverband tussen de huisartsen in de plaatsen Berghem, Herpen, Ravenstein, Lith, Megen en Schaijk. Dit samenwerkingsverband houdt zich bezig met de maatschappelijke facetten van het werk van de huisarts in algemene zin. Het KOS organiseert ook nascholingsactiviteiten voor de huisartsen en de apothekers in de regio. Het overleg vindt 1 maal per maand plaats in een van de huisartsenpraktijken.
KHT: Klein Home Team Er is maandelijks overleg tussen de huisartsen, de praktijkondersteuner, de maatschappelijk werkenden en de medewerkers van de thuiszorg in het praktijk gebied. Dit overleg vindt uitsluitend plaats na voorafgaande toestemming van de betrokken patiënt.
GHT: Groot Home Team Twee maal per jaar is er overleg tussen het maatschappelijk werk, de huisartsen, de thuiszorg, de fysiotherapeuten, de sociale dienst van de Gemeente Landerd, de buurtcoördinator van de politie, de pastoor en de apotheker over welzijns thema’s. Hierbij wordt niet over individuele patiënten gesproken.
Overleg Huisarts en GGZ Doordat de GGZ hulpverleners spreekuur houden in de praktijk, zijn er korte overleglijnen en is er geen behoeft aan gestructureerde overlegsituaties.
Nascholing Alle huisartsen volgen nascholing, zowel regionaal als landelijk. Zij voldoen aan de jaarlijkse gestelde eis van 40 uur nascholing, dat is inclusief FTO uren. De praktijkondersteuner heeft ook diverse regionale en landelijke nascholingen gevolgd. De praktijkassistentes hebben sinds medio 2007 in de eigen praktijk een nascholing. Dit wordt verzorgd door een van de huisartsen. Daarnaast volgen zij op individuele basis nascholing. Maandelijks is er een gemeenschappelijke nascholing voor alle assistentes door R.van Kollenburg. Hierbij wordt een relevant praktijkonderwerp behandeld, waarbij ernaar gestreefd wordt dit in een voor de praktijk bruikbaar protocol om te zetten. Jaarlijks volgen alle medewerkers in de praktijk de reanimatiecursus van Medac.
Klachtenregeling. De praktijk is aangesloten bij: Stichting Klachtenregeling Huisartsenzorg Zuid Nederland. Er wordt gewerkt met een ideeën/ klachtenbus, maar er komen nauwelijks klachten binnen. Ook mondeling zijn opmerkingen, wensen en klachten doorgegeven. Er is niet bijgehouden hoe vaak dit is gebeurd. Klachten die wij horen, worden in het maandelijkse werkoverleg besproken.
‐ 34 ‐
IJken van het instrumentarium / controleren van de houdbaarheid Het ijken van bloeddrukmeters vond voor het laatst plaats medio 2007. Met ingang van eind 2007 worden afspraken met de NMP gemaakt over het ijken van alle instrumentarium. De inhoud van de dokterstassen en spoedkoffer is meestal door de artsen zelf uitgevoerd. In 2007 is dit een taak geworden van een van de doktersassistentes. Deze assistente controleert ook de verdere voorraad die in de praktijk aanwezig is.
NHG‐NPA Praktijk Accreditering In de loop van 2007 ontstond bij de medewerkers van de groepspraktijk een duidelijke behoefte onderlinge afspraken betreffende praktijkorganisatie en patiëntbehandeling op papier te zetten. Deze ontwikkeling kwam mede tot stand door toegenomen vraag van zorgverzekeraars m.b.t. aantoonbaarheid van kwaliteit van zorg. Daarnaast was de toetreding van de groepspraktijk tot het netwerk Nijmeegse Universitaire Huisartsenpraktijken (NUHP) een extra stimulans voor aanmelding bij het NHG–accrediteringstraject. Streven hierbij is medio april 2008 een aantal essentiële verbeterplannen vanuit een gezamenlijke visie te kunnen presenteren, die voldoen aan de NHG praktijk accreditering. Voorop staat hierbij het besef dat accreditatie in feite inhoudt de constante bereidheid om kritisch naar eigen functioneren en praktijkvoering te blijven kijken. Dit geldt voor zowel de chronische zorg (bij diabetes, astma/copd/ cardiovasculair risico‐ management), als praktijkorganisatie (hygiëne, registratie, voorraadbeheer etc.) en patiënt tevredenheid. Doel hierbij is dat praktijkvoering makkelijker wordt en leuk blijft voor alle medewerkers om te doen. Dat een en ander in dit kader een grote inspanning van alle betrokkenen vergt moge duidelijk zijn. Hierbij blijft het belangrijk elkaar te motiveren en onderling tot een goede taak verdeling te komen. Het gebruikmaken van elkaars kwaliteit en diversiteit is hierbij een onmisbare voorwaarde om tot een goed eindresultaat te komen.
‐ 35 ‐
OPLEIDING Sinds 1992 is H.J.M. Schulte als huisarts‐opleider verbonden aan de huisartsenopleiding in Nijmegen. Vrijwel continu is er een HAIO in de praktijk aanwezig. Ook zijn er regelmatig co‐ assistenten in opleiding. Daarnaast worden doktersassistentes opgeleid, de begeleiding van de stagieres wordt gedaan door Jolanda Kouwenberg.
WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK Nijmeegs Monitoring Project ‐ NMP Sinds 1981 is de groepspraktijk verbonden aan het Nijmeegs Monitoring Project (NMP). Dit is een academisch netwerk van 10 huisartsenpraktijken in de regio Nijmegen. Het is een onderdeel van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen. Destijds is het netwerk gestart in 6 huisartsenpraktijken en is inmiddels uitgegroeid tot 10 huisartsenpraktijken. De registratie binnen het NMP betreft vooral het vastleggen van gegevens over patiënten met diabetes, hypertensie en COPD/Astma. Van deze patiënten wordt het ziekte beloop, de behandeling en de bereikte resultaten vastgelegd. Deze gegevens worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs betreffende het werk van de huisarts. De gegevens worden bewerkt door de afdeling huisartsgeneeskunde van het UMC St.Radboud en in de vorm van feed‐back met de deelnemende huisartsen besproken. In maandelijks bijeenkomsten worden afspraken aangescherpt en staan allerlei aspecten van het huisartsgeneeskundig handelen ter discussie. Verbetering van patiënten zorg is dan ook een belangrijk doel in deze. In de loop der jaren heeft de groepspraktijk op deze wijze een belangrijke kwaliteitsverbetering in haar zorg voor bovengenoemde patiënten categorieën kunnen bereiken.
‐ 36 ‐
BIJLAGE : AFKORTINGEN COPD………………………. CVRM………………………. DM………………………….. GGZ………………………… HA………………………….. HAGRO……………………. HAIO……………………….. HIDHA…………………….. HIS………………………….. HOV………………………… ICPC………………………… KOS…………………………. M & I verrichting………. NHG………………………… NPA………………………… NMP………………………… POH…………………………. SPV‐ers……………………
Chronisch Obstructieve Pulmonary Disaese CardioVasculair Risico Management Diabetus Mellitus Geestelijke Gezondheids Zorg Huisarts HuisArtsen GRoep HuisArts In Opleiding Huisarts In Dienst van Huisarts Huisarts Informatie Systeem Huisartsenpost voor ’s Hertogenbosch, Oss enVeghel International Classification of Primary Care Naam huisartsen groep :huisartsen Berghem,Megen , Lith, Schaijk , Ravenstein en Herpen Verrichtingen in kader van Modernisering en innovatie, bijv. cyriaxinjecties, 24‐uursbloeddrukmeting, chirurgische ingreep. Nederlands Huisartsen Genootschap NHG‐ Praktijk Accreditering Nijmeegs Monitoring project Praktijk Ondersteuner Huisarts Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige
‐ 37 ‐
