Een Dappere Kat in elke Jeugdige?

Een Dappere Kat in elke Jeugdige? Een casestudie naar de effectiviteit en mogelijke mediërende factoren van cognitieve gedragstherapie bij een jeugdige met een specifieke fobie.

Abstract Hoewel cognitieve gedragstherapie (CGT) veel wordt ingezet als behandeling van jeugdigen met een angststoornis, is nog weinig bekend over hoe CGT werkt. In deze casestudie is gekeken naar de effectiviteit en self-efficacy als mogelijke mediërende factor van CGT bij één jongen van 13 jaar met als hoofddiagnose een specifieke fobie. Er werden voorafgaand, tijdens en na de behandeling metingen afgenomen betreffende angstklachten, self-efficacy en automatische gedachten. Uit het onderzoek kwam naar voren dat exposure beter werkte dan cognitieve therapie. De angstklachten namen af tijdens de exposure behandeling en namen toe tijdens de cognitieve interventies. Echter was er nog steeds sprake van de primaire diagnose na afloop van de behandeling. Daarnaast werd een verband gevonden tussen selfefficacy en vermijding, waarbij self-efficacy daalde en vermijding twee weken later steeg. Dit lijkt een aanwijzing te zijn voor self-efficacy als belangrijke proces variabele. Deze studie is onderdeel van een groter onderzoek en herhaling is nodig om meer duidelijkheid te krijgen over de bijdrage van cognitieve interventies en self-efficacy als mogelijke mediërende factor bij CGT voor jeugdigen met een angststoornis.

MASTERTHESE Augustus 2012 Suzanne Juch 0579165 M Klinische Ontwikkelingspsychologie dr. Marija Maric prof.dr. Pier Prins

Inhoudsopgave

Inleiding

3

Cognitieve gedragstherapie (CGT) voor jeugdigen met angst

4

Effectiviteit van exposure en cognitieve herstructurering

5

Onderzoek naar self-efficacy als mediator van CGT uitkomsten

7

Casestudies naar effectiviteit en mediatoren van CGT

8

Huidig onderzoek

9

Methode

10

Deelnemer

10

Materialen

11

Behandeling

11

Meetinstrumenten

12

Procedure Resultaten

15 18

Diagnose

18

Voortgang van de deelnemer

19

Visuele analyses volledige vragenlijsten

19

Visuele analyses verkorte vragenlijsten

23

Visuele analyse dagelijkse meting

24

Effectiviteit van de behandeling

25

Self-efficacy als mediërende factor

27

Discussie

29

Doel van het onderzoek

29

Samenvatting onderzoeksresultaten

29

Effectiviteit van exposure versus cognitieve therapie

29

Self-efficacy als mogelijke mediator

30

Alternatieve verklaringen

31

Beperkingen van huidig onderzoek

34

Conclusie

35

Literatuur

36

Bijlage 1

42 2

Inleiding Bepaalde angsten komen veel voor bij jeugdigen (kinderen en jongeren) en worden als normaal beschouwd, omdat zij tijdens hun ontwikkeling nog aan het leren zijn wat reëel of gevaarlijk is en wat niet. De angst wordt echter problematisch wanneer deze blijft bestaan en zorgt voor een grote mate van leed en beperking in het functioneren thuis, op school en in overige sociale situaties (American Psychiatric Association, 2000). In dat geval kan er gesproken worden van een angststoornis. Angststoornissen behoren tot één van de meest voorkomende stoornissen bij jeugdigen (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003). Zo komt een angststoornis bij 3,7% van de jeugdigen van 5 tot 15 jaar voor (Ford, Goodsman & Meltzer, 2003). De verschillende soorten angststoornissen die kunnen voorkomen bij jeugdigen zijn separatie-angststoornis, paniekstoornis, agorafobie, specifieke fobie, sociale angststoornis, obsessieve compulsieve (dwang) angststoornis, posttraumatische en acute stresstoornis en de gegeneraliseerde angststoornis (American Psychiatric Association, 2000). Van deze stoornissen zijn de specifieke fobie, sociale angststoornis, de gegeneraliseerde angststoornis en de separatieangststoornis het meest frequent bij jeugdigen met gemiddelde percentages tussen 2,2 en 3,6% (Costello et al., 2003). Volgens de DSM-IV-TR (2000) is er sprake van een specifieke fobie wanneer er een duidelijke en aanhoudende angst bestaat door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifieke prikkel of situatie. Er zijn vijf typen: dier, natuur, bloed-injectie-verwonding, situationeel en overig. Blootstelling aan de gevreesde stimulus of situatie zal gepaard gaan met een directe angst reactie die de vorm kan aannemen van een paniekaanval. Het kind zal mogelijk niet kunnen inzien dat de angst irrationeel is en de gevreesde stimulus of situatie wordt vermeden of met intens lijden doorstaan. De angst vormt een beperking in het normaal functioneren op school, thuis en in sociale situaties of het kind lijdt duidelijk onder de fobie. Ten slotte moet het zo zijn dat de angst, de paniekaanval en de vermijding van de specifieke stimulus of situatie niet veroorzaakt wordt door een andere psychische (angst)stoornis, zoals separatie angststoornis, paniekstoornis, agorafobie, sociale angststoornis, obsessieve compulsieve (dwang) angststoornis, posttraumatische en acute stresstoornis. Angststoornissen zijn van negatieve invloed op de ontwikkeling en vormen een grote mate van stress en lijden bij de jeugdige (en de omgeving). Een groot deel van de jeugdigen zoekt hulp, gebruikt medicatie, wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis of onderneemt een zelfmoordpoging (Newman et al., 1996). Ook is een angststoornis van invloed op het academisch functioneren. Zo kan er sprake zijn van schoolweigering, waarbij 3

de jeugdigen niet meer naar school willen of moeite hebben om een hele dag op school te blijven (Egger, Costello & Angold, 2003). Ook op de middelbare school bleek dat bij de helft van de jeugdigen met een angststoornis de opleiding voortijdig was afgebroken met de angst als voornaamste reden (Ameringen, Mancini & Farvolden, 2003). Bovendien is er bij jeugdigen een hoge comorbiditeit met andere angststoornissen (Essau, Conradt & Petermann, 2000) en met andere psychische stoornissen, waarvan de meest voorkomende depressie is (Costello et al., 2003). Andere comorbide psychiatrische stoornissen zijn oppositioneelopstandige gedragsstoornis (ODD), antisociale gedragsstoornis (CD) en aandachttekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) (Costello et al., 2003). Het is daarom van belang om een angststoornis zo snel en goed mogelijk te behandelen. In deze casestudie zal daarom gekeken worden naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij een jeugdige met een specifieke fobie. Tevens zal er gekeken worden naar self-efficacy als mogelijke mediator binnen de CGT behandeling bij een jeugdige met een specifieke fobie. Dit laatste omdat er nog niet zoveel bekend is over hoe CGT werkt, terwijl het één van de meest gebruikte therapievormen is voor jeugdigen met een angststoornis. Zoals later in de inleiding duidelijk zal worden, is het van belang om na te gaan welke mediatoren een rol spelen bij CGT, om de behandeling efficiënter te maken. Zo kan er mogelijk sneller een vermindering van angstsymptomen worden bereikt (Kraemer, Wilson, Fairburn & Agras, 2002). Op mediatoren onderzoek en self-efficacy wordt in de paragraaf “Onderzoek naar self-efficacy als mediator van CGT uitkomsten”, verder ingegaan.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) voor jeugdigen met angst. Uit onderzoek komt naar voren dat CGT een werkzame behandeling is bij jeugdigen met een angststoornis (Chu & Harrison, 2007; Flannery-Schroeder & Kendall, 2000; Seligman & Ollendick, 2011) en dat zij het beste behandeld kunnen worden met CGT (Muris, 2010). Bij CGT wordt ervan uitgegaan dat angst bestaat uit een fysiologisch, cognitief en een gedragsmatig aspect (Albano & Kendall, 2002). Wanneer zich een bedreigende situatie voordoet zal het lichaam hierop reageren. Bijvoorbeeld iemand die bang is voor boze gezichten, zal in confrontatie hiermee spierspanning, versnelde hartkloppingen en versnelde ademhaling in het lichaam ervaren. Het cognitieve gedeelte betreft een toespitsing van aandacht op de bedreigende stimulus (bijvoorbeeld: zich alleen nog maar richten op het boze gezicht). Deze kan gepaard gaan met gedachten en beelden (“Het zal mij kwaad doen”). Tenslotte vindt er gedrag plaats die ervoor zorgt dat de bedreiging uit de weg wordt gegaan of 4

dat de geanticipeerde ramp wordt voorkomen. Dit zou bijvoorbeeld in het geval van het boze gezicht betekenen dat de persoon wegrent, wegduikt of gaat gillen. De CGT heeft als doel een vermindering van deze angstgevoelens, angstgedachten en angstgedrag teweeg te brengen om zo een verbetering in het functionele gedrag te bevorderen (Compton et al., 2004). Cognitief-gedragstherapeutische programma’s voor jeugdigen met een angststoornis bestaan uit verschillende technieken zoals exposure, cognitieve herstructurering, ontspanningsoefeningen en operante beloningssystemen (Muris, 2010). De twee belangrijkste componenten van CGT betreffen exposure en cognitieve herstructurering. Bij exposure wordt de jeugdige blootgesteld aan de gevreesde stimulus of situatie om te onderzoeken of datgene waar het bang voor is daadwerkelijk zal gebeuren. Op deze manier leert de jeugdige dat de angst overdreven is en dat de gevreesde uitkomst uitblijft, of minder erg is dan de jeugdige zich had voorgesteld (Muris, 2010). Met cognitieve herstructurering leert de jeugdige eigen angstgedachten te identificeren, uit te dagen en alternatieve meer adequate gedachten te ontwikkelen (Chu & Harrison, 2007). Ontspanningsoefeningen worden aangeleerd zodat de fysiologische angstreacties beter onder controle zijn te houden. Ten slotte kunnen operante technieken zoals het belonen van moedig gedrag ingezet worden om de jeugdige te motiveren tot gedragsverandering (Muris, 2010). Met bovenstaande technieken leert de jeugdige met de angst om te gaan en deze te overwinnen.

Effectiviteit van exposure en cognitieve herstructurering Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat exposure effectief is in de behandeling van angststoornissen bij jeugdigen (bijvoorbeeld Nelissen, Muris & Merckelbach, 1995; Nock, 2002). Ollendick et al. (2009) lieten zelfs met onderzoek bij 196 jeugdigen (leeftijd 7 – 16 jaar) zien, dat een één-sessie-exposure therapie van 3 uur of een psycho-educatie interventie meer effect heeft dan een wachtlijst conditie bij jeugdigen met een specifieke fobie. Verder was de één-sessie-exposure therapie op essentiële uitkomstmaten meer effectief dan de psycho-educatie interventie. Van de jeugdigen uit de exposure conditie bleek 55% niet meer te voldoen aan de diagnose van een specifieke fobie tegen 23% van de jeugdigen uit de psycho-educatie groep. Tevens vertoonden de jeugdigen uit de één-sessie exposure groep minder ernstige fobische klachten, waren zij minder angstig bij het uitvoeren van de gedragstest (benaderen van de door de jeugdige gevreesde stimuli) en meer tevreden over de interventie dan de jeugdigen uit de psycho-educatie groep. Bij een follow-up meting zes maanden later bleven deze effecten zichtbaar (Ollendick et al., 2009). De één-sessie-exposure 5

therapie bevatte naast de exposure oefeningen, ook elementen van cognitieve therapie. De jeugdigen werden in de één-sessie exposure behandeling ook gemotiveerd tot het herzien van de cognities over de beangstigde situatie na het ondergaan van de exposure oefeningen (cognitieve interventie). Door de jeugdige middels exposure te laten ervaren dat de ramp uitblijft, leert deze dat het niet bang hoeft te zijn en dat het zich in de situatie staande kan houden. Echter werden de cognitieve interventies minimaal aangeboden, waardoor er mogelijk alleen sprake is van een effect van de exposure behandeling en het niet duidelijk is in hoeverre de cognitieve interventies een bijdrage hebben geleverd aan de vermindering van de angstklachten. Daarnaast komt er uit onderzoek naar de bijdrage van cognities aan de vermindering van angstklachten bij zowel volwassenen als jeugdigen wisselende resultaten naar voren (Gould, Buckminster, Pollack, Otto & Yap, 1997; Treadwell & Kendall, 1996; Silverman et al., 1999). Zo kwam uit verschillende meta-analyses in de behandeling van volwassenen al naar voren dat exposure de grootste effect size (ES) heeft en dat er geen significante verschillen zijn in ES tussen exposure of exposure gecombineerd met cognitieve herstructurering (Gould et al., 1997; Taylor, 1996). Ook het onderzoek van Hofmann (2004), naar de bijdrage van cognitieve therapie bij volwassenen (leeftijd M = 32; SD = 9.5) met een sociale fobie, laat zien dat er geen verschil was in behandeleffecten tussen de cognitieve gedragstherapie groep en de exposure therapie groep. Echter bleek dat alleen de cognitieve gedragstherapie groep na zes maanden nog verbetering liet zien. Dit zou betekenen dat cognitieve interventies in de behandeling van volwassenen mogelijk wel een positief effect hebben op de lange termijn. Het is dan de vraag of dit ook voor jeugdigen zo is. Uit onderzoek van Treadwell en Kendall (1996) bij jeugdigen (leeftijd 8 – 13 jaar) met een angststoornis, is gebleken dat een afname in negatieve cognities voor een afname in angstsymptomen zorgde. Echter bleek uit onderzoek van Silverman et al. (1999), naar de behandeling van jeugdigen (leeftijd 6 – 16 jaar) met een specifieke fobie, dat cognities in drie verschillende behandel condities veranderden, terwijl er slechts één van die condities specifiek gericht was op het veranderen van cognities. Mogelijk is exposure alleen al voldoende om de cognities te veranderen. Een mogelijke verklaring voor bovenstaande bevindingen kan zijn dat jeugdigen moeite hebben met het verschil tussen gevoel en gedachten en daardoor vaker gevoelens rapporteren (Alfano, Beidel & Turner, 2002). Bovendien zijn er veel jeugdigen die het erg moeilijk vinden om cognities te benoemen (Prins, 2004). Dat jeugdigen moeite hebben met het benoemen van cognities, betekent daarentegen niet dat zij geen cognities hebben. Het zou echter wel demotiverend kunnen werken wanneer 6

er tijdens de behandeling om gedachten worden gevraagd die de jeugdigen niet kunnen geven. Het is daarom de vraag of cognitieve therapie wel een behandelcomponent moet zijn binnen de behandeling van jeugdigen met een angststoornis.

Onderzoek naar self-efficacy als mediator van CGT uitkomsten Uit bovenstaande onderzoeken komt naar voren dat cognitieve gedragstherapie effectief is gebleken in het verminderen van angstsymptomen bij jeugdigen met een angststoornis, maar ook dat de cognitieve componenten wisselende resultaten laat zien in effectiviteit. Daarnaast is het nog niet zo duidelijk welke mediatoren binnen de CGT een rol spelen bij de vermindering van angstsymptomen (Prins, 2004). Een mediator is het mogelijke mechanisme waarmee de behandeling zijn uiteindelijke effect bereikt, zoals de vermindering van angstsymptomen. De mediator is een tussenliggende variabele die verandert door de onafhankelijke variabele (de behandeling) en is van invloed op de afhankelijke variabele (bijvoorbeeld de angstklachten). De mediator geeft daarmee een oorzakelijk verband aan tussen de behandeling en de uitkomsten (Chu & Harrison, 2007; Kraemer et al., 2002). Wanneer mediatoren binnen CGT voor het verminderen van angstsymptomen worden gevonden kunnen behandelingen hierop worden aangepast. Zo zou er bijvoorbeeld sneller een vermindering van angstsymptomen kunnen worden bereikt, of kan er een sterkere vermindering van angst plaatsvinden (Kraemer et al., 2002). Uit onderzoek komt naar voren dat self-efficacy mogelijk een belangrijke mediator is in de behandeling van een angststoornis. Self-efficacy is de mate waarin een individu het gevoel heeft in een bepaalde situatie goed te kunnen presteren. Bandura (1997) beargumenteert dat self-efficacy een belangrijke rol speelt in het ontstaan en in stand houden van affectieve stoornissen. Het vergroten van het gevoel een angstige situatie aan te kunnen is dan ook een belangrijk doel in de behandeling van angstsymptomen. Uit onderzoek naar behandeling van verschillende angststoornissen is self-efficacy een mogelijke mediërende factor gebleken. Maric, Heyne, MacKinnon, Widenfelt en Westenberg (2012) laten bijvoorbeeld zien dat self-efficacy een mediator is bij de cognitieve gedragsbehandeling van angst gerelateerde schoolweigering bij jeugdigen (leeftijd 12 – 17 jaar) op de korte termijn. In een casestudie naar het effect van cognitieve gedragstherapie bij vier jeugdigen (leeftijd 13 – 17) met een paniekstoornis met en zonder agorafobie werd gevonden dat er na exposure in vivo een verandering in de mate van self-efficacy betreffende coping van angstopwekkende situaties waarneembaar was (Ollendick, 1995). Echter vond Blonk (1996) dat verandering in 7

sociale self-efficacy (het idee over bepaalde vaardigheden te beschikken om zich te redden in een sociale situatie) gerelateerd was aan verandering in sociaal gedrag, maar dat er gemengde resultaten waren voor sociale self-efficacy als mediator voor jeugdigen (leeftijd 9 – 12 jaar) met een sociale fobie. Mogelijk kan een verandering in self-efficacy een rol spelen bij de vermindering van angstsymptomen bij jeugdigen met een angststoornis.

Casestudies naar effectiviteit en mediatoren van CGT Er zijn verschillende methoden waarop onderzoek naar de effectiviteit van een behandeling en mediatoren van behandeluitkomsten kan worden gedaan (bijvoorbeeld Baron & Kenny, 1986), maar deze hebben beperkingen. Er wordt bijvoorbeeld een zeer grote steekproef vereist, vanwege het kunnen uitvoeren van regressieanalyses. Daarnaast kan een beperking zijn dat de mediator op groepsniveau wordt bepaald. Dan wordt er van uit gegaan dat elke jeugdige binnen de steekproef op dezelfde wijze zal reageren op de behandeling. Het is meer aannemelijk dat de onderzochte mediator voor sommigen jeugdigen wel hetzelfde effect zal hebben, maar voor sommige jeugdigen niet en dat er voor hen mogelijk andere mechanismen beter werken (Gaynor & Harris, 2008). Dit is niet te achterhalen binnen een grote steekproef, waardoor er mogelijke mediatoren niet gevonden worden. Dit is echter van belang om voor verschillende jeugdigen de meest effectieve behandeling aan te kunnen bieden. Het zou om bovenstaande redenen nuttig zijn om onderzoek te doen naar effectiviteit en mediatoren waarbij men niet afhankelijk is van een grote steekproef. Een single-casestudie (N=1 onderzoek) kan hierbij een goede oplossing bieden. Bij single-casestudies is er sprake van één of slechts enkele proefpersonen die elk intensief worden gevolgd. De resultaten worden op individueel niveau beoordeeld. De deelnemer wordt blootgesteld aan verschillende onafhankelijke variabelen (bijvoorbeeld exposure en cognitieve interventies), waardoor de deelnemer een controleconditie voor zichzelf vormt. Door herhaalde metingen tijdens de baseline en behandelfasen is het mogelijk om behandeleffecten te meten (Gaynor & Harris, 2008). Het voordeel van deze methode is dat er meer specifiek gekeken kan worden naar het gehele proces van de behandeling en de veranderingen die de deelnemer doormaakt. Om de effectiviteit en mediatoren te kunnen onderzoeken binnen een single-casestudie, dient een aantal punten vastgesteld te worden. Allereerst moet de deelnemer behandeling ontvangen, ten tweede dient er vastgesteld te worden dat er verbetering heeft plaatsgevonden tijdens de behandeling, als derde moet de deelnemer verandering laten zien op de verwachtte mediator, welke plaatsvond op de 8

verwachtte tijd van het behandelprotocol en als laatste moet het duidelijk zijn dat de verandering in de mediator vooraf ging aan de klinische vermindering van de symptomen (Gaynor & Harris, 2008). Het nadeel van een single-casestudie is daarentegen dat de resultaten niet gegeneraliseerd kunnen worden naar de gehele populatie. Een oplossing voor dit probleem is het uitvoeren van meerdere casestudies. De Task Force of the Society of Clinical Psychology van de American Psychologiscal Association benoemt een interventie ‘well-established’ wanneer een single-casestudie negen keer is herhaald en effectief is gebleken (Nash, Borckardt, Abbasa & Gray, 2011). Tevens kan de single-casestudie dienen als vooronderzoek om na te gaan of er sprake is van effectiviteit en mogelijke mediatoren, voor het vormen van nieuwe hypothesen, die uiteindelijk in gerandomiseerd en gecontroleerd klinisch onderzoek kunnen worden getoetst (Nash et al., 2011).

Huidig onderzoek In deze studie wordt gekeken naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij een jeugdige met als hoofddiagnose een specifieke fobie. Binnen deze casestudie onderging de deelnemer eerst vier sessies met alleen exposure, gevolgd door vier sessies met exposure en cognitieve therapie. Er vonden naast een baseline meting, tussen meting en eindmeting ook dagelijkse en wekelijkse metingen van klachten plaats. Verwacht werd dat er op de tussenmeting een vermindering zal zijn van angstige cognities, vermijding en de mate van angstgevoel in vergelijking met de Baseline-meting (Nelissen et al., 1995; Nock, 2002; Ollendick et al., 2009). Tevens werd verwacht dat cognitieve therapie geen additioneel effect zal hebben op de vermindering van angstige cognities, vermijding en angstgevoel in vergelijking met de exposure fase (Gould et al., 1997; Silverman et al., 1999; Taylor, 1996). Ook werd onderzocht of self-efficacy een mediërende factor is voor de uitkomsten van cognitieve gedragstherapie bij een jeugdige met een angststoornis. Verwacht werd dat er na afloop van de eerste vier sessies een verhoging zal zijn in het gevoel van self-efficacy in vergelijking met de baseline meting. Tenslotte werd verwacht dat self-efficacy een mediërende factor voor de uitkomsten van cognitieve gedragstherapie bij een jeugdige met een angststoornis vormt (Blonk, 1996; Maric et al., 2012; Ollendick, 1995).

9

Methode Deelnemer De deelnemer is een 13 jarige jongen die met angstklachten werd aangemeld bij het academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie, De Bascule, op de poliklinische afdeling ‘Emotionele stoornissen’. Binnen de afdeling is tijdens het intakegesprek vastgesteld dat er sprake was van een specifieke fobie. Tevens werd er nagegaan of de deelnemer in aanmerking kwam voor deelname aan het onderzoek aan de hand van de inclusie- en exclusie criteria (zie Tabel 1). Deze criteria zijn vastgesteld op basis van voorgaande langlopende onderzoeken op de Bascule naar behandelingen van jeugdigen met een angststoornis en op basis van onderzoek naar de behandelvoorwaarden van het Coping Cat protocol (Nauta, 2005). Peter (naam is gefingeerd) zit in de eerste klas op VMBO-TK niveau. Peter werd in november 2011 voor een maand ziek (misselijkheid, overgeven, maag/darmklachten). Na zijn herstel durfde hij niet meer naar school vanwege de angst om in elkaar geslagen te worden. Er is bij Peter sinds januari 2011 sprake van schoolweigering waarbij hij hele dagen thuis bleef van school. Op het moment van aanmelding ging Peter alweer halve dagen naar school onder dwang van zijn ouders. Bij het naar school gaan was er sprake van paniek en op school werd een hoge mate van spanning ervaren. Tevens was er sprake van misselijkheid, somberheid en slaapproblemen. Peter gaf aan graag weer met plezier naar school te willen gaan. In het weekend ervoer Peter geen spanning betreffende het naar school gaan. Tijdens de baseline meting werd met de Anxiety Disorder Interview Schedule – Child version/ Parent version (ADIS-C/P; Silverman & Albano, 1996; aangehaald in Silverman, Saavedra & Pina, 2001; Nederlandse vertaling door Siebelink & Treffers, 2001) door de onderzoeker (en therapeut) vastgesteld dat er sprake was van een specifieke fobie (interferentie 7). Peter was bang om op school in elkaar geslagen te worden, waardoor hij niet meer naar school ging (angst 4, interferentie 6). Daarnaast had hij last van angst, of meed hij situaties vanwege angst betreffende het donker (angst 6, interferentie 5) en kleine afgesloten ruimtes zoals een lift of toilet (angst 3, interferentie 4). Ook werd een indicatie van schoolweigering vastgesteld. Dingen die Peter spannend vond op school waren: Tegen anderen iets zeggen, iets in de klas moeten zeggen, in de kantine eten/ zitten. Het sterkst was zijn angst om in elkaar geslagen te worden (angst 4, interferentie 6). De hier genoemde interferentiebeoordelingen werden vastgesteld door de onderzoeker. 10

Tabel 1 Inclusie- en exclusie criteria casestudie naar effectiviteit en mediatoren van CGT bij een jeugdige met een specifieke fobie. Inclusie criteria

Exclusie criteria

Een angststoornis als hoofddiagnose (specifieke fobie, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis met en zonder agorafobie en separatieangst)

Aanwezigheid van de diagnose: Posttraumatische stresstoornis, selectief mutisme of een obsessief-compulsieve stoornis

Comorbiditeit is toegestaan (vb. stemmingsstoornis)

Aanwezigheid van een psychose Sprake van drugs/ alcoholmisbruik Inname van SSRI medicatie De deelnemer mocht de afgelopen zes maanden niet met CGT zijn behandeld voor angstklachten.

Materialen Behandeling. De cognitieve gedragstherapie werd uitgevoerd aan de hand van een aangepaste versie van het Dappere Kat protocol (Kendall, Kane, Howard, & Siqueland, 1990; Nederlandse versie: Nauta & Scholing, 1998). Het Dappere Kat programma is geschikt voor jeugdigen van zeven tot veertien jaar en is effectief gebleken voor de behandeling van angststoornissen bij jeugdigen (Nauta, Scholing, Emmelkamp & Minderaa, 2005). Het protocol bestaat uit psycho-educatie, exposure-opdrachten, cognitieve technieken, ontspanningsoefeningen en een beloningsschema. De behandeling is opgedeeld in twee delen, waarvan in het eerste deel wordt aangeleerd hoe het kind angstige symptomen bij zichzelf kan herkennen. Hier valt onder dat het kind leert herkennen en benoemen van somatische reacties en angstige gevoelens, herkennen en aanpassen van angstige gedachten en self-talk, het bedenken van een plan om, om te gaan met een angstige situatie, en het toepassen van een (zelf)beloning. In het tweede deel van de behandeling is het de bedoeling dat het kind deze coping strategieën gebruikt terwijl het kind graduele exposure van de gevreesde situatie of stimulus ondergaat. De aangepaste versie voor het onderzoek bestaat uit acht sessies, waarvan

11

de eerste vier sessies behandeling betreffen door middel van alleen exposure. De daarop volgende vier sessies zijn een combinatie van exposure en cognitieve therapie.

Meetinstrumenten Anxiety Disorder Interview Schedule, Nederlandse versie (ADIS). De ADIS is een semi-gestructureerd interview dat wordt afgenomen bij ouders (ADIS-P) en kind (ADIS-C) voor het vaststellen van de aanwezigheid en de ernst van een angststoornis (Silverman & Albano, 1996; aangehaald in Silverman et al., 2001; Nederlandse vertaling door Siebelink & Treffers, 2001). Bij de ADIS-C wordt er gewerkt met een markeringssysteem. Er wordt nagegaan of de deelnemer aan bepaalde symptomen en criteria voldoet, waarna deze worden aangekruist. Tevens wordt er door de interviewer een Ernst beoordeling door de clinicus (EBC) vastgesteld. De EBC is een negen-puntsschaal oplopend van 0 – 8, waarbij er vanaf een waarde van 4 sprake is van een diagnose. De symptomen en de EBC samen vormen de basis waarop de diagnose wordt vastgesteld. Van dit meetinstrument is geen COTAN beoordeling beschikbaar. Uit het onderzoek van Silverman et al. (2001) komt naar voren dat de laatste versie van de ADIS-C/P een goede tot hoge betrouwbaarheid heeft voor het vaststellen van DSM-IV angststoornis diagnosen voor jeugdigen van 12-16 jaar (kindversie: 0.63 - 0.80; ouder versie: 0.65 - 0.88). Tevens vonden zij een hoge betrouwbaarheid voor al de symptoom schalen. Ook de test-hertest betrouwbaarheid is goed – hoog gebleken voor het meten van de symptoom schalen bij jeugdigen van 12-16 jaar (kindversie: 0.78 – 0.95; ouderversie: 0.52 - 0.94). Daarnaast heeft de ADIS-C/P een goede criterium validiteit (Wood, Piacentini, Bergman, MacCracken & Barrios, 2002).

Anxiety Severity Interview For Children and Adolescents (ASICA). De ASICA (Hogendoorn et al., 2010) is een semigestructureerd interview voor het meten van de ernst van angstsymptomen en is een bewerking van de Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS). Het interview bestaat uit 15 vragen die onderverdeeld zijn in de drie subschalen Angst gevoelens, Angst gedachten en Vermijding. Elke subschaal bestaat uit vijf items die gescoord worden op een vijf-punstschaal oplopend van 0 – 4, waarbij een hogere score betekent dat er sprake is van meer problemen. De vijf items zijn 1) Hoeveelheid tijd dat het kind besteed aan gevoel, vermijding en gedachten; 2) Hinder dat het kind thuis, op school en met vrienden beleefd door de angst; 3) Leed door bange gevoelens, vermijding en gedachten 4) verzet tegen gevoelens, vermijding en angstige gedachten; en 5) mate van 12

controle. De antwoorden dienen een gemiddelde dag van de afgelopen week weer te geven. Een voorbeeld vraag van angstige gevoelens is: “Hoe vaak voel je je bang? Als we naar een gemiddelde dag kijken, hoe vaak ben je dan bang in de ochtend, middag en avond?” Mogelijke antwoorden hierbij zijn: 0 = nooit; 1 = in lichte mate, of minder dan 1 uur per dag, of af en toe optredend; 2 = Matig: 1-3 uur per dag, of geregeld optredend; 3 = In ernstige mate: 3-8 uur per dag, of bijzonder vaak optredend en 4 = Extreem: meer dan 8 uur per dag, of bijna onafgebroken optredend. De cut-off score ligt op 13, waarbij een score boven de 13 betekent dat er sprake is van een mate van angst binnen het klinische gebied (Hogendoorn et al., 2010). Er is voor dit meetinstrument geen COTAN beoordeling beschikbaar. Onderzoek toont echter aan dat het een valide instrument is gebleken (Hoogendoorn et al., 2010). Interne betrouwbaarheid was gemiddeld tot goed (α = 0.86). De interbeoordelaar betrouwbaarheid was zeer goed (0.99). De test-hertest betrouwbaarheid na vier weken was goed (0.85; Hoogendoorn et al., 2010).

Self-Efficacy Questionnaire for Children (SEQ-C). De SEQ-C is een zelfrapportage vragenlijst die meet in welke mate de respondent het idee heeft goed te kunnen presteren in bepaalde situaties (Muris, 2001). De vragenlijst bestaat uit 24 items welke onderverdeeld zijn in de drie subschalen Sociale self-efficacy, Academische self-efficacy en Emotionele selfefficacy. De items worden gescoord op een vijf-puntsschaal oplopend van 0 – 4, waarbij een hogere score betekent dat er sprake is van een hogere mate van self-efficacy. De respondent wordt gevraagd aan te geven hoe goed hij/zij denkt dat iets zal lukken. Een voorbeeld item is: “Weer rustig te worden wanneer je erg bang bent?”. Mogelijke antwoorden hierbij zijn: 0 = Lukt niet; 1= Lukt een beetje; 2 = Lukt nogal; 3 = Lukt goed en 4 = Lukt erg goed. Er is voor deze vragenlijst geen COTAN beoordeling beschikbaar. Onderzoek van Muris (2001) toont echter aan dat het een valide meetinstrument is met een voldoende interne betrouwbaarheid (α = 0.85 – 0.88). Tevens vond Muris (2001) dat de scores op de SEQ-C correleren met de mate van depressie. Een lagere score op de SEQ-C, betekent een hogere mate van depressie.

Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS). De RCADS is een zelfrapportage lijst, bedoeld voor jeugdigen van 8 – 17 jaar om de aanwezigheid van klachten en symptomen van een angststoornis en depressie te meten (Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto, & Francis, 2000). De vragenlijst bestaat uit 47 items die onderverdeeld zijn in de subschalen Separatie-angststoornis, Sociale fobie, Gegeneraliseerde angststoornis, Paniekstoornis, 13

Obsessief-compulsieve stoornis en Depressieve stoornis. Verder geeft het een totale angstschaal die gebaseerd is op de som van de vijf angst-subschalen en een totale Internaliserende schaal. De items worden gescoord op een vier-puntsschaal, oplopend van 0 – 3, waarbij een hogere score betekent dat er sprake is van meer angstklachten en symptomen. Een voorbeeld item is: “Ik ben bang als ik alleen moet slapen”. Antwoordmogelijkheden zijn: 0 = nooit; 1 = soms; 2 = vaak en 3 = altijd. Van deze vragenlijst is geen COTAN beoordeling beschikbaar. Echter wordt de vragenlijst in onderzoek wetenschappelijk onderbouwd en veelvuldig gebruikt. Uit onderzoek van Chorpita, Moffitt en Grey (2005) komt naar voren dat de test een goede convergente, discriminante en factoriele validiteit heeft. Daarnaast is de test betrouwbaar gebleken met een α > 0.70 (Chorpita et al., 2000). Children’s Automatic Thoughts Scale – Negative/ Positive (CATS-N/P). De CATSN/P (Hogendoorn et al., 2010) is een bewerking van de Childrens Automatic Thought Scale (Schniering & Rapee, 2002). Het is een zelf-rapportage vragenlijst die negatieve en positieve automatische gedachten van de voorafgaande week meet. De vragenlijst bestaat uit 50 items die onderverdeeld zijn in de subschalen Fysieke dreiging, Sociale dreiging, Falen, Vijandigheid en Positief. De items worden gescoord op een vijf-puntsschaal, oplopend van 0 – 4, waarbij een hogere score een hogere mate van negatieve/ positieve gedachten betekent. Een voorbeeld item is: “Ik ben bang om de controle te verliezen”. Antwoordmogelijkheden zijn: 0 = nooit; 1 = soms; 2 = redelijk vaak; 3 = vaak en 4 = altijd. Van deze vragenlijst is geen COTAN beoordeling beschikbaar. Echter komt uit onderzoek naar voren dat het een valide instrument is voor het meten van negatieve en positieve automatische gedachten (Hoogendoorn et al., 2010; Schniering & Rapee, 2002). De vragenlijst heeft een hoge interne consistentie voor de subschalen Fysieke dreiging (α = .84); Sociale dreiging (α = .89); Falen (α = .87); Vijandigheid (α =.83); Positieve gedachten (α = .86) en Totale negatieve gedachten (α = .94). De test-hertest betrouwbaarheid was na 7-9 weken acceptabel (.62–.77) en na 10-21 weken gemiddeld tot goed (.40–.62; Hogendoorn, et al., 2010).

Angstniveau en mate van coping. Het dagelijkse angstniveau en de mate van coping werden gemeten met drie vragen die elke dag naar de deelnemer werden gemaild. Het angstniveau werd gemeten op een negen-puntsschaal oplopend van 0 – 8, waarbij een hogere score ook een hogere mate van angst betekent. Een voorbeeld item is: “Wat was je hoogste angstniveau vandaag en waardoor kwam dat? (Dit mag in een paar woorden). Geef je score 14

op een schaal van 0 – 8 waarbij:”. Antwoordmogelijkheden waren: 0 = helemaal niet angstig/zenuwachtig is; 2 = een klein beetje angstig/zenuwachtig is; 4 = een beetje/enigszins angstig/zenuwachtig is; 6 = erg angstig/zenuwachtig is en 8 = heel erg angstig/zenuwachtig is. De mate van coping werd gemeten op een negen-puntsschaal oplopend van 0 – 8, waarbij een hogere score ook een hogere mate van coping betekent. Een voorbeeld item is: “Hoe goed kon je met de angst omgaan? Geef aan met een cijfer van 0 – 8 waarbij:” Antwoordmogelijkheden waren: 0 = helemaal niet goed; 2 = een klein beetje; 4 = een beetje/enigszins; 6 = erg goed en 8 = heel erg goed. Met een open vraag kon deelnemer tevens aangeven wat hij heeft gedaan om met de angst om te gaan. Deze informatie werd niet gescoord, maar werd meegenomen in de behandelsessies.

Verkorte vragenlijsten SEQ-C. De verkorte versie van de SEQ-C bestond uit vijf items, welke door de onderzoeker werden geselecteerd op basis van de baseline meting. De items waar de deelnemer het laagste op scoorde tijdens de baseline meting, werden gebruikt voor de wekelijkse metingen (zie bijlage 1). De items werden gescoord op een vijf-puntsschaal oplopend van 0 – 4, waarbij een hogere score betekende dat er sprake was van een hogere mate van self-efficacy.

CATS-N/P. De verkorte versie van de CATS-N/P bestond uit drie positieve en drie negatieve items, welke door de onderzoeker werden geselecteerd op basis van de baseline meting (zie bijlage 1). De items werden gescoord op een vijf-puntsschaal, oplopend van 0 – 4, waarbij een hogere score een hogere mate van negatieve/ positieve gedachten betekende. Voor de negatieve items werd gebruik gemaakt van de items waar de deelnemer tijdens de baseline meting het hoogst op scoort en voor de positieve items werd gebruik gemaakt van de items waar de deelnemer het laagste op scoorde.

Procedure Baseline periode. Zoals eerder werd aangegeven is het huidige onderzoek onderdeel van een grotere studie binnen de Bascule. De deelnemer werd bij de Bascule aangemeld met angstklachten waarna er bij het intakegesprek een angststoornis werd vastgesteld. De therapeut heeft contact opgenomen met de deelnemer om een eerste afspraak in te plannen, waarbij is uitgelegd dat er ook sprake zal zijn van wekelijkse en dagelijkse metingen in 15

verband met onderzoek. Vervolgens heeft de onderzoeker contact opgenomen met de ouders van de deelnemer om een afspraak te maken voor de baseline meting. Tijdens de baselinemeting werd de volledige testbatterij afgenomen, bestaande uit de ADIS-C, de ASICA, RCADS, CATS-N/P en de SEQ-C (zie voor een overzicht van de procedure Tabel 2). De ADIS-P werd tegelijkertijd door een stagiaire afgenomen bij de vader van de deelnemer. Na de baselinemeting vond er een baselineperiode van zes dagen plaats, waarin de deelnemer elke dag de email voor de dagelijkse metingen ontving. De dagelijkse vragen werden vanaf de baselinemeting tot aan de follow-up meting elke dag afgenomen.

Behandeling: exposure fase. Na de zes dagen is de behandeling van start gegaan. Voorafgaand van elke sessie werd er een verkorte versie van de testbatterij afgenomen, waaronder de ASICA en verkorte versies van de CATS-N/P en de SEQ-C. De onderzoeker begon elke meting met het interview (ASICA), waarna de deelnemer zelfstandig de vragenlijsten invulde. Tijdens elke sessie werden de huiswerkoefeningen (vooral bestaande uit exposure oefeningen) besproken en werd er een exposure oefening gedaan. Daarnaast kwamen er per sessie specifieke onderwerpen of oefeningen aan bod. Tijdens sessie 1 werd er gewerkt aan kennismaking, het normaliseren van de angst, herkennen van emoties en het opstellen van een angsthiërarchie. Tevens werd er uitleg gegeven over exposure en is er een exposure oefening gedaan. Na elke sessie werd er huiswerk opgegeven. Tijdens sessie 2 werden de eerste twee stappen als helpende gedragingen voor angst besproken. Stap 1 was stil staan bij de lichamelijke reactie op angst en een ontspanningsoefening. Stap 2 is plannen bedenken voor het omgaan met angst. Hiermee werd geoefend tijdens de sessie. Tijdens sessie 3 werden stappen 1 en 2 voor het omgaan met angst herhaald en geoefend. Tevens werd een derde stap besproken. Stap 3 was het geven van een zelfbeoordeling en zelfbeloning. Tijdens sessie 4 werden de drie stappen voor het omgaan met angst herhaald en geoefend (ontspanningsoefening, problemen oplossen en de zelfbeoordeling en zelfbeloning).

Behandeling: cognitieve fase. Vervolgens werden de behandeling en de verkorte, wekelijkse metingen hervat. Tijdens elke sessie werden weer de huiswerkoefeningen (vooral bestaande uit exposure oefeningen) besproken en werd er een exposure oefening gedaan. Tijdens sessie 5 werden de drie stappen voor het omgaan met angst herhaald en werden de cognities geïntroduceerd. Stap 4 was de angstige gedachten herkennen en helpende gedachten formuleren. Tijdens sessie 6 werden de vier stappen geoefend en vond er verdieping plaats in 16

angstige en helpende gedachten met de introductie van het BANG-plan. Tijdens sessie 7 werden de vier stappen geoefend en de oefening met het BANG-plan werd herhaald. Tijdens sessie 8 werden de oefeningen met de vier stappen herhaald. Tevens werd de afsluiting van de behandeling besproken.

Tabel 2 Overzicht procedure voor afname en duur van afname, van de vragenlijsten ADIS-C/P, ASICA, RCADS, SEQ-C (verkort), CATS-N/P (verkort) en dagelijkse vragen per onderzoeksfase bij deelnemer en ouder. Fasen A: Baselinemeting

Dagen 1

Afname bij Kind

Instrumenten ADIS-C, ASICA, RCADS, SEQ-C & CATS-N/P. Ouder ADIS-P A: Baselineperiode 6 Kind Dagelijkse vragen B: Exposure fase 37 (vier sessies) Kind Wekelijks: ASICA, verkorte SEQ-C, CATS-P; dagelijkse vragen B: Tussenmeting 1 Kind ASICA, RCADS, SEQ-C & CATS-P C: Cognitieve fase 27 (vier sessies) Kind Wekelijks: ASICA, verkorte SEQ-C, CATS-P; dagelijkse vragen C: Nameting 1 Kind ADIS-C, ASICA, RCADS, SEQ-C & CATS-P. Ouder ADIS-P Follow-up meting 25 dagen Kind Dagelijkse vragen 1 dag (na 25 Kind ADIS-C, ASICA, dagen) RCADS, SEQ-C & CATS-P. Ouder ADIS-P Noot. ADIS-C/P = Anxiety Disorder Interview Schedule-Child/Parent version, ASICA = Anxiety Severity Interview For Children and Adolescents, RCADS = Revised Child Anxiety and Depression Scale, SEQ-C = Self-Efficacy Questionnaire for Children, CATS-N/P = Children’s Automatic Thoughts Scale – Negative/ Positive.

Follow-up periode. Na de nameting ging een follow-up periode in van een maand. De dagelijkse vragen zijn telefonisch en per email via vader bij Peter afgenomen, omdat Peter 17

aan had gegeven dat hij de vragen steeds vergat en ze eigenlijk ook niet meer wilde maken. Na een maand vond de follow-upmeting met de volledige test batterij plaats. Alle metingen werden door de onderzoeker gedaan. De ADIS-P is door een stagiaire van de Bascule afgenomen.

Resultaten Diagnose Met de ADIS-C/P werd de aanwezigheid en de ernst van een angststoornis vastgesteld. De interferentiebeoordelingen van de ADIS-C (kindversie) werden gegeven door de onderzoeker en die van de ADIS-P (ouderversie) door een stagiaire op de Bascule. Met de kindversie werden op de voormeting schoolweigering en een specifieke fobie betreffende school, donker en kleine ruimtes geïndiceerd (interferentiebeoordeling 6). Het sterkst was Peters angst om in elkaar geslagen te worden (angstbeoordeling 4). Peter voldeed na afloop van de behandeling nog steeds aan de diagnose van een specifieke fobie, waarbij de interferentie verminderde van 6 naar 4 (nameting) en weer steeg naar 6 (follow-up meting). Tevens werd schoolweigering op alle metingen geïndiceerd. Met de ouderversie, afgenomen bij vader, werden op de voormeting schoolweigering (interferentie = 7), sociale fobie (voldaan aan 3 criteria, interferentiebeoordeling 6) en agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis (interferentiebeoordeling 6) geïndiceerd. Vader gaf aan dat de angst het sterkste was om in de kantine te eten/zitten (angstbeoordeling 6), over de gang te lopen, met anderen te eten (angstbeoordeling 6, met vermijding) en in klaslokalen te zitten (angstbeoordeling 6, met vermijding). Peter voldeed na afloop van de behandeling nog steeds aan de indicatie voor een sociale fobie waarbij de interferentiebeoordeling daalde naar 5 (na- en follow-up meting). Tevens werd er op de nameting een gegeneraliseerde angststoornis (interferentiebeoordeling 7) en een specifieke fobie (interferentiebeoordeling 7/8) geïndiceerd. Er werd op de nameting geen agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis meer geïndiceerd, omdat de angsten specifiek bij schoolsituaties voorkwamen. Tenslotte werd schoolweigering nog steeds geïndiceerd op de nameting. Er werden door vader geen verschillen in interferentiebeoordeling gerapporteerd op de follow-up meting.

18

Voortgang van de deelnemer Over de voortgang van de deelnemer tijdens de behandeling zijn een aantal punten te benoemen. Opvallend tijdens de eerste vier sessies was dat Peter de dagelijkse vragen in het weekend en in de vakanties niet wilde maken omdat hij dan geen angst ervoer. Tevens gaf hij aan de vragen vergeten te maken. Tijdens de metingen voor de sessies werden de vragen dan met de onderzoeker achteraf gemaakt. Hierdoor wist Peter vaak niet meer wat hij die dag had gedaan en wat het hoogste angstniveau van die dag was. Tevens gaf hij bij sessie 4 pas aan dat hij niet had begrepen dat het om het hoogste angstniveau van de dag ging en had hij moeite met het geven van een cijfer. Tenslotte werden de hoeveelheid metingen/ vragen als een last ervaren. Na de eerste vier sessies met alleen exposure heeft er een tussenmeting plaatsgevonden waarvoor de gehele testbatterij is afgenomen, met uitzondering van de ADIS-C/P. Opvallendheden tijdens de laatste vier sessies waren dat het Peter was gelukt om een hele dag naar school te gaan. Echter is het hem tijdens de gehele behandeling niet gelukt volledig weer naar school te gaan en bleef hij vaak wegens ziekte/ misselijkheid nog dagen thuis. Tevens had Peter moeite met het benoemen van een angstige gedachte of het bedenken van een helpende gedachte (wanneer hij angstig was). De dagelijkse vragen werden nog steeds achteraf met de onderzoeker ingevuld. Hierbij gaf Peter aan dat zijn inzet was gedaald en er ook gewoon geen zin meer in had. Wanneer hij ziek thuis bleef, zat hij vaak tv te kijken en gaf dan een laag cijfer voor zijn angstniveau. De wekelijkse vragenlijst vulde hij met moeder in. Hij gaf aan dat hij soms niet eens luisterde en dezelfde antwoorden gaf. Na de achtste sessie vond de nameting plaats waarbij de volledige testbatterij werd afgenomen.

Visuele analyses volledige vragenlijsten ASICA. Een visuele analyse werd uitgevoerd om na te gaan of er een verschil optrad in de mate van angstsymptomen, angstgevoel, vermijding en angstgedachten. Er werd een cut-off score van 13 aangehouden om na te gaan of de deelnemer binnen klinisch gebied scoorde voor, tijdens en na de behandeling (Hogedoorn, 2010). In figuur 1 is de totaalscore per meting weergegeven. Uit de visuele analyse kwam naar voren dat de deelnemer op alle metingen binnen klinisch gebied scoorde. Tijdens de exposure fase nam de score af en tijdens de cognitieve fase en de follow-up periode nam de score weer toe. In figuur 2 zijn de scores op elke meting van de ASICA per subschaal weergegeven. Uit de visuele analyse kwam naar voren dat de score op de subschalen Angstgevoel en 19

Angstgedachten afnamen tijdens de exposure fase. De score op de subschaal Angstgedrag nam na de eerste sessie toe, waarna deze ook afnam tot de tussenmeting. Tijdens de cognitieve fase nam de score op alle drie de subschalen toe, tot de follow-up meting. Tevens was de score op de subschaal Vermijding op de baseline meting en op de nameting (en follow-up meting) lager dan de scores op de subschalen Angstgevoel en Angstgedachten.

Figuur 1. Totaalscores op de ASICA voor, tijdens en na de behandeling. BL = baselinemeting, NM = nameting, FU = follow-up meting.

Figuur 2. Scores per subschaal van de ASICA voor, tijdens en na de behandeling. BL = baselinemeting, NM = nameting, FU = follow-up meting.

RCADS. Een visuele analyse van de RCADS werd uitgevoerd om na te gaan of er een verschil optrad in de mate en aanwezigheid van angstsymptomen tijdens en na de behandeling. Er werd gebruik gemaakt van voorlopige normscores, verkregen uit een onderzoek van het AMC / de Bascule (Hogendoorn, 2010). De normen zijn gebaseerd op een 20

gewone populatie jeugdigen (n = 542) in de leeftijd van 8 – 18 jaar, waarbij een leeftijdsgroep van 12 – 18 jaar werd onderscheiden. In figuur 3 zijn de decielscores per schaal weergegeven. Peter scoorde op de totale RCADS in het gemiddelde - hoge gebied met decielscores tussen 7 en 9. Uit de visuele analyse kwam naar voren dat de decielscores van de Totaalscore en de subschalen Sociale fobie, Gegeneraliseerde angst, Obsessief compulsieve stoornis en Depressieve stoornis, tijdens de exposure fase afnamen vanuit het gemiddelde - hoge gebied, tot in het gemiddelde – lage gebied. Tijdens de cognitieve fase namen de decielscores van deze (sub)schalen toe tot in het gemiddelde – hoge gebied. De decielscore voor de subschaal Separatieangst bleef gelijk tijdens en na de behandeling met een decielscore in het hoge gebied. De decielscore op de subschaal Paniekstoornis bleef gelijk tijdens de behandeling, binnen het hoge gebied. Tijdens de follow-up periode nam de decielscore af naar het bovengemiddelde gebied. Tevens namen de decielscores voor de Totaalscore en de subschalen Gegeneraliseerde angst en Obsessief compulsieve stoornis af tijdens de follow-up periode en die van de Depressieve stoornis nam toe.

Figuur 3. Decielscores per subschaal van de RCADS voor, tijdens en na de behandeling. BL = baselinemeting, TM = tussenmeting, NM = nameting, FU = follow-up meting.

CATS-N/P. Een visuele analyse werd uitgevoerd om na te gaan of er bij de deelnemer een verschil optrad in de negatieve en positieve automatische gedachten tijdens en na de behandeling. Er werd gebruik gemaakt van voorlopige normscores, verkregen uit een onderzoek van het AMC / de Bascule (Hogendoorn et al., 2010). De normen zijn gebaseerd op een gewone populatie jeugdigen (n = 542) in de leeftijd van 8 – 18 jaar. In Figuur 4 zijn de decielscores per subschaal weergegeven. Uit de visuele analyse kwam naar voren dat de 21

decielscores van de subschalen Fysieke dreiging, Sociale dreiging en Positief afnamen tijdens de exposure fase. De decielscore van de subschaal Vijandigheid nam tijdens de exposure fase toe en de overige schalen bleven gelijk. Tijdens de cognitieve fase namen de decielscores van de Totale negatieve gedachten en subschalen Fysieke dreiging en Falen toe. De overige subschalen bleven gelijk. Tijdens de follow-up periode nam de Totale negatieve gedachten en de subschaal falen af. De overige schalen bleven gelijk. De decielscores vielen allen binnen het gemiddelde – lage gebied in vergelijking met normale leeftijdsgenoten.

Figuur 4. Decielscores per subschaal van de CATS-N/P voor, tijdens en na de behandeling. BL = baselinemeting, TM = tussenmeting, NM = nameting, FU = follow-up meting.

Figuur 5. Scores per subschaal van de SEQ-C voor, tijdens en na de behandeling. BL = baselinemeting, NM = nameting, FU = follow-up meting.

SEQ-C. Een visuele analyse werd uitgevoerd om na te gaan of er een verandering plaatsvond in de mate van self-efficacy. Voor de SEQ-C waren geen normscores beschikbaar 22

tijdens het onderzoek, waardoor er alleen gekeken werd naar een toe- of afname in de scores. In figuur 5 zijn de scores per subschaal weergegeven. Uit de visuele analyse kwam naar voren dat op alle schalen, met uitzondering van de Academische self-efficacy een afname van de score tijdens de behandeling plaatsvond. De Academische self-efficacy nam tijdens de exposure fase en de follow-up periode toe, maar nam tijdens de cognitieve fase af.

Visuele analyses verkorte vragenlijsten CATS-N/P. Een visuele analyse werd uitgevoerd om na te gaan of er verandering optrad in de mate van positieve en negatieve automatische gedachten per sessie. Voor de verkorte versie van de Cats-N/P waren geen normscores beschikbaar (zie Methode), waardoor er alleen gekeken werd naar een toe- of afname in de scores. De items werden in een positieve (3 items) en negatieve schaal (4 items) verdeeld. Omdat de deelnemer voor sessie 3 de vragen van de CATS-N/P niet had ingevuld, werd die score niet meegenomen in de visuele analyse. In figuur 6 zijn de scores per schaal weergegeven. Voor alle metingen zijn alleen de items van de verkorte vragenlijst gepresenteerd. Uit de visuele analyse kwam naar voren dat de score op de subschaal Negatieve gedachten tijdens de exposure fase afnam en tijdens de cognitieve fase toenam. Tussen sessie 2 en 4 is echter een toename zichtbaar van 1 punt. De score op de subschaal Positieve gedachten bleef gelijk tijdens de exposure fase en nam toe tijdens de cognitieve fase. Beide schalen daalden tussen sessie 8 en de nameting.

Figuur 6. Scores per sessie op de subschalen negatieve- en positieve gedachten van de verkorte CATS-N/P. BL = baselinemeting, NM = nameting, FU = follow-up meting.

23

SEQ-C. Een visuele analyse van de verkorte SEQ-C werd uitgevoerd om na te gaan of er verandering optrad in de mate van self-efficacy per sessie. Voor de verkorte versie van de SEQ-C waren geen normscores beschikbaar, waardoor er alleen gekeken werd naar een toeof afname in de scores. De vragenlijst bestond uit vijf items. In figuur 7 zijn de scores per meting weergegeven. Voor alle metingen zijn alleen de items van de verkorte vragenlijst gepresenteerd. Uit de visuele analyse kwam naar voren dat de score tijdens de exposure fase toenam, met uitzondering van een daling tussen sessie 3 en 4. Tijdens de cognitieve fase nam de score tot sessie 6 toe, waarna de score daalde tot aan de follow-up meting. Op de followup meting was de score gelijk aan de score op de baseline meting.

Figuur 7. Totaalscore per sessie op de verkorte SEQ-C. BL = baselinemeting, NM = nameting, FU = follow-up meting, SEQ-C = self-efficacy questionnaire for children.

Visuele analyse dagelijkse meting Een visuele analyse werd uitgevoerd om na te gaan of er een verschil in angstniveau was tijdens en na de behandeling. Voor de dagelijkse vragen waren geen normscores beschikbaar, waardoor er alleen gekeken werd naar een toe- of afname in de scores. De vragen werden elke dag vanaf de baselinemeting tot de follow-up meting afgenomen, met een totaal van 96 dagen. Omdat de deelnemer niet elke dag de vragen heeft beantwoord zijn die dagen niet meegenomen in de analyse (N = 23). In figuur 8 zijn de gemiddelden van het gerapporteerde angstniveau per sessie weergegeven. Uit de visuele analyse kwam naar voren dat het gemiddelde angstniveau tijdens de gehele behandeling is afgenomen. Tijdens de exposure fase is het gemiddelde angstniveau gedaald, met uitzondering van een toename tussen sessie 24

4 en 5. Tijdens de cognitieve fase is het gemiddelde angstniveau gedaald, met uitzondering van een toename tussen sessie 7 en 8. In de follow-up periode nam het gemiddelde angstniveau weer af.

Figuur 8. Gemiddelden van het dagelijkse angstniveau weergegeven per sessie. BL = baseline periode, FU = follow-up periode, exposure = exposure fase, cognitie = cognitieve fase.

Over de significantie van de daling kan niets gezegd worden. Echter geeft een score van 5 / 6 aan dat er sprake was van erge angst en een score van 2/3 dat er sprake was van een klein beetje angst. Tevens dient hierbij gemeld te worden dat Peter mogelijk de vragen niet heeft ingevuld uit vermijding en dat de gemiddelden daardoor zijn beïnvloedt. Het angstniveau is mogelijk alleen op dagen ingevuld waarbij Peter minder angst ervoer, waardoor het angstniveau lager werd weergegeven dan die werkelijk was. Tevens beantwoordde Peter de vragen vaak niet op de dag zelf, waardoor de inschatting van zijn angst lager was, dan hij tijdens de situatie heeft ervaren. Om deze redenen moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en kunnen hier geen vaste conclusies uit getrokken worden.

Effectiviteit van de behandeling Om de effectiviteit van de behandeling te meten werd gebruik gemaakt van de reliable change index (RCI; Jacobson & Truax, 1991). Met de RCI kon berekend worden of de verandering van de deelnemer op een gegeven variabele (bijvoorbeeld mate van angst) van 25

klinische significantie was. Om de RCI te berekenen werd de standaarddeviatie en de testhertest betrouwbaarheid van het betreffende meetinstrument gebruikt. Een RCI boven 1.96 of onder -1.96 geeft een klinisch significant verschil aan (Jacobson & Truax, 1991).

ASICA. De reliable change index (RCI; Jacobson & Truax, 1991) werd berekend om na te gaan of er een significante verandering optrad in de mate van angstklachten, angstgevoel, vermijding en angstgedachten. Om de RCI te berekenen werd gebruik gemaakt van de standaarddeviatie (SD = 4.84) en de test-hertest betrouwbaarheid (α = 0.85) van de test (Hogendoorn et al., 2010). De resultaten zijn weergegeven in Tabel 3. Op de tussenmeting waren de scores op alle schalen van de ASICA (Totaal, Angstgevoel, Vermijding en Angstgedachten) significant afgenomen in vergelijking met de baseline meting. Op de nameting waren de Totaalscore en de subschalen Angstgevoel en Angstgedachten significant toegenomen in vergelijking met de tussenmeting. Op de nameting waren de scores op alle schalen van de ASICA significant afgenomen. Echter heeft deze verbetering niet aangehouden op de follow-up meting.

SEQ-C. De RCI werd berekend om na te gaan of er een significante verandering optrad in de mate van self-efficacy (SEQ-C) tijdens de behandeling. Om de RCI te berekenen werd gebruik gemaakt van de standaarddeviatie (SD = 10.60) en de test-hertest betrouwbaarheid (α = 0.88) van de test (Muris, 2001). Deze waren alleen beschikbaar voor de totaalscore van de SEQ-C. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 3. De RCI liet zien dat de score op de nameting en de follow-up meting significant was afgenomen in vergelijking met de baselinemeting.

CATS-N/P. De RCI werd berekend om na te gaan of er een significante verandering optrad in de positieve en negatieve automatische gedachten tijdens de behandeling. Om de RCI te berekenen werd voor de negatieve schaal gebruik gemaakt van de standaarddeviatie (SD = 19.35) en de test-hertest betrouwbaarheid (α = 0.74) en voor de Positieve schaal (SD = 7.44; α = 0.64; Hogendoorn et al., 2010). De resultaten zijn weergegeven in Tabel 3. De RCI liet geen significante verandering zien voor beide schalen.

RCADS. De RCI werd berekend om na te gaan of er een significante verandering optrad in de mate van angstklachten en symptomen tijdens de behandeling. Om de RCI te 26

berekenen werd gebruik gemaakt van de standaarddeviatie en de test-hertest betrouwbaarheid (Muris, Meesters & Schouten, 2002) voor de subschalen Separatieangst (SD = 2.3; α = 0.81), Sociale fobie (SD = 4.0; α = 0.87), Gegeneraliseerde angst (SD = 2.9; α = 0.86), Paniekstoornis (SD = 3.4; α = 0.87) en Depressieve stoornis (SD = 3.6; α = 0.86). Voor de subschaal Obsessief-compulsieve stoornis en de totaalscore waren geen standaarddeviatie en de test-hertest betrouwbaarheid beschikbaar, waardoor deze niet zijn meegenomen in de analyse. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 3. De RCI liet zien dat de score op de subschalen Gegeneraliseerde angst en Depressieve stoornis significant waren afgenomen op de tussenmeting in vergelijking met de baselinemeting. Op de nameting was de score op de subschaal Separatie angst significant toegenomen in vergelijking met de tussenmeting. Tenslotte was de score op de subschaal Paniekstoornis op de nameting significant toegenomen in vergelijking met de baselinemeting.

Self-efficacy als mediërende factor Om na te gaan of self-efficacy een mogelijke mediator was, werd een multivariate analyse uitgevoerd. Voor de multivariate analyse werd gebruik gemaakt van de Simulation Modeling Analysis (SMA; Nash et al., 2011). Op deze manier konden cross-lag correlaties worden onderzocht tussen self-efficacy (SEQ-C) en angstklachten (ASICA). Een grotere correlatie representeert een sterkere samenhang tussen self-efficacy en de mate van angst voor de specifieke lag-waarde. Tevens geeft een negatieve correlatie aan dat wanneer één van de variabelen daalt, dat de andere variabele stijgt. De resultaten van deze analyse zijn weergegeven in Tabel 4. De multivariate analyse via de SMA liet zien dat self-efficacy en angstsymptomen gelijktijdig veranderden, of met twee weken verschil, waarbij self-efficacy twee weken eerder veranderde dan de mate van vermijding. Tevens was er sprake van een negatieve correlatie. De grafieken uit de visuele analyse lieten daarover zien dat SEQ-C omlaag ging op de meting voor sessie 4 (zie figuur 7) en dat vervolgens de subschaal Vermijding van de ASICA omhoog ging op de meting voor sessie 6 (zie figuur 2). Hieruit komt naar voren dat een verlaging in SEQ-C werd gevolgd door een verhoging in Vermijding twee sessies later.

27

Tabel 3 Scores op de vragenlijsten (ASICA, SEQ-C, CATS en RCADS) en de Reliable Change Index (RCI) voor vergelijkingen van de scores tussen de baseline-, tussen-, na-, en follow-up meting.

Score

RCI

BL

TM

NM

FU

BL-TM BL-NM BL-FU TM-NM TM-FU

Totaal

44

20

30

40

9.05*

5.28*

1.51

-3.77*

-7.54*

Gevoel

16

7

11

15

5.17*

2.87*

0.57

-2.30*

-4.60*

Gedrag

12

5

7

10

5.53*

3.95*

1.58

-1.58

-3.95*

Gedachten 16

8

12

15

5.37*

2.69*

0.67

-2.69*

-4.70*

53

49

39

40

0.77

2.70*

2.50*

1.93

1.73

Positief

24

19

18

18

0.79

0.95

0.95

0.16

0.16

Negatief

14

13

16

14

0.07

-0.14

0.00

-0.22

-0.07

Sad

7

6

9

8

0.71

-1.41

-0.71

-2.12*

-1.41

Sp

7

4

6

6

1.47

0.49

0.49

-0.98

-0.98

Gad

5

1

3

1

2.61*

1.30

2.61*

-1.30

0.00

Pd

7

8

11

5

-0.58

-2.31*

1.15

-1.73

1.73

11

6

9

11

2.62*

1.05

0.00

-1.57

-2.62

ASICA

SEQ-C

CATS

RCADS

Mdd

Noot: * = -1.96 > Z > 1.96 = significant Sad = Separatie angst, Sp = Sociale fobie, Gad = Gegeneraliseerde angst, Pd = Paniekstoornis, Mdd = Depressieve stoornis, BL = baselinemeting, TM = tussenmeting, NM = nameting, FU = follow-up meting.

28

Tabel 4 Cross-lagged correlaties tussen de SEQ-C en de ASICA met de Lag-waarde (tussen Haakjes). ASICA

Cross-lagged correlaties

Totaal

-0.72 (0)*

Gevoel

-0.71 (0)*

Vermijding

-0.55 (+02)*

Gedachten

-0.67 (0)*

Noot: SEQ-C = Self-Efficacy Questionnaire for Children; ASICA = Anxiety Severity Interview For Children and Adolescents. * p < 0.05, met Bonferroni correctie.

Discussie Doel van het onderzoek In deze studie werd de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij een jeugdige met een specifieke fobie onderzocht. Verwacht werd dat er na vier sessies exposure behandeling een vermindering zou zijn van angstklachten, angstige cognities, vermijding en de mate van angstgevoel in vergelijking met de baseline-meting (Nelissen et al., 1995; Nock, 2002; Ollendick et al., 2009). Tevens werd verwacht dat cognitieve therapie geen additioneel effect zou hebben op de vermindering van angstklachten, angstige cognities, vermijding en angstgevoel in vergelijking met de exposure fase (Gould et al., 1997; Silverman et al., 1999 Taylor, 1996). Daarnaast werd onderzocht of self-efficacy een mediërende factor was voor de uitkomsten van cognitieve gedragstherapie bij een jeugdige met een specifieke fobie. Verwacht werd dat er na afloop van de eerste vier sessies exposure behandeling een verhoging zou zijn in het gevoel van self-efficacy in vergelijking met de baseline meting. Tenslotte werd verwacht dat self-efficacy een mediërende factor vormde voor de uitkomsten van cognitieve gedragstherapie bij een adolescent met een angststoornis (Blonk, 1996; Maric et al., 2012; Ollendick, 1995).

Samenvatting onderzoeksresultaten Effectiviteit van exposure versus cognitieve therapie. Uit het huidige onderzoek kan met enige voorzichtigheid geconcludeerd worden dat de behandeling effect had op de vermindering van angstklachten en dat exposure beter werkte dan cognitieve therapie. Uit de 29

visuele analyse kwam naar voren dat het gemiddelde dagelijkse angstniveau tijdens de gehele behandeling daalde. Tevens kwam naar voren dat de totale mate van angst en de mate van de drie angstcomponenten (angstgedachten, vermijding en angstgevoel) gemeten met de ASICA , verminderden en dat deze van klinische waarde was. Echter bleek ook dat deze positieve effecten een maand na afloop van de behandeling niet aanhielden. Daarnaast viel de mate van angstklachten (ASICA) tijdens en na de behandeling nog steeds binnen het klinische gebied. Dit was tegen verwachting in en kan betekenen dat de 8 sessies, ondanks de klinische verbetering, niet voldoende zijn gebleken om de huidige deelnemer van zijn angststoornis af te helpen. Tijdens de exposure fase kwam uit de visuele analyse naar voren dat de mate van angst (Totaal) en de drie angstcomponenten (ASICA) verminderden. Uit statistische analyses bleek de vermindering van klinische waarde. Uit de visuele analyse kwam ook een vermindering naar voren van verschillende angstsymptomen gemeten met de RCADS. Uit de statistische analyses bleek de vermindering van symptomen van Gegeneraliseerde angst en Depressieve stoornis klinisch relevant. Deze bevindingen waren volgens verwachting. Wanneer er visueel gekeken werd naar de cognitieve fase, kwam naar voren dat de totale mate van angst, de mate van de drie angstcomponenten (ASICA) en verschillende angstsymptomen (RCADS) verergerden. Uit de statistische analyse bleek deze verergering voor de totale mate van angst en de angstcomponenten angstgevoel en angstgedachten (ASICA) van klinische waarde te zijn. Dit gold ook voor de mate van separatie angst (RCADS). Deze bevindingen waren tegen verwachting in. In plaats van het uitblijven van een additief effect van de cognitieve interventies, werd er zelfs een negatief effect van de cognitieve interventies gevonden op de vermindering van angst. Op de mate van vermijding (ASICA) werd, volgens verwachting, geen additioneel effect gevonden van cognitieve interventies. Er werd tevens geen effect gevonden van de behandeling op de mate van positieve of negatieve automatische gedachten.

Self-efficacy als mogelijke mediator. Uit huidig onderzoek kwam naar voren dat selfefficacy, tegen verwachting in, verminderde tijdens de behandeling. Tevens veranderden de totale mate van angst, angst gevoel en angstgedachten (ASICA) gelijk met de mate van selfefficacy. Voor vermijding bleek er een samenhang te zijn met de mate van self-efficacy, waarbij een verlaging in self-efficacy twee sessies later werd gevolgd door een verhoging in vermijding. Hieruit kwam naar voren dat er aanwijzingen zijn voor self-efficacy als een 30

belangrijke proces variabele binnen de behandeling. Echter moet dit in volgend onderzoek verder getoetst worden.

Alternatieve verklaringen Hoog angstniveau en comorbiditeit. Een opvallende bevinding was dat de mate van angstklachten tijdens en na de behandeling wel klinisch waren gedaald, maar nog steeds binnen het klinische gebied vielen. Dit was tegen verwachting in. Uit voorgaande onderzoeken kwam naar voren dat cognitieve gedragstherapie (CGT) een werkzame behandeling is en dat ongeveer 66% – 73% van de jeugdigen met een angststoornis na CGT niet meer voldeden aan de criteria van de primaire diagnose (Flannery-Schroeder & Kendall, 2000; Seligman & Ollendick, 2011). Een mogelijke verklaring voor het behouden van de primaire diagnose bij de huidige deelnemer kan zijn dat de mate van angst voor aanvang van de behandeling dermate hoog was, dat een angstbehandeling van acht sessies niet voldoende was om de angstklachten zodanig te verminderen dat er geen sprake meer was van een angststoornis. Client had verschillende specifieke situaties waarin hij een hoge mate van angst ervoer. Van de jeugdigen die voor aanvang van de behandeling zelf een ernstigere mate van angstklachten rapporteerden is bekend dat er bij hen vaker na de CGT behandeling nog sprake is van de primaire angstdiagnose (Kley, Heinrichs, Bender & Tuschen-Caffier, 2012). Dit werd gevonden bij een reguliere CGT behandeling van 12 sessie. Het is dus mogelijk dat de angstbehandeling van 8 sessies om deze reden niet voldoende was voor deze deelnemer. Een andere verklaring kan zijn dat comorbiditeit met elk andere (angst)stoornis meer kans geeft op het behouden van de primaire diagnose na afloop van de CGT behandeling (Liber, Widenfelt, Leenden, Goedhart, Utens & Treffers, 2010). Omdat er voor deelnemer op de ADIS-C/P verschillende diagnoses werden vastgesteld, is het mogelijk dat dit bij deze deelnemer het geval is geweest.

Motivatie en invloed van cognitieve interventies. De bevinding dat angstklachten stegen tijdens de cognitieve fase, komt niet overeen met eerder onderzoek (Gould et al., 1997; Taylor, 1996) waarin er geen verschil werd gevonden tussen exposure interventies en interventies met exposure en cognitieve therapie gecombineerd. Het aanwezig blijven van de diagnose en de stijging van angstklachten tijdens de cognitieve fase kunnen mogelijk verklaard worden door de vermindering in motivatie van de deelnemer, tijdens de behandeling. De deelnemer gaf steeds vaker aan dat hij de metingen te 31

veel vond en dat hij geen zin had om de vragenlijsten en de dagelijkse vragen te maken. De motivatie kan hierdoor lager zijn geweest tijdens de cognitieve fase, dan tijdens de exposure fase. Deze ervaren belasting van de deelnemer vormt daarom tevens een tekortkoming van het huidige onderzoek. Daarnaast lukte het de deelnemer niet altijd om zich aan het huiswerkopdrachten te houden. Mogelijk kan de verminderde motivatie ertoe hebben geleid dat deelnemer de oefeningen tijdens de cognitieve fase (mede door angst), niet meer wilde doen, waardoor de deelnemer meer vermijding liet zien. Doordat de deelnemer weer meer is gaan vermijden heeft hij minder de kans gekregen tot blootstelling aan de angstopwekkende situatie. Hierdoor bestaat er minder mogelijkheid om te leren dat de gevreesde situatie uitblijft. De angst wordt op die wijze in stand gehouden en kan zelfs toenemen wanneer vermijding lang aanhoudt (Salters-Pedneault, Tull & Roemer, 2004). Dit was terug te zien op de vragenlijsten. Een andere verklaring voor de stijging in angst tijdens de cognitieve fase kan de toevoeging van cognitieve interventies zijn geweest. De deelnemer gaf bijvoorbeeld aan moeite te hebben met het benoemen van gedachten of het bedenken van helpende gedachten wanneer hij bang was. Dit komt overeen met de reviews van Alfano et al. (2002) en Prins (2004) waarin wordt beargumenteerd dat jeugdigen het moeilijk vinden om cognities te benoemen. Wanneer dit vervolgens wel van de deelnemer wordt gevraagd, zou dit bij sommige jeugdigen kunnen leiden tot frustratie of een vermindering van motivatie voor de therapie (en het onderzoek). Een vermindering van motivatie kan vervolgens van invloed zijn geweest op de behandeluitkomsten (Yperen, Booy & van der Veldt, 2003). Wanneer een deelnemer niet gemotiveerd is, is er minder kans op vermindering van de betreffende klachten met een aangeboden interventie. Op basis van deze beredenering zou gesteld kunnen worden dat cognitieve interventies geen onderdeel dienen te zijn in de behandeling van een jeugdige met een angststoornis. Echter moet ook gemeld worden dat deelnemer sommige oefeningen wel deed en aangaf weer met plezier naar school te willen. Hierdoor kan het blijven voldoen aan de diagnose niet alleen aan een tekort in motivatie worden toegeschreven. Tenslotte werd er geen verschil gevonden in het aantal positieve of negatieve automatische gedachten tijdens of na de behandeling. De manier waarop deelnemer over zichzelf dacht (CATS-N/P) is onveranderd gebleven tijdens de behandeling, hoewel de mate waarin deelnemer zichzelf in staat acht situaties aan te kunnen (self-efficacy) juist daalde tijdens de behandeling. Mogelijk kan deze discrepantie verklaard worden doordat deelnemer 32

geen zin had om de vragenlijsten elke week in te vullen, waardoor niet alle vragenlijsten geheel naar waarheid zijn ingevuld.

Moeite met cijfers, vermijding en response bias. Een andere opvallende bevinding was de discrepantie tussen het zelf-gerapporteerde dagelijkse angstniveau en de mate van angst gemeten met de ASICA. Het dagelijkse angstniveau nam af tijdens de gehele behandeling en de mate van angst op de ASICA steeg tijdens de cognitieve fase. Een mogelijke verklaring voor deze discrepantie kan zijn dat deelnemer moeite had met het geven van een cijfer voor het dagelijkse angstniveau. Zo gaf deelnemer halverwege de behandelperiode aan dat hij niet had begrepen dat het om het hoogste angstniveau van de dag ging. Tevens werden de vragen vaak achteraf pas ingevuld, omdat de deelnemer ze niet op de betreffende dagen had beantwoord. Hierdoor was het moeilijk voor deelnemer om terug te halen wat er die dag gebeurd was en hoe angstig hij zich daarbij voelde. Hierdoor was er voor 23 dagen geen angstniveau bekend, waardoor het gemiddelde angstniveau mogelijk lager of hoger was dan de deelnemer werkelijk ervaren heeft. Mogelijk heeft deelnemer op dagen dat de angst hoog was de vragen niet gemaakt om confrontatie met dit negatieve gevoel te vermijden. Hierdoor zou het dagelijkse angstniveau lager zijn dan de gerapporteerde angst tijdens de wekelijkse meting, wat terug te zien is in de resultaten. Een andere mogelijke verklaring voor de discrepantie tussen de zelf gerapporteerde angst en de vragenlijsten, kan zijn dat deelnemer bekend was met het doel van het onderzoek. Mogelijk was er sprake van een response bias, waarbij de deelnemer onbewust wilde voldoen aan de verwachtingen van de onderzoeker en de therapeut, waardoor het angstniveaus steeds lager gerapporteerd werd, dan dat werkelijk ervaren werd (Furnham, 1986).

Belasting door metingen van invloed op self-efficacy. Een opvallend resultaat werd gevonden voor self-efficacy. Er werd een daling van self-efficacy gevonden na afloop van de gehele behandeling. Dit is tegen verwachting in en niet in overeenkomst met de bevindingen van bijvoorbeeld Maric et al. (2012), die juist een verhoging van self-efficacy vonden tijdens de CGT behandeling van angst gerelateerde schoolweigering. Een mogelijk verklaring en tevens een beperking van huidig onderzoek, kan zijn dat de deelnemer de metingen als belastend ervoer. De deelnemer gaf meerdere malen aan dat hij de exposure opdrachten , de vragenlijsten en het dagelijks geven van een angstniveau erg veel vond. Toch werd telkens met uitleg van hem gevraagd om de vragenlijsten in te vullen en de opdrachten te blijven 33

doen. Dit kan van invloed zijn geweest op zijn self-efficacy, omdat het hem niet lukte aan de behandel- en onderzoeks-eisen te voldoen. Tevens ervoer de deelnemer boosheid naar de therapeute en de onderzoeker. Dit kan mogelijk veroorzaakt worden door zijn angst voor de gevreesde situaties. Bij jeugdigen kan er sprake zijn van een woedeaanval/ boosheid wanneer zij een gevreesde situatie moeten ondergaan (DSM-IV-TR, 2000). Doordat de therapeut en de onderzoeker de deelnemer stimuleerden om de gevreesde situaties te doorstaan, kan die boosheid naar hen gericht zijn. Bovendien werd er van ouders gevraagd de thuissituatie te veranderen ten behoeve van vooruitgang van de deelnemer. Een voorbeeld hierbij is dat deelnemer thuis veel op de Xbox mocht spelen wanneer hij ziek thuis zat. Dit motiveerde indirect de schoolweigering, doordat hij alleen positieve gevolgen ervoer door de vermijding. Zo had hij bijvoorbeeld thuis geen dagtaak en hoefde hij ook geen huiswerk te maken omdat hij daar angst van kreeg. Ouders leerden tijdens de behandeling de Xbox in te zetten als beloning voor de pogingen van deelnemer om naar school te gaan. De deelnemer was het hier niet mee eens en werd boos. Bovendien is het de deelnemer niet gelukt tijdens de behandeling volledig naar school te gaan. Hij had wel kleine succeservaringen, maar de angst bleef op een hoog niveau bestaan. Dit kan van invloed zijn geweest op zijn self-efficacy, omdat hij hierdoor het gevoel kan hebben gehad dat het hem niet zou gaan lukken. Tijdens de therapiesessies zag de deelnemer zijn vorderingen dan ook niet als een prestatie, maar als iets ‘normaals’. Een andere verklaring voor de daling van de self-efficacy kan zijn dat het beantwoorden van de vragen hem heeft doen beseffen wat er allemaal minder goed ging. Deze confrontatie kan er mogelijk toe geleid hebben dat zijn self-efficacy is gedaald. Echter is dit niet een volledige verklaring voor het blijven dalen van de self-efficacy. Bij deze verklaring zou een sterke verlaging in self-efficacy worden verwacht aan het begin van de behandeling, waarna de self-efficacy in kleinere mate zou veranderen of stabiel zou blijven.

Beperkingen van huidig onderzoek Bij het huidige onderzoek kunnen een paar kanttekeningen gemaakt worden, waar bij vervolgonderzoek rekening mee gehouden kan worden. Ten eerste heeft de onderzoeker zelf de metingen afgenomen bij de deelnemer. Mogelijk kunnen resultaten hierdoor zijn beïnvloed in de gewenste richting. Echter werden de vragenlijsten door de deelnemer zelf ingevuld en werden de interviews (ASICA en de ADIS-C) gestandaardiseerd afgenomen. Voor vervolgonderzoek zou de afname van de interviews door een onafhankelijk persoon kunnen worden afgenomen om beïnvloeding van de resultaten te voorkomen. 34

Een tweede kanttekening kan gemaakt worden bij het feit dat de therapiesessies niet gelijk verdeeld waren over tijd. Tussen sommige sessies heeft meer of minder dan een week gezeten. Dit kan van invloed zijn geweest op de resultaten. Zo kan een periode van twee weken, in vergelijking met een paar dagen, meer tijd bieden voor de vermindering van angstsymptomen omdat de deelnemer bijvoorbeeld meer exposure oefeningen kan doen. Tevens kan het zo zijn dat tijd op zichzelf voor vermindering van angstsymptomen zorgt (Essau, Conradt & Petermann, 2002). Dit is bijvoorbeeld bij sommige metingen tijdens de follow-up periode zichtbaar, waarbij de mate van angst daalde, terwijl er geen interventies meer werden aangeboden. De vermindering van angstsymptomen kan dan niet alleen worden toegeschreven aan voorafgaande interventies, maar ook aan tijd. Om dit in volgend onderzoek te voorkomen zou de therapeut een vaste dag en tijd met deelnemer kunnen afspreken. Op deze manier kunnen de metingen consistent gedaan worden en zijn de resultaten meer betrouwbaar te interpreteren. Ten slotte is een belangrijke beperking van huidig onderzoek dat de deelnemer de hoeveelheid metingen en vragenlijsten als belastend heeft ervaren. Echter gaf deelnemer ook toe dat hij soms “gewoon geen zin had” om de vragenlijsten en de dagelijkse vragen in te vullen. Motivatie speelde bij deze deelnemer dus een grote rol. Het is van belang dat intensieve onderzoeken zoals deze niet belastend zijn voor de cliënten en dat vooruitgang van de deelnemer voorop blijft staan. In volgend onderzoek zou daarom meer aandacht besteed kunnen worden aan motiverende gesprekken. Dit kan vooral van belang zijn bij jeugdigen in de puberteit, zoals huidige deelnemer, waarbij veel weerstand bestaat tegen het deelnemen aan de behandeling en het onderzoek. Mogelijk zou bij adolescenten met angst een module toegevoegd kunnen worden voorafgaand aan de CGT met motiverende gesprekstechnieken. Tevens zou een optie kunnen zijn om ook tijdens de behandeling, bijvoorbeeld tijdens de tussenmeting, en na de behandeling (bijvoorbeeld tijdens de nameting) een module van motiverende gespreksvoering te implementeren.

Conclusie Met huidige casestudie is het mogelijk geweest om de effectiviteit en mogelijke mediërende factoren van CGT bij een jeugdige met een specifieke fobie te onderzoeken. Dankzij de herhaalde metingen kon er op zeer specifieke wijze gekeken worden naar veranderingen in de mate van angst en self-efficacy. Hierbij is het hele proces dat de deelnemer doormaakte nauwkeurig bijgehouden en onderzocht. Op die manier konden er duidelijke verklaringen 35

voor verwachte en onverwachte bevindingen gegeven worden. Tevens bood het mogelijkheden om na te gaan welke mediërende factoren een rol spelen binnen CGT bij de behandeling van jeugdigen met een angststoornis. Hier is nog weinig over bekend (Prins, 2004). Het is van belang om na te gaan of er een effectievere behandelmethode aan deze jeugdigen kan worden geboden, zodat zij sneller van hun angstklachten afkomen. Uit het huidige onderzoek kan met voorzichtigheid geconcludeerd worden dat exposure beter werkt dan cognitieve therapie. Exposure had een effect op de vermindering van angstklachten. Echter was er na afloop van de hele behandeling nog wel sprake van een specifieke fobie. Tevens is er een samenhang gevonden tussen een verlaging van self-efficacy en een verhoging van vermijding met een verschil van twee weken. Dit lijkt een aanwijzing te zijn voor self-efficacy als een belangrijke proces variabele binnen een CGT behandeling bij een jeugdige met een specifieke fobie. Daarnaast lijken cognitieve interventies op basis van de resultaten uit huidig onderzoek, de angstklachten te verergeren. Hierbij dient benoemd te worden dat dit eerder leek te komen door een vermindering van motivatie bij de deelnemer, dan door de cognitieve interventies. Uit huidig onderzoek is daarom naar voren gekomen dat het van belang kan zijn rekening te houden met de motivatie van de deelnemer door bijvoorbeeld het implementeren van motiverende gespreksmodules. Toch gaf de deelnemer tijdens het huidige onderzoek ook aan moeite te hebben met het benoemen van cognities of het bedenken van helpende gedachten. Mogelijk is de toevoeging van cognitieve therapie daarom geen versterkende interventie in de behandeling van jeugdigen met een angststoornis. Wanneer dit uit vervolg onderzoek blijkt, kunnen angstbehandelingen mogelijk effectiever gemaakt worden door de cognitieve interventies achterwege te laten. Blootstelling aan de beangstigende stimulus lijkt vooralsnog de beste manier om angstklachten te verminderen. Met andere woorden: Niet denken maar doen!

Literatuur

Albano, A. M., & Kendall, P. C. (2002) Cognitive behavioural therapy for children and adolescents with anxiety disorders: Clinical research advances. International Review of Psychiatry, 14, 129-134. Alfano, C., Beidel, D., & Turner, S. (2002). Cognition in childhood anxiety: Conceptual, methodological, and developmental issues. Clinical Psychology Review, 22, 12091238. 36

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Ameringen, M., Mancini, C., & Farvolden, P. (2003). The impact of anxiety disorders on educational achievement. Journal of Anxiety Disorders, 17, 561-571. Bandura, A. (1997). Self-efficacy: the exercise of control. New York: Freeman. Barlow, D. H., Nock, M., & Hersen, M. (2009). Single case experimental designs: Strategies for studying behavior for change. New York, NY: Pearson/Allyn and Bacon. Baron, R. M., & Kenny, D. A. (1986). The mediator-moderator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182. Blonk, R. W. B. (1996). Self-efficacy and treatment of childhood social incompetence. Ongepubliceerde Doctorale Dissertatie, Universiteit van Amsterdam. Nederland. Chorpita, B. F., Yim, L., Moffitt, C., Umemoto, L. A., & Francis, S. E. (2000). Assessment of symptoms of DSM-IV anxiety and depression in children: A revised child anxiety and depression scale. Behaviour Research and Therapy, 38, 835-855. Chorpita, B. F., Moffitt, C. E., & Grey, J. (2005). Psychometric properties of the revised child anxiety and depression scale in a clinical sample. Behaviour Research and Therapy, 43, 309-322. Chu, B. C., & Harrison, T. L. (2007). Disorder-specific effects of CBT for anxious and depressed youth: A meta-analysis of candidate mediators of change. Clinical Child and Family Psychology Review, 10, 352-372. Compton, S. N., March, J. S., Brent, D., Albano, A. M., Weersing, R., & Curry, J. (2004). Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: An evidence-based medicine review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 930-959. Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General Psychiatry, 60,837-844. Egger, H. L., Costello, E. J., & Angold, A. (2003). School refusal and psychiatric disorders: A community study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 797-807.

37

Essau, C. A., Conradt, J., & Petermann, F. (2000). Frequency, comorbidity, and psychosocial impairment of anxiety disorders in German adolescents. Journal of Anxiety Dosorders, 14, 263 - 279. Essau, C. A., Conradt, J., & Petermann, F. (2002). Course and outcome of anxiety disorders in adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 16, 67 – 81. Flannery-Schroeder, E. C., & Kendall, P. C. (2000). Group and individual cognitivebehavioral treatments for youth with anxiety disorders: A randomized clinical trial. Cognitive Therapy and Research, 24, 3, 251-278. Ford, T., Goodman, R., Meltzer, H. (2003). The British child and adolescent mental health survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. Journal od the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1203–1211. Furnham, A. (1986). Response bias, social desirability and dissimulation. Personality and Individual Differences, 7, 385 – 400. Gaynor, S. T., & Harris, A. (2008). Single-participant assessment of treatment mediators: Strategy description and examples from a behavioral activation intervention for depressed adolescents. Behavior Modification, 32, 372-402. Gould, R. A., Buckminster, S., Pollack, M. H., Otto, M. W., & Yap, L. (1997). Cognitivebehavioral and pharmacological treatment for social phobia: A meta-analysis. Clinical Psychology: Science and Practice, 4, 291–306. Hofmann, S. G. (2004). Cognitive mediation of treatment change in social phobia. Journal of Consulting and and Clinical Psychology, 3, 392 – 399. Hogendoorn, S. M., de Haan, E., Wolters, L. H., Vervoort, L., Prins, P. J. M., de Bourgraaf, A. et al. (2010). The anxiety severity interview for children and adolescents (ASICA): An individualized repeated measure of anxiety severity. Hogendoorn, S. M., Wolters, L. H., Vervoort, L., Prins, P. J. M., Boer, F., Kooij, E., & de Haan, E. (2010). Measuring negative and positive thoughts in children: An adaptation of the children’s automatic thoughts scale (CATS). Cognitive Therapy and Research, 34, 467-478. In-Albon, T., & Schneider, S. (2007) Psychotherapy of childhood anxiety disorders: A metaanalysis. Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 15-24. Kley, H., Heinrichs, N., Bender, C., & Tuschen-Caffier, B. (2012). Predictors of outcome in a cognitive-behavioral group program for children and adolescents with social anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 26, 79 – 87. 38

Kraemer, H. C., Wilson, G. T., Fairburn, C. G., & Agras, W. S. (2002). Mediators and moderators of treatment effects in randomized clinical trials. Archives of General Psychiatry, 59, 877 – 883. Liber, J. M., Widenfelt, B. M., Leenden, A. J. M., Goedhart, A. W., Utens, E. M. W. J., & Treffers, P. D. A. (2010). The relation of severity and comorbidity to treatment outcome with cognitive behavioral therapy for childhood anxiety disorders. Journal of Abnormal Child Psychology, 38, 683 – 694. Longmore, R. J., & Worrell, M. (2006). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27, 173-187. Maric, M., Heyne, D. A., MacKinnon, P., Widenfelt, B. M., & Westenberg, P. M. (2012). Cognitive mediation of cognitive-behavioural therapy outcomes for anxiety-based school refusal. Muris, P. (2001). A brief questionnaire for measuring self-efficacy in youths. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 23, 145-149. Muris, P. (2010). Angststoornissen bij kinderen. Diagnostiek en behandeling voor de professional.Amsterdam: Hogrefe. Muris, P., Meesters, C., & Schouten, E. (2002). A brief questionnaire of DSM-IV-defined anxiety and depression symptoms among children. Clinical Psychology and Psychotherapy, 9, 430 – 442. Nash, M. R., Borckardt, J. J., Abbasa, A., & Gray, E. (2011). How to conduct and statistically analyze case-based time series studies, one patient at at time. Journal of Experimental Psychopathology, 2, 139-169. Nauta, M. H. (2005). Anxiety Disorders in Children and adolescents: Assessment, cognitive behavioural therapy, and predictors of treatment outcome. Enschede: Febodruk BV. Nauta, M., & Scholing, A. (1998). Cognitieve gedragstherapie bij jeugdigen met angststoornissen: Een protocol van 12 sessies. Handleiding voor de therapeut. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen (Klinische en Ontwikkelingspsychologie). Nauta, M.H., Scholing, A., Emmelkamp, P.M. & Minderaa, R.B. (2005). Cognitieve gedragstherapie voor kinderen met angststoornissen in de klinische praktijk: geen meerwaarde van een cognitieve oudertraining, Kind en Adolescent Praktijk, 4, 184193 .

39

Nelissen, I., Muris, P., & Merckelbach, H. (1995). Computerized exposure and in vivo treatments of spider fear in children: Two case reports. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 26, 153-156. Newman, D. L., Moffitt, T. E., Caspi, A., Magdol, L., Silva, P. A., & Stanton, W. (1996). Psychiatric disorder in a birth cohort of young adults: Prevalence, comorbidity, clinical significance, and new case incidence from ages 11 to 21. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 552-562. Nock, M. K. (2002). A multiple-baseline evaluation of the treatment of food phobia in a young boy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 33, 217-225. Ollendick, T. H. (1995). Cognitive behavioral treatment of panic disorder with agoraphobia in adolescents:Amultiple baseline design analysis. Behavior Therapy, 26, 517–531. Ollendick, T. H., Öst, L. G., Reuterskiöld, L., Costa, N., Cederlund, R., Sirbu, C. et al. (2009). One-session treatment of specific phobias in youth: A randomized clinical trial in the United States and Sweden. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 504-516. Prins, P. J. M. (2004). Effectiever behandelen tussen ‘nature’ en ‘nurture’. Kind en Adolescent, 25, 152-159. Salters-Pedneault, K., Tull, M. T., & Roemer, L. (2004). The role of avoidance of emotional material in the anxiety disorders. Applied and Preventive Psychology, 11, 95 – 114. Schniering, C. A., & Rapee, R. M. (2002). Development and validation of a measure of children’s automatic thoughts: The children’s automatic thoughts scale. Behaviour Research and Therapy, 40, 1091-1109. Seligman, L. D., & Ollendick, T. H. (2011). Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in youth. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20, 217-238. Silverman, W. K., Kurtines, W. M., Ginsburg, G. S., Weems, C. F., Rabian, B., & Serafini, L. T. (1999). Contingency Management, selfcontrol, and education support in the treatment of childhood phobic disorders: A randomised clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 675-687. Silverman, W. K., Pina, A. A., & Viswesvaren, C. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for phobic and anxiety disorders in children and adolescents. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37, 105-130. 40

Silverman, W. K., Saavedra, L. M., & Pina, A. A. (2001). Test-retest reliability of anxiety symptoms and diagnoses with the Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM-IV: Child and Parent versions. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 937-944. Taylor, S. (1996). Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for social phobia. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 27, 1–9. Treadwell, K., & Kendall, P. C. (1996). Self-talk in youth with anxiety disorders: States of mind, content specificity, and treatment outcome. Journal of Consulting and Clinical Psycho-logy, 64, 941-950. Veerman, J.W. (2008). Methoden voor het kwantificeren en toetsen van effecten. In T.A. van Yperen & J.W. Veerman (Red.), Zicht op effectiviteit. Bronnenboek voor praktijk gestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg (pp. 307 – 329). Delft: Eburon. Weersing, V. R., & Weisz, J. R. (2002). Mechanisms of action in youth psychotherapy. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 1, 3-29. Wood, J. J., Piacentini, J. C., Bergman, R. L., MacCracken, J., & Barrios, V. (2002). Concurrent validity of the anxiety disorders section of the anxiety disorders interview schedule for DSM-IV: Child and parent versions. Journal of Clinical Child and Adolescents Psychology, 31, 335-342. Yperen, T. A., Booy, Y., & van der Veldt, M. C. (2003). Vraaggerichte hulp, motivatie en effectiviteit jeugdzorg. Utrecht: NIZW.

41

Bijlage 1

Verkorte vragenlijst Naam: Datum van invullen:

SEQ - C 0 = Lukt niet 1 = Lukt een beetje

2 = Lukt nogal 3 = Lukt goed 4 = Lukt erg goed

Hoe goed lukt het je om…. 1. Te studeren als je ook nog andere leuke dingen te doen hebt?

0–1–2–3–4

2. Weer rustig te worden wanneer je erg bang bent?

0–1–2–3–4

3. Te zorgen dat je niet zenuwachtig wordt?

0–1–2–3–4

4. Elke dag je huiswerk helemaal af te hebben?

0–1–2–3–4

5. Er iets van te zeggen wanneer andere leerlingen iets doen dat je niet bevalt? 0–1–2–3–4 CATS-P Instructie: Hieronder staan enkele gedachten waarvan jeugdigen zeggen dat ze in hun opkomen. Lees iedere gedachte zorgvuldig en kies hoe vaak iedere gedachte bij jou opkwam in de afgelopen week. Zet een rondje om het antwoord dat het best bij jou past: 0 = nooit

1 = soms

2 = redelijk vaak

3 = vaak

4 = altijd

Zeg tegen jezelf “De afgelopen week dacht ik…” 1. Ik maak me zorgen dat ik gepest ga worden.

0–1–2–3–4

2. Ik ben een doorzetter.

0–1–2–3–4

3. Als iemand mij pest, pak ik hem of haar terug.

0–1–2–3–4

4. Anderen begrijpen mij goed.

0–1–2–3–4

5. Ik ben bang om controle te verliezen.

0–1–2–3–4

6. Alleen goede dingen zullen me overkomen.

0–1–2–3–4

7. Slechte mensen verdienen het om straf te krijgen.

0–1–2–3–4

42