Geachte ouders/ jeugdige, U heeft een verwijzing van de huisarts of een beschikking van de gemeente om uzelf (jongeren tussen de 16-‐18 jaar) of uw kind aan te melden. Om deze verwijzing of beschikking om te zetten in een aanmelding en om beter te kunnen bepalen of wij de juiste hulp kunnen bieden, ontvangen wij graag nog wat extra gegevens. Wat hebben wij nodig om de aanmelding in gang te zetten Wij verzoeken u daarom de bijgesloten aanmeldvragenlijst in te vullen en de toestemmingsverklaringen te ondertekenen. De identificatieplicht voor de zorg geldt vanaf de geboorte. Om de inschrijving correct af te handelen hebben wij dan ook een kopie van een geldig identiteitsbewijs van uw zoon/dochter en de gezagdragende ouders nodig. De aanmelding kan alleen verwerkt worden als wij de volgende documenten binnen zijn: -‐ Verwijzing van huisarts of beschikking van de gemeente -‐ Aanmeldvragenlijst -‐ Toestemmingsverklaring ouderlijk gezag (voor kinderen onder de 16 jaar) -‐ Toestemmingsverklaring overleg -‐ Kopie van Identiteit Document van kind en ouders ALLEEN ALS ALLE GEGEVENS BINNEN ZIJN WORDT DE AANMELDING BESPROKEN IN HET OVERLEG. Na het overleg nodigt de aangewezen behandelaar u via de mail/telefonisch uit voor een intake. Tijd tussen start aanmelding en uitnodiging intake Onze ervaring is dat voor u uw kind aanmeld bij ons er vaak al enige tijd verstreken is, u wilt daarom terecht dat er zo snel mogelijk hulp gestart wordt. Dat vinden wij ook, maar we willen u wel graag op het volgende voorbereiden. Houdt u er dan ook rekening mee dat een medewerker van de afdeling jeugd eenmaal per week de aanmeldingen verwerkt en dat het overleg ook maar eenmaal per week wordt gehouden. Vervolgens is het van de agenda van de aangewezen behandelaar afhankelijk wanneer u wordt uitgenodigd voor een intakegesprek. Het kan dus voor uw gevoel even duren voor u wordt uitgenodigd. De gegevens ontvangen wij bij voorkeur ingescand via mail:
[email protected] U kunt het ook per post opsturen naar: Gezondheidscentrum De Bosrand GGZ-‐Heuvelrug, aanmelding Jeugd Arnhemse Bovenweg 285N 3971 MH Driebergen Kosten De Gemeente is vanaf 2015 verantwoordelijk voor de organisatie van alle vormen van jeugdhulp. GGZ-‐Heuvelrug heeft een contract met Gemeente Utrecht Zuid-‐Oost. Wanneer uw kind is ingeschreven in een gemeente die valt onder Gemeente Utrecht Zuid-‐Oost, dan worden de kosten rechtstreeks door GGZ-‐Heuvelrug gedeclareerd bij uw gemeente. Staat uw kind ingeschreven in een gemeente die niet onder de Gemeente Utrecht Zuid-‐Oost valt, dan krijgt u na afloop van het zorgtraject een factuur toegestuurd die u zelf dient te betalen. Een overzicht van de gemeenten die vallen onder Utrecht Zuid-‐Oost is bijgesloten. Hartelijke groeten, het secretariaat Jeugd lokatie Driebergen: Arnhemsebovenweg 285N "De Bosrand" | 3971MH | Driebergen Rijsenburg lokatie Zeist: Laan van Beek en Royen 40 | 3701 AK | Zeist www.ggzheuvelrug.nl | t. 0343 522667 | f. 0343 522607 |
[email protected]
Aanmeldgegevens algemeen
JEUGDZORG
Wilt u de volgende vragen zo zorgvuldig en volledig mogelijk beantwoorden. Uiteraard zullen de door u verstrekte gegevens onder geheimhouding worden bewaard. Naam van uw zoon/dochter*
:………………………………………………………………….
Geboortedatum
:…………………………………………………………………
Leeftijd
:……………………………………………………………….
Wat is het geboorteland van uw zoon/dochter*:………………………………………………… Adres
:.................................................................…………………
Postcode en woonplaats
:.................................................................…………………
Telefoon (best bereikbaar)
:............................................................................................
Telefoonnummer kind (indien aanwezig):…………………………………………………………. E-mailadres kind (indien aanwezig):………………………………………………………………..
Naam en voornaam vader
:...........................................................................................
Geboortedatum
:.......…………………………………………………………..
Adres:
:……………………………………………………………….
Telefoonnummer
:……………………………………………………………….
Vooropleiding en functie
:……………………………………………………………….
E-mailadres vader
:………………………………………………………………..
Naam en voornaam moeder
:...........................................................................................
Geboortedatum
:.......…………………………………………………………...
Adres (indien anders)
:………………………………………………………………..
Telefoonnummer
:………………………………………………………………..
Vooropleiding en functie
:................................................................……………….....
E-mailadres moeder
:………………………………………………………………..
Burgerlijke staat:
gehuwd / ongehuwd / samenwonend / gescheiden** / hertrouwd** / weduwe**/ weduwnaar**
**Sinds………………………..
Uit hoeveel personen bestaat uw gezin? Naam
Leeftijd
Geslacht j/m* j/m* j/m* j/m* j/m* j/m*
* omcirkelen wat van toepassing is
Eigen/adop/pleegk/stief
School/beroep
Heeft u op dit moment met betrekking tot uw zoon/dochter contact met een andere hulpverlenende instantie of persoon? Zo ja, met welke instantie/persoon en waarvoor ? Naam
:................................................................................
Email
:................................................................................
Telefoon
:................................................................................
Reden
:................................................................................
Bent u naar het GGZ-Heuvelrug verwezen? Zo ja, door wie? Relatie verwijzer
:................................................................................
Naam
:................................................................................
Adres
:................................................................................
Postcode en Plaats
:................................................................................
Telefoon
:................................................................................
School
:................................................................................
Adres
:................................................................................
Postcode en plaats
:................................................................................
Telefoon
:................................................................................
Type onderwijs
:................................................................................
Klas/groep
:.............Docent:.........................................................
E-mailadres docent
:………………………………………………………………..
Inhoudelijke informatie Om te beoordelen of GGZ-Heuvelrug u van dienst kan zijn en door wie van onze medewerkers u het beste geholpen kunt worden, verzoeken wij u de onderstaande vragen zo duidelijk en volledig mogelijk in te vullen. 1.
Kunt u zo duidelijk mogelijk omschrijven met welke vraag u zich tot het GGZ-Heuvelrug richt? ................................................................................................………………………………. .....................................................................................................…………………………… .....................................................................................................…………………………… .....................................................................................................……………………………. .....................................................................................................……………………………. .....................................................................................................…………………………… .....................................................................................................…………………………… .....................................................................................................…………………………… ……………………………………………………………………………………………………… .....................................................................................................…………………................ ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. Indien u meer ruimte nodig heeft, kunt u op de leeg vel toevoegen aan deze vragenlijst.
2.
Waar bent u positief over met betrekking tot uw kind? .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
3.
Indien u van mening bent dat er nog andere informatie van belang kan zijn voor een goede hulpverlening, wilt u deze dan hieronder of op de achterzijde vermelden ? .....................................................................................................…………………. .....................................................................................................………………….
4.
Indien er relevante verslagen zijn van eerdere hulpverlening zouden we daar graag een kopie van ontvangen. U kunt deze documenten meesturen met deze vragenlijst of meenemen naar het eerste gesprek. .....................................................................................................…………………. .....................................................................................................………………….
Zonder deze gegevens kunnen wij u niet inschrijven: 1. Een verwijsbrief van uw huisarts 2. ID kaarten of de paspoorten van uw kind en van de beide ouders (bij het eerste gesprek dient u uw legitimatie te laten zien aan de behandelaar). 3. Toestemmingsformulieren voor onderzoek en/of behandeling van minderjarige kinderen tot 16 jaar en overleg met derden. We maken u erop attent dat voor onderzoek of behandeling van minderjarige kinderen tot 16 jaar, toestemming van beide gezagdragende ouders nodig is. De toestemmingsverklaring met handtekeningen kunt u meesturen met de aanmelding. Kosten De Gemeente is vanaf 2015 verantwoordelijk voor de organisatie van alle vormen van jeugdhulp. GGZ-Heuvelrug heeft een contract met Gemeente Utrecht Zuid-Oost. Wanneer uw kind is ingeschreven in een gemeente die valt onder Gemeente Utrecht Zuid-Oost, dan worden de kosten rechtstreeks door GGZ-Heuvelrug gedeclareerd bij uw gemeente. Staat uw kind ingeschreven in een gemeente die niet onder de Gemeente Utrecht Zuid-Oost valt, dan krijgt u na afloop van het zorgtraject een factuur toegestuurd die u zelf dient te betalen. Een overzicht van de gemeenten die vallen onder Utrecht Zuid-Oost is bijgesloten.
Vragenlijst ingevuld door (naam) :.................................................................op:…………..
Graag ontvangen wij deze aanmelding per scan en mail:
[email protected] U kunt het ook opsturen naar: Gezondheidscentrum De Bosrand GGZ-Heuvelrug afd. Jeugd Arnhemse Bovenweg 285N 3971 MH Driebergen-Rijsenburg
Bijlage
Overzicht Gemeenten Utrecht Zuid-Oost
Regio
Gemeente
Postcode
Utrecht Zuid-Oost
Bunnik
3980-3981, 3984-3985
Wijk bij Duurstede
3945, 3947, 3960-3962
De Bilt
3615, 3720-3723, 3730-3732, 3737-3739
Zeist
3700-3712, 3734-3735,
Utrechtse Heuvelrug
3941, 3951, 3953, 3956, 3958, 3959, 3971, 3972
Toestemmingsverklaring voor onderzoek en/of behandeling van minderjarige kinderen tot 16 jaar
Voor een kind jonger dan 12 jaar hebben wij toestemming nodig van de gezag dragende ouders om een behandeling en/of onderzoek te starten. Voor een kind tussen de 12 en 15 jaar geldt dat zowel ouders als kind toestemming geven. Dus als het kind 16 jaar of ouder is hoeft deze verklaring niet getekend te worden. Als ouders bij de geboorte van hun kind getrouwd zijn of geregistreerd partnerschap zijn aangegaan, hebben ze automatisch beiden ouderlijk gezag. Als ouders samenwonen, maar niet getrouwd zijn of geregistreerd partnerschap zijn aangegaan, heeft de moeder automatisch ouderlijk gezag, de vader echter niet. De vader moet het kind erkennen en bij de rechter het ouderlijk gezag aanvragen. Als ouders gescheiden zijn, hebben ze meestal beiden ouderlijk gezag. Er zijn echter situaties waarin de rechter heeft bepaald dat één van de ouders geen gezag mag dragen over het kind. De ouder(s) met het ouderlijk gezag van een kind onder de 16 jaar moet(en) hun toestemming geven voor onderzoek en/of behandeling bij GGZ-Heuvelrug. Als één van de ouders met ouderlijk gezag dat niet wil, dan kan er geen onderzoek en/of behandeling gestart worden. N.B.: Indien het gezag aan één ouder is toegewezen, moet u kunnen aantonen dat u alleen gezag dragend bent. Dit staat in het centraal register. U kunt dit document opvragen bij de griffier van de rechtbank bij u in de regio. Wij verzoeken u dit document mee te sturen bij de aanmelding. Zonder dit document kunnen wij geen onderzoek en/of behandeling starten. Ondergetekende partijen verklaren toestemming voor onderzoek en/of behandeling bij GGZHeuvelrug voor: Naam kind: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum: …………………………………………………………………………………………………………………………………… BSN:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Handtekening en naam gezaghebbende ouder 1: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Handtekening en naam gezaghebbende ouder 2: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Handtekening en naam kind van 12 tot en met 15 jaar: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
lokatie Driebergen: Arnhemsebovenweg 285N "De Bosrand" | 3971MH | Driebergen Rijsenburg lokatie Zeist: Laan van Beek en Royen 40 | 3701 AK | Zeist www.ggzheuvelrug.nl | t. 0343 522667 | f. 0343 522607 |
[email protected]
VERKLARING VAN TOESTEMMING In het kader van onderzoek en behandeling is het voor ons belangrijk om te kunnen overleggen met andere hulpverleners die bij uw kind betrokken zijn. Daarvoor willen we wel eerst expliciet uw toestemming vragen. Naam kind / jeugdige
........................................................
Geboren
…......................................................
Adres
........................................................... ...........................................................
Ondergetekende geeft/geven hierbij, ten behoeve van onderzoek en/of behandeling door GGZ Heuvelrug aan deze instelling toestemming om inhoudelijke informatie te verstrekken aan: • • • •
huisarts ` verwijzer school andere onderzoeker/ behandelaar (vul in: instelling, adres, evt. contactpersoon:
ja ja ja ja
/ / / /
nee nee nee nee
..............................................................................……………………………………………………….. en/of om informatie op te vragen bij: • • • •
huisarts verwijzer school vroegere onderzoeker/behandelaar (vul in: instelling, adres, evt. contactpersoon:
ja ja ja ja
/ nee / nee / nee / nee
........................................................................……………………………….………………..............
Handtekening ouder/verzorger 1
Handtekening ouder/verzorger 2
………………………………………………………………………………………………………………………………………… Handtekening jongere boven de 12 jaar …………………………………………………………………………………………………………………
lokatie Driebergen: Arnhemsebovenweg 285N "De Bosrand" | 3971MH | Driebergen Rijsenburg lokatie Zeist: Laan van Beek en Royen 40 | 3701 AK | Zeist www.ggzheuvelrug.nl | t. 0343 522667 | f. 0343 522607 |
[email protected]
