Downloaded from UvA-DARE, the institutional repository of the University of Amsterdam (UvA) http://hdl.handle.net/11245/2.16582
File ID Filename Version
uvapub:16582 Appendices unknown
SOURCE (OR PART OF THE FOLLOWING SOURCE): Type PhD thesis Title Acute medical complications and the medical risk-related history in the general dental practice Author(s) E.C. Smeets Faculty ACTA Year 2001
FULL BIBLIOGRAPHIC DETAILS: http://hdl.handle.net/11245/1.185386
Copyright It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content licence (like Creative Commons). UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl) (pagedate: 2014-11-15)
Appendices s
Appendices s Thee medical risk-related history (MRRH) 1.. Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bijj inspanning (angina pectoris)? Zoo ja: Hebtt u uw activiteiten moeten verminderen? Hebtt u ook klachten in rust? Nemenn de klachten de laatste tijd toe? 2.. Hebt u een hartinfarct gehad? Zoo ja: Ondervindtt u daarvan nog steeds klachten? Hebbenn zich na het hartinfarct complicaties voorgedaan? Hebtt u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad? 3.. Is bij u een hartruis of klepgebrek vastgesteld? Zoo ja: Hebtt u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig? Hebtt u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek? 4.. Hebt u een kunstheup of kunsthartklep? Hebtt u een vaatprothese? Zoo ja: Hebtt u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig? 5.. Hebt u een hoge bloeddruk? Zoo ja: Iss uw bovendruk meestal 200 of hoger? Iss uw onderdruk meestal 95 of hoger? Iss uw onderdruk meestal 115 of hoger? 6.. Hebt u aanvallen van hartkloppingen? Zoo ja: Moett u tijdens de aanval rusten? Wordtt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen? 7.. Hebt u last van hartzwakte? Zoo ja: Hebtt u 's avonds gezwollen enkels? Moett u 's nachts meer dan tweemaal urineren? Slaaptt u met meer dan twee kussens omdat u anders kortademig wordt? Wordtt u ' s nachts kortademig wakker?
110 0
Appendices s
8.. Hebt u verlammingen (beroerte, attaque) gehad? Zoo ja: Duurdenn de klachten korter dan 24 uur? Hebtt u de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?
II
9.. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie (vallende ziekte)? Zoo ja: Wisseltt u regelmatig van medicijnen? Hebtt u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?
II
10.. Hebt u slechte longen? Zoo ja: Hoestt u meer dan een kopje slijm per dag op? Bentt u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden? Bentt u kortademig bij het aankleden?
II
11.. Hebt u astma? Zoo ja: Hebtt u daar nu last van?
II
III IV
III IV
III III IV
III
12.. Hebt u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelen gebruik of naa gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)? Zoo ja: Wordtt u voor uw allergie met medicijnen behandeld? Iss de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving? Iss de allergie opgetreden bij uw tandarts? Waarvoorr bent u allergisch?
II III IV IV
13.. Hebt u suikerziekte? Zoo ja: Gebruiktt u insuline? Bentt u vaak 'ontregeld' (hypo/hyperglycaemie)? Wordtt u behandeld voor complicaties van hart en vaten?
II
14.. Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld? Zoo ja: Wordtt u daarvoor behandeld of gecontroleerd? Hebtt u ondanks behandeling klachten?
II
15.. Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld? Zoo ja: Wordtt u daarvoor behandeld of gecontroleerd? Hebtt u ondanks behandeling klachten?
II
lil l
II III IV
III IV
III IV
Appendices s
16.. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? Zoo ja: Gebruiktt u medicijnen die het bloed verdunnen? Gebruiktt u aspirine?1 Bloedtt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen? Krijgtt u zonder stoten blauwe plekken? Hebtt u of uw familieleden een bloedstollingsziekte?
II
17.. Bent u bestraald of geopereerd voor een tumor aan hoofd of hals? Zoo ja: Wanneerr was dit? <5 jaar
II
18.. Lijdt u op dit moment aan: Chronischee leverziekte (langer dan 6 maanden)? Chronischee nierziekte waarvoor u dieet gebruikt? Lymfeklier-- of bloedziekte? Eenn besmettelijke ziekte? 19.. Gebruikt u dagelijks medicijnen? Zoo ja: Voorr het hart? Voorr bloedverdunning (loopt u bij de trombosedienst)? Tegenn hoge bloeddruk? Tegenn gewrichtspijnen of rheuma? Voorr suikerziekte? Prednisonn of andere corticosteroïden? Anderee hormonen? Medicijnenn tegen kanker of bloedziekten? Penicillinee of antibiotica? Kalmerendee middelen of slaaptabletten? Verdovendee middelen? Anderee medicijnen?
Dezee subvraag is uiteindelijk niet betrokken in de data-analyse.
112 2
II III IV III
III II II III II
(geen ASA score)
Appendices s
Registratieformulier r Medischee complicatie Personalia a Naamm tandarts: Adres: : Telefoonnummer::
Voorkeur tijdstip:
Toelichting g Onderr een medische complicatie wordt verstaan: Een tijdelijke of permanente verslechtering vann de fysieke toestand van een patiënt tijdens het verblijf in de praktijk. Deze verslechtering iss o.a. vast te leggen in: bewustzijnsniveau, polsfrequentie, bloeddruk en ademhalingsfrequentie. . Heeftt zich in uw praktijk deze maand een medische complicatie voorgedaan? Zoo ja, s.v.p. de volgende vragen invullen.
ja/nee
Datumm medische complicatie: Leeftijdd patiënt: jaar Geslachtt patiënt: m / v Dee patiënt verklaart zich bereid mee te werken aan het onderzoek 'Medische complicaties in dee tandartsenpraktijk' waarbij zijn/haar gegevens anoniem verwerkt worden. Bij patiënten jongerr dan 16 jaar dienen de ouders mede toestemming te geven, ja/nee Opp welk tijdstip ontstond deze complicatie? (aankruisen s.v.p.) 00 in de wachtkamer 00 voor de start van de behandeling 00 tijdens het toedienen van lokale anesthesie 00 onmiddellijk na het toedienen van lokale anesthesie 00 tijdens de verdere behandeling 00 na de behandeling Werdd lokale anesthesie gegeven? Methodee anesthesie: 0 infiltratie-anesthesie 00 geleidingsanesthesie Type// merk: Aantall carpules: Aspiratiee verricht: Bijgespoten:: Wanneerr bijgespoten:
ja/nee
ja/nee ja/nee
Watt was de aard van de (voorgenomen) tandheelkundige behandeling? (bijv. controle, extractie,, parodontale ingreep, etc.)
113 3
Appendices s
Beschrijff de complicatie in chronologische volgorde. U kunt hierbij ook gebruik maken van dee onderstaande symptomenlijst en als u wilt symptomen aankruisen.
Ogen: : 00 wazig zien 00 zwelling van de ogen of het gezicht
Symptomenlijst t 00 verward/gedesoriënteerd 00 insult met/zonder incontinentie 00 licht in het hoofd 00 bewusteloosheid
Oren: : 00 duizeligheid: 00 draaisensaties 00 valneigingen
Ademhaling: : 00 versneld en/of verdiept 00 vertraagd en/of oppervlakkig 00 piepen
Hoofd: : 00 hoofdpijn 00 bleek/vaal grauwe huid 00 rode huid 00 druppels op het voorhoofd/klam
Overigen: : 00 misselijkheid 00 braken 00 tintelingen rondom de mond 00 tintelingen in de vingers 00 pijn op de borst
Bewustzijn: : 00 onrust met/zonder spiertrekkingen
Watt was de polsfrequentie? Inn welk stadium van de medische complicatie nam u de polsfrequentie op?
aantal/min
Watt was de ademhalingsfrequentie? aantal/min Inn welk stadium van de medische complicatie nam u de ademhalingsfrequentie op? .. Welkee maatregelen nam u tijdens de complicatie1;
Iss u iets bekend over de gezondheid van de patiënt of zijn/haar medicijnengebruik?
Watt is uw (vermoedelijke) diagnose? Watt was de afloop van de complicatie? (bijv. arts of ambulance gewaarschuwd, patiënt naar huisartss verwezen, behandeling voortijdig gestopt, behandeling gewoon voortgezet, etc.)
'' De referentiegroep werd verzocht de ASA score en eventueel gevonden medische problemen van patiënten op hett registratieformulier te vermelden.
114 4