Downloaded from UvA-DARE, the institutional repository of the University of Amsterdam (UvA) http://hdl.handle.net/11245/2.60320
File ID Filename Version
uvapub:60320 Nederlandse samenvatting final
SOURCE (OR PART OF THE FOLLOWING SOURCE): Type PhD thesis Title Development of the pelvic floor : implications for clinical anatomy Author(s) C. Wallner Faculty AMC-UvA Year 2008
FULL BIBLIOGRAPHIC DETAILS: http://hdl.handle.net/11245/1.393312
Copyright It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content licence (like Creative Commons). UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl) (pagedate: 2014-11-24)
NEDERLANDSE SAMENVATTING De bekkenbodem is van groot belang voor het ondersteunen van de bekkenorganen en het handhaven van continentie. Disfunctie van de bekkenbodem na een zware bevalling of door chirurgische schade is dan ook een veelvoorkomend verschijnsel. Alleen al in de Verenigde Staten worden jaarlijks bijna 300.000 operaties uitgevoerd om verzakkingen en (stress) urine-incontinentie te verhelpen. Vanuit anatomisch oogpunt is de bekkenbodem een van de meer gecompliceerde onderdelen van het menselijk lichaam, met veel onderdelen waarvan de anatomie nog omstreden is. Zo bleken enkele functionele modellen van de bekkenbodem op verkeerde anatomische inzichten te berusten. Wellicht verklaart deze betrekkelijke onkunde waarom bijna 30% van de operaties voor verzakkingen en (stress) urine-incontinentie uitgevoerd wordt op patiënten die al eerder een dergelijke operatie hebben ondergaan. De constatering dat disfunctie van de bekkenbodem een probleem is met een sub-optimale behandeling geeft verder aan dat nieuwe structurele en functionele inzichten nodig zijn om vooruitgang in de behandeling van disfunctie te realiseren. In dit promotieonderzoek zijn verschillende controversiële anatomische kwesties over de bekkenbodem nader bestudeerd. De anatomische studies zijn voor een groot deel gebruikt om een klinisch probleem te kunnen verklaren en oplossen. Dit promotieonderzoek toont op een duidelijke manier aan hoe klinischanatomische studies, en dus ook klinische anatomen door samen te werken met clinici, een belangrijke bijdrage kunnen leveren bij het oplossen van klinische problemen. De bekkenbodem bevat verschillende spieren die de bekkenuitgang afsluiten (Hoofdstuk 2). Sommige van deze spieren, zoals de kringspieren, hebben een specifieke rol in continentie voor urine of faeces. De grootste spier van de bekkenbodem, de levator ani spier (musculus levator ani), is belangrijk voor beide vormen van continentie en voor ondersteuning van de bekkenorganen. Evolutionair gezien is deze spier uiterst interessant. Bij gewervelde viervoeters met een staart loopt de levator ani spier van het benige bekken naar de eerste paar staartwervels. Bij deze dieren heeft de spier dus een functie in het bewegen van de
197
staart. Tijdens de evolutie heeft de mens zijn staart grotendeels verloren en is hij recht op gaan lopen. Hierdoor heeft de spier, en de bekkenbodem als geheel, de ondersteunende functie voor de bekkenorganen gekregen. Overigens hecht de levator ani spier nog steeds aan op de vier of vijf overgebleven en vergroeide staartwervels. Men zou dus kunnen stellen dat de mens door het recht oplopen en de nieuwe constructie van de bekkenbodem met zijn staart tussen de benen is gaan lopen. Door de oorspronkelijk verschillende functies van de kringspieren (continentie) en de levator ani spier (staartspier) lijkt het aannemelijk dat de kringspieren en de levator ani spier ook aparte zenuwen worden aangestuurd (“geïnnerveerd”) door respectievelijk de nervus pudendus en de nervus levator ani. Toch was tot voor kort de opvatting dat beide groepen spieren door dezelfde zenuw, de nervus pudendus, worden geïnnerveerd. In dit promotieonderzoek is de vraag over de innervatie van de levator ani spier nader onderzocht (Hoofdstukken 3-5). Om de innervatie te bestuderen is gebruik gemaakt van seriële histologische coupes van humane foeten, waar 3D reconstructies van werden gemaakt met behulp van de computer. Om het verloop van de zenuwen en de relatie met de spieren en bekkenorganen te bestuderen werd dissectie verricht op stoffelijke overschotten. Uit de resultaten blijkt dat de levator ani zenuw zowel bij vrouwen (Hoofdstuk 3 en 4) als bij mannen (Hoofdstuk 4 en 5) altijd aanwezig is. De zenuw heeft zijn oorsprong in de sacrale zenuwtakken S3 en/of S4 en loopt over de craniale zijde (bovenzijde) van de bekkenbodem ca 1 cm mediaal van de spina ischiadica om vervolgens de levator ani spier binnen te treden. Terwijl de levator ani zenuw zich aan de craniale zijde van de bekkenbodem bevindt, loopt de n. pudendus aan de caudale zijde (onderzijde) van de bekkenbodem. Om de vraag te beantwoorden of ook de n. pudendus de levator ani spier innerveert hebben we het verloop van deze zenuw bestudeerd (Hoofdstuk 4). Uit de studie blijkt dat de levator ani zenuw in 100% van de bestudeerde gevallen bijdraagt aan de innervatie van de levator ani spier, terwijl de n. pudendus slechts bij 50-60% van de individuen een bijdrage levert. Door zijn verloop aan de craniale zijde van de bekkenbodem loopt de n levator ani gevaar beschadigd te worden tijdens operatieve ingrepen in het bekken. Het is bekend dat de “totale mesorectale excisie” (TME) van rectumtumoren vaak incontinentie bij patiënten teweeg brengt. Een voor de hand liggende reden 198
hiervoor zou disfunctie van de bekkenbodem door beschadiging van de levator ani zenuw kunnen zijn. Om dit te bestuderen hebben we TME’s uitgevoerd op stoffelijke overschotten en vervolgens door middel van dissectie nagegaan of er zenuwschade was opgetreden (Hoofdstuk 5). Uit de studie blijkt dat tijdens een TME de levator ani zenuw inderdaad beschadigd kan raken, met name in gevallen waar de tumor laag in het rectum zit. Deze studie geeft een mogelijke nog niet eerder bekende verklaring voor post-operatieve incontinentie na operaties voor rectumtumoren. Vrouwen met urine incontinentie hebben vaak een dunnere of beschadigde levator ani spier. Tot nu toe was echter geen afdoende anatomische verklaring voor het verband tussen een beschadigde levator ani spier en urine continentie beschikbaar. Om deze vraag op te lossen hebben we de anatomische relatie van de levator ani spier met de uitwendige kringspier van de urinebuis (m. sphincter urethra externus, een dwarsgestreepte spier) opnieuw bestudeerd (Hoofdstuk 6) in seriële coupes van humane foeten, die immuunhistochemisch gekleurd en driedimensionaal gereconstrueerd waren. Ook werd de volwassen anatomie bestudeerd. Uit ons onderzoek blijkt dat de uitwendige kringspier van de urinebuis geen directe aanhechting aan het benige bekken heeft. Bij de vrouw heeft het caudale (onderste) gedeelte van de sfincter daarentegen een pezige verbinding met de levator ani spier. Hierdoor is de kringspier van de urinebuis voor zijn functie afhankelijk van de functie van de levator ani spier. Als de levator ani niet meer functioneert kan de uitwendige kringspier niet meer goed worden samengetrokken en de urinebuis niet meer afgesloten worden. Bij de man, daarentegen, is de kringspier door de afwezigheid van de schede een echte cirkelvormige spier. Een aantal studies hebben aangetoond dat het bindweefsel in de bekkenbodem gedeeltelijk uit glad spierweefsel bestaat. Bovendien is beschreven dat de levator ani spier van de mens gedeeltelijk uit glad spierweefsel zou bestaan. Het gladde spierweefsel zou naast de skeletspieren van de bekkenbodem en het bindweefsel extra steun kunnen geven aan de organen van het bekken. Ook de gladde spiercomponent van de bekkenbodem werd bestudeerd tijdens dit promotieonderzoek met behulp van immuunkleuringen met antilichamen die het actine-eiwit van gladde spiercellen herkennen (Hoofdstuk 7). Reeds in de foetus komt glad spierweefsel voor op de plaats waar de bekkenorganen door de levator 199
ani spier lopen (de zogenaamde hiatus levatorius). Deze gladde spier, de levator hiatus spier, is vormt één geheel met de longitudinale gladde spierlaag van het rectum en verankert de bekkenorganen in de levator ani spier. Op deze manier vormt de levator hiatus spier, naast de skeletspieren van de bekkenbodem en het erbij behorende bindweefsel, een extra steunmechanisme voor de bekkenorganen.
200
