Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnõttés gyermekkorban. Transthoracalis tûbiopszia

Diagnosztikus és terápiás bronchológia...

65-87

Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnõttés gyermekkorban. Transthoracalis tûbiopszia

A Tüdõgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása 2005.

Kedves Kollégák! Szakmánk régi adósságát törleszti a Bronchológiai Konszenzus kialakításával. Felfogásunk szerint egy konszenzus-dokumentum nem tankönyv és nem kézikönyv, hanem olyan ajánlás, amely szakmai irányelveket ismertet. Bár az elvek követése elsõsorban orvosi feladat, a körülmények kialakítása és a minimumfeltételek biztosítása az intézetek vezetésének felelõssége. A konszenzus célja a bronchológiai munkát meghatározó elvek rögzítése, a személyi és tárgyi feltételek tisztázása. A dokumentum alkalmazkodik a lehetõségekhez, tükrözi a szakma hazai véleményét. A konszenzus dokumentumot kiegészítõ, a minimum feltételekrõl megjelent ESZCSM rendelet (Egészségügyi Közlöny (ESZCSM) LIV. évfolyam 7. szám (2004. április 7.) a gyermektüdõgyógyászat tekintetében megfelel a szakma véleményének. A felnõtt tüdõgyógyászat bronchológiára vonatkozó része javításra szorul, módosítása folyamatban van. Ezért a konszenzus-dokumentum a minimum feltételekre csak a gyermekbronchológiai részben hivatkozik. Az anyag megvitatása a szakma legszélesebb nyilvánossága elõtt történt: 2004 júniusában a Magyar Tüdõgyógyász Társaság debreceni Nagygyûlésén külön szekció foglalkozott a témával, 2004 októberében a Magyar Bronchológus Egyesület Lillafüreden konszenzus-konferenciát tartott, ezt követõen 2004. november-decemberben pedig interaktív fórumot hoztunk létre a Magyar Tüdõgyógyász Társaság weblapján. Az anyagot a Magyar Bronchológus Egyesület vezetõsége lezárta és 2005 februárjában a Tüdõgyógyászati Szakmai Kollégium elé terjesztette. A szöveg szerkesztõi Prof. dr. Strausz János, dr. Baktai György és dr. Zsiray Miklós hálásan köszönik a Kollégák aktivitását. (A felnõttekkel foglalkozó fejezetek kialakítását kiemelten segítette dr. Pápai Zsolt és dr. Szima Barna, hasznos kiegészítõ anyagot bocsátott rendelkezésre dr. Koncz András és dr. Major Magda. A gyermekgyógyászati rész létrehozását nagyban támogatta dr. Székely Edgár, végleges kialakításához segítséget nyújtottak: dr. Bánfi Andrea, dr. Kádár László, dr. Kovács Lajos, dr. Laki István, dr. Lellei István, dr. Márialigeti Tivadar, dr. Nagy Béla és dr. Péterffy Erzsébet.) A Tüdõgyógyászati Szakmai Kollégium az anyagot elfogadta. Az anyag áttekintését és revízióját 2-4 évenként tervezzük. Kérjük és várjuk a bronchológia bármely területén dolgozó Kollégák észrevételeit, kritikáját, kiegészítéseit. Reméljük, hogy munkánk segíti a betegek jobb ellátását, illetve elõmozdítja a hazai endoszkópia fejlõdését. Budapest, 2005. március dr. Baktai György a Magyar Bronchológus Egyesület elnöke

Felnõttkori diagnosztikus bronchoscopia Bevezetés Indikációk Diagnosztikus és terápiás bronchológia Kontraindikációk felnõttkorban Személyi és tárgyi feltételek FEJEZETEK

MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

A beteg tájékoztatása, vizsgálatba való beleegyezése Bronchoscopia elõtti vizsgálatok Elõkészítés Premedikáció 65

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... A vizsgálat menete Mintavételi módszerek – az egyes módszerek helyes megválasztása Szövõdmények Lidocain-túladagolás Vérzés Légmell Hypoxia és ritmuszavarok Antibiotikum profilaxis Infekciókontroll, kórházhigiénés szempontok a bronchológiában A betegek és a személyzet nosocomialis fertõzései Néhány speciális diagnosztikus módszer részletes ismertetése Autofluoreszcens bronchoscopia Definíció Felszerelés Személyzet Technika Indikációk Kontraindikációk Szövõdmények Transbronchialis tûaspirációs biopszia (TBNA) Definíció Felszerelés Személyzet Anesztézia és monitorozás Technika Indikációk Kontraindikációk Kockázat Képzés és kompetencia Endobronchialis ultrahang (EBUS) Definíció Felszerelés Személyzet Technika Indikációk Kontraindikációk Szövõdmények Képzés és kompetencia Felnõttkori terápiás bronchoscopia Rigid bronchoscopia Definíció Felszerelés

Személyzet Anesztézia és monitorozás Technika Indikációk Kontraindikációk Kockázatok Képzés és kompetencia Lézer-bronchoscopia Definíció Felszerelés Személyzet Technika Indikáció Kontraindikáció Szövõdmények Képzés és kompetencia Endobronchialis brachyterápia Definíció Felszerelés Személyzet Technika Indikációk Kontraindikációk Szövõdmények Képzés és kompetencia Elektrokauterizáció, argon-plazma koaguláció Definíció Felszerelés Személyzet Technika Indikációk Kontraindikációk Szövõdmények Képzés és kompetencia Stentimplantáció Definíció Felszerelés Személyzet Anesztézia és monitorizálás Technika Indikációk Kontraindikációk Szövõdmények Képzés és kompetencia Cryoterápia Definíció Felszerelés Személyzet

Bevezetés A Tüdõgyógyász Szakmai Kollégium felkérésére, a Magyar Tüdõgyógyász Társaság Bronchológiai 66

65-87 Anesztézia Technika Indikációk Kontraindikációk Szövõdmények Képzés és kompetencia A tüdõ percutan transthoracalis tûbiopsziája Indikációk Kontraindikációk A biopsziát megelõzõ vizsgálatok Alvadási paraméterek Légzésfunkció Technika Szövõdmények A tûbiopsziát követõ megfigyelés Személyzet Felszerelés Diagnosztikus és terápiás bronchológia gyermekkorban Bevezetés Merev csöves/flexibilis bronchoscopia Indikációk Kontraindikációk Személyi feltételek, kompetencia, a bronchoscopos beavatkozások száma Tárgyi feltételek, felszerelés Vizsgálati körülmények, asszisztencia A beteg és törvényes képviselõjének tájékoztatása Bronchoscopia elõtti vizsgálatok Premedikáció (atropin) Narkózis, szedálás Helyi érzéstelenítés A beteg megfigyelése a vizsgálat alatt (monitorozás) Mintavételi módszerek, terápiás bronchoscopia (idegentest-eltávolítás) Légúti idegentestek eltávolítása Légúti stent Szövõdmények Infekciókontroll Oktatás (tréning)

Egyesületének aktív részvételével, konszenzus konferencián megvitatva alakítottuk ki a felnõtt- és gyermekbronchológiai beavatkozások és a transthoracalis tûbiopszia feltételeit rögzítõ szakmai ajánlást. MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... Figyelembe vettük a már megjelent nemzetközi (ERS, ATS, BTS, német stb.) irányelveket, az ott leírtakat adaptáltuk, illetve a hazai viszonyokat figyelembe véve módosítottuk. A pleura eszközös diagnosztikájával és terápiájával egy késõbb elkészítésre kerülõ kiegészítõ részben kívánunk foglalkozni. Az alapvetõ gyakorlati bronchológiai ismeretek napjainkban a szakorvosképzés részévé váltak. Az ajánlás szakmai irányelveket ismertet, melyek követése elsõsorban orvosi feladat, ugyanakkor a körülmények kialakítása és a minimumfeltételek biztosítása az intézetek vezetésének felelõssége. Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnõttkorban Felnõttkori diagnosztikus bronchoscopia Hörgõtükrözésnek nevezzük a trachea és a hörgõk belfelületének bronchoscopos megtekintését. Célunk, hogy tisztázzuk bizonyos röntgeneltérések, illetve tünetek okát. Flexibilis bronchoscopiát diagnosztikus és terápiás célból egyaránt végezhetünk. Az indikációtól függõen a következõ diagnosztikus módszereket használjuk: BAL, bronchusnyálkahártyavagy transbronchialis excisio, kefebiopszia, öblítés citológiai vizsgálatra, TBNA, endobronchialis ultrahang (EBUS) és autofluoreszcens bronchoscopia. Az egyes mintavételi módszerek kombinálása bizonyos esetekben növeli az eredményességet. A vizsgálat során lehetõségünk van mikrobiológiai, citológiai vagy szövettani mintavételre, ezért alapvetõ a bronchológiai tevékenység megfelelõ szövettani, citológiai és mikrobiológiai laboratóriumi háttere. A bronchoscopot számos terápiás indikációban is alkalmazhatjuk. A terápiás beavatkozások – mint endobronchialis lézer, diathermia, stentbehelyezés, ballonos tágítás – végezhetõk flexibilis bronchoscoppal, azonban a vizsgálónak merev bronchoscopos jártassággal is rendelkeznie kell. A vizsgálatok során a légutak átjárhatóságának biztosítása és az endobronchialis vérzéscsillapítás alapvetõ feladat. Indikációk A bronchoscopia diagnosztikus indikációit a teljesség igénye nélkül az 1. táblázatban ismertetjük. Kontraindikációk A diagnosztikus flexibilis bronchoscopiának abszolút kontraindikációja nincs. A diagnosztikus és MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

65-87

1. táblázat Köhögés Lokalizált sípolás, stridor, atípusos asztma Kóros röntgenárnyék Vérköpés Hörgõrák gyanúja Nervus recurrens, illetve nervus phrenicus paresis, vena cava superior szindróma Ismeretlen eredetû mellûri folyadékgyülem Tüdõrák mûtét elõtti stádium-besorolása Mikrobiológiai mintavétel, tüdõtályog Fistula gyanúja Nyelõcsõ-, illetve pajzsmirigymûtét elõtt

terápiás beavatkozásokkal járó fokozott kockázatot a szövõdmények fejezetben és az egyes terápiás eljárásoknál tárgyaljuk. Személyi és tárgyi feltételek Egy bronchológiai vizsgáló egységben minimálisan két, bronchológiában járatos orvos, két szakaszszisztens, alapfelszerelésként pedig legalább két bronchofiberoscop, excisorok, kefék, bronchusszivadék felfogására alkalmas csövek, oxigénellátás, pulzus-oximéter, fényforrás és két független szívórendszer szükséges. Kötelezõek a sürgõsségi, a reanimációs felszerelés, EKG-készülék, vérnyomásmérõ, a képi rögzítés feltételei. Amennyiben az éves vizsgálati szám meghaladja az 500-at, akkor kötelezõ eszköz a merev csöves bronchoscop és tartozékai. Szükséges röntgenátvilágító berendezés (két síkban mûködõ, pl. C-karos) és defibrillátor intézeti elérhetõsége. A beteg tájékoztatása, vizsgálatba való beleegyezése („tájékozott beleegyezés”) A bronchoscopia invazív beavatkozás. Szövõdményekkel minden szakszerûség, jó mûszerezettség és gondosság ellenére számolnunk kell, a vizsgálat tehát bizonyos kockázattal jár. A beteg joga eldönteni, hogy vállalja-e ezt a kockázatot, ezért el kell magyaráznunk a vizsgálat célját, várható eredményét, kivitelezésének menetét. Azt is fel kell sorolnunk, hogy emellett még milyen más lehetõségek jönnek számításba. A részletes tájékoztatás az invazív vizsgálatokat végzõ orvos feladata. Helytelen az a gyakorlat, amikor a vizsgálatot kérõ kolléga az általa átadott tájé67

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... koztatót íratja alá betegével. Az ismertetõ füzet csak kiegészíti, de nem helyettesíti az orvossal történõ beszélgetést. Azt is tudatnunk kell a beteggel, ha a vizsgálat szövõdménnyel járt, ha sikertelen volt vagy a várttól eltérõ eredményt adott. Bronchoscopia elõtti vizsgálatok A bronchoscopia elõtti vizsgálatokat az anamnézis és a klinikai adatok alapján kell meghatározni. A 2. táblázatban megadott lista a beteg állapota, társbetegségei, a tervezett mintavétel, illetve beavatkozás típusa szerint értelmezhetõ, illetve bõvíthetõ. 2. táblázat Anamnézis: gyógyszerérzékenység, elõzõ mûtétek, kísérõ betegségek, asthma bronchiale, terhesség, hypertonia, antikoaguláns kezelés, szalicilát-kezelés, vérzékenység Kötelezõ: PA mellkasröntgen-film Pozitivitás esetén az elváltozás térbeli elhelyezkedésének meghatározása (oldalirányú felvétel, CT stb.) TBNA, illetve perifériás biopszia esetén CTfilmek Kötelezõ: vérkép Anamnézis és klinikai adatok alapján: vérgáz, vércsoport, máj- és vesefunkció, INR Anamnézis és klinikai adatok alapján: EKG, légzésfunkció

Elõkészítés A vizsgálat a beteg ülõ vagy fekvõ helyzetében történik. A beteg legyen éhgyomorra (legalább 4 órával elõtte ne egyen, 2 órával elõtte ne igyon), gyógyszereinek bevételét pedig beszélje meg kezelõorvosával. Premedikáció A hörgõtükrözés elõtt évtizedek óta szokás volt atropint adni. Ezt elhagyva nem észleltek különbséget sem a ritmuszavarok (pl. az öklendezés által reflexesen kiváltott bradycardia) kivédését, sem pedig a bronchialis nyákszekrétum mennyiségét illetõen. Rutinszerûen ma már semmilyen premedikációt nem adunk. A vizsgálat menete A vizsgálat megkezdése elõtt lokális érzéstelenítést kell végezni. 68

65-87

A gége (a hangszalagok mozgásának) megítélése után a hörgõrendszer teljes vizsgálata következik. Mintavételi módszerek – az egyes módszerek helyes megválasztása Tüdõcarcinoma gyanúja esetén diagnosztikus (és stádiumba sorolásra is alkalmas) módszerünket a képalkotó vizsgálatnál látott tumorgyanús árnyék nagyságától, elhelyezkedésétõl és kezelési tervünktõl függõen kell megválasztanunk. Minden felesleges invazív beavatkozás kerülendõ. Látható endobronchialis daganat esetén az excisio malignitásra vonatkozó szenzitivitása (számos közlemény metaanalízise szerint) 74%, a kefebiopsziáé 59%, míg az önmagában ritkán pozitív öblítésé 48%. Együttes alkalmazásukkal 88%-os szenzitivitás érhetõ el. Perifériás, a szegmenthörgõktõl distalisan fekvõ elváltozásoknál a hörgõkefe szenzitivitása 52%, az excisióé 46%, az öblítésé 43%; mindhármat alkalmazva 69%. A 2 cm-nél kisebb átmérõjû lézióknál azonban ez az arány lényegesen szerényebb, mindössze 33%. A kerekárnyékok transthoracalis tûbiopsziájával foglalkozó újabb összeállítások 2 cm-es átmérõ alatt 90% körüli érzékenységet adnak meg, sõt 1,5 cm alatt is 78%-os szenzitivitásról írnak. A transbronchialis tüdõbiopszia diffúz infiltratív tüdõbetegségekben is javallt. Eredményessége sarcoidosisban stádiumfüggõ (egyidejû hörgõnyálkahártya-excisio és I.-II. stádiumban TBNA javít az eredményességen), lymphangiosis carcinomatosában pedig 66% körüli. Az idiopathiás interstitialis pneumoniák szöveti diagnosztikájára a bronchoscopos tüdõbiopszia alkalmatlan. Kontraindikált bullosus emphysema, légzési elégtelenség, vascularis malformáció, vérzékenység, uraemia, ellenoldali roncstüdõ vagy pulmonectomia esetén. Szövõdmények Nagy nemzetközi felmérések adatai szerint a bronchofiberoscopia során észlelt halálesetek aránya 1-4 százezrelék, a súlyos szövõdményeké pedig 1-3 ezrelék. Lidocain-túladagolás A helyi érzéstelenítéskor adott lidocain túladagoMEDICINA THORACALIS LVIII./3.

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... 3. táblázat Súlyos szövõdmények: Syncope, légzésleállás Hypotensio, sokk Akut myocardialis infarktus Cerebrovascularis történés Hörgõgörcs, laryngospasmus Vérzés Drenázst igénylõ légmell Pneumonia Enyhébb szövõdmények: Vasovagalis reakciók (pl. collapsus, hányás) Láz Szívritmuszavar Pneumothorax Rekedtség

lásakor látászavar, hypotensio, remegés, epileptiform görcsök jelentkezhetnek. A lidocain maximális dózisa 8,2 mg/tskg, melyet azonban májbetegeknél és szívelégtelenségben – a lassult metabolizáció miatt – 5 mg/tskg maximális dózisra kell csökkentenünk. Vérzés Bronchofiberoscopia kapcsán jelentõsebb (50 ml-t meghaladó) vérzést csak ritkán, az esetek néhány ezrelékében észlelünk. Diffúz infiltratív tüdõbetegségben végzett transbronchialis biopsziánál ez 1-5%ban fordul elõ. Vannak olyan betegségek, amelyekben biopsziánál vérzés várható. Ezeket az anamnézis felvételekor, illetve a fizikális vizsgálattal pontosíthatjuk: májbetegség (sárgaság, ascites), vérzékenység, thrombocytopenia (purpurák, petechiák, familiaritás), alvadásgátló kezelés. Tapasztalatból tudjuk, hogy ezek mellett uraemiában, pulmonalis hypertonia esetén, gépi lélegeztetéskor, immunszupprimált betegekben és vena cava superior szindrómában is gyakoribb a bronchoscopos biopsziát követõ vérzés. A kockázati tényezõk a szokásos laboratóriumi alvadásvizsgálatokkal nem szûrhetõk ki. Fenti kockázati tényezõk esetén, illetve tervezett transbronchialis tüdõbiopszia elõtt kötelezõ a thrombocytaszám és az INR ellenõrzése. A kockázati faktorok jelzik az alvadásvizsgálatok várhatóan kóros voltát, a vérzés kockázatára azonban ezekbõl alig következtethetünk. Az acetilszalicilsavat a szívinfarktus, illetve cerebrovascularis történések megelõzésére, pitvarfibrillációban, valamint perifériás érelzáródással járó kórképekben adjuk. MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

65-87

Sebészi tanulmányok alapján javasolható, hogy az ASS-t a tervezett bronchoscopia elõtt 3-7 (a ticlopidint 10, a clopidogrelt 14) nappal hagyjuk el (instabil angina, akut szívinfarktus esetén ez kockázatos). Légmell Transbronchialis tüdõbiopsziát követõen 2-5%ban észlelünk – sokszor drenázst is igénylõ – légmellet. A panaszok és a röntgenjelek többnyire egy órán belül jelentkeznek, ezért fél-egy órán belül mellkasröntgent készítünk: 1) comatosus vagy mentálisan érintett betegrõl, mert az nem jelzi panaszait; 2) lélegeztetett betegrõl, a tensiós légmell gyors kialakulásának veszélye miatt; 3) rossz légzési státus esetén, amikor a beteg feltehetõen már kisebb légmellet sem tolerálna. Ambuláns betegnél néhány órás obszerváció után javasolt a röntgenvizsgálat. Hypoxia és ritmuszavarok A fiberoptikás bronchoscop a trachea átmetszetét 10-20%-kal szûkíti, a légúti áramlási ellenállást növeli. A szedáció hipoventilációt okozhat, és kifejezett hypoxia léphet fel lavage végzése során vagy anaemiás betegben is. A kötelezõ pulzus-oximéterrel történõ monitorozás növeli a bronchoscopia biztonságát. Rossz légzésfunkciójú betegekben a hypoxia elhúzódhat és többórás oxigénpótlás válhat – a bronchoscopiát követõen is – szükségessé. Súlyos COPD-ben (FEV1 < 1 liter) a komolyabb szövõdmények összességében gyakoribbak. Légzési elégtelenségben szenvedõ betegeknél az orrszondán történõ oxigénpótlás során – jó oxigénszaturációs értékek ellenére – széndioxid-retenció alakulhat ki. Ilyen betegekben a bronchoscopiához adott szedatívum hasonlóképpen széndioxid-retenció veszélyével jár. Bronchoscopia során gyakori a szívritmuszavar. A tachycardián túl hypoxiás betegekben súlyos aritmiák elõfordulásával számolhatunk. Kóros EKGgörbe és hypoxiát jelzõ vérgázértékek, illetve instabil angina esetén a vizsgálat alatt EKG-monitorozás szükséges. Az akut szívinfarktus korai szakában bronchoscopiát csak tubuscsere vagy leszívás céljával végzünk, a beavatkozás kockázata 6 hét után csökken. Antibiotikum profilaxis Bronchoscopiát követõen nem ritka a láz, különösen, ha lavage-t is végzünk. A hörgõk nyálkahár69

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... tyáját vagy a tüdõparenchymát traumatizáló mintavétel bacteriaemiával, távoli szervek gyulladásos megbetegedésével járhat. A bakteriális endocarditis kockázata általában mûbillentyû-beültetést, anamnézisben szereplõ endocarditist követõen, valamint congenitalis vitiumokban nagy. Ízületi totál-endoprotézisek haematogen fertõzõdése rheumatoid arthritis, SLE-arthropathia, immunszuppresszió, haemophilia, inzulint igénylõ cukorbetegség, illetve malnutríció esetén gyakori. Antibiotikum profilaxis gyulladásos tüdõbetegségek (tályog, bronchiectasia stb.) esetén végzett bronchoscopiánál szükséges, ha a fenti, fokozott kockázatú esetekben, illetve aspleniában biopsziát tervezünk. A szokásos gyógyszerelés 2 g amoxicillin vagy 600 mg clindamycin per os két órával a tükrözés elõtt. Infekciókontroll, kórházhigiénés szempontok a bronchológiában A betegek és a személyzet nosocomialis fertõzései, illetve ezek megelõzése. Endogén infekcióról bronchoscopiával kapcsolatban olyankor beszélünk, ha a légzõrendszer nyálkahártyáján kolonizáló baktériumok jutnak a véráramba a barriert sértõ mintavétel (pl. excisio) során, és a betegnél pl. endocarditis alakul ki. Exogén infekció esetén szennyezett endoszkóppal viszünk az elõzõ betegbõl vagy a környezetbõl M. tbc-t, Pseudomonas törzseket vagy hepatitis C vírust a vizsgált egyénbe. A transzmisszió mechanizmusában gyakran a mikroorganizmusok által a munkacsatornában alkotott biofilmek vagy a szenynyezett öblítõvíz szerepelnek rezervoárként. Az endoszkópok ún. „high-level desinfection”-t igényelnek, amely mellett a HIV, a hepatitis B és C vírusok is elpusztulnak. Bronchoscoppal átvitt fertõzések gyanúja esetén célzott leoltások szükségesek az endoszkópról, a tartozékokról és az öblítõvízbõl. A fertõzésátvitel bizonyításához minden vizsgálatnál rögzíteni kell a használt bronchoscop gyártási számát. Higiénés szempontok miatt a vizsgálóhelyiségnek el kell különülnie a tisztító és fertõtlenítõ helyiségtõl. A fertõtlenített bronchoscopok nem tarthatók habszivaccsal bélelt gyári kofferjükben. Mivel bronchoscopia elõtt a beteg fertõzõ volta csak ritkán ismeretes, ezért minden betegnél ugyanazon szigorú rendszabályok indokoltak. A személyzetnek köpenyt, védõöltözetet, maszkot 70

65-87

és kesztyût kell viselnie, és kezet kell mosnia minden vizsgálat elõtt és után. Az endoszkópos személyzet hepatitis B vakcinációja kötelezõ. Néhány speciális diagnosztikus módszer részletes ismertetése Autofluoreszcens bronchoscopia Definíció A szöveti autofluoreszcencia (AF) detektálásán alapul. Az AF relatíve gyenge, a submucosában található fluorochromok (elasztin, kollagén, porfirin, flavinok) arányától, az epithelium vastagságától, a tumor hyperaemiájától függ. A korai stádiumú, preinvazív léziók esetén (dysplasia/carcinoma in situ) a diagnosztikus szenzitivitás emelhetõ. Flexibilis bronchoscopia során a hagyományos fehér fénnyel történõ megvilágítás mellett kék színû excitációs fényt alkalmazunk a hörgõk vizsgálatára. Az ép területek kék fénnyel megvilágítva zöldes, megtartott AF-et, míg a kóros területek sötét, barnás-vöröses AF-csökkenést mutatnak. A gyanúsnak ítélt területekrõl célzott szövettani anyagvétel történik. Felszerelés Lézerfényt, illetve a hazai gyakorlatban nem-koherens excitációs fényt (xenonlámpa) használunk. A fényforráshoz és a bronchoscophoz videokamera tartozik. A bronchoscopra csatlakoztatott kamerába szerelt speciális szûrõrendszer lehetõvé teszi az egyébként gyenge AF felerõsítését. Személyzet Gyakorlott vizsgáló mellett egy bronchológus asszisztens elegendõ. Technika A hagyományos fehér fénnyel történõ bronchoscopos vizsgálatot követõen autofluoreszcens módra kapcsolunk át, majd ismételten megvizsgáljuk a hörgõrendszert. A bronchoscop okulárjába épített szûrõ lehetõvé teszi a szabad szemmel történõ vizsgálatot is. Az AF-csökkenést mutató területekrõl (zöldes „normális” területek helyett barnás-vörös sötétebb foltok) célzott biopszia történik szövettani feldolgozás céljából. Indikációk Mûtét elõtt a resectiós vonal pontosabb meghatározása. Tisztázatlan eredetû, tumorgyanús endoMEDICINA THORACALIS LVIII./3.

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... bronchialis elváltozások, neoadjuváns kezelést követõen végzett kontroll bronchoscopia, egyéb tumorgyanú miatti rutin bronchoscopos vizsgálati indikációk esetén. Kontraindikációk Megegyezik a fiberoscopiánál leírtakkal. Akut bronchitis, nyálkahártyavérzés nehezíti a nyálkahártya megítélését. Szövõdmények Megegyeznek a fiberoscopiánál leírtakkal. Transbronchialis tûaspirációs biopszia (TBNA) Definíció A TBNA bronchoscopos vizsgálómódszer, az extrabronchialis nyirokcsomók pungálása során leggyakrabban a tüdõcarcinoma stádiumának meghatározását végezzük. Ritkábban perifériás elváltozások diagnosztizálására használjuk. Segítségével a hörgõfal mögül, a nem látható területrõl nyerhetünk mintát. Felszerelés A bronchoscopiához szükséges eszközökön túlmenõen szükséges egy erre a célra fejlesztett tû (TBNA tû). Citológiai és hisztológiai tût használhatunk. A submucosus elváltozásokból tervezett mintavételek kivételével a tû javasolt hossza legalább 13 mm. A bronchoscop sérülésének veszélye miatt különösen körültekintõen kell eljárni a vizsgálat során. Személyzet Gyakorlott vizsgálóorvos a vizsgálat elvégzésére, valamint legalább két bronchológus asszisztens. A vizsgálatban részt vevõ egészségügyi személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást és a minták szakszerû kezelését. Anesztézia és monitorozás A beavatkozás helyi vagy általános érzéstelenítésben végezhetõ. Technika TBNA használata elõtt a radiológiai dokumentáció (CT-filmek) áttekintése szükséges. Igen fontos a pontos anatómiai ismeret. A tû típusának kiválasztása a lézió elhelyezkedésének és méretének függvénye. A tumorstaging céljából tervezett TBNA vizsgálatot az endobronchialis mintavételt megelõzõen MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

65-87

végezzük, a legrosszabb prognózist jelentõ (N3) nyirokcsomókból történõ mintavétellel kezdve. A hörgõfalon való átszúrás után, szívás alatt a tût mozgatva nyerünk megfelelõ mennyiségû és minõségû mintát. Mielõtt a tût a hörgõfalból visszahúznánk, a vákuumot megszüntetjük. Indikációk Diagnózis és stádium-meghatározás malignus folyamatok esetén a mediastinalis, hilaris, submucosalis, endobronchialis vagy perifériás elváltozásból. Többszöri mintavétel javítja a találati arányt. Benignus folyamatok, pl. sarcoidosis diagnózisa, egyéb, a hörgõfallal összefekvõ, illetve a közelében lévõ elváltozások. Kontraindikációk A legtöbb kontraindikáció relatív. Légzési elégtelenség, ismert vérzészavar különös figyelmet igényel. Kockázat A TBNA biztonságosan végezhetõ beavatkozás. A leggyakoribb szövõdmények: vérzés, pneumothorax, pneumomediastinum. Nagyobb vérzés igen ritka, még ér punkciója esetén is. Képzés és kompetencia A képzés során 15 felügyelt vizsgálat szükséges az alaptudás elsajátításához. A kompetencia fenntartásához évi 10 vizsgálat szükséges. Endobronchialis ultrahang (EBUS) Definíció A trachea és a hörgõk falának és a közvetlen extraluminalis képleteknek a megítélésére alkalmas módszer, melynek során a bronchoscop munkacsatornáján levezetett ultrahangszonda segítségével vizsgálunk. Újabban speciális ultrahangvizsgálatokra tervezett endoszkópokat használnak. Felszerelés A bronchoscopos ultrahangvizsgálatra tervezett transducerek két típusa ismert: a szektoriális, valamint a körkörös transducer, mely 360°-os képalkotásra alkalmas. Utóbbi a centrális képletek vizsgálatára ballon végû, desztillált vízzel feltölthetõ katéterben található. A perifériás árnyékok vizsgálatára használt transducer nem igényel feltölthetõ ballont, 71

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... direkt kontaktusban van a perifériás elváltozásokkal a vizsgálat során. Ultrahang-processzor és az ultrahangos fejet forgató „driving unit” tartozik még az eszközökhöz. Az újabb ultrahangos endoszkópokkal lehetõség van egyidejû tûbiopsziás mintavételre is. Személyzet Gyakorlott vizsgáló a vizsgálat elvégzésére; egy bronchológus asszisztens elegendõ. A vizsgálatban részt vevõ egészségügyi személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást és a minták szakszerû kezelését. Technika A megfelelõ átmérõjû munkacsatornával rendelkezõ videoendoszkópon levezetett ultrahangos szondát centrális területek vizsgálata során a desztillált vízzel feltöltött ballonnal együtt óvatosan mozgathatjuk a hörgõkben. A trachea vizsgálata során elõzetesen oxigenizáljuk a beteget, rövid ideig vizsgáljuk. Perifériás elváltozások ultrahangvizsgálatakor képerõsítõt használhatunk a megfelelõ pozicionáláshoz. Az endoszkópos képet célszerû rögzíteni a vizsgálatot követõ részletes kiértékelés céljából. Indikációk Tumorstaging (TBNA-val együtt alkalmazva), korai stádiumú léziók fali terjedésének megítélése, kóros mediastinalis struktúrák vizsgálata. Kontraindikációk A flexibilis bronchoscopiánál leírtakkal megegyezõek. A helyi érzéstelenítésben végzett vizsgálat a betegtõl a szokásosnál nagyobb közremûködést igényel. Szövõdmények A flexibilis bronchoscopiánál leírtakkal megegyezõek.

65-87

A leggyakoribb terápiás célú beavatkozás a légúti váladék bronchoscopos leszívása, melyet gyakran tracheatubuson vagy tracheostomán (kanülön) keresztül kell elvégezni. A terápiás hörgõmosást (altatásban, akár több liter mosófolyadékkal) alveolaris proteinosis, cysticus fibrosis eseteiben sikerrel alkalmazzák. Légúti idegentest-eltávolítás: Az elsõ bronchoscopos vizsgálatot 1897-ben Killian idegentest-eltávolítás céljából végezte. Felnõtteknél ritka indikációja a bronchoscopiának. Az aspiráció okozhat azonnali fulladásos tüneteket (centrális légutakban elhelyezkedõ idegentest), illetve vérzést, ismétlõdõ tüdõgyulladást, bronchiectasiát. Radiológiai vizsgálat direkt és indirekt jelei segíthetik az idegentest lokalizációját. Idegentest-aspiráció gyanúja esetén a bronchoscopos vizsgálat elvégzése kötelezõ. A diagnózis ismeretében az ödémacsökkentõ, vérzéscsillapító, gyulladáscsökkentõ kezelés megelõzheti az extractiót. Felnõtteknél a hajlékony eszközzel az intrabronchialis lokalizáció és az eltávolítás az esetek egy részében elvégezhetõ, azonban a merev bronchoscop használata esetenként elkerülhetetlen, illetve életmentõ lehet. Rigid bronchoscopia Definíció Invazív vizsgálómódszer a hangszalagok, a légcsõ és a bronchusrendszer áttekintésére. A tüdõbetegségek diagnosztikájában és terápiájában egyaránt használatos. Elvégezhetõ bronchoscopos rendelõben, mûtõben, kivételesen intenzív osztályon a megfelelõ anesztéziai háttér biztosítása mellett. Gyakran kombinálják flexibilis bronchoscop használatával a distalis légutak jobb áttekinthetõsége, valamint a szívás jobb kivitelezhetõsége miatt.

Felnõttkori terápiás bronchoscopia

Felszerelés Különbözõ méretû bronchoscop-tubusok, fényforrás, legalább 0°-os, de lehetõség szerint 30°-os és 90°-os optika. Különbözõ excisorok, idegentestfogók, biopsziás tûk szükségesek a beavatkozásokhoz. Képrögzítési lehetõség szükséges. Öblítési, szívási lehetõség elengedhetetlen.

A felnõttkori bronchoscopos beavatkozások több mint 95%-a diagnosztikus célból történik, az esetek többségében bronchofiberoscoppal.

Személyzet Gyakorlott vizsgáló a vizsgálat elvégzésére, valamint egy aneszteziológus, legalább két, broncholó-

Képzés és kompetencia Negyven, felügyelet melletti vizsgálatot követõen évi 25 vizsgálat szükséges a kompetenciához.

72

MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... giai vizsgálatokban jártas asszisztens. A vizsgálatban részt vevõ egészségügyi személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást és a minták szakszerû kezelését. Anesztézia és monitorozás Általában altatásban végezzük, relaxációval vagy relaxáció nélkül. Biztosítani kell a beteg vizsgálat körüli monitorozását pulzus-oximéterrel, EKG-monitorral, valamint a vizsgálat végzésének helyétõl függõen valamennyi, a biztonságos anesztéziához szükséges egyéb feltételt. Technika Fekvõ testhelyzetben, alátámasztott nyakkal végezzük. Mozgatható fejtámla szükséges a megfelelõ nyakpozíció beállításához. Intubáláskor az epiglottis megemelése után a hangszalagok vizsgálata történik, majd 90 fokos elfordítás után áthaladunk a hangrésen. Vizsgálat közben gézlapot használva az ujjainkkal vagy mûanyag fogvédõvel védjük a felsõ fogsort. A tracheában visszafordítjuk a bronchoscopot. Biztosítjuk a lélegeztetést a bronchoscop erre a célra szolgáló nyílásán jet lélegeztetõ, ballon vagy egyéb módszerrel. A fõhörgõk vizsgálatához a beteg fejét elfordítjuk a kontralateralis váll irányába. A trachea és a fõhörgõk vizsgálata után 30 és 90 fokos optikával a lebenyhörgõk is betekinthetõk. Ezt követõen végezhetjük a tervezett beavatkozást (stent, lézer, idegentest-eltávolítás, elektrokauter, tágítás, merevtû-aspiráció stb.). Indikációk Nagyobb vérzés, idegentest-eltávolítás, tágítás, légutat obstruáló folyamat megoldása, lézerkezelés, stentbehelyezés. Kontraindikációk Instabil nyakcsigolya, súlyos maxillofacialis trauma vagy deformitás, intubációs képtelenség, ismert coagulopathia, aortaaneurysma, extrém légzési elégtelenség. Kockázatok Fogak, gége sérülése, trachea- vagy bronchusruptura a leggyakoribb kockázat, emellett mediastinalis emphysema, nyelõcsõsérülés fordulhat elõ, ezek azonban kellõ körültekintéssel elkerülhetõk. A komplikációknak 0,1% alatt kell lenniük. MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

65-87

Képzés és kompetencia A flexibilis bronchoscopiában jártas szakembernek húsz, felügyelt, önálló vizsgálat szükséges az alaptudás elsajátításához. A tudás fenntartásához évente tíz vizsgálat végzése kívánatos. Az egyes módszerek (stent, lézer stb.) elsajátításához további képzés szükséges. Lézer-bronchoscopia Definíció A lézer-bronchoscopia a lézerkészülék által elõállított energia (koherens lézerfény) bronchoscopos továbbítását jelenti az endobronchialis elváltozások kezelése céljából. Felszerelés A kereskedelmi forgalomban kapható lézertípusok közül a tüdõgyógyászati gyakorlatban leginkább az Nd-YAG (neodymium-yttrium alumínium garnet) lézer terjedt el. Ezt relatíve egyszerû endobronchialis használata, elõnyös koagulációs (vérzéscsillapítás) és vaporizációs (dezobliterációs) tulajdonságai indokolják. Személyzet A terápiás bronchoscopos beavatkozásokban jártas, merev bronchoscopos vizsgálatok végzésében megfelelõ rutinnal rendelkezõ vizsgáló. Két asszisztens egyidejû jelenléte. A lézer alkalmazására vonatkozó munkavédelmi képzésben kell részesíteni a személyzetet. A beteg és a személyzet védõszemüveget köteles viselni a beavatkozás alatt. További feltétel elméleti és gyakorlati lézer-tanfolyamon való részvétel. Technika A beavatkozás elvégezhetõ helyi érzéstelenítésben hajlékony bronchoscoppal, illetve általános érzéstelenítésben merev bronchoscoppal. A biztonságos lézerresectio a ventiláció biztosítását, a vérzés elkerülését, a lézerbehatás minimalizálását jelenti. A vérzés elkerülése miatt ajánlott az alacsony energiájú koagulálás (30-45 W), 1 s impulzushossz, 1 cm távolság a lézerszál és a kezelendõ felület között (nem kontakt mód). A lézerbehatást a mechanikus tumorresectio alkalmazásával is minimalizálhatjuk. Folyamatos szívás javasolt az égéstermékek, füst képzõdése miatt. A beteg által belélegzett oxigénkoncentráció ne haladja meg a 40%-ot az égés veszélyének 73

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... (katéter, flexibilis bronchoscop, lézerszál) elkerülése miatt. A merev eszközös beavatkozás elõnyei közé sorolható: • általános érzéstelenítés (betegnek, orvosnak egyaránt kényelmes), • a tág munkacsatorna miatt szimultán végezhetõ manipulációk, • biztonságos lélegeztetés, • egy ülésben végezhetõ lézerkezelés, mechanikus tágítás, tumorextractio. Indikáció A nagylégutakat (légcsövet, fõhörgõt, bronchus intermediust és a lebenyhörgõ bemenetét) elzáró (rendszerint primer vagy metasztatikus) rosszindulatú folyamatok, melyek kifejezett tüneteket, panaszokat okoznak. A beavatkozás általában kombinált kezelés („multimodality treatment”) része, melyet sugárkezeléssel, légúti protézis-beültetéssel lehet kiegészíteni. A beavatkozás célja az esetek túlnyomó többségében palliáció, benignus folyamatoknál (tumorok és szûkületek) kuratív jellegû is lehet. Kontraindikáció A fenti légutak izolált kompressziója. Szövõdmények Vérzés, hypoxaemia, perforáció, égési sérülések. Képzés és kompetencia Elméleti és gyakorlati lézertanfolyam elvégzése, majd tíz, felügyelet mellett elvégzett beavatkozás. Évente öt vizsgálat a kompetencia fenntartásához. Endobronchialis brachyterápia Definíció Tumorközeli endobronchialis irradiációt jelent. Legelterjedtebb formája a HDR afterloading terápia, melynek során a bronchoscoppal behelyezett katéter segítségével történik a sugárforrás célterület közelébe juttatása a relatíve nagy dózisú, rövid ideig tartó kezelés céljából. Felszerelés Az endobronchialis sugárkezelés sugárterápiás centrumokkal együttmûködve alkalmazható. A pul74

65-87

monológusok feladata az indikáció felvetése, a beavatkozás endobronchialis kivitelezhetõségének megítélése, konzultáció a sugárkezelést végzõ orvosokkal, valamint kivitelezéskor a sugárforrás vezetésére szolgáló katéter megfelelõ helyen történõ rögzítése. A kezelések gyakorisága, a dózis nagysága napjainkban sem standardizált, a vizsgálóhelyektõl függõen változhat. Személyzet Gyakorlott vizsgáló a vizsgálat elvégzésére, legalább egy bronchológus asszisztens, legalább egy sugárterápiás asszisztens, sugárterápiás – az afterloading terápiában képzett – szakember (onkoradiológiai team). A vizsgálatban részt vevõ egészségügyi személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást. Technika A betegnél – lehetõség szerint a sugárforráshoz közel esõ (optimális esetben a kezelési) helyiségben – helyi érzéstelenítést követõen bronchoscopos vizsgálatot végzünk, melynek során a számítógép által vezérelt sugárforrást befogadó katétert a célterületre juttatjuk. A katétert a beteg szájánál rögzítjük, majd egy dózis kalkulálásához, a pozíció ellenõrzéséhez szükséges megfelelõ jelölésekkel (centiméteres beosztás) ellátott markert vezetünk le a katéterbe. Röntgenfelvétel készül, ennek alapján a fizikus meghatározza a megfelelõ dózist. A sugárforrást a marker eltávolítását követõen a katéterhez csatlakoztatjuk, a kezelés számítógép által vezérelve, távirányítással történik. Indikációk Malignus folyamatok palliációja, melyek a nagylégutakat komprimálják, illetve azokba betörnek, és vérköpést, köhögést, illetve nehézlégzést okoznak. A beavatkozás feltétele: WHO 0-2 performance státus, várható élettartam > 6 hónap. Az afterloading kezelést külsõ (percutan) besugárzással kombinálják. Kuratív szándékú alkalmazása a korai stádiumú, hörgõfalon túli terjedést nem mutató, felületes tüdõdaganatok esetén mérlegelhetõ. Kontraindikációk Rossz általános állapot, mely a rutin bronchofiberoscopiát sem teszi lehetõvé, akutan vérzõ tumoros elváltozás, fistula kialakulásának a szokásosnál nagyobb kockázata, alkalmazható sugárdózis kimerítése. MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... Szövõdmények Vérzés, perforáció, fistulaképzõdés, infekció. Képzés és kompetencia Általános bronchofiberoscopos vizsgálati rutin és gyakorlat az endobronchialis daganatok ellátásában. Elektrokauterizáció, argon-plazma koaguláció Definíció Az endobronchialis elektrokauterizáció (diathermia) nagyfrekvenciás áram alkalmazásával elért szöveti koagulációt vagy vaporizációt jelent. Az argon-plazma koaguláció (APC) a monopoláris elektrokoaguláció non-kontakt változata, elektromos vezetõként argongázt használunk. Felszerelés Nagyfrekvenciás elektromos generátor, szigetelt elektródák (mono-, bipoláris), monopoláris elektróda használata esetén neutrális lemez az áramkör zárásához, kerámia szigetelésû bronchoscop, APC esetén argongázt tartalmazó palack és mikroelektróda a gáz és az elektromos áram egyidejû továbbítása céljából. Személyzet A terápiás bronchoscopos beavatkozásokban jártas, merev bronchoscopos vizsgálatok végzésében megfelelõ rutinnal rendelkezõ vizsgáló. Két asszisztens egyidejû jelenléte. A személyzetet a készülék alkalmazására vonatkozó munkavédelmi képzésben kell részesíteni. Technika A bronchoscopon keresztül levezetett elektróda segítségével a teljesítmény-beállítástól függõen koaguláció vagy vaporizáció indukálható. Elektrokauterizáció során a 20-50 W közötti energia-beállítás javasolt, 3 sec-nál hosszabb ideig alkalmazva a porcsérülés, perforáció veszélye nõ. Monopoláris kontakt elektródák esetén vérzéscsillapításra alkalmas, pontszerû végzõdésû, nyeles daganatok eltávolítására alkalmas hurok, illetve biopsziára alkalmas „hot biopsy forceps” közül választhatunk. Az APC homogén, felületes hõhatást eredményez, akutan vérzõ, nagyobb felszínû elváltozások vérzéscsillapítására javasolt. MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

65-87

Indikációk A lézer-bronchoscopia indikációival megegyezik: malignus endobronchialis tumorok, benignus endobronchialis daganatok, iatrogén stenosisok, endobronchialis vérzések. Kontraindikációk Pacemaker, fémprotézis az elektróda közelében. Szövõdmények Vérzés, perforáció, égési sérülés, stenosis. Képzés és kompetencia Merev bronchoscopos gyakorlattal rendelkezõ vizsgáló tíz, felügyelet mellett végzett beavatkozást követõen alkalmazhatja önállóan. A kompetencia megtartásához évi öt elektrokauterizáció/APC végzése szükséges. Stentimplantáció Definíció A stentek olyan légúti protézisek, melyeket preformált testnyílásokon keresztül implantálunk a légutakba rendszerint bronchoscoppal vagy annak ellenõrzése mellett. A protézisek alkalmazásának célja a légutak átjárhatóságának megtartása, felnõttkorban leggyakrabban malignus folyamatok által okozott nagylégúti szûkületek, illetve benignus szûkületek (postintubatiós stenosis, tüdõmûtét után az anastomosis helyén kialakuló szûkület, gyulladás stb.) esetén. Felszerelés Számos különbözõ stentet fejlesztettek ki, melyek alkalmazása részben az adott szûkület fajtájától, részben a vizsgáló lehetõségeitõl függ. Alapanyaga alapján (szilikon, fém, hibrid) választhatjuk meg a behelyezés eszközét, a rigid vagy flexibilis bronchoscopot. Speciális, az adott stenttípusra jellemzõ eszközök szükségesek a behelyezéshez, ezek vagy a stenttel együtt csomagolva érkeznek (behelyezéshez alkalmazott katéter fémstenteknél), vagy azokhoz ajánlott többször használatos eszközök (szilikonstent-behelyezõ eszköz). A stentek többségének behelyezéséhez röntgenátvilágító készülék is szükséges. Személyzet Legalább egy gyakorlott, az ilyen beavatkozásban jártas bronchológus, két asszisztens, akik mindketten jártasak a technikában. 75

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... Anesztézia és monitorizálás A beavatkozás általános vagy helyi érzéstelenítésben végezhetõ, stenttípustól függõen. Technika Behelyezésüket bronchoscoppal, módosított endoszkóppal (Dumon-típusú szilikonstentek) vagy saját applikációs szerkezetekkel lehet megoldani. Magyarországon a legtöbb tapasztalat a szilikonstentekkel és az Ultraflex protézisekkel kapcsolatban halmozódott fel. A bronchoscop használata az esetek túlnyomó többségében elkerülhetetlen, már csak a protézisek helyének pontos ellenõrzése miatt is. A stentek helyzetének korrigálása merev bronchoscop használatát igényelheti. Megfelelõ gyakorlat szükséges a szûkület átmérõjének és hosszának megállapításához, melyhez jelentõs segítséget nyújtanak a komputertomográfiás rekonstrukciós eljárások és a virtuális bronchoscopia. Indikációk A nagylégutak szûkületei, melyeket kompreszszió, intraluminalis térszûkítõ folyamat vagy a kettõ együttese okoz. Légúti protézissel meg lehet próbálni a nagylégúti bronchomalacia kezelését, illetve a nagylégúti fistulák zárását is. Kontraindikációk Az átjárhatóvá tett hörgõtõl distalisan a tüdõszövet nem életképes. Kerülni kell a nem-fedett fémprotézisek használatát daganatok, granulációs szövetképzõdésre hajlamos benignus szûkületek esetén. Szövõdmények A stent elmozdulása, a lumen elzáródása (proximalis, distalis végen burjánzó szövetek által, illetve váladék következtében), fistulaképzõdés, illetve a meglévõ fistulanyílás kitágulása, fertõzés. Képzés és kompetencia Stentbeültetést csak széles tapasztalattal rendelkezõ bronchológiai centrumokban lehet végezni. Merev bronchoscopia használata elemi követelmény. A szükséges gyakorlatot „modelleken” vagy állatokon lehet megszerezni. Felügyelettel elvégzett tíz stentbeültetés után javasolható az önálló beavatkozás elvégzése, és évente legalább tíz beültetés szükséges a kompetencia fenntartásához. 76

65-87

Cryoterápia Definíció A kryoterápia az endobronchialis tumorok redukciójára kifejlesztett módszer, melynek során a fagyasztás okozta citotoxikus hatás szövetelhalást hoz létre. Felszerelés A merev vagy flexibilis bronchoscopon túl szükséges a megfelelõ eszközhöz kifejlesztett kacs, valamint a hûtést elõidézõ NO2 és a kryoterápiás készülék. Személyzet A vizsgálómódszerben, valamint a flexibilis és rigid bronchoscopiában is jártas bronchológus, két tapasztalt bronchológus asszisztens. Anesztézia Általános vagy helyi érzéstelenítésben végezhetõ. Technika A szövetelhalás ismételt fagyasztási ciklusokon keresztül jön létre. A fagyasztó kacsot a tumorra vagy a tumorba helyezzük, és többször néhány másodpercig fagyasztjuk. A hatás késleltetett, ezért kontroll bronchoscopia mindenképpen szükséges a bennmaradt debris eltávolítására. Indikációk A kryoterápia endobronchialis tumorok kezelésére használatos. Tekintettel az elnyújtott hatásra, nem az elsõként választandó módszer, ha a légút felszabadítása a cél. A fibroticus hegek nem érzékenyek a fagyasztásra. Hasznos segítség lehet idegentest-eltávolításban is. Kontraindikációk Életet veszélyeztetõ légúti obstrukció esetén használata kontraindikált. Szövõdmények A szövõdmények igen ritkák, a bronchusporcok ellenállóak a fagyasztással szemben. A késõi vérzés lehetõsége miatt a beavatkozás után a betegek fokozott ellenõrzést igényelnek. Képzés és kompetencia A tapasztalt bronchológusnak legalább öt felügyelt vizsgálat szükséges az alap kompetenciához, évi öt vizsgálat annak fenntartásához. MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... A tüdõ percutan transthoracalis tûbiopsziája Tisztázatlan infiltrátumok, kerekárnyékok röntgenerõsítõ vagy CT ellenõrzése mellett megszúrhatóak, belõlük szövettani, citológiai vagy mikrobiológiai vizsgálatra minta nyerhetõ. A citológiai mintavételre alkalmas (pl. aspirációs) vékonytûk mellett épp ilyen vékony, szövettani mintát adó ún. vágótûket is használhatunk. Ultrahangvezérelt biopszia végezhetõ, ha a képlet érinti a pleurát. A gyakorlatban többnyire átvilágító (C-íves képerõsítõ) vagy CT alatt szúrunk. A mintavétel megválasztásában az osztályos orvos konzultál a biopsziát végzõ pulmonológussal vagy radiológussal. Indikációk Az indikációkat illetõen az újabb képalkotó eljárások (PET), a citodiagnosztika fejlõdése és újabb tûtípusok megjelenése hozott némi változást (4. táblázat). 4. táblázat Szoliter vagy multiplex pulmonalis kerekárnyék Parenchyma-beszûrõdés, üregárnyék Endobronchialis komponens nélküli hilusi tumor Mediastinalis tumor Malignitásra gyanús pleura-megvastagodás

Mellkasröntgenen észlelt szoliter kerekárnyék esetén CT-vizsgálatot kérünk a pontos lokalizáció és a nyirokcsomó-státus megítélése céljából. Az árnyék malignus voltának valószínûsége növekszik annak méretével, bizonyos radiológiai ismérvek meglétekor, a beteg életkorával, dohányos voltával, illetve az anamnézisben szereplõ vérköpéssel. Ha a malignitás valószínûsége nagy és a beteg operálható, diagnosztikus resectio indikált. A multiplex kerekárnyékok punkciója – olyan betegben, akinél nem tudunk malignus betegségrõl vagy régóta remisszióban van – benignus kórképek kizárása céljából lehet szükséges (pl. gombafertõzés, Wegener-granulomatosis stb.). MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

65-87

Kontraindikációk A punkció fokozott kockázattal jár rossz légzésfunkciós értékek, légzési elégtelenség, gépi lélegeztetés, pulmonalis hypertonia, alvadászavar, ellenoldali pulmonectomia vagy roncstüdõ esetén. A vascularis léziók, illetve az Echinococcus-cysta CT-vizsgálattal azonosíthatók, biopsziájuk kerülendõ. Fontos, hogy a beteg mûködjön együtt velünk, mivel egy váratlan, hirtelen mozdulat vagy köhögés – miközben a tû a tüdõparenchymában van – a képletek beszakadásához és szövõdményekhez vezethet. Nem végzünk tûbiopsziát akut myocardialis infarktust követõ hat héten belül. A biopsziát megelõzõen megkövetelhetõ vizsgálatok Alvadási paraméterek: a vérzés kockázata fokozott uraemiában, májbetegségben, thrombocytopenia, alvadászavar, pulmonalis hypertonia stb. esetén. Percutan tûbiopszia elõtt ismernünk kell a beteg thrombocytaszámát és prothrombin-értékét; 100 000/ml alatti thrombocytaszám, 1,4-nél magasabb INR-érték ellenjavallatot jelent. 10 g/dl haemoglobin-érték alatt az anaemia a biopszia elõtt korrigálandó. Az orális alvadásgátló kezelésrõl, ha az valamely oknál fogva nem hagyható el, át kell állnunk heparin adására (amelyet a biopszia napján a beteg nem kap meg). A thrombocyta-aggregációt gátló szerek elhagyásának szükségességét még nem tisztázták korrekt vizsgálatban. Légzésfunkció: a biopszia elõtt légzésfunkciós vizsgálat szükséges. Oka: a légmell, mint szövõdmény gyakoribb emphysemás hiperinfláció esetén. Sokszor igényel csövezést az obstruktív tüdõbetegben kialakuló pneumothorax. Ha a FEV1 -érték nem éri el a kellérték 35%-át, a biopsziát ellenjavalljuk, kivéve ha a tumor és a pleura szoros kontaktusa miatt a légmell kockázata minimális. Technika A biopsziát fekvõ helyzetben végezzük, ülõ betegnél a légembolia kockázata nagyobb. A köhögés és a mély légvételek kerülendõk. A képalkotó technika kiválasztása a lézió nagyságától, elhelyezkedésétõl, átnézeti röntgenfilmeken való láthatóságától, egyéb képletekhez, fissurákhoz, 77

Diagnosztikus és terápiás bronchológia...

65-87

bullákhoz, erekhez való közelségétõl függ. A szúrás helyén a bõr és a subcutis érzésteleníthetõ. A tûvezetés idején – a biopsziás tû elõretolásakor vagy kihúzásakor – a betegnek vissza kell tartania a levegõt. A szúrások számát a fellépõ szövõdmények, a mintavétel nehézségi foka, a kapott specimen megfelelõ volta (a helyszíni citopatológus véleménye) szabja meg. A tûbiopszia szenzitivitása benignus kórformában 10-50%, malignitásra vonatkozóan pedig 7595%. A biopszia folyamán nagyon fontos a beteggel történõ együttmûködés, ezért a vizsgálatot szedáció nélkül végezzük. Esetenként per os anxiolyticum adható. A helyszíni mikroszkópos vizsgálat csökkentheti a diagnózishoz szükséges minták számát és az elégtelen anyagot tartalmazó kenetek arányát. A vágótûk használata (szövethenger) csak benignus léziók esetén jelent elõnyt.

intercostalis és a mammaria interna artériákból, illetve vénákból. Vérköpés esetén a beteget a megszúrt oldalán fektetjük, a haemothorax mellkassebészeti ellátást igényel. Elõfordulhat pericardialis tamponád, illetve a tumorsejtek szúrcsatornába való implantációja is.

A tûbiopszia diagnosztikus pontossága a fókusz nagyságától, elhelyezkedésétõl, a technika megválasztásától, a citopatológus helyszíni jelenlététõl és szakértelmétõl függ. A sejttípus meghatározásának pontossága kissejtes carcinomában közel 100%-os, a citológiai leletek jól reprodukálhatók. A „malignitás gyanúja” szövegû lelet gyakorlott citológus esetén az eredmények 4-13%-át teszi ki.

A transthoracalis tûbiopszia utáni egy órán belül a legtöbbször ptx (pontosabban 98%-uk) látható a mellkasröntgenen. Igen ritkán 24 órával a biopszia után jelentkezõ ptx is elõfordul.

Szövõdmények A vizsgálat mortalitása 1,5 ezrelék, a halál oka súlyos haemoptoe, haemothorax, a tüdõparenchyma bevérzése, illetve légembolia lehet. A leggyakoribb szövõdmény a légmell; elõfordulási arányát igen tág határok között (0-61%) adják meg. Mellûri drenázsra a betegek 3-15%-ában van szükség. CT-vel az olyan kisebb ptx is látható, amelyet a röntgenfilmen többnyire elnézünk. A ptx kockázata nagyobb, ha a szúrcsatorna légtartó tüdõparenchymán át vezet és ha az elváltozás mélyen van. A szúrások számának és a légmell elõfordulásának összefüggését újabban megkérdõjelezik. A parenchyma-bevérzés aránya 5-17%, a vérköpés aránya 1-5%. Mélyebben fekvõ gócok punkciója esetén növekszik a vérzés kockázata. Haemothorax 1,5%-ban fordul elõ, jelentõsebb vérzés indulhat az 78

A légembolia a biopsziás tû okozta bronchovenosus fistulából ered, kardiális tüneteket (mellkasi fájdalmat, keringésleállást) vagy neurológiai jeleket (góctüneteket, görcsöket) észlelünk, a szövõdmény sokszor fatális. Diagnózisunkat megerõsíti a szemfenékvizsgálat vagy a koponya CT. A légembolia kezelése: Trendelenburg-helyzet, 100%-os oxigén adása, resuscitatio. A tûbiopsziát követõ megfigyelés

A betegnek – szövõdménymentes vizsgálat után – legalább egy órát a kórházban kell maradnia – olyan helyen, ahol bármely panasz esetén (nehézlégzés, mellkasi fájdalom) a személyzetet azonnal elérheti. Határértéken lévõ légzésfunkció, kísérõbetegségek, a kórháztól távol lakó beteg esetén ambuláns vizsgálat nem jön szóba. A légmell kezelését (fektetés vagy drenázs és szívás) a ptx nagyságán túl a beteg légzési tartalékai is befolyásolják. A tensiós légmell tachycardiával, cyanosissal, hypotoniával jár, ennek gyanúja esetén azonnal röntgent kell készítenünk, hogy a ptx és a vérzés elkülöníthetõk legyenek. Személyzet Egy, a vizsgálatban jártas orvos (pulmonológus, mellkassebész, radiológus), egy szakasszisztens. Felszerelés Tûk, röntgenátvilágító (vagy CT-készülék ), ultrahang, illetve a mellûri drénbehelyezés és állandó szívás lehetõsége. Pneumothorax leszívására alkalmas, zárt rendszerû punkciós tû. MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... Diagnosztikus és terápiás bronchológia gyermekkorban Bevezetés A bronchoscopia a légutak és a tüdõ diagnosztikus és terápiás vizsgálómódszere. Ennek során a kezelést befolyásoló információk nyerhetõk a gégérõl és a hörgõrendszerrõl, ami lehetõséget biztosít a légutak szükség szerinti felszabadítására. A gyermektüdõgyógyászati gyakorlatban merev csöves bronchoscopot és bronchofiberoscopot egyaránt használnak. A bronchoscopia idejének és helyének megválasztása sürgõs esetben az elsõ észlelõ orvos feladata, életmentõ beavatkozás érdekében a beteget a legközelebbi olyan intézménybe kell szállíttatni, ahol a beavatkozás – megfelelõ felszereltség és tapasztalat birtokában – biztonsággal elvégezhetõ. Elektív bronchoscopiát a legalkalmasabb központok végezhetnek. A csecsemõk és gyermekek (továbbiakban: gyermekek) bronchoscopiájának külön tárgyalását egyrészt az életkorral és méretekkel összefüggõ különbség, másrészt az indikációk eltérõ prioritási sorrendje indokolja. A bronchoscopia elvégzésének elhatározásakor a klinikai helyzet megítélése és megfelelõ értékelése szükséges. A gyermekgyógyászati indikációk, kontraindikációk, szövõdmények, a személyi és tárgyi feltételek kiegészítõ leírásának az is a célja, hogy növelje a vizsgálatok biztonságát és hatékonyságát. Kitérünk a flexibilis és merev csöves bronchoscopia felnõttekétõl eltérõ arányára. További célkitûzés, hogy az optimális oktatási tapasztalatok leírásával hatékony tréning programok támogassák a szakma továbbadását.

65-87

tokában, a hazai hagyományt megõrizve alakítsuk ki az optimális arányt a két technika között. (A vizsgálatot a közeljövõben pulmonológiai/bronchológiai ismeretekkel rendelkezõ aneszteziológusok is fogják végezni.) Indikációk A indikációk gyakorisági sorrendje gyermekkorban eltér a felnõttkoritól. A felsoroltak a legjellemzõbbek, de az indikációk nem korlátozódnak ezekre az esetekre. • Stridor • Perzisztáló atelectasia • Terápiarezisztens, recidiváló obstruktív bronchitis (wheezing) • Visszatérõ vagy hosszan fennálló tüdõinfiltrátumok • Ismeretlen eredetû tüdõléziók • Krónikus köhögés • Vérköpés (haemoptysis) • Bronchográfia, szelektív bronchográfia • Tracheobronchialis idegentest és annak gyanúja • Endotrachealis vagy tracheostomiás tubus helyzetének és nyitottságának megítélése, a tubus által okozott károsodás felmérése • Toxikus inhaláció vagy aspiráció okozta sérülés megállapítása • Alsó légúti váladék (szekréció) és/vagy szolubilis és sejtminta nyerése (diagnosztikus bronchoalveolaris lavage = BAL) • Kefebiopszia és transbronchialis biopszia (ezekrõl a technikákról gyermekbetegekben kevesebb adat áll rendelkezésre, mint felnõtteknél) • Nehéz intubáció segítése • Terápiás bronchoalveolaris lavage • Légúti szekréció, mucosus plug eltávolítása

Merev csöves/flexibilis bronchoscopia A hazai hagyományok alapján jelenleg a gyermektüdõgyógyászok, valamint a fül-orr-gégész és gyermek fül-orr-gégész szakorvosok fõleg merev csõvel végzik a gyermekek diagnosztikus és terápiás vizsgálatát. A flexibilis bronchoscopia azokban az országokban dominál, ahol a diagnosztikus bronchoscopia elterjedését a flexibilis bronchoscop megjelenése tette lehetõvé. Ezekben az országokban flexibilis eszközzel elsõsorban gyermekgyógyászok, merev csõvel elsõsorban fül-orr-gégészek és sebészek dolgoznak. A következõ évek teendõje, hogy mindkét technika birMEDICINA THORACALIS LVIII./3.

A gyermekbronchológiai vizsgálat indikációjának kialakítását segíti a didaktikus felépítésû megközelítés: Indikáció tünetek szerint: stridor, állandó hallgatódzási lelet, haemoptysis, köhögés, bronchitis obstructiva, dyspnoe, apnoe. Indikáció mellkasröntgen alapján: pozitív Holzknecht-Jacobson-tünet (a mediastinum kilendülése belégzéskor), atelectasia, állandó mellkasröntgenárnyék, részlegesen fokozott légtartalom. Indikáció betegség szerint: aspiráció, ismétlõdõ pneumonia, krónikus obstruktív bronchitis, atípu79

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... sos asthma bronchiale, bronchiectasia vagy bronchusdeformáció gyanúja, tuberkulózis vagy gyanúja, tumorok, tüdõmûtét elõtt vagy után, cystás fibrosis, interstitialis betegség, tüdõtranszplantáció. Az indikáció kérdésköréhez tartozik annak rögzítése, hogy a negatív bronchoscopia nem felesleges bronchoscopia, mert a pozitív bronchoscopos diagnózis és az ebbõl következõ terápiás lépések elmaradásának a felsorolt helyzetekben a beteg számára káros következményei lehetnek.

65-87

Tevékenység

Beavatkozási szám/év

Bronchoscopia

50

Az alábbi elektív diagnosztikus vizsgálatok végzése speciális intézetekben javasolt: Bronchoscopos bronchusöblítés, diagnosztikus BAL 5 Bronchoscopos biopszia 5 Bronchográfia* 5 * Alkalmazása a megfelelõ kontrasztanyag hiánya miatt lényegesen csökkent

Kontraindikációk Az azonnali bronchoscopiának életet veszélyeztetõ fulladás esetén nincs ellenjavallata. Más esetekben a bronchoscopia (sürgõs vagy elektív beavatkozás) csak akkor végezhetõ el, ha a várható eredmény a lehetséges kockázatot meghaladja. Abszolút ellenjavallatok: 1) a beteg (vagy jogi képviselõje) beleegyezésének hiánya; 2) a személyi és tárgyi feltételek hiánya. A szövõdmények fokozott kockázatával jár: 1) korrigálhatatlan coagulopathia vagy vérzéses diathesis; 2) masszív haemoptysis; 3) súlyos légúti obstrukció; 4) súlyos, nehezen korrigálható hypoxaemia; 5) instabil hemodinamikai helyzet és/vagy ritmuszavarok; 6) diabeteses kóma; 7) sav-bázis, sóvíz háztartás zavarai. Ezekben az esetekben intenzív háttérrel rendelkezõ intézetben kell a beavatkozást elvégezni. Személyi feltételek, kompetencia, a bronchoscopos beavatkozások száma A vizsgálatot csak tapasztalt személyzettel, kielégítõ eszközökkel és adekvát sürgõsségi háttérrel szabad végezni. A bronchoscopia és a kapcsolódó tevékenységek biztonságát szolgálja a beavatkozások minimális számának meghatározása vizsgálóhelyenként, évente (a számok csak az adott vizsgálatra vonatkoznak). Tárgyi feltételek, felszerelés Nélkülözhetetlen felszerelések: 1) a beteg életkorának megfelelõ méretû, merev csöves és flexibilis bronchoscop és a hozzá tartozó fényforrás; 2) két, egymástól független rendszerû szívókészülék; 3) oxigénellátás; 4) pulzoximéter, EKG, vérnyomásmérésre alkalmas monitorok; 5) defibrillátor. Fontos az 80

intravénás kontrollt biztosító eszközök, az érzéstelenítõ szerek és a szövet-, illetve anyagminta gyûjtésére alkalmas tároló eszközök biztosítása. Megkívánható az álló- vagy mozgókép készítésére alkalmas fényképezõ vagy video-felszerelés. Oktatás esetén alapvetõ eszköz a tanuló ellenõrzéséhez az oktatófeltét vagy a megfelelõ videorendszer. A bronchoscopos és sürgõsségi eszközök mérete egyaránt alkalmas kell, hogy legyen a beteg vizsgálatára, másképpen: felnõttek vizsgálatára alkalmas eszközökkel – arra hivatkozva, hogy „nem volt más” – nem szabad gyermeket vizsgálni. A gyermekbronchológia részletes személyi és tárgyi feltételeinek tekintetében utalunk az Egészségügyi Közlöny (ESZCSM) LIV. évfolyam 7. szám (2004. április 7.) 2188-2193. oldalaira. Vizsgálati körülmények, asszisztencia A bronchoscopia helyét – merev és flexibilis bronchoscopia esetén egyaránt – a beteg klinikai állapota, a bronchológus képzettsége, az elérhetõ felszerelés és szakszemélyzet határozza meg. Optimális a speciálisan felszerelt kezelõ egység kialakítása könnyen elérhetõ röntgen-átvilágítás és röntgenfelvétel-készítés lehetõségével. A vizsgálat biztonságosan elvégezhetõ – a megfelelõ körülmények biztosításával – sebészeti mûtõben és intenzív osztályon (ITO) ágy melletti körülmények között. A bronchológust segítõ szakszemélyzet képzettsége terjedjen ki: 1) a beteg monitorizálására; 2) újraélesztésére; 3) az anyagminta kezelésére; 4) a felszerelés (többek között: bronchoscop és tartozékai) kezelésére, karbantartására.

MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... A kisegítõ szakszemélyzet megkívánható létszáma függ a bronchoscopos beavatkozás összetettségétõl és a beteg szedációjának, illetve anesztéziájának mértékétõl. A bronchoscopiához minimum négy fõ: bronchológus, aneszteziológus, asszisztens és a fejet tartó személy szükséges. A mûszereket megfelelõ jártasságú bronchológus asszisztens kezelje, adogassa. Ezen kívül szükséges aneszteziológus orvos és ajánlatos aneszteziológus asszisztens biztosítása a beteg monitorizálásra, a gyógyszerek adására. Ambulánsan merev csöves bronchoscopia nem végezhetõ. A flexibilis bronchoscopia ambuláns végzése nasalis vagy orális intubációval a kórállapotot, a beteg életkorát és a szedáció mértékét figyelembe véve lehetséges. A beteg és a beteg törvényes képviselõjének tájékoztatása, vizsgálatba való beleegyezése („tájékozott beleegyezés”) A tájékoztatás lényegét tekintve utalunk a felnõtteknél leírtakra. Gyermekek esetében a kiskorú törvényes képviselõjét kell tájékoztatni a vizsgálat lényegérõl, a várható eredményrõl, a vizsgálat elmaradásának kockázatáról, az esetleges szövõdményekrõl. Ugyanakkor a bronchoscopia elvégzését segíti, ha életkorának megfelelõen a gyermeket is tájékoztatjuk a vizsgálat menetérõl. A magyar törvények alapján a 14-18 év közötti gyermeknek is alá kell írnia a belegyezõ nyilatkozatot az életkornak megfelelõ tájékoztatást követõen. Bronchoscopia elõtti vizsgálatok A bronchoscopia elõtt meg kell ismerni a beteg általános és célzott kórtörténetét, fizikális vizsgálatot kell végezni. A kórtörténetnek a bronchoscopiát indikáló tényezõkön túl tartalmaznia kell az alábbi kockázati tényezõket: 1) obstruktív alvási apnoe; 2) megelõzõ altatási nehézségek; 3) fej- és nyaksebészeti beavatkozások. Az anamnézis terjedjen ki a kísérõ betegségekre, a gyógyszerérzékenységre és a megelõzõ mûtétekre. A vizsgálat elõtt meg kell mérni a beteg súlyát, értékelni kell a pulzus- és légzésszámot, valamint a vérnyomást. A gyermekeken végzett bronchoscopia elõtt MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

65-87

szükséges a kétirányú mellkas-röntgenfelvétel. Rutin laboratóriumi vizsgálat a teljes vérkép. Szükséges kiegészítõ vizsgálat lehet a szérumelektrolitok meghatározása. Relaxáció esetén ajánlott, de nem kötelezõ a szérum pseudocholinesterase-aktivitás mérése. A haemostasist (vérzési idõ, alvadási idõ, thrombocytaszám, prothrombin idõ) tervezett biopszia esetén kell rutinszerûen vizsgálni. Bakteriális endocarditis kockázata esetén bronchoscopia elõtt antibiotikum profilaxis kötelezõ (Országos Kardiológiai Intézet módszertani levele). Premedikáció (atropin) A vizsgálat leggyakoribb szövõdménye a hypoxia és a vagus hatás, kiemelten a bradycardia. Tekintettel a gyermekek fokozott érzékenységére – szemben a felnõtt gyakorlattal – az atropin premedikációt továbbra is rutinszerûen ajánljuk. Gyermekeknél rutinszerû a szorongás gyógyszeres csökkentése, a gyakorlatban általában per os vagy intramuscularis midazolammal. Narkózis, szedálás A csecsemõk és gyermekek narkózisához/szedációjához minden részletre kiterjedõ irányelvek ismeretesek. A narkózis vagy szedálás menete az aneszteziológus szuverén felelõssége, ezért itt csak a teljes bronchoscopos teamet érintõ tényezõket emeljük ki. A beteg jó fizikális állapotát, érzelmi stabilitását a vizsgálat körülményeivel kell biztosítani. Az endoszkópos vizsgáló nyugodt, bizalomgerjesztõ légköre, a beteg megfelelõ tájékozottsága csökkenti a gyógyszeres nyugtatás igényét. Relaxáció nélküli vizsgálatnál a kóros légúti dinamika által okozott elváltozások diagnózisát elmulaszthatjuk, ha az erõteljes szedáció a kelleténél jobban elnyomja a spontán légzést és az izomtónust. Megfordítva: elégtelen szedáció esetén nagyobb az eszköz által okozható trauma veszélye, a vizsgálat körülményei nem optimálisak. A vizsgálat során kötelezõ narkózis-jegyzõkönyvet vezetni. A jegyzõkönyvben a legfontosabb élettani paramétereket (pulzusszám, légzésszám, O2szaturáció), az alkalmazott gyógyszereket (idõpont, dózis) és a bronchoscopia fázisait (intubáció, reintubáció, extubáció stb.) kell folyamatosan rögzíteni. 81

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... Helyi érzéstelenítés A légutak hatékony helyi érzéstelenítése lényeges a beteg komfortjának biztosításához, az öklendezési és gégereflex megszüntetéséhez. Kivételt jelenthetnek az arteficiális légutat biztosító és a sürgõsségi intubációhoz végzett vizsgálatok. A választott helyi érzéstelenítõ toxicitása minimális legyen. Napjainkban a leggyakrabban használt helyi érzéstelenítõ az 1 vagy 2%-os Lidocain oldat. Maximális adagja: 3-4 mg/kg. A beadott gyógyszerek mennyiségét rögzítõ feljegyzést meg kell õrizni. A beteg megfigyelése a vizsgálat alatt (monitorozás) A beteg megfigyeléséhez tartozik a pulzus, a légzés, az EKG folyamatos értékelése, a beteg színének és a fej pozíciójának ellenõrzése. Nyomatékosan ajánlott a gázcsere folyamatos követése pulzoximetriával. A nyugtatott beteget egy pillanatra sem szabad magára hagyni, szakképzett asszisztens felügyeletét kell biztosítani. A gyermeket a bronchoscopia után az alkalmazott narkotikum(ok)tól függõen kell monitorozni. Amennyiben oxigén pótlására volt szükség, az oxigént addig kell adni, amíg az oxigénszaturáció a légköri levegõn nem normalizálódik. Ambuláns vizsgálat esetén a gyermek az alkalmazott gyógyszer(ek) farmakológiai tulajdonságait figyelembe véve engedhetõ haza. Mintavételi módszerek, terápiás bronchoscopia (idegentest-eltávolítás) A bronchoscopia során rutinszerûen küldünk hörgõváladékot bakteriális tenyésztésre, indokolt esetben M. tbc kimutatására. Diagnosztikus BAL indokolt diffúz interstitialis tüdõbetegségekben (EAA, IPP stb.), anyagcsere-betegségekben és kórokozók kimutatására. Hörgõnyálkahártya-biopsziát végzünk primer ciliaris dyskinesia (PCD) gyanúja esetén és terápiarezisztens krónikus obstruktív bronchitisben. A hörgõfelszínrõl kefebiopsziával citológiai minta nyerhetõ. A bronchoscopiát tüdõtranszplantáció esetén és egyes ritka parenchymás betegségek vizsgálatakor transbronchialis biopsziával egészíthetjük ki. Mindegyik módszerre igaz, hogy elvégzése akkor indokolt, ha a hisztopatológiai diagnózisnak terápiás vagy prognosztikus következményei vannak. MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

65-87

Légúti idegentestek eltávolítása: endobronchialis szövettöbbletek, tumorok ritkák gyermekkorban, ezzel szemben a légúti idegentestek elõfordulása gyakoribb, mint felnõttkorban. A légúti idegentest vagy kóros szövet eltávolítása gyermekkorban mind a biztonságosság, mind a hatékonyság szempontjából merev csöves bronchoscopiával javasolt. Gyermekkorban az aspiráció az életet veszélyeztetõ állapot, gyanúja is a bronchoscopia abszolút indikációja, megfordítva: aspiráció gyanúja esetén a bronchoscopia elhagyása mûhiba. Ugyanakkor hangsúlyozni kell azt is, hogy a gyermek életét veszélyezteti, ha légúti idegentest-eltávolításra kényszerítenek olyan vizsgálóhelyet, ahol a biztonságos ellátáshoz a személyi és tárgyi feltételek nem adottak. A légúti idegentest eltávolítását megfelelõ gyakorlatú bronchológus végezheti, olyan asszisztenciával és eszközökkel, melyek lehetõvé teszik a váratlan helyzetek kézben tartását, a szövõdmények kezelését. Endogén idegen anyag eltávolítása bronchitis plastica fibrinosa esetén fogókkal és szívással, alveolaris proteinosisban terápiás BAL-lal lehetséges. Légúti stent: a nagylégúti szûkületek palliatív kezelésére alkalmas módszer. Fém- vagy szilikonprotézis behelyezését jelenti a stenosis területére. Gyermekeknél lényegesen ritkábban alkalmazzuk, mint felnõtteknél, merev csöves bronchoscoppal helyezhetõ be. Alkalmazása csak súlyos betegben, válogatott esetekben (vascular ring, tracheooesophagealis fistula okozta tracheomalacia) javasolt, mert a veleszületett porcgyengeség miatt kialakuló szûkületek konzervatív kezelése az esetek döntõ többségében eredményes. Szövõdmények Az életkor és az ezzel is összefüggõ súlyossági besorolás nagyfokú heterogenitása miatt a szövõdmények egységes gyermekkori gyakorisága nem adható meg. A bronchoscopia szövõdményei két fõ csoportra oszthatók: 1. a bronchoscopiát megelõzõen vagy a vizsgálat alatt alkalmazott gyógyszerek kedvezõtlen hatásai és 2. a bronchoscopiával kapcsolatos váratlan események. 1. A bronchoscopiával kapcsolatos szövõdmények legalább fele a gyógyszerek által okozott ked82

Diagnosztikus és terápiás bronchológia...

65-87

vezõtlen reakciónak tulajdonítható. A helyi érzéstelenítõ helytelen adagolása gyermekekben elsõsorban laryngospasmust, bradycardiát vagy egyéb vagus hatást eredményezhet, a túladagolás egyéb tüneteit illetõen utalunk a felnõtteknél leírtakra. Az elégtelen szedáció diszkomfortot, a túlzott szedáció légzésdepressziót okozhat. Merev csöves bronchoscopia esetén az általános érzéstelenítés miatt számolni kell a relaxáns okozta, gyermekkorban meglehetõsen ritka szövõdményekkel is. 2. A bronchoscopia szövõdményeként jelentkezõ hypoxaemia oxigénpótlást tesz szükségessé. A hypoxaemia fõ okai: a megnövekedett légúti ellenállás, a túl erõteljes nyugtatás és a ventiláció-perfúzió viszonyának zavarai. Bronchoscopiát követõ hõemelkedés, ritkán láz különösen bronchoalveolaris lavage alkalmazásakor jelentkezhet. A bronchoscopia mechanikus szövõdményei az epistaxis, a pneumothorax és a haemoptysis. A haemoptysis leggyakoribb oka a biopszia. A merev csöves bronchoscopia leggyakoribb szövõdménye az intubációs laryngitis.

A bronchoscopiát komplikáló fertõzések nem gyakoriak. A nosocomialis infekció megelõzése az eszközök megfelelõ tisztításával lehetséges.

IRODALOM:

• Dulka E, Bán É, Strausz J: Bronchoscopos anyagvételi módszer, a védett hörgõkefe szerepe az alsó légúti infekciók vizsgálatában. Orv. Hetil. 145:1123-1126, 2004 • Dunagan DP, Burke HL, Aquino SL et al: Fiberoptic bronchoscopy in coronary care unit patients. Indications, safety, and clinical implications. Chest 114:16601667, 1998 • Fish GD, Stanley JH, Miller KS et al: Postbiopsy pneumothorax: Estimating the risk by chest radiography and pulmonary function tests. AJR 150:71-74, 1988 • Grahmann PR, Schoder A, Warzelhan J et al: Bronchoskopie und Herzrhythmusveranderungen. Ist eine Pramedication mit Atropin stets erforderlich? Pneumologie 56:593-598, 2002 • Herth FJF, Becker HD, Ernst A: Aspirin does not increase bleeding complications after transbronchial biopsy. Chest 122:1461-1464, 2002 • Hien P, Morr H: Acetylsalicylsaure und bioptische Verfahren in der Pneumologie. Pneumologie 55:311-319, 2001 • Hill PC, Spagnolo SV, Hockstein MJ: Pneumothorax with fine-needle aspiration of thoracic lesions. Is spirometry a predictor? Chest 104:1017-1020, 1993 • Jones AM, O'Driscoll R: Do all patients require supplemental oxygen during flexible bronchoscopy? Chest 119:1906-1909, 2000 • Kardos L, Nagy E, Morvay Z és mtsai: CT-vezérelt szövethenger biopszia jelentõsége gócos tüdõelváltozások diagnosztikájában. Orv. Hetil. 140:931-933, 1999 • Kirschke DL, Jones TF, Craig AS et al: Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes. N. Engl. J. Med. 348:214-220, 2003 • Kiss K, Pápai Zs, Szima M, Kis S, Strausz J: Bronchofiberoscopia az intenzív osztályokon. Orv. Hetil. 137:1689-1691, 1996 • Klein JS, Zarka MA: Transthoracic needle biopsy: An overview. J. Thorac. Imaging 12:232-249, 1997 • Korteweg C, van Mackelenbergh B, Zanen P, Schramel F: Optimal premedication for diagnostic flexible fiberoptic bronchoscopy without sedation. A randomized phase II study. J. Bronchol. 11:12-16, 2004 • Kovács G, Dulka E, Márk Zs, Moldvay J, Morócz É, Putz Zs, Strausz J: Autofluorescens bronchoscópiával szerzett tapasztalataink. Orv. Hetil. 145:14731478, 2004 • Kozak EA, Brath LK: Do „screening” coagulation tests predict bleeding in patients undergoing fiberoptic bronchoscopy with biopsy? Chest 106:703-705, 1994 • Kristensen MS, Milman N, Jarnvig IL: Pulse oximetry at fibre – optic bronchoscopy in local anaesthesia: indication for postbronchoscopy oxygen supplementation? Respir. Med. 92:432-437, 1998

Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnõttkorban • Alvarado CJ, Reichelderfer M: APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Am. J. Infect. Control 28:138-155, 2000 • Anderson CLV, Crespo JCA, Lie TH: Risk of pneumothorax not increased by obstructive lung disease in percutaneous needle biopsy. Chest 105:1705-1708, 1994 • Bjortuft O, Brosstad F, Boe J: Bronchoscopy with transbronchial biopsies: measurement of bleeding volume and evaluation of the predictive value of coagulation tests. Eur. Respir. J. 12:1025-1027, 1998 • Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, Becker HD, Cavaliere S, Colt H, DiazJimenez JP, Dumon JF, Edell E, Kovitz KL, Macha HN, Mehta AC, Marel M, Noppen M, Strausz J, Sutedja TG: ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur. Respir. J. 19:356-373, 2002 • Bölcskei PL, Dierkesmann R, Becker HD, Bolliger CT, Frank W, Feritag L, Gottschall DA, Haussinger K, Huber R, Kirsten D, Kreutzer W, Loddenkemper R, Macha HN, Mader I, Mall W, Morr H, Nakhosteen J, Strausz J, Tekolf E, Wagner M, Wilkens H, Witt Ch: Empfehlungen zur bronchoskopischen Behandlung tracheobronchialer Verschlüsse, Stenosen und muraler maligner Tumoren. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie Arbeitsgruppe „Qualitatsicherung in der Bronchologie”. Pneumologie 52:243-248, 1998 • British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 56:i1-i21, 2001 • Strausz J (szerk): Bronchologia. Springer, Budapest, 1995 BTS guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 56:89-108, 2001 • Colt HG, Morris JF: Fiberoptic bronchoscopy without premedication. A retrospective study. Chest 98:1327-1330, 1990 • Cowl CT, Prakash UBS, Kruger BR: The role of anticholinergics in bronchoscopy. A randomized clinical trial. Chest 118:188-192, 2000 • Czelenk F: Invazív beavatkozások jogkörnyezete (tájékozott beleegyezés). MOTESZ Magazin 5:50-61, 2000 • Detterbeck FC, DeCamp MM, Kohman LJ et al: Invasive staging. The guidelines. Chest 123:167s-175s, 2003 • Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Tuberkulose: Empfehlungen zum Personal- und Zeitbedarf bei pneumologischen Untersuchungen. Bronchoskopie, Thorakoskopie, Lungen- und Pleurapunktion. Prax. Klin. Pneumol. 42:853-858, 1988

83

Infekciókontroll A gyermekbronchológiai infekciókontroll nem különbözik a felnõttek vizsgálatánál leírtaktól. Oktatás (tréning) A bronchoscopia elsajátítása egy összetett felkészítés része, melyben a tanuló egyrészt megtanulja a légúti anatómiát, fiziológiát és patofiziológiát, másrészt bizonyítja, hogy a szükséges manualitással rendelkezik. Egy ilyen tantervnek figyelmet kell fordítania a csecsemõk, gyermekek és fiatal felnõttek anatómiai és fiziológiai sajátosságaira. A bronchoscopia elsajátításának legjobb módszere egy legalább egyhónapos program, melynek során az új beavatkozások gyakorlása tapasztalt bronchológus felügyeletével történik.

MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

Diagnosztikus és terápiás bronchológia... • Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, Cook DJ: Transthoracic needle aspiration biopsy for the diagnosis of localised pulmonary lesions: a meta-analysis. Thorax 54:884-893, 1999 • Manhire A, Charig M, Clelland C et al: BTS guidelines for radiologically guided lung biopsy. Thorax 58:920-936, 2003 • Márk Zs, Bajzik G, Repa I, Strausz J: Virtuális bronchoszkópia: új noninvazív vizsgálati lehetõség a pulmonológiában. Orv. Hetil. 142:565-569, 2001 • Markus A, Haussinger K, Hauck RW, Kohlhaufl M: Bronchoskopie in Deutschland: Querschnitterhebung an 681 Institutionen. Pneumologie 54:499-507, 2000 • Milam MG, Evins E, Sahn SA: Immediate chest roentgenography following fiberoptic bronchoscopy. Chest 96:477-479, 1989 • Mogyorósi D: Betegjogok. In: Polecsák M (szerk): A betegek jogai. Vince Kiadó, Budapest, 1999, pp. 32-63 • Monostori Zs, Repa I, Badár É, Strausz J: A CT-vezérelt tûbiopsziák jelentõsége a mellkasi elváltozások diagnosztikájában. Orv. Hetil. 134:1403-1406, 1993 • Monostori Zs, Strausz J, Pápai Zs, Repa I, Heiler Z: A bronchoszkópia és a CT összehasonlító vizsgálata a hörgõrákok diagnosztikájában. Lege Artis Medicinae 5:910-914, 1995 • Morócz É, Strausz J: Endobronchialis ultraghangvizsgálat. Orv. Hetil. 143:28752879, 2002 • Patz EF, Fidler J, Knelson M et al: Significance of percutaneous needle biopsy in patients with multiple pulmonary nodules and a single known primary malignancy. Chest 107:601-604, 1995 • Poe RH, Kallay MC, Wicks CM, Odoroff CL: Predicting risk of pneumothorax in needle biopsy of the lung. Chest 85:232-235, 1984 • Prakash UBS: Prophylactic antibacterial therapy for bronchoscopy: Indications. J. Bronchol. 4:281-285, 1997 • Prakash UBS: Guidelines for training and practice of interventional pulmonology. By the numbers? J. Bronchol. 10:169-173, 2003 • Prakash UBS: Role of antisialagogues in bronchoscopy. J. Bronchol. 8:1-3, 2001 • Puttinati S, Ballerin L, Corbetta L et al: Patient satisfaction with conscious sedation for bronchoscopy. Chest 115:1437-1440, 1999 • Repa I, Berényi E, Strausz J: Various imaging techniques for the guidance of thoracic intervention procedures. In: Strausz J (Ed): Pulmonary endoscopy and biopsy techniques. European Respiratory Monograph 3:247-269, 1998 • Rivera MP, Detterbeck F, Mehta AC: Diagnosis of lung cancer. The guidelines. Chest 123:129s-136s, 2003 • Schreiber G, McCrory DC: Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer. Summary of published evidence. Chest 123:115s-128s, 2003 • Sokolowski JW, Burgher LW, Jones FL et al: ATS guidelines for percutaneous transthoracic needle biopsy. Am. Rev. Resp. Dis. 140:255-256, 1989 • Srinivasan A, Wolfenden LL, Song X et al: An outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections associated with flexible bronchoscopes. N. Engl. J. Med. 348:221227, 2003 • Strausz J, Szima B, Pápai Zs: Bronchology. ERS Learning Resource Centre, Medical Education Programme. European Respiratory Society Journals Ltd., 1999 • Strausz J: A bronchoscop szerepe a légutak nyitva tartásában. In: Pénzes I, Lorx A (szerk): A lélegeztetés elmélete és gyakorlata. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2004, pp. 665-669

MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

65-87

• Strausz J: Pulmonológia. In: Gáspár L (szerk): Lézersebészet. Springer, Budapest, 1998, pp. 165-176 • Strausz J: Management of postintubation tracheal stenosis with stent implantation. J. Bronchol. 4:294-296, 1997 • Strausz J: Postintubatios tracheastenosis kezelése stentbeültetéssel. Orv. Hetil. 137:1515-1517, 1996 • Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD: The solitary pulmonary nodule. Chest 123:89s-96s, 2003 • Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC: Invasive staging of nonsmall cell lung cancer. A review of the current evidence. Chest 123:157s-166s, 2003 • Utz JP, Prakash UBS: Indications for and contraindications to bronchoscopy. In: Prakash UBS (Ed): Bronchoscopy. Raven Press, New York, 1994 • Vitulo P, Dore R, Cerveri I et al: The role of functional respiratory tests in predicting pneumothorax during lung needle biopsy. Chest 109:612-615, 1996 • Zsiray M: Endoscopos és biopsziás vizsgálatok. In: Magyar P, Hutás I, Vastag E (szerk): Pulmonológia. Medicina, Budapest, 2002, pp. 82-107 Diagnosztikus és terápiás bronchológia gyermekkorban • Barbato A, Magarotto M, Crivellaro M et al: Use of the pediatric bronchoscope, flexible and rigid, in 51 European countries. Eur. Respir. J. 10:1761-1766, 1997 • Barbato A, Lindau LI, Scheinmann P, Warner JO, Zach M: The bronchoscope – flexible and rigid – in children. The Arcari Editore, Treviso, Italy, 1995 • Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D: Interventional pulmonary procedures guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 123:1693-1717, 2003 • Flexible endoscopy of the pediatric airways. The official statement of the American Thoracic Society adopted by the ATS Board of Directors June 1991. Am. Rev. Respir. Dis. 145:233-235, 1992 • Lengyel M: Az infekciós endocarditis megelõzése, diagnózisa és kezelése. Az Országos Kardiológiai Intézet 17. Módszertani levele, 1988 • Nagy B: Invazív beavatkozások. In: Cserháti E, Gyurkovits K, Nagy B: Gyermektüdõgyógyászat. Medicina, Budapest, pp. 83-93 • Farell PT: Rigid bronchoscopy for foreign body removal anaesthesia and ventilation. Pediat. Anest. 14:84-89, 2004 • Prakash UBS: Prophylactic antibacterial therapy for bronchoscopy: Indications. J. Bronchol. 4:281-285, 1997 • Ricz Zs: Csecsemõ- és gyermekkori endoscopos diagnosztikus beeavatkozások és mûtétek anesthesiája. In: Hirsch T, Tekulics P, Újhelyi E: Gyermekaneszteziológia és gyermekintenzív terápia. White Golden Book, 2003, pp. 264-267 • Strausz J: A bronchoscopos vizsgálatok indikációi és kontraindikációi. In: Strausz J (szerk): Bronchologia. 1995, 3. fejezet, pp. 27-31 • Székely E, Farkas E: Pediatric bronchology. University Park Press, Baltimore; Akadémiai Kiadó, Budapest, 1978 • Székely E: Paediatric bronchology In: Strausz J (Ed): Pulmonary endoscopy and biopsy techniques. Chapter 14, pp. 209-223 • Székely E: Gyermekbronchológia. In: Strausz J (szerk): Bronchologia. 1995, 10. fejezet, pp. 121-140 • Wood RE, Fink RJ: Applications of flexible fiberoptic bronchoscopes in infants and children. Chest 73:737, 1978 • Wood RE: The diagnostic effectiveness of the flexible bronchoscope in children. Pediat. Pulmonol. 1:188-192, 1985 • Wood RE: Spelunking in the pediatric airways: explorations with the flexible fiberoptic bronchoscope. Pediatr. Clin. N. Am. 31:785-799, 1985

84

Diagnosztikus és terápiás bronchológia...

65-87

Mellékletek

Flexibilis bronchoscopia Merev csöves bronchoscopia TBNA Lézerterápia Stentimplantáció Percutan transthoracalis tûbiopszia

1.

2.

100 20 20 10 20 30

25 10 10 5 10 10

1. melléklet A bronchológiai (Intervenciós pulmonológiai) jártasság megszerzéséhez (1.) és annak megtartásához évente (2.) ajánlott esetszámok

Laborvizsgálatok: Vércsoport, thrombocytaszám, savó, vérkép, alvadási paraméterek (prothrombin vagy INR) Gyógyszerek: Infúziók: • Makromolekuláris oldat (HAES, Gelifundol) • Krisztalloidok (Ringer-laktát, Salsol) • Mannisol • Bikarbonát Atropin Szteroid (Metypred 250-1000 mg) Gyógyszeroldáshoz 10 ml-es ampullában NaCl, desztillált víz Tonogen 1% Lidocain Antihisztamin Antiaritmiás gyógyszerek (Verapamil, Rytmonorm, Cordarone) Altatószerek (propofol, barbiturát, etomidát) Izomrelaxáns, antidotum Dormicum Fentanyl/egyéb ópiátok Anexate Mg-szulfát Eszközök: Tû, fecskendõ, ragtapasz, 1 cm-es géz tubusrögzítéshez, géz, törlõlap, oxigénszonda, szike, leszívókatéter-sorozat, kesztyû, sapka, maszk, szívó, branülsorozat

Oxigénforrás 0-15 l/min Ambu-ballon, Ambu-maszk Vezetõnyárs 2 db Kocher Endotrachealis tubussorozat (ID 5-10 mm) Mayo-pipa 2 db laryngoscop Fonendoszkóp Centrális vénás szett (lemosás, steril gézlapok, csipesz, olló, tûfogó, tû, varrófonál) Centrális vénás kanül Defibrillátor Conicotomiás szett Tracheotomás tubussorozat Monitor (EKG, pulzoximéter, RR-mérési lehetõség) EKG tappancs Mellkasdrenázs szett (szike, mellkasi drének, tûfogó, tû, trokár, varrófonal) Vérgázmérési lehetõség Újraélesztéshez szükséges eszközök Altató- vagy lélegeztetõgép Általános feltételek: Narkózis jegyzõkönyv Anesztézia kérelem és beleegyezési jegyzõkönyv Aneszteziológus szakorvos Posztoperatív õrzés és monitorozás lehetõsége Szükség esetén intenzív terápiás háttér

2. melléklet Bronchoscopos beavatkozások során a szedáció, illetve altatáskor az aneszteziológiához szükséges feltételek

85

MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

Diagnosztikus és terápiás bronchológia...

Kedves Betegünk! Ezzel a tájékoztatóval szeretnénk felvilágosítani Önt a légutak tervezett tükrözésérõl. Panaszai és az eddigi leletei alapján indokoltnak tartjuk a vizsgálatot, melynek során a vizsgáló orvos egy mûszer segítségével betekinthet a légcsõbe és annak elágazásaiba, a hörgõkbe. A vizsgálat leírása: helyi érzéstelenítésben vagy altatásban a szájon vagy az orron keresztül levezetjük az optikai mûszert (bronchoscopot) a légcsõbe. Amennyiben szükséges, a kisebb hörgõoszlásokat is meg tudjuk vizsgálni. A bronchoscop munkacsatornáján keresztül levezetett kicsiny fogóval, hörgõkefével vehetünk mintát, de lehetõségünk van vékony biopsziás tû használatára a hörgõfal környezetében található kóros elváltozások esetén. A mintavételt követõen bakteriológiai, szövettani, sejttani vizsgálatok történnek a betegség pontos megállapítása céljából. Merev bronchoscopos vizsgálatra ritkán kerül sor, leggyakrabban idegentest-eltávolítás, lézerkezelés, hörgõprotézis-beültetés céljából, esetleg vizsgálati szövõdmény elhárítására. A vizsgálatot végzõ orvos a tájékoztató beszélgetés során részletesen elmagyarázza az Ön esetében tervezett beavatkozást. Kérjük ügyeljen a következõkre: • 24 órával a vizsgálat elõtt NE DOHÁNYOZZON! • 4 órával a vizsgálat elõtt NE EGYEN! • 2 órával a vizsgálat elõtt NE IGYON! • Gyógyszerei bevételét beszélje meg kezelõorvosával! Lehetséges szövõdmények: teljes kockázatmentesség semmilyen orvosi beavatkozás esetén sem garantálható. A bronchoscopia során viszonylag ritkán fordulnak elõ súlyos szövõdmények, nemzetközi felmérések szerint a halálesetek aránya 1-4 százezrelék, a súlyos szövõdményeké pedig 1-3 ezrelék. A korábbi betegségeinek ismerete, a hörgõtükrözést megelõzõen végzett vizsgálatok csökkentik a szövõdmények elõfordulásának lehetõségét. A nagyobb, nehezen uralható, sebészi beavatkozást igénylõ vérzések, a gége, a légcsõ és a hörgõk sérülései nagyon ritkák. Keringési és légzési komplikációk megelõzése céljából a vizsgálat alatt lehetõség van a fontosabb paraméterek (pulzusszám, a vér oxigéntelítettsége, EKG, vérnyomás) megfigyelésére, szükség esetén orrszondán keresztül folyamatosan oxigén adagolható. A kockázat további csökkentése céljából kérjük, aláhúzással vagy bekarikázással válaszoljon az alábbi kérdésekre: 1. Tud-e Önnél erõsebb vérzékenységi hajlamról kisebb sérüléseknél vagy foghúzás során? Igen Nem 2. Könnyen keletkeznek-e kék foltok a testén? Van-e a rokonságban valakinek erre hajlama? Igen Nem

65-87

3. Tud-e Ön asztmás megbetegedésérõl, van-e valamilyen allergiája (pl. szénanátha), túlérzékenysége ételre, gyógyszerre, ragtapaszra, helyi érzéstelenítõre (Lidocain)? Igen Nem 4. Van-e magas vérnyomása, szívritmuszavara, beültetett szívritmus-szabályozója? Igen Nem 5. Van-e önnek meglazult foga, kivehetõ protézise? Igen Nem 6. Egyéb fontosnak vélt közlendõi: ..................................................................................................... ..................................................................................................... A vizsgálat utáni utasítások: a torok és a garat érzéstelenítés utáni állapota miatt kérjük, hogy a vizsgálat után 2 óráig ne igyon és ne egyen semmit! Rövid ideig rekedtséget tapasztalhat, köpetében a vizsgálatot követõ két napig vérnyomokat észlelhet, hõemelkedés, láz elõfordulhat. Amennyiben a vizsgálat során beadott gyógyszerek az Ön reakciókészségét befolyásolják, a vizsgáló orvos ezzel kapcsolatban tájékoztatást ad. Kérjük, hogy a bronchológiai rendelõt (kórházat) csak az orvossal történt megbeszélést követõen hagyja el. A vizsgálat után 24 óráig nem vezethet jármûvet és nem kezelhet gépet, hacsak az orvos erre vonatkozóan más utasítást nem ad.

A BETEG NYILATKOZATA A FELVILÁGOSÍTÓ BESZÉLGETÉS UTÁN Dr. ………………………………. ezen tájékoztatóban leírtak alapján felvilágosító beszélgetést folytatott velem, melynek során minden engem érdeklõ kérdést feltehettem, és arra megfelelõ választ kaptam. Nincs több kérdésem. A javasolt vizsgálatba, illetve az esetlegesen szükségessé váló kiegészítõ beavatkozások elvégzésébe: BELEEGYEZEM

NEM EGYEZEM BELE (annak ellenére, hogy az elutasítás esetleges, egészségre káros következményeirõl felvilágosítást kaptam)

Dátum: .......................................................................

.......................................... beteg aláírása

.................................................... orvos aláírása

3. melléklet A hörgõtükrözés (Bronchoscopia) betegtájékoztató és beleegyezõ nyilatkozat

MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

86

Diagnosztikus és terápiás bronchológia...

A fertõzés a bronchoscopia egyik lehetséges szövõdménye. Fertõzés érheti mind a beteget, mind a vizsgálatban közremûködõ személyzetet. Megelõzésében elsõdleges eszközünk a bronchoscopok szabályszerû, lelkiismeretesen végrehajtott tisztítása és fertõtlenítése. A drága, flexibilis bronchoscopok bonyolult felépítésûek, számos csatornájuk, bemélyedésük van, melyekbõl nem egyszerû feladat eltávolítani a vért és az egyéb szennyezõ anyagokat. Az alábbiakban ismertetésre kerülõ higiénés protokollt minden munkahelyen egyeztetni kell a kórház higiénikusával, és figyelembe kell venni a gyártó cég ajánlásait. Csak az Országos Tisztifõorvosi Hivatal (OTH) által engedélyezett és az Országos Kémiai Biztonsági Intézetnél (OKBI) bejelentett fertõtlenítõszerek használhatók az elõírt koncentráció és behatási idõ betartása mellett. A bronchoscopok tisztítási és fertõtlenítési folyamatának menete (ha nincs gyártói különleges elõírás): 1. Tisztítás (kézi) A flexibilis endoszkópok bevezetõ csövét közvetlenül a használat után egyszer használatos, nem bolyhosodó, mûszerfertõtlenítésre használt oldattal átitatott textíliával kell áttörölni, majd a munkacsatornát levegõvel, desztillált vízzel és végül tisztító-fertõtlenítõ oldattal kell átszívni. A mûvelet célja a váladék beszáradásának megakadályozása. A tömítési próbát („leak test”) már a tisztítóhelyiségben végezzük. (A bronchoscop sérülésére utal, ha a csatlakoztatott, nyomás alá helyezett insertiós [a vizsgálatkor a légutakba kerülõ] szakaszon alámerített állapotban buborékokat észlelünk. A kis sérülések felfedezésével elkerülhetjük az eszköz beázását a tisztítás során. A sérült bronchoscopot nem tisztítjuk tovább.) 2. Mechanikus tisztítás Mechanikus tisztításkor a bronchoscopot mûszerfertõtlenítõ kádba helyezzük úgy, hogy a fertõtlenítõ tisztítószer ellepje. Az üregekbõl a légbuborékokat el kell távolítanunk. A kiegészítõ mechanikai kezeléshez speciális tisztító keféket és túlnyomásos, levegõvel és vízzel mûködõ pisztolyokat kell használnunk. A kémiai tisztítás után bõ desztillált vizes öblítést kell végezni.

65-87

3. Fertõtlenítés A bronchoscopot (és levehetõ alkatrészeit) teljesen, buborékmentesen elmerítjük az egyfázisú fertõtlenítõ oldatban. Az elõírt behatási idõt és koncentrációt feltétlenül be kell tartani. A hajlékony bronchoscopok gépi elõkészítésénél a fertõtlenítés, tisztítás zárt gépben értendõ. Kemotermikus eljárás esetén a hõmérséklet nem emelkedhet 60°C fölé. 4. Öblítés és szárítás A bronchoscop kiemelését követõen levegõvel átfújjuk a munkacsatornát, a fertõtlenítõszer eltávolításához az eszközt és járatait bõ, steril, desztillált vízzel átöblítjük. A csatornák szárítását a gyártó elõírásainak betartásával kell végezni. 5. Sterilizálás Mivel sokszor nincs elegendõ eszközünk, két vizsgálat között szükség van a bronchoscopok gyors fertõtlenítésére. Rendelkezünk olyan egyfázisú, perecetsavat tartalmazó tisztító-fertõtlenítõ szerrel, amely 5%-os oldatban 15 perc alatt sterilizál. A mûszak végén a bronchoscopokat feltétlenül sterilizálni kell. Ahol nincs endoszkóp-sterilizáló berendezés, ott ún. „hideg sterilizálást” kell alkalmazni a gyártó cég által ajánlott fertõtlenítõszerrel. A bronchoscopot zárható fertõtlenítõ kádba kell helyezni, és teljes mértékben, buborékmentesen a fertõtlenítõ oldatba kell meríteni. A fertõtlenítõ szernek sporocid hatással kell rendelkeznie, a sterilizálási idõt és koncentrációt be kell tartani. Az öblítés és szárítás ugyanúgy történik, mint a fertõtlenítésnél (szárítás steril kendõvel, aszeptikusan). 6. Tárolás Négyrétegû steril textíliában. A többször használatos tartozékok tisztítása és fertõtlenítése ugyanúgy történik, mint a bronchoscopoké, fedett, mûszeráztató kádban. Ezt ultrahangos tisztítással egészítjük ki. Utána az eszközöket csomagoljuk és autoklávban sterilizáljuk.

4. melléklet Bronchoscopok tisztítása és fertõtlenítése

IRODALOM: • Geösel Gy: A bronchoscópok tisztítása, fertõtlenítése, a fertõzések átvitelének megakadályozása. Nõvér 11:9-10, 1998 • Mughal MM, Minai OA, Culver DA, Mehta AC: Reprocessing the bronchoscope; The challenges. Sem. Resp. Crit. Care Med. 25:443-449, 2004

87

• Pecho Z, Milassin M: Tájékoztató a fertõtlenítésrõl. „Johan Béla” Országos Epidemiológiai Központ, Budapest, 2000 • Pecho Z, Milassin M: Tájékoztató a sterilizálásról. „Johan Béla” Országos Epidemiológiai Központ, Budapest, 1999

MEDICINA THORACALIS LVIII./3.