Diagnostika a léčba dyslipidémií J. Piťha 2014
Obsah: • Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění
• Lipidové rizikové faktory • Terapie
• Zaměřeno na ICHDK • Shrnutí
Hlavní rizikové faktory KVO NEOVLIVNITELNÉ
OVLIVNITELNÉ
1) Věk
1) Kouření
2) Mužské pohlaví
2) Dyslipidémie
3) Genetické faktory
3) Hypertenze 4) Diabetes mellitus
+ 5) Renální onemocnění
Varovné hodnoty mmol/L Celkový cholesterol (mmol/L)
> 8.0
Genetická porucha, hypothyreóza
Triglyceridy (mmol/L)
> 11.0
Pankreatitida
HDL cholesterol (mmol/L)
< 0.7
Genetická porucha
LDL cholesterol (mmol/L)
5.0
Genetická porucha, hypothyreóza
Postup při zjištění dyslipidémie 1. Vyloučit sekundární příčinu 2. Určit celkové riziko
3. Zaměřit se na LDL cholesterol 4. Zaměřit se na HDL cholesterol/triglyceridy
Vyloučit sekundární příčinu • Hypothyreóza (vyšší chol.; TSH) • Diabetes mellitus 1. a 2. typu (vyšší chol. , triglyceridy, nižší HDL-C)
• Alkohol (vyšší triglyceridy) • Nefrologická onemocnění • Jaterní onemocnění
Primární příčiny Vyšší cholesterol (nad 8 mmol/l) • Familiární hypercholesterolémie (deficit apoB100) • Polygenní hypercholesterolémie
Primární příčiny Vyšší triglyceridy (nad 5 mmol/l) • Defekt lipoproteinové lipázy
• Familiální hypertriglyceridémie
Primární příčiny Vyšší cholesterol i triglyceridy • Dysbetalipoproteinémie (typ III, broad beta disease, remnant removal disease) • Familiární kombinovaná hyperlipidémie
Primární příčiny Nižší HDL cholesterol (pod 0.7 mmol/l) • Deficit LCAT (Nemoc rybího oka) • Primární hypoalfalipoproteinémíe
BMI: 35 kg*m-2 Pas – 115 cm STK – 140 mm Hg Chol – 5,2 mmol/L TAG – 2,1 mmol/L HDL - 0,98 mmol/L
LDL – 3,2 mmol/L
Určit celkové riziko 1. Již přítomné kardiovaskulární onemocnění
2.
Asymptomatičtí pacienti s více než 5% rizikem dle SCORE Diabetici 1.a 2. typu s mikroalbuminurií výrazně vyšší RF (cholesterol nad 8 mmol/L, ...)
3.
Prvostupňoví příbuzní vysoce rizikových pacientů
Současná taktika hypolipemické léčby:
• Snížit LDL cholesterol • Zvýšit ochranný HDL cholesterol • Snížit triglyceridy
Cílové hladiny LDL cholesterolu
Nízké riziko
Vysoké riziko
Velmi vysoké riziko
LDL < 3,0-3,4 mmol/l
LDL < 2,5 mmol/l
LDL < 1,8-1,5 mmol/l
Terapie dyslipidémií: 1) Režimová (dietní) terapie 2) Farmakoterapie
3) LDL aferéza 4) Transplantace jater 5) Genová terapie
REŽIMOVÁ OPATŘENÍ
POHYB,
OMEZENÍ
OMEZENÍ
IDEÁLNÍ VÁHA,
NASYCENÝCH
JEDNODUCHÝCH
ŠTÍHLÝ PAS
MASTNÝCH KYSELIN
CUKRŮ (SLADKOSTI,
(ŽIVOČIŠNÝ TUK)
BÍLÉ PEČIVO, VÍCE ZELENINY NEŽ OVOCE)
CELKOVÝ (LDL) CHOLESTEROL TRIGLYCERIDY HDL CHOLESTEROL
+
+++
+
+++
+
+++
+++
+
++
REŽIMOVÁ OPATŘENÍ
POHYB,
Nepoužívejte IDEÁLNÍ VÁHA, výtah, jděte jednu ŠTÍHLÝ PAS stanici domů pěšky.
CELKOVÝ (LDL) CHOLESTEROL TRIGLYCERIDY HDL CHOLESTEROL
OMEZENÍ
Vynechejte 1-2 dny v týdnu maso, případně si dejte rybu.
Omezte sladkosti, JEDNODUCHÝCH bílé pečivo, jezte CUKRŮ (SLADKOSTI, více zeleniny a ovoce. BÍLÉ PEČIVO, VÍCE
+
+++
+
+++
+
+++
+++
+
++
ZELENINY NEŽ
HYPOLIPEMICKÁ TERAPIE STATINY
RESINY
EZETIMIB
FIBRÁTY
NIACIN*
+++
+
+
+
++
TRIGLYCERIDY
+
-
+
+++
+++
HDL
+
+-
+-
++
+++
CELKOVÝ (LDL)
CHOLESTEROL
CHOLESTEROL
Statiny: Statin
Běžná denní dávka
Rozmezí
Atorvastatin
40
10-80
Fluvastatin
80
20-80
Lovastatin
40
20-80
Pravastatin
40
40-80
Rosuvastatin
20
10-40
Simvastatin
40
5-80
Dva zdroje cholesterolu: syntéza a absorbce Dietní cholesterol (~300–700 mg/den)
Syntéza v játrech (~800 mg/den)
střevo
X - dieta
Dva zdroje cholesterolu: syntéza a absorbce Dietní cholesterol
X statin
(~300–700 mg/den)
„Escape“ fenomén střevo
Dva zdroje cholesterolu: syntéza a absorbce Dietní cholesterol
X
(~300–700 mg/den)
statin střevo
X Ezetimib
FIBRÁTY • INDIKACE-VYSOKÉ TAG, NÍZKÝ HDL-CH, STŘEDNĚ ZVÝŠ. LDL-CH • MECHANISMUS- PPAR alfa – PPAR alfa, AKTIVACE LPL, INHIBICE SYNTESY CHOL., ZVÝŠENÍ EXKRECE CHOL. DO ŽLUČI, • NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY-CHOLELITHIASA, NEURALGIC. OB • KONTRAINDIKACE-CHOLELITHIASA, JATER, LEDVIN
• INTERAKCE-KUMARINOVÉ PREP., • CO SLEDOVAT - ALT, GMT, ALP
GIT,
MYALGIE,
TĚŽKÉ
POSTIŽ.
Fibráty: LÉK
BĚŽNÁ DENNÍ DÁVKA
ROZMEZÍ DÁVKOVÁNÍ
Bezafibrát
600 mg
400-600 mg
Ciprofibrát
100 mg
100 mg*
•Etofyllin clofibrát
500 mg
500 mg
Fenofibrát
300 mg
100-300 mg*
Gemfibrozil
900 mg
600-1500 mg
Fibráty – účinky na lipidové spektrum
Triglyceridy Bezafibrát Ciprofibrát
Fenofibrát Gemfibrozil
HDL-C
Celkový (LDL) C
Mikrovaskulární komplikace a účinnost fenofibrátu 31%
Diabetická retinopatie
p=0.0002
(potřeba 1. laserové terapie)
14% p=0,002
Mikroalbuminurie
38%
Amputace dolních končetin
0
5
10
p=0,011
15
20
25
30
Snížení RR (% A.. Keech: Features of Metabolic Syndrome Identify Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus at high risk for CV events and greater benefits of fenofibrate. AHA 2007, Orlando, Abstract
35
Dieta
Statin
(0-12 měsíců) ….
Za 4-8 týdnů
Za 6-12 měsíců
Lipidy, CK
Lipidy
ALT
Kombinace hypolipidemik Hlavní cíl
Kombinace
Očekávaný efekt
Snížit LDL-c
Statin + ezetimib
LDL-c o 39-60%
Statin + fenofibrát
LDL-c o 24-50%
Statin + niacin
LDL-c o 29-45%
Statin + niacin
HDL-c o 26-41%
Statin + fibrát
HDL-c o 14-34%
Zvýšit HDL-c
Snížit TG
Fibrát + omega 3MK Niacin + omega 3MK Fibrát + niacin+ omega 3MK Fibrát + omega3MK + metfo
Individuální snížení o 20- 70%
Nežádoucí účinky hypolipemik Elevace jaterních testů
Postižení renální funkce/proteinurie
Neuromuskulární účinky
Kožní účinky
Vzestup glykémie/DM
Statiny x Acetylosalicylová kyselina Počet léčených za rok ke vzniku jedné vážné komplikace:
ASA
Statiny
GI krvácení
Fatální GI krvácení
248
2,066
Rhabdomyolýza
Fatální rhabdomyolýza
100,000
1,000,000
Derry S, Loke YK. BMJ 2000 321:1183-7. Thompson PD et al. JAMA 2003 289: 1681-1690
Hlavní rizikové ICHDK NEOVLIVNITELNÉ
OVLIVNITELNÉ
1) Věk
1) Kouření
2) Mužské pohlaví
2) Dyslipidémie
3) Genetické faktory
3) Hypertenze 4) Diabetes mellitus
+ 5) Renální onemocnění
Ischemická choroba dolních končetin
Remnantní lipoproteiny Triglyceridy HDL cholesterol
Kouření
Dysbetalipoproteinemie Hůře kompenzovaný diabetes mellitus
Ideální stav pacienta/pacientky s ischemickou chorobou dolních končetin • • • •
Nekuřák/nekuřačka 30 minut denně přiměřená fyzická aktivita Pas méně než 94 cm u mužů, 80 cm u žen Krevní tlak 130-140/80-85 mm Hg
• LDL cholesterol pod 1,8 mmol/L • HDL nad 1,1 u mužů, nad1,3 mmol/L u žen • Triglyceridy pod 1,7 mmol/L
Děkuji za pozornost
46letý muž Rodinná anamnéza: negativní Anamnéza kardiovaskulárních onemocnění: negativní Ostatní anamnestické údaje: opakované pankreatitidy Ostatní rizikové faktory: 0 Vstupní vyšetření: BMI: 28.3 (výška-177 cm, váha 88.7 kg), pas:102 cm, boky:101 cm TK-138/88 mm Hg, Tf-74/min Cholesterol-13.7, triglyceridy-15.7, LDL cholesterol 3,9 mmol/L (přímo) HDL cholesterol flotuje, apoB-1.63 g/L GMT:–13.8, AST-1.47, ALT-0.98 ukat/L, kys.močová 578 umol/L, glykémie (5.6 mmol/L), ost. lab. parametry v normě, Léčba: Essentiale forte 1-1-1, Fenofibrát 200 ug,
Vzhledem k vyššímu GMT probráno užívání alkoholu (2 piva denně). Doporučena naprostá abstinence, dieta s omezením jednoduchých cukrů (bílé pečivo nahradit tmavým, celozrnným, nahradit ovoce zeleninou, omezit sladkosti). Vysazen fenofibrát. Doporučena 2 x ryba týdně.
Pacient dodržuje dietu – vývoj lipidogramu 18 16
15,7
14
13,7
Celkový cholesterol Triglyceridy
mmol/L
12 10 8 6,7
6
4,8
4
3 1,18
2
1,39 1,3
0 Vstupní
2 měsíce
5 měsíců
HDL cholesterol
Pacient dodržuje dietu – vývoj lipidogramu LDL cholesterol
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1
apoB
1,8
4,5
1,6
3,9
1,4
3,21
g/L
mmol/L
5 4,5
1,2 1
1,63 1,32 1,07
0,8 0,6 0,4 0,2
0,5 0
0
Vstupní 2 měsíce 5 měsíců
Vstupní 2 měsíce
5 měsíců
Pacient zřejmě nedodržuje dietu 9 8 7
7,8 6,7
mmol/L
6 5
4,8
5,2
Celkový cholesterol Triglyceridy
4 3
HDL cholesterol
3
2 1
1,18
1,39 1,3
1,3
0 2 měsíce
5 měsíců
12 měsíců
