09/02/15
DGT hoe het begon, wat het is en wat het wordt Wim van den Brink Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam DGT 20 jaar! De stand van zaken. Soesterberg, 6 februari 2015
Take home message •
30 jaar geleden stond diagnose BPS gelijk aan hopeloos/uitzichtloos
•
25 jaar geleden start ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor BPS met DBT door Marsha Linehan
•
20 jaar geleden start Wies van den Bosch met DBT in NL
•
Nu zijn er meerdere effective behandelingen voor BPS, DBT is een bloeïende therapie in NL, maar slechts weinig patiënten krijgen deze behandeling
•
DBT moet behandelkloof dichten door nieuwe ontwikkelingen, zoals minder intensieve varianten, combinatie met EMDR en gebruik van “on-line technology”.
1
09/02/15
Inhoudsopgave • Hoe het begon: 1980-1995-2003 • Wat het is: 2003-2015 • Wat het wordt: > 2015 • Conclusies 1995-2015 =20 jaar
Hoe het (voor mij) begon
2
09/02/15
Hoe het voor mij begon …. • 1980: co-schap psychiatrie in Ermelo: kennismaking Theodore Millon
Hoe het voor mij begon …. • 1980: co-schap psychiatrie in Ermelo: kennismaking Theodore Millon • 1981: assistant psychiatrie Bavo Noordwijkerhout: Mathieu Goedhart
Mutsaersstichting Venlo
3
09/02/15
Hoe het voor mij begon …. • 1980: co-schap psychiatrie in Ermelo: kennismaking Theodore Millon • 1981: assistant psychiatrie Bavo Noordwijkerhout: Mathieu Goedhart • 1983: promotie diagnostiek persoonlijkheidsstoornissen Groningen • 1986: fellowship Columbia University: Allen Frances à Marsha Linehan
Hoe het voor mij begon …. • • • • •
1980: co-schap psychiatrie in Ermelo: kennismaking Theodore Millon 1981: assistant psychiatrie Bavo Noordwijkerhout: Mathieu Goedhart 1983: promotie diagnostiek persoonlijkheidsstoornissen Groningen 1986: fellowship Columbia University: Allen Frances à Marsha Linehan 1992: hoogleraar verslavingszorg: kennismaking Wies van den Bosch
• 1993: Kees van der Velden: het “moeilijke mensen”-project Kees van der Velden
Cees Hoogduin
Freddy Lange
4
09/02/15
Hoe het voor mij begon …. • 1980: co-schap psychiatrie in Ermelo: kennismaking Theodore Millon • 1981: assistant psychiatrie Bavo Noordwijkerhout: Mathieu Goedhart • 1983: promotie diagnostiek persoonlijkheidsstoornissen Groningen • 1986: fellowship Columbia University: Allen Frances à Marsha Linehan • 1992: hoogleraar verslavingszorg: kennismaking Wies van den Bosch • 1993: Kees van der Velden: het “moeilijke mensen”-project • 1993 à
Hoe DGT in Nederland begon
5
09/02/15
DGT in Nederland •
1992 ontmoeting Wim van den Brink met Wies van den Bosch, hoofd crisisafdeling Jellinek, Amsterdam
•
Wies wilde wat met en voor moeilijke, verslaafde mannen. Ik wist alleen maar iets over het mogelijk goede effect van DGT bij vrouwen met BPS (Linehan et al., 1991): het werd DGT voor verslaafden met een BPS
•
1993-1995 Wies van den Bosch doet (samen met Theo Ingenhoven, Trees Egberts en Henriette Kuipers) DGT trainingen bij Marsha Linehan
•
1995 start gerandomiseerde studie naar effectiviteit van DGT bij vrouwen met BPS met/zonder verslaving (1995 à 2015: 20 jaar)
•
2003 promotie Wies van den Bosch …. maar ondertussen
2003
Ondertussen … • Meerdere geautoriseerde trainers DGT in NL • Stichting Dialexis • Meer dan 900 therapeuten getraind in DGT • Meer dan 60 DGT teams in NL
6
09/02/15
Wat het is
Wat het is, hoe staat het er nu voor?
• Theoretisch • Wetenschappelijk • Praktisch
14
7
09/02/15
Theoretisch Leertheorie
Psychoanalyse
CBT
Mentaliseren
Dialectische Gedragstherapie DBT (Linehan)
Mentaliseren Bevorderende Therapie MBT (Bateman/Fonagy)
Schemagerichte Psychotherapie SFT (Young)
Overdracht Overdrachtgerichte Psychotherapie TFP (Kernberg/Clarkin)
Cognitieve Analytische Therapie CAT (Ryle)
Wat is DGT? Doelstellingen • Betere emotieregulatie en vermindering van interpersoonlijke problemen Elementen • Wekelijkse individuele psychotherapie • Wekelijkse groepstherapie met vaardigheidstrainingen * mindfullness; emotieregulatie, interpersoonlijke effectiviteit, stresstolerantie
• Telefonische beschikbaarheid • Wekelijkse consultatiebijeenkomsten Moet alles?
8
09/02/15
Welke van deze behandelingen is het best? • Joel Paris (2010) •
Onduidelijk
• “Alle gestructureerde behandelingen zijn beter dan niet-gestructureerde behandelingen, maar geen van de gestructureerde behandelingen is beter dan een andere gestructureerde behandeling”. • Vereisten (1) Structuur is essentieel voor BPS patienten met chaotisch leven (2) Nadruk op emotieregulatie via combinatie validering en verandering (3) Oplossing van interpersoonlijke problemen via zelfobservatie Paris J Curr Psychiatry Report, 2010, 12: 56-60
Theoretisch Leertheorie
Psychoanalyse
CBT
Mentaliseren
Dialectische Gedragstherapie DBT (Linehan) WAAROM?
Mentaliseren Bevorderende Therapie MBT (Bateman/Fonagy)
Schemagerichte Psychotherapie SFT (Young)
Overdracht Overdrachtgerichte Psychotherapie TFP (Kernberg/Clarkin)
Cognitieve Analytische Therapie CAT (Ryle)
9
09/02/15
Waarom dan zoveel aandacht voor DGT? • Toeval: Wies van den Bosch • Kracht van het bewijs • Uitgebreide toepassing • Vernieuwingen die nog gaande zijn
Waarom dan zoveel aandacht voor DGT? • Toeval: Wies van den Bosch • Kracht van het bewijs • Uitgebreide toepassing • Vernieuwingen die nog gaande zijn
10
09/02/15
Wetenschappelijk bewijs 28 studies met 1804 patienten (14 alomvattend) 2012
Behandelingen * Alomvattend DBT, MBT-PH, MBT-out, TFP, SFT, SFT+TA, CBT, dynamic deconstructive psychotherapy (DDP), IPT, IPT-BPD * Niet alomvattend Uitkomsten * behandelretentie * BPS symptomen
Meta-analyse alleen mogelijk voor DBT!!!!
Wetenschappelijk bewijs Gustige effecten tov TAU voor: DBT, MBT-PH, MBT-out, TFP, IPT-BPD 2012
Geen gunstige effecten tov TAU voor: IPT, CBT, DDP Bovendien DBT beter dan client centered therapy (CCT) SFT beter dan TFP Tenslotte Ook enige aanwijzingen voor effectiviteit van nietalomvattende interventies
Meta-analyse alleen mogelijk voor DBT!!!!
11
09/02/15
Wetenschappelijk bewijs Meta-analyse DBT versus TAU 2012
Woede: 2RCTs; N=46; SMD=-0.83 (95% BI: -1.43 tot -0.22) Parasuicidaliteit: 3 RCTs; N=110; SMD=-0.54 (95% BI: -0.92 tot -0.16) Psychische welbevinden 2 RCTs; N=74; SMD=0.65 (95% BI: 0.07 tot 1.24) Behandelretentie 5RCTs; N=252; RR=1.25 (95% BI: 0.54 tot 2.92)
Effectiviteit DBT ten opzichte van andere behandelingen
Effect DBT in BPS standardised effect size range
Leucht et al., British Journal of Psychiatry (2012) 200, 97–106.
12
09/02/15
Wetenschappelijk bewijs We found 28 studies that had involved a total of 1804 people with borderline personality disorder. 2012
A number of studies have been carried out on one particular type of comprehensive treatment, called Dialectical Behaviour Therapy. For this treatment, there were sufficient studies for us to pool the results and draw conclusions. The results indicate that Dialectical Behaviour Therapy is helpful for people with borderline personality disorder. Effects included a decrease in inappropriate anger, a reduction in self-harm and an improvement in general functioning. There were generally too few studies to allow firm conclusions to be drawn about the value of all the other kinds of psychotherapeutic interventions evaluated. However, single studies show encouraging findings for each treatment that was investigated, both ’comprehensive’ and ’non-comprehensive’ types.
Nieuwe meta-analyse (Trimbos, 2015) • 18 ipv 14 RCTs met alomvattende behandeling (1 DBT studie naar PTSD) • 5 vergelijkingen: * DBT/MBT/SFT/TFP versus TAU * DBT/MBT/SFT/TFP versus Community Treatment by Experts (CTBE) * DBT/MBT/SFT/TFP versus Protocollized Psychotherapy (PP) * SFT versus TFP * SFT verus SFT+TA • Diverse uitkomsten • Geen aparte meta-analyse voor DBT (11 van 18 studies!)
13
09/02/15
Meta-analyse Trimbos (2015) STUDIE
LAND
VERGELIJKING
SETTNG
STEEKPROEF
DUUR (weken)
FOLLOW-UP (weken)
Linehan 1991/1994
VS
DBT versus TAU
ambulant
61
26-52
geen
Koons 2001
VS
DBT versus TAU
ambulant
28
26
geen
Van den Bosch 2005
Nederland
DBT versus TAU
ambulant
64
52
geen
Carter 2010
Australië
DBT versus TAU
ambulant
73
26
geen
Steil 2010
Duitsland
DBT-PTSD versus TAU
klinisch
74
20
geen
Feigenbaum 2012
Verenigd Koninkrijk
DBT versus TAU
ambulant
42
52
geen
Priebe 2012
Verenigd Koninkrijk
DBT verus TAU
ambulant
80
52
geen
Linehan 2006
VS
DBT versus CTBE
ambulant
101
52
geen
Bedics 2012
VS
DBT versus CTBE
ambulant
101
52
104
Turner 2000
VS
DBT versus PP (CCT)
ambulant
24
52
geen
McMain 2009
Canada
DBT versus PP (GPM)
ambulant
180
52
156
Bateman 1999
Verenigd Koninkrijk
MBT-PH versus TAU
dagklinisch
44
78
geen
Jorgensen 2013
Denemarken
MBT versus CTBE (SGP)
ambulant
85
104
geen
Batemen 2009
Verenigd Koninkrijk
MBT-out versus PP (SCP)
ambulant
134
78
geen
Farrell 2009
VS
SFT versus TAU
ambulant
64
35
geen
Nadort 2009
Nederland
SFT versus SFT+TA
ambulant
62
78
geen
Giessen Bloo 2006
Nederland
SFT versus TFP
ambulant
88
156
geen
Doering 2010
Duitsland
TFP versus CTBE
ambulant
104
52
geen
CBTE = Community Treatment by experts; CCT = Client Centered Therapy; GPM = General Psychiatric Management; SCM = Structured Clinical Management; TA = Telephone Availability; PP = Protocollized Psychotherapy
Effectiviteit DBT in BPS met en zonder verslaving
* 52 weken DBT vs. TAU * Retentie 63% vs. 23% * Suicidepoging 7% vs. 26% (ns) * Automutilatie 35% vs. 57% * Sterkere daling impulsiviteit
14
09/02/15
Beklijven de effecten van DBT bij patienten met BPS?
Effecten van 52 weken DBT op impulsief gedrag, automutilatie en alcoholgebruik zijn 6 maanden na beëindiging van behandeling nog steeds aanwezig! (effecten worden wel wat kleiner)
Meta-analyse Trimbos (2015) STUDIE
LAND
VERGELIJKING
SETTNG
STEEKPROEF
DUUR (weken)
FOLLOW-UP (weken)
Linehan 1991/1994
VS
DBT versus TAU
ambulant
61
26-52
geen
Koons 2001
VS
DBT versus TAU
ambulant
28
26
geen
Van den Bosch 2005
Nederland
DBT versus TAU
ambulant
64
52
geen
Carter 2010
Australië
DBT versus TAU
ambulant
73
26
geen
Steil 2010
Duitsland
DBT-PTSD versus TAU
klinisch
74
20
geen
Feigenbaum 2012
Verenigd Koninkrijk
DBT versus TAU
ambulant
42
52
geen
Priebe 2012
Verenigd Koninkrijk
DBT verus TAU
ambulant
80
52
geen
Linehan 2006
VS
DBT versus CTBE
ambulant
101
52
geen
Bedics 2012
VS
DBT versus CTBE
ambulant
101
52
104
Turner 2000
VS
DBT versus PP (CCT)
ambulant
24
52
geen
McMain 2009
Canada
DBT versus PP (GPM)
ambulant
180
52
156
Bateman 1999
Verenigd Koninkrijk
MBT-PH versus TAU
dagklinisch
44
78
geen
Jorgensen 2013
Denemarken
MBT versus CTBE (SGP)
ambulant
85
104
geen
Batemen 2009
Verenigd Koninkrijk
MBT-out versus PP (SCP)
ambulant
134
78
geen
Farrell 2009
VS
SFT versus TAU
ambulant
64
35
geen
Nadort 2009
Nederland
SFT versus SFT+TA
ambulant
62
78
geen
Giessen Bloo 2006
Nederland
SFT versus TFP
ambulant
88
156
geen
Doering 2010
Duitsland
TFP versus CTBE
ambulant
104
52
geen
CBTE = Community Treatment by experts; CCT = Client Centered Therapy; GPM = General Psychiatric Management; SCM = Structured Clinical Management; TA = Telephone Availability; PP = Protocollized Psychotherapy
15
09/02/15
DBT versus General Psychiatric Management (GPM)
Conclusie: 1 jaar DBT en 1 jaar GPM zijn geassocieerde met in omvang zeer vergelijkbare verbeteringen in een breed scale van uitkomsten, maar .. functionele beperkingen blijven in beide gevallen! Verbetering zet door na stop behandeling!
Vereisten (Paris, 2010): (1) Structuur is essentieel voor BPS patienten met chaotisch leven (2) Nadruk op emotieregulatie via combinatie validering en verandering (3) Oplossing van interpersoonlijke problemen via zelfobservatie
16
09/02/15
FU
DBT versus General Psychiatric Management (GPM) 2 jaar FU: diagnostische remissie/betrouwbare,klinisch relevante verbetering
verslechtering
Na 2 jaar FU DBT: DSM-remission 57% GPM: DSM-remission 68%
verbetering
DBT: 38% GPM: 41%
17
09/02/15
Conclusies Meta-analyse Trimbos (2015) •
DBT is nog steeds de meest onderzochte alomvattende behandeling voor BPS (11 van 18 = 61% van alle RCTs)
•
Alle vormen van gespecialiseerde psychotherapie zijn effectiever dan TAU en CBTE en de omvang van het effect is in het algemeen aanzienlijk en lijkt slechts ten dele verklaard te worden door retentie (geen verschil tussen interventies)
•
DBT is effectiver dan CCT, maar niet effectiever dan GPM; MBT is effectiever dan SCM
•
SFT is effectiever dan TFP en toevoeging van telefonische beschikbaarheid aan SFT heeft geen toegevoegde waarde.
CBTE=Community Treatment by experts; CCT=Client Centered Therapy; GPM=General Psychiatric Management; SCM=Structured Clinical Management
Maar wat kost het? • Heard (2000) USA: total mean annual direct costs DBT
TAU, and 1x DBT
18
09/02/15
Voor: Tijdens: Na:
€ 28.000 € 19.000 € 15.000
Overschatting: N=33 completers Overschatting: nog in individuele behandeling
=
Werkingsmechanisme DBT: Psychologisch (1)
19
09/02/15
Werkingsmechanisme DBT: Psychologisch (1)
DBT leidt tot snellere toename van tevreden zelfbeeld dat al neutraal is aan eind behandeling (vgl CBTE)
DBT therapeuten worden door patienten gezien als toenemend affiliatief, terwijl autonomy moet worden verkregen (vgl CBTE)
Score van de actieve liefde van therapeut is bij DBT sterker geassocieerd met pos zelfbeeld volgende meting (vgl CBTE)
Werkingsmechanisme DBT: Psychologisch (2)
2014
Studie * N=101 suïcidale en automutilerende BPS patiënten * Randomisatie: DBT versus Community Treatment By Experts (CTBE) * 12 maanden behandeling + 12 maanden FU * Specifieke effecten DBT versus CTBE?
20
09/02/15
Werkingsmechanisme DBT: Psychologisch (2) Belevingsvermijding
Woede
Schaamte Schuld Angst
DBT specifiek Non-specifiek
Werkingsmechanisme DBT: Biologisch Neuroimaging: Emotieregulatie voor en na BDT in patienten met BPS
Epigenetica: genexpressie voor en na DBT in patienten met BPS
21
09/02/15
Afname arousal-response tijdens klinische DBT
* N=6 BPS patiënten en N=6 HCs * fMRI scans voor en na 6 weken (DBT-I) * reactie op negative visuele stimuli
Vermindering verschil BPD-HC voor en na DBT
BPD: afname activatie groter in DBT responders
Afname amydala activatie na 52 weken DBT
DBT leidt tot daling op Difficulty Emotion Regulation Scale (DERS)
* N=11 BPS patiënten en N=11 HCs * fMRI scans voor en na 52 weken (DBT) * reactie op emotionele visuele stimuli
r=0.70
DBT leidt tot daling amygdala activatie tijdens emotionele stimuli
22
09/02/15
Verandering van gen-expressie na 4 weken DBT
* N=115 patiënten met BPS en 52 HCs Behandeling BPS met 4 weken intensieve DBT (I-DBT; dagelijkse sessies) * BPS hoger percentage methylering BDNF genen dan HCs Percentage methylering hangt samen met aantal vroegkinderlijke traumata Verandering van percentage methylering hangt samen met response op I-DBT GEEN informatie over overall beloop percentage methylering tijdens I-DBT
Epigenetica: BPD-Trauma en BPD voor en na I-DBT
responders
23
09/02/15
Wat het wordt
Wat het wordt of moet worden • • • •
BPS is erkende diagnose met in NL ca. 100.000 patiënten DGT is bewezen effectieve en waarschijnlijk ook kosten-effectieve behandeling voor BPS DGT geeft wel symptoomreductie, maar sociale beprkingen blijven In Nederland naar schatting slechts 1.000 BPS patiënten in DGT
•
Daarom
• • • • •
Betere en snellere herkenning en goede verwijzing Meer capaciteit met inzet van niet-psychotherapeuten? “Light” versies van DGT voor minder ernstige patiënten? Combinatie DGT met EMDR voor getraumatiseerde BPS patiënten (met PTSD)? Gebruik e-health applicaties als (goedkope) ondersteuning?
24
09/02/15
Wat het wordt of moet worden • • • •
BPS is erkende diagnose met in NL ca. 100.000 patiënten DGT is bewezen effectieve en waarschijnlijk ook kosten-effectieve behandeling voor BPS DGT geeft wel symptoomreductie, maar sociale beprkingen blijven In Nederland naar schatting slechts 1.000 BPS patiënten in DGT
•
Daarom
• • • • •
Betere en snellere herkenning en goede verwijzing Meer capaciteit met inzet van niet-psychotherapeuten? “Light” versies van DGT voor minder ernstige patiënten? Combinatie DGT met EMDR voor getraumatiseerde BPS patiënten (met PTSD)? Gebruik ön-line applicaties als (goedkope) ondersteuning?
Partiële DBT • DBT vaardigheidstraining (met of zonder consultatie) • DBT individuele therapie • DBT zonder telefonische beschikbaarheid • General Psychiatric Management??
25
09/02/15
Alleen DBT Vaardigheidstraining
2014
In totaal 17 gecontroleerde studies: * 2 studies BPS (geen suicidaliteit) * 3 studies depressie * 5 studies eetstoornissen (BED) * 1 studie automutilatie (geen suicidaliteit) * 1 studie intellectuele beperking * 1 studie adult ADHD * 1 studie adolescent ODD * 2 studies gevangenen * 1 studie verzorgers dement bejaarden
* 10 van 17 studies met alle 4 modules * 1 studie BPS zonder minfulness * 5 studies eetstoornissen zonder interpers. * 3 studies met consultatieteam * 4 studies met non-DBT individuele therapie
* Geen “hard” bewijs effectiviteit * Aanwijzing effect MDD, ADHD, BED * Mogelijk geen effect bij BPS
Conclusie: Alleen DBT vaardigheidstraining waarschijnlijk geen oplossing, maar meer onderzoek is nodig.
Alleen individuele DBT Studie * N=51 vrouwelijke BPS patiënten * Quasi randomisering naar 52 weken (a) indiv/groep/consult/tel (N=14) (b) indiv (50%-50%)/tel (N=37) * Uitkomstmaten (a) suicidepogingen (b) zelfbeschadigend gedrag (c) eerste hulp bezoeken * Resultaten (a) behandelretentie 93% vs. 89% (b) uitkomstmaten à
26
09/02/15
Volledige versus alleen individuele DBT
Geen significante verschillen in deze kleine studie (bij kleine d-waarden)!!
E-health of Telefoon ondersteuning
27
09/02/15
Telefonische ondersteuning
Tijdens trial ook vermindering in symptomen (d=0.50) en vermindering van drugscraving
Conclusies
28
09/02/15
Conclusies •
30 jaar geleden stond diagnose BPS gelijk aan hopeloos/uitzichtloos
•
25 jaar geleden start ontwikkeling van DBT voor BPS door Marsha Linehan
•
20 jaar geleden start Wies van den Bosch met DBT in NL
•
Nu zijn er meerdere effective behandelingen voor BPS, DBT is een bloeiënde therapie in NL, maar slechts weinig patiënten krijgen deze behandeling
•
DBT moet behandelkloof dichten met minder intensieve varianten, combinatie met EMDR en/of gebruik van “on-line technology”.
•
DBT moet gaan denken aan zingeving en sociale integratie (“herstel”?)
Gefeliciteerd • Wies • Dialexis • DBT therapeuten • BPS patiënten
58
29
09/02/15
Dank u voor uw aandacht
Wim van den Brink: [email protected]
30
