Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

DR. HABIL. VEKERDY ZSUZSANNA ORFMMTT VÁNDORGYűLÉS 2013. AUG. 29-31. MISKOLC

Hálás téma A neuro-rehabilitációban gyakori probléma Kezelhető, eredményesen Az eljárások egy részére magasan kvalifikált evidenciák vannak

DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

Szerzett agykárosodás (ABI – TBI / NTBI) Stroke, cerebralis paresis, trauma, anoxia, encephalitis, nem traumás vérzések

Gerincvelő lézió Neurodegeneratív betegségek Sclerosis multiplex

felnőtt / gyermek


Károsodás szinten Skálákkal: Módosított Ashworth Skála (MAS), Módosított Tardeau Skála (MTS) Szemiobjektív / objektív módszerekkel FNO b735 izomtónus funkciók, b760 az akaratlagos mozgási funkciók kontrollja, b765 akaratlan mozgási funkciók kontrollja, b730 izomerő funkciók b770 járásminta funkciók

Aktivitás szinten: FNO: d440 finom kézmozdulatok, d445 kéz és karhasználat, d450 járás, d455 helyváltoztatás Goal Attainment Scale (GAS) FIM, Barthel skála

Részvétel szinten

Célskála

FNO: d475 kültéri közlekedés, vezetés; d750 informális szociális kapcsolatok, d770 intim kapcsolatok, d920 szabadidő eltöltése


Clinical management of spasticity Thomson JA, Jarett L, Lockley L, Marsden J, Stevenon VL BMJ 2013. Apr 1. Editorial

Spasticity in children and young people with non-progressive brain disorders: management of spasticity and co-existing motor disorders and their early musculoskeletal complications 2012 NICE Clinical Guideline Amatya B et al: Non pharmacological interventions for spasticity in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2013 Feb 28;2:CD009974 . Makheitt AM: The pharmacological management of post-stroke muscle spasticity. Durgs Aging 2012;29:941—947.


1. A spaszticitás fogalmának, lényegének ismerete „stiffness” idegi, nem idegi eredetű; spaszticitás és spazmus különbözősége;

2. A spaszticitás következményeinek ismerete Funkcionális zavarok (járás, fogás, transzferek, öltözködés, sexuális aktvitás), diszkomfort, fájdalom Kezeletlen spaszticitás izom rövidüléshez, kontraktúrákhoz vezet amelyek az önellátást, részvételt gátolják; gyermekenél a növekedés miatt ez torzulásokat okoz A spaszticitás „jótékony” hatásainak ismerete fontos! - felső motoneuron szindróma többi tünetének jelentősége - GYENGESÉG



1. 2.

Hézagmentes, multidiszciplináris Az összes részvevő (páciens, család, alapellátástól a specialistáig) oktatása Klinikai döntést befolyásoló szempontok: Akut / évek óta fennálló spaszticitás Spinalis/ cerebralis eredetű Alapbetegség A beteg adherenciája A spaszticitás mértéke, kiterjedése



enyhe

Önkontroll, beteg edukáció hangsúlyos

közepes

A kiváltó tényezők megismerése és kezelése, spaszticitás elleni módszerek megismertetése, a kezelő team elérhetősége; a szisztémás gyógyszerek dózisának emelése (generalizált) vagy BTX alkalmazása (fokális) spaszticitásban

súlyos

Oralis szisztémás gyógyszerelés maximalizálása, intrathecalis kezelés mérlegelése és egyéb ellátások igénybe vétele (rehabilitáció itt kerül említésre)

MD Fizioterápia / nyújtó ortézisek / FES: nyújtással tónuscsökkentés elérhető, de elsősorban a funkciók javításában fontosak



Spaszticitás kiterjedése Néhány izom*

Sok izom

ortézisek

Hemip.

Tetrap.

Dipl.

ortézisek Szisztémás (per os) gyógyszerek BoNT

ITB

MD FES

SDR

Fizioterápia / ergoterápia *abszolút /relatív

A spaszticitást magát a gyógytorna nem csökkenti, de a funkciók javításában jelentős szerepe van, ez a bázis kezelés A gyógytorna célterületei: 1. célirányos aktivizáló kezelés „task-focused activeuse therapy” (a motoros tanulás theoriák alapján) Kp-jó evidencia: egyénre szabott , célirányos aktivizáló kezelés hatásosságáról (OT/PT) – esetenként 4-8 hetes intenzív kezelések formájában alkalmazva (CIMT bilateralis kezeléssel folytatva)


NICE Guideline

2.

3.

Izomerősítés – nincs meggyőző bizonyíték; jelentős izomgyengeség esetén megfelelően válogatott esetekben eredményes Passzív nyújtások – rövid, manulális passzív nyújtás nem ajánlott, a sorozat-gipszelés ill. a folyamatos kis-terheléses nyújtó technikák eszközös pozícionálással („low-load streching”) kombinálva

4.

Posturalis kezelés - a tartási hibák függvényében fekvő/ülő/álló pozícionálás napi 24 órában amit váltogatni lehet kis-terheléses nyújtásokkal (aktív és passzív módszerekkel)


NICE Guideline

Speciális un. adaptált fizikai tréning program szükséges a BONT kezelést követően, folyamatos működésű, pumpából adagolt intrathecalis baclofen kezeléskor (CITB), SDR és ortopédiai műtétet követően


NICE Guideline

Preissner KS: The effects of serial casting on spasticity: a literature review. Occup Ther Health Care 2002;14(2):99-106.

Nagyon gyenge bizonyítékok

Copley J et al: Individualised resting hand splints for adults with acquired brain injury: A randomized, single blinded, single case design. NeuroRehabilitation 2013 Jan 1;32(4):885-98. DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

Szisztémás (oralis) Benzodiazepinek Baclofen Dantrolene Clonidine Tizanidine

Halpern R, Gillard P, Graham GD, Varon SF, Zorowitz RD: Adherence Associated With Oral Medications in the Treatment of Spasticity. J.pmrj.2013.04.022. Adherencia: <50% (tizanidine rosszabb, mint a baclofen)

Intrathecalis (kémiai neuromoduláció) Baclofen

localis Botulinum toxin Phenol, alkohol


Oralisan adható antispasticus gyógyszerek Gyógyszer

Kezdő dózis

Maximális Hatásmechadózis nizmus

Mellékhatás

Baclofen

3x5 mg

80 mg v. több 4 részben

Centralisan ható GABA-agonista

Nappali bágyadtság, remegés fáradékonyság, csökkent görcsküszöb – hirtelen dóziscsökkenés: hallucinációk

Dantrolene

25 mg

100 mg 4 részben

Ca felszabadulást gátolja az izom sarcoplasmaticus reticulumból

Bágyadtság, általános izomgyengeség, hányinger, remegés, hepatotoxicitás

Tizanidine

2-4 mg

36 mg

Alpha-2 adrenerg agonista a központi idegrendszerben

Szájszáradás, anyhe sedáció, gyengeség, hypotensio, remegés

Clonidine

0.05 mg 2x naponta

0.1 mg 4x naponta

Alpha-2 adrenerg agonista az idegrendsze több szintjén

Bradycardia, hypotensio, depresszió, szájszáradás, constipáció, remegés

Gabapentin

100 mg 3x naponta

600-800 mg 4x naponta

GABA hatású – direkt hatás a GABA-erg neurotransmissiora

Sonmolencia, ataxia, fáradékoynság, remegés

Diazepam*, baclofen**, dantrolene***, trihexyphenidyl ****– placeboval szemben hatásosak, közepesen erős evidenciák,

MAS / MTS, funkcionális javulás nélkül Fájdalomcsillapító hatás nem bizonyított egyik szernél sem; individuális megítélés szükséges, egyes gyermekek nagyon jól reagálnak *esti bevétel esetén a nappali bágyadtság nem jelentkezett; főleg gyors hatása miatt diszkomfort, spazmusok esetén ** MAS-ban egy pontnyi csökkenés; nem konzisztensek az eredmények (3 RCT), mh-ok jelen vannak, nem súlyosak; elterjedt a használata *** ellentmondó eredmények (3 RCT), jelentősebb, bár átmeneti mh-ok **** egy RCT dystoniával kevert esetek, bizonytalan eredmények DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

NICE Guideline

Recommendations:

For generalized spasticity that warrants treatment, diazepam should be considered for short-term treatment, with caution regarding toxicity (Level B), and tizanidine may be considered (Level C). There are insufficient data to support or refute use of dantrolene, oral baclofen, or continuous intrathecal baclofen (Level U).

Neurology. 2010 January 26; 74(4): 336–343. Practice Parameter: Pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

Gaba B agonista – excitatorikus neurotransmitterek (glutamát, aspartát) kiáramlását gátolja

Continuous Intrathecal Baclofen Infusion for Spasticity of Cerebral Origin A. Leland Albright, MD; Wendy B. Barron, PT; M. Pat Fasick, OTR/L; Paul Polinko, MSW, LSW; Janine Janosky, PhD JAMA. 1993;270(20):2475-2477.

Vies GF et al: Long-term follow-up on continuous intrathecal Baclofen therapy in non-ambulant children with intractable spastic Cerebral Palsy Eur J Paediatr Neurol. 2013 Jul 18. pii: S1090-3798(13)00103-7

Járóképes betegek kiterjedt, súlyos, döntően AV-i spaszticitással vagy Nem-járó, súlyosan spasztikus tetrapleg /tetraparetikus betegek fájdalmas spasmusokkal / orthopédiai deformitásokkal, akik nehezen ápolhatók és pozícionálhatók és a mellékhatások miatt oralis szerekkel nem kezelhetők DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

Magyarországi ITB program 1999-ben kezdődött; az első gyermek ITB beültetés: 2003 Jelenleg > 100 beteg (ebből 14 gyermekkorban kapta) Műtét: OITI, DE OEC, SZTE Gondozási központok: 6 helyen: OORI (2, F), Nyírő Gy Kórház Neurológia (F-SM), Bethesda, (GY) DE OEC ORFMT (F,GY), SZTE Neuro-rehab (F)

A baclofen pumpa beültetése előtt a hatásosságról teszt segítségével szükséges meggyőződni. A hatásosság kritériuma, hogy a cél-izmokban legalább egy pont javulás legyen az Ashworth spasticitás skálával mérve. DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

Összesen 23 gondozott 12 eset: Bethesda – DE OEC pumpa beültetés 20032012; dg: CP; életkor: jelenleg 12-26 év 11 eset DE OEC 2011-2013; (4 SM, 2 CP, 1 MT); 2 betegnél a műtéti előkészítés folyik (1 tetraparesis, posztakut eset és 1 CP); 2 esetben még várakozás (CP) ITB kezelés elbírálása 10 további esetben történt

D E O E C O R F M T

Botulinum toxin type A [onabotulinumtoxinA (Botox®), abobotulinumtoxinA (Dysport™)] is proven in the treatment of the following conditions: (2011) 1) Achalasia 2) Anal fissures, chronic 3) Cervical dystonia (spasmodic torticollis) 4) Detrusor-sphincter dyssynergia due to spinal cord injury or disease 5) Hand dystonia (writer's, musician's or typist's cramp) 6) Hand tremor 7) Hemifacial spasm (seventh cranial nerve disorders) 8) Hyperhidrosis1,138 including gustatory sweating (Frey's Syndrome) 9) Neurogenic detrusor hyperreflexia 10) Oromandibular dystonia DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

11) Piriformis syndrome 12) Sialorrhea 13) Spasmodic dysphonia (laryngeal dystonia) 14) Spasticity associated with cerebral palsy; multiple sclerosis; stroke; or other injury, disease, or tumor of the brain or spinal cord 15) Strabismus and blepharospasm associated with dystonia 16) Tongue dystonia 17) Torsion dystonia 18) Voice tremor

European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med 2003; 35:98-99.Jörg Wissel, Anthony B Ward, Per Erztgaard, Djamel Bensmail, Martin J Hecht, Thierry M Lejeune, Peter Schnider, Maria C Altavista, Stefano Cavazza

Use of botulinum toxin type A in management of adult spasticity. A European consensus statement. Europa medicophysica 07/2004; 40(2):83-4 A B Ward, M Aguilar, Z De Beyl, S Gedin, P Kanovsky, F Molteni, J Wissel, A Yakovleff

Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National Guidelines. 2009. Royal College of Physicians and British Society of Rehabilitation Medicine

The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy Florian Heinen a,*, Kaat Desloovere b, A. Sebastian Schroeder a, Steffen Berweck c, Ingo Borggraefe a, Anya van Campenhout d, Guro L. Andersen e, Resa Aydin f, Jules G. Becher g, Gu¨ nther Bernert h, Ignacio Martinez Caballero i, Lucinda Carr j, Emmanuelle Chaleat Valayer k, Maria Teresa Desiato l, Charlie Fairhurstm, Paul Filipetti n, Ralph-Ingo Hassink o, Ulf Hustedt p, Marek Jozwiak q, Serdar Ibrahim Kocer r, Elisabeth Kolanowski s, Ingeborg Kra¨geloh-Mann t, Sxehim Kutlay u, Helena Ma¨enpa¨a¨ v, Volker Mall w, Paul McArthur x, Edith Morel k, Antigone Papavassiliou y, Ignacio Pascual-Pascual z, Søren Anker Pedersen aa, Frank S Plasschaert bb, Irene van der Ploeg cc, Olivier Remy-Neris dd, Anne Renders ee, Guiseppe Di Rosa ff, Maja Steinlin gg, Kristina Tedroff hh, Joan Vidal Valls ii, Elke Viehweger jj, Guy Molenaers d

Eur J Ped Neurol ( 2 0 0 9 ) 1 – 2 2


BoNT should be offered as an option for the treatment of cervical

dystonia (Level A).

BoNT may be offered for blepharospasm, focal upper extremity dystonia, adductor laryngeal dystonia, and upper extremity essential tremor (Level B). BoNT may be considered for hemifacial spasm, focal lower limb dystonia, and motor tics (Level C).

BoNT should be offered as an option for the treatment of spasticity in adults (Level A). Spasticity in adults results from a variety of causes such as stroke, trauma, multiple sclerosis, and neoplasm involving the central nervous system.

For localized/segmental spasticity that warrants treatment in children and adolescents with cerebral palsy, botulinum toxin type A should be offered as an effective and generally safe treatment (Level A) and there is insufficient data to support or refute the use of botulinum toxin type B (Level U).


MD Botulinum toxin A + modified constraint-induced movement therapy (mCIMT) compared with a neurodevelopmental therapy programme; task practice therapy with cyclic functional electrical stimulation (FES) compared with task practice therapy only; occupational, manual therapy with dynamic elbow extension splinting compared with occupational therapy only. Demetrios M et al: Multidisciplinary rehabilitation following botulinum toxin and other focal intramuscular treatment for post-stroke spasticity. Cochrane Database Syst. Rev. 2013 Jun 5;6:CD009689

Nincs meggyőző bizonyíték egyik kombinációra sem a másikkal szemben a krónikus post-stroke FV-i spaszticitásra

Indikáció: cerebralis paresis (equinus lábállás) Kezdés: 1999 (Botox® pilot), 2002 – OEP, éves keret: 320 ampulla

2008- TVK, OENO Évi 120-150 gyermek kezelése 2008 előtt; azóta: 25-30 gyermek évente

Vekerdy Zs, Lente Gy, Fazekas K, Mező R, Bodea T: A botulinumtoxin A- típusával való kezelés helye az infantilis cerebralis paresis rehabilitációjában. Gyermekgyógyászat 2005. 56:461-73. DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

Jogosult intézetekben az alábbiak szerint az emberi erőforrások minisztere 24/2013. (III. 29.) EMMI rendelete alapján, mely hatályos 2013. április 1-jétől Kód:

85712

85713

85714

Név:

Pharmacologiai neurectomia I., botulinum toxinnal

Pharmacologiai neurectomia II., botulinum toxinnal

Leírás:

Blepharospasmus vagy Haemifaciális spasmus kezelése 10-30 NE botulinum toxinnal.

Gyermekkori cerebralis paresis Cervicalis dystonia vagy kezelése 4-6 E/ttkg, max 200 Spasticus torticollis kezelése NE botulinum toxinnal. 50-250E botulinum toxinnal.

Pont:

8737

Elszámolási oldalanként 1; megjelenésenként lehetőség( 82 naponta egyszer 2; 82 naponta egyszer; maximum):


Pharmacologiai neurectomia III., botulinum toxinnal

43685

87370

82 naponta egyszer

Diagnosztizált spaszticitás

IGEN Fizioterápiás és ápolási terv az ellátás optimalizálására

Hasznos ez funkcionálisan?

NEM

Szükséges kezelni? Hatással van a funkciókra, vagy fájdalmas? IGEN: Spaszticitás ellenőrzése, speciális tesztek Kiváltó, fokozó tényezők tisztázása (infekciók, vizelet problémák, hasmenés v székrekedés, fájdalom, szűk ruházat v ortézis, nem megfelelő pozícionálás) és ezek kezelése / kiiktatása

Fizoterápiás és ápolási terv készítése DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

NEM: Spaszticitás ellenőrzése, speciális tesztek követés, sze. az IGEN rendszerbe kerül

Lágyrészek és ízületek állapota egyensúlyban? Vizsgálat ismétlése; sze sínek; pozícionálás optimalizálása; állító program; rehabilitációs program; önellátás tanítása; a kiváltó tényezők folyamatos monitorozása és eliminálása Spaszticitás továbbra is gondot okoz?

IGEN Fokális vagy generalizált?

NEM az eddigiek folytatása; monitorozás befejezése

Fokális: neurális és nem neurális komponensek elemzése; ha nem neurális: PT és nyújtások Generalizált: szisztémális orális gyógyszerek


Ha neurális: BTX és PT/OT Spaszticitás továbbra is fennáll és gondot okoz: • Orális sziszténás gyógyszerelés optimalizálása • Kiváltó tényezők újraértékelése • Intrathecalis kezelés mérlegelése • Folyamatos terápiás és ápolási intervenciók

Köszönöm a figyelmet!!

Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

Recommend Documents