D-DIMER PADA TROMBOSIS VENA DALAM (DVT) DAN EMBOLI PARU (PE)
Wiyanda Hidayati Patologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo Surabaya
Angka kesakitan & kematian Trombosis Vena Dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT) dan Emboli paru atau Pulmonary Embolism (PE) : 200.000/tahun terutama di Amerika & Eropa, 1/3 kasus terlambat terdiagnosis
Gejala tak spesifik & sering asimtomatik Tetapi komplikasi yang timbul beresiko tinggi dan dapat fatal Diagnosis dini sulit ,dilema bagi klinisi
• DVT terjadi oleh karena adanya bekuan darah (trombus) yang menyumbat sebagian/total aliran darah vena utama tungkai. • Resiko terbesar dari DVT yaitu apabila bekuan darah tsb mengikuti sirkulasi pulmonal dan menyebabkan terjadinya PE • DVT & PE termasuk kelompok kelainan VTE ( Venous Thrombo Emboli ) • VTE termasuk penyakit multifaktorial, yang disebabkan oleh gabungan beberapa resiko antara lain genetik, lingkungan dll.
TROMBUS : Suatu massa abnormal dalam peredaran darah yang berasal dari komponen darah, melekat pada dinding pembuluh darah, bila lepas dari dinding pembuluh darah disebut EMBOLUS Hiperkoagulabilitas & stasis aliran darah vena menyebabkan massa tsb. terperangkap dalam benang-benang fibrin, disebut sebagai red thrombus yang terdiri dari fibrin & eritrosit
TRIAD VIRCHOW
TROMBOSIS
1. Kelainan aliran darah 2. Kelainan dinding pembuluh darah
3. Kelainan komponen darah
Trombosis terjadi oleh karena adanya ke tidak seimbangan pada Triad Virchow
Fibrinogen trombin Fibrin monomer + Fibrinopeptida A , B
Fibrin polimer Ca XIII a
XIII
Plasmin
Ca cross linked fibrin
FDP , D-dimer
Coagulation
If there is a clot there are some fibrin degradation products Coagulation activation Thrombine generation
Fibrinolysis
Fibrinogen
Fibrin Plasmin
Fibrin degradation products
including D Dimer
D-Dimers are the Fibrin Degradation Products (FDP)
tPA PLASMINOGEN PLASMIN
D. Dimer
VTE : DVT dan PE * 70 % kasus DVT asimtomatik menjadi PE dan 1 – 8 % meninggal o.k. komplikasi yang timbul * 50 % kasus PE asimtomatik timbul dari simtomatik DVT Gejala pada DVT mirip keradangan tungkai : nyeri, bengkak, eritema dll Gejala pada PE mirip suatu perikarditis atau infarct myocard : nyeri dada, sesak, nafas cepat, takhikardi, keringat dingin dll
... An emergency ... Aortic dissection ?
Pericarditis ?
Thoracic pain ...
Myocardial Infarction ?
Pulmonary embolism ?
Clinical assessment of DVT Clínical symptoms are non specific
Leg pain Edema Erythema Warmth in the affected area
Tovey and Waytt. BMJ 2003;326:1180-4
Diagnosis Dini & Akurat : merupakan kunci penentuan suatu VTE
Hasil Negatif Palsu : mengarahkan klinisi membuat keputusan tanpa pemberian terapi, beresiko kenaikan morbiditas mortalitas Hasil Positif Palsu : mengarahkan klinisi untuk heparinisasi, dengan resiko perdarahan Diperlukan suatu algoritma khusus untuk menentukan diagnosis VTE, penggabungan beberapa tes dianggap efektif
Diagnosis VTE (DVT dan PE) 1. Pemeriksaan klinis/fisik 2. Tes Radiological Imaging Non Invasif seperti V/Q scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), CA ( Helical/ Spiral Computed Tomography) atau CUS (Compression Ultra Sonography) 3. Tes Radiological Imaging yang invasif seperti Pulmonary Angiography/Venography 4. D - dimer
Standard baku emas : pulmonary angiography/venography (mahal, sdm. yang handal, invasif & perlu peralatan khusus yang selalu tersedia )
PEMERIKSAAN FISIK / KLINIS : Sangat sulit ( sering asimtomatis & tak spesifik ) Dipakai Uji Clinical Pre-test Probability (PTP) model Wells yaitu memberi scoring berdasar gejala yang timbul, faktor resiko dan diagnosis alternatif yang diperkirakan . DVT : kelompok PTP rendah : ≤ 0, intermediet : 1 - 2, PTP tinggi : ≥ 2 PE : kelompok PTP rendah : < 2, intermediet : 2 – 6, PTP tinggi : > 6
Clinical Pre-test Probability Wells score for suspected DVT Point
Variable Active cancer (ongoing treatment or within last 6 months, or palliative)
1
Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of lower extremities
1
Recently bedridden for > 3 days and/or major surgery within 4 weeks
1
Localized tenderness along the distribution of the deep venous system
1
Thigh and calf swollen
1
Calf swelling > 3 cm compared with asymptomatic leg (measured 10 cm below tibial tuberosity)
1
Pitting edema (greater in the symptomatic leg)
1
Non-varicose collateral supervicial veins
1
Alternative diagnosis as move likely than DVT
-2
3 Risk Categories Low PTP Moderate PTP High PTP
2 Risk categories (dichotomized) ≤ 0 1-2 > 2
DVT Unlikely : < 2 DVT Likely : ≥ 2
Clinical Pre – test Probability Wells score for suspected PE Point
Variable Clinical signs and symptoms compatible with DVT
3
PE judged to be the most likely diagnosis
3
Surgery or bedridden for ≥ 3 days during past 4 weeks
1,5
History of DVT or PE
1,5
Heart rate > 100/min
1,5
Hemoptysis
1
Active cancer (treatment within 6 months, or palliative
1
3 Risk categories Low PTP Moderate PTP High PTP
2 Risk categories (dichotomized) ≤ 4 4,5 - 6 > 6
PE Unlikely PE Likely
≤ 4 > 4
Pemeriksaan Radiologis : Perlu alat khusus Perlu operator yang mumpuni & handal terutama untuk yang cara invasif Harus siap dalam 24 jam sebab DVT/PE merupakan kasus kegawatan Proses pengerjaan lama Mahal Standard baku emas : pulmonary angiography/ venography, karena invasif resiko tinggi
Cara Pemeriksaan D-dimer : Dianjurkan penentuan kwantitatif, sensitivitas tinggi 1. ELISA , dengan 2 anti D-dimer monoklonal antibodi, memakai ensim yang diberi label • Manual ( mikroplate ) • Otomatis ( ELFA, enzyme-linked fluorescence assay )
2. Red Blood Cell Aglutination Memakai antibodi monoklonal yang bi-spesifik (sel darah merah dan D-dimer) Cara : manual
3. Latex Particle Agglutination Memakai single anti – D- dimer monoklonal antibody • Manual (slide) • Otomatis (imunoturbidimetri)
* D- dimer normal ada dalam tubuh : < 500 ng/ml
* Pada keadaan hiperkoagulasi & fibrinolisis : pembentukan bekuan fibrin & pemecahan fibrin , berarti D-dimer + ( banyak keadaan/penyakit yang menyebabkan kenaikan D-dimer) * D-dimer tak spesifik sbg indikator adanya suatu VTE , harus digabung dengan score PTP * Diperlukan tes yang mempunyai sensitivitas tinggi, akan tetapi walau dengan sensitivitas tinggi, D-dimer > 2.000 ng/ml terdapat pada 32 % kasus DVT * Pemeriksaan D-dimer, akan mempunyai makna apabila memakai tes yang mempunyai nilai prediksi negatif yang tinggi untuk menyingkirkan adanya DVT/PE
Kadar D-dimer pada berbagai Status Klinis Normal
< 500 ng/ml
Umur
500
Kehamilan
200 – 1.000 ng/ml
Trombosis Vena Dalam (DVT)
500 – 5.000 ng/ml
Emboli Paru (PE)
500 – 5.000 ng/ml
D.I.C.
200 – 100.000 ng/ml
Infarct Myocard
200 – 6.000 ng/ml
Terapi trombolitik
200 – 100.000 ng/ml
Disseminated cancer
200 – 6.000 ng/ml
Infeksi/Radang
200 – 20.000 ng/ml
Kelainan Hepar
200 – 3.000 ng/ml
1.000 ng/ml pada 70 th
NO D - dimer
No Clot
exclusion of Pulmonary embolism Kadar D-dimer yang merupakan indikator adanya bekuan darah dalam sirkulasi
ELISA Klasik : * sensitivitas 99 % * waktu : > 1 jam SIMPLIRED : * sensitivitas 85 %, spesifitas 71 %, nilai prediksi negatif 92 % ELFA (enzym linked fluorescense assay) : * sensitivitas 97 %, spesifitas 41 – 44 %, nilai prediksi negatif 97 % * tak dipengaruhi adanya hemolisis, bilirubin, lipemik.
Diagnosis of VTE, D – dimer & PTP as first step in algorithm Clinical Pre-Test Probability
LOW or INTERMEDIATE
D-Dimer Negatif STOP
HIGH
D-Dimer Positive Continue examination
Diagnosis of Suspected DVT - sequential non-invasive algorithm Clinical Probability of DVT
LOW
INTERMEDIATE
D-Dimer
Negative no Rx
D-Dimer
Positive CUS No DVT no Rx DVT Rx
Negative no Rx No DVT no Rx DVT Rx
Positive CUS
HIGH CUS
No DVT Venography DVT Rx
Further analysis Rx. Treatment No Rx : no treatment
Diagnosis of Suspected PE - sequential non-invasive algorithym Clinical Probability of PE
LOW
INTERMEDIATE
D-Dimer
Negative no Rx
D-Dimer
Positive CUS
No DVT Spiral CT
No PE no Rx
HIGH
PE Rx
DVT Rx
Negative no Rx
CUS
Positive CUS
no DVT Spiral CT
No PE no Rx
DVT Rx
No DVT Spiral CT
No PE Angiography
DVT Rx
PE Rx
PE Rx Further analysis Rx = treatment No Rx = no treatment
Diagnosis of Suspected PE, sequential non-invasive algorithym Clinical Probability of PE LOW
INTERMEDIATE
D-Dimer
D-Dimer
Negative no Rx
Positive CUS
No DVT V/Q scan
Normal no Rx
DVT Rx
Non Dx no Rx
Further analysis Rx = treatment No Rx = no treatment
Negative no Rx
DVT Rx
High Prob Rx
HIGH CUS
Positive CUS
No DVT V//Q scan
Normal no Rx
no DVT V/Q scan
Normal No Rx
High Prob Rx
Non Dx Spiral CT or Angiography
Non Dx Spiral CT or Angiography
DVT Rx
High Prob Rx
Bila D-dimer Negatif • Gabung dengan PTP scoring, untuk singkirkan DVT/PE (hanya bila score PTP rendah/intermediet) • Penentuan D-dimer tak dilakukan pada pasien rawat inap yang dicurigai DVT/PE • Tes D - dimer tak dilakukan pada pasien sedang dalam terapi antikoagulansia
Bila D – dimer Positif • DVT & PE tak dapat disingkirkan, perlu pemeriksaan lain
