Od 28.11.2012 febrilní onemocnění 2.12.2012 Přivezen akutně pro alteraci stavu, byl zmatený, pral se s personálem, pak náhle krátce zakřečoval – vysloveno podezření na meningoencefalitidu CT mozku s normálním nálezem Likvor s norm. nálezem Dále pokračují záchvaty – hemikonvulze střídající strany, se sekundární generalizací, pokračující porucha vědomí Antiepileptická léčba bez efektu – proto od 5.12 v thiopentalovém komatu
MRI 7.12 v normě Od 7.12 Solumedrol v imunosupresivní dávce 20mg/kg/D 5x
Status pokračuje
Postupně zkoušen Thiopental, propofol, hypotermie, ketamin…
Základní /STATIM/
Rozřířené základní
Speciální
Stanovení buněčnosti likvoru Kvalitativní cytologie Glukosa a laktát, výpočet KEBu Celkové bílkovina Permeabilita H-L bariéry (Qalb) Spekrotofotometrie Imunoglobuliny Zánětlivé parametry : PAF, BMG, Cytokiny Destrukční parametry Komplement IEF Autoprotilátky (paraneoplastické, antigangliosidové) τ-protein, P-τ-protein, β-amyloid (AD) Beta-trace protein …
Interleukin-1
Likvor mg/l 0,6-2 7-22 17-27 1,8-4,5 Likvor µg/l 10-40 Likvor mg/l 0,2-2 Likvor pg/ml 0-6,5
Sérum g/l 0,2-5 1,9-3,8 0,1-0,4 0,3-1,3 Sérum mg/l 0-5 Sérum mg/l 1-3 Sérum pg/ml 0-5
Interleukin-6
0-18
0-5,9
Interleukin-8
0-62
0-62
Interleukin-10
0-39
0-9,1
haptoglobin transferrin prealbumin orosomukoid CRP Beta-2-mikroglobulin
Prozánětlivé
IL-1 produkce hlavně makrofágy
IL-6
IL-8 Protizánětlivé
kostimulace lymfocytů, indukce TNF alfa a IL8, pyrogen produkce hlavně lymfocyty stimulace lymfocytů, stimulace sekrece imunoglobulinů, indukce syntézy proteinů akutní fáze, pyrogen produkce všemi jadernými buňkami chemokin
IL-10 produkce TH2 lymfocyty
inhibice TH1 imunitní odpovědi, indukce diferenciace lymfocytů na plasmocyty
Specifické (strukturální proteiny) S100: likvor: do1,66 µg/l NSE: do 22,9 µg/l
Diagnostický význam má stanovení o-Ig pásů , které se vyskytují v moku a nevyskytují se v séru.
Konstatní: C: H řetězce: μ, δ, γ, α, ε (rozdíly ve složení AK) L řetězce: κ, λ Izotypy = třídy Ig IgM (μ) IgG (γ) IgA (α)
Základní biochemie Cytologie Permeabilta H-L bariéry IEF
Zánětlivé parametry
CB: 320mg/l, Glukosa: 5,17 mmol/l , Laktát: 2,24 mmol/l , Energetika: KEB: 30,17
Kvantitativní: leuko: 2/3, ery: 3/3 , kvantativní: neindikována Normální permeabilta H-L bariéry (Qalb 3,72 x 10-3 ). IEG IgG, IgM , IgA i FLC vzorec I. Proteiny akutní Elevace orosomukoidu (7,9 mg/l, norma: 4,5 mg/l) fáze Beta-2Elevace BMG (3,24 mg/l, norma: 2 mg/l) mikroglobulin Cytokiny Elevace IL6 (19,4 pg/l, norma: 18 pg/l) Elevace IL8 (99,3 pg/l , norma: 62 pg/l)
Destrukční parametry
Bez nálezu
Ostatní vyšetření
Pozitivita anti- NMDAR v séru i v likvoru
Od 7.12 Solumedrol 5x 20mg/kg/D
Od 13.12. 5x IVIG (celková dávka 2g/kg)
Cyclofosfamid - 21.12,28.12, 27.1.
Rituximab (monoklon. protilátka proti CD 20) v lednu 2013
Základní biochemie Cytologie Permeabilta H-L bariéry IEF
Zánětlivé parametry
CB: 7,95 Glukosa: 1,71 mmol/l , Laktát: 4,55 mmol/l , Energetika: KEB: -9,89
Kvantitativní: leuko: 45/1, ery: 3/3 , kvantativní: početné pěnité buňky, zjela oj. Erytrofág, monocytární pleiocytóza s lipofagickou reakcí. Extrémně zvýšená permeabilita H-L bariéry. (Qalb 3,72 x 10-3 ). IEG IgG: 2:0,, IgM 2:0, IgA i FLC vzorec I. Proteiny akutní Elevace orosomukoidu (226,5mg/l, norma: 4,5 mg/l) fáze Beta-2nevyšetřován mikroglobulin Cytokiny Elevace IL1 (10,4 pg/l, norma: do 6,5 pg/l) Elevace IL6 (19,4 pg/l, norma: 18 pg/l) Elevace IL8 (99,3 pg/l , norma: 62 pg/l)
Destrukční parametry Ostatní
Elevace IL10 (45 pg/l, norma do 39 pg/l) S100: 8,61 (norma do 1,66 µg//l)
NSE: 91,28µg/l (norma do 22,9 µg/l) Anti NMDAR v likvoru i séru pozitivní.
Trvalý vzestup rozpadových produktů tkání CNS korelující s vývojem NMR – obraz maligní epileptické encefalopatie s progredující destrukcí tkáně CNS V dalších vyšetřenícH: Anti NMDAR negativní KO vegetativního stavu Úmrtí 20.3.2014
Autoimunitní encefalitida s protilátkami proti membránovým a synaptickým antigenům Závažné, protrahované, ale léčitelné onemocnění
Syndrom popsaný 1997/2005 Protilátky prokázané 2007
J. Dalmau et al, Jan 2011 Lancet Neurology
Prodromy (teploty, zvracení, bolesti hlavy) 2-14 dnů před začátkem onemocnění 2. Psychiatrické obtíže 1.
1. Anxieta, paranoia, mánie, insomnie 2. Poruchy krátkodobé paměti
3. 4.
Epileptické záchvaty Abnormní pohyby (typicky orofaciální dyskinézy, choreoatetóza, dystonie), porucha vědomí, dysautonomie
20-25% relapsy onemocnění › častěji monosymptomatické
Onemocnění mladých žen, často paraneoplastické (teratom ovárií)
U dětí pod 12 let postižení stejně časté u obou pohlaví Paraneoplastická etiologie méně častá Prodromy u 55 % pacientů: několik dnů před začátkem onemocnění (teploty, bolesti hlavy, zvracení) U dětí (0-18let) jsou psychiatrické příznaky méně časté › 60% neurologické příznaky (abnormní pohyby,
záchvaty, epileptické staty, fokální neurologické příznaky) › 40% psychiatrické příznaky nebo kognitivní dysfunkce Armangue et al, Journal od Pediatrics 2012
J. Dalmau et al, 2011 Lancet Neurology
Zatím není jasná
Pravděpodobně relativně časté onemocnění
4% encefalitid v UK › Druhá nejčastější autoimunitní encefalitida
po ADEM
Stejný jako u dospělých
Dyskinézy Progredující porucha vědomí Hypoventilace
Likvor:
› 70 - 80% abnormní lehká pleiocytoza v CSF ( 30%
normální nález) › 50 -60% pozitivní IEF › Anti NMDAR protilátky
MRI abnormní jen v 50% případů
› hyperintenzity na T2WI – meziotemporálně,
cerebellární cortex, kůra (frontobazálně, insula), BG, vyjíměčně mícha › Kontrastní látka – sycení v místě léze, nebo na meningách › Progredující korová atrofie
Vyloučit nádor a případně odstranit (teratom, neuroblastom, non-Hodgin lymfom)
Imunosupresivní léčba
› 1. volba kortikosteroidy + IVIG (plasmaferéza) Lepší účinnost u pacientů s paraneoplastickou etiologii U neparaneoplastických případů účinná pouze u 48% › 2. volba cyklofosfamid s nebo bez rituximabem › 3. volba MTX ? (intravenosní nebo intrathékální
podání)
Zlepšení po zahájení léčby se objevuje během 10-14 dnů
Hojení trvá měsíce….
75% (85%) pacientů kompletní úprava nebo jen lehký deficit
Elektronicky podepsano Topelex, s.r.o
