E ÁO
13 20
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Dr. Buda Bernadett Szent Margit Rendelőintézet, Horkolás Terápia Ambulancia-Egynapos Sebészet Medios Orvosi Centrum
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Propofol indukált mesterséges narkózisban végzett alvás-endoszkópia szerepe a horkoló és alvás közbeni légzészavaros betegek kezelésének megválasztásában
E
K
ÁO
13 20
Alvás-endoszkópia
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
(DISE: Drug induced sleep endoscopy)
E ÁO
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Az alvás és az ébrenlét különbségei
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
• Az izomtónus, izomrelaxáció foka különbözik alvás és ébrenlét alatt a felső légúti területeken • Az alvás közbeni légzés dinamikája, tempója más, mint az ébrenléti légzésé • Alvás közben változnak a légzés aerodinamikai feltételei is (obstrukció) • Testhelyzet, testtartás változása • Fejhelyzet, mandibula helyzetének változása
E ÁO
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Természetes alvásban kivitelezett endoszkópia
a sg iz
• Gold standard??
ző er
• Hátrány:
Lá
sz
er jb Lu
• A gyógyszerek módosító vagy mellékhatása nem jelentkezik • Alvásciklusnak megfelelő, dinamikus vizsgálat
ló sz
yé
l dé
ge en
• A minimál invazív vizsgálat zavaró, ébresztő hatása (fokozott szenzibilitás OSAS-os betegeknél)
E ÁO
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz
• Előny:
kv
a sz
K
Gyógyszer indukált alvásban végzett endoszkópia (DISE)
ző er
• Hátrány:
Lá
sz
er jb Lu
• Kontrollálható • Rövidebb időt vesz igénybe • A terápiás effektus modellálható a vizsgálat közben
ló sz
yé
l dé
ge en
• Valóban a természetes alváshoz hasonló állapotot vizsgálunk??? • Eszköz, személyzet és szaktudás igényes
E ÁO
13 20
Gyógyszer indukált alvásban végzett endoszkópia (DISE)
K
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
Indikációk
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
Nemzetközi ajánlások szerint: -minden esetben, mikor sebészi beavatkozás vagy mandibula repozíciós eszköz szóbajön terápiás alternatívaként -nem feltétlenül szükséges, ha CPAP, testsúlycsökkentés vagy pozícionálási terápia indokolt, és kontrolláltan eredményes Hazai viszonyokra adaptálva: -nem kellően effektív sebészei beavatkozás után újabb terápia indikálása előtt -diagnosztikus nehézség (nehezen sejthető az obstrukció helye)
E ÁO
13 20
Gyógyszer indukált alvásban végzett endoszkópia (DISE)
K
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
Kontrandikációk
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
-ASA>3 -Midazolam, propofol allergia -AHI>70 (kifejezetten súlyos OSAS) -Súlyos obesitás -Polygraphya hiánya
E ÁO
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Az alvásendoszkópia hely-, eszköz- és személyzet igénye
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
• 4 órás postoperatív observációra alkalmas hely • Kardiorespiratórikus monitorozási lehetőség (pulzoxymetria, RR, EKG, O2 adás) • Fül-orr-gégész, aneszteziológus team • Flexibilis nasopharyngo-fiberoszkóp • Videórögzítés/Hangrögzítés • Gyógyszerek és antidotumaik
E ÁO
13 20
Propofol-Diprivan
107 perc
2-3 perc
Felezési idő
kv
Hatáskezdet
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
MidazolamDormicum
Lassú-15 perc
a sg iz
Hatásmód
Hypnotikum
Gyors-2 perc
Narkotikum
Főként NREM
Nem jell.
Könnyen ébreszthető
Nehezen ébreszthető
Légzésdepresszió
Gyengébb
Gyakori
Izomrelaxáló hatás
Erősebb
O2 szaturáció az apnoek alatt
Az éjszakai mérésnek megfelelő
Alvásstádium
er jb Lu
Ébreszthetőség
ge en
ló sz
ző er
Az alvásendoszkópia megvalósíthatósága
5-10%-kal alacsonyabb a méréshez képest
Fül-orr-gégész
Aneszteziológus
Primer horkolók gyakran nem alszanak el tőle
Mindig alvás produkálreflexszegény
l dé
Indikáció
Lá
sz
Személyi feltétel
Gyengébb
OSAS
Primer horkolók
yé
E ÁO
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Alvásendoszkópia protokoll
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
• Felszíni érzéstelenítés, depletálás az orrba • Vénabiztosítás, Dormicum premedikáció: 1-2 mg dózisban • A műtőben további Dormicum adása max. 7,5 mg-ig • 10-20 mg-os bolusokban Propofol adása • Készenlétben az intubáláshoz szükséges eszközök • Készenlétben az antidotum (Anexat) • A beteg folyamatos monitorizálása (tenzió, pulzoximetria) • Ideális alvási körülmények biztosítása (csend, sötét, párna..) • BIS monitor (???) • Posztoperatív obszerváció 4-6 órán keresztül
E ÁO
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
A video-endoszkópia alapján megválaszolható kérdések
kv
• A vibráció helye • Az obstrukció helye • Az obstrukció alakja : -antero-posterior -lateralis -circularis • A szűkület foka: -50% alatti: nincs obstrukció -50-75% közötti:parciális -75% feletti:komplett
a sg iz
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
E ÁO
13 20
Az obstrukció szintjei
K
a sz
kv
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
VOTE klasszifikáció
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
• VELUM: Lágyszájpad-uvula-lateralis garatfal a velum szintjében • OROPHARYNX: lateralis garatfal-tonsilla • TONGUE BASE: nyelv kollapszus,nyelvgyöki tonsilla hypertrophya • EPIGLOTTIS: „Floppy” epiglottis • Multi-level • Egyéb Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Aug;268(8):1233-6 Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Kezirian EJ, Hohenhorst W, de Vries N.
yé
l dé
E ÁO
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
Terápiás hatást utánzó manőverek
kv
• Esmarch-Handgriff műfogás • Nasopharyngealis-Wendel tubus • A fej pozícionálása
a sg iz
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
E ÁO
13 20
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Alvásendoszkópia beavatkozások a Szent Margit Rendelőintézet Egynapos Sebészetén
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
2010.06.21 és 2012.06.04 között N=40 Ffi: Nő= 34:6 Átlagéletkor: 43 év (23-63) Átlagos BMI: 27,62 (22-34)
E ÁO
13 20
kv
AHI<5: 8 beteg AHI: 6-20: 16 beteg AHI: 21-40: 11 beteg AHI>40: 4 beteg
a sg iz
er jb Lu Indikációk:
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
-Korábban műtét történt, nem kellő effektussal: 15 beteg -Multi level obstrukció gyanúja, terápia tervezés: 8 beteg -CPAP terápia elutasítása, alternatív kezelés tervezés: 5 beteg -Szegényes status: 7 beteg -Pillar procedure dokumentálása: 1 beteg -”Fura beteg”-szegényes status, alvászavar: 2 fő
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
Alvásendoszkópia beavatkozások a Szent Margit Rendelőintézet Egynapos Sebészetén
E ÁO
13 20
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
VOTE Beosztás szerinti eredmények
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Alvásendoszkópia beavatkozások a Szent Margit Rendelőintézet Egynapos Sebészetén
Lágyszájpad:11 Oropharynx:4 Nyelvgyök:6 Epiglottis:2 Multi-level:17
E ÁO
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Alvásendoszkópia beavatkozások a Szent Margit Rendelőintézet Egynapos Sebészetén
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
További terápia az alvásendoszkópia eredménye alapján: -Rádiófrekvenciás lágyszájpad korrekció-volumen redukció: 18 beteg -Tonsillectomia+ lágyszájpad korrekció: 2 beteg -Tonsillectomia: 2 beteg -Pillar procedure: 1 beteg -Protrúziós sín illesztés: 6 beteg -Velumount illesztés: 4 beteg -CPAP kezelés: 2 beteg -Terápia még nem történt: 5 beteg
yé
l dé
ge en
ló sz
29 betegről jelenleg gyűjtött információk alapján 24 elégedett az alvásendoszkópia alapján kapott terápiával
E
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Lágyszájpad obstrukció – uvula rezgés
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz Lá
ző er
yé l dé
ge en
ló sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
W. Hohenhurst Universität Klinik Essen anyagából
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz Lá
ző er
yé l dé
ge en
ló sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
W. Hohenhurst Universität Klinik Essen anyagából
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz Lá
ző er
yé l dé
ge en
ló sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
W. Hohenhurst Universität Klinik Essen anyagából
E
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Köszönöm a figyelmet!
