2012.04.10.
Definíciók
BETEGVIZSGÁLAT Dr. Dunay Miklós Pál SZIE ÁOTK Sebészet 2012.
Definíciók z
Premedikáció –
z
Szedálás (szedatívum, lásd: phenotiazinok) –
z
–
z
gyógyszeresen előidézett „alvás”
Katalepszia (lásd: ketamin) –
nyugtatás
–
modellálható végtagmerevség megtartott reflexek: szemhéj, cornea, garat, gége
félelem oldása fájdalomcsillapítás
Definíciók Neuroleptanalgesia (NLA) – –
z
Hypnosis (hypnotikum, lásd: propofol)
Analgesia (analgeticum, lásd: opioidok, NSAID’s) –
z
z
Anxiolysis (anxiolyticum, lásd: benzodiazepinek) –
z
gyógyszeres beavatkozás az általános anesztézia bevezetése előtt (részletesen lásd később)
Definíciók
Definíciók z
felületes alvás és fájdalommentesség phenotiazin butirophenon) és opioid h i i ((v. b i h )é i id kkombináció bi á ió
– –
Ataranalgesia – –
felületes alvás és fájdalommentesség benzodiazepin és opioid kombináció
Anesztézia
z
lokális, regionális, általános anesztézia az érzékelés hiánya egy adott vagy é ék lé teljes lj hiá d testrészen é az egész testen
Általános anesztézia –
hypnosis + analgesia + izomrelaxáció (másképp: öntudatlanság és érzéketlenség reverzibilis állapota, melyhez analgesia, izomrelaxáció és hyporeflexia társul)
1
2012.04.10.
Definíciók z
Balansz-anesztézia –
z
Definíciók
több gyógyszer kombinációjával érhető el, kormányozható”:: az adagok változtatásával a hatás „kormányozható anesztetikumokkal a tudatállapot +/analgetikumokkal a fájdalommentesség +/izomrelaxánsokkal az izomrelaxáció +/-
hypnosis
Disszociatív anesztézia – –
katalepszia, perifériás analgesia, megváltozott tudatállapot disszociáció: thalamus, limbikus rendszer, kortex
!
analgesia
izomrelaxáció
Nationale Faj Kutya, macska
Fajta
Fajta
Agarak, agárfélék
Brachycephal fajták
z z
thiopental? (relatív túladagolás, elhúzódó ébredés) fektetés (decubitus, idegsérülés) f k é (d bi id é ülé )
Boxerek z
fenotiazin? (hypotensio)
Dobermann z
DCMP, véralvadási zavar
Staffordshire terrier, agarak z
z
preoxigenizálás, rövid bevezetés, gyors intubálás, késői extubálás (fulladás elkerülése)
Nagytestű fajták és egyedek z
oxigénhiányra érzékenyebbek
Heves vérmérsékletű fajták és egyedek z z
szedatívumok hatása kevésbé kifejezett gyorsabb anyagcsere
alfa2-agonisták?
2
2012.04.10.
Ivar
Kor
Hímivarú
Újszülöttek és fiatal páciensek
z
ivartalanított?
metabolizmus és kiválasztás „éretlen” h l i hypoglycaemia hypoxia hypothermia folyadékháztartás zavarai
z z
Nőivarú z z
vemhes? ivartalanított?
z z z
Kor
Testtömeg
Idős páciensek
Dózisszámítás: ttkg vagy tfm2? (tfm2 ≈ 0,1 x ttkg2/3)
z z z
keringési idő meghosszabbodik (anesztetikumok hatása később) szövetek víztartalma csökkent, zsírtartalma emelkedett kisebb kompenzációs készség (stressz, terhelés, hypoxia esetén)
Dóziskorrekció a testtömeg függvényében
testfelszín (m2) korrekciós faktor
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
testtömeg (kg)
Anamnesis Testtömeg Normál tartományon kívül eső testtömeg z z
elhízott (kisebb dózis/ttkg) Lesoványodott L á d ((májműködés áj űködé beszűkült, b űkül TPP ↓, gyógyszerkötődés ↓)
3
2012.04.10.
Korábbi események z z z z z z z z
Fiatalkori betegségek? Műtétek, altatások? Komplikáció, szövődmény? Általános állapot az utóbbi időben? Görcsök, epilepszia? Köhögés? Teljesítménycsökkenés? Táplálékfelvétel? Hányás, hasmenés? Vizeletürítési panaszok? Viszketegség?
Alkalmazott gyógyszerek z
Megkezdett gyógyszerezés folytatása! –
z
Interakciók? –
z z
szívbetegség, endokrin betegség, epilepszia stb. bizonyos antibiotikumok anesztetikum hatásidő növekedést eredményeznek
Ismert gyógyszerérzékenység, allergia? Gyógyszerhatás alatti altatási tapasztalatok?
Jelen állapot Általános állapot, tápláltsági állapot Általános állapot, tápláltsági állapot vizsgálata z z
neurológiai zavarok, shockos állapot, tudatállapot megítélése szedálás szükséges?
Légzés
Keringés, szívműködés
Légzés vizsgálata
Keringés vizsgálata
z
hallgatózás, RTG (oedema, PTX, atelectasia, tüdővérzés, tüdővérzés rekeszsérv, rekeszsérv gyulladás, gyulladás tumor)
z z z z
kapilláris-újratelítődési idő (perifériás vérellátás) nyálkahártyák álk há ák ((cianózis, i ó i anémia, é i vérveszteség, é é shock) h k) pulzus (frekvencia, minőség, pulzusdeficit, hypovolaemia, shock, vérnyomás becslés) bőrelaszticitás (dehidráltság, vesefunkció)
Szívműködés vizsgálata z
hallgatózás, EKG, UH (billentyű-elégtelenségek, arrhythmiák, egyéb anomáliák)
4
2012.04.10.
Nyirokcsomók, hőmérséklet
Labor
Nyirokcsomók vizsgálata
Minimálprogram
z
gyulladás, daganat
z z
Belső testhőmérséklet vizsgálata z z
hypothermia hyperthermia (izommunka, izgatottság) vagy láz
z z z z z
fehérvérsejtszám (WBC) h k i (HT) haematokrit total plasma protein (TPP) kreatinin (Crea) karbamid (Urea) alanin-transzamináz (ALT) asparagin-transzamináz (AST)
Labor
Labor
Bővített vizsgálat
Bővített vizsgálat
z z
z
nagy vérkép (pl. leukopénia, leukocitózis, eosinophilia) véralvadás é l dá ((pl.l iismeretlen l eredetű d ű vérzések, é é k disszeminált intravasalis coagulopathia/DIC, dobermann veleszületett véralvadási zavara, bizonyos daganatok) vérgáz-vizsgálatok (pl. shockos állapot, tüdő elváltozásai, koponya-, agytrauma miatti hyperventilatio)
z z z
elektrolitháztartás (pl. gyakori hányás, hasmenés, veseelégtelenség) vérglükóz vizeletvizsgálat
Anesztézia terv ASA rizikó-osztályozás American Society of Anesthesiologists ASA 1 z z
egészséges, tünetmentes állapot 6 hét - 5 év
ASA 2 z z
enyhe fokú szisztémás betegség fennállása funkcionális megjelenés nélkül 3 nap - 6 hét, 5-8 év
5
2012.04.10.
ASA rizikó-osztályozás
ASA rizikó-osztályozás
ASA 3
ASA 5
z
z
súlyos fokú szisztémás betegség fennállása funkcionális megjelenéssel, de nem életveszélyes állapot 8-10 év
z
moribund állapot, a beteg valószínűleg műtéttel és műtét nélkül is 24 órán belül elpusztul
V (vészhelyzet) ASA 4 z z
z
nincs idő klasszifikációra (CEPOD I.)
súlyos fokú szisztémás betegség fennállása, amely az életet közvetlenül veszélyezteti 0-3 nap, 10 év felett
ASA rizikó-osztályozás
CEPOD sürgősségi osztályozás Confidential Enquiry into Perioperative Deaths
0–3 nap
3 nap – 6 hét
6 hét – 5 év
5–8 év
8 – 10 év
10 év felett
ASA 4
ASA 2
ASA 1
ASA 2
ASA 3
ASA 4
CEPOD sürgősségi osztályozás
CEPOD I CEPOD II CEPOD III CEPOD IV
Beavatkozás megtervezése z
azonnali, életmentő (percek)
CEPOD I
sürgős (órák)
CEPOD II
: azonnali, életmentő : sürgős : közeljövőben tervezett : halasztható beavatkozás
közeljövőben tervezett (napok)
halasztható
CEPOD III
CEPOD IV
z z z
Tulajdonos hozzájárulási nyilatkozata! Beavatkozás időpontja, időtartama Anesztézia módja, fájdalomcsillapítás módja Felkészülés vészhelyzetekre
6
2012.04.10.
Koplaltatás, vízmegvonás
Stabilizálás
Koplaltatás
Anomáliák kompenzációja
z
altatás/műtét előtt 6 óra vészhelyzet ) (kivétel: fiatal és/vagy kistestű kistestű, vészhelyzet,…)
z z
dehidráció, elektrolit-eltolódás, acidózis (infúziós terápia) anémia, véralvadási zavarok, súlyos vérveszteség (transzfúzió)
Az általános anesztézia kivitelezése Antibiotikum
Premed. → Indukció → Fenntartás → Ébredés
Applikáció z
az hatásbelépés és a hatástartam figyelembe vételével
Profilaktikus antibiotikumok z
a bőrben nagy koncentrációt elérő antibiotikumok (csökkentik a kontamináció veszélyét)
Premedikáció
Bevezetés = indukció
Kedvező hatások
Vénás út biztosítása
z z z
↓ fájdalom, stressz, félelem, agresszivitás, O2-igény, balesetveszély ↓ anesztetikumok szükséges dózisa, mellékhatások, anyagfelhasználás, költségek excitációs stádium elmarad, kiegyensúlyozott anesztézia
z z
gyógyszerbeadás, folyadékpótlás, vészhelyzetek kisállatoknál v. saphena ki áll k ál v. cephalica, h li h (esetleg v. femoralis, v. jugularis)
Bevezetés inj. (vagy inh.) anesztetikumokkal z z z
kevés mellékhatással rendelkező, gyors hatású, rövid hatásidejű vagy jól antagonizálható szerrel a beteg indifferens, intubálható állapotba kerül légcsőtubus levezetése
7
2012.04.10.
Fenntartás
Ébredés
Lehetőségek
Anesztetikum-bevitel leállítása
z
injekciós (im., iv./TIVA), inhalációs vagy kombinációs
z
megkezdődik a kiürülés
Célok z
minimális gyógyszerfelhasználás, sebészi tolerancia (öntudatlanság, érzékelés hiánya, fájdalommentesség, izomrelaxáció)
Extubálás z
nyelési, köhögési reflex visszatérése után
Az aneszteziológus feladata z
az anesztézia mélységének kormányozása, monitorozás, homeostasis fenntartása
Narkózis stádiumok
Éter (Guedel 1951.)
I. St. analgesiae = bódulat szakasza II. St. excitationis = izgalmi szakasz III. St. tolerantiae = sebészi narkózis – – –
(a III. stádiumot korábban 4 részre osztották) III/1. felületes anesztézia III/2. sebészi tolerancia III/3. mély anesztézia
IV. St. asphyxiae = túlaltatás, fulladás
Halotán
Modern anesztetikumok
8
2012.04.10.
I. Stadium analgesiae bódulat szakasza z z z z z z z z z z z
a kondíció és a temperamentum erősen befolyásolja átmenet az öntudatlan állapot felé ataxia elfekvés fokozatosan erősödő immobilizáció immobilizáció, ataxia, a szakasz végén a fájdalom tudatosulása kiesik izgatottság, ellenállás, emelkedett szívfrekvencia szabálytalan légzésminta, emelkedett légzésszám tág pupillák, nyálzás, vizeletürítés, bélsárürítés előesett pislogóhártya, ásítás, vokalizáció a reflexek megtartottak, de a válasz elhúzódó lehet a köhögési reflex kiváltható, nem lehet intubálni intravénás indukciónál a szakasz csak néhány sec
II. Stadium excitationis izgalmi szakasz z z z z z z z
akaratlagos kontroll elvesztése kontrollálatlan, kiszámíthatatlan reakciók tachycardia arrhythmia tachycardia, arrhythmia, hypertensio emelkedett légzésfrekvencia, szabálytalan légzés tág pupillák, elhúzódó ocularis reflexek, nystagmus köhögési reflex és gégereflex megtartott, nem lehet intubálni intravénás indukciónál a szakasz rövid, egyedüli jelek: izomremegés, izommerevség
III. Stadium tolerantiae sebészi narkózis
III. Stadium tolerantiae sebészi narkózis
III/1. Felületes anesztézia
III/2. Sebészi tolerancia stádiuma
z z z z z z z z z
nyugodt, relaxált fekvés kisebb fájdalomra j és tapintásra p nincs reakció sebészi manipulációra koordinálatlan mozgással reagál szívfrekvencia és vérnyomás normalizálódik, az arrhythmiák eltűnnek légzésfrekvencia normalizálódik, újra ritmusossá válik pupillák tágassága normál vagy kissé szűkült, a szem többi reflexe elhúzódó a szemtengely befordult (abrotált) izomtónus csökkent vagy megszűnt az állat intubálható
z z
a felületes anesztézia jelei kifejezettebbé válnak már á nincs i lá látható h ó reakció k ió sebészi bé i stimulusra, i l fájdalmas beavatkozásra
III. Stadium tolerantiae sebészi narkózis
IV. Stadium asphyxiae túlaltatás
III/3. Mély anesztézia
z
z z z z z
az összes reflexválasz kiesett tág á pupillák, illák centrális áli szemtengely l felületes és szabálytalan légzés, csökkent frekvencia változó szívfrekvencia. nincs látható reakció erős fájdalomingerre sem
z z z z z z z z
központi idegrendszer maximális gátlása cardiopulmonalis depresszió, shock csökkenő vérnyomás és szívfrekvencia alig érezhető, gyenge pulzus anémiás nyálkahártyák 3 másodperc feletti kapilláristelítődési idő rendezetlen szívműködés, szívmegállás maximálisan tág pupillák turgor nélküli szaruhártya
9
2012.04.10.
IV. Stadium asphyxiae túlaltatás z z
azonnali újraélesztés szükséges!!! eredménytelen az újraélesztés, ha 5 perc után: a pupillák nem szűkülnek szűkülnek, a szaruhártya turgor nélküli, a szívműködés elégtelen, vérnyomás nem mérhető, etCO2 10 Hgmm alatt
10
