Casuïstiek
Cutane myiasis na een vakantie in Frans-Guyana Cutaneous myiasis after a holiday in French Guiana Dr. K.D. Quint1, J.I. van der Rhee1, R.E. Genders1, dr. A.P.M. Lavrijsen2 Samenvatting In de voorliggende casus wordt een gezonde patiënt met cutane myiasis, veroorzaakt door de larve Dermatobia hominis, beschreven. Doordat er ook een cellulitis aanwezig was, werd de diagnose myiasis in eerste instantie gemist. Door middel van beeldmateriaal wordt in deze casus de diagnostiek en behandeling van cutane myiasis geïllustreerd. (Tijdschr Infect 2013;8(3):94-98)
Summary The current case describes a patient with cutaneous myiasis caused by the larvae Dermatobia hominis. The primary diagnosis of cutaneous myiasis was missed in the first instance, because a cellulitis was also present. In this case we illustrate how to confirm the diagnosis and how to remove the larvae by excision with minimal tissue damage.
Inleiding De naam myiasis is afkomstig van het Griekse woord myia (μυǐα), wat vlieg betekent. Bij myiasis treden larven van verschillende soorten vliegen, alle behorend tot de orde van de Diptera (ofwel tweevleugelige), het lichaam binnen. Myiasis kan op verscheidene manieren worden ingedeeld. De meest gebruikte classificatie is gebaseerd op de locatie van porte d’entrée, zoals cutaan, nasofaryngeaal, oraal, auriculair, intestinaal en urogenitaal. De cutane myiasis is hiervan de meest voorkomende vorm.1 Cutane myiasis kan ook weer worden onderverdeeld in drie vormen, namelijk de furunculaire vorm, de migratoire vorm en de wondmyiasis. De meest frequente oorzaak van cutane myiasis in Zuid-Amerika zijn larven uit de Oestrodiae-familie, behorend tot de species Dermatobia hominis.2 In de voorliggende casus willen wij een uit Europa afkomstige patiënt bespreken die na zijn vakantie in Frans-Guyana (Zuid-Amerika) terugkwam met
1
1 Figuur 1. Tweetal puncta op de linkerpols.
twee furunkels op zijn arm, die waren ontstaan na een insectensteek.
AIOS dermatologie, afdeling Dermatologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, 2dermatoloog, afdeling Dermatologie, Leids Universitair
Medisch Centrum, Leiden. Correspondentie graag richten aan: dr. K.D. Quint, AIOS Dermatologie, afdeling Dermatologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC, (poli B1Q), Leiden, tel.: 071-526 9111, e-mailadres:
[email protected]. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: D.hominis, cutane myiasis, furunkel, larve.. Keywords: D.hominis, cutaneous myiasis, furuncle, larvae. Ontvangen 18 december 2012, geaccepteerd 20 februari 2013.
94
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 8 - nr. 3 - 2013
3
Figuur 2A. Tweetal puncta op de linkerpols. Beide puncta vertonen geen duidelijke aanwijzingen dat er een larve onder de huid aanwezig is. Figuur 2B. Na een uur occlusie met vaseline en een doorzichtige pleister werd het ademhalingsapparaat van de larve zichtbaar (zie pijl). De vaseline werd ongeveer 0,5 cm rondom en op het punctum gesmeerd, om zo te voorkomen dat de pleister niet meer goed blijft zitten doordat een te groot oppervlak vettig is.
Casus Een vitale man presenteerde zich op verzoek van een collega-dermatoloog op de polikliniek dematologie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) met twee wondjes aan de linker pols die vier weken daarvoor waren ontstaan na een insectensteek in Frans-Guyana. Het betrof een klein zwart insect dat had vast gezeten onder zijn horloge. Direct daarna ontstond er zwelling en roodheid van de gehele onderarm. Patiënt ervoer geen lymfadenopathie en had geen koorts bemerkt. Zijn reisgenoten hadden geen klachten. Na terugkomst in Nederland werd patiënt door zijn huisarts onder de werkdiagnose cellulitis van de onderarm behandeld met een breedspectrumpenicilline, wat geen verbetering gaf. Hij werd daarom verwezen naar een collega-dermatoloog, alwaar een infectie met Staphylococcus aureus werd gekweekt. Adequate antibacteriële behandeling gaf verbetering van de roodheid over de gehele onderarm, maar de twee wondjes bleven aanwezig. Patiënt werd toen naar ons verwezen. Hij vertelde dat hij af en toe een pijnscheut voelde in de pols, maar niet het gevoel had dat er iets onder de huid bewoog. Bij lichamelijk onderzoek werd er op de strekzijde van de linkerpols een erythemateuze schijfvormige geïndureerde zwelling van circa 5 bij 4 cm gezien, die bij palpatie warm aanvoelde. In deze zwelling werd op ongeveer 2,5 cm van elkaar een tweetal ronde furunculeuze huid-
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
afwijkingen met puncta waargenomen (zie Figuur 1). Bij pressie kwam er gelig, sereus vocht uit beide puncta. De lymfeklieren links axillair waren bij palpatie licht vergroot. Gezien de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek werd er gedacht aan cutane myiasis. De hierbij vaak optredende sensatie van bewegingen onder de huid had patiënt echter nooit gehad. Als aanvullend onderzoek werden beide puncta geoccludeerd met vaseline en een transparante filmpleister gedurende 1 uur (zie Figuur 2). Door gebrek aan zuurstof kwam de achterkant van beide larven, waarin het ademhalingsapparaat (spirakels) aanwezig is, uit beide puncta steken. Ook had de patiënt in dit uur beweging onder de huid gevoeld. Hiermee werd de diagnose furunculaire cutane myiasis (secundair geïnfecteerd met S. aureus) bevestigd. Behandeling bestond in de eerste plaats uit het continueren van occlusie. Door de zuurstoftoevoer te blokkeren wil de larve de huid verlaten en naar buiten kruipen. De volgende dag waren de larven nog steeds in de huid aanwezig en werd in samenspraak met patiënt besloten tot chirurgische verwijdering (zie Figuur 3 op pagina 96). Beide larven werden door middel van een kleine kruisvormige incisie verwijderd, waarbij het om Dermatobia hominis-larven (stadium 2) bleek te gaan. De wond werd nagespoeld met fysiologisch zout en behandeld met Flammazine crème. Bij controle één week na extirpatie was de huid goed genezen.
vol 8 - nr. 3 - 2013
95
Casuïstiek
Figuur 3. Over het punctum wordt een kruisvormige incisie gemaakt, elke as van ongeveer 0,5-1 cm lang (A). Door de kruisvormige incisie kan er met zo min mogelijk trauma aan de huid voldoende ruimte gecreëerd worden om de larve door de huid te laten komen, zonder een groot defect te maken. Vervolgens wordt vanaf de zijkant gelijkmatig enige druk uitgeoefend, waarbij de larve duidelijk zichtbaar wordt gemaakt in het centrum van de kruisvormige incisie (B). Hierna kan de larve met een pincet worden gepakt en kan deze vervolgens voorzichtig uit de huid worden gehaald, waarbij enige druk van de zijkanten hulp kan bieden (C). Het is belangrijk niet te hard te trekken, om zo de larve in zijn geheel eruit te halen (D).
Beschouwing Myiasis is een frequent voorkomende parasitaire infectie, die door reizigers uit tropische gebieden kan worden meegenomen. Er zijn meer dan vijftien soorten larven beschreven die een cutane myiasis kunnen veroorzaken. In Zuid- en Midden-Amerika is een larve van de Dermatobia hominis-vlieg (botvlieg) de belangrijkste verwekker van cutane myiasis. Dermatobia hominis is een vlieg die veel gelijkenis toont met de blauwe bromvlieg. Deze vlieg komt met name voor in en rondom tropische regenwouden, waar de luchtvochtigheid hoog is. D.hominislarven kunnen de huid van mensen binnendringen, maar hebben normaliter een voorkeur voor vee. De larveneitjes kunnen via de directe route danwel indirecte route op de huid van de gastheer terechtkomen. Bij de directe route legt de vlieg de eitjes zelf op de huid van de gastheer, terwijl bij de indirecte route gebruik wordt gemaakt van vectoren, zoals muskieten of andere bloedzuigende insecten. Hierbij vangt de vlieg een stekend insect in de
96
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
lucht en legt dan haar eieren op de buik van de vector (hitchhiking). Mogelijk maakt D.hominis gebruik van een vector om niet het risico te lopen zelf doodgeslagen te worden bij benadering van de gastheer. Op het moment dat de vector de gastheer bijt, laten de eieren los op de huid van de gastheer en komen direct uit. De warmte van de huid zorgt ervoor dat de larven binnen 30 minuten de huid penetreren met behulp van de kaakhaken op de kop.3 Daarnaast kan gebruik worden gemaakt van het steekgat van de vector.4 Hierbij ontstaat bij de gastheer meestal een op een furunkel gelijkende nodus met centrale opening, waardoor de larve ademt. Na een duur van ongeveer 50-60 dagen verlaten de larven volgroeid de huid van de gastheer, waarna ze op de grond verpoppen en na een week weer ontpoppen tot een vlieg. De cyclus kan zich dan opnieuw voordoen (Figuur 4). In de huid van de gastheer doorloopt de D. hominislarve een drietal stadia. Allereerst groeit de larve met
vol 8 - nr. 3 - 2013
3
4 Figuur 4. Levenscyclus van D.hominis.
name in de lengte (stadium 1), waarna het hoofd van de larve langzaam dikker wordt en er een rij met zwarte haakjes ontstaat (stadium 2). Deze haakjes zorgen ervoor dat de larve niet gemakkelijk te verwijderen is. Beide larven in de huidige casus bevonden zich dan ook in stadium 2. Na een aantal weken draait de larve om, wat door de gastheer als een scherpe pijn kan worden ervaren. De larve gaat op dat moment het derde stadium in waarbij ook de staart toeneemt in diameter. De larve zal vervolgens ‘s nachts de gastheer verlaten om het risico te minimaliseren om gedood te worden door de gastheer.2,5 In de voorliggende casus werd de furunculaire vorm van cutane myiasis waargenomen. Dit is de meest voorkomende vorm van cutane myiasis, waarbij er een op een furunkel-gelijkende nodus aanwezig is. Andere veroorzakers van furunculaire myiasis zijn Cordylobia-soorten
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
zoals de ‘tumbufly’ die voorkomt in Afrika en waarvan de vrouwelijke vlieg haar eieren legt op met urine en faeces gecontamineerde zandgrond maar ook op wasgoed dat buiten hangt. De larven van de Cordylobia hebben geen haakjes waardoor ze makkelijker te exprimeren zijn of zelfs bij occlusie onder vaseline spontaan naar buiten kruipen.4 Een tweede verschil met de Zuid-Amerikaanse variant is dat Afrikaanse cutane myiasis vaak voorkomt op met kleding bedekte lichaamsdelen, omdat besmetting via het wasgoed plaatsvindt. Naast de furunculaire myiasis zijn er nog twee andere vormen van cutane myiasis, bestaande uit wondmyiasis en migratoire myiasis. Bij wondmyiasis is er een chronische open wond of zweer aanwezig, waar de D. hominis vlieg direct zijn eitjes in legt. Migratoire myiasis vertoont veel gelijkenis met cutane larva migrans; de larve verplaatst zich hierbij in
vol 8 - nr. 3 - 2013
97
Casuïstiek Aanwijzingen voor de praktijk 1.
Bij aanwezigheid van een furunkelachtige huidafwijking met punctum, bij een patiënt die onlangs in de tropen is geweest, moet men altijd bedacht zijn op cutane myiasis.
2.
Aanvullende diagnostiek kan plaatsvinden door occlusie met vaseline en een doorzichtige pleister, waarbij het ademorgaan van de larve naar het punctum komt.
3.
Bij verwijdering van de larve wordt een kruisvormige incisie over het punctum gemaakt om trauma aan de huid te minimaliseren.
4.
Nadat de larve met een pincet wordt beetgepakt is het belangrijk niet te hard te trekken, om de larve in zijn geheel te kunnen verwijderen.
de huid wat aan de oppervlakte van de huid zichtbaar is als een grillig spoor zonder duidelijke furunculaire nodus. Conclusie In de huidige casus wordt een relatief frequent voorkomende import dermatose beschreven. De diagnose werd echter pas na enige tijd gesteld, omdat in beginsel de aandacht werd afgeleid door een bijkomende cellulitis die was ontstaan na secundaire infectie met S. aureus. Hoewel na het stellen van de juiste diagnose in eerste instantie voor een conservatief beleid werd gekozen door middel van occlusie met vaseline, werden de larven uiteindelijk door middel van een kleine kruisvormige incisie verwijderd. Kortom, bij patiënten die recent naar de tropen zijn geweest en zich presenteren met furunkelachtige huidafwijkingen waarin puncta aanwezig zijn moet men altijd bedacht zijn op cutane myiasis. De diagnose kan dan gemakkelijk worden bevestigd door de zuurstoftoevoer met een occlusieve transparante pleister te belemmeren.
98
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
Dankbetuiging Met dank aan T. Donker, medisch fotograaf bij het LUMC, voor het fotograferen van het beloop bij patiënt en het maken van figuur 4. Referenties 1. Mathieu ME, Braunstein Wilson B. Chapter 293: Myiasis and tungiasis. In: Mandell G, Bennet J, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. Pp 3307-10. 2. McGraw TA, Turiansky GW. Cutaneous myiasis. J Am Acad Dermatol 2008;58(6):907-26; quiz 927-9. 3. Burns DA. Myiasis. In: Faber WR, Hay RJ, Naafs B, eds. Imported Skin Diseases. Maarssen: Elsevier, 2006:251–8. 4. Baerda Bakker-Wensveen CAH, Baerda-Bakker HBB, Lavrijsen APM. Dermatobia hominis, de “hitch hiking”larve. Ned tijdschr Dermat Venerol 2012;12:251-3. 5. Robbins K, Khachemoune A. Cutaneous myiasis: a review of the common types of myiasis. Int J Dermatol 2010;49:1092-8.
vol 8 - nr. 3 - 2013
