Continuous plasma glucose monitoring using transcutaneous sensors in clinical practice - year 2012 Rudolf Chlup
2nd Workshop of BVT Technologies High sophisticated biosensors systems and their appolications Strážek 17th -18th October 2012
Aim Summary of therapeutic outomes in persons with diabetes type 1 and type 2 • •
Using CSII Using CGMS
Agenda • History • Intensive selfmonitoring today • Continuous subcutaneous insulin infusion • Therapeutic education
Rozvoj technologie a rutiny během 40 let 1922
1972
1978
1983
Od stříkaček k dávkovačům
Od glykozurie k CGMS
Od striktní diety k liberalizované stravě, analogům, pumpám a fyzické zátěži
2000
2012
Vývoj HbA1 při selfmonitoringu
Schiffrin Diab. Care 1982
DCCT Diab. Care 1987
Agenda • History
• Intensive selfmonitoring today • Continuous subcutaneous insulin infusion • Therapeutic education
Osnova pro glykemický profil – edukační pomůcka
Glukometr Calla
Vývoj HBA1c při CSII SMPG a CGMS
n = 32
6,8
HbA1c [%]
6,6
6,6
6,5 6,4
6,4 6,2
5,95
6
5,8
5,8
5,6
5,6 5,4
0
1
SMPG
2
3
CGM 3 měsíce
4
5
6
SMPG
6 měsíců
7
Přijetí a odmítnutí senzoru ve skupinně 37 osob Sekundární odmítnutí (n=5; 13,5 %) 5 17 Primární odmítnutí (n=17; 46 %)
15 ketří dokončili Probandi, (n=15; 40,5 %)
Důvody primárního odmítnutí CGM (odmítlo 17 ze 37 osob) 9 8 7 6
9
5 n 4
5
3 2
2 1
1 0 Low education
No time
↓edukace
Family
čas rodina reasons
Blindness
↓zrak
Nastřelení senzoru
Připojení transmiteru Minilink k senzoru
Kontinuální monitorování glykemie – pumpa Paradigm 722 nebo monitor Guardian
Zaslepený monitor iPRO2
N = 9 420
Kontinuální monitoring v perioperačním období
Monitor Guardian (sledování glykemie při operaci)
Kazuistika - Nekrektomie palce a I.MTT DK D.Z., Ž, r.1932, DM II na inzulinu Nemocnice v Kroměříži, 30.7.2010, 12.50 – 13.10
Týden před porodem 26.8-1.9.2011
Den porodu 2.9.2011
porod
Oliver
Týden po porodu 3.9-9.9.2011
Agenda • History • Intensive selfmonitoring today
• Continuous subcutaneous insulin infusion • Therapeutic education
Literatura Jennings: RCT Comparing CSII and CIT in T2DM. Diabetes Care,1991 Raskin: CSII vs MDI in T2DM. Diabetes Care, 2003 Herman W: CSII vs. MDI in older adults T2DM. Diabetes Care, 2005 Berthe E: Effectivenes of MDI and CSII in T2DM. Horm. Metab Res, 2007 Weinstein: Insulin pump vs. MDI in obese T2DM. Diabetic Medicine 22
Dílčí výsledky byly dosud prezentovány •
Léčba inzulinovou pumou u osob s diabetem 2. typu. 6. vedecká konferencia prof. Koreca, Topolčianky, 2009
•
Langfristige Behandlung mit Insulinpumpe bei Typ-2 Diabetikern hat meistens eine Verminderung des Insulinbedarfs und eine verbesserte Stoffwechsellage und Zufriedenheit zur Folge. 44. Jahrestagung der DDG, Leipzig , 2009 Přínos dlouhodobé léčby Inzulinovou pumpou u osob s DM 2. Konference SVOČ, LF UP v Olomouci, 2009
•
Impact of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion on Metabolic Parameters and Well-being in Persons with Type 2 Diabetes. ADA 70th scientific sessions, Orlando. 2010
•
Benefits of intensive selfmonitoring and CSII in Persons with type 2 DM. First World Congress of Endobolism, Xiamen, 2011
Osnova studie DM2 (n = 52)
Poslední kontrola v r. 2010
Zavedení pumpy
BMI DD inz. HbA1c
1- 10 let (prům. 4,5 ± 0,3)
BMI DD inz. HbA1c
Porovnání výsledků léčby CSII u DM1 a DM2
60 50
51,7
42,1
38,9
36,3
40 30
24,2
20 10 0
8,1 před CSII
25
6,9 při CSII
DM1T (n=41)
31,9
7,5 před CSII
31,1
Dávka inz.[m.j./24h] BMI [kg/m2]
6,8 při CSII
DM2T (n=52)
HbA1c [%]
Vliv CSII a SMPG na HbA1c a BMI u prvních 10 ze 60 osob s diabetem 2. typu
No
Sex
Age [y]
With DM [y]
On CSII [y]
HbA1c [%]
Before CSII
Insulin [IU/d]
With CSII
Before CSII
BMI [kg/m2]
With CSII
Before CSII
With CSII
1
F
60
8
3
10,4
11,8
36
36,7
26,2
25,5
Neuropathy
2
F
67
23
4
9,7
10,5
78
55,2
33,9
35,6
Polymorbidity
3
F
36
7
2
8,4
6,3
73
40
42,5
41,8
Neuropathy
4
M
55
8
2
6,4
7
46
42,9
26,9
28,7
Neuropathy
5
M
67
23
5
4,2
5,9
71
53
36,1
30,1
Polymorbidity
6
F
68
27
5
9
6,8
50
49
29,7
26,6
Diab. Foot
7
M
60
7
3
5
6,8
25
27,3
29,4
29,2
Neuropathy
8
M
66
34
2
8,5
10,6
59
42,8
39,4
32,7
Diab. Foot
9
M
63
4
4
11
3,7
20
26,1
30,3
10
M
35
10
1
10,1
11,7
36
40,9
40,3
26 22,7
Retinopathy
Korelace mezi denní dávkou inzulinu a HbA1c při CSII u DM2
r = 0,316 n = 51 P < 0,05
Léčba pomocí IP a CGMS byla u DM1 přínosem
• spokojenost a subjektivní pocit „zvýšení kvality“ léčebného procesu • pokles HbA1c asi o 1 % • denní dávce insulinu snížena o 5 j Výsledky jsou ve shodě s pozorováním jiných autorů.
Souhrn výsledků léčby CSII u 52 osob s DM 2
• • • • • • • •
1 muž a 1 žena nespokojeni a pumpu vrátili ostatní (n = 50) považovali léčbu za přínos 10 osob zemřelo (m.Alzheimer,IM,nefropatie) 5 osob potřebuje trvalou pomoc HbA1c: ↓ 32 osob, ↑ 20 osob BMI: ↓ 22 osob, ↑ 23 osob, stejný 7 osob Inzulin/d: ↓ 39 osob, ↑ 11osob
K diskuzi • Kdo jsou ti, kterým CSII (ne)přináší klinický
i laboratorní profit? • Současný vzestup BMI a HbA1c a DD svědčí pro nerovnováhu mezi příjmem a výdejem energie špatná edukace a/nebo malá motivace? • Včasná intervence: …, CSII nebo inkretiny?
Obsah • • • •
Ohlédnutí do historie Intenzivní selfmonitoring dnes Kontinuální podkožní infuze inzulinu Terapeutická edukace
• Plány do budoucna
ZÁVĚR Kontinuální subkutánní infuze inzulinu (CSII) a kontinuální monitorování glykemie (CGM) a terapeutická edukace (TPE) vytváří předpoklady pro optimální substituci inzulinu u osob s DM1 a pro suplementaci inzulinu u osob s DM2
Přehled indikací k zavedení pumpy PŘÁNÍ OSOBY S DIABETEM - při splnění indikací stanovených VZP 1.
opakované a nepoznávané hypoglykémie, které nelze ovlivnit jinými terapeutickými metodami (včetně podávání analoga - Lantus)
2.
výrazný "dawn fenomén" (výrazné ranní hyperglykémie neovlivnitelné jinými intenzifikovanými inzulínovými režimy)
3.
prekoncepční stadium a gravidita, pokud není dosaženo úspěšné kompenzace diabetu jiným intenzifikovaným režimem
4.
prevence vzniku a jako možnost příznivého ovlivnění mikrovaskulárních komplikací diabetu při dlouhodobě špatné kompenzaci DM neovlivnitelné jinými inzulínovými režimy a průkaznosti zlepšení kompenzace při léčbě pumpou
5.
ochrana transplantované ledviny u pacientů, u nichž došlo k odhojení štěpu nebo u nichž nebyla provedena transplantace slinivky
Děkuji za pozornost
Diskuse CGMS může zavádět 1. Pouze diabetolog se zvláštním oprávněním 2. Pouze biochemik 3. Zaškolená osoba – pacient nebo zdravotník nebo kdokoliv jiný bez ohledu na profesi 4. Jen ten, kdo má pověření ředitele nemocnice
Diskuse Jak dlouho může zůstat senzor CGMS zaveden v podkoží? 1. 2. 3. 4.
1 den 3 dny Dokud funguje a nejsou známky zánětu Jen pokud je pod dohledem lékaře
Diskuse Jak se mění koncentrace HbA1c při využívání kontinuálního monitoringu (CGMS) ? 1. 2. 3. 4.
Zpravidla se nemění Většinou se zvyšuje Obvykle klesá asi o 1% Obvykle klesá o 4% za týden
Diskuse CGMS je určen 1. Jen pro diabetiky 1. typu 2. Pro všechny osoby, kde chceme sledovat vývoj glykemie 3. Jen pro oddělení intenzivní péče 4. Jen pro hospitalizvané diabetiky
Soubor osob s DM 2. typu ambulance II. interní kliniky FNOL • n = 52 (36 M, 16 Ž) • Věk při zavedení pumpy 36 - 81 let (62 +- 1,30) • Trvání DM 1 - 35 let (16,4 +- 1,09) • Trvání léčby pumpou 1 - 10 let (4,5 +- 0,34) • Intenzivní selfmonitoring (alespoň 4x za den) • Registr IP v Plzni
Vývoj HbA1c při CGMS GLUKOMETR LINUS
n = 31
CGMS
GLUKOMETR LINUS
p=0,004
p=0,014
p=0,001
NS
NS
NS
n = 32
n = 31
n = 30
n = 25
n = 20
n = 15
Změny HbA1c, dávky inzulinu a BMI při CSII u DM 2 (n = 52)
-∆ 12,8 i.u./d
60
50
51,7 Před CSII
40
38,9
30
31,9 31,1 20
10
7,5 6,8 0
HbA1c/IFCC [%] Dávka inz. [m.j./24h]
BMI [kg/m2]
Při CSII
Změny HbA1c, dávky INS/d a BMI při CSII u DM 2 (n = 52) zhoršení všech ukazatelů 8% zlepšení všech tří zlepšení ukazatelů jednoho 23% ukazatele 27% zlepšení dvou ukazatelů 42%
Výsledky léčby DM2 při CSII (n = 52) Před CSII
Při CSII
rozdíl
p
HbA1c/IFCC [%]
7,5 ± 0,28
6,8 ± 0,28
-0,7
0,060
Dávka inz. [m.j./24h]
51,7 ± 3,31
38,9 ± 2,15
-12,8 0,0004
BMI [kg/m2]
31,9 ± 0,86
31,1 ± 0,55
-0,8
0,420
Data transfer from Pump to PC using Comlink or Carelink
Děkuji za pozornost…
Kazuistika s liraglutidem: Muž 48 let, DM2 13 let
Agenda • History • Intensive selfmonitoring today • Continuous subcutaneous insulin infusion • Therapeutic education
