tients 47% used fewer than 3 different cardiovascular drugs while 10% used more than 5 different drugs. Conclusion. The prevalence of risk factors in patients with coronary artery disease is high. There is considerable potential to reduce morbidity and mortality.
1
2
3 4
5
6
literatuur Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994;15:1300-31. Daly LE, Mulcahy R, Graham IM, Hickey N. Long term effect on mortality of stopping smoking after unstable angina and myocardial infarction. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;287:324-6. Burt A, Thornley P, Illingworth D, White P, Shaw TR, Turner R. Stopping smoking after myocardial infarction. Lancet 1974;i:304-6. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV, Westman EC, Steele BG, et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease. N Engl J Med 1996;335:1792-8. Larsson B. Obesity and body fat distribution as predictors of coronary heart disease. In: Marmot M, Elliott P, editors. Coronary heart disease epidemiology. From aetiology to public health. Oxford: Oxford University Press, 1992:233-41. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989;ii:757-61.
7
8
9
10
11 12
13
1993 guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization/International Society of Hypertension meeting. Guidelines Sub-Committee. J Hypertens 1993;11:905-18. Prevention of coronary heart disease: scientific background and new guidelines. Recommendations of the European Atherosclerosis Society. Prepared by the International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1992;2:2383-9. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-9. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-9. Pyorala K, Laakso M, Uusitupa M. Diabetes and atherosclerosis: an epidemiologic view. Diabetes Metab Rev 1987;3:463-524. Huijbrechts IPAM, Duivenvoorden HJ, Deckers JW, Leenders IC, Pop GA, Passchier J, et al. Modification of smoking habits five months after myocardial infarction: relationship with personality characteristics. J Psychosom Res 1996;40:369-78. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Marcia G, Pyörälä K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998;19:1434503. Aanvaard op 10 juli 1998
Oorspronkelijke stukken
Complicaties van electieve operatie voor aneurysma aortae* g.j.m.akkersdijk‡ De operatiesterfte voor het geruptureerd aneurysma aortae abdominalis (AAA) is ongeveer 50%.1 Echter, daar ongeveer de helft van het aantal patiënten niet levend het ziekenhuis bereikt, wordt de totale sterfte geschat op meer dan 80%. Electieve chirurgie voor asymptomatische aneurysmata is algemeen geaccepteerd als de manier om rupturen en de daarmee verbonden hoge sterfte te voorkomen. De sterfte bij electieve chirurgie is veelal minder dan 5%.2 Dit zegt evenwel niets over het totale aantal complicaties. Onderzoeken naar complicaties bij electieve aneurysmachirurgie zijn relatief schaars. Dit is verbazingwekkend in een periode waarin de evaluatie van vroegtijdige operaties voor kleine aneurysmata (diameter kleiner dan 5 cm) actueel is.3 4 Maar ook voor de plaatsbepaling van de in opkomst zijnde minder invasieve, endovasculaire behandeling zijn de resultaten van conventionele operaties van belang. Bovendien is kennis van behandelingscomplicaties essentieel in preoperatieve informatieve gesprekken met de pa*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (1998;15:505-10) met als titel ‘Complications of standard elective abdominal aortic aneurysm repair’. ‡Namens de participanten van de ‘Multicenter aneurysma studie’, die achteraan dit artikel staan genoemd. Spaarne Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Postbus 354, 2100 AJ Heemstede. Dr.G.J.M.Akkersdijk, chirurg.
2742
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 12 december;142(50)
samenvatting Doel. Inventarisatie van complicaties van electieve standaardoperaties voor infrarenale aneurysmata aortae. Opzet. Prospectief. Methoden. Gegevens werden verzameld van patiënten die tussen 1 mei 1993 en 1 mei 1995 een electieve operatie ondergingen voor een infrarenaal aneurysma aortae in 5 ziekenhuizen in Utrecht, Den Haag, Leiden, Nieuwegein en Maastricht. Het ontstaan van complicaties werd geregistreerd volgens de richtlijnen van het Ad Hoc Committee on Reporting Standards. Resultaten. De gegevens betroffen 291 opeenvolgende patiënten. Bij 75 (26%) deed zich een complicatie voor: een geringe bij 22 patiënten (8%; 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI): 5-11), een matig-ernstige bij 27 (9%; 95%-BI: 6-13) en een ernstige of fatale complicatie bij 26 patiënten (9%; 95%BI: 6-13). Tijdens de opname overleden 12 patiënten (4%; 95%-BI: 2-7), onder wie 7 (58%) door hartfalen. Er waren 63 patiënten (22%) met een niet-fatale complicatie; de meest voorkomende waren van pulmonale (10%) en cardiale aard (10%). Patiënten met een cardiale voorgeschiedenis hadden een 5 maal zo groot risico op overlijden (95%-BI: 1,1-24,0) en een 2,5 maal verhoogd risico op een niet-fatale complicatie (95%-BI: 1,0-6,5). Overige risicofactoren waren oudere leeftijd en aanwezigheid van longziekte.
tiënt en diens familie, ook in het kader van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). In het hier beschreven prospectieve multicentrische
onderzoek hebben wij onder andere de complicaties (morbiditeit én sterfte) en samenhangende risicofactoren van de chirurgische standaardbehandeling van het infrarenaal AAA bestudeerd, volgens de richtlijnen van het Ad Hoc Committee on Reporting Standards.5 6 populatie en methoden Onderzoekspopulatie. Het onderzoek werd verricht in 5 Nederlandse ziekenhuizen (3 academische en 2 grote perifere ziekenhuizen), waarvan er 4 mogen worden beschouwd als verwijzingscentrum. Van 1 mei 1993 tot 1 mei 1995 werd aan alle patiënten die werden opgenomen voor een electieve operatie voor een infrarenaal aneurysma gevraagd mee te werken aan het onderzoek. Preoperatieve evaluatie was niet gestandaardiseerd, maar afhankelijk van de individuele opvattingen van de chirurg alsmede van de geconsulteerde internist, cardioloog en longarts. Een exclusiecriterium was weigering tot participatie. Karakteristieken. Demografische gegevens en preoperatieve gezondheidsconditie werden geregistreerd. Een cardiale belasting werd gedefinieerd als een doorgemaakt myocardinfarct (gedocumenteerd met ECG-veranderingen), ritmestoornissen of actuele, dan wel behandelde angina pectoris. Hypertensie was gedefinieerd als een diastolische bloeddruk O 105 mmHg bij opname of bij gebruik van antihypertensiva. Diabetes mellitus werd geregistreerd wanneer de patiënt insulineafhankelijk was of orale bloedglucoseverlagende medicatie gebruikte. Een cerebrale voorgeschiedenis bestond uit een doorgemaakt ‘transient ischaemic attack’ (TIA) of een beroerte (herseninfarct of -bloeding). Complicaties. Per- en postoperatieve morbiditeit, geregistreerd als complicaties opgetreden tijdens opname, werd beoordeeld als gering, matig ernstig of ernstig.5 6 Sterfte werd gedefinieerd als overlijden van de patiënt binnen 30 dagen na de operatie (30-dagensterfte) of tijdens opname ongeacht de duur van het verblijf in het ziekenhuis (ziekenhuissterfte). Eindpunten waren sterfte en de combinatie ernstige complicaties en sterfte. Statistische analyse. Morbiditeit en sterfte werden uitgedrukt als proporties met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI’s). Samenhangen tussen risicofactoren en eindpunten werden getoetst met logistischeregressieanalyse en uitgedrukt als oddsratio’s met 95%-BI’s. Leeftijd werd ingevoerd als een continue variabele; andere mogelijke risicofactoren werden gedichotomiseerd. Multivariate logistische regressie werd uitgevoerd om het effect van elke risicofactor op beide eindpunten te schatten. Voor de statistische analysen werd gebruikgemaakt van de statistische pakketten SAS and Egret.7 8 resultaten Gedurende 24 maanden werden 291 patiënten in de 5 deelnemende ziekenhuizen opgenomen voor een electieve operatie voor een infrarenaal AAA. Alle patiënten werden geïncludeerd; geen enkele patiënt weigerde aan het onderzoek deel te nemen. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar (SD: 8; uitersten 45-87). In tabel 1 zijn preoperatieve karakteristieken van de patiënten ver-
1. Preoperatieve kenmerken van 291 patiënten voor een electieve operatie van een asymptomatisch infrarenaal aneurysma aortae TABEL
kenmerk demografisch ziekenhuis St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Academisch Ziekenhuis, Utrecht Academisch Ziekenhuis, Maastricht Westeinde Ziekenhuis, Den Haag Academisch Ziekenhuis, Leiden geslacht man vrouw leeftijd in jaren < 60 60-69 70-79 O 80
aantal patiënten (%)
116 (40) 68 (23) 38 (13) 36 (12) 33 (11) 261 (90) 30 (10) 35 (12) 113 (39) 119 (41) 24 (8)
aneurysmadiameter in cm <4 4-4,9 O5
8 (3) 51 (18) 232 (80)
gezondheidstoestand* cardiale belasting (totaal) eerder myocardinfarct aritmie angina-pectorisklachten hypertensie COPD diabetes mellitus roken eerder TIA of beroerte dialyseafhankelijkheid
146 (50) 87 (30) 29 (10) 77 (26) 124 (43) 44 (15) 20 (7) 126 (43) 26 (9) 7 (2)
COPD = chronisch obstructieve longziekte; TIA = ‘transient ischaemic attack’. *Het totale aantal is groter dan 291, omdat patiënten meer dan één gezondheidsklacht konden hebben (totale percentage > 100%).
meld. De gemiddelde AAA-diameter bedroeg 5,8 cm (mediaan: 5,5; uitersten: 3,0-11,0). Van alle aneurysmata was 20% kleiner dan 5 cm. De helft van de patiënten (50%) was cardiaal belast en 30% had ooit een myocardinfarct doorgemaakt. Hypertensie werd vastgesteld bij 43%. Er ondervonden 75 patiënten een complicatie ten gevolge van de electieve aneurysmaoperatie (26%; 95%BI: 21-31). Van hen hadden 49 (17%; 95%-BI: 13-21) 1, 26 patiënten (9%; 95%-BI: 6-13) > 1 en 9 patiënten (3%; 95%-BI: 1-6) > 2 complicaties. In totaal hadden 22 patiënten een geringe complicatie (8%; 95%-BI: 5-11), 27 een matig ernstige (9%; 95%-BI: 6-13) en 26 patiënten een ernstige en (of) fatale complicatie (9%; 95%-BI: 6-13). Er hadden 63 patiënten tenminste 1 niet-fatale complicatie (22%; 95%-BI: 17-26) (tabel 2). Het frequentst waren pulmonale (10%) en cardiale (10%) complicaties. Van de 29 ernstige complicaties in de groep van 26 patiënten werden er 15 geregistreerd bij patiënten die na de operatie waren overleden. Ziekenhuissterfte kwam voor bij 12 patiënten (4%; 95%-BI: 2-7), 30-dagensterfte bij 11 (4%; 95%-BI: 2-7). Een cardiale complicatie was de meest voorkomende primaire doodsoorzaak (7 patiënten). Ned Tijdschr Geneeskd 1998 12 december;142(50)
2743
2. Complicaties ten gevolge van conventionele electieve operaties bij 291 patiënten met een asymptomatisch infrarenaal aneurysma aortae
TABEL
complicatie
aantallen complicaties
beschrijving
A B C gering matig ernstig ernstig systemisch; op afstand cardiaal
1
19
9
cerebraal
1
1
1
diepveneuze trombose
0
0
0
pulmonaal
17
12
1
stolling en bloeding
2
1
6
nierinsufficiëntie
6
lokaal; vasculair anastomosebloeding
0
2
0
3
2
atherotromboembolie
1
2
3
colonischemie
0
1
0
ruggenmergischemie
1
0
1
lokaal; niet-vasculair fasciedehiscentie 0
4
3
ureterletsel
0
0
0
wondinfectie
2
7
0
2744
A = behoeft geen behandeling; B = behoeft behandeling; C = asystolie of fataal A = TIA of tijdelijke uitval; B = permanente uitval; C = fataal A = opnameduur niet verlengd; B = behandeling met verlenging van opnameduur; C = operatieve behandeling A = voorbijgaand, geen beademing; B = beademingsbehoefte; C = fataal A = spontaan herstel; B = medicamenteuze behandeling; C = operatieve behandeling of fataal A = voorbijgaand zonder dialyse; B = voorbijgaand, tijdelijke dialyse; C = permanent (dialyse, transplantatie of fataal)
A = expectatief; B = aspiratie, drainage geïndiceerd; C = revisie van anastomose A = zonder weefselverlies; B = kleinschalig weefselverlies of amputatie; C = grootschalig weefselverlies of amputatie A = geen operatie geïndiceerd; B = colonresectie of -stoma; C = fataal A = voorbijgaand; B = geringe permanente uitval; C = forse permanente uitval
A = geen behandeling geïndiceerd; B = lokaal herstel; C = Platzbauch A = spontaan herstel; B = drainage, diversie; C = chirurgisch herstel of nefrostomie A = antibioticabehandeling; B = drainage; C = protheseverwijdering of extra-anatomische bypass
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 12 december;142(50)
In tabel 3 is te zien dat een voorafgaand myocardinfarct een sterke risicofactor is voor het ontstaan van complicaties. Toegenomen leeftijd en aanwezigheid van chronisch obstructieve longziekte (COPD) hingen samen met beide eindpunten, ofschoon niet significant. Bij multivariate logistische regressie namen de samenhangen enigszins toe wanneer werd gecorrigeerd voor alle andere risicofactoren (tabel 4). Een oddsratio van 1,05 per jaar betekent een additionele kans op sterfte van 5% voor ieder extra ouderdomsjaar. Alleen cardiale belasting hing onafhankelijk samen met zowel sterfte als het gecombineerde eindpunt ernstige complicaties en sterfte. 3. Oddsratio’s van risicofactoren voor sterfte en voor het gecombineerde eindpunt ernstige complicatie of sterfte na een electieve operatie voor een asymptomatisch infrarenaal aneurysma aortae
TABEL
risicofactor eindpunt (aantal patiënten) sterfte
aantal patiënten geslacht man (261) 11 vrouw (30) 1 leeftijd per jaar* cardiale voorgeschiedenis ja (146) 10 neen (145) 2 eerder myocardinfarct ja (87) 7 neen (203) 5 onbekend (1) angina pectoris ja (77) 5 neen (214) 7 hypertensie ja (124) 6 neen (164) 6 onbekend (3) 0 COPD ja (44) 5 neen (247) 7 diabetes mellitus ja (20) 0 neen (268) 12 onbekend (3) 0 roken ja (126) 4 neen (150) 7 onbekend (15) 1 TIA of beroerte ja (26) 1 neen (264) 11 onbekend (1) 0 nierinsufficiëntie ja (7) 0 neen (284) 12
ernstige complicatie of sterfte OR (95%-BI)
aantal OR (95%-BI) patiënten
0,8 (0,1-6,3)
23 3
1,04 (0,96-1,13)
1,2 (0,3-4,1) 1,03 (0,97-1,09)
5,3 (1,1-24,4)
18 8
2,4 (1,01-5,7)
3,5 (1,1-11,2)
9 17
1,3 (0,5-3,0)
0
0
2,1 (0,6-6,7)
10 16
1,8 (0,8-4,3)
1,3 (0,4-4,3)
14 12 0
1,6 (0,7-3,6)
4,4 (1,3-14,5)
7 19
2,3 (0,9-5,8)
†
0 26 0
†
0,7 (0,2-2,3)
8 15 3
0,6 (0,3-1,5)
0,9 (0,1-7,4)
1 25 0
0,4 (0,1-2,9)
†
1 25
1,7 (0,2-14,9)
OR = oddsratio; 95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval; COPD = chronisch obstructieve longziekte; TIA = ‘transient ischaemic attack’. *Een OR van 1,05 betekent een additionele kans op sterfte van 5% voor ieder extra ouderdomsjaar. †OR is oneindig klein.
4. Resultaten van multivariate logistische regressie van risicofactoren voor sterfte en het gecombineerde eindpunt ernstige complicatie of sterfte na een electieve operatie voor een asymptomatisch infrarenaal aneurysma aortae
TABEL
risicofactor
leeftijd per jaar* cardiale belasting COPD
oddsratio (95%-BI) sterfte
ernstige complicatie of sterfte
1,05 (0,96-1,15) 5,0 (1,1-24,0) 3,6 (0,96-13,5)
1,03 (0,97-1,1) 2,5 (1,0-6,5) 2,1 (0,8-5,8)
95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval; COPD = chronisch obstructieve longziekte. *Een oddsratio van 1,05 betekent een additionele kans op sterfte van 5% voor ieder extra ouderdomsjaar.
beschouwing De belangrijkste bevinding in dit prospectieve onderzoek bij electieve AAA-chirurgie was dat 74% van de patiënten de procedure zonder complicaties had ondergaan. Een niet-fatale complicatie kwam voor bij 22%. Een cardiale voorgeschiedenis was een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van operatiemorbiditeit en -sterfte. Toegenomen leeftijd en aanwezigheid van COPD waren additionele risicofactoren voor zowel ernstige complicaties als sterfte, ofschoon niet significant. Het inclusiecriterium bij dit onderzoek was acceptatie van een patiënt voor electieve infrarenale AAA-chirurgie. De globale complicatiecijfers die in dit onderzoek zijn gevonden zijn daarmee een afspiegeling van de dagelijkse praktijk. Echter, het is wel zo dat wij een geselecteerde groep patiënten hebben bestudeerd, daar 4 van de 5 ziekenhuizen een vasculair centrum betrof. Daarom zou de gemiddelde preoperatieve gezondheidstoestand slechter kunnen zijn dan die van de gemiddelde Nederlandse AAA-patiënt. Bovendien is het onduidelijk hoeveel patiënten in de onderzoeksperiode in verband met een vermeend onacceptabel hoog operatierisico níet voor electieve chirurgie werden aangeboden door huisarts, internist, cardioloog of longarts. De ziekenhuissterfte van 4,1% in dit multicentrisch onderzoek is vergelijkbaar met die in de literatuur. Ten gevolge van deze lage sterfte was het slechts mogelijk om risicofactoren met een relatief groot effect op postoperatieve sterfte aan te wijzen. Literatuurgegevens over morbiditeit van electieve aneurysmachirurgie zijn schaars en worden niet op consequente wijze gerapporteerd, waardoor geen duidelijk vergelijkbare gegevens voorhanden zijn. Het klinkt derhalve redelijk en logisch om resultaten van behandelingen op gestandaardiseerde wijze te rapporteren, waarvoor het Ad Hoc Committee on Reporting Standards onlangs richtlijnen heeft opgesteld.5 6 Het huidige onderzoek is naar onze mening het eerste prospectieve multicentrische onderzoek naar morbiditeit van conventionele AAA-chirurgie, bestudeerd volgens deze aanbevolen richtlijnen. De frequentst geregistreerde complicaties waren van pulmonale (10%) en cardiale aard (10%).
conclusie Electieve AAA-chirurgie is een algemeen aanvaarde behandeling, die echter niet altijd ongecompliceerd verloopt. In dit prospectieve multicentrische onderzoek werd bij 26% van de patiënten die een electieve operatie voor een infrarenaal aneurysma aortae ondergingen een complicatie vastgesteld. Deelnemers aan de ‘Multicenter aneurysma studie’ waren: Academisch Ziekenhuis Utrecht: prof.dr.B.C.Eikelboom, chirurg; Westeinde Ziekenhuis, Den Haag: dr.A.C.de Vries, chirurg; Academisch Ziekenhuis, Leiden: prof.dr.J.H.van Bockel, chirurg; St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein: dr.F.L. Moll, chirurg; Academisch Ziekenhuis, Maastricht: prof.dr. P.J.E.H.M.Kitslaar, chirurg; Universiteit Utrecht, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek: mw.dr.Y.van der Graaf en drs.E.Hak, epidemiologen. De totstandkoming van dit artikel werd mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning door het ‘Praeventiefonds’, Den Haag (subsidienummer 002822990).
abstract Complications of elective surgery of aortic aneurysms Objective. To inventory complications of elective standard operations for infrarenal aortic aneurysms. Design. Prospective. Methods. Data were collected on patients subjected between 1 May 1993 and 1 May 1995 to elective surgery for an infrarenal aortic aneurysm in five hospitals in Utrecht, The Hague, Leiden, Nieuwegein and Maastricht, the Netherlands. The occurrence of complications was recorded according to the recommendations of the Ad Hoc Committee on Reporting Standards. Results. The data concerned 291 consecutive patients. Complications occurred in 75 (26%): mild complications in 22 patients (8%; 95% confidence interval (95% CI): 5-11), moderately severe complications in 27 (9%; 95% CI: 6-13) and major or fatal complications in 26 patients (9%; 95% CI: 6-13). Twelve patients died during the hospital stay (4%; 95% CI: 2-7), 7 of them (58%) from heart failure. There were 63 patients (22%) with a non-fatal complication; most complications were of pulmonary (10%) or cardiac (10%) nature. Patients with a cardiac history had a 5 times higher risk of death (95% CI: 1.1-24.0) and a 2.5 times higher risk of a non-fatal complication (95% CI: 1.0-6.5). Other risk factors were advanced age and presence of pulmonary disease.
1
2
3
4
literatuur Akkersdijk GJM, Graaf Y van der, Bockel JH van, Vries AC de, Eikelboom BC. Mortality rates associated with operative treatment of infrarenal abdominal aortic aneurysm in the Netherlands. Br J Surg 1994;81:706-9. Hollier LH, Taylor LM, Ochsner J. Recommended indications for operative treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 1992;15:1046-56. Powell JT. The UK Small Aneurysm Trial: design, methods and progress. The UK Small Aneurysm Trial participants. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;9:42-8. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Littooy FN, Acher C, Messina LM, et al. Design of the abdominal aortic Aneurysm Detection and Management Study. ADAM VA Cooperative Study Group. J Vasc Surg 1994;20:296-303.
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 12 december;142(50)
2745
5
6
Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM, et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. J Vasc Surg 1991;13:452-8. Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischemia. Prepared by the Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery/North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 1986;4:80-94.
7 8
SAS. Language guide for personal computers, version 6. Cary: SAS Institute, 1985. EGRET Statistical Package Manual. Seattle, Wash.: Statistics and Epidemiology Research Corp. and Cytel Software Corp., 1990. Aanvaard op 13 juli 1998
Casuïstische mededelingen
Importhuidziekten i.cairo en w.r.faber In toenemende mate worden met name infectieuze huidziekten die men buiten Nederland kan oplopen, in Nederland gezien.1 Men kan een aantal oorzaken hiervan aangeven. Zo is de moderne mens reislustiger geworden. Gedurende 1995 gingen meer dan 60 miljoen mensen vanuit Noord-Amerika, Europa en Japan op reis (bron: World Tourism Organisation, Madrid, Spanje), onder wie meer dan 800.000 Nederlanders. Ook onderneemt men in toenemende mate ‘avontuurlijke’ reizen. Op de laatstgenoemde reizen is de kans groter een importhuidziekte te krijgen. Daarnaast bezoeken veel uit Suriname afkomstige Nederlanders regelmatig familie of kennissen in Suriname. Niet alleen vluchtelingen uit landen buiten Europa kunnen een huidziekte importeren, maar ook mensen uit landen buiten Europa die al jaren in Nederland wonen, kunnen klachten krijgen die samenhangen met een in het land van herkomst opgelopen aandoening. ziektegeschiedenissen Patiënt A is een 32-jarige Nederlandse vrouw die op Bali op het strand een lichaamsmassage onderging. Hierbij lag zij met haar wang in het zand. De wang begon na enkele dagen te jeuken; vervolgens traden roodheid en schilfering op. Ook aan de romp ontstonden jeukende huidafwijkingen. Corticosteroïdzalf, mupirocinezalf en cetirizinetabletten hadden geen effect. Bij onderzoek werd aan de rechter wang een handpalmgrote, onscherp begrensde, erythematopapulosquameuze, focaal crusteuze, plaque gezien (figuur 1). Tevens waren er aanduidingen van gangetjes. Aan de romp waren urticae zichtbaar. Met een kweekwat werd een uitstrijk van de huid gemaakt; microbiologisch onderzoek ervan toonde Staphylococcus aureus. Bloedonderzoek toonde een verhoogde BSE: 24 mm/1e uur, en een toegenomen totaalaantal eosinofiele granulocyten: 400 × 106/l (referentiewaarde: 11-330). Histopathologisch onderzoek toonde focaal een parakeratotische epidermis met defecten Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Huidziekten, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam. Mw.I.Cairo (tevens: Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst, divisie Volksgezondheid en Milieu, Amsterdam) en prof.dr. W.R.Faber (tevens: Ziekenhuis Eemland, locatie De Lichtenberg, Amersfoort), dermatologen. Correspondentieadres: prof.dr.W.R.Faber.
2746
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 12 december;142(50)
samenvatting Bij 2 Nederlanders die in de tropen op vakantie waren geweest, een vrouw van 32 jaar en een man van Surinaamse afkomst van 52 jaar, en bij 2 mannen van 21 en 38 jaar die vanuit de tropen kortgeleden respectievelijk 15 jaar geleden naar Nederland waren gekomen, werd een importhuidaandoening vastgesteld: larva migrans cutanea, cutane leishmaniasis, mycetoom en lobomycose. De diagnose werd gesteld op basis van de anamnese, het klinisch beeld en het histopathologisch onderzoek. Genezing trad op na toediening van antimicrobiële middelen en (of) excisie. Bij reizigers of immigranten uit de tropen met huidafwijkingen dient men een geïmporteerde huidaandoening te overwegen.
passend bij gangetjes, waarin eosinofielen, kern- en celdébris. Er werd geen parasiet gezien. Dermaal was er een rondkernig ontstekingsinfiltraat met bijmenging van eosinofiele granulocyten. Op basis van de anamnese, het klinisch beeld en de histopathologische gegevens werd de diagnose ‘secundair geïnfecteerde larva migrans cutanea’ gesteld. Patiënte werd behandeld met flucloxacilline per os gedurende 1 week en met tiabendazol 10% in lanettecrème II FNA lokaal gedurende 10 dagen, met goed resultaat. Bij patiënt B, een 52-jarige Surinaamse man die tijdens zijn vakantie gedurende langere tijd in het binnenland van FransGuyana verbleef, ontstonden aan het rechter oor, de beide onderarmen en de handruggen ulcererende huidafwijkingen. Op grond van het klinisch beeld en histopathologisch onderzoek was elders de diagnose ‘leishmaniasis’ gesteld. Gezien het verblijf in Frans-Guyana was gedacht aan cutane leishmaniasis veroorzaakt door Leishmania brasiliensis guyanensis. Patiënt was behandeld met natriumstibogluconaat (een antimoonverbinding) 800 mg/dag intraveneus gedurende 3 weken. Dit leidde slechts tot een kortdurende verbetering. Hij was wederom met natriumstibogluconaat behandeld, ditmaal 850 mg/dag intraveneus gedurende 30 dagen. Omdat zich na de tweede behandeling op de oorschelp nieuwe afwijkingen ontwikkelden, werd patiënt naar onze polikliniek verwezen. Bij dermatologisch onderzoek werden in de rechter meatus acusticus externus en aan de oorschelp ulcera, crustae en erythemateuze noduli gezien (figuur 2). Preauriculair bevond zich een geïndureerde erythemateuze zwelling. Op de handrug-
