NL36322.068.11
Comparison of Cousin Biotech® Adhesix™ versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi-‐centre RCT Trial identificatienummer
Datum
-‐ -‐
Formulier Vragenlijsten Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort score, VAS numbness score
preoperatief bij liesbreukoperatie
3 maanden na liesbreukoperatie
1 week na liesbreukoperatie
6 maanden na liesbreukoperatie
6 weken na liesbreukoperatie
12 maanden na liesbreukoperatie
Formulier Vragenlijsten MUMC+, versie 31 maart 2011
pagina 1 van 7
NL36322.068.11
Deze vragenlijst gaat over uw standpunten ten aanzien van uw gezondheid in de afgelopen week. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw gebruikelijke bezigheden uit te voeren. Beantwoord elke vraag door steeds één hokje aan te duiden. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het best mogelijke antwoord.
1
Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? uitstekend zeer goed goed matig slecht
2 Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een jaar geleden? veel beter nu dan een jaar geleden wat beter nu dan een jaar geleden ongeveer hetzelfde nu als een jaar geleden wat slechter nu dan een jaar geleden veel slechter nu dan een jaar geleden
De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Ja, Ja, Nee, ernstig beperkt 3
Forse inspanning, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veeleisende sport beoefenen
4
Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen
5
Boodschappen tillen of dragen
6
een beetje beperkt
helemaal niet beperkt
Een paar trappen oplopen
7
Één trap oplopen
8
Bukken, knielen of hurken
9
Meer dan een kilometer lopen
10 Een paar honderd meter lopen
11 Ongeveer honderd meter lopen
12 Uzelf wassen en aankleden
Formulier Vragenlijsten MUMC+, versie 31 maart 2011
pagina 2 van 7
NL36322.068.11
Heeft u in de afgelopen week, één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Ja
Nee
13 U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden
14 U heeft minder bereikt dan u zou willen
15 U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden
16 U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit
te voeren (het kostte u bv. extra inspanning)
Heeft u in de afgelopen week, één van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Ja
Nee
17 U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden
18 U heeft minder bereikt dan u zou willen
19 U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als
u gewoonlijk zou doen
20 In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen week gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband? helemaal niet enigszins nogal veel heel erg veel
21 Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen week gehad? geen heel licht licht nogal ernstig heel ernstig Formulier Vragenlijsten MUMC+, versie 31 maart 2011
pagina 3 van 7
NL36322.068.11
22 In welke mate bent u de afgelopen week door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? helemaal niet een klein beetje nogal veel heel erg veel Deze vragen gaan over hoe u zich voelde en hoe het met u ging in de afgelopen week. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen week…. 23 Voelde u zich l evenslustig? 24 Was u erg zenuwachtig? 25 Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken?
Altijd
Meesta l
26 Voelde u zich rustig en tevreden?
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
27 Had u veel energie?
28 Voelde u zich somber en neerslachtig?
29 Voelde u zich uitgeput?
30 Was u een gelukkig mens?
31 Voelde u zich moe?
32 Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen week gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc)?
altijd meestal
soms
zelden
nooit
Formulier Vragenlijsten MUMC+, versie 31 maart 2011
pagina 4 van 7
NL36322.068.11
Hoe JUIST of ONJUIST is elk van de volgende uitspraken voor u?
Volkomen Groten-‐ juist deels juist
Weet ik niet
Groten-‐ deels onjuist
Volkomen onjuist
33 Ik lijk wat gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen
34 Ik ben even gezond als andere mensen die ik ken
35 Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan
36 Mijn gezondheid is uitstekend
Formulier Vragenlijsten MUMC+, versie 31 maart 2011
pagina 5 van 7
NL36322.068.11
Om mensen te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht een gezondheidstoestand is, hebben we een meetschaal (te vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal hiernaast betekent “100” de beste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen, en “0” de slechtste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen. We willen u vragen op deze meetschaal aan te geven hoe goed of hoe slecht volgens u uw eigen gezondheidstoestand vandaag is. Trek een lijn van het hokje hieronder naar het punt op de meetschaal dat volgens u aangeeft hoe goed of hoe slecht uw gezondheidstoestand vandaag is.
Formulier Vragenlijsten MUMC+, versie 31 maart 2011
pagina 6 van 7
NL36322.068.11
Wij willen graag weten hoeveel pijn en ongemak u de afgelopen week heeft gehad ten gevolge van uw liesbreuk of liesbreukoperatie. Gebruik een pen of potlood en teken een “X” op de onderstaande lijnen om de gemiddelde pijn of ongemak aan te geven die u heeft ervaren Voorbeeld: nagenoeg geen klachten zou u als volgt kunnen noteren: Zeer ernstige Geen klachten klachten Voorbeeld: veel klachten zou u als volgt kunnen noteren: Zeer ernstige Geen klachten klachten 1. Hoeveel pijn heeft u de afgelopen week ervaren? geen pijn sensatie 2. Hoeveel ongemak heeft u de afgelopen week ervaren geen ongemak 3.
Meest intense pijn voorstelbaar
Meeste voorstelbare ongemak
Heeft u de afgelopen week klachten van een verdoofd gevoel of tintelen gehad in het operatiegebied of scrotum geen Volledig verdoofd verdoofd gevoel gevoel
Formulier Vragenlijsten MUMC+, versie 31 maart 2011
pagina 7 van 7
