Chemical Peeling pada Melasma (Chemical Peeling on Melasma) Dwi Nurwulan Pravitasari, Trisniartami Setyaningrum Departement/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya ABSTRAK Latar belakang: Melasma adalah hiperpigmentasi simetris yang ditandai dengan bercak coklat terang sampai coklat tua pada daerah yang sering terkena sinar matahari. Modalitas terapi yang berbeda telah digunakan dalam pengobatan melasma. Namun, yang optimal, murah, dan aman tidak ditemukan. Chemical peeling merupakan salah satu dari pengobatan melasma yang murah dan aman. Tujuan: Mengetahui dan memahami mekanisme kerja chemical peeling pada melasma, serta keefektifan terapi chemical peeling pada melasma. Telaah Kepustakaan: Melasma merupakan kelainan yang sangat sulit disembuhkan dan bersifat rekuren. Tujuan dari penatalaksanaannya meliputi pengurangan dan pencegahan derajat keparahan, pengurangan luas daerah yang terkena dan mempersingkat waktu penyembuhan. Ada dua kelompok utama pengobatan melasma yaitu terapi lini pertama dengan pemberian obat topikal dan lini kedua dengan chemical peeling dan terapi laser. Chemical peeling pada melasma tipe epidemal antara lain adalah Asam Glikolat 50–70% (5-20 menit), solusio Jessner (5–10 lapisan), TCA 10–35% (1 lapis), sedangkan untuk chemical peeling pada melasma tipe demal dan campuran adalah Asam Glikolat 70% (5–30 menit), TCA 35% kombinasi dengan Asam Glikolat 50–70%, solid CO2, solusio Jessner. Kesimpulan: Melasma merupakan kelainan kulit yang sulit disembuhkan, sehingga banyak modalitas terapi yang di gunakan, tetapi yang dianjurkan adalah terapi kombinasi antara topikal, chemical peeling dan laser. Kata kunci: melasma, chemical peeling ABSTRACT Background: Melasma is a symmetric hyperpigmentation marked with patches of light brown to dark brown in areas that are frequently exposed to sunlight. Different treatment modalities have been used in the treatment of melasma. However, optimal, cheap, and safe can not be found. Chemical peeling is one of the treatment of melasma is cheap and safe. Purpose: To know and understand the mechanism of action of chemical peeling in melasma, as well as the effectiveness of chemical peeling in melasma therapy. Review: Melasma is a very difficult disorder to be cured and recurrences. The purpose of its management includes the reduction and prevention of the degree of severity, the reduction of the area affected and shorten healing time. There are two main groups of melasma treatment is first-line therapy with topical drug delivery and second-line with chemical peeling and laser therapy. Chemical peeling in melasma epidemal types include glycolic acid 50–70% (5–20 min), Jessner solusio (5–10 layers), 10–35% TCA (1 layer). As for the types of chemical peeling in melasma dermal and the mixture is 70% glycolic acid (5–30 min), 35% TCA combination with 50–70% glycolic acid, solid CO2, Jessner solusio. Conclusion: Melasma is a skin disorder that is difficult healed, so many different therapeutic modalities in use, but a combination of topical therapy, chemical peeling and laser are recommended. Key words: melasma, chemical peeling Alamat korespondensi: Dwi Nurwulan pravitasari, Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: (031) 5501609, E-mail:
[email protected]
PENDAHULUAN Chemical peeling juga di sebut chemoxfoliation, chemosurgery, atau dermpeeling. Chemical peeling adalah penggunaan dari satu atau lebih bahan pengelupasan kulit, hasilnya adalah destruksi pada bagian epidermis dan atau dermis dengan regenerasi dari epidermis
baru dan jaringan dermis. Teknik penggunaan atau aplikasi dari chemical peeling dapat mengontrol luka yang dihasilkan melalui koagulasi pembuluh darah vaskuler, sehingga terbentuk peremajaan kulit dengan berkurangnya atau hilangnya aktinik keratosis, dyscromias pigmentary, kerutan dan jaringan parut yang superfisial.1 Chemical peeling dapat di gunakan
Pengarang Utama 2 SKP. Pengarang Pembantu 1 SKP (SK PB IDI No. 318/PB/A.7/06/1990)
55
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
untuk terapi salah satunya adalah melasma. Melasma adalah hiperpigmentasi simetris yang ditandai dengan bercak coklat terang sampai coklat tua pada daerah yang sering terkena sinar matahari. Modalitas terapi yang berbeda telah digunakan dalam pengobatan melasma. Namun, yang optimal, murah, dan aman tidak ditemukan. Obat pemutih topikal dan chemical peeling adalah yang paling sering digunakan dalam metode pengobatan melasma.2 Insidensi melasma belum di ketahui, tetapi dominan terjadi pada wanita dan pada laki-laki terjadi hanya 10% kasus. Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis dan pada tipe kulit IV–VI. Di Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria adalah 24:1. Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena paparan sinar matahari. Insidensi terbanyak pada usia 30–44 tahun.3,4 Seiring dengan kemajuan teknologi di bidang kesehatan untuk mengembalikan penampilan, terdapat kenaikan dalam jumlah besar akan kebutuhan dan persediaan obat estetika. Banyak pasien yang menginginkan kulitnya tampil muda kembali di mana kecantikan fisik dapat memengaruhi secara tidak langsung kesehatan jangka panjang. Sangat penting bagi para dokter Kulit dan Kelamin untuk memilih terapi yang tepat bagi masing-masing kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil yang terbaik.5 Salah satunya sekarang ini semakin banyak chemical peeling di pasaran. Semua bahan chemical peeling superfisial, medium dan dalam diturunkan dari kimia dasar dan di ketahui dapat menyebabkan pengelupasan, destruksi dan atau peradangan pada kulit dengan cara terkontrol.6 Banyak penelitian yang menyatakan melasma sangat sulit disembuhkan dengan chemical peeling, terutama pada melasma tipe yang dalam atau campuran (deep atau mixed). Berdasarkan dari hasil retrospektif di IRJ-Divisi Kosmetik RSUD Dr. Soetomo Surabaya menyatakan bahwa kurangnya keberhasilan terapi pada chemical peeling pada pasien dengan melasma.7 Sampai saat ini masih banyak penelitian yang membahas mengenai chemical peeling yang di gunakan pada melasma, tetapi terapi yang terbaik untuk melasma tergantung tipe dari melasma tersebut dan berdasarkan level of evidence chemical peeling yang terbaik dengan Asam Glikolat.8 Melasma merupakan kelainan yang sulit disembuhkan, sehingga terapi kombinasi adalah yang dianjurkan.7,9 Maka dengan ini kami membuat referat untuk membahas teori mengenai melasma, mekanisme kerja chemical peeling, 56
Vol. 24 No. 1 April 2012
prosedur chemical peeling, dan chemical peeling pada melasma. TELAAH KEPUSTAKAAN Melasma adalah kelainan pigmentasi yang terjadi pada daerah kulit yang sering terpapar sinar matahari, lesi hiperpigmentasi karakteristik timbul di wajah dan leher, kadang-kadang di lengan, dan dapat juga didapatkan di daerah yang lainnya. Melasma di kenal dengan nama lain chloasma atau black color (black spot).10,11 Melasma pada umumnya simetris berupa makula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua, hampir sering terjadi pada wanita di masa produktif yaitu antara usia 20 sampai 50 tahun.3 Ada 3 pola distribusi dari melasma yaitu di sentrofasial pada 66% kasus, di malar 20% kasus, dan mandibula pada 15% kasus.12 Faktor penyebab utama adalah paparan sinar matahari. Radiasi sinar matahari dapat mengakibatkan peroksidasi lemak di membran sel, menyebabkan generasi radikal bebas, yang dapat menstimulasi melanosit untuk memproduksi melanin secara berlebih. Faktor hormonal juga berperan pada beberapa individu. Mekanisme secara tepat menyebabkan melasma masih belum di ketahui. Sebenarnya hormon dan mekanisme apa yang terlibat pada perkembangan melasma belum ditentukan. Pengaruh hormonal dan genetik yang di kombinasi dengan radiasi ultraviolet merupakan penyebab melasma yang sangat penting, namun fototoksik, medikasi fotoalergik dan kosmetik tertentu di laporkan sebagai penyebab melasma yang jarang.13 Patofisiologi dari melasma di awali dengan biosintesis dari melanin di mana Biosintesis ini di mulai dari asam amino tirosin yang di konversikan menjadi L-DOPA (3,4 dihidroksifenilalanin) pada tahap biosintesis melanin terbatas yang di katalisis tirosinase. Setelah itu L-DOPA di ubah menjadi DOPAquinon oleh beberapa enzim. DHI (5,6-dihidroksiindol) dan DHICA (5,6-dihydroxyindole2-caroxylic acid) di bentuk untuk menghasilkan eumelanin hitam atau coklat. Melalui penggabungan glutation atau sistein, DOPAquinon dapat membentuk feomelanin.11 Berdasarkan pemeriksaan fisik, makula hiperpigmentasi pada melasma biasanya berwarna coklat. Warna biru atau coklat jelas terjadi pada pasien dengan melasma tipe dermis. Distribusinya bentuk yaitu sentrofasial, malar atau mandibular. Dengan pemeriksaan lampu wood (panjang gelombang 340–400 nm), pigmen tipe epidermis terlihat batas yang jelas, di mana pada tipe dermis pigmen tidak
Telaah Kepustakaan
mengalami hal tersebut. Secara klinis, jumlah melanin yang banyak di dermis kemungkinan hiperpigmentasi hitam kebiruan.3 Banyak sekali modalitas terapi pada melasma, antara lain obat pemutih (hidroquinon, Asam Azelaic, Tretinoin, Asam Kojic, Vitamin C, Vitamin E), formula kombinasi, Chemical Peeling, dan laser. Dari terapi yang disebutkan salah satunya adalah chemical peeling.4,14 Chemical peeling adalah penggunaan dari satu atau lebih bahan pengelupasan kulit, hasilnya adalah destruksi pada bagian epidermis dan atau dermis dengan regenerasi dari epidermis baru dan jaringan dermis.1 Terlepas dari munculnya teknik baru dan laser, chemical peeling merupakan prosedur yang sederhana, hampir tidak menggunakan instrumen apa pun untuk proses peremajaan kulit.15 Mekanisme kerja dari chemical peeling adalah: merangsang pertumbuhan epidermis melalui pergantian stratum korneum, menghancurkan lapisan kulit yang rusak dan menggantikannya dengan jaringan normal, menyebabkan reaksi inflamasi yang dalam pada jaringan kemudian menyebabkan nekrosis yang disebabkan oleh bahan-bahan chemical peeling. Aktivasi dari mediator inflamasi dapat memproduksi kolagen baru pada dermis serta substansi dasar seperti glikosaminoglikan.16 Pengetahuan tentang anatomi kulit dan penyembuhan luka secara normal penting untuk pemahaman mengenai prinsip-prinsip chemical peeling. Kulit menutupi seluruh permukaan luar dari tubuh dan fungsinya termasuk perlindungan, sensorik, persepsi, pengawasan imunologi, termoregulasi, dan pengendalian insensible water loss.17 Molekul yang di temukan pada chemical peeling mengandung kelompok karboksil (–COOH) dan kelompok hidroksil (–OH) atau asam biasa. Asam Hidroksi Alfa (AHA) adalah asam lemah yang menginduksi aktivitas peremajaan baik karena efek metabolik atau membakar kulit. Pada konsentrasi rendah (< 30%), AHA mengurangi sulfat dan fosfat dari permukaan korneosit. Dengan mengurangi kohesi korneosit, maka menginduksi pengelupasan di epidermis. Pada konsentrasi yang lebih tinggi, terutama efeknya destruktif, karena AHA keasamannya rendah, sehingga tidak terjadi koagulasi protein dari kulit dan tidak dapat menetralkan dan dinetralkan dengan air atau buffer lemah. Fenol adalah hidrokarbon aromatik dengan sifat asam lemah. Mekanisme kerjanya pada kulit secara langsung melalui toksisitas pada protein, membran sel dan inaktivasi enzim.4
Chemical Peeling pada Melasma
Chemical peeling diklasifikasikan menjadi 4 kategori berdasarkan kedalaman penetrasi adalah sebagai berikut: Chemical peeling sangat superfisial (yang terlibat hanya epidermis, mungkin juga keterlibatan minimal dari dermis), Chemical peeling superfisial (yang terlibat adalah epidermis dan lapisan terluar dari dermis), Chemical peeling medium (mencapai dermis yang lebih dalam dari kulit yang superfisial, Chemical peeling dalam (mencapai kedalaman hingga ke dermis, kira-kira setengah kedalamannya.18 Kedalaman dari chemical peeling, sangat signifikan memengaruhi pada kulit wajah. Dengan peningkatan kedalaman dari chemical peeling, kemungkinan munculnya berbagai bercak yang ringan dan terjadi peningkatan penghapusan kerutan yang dalam secara substansial. Tak jarang, prosedur dari chemical peeling superfisial dapat di ulang beberapa saat sampai di peroleh hasil yang memuaskan.18 PEMBAHASAN Melasma diketahui sebagai kelainan yang sangat sulit disembuhkan dan bersifat rekuren. Beberapa literatur penatalaksanaan melasma belum ada terapi yang spesifik, tujuan dari penatalaksanaannya meliputi pengurangan dan pencegahan derajat keparahan, pengurangan luas daerah yang terkena, perbaikan pada kelainan kosmetik dan mempersingkat cara penyembuhan. Secara garis besar ada dua kelompok utama yaitu terapi lini pertama dengan pemberian obat topikal dan lini kedua dengan chemical peeling dan terapi laser.8 Banyak laporan tentang chemical peeling sebagai terapi pilihan untuk melasma, tetapi diketahui bahwa melasma mempunyai etiologi multifaktorial karena hal itu harus di lakukan anamnesis yang cermat mengenai faktor penyebabnya. Meskipun banyak literatur yang melaporkan efektivitas dari beberapa bahan chemical peeling dalam terapi melasma, baik sendiri maupun kombinasi dengan obat topikal seperti hidrokuinon, hanya sedikit yang telah di publikasikan. Perbedaan tipe kulit IV-VI memberikan respons yang berbeda terhadap chemical peeling dan hal ini belum di mengerti sepenuhnya. Lama chemical peeling yang harus di lakukan untuk mendapatkan hasil yang baik tidak dapat ditentukan dengan pasti, karena tergantung dari beberapa hal seperti respons individu terhadap terapi, kepatuhan penderita dan pengaruh faktor predisposisi. Chemical peeling biasanya sebagai terapi tambahan saat menginginkan hasil yang cepat.7
57
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Vol. 24 No. 1 April 2012
tipe dermal dan tipe campuran terapi dengan chemical peeling dan laser (laser resurfacing dengan CO2 atau Erbium YAG laser dengan Q-switched. Ketiga tipe tersebut diberikan pencegahan dengan sunblok yang spektrum luas.19 Untuk penatalaksanaan chemical peeling pada melasma berdasarkan tipenya, di bagi 3 yaitu, pada melasma tipe epidermal lebih mudah untuk diobati daripada melasma tipe dermal, karena melanin berada pada tingkat yang lebih tinggi di kulit, sehingga dapat lebih mudah dicapai dengan penggunaan produk topikal. Komponen epidermal bisa menerima menggunakan pengobatan sementara, sedangkan pada komponen dermal biasanya tidak bisa dengan pengobatan sementara. Penentuan sejauh mana komponen yang terkena akan sangat membantu untuk memprediksi respons pengobatan pasien secara akurat dan untuk memberikan pasien dengan harapan yang tepat. Melasma tipe epidemal, chemical peeling yang di gunakan adalah tipe superfisial antara lain adalah chemical peeling Asam Glikolat 50–70% (5–20 menit), solusio Jessner (5–10 lapisan), TCA 10–35% (1 lapis).20
Tidak ada juga literatur yang menyebutkan secara tepat beberapa kali harus di lakukan chemical peeling untuk mendapatkan hasil yang baik.8 Menurut Level and quality of evidence untuk terapi melasma dengan menggunakan chemical peeling termasuk dalam level II ataupun III, dan quality of evidence B dan C. Chemical peeling terbaik dengan menggunakan Asam Glikolat 70% atau dengan chemical peeling Asam Glikolat 20–30% di tambah dengan hidroquinon 4%. Untuk penggunaan terapi dengan laser yang terbaik dengan kombinasi laser dengan chemical peeling, dan yang di gunakan adalah laser Q-switched alexandrite + chemical peeling TCA 15–25% + solusio Jessner. Menurut jurnal ini, terapi yang terbaik pada melasma dengan menggunakan Hidroquinon 4% + Tretinoin 0,05% + Fluocinolone Acetenoid 0,01%, tetapi tidak disebutkan tipe dari melasmanya.7 Menurut Jurnal melasma dan hiperpigmentasi, untuk alogoritma penatalaksanaan dari melasma di bagi tiga tipe melasma, untuk terapi pada melasma tipe epidermal dengan menggunakan bahan pemutih dengan Hidroquinon 2–10%, Asam Aselaik, Asam Kojik 2–4%, atau dengan kombinasi formulasi. Pada
Tabel 1. Karakteristik bahan chemical peeling superfisial.21 Bahan Chemical peeling Asam Hidroksi alfa
Solusio Jessner
TCA 10–25%
Cara Kerja Mengurangi adhesi korneosit/ deskuamasi Pemisahan stratum korneum, odema dermal Koagulasi dari protein epidermal
Asam Salisilat Keratolitik, comedolitik, deskuamasi pada stratum korneum bagian atas.
58
Netralisasi
frosting
Sifat Khusus
+
–
–
–
Muncul rasa terbakar setelah pemakaian 2-3 lapis
–
+
Bentuk frosting, berhubungan dengan luka yang dalam
–
–
Muncul rasa panas terbakar pada pemakaian yang pertama kemudian asam berubah menjadi anestesi
Efek Samping Chemical peeling dalam dapat di capai dengan kontak kulit yang lama
• Muncul rasa terbakar • Eritema untuk beberapa hari Transient salicylism dapat terjadi
Telaah Kepustakaan
Bahan Chemical peeling Tretinoin
Chemical Peeling pada Melasma
Cara Kerja
Netralisasi
frosting
Sifat Khusus
Efek Samping
Peningkatan turnover dari sel
–
–
Resorsionol
Melemahkan ikatan hidrogen dari keratin
–
–
• Nyeri • kulit tidak berwarna (yellow) • Harus tetap di kulit selama 6 jam • Pemakaian seharihari selama 3 hari • Menghabiskan waktu
Solid Carbon Dioxide
Merusak epidermis
• Mangakibatkan eritema yang kuat • Skuama putih tipis pada chemical peeling Bisa terjadi iritan atau alergi kontak apabila di gunakan sering dan berhubungan dengan disfungsi thyroid Sensitivitas dingin
Menurut Level and quality of evidence untuk terapi melasma dengan menggunakan chemical peeling yang digunakan pada tipe epidemal adalah Asam Glikolat 10–50%, Asam Glikolat 10% + Hidroquinon 2%+ Asam Glikolat 20–70%, Asam Glikolat 20–30% + Hidroquinon 4%, atau dengan Asam Glikolat 50% + Asam Kojik 10%.8 Sedangkan untuk melasma tipe dermal dan campuran, chemical peeling yang di gunakan antara lain Asam Glikolat 70% (5–30 menit), TCA 35% kombinasi dengan Asam Glikolat 50–70%, solid CO2, solusio Jessner. Solusio Jessner merupakan bahan chemical peeling yang akan menghasilkan kedalaman yang superfisial, untuk menghasilkan kedalaman yang medium biasanya di kombinasikan dengan TCA 35%.20 Pada chemical peeling yang kuat bekerja dengan cara tidak hanya dengan menghilangkan lapisan epidermis, tetapi juga menghilangkan sampai papila dermis. Pada bahan chemical peeling yang dalam mengakibatkan hiperpigmentasi post inflamasi lebih berat.22 Untuk melasma tipe campuran chemical peeling yang digunakan sama dengan pada tipe dermal. Biasanya kebanyakan pasien dengan melasma tipe campuran sangat sulit jika diterapi dengan chemical peeling, sebaiknya menggunakan terapi laser, untuk mendapatkan hasil yang baik. Melasma merupakan kelainan kulit yang sulit disembuhkan, sehingga muncul berbagai modalitas terapi yang digunakan untuk mengobatinya. Tetapi dari banyaknya terapi yang ada, berbagai literatur menyatakan terapi kombinasi antara topikal, chemical
Di gunakan untuk terapi akne
peeling dan bisa juga dengan laser adalah yang sangat dianjurkan untuk pengobatan melasma untuk mendapatkan hasil yang maksimal. KEPUSTAKAAN 1. Brody HJ. Chemical peeling. St. Louis: Mosby Year Book; 1992. 2. Sharquie KE, Al-Tikreety MM, Al-Mashhadani SA. Lactic acid as a new therapeutic peeling agent in melasma. Dermatol Surg 2005; 31(2): 149–54. 3. Adhi Djuanda. Kelainan pigmen. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002. 4. Rigorpoulus D, Gregoriou S, Katsambas A. Hiperpigmentation and melasma. J of Cosm Dermatol 2007; 6: 195–202. 5. Maya V. Antiaging therapies. Indian J of Dermatol and Leprol 2006; 72: 183–86. 6. Monheit GD. Chemical peels. Skin therapy letters 2004; 9(2): 6–11 7. Reza M. Penderita baru melasma yang dilakukan peeling di Divisi Kosmetik Medik URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2007–2009. Penelitian retrospektif, 2012. 8. Rendon M, Berneburg M, Arellano I, Picardo M. Treatment of melasma. J of Ame Acad of Dermatol 2006; 54 (5): 272–81. 9. Sheth VM, Pandya AG. Melasma: A comprehensive update. J Am Acad Dermatol 2011; 65(4): 699–714 10. Damoa AS, Lambert WC, Schawartz RA. Melasma: insight into a distressing dyschromia. Aest Dermatol 2006; 8(1).
59
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
11. Hilde L, Barbara B., Sofie De S. Hypomelanosis and hypermelanosis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatrick dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2008. P. 635. 12. Khemis A, Khafa A, Queille CR. Evaluation of efficacy and safety of rucinol serum in patients with melasma: a randomized controlled trial. Br J of Dermatol 2007; 156; 997–1004. 13. Montemarano AD. Melasma. Available from URL: http://www.medicinenet.com/melasma/index.htm (Accessed 3 January 2012) 14. Roopal V. Kundu. Special consideration for topical therapy of ethnic skin. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ editors. Fitzpatrick dermatology in general medicine. 7th Ed. New York: Mc Graw Hill, 2008. p. 2130–7. 15. Khunger N. Standard guidelines of care for chemical peels. Indian J of Dermatolo, Venereol and Leprol. 2008; 74(2): 5–12
60
Vol. 24 No. 1 April 2012
16. Clark E, Scerri L. Superficial and medium-depth chemical peels. Clin in Dermatol 2008; 26: 209–18. 17. Shai A, Maibach HI, Baran R. Handbook of cosmetic skin care. 2nd ed. Oxford: Informa health care; 2009 18. Tosti A, Grimes PE, De Padova MP editors. Color atlas of chemical peels. Germany: Springer; 2006 19. Burgess CM. Cosmetic dermatology. New York: Springer; 2005 20. Draelos ZD. Cosmetic dermatology products & procedure. Oxford: Wiley Blackwell Publishing; 2010 21. Kodali S, Guevara IL, Carrigan CR, Daulat S. A Prospective, Randomized, Split-Face, Controlled Trial of Salicylic Acid Peels in the Treatment of Melasma in Latin American Women. J Am Acad of Dermatol 2009; 63(6): 1030–5.
