Centrální systém hlášení nežádoucích událostí Metodika Nežádoucí událost ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE. Plná verze metodiky

Evropská unie Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost

Centrální systém hlášení nežádoucích událostí – Metodika Nežádoucí událost ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Plná verze metodiky

Autor / Autoři:

Hlavní autor:

doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Spoluautoři: Recenzenti: Verze: Plánovaná revize:

Mgr. Petra Búřilová, BBA Ing. Veronika Štrombachová Mgr. Halina Musiołová Mgr. Iva Kašpárková 06/2016 2017

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Palackého nám. 4, 128 01, Praha 2 http://www.uzis.cz/


Obsah ÚVOD ....................................................................................................................................................... 4 Definice nežádoucí události (NU) – ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE.................................................... 5 Epidemiologie ...................................................................................................................................... 5 Výběr právních předpisů upravujících oblast zdravotnické dokumentace ......................................... 6 Vedení zdravotnické dokumentace ..................................................................................................... 7 Součásti zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta: ................................................ 8 Pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace ............................................................................. 8 Forma vedení zdravotnické dokumentace ...................................................................................... 9 Lékařská dokumentace........................................................................................................................ 9 Ošetřovatelská dokumentace ........................................................................................................... 11 Informovaný souhlas ......................................................................................................................... 12 Čitelnost zápisů ................................................................................................................................. 13 Časový údaj ve zdravotnické dokumentaci ................................................................................... 13 Audity zdravotnické dokumentace................................................................................................ 14 Ztráta části nebo úplné dokumentace .............................................................................................. 14 Sledované parametry v centrálním systému hlášení NU – ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE .............. 15 Základní informace ............................................................................................................................ 15 Nová nežádoucí událost – ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE ............................................................ 15 Pracoviště zjištění .............................................................................................................................. 17 Pracoviště události (vyplnit pouze, pokud se liší od pracoviště zjištění)....................................... 18 Analýza nežádoucí události ............................................................................................................... 19 Pacient ............................................................................................................................................... 20 Druh poškození .............................................................................................................................. 20 Úroveň poškození .......................................................................................................................... 21 Nejvyšší výkon ............................................................................................................................... 22 Soběstačnost pacienta .................................................................................................................. 23 Spolupráce pacienta ...................................................................................................................... 23 Psychický stav ................................................................................................................................ 24 Nutriční stav dle BMI ..................................................................................................................... 25 Předchozí postižení, komplikace zdravotního stavu ..................................................................... 25

2


Hospitalizace ..................................................................................................................................... 26 Preventabilita .................................................................................................................................... 27 POUŽITÉ POJMY A ZKRATKY .................................................................................................................. 31 Pojmy ................................................................................................................................................. 31 Zkratky ............................................................................................................................................... 34

3


ÚVOD Metodická doporučení jsou určena pro PZS k evidenci pochybení v souvislosti se zdravotnickou dokumentací v rámci lokálního systému hlášení nežádoucích událostí (SHNU), tak aby bylo hlášení na lokální úrovni jednotné a bylo možno na centrální úroveň předávat data agregovaná1, která budou srovnatelná mezi jednotlivými PZS. Cílem metodického pokynu tedy je sjednotit proces sběru dat za účelem jejich objektivizace. Vedení zdravotnické dokumentace je nezbytnou součástí péče o nemocného. Setkáváme se s ní ve všech složkách zdravotnických zařízení a může mít různou podobu. Následky špatného vedení zdravotnické dokumentace svědčí o neúplné péči a mohou prokázat nesoulad s organizačními směrnicemi (zákony, vnitřní dokumenty apod.). Dále takové pochybení může být použito jako důkaz při obvinění z nedbalosti, neposkytnutí péče, může vést k ohrožení bezpečné péče o pacienta (riziko pochybení), nemusí poskytovat důkaz o nezbytnosti lékařem poskytnutých služeb a může následně snižovat platby od pojišťoven. Metodické pokyny k hlavním nežádoucím událostem jsou připraveny v několika vzájemně obsahově konzistentních dokumentech, které se liší svým rozsahem: a) Zkrácená verze metodických pokynů – obsahující tyto části: definice NU; epidemiologie – incidence a prevalence dle zahraničních zdrojů a dle informací z centrálního systému hlášení, kontrolní list (checklist) pro kontrolu preventivních postupů před vznikem NU; kontrolní list (checklist) pro kontrolu bezprostředních opatření po vzniku NU. Jejím účelem je poskytnutí přehledných informací pro možnost rychlého zásahu. Na pracovištích by měl být uložen jako dostupný dokument pro rychlou orientaci v zátěžové situaci. Záměrně je připraven v koncizní podobě tak, aby mohl být vždy k dispozici (např. zataven ve fólii a vyvěšen na pracovně sester či lékařů, vyšetřovně, ambulanci). b) Plná verze metodických pokynů – obsahující tyto části: definice NU; epidemiologie – incidence a prevalence dle zahraničních zdrojů a dle informací z centrálního systému hlášení, popis sledovaných položek a poznámky k jejich zadávání (vysvětlení, popis jako v taxonomii) a závěr. Plná verze metodiky je rozsáhlá a měla by být k dispozici zejména nově nastupujícím pracovníkům v období adaptačního procesu a/nebo pracovníkům vracejícím se po delší absenci v zaměstnání (např. po dlouhodobé nemoci). c) Algoritmus preventivních postupů souvisejících s konkrétní NU – jednoduchý a přehledný nástroj pro realizaci preventivních opatření – opět by měl být vždy k dispozici (např. zataven ve fólii a vyvěšen na pracovně sester či lékařů, vyšetřovně, ambulanci). 1

Předávání agregovaných dat je dočasnou strategií pro udržení funkčnosti systému hlášení nežádoucích událostí na centrální úrovni.

4


d) Algoritmus bezprostředních nápravných opatření souvisejících s konkrétní NU – jednoduchý a přehledný nástroj pro realizaci nápravných opatření po vzniku NU – opět by měl být vždy k dispozici (např. zataven ve fólii a vyvěšen na pracovně sester či lékařů, vyšetřovně, ambulanci).

Definice nežádoucí události (NU) – ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Vedení zdravotnické dokumentace je nezbytnou součástí péče o nemocného. Setkáváme se s ní ve všech složkách zdravotnických zařízení a může mít různou podobu. Zdravotnická dokumentace musí vykazovat základní vlastnosti, jako jsou přehlednost, srozumitelnost a čitelnost.2 Zdravotnická dokumentace plní mnoho funkcí - přehledně popisuje, co a kdy se s pacientem dělo, jaké medikace byly podány, informuje o mimořádných situacích aj. Do dokumentace mohou zapisovat pouze pověřené osoby, tj. lékař a NLZP, avšak jen to, co je v jejich kompetencích. Každý záznam by měl být dle směrnice daného PZS potvrzen razítkem a vlastnoručním podpisem. Jelikož dokumentace obsahuje množství velmi citlivých údajů, není možné, aby do ní nahlížely osoby, které k tomu nemají oprávnění viz Tab. č. 2 v příloze.

Epidemiologie Občanskoprávní odpovědnost lékaře či zdravotnického zařízení za poškození zdraví pacienta je v našem právním řádu, a to v občanském zákoníku, upravena poměrně široce. Z jednotlivých typů odpovědnosti jsou nejdůležitější a nejčastěji uplatňované dva typy odpovědnosti, a to obecná odpovědnost za škodu podle § 420 obč. zák., založená na principu presumovaného zavinění. Jde o odpovědnost za pochybení lékaře či zdravotnického personálu a za postup non lege artis. Druhým typem je odpovědnost podle § 421a obč. zák. - tzv. objektivní odpovědnost za poškození zdraví vyvolané povahou přístroje nebo jiné věci použité při lékařském zákroku, tedy i léku či jiného přípravku, který vyvolal třeba i jen vedlejší, ale škodlivé následky. Kromě těchto dvou typů přichází v úvahu i řada dalších skutkových podstat odpovědnosti, které se týkají ochrany převážně jiných hodnot, než je zdraví pacienta.3 Obecná odpovědnost za škodu podle § 420 obč. zák. se vztahuje na každého a jejími základními předpoklady je vznik škody, porušení právní povinnosti a příčinná souvislost mezi nimi. 2

Beck, M. How to Take Charge of Your Medical Records. Journal Reports: Health Care, 2015. [online] Dostupné z: http://www.wsj.com/articles/SB12367224787933994021304581064031716335262 3 Zákon pro lidi. Občanský zákoník - č. 89/2012 Sb. dle aktuálního znění od 1. 1. 2014. [online] Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-89

5


V občanskoprávním řízení o náhradu škody prokazuje tyto tři předpoklady poškozený. Protiprávním může být jak protiprávní jednání, tedy léčebný postup či zákrok, který není v souladu se současnými poznatky lékařské vědy, tak opomenutí tam, kde bylo třeba určitým způsobem jednat. Otázka protiprávnosti postupu lékaře či zdravotnického personálu je otázkou vysoce odbornou a soud ve sporech o náhradu škody na zdraví vychází ve většině případů ze znaleckých posudků z příslušného odvětví lékařské vědy, pro něž jedním z nejdůležitějších podkladů je pečlivě vedená zdravotnická dokumentace pacienta.4

Sumární a komplexní přehled pochybení spojených se zdravotnickou dokumentací v ČR není dostupný. Z dosavadního systému hlášení NU bylo za období let 2009 – 2015 nahlášeno celkem 93 601 a z toho bylo 709 NU týkajících se zdravotnické dokumentace (tj. necelé 1 % z celkového počtu všech nahlášených NU v daném období). V rámci zahraničního průzkumu dle Britské Národní agentury pro bezpečnost pacientů, jehož výsledky jsou dostupné za období duben 2014 – březen 2015, bylo zjištěno, že z celkového počtu 1 724 769 nahlášených NU se jednalo celkem o 111 056 incidentů (tj. cca 6,5 %) v souvislosti se zdravotnickou dokumentací.5

Výběr právních předpisů upravujících oblast zdravotnické dokumentace Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (1) Poskytovatel je povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci a nakládat s ní podle tohoto zákona a jiných právních předpisů. Zdravotnická dokumentace je souborem informací podle odstavce 2 vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena. (2) Zdravotnická dokumentace podle účelu jejího zaměření obsahuje a) identifikační údaje pacienta, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, rodné číslo, je-li přiděleno, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, adresu místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince místo hlášeného pobytu na území České republiky a v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky adresu bydliště mimo území České republiky, b) pohlaví pacienta, c) identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele a adresu místa poskytování zdravotních služeb v případě fyzické osoby, obchodní firmu nebo název

4

Austin, S. Stay out of court with proper documentation. Journal of Nursing, 2011; 41(4): 24–29. DOI: 10.1097/01.NURSE.0000395202.86451.d4 5 National Pateint Safety Agency. NRLS Quarterly Data Workbook. 2015. [online], [cit. 2016-02-15]. Dostupné z: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=135508

6


poskytovatele, adresu sídla nebo adresu místa podnikání v případě právnické osoby, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno, d) informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb, e) údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy, f) údaje vztahující se k úmrtí pacienta, g) další údaje podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů upravujících zdravotní služby nebo poskytování zdravotní péče. § 31 (3) Podávání informací o zdravotním stavu pacienta a navržených zdravotních službách - vždy záznam zdravotníka, že informace byla podána. § 31 (3) Podávání informací o zdravotním stavu pacienta a navržených zdravotních službách - vždy záznam zdravotníka, že informace byla podána.6 Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci Zdravotnická dokumentace, s ohledem na rozsah poskytovaných zdravotních služeb, obsahuje údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi.7 Vyhláška č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí zdravotní péče Bod 2. minimální hodnotící standardy péče o pacienty - standard 2.2: Stanovení interních pravidel vedení ZD (o ZD je všech 10 standardů péče o pacienty).8

Vedení zdravotnické dokumentace Řádně vedená dokumentace je dostatečně podrobným, chronologicky vedeným, čitelným, přehledným a srozumitelným zápisem o:    

vývoji a průběhu zdravotního stavu pacienta, včetně anamnézy, získaných výsledcích vyšetření laboratorních i klinických, závěrech, které z nich byly vyvozeny, včetně pracovních diagnóz a epikríz, podniknutých diagnostických i terapeutických opatřeních, aplikaci ošetřovatelských postupů, ordinacích a doporučeních.

6

Zákon pro lidi. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) - 372/2011 Sb. [online], [cit. 2016-02-28]. Dostupné z: https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?page=2&idBiblio=75500&recShow=30&nr=372~2F2011&rpp=15#parCnt 7

Zákon pro lidi. Vyhláška 98/2012 Sb. ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci [online], [cit. 2016-02-28]. Dostupné z: https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=77217&nr=98~2F2012&rpp=15#local-content 8 Zákon pro lidi. Vyhláška 102/2012 Sb. ze dne 22. března 2012 o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. [online], [cit. 2016-02-28]. https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=77221&nr=102~2F2012&rpp=15#localcontent

7


Dokumentace musí být trvale dostupná pro osoby podílející se na poskytování zdravotní péče, čímž je usnadněna výměna informací a kontinuita plánované péče.9

Je nutné splnit legislativní požadavky: 

Důkaz o poskytnuté zdravotní péči;



Důkaz postupu lege artis;



Důkaz k posouzení informovanosti pacienta;



Podklad pro kontrolní činnost;



Podklad pro studijní činnost;



Podklad pro posouzení úrovně poskytování péče;



Pilíř programu kontinuálního zvyšování kvality péče;



Zdroj statistických dat pro vyhodnocování stanovených indikátorů kvality poskytované péče a pro následné posouzení kontinuálního zvyšování kvality (nástroj řízení kvality ve zdravotnickém zařízení).



Součásti zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta: 

lékařská dokumentace,



ošetřovatelská dokumentace,



dokumentace ostatních NLZP (fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog, nutriční terapeut, aj.)

Všechny složky dokumentace tvoří celek, který je dokladem provedené péče u konkrétního pacienta. Jedná se o poskytování multidisciplinární péče. Propojení všech částí usnadňuje komunikaci mezi zdravotníky, poskytujícími zdravotní péči

Pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace 

propojení lékařské a ošetřovatelské;



pracovat v principu řízené dokumentace;



pravidla pro zavádění nových dokumentů;



stanovit rozsah a podobu v konkrétním obsahu jednotlivých formulářů;

9

Podstatová, R. Vedení zdravotnické dokumentace - nejčastější problémy v praxi. Česká společnost pro akreditaci ve zdravotnictví, 2014. [online], [cit. 2016-02-28]. http://www.inmed.eu/archive/2014_after/prednasky/2014/1_5.pdf

8




stanovit pravidla pro vyplňování;



stanovit pravidla pro zavádění externí dokumentace (např. pojišťovny).10

Forma vedení zdravotnické dokumentace 

elektronická podoba – každý záznam do ZD opatřen datem/časem jeho provedení, elektronickým podpisem;



listinná podobě – každý záznam opatřen datem/časem provedení zápisu, podpisem zdravotnického pracovníka, nebo JOP, který zápis provedl + otiskem razítka se jmenovkou nebo čitelným přepisem jména;



kombinace obou podob.

PZS používá pouze dokumenty a formuláře, zařazené do své řízené dokumentace, nutno doplňovat legislativní požadavky. Podstatné je, aby v případě vedení dokumentace v elektronické podobě byl zaručen postup, který upravuje právní systém, zejména zajištění elektronického podpisu osoby, jež zápis provedla. Tuto problematiku podrobněji upravuje zákon č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu a o změně některých dalších zákonů. Dále je třeba zajistit, aby nebylo možné dodatečně zasahovat do zápisů a v neposlední řadě aby z bezpečnostních důvodů byla pořízena kopie a zajištěna archivace záznamů ve lhůtách stanovených pro záznamy na papírových nosičích. Veškeré lhůty rovněž upravují právní předpisy, konkrétně zákon č. 372/2011 Sb. Zdravotnická dokumentace není nikdy pouze jeden samostatný tiskopis či formulář, ale vždy se jedná o ucelený komplex několika druhů dokumentů.11

Lékařská dokumentace Cílem lékařské dokumentace je shromáždit adekvátní údaje o provedených diagnostickoterapeutických postupech u pacienta a zajistit tak kontinuitu komplexně poskytnuté péče. Příjmová anamnéza, vyšetření + plán péče (chorobopis) – musí být finální nejpozději do 24 hodin po přijetí pacienta a měl by obsahovat:

10



důvod přijetí;



nynější onemocnění;



rodinná anamnéza

Svobodová, D. Zdravotnická dokumentace. Česká asociace http://www.cnna.cz/docs/akce/zdravotnicka_dokumentace_2012.pdf 11

sester,

2012.

[online],

[cit.

2016-02-28].

Kvapilová, B. Význam, formy a druhy zdravotnické dokumentace. Zdravotnictví a medicína, 2015.

9




osobní anamnéza, vč. epidemiologické anamnézy v případě infekčního onemocnění nebo podezření, vč. gynekologické anamnézy;



údaje o alergiích pacienta;



údaj o poslední medikaci;



pracovní a sociální anamnéza;



údaj o abusu;



diagnostická rozvaha a návrh dalšího diagnostického postupu;



komplexní fyzikální vyšetření;



výška, váha;



subjektivní údaje pacienta;



objektivní vyš.

Denní záznamy o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení pacientem (Subj.) a cílený objektivní nález (Obj.) – dekurz, epikrízi:

Dekurz: 

datum;



VF, ordinace léčiv a výkonů léčebný, pohybový, dietní režim pacienta;



záznam o denním vyšetření/ošetření pacienta, záznam o stavu pacienta, odezvě na léčbu, záznam o provedených vizitách;



předpis stravy pro daný den;



vizita – doporučená frekvence nejméně 1x/24hod. na standardním odd.;



datum, čas provedení;



informace o aktuálním vývoji zdravotního stavu;



podpis s otiskem jmenovky lékaře.

Epikríza: 

důvod hospitalizace;



průběh hospitalizace;



stručný diagnostický a terapeutický program;



podpis a otisk jmenovky lékaře;



doporučená frekvence = 1x/7dní nebo dle standardů daného PZS.

10


Propouštěcí zpráva: 

datum počátku a ukončení hospitalizace;



stručný údaj o anamnéze, současné nemoci;



dobu a průběh ústavní péče, vystihující proč byl nemocný hospitalizován, výsledky diagnostické, léčebné a ošetřovatelské;



záznam o předepsání LP;



doporučení pro posudkovou péči a doporučení veškerých forem sociální pomoci ze zjištěných potřeb pacientů;



rozsah informací o pacientově diagnóze;



termíny dalších kontrol, doporučení (např. dietní režim, rehabilitační péče aj.).

Dále by měla lékařská dokumentace obsahovat dokumentaci anestezie, operace, pokud pacient výkon takového rozsahu podstoupil.12

Ošetřovatelská dokumentace Cílem ošetřovatelské dokumentace je shromáždit adekvátní anamnestické údaje týkající se ošetřovatelské péče o pacienta, zajistit kontinuitu a dokumentaci ošetřovatelské péče, chronologicky přehled o prováděné péči, poskytovat potřebné informace všem členům ošetřovatelského týmu a dalším zdravotnickým pracovníkům včetně lékařů, stanovit odpovědnost všeobecných sester a dalších nelékařských zdravotnických pracovníků při plánování, provádění a hodnocení ošetřovatelské péče a zvýšit kvalitu a bezpečí poskytované péče.13

Ošetřovatelská anamnéza a zhodnocení zdravotního stavu pacienta – nejpozději do 24 hodin od přijetí a měla by obsahovat: 

důvod k přijetí;14



nynější onemocnění;



vědomí;

12

Gutheil, T., G. Fundamentals of Medical Record Documentation. Psychiatry (Edgmont), 2004; 1(3): 26–28. [online], [cit. 2016-02-28]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3010959/ 13 Svobodová, D. Zdravotnická dokumentace. Česká asociace sester, 2012. [online], [cit. 2016-02-28]. Dostupné z: http://www.cnna.cz/docs/akce/zdravotnicka_dokumentace_2012.pdf 14 V případě, že je tuto informaci nutné uvést tam, kde je stále vedená dokumentace odděleně. Jinak je snaha o sdílení informací a prevenci duplicitních záznamů.

11




psychický stav;



dýchání;



bolest;



hydratace;



výživa;



spánek;



vyprazdňování moče/stolice;



stav kůže;



pohyblivost;



soběstačnost;



zvláštní upozornění;



významný handicap;



používané pomůcky;



sociální situace.

Ošetřovatelský plán: 

popis problému nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz;



stanovení ošetřovatelských činností a výkonů;



realizace ošetřovatelského plánu;



hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a aktualizace ošetřovatelského plánu;



průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, podání informací, edukaci pacienta;



ošetřovatelská propouštěcí nebo překladová zpráva s doporučením k další ošetřovatelské péči.

Výhodné propojit lékařskou a ošetřovatelskou dokumentaci (bolest, alergie, …).15

Informovaný souhlas Poskytovat zdravotní péči zásadně (až na zákonné výjimky) na základě informovaného souhlasu pacienta je základní povinností lékaře, resp. zdravotnického pracovníka vůbec. Proto, aby samotné poskytnutí zdravotní péče nebylo protiprávním úkonem tak nestačí, že péče bude poskytnuta lege artis, ale současně musí být splněna podmínka, že k poskytnutí takové péče dal pacient informovaný

15

Vondráček, L., Wirthová, V. Sestra a její dokumentace. Grada Publising, 2008; s. 29-37. EAN: 24765068

12


souhlas. Povinnost vyžádat si souhlas s provedením výkonu (a jenom na základě uděleného souhlasu zdravotní péči poskytnout) souvisí s povinností informační (poučovací).16

Informovaný souhlas musí být odebraný před operací nebo invazivním diagnosticko-terapeutickým výkonem, anestézií, nebo podáním transfúze. 

Pacient musí být lékařem osobně informovaný o výkonu, možných rizicích, možných komplikacích a alternativách;



Důležité je se přesvědčit, že pacient informace a vysvětlení pochopil;



Dokumentace informovaného souhlasu;



Postup při odebírání ústního souhlasu;



Podpis a jmenovka lékaře + podpis pacienta, datum a čas podpisu IS.

Čitelnost zápisů Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně, je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, ID osoby, která zápis provedla (podpis + razítko nebo tiskacím písmem jméno), u akutní péče i čas zápisu.

Časový údaj ve zdravotnické dokumentaci 1. přijeti pacienta k ústavní péči; 2. ukončení ústavní péče; 3. podstatná změna zdravotního stavu; 4. podání léčivého přípravku; 5. změna dg., léčebného a ošetřovatelského postupu; 6. indikace k neodkladnému výkonu; 7. provedení neodkladného výkonu; 8. přeložení pacienta v rámci oddělení, nemocnice nebo jiného PZS; 9. nežádoucí událost; 10. úmrtí.

16

Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. m.s.; čl. 5.; Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (o zdravotních službách); § 31 a násl.; Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci; část 5 přílohy č. 1.

13


Audity zdravotnické dokumentace Náměstek pro léčebně preventivní péči, vyškolený pracovník daného PZS, nebo vedoucí zaměstnanec daného úseku provede kontrolu výsledků auditů vedení zdravotnické dokumentace lékařské části zdravotnické dokumentace za jednotlivé období a provádí nápravná opatření.

Náměstek pro nelékařské zdravotnické pracovníky, nebo vedoucí zaměstnanec úseku provede kontrolu výsledků auditů vedení zdravotnické dokumentace ošetřovatelské části zdravotnické dokumentace za jednotlivé období a provádí nápravná opatření.

Auditor každého zdravotnického pracoviště daného PZS provádí kontrolu zdravotnické dokumentace (zda záznamy v ní učiněné odpovídají směrnici bez záznamu do kontrolního listu). Intervaly kontrol u otevřené a uzavřené zdravotnické dokumentace jsou dány směrnicemi daného PZS.17 Auditor předává výsledky vedoucímu auditorského týmu nebo jinému stanovenému vedoucímu pracovníkovi. Výsledky auditů jsou vyhodnocovány v rámci například Týmu kvality péče a následně předávány na konkrétní oddělení a vedení ZZ.

Ztráta části nebo úplné dokumentace Ztráta zdravotnické dokumentace nebo její části je nežádoucí událostí, které je třeba aktivně předcházet.18 Zvýšené riziko ztráty části dokumentace je např. při nemožnosti zápisu (nebo tisku zápisu) do originálu chorobopisu pacienta. Při ztrátě části či celého obsahu zdravotnické dokumentace je zaměstnanec, který ztrátu zjistí, povinen provést o této skutečnosti záznam s vymezením rozsahu ztracené zdravotnické dokumentace, zaslat jej přímému nadřízenému a vypsat „Záznam o nežádoucí události“ dle směrnice daného PZS.

17

Policar, R. Zdravotnická dokumentace v praxi. Grada Publishing, a.s., 2010; s. 203-212. ISBN 978-80-247-2358-7 Cheevakasemsook, A., Chapman, Y., Francis, K., et al. The study of nursing documentation complexities. International Journal of Nursing Practice, 2006; 12, 366-374. ISSN: 1857 – 7881 18

14


Sledované parametry v centrálním systému hlášení NU – ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Při hlášení NU zdravotnická dokumentace je důležité zadat dostupné stručné a strukturované informace o stavu v souvislosti s pochybením.

Základní informace Při zadávání NU je nutné zadat datum nahlášené události, identifikátor se generuje automaticky dle technických možností lokálního systému a zadat typ nežádoucí události. Tyto informace slouží ke zpětnému vyhledání nahlášené NU a identifikuje stav, ve kterém se v danou chvíli nahlášená NU nachází – důležitá zpětná vazba pro hlásícího a manažera kvality. Ne všechny lokální systémy využívají hodnocení stavu nežádoucích události. Pro nahlášení do centrálního systému je nejdůležitější, aby byla NU vypořádána na lokální úrovni.

Nová nežádoucí událost – ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Všechny záznamy o pacientovi v každé podobě (včetně písemných, elektronických, magnetických a optických záznamů, ale nejen jich, dále scany, RTG snímky a elektrokardiogramy), které popisují nebo zaznamenávají metody, provedení a/nebo výsledky vyšetření. NU v souvislosti s dokumentací zahrnuje problémy s její tvorbou - záznamy, uchováváním - archivací apod. viz dále.

15


Druh nežádoucí události - vedlejší osa 1 - proces nežádoucích událostí - Dokumentace Vedlejší osa 1 Nezvoleno

Neznámá/chybějící hodnota - nezadáno

Žádanky, objednávky, recepty, poukazy

Není třeba další definice, jednoznačný pojem vyberte

Dekurzy, tabulky, epikrízy, konzilia


Checklisty

Kontrolní seznamy

Formuláře, certifikáty


Instrukce, guidelines, směrnice, návody


Identifikační karty, jmenovky, štítky, náramky


Dopisy, e-maily, záznamy komunikace


Výsledky testů, vyšetření a zobrazovacích metod Není třeba další definice, jednoznačný pojem vyberte Jiný (pokud zvoleno)

Dokument, který není možno zařadit do žádné z výše uvedených kategorií – nutno doplnit ve slovním popisu

Neznámý

Není jasný dokument, ale je znám výsledek nežádoucí události

16


Druh nežádoucí události - vedlejší osa 2 - problém nežádoucích událostí - Dokumentace Vedlejší osa 2 Nezvoleno

Neznámá/chybějící hodnota - nezadáno

Chybějící nebo nedostupný dokument

Dokument není vůbec dostupný v rámci PZS

Dokument dostupný později než požadováno

Např. krátkodobě nedostupný chorobopis, dostupný později, než je vyžadováno

Záměna pacienta nebo jiná chyba v dokumentu

Např. záměna jména, příjmení, rodného číslo pacienta na žádance/průvodce, dokumentaci

Nejasný, dvojznačný či nekompletní dokument

Např. žádanka bez nákladového střediska, nekompletně vyplněná hlavička dekurzu, chybějící údaj v dokumentaci

Neoprávněný přístup k dokumentu

Např. procházení konzilií, výsledků vyšetření z jiných pracovišť neoprávněnými osobami

Jiný (pokud zvoleno)

Dokument, který není možno zařadit do žádné z výše uvedených kategorií - nutno doplnit ve slovním popisu (např. dokumentace vydána do rukou jiného pacienta, zákonného zástupce, osoby blízké apod.)

Pracoviště zjištění19 Zdravotnické zařízení – zde vyberete z nabídky. Pokud budete přihlášeni do aplikace registru SHNU s rolí definovanou pro PZS, automaticky se nabízí vaše zdravotnické zařízení (pracoviště zjištění se rovná pracovišti události, pokud k NU na pracovišti došlo; pokud se liší pracoviště události od pracoviště zjištění, je třeba označit dále). Z hlediska uživatelského je třeba upozornit na časovou prodlevu při výběru pracoviště - buďte trpěliví a nezadávejte opakovaně. Pracoviště - kód pracoviště/oddělení dle Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb (NRPZS) vyberete z dostupné nabídky. U každého zdravotnického zařízení se nabízí pouze ta pracoviště/oddělení,

která

PZS

definoval

v

NRPZS.

Vybírejte

podle

hlavní

odbornosti

pracoviště/oddělení. Pokud existují např. dvě oddělení interní, mezi kterými nelze rozlišit, popište slovně v následující položce. Pozn.: za pracovištěm písmeno = ambulance, za pracovištěm číslice = oddělení (dle definic NRPZS).

19

Tyto funkcionality nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je pracoviště v informačním systému identifikována dle aktuálního technologického zajištění.

17


Upřesnění pracoviště - nepovinná doplňková slovní identifikace pracoviště zjištění V případě výskytu identického oddělení, lze více specifikovat (např. Interní - 7 JIP -> stanice A/B). Utajovací kód ZZ – bezrozměrný číselný kód je automaticky generován pro dané zdravotnické zařízení, slouží k anonymní identifikaci vlastního zdravotnického zařízení v Benchmarkingu. NEJEDNÁ SE O DOPLŇOVANOU POLOŽKU, ALE AUTOMATICKY PŘIDĚLENOU, JIŽ NELZE MĚNIT ZE STRANY PZS. Odbornost VZP - doporučujeme místo odbornosti dle VZP využívat kód odbornosti dle NRPZS, viz výše. Místo zjištění - vyberete z nabídky. Datum zjištění - napíšete datum, kdy jste zjistili NU, datum zjištění události se může lišit od data uvedeného ve slovním popisu události (incident může být zjištěn se zpožděním, proto se data mohou lišit). Přesnost času (čas zjištění) Neznámý čas - Čas NU není znám Přesný čas - Napište přesný čas - např. 14.25 hod. Časový interval - Napište prosím časový interval vzniku NU např. 14.00 – 14.30hod.

Pracoviště události (vyplnit pouze, pokud se liší od pracoviště zjištění)20

Zdravotnické zařízení - vyberete z nabídky. Pokud budete přihlášeni do aplikace registru SHNU s rolí definovanou pro PZS, automaticky se nabízí vaše zdravotnické zařízení (pracoviště zjištění se rovná pracovišti události, pokud k NU na pracovišti došlo; pokud se liší pracoviště události od pracoviště zjištění, je třeba označit dále). Z hlediska uživatelského je třeba upozornit na časovou prodlevu při výběru pracoviště - buďte trpěliví a nezadávejte opakovaně. Pracoviště - kód pracoviště/oddělení dle Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb (NRPZS) vyberete z dostupné nabídky. U každého zdravotnického zařízení se nabízí pouze ta pracoviště/oddělení,

která

PZS

definoval

v

NRPZS.

Vybírejte

podle

hlavní

odbornosti

20

Tyto funkcionality nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je pracoviště v informačním systému identifikována dle aktuálního technologického zajištění.

18


pracoviště/oddělení. Pokud existují např. dvě oddělení interní, mezi kterými nelze rozlišit, popište slovně v následující položce. Pozn.: za pracovištěm písmeno = ambulance, za pracovištěm číslice = oddělení (dle definic NRPZS). Upřesnění pracoviště - nepovinná doplňková slovní identifikace pracoviště zjištění. V případě výskytu identického oddělení, lze více specifikovat (např. Interní - 7 JIP -> stanice A/B). Odbornost kód (VZP) - kód je automaticky generován pro dané zdravotnické zařízení, slouží k anonymní identifikaci vlastního zdravotnického zařízení v Benchmarkingu. NEJEDNÁ SE O DOPLŇOVANOU POLOŽKU, ALE AUTOMATICKY PŘIDĚLENOU, JIŽ NELZE MĚNIT ZE STRANY PZS. Místo události - doporučujeme místo odbornosti dle VZP využívat kód odbornosti dle NRPZS, viz výše. Datum události - vyberete z nabídky. Přesnost času (čas zjištění) - napíšete datum, kdy jste zjistili NU, datum zjištění události se může lišit od data uvedeného ve slovním popisu události (incident může být zjištěn se zpožděním, proto se data mohou lišit). Neznámý čas – Čas NU není znám Přesný čas - Napište přesný čas - např. 14.25 hod.

Analýza nežádoucí události21 Doporučení pro hlásícího - doporučení na změnu klasifikace nebo požadavek na doplnění podrobnějších informací od uživatele s rolí Revizor. Popis - zde napíšete celý popis NU - pokuste se uvést vyčerpávající přehled dostupných informací důležitých pro následnou analýzu NU - kdy, kde a jak k ní došlo (důležité pro analýzu na lokální úrovni manažerem kvality a zodpovědnými osobami, na centrální úrovni pro analýzu Expertní skupinou), v případě, že NU vznikla v souvislosti s technickým zdravotnickým prostředkem - uveďte jeho, název, typ a další upřesnění. V popisu není možné uvádět žádné údaje, které by umožnily identifikaci pacienta či dalších zainteresovaných osob. Okamžité řešení - napíšete, jak byla NU na pracovišti na lokální úrovni řešena – např. vyšetření, ošetření. 21

Tyto funkcionality nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je analýza nežádoucí události realizována dle aktuálního metodického zajištění, které by mělo být v souladu s metodikou uplatnění kořenové analýzy – přípravy zprávy z kořenové analýzy.

19


Výsledek analýzy - napíšete, jaké byly vyvozeny důsledky z analýzy NU - důležité spíše pro lokální evidenci, než pro centrální systém hlášení NU – např. nový postup označení pacientů, systémové opatření ve formě architektonických úprav, doplnění počtu personálu aj. Preventivní opatření - napíšete, jaké bylo provedeno preventivní opatření, aby opakovaně nedošlo k NU (je-li možno NU v budoucnu předejít či zabránit) – dle lokálních možností a identifikované příčiny pádu. Závěr - zde napíšete shrnutí NU, včetně doporučení pro klinickou praxi - na lokální úrovni. Další informace - v případě potřeby možno doplnit další informace důležité pro analýzu situace či její vysvětlení k využití v rámci kořenové analýzy.

Pacient Jméno - zde se vypisuje křestní jméno pacienta – nepovinná položka22 Příjmení - zde se vypisuje příjmení pacienta – nepovinná položka Rodné číslo - zde se vypisuje rodné číslo pacienta – nepovinná položka Číslo chorobopisu - zde se vypisuje číslo chorobopisu v případě, že je pacient hospitalizován. Slouží ke zpětné validaci dat, k identifikaci NU – nepovinná položka Pohlaví – povinná položka 1. 2. 3. 4.

nezvoleno muž žena nelze specifikovat (pokud není známo, jakého pohlaví pacient, jehož se incident dotkl, je/byl a nelze zpětně zjistit)

Datum narození - zde se doplňuje ve formátu (dd.mm.yyyy) – nepovinná položka

Druh poškození 

Žádné

Bez jakéhokoliv poškození pacienta. 

Materiální

Poškození či ztráta majetku, ale také ušlý zisk nebo náklady na uzdravení. 

Psychické

22

Nepovinné položky, které by umožnily identifikaci pacienta, se zadávají pouze na lokální úrovni, na centrální úrovni jejich zpracování není možné s ohledem na zákon na ochranu osobních dat č. 101 / 2000 Sb.

20


Vychází ze způsobu a obsahu komunikace např. sorrorigenie – psychické poškození pacienta způsobené sestrou. Pacient může být např. poškozen neprozřetelným či neuctivým výrokem aj. Narušení psychické pohody okolnostmi nebo událostmi, které nejsou žádoucí. 

Fyzické

Poškození mechanickou, chemickou, tepelnou a jinou energií, jehož rozsah překračuje odolnost těla. Narušení fyzické integrity od lehčího zranění po těžké ublížení na zdraví až usmrcení. 

Neznámé

Není jasná situace a jak k ní došlo, ale je znám výsledek – nežádoucí události. Takové poškození, které se nedá v danou chvíli jednoznačně určit.23

Úroveň poškození24 

Riziko

Událost nebo okolnosti, které by mohly vést k poškození – byly odhaleny před vznikem incidentu. 

Skorochyba

Došlo k incidentu, ale nedotkl se pacienta (nedošlo k jeho poškození). 

Nepoškozující

Došlo k incidentu, který se dotkl pacienta, ale ten nebyl poškozen. 

Monitorován

Došlo k NU, dotkla se pacienta a bylo nutno jej monitorovat. 

Nutný výkon

Došlo k NU, která vedla k dočasnému poškození pacienta, a bylo v té souvislosti nutno provést nějaký výkon. Hospitalizace Došlo k NU, která vedla k dočasnému poškození pacienta a bylo v té souvislosti nutno pacienta hospitalizovat, přeložit, operovat či prodloužit jeho hospitalizaci proti původnímu plánu. 

Trvalé následky

Došlo k NU, která vedla k trvalému poškození pacienta.

23

Klaus, H., Sarah, E., L., Ellen, C., J., Chris, T., Clemens, B. et all. Systematic review of definitions and methods of measuring falls in randomised controlled fall prevention trials. 2005 Oxford Journals -Medicine & Health. Volume 35, Issue 1, pp. 5-10. 24

Následující údaje zaměřené na posouzení pacienta nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je úroveň poškození, typ nejvyššího poškození a další sledované parametry zadáván v souladu s taxonomickým slovníkem.

21




Ohrožení života

Došlo k NU, bylo nutno provést život zachraňující výkon 

Smrt

Došlo k NU, která vedla k úmrtí pacienta, nebo k tomu přispěla. 

Neznámé

Není jasná situace a jak k ní došlo, ale je znám výsledek - nežádoucí události. Taková úroveň poškození, kterou nelze v danou chvíli jednoznačně určit25.

Diagnóza poškození – zde doplníte diagnózu, kterou lékař stanovil na základě NU (poškození) pacienta

Nejvyšší výkon 

Ošetření otevřené rány

Nutnost ošetření otevřené rány lékařem. 

Zobrazovací vyšetření - např. RTG

Akutní provedení např. RTG, CT, MRI či UZV. 

Nasazení ATB

Nasazení antibiotické terapie do medikace. 

Fixace zlomeniny

Nutnost fixace zlomeniny na chirurgické ambulanci. 

Konzilium

Voláno akutní konzilium z jiné kliniky. 

Neplánovaná (re)operace (pokud zvoleno)

Např. nutnost operace - vztahující se k NU. Jiný terapeutický výkon (pokud zvoleno) Např. nutnost podání léčiv - vztahující se k NU.

25

National Patient Safety Agency. A risk matrix for risk managers, 2008. [online], [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: www.npsa.nhs.uk

22




Jiný diagnostický výkon (pokud zvoleno)

Nutnost provést odběry krve - vztahující se k NU.

Skóre rizika - vyhodnocení rizik u pacienta na základě standardizovaných škál

Soběstačnost pacienta hodnocena dle vyhlášky č. 467/2012 částka 174 Sb. 

Pacient na propustce

Pacient propuštěn na určený časový úsek do domácího prostředí. Pacient soběstačný Pacient soběstačný (nezávislý na péči, dítě ≥ 10 let) 

Pacient částečně soběstačný, schopen pohybu mimo lůžko

Pacient částečně soběstačný, schopen pohybu mimo lůžko (spolupracující dítě id 6–10 let věku, pacient používající kompenzační pomůcky) 

Lucidní pacient, neschopný pohybu mimo lůžko

Lucidní pacient, neschopný pohybu mimo lůžko (dítě od 2 do 6 let) 

Lucidní pacient zcela imobilní

Lucidní pacient zcela imobilní (dítě od 0 do 2 let) 

Pacient v bezvědomí (případně delirantní stav)

Somnolence, sopor, koma, případně delirium. Pacient nesoběstačný, plně závislý na ošetřujícím personálu.

Spolupráce pacienta Hodnocení míry spolupráce bylo dříve založeno na subjektivním úhlu pohledu posuzující osoby. Pro snadnější a objektivnější posouzení je východiskem zhodnocení úrovně vědomí. Jedná se o pomocnou kategorizaci. V první volbě – plná – se jedná o (GCS 15 bodů) rozumí pokynu, vyhoví. Částečná odpovídá hodnotě GSC 14 – 13 bodů rozumí pokynu, vyhoví selektivně. Volba minimální odpovídá (GCS 12–9 bodů) nerozumí všemu, vyhoví selektivně, možnost žádná odpovídá hodnotě GCS 8–3bodů porucha vědomí, nerozumí, nevyhoví. Možnost 5 označuje stav, kdy nemocný odmítá spolupráci. Pokud je zvolena možnost 6 – nebyla oblast posuzována či vyplněna. Hodnoceno dle Glasgow Coma Scale (GCS)

23


-

plná (GCS 15 bodů)

-

částečná (GCS 14 - 13 bodů)

-

minimální (GCS 12 - 9 bodů)

-

žádná (GCS 8 - 3 bodů)

-

odmítá spolupráci

-

neznámá hodnota

Psychický stav Posouzení psychického stavu je důležité s ohledem na možnost sebepoškození, frikčních lézí a drobných traumat. Jednoduchá identifikace kategorií vychází z posouzení celkové reaktivity jedince (je vhodné, aby v případě nejistoty provedly posouzení dvě osoby). U seniorů lze využít MMSE. 

orientovaný / klidný

Pacient orientován osobou, časem, místem. Klidný, bez psycho-motorického neklidu. 

dezorientovaný / klidný

Pacient dezorientován v jedné z oblastí – osoba, místo, čas (zmatený = dezorientovaný). Např. u pacienta s Alzheimerovou demencí. 

dezorientovaný / neklidný

Pacient dezorientován v jedné z oblastí – osoba, místo a čas, s psycho-motorickým neklidem (zmatený=dezorientovaný). Např. Delirantní stav. 

úzkostný

Patří k neurotickým poruchám. Zahrnuje fobie a několik forem nadměrné úzkosti a strachu, které nastupují náhle a brání vykonávání běžných denních činností. 

apatický

Apatii můžeme definovat jako kompletní nedostatek citu a motivace např. pacient, který rezignoval a odmítá nadále spolupracovat a léčit se. 

depresivní

Stav psychiky projevující se dlouhodobě pokleslými náladami pacienta. 

agresivní

Sklon k útočnému jednání, které se transformuje do různých podob.

24


Nutriční stav dle BMI Hodnocení nutričního stavu odpovídá BMI. V případě, že není hodnocení prováděno, lze zadat volbu č. 8 – neznámá hodnota. Hodnoceno dle Body Mass Index -

podvýživa < 18,5 kg/m2 - zvýšené riziko

-

normální hodnoty 18,5–24,9 - minimální riziko

-

nadváha < 27 - nízké riziko

-

nadváha > 27 - lehce zvýšené riziko

-

obezita 1. stupně 30,0–34,9 - vysoké riziko

-

obezita 2. stupně 35,0–39,9 - vysoké riziko

-

obezita 3. stupně ≥ 40,0 - velmi vysoké riziko

-

neznámá hodnota

Předchozí postižení, komplikace zdravotního stavu Pro posouzení vstupního stavu pacienta je nutné posoudit také jeho celkový stav a omezující faktory. V případě výskytu více než jednoho postižení uvedou se v popisu analýzy. 

žádné

Bez jakýchkoliv předchozích postižení a komplikací zdravotního stavu v anamnéze. 

fyzické - porucha hybnosti

Např. z důvodu zlomeniny, z důvodu hemiplegie u pacientů s cévním onemocněním mozku, amputace dolní končetiny aj. 

psychické - neklid / apatie

Např. u pacienta s Parkinsonovou demencí, jiným psychickým onemocněním aj. 

smyslové - řeč

Např. němý pacient, dysartrie, globální afázie, senzorická nebo motorická porucha řeči aj. 

smyslové - sluch

Např. hluchoněmý pacient, s nedoslýchavostí, ale i pacient využívající kompenzační pomůcky (naslouchadlo) aj. 

smyslové - zrak

25


Např. pacient s úplnou slepotou, slabozrakostí, šedým zákalem, ale i pacient využívající kompenzační pomůcky (brýle, čočky) aj.26

Informován o NU – u pádu je tato hodnota irelevantní, v případě, že je pacient při vědomí = o pádu ví, v případě poruchy vědomí by měl být informován dle aktuálních kognitivních schopností Ano Ano, o NU byl informován pacient.

Ne Ne, o NU nebyl informován pacient.

Hospitalizace Zdravotnické zařízení - vyberete zdravotnické zařízení hospitalizace podle názvu, IČO nebo výběrem z celého číselníku; v případě vlastního zdravotnického zařízení klikněte do aplikace registru SHNU na tlačítko „Vlastní ZZ“. Vyberete pracoviště zdravotnického zařízení (pracoviště definovaná pro zdravotnické zařízení v NRPZS). Pracoviště -

kód pracoviště/oddělení dle Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb

(NRPZS) vyberte z dostupné nabídky. U každého zdravotnického zařízení se nabízí pouze ta pracoviště/oddělení,

která

PZS

definoval

v

NRPZS.

Vybírejte

podle

hlavní

odbornosti

pracoviště/oddělení. Pokud existují např. dvě oddělení interní, mezi kterými nelze rozlišit, popište slovně v následující položce. Pozn.: za pracovištěm písmeno = ambulance, za pracovištěm číslice = oddělení (dle definic NRPZS) Upřesnění pracoviště - nepovinná doplňková slovní identifikace pracoviště zjištění. V případě výskytu identického oddělení lze více specifikovat (např. interní – 7JIP -> stanice A/B) Odbornost VZP - uvedete odbornost dle nabídky (číselník VZP) Začátek hospitalizace od Počáteční datum hospitalizace

26

Vassallo, M., Vignaraja, R., Sharma, JC. et al. Predictors for falls among hospital in patients with impaired mobility. Journal of the Royal Society of Medicine, 2004; 97(6): 266–9.

26


Konec hospitalizace do Konečné datum hospitalizace Upřesnění hospitalizace Prodloužení na stejném odd. Překlad na jiné odd. Neplánovaná rehospitalizace pro stejnou dg. na stejném odd. Neplánovaná rehospitalizace pro stejnou dg. na jiném odd. Neplánovaná rehospitalizace pro jinou dg. na stejném odd. Neplánovaná rehospitalizace pro jinou dg. na jiném odd. Přijímací diagnóza -

vyberete diagnózu z nabídky dle MKN

Datum výkonu - uvedete datum výkonu, pokud byl nutný Položky níže zadává revizor v NSHNU. Kontrola revidovaných údajů je důležitá pro lokální evidenci. Má výukový účel pro správné kódování a zaznamenání NU – zpětná vazba. Revize – kontrola revidovaných údajů je důležitá pro lokální evidenci. Má výukový účel pro správné kódování a zaznamenání NU – zpětná vazba. Položky níže zadává revizor v NSHNU. Revidovaný druh poškození Revidovaný stupeň poškození Revidovaný nejvyšší výkon Revidované upřesnění hospitalizace

Preventabilita Preventabilní (Ano/Ne) Zvolíte, zda ano či ne (tzn., zda bylo možno NU předejít za současného stavu poznání a celkového stavu pacienta) Nejvyšší možné poškození pacienta Pokud souhlasí alespoň jedna definice, zvolíte odpovídající možnost ze sloupce vpravo (není nutno naplnit všechna kritéria, jedná se o maximalistickou verzi pro jednodušší orientaci a popis).27 

zanedbatelné

27


27


Minimální poškození - nevyžadující žádnou a/nebo minimální intervenci Nevyžaduje absenci v práci - pracovní neschopnost 

dočasné

Mírné poškození/zranění či nemoc, vyžadující minimální intervenci Pracovní neschopnost ≤3 dny Prodloužení hospitalizace o 1–3 dny 

hospitalizace

Střední poškození vyžadující profesionální intervenci Pracovní neschopnost 4–14 dní Prodloužení hospitalizaci o 4–15 dní Dopad incidentu na malé množství pacientů 

trvalé/závažné postižení

Vážné poškození vedoucí k prodloužení závislosti či invaliditě Pracovní neschopnost > 14 dní Prodloužení hospitalizaci > 15 dní Nesprávná organizace péče o pacienty s dlouhodobým dopadem 

smrt

Incident vedoucí ke smrti. Několikanásobné trvalé poškození a/nebo nezvratné postižení zdraví s následkem smrti. 

neznámé

Nelze vyhodnotit nejvyšší možné poškození pacienta

Pravděpodobnost opakování události Pokud souhlasí alespoň jedna definice, zvolíte odpovídající možnost ze sloupce vpravo (není nutno naplnit

všechna

kritéria,

jedná

se

o

maximalistickou

verzi

pro

jednodušší

orientaci

a popis).28 

28

zanedbatelná

BSI British Standards. Risk Management Vocabulary – Guidelines for Use in Standards, 2002. PD ISO/IEC guide 73: 2002.

28


Pravděpodobně se nikdy nestane/nebude opakovat Míra pravděpodobnosti < 0,1 % Vzácné Neočekává se výskyt po celá léta 

nízká

Neočekává se, že se stane/bude opakovat, ale je zde možnost, že se to může stát Míra pravděpodobnosti 0,1–1 % Nepravděpodobné Očekává se, že se vyskytují alespoň jednou ročně 

střední

Mohlo by se stát/ občas opakovat Míra pravděpodobnosti 1–10 % Možné opakování Očekává se, že se vyskytují nejméně měsíčně 

vysoká

Pravděpodobně se stane/bude opakovat, ale nejedná se o přetrvávající problém/okolnosti Míra pravděpodobnosti 10–50 % Pravděpodobné Očekává se, že se vyskytují alespoň jednou týdně 

extrémní

Nepochybně se stane/bude opakovat, možná často Míra pravděpodobnosti vyšší než 50 % Téměř jisté Očekává se, že se vyskytují alespoň jednou denně 

neznámá

Nelze odhadnout pravděpodobnost opakování NU

29


Obtížnost včasného zjištění - zahrnuje akce nebo okolnosti, které umožní objevení/odhalení incidentu např. chyba monitoru, alarm, změna stavu pacienta, posouzení rizik.29 

minimální

Událost lze předpokládat s ohledem na celkový stav individuálního pacienta, lze nastavit preventivní mechanismy

(např.

a

k

pomůcek

riziko

lokomoci,

pádu Je

–

možné

identifikace ji

škálou

identifikovat

rizika

pomocí

-

využití

technických

edukace prostředků

a mechanismů např. alarm, informace na monitoru, zvukový signál. (možnost zjištění vyšší než 50 %). 

nízká

Událost lze předpokládat u obdobné skupiny pacientů, lze nastavit preventivní postupy pouze do určité míry, např. pacient má bariéru v příjmu informací, ale je v riziku vzniku NU (např. riziko pádu identifikace škálou rizika - využití edukace a pomůcek k lokomoci, ale je třeba pacienta zvýšeně sledovat a jeho kognitivní funkce mohou možnost zjištění a prevence ovlivnit (možnost zjištění 10–50 %). 

střední

Událost nelze jednoznačně předpokládat u dané skupiny pacientů (jednotlivce), preventivní postupy nelze jednoznačně nastavit, pacient není v riziku, anebo v nízkém riziku, není vždy možné využít technologické prostředky k identifikaci NU - např. tichý alarm, nejasné známky změny stavu pacienta - subjektivně vnímané (možnost zjištění 1–10 %). 

vysoká

Vznik události lze předpokládat pouze hypoteticky, nejedná se o pacienta v riziku, netrpí komorbiditou, neabsolvoval vyšetření či terapeutický výkon ovlivňující jeho stav, často příčina vzniku NU třetí strany, nelze identifikovat pomocí přístroje (možnost zjištění 0,1–1 %). 

extrémní

Pravděpodobně nelze vůbec předpokládat vznik události, tedy zjistit včas, nejedná se o pacienta v riziku, např. nelze očekávat pád chodícího pacienta bez komorbidit, nelze využít technologické prostředky identifikace (alarm), možnost zjištění < 0,1 %. 

neznámá

Nelze určit možnost včasného zjištění.

29


30


POUŽITÉ POJMY A ZKRATKY Pojmy Ambulantní karta – složka obsahující zdravotnickou dokumentaci vedenou o pacientovi v ambulanci. Anesteziologický záznam – záznam o anestézii je dokumentem, který obsahuje všechny dostupné údaje o anestézii a komplikacích souvisejících s anestézií. Záznam je veden ve dvou výtiscích. Originál se zakládá do zdravotnické dokumentace pacienta a druhý výtisk se uchovává na ARO. Protokol zahrnuje anesteziologickou vizitu, popis anestézie a popis pooperační probouzecí a zotavovací fáze. Obsahuje rovněž ordinace pro ošetřujícího lékaře a všeobecnou sestru. Čas propuštění pacienta z lůžkového oddělení – je okamžik předání propouštěcí zprávy o hospitalizaci (předběžné nebo definitivní) pacientovi na základě rozhodnutí příslušného lékaře, že stav pacienta již nevyžaduje hospitalizaci na daném oddělení. Čas přijetí pacienta na lůžkové oddělení – je čas zahájení lékařských, ošetřovatelských a administrativních úkonů s hospitalizací spojených. Dekurz – denní záznam o průběhu nemoci, obsahuje záznamy o veškerých provedených diagnostických a terapeutických výkonech (kanylace, punkce, převazy, resuscitace atd.). Denní záznam lékaře (vizita) – obsahem záznamu je zhodnocení subjektivních obtíží pacienta včetně bolestí, pokud jsou, a objektivní zhodnocení nálezu, pro který byl nemocný přijat. Epikríza – je periodické shrnutí průběhu hospitalizace jedenkrát za sedm dní, terapeutickodiagnostická rozvaha a plánované postupy. Epikrízou se rozumí krátká zpráva, která obsahuje informace o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího postupu. Chorobopis – je část zdravotnické dokumentace pacienta, vedená na lůžkovém oddělení. Obsahuje dokumentaci lékařskou a dokumentaci ošetřovatelské péče. Identifikační údaj – údaj, pomocí něhož lze osobní data jednoznačně přiřadit konkrétní osobě. Pro tyto účely se za identifikační údaje považují také údaje, které sice přímo pacienta neidentifikují, ale jejich kombinací lze takovou identifikaci vytvořit – tzv. nepřímá identifikace. Informační systém – jakékoliv systematické pořizování, ukládání a uchovávání dat v logických souborech. Za informační systém pro tyto účely je nutno považovat nejen datové soubory v pamětech počítačů, ale také písemnou formou vedené kartotéky pacientů, evidence, záznamy v evidenčních knihách apod. Pro tyto účely není rozhodující, zda informační systém je veden v písemné (listinné) formě nebo na paměťových nosičích výpočetní techniky.

31


Interkurence – vedlejší, souběžná onemocnění (vedle hlavní diagnózy). Koncepce ošetřovatelství – metodické doporučení k zajištění jednotného postupu při poskytování ošetřovatelské péče ve zdravotnických zařízeních včetně ambulantní péče, v sociálních zařízeních a ve vlastním sociálním prostředí jednotlivců, rodin a skupin osob. Lékařská dokumentace – zdravotnická dokumentace vedená pouze lékaři. Lékařská překladová zpráva – záznam o překladu pacienta. Obsahuje stručné shrnutí průběhu dosavadní hospitalizace, stav pacienta při překladu, diagnostický souhrn a doporučení, kde nesmí chybět medikace při překladu, důvod překladu a event. termíny dříve objednaných vyšetření, dále dosavadní terapie, průběh, diagnostický souhrn. Operační protokol – popis průběhu operace, vyhotovený bezprostředně po jejím ukončení, za jehož obsahovou správnost odpovídá operatér. Osobní

údaje

–

libovolné

údaje

(informace)

vztahující

se

k

identifikovanému

nebo

identifikovatelnému pacientovi. Ošetřovatelská dokumentace – je součástí zdravotnické dokumentace a zaznamenává údaje o stavu a vývoji individuálních potřeb a ošetřovatelských problémů pacienta a jeho rodiny. Tato dokumentace je vedená nelékařskými zdravotnickými pracovníky. Ošetřovatelská propouštěcí zpráva – vyhotovuje ji všeobecná sestra u každého propouštěného pacienta při jeho překladu. Ošetřovatelský proces – je jednak myšlenkový algoritmus všeobecné sestry při plánování ošetřovatelských aktivit a jednak systém logických a vzájemně na sebe navazujících kroků a postupů při ošetřování pacienta. Ošetřující lékař – je lékař, určený vedoucím kliniky/oddělení k péči o pacienta po dobu hospitalizace či poskytování ambulantní péče. Plán lékařské péče – souhrn plánovaných diagnostických a terapeutických procesů, vypracovává přijímající nebo ošetřující lékař při přijetí pacienta na oddělení. Plán ošetřovatelské péče – soupis intervencí, které vedou k odstraňování nebo zmírňování ošetřovatelských problémů u pacienta a jsou realizovány a zaznamenány ošetřovatelským personálem do ošetřovatelské dokumentace elektronickou formou. Režimová opatření - systém nastavených pracovních postupů Rizikové faktory - faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku medikačního pochybení

32


Službu konající lékař – je lékař, zajišťující poskytování zdravotní péče v době, kdy ji neposkytuje ošetřující lékař pacienta. Status praesens – objektivní stav pacienta při celkovém vyšetření. Všeobecná bezpečnostní opatření – opatření realizovaná v prostorách PZS se záměrem zvýšit bezpečnost pacientů a snížit riziko medikačního pochybení na minimum. Zdravotnická dokumentace – záznam, obsahující informace o zdravotním stavu pacienta, např. výsledky klinického vyšetření, popis léčebných postupů, popis vývoje zdravotního stavu a propouštěcí zprávu. Tento záznam sepisují lékaři a další zdravotničtí pracovníci. Zdravotnická dokumentace obsahuje identifikační údaje zdravotnického zařízení, osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro identifikaci pacienta a zjištění anamnézy, informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších významných okolnostech, souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče.

33


Zkratky ARO - Anesteziologicko-resuscitační oddělení ATB - antibiotikum Dg.- diagnóza FA - farmakologická anamnéza GA - gynekologická anamnéza GCS - Glasgow Coma Scale IČO - identifikační číslo organizace JIP - jednotka intenzivní péče NHS - Národní zdravotnická asociace NIS - nemocniční informační systém (KIS) – Klinický informační systém NO - nynější onemocnění NU - nežádoucí událost NLZP - nelékařský zdravotnický pracovník (zahrnuje kategorie pracovníků dle zákona č. 96/2004 Sb.) OA - osobní anamnéza P - puls PA - pracovní anamnéza PZS - poskytovatel zdravotních služeb RA - rodinná anamnéza RČ - rodné číslo SA - sociální anamnéza SOP - standardní ošetřovatelské postupy, interní řízená dokumentace TK - tlak krevní TT - tělesná teplota VF - vitální funkce VZP - Všeobecná zdravotní pojišťovna ZD - zdravotnická dokumentace ZZ - zdravotnické zařízení

34


Přílohy Tab. č. 1 10 tipů, jak zlepšit zdravotnickou dokumentaci30 1. Pište čitelně, používejte pouze schválené zkratky. 2. Ujistěte se, že každá stránka má správnou identifikaci pacienta (štítek) a identifikaci PZS. 3. Všechny zápisy musí mít datum a čas provedení v akutní péči, zápisy provádějte včas. 4. Pod každým zápisem musí být identifikace a podpis osoby, která zápis provedla. 5. Zápisy provádějte modrým / černým inkoustem, červeně jen stanovené rizikové procesy dle PZS (alergie, opiáty …). 6. Při provádění dodatečných zápisů postupujte v souladu s vnitřními předpisy. 7. Při chybném záznamu je nepřípustné původní text vymazat, přepisovat, přelepovat ani překrývat bílou nebo jinou barvou nebo záznam ze zdravotnické dokumentace zcela vyřadit / vymazat. 8. Vždy odeberte informovaný souhlas před poskytnutím péče / hospitalizací / výkonem /operací, resp. jeho odmítnutí (revers), podepište jej a orazítkujte. 9. Vždy když pacient opouští Vaši péči, proveďte zápis s uvedením času a stavu pacienta při propuštění, přeložení apod., proveďte záznam o edukaci pacienta. 10. Provádějte pravidelné audity otevřené i uzavřené ZD.

Tab. č. 2 Nahlížení do zdravotnické dokumentace pacienta při hospitalizaci (ambulantním ošetření a vyšetření) v souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách v platném znění. Pacient, osoba pověřená požádá přednostu/primáře, případně ošetřujícího či službukonajícího lékaře o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace. Prokáže svoji totožnost občanským průkazem nebo jiným dokladem obsahujícím fotografii, příslušnost ke správnímu orgánu nebo instituci nebo předloží písemné pověření (není nutné v případě, že umožňuje nahlížení ošetřující lékař). Při nahlížení do dokumentace nesmí být umožněno získat informace o třetích osobách. Pacient má právo na úplnou dokumentaci, v dohodnutém čase. Jestliže jsou ve zdravotnické dokumentaci vedené o nezletilém pacientovi zaznamenány takové údaje o jeho zákonném zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě, o kterých se zdravotnický pracovník dozvěděl při poskytování zdravotních služeb a z nichž lze vyvodit podezření na zneužívání nebo týrání pacienta nebo ohrožování jeho zdravého vývoje, může poskytovatel omezit

30

Podstatová, R. Vedení zdravotnické dokumentace - nejčastější problémy v praxi. Česká společnost pro akreditaci ve zdravotnictví, 2014. [online], [cit. 2016-02-28]. http://www.inmed.eu/archive/2014_after/prednasky/2014/1_5.pdf

35


zpřístupnění zdravotnické dokumentace tomuto zákonnému zástupci, popřípadě oběma zákonným zástupcům, pěstounovi nebo jiné pečující osobě, pokud uzná, že toto omezení je v zájmu pacienta. Přístup do zdravotnické dokumentace lze omezit pouze ve vztahu k údajům, z nichž vyplývají skutečnosti uvedené ve větě první. Obdobně se postupuje, má-li zdravotnický pracovník podezření na zneužívání nebo týrání pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, nebo jiného pacienta, který není nezletilým pacientem nebo pacientem zbaveným způsobilosti k právním úkonům. PZS je povinna zajistit, aby se oprávněná osoba nedověděla informace o třetích osobách. Nahlížení do zdravotnické dokumentace je umožněno přímo v prostorách kliniky/oddělení, vždy za přítomnosti určeného pracovníka kliniky/oddělení. Termín splnění žádosti do druhého dne po jejím sdělení pacientem. V případě, že je zdravotnická dokumentace vedena v elektronické podobě, má pacient nebo jiná osoba oprávněná k nahlížení, nahlížet dálkovým přístupem nebo na pořízení její kopie na technickém nosiči dat, který si určí, nebráni-li tomu technické možnosti oddělení/kliniky.

Nahlížení pacientem do zdravotnické dokumentace uložené v ústřední spisovně PZS/spisovně pracoviště Pacient podá písemnou žádost přednostovi/primáři příslušného kliniky/oddělení PZS. Před nahlédnutím prokáže svoji totožnost občanským průkazem nebo jiným dokladem obsahujícím fotografii, příslušnost ke správnímu orgánu nebo instituci nebo předloží písemné pověření. Pacientovi je poskytnuta úplná dokumentace. Nahlížení do zdravotnické dokumentace je umožněno přímo v prostorách kliniky/oddělení za přítomnosti určeného zaměstnance kliniky/oddělení, v dohodnutém čase. Termín splnění žádosti do 15 pracovních dnů od jejího obdržení.

Nahlížení do zdravotnické dokumentace osobami určenými pacientem Souhlas pacienta s nahlížením do zdravotnické dokumentace jím určeným osobám je vždy součástí záznamů ve zdravotnické dokumentaci. V případě, že pacient určí tuto osobu dodatečně, je nutné předložit souhlas pacienta s jeho ověřeným podpisem. Osoba určená pacientem podá písemnou žádost přednostovi/primáři oddělení, která obsahuje také rodné číslo pacienta, do jehož dokumentace bude tato osoba nahlížet. V případě, že žádost rodné číslo neobsahuje, je možné zjistit, zda tato osoba rodné číslo pacienta zná, a skutečnost doplnit do žádosti na počátku nahlížení do zdravotnické dokumentace. Pokud tato osoba rodné číslo pacienta nezná, je nutné v celé zdravotnické dokumentaci zamezit jeho přečtení Před nahlédnutím do dokumentace prokáže osoba určená pacientem svoji totožnost občanským průkazem nebo jiným dokladem obsahujícím fotografii.

36


PZS je povinen zajistit, aby se oprávněná osoba určená pacientem nedozvěděla informace o třetích osobách. Nahlížení do zdravotnické dokumentace je umožněno přímo v prostorách kliniky/oddělení za přítomnosti určeného zaměstnance kliniky/oddělení, v dohodnutém čase. Termín splnění žádosti do 15 pracovních dnů od jejího obdržení.

Nahlížení do zdravotnické dokumentace zemřelého Žádost o nahlédnutí do dokumentace zemřelého pacienta se podává na Právní oddělení PZS. Nahlížet do dokumentace zemřelého je možné pouze v případě, že pacient nevyslovil, resp. není zaznamenán jeho zákaz poskytovat informace osobám blízkým. Nahlížení do zdravotnické dokumentace je TN povinna umožnit také osobám, které za svého života pacient určil záznamem ve zdravotnické dokumentaci. Je-li stanovisko Právního oddělení k nahlédnutí do dokumentace kladné, umožní nahlédnutí do zdravotnické dokumentace přednosta/primář kliniky/oddělení, v dohodnutém čase. Před nahlédnutím do dokumentace prokáže blízká osoba nebo osoba určená za života pacienta záznamem v dokumentaci svoji totožnost občanským průkazem nebo jiným dokladem s fotografií. PZS je povinen zajistit, aby se blízká osoba, nebo osoba určená ve zdravotnické dokumentaci za života pacienta nedozvěděla informace o třetích osobách. Nahlížení do zdravotnické dokumentace je umožněno přímo v prostorách kliniky/oddělení za přítomnosti určeného zdravotnického pracovníka kliniky/oddělení. Žádosti se vyhoví nejpozději do 30 pracovních dnů od jejího doručení přednostovi/primáři kliniky/oddělení.

37

Centrální systém hlášení nežádoucích událostí Metodika Nežádoucí událost ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE. Plná verze metodiky

Recommend Documents