BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS) Sekretariat : D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415) Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950 Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717 0

I. PENGANTAR 1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan, penyelenggaraan, penilaian survei :  [ V ] untuk keterangan yang sesuai.  Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian. Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi rumah sakit. 2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat survei berlangsung. 3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku. 4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior pada kesempatan penelusurannya. 5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan sbb. : a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia. b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya. 1

c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes No.755/Menkes/Per/IV/2011). d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan. e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) serta penerapannya. f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80 %, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi tingkat dasar, madya, utama atau paripurna

2

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI 1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan. 2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

KELOMPOK STANDAR Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP) Hak pasien dan keluarga (HPK) Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Millenium Development Goal’s (MDG’s) Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

A

B

C

D

> 80

> 80

> 80

> 80

> 20

> 80

> 80

> 80

> 20

> 20

> 80

> 80

> 20

> 20

> 20

> 80

Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal : Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar lajur B = Madya lajur C = Utama lajur D = Paripurna

3

III DATA RUMAH SAKIT

Nama RS

Digunakan di sertifikat. Maksimum 60 huruf.

Jenis

Beri tanda [ v ] yang sesuai kenyataan

[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama [ ] lain : tuliskan -

Alamat lengkap No tel langsung No faksimil E-mail Alamat web Jumlah TT Klasifikasi RS Nama Pemilik Tulis lengkap

Alamat pemilik lengkap No tel langsung No faksimil E-mail Alamat web

4

IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, Email Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Ketua Badan Pengawas Direktur Utama Rumah Sakit Ketua Komite Medis Penanggung jawab pelayanan medis Penanggung jawab pelayanan penunjang medis Penanggung jawab pelayanan keperawatan Penanggung jawab administrasi dan keuangan Penanggung jawab persiapan akreditasi Penanggung jawab pembayaran biaya survei

5

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. : Tanggal

Jenis survei akreditasi KARS

Lulus

Gagal

Tanggal

Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain

Lulus

Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei. Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang tersebut di Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini). 6

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI No surat izin

Tanggal

Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.

7

VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT Pelayanan

Jumlah/thn

Jenis tenaga yang ada

1. Poliklinik

1. Dokter umum

2. Rawat Inap

2. Dokter gigi

3. I.G.D

3. Dr. spesialis Bedah

4. Intensif : ICU

4. Dr. spesialis P.Dalam

5. Intensif : HCU

5. Dr. spesialis Anak

6. Intensif : CCU

6. Dr. spesialis Obst.Gin.

7. PICU / NICU

7. Dr. spesialis Pat.Klinik

8. Bedah kecil

8. Dr. spes.Patologi Anatomi

9. Bedah sedang

9. Dr. spesialis Radiologi

10. Bedah besar

10. Dr. spesilais Anestesi

11. Bedah khusus

11. Dr. spesialis lain

12. Radiologi

12. Apoteker

13. MSCT

13. Perawat S1 Keperawatan

14. MRI

14. Perawat D-3

15. Lab.Klinik

15. Perawat Lain

16. Lab.PA-Sitologi

16. Teknisi Radiografer

17. Lab.Mikrobiologi

17. Analis Laboratorium

18. Farmasi

18. Asisten Apoteker

19. Rehab.medis

19. Fisioterapis

20. B.O.R

20. Staf Administrasi

21. A.L.O.S

21. Staf Keuangan

22. T.O.I

22. Staf Teknik

Jumlah

Jumlah pegawai tetap

8

VIII. SARANA RUMAH SAKIT 1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui kendaraan roda – 4. 2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah, Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis. 3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia : Jenis ruang layanan

TT

Jenis layanan

1. IGD

1. Kamar bedah

2. ICU

2. Kamar Bayi

3. ICCU

3. Hemodialisis

4. HCU

4.

5. NICU / PICU

5.

4. Penggunaan untuk kerjasamanya :

kegiatan

pendidikan;

Jenis program studi

siapkan

Jumlah lembaga

dokumen

Peserta sesaat

TT

perjanjian

Jumlah Per tahun

1. Pra sarjana kedokteran 2. Pasca sarjana kedokteran 3. Program D-3 keperawatan 4. Program magister kepertawatan 5. Program sarjana keperawatan 6. Program D-3 Teknisi laboratorium 7. Program D-3 Teknisi radiologi 8. Program D-3 Fisioterapi 9. Program lain 10. 9

IX. PERSIAPAN SURVEI 1. Penanggung jawab permohonan (contact person): Nama lengkap Jabatan Alamat No.telp No.HP E-mail 2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta : Jarak bandara ke rumah sakit jam

: …….. km, (perjalanan mobil …….

Jarak rumah sakit ke hotel

: …….. km, (perjalanan mobil ……. jam

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia. [

] ada,

[

] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat …… km ( ….. jam) Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior: Nama Alamat No.telp No.Fax E-mail Wifi / hotspot

[

] ada

[

] tidak ada 10

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Jabatan

:

Alamat

:

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia : 1. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung. 2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

................................,........................... Direktur Utama/Direktur/Kepala*) Rumah Sakit.

.............................................................................

*) Pimpinan tertinggi di RS

1

Kode Etik Surveior 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Bersikap ramah, santun dan terbuka. Bersikap jujur dan tidak memihak. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat. Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah sakit. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya terutama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen RS dan instrumen akreditasi. 10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS. 11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan.

Kode Etik Surveior Do not list 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference Membentak-bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam menyiapkan dokumen dll) Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan di luar kemampuan RS Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok) selama kegiatan survei Minum minuman keras Memakai baju seksi / seronok / tidak sopan / baju casual / jean pada saat penilaian Menawarkan diri atau menjadi pembimbing di luar ketentuan KARS Meminta oleh-oleh Memangkas jumlah hari survei Meninggalkan RS disaat jam kerja Menjanjikan kelulusan Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau surveior lain

Kode Etik Surveior - KARS

2

Kode Etik Surveior Do list 1. Berwajah gembira, agar tak ada “ketakutan” dari staf RS 2. Bersikap komunikatif 3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya meningkatkan mutu 4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen 5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen 6. Berpakaian rapi pada saat survei (berdasi bagi laki laki) 7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan 8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

------------------

Kode Etik Surveior - KARS

SURAT PERNYATAAN

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi rumah sakit di RS. ……….PADA Tanggal ….sd…….. 2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan diskusi, a. akan saya jaga kerahasiaannya, b. dan

dalam

keadaan

apapun

tidak

akan

mengkomunikasikan

atau

menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya rumah sakit ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Jakarta, ………………………. 2012 Surveior,

(....................................................) Nama Lengkap

SURAT TUGAS Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit, memberi tugas kepada : NO NAMA SURVEIOR KEDUDUKAN BIDANG TUGAS 1. Manajemen Anggota 1. Manajemen Penggunaan Obat 2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengaturan 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf 6. Manajemen komunikasi dan Informasi* 2. Medis Ketua Tim 1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas 2. Asesmen Pasien 3. Pelayanan pasien 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah 5. Manajemen komunikasi dan Informasi 6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf* 3. Keperawatan Anggota 1. Hak Pasien dan Keluarga 2. Sasaran Keselamatan pasien 3. Sasaran MDGs 4. Pendidikan Pasien dan Keluarga 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf* 7. Manajemen Komunikasi dan Informasi* Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada : Rumah Sakit : Alamat : Tanggal : Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Menggunakan standar akreditasi versi 2012 dan instrumen akreditasi terbaru. 2. Dalam melakukan survei wajib mentaati etika surveior, do dan don’t list. 3. Memberikan laporan survei paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan survei kepada Sekretariat KARS. Demikianlah surat tugas dibuat, agar dipergunakan seperlunya. Dikeluarkan di : Jakarta Pada tanggal Komisi Akreditasi Rumah Sakit Ketua

Dr. dr. Sutoto, M.Kes

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS …. Tgl .. – ..

Waktu

08.00 08.30 08.30 09.30

09.30 09.45

Surveior Manajemen

Hari Pertama Surveior Medis

Surveior Keperawatan

– Pembukaan pertemuan - Perkenalan - Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) – Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Dir RS XX tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior REHAT KOPI Surveior meminta 1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk telaah RM Tertutup 2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 12.00

–

12.00 12.30

-

12.30 13.30 13.30 14.30 14.30 15.30 15.30 16.00

-

Telaah Telaah Telaah dokumen dokumen dokumen HPK, SKP, PPI, PPK, MPO, PMKP, APK, AP, PP, MDGs.KPS*, MKI* MFK, TKP, PAB, MKI, KPS , MKI* KPS * Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait N: (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATA) Perencanaan Telusur Pasien ISHOMA

- Telusur sistem manajemen - data Telusur MPO -

08.00 08.45

–

08.45 09.00 09.00 11.00

-

Telusur Telusur MDGs Individu Telusur HPK, PPK, SKP, APK, AP, PP, PPI PAB Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) REHAT KOPI Telusur MFK

Telusur Individu APK, AP,

Telusur PPK, SKP, PPI

11.00 12.00 12.00 13.00 13.00 14.30 14.30 15.30

15.30 15.30 16.00

– -

PP, PAB ISHOMA

Telusur Telusur APK, AP, HPK, PPK, SKP, PPI PP, PAB - Rumah Sakit mempresentasikan tentang :  FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll  Dihadiri oleh seluruh Surveior Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS Pertemuan Tim Surveior

08.00 09.00

–

09.00 10.00 10.00 11.15 11.15 11.30 11.30 13.00

–

13.00 14.00 14.00 15.00 15.00 16.00

Telusur MFK

– -

Telusur MFK

Hari Ketiga, Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Wawancara Pimpinan Telusur Lanjutan (MKI) REHAT KOPI

–

Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan – ISHOMA –

Penyusunan Laporan

–

Exit Conference Penutupan

JADWAL ACARA SURVEI 4 hari

Waktu 08.00 – 08.30 08.30 – 09.30 09.30 - 09.45

09.45 – 12.00

Surveior Manajemen

14.00 - 14.30 14.30 - 15.30 15.30 - 16.00 08.00 – 09.00 09.00 - 09.15 09.15 – 10.15 10.15 - 12.00

ISHOMA Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP

Telaah dokumen Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, SKP, PPI, PPK, MDGs MKI Perencanaan Survei (Pemilihan kasus, penyusunan skenario telusur, pemilihan RM utk telahaan RM tertutup, dll) Telusur sistem Telusur Individu Telusur MDGs manajemen data (APK, AP, PP, PAB) Pertemuan Tim Surveior Hari Kedua Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) REHAT KOPI Telusur MPO Telusur Individu Telusur HPK,PPK, SKP, (APK, AP, PP, PPI PAB)

12.00 – 13.00 13.00 - 14.00 14.00 - 15.30 15.30 - 16.00 08.00 – 09.00 09.00 – 10.00

Surveior Keperawatan

Pembukaan pertemuan - Perkenalan - Penjelasan jadwal acara survei Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior REHAT KOPI Surveior meminta daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk telaah RM Tertutup daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, APK, AP, PP, PAB, HPK,SKP, PPI, PPK, TKP, KPS, MKI* MKI , KPS* MDGs, KPS*,MKI*

12.00 - 13.00 13.00 - 14.00

Hari Pertama Surveior Medis

ISHOMA Telusur MFK

Telusur Individu (APK, AP, PP, PAB)

Telusur HPK,PPK, SKP, PPI

Pertemuan Tim Surveior Hari Ketiga, Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Wawancara Pimpinan

1

10.00 - 10.15 10.15 - 12.00 12.00 - 13.00 13.00 - 15.30

15.30 - 16.00

Telusur MFK

(TKP) REHAT KOPI Telusur Individu (APK, AP, PP, PAB) ISHOMA

Telusur PPK, SKP, PPI

Rumah Sakit mempresentasikan tentang :  FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll.dihadiri oleh seluruh Surveior Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling 2 masing sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS

09.00 – 10.15

Pertemuan Surveior Hari ke empat Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Telusur LANJUTAN , MKI

10.15 - 10.30

REHAT KOPI

08.00 – 09.00

10.30 – 12.00

12.00 – 13.00 13.00 – 15.00 15.00 – 16.00

Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non medis MD : KPS Medis PW : KPS Perawat ISHOMA Penyusunan Laporan Exit Conference Penutupan

2

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT

:

ALAMAT RUMAH

:

SAKIT TANGGAL SURVEI

:

NAMA SURVEIOR

:

KATEGORI SURVEIOR

:

I

REKAM MEDIS :

II

III

IV

V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT) STD

DOKUMEN YANG DIMINTA

HPK6.3

Persetujuan Umum

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Tot al Y/T

1

STD


HPK6.4

Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Tot al Y/T

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Tot al Y/T

Persetujuan Anestesi dan sedasi Persetujuan transfusi darah dan produk darah Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi HPK.8

Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

PAB5.1

Risiko, keuntungan dan anestesi alternative

PAB7.1

Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi

ASESMEN STD


AP.1.3

Kebutuhan medis pasien

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Kebutuhan keperawatan pasien AP1.4.1

Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari Asesmen keperawatan selama 24 jam

2

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN STD


AP.1.5

Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Tot al Y/T

setelah masuk dirawat AP.1.5.1

Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi

AP.1.6

Asesmengizi dan status fungsional

AP.1.7

Asesmennyeri saat masuk

AP.1.9

Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akanmeninggal

AP.1.10

Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll)

AP.1.11

Asesmenawal

untuk

rencana

keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit AP.2

Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)

PP.2.1

Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan

PPK.2

Asesmen

kebutuhan

pendidikanpasiendankeluarga PAB.3

Asesmen pra sedasi (moderatdandalam) Monitoring selama sedasi Kriteria sadar kembali

3

PAB.4

Asesmen pra anestesi dan pra-induksi

MPO.4

Daftar obat yang diminum sebelum dirawat

MPO.4.

Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam

3

medis

MPO.7

Efekobat yang tidak diharapkan (adverse effect)

STD

PPK.2.1


Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Tot al Y/T

Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut : a. Budaya pasien dan keluarganya b. Tingkat pendidikan,bahasa c. Kendala emosional d. Kendala fisik dan kognitif e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19.

Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri

3

data

APK.1.1.

Pencatatan setiap keterlambatan tindakan

3 APK.2.1

Rencana asuhan pada pasien

APK.3.2.

Resume pulang memuat sebagai berikut:

1

a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunderbilaada) b.Temuan fisik penting dan lainnya

4

c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang e. Instruksi tindak lanjut (follow-up) APK.4.4

Rekam medik pasien dirujuk memuat: a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang menyetujuimenerima b. Alasan pasien dirujuk c. Alasan lain pasien dirujuk d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien

5

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK Spesialisasi : ………………………………….. Nama : ……………………………………………..

TanggalPertama kali diangkat :……………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….

Standar

Elemenpenilaian

KPS.9

1. Cekcatatantentangmerekadiijinkanmemberikanpelayanankepadapasiensecaramandiri (cek di SPK dan RKK)

Kepatuhan ya/tidak

komentar

2.Rumah sakit:tersedia copy di file kredensialdan/atau file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK 3.file kredensialijazahdan STR diverifikasidari FK dan KKI (rekredensialmenyusul) 4.Semuakredensial(ijazah, STR, SIP) terbaru/tidakkedaluarsa 5.SuratPenugasanKlinisdan RKK(rinciankewenanganklinis) untukstafbaru KPS.9.1

1. KebijakanRekredensialsetiapstafmedis (palingkurangsetiap 3 tahunsekali) 3. Cekbuktirekredensialdi file kredensialstafmedis

KPS.10

1. CekKebijakankredensialdanrekredensial 2. Cek criteria rekredensialdari(a) sampai( f)ditambahhasilevaluasikompetensisetiaptahunnya(lihatlampiran) 3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan

KPS.11

KPS.8.1

4. cekpemahamanstafmedistentang RKK (apakahmerekabolehmemberipelayanandiluar RKK) 1.Cek buktiEvaluasidanmutudaripelayanansetiapstafmedisdandikomunikasikankestafmedik lain 5.hasil evaluasidisimpandi file kredensialstafmedikdan di file laintentangkepegawaian 1.Cek buktipelatihancardiac life support 3. Ceksertifikatcardiac life support 4. cekbuktirefresingcardiac life support (2 thsekali)

Lampiran: Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik: Asuhan pasien: Pengetahuan medis/klinis: Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi: Profesionalisme: Praktek berbasis sistem: pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan

Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Keperatawan Nama/kategorist af

Tgldiangkat

IjazahInformasidiv erifikasidarisumbe rnya, STR dan SIP terdokumentasi

File kepegawaianterse dia copy: pendidikandanpe ngalaman, seminar, kursus, pelatihandll

Dokumentersedi auraiantugasdan tanggungjawab

KPS.1.1

Tersediadokumen evaluasikemampu anmelaksanakanu raiantugassaatdia ngkatpertama kali (kredensial) KPS.3,EP.2

Paling sedikit 1 tahunsekalievalua sidilakukandanter dokumentasi

KPS.8.1

KPS.12 KPS.12 1 2 3 4 5

Ujikemampuanmendemokan bantuanhidupdasar

KPS.3,EP.5

Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Kesehatan lainnya Nama/ kategor istaf

Tgldi angk at

IjazahInformasidi verifikasidarisum bernya, STR dan SIP terdokumentasi

KPS.12

File kepegawai antersedia copy: pendidikan danpengala man, seminar, kursus, pelatihandl l KPS.12

1 2 3 4 5

Dokumentersediaur aiantugasdantanggu ngjawab

Tersediadokumenevaluasikemampu anmelaksanakanuraiantugassaatdia ngkatpertama kali (kredensial) KPS.3,EP.2

Paling sedikit 1 tahunsekalievaluasi dilakukandanterdok umentasi

Ujikemampuanmen demokanbantuanhi dupdasar

KPS.1.1 KPS.8.1 KPS.3,EP.5

PEMERIKSAAN FASILITAS No

RUANGAN

1.

Ruang Bayi

2.

Ruang Anak

3.

Ruang ICU

4.

Ruang OK

5.

Laboratorium

6.

Radiologi

7.

Sterilisasi Sentral

8.

Gizi/Dapur

7.

Laundry

8.

Daerah beresiko  lihat dokumen identifikasi risiko dari RS (Daerah yang ditetapkan sebagai daerah berbahaya seperti, locker,ruangan untuk linen kotor dan bersih,tempat menyimpan oksigen  daerah beresiko)

9.

Gudang Umum

10.

Gudang Tempat menyimpan bahan berbahaya

11.

Gudang Farmasi

12.

Gudang tempat meyimpan oksigen

13.

Dok tempat penerimaan Barang

KONDISI (atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)

1

14.

Ruang Boiler

15.

Genset

16.

Ruang Pemanas Pendingin

17.

IPAL

18.

Incinerator

19.

Atap

&

2

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

Nama Standar

P.P yang berlaku

Jika Ya

Ringkasan P.P

Apakah isi P.P Lebih ketat dari Standar

( ya/tidak )

Nama P.P

Bagaimana kaitannya dengan standar

( ya/tidak )

Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) APK.3.5. APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) HPK1 HPK.1.6 HPK.2.3 HPK.6 HPK.6.2 HPK.11

P.P. = Peraturan Perundangan (berlanjut)

1

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan) Ringkasan P.P

Nama Standar

P.P. yang berlaku ( ya/tidak )

Jika Ya Nama P.P.


Apakah isi P.P. Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak )

Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P.

ASESMEN PASIEN (AP) AP.1.1 AP.1.8 AP.3 AP.5 AP.5.8 AP.6 AP.6.1 AP.6.2 AP.6.7 PELAYANAN PASIEN (PP) PP.1 PP.4.1 P.P. = Peraturan Perundangan

(berlanjut)

2


Nama Standar


Jika Ya Nama P.P.




PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) PAB.1 PAB.2

MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) MPO.1 MPO.2 MPO.3 MPO.4.2 MPO.5 MPO.6 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

(berlanjut)

3


Nama Standar


Jika Ya Nama P.P.




PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) PPI.3 PPI.71 PPI.3 PPI.10.6 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) TKP.2 TKP.6 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) MFK.1 MFK.4.2 MFK.5 MFK.9.2 P.P. = PeraturanPerundangan (berlanjut)

4


Nama Standar


Jika Ya Nama P.P.




KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) KPS.1 KPS.1.1 KPS.9 KPS.12 KPS.13 KPS.15 KPS.16 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) MKI.10 MKI.11 MKI.12 MKI.18 MKI.19,4 MKI.20.2

P.P = PeraturanPerundangan

5

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EXTERNAL AUDITING BODY)

NamaInstansi Pemerintah, Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukan Inspeksi/audit setempat (on-site)

Tanggal Apakahada Audit Rekomendasi Setem- Ya/Tidak Pat

Jika ya, Departemen mana yang teridentifikasidalamlaporan (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar , Operasi, Laboeratorium)

Berapa lama Tanggalberapa dibutuhkan standardicapai mencapaistandar ? (contoh, 9 hari, 6 bulan)

Apakah auditor harus kembaliuntukvali dasi data Ya/Tidak

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RS ............................................

No.

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN EP

METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU

PENANGUNG JAWAB

KETERANGAN

BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Recommend Documents