BENTUK, JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TANGGAL

BENTUK, JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS I.

JENIS NASKAH DINAS A. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum terdiri dari : 1. Peraturan Daerah 2. Peraturan Gubernur 3. Keputusan Gubernur 4. Peraturan Bersama Gubernur 5. Instruksi Gubernur B. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk surat terdiri dari : 1. Surat Edaran 2. Surat Biasa 3. Surat Keterangan 4. Surat Perintah 5. Surat Ijin 6. Surat Perjanjian 7. Surat Tugas 8. Surat Perintah Perjalanan Dinas 9. Surat Kuasa 10. Surat Perintah Tugas 11. Surat Undangan 12. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas 13. Surat Panggilan 14. Nota Dinas 15. Lembar Disposisi 16. Telaahan Staf 17. Pengumuman 18. Laporan 19. Rekomendasi 20. Surat Pengantar 21. Telegram 22. Berita Daerah 23. Berita Acara 24. Notulen 25. Memo 26. Daftar Hadir 27. Piagam / Sertifikat 28. STTPL

1

II.

KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS 1. Gubernur a. Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan peraturan perundang-undangan serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atau pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. Naskah Dinas dimaksud terdiri dari : 1. Peraturan Daerah 2. Peraturan Gubernur 3. Keputusan Gubernur 4. Peraturan Bersama Gubernur 5. Instruksi Gubernur 6. Surat Edaran 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Surat Biasa Surat Keterangan Pengumuman Surat Perintah Surat Ijin Surat Perjanjian Surat Perintah Perjalanan Dinas Surat Kuasa Surat Undangan Surat Panggilan Telegram Laporan Rekomendasi Berita Daerah Berita Acara Memo Lembar Disposisi

24. Surat Tugas 25. Surat Perintah Tugas b. Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada pejabat di Lingkungan Pemerintah Provinsi, Gubernur, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/Anggota Kabinet Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan dan Masyarakat. c. Apabila Gubernur berhalangan, penandatanganan Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, dilakukan oleh Wakil Gubernur sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku d. Gubernur dapat mendelegasikan penandatangan Naskah Dinas tertentu kepada pejabat yang ditunjuk secara tertulis dengan Keputusan Gubernur kecuali Peraturan Daerah dan Instruksi Gubernur 2. Wakil Gubernur a. Wakil Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk hukum sebagai petunjuk pelaksanaan yang telah ditetapkan oleh Gubernur serta dalam bentuk dan susunan surat sepanjang materinya sesuai dengan bidang-bidang tugas dan tanggung jawabnya.

2

b. Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada pejabat di Lingkungan Pemerintah Provinsi, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Organisasi kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu. Naskah Dinas yang dimaksud terdiri dari : 1. Peraturan Gubernur 2. Keputusan Gubernur 3. Peraturan Bersama Gubernur 4. Surat Edaran 5. Surat Biasa 6. Surat Keterangan 7. Surat Perintah 8. Surat Ijin 9. Surat Undangan 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 3.

Surat Perjanjian Surat Kuasa Surat Panggilan Surat Tugas Surat Perintah Tugas Surat Perintah Perjalanan Dinas Pengumuman Nota Dinas Laporan Rekomendasi Berita Daerah Berita Acara Memo Lembar Disposisi.

Sekretaris Daerah a. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk hukum yang bersifat penetapan dan peraturan teknis dan petunjuk pelaksanaan dari kebijaksanaan Pemerintah yang ditetapkan. b. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya merupakan penjelasan atau petunjuk pelaksanaan dari suatu kebijaksanan Pemerintah Daerah yang telah ditetapkan. c. Sekretaris Daerah menandatangani Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b yang diatujukan kepada pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah, pejabat instansi lain dan pihak-pihak yang dianggap perlu. d. Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat dalam rangka pengaturan dan atau koordinasi teknis administrasi untuk kelancaran pelaksanaan tugas di Lingkungan Pemerintah Daerah.

3

e. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani : 1. Peraturan Gubernur 2. Keputusan Gubernur 3. Surat Edaran 4. Surat Biasa 5. Surat Keterangan 6. Surat Perintah 7. Surat Ijin 8. Surat Perjanjian 9. Surat Tugas 10. Surat Perintah Perjalanan Dinas 11. Rekomendasi 12. Surat Kuasa 13. 14. 15. 16. 17. 18. f.

Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani : 1. Surat Keputusan 2. Surat Edaran 3. Surat Biasa 4. Surat Keterangan 5. Surat Perintah 6. Surat Tugas 7. Surat Perintah Perjalanan Dinas 8. Surat Kuasa 9. Surat Undangan 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

4.

Surat Undangan Surat Panggilan Pengumuman Telegram Laporan Berita Acara

Surat Panggilan Surat Ijin Pengumuman Telegram Laporan Berita Acara Radiogram Telaahan Staf Rekomendasi Lembar Disposisi Surat Perintah Tugas

Pimpinan Perangkat Daerah a. Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan peraturan perundangan yang bersifat penetapan dan pengaturan teknis sesuai dengan tugas dan tanggungjawabnya.

4

b. Pimpinan Perangkat Daerah menandatangani Naskah Dinas yang ditujukan kepada Pejabat di Lingkungan Pemerintah Daerah, Pejabat Instansi lain dan pihak-pihak yang dianggap perlu. c. Pimpinan Perangkat Daerah berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya memuat petunjuk pelaksanaan teknis masing-masing Satuan Organisasi yang ditujukan kepada pejabat intern Satuan Organisasi yang bersangkutan, Satuan Organisasi di Lingkungan Pemerintah Daerah, Pejabat instansi lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu. d. Apabila Pimpinan Perangkat Daerah berhalangan, pejabat pada setiap Satuan Organisasi berdasarkan pemberian mandat menandatangani Naskah Dinas atas nama Pimpinan Perangkat Daerah yang bersangkutan. e. Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur menandatangani : 1. Keputusan Gubernur 2. Surat Edaran 3. Surat Biasa 4. Surat Keterangan 5. Surat Tugas 6. Surat Perintah 7. Surat Perintah Perjalanan Dinas 8. Surat Perjanjian 9. Surat Kuasa 10. Surat Panggilan 11. Surat Ijin 12. Surat Undangan 13. Telegram 14. Rekomendasi 15. Nota Dinas 16. Pengumuman 17. Berita Acara 18. Laporan 19. Surat Perintah Tugas 20. Telaahan Staf. f.

Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani : 1. Peraturan Pimpinan Perangkat Daerah 2. Keputusan Pimpinan Perangkat Daerah 3. Surat Edaran 4. Surat Biasa 5. Surat Keterangan 6. Surat Tugas 7. Surat Perintah 8. Surat Perintah Perjalanan Dinas 9. Surat Perjanjian 10. Surat Kuasa 11. Surat Panggilan 12. Surat Ijin

5

13. Surat Undangan 14. Telegram 15. Rekomendasi 16. Nota Dinas 17. Pengumuman 18. Berita Acara 19. Laporan 20. Surat Perintah Tugas 21. Telaahan Staf Pimpinan Perangkat Daerah sebagimana tersebut butir a, b, c, d, e dan f adalah Pimpinan Perangkat Daerah selain Sekretaris Daerah. 5. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah a. Sekretaris DPRD atas wewenang jabatannya menandatangani Naskah Dinas berdasarkan wewenang yang telah ditentukan oleh pimpinan yang bersifat informasi biasa atau teknis yang ditujukan kepada eselon yang setingkat atau dibawahnya. b. Naskah Dinas yang dimaksud adalah : 1. Keputusan Sekwan 2. Surat Biasa 3. Surat Tugas 4. Surat Perintah Perjalanan Dinas 5. Surat Undangan 6. Pengumuman 7. Telegram 8. Notulen 9. Surat Perintah 10. Surat Perintah Tugas 11. Nota Dinas 12. Lembar Disposisi 13.

III.

Telaahan Staf.

PEMBUBUHAN PARAF 1. 2.

3. 4.

Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu maksimal oleh tiga orang pejabat Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh Sekretaris Daerah untuk ditandatangani oleh Gubernur atau Wakil Gubernur diparaf oleh Sekretaris Daerah dan dibubuhkan dibelakang nama jabatan penandatanganan. Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan mernandatangani Naskah Dinas tersebut tidak memerlukan paraf. Paraf pejabat dibubuhkan pada lembar terakhir Naskah Dinas tersebut, kecuali untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, paraf dibubuhkan pada lembar pertama.

6

IV.

PENGGUNAAN a.n. u.b. Plt dan Plh. 1. Di Lingkungan Sekretariat Daerah Dalam hal Gubernur memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan an. dan ub. sebagai berikut : a) a.n. (atas nama) Dipergunakan jika yang berwenang menandatangani surat telah memberikan mandat dari pejabat atasannya kepada pejabat setingkat dibawahnya, pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada di tangan yang memberi mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat. b) u.b. (untuk beliau) Dipergunakan oleh pejabat dua jenjang dibawahnya, pertanggungjawaban c)

d)

2.

V.

materi surat tersebut tetap berada di tangan yang memberi mandat. Plt. ( pelaksana tugas ) Dipergunakan jika terdapat kekosongan jabatan struktural ( berhalangan ) dan belum ditetapkan pengangkatan pejabat definitif oleh pejabat yang berwenang. Plh. ( Pelaksana Harian ) Dipergunakan jika pejabat yang berwenang berhalangan sementara dan tidak dapat melaksanakan tugas kedinasan karena kepentingan dinas lain seperti ijin, cuti dan atau alasan lain yang serupa.

Di lingkungan Perangkat Daerah Dalam hal pimpinan Perangkat Daerah memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya maka penggunaan a.n. u.b. Plt dan Plh adalah sebagaimana ketentuan pada butir 1 huruf a,b.c dan d tersebut di atas.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. ( atas nama ), u.b. ( untuk beliau ), Plt ( pelaksana tugas ) dan Plh ( pelaksana harian). A. Di lingkungan Sekretariat Daerah 1. Penandatanganan Naskah Dinas a) Oleh Gubernur : GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS b) Oleh Wakil Gubernur • Kewenangannya

a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA WAKIL GUBERNUR

belum didelegasikan NAMA JELAS

7

• Kewenangannya telah didelegasikan

WAKIL GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS 2.

Penggunaan “an.”

a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS NIP.

3.

Penggunaan “u.b.”

a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN …….. NAMA JELAS NIP.

B. Di Lingkungan Perangkat Daerah 1. Penandatanganan Naskah Dinas Oleh Pimpinan Perangkat Daerah

2. Penggunaan “a.n”

KEPALA/KETUA………

NAMA JELAS NIP.

a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KEPALA/KETUA……..

NAMA JELAS NIP. 3. Penggunaan “u.b.”

an. KEPALA ………… KEPALA BAGIAN TATA USAHA/SEKRETARIS/KEPALA BIDANG/ KEPALA SUB DINAS… u.b. KEPALA SUB BAGIAN ……….

NAMA JELAS NIP.

8

4. Penggunaan “Plt.”

Plt. KEPALA………… KEPALA …………………………….

NAMA JELAS NIP. 5. Penggunaan “Plh.”

Plh. KEPALA/KETUA………… KEPALA BAGIAN TATA USAHA/SEKRETARIS / KEPALA BIDANG/KEPALA SUB DINAS

NAMA JELAS NIP.

VI

PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT 1. PENGERTIAN a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah merubah sebagian dari suatu Naskah Dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik. b. Yang dimaksud pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu Naskah Dinas terhitung mulai saat ditetapkan dalam pencabutan tersebut. c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang menyatakan bahwa suatu Naskah Dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan. 2. TATA CARA MERUBAH, MENCABUT ATAU MEMBATALKAN NASKAH DINAS a. Naskah Dinas yang bersifat mangatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan Naskah Dinas yang sama jenisnya atau setingkat, misalnya Keputusan dengan Keputusan. b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang menandatangani Naskah Dinas atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya. c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani Naskah Dinas atau dapat oleh pejabat yang setingkat lebih rendah.

VII.

POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS Ketentuan Umum : 1. Pengetikan Naskah Dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan formulir ruang tepi, alinea, pemberian nomor halaman dan kata penyambung.

9

2. Pengetikan Naskah Dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat agar diketik di atas formulir ukuran folio. Bidang luas kertas yang digunakan untuk pengetikan Naskah Dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut ; - ruang tepi sebelah atas 3 kait di bawah garis Kop Naskah Dinas - ruang tepi sebelah bawah 5 kait dari tepi kertas sebelah bawah - ruang tepi sebelah kiri 7 sampai 20 ketuk dari tepi kertas sebelah kiri - ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari tepi kertas sebelah kanan

VIII.

SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS B. PERATURAN DAERAH 1. Pengertian Peraturan Daerah adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundangundangan, yang mengatur Urusan Otonomi Daerah dan tugas pembantuan untuk mewujudkan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundangundangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu organisasi dalam lingkungan Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Gubernur dengan persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. 2. Susunan Peraturan Daerah terdiri atas : a. Kepala Peraturan Daerah; b. Pembukaan; c. Isi Peraturan Daerah; d. Bagian Akhir Peraturan Daerah; Ad a. Kepala Peraturan Daerah terdiri atas : 1) Tulisan “ PERATURAN DAERAH “; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Peraturan Daerah; Ad. b. Pembukaan Peraturan Daerah terdiri atas; 1) Tulisan “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA” 2) Tulisan “GUBERNUR” 3) Konsideran Menimbang dan Mengingat; 4) Dengan persetujuan bersamaDPRD; 5) Judul; Dalam konsideran memuat pertimbangan, motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya Peraturan Daerah tersebut. Ad.c. Isi Peraturan Daerah terdiri dari : 1) Bab-bab; Bab-bab dapat dibagi menjadi Bagian-bagian dan Bagian dapat dibagi dalam Paragraf 2) Pasal-pasal Pasal-pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat :

10

Ad. d) Bagian akhir sebelah kanan Peraturan Daerah terdiri atas : 1) Nama tempat ditetapkan 2) Tanggal, bulan dan tahun ditetapkan. 3) Nama Jabatan Gubernur 4) Tanda tangan pejabat 5) Nama Jelas 6) Stempel Jabatan Dibawah sebelah kiri berturut-turut tertulis : 1) Diundangkan di Yogyakarta 2) Pada Tanggal 3) Nomor 4) Lembaran Daerah 5) Tahun, Nomor Seri 6) 7) 8) 9)

Sekretaris Daerah Tanda tangan Sekretaris Daerah. Nama Sekretaris Daerah dan NIP Lembaran Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun, Nomor, Seri.

3. Penandatanganan Otentifikasi dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Peraturan Daerah Provinsi ditandatangani oleh Gubernur b. Otentikasi Peraturan Daerah Provinsi dilakukan oleh Kepala Biro Hukum Provinsi; c. Peraturan Daerah Provinsi dibuat di atas kertas ukuran folio dengan Lambang Daerah; 4. Bentuk / Model Naskah Dinas Peraturan Daerah sebagaiman tertera pada halaman berikut :

11

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, Menimbang

:

a. pppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp b. kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Mengingat

:

1. Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn BAB II Bagian Pertama Gggggggggggggggggggggggggg Paragraf Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnmmmmmm Pasal x

12

BAB III KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK Pasal Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Ditetapkan di Yogyakarta Pada tanggal GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA,

NAMA JELAS Diundangkan di Yogyakarta Pada tanggal SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS NIP.

LEMBARAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA TAHUN NOMOR SERI

13

B. PERATURAN GUBERNUR 1. Pengertian Peraturan Gubernur adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan sifatnya mengatur, apabila berbentuk keputusan sifatnya menetapkan. 2. Ciri-Ciri Materinya bersifat pengaturan dituangkan dalam bab-bab dan pasal-pasal menggunakan angka arab dan ditandatangani oleh Gubernur. 3. Susunan Peraturan Gubernur terdiri dari : a. Kepala Peraturan Gubernur; b. Pembukaan Peraturan Gubernur; c. Isi Peraturan Gubernur; d. Bagian Akhir Peraturan Gubernur. Ad a. Kepala Peraturan Gubernur terdiri dari : 1) Tulisan “ PERATURAN GUBERNUR ………….”; 2) NOMOR dan TAHUN; 3) Nama Peraturan yang ditulis “TENTANG………….” Ad.b. Pembukaan Peraturan Gubernur terdiri dari : 1) Tulisan “ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”; 2) Tulisan “ GUBERNUR ………. 3) Konsideran Menimbang dan Mengingat; (dalam Konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya Peraturan tersebut) 4) MEMUTUSKAN; 5) Menetapkan Judul. Ad.c. Isi Peraturan Gubernur terdiri atas : 1) Bab-Bab Bab-Bab dapat dibagi menjadi Bagian-Bagian dan Bagian dapat dibagi dalam Paragraf. 2) Pasal-Pasal Pasal-Pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat. Ad.d. Bagian Akhir Peraturan terdiri dari : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tanda tangan Pejabat; 5) Nama Jelas; 6) Stempel Jabatan. Dibawah sebelah kiri berturut-turut tertulis : 1). Diundangkan di Yogyakarta 2). Pada Tanggal 3). Nomor

14

4). Lembaran Daerah 5). Tahun, Nomor Seri 6). Sekretaris Daerah 7). Tanda tangan Sekretaris Daerah. 8). Nama Sekretaris Daerah dan NIP 9). Lembaran Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun, Nomor, Seri. 4. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Peraturan Gubernur yang ditandatanagni oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara warna hitam b. Keabsahan salinan Peraturan Gubernur yang ditandatangani Gubernur/Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat yang diberi wewenang. 5. Bentuk/Model Naskah Dinas Peraturan Gubernur sebagaimana tertera pada halaman berikut

15

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, Menimbang

:

a. Pppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp b. Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Mengingat

:

1. Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BAB MMMMMMMMMMMMMMMMM Bagian Pertama Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Pasal Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn a. Mmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmm

16

BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pasal Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Ditetapkan pada tanggal GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS Diundangkan di Yogyakarta pada tanggal SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS NIP.

BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA TAHUN NOMOR SERI

17

C.

KEPUTUSAN GUBERNUR 1. Pengertian Keputusan Gubernur adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi atau mengadakan kebijaksanaan baru. 2. Ciri-ciri Materi yang bersifat penetapan dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya dan penandatanganannya dapat didelegasikan kepada Pimpinan Perangkat Daerah 3. Susunan Keputusan Gubernur terdiri dari : a. Kepala Keputusan Gubernur; b. Pembukaan Keputusan Gubernur; c. Isi Keputusan Gubernur; d. Bagian Akhir Keputusan Gubernur. Ad.a. Kepala Keputusan Gubernur terdiri dari : 1) Tulisan “ KEPUTUSAN GUBERNUR ………….”; 2) NOMOR dan TAHUN; 3) Nama Keputusan, mulai “TENTANG………….” Ad.b. Pembukaan Keputusan Gubernur terdiri dari : 1) Tulisan GUBERNUR ………………; 2) Konsideran Menimbang dan Mengingat; (Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya Keputusan tersebut). 3) MEMUTUSKAN; 4) Menetapkan Judul. Ad.c. Isi Keputusan Gubenur terdiri atas : 1) MEMUTUSKAN; 2) PERTAMA; 3) KEDUA, KETIGA dan seterusnya. Ad.d. Bagian Akhir Keputusan terdiri dari : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tanda tangan Pejabat; 5) Nama Jelas; 6) Stempel Jabatan. 4. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Keputusan Gubernur/Wakil Gubernur yang ditandatanagni oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan

18

menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara warna hitam. b. Keputusan Gubernur yang bersifat penetapan dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah dan ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah. c. Keabsahan salinan Keputusan Gubernur yang ditandatangani Gubernur/Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat yang diberi wewenang. 5. Bentuk/Model Naskah Dinas Keputusan Gubernur sebagaimana tertera pada halaman berikut :

19


KEPUTUSAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, Menimbang

:


Mengingat

:


Menetapkan

: KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan pada tanggal GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS

20



:


Mengingat

:


Menetapkan


PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ………………. pada tanggal ……………….. a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA WAKIL GUBERNUR,

NAMA JELAS

21

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta Telp. 562811 Fax …. e-mail…..


:


Mengingat

:


Menetapkan


PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan pada tanggal a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH /PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS NIP.

22

D.

PERATURAN BERSAMA GUBERNUR 1. Pengertian Peraturan Bersama Gubernur adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat oleh dua atau lebih Kepala Daerah untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan bersama. 2. Ciri-Ciri a. Bersifat mengatur b. Masa berlakunya lama c. Menggunakan nomor bulat d. Nama judul Peraturan diketik setelah tulisan “ Menetapkan “; e. Dirumuskan dalam Pasal-Pasal dan ayat 3. Susunan Peraturan Bersama terdiri atas : a. Kepala Keputusan Bersama b. Pembukaan Keputusan Bersama c. Isi Peraturan Bersama Gubernur d. Bagian akhir Keputusan Bersama Ad.a Kepala Peraturan Bersama terdiri Atas : 1) Tulisan “ PERATURAN BERSAMA GUBERNUR ………” 2) Nomor dan Tahun; 3) Tulisan “Tentang”; 4) Nama Peraturan Bersama Ad.b. Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas : 1) Tulisan “ Gubernur “ 2) Konsideran : Menimbang dan Mengingat; Ad.c. Isi Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas: Bab-Bab, Pasal-pasal dan ayat-ayat. Ad.d. Bagian Akhir Peraturan Bersama terdiri atas : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) 3) 4) 5) 6)

Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan kedua Gubernur; Tanda tangan Pejabat; Nama Jelas; Stempel Jabatan

4. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas Peraturan Bersama Gubernur ditandatangani oleh masing-masing Kepala Daerah yang melakukan kerja sama, dibuat di atas formulir ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Daerah pemrakarsa kerja sama, dengan Lambang Negara warna hitam. 5. Bentuk/Model Naskah Dinas Peraturan sebagaimana tertera pada halaman berikut :

Bersama

Gubernur

23

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DAN GUBERNUR .........

PERATURAN BERSAMA GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DENGAN GUBERNUR …………………….. *) NOMOR

TAHUN TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DAN GUBERNUR…………… Menimbang

:

a. ppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp b. kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Mengingat

:

1. Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK BAB Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal 1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2) Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

*) bisa lebih dari satu (Sesuai para pihak yang membuat peraturan)

24

BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Bagian Pertama Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Paragraf Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan Pada tanggal GUBERNUR …………………………..,

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKRTA,

NAMA JELAS

NAMA JELAS

25

E. INSTRUKSI GUBERNUR 1. Pengertian. Instruksi Gubernur adalah Naskah Dinas yang berisikan perintah dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan atau untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan. 2. Susunan Instruksi Gubernur terdiri atas : a. Kepala Instruksi Gubernur; b. Pembukaan Instruksi Gubernur; c. Isi Instruksi Gubernur; d. Bagian akhir Instruksi Gubernur. Ad.a Kepala Instruksi Gubernur terdiri atas : 1) Tulisan “ Instruksi Gubenur………..”; 2) Nomor dan Tahun 3) Nama Instruksi Gubernur. Ad.b. Pembukaan Instruksi Gubernur terdiri atas; 1) Tulisan “ GUBERNUR……”; 2) Konsideran Menimbang, Mengingat dan Memperhatikan; 3) Menginstruksikan. Ad.c. Isi Instruksi Gubernur terdiri atas : 1) Kepada; 2) Untuk; 3) Pertama; 4) Kedua dst. (Diktum menyebutkan pejabat yang dituju dan memuat isi yang harus dilaksanakan) Ad.d. Bagian akhir Instruksi Gubernur terdiri atas : 1) Nama tempat dikeluarkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun 3) Tanda tangan pejabat; 4) Nama Jelas; 5) Stempel Jabatan Gubernur; 6) Tembusan; 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Instruksi Gubernur ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara warna hitam; b. Keabsahan salinan Instruksi Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat yang diberi wewenang. 4. Bentuk/Model Naskah Dinas Instruksi Gubernur sebagaimana tertera pada halaman berikut :

26


INSTRUKSI GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, Menimbang

:

Mengingat

:

Memperhatikan

:

a. b. 1. 2. 1. 2.

Pppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn MENGINSTRUKSIKAN

Kepada

:

Untuk

:

PERTAMA

:

KEDUA KETIGA

: :

1 Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk 2. Lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Ditetapkan di Yogyakarta pada tangal ………… GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS

27

G.

F. SURAT EDARAN 1. Pengertian Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan atau petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada dan ditujukan kepada Pejabat tertentu 2. Susunan Surat Edaran terdiri atas : a. Kepala Surat Edaran b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian c. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas : Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas : 1) Nama Tempat ditetapkan 2) Tanggal Bulan dan Tahun 3) Nomor 4) Sifat 5) 6) 7) 8)

Lampiran Hal Pejabat / Alamat yang dituju Tulisan “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah-tengah lembar isi Naskah. Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian Ad. c. Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas : a. Nama Jabatan b. Tanda tangan pejabat c. Nama Jelas ( Selain Gubenur ditambah NIP bagi PNS ) d. Stempel Jabatan / Instansi e. Tembusan 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Gubernur” dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi . c. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Edaran sebagaimana tertera pada halaman berikut.

28


Yogyakarta,

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

Mmmmmmmmm mmmmmmmm

Kepada Yth. Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm di – MMMMMMM

SURAT EDARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.


NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmm 2. Mmmmmmmm

29


Yogyakarta,

Nomor

:

Kepada Yth. Mmmmmmmmmmm

Sifat Lampiran Perihal

: : :

mmmmmmmmmmm di – MMMMMMM

Mmmmmmmmm mmmmmmmm

SURAT EDARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA WAKIL GUBERNUR

NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmm 2. Mmmmmmmm

30

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta Kode Pos…. Telp. 562811 Fax …. e-mail…..

Yogyakarta,


: : :

Mmmmmmmmm mmmmmmmm


SURAT EDARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH /PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmm 2. Mmmmmmmm

31

G.

SURAT BIASA 1. Pengertian Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau usul, saran dan sebagainya. 2. Susunan Surat Biasa terdiri dari : a. Kepala Surat; b. Isi Surat; c. Bagian Akhir Surat. Ad.a. Kepala Surat Biasa terdiri dari : 1) Nama Tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) “Kepada” Pejabat/alamat yang dituju; 4) Nomor Surat; 5) Sifat Surat; 6) Lampiran Surat; 7) Perihal Surat. Ad.b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian Ad.c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri dari : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda Tangan Pejabat; 3) Nama Jelas (selain Gubernur ditambah NIP bagi PNS) 4) Stempel Jabatan/Instansi; 5) Tembusan. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Gubernur” dengan lambang negara warna hitam. b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas 4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Biasa sebagaimana tertera pada halaman berikut :

32


Yogyakarta,

Nomor

:



: : :


Mmmmmmmmm mmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA,

NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmm

33

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta Kode Pos…. Telp. 562811 Fax …. e-mail….. Yogyakarta,

Nomor Sifat

: :

Lampiran Perihal

: :

Kepada Yth. Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm Mmmmmmmmm mmmmmmmm

di – MMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,

NAMA JELAS NIP Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmm

34

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH PROVINSI DIY

Yogyakarta,


: : : :

Mmmmmmmmm mmmmmmmm


Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR ……………………………………….

NAMA JELAS NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmm

35

H. SURAT KETERANGAN 1. Pengertian Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti kebenaran suatu hal. 2. Susunan Surat Keterangan terdiri dari : a. Kepala Surat; b. Isi Surat; c. Bagian Akhir Surat Ad.a. Kepala Surat Keterangan terdiri dari : 1) Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di bagian tengah lembar naskah 2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan Ad.b. Isi Surat Keterangan terdiri dari : 1) Nama dan jabatan yang menerangkan 2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat dan Identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan 3) Maksud keterangan Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri dari : 1) Nama Tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama jabatan berikut pangkat dan NIP; 4) Tanda tangan pejabat; 5) Nama jelas (selain Gubernur ditambah NIP bagi PNS); 6) Stempel Jabatan/Instansi. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam. b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Keterangan sebagaimana tertera pada halaman berikut

36

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SURAT KETERANGAN NOMOR : 1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menerangkan bahwa : a. b. c. d. e. f. g.

Nama/NIP Pangkat/Golongan Umur Kebangsaan Agama Pekerjaan Alamat

bermaksud

: : : : : : :

Mmmmmmmmmmmm/ MMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmm/ MMMMMMMMM Mmmmm Tahun Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar ……………. dapat memberikan bantuan serta ………………….. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA,

NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmm

37


SURAT KETERANGAN NOMOR :

1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menerangkan bahwa : a. b. c. d. e. f. g.


bermaksud

: : : : : : :


:



Yogyakarta, a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmm

38


SURAT KETERANGAN NOMOR :

1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menerangkan bahwa : a. b. c. d. e. f. g.


bermaksud

: : : : : : :


:



Yogyakarta, KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR ………………………….

NAMA JELAS NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmm

39

I.

SURAT PERINTAH 1. Pengertian Surat Perintah adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak atasan yang ditunjuk kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk melaksanakan tugas khusus. 2. Susunan Surat Perintah terdiri atas : a. Kepala Surat; b. Isi Surat; c. Bagian Akhir Surat. Ad.a. Kepala Surat Perintah terdiri atas : 1) Tulisan “ Surat Perintah “ ditempatkan di tengah lembar Isi Naskah 2) Nomor, tanggal dan Tahun Ad.b. Isi Surat Perintah 1) Nama Pejabat dan jabatan yang diberi tugas khusus 2) Jenis tugas khusus yang harus dilaksanakan 3) Waktu melaksanakan tugas Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah tugas terdiri dari : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, bulan dan tahun; 3) Tanda tangan pejabat; 4) Nama jelas (selain Gubernur ditambah NIP); 5) Stempel jabatan Instansi; 6) Tembusan. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam. b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk Model Naskah Dinas Surat Perintah sebagaimana tertera pada halaman berikut :

40


SURAT PERINTAH NOMOR: Dasar

:

1. 2.

Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

MEMERINTAHKAN : Kepada a. Nama b. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan : di Yogyakarta pada tanggal GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

41


SURAT PERINTAH NOMOR:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm


: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan : di Yogyakarta pada tanggal

a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

42


SURAT PERINTAH NOMOR:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan : di Yogyakarta Pada tanggal

KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR

NAMA JELAS NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

43

J.

SURAT IJIN 1. Pengertian : Surat Ijin adalah Naskah Dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 2. Susunan : Surat Ijin terdiri atas : a. Kepala Surat; b. Isi Surat; c. Bagian Akhir Surat. Ad.a. Kepala Surat Ijin terdiri atas : 1) Tulisan “ Surat Ijin ditempatkan ditengah lembar Naskah Dinas. 2) Nomor ditempatkan di bawah tulisan Surat Ijin. 3) Tulisan Tentang. 4) Perihal Surat Ijin dirumuskan dibawah tulisan “ Tentang “ dengan huruf besar. Ad.b. Isi Surat Ijin dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad.c. Bagian Akhir Surat Ijin terdiri atas : 1) Nama tempat dikeluarkan Surat Ijin. 2) Tanggal, Bulan dan Tahun 3) Nama Jabatan yang mengeluarkan Surat Ijin. 4) Tanda tangan pejabat yang memberi ijin 5) Nama jelas pejabat yang memberi ijin dan NIP 6) Stempel Jabatan/Instansi. 7) Tembusan. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Ijin yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam. b. Surat Ijin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Surat Ijin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/Model naskah dinas Surat Ijin sebagaimana tertera pada halaman berikut :

44


SURAT IJIN NOMOR…………………. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MENGIJINKAN

KEPADA Nama Alamat Untuk

: : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di Yogyakarta pada tanggal GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmm

45


SURAT IJIN NOMOR………………………………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar

: a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MENGIJINKAN KEPADA Nama Alamat

: : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di Yogyakarta pada tanggal a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

46


SURAT IJIN NOMOR …………………………………….. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar

: a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MENGIJINKAN

KEPADA Nama Alamat Untuk

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di Yogyakarta Tanggal KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR

NAMA JELAS NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmm

47

K.

SURAT PERJANJIAN 1. Pengertian Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi suatu persetujuan yang mengikat antara pejabat yang berwenang dengan pihak lain untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati atau disetujui bersama. 2. Susunan Surat Perjanjian terdiri atas : a. Kepala Surat; b. Isi Surat; c. Bagian Akhir Surat Ad.a. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas : 1) Tulisan “ Surat Perjanjian “ ditempatkan ditengah lembar Naskah Dinas. 2) Nomor. 3) Tulisan Tentang 4) Nama/judul Surat Perjanjian Ad.b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas : 1) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat 2) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan 3) Obyek yang diperjanjikan hak kewajiban dari masing-masing pihak 4) Penyelesaian perselisihan. Catatan : Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat Ad.c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas : 1) Tulisan “Pihak ke..….” Yang membuat perjanjian 2) Nama Jabatan pihak-pihak yang terlibat 3) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat 4) Nama jelas pihak-pihak penandatangan 5) Pangkat dan NIP bagi PNS 6) Saksi-saksi (Nama jelas dan tanda tangan) 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala Badan/Dinas /Lembaga/Instansi atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian sebagaimana tertera pada halaman berikut :

48


SURAT PERJANJIAN NOMOR …………………………………….. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 1.

Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm ( PIHAK I ).

2.

Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm ( PIHAK II )

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE II

PIHAK KE I

NAMA JABATAN YANG TERLIBAT


NAMA JELAS

NAMA JELAS SAKSI-SAKSI :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm ( Nama dan Tanda tangan)

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm ( Nama dan Tanda tangan )

49


SURAT PERJANJIAN NOMOR…………………………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 1.

Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm ( PIHAK I ).

2.

Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm ( PIHAK II )

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE II

PIHAK KE I

NAMA JABATAN YANG TERLIBAT


NAMA JELAS

NAMA JELAS NIP.

SAKSI-SAKSI 1

Mmmmmmmmmmmmmm ( Nama dan Tanda tangan)

2.

Mmmmmmmmmmmmmmmmm ( Nama dan Tanda tangan )

50


SURAT PERJANJIAN NOMOR………………………………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm: 1. Mmmmmmmmmmmmmmm: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmm: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

PIHAK KE II

PIHAK KE I

NAMA JABATAN


NAMA JELAS NIP.

NAMA JELAS NIP.

SAKSI-SAKSI 1. Mmmmmmmmmmmmmmmm ( Nama dan Tanda tangan)

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm ( Nama dan Tanda tangan )

51

L.

SURAT TUGAS 1. Pengertian Surat Tugas adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas atasan tersebut.

2. Susunan Surat Tugas terdiri atas : a. Kepala Surat; b. Isi Surat; c. Bagian Akhir Surat. Ad.a Kepala Surat Tugas terdiri atas : 1) Tulisan “SURAT TUGAS”; 2) Nomor dan Tahun.

Ad.b. Isi Surat Tugas memuat dasar pertimbangan penugasan, nama jabatan yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan.

Ad.c. Bagian akhir Surat Tugas terdiri atas : 1) Nama Tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas; 5) Nama Jelas Pejabat; 6) Pangkat dan NIP 7) Stempel jabatan / Instansi 8) Tembusan

3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubenur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Tugas sebagiamana tertera pada halaman berikut :

52


SURAT TUGAS NOMOR:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MENUGASKAN

Kepada : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Dikeluarkan di Yogyakarta pada tanggal


NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmm.

53


SURAT TUGAS NOMOR:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MENUGASKAN

Kepada : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.



NAMA JELAS NIP Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmm.

54


SURAT TUGAS

NOMOR………………………………….. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MENUGASKAN

Kepada

: a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm



NAMA JELAS NIP Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

55

M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1. Pengertian. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditunjukan kepada Pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. 2. Susunan. Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : a. Kepala Surat; b. Isi Surat; c. Bagian Akhir Surat Ad.a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari : Tulisan “Surat Perjalanan Dinas” ditempatkan ditengah lembar isi naskah. Ad.b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan yang memberi perintah. 2) Nama dan NIP pejabat/pegawai yang diperintah. 3) Jabatan /Pangkat dan Golongan Pegawai yang diperintah. 4) Maksud Perjalanan Dinas 5) Alat Angkut yang digunakan; 6) Nama tempat berangkat dan Tempat Tujuan; 7) Lama perjalanan dinas. 8) Perhitungan biaya perjalanan dinas. 9) Keterangan Lain-Lain. Ad.c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas : 1) Nomor SPPD 2) Nama tempat,Tanggal, Bulan dan Tahun berangkat dan tujuan ke 3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah 4) Stempel Jabatan/Stempel Instansi 5) Tanggal sampai tujuan dan Pejabat yang menerima, tanda tangan pejabat yang menerima, nama pejabat dan NIP. 6) Tanggal kembali sampai tempat berangkat Nama Pemberi perintah, NIP dan tanda tangan 7) Catatan Lain-lain. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam. b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4.

Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas sebagaimana tertera pada halaman berikut :

56


SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat berwenang yang memberi perintah 2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat/ Golongan b .Jabatan

a. b.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkutan yang digunakan

6

a. Tempat Berangkat b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal Kembali

a. b.

a. b. c.

8. Pengikut 9. Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran

a. b.

Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Yogyakarta Pada tanggal

Tanda tangan Pemegang

NAMA JELAS NIP


NAMA JELAS NIP

57

I.

SPPD Nomor Berangkat dari (Tempat kedudukan) Pada tanggal Ke

: : : Yogyakarta : :

Kepala Instansi/Pimpro,

NAMA JELAS NIP

II. Tiba di : Pada tanggal : Kepala :

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

: : : :

III. Tiba di Pada tanggal Kepala

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

: : : :

: : :

IV. Tiba kembali di : Yogyakarta Pada tanggal : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kepala Instansi/Pimpro.

NAMA JELAS NIP

V. Catatan lain –lain

VI. Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8), lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B.296/MK/I/4

58


SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat berwenang yang memberi perintah 2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat/ Golongan b .Jabatan

a. b.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkutan yang digunakan

6. a. Tempat Berangkat b. Tempat Tujuan

7.a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal Kembali 8 .Pembebanan Anggaran a.Instansi b.Mata Anggaran

a. b.

a. b. c. a. b.

Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Yogyakarta Pada tanggal

Tanda tangan Pemegang

NAMA JELAS NIP


NAMA JELAS NIP

59

I.

SPPD Nomor Berangkat dari (Tempat kedudukan) Pada tanggal Ke

: : : Yogyakarta : :

Kepala Instansi/Pimpro,

NAMA JELAS NIP

II. Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : Kepala :

III. Tiba di : Pada tanggal : Kepala :

Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : Kepala :

IV. Tiba kembali di : Yogyakarta Pada tanggal : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kepala Instansi/Pimpro.

NAMA JELAS NIP V.Catatan lain –lain

VI.Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8), lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B.296/MK/I/4

60

N. SURAT KUASA 1. Pengertian. Surat Kuasa adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan yang berisikan pemberian mandat atas wewenang dari pejabat yang memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak atas nama pejabat pemberi kuasa. 2. Susunan Surat Kuasa terdiri dari : a. Kepala Surat; b. Isi Surat; c. Bagian akhir Surat Ad.a. Kepala Surat Kuasa terdiri dari : 1) Tulisan “ Surat Kuasa “ ditempatkan ditengah lembar naskah dinas. 2) Tulisan “ Nomor “ ditempatkan dibawah tulisan surat kuasa. Ad.b. Isi Surat Kuasa terdiri atas : 1) Nama pejabat yang memberi kuasa. 2) Nama jabatan yang memberi kuasa. 3) Tulisan “ Memberi Kuasa “ 4) Tulisan “ Kepada “ 5) Nama pejabat yang diberi kuasa. 6) Nama jabatan yang diberi kuasa 7) NIP. 8) Tulisan “ Untuk “ 9) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan. Ad.c. Bagian akhir Surat Tugas terdiri atas : 1) Nama tempat 2) Tanggal, Bulan dan Tahun 3) Nama jabatan pemberi kuasa 4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa 5) Nama jelas pemberi kuasa dan NIP 6) Stempel jabatan/instansi 7) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa 8) Nama jelas dan NIP yang diberi kuasa 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Surat Kuasa yang ditandatangan oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur denngan Lambang Negara berwarna hitam. b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa sebagaimana tertera pada halaman berikut :

61


SURAT KUASA NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama b. Jabatan c. NIP

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMBERI KUASA : Kepada a. Nama b. Jabatan c. NIP

: : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Surat Kuasa dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, Yang diberi kuasa NAMA JABATAN

NAMA JELAS NIP

Yang memberi kuasa GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS

62


SURAT KUASA NOMOR



MEMBERI KUASA : Kepada

: a. Nama b. Jabatan c. NIP





NAMA JELAS NIP

Yang memberi kuasa a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS NIP

63


SURAT KUASA NOMOR



MEMBERI KUASA : Kepada

: a. Nama b. Jabatan c. NIP





NAMA JELAS NIP

Yang memberi kuasa KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR

NAMA JELAS NIP

64

O.

SURAT UNDANGAN 1. Pengertian Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan. 2. Susunan Surat Undangan terdiri dari : a. Kepala Surat; b. Isi Surat; c. Bagian Akhir Surat Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas. 2) Alamat undangan yang dituju ditempatkan dibawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun. 3) Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal ditempatkan disebelah kiri atas. Ad.b. Isi Surat Undangan terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Maksud dan tujuan memberi undangan Hari penyelenggaraan Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan Acara yang akan diselenggarakan Tulisan Penutup

Ad.c. Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Nama jabatan pengundang Tanda tangan pejabat pengundang Nama jelas pejabat dan NIP Pengundang Stempel jabatan/instansi Catatan yang dianggap perlu

3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam. b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Undangan sebagaimana tertera pada halaman berikut :

65


Yogyakarta,

Nomor

:



: : :


Mmmmmmmmm Mmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Hari Tanggal Waktu Tempat Acara

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm


NAMA JELAS

Catatan : 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmm

66


Yogyakarta,

Nomor Sifat

: :

Lampiran Perihal

: :

Kepada Yth. Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm Mmmmmmmmm mmmmmmmm

di – MMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm




a.n GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS NIP Catatan : 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmm

67


Yogyakarta, Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

Mmmmmmmmm mmmmmmmm


Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm




KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR ……………………

NAMA JELAS NIP Catatan : 1. mmmmmmmmmmmmmm 2. mmmmmmmmmmmmmm

68

P. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS 1. Pengertian. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa pejabat/pegawai tersebut telah mulai melaksanakan tugas. 2. Susunan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : a. Kepala Surat; b. Isi Surat; c. Bagian Akhir Surat. Ad.a Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Tulisan “ Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas” 2) Tulisan Nomor dan Tahun Ad.b. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Nama pangkat, NIP, golongan ruang dan Jabatan Pejabat/pegawai yang memberi pernyataan. 2) Nama pangkat, NIP, golongan ruang dan jabatan pejabat/pegawai yang diberi pernyataan. 3) Nomor, tanggal, dasar Surat Keputusan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas. Ad.c. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Nama tempat pembuatan. 2) Tanggal Bulan dan Tahun pembuatan. 3) Nama jabatan pembuat pernyataan. 4) Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatangan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam. b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran foilo, dengan menggunakan Kop Naskah Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4.

Bentuk/model naskah dinas Surat Pernyataan sebagaimana tertera pada halaman berikut :

Melaksanakan

Tugas

69


SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini : a. b. c. d.

Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a. b. c. d.

Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan


Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmm Terhitung mmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmm di- Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Yogyakarta, GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS

70




Nama NIP Pangkat/Golonngan Ruang Jabatan





Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmm Terhitung mmmmmmm mm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmm di- Mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Yogyakarta, a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS NIP

71









Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmm Terhitung mmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmm di- Mmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Yogyakarta, KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR ……………………

NAMA JELAS NIP

72

Q. SURAT PANGGILAN 1. Pengertian. Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai permasalahan/persoalan. 2. Susunan. Surat Panggilan terdiiri atas : a. Kepala Surat. b. Isi Surat c. Bagian Akhir Surat Ad.a Kepala Surat Panggilan terdiri atas : 1) Nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun 2) Nama instansi pemerintah/badan hukum/swasta/perorangan yang dipanggil 3) Nomor, sifat, lampiran dan perihal Ad.b Isi Surat Panggilan terdiri atas : 1) Hari, tanggal, jam, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil 2) Maksud surat panggilan. Ad.c Bagian akhir surat panggilan terdiri atas : 1) Nama Jabatan 2) Tanda tangan pejabat 3) Nama, Pangkat dan NIP pejabat 4) Stempel Jabatan / Instansi 5) Tembusan apabila perlu 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam. b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/Model naskah dinas Surat Panggilan sebagaimana tertera pada halaman berikut :

73


Yogyakarta,

Kepada Nomor Sifat Laampiran Perihal

: Mmmmmmmm : Mmmmmmmm : Mmmmmmmm : Mmmmmmmm

Yth.

Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMMMMM

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor …………. Hari Tanggal Jam Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk

: : : : : : : :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian untuk diindahkan.


NAMA JELAS

74


Yogyakarta,



Yth.

Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMMMM

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor …………………………….. Hari Tanggal Jam Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk

: : : : : : : :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.



NAMA JELAS NIP

75


Yogyakarta,



Yth.

Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMMMMM

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor ……………………………….. Hari Tanggal Jam Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk

: : : : : : : :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.


a.n. GUBERNUR KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR

NAMA JELAS NIP

76

R.

NOTA DINAS 1. Pengertian. Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern pejabat satuan-satuan organisasi dalam satuan organisasi yang berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan/masalah. 2. Susunan. Nota Dinas terdiri dari : a. Kepala Nota Dinas b. Isi Nota Dinas c. Bagian Akhir Nota Dinas Ada. Kepala Nota Dinas terddiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Tulisan Nota Dinas ditempatkan di tengah atas. Pejabat/alamat yang dituju. Pejabat yang mengirim. Tanggal, bulan dan tahun Nomor dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan Sifat, lampiran dan perihal.

Ad.b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian . Ad.c. Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Nama Jelas. Tanda tangan pejabat. Nama dan NIP pajabat. Tembusan apabila diperlukan.

3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas Nota Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atau pejabat lainnya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/Model naskah dinas Nota Dinas sebagaimana tertera pada halaman berikut :

77

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIAT DAERAH

NOTA DINAS

Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : : : :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. .

Asisten/Kepala Biro

NAMA JELAS NIP

Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmm

78


NOTA DINAS


: : : : : : :


Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. .


NAMA JELAS NIP

Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmm

79

S.

LEMBAR DISPOSISI 1. Pengertian. Lembar Disposisi adalah Naskah Dinas yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. 2. Susunan. Lembar Disposisi terdiri atas : a. Kepala Lembar Disposisi; b. Isi Lembar Disposisi; c. Bagian Akhir Lembar Disposisi. Ad.a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan ditengah lembar Naskah 2) Indeks; 3) Kode; 4) Nomor Urut; 5) Perihal/Isi Ringkas; 6) Asal Surat; 7) Tanggal Surat; 8) Nomor Surat; 9) Lampiran. Ad.b. Isi Lembar Disposisi terdiri dari : 1) Diajukan /Diteruskan Kepada 2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad.c. Bagian akhir Lembar Disposisi : 1) Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf pejabat yang memberi disposisi beserta tanggalnya. 2) Tanggal Penyelesaian Disposisi. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. Lembar Disposisi yang ditandatangani oleh pejabat dibuat di atas kertas ukuran ½ folio. 4. Bentuk/Model naskah dinas Lembar Disposisi sebagaimana tertera pada halaman berikut :

80

LEMBAR DISPOSISI INDEKS

KODE

NOMOR URUT

PERIHAL / ISI RINGKAS :

ASAL SURAT

TANGGAL

NOMOR

LAMPIRAN

DIAJUKAN/DITERUSKAN KEPADA :

TANGGAL PENYELESAIAN :

81

T. TELAAHAN STAF 1. Pengertian. Telaahan Staf adalah Naskah Dinas yang dibuat oleh staf untuk Atasan yang memuat analis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.

2. Susunan. Telaah Staf terdiri atas : a. Kepala Telaah Staf; b. Isi Telaah Staf; c. Bagian Akhir Telaah Staf. Ad.a. Kepala Telaah Staf terdiri atas : 1) Tulisan Telaah Staf ditengah Naskah; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Pejabat yang mengirim; 4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal. Ad.b. Isi Telaah Staf terdiri atas : 1) Pokok Persoalan; 2) Praanggapan; 3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada); 4) Pembahasan analisis; 5) Kesimpulan; 6) Saran tindak. Ad.c. Bagian Akhir Telaah Staf terdiri atas : 1) Tempat, tangal. Bulan, tahun 2) Nama jabatan; 3) Tanda tangan pejabat 4) Nama jelas pejabat berikut NIP 5) Tembusan

3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. Telaah Staf yang ditandatangani oleh pejabat Perangkat Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas telaah staf sebagaimana tertera pada halaman berikut :

82


TELAAH STAF


: : : : : : :


I.

Pokok Persoalan

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

II.

Praanggapan

:


III.

Fakta data dan yang berpengarauh terhadap persoalan

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

IV.

Pembahasan / Analisis

:


V.

Kesimpulan

:


VI.

Saran tindak

:


Yogyakarta,

NAMA JABATAN

NAMA JELAS NIP Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmm

2. Mmmmmmmmmmmmmmmm

83

U. PENGUMUMAN 1. Pengertian. Pengumuman adalah suatu bentuk Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh masing-masing pejabat ditentukan oleh jenis, sifat dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Susunan. Pengumuman terdiri atas : a. Kepala Pengumuman. b. Isi Pengumuman. c. Bagian Akhir Pengumuman. Ad.a. Kepala Pengumuman terdiri atas : 1) Tulisan “Pengumuman” ditengah naskah. 2) Nomor ditulis dibawah tulisan Pengumuman 3) Tulisan Tentang. 4) Nama judul pengumuman. Ad.b. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad.c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas : 1) Nama tempat pengumuman dikeluarkan. 2) Tanggal, bulan dan tahun 3) Nama jabatan yang mengeluarkan pengumuman. 4) Tanda tangan pejabat berikut NIP. 5) Stempel Jabatan/Instansi. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan kertas Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. b. Pengumuman yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kertas Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/Model naskah dinas Pengumumana sebagimana tertera pada halaman berikut :

84


PENGUMUMAN NOMOR TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di pada tanggal


NAMA JELAS NIP

85


PENGUMUMAN NOMOR TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di Pada tanggal


NAMA JELAS NIP

86

V. LAPORAN 1. Pengertian. Laporan adalah Naskah Dinas pemberitahuan atau tanggung jawab dari pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja, disusun secara lengkap, sistematis dan kronologis.

2. Susunan. Laporan terdiri atas : a. Kepala Laporan terdiri atas Nama/Judul Laporan. b. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian c. Bagian Akhir Laporan terdiri atas : 1) Nama tempat 2) Tanggal, bulan dan tahun 3) Nama jabatan pembuat laporan 4) Tanda tangan pejabat, nama jelas dan NIP 5) Stempel Jabatan /Instansi. 3.

Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Laporan yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kertas Kop Naskah Dinas dengan Lambang Negara berwarna hitam. b. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kertas Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kertas Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/Model naskah dinas Laporan sebagaimana tertera pada halaman berikut :

87

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta Kode Pos…. Telp. 562811 Fax …. e-mail….. LAPORAN I. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. II. 1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

3. BIDANG ………………….. dst …………………. III.

KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

IV.

PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Yogyakarta a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS NIP

88


LAPORAN I.

PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

II. 1. ISI LAPORAN a.

Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b.

Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

c.

Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. BIDANG a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

3. BIDANG ………………….. dst …………………. III. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yogyakarta KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR

NAMA JELAS NIP

89

W. REKOMENDASI 1. Pengertian. Rekomendasi adalah Naskah Dinas yang berisikan keterangan/penjelasan untuk mendukung sesuatu hal.

2. Susunan Rekomendasi terdiri atas : a. Kepala Rekomendasi b. Isi Rekomendasi c. Bagian Akhir Rekomendasi Ad.a Kepala rekomendasi terdiri atas : 1) Tulisan “Rekomendasi” ditengah Naskah 2) Nomor ditulis dibawah tulisan Rekomendasi; 3) Tulisan Tentang; 4) Nama Judul Rekomendasi Ad.b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad.c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : 1) Nama tempat tanggal, bulan dan tahun. 2) Nama jabatan pembuat rekomendasi. 3) Tanda tangan pejabat berikut NIP 4) Stempel Jabatan/Instansi 3. Rekomendasi dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kertas Kop Naskah Dinas dengan Lambang Negara. b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kertas Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. c. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/Model naskah dinas Rekomendasi sebagaimana tertera pada halaman berikut :

90


REKOMENDASI NOMOR TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm

a.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnnnn

b.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Yogyakarta,


NAMA JELAS

91




Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnnnnnn b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Yogyakarta,


NAMA JELAS NIP

92




Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm

a.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnnn.

b.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm.

Yogyakarta,

KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR ……………………

NAMA JELAS NIP

93

X. SURAT PENGANTAR

1. Pengertian Surat Pengantar adalah Naskah Dinas yang dipergunakan sebagai pengantar sesuatu Naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan penjelasan. 2. Susunan. Surat Pengantar terdiri atas : a. Kepala Surat; b. Isi Surat; c. Bagian Akhir Surat Ad.a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas : 1) Nomor; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan ditengah lembar isi naskah. Ad.b. Isi Surat Pengantar terdiri atas : 1) Kolom nomor urut; 2) Kolon jenis yang dikirim; 3) Kolom banyaknya naskah barang dan sebagainya; 4) Keterangan. Ad.c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan pembuat pengantar; 4) Tanda tangan; 5) Nama dan NIP; 6) Stempel jabatan/instansi 7) Penerimaan. 3.

Cara Pembuatan Surat Pengantar dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4.

Bentuk/Model naskah dinas Surat Pengantar sebagaimana tertera pada halaman berikut :

94

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIAT DAERAH

Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm diMMMMMMMMMMMMMM

SURAT PENGANTAR NOMOR

No

Jenis yang dikirim

Banyaknya

Keterangan

Yogyakarta,

Diterima tanggal………….. Yang menerima

KEPALA BIRO

NAMA JELAS NIP

NAMA JELAS NIP

95


Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm diMMMMMMMMM

SURAT PENGANTAR NOMOR

No

Jenis yang dikirim

Banyaknya

Keterangan

Yogyakarta,

Diterima tanggal………….. Yang menerima

NAMA JELAS NIP

KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR ………….……………

NAMA JELAS NIP

96

Y. TELEGRAM 1. Pengertian. Telegram adalah Naskah Dinas berisi berita singkat yang penyelesaiannya dengan cepat, menggunakan kata-kata singkat dan jelas yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 2. Susunan Telegram terdiri atas : a. Kepala Berita Telegram; b. Isi Berita Telegram; c. Bagian Akhir Telegram. Ad.a. Kepala Telegram terdiri atas : 1) Pejabat yang mengirim berita berikut NIP; 2) Pejabat /alamat yang dituju; 3) Tembusan. Ad.b. Isi Telegram terdiri atas : 1) Klasifikasi; 2) Nomor; 3) Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas 4) Singkatan titel jabatan Gubernur; 5) Tanggal, Bulan dan Tahun. Ad.c. Bagian Akhir Telegram terdiri atas : 1) Nama pejabat yang mengirim; 2) Nama jabatan yang mengirim; 3) Tanda tangan pejabat yang mengirim.

3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Naskah berita Telegram yang dikirim dengan menggunakan telekomunikasi elektronik Sekretariat Daerah dibuat dalam formulir Sekretariat Daerah. b. Naskah berita Telegram yang dikirim dengan melalui Kantor Telegram menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. Keabsahan isi berita Telegram yang dirumuskan dalam formulir berita dimaksud pada huruf a setelah ditandatangani oleh pejabat 4. Pengiriman berita Telegram dilakukan oleh Bagian Sandi dan Telkom. 5. Cara Pengiriman Pengiriman Telegram dilaksanakan dengan menggunakan Telekomunikasi Elektronik Sekretariat Daerah atau Kantor-kantor Telegram. 6. Bentuk/Model naskah dinas telegram sebagaimana tertera pada halaman berikut :

97

FORMULIR BERITA Register No. …………………. PANGGILAN

JENIS

NOMOR

DERAJAT

DARI

: MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

UNTUK


TEMBUSAN


KLASIFIKASI : SEGERA Nomor

: ………………. AAA TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMTTK. BBB TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMTTK.

CCC TTK DSTNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan………… No. Kode

Waktu Terima Kirim

Lalu lintas

Paraf Operator

Pengirim Nama Jabatan Tanda Tangan

98

Z. BERITA DAERAH 1. Pengertian. Berita Daerah adalah Naskah Dinas yang diterbitkan oleh Gubernur ditujukan kepada DPRD untuk menyampaikan Rancangan Peraturan Daerah guna mendapatkan persetujuan. 2. Susunan. Berita Daerah terdiri atas : a. Kepala Berita Daerah; b. Isi Berita Daerah; c. Bagian Akhir Berita Daerah Ad.a. Kepala Berita Daerah terdiri atas : 1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Pejabat atau alamat yang dituju; 3) Nomor, Lampiran, dan Perihal; 4) Tulisan “Berita Daerah” Ad.b. Isi Berita Daerah terdiri atas uraian maksud penyampaian Berita Daerah Ad.c. Bagian Akhir Berita Daerah terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama dan NIP; 4) Tembusan 3. Penandatanganan dan Penggunaan Naskah Dinas. a. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Gubernur” dengan Lambang Negara berwarna hitam. b. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas formulir ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. 4. Bentuk/Model naskah dinas Berita Daerah sebagaimana tertera pada halaman berikut:

99


Yogyakarta,

Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal

: mmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmm

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm diMMMMMMMM

BERITA DAERAH

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.


NAMA JELAS

Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

100


Yogyakarta,

Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal

: mmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmm : mmmmmmmmmmm

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm diMMMMMMMMMMM

BERITA DAERAH

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.


NAMA JELAS

Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

101

AA. BERITA ACARA 1. Pengertian Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

2. Susunan Berita Acara adalah terdiri atas : a. Kepala Berita Acara; b. Isi Berita Acara; c. Bagian Akhir Berita Acara. Ad.a. Kepala Berita Acara terdiri atas : 1) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan di tengah lembar Naskah; 2) Nomor Berita Acara; 3) Nama Berita Acara. Ad.b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya 1) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama, 3) NIP, Pangkat/Golongan ( Jika PNS ) 4) Alamat; 5) Permasalahan pokoknya. Ad.c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas : 1) Nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun; 2) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara; 3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara; 4) Nama jelas pihak yang terlibat dalam Berita Acara; 5) Stempel/jabatan instansi; 6) Tulisan “Dilakukan dihadapan …..”(siapa yang menyaksikan Berita Acara tersebut); 7) Nama jelas dan NIP bila ada; 8) Tanda tangan yang menyaksikan; 9) Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap. ……..). 3. Penandatangan dan Penggunaan Naskah Dinas. a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak didalamnya, termasuk pejabat yang menyaksikan;

yang

terlibat

b. Berita Acara yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Gubernur” dengan Lambang Negara berwarna hitam; c. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi; d. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/Model naskah dinas Berita Acara sebagaiman tertera pada halaman berikut:

102


BERITA ACARA NOMOR TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak I. (memuat nama, NIP, Pangkat/Golonngan, Jabatan dan alamat). 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II. (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat). Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ….. dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, PIHAK KE II

PIHAK KE I GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS NIP

NAMA JELAS NIP Dilakukan dihadapan,

NAMA JELAS NIP

103


BERITA ACARA NOMOR

TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak I. (memuat nama, NIP, Pangkat/Golonngan, Jabatan dan alamat). 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II. (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat). Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ….. dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta,

PIHAK KE II

PIHAK KE I a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS NIP

NAMA JELAS NIP Dilakukan dihadapan,

NAMA JELAS NIP

104


BERITA ACARA NOMOR

TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak I. (memuat nama, NIP, Pangkat/Golonngan, Jabatan dan alamat). 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II. (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat). Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ….. dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, PIHAK KE II

PIHAK KE I KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR …………………………

NAMA JELAS NIP

NAMA JELAS NIP

Dilakukan dihadapan,

NAMA JELAS NIP

105

AB. NOTULEN 1. Pengertian Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya sidang/rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan.

2. Susunan Notulen terdiri atas : a. Kepala Notulen; b. Isi Notulen; c. Bagian Akhir Notulen. Ad.a. Kepala Notulen terdiri atas : 1) Tulisan “ Notulen “ 2) Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas : 3) Nama Sidang/Rapat; 4) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun; 5) Jam sidang/rapat; 6) Tempat; 7) Acara; 8) Pimpinan Sidang; 9) Ketua/Wakil Ketua; 10) Sekretaris; 11) Pencatat; 12) Peserta sidang/rapat. Ad.b. Isi Notulen terdiri atas : 1) Kata Pembukaan; 2) Pembahasan; 3) Pembacaan Keputusan; 4) Jam Penutupan. Ad.c. Bagian Akhir Notulen terdiri atas : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan; 3) Nama pejabat dan NIP.

3. Penandatanganan dan Penggunaan Naskah Dinas. a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di Lingkungan Sekretariat dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. b. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di LingkunganPerangkat Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. c. Notulen ditandatangani oleh : Ketua/Wakil Ketua; Sekretaris; Pencatat yang ditunjuk. 4. Bentuk/Model naskah dinas Notulen sebagaimana tertera pada halaman berikut :

106


NOTULEN

SIDANG/RAPAT Hari/Tanggal Jam Tempat Sidang/Rapat Acara

: : : :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 00.00 Mmmmmmmmmmmmm 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. 3. Penutup.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT.

Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang / Rapat

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst.

KegiatanSidang/ Rapat

:

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst.

1. Pembukaan 2. Pembahasan 3. Keputusan

: : :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Yogyakarta,

PIMPINAN RAPAT/SIDANG. NAMA JABATAN

NAMA JELAS NIP

107


NOTULEN

SIDANG/RAPAT Hari/Tanggal Jam Tempat Sidang/Rapat Acara

: : : :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 00.00 Mmmmmmmmmmmmm 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. 3. Penutup.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT.

Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang / Rapat

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst.

KegiatanSidang/ Rapat

:

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst.

: : :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

1. Pembukaan 2. Pembahasan 3. Keputusan

Yogyakarta,

PIMPINAN RAPAT/SIDANG. NAMA JABATAN

NAMA JELAS NIP

108

AC. MEMO 1. Pengertian. Memo adalah Naskah Dinas yang materinya mengandung pemberitahuan atas sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan atau antar pejabat setingkat.

2. Susunan. Memo terdiri atas : a. Kepala Memo; b. Isi Memo; c. Bagian Akhir Memo. Ad.a. Kepala Memo terdiri atas 1) Tulisan “Memo” ditempatkan ditengah lembar isi naskah. 2) Nama pengirim Memo, ditempatkan disebelah kiri atas naskah dinas. 3) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah bawah nama pengirim. Ad.b. Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan.

Ad.c. Bagian Akhir Memo terdiri atas tanda tangan dan pembuat Memo.

3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Memo dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan : 1)

Kop Naskah Dinas Gubernur bagi Memo yang dipergunakan oleh Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam.

2)

Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah bagi Memo yang dipergunakan oleh pejabat di Lingkungan Perangkat Daerah yang bersangkutan.

b. Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat memo. c. Memo dibubuhi tanda tangan atau parat d. Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan. 4. Bentuk/Model naskah dinas Memo sebagaimana tertera pada halaman berikut :

109


MEMO

Dari Kepada

: :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Isi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm.

Yogyakarta,


Tanda tangan atau Paraf

110

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta Kode Pos…. Telp. 562811 Fax …. E-mail…..

MEMO

Dari Kepada

: :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Isi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm.

Yogyakarta,


Tanda tangan atau Paraf

111

AD. PIAGAM / SERTIFIKAT

1. Pengertian Piagam adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 2. Susunan Piagam terdiri atas : a. Kepala Piagam b. Isi Piagam c. Bagian akhir Piagam Ad.a. Kepala Piagam terdiri atas : 1) Tulisan “ Piagam “ 2) Tulisan “ Nomor “ Ad.b. Isi Piagam terdiri atas : 1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan 2) Nama, tempat/tnggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi. 3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan. Ad.c. Bagian akhir Piagam terdiri atas : 1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun. 2) Nama jabatan dan instansi. 3) Tanda tangan. 4) Nama Jelas. 3. Penandatanganan Piagam ditandatangani : 1) Gubernur 2) Wakil Gubernur 4. Bentuk/model naskah dinas Piagam, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

112

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :……………………………………. Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama Tempat/tanggal lahir NIP/NRP Jabatan Instansi

: Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : 00000000000/000 : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Yogyakarta,………………. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS

113

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :……………………………………. Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta dengan ini memberikan penghargaan kepada :



Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Yogyakarta,………………. a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA WAKIL GUBERNUR

NAMA JELS

114

AE. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 1) Pengertian Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah suatu naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan. 2) Susunan STTPP terdiri atas : a. Bagain Kepala STTPP b. Isi STTPP c. Bagian akhir STTPP Ad.a. Bagian Kepala terdiri atas 1) Kode disudut bagian atas kanan 2) Tulisan “Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan “ 3) Tulisan “Nomor” Ad.b. Isi STTPP terdiri atas : 1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan STTPP. 2) Nama, Tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, Pangkat Golongan Ruang, Jabatan dan Instansi. 3) Pernyatan LULUS mengikuti jenis pendidikan dan pelatihan 4) Di bagian tengah terdapat transparan lambing Negara. Ad.c. Bagian akhir STTPP terdiri atas : 1) Di bagian sebelah kanan a. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun. b. Nama Jabatan dan Satuan Kerja Perangkat Daerah c. Tanda tangan d. Nama Jelas e. NIP. 2) Di Bagian Tengah Photo peserta Diklat dengan cap Satuan Kerja Perangkat Daerah 3) Di Bagian Belakang a) Agenda pembelajaran b) Tema : - Umum (ditentukan Badan Diklat ) - Khusus ( ditentukan penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) c) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun d) Kepala Instansi Penyelenggara e) Tanda tangan f) Nama Jelas dan NIP. 3)

Penandatanganan STTPP ditanda tangani : 1) Gubernur. 2) Wakil Gubernur.

4)

Bentuk/model naskah dinas STTPP sebagaimana tertera pada halaman berikut :

115

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor :………………/………………/DDN Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta BERDASARKAN PP. 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuanketentuannya menyatakan bahwa : Pas Foto 4x6 cm



LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan xxxxxxxxxxxx Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta di xxxxxxxxxxx dari tanggal xxxxxx sampai dengan tanggal xxxxx yang meliputi xxxxxxx. Yogyakarta,………………. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NAMA JELAS

116

Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum

: (ditentukan oleh Badan Diklat Depdagri )………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Khusus

: (ditentukan oleh penyelenggara dengan mangacu pada tema umum dan issue aktual setempat) …………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepala Badan DIKLAT Provinsi DIY

Nama Jelas NIP

117

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor :………………/………………/DDN Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta BERDASARKAN PP. 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuanketentuannya menyatakan bahwa : Pas Foto 4x6 cm



LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan xxxxxxxxxxxx Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta di xxxxxxxxxxx dari tanggal xxxxxx sampai dengan tanggal xxxxx yang meliputi xxxxxxx. Yogyakarta,………………. a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA WAKIL GUBERNUR

NAMA JELAS

118

Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum

: (ditentukan oleh Badan Diklat Depdagri )………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Khusus

: (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) …………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepala Badan DIKLAT Provinsi DIY

Nama Jelas NIP


HAMENGKU BUWONO X.

119

LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TANGGAL

BENTUK, UKURAN, DAN ISI STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL INSTANSI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYUAKARTA

A. STEMPEL JABATAN 1. Yang menggunakan Lambang.

2,7 cm

3,8 cm 4 cm

Lambang Negara/Daerah

2. Yang tidak menggunakan Lambang.

1 cm 2,7 cm

3,8 cm 4 cm

1. Contoh Stempel Jabatan GUBERNUR

GUBERNUR LAMBANG NEGARA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

120

2. Contoh Stempel Jabatan Ketua DPRD

KETUA DPRD

LAMBANG DAERAH


CONTOH STEMPEL INSTANSI :

1. Contoh Stempel PEMERINTAH PROVINSI

PEMERINTAH PROVINSI

LAMBANG DAERAH


2. Contoh Stempel SEKRETARIAT DAERAH.

PEMERINTAH PROVINSI SEKRETARIAT DAERAH


3. Contoh Stempel SEKRETARIAT DPRD.

PEMERINTAH PROVINSI

SEKRETARIAT DEWAN


121

4. Contoh Stempel Dinas

PEMERINTAH PROVINSI DINAS KESEHATAN


5. Contoh Stempel Lembaga Teknis Daerah

PEMERINTAH PROVINSI BEPEDALDA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PEMERINTAH PROVINSI

KAPERDA



HAMENGKU BUWONO X

122

LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TANGGAL

BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS

A. Perbandingan ukuran huruf Kop Naskah Dinas adalah 2 : 3 yaitu : 1. Ukuran Huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Provinsi. 2. Ukuran Huruf “3” untuk tulisan nama Instansi

B. Bentuk dan Isi Kop Naskah Dinas seperti pada contoh berikut :

Contoh 1 : KOP NASKAH DINAS GUBERNUR


Contoh 2 : KOP NASKAH DINAS KETUA DPRD.

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

123

Contoh 3 : KOP NASKAH DINAS PEMERINTAH PROVINSI

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Jalan……….No…….. Telepon………..Fax………e-mail…. YOGYAKARTA Kode Pos

Contoh 4

: KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH


SEKRETARIAT DAERAH Jalan……….No…….. Telepon………..Fax…… e.mail…. YOGYAKARTA Kode Pos

Contoh 5 : KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DPRD


SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan……….No…….. Telepon………..Fax……… e-mail…. YOGYAKARTA Kode Pos

124

Contoh 6 : KOP NASKAH DINAS DINAS DAERAH


DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Jalan……….No…….. Telepon………..Fax……… YOGYAKARTA Kode Pos

Contoh 7 : KOP NASKAH DINAS LEMBAGA TEKNIS DAERAH


BADAN PERENCANAAN DAERAH Jalan……….No…….. Telepon………..Fax……… e-mail…. YOGYAKARTA Kode Pos


HAMENGKU BOWONO X

125

LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TANGGAL

BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL SURAT A. BENTUK Sampul Surat berbentuk empat persegi panjang

Sampul Surat Instansi berwarna coklat muda jenis kertas casing dengan ukuran masing-masing : Ukuran

Jenis Sampul

Kantong Map folio/amplop besar Amplop besar ½ folio Amplop besar ¼ folio Amplop Panjang ¼ folio

Panjang

Lebar

41 cm 35 cm 27 cm 24 cm 16 cm

30 cm 25 cm 12 cm 11 cm 11 cm

126

B. UKURAN HURUF. Perbandingan huruf 2 : 3 1. Ukuran huruf “ 2 “ untuk tulisan nama Pemerintah Provinsi 2. Ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan nama Instansi

Contoh 1 : SAMPUL NASKAH DINAS GUBERNUR


Nomor :…./…./…..

Kepada Yth. Sdr. ………………….. di – YOGYAKARTA

Stempel

Kode Pos

Contoh 2 : SAMPUL NASKAH DINAS DPRD

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Nomor …./…/….

Kepada Yth. Sdr………………. di – YOGYAKARTA

Stempel

Kode Pos

127

Contoh 3 : SAMPUL NASKAH PEMERINTAH PROVINSI


Nomor …./…/….


Kode Pos

Stempel

Contoh 4 : SAMPUL NASKAH SEKRETARIAT DAERAH


SEKRETARIAT DAERAH Jl……..No…….Telepon….. Fax….. e.mail…. YOGYAKARTA

Nomor …./…/….


Stempel

Kode Pos

128

Contoh : 5 SAMPUL NASKAH DINAS SEKRETARIAT DPRD


SEKRETARIAT DPRD Jl……..No…….Telepon….. Fax….. e.mail…. YOGYAKARTA

Nomor …./…/….


Stempel

Kode Pos

Contoh 6 : SAMPUL NASKAH DINAS DINAS DAERAH


DINAS KESEHATAN Jl……..No…….Telepon….. Fax….. e.mail…. YOGYAKARTA

Nomor …./…/….


Stempel

Kode Pos

129

Contoh : 7 SAMPUL NASKAH DINAS LEMBAGA TEKNIS DAERAH


BADAN PERENCANAAN DAERAH Jl……..No…….Telepon….. Fax….. e.mail…. YOGYAKARTA

Nomor …./…/….


Stempel

Kode Pos

Contoh 8 : SAMPUL NASKAH DINAS PERWAKILAN DAERAH


KANTOR PERWAKILAN DAERAH Jl……..No…….Telepon….. Fax….. e.mail…. YOGYAKARTA

Nomor …./…/….


Kode Pos Stempel


HAMENGKU BUWONO X

130

LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR TANGGAL

BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA INSTANSI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

A. BENTUK

Papan Nama Instansi berbentuk empat persegi panjang dengan dua buah tiang yang berbentuk segi empat. Contoh :

B. UKURAN. 1. Ukuran Papan Ukuran 150 x 300 cm untuk Papan Nama Instansi

2. Ukuran Huruf a. Ukuran huruf “ 1 “ untuk tulisan Pemerintah Provinsi b. Ukuran huruf “ 2 “ untuk ukuran tulisan nama Instansi

131

C. CONTOH. Contoh 1 : PAPAN NAMA INSTANSI

KANTOR GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Jl………… No. ………. Telepon. …… Fax….. e.mail…. YOGYAKARTA Kode Pos

Contoh 2


SEKRETARIAT DAERAH Jl………… No. ………. Telepon. …… Fax….. e.mail…. YOGYAKARTA Kode Pos

Contoh 3

KANTOR GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Jl………… No. ………. Telepon. …… Fax….. e.mail…. YOGYAKARTA Kode Pos

132

Contoh 4


BADAN PERPUSTAKAAN DAERAH Jl………… No. ………. Telepon. …… Fax….. e.mail…. YOGYAKARTA Kode Pos

Contoh 5

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Jl………… No. ………. Telepon. ……… Fax….. e.mail…. YOGYAKARTA 1. KANTOR …………. 2. BADAN. …………… 3. DINAS. ………….…

Kode Pos


HAMENGKU BUWONO X

133

BENTUK, JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

Recommend Documents