TABEL PENDAFTARAN SUPPLIER/KONTRAKTOR/BENGKEL PT. MHP
FM-PRO-004 Tanggal Halaman Revisi
: :
dari 01
Nama Supplier / Subkontraktor
: ………………………………………..
Alamat
: ………………………………………..
Telepon
: ………………………………………..
Faximile
: ………………………………………..
Pejabat yang dihubungi
: ………………………………………..
No. HP
: ……………………………..
No. Rekening
: ………………………………………..
Bank
: ……………………………..
Supply/ Jasa yang diberikan
: ………………………………………..
Email
: ……………………………..
Periode
: ………………………………………..
NPWP
: ………………………………
No A. 1 2 3 4 5 6 7
Syarat – Syarat *) Bobot Ada Tidak Nilai Keterangan Administrasi Akte Notaris Surat Izin Usaha Perdagangan Surat Izin Tempat Usaha Tanda Daftar Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak Pengalaman Supplier Referensi Perizinan atau Peraturan/ Persyaratan B. Lingkungan Terkait ( jika sesuai ) C. Pengendalian Lingkungan ( jika sesuai ) Komitmen mengendalikan aspek 1 lingkungan yang akan terjadi Menyediakan personal yang kompeten atau 2 peduli lingkungan Menyediakan Material Data Sheet ( MSDS ) 3 untuk bahan B3 Bersedia menerima kembali kemasan atau 4 bahan tidak sesuai 5 Menerapkan Manajemen Lingkungan Total Nilai Bobot ( A + C ) Note : *) Syarat-syarat diatas tidak selalu tersedia bagi setiap supplier & kontraktor. Kesimpulan :
Catatan : Kriteria Supplier/Kontraktor/Bengkel yang lulus seleksi adalah Supplier/Kontraktor/Bengkel yang mempunyai Total Nilai Bobot 70 dan memiliki perizinan atau peraturan/ persyaratan lingkungan terkait ( jika sesuai dengan aktifitas, produk atau jasa yang dipasoknya ) Walaupun Total Nilai Bobot 70, tetapi tidak memiliki perizinan atau peraturan/ persyaratan lingkungan yang terkait, maka Supplier/ Subkontraktor tidak masuk seleksi. Pada kondisi tertentu Supplier/Kontraktor/Bengkel dapat menjadi rekanan dengan alasan yg dapat diterima. Dibuat Oleh,
Pimpinan PT/CV/Toko/ Stempel Tanggal :
Diperiksa Oleh,
Procurement Supervisor Tanggal :
Disetujui Oleh,
Procurement Manager Tanggal :
No : Tanggal : Perihal : Permohonan Menjadi Rekanan
Kepada Yth, Manager Procurement PT. Musi Hutan Persada Di KPO NIRU ( Muara Enim )
Dengan hormat, Bersama surat ini kami ………………………… sebagai salah satu Perusahaan yang bergerak dibidang ……………………………. Ingin mengajukan permohonan untuk dapat di daftarkan menjadi rekanan di PT. Musi Hutan Persada Sebagai pertimbangan dan informasi lebih lanjut , kami lampirkan company profile perusahaan yang terdiri dari : 1. Akte Notaris 2. Surat izin Usaha Perdagangan 3. Tanda Daftar Perusahaan 4. Surat Izin Tempat Usaha 5. Nomor Pokok Wajib pajak 6. Pengalaman supplier 7. Referensi
Demikian surat permohonan rekanan ini kami sampaikan, kami berharap dapat diterima menjadi rekanan sehingga kami berkesempatan untuk berkerjasama dengan Perusahaan Bapak. Atas perhatian dan kesempatan yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih
Hormat kami
------------------------Pimpinan PT/CV/Toko
KOMITMEN PEMENUHAN SML-ISO 14001-2004 BAGI REKANAN PT. MUSI HUTAN PERSADA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama
:
2. Nama PT/CV/Toko : 3. Jabatan
:
4. Alamat
:
Sehubungan dengan keberadaan kami sebagai salah satu “Mitra – Rekanan” dari PT. Musi Persada yang telah bersertifikasi SML-ISO 14001-2004 No.1131 (BM Trada) tanggal 15 February 2008, tentang Sistem Managemen Lingkungan, maka kami berkomitmen sebagai berikut : A. Akan selalu berusaha untuk mematuhi aturan dan mendukung “SML-ISO 14001-2004” seperti yang telah diperoleh oleh PT. Musi Hutan Persada B. Akan selalu menerima segala arahan, petunjuk dan teguran dari PT.Musi Hutan Persada, mengenai aturan SML-ISO 14001-2004 : jika suatu saat kami melakukan pelanggaran Demkianlah Komitmen ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………., ……………………..……20…
(……………………………….) Pimpinan PT/CV/Toko
………………………………,……………………………..20… Kepada Yth, Pimpinan PT. Musi Hutan Persada Di Tempat Perihal : Surat Pernyataan Copy Dokumen Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Nama PT/CV/Toko : Jabatan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh photo copy document perusahaan yang kami sampaikan benar sesuai dengan aslinya. Jika terdapat manipulasi dan kebohongan kami siap di proses sesuai dengan hukum yang berlaku. Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
Hormat Kami, Materai 6000
(……………………………) Pimpinan PT/CV/Toko
……………………..….,…………………………..20…
Kepada Yth, Pimpinan PT. Musi Hutan Persada Di Tempat Perihal : Surat Pernyataan Peduli Lingkungan Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Nama PT/CV/Toko : Jabatan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh personil yang terlibat pada perusahaan kami peduli lingkungan Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
Hormat kami
(………………………………..) Pimpinan PT/CV/Toko
…………………………..…,…………………….. 20… Kepada Yth, Pimpinan PT. Musi Hutan Persada di Tempat Perihal : Surat Pernyataan Bersedia Tukar Barang Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Nama PT/CV/Toko : Jabatan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bawah kami bersedia menukar barang yang di supply ke PT. Musi Hutan Persada jika barang yang kami supply tidak sesuai dengan pesanan. Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami,
(…………………………) Pimpinan PT/CV/Toko
